· secondaria a reiterati movimenti di inversione del piede contro ... eversione a progressiva...

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LE TENDINOPATIE

DELL’ARTO INFERIORE

PATOGENESI

Definite come lesioni

Acute

post-traumatiche

Croniche da

sovraccarico funzionale

“overuse injuries”

PUBALGIA

Sindrome dolorosa interessante la regione

addomino-pubo-crurale

Almeno 72 cause di pubalgia

• Patologie muscolari e tendinee (tendinopatie

inserzionali, avulsioni, ernie)

• Patologie ossee ed articolari (fratture da

stress, osteocondrosi-necrosi)

• Patologie infettive e tumorali

• Borsiti

• Intrappolamenti nervosi (Jarvinen et al. 1997)

PUBALGIA

Classificazione in 3 gruppi in base a:

• Lesione anatomo-patologica

• Sintomatologia

• Approccio terapeutico

PUBALGIA

GRUPPO I (più frequente)

Tendinopatia inserzionale degli adduttori e/o

degli addominali eventualmente associata ad

osteoartropatia della zona inserzionale pubica

Genesi microtraumatica

TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORI

Distrazione muscolo-tendinea in prossimità:

• dell’inserzione dell’adduttore

al pube

• della giunzione mio-tendinea

(adduttore lungo)

• inserzione al tubercolo pubico

del retto addominale

• alterazione ossea della sinfisi

pubica


Patologia gesto-specifica: calcio

• Salti • Dribbling

• Contrasti • Cambi di direzione

Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione

combinata di adduttori ed

addominali


Patologia gesto-specifica: atletica leggera

• salto in alto

• salto in lungo

• salto con l’asta

• corsa ad ostacoli

Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione

combinata di adduttori ed

addominali

PUBALGIA

GRUPPO II

Lesioni della parete addominale, in particolare

del canale inguinale:

• ernia inguinale vera

• anomalie del tendine congiunto

• debolezza della parete posteriore del canale

inguinale

PUBALGIA

GRUPPO III (“Pseudopubalgia”)

• patologia muscolare (ileo-psoas, quadrato del

femore, otturatore interno)

• sd. da compressione nervosa (n. otturatore,

n. femoro-cutaneo, n. femorale)

• fratture da stress (ossa iliache, sinfisi pubica)

PUBALGIA

Diagnosi clinica

• dolore (localizzato all’inguine con irradiazione in regione

adduttoria e retto-pubica, risvegliato dall’attività sportiva)

• valutazione del rachide

• articolazioni coxo-femorali

• sinfisi pubica e regione adduttoria

• esame neurologico completo

• esplorazione del canale inguinale (Ch. Addominale)

PUBALGIA

Diagnosi strumentale

• rx bacino in A-P e proiezione “a trampoliere”

• ecografia (lesioni tendinee e muscolari)

• TC (fratture da stress, patologia cronicizzata)

• RMN (patologia tendinea acuta e studio dei tessuti

molli)

• scintigrafia

• (erniografia)

PUBALGIA

Terapia conservativa

Efficace nel 90% dei casi

• stretching ischio-crurali ed addominali

• allungamento della catena cinetica posteriore

• immobilizzazione sconsigliata (ipotonotrofia muscolare)

• FKT di mobilizzazione articolare (sotto la soglia del dolore)

• potenziamento muscolare isometrico

• recupero di compensi muscolari e posturali

Tollerata lieve dolorabilità che scompare con il riposo

PUBALGIA

Terapia chirurgica

Etiologica

• intervento di Nesovic

in caso di lesioni della

parete addominale

(miorrafia inguinale

bilaterale)

• revisione degli adduttori

SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA

ILEO-TIBIALE

Sindrome dolorosa da

impingement della

bendelletta ileo-tibiale sul

condilo femorale esterno a

ginocchio flesso tra i 20° e

30°. Spesso accompagnata

da reazione borsitica tra il

condilo esterno ed il

tubercolo di Gerdy


ILEO-TIBIALE

Tipicamente:

• mezzofondo

• triathlon

• ciclismo

• calcio

• tennis

• scherma


ILEO-TIBIALE

Favorita da:

• ginocchio varo

• patologie del piede: retropiede

varo, piede supinato, piede

cavo, avampiede abdotto

• debolezza degli abduttori

dell’anca

• tensione degli ischio-crurali

SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELLETTA

ILEO-TIBIALE

Diagnosi clinica

• anamnesi

• tumefazione e dolore locale

• Ober test pos.

• debolezza degli abduttori dell’anca

• tensione degli ischio-crurali


• ecografia

• RMN


ILEO-TIBIALE

Trattamento medico

• crioterapia

• FANS

• infiltrazione della borsa

Trattamento riabilitativo

• stretching delle bendelletta

• stretching ischio-crurali e tricipite surale

• stretching dei glutei

Trattamento chirurgico

• asportazione della borsa e detensione della bendelletta

TENDINOPATIA DEL POPLITEO

Imputabile alla fase

di decelerazione

durante la corsa per il

controllo del passo


Centro di gravità dietro al piede di appoggio

Appoggio in flessione plantare

Iperestensione del ginocchio con

contrazione dei flessori e

del t. d’Achille

Sovraccarico del comparto esterno


Tipicamente:

• mezzofondo

• corsa in montagna (discesa)

• ciclismo

• sci (slalom)

• tennis

• golf


Diagnosi clinica

• anamnesi


• dolore in flessione concentrica della

gamba

• esclusione di lesione meniscale esterna


• ecografia

• RMN


Trattamento medico

• crioterapia

• FANS

• infiltrazione locale


• rafforzamento eccentrico del tricipite

• stretching ischio-crurali e tricipite surale


• mai necessario

TENDINOPATIA DEI PERONEI

Lesione acuta: traumi in inversione del

tutto simili a distorsioni di caviglia

Sindrome dolorosa dei peronei

secondaria a reiterati movimenti di

inversione del piede contro

resistenza che provocano una

lesione longitudinale su base

cronica dei tendini (generalmente il

t. peroneo breve)

SINDROME DEI PERONEI

La pallavolo

Movimenti in

dorsiflessione ed

eversione durante la

ricezione e la difesa

Favorita da: • piede cavo

• eccessiva pronazione

• eccessiva supinazione


Il calcio

Movimenti in flessione

plantare forzata ed

inversione della caviglia

provocano lesione delle

guaine e conseguente

sublussazione o franca

lussazione


Diagnosi clinica

• anamnesi


• sensazione di lussazione dei tendini

durante movimento circolare

• eversione contro resistenza e

dorsiflessione della caviglia


• ecografia (dinamica)

• RMN


Trattamento medico

• crioterapia

• FANS


• stretching dei peronei

• rafforzamento eccentrico


• intervento di stabilizzazione

TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE

Acuta con lussazione: molto rara

• ballerino

Cronica: “overuse injury”

• tennis

• basket

• calcio

• hockey su ghiaccio


Biomeccanica della funzione del t. tibiale posteriore

rallenta la

pronazione della

sottoastragalica

durante l’appoggio

stabilizzatore del complesso sottoastragalico

contro il valgo del retropiede e la pronazione

dell’avampiede

creazione di un braccio di leva rigido nel momento della

spinta del piede al suolo


Fattori predisponenti

Zona critica di ipovascolarizzazione: dietro e

distalmente al malleolo

mediale (sede più comune di rottura)

Contatto tallone-suolo: retropiede si muove da

eversione a progressiva

inversione

Grande distanza tra

l’inserzione tendinea e l’asse

della sottoastragalica che

aumenta con l’entità dello

stress


Favorita da:

• gesto tecnico specifico

• piede piatto

• piede piatto-valgo flessibile


Diagnosi clinica

• anamnesi

• tumefazione e dolore sul decorso del TP

• dolore in inversione ed eversione attiva

della sottoastragalica contro resistenza

• dolore od incapacità a sollevarsi sulle

punte


• ecografia

• RMN


Trattamento medico

• crioterapia

• FANS

• ortesi


• riduzione del carico di lavoro

• stretching del tricipite surale

• rafforzamento eccentrico del tricipite surale


• esplorazione e tenosinoviectomia

LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO

• Patologia degenerativa del t. rotuleo in atleti la

cui attività coinvolge l’apparato estensore:

sovraccarico funzionale al polo inferiore della

rotula


• Tendinopatia inserzionale prossimale (distale)

• Per estensione può coinvolgere

tutto il tendine rotuleo


• Apparato estensore: sistema a geometria variabile

che si adatta alle richieste funzionali • Richieste funzionali elevate nei salti, specie se

presenti:

- anomalie anatomiche ossee

(trocleari) che risultino in un

alterato tracking longitudinale,

trasversale e torsionale della

rotula


Contrazioni eccentriche nella fase di atterraggio

Tensione eccessiva m. ischiocrurali Insufficienza e/o fatica del quadricipite

Eccessiva torsione tibiale (iperpronazione del piede - fatica muscolare)

• Anomalie apparato estensore (malallineamento

femoro-rotuleo

rotula alta ipermobile)

•

•

•

•

LA TENDINOPATIA ROTULEA

CARATTERISTICHE ANATOMICHE ASSOCIATE

• Piede • Pronazione eccessiva, eccessivamente

rapida; piede piatto o cavo rigido, scarsa

estensione (impingement anteriore)

• Rotula ipomobile, ipermobile, tensione

• Ginocchio

capsula tra banda ileotibiale e rotula

• Tensione della bendelletta IT

• Coscia

• Anca • Coxa vara, antiversione femorale


• Sindrome caratterizzata da DOLORE al polo

inferiore della rotula, e/o alla inserzione

tibiale del tendine rotuleo

• Dolore caratterizzato da:

- inizio progressivo ed insidioso

- meno frequentemente dopo un singolo salto

- all’inizio si riduce con il riscaldamento

- progressivamente limita la prestazione, ed

anche le normali attività quotidiane


• Dolore causato da:

- palpazione polo inferiore a ginocchio

esteso (falsi positivi!!)

- massima flessione passiva del ginocchio

- contrazione isometrica del quadricipite

- estensione contro resistenza

della gamba (“firing the quad”)

- Semisquat test


• Altri segni:

- Ipotrofia del quadricipite (VMO)

- Ipotrofia della sura

- Affaticabilità muscolare:

* 15 salti in discesa dal gradino (quad)

* 40 balzi monoappoggio(sura)


• Stadio I

• Stadio II

• Stadio III

• Stadio IV

STADI CLINICI

Dolore dopo allenamento

Attività non limitata

Dolore all’inizio, scompare con

il riscaldamento, ricompare a

freddo

Dolore durante e dopo l’attività

Attività limitata o impedita

Rottura del tendine

CREDENZE COMUNI

Condizione autolimitante di breve durata

Imaging predice la prognosi

Aree ipoecogene sono

indicazioni chirurgiche

VERITA’ DEI FATTI

Recalcitrante alle terapie-

Mesi per guarire

Conferma la diagnosi clinica

Sono riscontrabili in atleti asintomatici

Chirurgia è risolutiva in breve Dopo trattamento chirurgico,

tempoil ritorno allo sport avviene

in 4-6 mesi; % di successo

75-80%


• Diagnosi:

- Rxgrafie - laterale a 30° di flessione,

- tangenziale a 30°,... di flessione


• Diagnosi:

• - Ecografia

Non ha un significato

determinante nel follow-up

post-chirurgico


• Diagnosi:

- RMN


• Diagnosi:

- TC (solo per studio dei rapporti femoro-

rotulei se clinicamente alterati)


• Trattamento conservativo

- FANS : efficaci come antidolorifici - Riduzione del carico (totale immobilizzazione

controindicata perché il carico tensionale stimola il collagene)

- Correzione biomeccanica (dopo definizione di eventuali alterazioni anatomiche associate, e/o di alterazioni funzionali: plantari, stretching)

- Crioterapia

- Massaggio

Riparazione per reclutamento fibroblastico


TIMING

0-3 mesi

3-6 mesi

6+ mesi

TIPO DIATTIVITÀ

CARICO

Forza resistente Rafforzamento

di quad, sura,

glutei Forza veloceCarichi specifici a velocità

crescente

Combinazioni Riabilitazione

sport-specificain funzione

dello sport

IL LAVORO ECCENTRICO

Principi generali

Dean e coll (1988) hanno

dimostrato che il lavoro

eccentrico possiede un basso

costo metabolico e capacità di sviluppo della forza maggiori rispetto al lavoro concentrico


Principi generali

1. Miglioramento qualitativo delle proprietà del collagene

2. Aumento della forza tendinea

3. Diminuzione della formazione di aderenze

Lo sviluppo della forza

muscolare, avviene

attraverso le grandi tensioni muscolari che il lavoro eccentrico stesso è

in grado di produrre


Tre principi basilari

1. Specificità di allenamento: MTU stimolata

specificatamente

2. Carichi massimali: adattamento alla forza

3. Carichi progressivi: mantenimento

dell’adattamento


Trattamento conservativo

• Lavoro eccentrico

della sura e del quadricipite

QUANDO OPERARE?

• Trattamento conservativo

inefficace dopo 6 mesi • Dolore impedisce allenamento

ed attività sportiva (infortuni collaterali)

• Rottura sottocutanea

TERAPIA CHIRURGICA: PRINCIPI GENERALI

Scopo di ogni gesto chirurgico è quello

di sfruttare gli effetti positivi del tessuto

cicatriziale quale processo riparativo

del tendine

TERAPIA CHIRURGICA: PRINCIPI GENERALI

Inoltre, lo scopo della chirurgia è di aumentare l’apporto ematico del tendine

per favorire la rigenerazione del tessuto

e non solo, la riparazione fibrosa


• Trattamento chirurgico

23 lavori - Buoni risultati: tra il 46 % e il 100 %

- 78 atleti: 91 %

- 80 atleti: 82 %

- 138 atleti: 80 %

Cook et al., 1997

- Ritorno allo sport: 6-9 mesi



- Escissione del paratenonio

- Scarificazioni - Escissione aree cistiche/degenerate

- Perforazioni apice rotula

- Correzione del tracking rotuleo



- Scarificazioni multiple sottocutanee sotto controllo

ecografico (Testa et al., 1999)

60 % di buoni risultati, ma nelle tendinopatie rotulee

del decorso, e non in quelle inserzionali

- Pulizia artroscopica del polo inferiore di rotula alla

faccia profonda

LE LESIONI ACUTE DEL TENDINE ROTULEO

ROTTURA SOTTOCUTANEA

• Acuta pura: sport di contatto, trauma diretto

• Acuta in cronico: la

rottura tendinea

rappresenta l’evento

terminale, drammatico

di una tendinosi

LE LESIONI ACUTE DEL TENDINE ROTULEO

Il trattamento di una lesione acuta è sempre chirurgico

TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO

GIUNZIONE OSTEOTENDINEA

TENDINE VISCOELASTICO T

O

OSSO RIGIDO


• Improvvisa tensione con trazione delle fibre

tendinee sulla inserzione ossea

Impingement della tuberosita’ calcaneale

sul tendine


Colpo di frusta: fulcro alla

inserzione calcaneale con trazione

delle fibre


• Tensione asimmetrica all’inserzione

nella pronazione d’appoggio al suolo

Effetto ischemizzante ?

ACHILLEO - INSERZIONE

SPINTA

• Trasmissione della contrazione

muscolare all’osso (trazione)

Impingement della tuberosita’ calcaneale sul tendine

ENERGIA

ELASTICA

90-95% CALORE

5-10%

TENDINE

CALORE

PORZIONE PERIFERICA

PORZIONE CENTRALE

5,4°

43,3°

TEMPERATURA>42,5°=livello significativo di mortalita’ fibroblastica

Wilson & Goodship

TENSIONE

TORSIONE

VIBRAZIONE

VARIAZIONI DEL FLUSSO

EMATICO

VASOCOSTRIZIONE

VENOSA ARTERIOSA

EDEMA

DELLE

GUAINE

ISCHEMIA

RELATIVA

PERITENDINITI TENDINOSI CALORE


• MALALLINEAMENTI

–

–

–

–

iperpronazione

ipopronazione

retropiede varo-valgo

tibia vara

• ALTERATE ESCURSIONI ARTICOLARI

– limitazione della sottoastragalica

– limitazione della tibiotarsica


• Eterometrie

• Tensione/retrazione tricipite surale-forza

torsionale eccentrica diminuita

• Deformita’ di Haglund

(pseudohaglund:

osteofita reattivo)

• Avampiede varo


• eccessiva tensione del plantare gracile

(tibia vara, calcagno varo)

• accentuata prominenza

della apofisi posteriore

del calcagno

• attrito con la calzatura


DOLORE primi passi al mattino

sordo, ma pesistente

non remissione durante

l’allenamento

borsite

allargato alla inserzione

calcaneare

ipocogeno

ingrandimento della borsa

chirurgica

TENDINE

ECOGRAFIA

TERAPIA


Forme cliniche-anatomopatologiche

- peritendinite achillea inserzionale

- tendinopatia inserzionale con borsite

- rottura parcellare inserzionale

- pseudo-haglund


RMN

• Aumento di volume della borsa

retrocalcaneare

• Microlesioni, lesioni interstiziali • BME all’ inserzione

• Aumento del segnale T2

• Alterazioni infiammatorie peritendinee

• Edema pre-achilleo

PERITENDINITE CON TENDINOSI

1) Tenotomia longitudinale lungo l’asse maggiore del tendine, parallela ai fascicoli (scarificazioni). Generalmente vengono eseguite da 3 a 5 scarificazioni, ognuna delle quali viene ispezionata al suo interno. Le aree di degenerazione appaiono di colore biancastro e

devono essere rimosse. Sutura con punti staccati riassorbibili


2) Nelle aree fortemente interessate da fenomeni di degenerazione tissutale, le scarificazioni vanno

eseguite a tutto spessore, fino alla superficie

ventrale.

Preparazione di trapianto peduncolato dal m. soleo


2) Dopo isolamento e sezione della parte

prossimale, le fibre muscolari vengono ruotate di 180° e poste in sede di scrificazione. La parte

distale dell trapianto viene fissata al tendine

mediante sutura con punti staccati con filo

riassorbibile

HAGLUND DISEASE

Infiammazione cronica della borsa con ipertrofia

del tubercolo del calcagno, ev. associata a

tendinopatia inserzione del tendine d’Achille

HAGLUND DISEASE

Molto importante:

• Osteotomia dell’angolo postero-superiore del calcagno

• Asportazione della borsa ipertrofica

• Scarificazioni se necessario

CONCLUSIONI

Si tratta di patologie molto

frequenti e correlate a:

• Preparazione atletica

• Gesto specifico

• Livello di attività agonistica

CONCLUSIONI

Dal loro corretto

inquadramento clinico,

strumentale ed

anatomo-patologico

dipende l’opportuna

strategia terapeutica ed

il ritorno all’attività

agonistica

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