ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ€¦ · Robinson JG, et al....
Transcript of ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ€¦ · Robinson JG, et al....
Β Προπαιδευτική Παθολογική ΚλινικήΓ.Ν.Θ Ιπποκράτειο
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ«Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενή με
σακχαρώδη διαβήτη τύπου II»
ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Γ. ΣΑΧΙΝΙΔΗΣΕιδικευόμενος Παθολογίας
Παρούσα νόσος
Άνδρας 58 ετών προσήλθε στα ΤΕΠ αιτιώμενος :
1. Αιμωδίες ΑΡ άνω και κάτω άκρου από ώρας
2. Πόνο στο επιγάστριο :
▪ Συνεχής
▪ Αιφνίδιας έναρξης
▪ Χωρίς αντανακλάσεις
Ατομικό αναμνηστικό
▪ Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου II από
2ετίας
▪ Στεφανιαία Νόσος – PTCA προ 2
ετών – Νόσος 2 αγγείων
▪ Αρτηριακή υπέρταση
▪ BMI = 27 kg/m2
▪ Καπνιστής
▪ Αλκοόλ (-)
▪ Αλλεργίες (-)
Φαρμακευτική αγωγή
▪ Μετφορμίνη 850 mg 1x2
▪ Ατορβαστατίνη 20 mg 1x1
▪ Ασπιρίνη 100 mg 1x1
▪ Καρβεδιλόλη 12,5 mg ½ x2
▪ Αμλοδιπίνη 5 mg 1x2
Κλινική εξέταση▪ Α/Ψ: υποτρίζοντες ΔΕ βάσης
▪ S1,S2: ρυθμικοί, ευκρινείς
▪ Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, ήπια ευαισθησία στο
επιγάστριο και ΑΡ πλάγια κοιλιακή χώρα -
φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι
▪ Ήπαρ(-) / Σπλήνας(-)
▪ Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές
▪ Καρωτίδες: απουσία φυσήματος
▪ Απουσία ψηλαφητών λεμφαδένων
▪ G.C.S.: 15
▪ Α.Π. : 168/86 mmHg
▪ HR : 86/min
▪ SpO2 :95% στον ατμοσφαιρικό αέρα
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
▪ Barre (+) AP άνω και κάτω άκρου
▪ Υπαισθησία ΑΡ άνω και κάτω άκρου
▪ Πέλματα καμπτικά
ΗΚΓ
▪ Φλεβοκομβικός
ρυθμός
▪ Φυσιολογικός
άξονας
Παρακλινικός έλεγχος (1)
Παρακλινικός έλεγχος (2)
Ακτινογραφία θώρακος ΤΕΠ
▪ Αύξηση ορίων καρδιακής
σκιάς
▪ Επίταση βρογχοαγγειακού
δικτύου πνευμόνων
▪ Σκίαση στη ΔΕ κορυφή με
ασαφοποίηση της πύλης
Παρακλινικός έλεγχος (3)
Ακτινογραφία κοιλίας ΤΕΠ
▪ Αεροπλήθεια
▪ Παθολογικά
υγραερικά επίπεδα
Παρακλινικός έλεγχος (4)
ΠΗΚΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ
PT 14,3
PTT 31,3
INR 1
Ινωδογόνο 449,1
Παρακλινικός έλεγχος (5)
CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
▪ Μικρή υπόπυκνη εστία 1 cm
στην περιοχή του θαλάμου που
συνηγορεί υπέρ ισχαιμικού
ΑΕΕ
▪ Απουσία ευρημάτων από το
υπόλοιπο εγκεφαλικό
παρέγχυμα
Συχνότητα – Θνητότητα ισχαιμικών & αιμορραγικών ΑΕΕ
Η πλειοψηφία των ΑΕΕ είναι ισχαιμικά
Συχνότητα Θνητότητα
Ισχαιμικά ΑΕΕ Αιμορραγικά ΑΕΕ
Θνητότητα 1
ου μ
ηνός
%
Αιτιολογική ταξινόμηση ισχαιμικών ΑΕΕ
TOAST classification
Causative Classification System
for ischemic Stroke:
1. Cardio-aortic embolism
2. Large artery atherosclerosis
3. Small artery occlusion
4. Other causes
5. Undetermined causes
Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Θρόμβωση:
στένωση ή
απόφραξη
αρτηρίας
Εμβολή:
καρδιοεμβολικ
ή, αρτηριακή,
φλεβική
Αιματολογικές
διαταραχές
Μείωση
συστηματικής
πίεσης
διήθησεως
Ειδικοί παράγοντες κινδύνου
ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
▪ ΥπέρτασηSeshadri et al. 2001
▪ Υπερλιπιδαιμία και ειδικότερα η υπερχοληστερολαιμία
▪ Καρδιακές παθήσεις (κολπική μαρμαρυγή, έμφραγμα μυοκαρδίου, στεφανιαίανόσος, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, βαλβιδοπάθειες)
▪ Σακχαρώδης διαβήτης
▪ Παράγοντες αιμορρεολογικοί που αυξάνουν τη γλοιότητα του αίματος (αύξησησυγκολλητικότητας αιμοπεταλίων, αύξηση ινωδογόνου, συσσώρευσηερυθροκυττάρων)
▪ Κάπνισμα
▪ Χρήση αντισυλληπτικών
▪ Αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ
▪ Καθιστική ζωή
▪ Αυξημένο στρες
▪ Μεταβολικό σύνδρομοMcGrath et al. 2012
Tziomalos et al. 2009
Ogunrin and Unuigbe 2009
Bruno et al. 2004
Ninomiya et al. 2004
How to treat?
Ποια η αντιμετώπιση για
το ΣΔ II ?
▪ Δε φαίνεται να σχετίζεται η επιθετική μείωση της HBA1c με μείωση των
καρδιαγγειακών συμβαμάτων (ADVANCE, ACCORD, VADT)
Most Intensive Less Intensive Least Intensive
Patient Age
Disease Duration
40 45 50 55 60 65 70 75
5 10 15 20
Other Comorbidities
None Few/Mild Multiple/Severe
Hypoglycemia Risk
Low HighModerate
8.0%6.0% 7.0%
Established Vascular Complications
None Early Microvascular Advanced Microvascular
Psychosocioeconomic Considerations
Highly Motivated, Adherent, Knowledgeable, Excellent
Self-Care Capacities, Comprehensive Support Systems
Less Motivated, Nonadherent, Limited Insight, Poor
Self-Care Capacities, Weak Support Systems
Cardiovascular
Reprinted with permission from Ismail-Beigi F et al. Ann Intern Med 2011;154: 554-559. Copyright © 2011 American College of Physicians. All rights reserved.
Εξατομικεύουμε τους θεραπευτικούς στόχους
Κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2017
Σακχαρώδης Διαβήτης και φάρμακα
Αποτελεσματικότητα φαρμάκων
Αναστ. DPP-4
Αναστολείς SGLT-2
Ανάλογα GLP-1
Πιογλιταζόνη
Σουλφονυλουρίες
Ινσουλίνη
Μετφορμίνη
0 -0,5 -1 -1,5 -2
Μείωση της ΗbA1c (%)
0
1
2
3
CV death All-cause
mortality
Ha
zard
ra
tio
(95
% C
I)
(dia
be
tes
vs
no
dia
be
tes)
Type 2 diabetes is increasingly prevalent
• Globally, 387 million people
are living with diabetes1
19
• At least 68% of people >65 years
with diabetes die of heart disease2
This will rise to 592
million by 20351
1. IDF Diabetes Atlas 6th Edition 2014 http://www.idf.org/diabetesatlas; 2. Centers for Disease Control and
Prevention 2011; 3. Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41
Mortality risk associated with
diabetes (n=820,900)3
Diabetes is associated with significant loss of
life years
Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41
20
.
0
7
6
5
4
3
2
1
040 50 60 70 80 90
Age (years)
Ye
ars
of
life
lost
Men7
6
5
4
3
2
1
040 50 60 70 80 900
Age (years)
Women
Non-vascular deaths
Vascular deaths
On average, a 50-year-old individual with diabetes and no history of vascular
disease will die 6 years earlier compared to someone without diabetes
Empagliflozin modulates several factors related
to CV risk
Adapted from Inzucchi SE,Zinman, B, Wanner, C et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:90-10021
BPArterial stiffness
GlucoseInsulin
Albuminuria
Uric acid
Other
↑LDL-C↑HDL-C
Triglycerides
Oxidative stress
Sympathetic
nervous system activity
WeightVisceral adiposity
CVD death
Empagliflozin 10 mg
HR 0.65
(95% CI 0.50, 0.85)
p=0.0016
Empagliflozin 25 mg
HR 0.59
(95% CI 0.45, 0.77)
p=0.0001
Hospitalisation for heart failure
Empagliflozin 10 mg
HR 0.62
(95% CI 0.45, 0.86)
p=0.0044
Empagliflozin 25 mg
HR 0.68
(95% CI 0.50, 0.93)
p=0.0166
CV death: subgroup analysesHR (95% CI)
Favours empagliflozin Favours placebo
24
For the test of homogeneity of the treatment group difference among subgroups with no adjustment for
multiple tests. eGFR, estimated glomerular filtration rate (according to Modification of Diet in Renal Disease
equation)
Empagliflozin Placebo
All patients 4687 2333
Age, years 0.21
<65 2596 1297
≥65 2091 1036
Sex 0.32
Male 3336 1680
Female 1351 653
Race 0.43
White 3403 1678
Asian 1006 511
Black/African-American 237 120
HbA1c, % 0.51
<8.5 3212 1607
≥8.5 1475 726
Body mass index, kg/m2 0.05
<30 2279 1120
≥30 2408 1213
eGFR, mL/min/1.73m2 0.15
≥90 1050 488
60 to <90 2425 1238
<60 1212 607
0,25 0,50 1,00 2,00 4,00
p-value
for interaction
N Engl J Med 2016;375:311-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827
LEADER trial: Results
N Engl J Med 2016;375:311-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827
LEADER trial: Results
Empagliflozin and Liraglutide
New Recommendation: Pharmacologic Therapy For T2DM-ADA 2017
In patients with long-standing suboptimally controlled type 2
diabetes and established atherosclerotic cardiovascular
disease, empagliflozin or liraglutide should be considered as
they have been shown to reduce cardiovascular and all-cause
mortality when added to standard care. Ongoing studies are
investigating the cardiovascular benefits of other agents in these
drug classes. B
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.
Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S64-S74
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του διαβητικού ασθενούς ΕΔΕ, 2017
Σε ασθενείς με ΣΔ2 όχι καλά ρυθμισμένο, μακρά
διάρκεια νόσου και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο
η προσθήκη εμπαγλιφλοζίνης ή λιραγλουτίδης επιπρόσθετα
του προϋπάρχοντάς θεραπευτικού σχήματος μειώνει τα
καρδιαγγειακά επεισόδια.
How to treat?
Ποια η αντιμετώπιση για την
υπερλιπιδαιμία?
RCT data support a direct linear relationship between LDL-C levels and CHD event rates
Figure adapted from 1. O’Keefe JH, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(11):2142–2146. 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; AFCAPS, Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; ASCOT, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AT, atorvastatin arm; CARE, Cholesterol and Recurrent Events Trial; HPS, Heart Protection Study; LIPID, Long-term intervention with Pravastatin in ischaemic Disease Trial; P, placebo arm; PR, pravastatin arm; PROVE-IT, Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Trial; S, statin arm; WOSCOPS, West of Scotland Cardiac Outcomes Study
There is no clear lower ‘limit’ for LDL-C reduction and the related benefits to CHD reduction
Primary preventionMeta-analysis of 3 trials, N=23,505
LDL-C (mg/dL)
9555 75 115 135 155 175 195
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CH
D E
vents
(%
)
ASCOT-P
ASCOT-S
AFCAPS-S
AFCAPS-P
WOSCOPS-S
WOSCOPS-Py=0.0599x-3.3952R2=0.9305p<0.0019
4S-P
30 50 70 90 110 130 150 170 210190
LDL-C (mg/dL)
CH
D E
vents
(%
)
5
0
10
15
20
25
30
PROVE-IT-AT
PROVE-IT-PR
HPS-P
HPS-S
CARE-S
LIPID-S
CARE-P
LIPID-P4S-S
y=0.1629x-4.6776R2=0.9029p<0.0001
Secondary preventionMeta-analysis of 5 trials, N=42,315
American Diabetes Association (ADA)
No safety signal with very low LDL-C in patients in alirocumab LONG-TERM trial: Specific AEs
% (n) of patients(all pts on background of maximal statin therapy ± other lipid-lowering therapy)
Alirocumab (n=1550)
Alirocumab 2 consecutive LDL-C <25 mg/dL (n=562)
Placebo
General allergic reaction events*
9.0 (140) 6.0 (34) 9.0 (71)
Treatment-emergent injection site reactions
5.8 (90) 3.7 (21) 4.3 (34)
Neurological events‡ 4.2 (65) 1.8 (10) 3.9 (31)
All cardiovascular events†
4.0 (62) 3.2 (18) 4.4 (35)
Ophthalmological events‡
2.5 (38) 1.8 (10) 1.9 (15)
Neurocognitive disorders‡
1.2 (18) 0.5 (3) 0.5 (4)
*1 alirocumab-treated patient was diagnosed with Miller Fisher Syndrome at week 27 after typical prodromal gastroenteritis, he had a complete recovery following treatment discontinuation; at week 24 the patient had low LDL-C, reaching 1.5 mg/dL
†Confirmed by adjudication. CHD death, non-fatal MI, fatal and non-fatal ischaemic stroke, unstable angina requiring hospitalisation, congestive heart failure requiring hospitalisation, ischaemia driven coronary revascularisation procedure. ‡Company MedDRAQueries (CMQ).
1. Robinson JG, et al. American Heart Association Scientific Sessions, Session CS.05 November 19, 2014, Chicago.
AACE, 2017
Αντιμετώπιση – Διερεύνηση (5)
CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
Επιβεβαίωση ισχαιμικού
χαρακτήρα – αποκλεισμός
νέας εστίας
▪ Απουσία πρόσφατου
αιμορραγικού υλικού στον
ενδοκράνιο χώρο
▪ Υπόπυκνη περιοχή ΔΕ που
αποδίδεται το πιθανότερο σε
ισχαιμικό έμφρακτο
Παρουσίαση περιστατικού
▪ Προσθήκη λιραγλουτίδης 6 mg 1x1
▪ Αλλαγή ατορβαστατίνης σε 40 mg 1x1
▪ Επανέλεγχος
Ευχαριστώ…