PNEUMOLOGIE ALLERGOLOGIE

Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung

PNEUMOLOGIEALLERGOLOGIE

Ausgabe 2 · Mai 2021 · www.medizinonline.ch

CME-FORTBILDUNG Selbstmanagement von Teens mit Allergien oder Asthma Irgendwie klappt es nicht: Adhärenz und Compliance bei Jugendlichen

Langzeitfolgen der chronischen neonatalen Lungenerkrankung Frühe Veränderungen und spätere Indikatoren

Medizin

Schweres eosinophiles Asthma Kleine Atemwege als Prädiktor für Biologika

Sublinguale Immuntherapie Neue Pille gegen die Milbe

COPD – aktuelle Studien Die Nische für LABA/ICS wird immer schmaler

Allergische Rhinitis Allerhand in der Pipeline

Chronischer Husten Eine ganz breite Palette an Ursachen

Praxismanagement

Hygienefragen in Klinik und Praxis Standardmassnahmen mit hoher Qualität – man muss sie nur einhalten

Immunology after COVID-19

Irchel Campus, University of Zurich

AUGUST 19 – 20, 2021

ANNUAL CONGRESS

2021

ABSTRACTS – CONTRIBUTE CONTENT TO THE CONGRESS

Information & submission> www.congress-info.ch/ssai2021/abstracts

Submission deadline: March 31, 2021

Information & registrationwww.congress-info.ch/ssai2021

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InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 2

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EDITORIAL

Junge Patienten

Schwierige Klientel

Credits auf medizinonline.chEinloggen, Fragen beantworten und direkt CME-Zertifkat downloaden.

Selbstmanagement von Teens mit Allergien oder Asthma ........................................Seite 4

Langzeitfolgen der chronischen neonatalen Lungenerkrankung ......................... Seite 10

CME-Fortbildungsfragen ......................................................................................................... Seite 16

Die Fortbildungsthemen in dieser Ausgabe:

■ Kinder und Jugendliche sind eine ganz spezielle Patientengruppe. Kleinen Kindern ist es oftmals schwer zu vermitteln, warum sie ein Medikament ein-nehmen, eine Therapie durchlaufen müssen. Ältere Kinder verstehen dies zwar, befinden sich aber viel-leicht mitten in der Pubertät, haben ganz andere Sor-gen als ihre Krankheit oder verweigern ihre Medika-mente einfach «aus Prinzip», nur um nicht das zu tun, was die Erwachsenen gerne von ihnen hätten.

Der Bedeutung der Therapieadhärenz und wie man diese gemeinsam mit zum Teil nicht übermässig motivierten Teenagern erreichen kann, widmet sich unser erster CME-Fortbildungsartikel in dieser Aus-gabe am konkreten Beispiel von Jugendlichen mit Asthma. Im Zentrum steht dabei die Frage, was man als Arzt (oder auch anderweitiges medizinisches Fach-personal) tun kann, um die jugendlichen Patientinnen und Patienten adäquat zu betreuen und zu unterstüt-zen. Bedeutend ist dabei, dass v.a. ältere Kinder in der Arzt-Patienten-Kommunikation die Ansprechpartner bleiben – und nicht etwa deren Eltern. Diese nehmen nichtsdestotrotz eine wichtige begleitende und bera-tende Rolle ein.

Auch der zweite Fortbildungsbeitrag beschäftigt sich mit einer Erkrankung bei Kindern: Die Broncho-pulmonale Dysplasie (BPD) ist die häufigste chroni-sche Atemwegserkrankung bei Säuglingen und kann Langzeitfolgen nach sich ziehen, die bis ins Erwachse-nenalter reichen. Die Autoren informieren über Ursa-chen, Histopathologie und Behandlungsmöglichkeiten der Erkrankung und betonen dabei die Notwendigkeit

des steten Wissensaustauschs zwischen Kinderärzten, Hausärzten und Erwachsenenpulmologen, um gemein-sam ein besseres Verständnis für die Langzeitfolgen zu erlangen und in angepasste Therapiestrategien für die junge Patientengruppe zu übersetzen.

Weitere Themen in dieser Ausgabe der InFo Pneumologie & Allergologie umfassen die bevorstehende neue SLIT-Tablette gegen die Haus-staubmilbe, die Therapie des schweren eosinophilen Asthmas und Behandlungsmöglichkeiten beim Obs-truktives Schlafapnoesyndrom (OSAS). In unserer Rubrik Praxismanagement erhalten Sie zudem Tipps zu Hygienefragen in Klinik und Praxis.

Die Redaktion der InFo Pneumologie & Allergo-logie wünscht Ihnen viel Vergnügen beim Lesen.

Bleiben Sie gesund!

Jens Dehn, Redaktion

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medizinonline.chINHALTSVERZEICHNIS

PNEUMOLOGIEÄrztliches Magazin für interdisziplinäre FortbildungALLERGOLOGIE

EDITORIAL

1 Junge Patienten Schwierige Klientel Jens Dehn, Redaktion

CME-FORTBILDUNG

4 Selbstmanagement von Teens mit Allergien oder Asthma Irgendwie klappt es nicht: Adhärenz und Compliance bei Jugendlichen Dr. med. Thomas Spindler, Davos; Dr. med. Gerd Schauerte, Berchtesgaden (D)

10 Langzeitfolgen der chronischen neonatalen Lungenerkrankung Frühe Veränderungen und spätere Indikatoren Dr. med. Kai Förster, Lena Haist, PD Dr. med. Anne Hilgendorff, München (D)

15 Credits auf medizinonline.ch Anleitung zur Online-Fortbildung

16 CME-Fortbildungsfragen

MEDIZIN

18 COPD – aktuelle Studien Die Nische für LABA/ICS wird immer schmaler

22 Schweres eosinophiles Asthma Kleine Atemwege als Prädiktor für Biologika

26 Sublinguale Immuntherapie Neue Pille gegen die Milbe

30 Allergische Rhinitis Nase läuft – Forschung auch

32 Chronischer Husten Eine ganz breite Palette an Ursachen

PRAXISMANAGEMENT

34 Hygienefragen in Klinik und Praxis Standardmassnahmen mit hoher Qualität – man muss sie nur einhalten

WEITERE RUBRIKEN

17, 20, 24, 25, 29, 36 News

28 Impressum

Titelbild: OlgaYakovenko, iStock

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medizinonline.chCME-FORTBILDUNG

Selbstmanagement von Teens mit Allergien oder Asthma

Irgendwie klappt es nicht: Adhärenz und Compliance bei JugendlichenThomas Spindler, Davos; Gerd Schauerte, Berchtesgaden (D)

Therapieadhärenz | Asthma bronchiale | Pädiatrie

■ Jugendliche sind schwierig, haben keinen Bock auf Therapie, sind unmotiviert, sind non-compliant: Das ist unser häufiges Bild von chronisch kranken Jugend-lichen. Ist das wirklich so? – Oder liegt es vielleicht auch an der Art und Weise, wie wir als medizinische Fachpersonen mit dieser Altersgruppe umgehen. Der folgende Artikel soll am Beispiel Asthma bronchiale Fakten aufzeigen, Verständnis für diese «besondere Patientengruppe» wecken und gangbare Wege auf-zeigen, die Jugendlichen zu gewinnen und damit einer eigenverantwortlichen und suffizienten Therapie zuzu-führen.

Lebensphase Jugend – eine Herausforderung auch ohne AsthmaJugendliche befinden sich in einer «Transitionsphase». Hierunter versteht man krisenhafte, zeitlich begrenzte Phasen in der Entwicklung von Menschen, die durch erst- oder einmalige markante Ereignisse ausgelöst werden. Unterschieden wird zwischen «normativen Transitionen» und «nicht-normativen Transitionen». Normative Transitionen sind Entwicklungsphasen, die von nahezu allen Menschen im Laufe ihres Lebens durchgemacht werden wie z.B. Eintritt in den Kinder-garten, Schulbeginn, Pubertät, Eintritt in den Beruf etc. Daneben gibt es sogenannte «nicht-normative Transitionen». Dies sind individuelle Einschnitte wie z.B. Veränderungen der sozialen Umgebung, plötz-liche Verluste, «Schicksalsschläge» oder aber auch Veränderung von medizinischen und therapeutischen Versorgungsstrukturen bei chronischen Erkrankungen wie dem Asthma bronchiale.

Nicht Jugendliche als solche sind schwierig, sie befinden sich in einer schwierigen LebensphaseJugendliche befinden sich in der normativen Transi-tionsphase der pubertären Identitätsfindung. Sie sind keine «kleinen Erwachsenen», und auch keine «gros-sen Kinder». In der Pubertät haben sie die «Aufgabe», sich von ihren Eltern zu lösen, zu opponieren, Gren-zen auszuloten und Selbstständigkeit zu erlernen – manchmal durchaus konfrontativ. Neben der Pubertät als «normaler» Transitionsphase für jeden Menschen müssen aber chronisch kranke Jugendliche zusätzlich den Prozess des Übergangs in die «Erwachsenenmedi-zin» bewältigen – eine gleichzeitige «nicht-normative Transition» als doppelte Herausforderung. Transition bedeutet hier nicht nur den einfachen Arztwechsel, sondern den gesamten Prozess des Erwachsenwerdens und der Verantwortungsübernahme für die Krankheit. In diesem Prozess sollten wir die Jugendlichen unter-stützen. Das Bewusstsein dieser doppelten Herausfor-derung sollte unser Denken und Handeln im Umgang mit Jugendlichen lenken.

Unsere Aufgabe in der Begleitung von Jugendlichen mit AsthmaJugendliche mit chronischen Erkrankungen werden von vielen als eine «schwierige Patientengruppe» emp-funden, da sie teilweise keine Lust auf die regelmässige Medikamenteneinnahme haben und eher genervt da-von sind. Ziel ist es, Jugendliche in ihrer Lebenssitua-tion ernst zu nehmen, Betroffenheit zu erzeugen und ihnen damit die notwendigen Kenntnisse und Fertig-keiten an die Hand zu geben, das Selbstmanagement ihrer Erkrankung zu übernehmen. Bei Kindern und Jugendlichen zählen allergische Erkrankungen zu den häufigsten gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Die 12-Monats-Prävalenzen für Heuschnupfen (8,8%), Neurodermitis (7,0%) und Asthma bronchiale (3,5%) zeigen über mehrere Jahre keine wesentlichen Verän-derungen und weisen somit auf eine Stabilisierung der Erkrankungshäufigkeiten auf hohem Niveau hin [1]. In den Daten zeigt sich auch, dass Jugendliche ihre Ge-sundheit schlechter einschätzen als dies ihre Eltern tun und sich chronische Erkrankungen wie Asthma nega-tiv auf die Lebensqualität der Jugendlichen auswirken.

Compliance oder Adhärenz: partizipative EntscheidungsfindungWährend man früher vom Begriff der «Compliance» ausging, d.h. der «Anordnung» einer Massnahme

Dr. med. Gerd Schauerte

Ärztlicher DirektorFB Gesundheit und RehabilitationCJD Berchtesgaden, Buchenhöhe 46D-83471 [email protected]

Dr. med. Thomas Spindler

Chefarzt PädiatrieHochgebirgsklinik DavosHerman-Burchard-Strasse 17265 Davos [email protected]

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CME-FORTBILDUNGCME-FORTBILDUNGInFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 2

durch den Arzt und dem «Befolgen» dieser Anord-nung durch den Patienten wird heute von «Adhärenz» gesprochen. Adhärenz steht in der Medizin für die Einhaltung der gemeinsam vom Patienten und dem medizinischen Fachpersonal (Ärzte, Pflegefachkräfte, Therapeuten) gesetzten Therapieziele. Das Konzept der Adhärenz basiert auf der Erkenntnis, dass das Ein-halten von Therapieplänen und damit auch der The-rapieerfolg in der gemeinsamen Verantwortung des medizinischen Fachpersonals und des Patienten liegt. Daher sollten beide Seiten möglichst gleichberechtigt «zusammenarbeiten» und gemeinsame Entscheidun-gen auf Augenhöhe treffen.

Im Rahmen einer Kohortenstudie aus dem Jahre 2009 an 102 randomisierten Kindern und Jugendlichen wurde über 12 Monate alle 2 Monate mit 4 verschie-denen Methoden die Therapietreue bei inhalativen Medikamenten erfasst. Während nach Selbstangabe der Patienten bzw. Eltern 98% der verordneten Dosen inhaliert wurden und immerhin noch 70% der Rezepte in den Apotheken eingelöst wurden, zeigten die «ob-jektiveren» Methoden wie elektronische Messung der Inhalationsrate oder das Wiegen des Dosieraerosols ein gänzlich unterschiedliches Ergebnis. Hier lag die tatsächlich gemessene «Compliancerate» nur noch bei etwa 50% [2].

Dieses Ergebnis korreliert mit diversen anderen Studien und hat sich auch in den letzten Jahren nicht signifikant verändert, wie die Daten von Milgrom aus dem Jahre 1996 und auch anderer Autoren zeigen [3]. Auch neuere Studien weisen leider keine signifikant besseren Werte auf [4]. Auch innerhalb der Gruppe der Jugendlichen scheinen die jüngeren Patienten eine bessere Therapieadhärenz aufzuweisen als die älteren Jugendlichen, wie eine Studie aus dem Jahre 2009 zeigt [5]. Dies ist eventuell mit dem noch grösseren Einfluss der Eltern zu erklären.

Des Weiteren zeigen Daten, dass eine eindeutige Korrelation zwischen «Compliance» und Erkran-kungsdauer besteht: je länger die Erkrankung dauert, desto schlechter die Compliance [2].

Fehlende Adhärenz und ihre Auswirkungen auf die AsthmakontrolleTherapieziel nach Leitlinien [6] ist ein kontrolliertes Asthma, d.h. bei Kindern und Jugendlichen vollstän-dige Beschwerdefreiheit ohne den Gebrauch von Notfallmedikamenten bei normaler Alltagsaktivität und uneingeschränkter sozialer Teilhabe. Die vorlie-genden Daten (Abb. 1) zeigen eine strenge Korrela-tion zwischen Therapieadhärenz und dem Therapie-ziel Asthmakontrolle [7]. Diese Daten wurden 2015 in einem systematischen Review mit 23 eingeschlosse-nen Studien nochmals eindrücklich bestätigt: Obwohl die Messgrössen der Studien deutlich variierten, war

eine gute Adhärenz in qualitativ hochwertigen Stu-dien mit weniger schweren Asthma-Exazerbationen verbunden [8].

Jugendliche sind ehrlich: sie sagen, warum sie die Therapie nicht machen: Während kleinere Kinder häufig die Eltern im Arztgespräch reden lassen und Erwachsene den Ärzten oft nicht die realen, sondern die «gewünschten» Antworten geben, sind Jugendli-che hier viel ehrlicher. Sie sagen offen, warum sie et-was nicht gemacht haben – ob «vergessen» oder «kein Bock» oder «mir geht es doch auch so gut» – all dies sind klassische Antworten auf unsere Frage: «Wie re-gelmässig hast du inhaliert?»

Wichtig ist aber auch, die Rolle der Eltern auch bei Jugendlichen zu beachten. Es ist keineswegs so, dass diese komplett ihren Einfluss verlieren. Vielmehr verlässt sich ein Teil der Adoleszenten weiterhin auf die Eltern und überlässt ihnen einen Teil der Thera-pieverantwortung [9].

Welche Faktoren führen speziell bei Jugendlichen zu weniger Therapieadhärenz? In einer 2020 veröffentlichtem systematischen Review [10] kommen die Autoren zu folgenden jugendlichen-spezifischen Gründen: – Wunsch nach Unabhängigkeit und Verantwortung inklusive der Ablehnung elterlicher Überwachung und Unterstützung

– Konflikte mit den Eltern, wer die Verantwortung für die korrekte Therapiedurchführung hat

– Schwierigkeiten im «Zeitmanagement» und im Set-zen von Prioritäten

– «Vergesslichkeit» oder die Wahrnehmung, zu viel anderes zu tun zu haben

– Fehlende Entscheidungsfähigkeit: nehme ich die Medikamente oder nicht?

– Fehlendes Wissen über Wirkung und Nebenwir-kung, um Entscheidungsfähigkeit herbeizuführen

– Überlassung der Therapieverantwortung bei den Eltern kombiniert mit fehlender elterlicher «Moti-vation»

– Interessenskonflikt zwischen Medikamentenein-nahme und anderen Alltagsaktivitäten

– Fehlende Wahrnehmung des Therapieeffektes – Scham vor Freunden

Abb. 1 Adhärenzmessung via Rezepteinlösung

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Grafik 1n = 122, 3-12J, Follow up alle 4 Mo., Compliancemessung via Rezepteinlösung (aus 7)

n = 122, 3–12 JahreFollow up alle 4 Monate

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> Fortbildungsfragen auf Seite 16

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– Jugendliches «Risikoverhalten» wie Rauchen, Alko-hol oder Drogen

– Vermehrter Einfluss psychischer Störungen bei Ju-gendlichen

Welche externen Faktoren führen speziell bei Jugendlichen zu mehr Therapieadhärenz [11,12]? – Funktionierendes Familiengefüge und realistische Einschätzung bez. Asthma

– Gering empfundenem Stress bei Erziehung und re-gelmässiger Therapie

– Routinierte (=ritualisierte?) Therapie – Maximal 2 Inhalationen pro Tag – Kürzliche Exacerbation – Überzeugung bzgl. Selbstwirksamkeit – Positive Grundstimmung – Klare strukturierte Tagesabläufe in der Familie – Klare Aufgabenverteilung bez. der Therapie – Ältere Eltern

Welche Schulungsmassnahmen sind hilfreich?Allgemein kann gesagt werden: Schulung von Ju-gendlichen verbessert die Therapieadhärenz. Neben der klassischen ambulanten oder stationären Schu-lung oder der Rehabilitation sind auch neue, alterna-tive Formen von Schulung nachweisbar wirksam. In mehreren Metaanalysen wurde bereits seit 2003 de-ren Wirksamkeit auf diversen Ebenen nachgewiesen [13 –15]. Signifikant zeigten sich folgende Ergebnisse: – Verbesserung der Lungenfunktion (PEF +9,5%) – Reduktion der Schulfehlzeiten – Verbesserung der körperlichen Aktivität – reduzierte nächtliche Asthmaanfälle – reduzierte Krankenhausaufenthalte – reduzierte Notfallambulanz-Besuche – Stärkung des Selbstbewusstseins- zu seiner Erkran-kung zu stehen und nicht allein damit zu sein

Neben diesen klassischen Schulungskonzepten wurden auch andere Schulungskonzepte auf Onlinebasis bzw.

als Apps [16,17] evaluiert. Auch diese zeigten positive Ergebnisse bezüglich Therapieadhärenz bei Jugend-lichen. Ob diese Form der Schulung allerdings die Teilnehmer genau so individuell erreicht wie in einer Live-Schulung [18] muss kritisch hinterfragt werden. Vergleichsdaten liegen nicht vor.

Was können WIR bei der individuellen Betreuung Jugendlicher tun?Gerade bei Jugendlichen sind eine gute Gesprächsat-mosphäre und Arzt-Patienten-Beziehung ausschlagge-bend für die Motivation zur Durchführung der Thera-pie. Jugendliche erfahren oft, dass ihnen «von aussen» gesagt wird, was sie zu tun haben und was nicht. Sie fühlen sich aber bereits als selbst entscheidende In-dividuen. Hierdurch kommt es häufig zu Konflikten oder zu Verhaltensweisen, bei denen die Jugendlichen aus Opposition das, was ihnen von aussen gesagt wird, eben nicht tun.

Jugendliche sollten das Gefühl haben, «beraten» zu werden, jedoch selbst die Entscheidungen für ihr Verhalten zu treffen. Hierbei sollte das Thema «The-rapietreue» und «Machbarkeit» offen angesprochen werden und so mit dem Jugendlichen zusammen eine gemeinsame Therapieentscheidung getroffen wer-den [19]. Auch die Wahl des Inhaliergerätes sollte zusammen mit dem Jugendlichen getroffen werden. Hilfreich ist auch ein «Rückmeldesystem» bezüglich der Therapietreue. Dieses verbessert sowohl die ge-messene Compliance als auch objektive Lungenfunk-tionsparameter [20].

Psychosoziale Kontextfaktoren der Adhärenz bei Kindern und JugendlichenSpätestens seit der Auswertung von grossen popula-tionsbezogenen Studien in den USA im Jahr 2007 ist bekannt, dass mit dem Schweregrad des Asthmas auch die Häufigkeit von psychosozialen Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen ansteigt. Zu dieser Zeit er-folgte (noch) eine Einstufung in leichtes, mittelschwe-res- und schweres Asthma bronchiale. Dabei zeigt sich ein deutlicher Anstieg von Aufmerksamkeitsde-fizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Depressi-vität/Angststörung, Störung des Sozialverhaltens und Lernstörung in Abhängigkeit vom Schweregrad des Asthma bronchiale [21] (Abb. 2). Dies lässt sich eben-falls in Daten aus Grossbritannien nachweisen [22]. Wenn man die Studiendaten aus den Vereinigten Staa-ten aus dem Blickwinkel der jeweiligen psychischen Störung betrachtet, ergibt sich bei Vorliegen der psy-chischen Störung jeweils ein deutlich erhöhter Anteil bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale. Dabei verdoppelt sich bei Vorliegen einer solchen Stö-rung die Häufigkeit eines Asthmas bronchiale nahezu.

Ähnliche Ergebnisse ergaben sich bereits in einer Meta-Analyse im Jahr 2001 mit insgesamt 26 Stu-dien [23]. Insgesamt können wir also von einem si-cher fundierten Wissen ausgehen. Trotz dieser klaren Zusammenhänge gibt es erstaunlich wenige Untersu-chungen, die sich dem Thema der Adhärenz bei Vor-liegen einer psychischen Störung widmen.

Eine mögliche Erklärung für den Zusammenhang psychische Auffälligkeit und Asthma wäre, dass die

Abb. 2 Je schwerer das Asthma, desto häufiger bestehen psychische Probleme

Abb. 1: Je schwerer das Asthma, desto häufiger bestehen psychische Probleme

ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung SSV: Störung des Sozialverhaltens

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ADHS Depression / Angst SSV Lernstörungen

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Asthma bronchiale

ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit- und HyperaktivitätsstörungSSV: Störung des Sozialverhaltens

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psychischen Auffälligkeiten Folge einer medikamentö-sen Therapie sind. Dies ist zumindest für den Wirkstoff der inhalativen Corticosteroide klar auszuschliessen. In einer Kinderstudie konnte gezeigt werden, dass bei den Kindern mit einer guten Adhärenz (durchschnitt-lich 92%) bezüglich inhalativer Kortikosteroide keine vermehrten Verhaltensauffälligkeiten – gemessen mit der Child Behavior Checklist (CBCL) – aufgetreten sind [24]. Allerdings veröffentlichte die amerikanische U.S. Food and Drug Administration (FDA) bezüglich des Leukotrienantagonisten Montelukast im März 2020 eine sogenannte «Boxed-Warning», in der als Nebenwirkung ausdrücklich Agitation, Depression, Schlafstörung sowie suizidale Gedanken aufgeführt werden [25].

Gerade bei Patienten mit ungünstigem Verlauf be-züglich Asthma bronchiale kann mit vermehrten Ver-haltensauffälligkeiten gerechnet werden. Hier sollte der Einsatz von Leukotrienantagonisten besonders zurückhaltend erfolgen.

Asthma und ADHSDas gemeinsame Auftreten von Asthma bronchiale und ADHS konnte nicht nur in den oben genannten Studien nachgewiesen werden. In den RKI-Daten (deutschlandweite populationsbezogene Studie) zeigt sich (eigene Auswertung, nicht veröffentlicht) eine Prävalenz von ADHS bei Kindern mit Asthma bronchiale von 7,8%; die Prävalenz von ADHS in der Gruppe ohne Asthma bronchiale liegt bei 4,7% (n=13 292). Umgekehrt zeigen sich in der Gruppe der Asthmatiker signifikant mehr Kinder mit auffälli-gen Werten in Bezug auf ein hyperaktives Verhalten (11,8% versus 8,4%, n=14 300).

Welche Auswirkungen die Erkrankung ADHS auf die Adhärenz bei Kindern und Jugendlichen hat, war bislang nicht im Fokus einer einzelnen Studie. Wenn man jedoch die typischen Symptome des ADHS mit Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität mit der Notwendigkeit zur Behandlung eines Asthma bronchiale gegenüberstellt, ergeben sich klare Hin-weise, dass eine Aufmerksamkeitsdefizit- und Hy-peraktivitätsyperaktivitätsstörung eine optimale Therapie des Asthma bronchiale beeinträchtigt. Die regelmässige Durchführung einer Dauertherapie, die ggf. notwendige Steuerung körperlicher Aktivität, die Auslöservermeidung sowie die soziale Kompetenz im Umgang mit der Erkrankung passen nicht zum Bild eines ADHS. Umso dringender notwendig ist es, nicht nur das Asthma bronchiale, sondern auch das ADHS optimal zu behandeln, um den Patienten insgesamt ge-recht zu werden.

Asthma und Störung des SozialverhaltensÄhnlich sieht es hinsichtlich der Komorbidität von Asthma bronchiale und Störung des Sozialverhaltens aus. Auch hier ergeben sich durch die typischen Sym-ptome der Störung des Sozialverhaltens (streitet sich häufig mit Erwachsenen, widersetzt sich den Regeln von Erwachsenen, reagiert leicht empfindlich und verärgert) und den Notwendigkeiten einer Behand-lung von Asthma bronchiale Schwierigkeiten bei der Therapieumsetzung – besonders, wenn von Seiten der

Erwachsenen eine Reglementierung des Verhaltens gefordert wird, führt dies schnell zu oppositionellen Verhalten und mangelhaften Asthmamanagement. Dabei konnte in eigenen Untersuchungen gezeigt werden [26], dass der Bedarf an Unterstützung bei Asthma bronchiale mit dem Ausmass externalisieren-der Verhaltensauffälligkeiten steigt. Das heisst, diese Kinder benötigen besonders viel Unterstützung, um die Notwendigkeiten der Behandlung ihres Asthma bronchiale möglichst gut umzusetzen.

Asthma und Depression/AngststörungBei Angststörung und Depression ist die Datenlage insgesamt besser. Im Jahr 2006 liess sich in einer Popu-lation von über 700 Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 11 und 17 Jahren ein klarer Zusammenhang zwischen der Anzahl der Angst/Depressionssymptome sowie der Symptome seitens des Asthma bronchiale darstellen [27]. Je mehr Angst/Depressionssymptome bestehen, desto mehr Asthmasymptome bestehen und umgekehrt (Abb. 3). Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine aktuelle Studie aus dem Jahr 2021 [28], bei der sich insbesondere bei Mädchen ein ähnlicher Effekt darstellen liess.

In einer Studie mit Kindern und Jugendlichen (8–18 Jahre alt) wurde die Adhärenz bez. einer Asth-matherapie bei Vorliegen von Depression/Angststö-

Abb. 3 Angststörung und Depression führen zu mehr Asthma-beschwerden und umgekehrt

Abb. 2: Angststörung und Depression führen zu mehr Asthmabeschwerdenund umgekehrt

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Anzahl der Angst-Depressions-Symptome

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TAKE-HOME-MESSAGES ― Jugendliche sind ehrlich: sie sagen, warum sie die Therapie

nicht machen

― Non-Adhärenz ist eine wichtige, wenn nicht die wichtigste Ursache für ein instabiles, d.h. unkontrolliertes oder nur teil-weise kontrolliertes Asthma bronchiale.

― Im Gespräch ist der Jugendliche Ansprechpartner, nicht seine Eltern, wobei die Eltern als Berater weiterhin eine wichtige Funktion als «Begleiter» haben.

― Der Bedarf an Unterstützung aufgrund von Asthma bronchiale steigt mit dem Ausmass externalisierender Verhaltensauffällig-keiten.

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rung sowie Asthma bronchiale erhoben [29]. Dabei bestand auch hier ein klarer Zusammenhang zwischen dem Ausmass von Angst/Traurigkeit und Asthmasym-ptomen. Allerdings liess sich dieser Zusammenhang nicht durch eine Non-Adhärenz erklären. Hier scheint es sich um einen unabhängigen Zusammenhang zu handeln. Diskutiert wird, dass bei erhöhter Angst und Traurigkeit auch eine erhöhte Wahrnehmung der Asthmasymptome besteht. Auch in dieser Studie lässt sich nachweisen, dass eine Non-Adhärenz zu einem instabilen Asthma bronchiale mit der Notwendigkeit einer Therapie mit systemischen Steroiden führt.

Bei erwachsenen Patienten mit Asthma bronchiale und Depression [30] konnte jedoch ein klarer Zusam-menhang zwischen der Höhe der depressiven Symp-tome und der Adhärenz gemessen werden. Die Odds-Ratio – also das Risiko – bezüglich einer schlechten Adhärenz (unter 50% der vereinbarten Medikamente wurden eingenommen) ist bei einem signifikant erhöh-ten Depressions-Score 11,4-fach erhöht. Als mögliche Ursache für die schlechte Compliance bei einer aus-geprägten Depressionssymptomatik werden in dieser Studie Apathie; Pessimismus bezüglich der Effektivität der Therapie; akute Defizite in der Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit und Aufnahmefähigkeit; absichtliche Selbstschädigung und erhöhte Sorgen vor möglichen Nebenwirkungen diskutiert.

Psychosomatische und soziale Kontextfaktoren Insgesamt lässt sich somit klar darstellen, dass psy-chosoziale Auffälligkeiten, insbesondere ADHS, Stö-rung des Sozialverhaltens und Depression mit einem unzureichenden Asthmamanagement einhergehen.

Bei Vorliegen dieser Erkrankungen ist neben der op-timalen Asthmatherapie auch eine optimale Therapie und Behandlung der jeweiligen psychosozialen Grund-erkrankung erforderlich. Eine Kooperation zwischen behandelndem Kinder- und Jugendarzt und Psycho-logen bzw. Kinder- und Jugendpsychiater ist hier er-forderlich. Ein gemeinsamer Austausch über den Pa-tienten kann sicher die Therapie beider Erkrankungen optimieren und ist klar zu fordern. Wie oben gezeigt wurde, beeinflussen sich beide Erkrankungen gegen-seitig negativ.

Zusammenfassung Non-Adhärenz ist eine wichtige, wenn nicht die wich-tigste Ursache für ein instabiles, d.h. unkontrolliertes oder nur teilweise kontrolliertes Asthma bronchiale. Mit einer schlechten Adhärenz, (das bedeutet, bei der Einnahme von weniger als 75 bis 80% der vereinbar-ten Medikamente) muss man bei mindestens 50% aller Patienten rechnen, besonders jedoch bei Patienten, bei denen die Asthmakontrolle nicht im erwarteten Aus-mass erreicht wird.

Zur Therapie der Non-Adhärenz gehört eine strukturierte Patientenschulung und ein langfristiges Zusammenarbeiten zwischen Patient und behandeln-den Arzt, um die Adhärenz zu verbessern. Dabei ist der Glaube an den Nutzen der Therapie – insbeson-dere im Erleben eines Therapieeffekts – besonders wirksam.

Wichtig ist es, Verständnis zu haben: Nicht der Jugendliche mit Asthma per se ist «schwierig» son-dern die Situation in der sich befindet. Jugendliche müssen wertgeschätzt und ernst genommen werden.

Foto: Hochgebirgsklinik Davos/ FIONAARTS Fotografie, Fiona PiolaFoto: Hochgebirgsklinik Davos/ FIONAARTS Fotografie, Fiona Piola

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Sie brauchen Perspektiven und müssen den Mehrwert der Therapie für ihre persönliche Situation erkennen. Im Gespräch ist der Jugendliche Ansprechpartner, nicht seine Eltern, wobei die Eltern als Berater wei-terhin eine wichtige Funktion als «Begleiter» haben. Die Motivation zur Therapie muss vom Jugendlichen ausgehen, nicht von den Eltern oder dem Arzt, das be-deutet, dass wir als Ärzte/Ärztinnen die eigene Rolle nicht überschätzen dürfen. Bei jeder Konsultation soll-ten wir offen nachfragen: Jugendliche geben ehrliche Antworten.

Asthma bronchiale geht mit einer erhöhten Rate an internalisierenden und externalisierenden Störun-gen einher. Dabei führen ungünstige psychosoziale Eigenschaften im Verhalten zu einem mangelhaften Asthmamanagement und Non-Adhärenz. Der Bedarf an Unterstützung aufgrund von Asthma bronchiale steigt mit dem Ausmass externalisierender Verhalten-sauffälligkeiten.

Literatur:1. Thamm R, Poethko-Müller C, Hüther A, Thamm M: Allergische

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Die Arzt-Patientenbeziehung bei Jugendlichen sollte geprägt sein durch folgende Faktoren: – Primärer Ansprechpartner sind grundsätzlich die Jugendlichen – keinesfalls die begleitenden Bezugspersonen

– Respekt und Verständnis für die Lebensphase, die Besonderhei-ten und die «Probleme» der Jugendlichen

– Keine «oberlehrerhaften» Anweisungen, sondern gleichberechtigtes Gespräch auf Augenhöhe

– Der Arzt als «Berater»: er berät nur und gibt nützliche Tipps. Über die Umsetzung entscheiden die Jugendlichen selbst

– Verständnis für die Abgrenzung von Eltern, Lehrern und Pädago-gen

– Perspektiven geben, Mehrwert für die persönliche Situation der Jugendlichen hervorheben

– Direkt mit den Jugendlichen sprechen und nicht mit den Eltern über die Jugendlichen

– Blickkontakt, auf Augenhöhe gehen

– Viel positive Verstärkung – es kann bei Jugendlichen schon lobenswert sein, dass sie tatsächlich in die Sprechstunde kommen

– Mit Jugendlichen sollte die gleiche Sprache wie die bei Erwach-senen gewählt werden. In keinem Fall sollte man versuchen eine «Jugendsprache» zu wählen. Dies wirkt oft albern und mindert die Glaubwürdigkeit und Authentizität des Arztes

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Lena Haist*

Medizinische Doktorandin (FöFoLe Programm der LMU) [email protected]

■ Als häufigste chronische Lungenerkrankung bei Säuglingen ist die Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) mit Langzeitfolgen verbunden, die bis in das Erwachsenenalter reichen [1,2]. Trotz signifikanter Verbesserungen in der perinatalen Versorgung, wie der pränatalen Behandlung mit Steroiden zur Errei-chung eines Reifungs«spurtes» der Lunge, der Sur-factanttherapie sowie der Entwicklung angepasster Beatmungsstrategien, ist die Inzidenz der BPD bei den besonders unreifen Säuglingen unverändert geblieben oder sogar gestiegen [3]. Dies ist vermutlich auf eine signifikante Verringerung der Sterblichkeitsraten zusammen mit einer Zunahme der Gesamtzahl der behandelten, deutlich zu früh geborenen Säuglinge zurückzuführen. Die unterschiedliche Inzidenz der BPD in den verschiedenen Perinatalzentren spiegelt sowohl die Unterschiede in der Patientenpopulation als auch in den Behandlungsmethoden wider [4–7]. Veröffentlichungen berichten von einer Inzidenz der BPD von bis zu 68% bei Säuglingen mit sehr nied-rigem Geburtsgewicht (401–1500 g) und einem Gesta-tionsalter kleiner 29 Schwangerschaftswochen, oder von bis zu 77% bei Säuglingen, die mit weniger als 32 Schwangerschaftswochen oder einem Geburtsge-

wicht unter 1 kg geboren wurden [5,8,9]. Diese Zahlen stammen dabei überwiegend aus Ländern mit hohem Bruttoinlandsprodukt. Bei weltweit jährlich circa 15 Millionen zu früh geborenen Kindern belegen die obenstehenden Zahlen die signifikante klinische und sozioökonomische Herausforderung [10].

Die chronische Lungenerkrankung des Neugebo-renen wird in der Definition von Jobe und Bancalari in drei Schweregrade eingeteilt: leichtgradig (Sauer-stoffsupplementierung für mindestens 28 Tage postna-tal), moderat (Sauerstoffsupplementierung <30% im postmenstruellen Alter von 36 Wochen) und schwer (Sauerstoffsupplementierung 30% und/oder Beat-mungsunterstützung im postmenstruellen Alter von 36 Wochen) [1].

In grossen klinischen Studien wurden zahlreiche Risikofaktoren für die Entwicklung der BPD identi-fiziert, darunter kongenitale und nosokomiale Infek-tionen, mechanische Beatmung und Sauerstofftoxizi-tät [11–16]. Der Einfluss dieser prä- und postnatalen Herausforderungen wird weiter bestimmt durch das Vorliegen eines kalorischen Mangels oder einer Unterversorgung mit Vitaminen und Spurenele-menten sowie der unzureichenden Ausschüttung von Nebennieren- und Schilddrüsenhormonen, die das Risiko für die Entwicklung einer pulmonalen Morbi-dität weiter erhöhen [17–19]. Die Vulnerabilität der sich entwickelnden Lunge für die Entwicklung chro-nischer Schäden steigt ebenso durch das Vorliegen einer intrauterinen Wachstumsretardierung um das 3- bis 4-Fache [20–24], wobei die alveoläre und vaskuläre Entwicklung hierbei entscheidend durch die zugrunde liegende, veränderte Signaltransduktion beeinträch-tigt ist [25]. Die Exposition gegenüber pränatalem Zigarettenrauch – klinisch durch fehlende anamne-stische Angaben und klinische Marker weitreichend unterschätzt – trägt ebenso nachweislich erheblich zur Krankheitsentwicklung bei, möglicherweise auch über einen Einfluss auf das somatische Wachstum hinaus [26,27].

Auch die Rolle etablierter Therapien muss im Hinblick auf einen möglichen Beitrag zur Entwick-lung chronischer Komplikationen immer wieder über-prüft werden. Effekte der Steroidbehandlung und der maternalen Antibiose werden vor diesem Hintergrund untenstehend diskutiert.

Die Diskussion zu der Bedeutung verschiedener Risikofaktoren muss dabei schlussendlich vor dem Hintergrund unseres heutigen, sich ständig erneu-ernden Wissenstandes zur Bedeutung genetischer Polymorphismen geführt werden, und Studien berich-

Langzeitfolgen der chronischen neonatalen Lungenerkrankung

Frühe Veränderungen und spätere IndikatorenKai Förster, Lena Haist, Anne Hilgendorff, München (D)

Bronchopulmonale Dysplasie | Lungenfunktion | Pädiatrie

Dr. med. Kai Förster*

Studienarzt im Zentrum für Comprehensive Developmental Care (CDeCLMU)[email protected]

PD Dr. med. Anne HilgendorffZentrum für Comprehensive Developmental Care (CDeCLMU)iSPZ Hauner, Dr. von Haunersches Kinderspital, LMU KlinikumD-80336 München (D)[email protected]

* Erstautoren

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> Fortbildungsfragen auf Seite 16

TAKE-HOME-MESSAGES ― Die BPD ist eine chronische Atemwegserkrankung des Säuglingsalters, die

durch eine alveoläre Rarefizierung, eine Affektion der kleinen Atemwege sowie pulmonale Gefässveränderungen gekennzeichnet ist. Bei Verlaufsbe-obachtungen der Lungenfunktion kann u.a. die Einsekundenkapazität bei Kindern und Erwachsenen mit einer BPD in der Vorgeschichte erniedrigt sein.

― Die charakteristische Assoziation einer gestörten Alveolarisierung mit dem Vorhandensein dysmorpher Kapillaren wird durch die veränderte Expression angiogener Wachstumsfaktoren getrieben. Einige Veränderungen ähneln denen im alternden Organismus und tragen im weiteren Verlauf zum Risiko einer PAH und einer gestörten Entwicklung des lymphatischen Systems in der Lunge bei.

― Die BPD ist in der Folge des Umbaus von einer pathologischen Anordnung des Elastins sowie qualitativen und quantitativen Veränderung des Kolla-gengerüstes charakterisiert, die die strukturgebende Funktion der Matrix als Gerüst für die Bildung neuer Alveolen und Kapillaren beeinflussen und das Schicksal der Zellen, die das sich entwickelnde Organ besiedeln, defi-nieren.

― Die frühe Schädigung der Lunge führt zu einer anhaltenden Entzündungs-reaktion, einer oxidativen Stressantwort und einer veränderten Signaltrans-duktion wichtiger Wachstumsfaktoren.

― Der iterative Wissensaustausch zwischen Kinderärzten, Hausärzten und Erwachsenenpulmologen ist notwendig, um ein besseres Verständnis der Langzeitfolgen einschliesslich der Merkmale und Auswirkungen des vorzei-tigen Alterns zu erreichen.

― Die Auswirkung einer frühen chronischen Lungenerkrankung auf die Ent-wicklung von Komorbiditäten muss berücksichtigt werden, wenn Monito-ring- und Behandlungsstrategien entworfen und Empfehlungen zur Lebens-weise für diese Patientengruppe gegeben werden.

ten, dass bis zu 53% der Varianz bei BPD hierdurch bedingt sein können [28]. Zu den identifizierten gene-tischen Anomalien gehören Mutationen in Genen, die mit der Surfactantsynthese, der angeborenen Immunantwort [29,30] und der Superoxiddismutase [31] in Verbindung stehen. Das höhere Risiko für die Entwicklung von BPD und pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) bei männlichen Frühgeborenen [32] wurde mit Unterschieden in der hormonellen Regulation in Verbindung gebracht [33]. Im Gegen-satz hierzu sind in der weiteren Entwicklung Frauen mit einer BPD in der Vorgeschichte langfristig stärker betroffen [34].

Schwierigkeiten bei der Identifizierung klinisch relevanter genetischer Risikofaktoren bereitet sowohl die Differenzierung zwischen Einflussgrössen zum Frühgeburtlichkeitsrisiko per se [35] als auch die Betrachtung zu einander in Bezug stehender akuter [36] und chronischer Komplikationen. Die Tatsache, dass grosse genetische Assoziationsstudien [37] bisher nicht an die Erfolge in anderen Krankheitsgebieten wie der zystischen Fibrose [38] oder der PAH [39,40] im Sinne richtungsweisender Ergebnisse mit klinischer Relevanz anschliessen konnten, kann neben den genannten Gründen aber auch ein Hinweis auf die Heterogenität der BPD-Diagnose sein. In der Zukunft kann die Identifizierung von zugrundeliegenden Krankheits(sub)entitäten die eindeutigere Zuordnung bestimmter Risikofaktoren und genetischer Polymor-phismen ermöglichen. Ebenso wird die Kenntnis von Schlüsselstellen in der Signaltransduktion, die das Zusammenspiel verschiedener pulmonaler Zellpo-pulationen steuern die Einordnung von Kandidaten-genen ermöglichen. Die folgenden Abschnitte gehen auf verschiedene Aspekte hierzu ein.

Von der Ursache zur Folge: Entzündung und oxidative StressreaktionDie beschriebenen exogenen Einflüsse, die prä- und postnatal auf eine strukturell und funktionell unreife Lunge einwirken, führen zu einer anhaltenden Inflam-mationsreaktion, dem Remodelling der extrazellulären Matrix (ECM) sowie diffusen fibrotischen Verände-rungen einschliesslich einer Hypertrophie der glatten Muskulatur in den kleinen Lungenarterien und Atem-wegen [41]. Aus den charakteristischen histopatholo-gischen Veränderungen mit dem Bild der gestörten Alveolarisierung und Vaskulogenese [1] resultiert die alveoläre Hypoventilation, die sich im klinischen Bild einer Hyperkapnie und Hypoxämie und dem Ventila-tions- Perfusionsmissverhältnis ausdrückt [42].

Die akuten und chronischen Entzündungspro-zesse, die die BPD charakterisieren, werden sowohl durch prä- als auch durch postnatale Mechanismen verursacht. Infektionen und die korrespondierende

Fähigkeit, eine kompetente Immunantwort zu erzeu-gen, spielen eine wichtige Rolle für die Entwicklung der BPD [13,43–45]. Pränatale Entzündungsprozesse, die zum Beispiel durch den Begriff «fetales inflamm-atorisches Response-Syndrom (FIRS)» zusammenge-fasst werden oder im Rahmen manifester Infektions-geschehen wie bei der Chorioamnionitis pränatal oder postnatal im Kontext kongenitaler und nosokomialer Infektionen auftreten, führen zu einem Einstrom neu-trophiler Granulozyten in die unreife Lunge. In der Folge kommt es zur Präsenz einer erhöhten Anzahl von Monozyten und Makrophagen im Rahmen der sogenannten «zweiten Welle» der Immunantwort [24,46,47]. Die Rolle der angeborenen Immunität ist hier von besonderer Bedeutung, da die adaptive Immunität auch in Abhängigkeit vom Gestationsalter variabel ausgeprägt sein kann [48]. Tierstudien deu-ten darauf hin, dass der Umbau der extrazellulären Matrix und die frühe alveoläre epitheliale Dysfunktion nicht nur eine Folge der Inflammationsreaktion sind, sondern diese auch weiter fördern [49,50] und damit nachhaltige Veränderungen der pulmonalen Immun-funktion bedingen. Pränatal führt der breite Einsatz mütterlicher Antibiotikabehandlungen zu einer nach-haltigen Veränderung der Bakterienflora im Kind [51] und der Immunfunktion der Nachkommen im Maus-modell [52].

Postnatal sind die Induktion von Verletzungen durch Baro- und Volutrauma im Rahmen der mecha-

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nischen Beatmung und die Folgen einer moderaten oder schweren Hyperoxie wichtige Risikofaktoren für die Initiierung und Aufrechterhaltung der oben her-vorgehobenen Entzündungsprozesse auf lokaler und sogar systemischer Ebene [53–56]. Die Freisetzung von Zytokinen wie dem transformierenden Wachs-tumsfaktor (transforming growth factor, TGF)-β, dem Tumor-Nekrose-Faktor (tumor necrosis factor, TNF)-alpha und Interleukinen, z.B. IL-1beta, trägt wesentlich zum Ungleichgewicht der Signaltransduk-tion verschiedener (anderer) Wachstumsfaktoren bei und führt zur Aktivierung von Transkriptionsfaktoren, die die Apoptose in unterschiedlichen Zellen fördert [57–59]. Die Diskussion um die Rolle rekrutierter und residenter Entzündungszellen [60–64] wird wichtige Erkenntnisse zu mechanistischen Zusammenhängen und für die Identifizierung therapeutischer Optionen liefern. In diesem Kontext wird aber auch der vermu-tete Einfluss von Entzündungszellen auf die Lungen-entwicklung neue Forschungsansätze hervorbringen [65].

Akute und chronische Entzündungsprozesse müs-sen im Kontext der zellulären Fähigkeit betrachtet werden, auf anhaltende oder wiederkehrende postna-tale Herausforderungen zu reagieren. Hier macht der relative Mangel an Antioxidantien und Inhibitoren proteolytischer Enzyme die unreife Lunge besonders anfällig für die Auswirkungen toxischer Sauerstoff-metabolite und freigesetzter Proteasen, die von der extrazellulären Matrix sowie ansässigen oder rekru-tierten neutrophilen Granulozyten und Makropha-gen freigesetzt werden [66-69]. Verschiedene Studien haben Hinweise für einen erhöhten oxidativen Stress beim Frühgeborenen demonstriert. So sind Malon-dialdehyd-Konzentrationen im Urin in der ersten Lebenswoche erhöht, die durch Peroxidation von Lipidmembranen nach oxidativ vermittelter Schädi-gung entstehen und für die eine Korrelation mit dem Risiko für Sauerstoffradikalerkrankungen einschliess-lich der BPD gezeigt wurde [70]. In der Lavage von

Frühgeborenen wurden verminderte Konzentrationen pulmonaler Antioxidantien gemessen [71], und andere Studien weisen darauf hin, dass jugendliche BPD-Pa-tien ten durch Anzeichen für erhöhten oxidativen Stress in den Atemwegen charakterisiert sind, ein Anzeichen langfristiger Veränderungen im respirato-rischen System nach einer Frühgeburt [72]. Auch eta-blierte Therapien müssen im Hinblick auf ihre Rolle in der pulmonalen Entwicklung vor dem Hintergrund neuer Erkenntnisse kritisch überprüft werden, da z.B. vorgeburtliche Gaben von Betamethason trotz der weiterverbreiteten pränatalen Anwendung zur För-derung der Lungenreifung und zur Verhinderung von Atemnot bei gleichzeitiger Senkung der BPD-Raten [73,74] nachweislich Indikatoren der Lipidmembran-peroxidation erhöhen [70].

Diese längerfristigen Veränderungen der oxida-tiven Stressantwort und andere Prozesse spiegeln sich in veränderten Reaktionen auf virale Infektionen im späteren Leben wider [75]. Die Antwort der sich ent-wickelnden Lunge auf die frühe Schädigung, auch im Hinblick auf die Langzeitkonsequenzen, ist spezifisch und unterscheidet sich von der Antwort des erwach-senen Organismus. Während chronische Sauerstoff-exposition (60% für 14 Tage) in der neonatalen Rat-tenlunge die Kontraktion der Lungengefässe und der glatten Muskulatur der Atemwege verstärkt und die Stickoxid-Relaxation reduziert, tritt bei der Behand-lung erwachsener Tiere das gegenteilige Phänomen auf [76]. Die Langzeiteffekte nach Hyperoxieexposition in der ersten Lebenswoche (100% für 4 Tage) umfassen vor allen Dingen kardiovaskuläre Komplikationen, bei denen sich in Folge einer pulmonalen Gefässerkran-kung eine rechtsventrikuläre Belastung bei PAH und konsekutiv eine erhöhte Sterblichkeit im Tiermodell entwickelt [77]. Die veränderte Signaltransduktion durch das knochenmorphogenen Protein (bone mor-phogenic protein, BMP) bietet eine pathomecha-nistische Erklärung. Andere Mechanismen, die die erhöhte Anfälligkeit für akute und Langzeitschäden in der neugeborenen Lunge erklären, demonstriert eine weitere Studie zu hyperoxieindiuzierten Effekten. In der neonatalen Maus sind hier – im Gegensatz zum erwachsenen Tier – die aus dem Knochenmark stam-menden, zirkulierenden und lungenendothelialen Vor-läuferzellen deutlich reduziert [78], was in eine frühe Erschöpfung der Reparatur- und Regenerationskapa-zitäten münden kann. Auch die Beeinflussung weiterer zentraler Prozesse wie die der Zellzyklusregulation mit einer Hochregulation von P21 nach Hyperoxie und einer verminderten Histon-Deacetylase-Aktivität [79] sowie die Auswirkungen auf die DNA-Methylierung [80] weisen auf die frühe Entstehung langzeitrele-vanter, akkumulierender Effekte im Kontext redu-zierter Kompensationsmechanismen in der unreifen Lunge hin.

Histopathologische Charakteristika – Taktgeber und «Memory»funktionDie Interaktion des epithelialen, mesenchymalen und endothelialen Zellkompartiments in ihrem Zusam-menspiel zur Entwicklung des Gasaustauschbereichs wird wesentlich durch die Regulation verschiedener

** Angepasst aus: MRI based scoring of the diseased lung in the preterm infant with BPD. Kai Förster, Hannah Busen, Sophia Stöcklein, Olaf Dietrich, Harald Ehrhardt, Mark O. Wielpütz, Andreas W. Flemmer, Benjamin Schubert, Marcus A. Mall, Birgit Ertl-Wagner, Anne Hilgendorff. This manuscript is under submission at Thorax.

Abb. 1: Pulmonale Pathologien bei BPD im MRT**. A) physiologisch, B–E) Verände-rungen im Rahmen der BPD (B: interstitiell betont, C: atemwegsbetont, D: Emphysem, E: rechtsventrikuläre Hypertrophie)

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Wachstumsfaktoren orchestriert. Hierzu gehören Notch und Wingless Int-1 (Wnt), der Fibroblasten- und der Thrombozyten-abgeleitete Wachstumsfaktor (fibroblast and platelet derived growth factor, FGF and PDGF) sowie BMP und der vaskuläre endotheli-ale Wachstumsfaktor (vascular endothelial growth fac-tor, VEGF) [81-87]. Die frühe Interferenz mit diesen Transkriptionsfaktoren stört die normale Morphoge-nese der Lunge [88] die in eine fehlende Differenzie-rung der alveolären Strukturen mündet [89]. Ebenso spielt die Regulation zentraler Transkriptionsfaktoren wie der Nuklearfaktors kappa B (NF-kB) eine Rolle und trägt zur Fehlentwicklung der Gasaustauschfläche bei [88,90,91]. Die charakteristische Assoziation einer gestörten Alveolarisierung mit dem Vorhandensein dysmorpher Kapillaren wird durch die veränderte Expression angiogener Wachstumsfaktoren getrieben, zu denen die reduzierte pulmonale Expression des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (vascular endothelial growth factor, VEGF) und der VEGF-Rezeptoren [92–94] sowie die verminderte endothe-liale Stickstoffmonoxid-Synthetase (endothelial nitric oxide synthase, eNOS) und lösliche Guanylatcyclase (soluble guanylate cyclase, sGC) in Lungenblutgefäs-sen und Atemwegen gehören [95,96]. Die Verände-rungen ähneln denen im alternden Organismus und tragen- auch durch die reduzierte Plastizität der Kapil-laren und kleinen Gefässe – im weiteren Verlauf zum Risiko einer PAH und einer gestörten Entwicklung des lymphatischen Systems in der Lunge bei [97–100].

Die gestörte Signaltransduktion zusammen mit direkten Effekten z.B. des Dehnungsreizes durch die mechanische Beatmung und der Sauerstofftoxizität tragen zu schweren Veränderungen des Lungenge-rüsts bei [101,102]. Ein verstärkter Umbau der extra-zellulären Matrix wird z. B. durch die erhöhte Urinaus-scheidung von Desmosin angezeigt, der eine erhöhte Elastaseaktivität vorausgeht [103–105] und gleicht den Erkenntnissen bei Patienten mit akutem Atemnotsyn-drom (ARDS) [106]. Allerdings hängt auch die phy-siologische Lungenentwicklung von der Präsenz pul-monaler Elastasen und Metalloproteinasen ab, da ein vollständiger Matrix-Metalloproteinase-Mangel einen BPD-typischen Lungenumbau fördert [107].

Die BPD ist in der Folge des Umbaus von einer pathologischen Anordnung des Elastins sowie quali-tativen und quantitativen Veränderung des Kollagen-gerüstes [108–110] charakterisiert, die die strukturge-bende Funktion der Matrix als Gerüst für die Bildung neuer Alveolen und Kapillaren beeinflussen und das Schicksal der Zellen, die das sich entwickelnde Organ besiedeln, definieren [111,112] (Abb. 2). Die irrever-sible Reorganisation der extrazellulären Matrix wird somit zu langfristigen Veränderungen führen, die sich auf verschiedenen Ebenen äussern.

Die histopathologischen Veränderungen und das klinisch heterogene Entstehungs- und Erscheinungs-bild der BPD legen die Existenz von Krankheits(sub)entitäten oder zumindest einen individuell unter-schiedlichen Einfluss verschiedener struktureller Ver-änderungen auf das klinische Erscheinungsbild und den Langzeitverlauf nahe. Hierbei sind vermutlich das Vorliegen primär emphysematöse oder interstitielle

Umbauvorgänge, vaskuläre Veränderungen und/oder Pathologien der Atemwege richtungsweisende «Stell-grössen» der BPD, die sich in ersten Studien auch bildmorphologisch bei Frühgeborenen mittels klinisch umsetzbarer Bildgebungsstrategien darstellen lassen [113–117]. Mit der Nachahmung erfolgreicher Studien aus anderen Krankheitsbereichen könnte mit dem Einsatz weiterer bildgebender Strategien [118–121] die Stratifizierung der Patienten in der Zukunft weiter verbessert werden.

Lungenfunktion bei BPD – Frühe Veränderungen und langfristige FolgenTrotz nachhaltiger Bemühungen in der perinatalen Versorgung, langfristige Komplikationen zu vermei-den [122,123], ist die Manifestation respiratorischer Symptome im Erwachsenenalter häufig und werden oft als Asthma oder COPD fehlinterpretiert, insbeson-dere wenn die frühen Lebensereignisse nicht bekannt sind oder erfragt werden [124,125].

Klinisch ist die pulmonale Dysfunktion durch eine verminderte Lungencompliance, Tachypnoe und eine erhöhte Minutenventilation gekennzeichnet, die sich in erhöhter Atemarbeit mit und ohne Sauerstoffab-hängigkeit widerspiegeln. Dieses klinische Bild kann von einem Anstieg des mikrovaskulären Drucks in der Lunge begleitet sein, der zur Entwicklung eines interstitiellen Lungenödems beiträgt. Der erhöhte Lungengefässwiderstand, der typischerweise mit einer verminderten Ansprechbarkeit auf inhaliertes Stickstoffmonoxid und andere Vasodilatatoren ein-hergeht, kann bis zu einer reversiblen oder persistie-renden PAH und Rechtsherzinsuffizienz fortschreiten [99,100]. Das Wissen um frühe Veränderungen der Lungenfunktion ist entscheidend, da sich eine schwe-rere Lungenerkrankung nach der Geburt mit grösserer

Abb. 2 Übersicht zu Einflussfaktoren und molekularen Mechanismen in BPD

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Wahrscheinlichkeit zu einer mittelschweren/schweren BPD am errechneten Entbindungstermin entwickelt [126] und die Lungenfunktion ein guter Prädiktor für die spätere Morbidität und Mortalität ist [127]. Die BPD ist in der Lungenfunktion durch einen erhöhten Atemwegswiderstand und hyperreaktive Atemwege gekennzeichnet [128], was sich klinisch – im Zusam-menhang mit oder unabhängig von pulmonalen Infektionen – durch episodische Bronchokonstriktion und Zyanose äussert (Abb. 3). Der Anteil der gefäss-vermittelten Pathologie, die hierbei über den Euler-Liljestrand-Effekt hinaus eine Rolle spielen, bleibt oft unklar, da sensible Indikatoren fehlen. Betroffene Säuglinge können für Monate oder Jahre sauerstoff-abhängig bleiben, wobei nur eine Minderheit über das Alter von zwei Jahren hinaus tatsächlich auf Sauerstoff angewiesen ist [129,130]. Die Sauerstoffabhängigkeit zeichnet die besondere Schwere der Lungenerkran-kung aus, und diese Säuglinge werden im Vergleich zu nicht sauerstoffabhängigen Säuglingen doppelt so häufig ins Krankenhaus wiedereingewiesen. Aber auch nach Beendigung der Sauerstofftherapie benötigen Patienten mit mittelschwerer oder schwerer in bis zu 70% erneute Krankenhausaufenthalte, insbesondere in den ersten zwei Lebensjahren [126,131,132]. Insge-samt aber stellen Infektionen der unteren Atemwege, die durch das RS-Virus (respiratory syncytial virus) verursacht werden, nach wie vor die Hauptursache für die Krankenhauswiederaufnahme bei Frühgeborenen unabhängig vom BPD-Status dar [133].

Im späteren Krankheitsverlauf ist die BPD ein signifikanter Risikofaktor für persistierendes «whee-zen» und für die Notwendigkeit einer Inhalations-thera pie (Odds Ratio 2,7 bzw. 2,4), die etwa 20–30% der Säuglinge mit BPD im Alter von sechs und 12 Monaten betrifft [134,135]. Respiratorische Symptome bleiben, insbesondre bei Kindern mit «wheezing» in der Anamnese, im Vorschul- und Schulalter häufig [129,136] und bis zu 80% der Frühgeborenen weisen im frühen Kindes- und Jugendalter eine häufig sym-ptomatische Atemwegsobstruktion auf [137–139]. Im

Rahmen der EPICure-Studie wurden wichtige Daten zum Langzeitoutcome nach Frühgeburtlichkeit gewon-nen [140]. Frühgeborene mit extremer Unreife leiden im Schulalter an einem signifikant niedrigeren Sauer-stoffspitzenverbrauch («peak oxygen consumption») als direkte Bewertung der kardiorespiratorischen Fit-ness, einer niedrigeren Einsekundenkapazität (forced expiratory volume at one second, FEV1) und einem eingeschränkten Gastransfer. Hierbei spiegeln signi-fikant niedrigere Spitzenbelastungen und höhere Atemfrequenzen in Kombination mit niedrigeren Tidalvolumina während der Spitzenbelastung und einer erhöhten Residualkapazität möglicherweise den Effekt einer Hyperinflation bei Atemwegsobstruktion und/oder Veränderungen der pulmonalen Chemore-zeptorfunktion wider und deuten auf das Vorhanden-sein von persistierenden Einschränkungen der Atem-wegsfunktion und einer Reduktion der Alveolarfläche hin. Die auf dem nicht-physiologischen Lungenwachs-tum basierenden Veränderungen mit beeinträchtigter FEV1 und FEV1/forcierter Vitalkapazität im Rahmen der BPD wurden durch verschiedene Studien bei Kin-dern und jungen Erwachsenen bestätigt [141–144].

Der Verlauf bis in das Erwachsenenalter ist hierbei unterschiedlich. Bei einigen Patienten, insbesondere mit einer schwergradigen BPD bleiben Symptome bis ins Erwachsenenalter bestehen [145]. Andere Verläufe zeigen eine vorübergehende (subjektive) Verbesse-rung mit einem späteren Wiederauftreten von Krank-heitssymptomen an, die die Folge einer (weiteren) Einschränkung der Lungenfunktion unter einen kli-nischen (oder individuellen) Schwellenwert sind. Diese Reduktion kann durch Alterungsprozesse oder ein neu auftretendes Missverhältnis des Lungen-Körper-Massenverhältnisses und/oder des Energieverbrauchs in Erscheinung treten. Während von einer Gruppe ein divergierender Verlauf des Lungenwachstums wäh-rend der Adoleszenz nach spirometrischen Messungen berichtet wurde [141], zeigte die EPICure-Studie kein Aufholen des suboptimalen Lungenwachstums von 11–19 Jahren bei Jugendlichen nach extremer Frühge-burt unabhängig vom BPD-Status und demonstrierte sogar eine signifikante Beeinträchtigung aller Lun-genfunktionsparameter bei 19-jährigen extrem früh geborenen Patienten [144]. Inzwischen berichteten Vollsaeter und Kollegen über parallele Verläufe der Lungenfunktion im frühen Erwachsenenalter [146].

Das bessere Verständnis von Merkmalen und Auswirkungen des vorzeitigen pulmonalen Alterns nach Frühgeburtlichkeit [147,148] und die Charakteri-sierung der Auswirkungen sekundärer Verletzungen, z.B. durch Rauchen, durch Exazerbationen im Rah-men von Virusinfektionen und durch weitergehende Umwelteinflüsse auf den Verlauf der Lungenfunktion zu klären [149,150] wird auch für die frühe Beratung der Familien mit Blick auf den Langzeitverlauf und die Vereinbarung von Kontrollstrategien entscheidend sein.

Ein weiteres Feld wird durch das Auftreten von Komorbiditäten definiert, für die die BPD einen eige-nen Risikofaktor darstellen [151]. Dies betrifft neu-rologische und kardiovaskuläre Erkrankungen und schliesst die Betrachtung von therapieassoziierten

Abb. 3 Antizipierte Lungenfunktion bei BPD im Jugend-/ Erwachsenenalter

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Komplikationen mit ein. Hier nimmt insbesondere die Dexamethasonbehandlung, eine besondere Rolle ein mit nachteiligen Auswirkungen auf die Herzfunktion, die Lebenserwartung und die neurologische Entwick-lung [152,153].

ZusammenfassungDie Reaktion der unreifen Lunge auf prä- und post-natale Schädigungsmechanismen die sich in einer anhaltenden Entzündungsreaktion, einer oxidativen Stressantwort und einer veränderten Wachstumsfak-torsignaltransduktion äussert und zu schweren Ver-änderungen der alveolären und vaskulären Entwick-lung einschliesslich eines Umbaus der extrazellulären Matrix führt, ist mit signifikanten Langzeitfolgen assoziiert. Die Anomalien der Lungenfunktion (und der Immunität) im Säuglingsalter und in der frühen Kindheit prädisponieren für eine reduzierte Lun-genfunktion bei erwachsenen Überlebenden einer

Frühgeburt und eine Veränderung des physiolo-gischen Alterungsprozesses durch einen pulmonalen «Memory-Effekt» als Antwort auf die frühe Schädi-gung. Der iterative Wissensaustausch zwischen Kin-derärzten, Hausärzten und Erwachsenenpulmologen ist notwendig, um ein besseres Verständnis für diese Langzeitfolgen einschliesslich der Merkmale und Auswirkungen des vorzeitigen Alterns zu generieren und in angepasste Behandlungsstrategien und Emp-fehlungen zur Lebensweise für diese Patientengruppe zu übersetzen. Die Interpretation des Lungenfunk-tionsbefundes sollte dabei im Kontext des Lebens-alters, in dem die BPD diagnostiziert wurde, auch die ursprünglich zugrundeliegende BPD-Definition und die angewandten Standards der perinatalen Versor-gung berücksichtigen.

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1. Welche der folgenden Aussagen ist richtig? Zu einer nicht-normativen Transition gehört… (gesuchte Antwort ankreuzen)

A …PubertätB …SchulbeginnC …Scheidung D …Berufsbeginn

2. Die durchschnittliche Adhärenz bez. der Dauertherapie bei Kindern und Jugend-lichen mit Asthma bronchiale liegt bei ca.… (gesuchte Antwort ankreuzen)

A 20%B 30%C 50% D 80%

3. Adhärenz und Compliance sind ähnliche Begriffe. Welche Aussagen treffen zu? (alle gesuchte Antworten ankreuzen)

A Es gibt keinen Unterschied.B Adhärenz beschreibt, wie gut sich ein Pati-

ent an Anordnungen eines Arztes hält, auch wenn er zuvor dieser Therapie nicht zugestimmt hat.

C Adhärenz umfasst die Einhaltung der ge-meinsam vom Patienten und dem medizi-nischen Fachpersonal (Ärzte, Pflegefach-kräfte, Therapeuten) gesetzten Therapieziele.

D Compliance beschreibt die Befolgung von Anordungen des Arztes, ohne dass diese zuvor mit dem Patienten vereinbart wor-den sind.

4. Die Adhärenz bei Jugendlichen ist besser, wenn… (alle gesuchte Antworten ankreuzen)

A …die Therapie routiniert und ritualisiert erfolgt.

B …die Eltern viel Druck machen und den Jugendlichen stressen.

C …die Eltern sehr jung sind.D …es kürzlich zu einer Exazerbation kam.

5. Psychosoziale Auffälligkeiten treten bei Jugendlichen mit Asthma bronchiale… (gesuchte Antwort ankreuzen)

A … nicht auf.B … genauso häufig auf wie in der Normal-

population.C … unabhängig vom Schweregrad häufiger

auf als in der Normalpopulation.D … in Abhängigkeit vom Schweregrad

häufiger auf als in der Normalpopulation (häufiger bei schwerem Asthma).

6. Welche der folgenden Faktoren erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer Bronchopulmonalen Dysplasie (BPD) beim Frühgeborenen? (alle gesuchte Antworten ankreuzen)

A Beatmung und SauerstoffbedarfB Postnatale InfektionC Gabe von Surfactant D Intrauterine Wachstumsretardierung

7. Was trifft auf die Auswirkungen der BPD im Jugend- und Erwachsenenalter zu? (alle gesuchte Antworten ankreuzen)

A Lungenfunktionsmessungen im Säuglings-alter sind kein guter Prädiktor für die später zu erwartende Lungenfunktion.

B Bis zu 80% der Frühgeborenen mit «wheezing» in der Anamnese weisen später zumeist symptomatische Atem-wegs obstruktionen auf.

C Häufig wird fälschlicherweise Asthma oder COPD diagnostiziert.

D Wichtige Daten zur Langzeit-Lungenfunk-tion bei BPD-Patienten wurden durch die EPICure-Studie gewonnen.

8. Welches sind die charakteristischen histopathologischen Veränderungen der BPD? (alle gesuchte Antworten ankreuzen)

A anhaltende InflammationB Umbau der extrazellulären Matrix (ECM)C gestörte Alveolarisierung D Hypotrophie der glatten Muskulatur in den

kleinen Lungenarterien

9. Welches sind die klinischen Zeichen der BPD? (alle gesuchte Antworten ankreuzen)

A Sauerstoffbedarf B erhöhte Minutenventilation C Abfall des pulmonalen mikrovaskulären

Druckes D Risiko für die Entwicklung einer Pulmonal

Arteriellen Hypertonie

10. An den akuten und chronischen Entzün-dungsprozessen im Rahmen einer BPD sind welche Faktoren beteiligt? (alle gesuchte Antworten ankreuzen)

A Überschuss an AntioxidantienB Mangel an Inhibitoren proteolytischer

EnzymeC toxische SauerstoffmetaboliteD Proteasen

Zur Beantwortung der Fragen sind folgende Artikel erforderlich: – Selbstmanagement von Teens mit Allergien oder Asthma – Irgendwie klappt es nicht: Adhärenz und Compliance bei

Jugendlichen– Langzeitfolgen der chronischen neonatalen Lungenerkrankung: Frühe Veränderungen und spätere Indikatoren

CME-Fortbildung für Ärzte: Online ausfüllen auf medizinonline.ch

> Fortbildungsfragen Selbstmanagement von Teens mit Allergien oder Asthma Chronische neonatale Lungenerkrankung


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NEWS

■ (jd) Die Deutsche Gesellschaft für Pneumo-logie und Beatmungsmedizin (DGP) hat in einer gemeinsamen Stellungnahme mit der Österrei-chischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) und der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI) betont, dass die betreffende Studie nicht aussagekräftig genug sei, um eine breite Anwendung zu empfehlen.

Alle bisherigen epidemiologischen Studien zeigen übereinstimmend, dass Patienten mit Asthma, deren wichtigster Therapie-Baustein bekanntermassen inhalative Glukokortikoide (ICS) sind, bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 nur selten schwer an COVID-19 erkranken und kein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe haben. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass eine ICS-Therapie bei Patienten mit Asthma einen zusätzlichen Schutz vor schweren SARS-CoV-2-Infektionen bietet.

In der aktuell publizierten STOIC-Studie aus Grossbritannien wurde nun untersucht, ob auch

bei Patientinnen und Patienten ohne Asthma (84–86% der Teilnehmer hatten kein Asthma) eine SARS-CoV-2-Infektion günstig beeinflusst wird, wenn Betroffene zweimal täglich ein han-delsübliches Asthma-Medikament (Budesonid) im Frühstadium der Erkrankung inhalieren. Das Ergebnis: Die Dauer der Symptome konnte um einen Tag verkürzt und die Häufigkeit von Arzt-besuchen reduziert werden.

Ergebnis nur bedingt aussagefähigDoch dieses Ergebnis ist nur bedingt aussage-kräftig. «Zwar handelt es sich bei der Studie um eine randomisierte, aber nicht um eine verblin-dete Studie. Sowohl die Studienteilnehmer als auch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte wussten demnach, ob das ICS inhaliert wurde oder nicht. Ein erheblicher Placebo-Effekt ist hier also möglich», erklärte Professor Dr. Marek Lom-matzsch, Oberarzt der Abteilung für Pneumolo-gie des Zentrums für Innere Medizin der Univer-

sitätsmedizin Rostock (D). «Zudem handelt es sich um eine Studie mit vergleichsweise weni-gen Studienteilnehmern, und die in der Studie eingeschlossenen Patienten mit Asthma können zu dem positiven Ergebnis beigetragen haben», ergänzte Professor Dr. Klaus F. Rabe, Chefarzt der LungenClinic in Grosshansdorf (D).

Um mögliche positive Wirkungen des Medi-kaments bei COVID-19 zu bestätigen, müssten weitere, grössere und verblindete Studien durchgeführt werden. Auf Basis der STOIC-Studie könnten derzeit keine Empfehlungen für eine allgemeine ICS-Behandlung von Pati-enten mit COVID-19 ausgesprochen werden. Den Menschen mit Asthma oder COPD, die bereits dauerhaft mit inhalativen Kortikostero-iden behandelt werden, empfehlen die Pneu-mologen nach wie vor, diese Therapie während der aktuellen SARS-CoV-2-Pandemie und im Rahmen einer COVID-19-Erkrankung fortzufüh-ren. Die aktuelle STOIC-Studie dürfe in keinem Fall dazu führen, dass ICS nicht mehr in aus-reichenden Mengen für Menschen mit Asthma oder COPD zur Verfügung stünden.

Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.

Literatur:1. Ramakrishnan S, Nicolau DV Jr., Langford B, et al.:

Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine 2021; doi: 10.1016/S2213-2600(21)00160-0.

COVID-19

Asthma-Medikamente gegen Corona?

+ + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + +

Eine in der Fachzeitschrift «The Lancet Respiratory Medicine» veröffentlichte Studie [1] hat für Aufsehen gesorgt. Demnach soll der Wirkstoff Budesonid, der in vielen Asthma-Inhalatoren enthalten ist, im Frühstadium einer SARS-CoV-2-Infektion dazu beitragen, die Zeit bis zur Genesung zu verkürzen und schwere Verläufe zu verringern. Doch Expertinnen und Experten warnen vor zu hohen Erwartungen.

■ (jd) «Die Empfehlungen sind für alle Pha-sen der stationären Therapie sehr eindeutig», erklärte Professor Dr. Tobias Welte, Direktor der Klinik für Pneumologie der Medizinischen Hochschule Hannover (D) und Co-Autor der Leitlinie. So wird beispielsweise davon abge-raten, bei hospitalisierten Patienten den Wirk-stoff Remdesivir einzusetzen – nach Datenlage der Leitlinie ist er nicht effektiv. Ob Remdesi-vir in einer sehr frühen Phase der Erkrankung, bei weitgehend symptomfreien Patienten im ambulanten Bereich, eine Rolle spielen kann, sei dagegen noch nicht abschliessend geklärt.

«In der späten Phase von COVID-19 kann das Immunsystem der Betroffenen fehlerhafte, oft überschiessende Entzündungsprozesse auslö-sen. Dagegen wird Kortison angewandt, dies wird in den Leitlinien ausdrücklich empfohlen. Bei sehr kranken Patientinnen und Patienten wird darüber hinaus aber zusätzlich die Gabe von Antikörpern gegen den Botenstoff Interleu-kin 6 empfohlen», so Prof. Welte.

Im gesamten Verlauf der COVID-19 -Erkran-kung könne es zu Blutgerinnseln im Kapillarsys-tem der Lunge kommen. «In diesem Fall lautet die Empfehlung, wie üblich ein Mittel zur Blut-

verdünnung, beispielsweise Heparin, einzuset-zen. Ob zusätzlich gerinnungshemmende Wirk-stoffe, z.B. Thrombozyten-Aggregationshemmer wie ASS, verabreicht werden sollten, muss noch geklärt werden.» Die Leitlinie ist mit kom-mentierenden Zwischentexten versehen. Darin sieht der Pneumologe einen grossen Vorteil: «Die pragmatischen Handlungsanweisungen sind für alle an der Behandlung Beteiligten ver-ständlich.»

Quelle: Medizinische Hochschule Hannover (D)

Literatur:1. Chalmers JD, Crichton ML, Goeminne PC, et al.:

Management of hospitalised adults with coronavirus disease-19 (COVID-19): A European Respiratory Society living guideline. European Respiratory Journal 2021; doi: 10.1183/13993003.00048-2021.

Europäische Guideline

Erste Leitlinie zur stationären Behandlung von COVID-19-Erkrankten

Die European Respiratory Society (ERS) hat im März erstmals eine europäische Leitlinie zur stationären Behandlung von COVID-19-Patientinnen und -Patienten herausgegeben [1]. Der Schwerpunkt der ERS-Leitlinie liegt auf der medika-mentösen Therapie im Krankenhaus. Daneben werden auch Empfehlungen zur Sauerstoffgabe und Beatmung von COVID-19-Patienten gegeben.

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medizinonline.chMEDIZIN

■ (jd) In dem etablierten Behandlungsschema soll Patienten, die zur Gruppe A gezählt werden, wahlweise ein langwirksamer Muskarinantago-nist (LAMA) oder ein LABA gegeben werden. In Gruppe B ein LAMA oder LABA oder die Kom-bination LABA/LAMA. «Das heisst so ein wenig: Mach doch, was Du willst, schadet alles nichts», bemängelte Prof. Dr. Felix Herth von der Abtei-lung Pneumologie und Beatmungsmedizin, Tho-raxklinik Heidelberg (D) [1]. In der EMAX-Studie [2] wurde die Wirkung der verschiedenen Sub-stanzen für die Patientengruppe B überprüft. Prof. Herth stellte beispielhaft die Ergebnisse für den Endpunkt Dyspnoe-Score heraus: Der beste Impact auf die Dyspnoe wurde mit der dualen Bronchodilatation erreicht (Abb. 1), aber auch alle anderen Endpunkte schnitten besser ab. «Ich hoffe daher, dass 2022, wenn die Studie in den GOLD-Report Einfluss finden wird, empfoh-len wird, eine LAMA/LABA-Therapie zu machen, da die Daten deutlich besser waren als für jede Monotherapie», so der Experte.

Aus der Welt schaffen konnte die Studie ihm zufolge auch die Frage, ob eine Abhän-gigkeit von der Symptomlast bestehe. In der Vergangenheit wurde oft vermutet, dass ein Patient nur dann einen Benefit von LAMA/LABA hat, wenn er auch sehr viele Symptome, also einen sehr hohen CAT aufweist. Bei einem

niedrigen CAT um die 10–15 dagegen sei kein Benefit zu erwarten. Mit diesem Gerücht konnte nun aufgeräumt werden: «Egal wie leicht- oder schwergradig, die Kombi schlug die jeweiligen Monosubstanzen immer.»

Triple signifikant besserMittlerweile gibt es auch Real-World-Daten, die LAMA/LABA vs. LABA/ICS verglichen ha-ben. Dabei zeige sich deutlich, dass unter All-tagsbedingungen LAMA/LABA auch besser ab-schneidet als LABA/ICS. «Die Frage, ob ich bei einem COPD-Patienten überhaupt noch eine Kombination LABA/ICS benötige, beantworte ich inzwischen mit nein», erklärte daher Prof. Herth. «Denn entweder er exazerbiert nicht und hat keine Eosinophilie, dann fahre ich LAMA/LABA. Oder er exazerbiert und hat eine Eosino-philie, dann fahre ich Triple.» Den Stellenwert einer LABA/ICS-Kombi bei COPD betrachtet der Experte mittlerweile als eher gering: «Die Nische für diese Kombi wird immer schmaler.»

Weiteren Aufschluss hierzu gibt auch die ETHOS-Studie [3], in der – entsprechend der Pationtengruppe D – die Triple-Therapie vs. Kombinationen untersucht wurde. Die Studi-enautoren randomisierten Patienten in eine Triple-Therapie mit zwei unterschiedlichen Dosen oder in eine LAMA/LABA- oder in eine

LABA/ICS-Gruppe. Die Triple-Therapien erwie-sen sich dabei als signifikant besser bzgl. der Exazerbationsfrequenz. «Das Triple hat ganz klare Vorteile gegenüber den beiden Kombina-tionen, wenn der Patient exazerbiert und eine Eosinophilie aufweist», konstatierte Prof. Herth. Diese Daten decken sich auch mit der IMPACT-Studie aus dem vergangenen Jahr. Somit seien die Effekte offenkundig substanzunabhängig [4]. Zwischen den beiden ICS-Dosen bestand kein Unterschied. Es gebe zwar immer wieder Pneumoniesignale, insbesondere bei höheren ICS-Dosen, aber diese seien deutlich reduziert gegenüber bisherigen Studien, so der Pneumo-loge.

Mortalitätssenkung wahrscheinlich Sowohl ETHOS als auch IMPACT wurden auch bzgl. des Mortalitätssignals analysiert und konn-ten beide im Triple-Arm eine Reduktion der Mor-talität aufweisen. Die Frage, ob eine Triple-The-rapie bei einem COPD-Patienten in der richtigen Indikation das Mortalitätsrisiko senkt, ist an-hand dessen nicht endgültig bewiesen. Prof. Herth räumte ein, dass Patienten in den Stu-dien z.T. unterschiedlich randomisiert wurden (bei manchen wurde z.B. in der Randomisie-rungsphase das Kortison abgesetzt, was na-türlich Auswirkungen haben kann, auch gab es unterschiedliche Kollektive bzgl. der Asthmaa-namnese) und die Ergebnisse daher sicher dis-kussionswürdig seien. Was man aber durchaus festhalten könne: «Es gibt zwei grosse Studien mit grossen Patientenzahlen, die für das Triple ein Mortalitätssignal gezeigt haben, sodass ich schon denke, dass bei einem Patienten mit vie-

Die Empfehlungen der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) bzgl. der initialen Pharmakotherapie von COPD-Patienten bleiben auch in ihrem Update 2021 unverändert. Das könnte sich jedoch bald ändern. Aktuelle Untersuchungen legen nahe: Die Kombination aus langwirksamem Beta2-Sympathomimetikum (LABA) und inhalativem Kortikosteroid (ICS) gerät zunehmend aufs Abstellgleis.

COPD – aktuelle Studien

Die Nische für LABA/ICS wird immer schmaler

Abb. 1 Dyspnoe-Werte der EMAX-Studie

Die LAMA/LABA-Kombi Umeclidinium/Vilanterol war den Monotherapien überlegen.

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Take-Home-Messages – Unter Alltagsbedingungen bei einem unselektionierten Patientengut ist die Symptomkontrolle mit LAMA/LABA besser als mit LABA/ICS.

– Bei symptomatischen Patienten mit pro-minenter Exazerbationsanamnese ist das Triple bzgl. Prävention von Exazerbatio-nen vs. LAMA/LABA überlegen.

– Bei bestimmten Patienten (symptoma-tisch, Exazerbationen unter Therapie) ist eine Mortalitätssenkung unter der Triple-Therapie wahrscheinlich.

– Bei Absetzen des ICS Exazerbations-anamnese + eosinophile Granulozyten (+ initiale Indikation) berücksichtigen.

len Exazerbationen und evtl. einer Eosinophilie unter der Triple-Therapie durchaus eine Morta-litätsreduktion zu erwarten ist.»

Bleibt die Frage, ob es auch Patienten gibt, die besser nicht mit einem Kortikoid behandelt werden sollten? Und wie evaluiert man diese dann am besten? Hierzu gibt es ein Konsensus-papier von der ERS [5]. In diesem werden zwei Parameter herauskristallisiert, die anzeigen, dass ein Patient nicht von dem ICS profitiert bzw. damit behandelt werden sollte: die Exa-zerbationshistorie und die Zahl von eosinophi-len Granulozyten. Die Eosinophilie wird in dem Papier dabei höher bewertet. «Wenn also ein Patient unter der Triple-Therapie mit ICS nach einem Jahr ohne Exazerbationen vorstellig wird, würde ich die Eosinophilen nochmal messen – erweist sich deren Zahl als hoch, darf ich auf keinen Fall absetzen», so Prof. Herth. Sind die Eosinophilen jedoch niedrig, sei ein Absetzen

durchaus angezeigt, nicht zuletzt in Anbetracht der Nebenwirkungen, die ICS auch hervorrufen können.

Quellen:1. StreamedUp Best of Pneumo Update 2020,

14.01.2021; www.streamed-up.com/best-of-pneumo-update

2. Maltais F et al.: Efficacy of umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium and salmeterol monotherapies in symptomatic patients with COPD not receiving inhaled corticosteroids: the EMAX randomised trial. Respir Res 2019; 20: 238; doi: 10.1186/s12931-019-1193-9.

3. Rabe KF et al.: Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD. N Engl J Med 2020; 383: 35-48; doi: 10.1056/NEJMoa1916046.

4. Lipson DA et al.: Reduction in All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 1508-1516; doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC.

5. Chalmers JD et al.: Withdrawal of inhaled cortico-steroids in COPD: a European Respiratory Society guideline. Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183/13993003.00351-2020.

Kleinzelliger Lungenkrebs

Neue Ansatzpunkte für Therapien identifiziert

■ (jd) Die Wissenschaftler um Dr. Silvia von Kar-stedt haben bei der Untersuchung von Proben kleinzelliger Lungentumoren herausgefunden, dass eine von zwei Untergruppen der Tumor-zellen durch die Aktivierung von Ferroptose, dem eisenabhängigen Zelltod durch oxidativen Stress, bekämpft werden kann. Im zweiten Sub-typ kann oxidativer Stress – und damit verbun-den der Zelltod – auf eine alternative Art und Weise ebenfalls herbeigeführt werden [1]. Beide Arten von Zelltod müssen durch Medikamente zeitgleich ausgelöst werden, um weitestgehend alle Tumorzellen abzutöten.

Ausgangsmaterial für die Studie waren Patientenproben, die zum Zeitpunkt der Dia-gnose entnommen wurden und somit den noch unbehandelten Tumor abbildeten. Um herauszufinden, welche Wege zum Zelltod noch möglich sind, verglich die Forschungsgruppe die Genaktivität zwischen Patientenzellen, die innerhalb und ausserhalb des Tumors ent-nommen wurden. Die für die klassischen Zell-todmechanismen wichtigen Signalwege waren innerhalb des Tumors bereits zu diesem frühen Zeitpunkt vor Therapie abgeschaltet. Dagegen waren Gene, die für die Aktivierung des eisen-abhängigen Zelltods durch oxidative Schäden (Ferroptose) wichtig sind, in den Krebszellen stark aktiviert.

«Wir konnten in verschiedenen Experi-menten zeigen, dass Zellen des nicht-neuroen-dokrinen Typs mithilfe von Buthioninsulfoximin, was Ferroptose auslöst, zum Zelltod gebracht werden können. Bei Zellen, die zum neuroen-dokrinen Subtyp gehören, stellten wir fest, dass sie sich mit der Produktion von Antioxidantien vor oxidativem Stress und somit vor Zelltod schützen. Durch die Zugabe des Antioxidantien-

Die Diagnose des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) bedeutet nach wie vor eine besonders schlechte Prognose. Wenn der Krebs entdeckt wird, sind die klassischen Zelltodmechanismen wie zum Beispiel der regulierte Zelltod durch Apoptose meist bereits inaktiviert. Die Tumorzellen können sich also fast unkontrolliert weiter teilen und ausbreiten. Ein Forschungsteam der Universität Köln (D) hat nun zwei neue Möglichkeiten entdeckt, das Absterben der Tumor-zellen herbeizuführen.

Hemmers Auranofin konnten wir jedoch auch diese Zellen abtöten», erklärt die Doktorandin Christina Bebber, Erstautorin der Arbeit.

Im Hinblick auf eine mögliche Anwendung dieser Erkenntnisse zur Therapie des kleinzel-ligen Lungenkrebses machten die Biologinnen und Biologen eine wichtige Beobachtung: Wenn sie einen Tumor, der aus Zellen beider Subtypen bestand, nur auf einem der beiden Wege angriffen – also entweder die Ferroptose anschalteten oder die Antioxidanz-Herstellung hemmten – konnten die Krebszellen der töd-lichen Therapie ausweichen. Sie passten ihre Genexpression an, um in den Subtyp zu wech-seln, der dem jeweiligen Angriff widerstehen kann. «Durch die Kombinationstherapie haben wir den Tumorzellen diesen Fluchtweg genom-men. Das Besondere an der Studie ist ferner, dass wir Medikamente eingesetzt haben, die bereits in weitgehenden klinischen Stu-dien untersucht oder sogar für einen anderen Anwendungsbereich zugelassen sind», so Dr. von Karstedt. Buthioninsulfoximin wird bereits in der Krebstherapie in klinischen Studien untersucht. Das Goldsalz Auranofin, das die Bildung von schützenden Antioxidantien blo-ckiert, ist seit Jahrzehnten für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis zugelassen. Künftige klinische Studien einer kombinierten Therapie müssen klären, inwiefern diese zielgerichtete Therapiemöglichkeit die Prognose einer klein-zelligen Lungenkrebsdiagnose verbessern wird.

Quelle: Universität Köln (D)

Literatur:1. Bebber CM, Thomas ES, Stroh J, et al.: Nat Commun

2021; 12; 2048; doi: 10.1038/s41467-021-22336-4.Kleinzelliges Karzinom im mikroskopischen Präparat

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EINFACH: inhalieren ohne Kraftaufwand3

WIRKSAM: bei initialer1 und symptomatischer2 Therapie

TIOTROPIUM: meistverschriebener LAMA in der Schweiz und weltweit4

DER WIEDERVERWENDBARERESPIMAT® BEI COPD: ES IST KEIN PULVER 1,2

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1) Fachinformation SPIRIVA® RESPIMAT®(wiederverwendbar), www.swissmedicinfo.ch. 2) Fachinformation SPIOLTO® RESPIMAT®(wiederverwendbar), www.swissmedicinfo.ch. 3) Ciciliani AM, et al. In vitro dose comparison of Respimat® inhaler with dry powder inhalers for COPD maintenance therapy. Int J COPD 2017;12:1565–1577. 4) IMS Daten, August 2020Spiriva® Respimat® (wiederverwendbar): Tiotropium (LAMA: langwirkendes spezifisches Antimuskarinikum/Anticholinergikum) I: Dauerhaft einzusetzender Bronchodilatator bei chronischer obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). D: 1x tägl. 2 Hübe = 5mcg Tiotropium. KI: Überempfindlichkeit gegenüber Tiotropium, Atropin (oder einem Derivat), oder einem der Bestandteile. VM: Enthält Benzalkoniumchorid, das Atemschierigkeiten auslösen kann. Nicht anzuwenden bei Asthma und akutem Bronchospasmus. Weder zur Erstbehandlung akuter Bronchospasmen noch zur Linderung akuter Symptome anwenden. Immunreaktionen vom Soforttyp möglich. Vorsicht bei Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Harnblasenhalsverengung, Nierenfunktionsstörung (Krea >176µmol/L oder CrCl ≤50ml/min), Hepatopathie (ASAT oder ALAT >80IU/L), kürzlichem Myokardinfarkt, behandlungsbedürftiger Herzrhythmusstörung und Herzinsuffizienz, die stationärer Behandlung bedurften. Inhalationslösung darf nicht in die Augen gelangen. Karies bei längerer Therapiedauer möglich. Bei zystischer Fibrose und schwerer Leberfunktionsstörung nicht empfohlen. Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit möglich. S: Es liegen nur begrenzt klinische Daten vor. Bei Schwangerschaft und während der Stillzeit nicht anwenden. UW: Häufig: Mundtrockenheit. Gelegentlich: Schwindel, Kopfschmerz, Husten, Pharyngitis, Dysphonie, Obstipation, oropharyngeale Candidose, Hautausschlag, Pruritus, Harnverhalt, Dysurie. Seltenere UW siehe Fachinformation. Zu schwerwiegenden Nebenwirkungen aufgrund des anticholinergen Effektes gehören Glaukom, Verstopfung und Darmobstruktion einschliesslich paralytischem Ileus, sowie Harnverhalt. IA: Gleichzeitige Anwendung mit anderen Anticholinergika nicht empfohlen. P: Spiriva Respimat 2,5mcg/Sprühstoss: Packung mit 1 wiederverwendbaren Inhalator und 1 Patrone à 60 Hüben und Packung mit 1 wiederwendbarem Inhalator und 3 Patronen à 60 Hüben. Liste B. Kassenzulässig. Stand der Information März 2020; vollständige Fachinformation: www.swissmedicinfo.ch. Boehringer Ingelheim (Schweiz) GmbH, Hochbergerstrasse 60B, Postfach, 4002 Basel.Spiolto® Respimat® wiederverwendbar: Tiotropium (LAMA: langwirkendes spezifisches Antimuskarinikum/Anticholinergikum) und Olodaterolum (LABA: langwirksamer Beta2-Agonist). I: bronchienerweiternde Erhaltungstherapie symptomatischer COPD-Patienten, bei denen eine LAMA oder LABA-Monobehandlung nicht ausreicht D: 1x tägl. 2 Hübe 5mcg Olodaterol und 5mcg Tiotropium). KI: Überempfindlichkeit gegen Olodaterol, Tiotropium oder einem der Bestandteile, Überempfindlichkeit gegen Atropin oder Atropin-DerivatVM: Enthält Benzalkoniumchlorid, das Atemschwierigkeiten auslösen kann. Nicht anzuwenden bei Asthma und akutem Bronchospasmus. Vorsicht bei paradoxem Bronchospasmus, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Harnblasenverengung und Nierenfunktionsstörung (CrCl<50ml/min), kardiovaskulären Erkrankungen, Krampfleiden, Hyperthyreose und Diabetikern. S: Nur begrenzte klinische Daten. Keine Anwendung in der Schwangerschaft; Stillzeit: nicht empfohlen. UW:. Gelegentlich:

Mundtrockenheit Schwindel, Insomnie, Tachykardie, Husten und Obstipation. IA: Adrenergika können die Nebenwirkungen von Spiolto verstärken. Xanthinderivate, Steroide und nicht kaliumsparende Diuretika können zu einer verstärkt hypokaliämischen Wirkung führen. Betablocker können die Wirkung von Olodaterol abschwächen oder antagonisieren. Monoaminoxidasehemmer, trizyklische Antidepressiva und das QTc-Intervall verlängernde Substanzen können die Wirkung auf das kardiovaskuläre System verstärken. P: Spiolto Respimat wiederverwendbar 2,5mcg/Sprühstoss: Packung mit 1 Inhalator und 1 Patrone à 60 Hüben und Packung mit 1 Inhalator und 3 Patronen à 60 Hüben. Liste B. Kassenzulässig. Stand der Information: Mai 2020; vollständige Fachinformation auf www.swissmedicinfo.ch. Boehringer Ingelheim (Schweiz) GmbH, Hochbergerstrasse 60B, Postfach, 4002 Basel.

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Abb. 1 ROC-Kurve (Receiver Operator Characteristic)

X-Achse = 1-Spezifität, Y-Achse = Sensitivität. Jede Kurve repräsentiert die Prädiktivität jedes klinischen Markers. AUC-Werte und p-Werte für die einzelnen Variablen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Eine Kombination von FDR % mit absoluten Blut-Eosinophilenzahlen zeigte die beste prädiktive Kapazität (AUC=0,85, p-Wert=0,01, 95%-KI 0,67–1,00).

■ (jd) Das Wissenschaftler-Team von der LungenClinic Grosshansdorf (D) wollte unter-suchen, ob SAD-Messungen bei Patienten mit schwerem eosinophilem Asthma besser kor-relieren oder sogar hilfreich sein können, um das klinische Ansprechen auf eine biologische Therapie vorherzusagen, und möglicherweise einen bestimmten Phänotyp innerhalb dieser schweren Asthmapopulation beschreiben. Sie werteten dafür Daten von Patienten aus, die zuvor in die deutsche prospektive longitudinale All Age Asthma Cohort (ALLIANCE) aufgenom-men wurden [1]. ALLIANCE rekrutiert Asthma-patienten aller Schweregrade und entzündlichen Phäno typen. Letztlich wurden 20 erwachsene Patienten eingeschlossen, die mit schwerem eosinophilem Asthma unter Behandlung mit biologischen Anti-T2-Wirkstoffen standen (Mepo-lizumab, n=18; Benralizumab, n=1; Dupilumab, n=1).

Alle Patienten erhielten inhalative Kortiko-steroide (ICS; mittleres inhaliertes Fluticason-äquivalent 818 ± 403 µg) und langwirksame β2-Adrenozeptoragonisten (LABA). 55% wurden mit langwirksamen Muskarinrezeptor-Antago-nisten (LAMA) behandelt und 80% erhielten vor Beginn der biologischen Therapien orale Korti-kosteroide (OCS, mittlere tägliche Prednisolon-Dosis 6,4 ± 4,9 mg). Der mittlere vorhergesagte FEV1 zu Studienbeginn betrug 76 ± 21%.

Die Asthmakontrolle wurde mittels Impul-soszillometrie (IOS) durch einen Asthmakont-rolltest (ACT) und die Anzahl schwerer Exazer-bationen bewertet. Die Funktion der kleinen Atemwege wurde anhand der Frequenzabhän-gigkeit des Widerstands (FDR) sowie dem mitt-leren exspiratorischen Fluss von 25 bis 75% der forcierten Vitalkapazität (FEF25–75) abgelei-tet. Weitere untersuchte Parameter waren das Residualvolumen (RV und RV/DC), Blut-Eosi-nophile und FeNO. Als klinisches Ansprechen wurde eine mindestens 50%ige Verringerung der jährlichen schweren Exazerbationen und der täglichen oralen Steroiddosen definiert, begleitet von einer Erhöhung des ACT-Scores um 3 Punkte.

FDR und Eosinophile mit bester VorhersagekraftZwischen Respondern und Teil-/Non-Respon-dern gab es keine signifikanten Unterschiede in den Baseline-Werten aller klinischen Variablen mit Ausnahme von FDR%pred, das bei Respon-dern signifikant höher war. Die Area under the curve (AUC) für FDR%pred war besser als für FeNO, Blut-Eosinophile und FEV1 (Tab. 1). Bei ei-nem Cut-off von 191% wurde für FDR% eine Sen-

Biologische Anti-T2-Therapien können akute Exazerbationen und die Notwen-digkeit täglicher Dosen oraler Steroide bei schwerem eosinophilem Asthma wirksam reduzieren. Allerdings: Der expiratorische Fluss (FEV1) profitiert davon wenig und zeigt trotz der guten Wirksamkeit der Biologika nur mässige Verbesserungen. Forscher stellten sich daher die Frage: Gibt es andere Faktoren, die die Funktionsstörung der kleinen Atemwege (SAD) besser ansprechen?

Schweres eosinophiles Asthma

Kleine Atemwege als Prädiktor für Biologika

Tab. 1 AUCs klinischer Prädiktoren*

Klinischer Marker AUC P-Wert 95%-Konfidenzintervall

Untergrenze Obergrenze

FDR % 0,79 0,03 0,59 0,99

FeNO 0,76 0,06 0,49 1,00

Blut-Eosinophile 0,64 0,31 0,36 0,93

FEV1 % 0,44 0,67 0,14 0,74

FeNO und Blut-Eosinophile 0,72 0,10 0,46 0,99

FEV1 und Blut-Eosinophile 0,66 0,23 0,39 0,94

FDR und Blut-Eosinophile 0,85 0,01 0,67 1,00

* P-Werte und Konfidenzintervalle zur Definition eines signifikanten Tests (p>0,05)

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Programm– 21 Seminare

– 10 Module: Geriatrie, Gynäkologie, Psychiatrie, Pädiatrie, Strahlenschutz

– 1 Standespolitisches Roundtable

– 1 Award Symposium

– 12 Satelliten-Symposien

CreditsSAPPM / SFGG / SGSM / SGP / SGAIM

Keynote LecturesIrrtum und Wahrheit in der OrthopädieMazda Farshad, Zürich

Irrtum und Wahrheit im WandelLudwig Heuss, Zollikerberg

Irrtum und Wahrheit in der ErnährungReinhard Imoberdorf, Winterthur

Irrtum und Wahrheit in der KardiologieFranz Eberli, Zürich

Information und Registrierung: www.khm-kongress.ch

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MEDIZIN

sitivität von 75%, eine Spezifität von 71% und eine AUC von 79% (95%-KI 59–99; p=0,035) be-obachtet. Die beste AUC wurde bei der Kombina-tion von FDR%pred mit Blut-Eosinophilen erzielt. Bei Cut-off-Werten für FDR von 216%pred und Blut-Eosinophilen von 365/μl zeigte die ROC-Kurve eine Sensitivität von 75%, eine Spezifität von 87% und eine AUC von 85% (95%-KI 67–100; p=0,01) (Abb. 1).

Innerhalb der Response-Gruppen zeigten die Responder auf biologische Anti-T2-Thera-pien signifikante Verbesserungen bei allen kli-nischen Markern (FeNO, FEV1, FDR, Blut-Eosi-nophile) versus den Teil- bzw. Non-Responder. Die beste Vorhersagekapazität für das klinische Ansprechen unter allen getesteten klinischen Markern hatte die Kombination von FDR und

Blut-Eosinophilen. Verglichen jeweils mit dem FEV1 (R2=0,25, p=0,013) hatte der FDR-Score bessere Korrelationen sowohl mit dem ACT-Score (R2=0,42, p=0,001) als auch mit der Verringerung von Exazerbationen (R2=0,41, p=0,001; FEV1: R2=0,20, p=0,025).

Diese Daten, so das Fazit der Autoren, belegen, dass sich eine schwere Funktionsstö-rung der kleinen Atemwege unter biologischer Anti-T2-Therapie wesentlich verbessert. Darü-ber hinaus erwiesen sich IOS-Messungen der SAD vor der Behandlung als aussagekräftige Prädiktoren für das klinische Ansprechen, was darauf hinweist, dass eine schwere SAD einen bestimmten Phänotyp mit therapeutischen Aus-wirkungen bei Patienten mit schwerem eosino-philem Asthma beschreiben könnte. Oszillome-

trische SAD-Messungen scheinen ihnen zufolge praktikable Instrumente bei der Auswahl geeig-neter Patienten zu sein, die sich für eine biolo-gische Anti-T2-Therapie qualifizieren, und zwar über die eher grobe Messung der Eosinophilen-zahl im Blut hinaus, die häufig durch eine Viel-zahl von Faktoren beeinflusst wird (z.B. Dosis von inhalativen oder oralen Steroiden, tages-zeitliche Schwankungen, atopische Komorbidi-täten).

Literatur:1. Abdo M, Watz H, Veith V, et al.: Small airway dysfunc-

tion as predictor and marker for clinical response to biological therapy in severe eosinophilic asthma: a longitudinal observational study. Respir Res 2020; 21: 278; doi: 10.1186/s12931-020-01543-5.

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medizinonline.chNEWS

■ (jd) «Für die meisten Patientinnen und Pa tien-ten ist Röntgen die erste bildgebende Untersu-chung auf dem Weg zu einer eindeutigen Dia-gnose», so Daan van Manen, General Manager Diagnostic X-ray bei Philips. «Radiologische Abteilungen und ihr Personal stehen unter stän-digem Druck. Mit einfacheren und effizienteren Workflows können wir die Variabilität und die Arbeitsbelastung reduzieren, die Produktivität steigern und die Patientenzufriedenheit erhö-hen. Die Integration der KI-Lösung von Lunit in unsere Röntgen-Suite in Kombination mit der Philips Eleva Benutzeroberfläche unserer digitalen Radiografiesysteme sorgt für einen reibungslosen, effizienten und patientenorien-tierten Workflow.»

Lunit INSIGHT CXR erkennt präzise zehn der häufigsten Befunde im Röntgen-Thorax, unterstützt das Tuberkulose-Screening und hat sich als klinisch effizient bei der Detektion von Pneumonien erwiesen, die ein erster Hinweis auf eine COVID-19-Erkrankung sein können. Die Lösung priorisiert Fälle mit Anomalien in einem Score und erleichtert die schnelle Triage normaler Fälle, sodass Radiologinnen und Ra dio logen sich auf auffällige Befunde konzen-trieren können.

Tuberkulose-Screening

Präzisionsdiagnostik vorantreiben

MARKT & MEDIZIN Royal Philips

Royal Philips arbeitet künftig mit dem KI-Softwareanbieter Lunit zusammen. Ziel ist es, Lunit INSIGHT CXR, eine KI-Software für die Thorax-Diagnostik, in die Röntgen-Suite von Philips zu integrieren. Philips nutzt im Bereich Precision Diagnosis sowohl eigene KI-Lösungen als auch die von Drittunternehmen für die Optimierung von Workflows, die es Gesundheitseinrichtungen, Patientinnen und Patienten sowie Mitarbeitenden der Verwaltung ermöglichen, Daten in praktisch umsetzbare Erkenntnisse zu wandeln.

■ (jd) Wie der Hersteller mitteilt, leiden etwa 10% aller Asthmapatienten unter den vermeid-baren Symptomen von schwerem eosinophilem Asthma, doch nur einer von vier Patienten, für die eine Therapie mit Biologika erforderlich ist, erhält derzeit eine solche. Diese Patienten könnten bzgl. der Kontrolle der Krankheit von gezielteren Therapien profitieren.

Der monoklonale IL-5-Antikörper GSK’294 ist ein eigenständiges, neuartiges Biologikum

und wurde für eine hochaffine und langanhal-tende Unterdrückung der IL-5-Funktion entwi-ckelt. Interleukin-5 (IL-5) ist das Haupt-Zytokin, das für die Proliferation, die Aktivierung und das Überleben von Eosinophilen verantwortlich ist, was es zu einem bewährten Behandlungs-ziel für Patien ten mit schwerem Asthma und erhöhten Bluteosinophilenwerten macht. Bei Patienten mit schwerem eosinophilem Asthma sind gezielte Anti-IL-5-Therapien ein etablierter

Schweres eosinophiles Asthma

Erste Phase-3-Studie mit langwirksamem Anti-IL-5-Therapeutikum

MARKT & MEDIZIN GlaxoSmithKline

Im März wurde die Studie SWIFT 2 gestartet, die im Rahmen eines klinischen Phase-3-Programms die Verträglichkeit und Wirksamkeit von GSK3511294 (kurz: GSK’294) bei schwerem eosinophilem Asthma (SEA) untersucht. GSK’294 ist ein Prüfpräparat mit dem Potenzial, als erstes Biologikum eine langanhaltende Unterdrückung von IL-5 bei Patienten mit SEA durch eine subkutane Injektion alle sechs Monate zu bewirken.

Ansatz, um eine möglichst effektive Behand-lung zu erzielen.

SWIFT 1 (n=375) und SWIFT 2 (n=375) sollen die Wirksamkeit und Verträglichkeit von GSK›294 bei Teilnehmern mit schwerem unkontrolliertem Asthma mit eosinophilem Phänotyp trotz Standardbehandlung mit mittel bis hoch dosierten inhalativen Kortikosteroiden plus mindestens einem zusätzlichen Controller untersuchen. NIMBLE (n=1700) soll untersu-chen, ob Patienten mit schwerem eosinophilem Asthma, die derzeit von einer Behandlung mit Mepolizumab oder Benralizumab profitieren, diesen Behandlungsnutzen bei Umstellung auf GSK’294 beibehalten. Während der gesamten Studie werden alle Teilnehmer ihre Basismedi-kation fortsetzen.

Philips DigitalDiagnost C90 ELEVA Touchscreen


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NEWS

■ (jd) Bisher waren Schlaflabore oft die einzige Option für Patienten, ihre Schlafstörungen ver-lässlich diagnostizieren zu lassen. Die Kombina-tion eines medizinischen Messgeräts mit einer Analysesoftware und einer Serviceplattform kann die Schlafapnoe-Diagnose für Mediziner und Patienten deutlich vereinfachen. Mit dem Bittium Respiro™ können Daten auf Polygraphie-Ebene (PG) aufgezeichnet und typische schlaf-bezogene Atemstörungen analysiert werden.

«Durch die Kombination eines medizi-nischen Messgeräts mit einer Analysesoftware

Obstruktive Schlafapnoe

Ambulante Diagnose von OSA

MARKT & MEDIZIN Bittium

und einer Serviceplattform, wird die Lösung die Schlafapnoe-Diagnose für Mediziner und Patienten deutlich vereinfachen», erklärt Arto Pietilä, Senior Vice President von Bittium Medi-cal Technologies. Die Funktionen von Bittium Respiro lassen sich über nur eine einzige Taste steuern und machen das Tragen und Anwen-den des Geräts für die Patienten einfach und bequem.

Die Software Bittium Respiro Analyst™ bie-tet eine webbasierte intuitive Benutzeroberflä-che, die künstliche Intelligenz einsetzt, um die

Analysearbeit zu beschleunigen. Die Software analysiert die grosse Menge an Messdaten vorab und konvertiert sie in ein informatives, visuelles Format. Dies macht es für das medi-zinische Personal einfacher und schneller, wei-tere Analysen und Diagnosen durchzuführen. Die Bittium MedicalSuite™ bietet ein sicheres Cloud-Backend-System für alle medizinischen Produkte und Dienstleistungen von Bittium und ermöglicht eine schnelle und ortsunabhängige Datenanalyse.

Bittium Respiro™ eignet sich z.B. für Kli-niken, die schnelle Analysen durchführen und bei denen die Kosten einer Messung ein wich-tiger Faktor sind. Die erweiterten Messungen stellen mehr Biosignale für die anspruchsvolle Schlafanalyse bereit. Das Gerät wird im dritten Quartal 2021 auf dem Markt erhältlich sein.

Der finnische Medizintechnik-Hersteller Bittium erweitert mit dem neuen System Bittium Respiro™ sein Lösungsangebot für die ambulante Schlafapnoe-Diagnostik (Home Sleep Apnea Testing – HSAT). Das Gerät ermöglicht die Überwachung der Schlafstörungen zu Hause, die Aufzeichnung von Polygrafie-Daten und die Analyse typischer Atemstörungen im Schlaf.

■ (jd) Die Food and Drug Administration (FDA) der USA erteilte im ersten Quartal 2021 die Zulassung für den PD-1-Inhibitor Cemiplimab als Erstlinienbehandlung für Patienten mit fortge-schrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC), deren Tumoren in hohem Masse PD-L1-Expression aufweisen (dabei muss der Tumor Proportion Score [TPS-Score] ≥50% sein, dies wird mit einem von der FDA zugelassenen Test gemessen). Zu behandelnde Patienten müssen ein metastasiertes oder lokal fortgeschrittenes NSCLC aufweisen, das nicht für eine chirur-gische Resektion oder definitive Chemoradiothe-rapie infrage kommt und keine Veränderungen von EGFR, ALK oder ROS1 aufweist.

«Bemerkenswert daran ist auch, dass die Zulassung von Cemiplimab auf den Daten einer Studie beruht, in der die meisten zunächst im Chemotherapie-Arm behandelten Patienten nach einer Krankheitsprogression auf Cemi-

plimab umgestellt wurden», so Naiyer Rizvi, MD, Price Family Professor of Medicine und Director der Abteilung für Thoracic Oncology sowie Co-Director für Cancer Immunotherapy am Columbia University Irving Medical Center und Mitglied des Lenkungsausschusses der Studie. Ausserdem konnten Patienten einge-schlossen werden, die in diesen Studien häu-fig unterrepräsentiert sind, wie beispielsweise solche mit vorbehandelten und klinisch stabilen Hirnmetastasen oder Patienten mit lokal fortge-schrittener Erkrankung, bei denen eine defini-tive Chemoradiotherapie nicht infrage kommt. Somit stünden Ärzten jetzt wichtige neue Daten zur Verfügung, die sie in ihrem Praxisalltag bei einer möglichen Cemiplimab-Therapie bei unterschiedlichen Patienten und Situationen einbeziehen könnten.

Die Daten, die zur Zulassung von Cemipli-mab führten, basieren auf der Auswertung von

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom

Cemiplimab erweist sich der Chemo überlegen

MARKT & MEDIZIN Sanofi

In einer Zulassungsstudie zum fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Lungenkar-zinom (NSCLC), die auch Patienten mit häufig unterrepräsentierten Krankheits-merkmalen einschloss, war Cemiplimab im Hinblick auf die Verlängerung des Gesamtüberlebens einer Chemotherapie überlegen. In den USA wurde es für die First-Line-Therapie bereits zugelassen.

710 Patienten, die in einer Phase-3-Studie in einen der Behandlungsarme randomisiert wor-den waren. Geeignete Patienten sollten eine PD-L1-Expression von ≥50% aufweisen. In dieser Patientenpopulation reduzierte Cemipli-mab das Sterblichkeitsrisiko im Vergleich zur Chemotherapie um 32%. Nebenwirkungen, die in der Cemiplimab-Gruppe häufiger und bei mindestens 10% der Patienten beobachtet wurden, waren Hautausschlag (Cemiplimab: 15%; Chemotherapie: 6%) und Husten (Cemi-plimab: 11%; Chemotherapie: 8%). Die häu-figsten schwerwiegenden Nebenwirkungen, die bei mindestens 2% der Patienten auftraten, waren Pneumonie und Pneumonitis. Bei 6% der mit Cemiplimab behandelten Patienten wurde die Behandlung wegen Nebenwirkungen dau-erhaft abgebrochen. Nebenwirkungen, die bei mindestens 2 Patienten zu einem dauerhaften Behandlungsabbruch führten, waren Pneumo-nitis, Pneumonie, ischämischer Schlaganfall und erhöhte Aspartat-Aminotransferase.

Cemiplimab ist ein vollständig humaner monoklonaler Antikörper gegen den Immun-CheckpointRezeptor PD-1 auf T-Zellen. Es wurde gezeigt, dass Cemiplimab Tumorzel-len durch Bindung an PD-1 daran hindert, die T-Zell-Aktivierung über den PD-1-Signalweg zu unterdrücken. Die Europäische Arzneimittel-Agentur prüft derzeit den Zulassungsantrag für Cemiplimab beim fortgeschrittenen NSCLC mit PD-L1-Expression ≥ 50%. Die Entscheidung der Europäischen Kommission zu diesem Zulas-sungsantrag wird für Mitte 2021 erwartet.

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■ (jd) Schon seit Längerem ist bekannt, dass SLIT mit Birkenpollen-Tabletten auch Symptome während der Erlen- und Haselpollensaison bes-sert, in der Expositionskammer auch Symp-tome durch Eichenpollen. Dieser Effekt wurde nun auch während der Eichenpollensaison an Pa tien ten nachgewiesen, erklärte Prof. Dr. Ran-dolf Brehler, Leiter der Klinik für Hautkrankhei-ten am Universitätsklinikum Münster [1].

Eine Auswertung der Birkenpollen-SLIT während der Eichenpollen-Saison hat ergeben, dass der kombinierte Score um 25% sinkt im Vergleich zu Placebo-kontrollierten Patienten, der Symptom-Score sinkt um 22%, der Me-dikations-Score um 32% (Abb. 1). Es hat sich also gezeigt, dass die Eichenpollen-Allergie mit Birkenpollen-Immuntherapie positiv beeinflusst wird.

Für Prof. Brehler ein durchaus logisches Ergebnis, gehört die Eiche schliesslich wie die Erle, Hasel und natürlich Birke zur Birken-homologen Gruppe, bei der eine Therapie mit Birkenpollen-Extrakt wirksam ist. Für die Buche ist der Effekt bislang noch nicht nachgewiesen worden, aber wahrscheinlich. Weniger kreuzre-aktiv ist dagegen die Esskastanie.

Zweite HDM-Tablette auf dem WegZur Therapie der Hausstaubmilben- Allergie stehen momentan verschiedene SCIT-Präparate sowie eine SLIT-Tablette zur Verfügung. Eine zweite SLIT-Tab-lette ist in Asien bereits verfügbar und wird auch in Europa auf den Markt kommen.

An der entscheidenden Studie hierfür nahmen 1607 Patienten im Alter zwischen 12 und 65 Jahren teil [3]. Be-stimmt wurde der Symptom-Medikations-Score (SMS) nach 12 Monaten. Die Tablette enthält Dermatophagoides-pteronyssinus- und D.-fari-nae-Extrakt, im Behandlungsschema wurden am ersten Tag 100 Einheiten verabreicht, am zweiten Tag 200 IR und ab Tag 3 die volle Do-sierung von 300 IR. Der Placebo-Effekt in der Studie war immens, wie Prof. Brehler zu beden-ken gab, was allerdings auch nicht sonderlich überraschend sein durfte. Die Verum-behan-delten Patienten schnitten davon abgesehen aber statistisch signifikant besser ab, der Un-terschied zwischen den beiden Gruppen betrug 16,9%. Die Studie bestätigte, dass eine 12-mo-natige Behandlung mit einer sublingualen

300-IR-HDM-Tablette zur Behandlung von mit-telschwerer bis schwerer HDM-induzierter aller-gischer Rhinitis (mit oder ohne gleichzeitigem leichtem kontrolliertem Asthma) wirksam war. Die Tablette ist den Studienautoren zufolge so-mit eine Behandlungsoption, die den Bedarf an Rescue-/Relief-Medikamenten minimiert und eine wirksame Linderung der Symptome bietet.

HDM-Tabletten sind in Studien statistisch signifikant wirksam, bei Rhinokonjunktivitis liegt die Wirksamkeit bei <20%, erläuterte Prof. Brehler. Die Frage, die sich stellt, sei, ob die SCIT mit Hausstaubmilben-Extrakten wirksamer ist. Dafür sind aktuelle Studien mit den heute notwendigen Bedingungen allerdings nicht pub-liziert. «Wir wissen aber, dass einige Produkte in bisher unpublizierten Untersuchungen die Ziel-kriterien nicht haben erreichen können.» Prof. Brehler merkte abschliessend an, er persönlich glaube, bei Rhinokonjunktivitis durch Haus-staubmilbe sei der normale SMS vermutlich ein wenig geeigneter Parameter. Es werde vielmehr diskutiert, ob man Asthma-Exazerbationen bei HDM-Allergikern verhindern kann, was ihm zu-folge ein günstigerer Parameter zu sein scheint.

Hält der Effekt nach Therapieende an?Für Graspollen-SLIT ist belegt, dass die Wir-kung nach Ende einer 3-jährigen Therapie über 2 Jahre anhält. Wie verhält es sich jedoch für an-dere Allergene? Und besteht der Effekt noch län-ger? In einer Studie zum Langzeit-Effekt wurden Patienten >60 Jahre aus doppelblinden, Pla-cebo-kontrollierten Studien über einen Zeitraum von 5 Jahren nachbeobachtet. Sie waren zuvor

Viel Neues hat das vergangene Jahr in puncto grosser und zur Zulassung geeig-neter Studien zur sublingualen Immuntherapie (SLIT) nicht gebracht. Neue Er-kenntnisse gab es v.a. zur Wirkung der Birkenpollen-SLIT sowie zur Hausstaub-milbe (HDM), für die demnächst eine neue Tablette auf den europäischen Markt kommen wird.

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Abb. 1 Wirksamkeit der Birkenpollen-SLIT in der Eichenpollen-Saison

Sublinguale Immuntherapie

Neue Pille gegen die Milbe KONGRESS Allergo-Update 2021, Online-Veranstaltung

Aphten als Nebenwirkung?Aus dem Online-Plenum kam die Frage, ob aphtöse Läsionen – v.a. bei Kindern – bei einer SLIT als Nebenwirkung auftreten können.

Prof. Brehler betrachtet diese zwar nicht als Nebenwirkungen, «aber häufige Aphten wären eher ein Merkmal, das mich gegen die sublinguale Therapie entscheiden lässt. Denn Mundschleimhautveränderungen bedeuten auch immer, dass der Patient mehr resorbiert an der betreffenden Stelle. Patienten, die viele entzündliche Veränderungen im Bereich des Zahnfleisches oder der Mundschleimhaut haben und damit auch immer wieder Aphten, sind daher wenig geeignet für eine SLIT.»

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Z: Lyophilisierte Allergentablette aus Hausstaubmilben (Dermatophagoides pteronyssinus und Dermatophagoides farinae) zur spezifischen Immuntherapie. Eine Tablette enthält 12 SQ-HDM. Hilfsstoffe: Gelatine ex piscis, Mannitol 12.7 mg und Natriumhydroxid. I: Behandlung einer mittelschweren bis schweren Hausstaubmilben-bedingten Rhinitis bei Erwachsenen und jugendlichen Patienten (12 bis 65 Jahre) mit positivem Prick-Test und/oder positivem spezifischem IgE-Test auf Hausstaubmilben, deren Beschwerden trotz einer symptomlindernden Therapie nicht ausreichend kontrolliert werden können. D: Erwachsene und Jugendliche (12 bis 65 Jahre): 1 Tablette (12 SQ-HDM) einmal täglich unter die Zunge. Ersteinnahme nur unter ärztlicher Überwachung. Schwere allergische Reaktionen auch im Therapieverlauf möglich. Eine klinische Wirkung kann 8-14 Wochen nach Behandlungsbeginn erwartet werden. Anwendung, Wirksamkeit und Sicherheit bei Kindern von 0 - 11 Jahren bisher nicht geprüft. KI: Überempfindlichkeit gegen einen der Hilfsstoffe. Aktive oder schlecht kontrollierte Autoimmunerkrankungen, Immundefekte, Immunschwächen, Immunsuppression oder maligne Tumorerkrankungen mit aktuellem Krankheitswert. Schweres und/oder instabiles Asthma (mit einem FEV1 < 70% des Vorhersagewertes nach adäquater pharmakologischer Therapie). Schwere Asthma-Exazerbation in den letzten 3 Monaten. Bei Patienten mit Asthma, die eine akute Infektion des Respirationstraktes haben, Behandlungsbeginn mit ACARIZAX® verschieben, bis Infektion abgeklungen ist. Akute, schwere Entzündungen in der Mundhöhle oder Wunden im Mund. WV: Asthma ist ein Risiko-faktor für schwere systematische allergische Reaktionen. In den Zulassungsstudien wurden auch Patienten mit leichtem und mittelschwerem Asthma behandelt, wobei keine prohibitiven Sicherheits-signale beobachtet wurden, so dass eine Behandlung auch von Patienten mit leichtem bis mittel-schwerem Asthma unter Einhaltung von Vorsichtsmassnahmen möglich ist. Wenn bei Patienten mit begleitendem Asthma Symptome einer Verschlimmerung auftreten, ist die Therapie abzubrechen und sofort ein Arzt aufzusuchen, der über die Fortsetzung der Therapie entscheidet. Behandlung ab-brechen bei schweren allergischen Reaktionen, wie Nesselsucht, schweren Asthma-Exazerbationen, Angioödem, Schwierigkeiten beim Schlucken, Schwierigkeiten beim Atmen, Veränderungen der Stimme, Blutdruckabfall und Engegefühl im Hals. Bei schwerwiegenden systemischen Reaktionen sofort den Arzt konsultieren. Schwere systemische allergische Reaktionen sollten mit einem Notfallset (Adrenalin-Autoinjektor) behandelt werden. Hierbei können verschiedene Medikamente die Wirkung

von Adrenalin verstärken oder abschwächen. Patienten mit Herzerkrankungen können bei systemischen allergischen Reaktionen ein erhöhtes Risiko haben. Bei schwerem entzündlichen Zuständen in der Mundhöhle und nach operativen Eingriffen in der Mundhöhle, z.B. Zahnextraktionen, ist der Behandlungsbeginn zu verschieben oder die Therapie zu unterbrechen. IA: Gleichzeitige Behandlung mit symptomatisch wirkenden Antiallergika kann die Toleranzschwelle des Patienten erhöhen. SS: Keine Behandlung mit ACARIZAX® während der Schwangerschaft und Stillzeit beginnen. WFBM: Es wurden keine entsprechenden Studien durchgeführt. UW: Patienten sollten vor allem leichte bis mittelschwere lokale Reaktionen erwarten, die in den ersten Tagen auftreten und nach 1 - 3 Monaten abklingen. Sehr häufig (≥ 10%): Nasopharyngitis, Juckreiz der Ohren, Rachenirritationen, Lippen-ödem, Mundödem, Juckreiz im Mund. Häufig (1-10%): Bronchitis, Pharyngitis, Rhinitis, Sinusitis, Dysgeusie, Juckreiz der Augen, Asthma, Dysphonie, Dyspnoe, oropharyngealer Schmerz, Pharynx-ödem, Bauchschmerzen, Durchfall, Dysphagie, Dyspepsie, gastrooesophagale Refluxerkrankung, Glossodynie, Glossitis, Lippenpruritus, Juckreiz der Zunge, Übelkeit, Müdigkeit, Ulzerationen im Mund, Rötung der Mundschleimhaut, orale Parästhesie, Stomatitis, Zungenödem Erbrechen, Pruritus, Urtikaria, Beschwerden im Brustraum. Gelegentlich (UAW <1%): Laryngitis, anaphylaktische Reaktio-nen, Schwindel, allergische Konjunktivitis, Ohrenbeschwerden, Herzklopfen, Nasenverstopfung, Nasenbeschwerden, Rhinorrhö, Niesen, Engegefühl im Hals, trockener Mund, Reizung der Speise-röhre, Blasen an der Mundschleimhaut, Erythem, Unwohlsein, Fremdkörpergefühl. Patienten sollen angewiesen werden, sofort einen Arzt zu konsultieren, im Falle einer akuten Verschlechterung der Asthma-Symptome oder schweren allergischen Reaktionen, Angioödem, Schwierigkeiten beim Schlucken, Schwierigkeiten beim Atmen, Veränderungen der Stimme, Blutdruckabfall oder Engegefühl im Hals, Rötung der Haut. In solchen Fällen sollte die Behandlung auf Dauer oder bis nach der Beratung mit dem Arzt abgesetzt werden. Vereinzelt wurden Fälle von eosinophiler Ösophagitis berichtet. Ü: Bei Einnahme höherer Dosen als der empfohlenen Tagesdosis kann das Risiko für Nebenwirkungen erhöht sein, einschliesslich systemischen und schwerwiegenden lokalen Reaktionen. P: 30, 90 Tabletten. Abgabekategorie: A. Stand: März 2020. Siehe aktuelle Fachinformation unter www.swissmedicinfo.ch. ALK-Abelló AG, Chriesbaumstrasse 6, 8604 Volketswil, Telefon 044 908 21 00, www.alk.net/ch

Referenzen: 1. Demoly P. et al. Effective treatment of house dust mite-induced allergic rhinitis with 2 doses of the SQ HDM SLIT-tablet: Results from a randomized, double-blind, placebo- controlled phase III trial. 2016 Feb;137(2):444-451. 2. Okubo K. et al. Efficacy and safety of the SQ house dust mite sublingual immunotherapy tablet in Japanese adults and adolescents with house dust mite-induced allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2017 Jun;139(6):1840-1848. 3. Nolte H. et al. Efficacy of house dust mite sublingual immunotherapy tablet in North American adolescents and adults in a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2016 Dec;138(6):1631-1638. 4. Fachinformation ACARIZAX® 12 SQ-HDM (Lyophilisat zum Einnehmen), siehe www.swissmedicinfo.ch

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Abb. 2 Der Langzeiteffekt war über 5 Jahre nachweisbarüber 3 Jahre mit Gräserpollen- 300 IR (n=47) bzw. HDM-Extrakten 300 IR (n=38) oder Placebo (n=55 bzw. 34) behandelt worden. Der mit den Medikamenten-Scores kombinierte Rhinitis-Score zeigte bei Placebo/Gras keinen grossen Unterschied (eine kleine Differenz kann durch den unterschiedlich starken Pollenflug immer entstehen), während SLIT/Gras über 3 Jahre ei-nen konstanten Benefit brachte und dann leicht, allerdings statistisch nicht-signifikant wieder an-stieg (Abb. 2). Ähnliches liess sich bei der HDM-SLIT-Behandlung beobachten, wo der Effekt über fünf Jahre relativ konstant anhielt.

5 Jahre nach Therapieende war also eine deutliche Wirksamkeit der SLIT mit Gräserpol-len und HDM im Vergleich zu Baseline festzu-stellen, bei nur geringer Verschlechterung im Vergleich zum Zeitpunkt nach 3 Jahren SLIT.

Quellen:1. SCIT und SLIT mit Aeroallergenen. Allergo Update

2021, 19.03.2021, Online-Veranstaltung.2. Nolte H, et al.: Treatment Effect of the Tree Pollen SLIT-

Tablet on Allergic Rhinoconjunctivitis During Oak Pollen Season. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; in press.

3. Demoly P, et al.: A 300 IR sublingual tablet is an effective, safe treatment for house dust mite–induced allergic rhinitis: An international, double-blind, placebo-controlled, randomized phase III clinical trial. J Allergy Clin Immonol 2020; 147 (3): P1020–P1030; doi: 10.1016/j.jaci.2020.07.036.

4. Bozek A, et al.: Long-term effects of allergen sublingual immunotherapy. Postepy Dermatol Alergol 2020; 37 (6): 943–947; doi: 10.5114/ada.2019.85365.

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Impressum

Verlag und Herausgeber PRIME PUBLIC MEDIA AG Neugasse 10, 8005 Zürich Tel. 044 250 28 70 [email protected] www.primemedic.ch

Verleger: Stefan C. Schreiber

Redaktion Tanja Schliebe (Chefredaktorin), [email protected] (tsk); Leoni Burggraf, [email protected] (lb); Mirjam Peter, M.Sc., [email protected] (mp); Jens Dehn, [email protected] (jd) Med. pract. Amelie Stüger, [email protected] (st)

Ständige Korrespondenten: Dr. med. Katharina Arnheim (ka); Mirjam Bedaf (mb); Claudia Benetti (cb), Dr. Klaus Duffner (kd); Alfred Lienhard Fritsche (alf); Roland Fath (rf); Dr. med. Katrin Hegemann (heg); PD Dr. med. Jochen Mutschler (jm); Dr. med. Ulrike Novotny (un); Regina Scharf (rs); Dr. med. Susanne Schelosky (ssl); Dr. Therese Schwender (ts); Dr. med. Anka Steg meier-Petroianu (as); Renate Weber (rw); Dr. med. Maria Weiß (mw)

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ISSN: 2673-7469

Die Publikation Prime Public Media AG InFo PNEUMO-LOGIE & ALLERGOLOGIE ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Experten meinung, wissenschaftli-che Studien und Kongresse sowie News. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder die wissen schaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion übereinstimmen. Diese Beiträge fallen somit in den persön lichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Die wiedergegebene Meinung deckt sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Information des Lesers. Mit der Über gabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtli-che Nutzungs rechte an Prime Public Media AG über. Für unverlangt eingereichte Manuskripte und Bilder über-nimmt Prime Public Media AG keine Haftung. Mit der Einsendung eines Manuskripts erklärt sich der Urheber/Einsender damit einverstanden, dass der entsprechende Beitrag ganz oder teilweise in allen Publikations organen von Prime Public Media AG und deren Medienpartner publiziert werden kann.


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NEWS

■ (jd) Aufgrund ihrer komplexen Struktur, zel-lulären Zusammensetzung und dynamischen Mikroumgebung ist die Lunge in-vitro nur schwer nachzubilden. Die Wissenschaftler des ARTORG Center for Biomedical Engineering Research der Universität Bern konnten nun in Zusammenar-beit mit dem Helmholtz-Zentrum für Infektions-forschung München (D) und den Universitätskli-niken für Thoraxchirurgie und Pneumologie des Inselspitals eine rein biologische Lunge-auf-Chip der nächsten Generation entwickeln [1]. Das neue Modell eröffnet neue Möglichkeiten für die Grundlagenforschung, die Erforschung von Lungenerkrankungen, das Testen von Medika-menten und die Präzisionsmedizin.

Vollständig biologisch abbaubare Luft-Blut-Barriere in LebensgrösseDie neue Lunge-auf-Chip reproduziere eine An-sammlung von Lungenbläschen, die mit je 250 Mikrometer Durchmesser etwa lebensgross sind. Das System bestehe aus einer dünnen, dehnbaren Membran aus Molekülen, die natür-licherweise in der Lunge vorkommen: Kollagen und Elastin. Die Membran sei stabil, könne wo-chenlang beidseitig kultiviert werden, sei biolo-gisch abbaubar und ihre Elastizität ermögliche das Simulieren von Atembewegungen durch me-chanisches Dehnen der Zellen.

Im Gegensatz zur ersten Generation repro-duziere das weiterentwickelte System wichtige

Lungenforschung

Neue, hochentwickelte «Lunge auf Chip»

Forschende der Universität Bern und des Inselspitals haben ein Lungen-Modell der zweiten Generation mit lebensgrossen Lungenbläschen in einer rein biologischen, dehnbaren Membran entwickelt. Das neue Modell bildet das Lungengewebe viel lebensnäher nach als bisherige Lungen-auf-Chip.

Aspekte der sogenannten extrazellulären Matrix der Lunge, wie ihre Zusammensetzung, Struk-tur und Eigenschaften – ein wichtiger Aspekt zur Untersuchung veränderter Luft-Blut-Bar-rieren bei Lungenerkrankungen wie IPF oder COPD. Darüber hinaus ist der Herstellungspro-zess weniger aufwändig als der einer dehnba-ren porösen Membran der ersten Generation der Lunge-auf-Chip.

«Die Anwendungsmöglichkeiten für sol-che Membrane sind vielfältig und reichen von grundlagenwissenschaftlichen Untersuchungen zum besseren Verständnis von Lungenphysio-logie und -pathologie über die Identifizierung neuer Signalwege bis hin zur Entwicklung neuer Therapien», sagt Thomas Geiser, Direktor der Uniklinik für Pneumologie am Inselspital. Ein weiterer Vorteil der neuen Lunge-auf-Chip sei ihr Potenzial, pneumologische Forschung auf der Basis von Tiermodellen zu reduzieren.

Quelle: Universität Bern

Literatur:1. Zamprogno P, Wüthrich S, Achenbach S, et al.:

Commun Biol 2021; 4: 168; doi: 10.1038/s42003-021-01695-0.

■ (jd) Wissenschaftlerinnen und Wissenschaft-ler des Max-Planck-Instituts für Chemie, der London School of Hygiene & Tropical Medicine und der Charité – Universitätsmedizin Berlin ermittelten weltweit die NO2-Konzentration in der Aussenluft in einer Auflösung von einem Kilometer [1]. Diese globale Karte verglichen

sie mit der Zahl neuer Asthmafälle bei Kindern und Jugendlichen (Abb. 1). Daraus errechneten sie, dass weltweit jedes Jahr durchschnittlich 3,5 Millionen Kinder und Jugendliche durch zu hohe Stickstoffdioxidwerte der Umgebungsluft neu an Asthma erkranken (95%-KI 2,1–6,0). In Deutschland ist laut der Studie Stickstoffdioxid für etwa 16 600 neue Asthmafälle pro Jahr bei Kindern und Jugendlichen verantwortlich.

Überraschenderweise treten etwa 90% der weltweit NO2-bedingten neuen Asthma-fälle in Regionen auf, die die WHO-Richtlinie erfüllen – den Grenzwert also einhalten. Nur 5% der 3,5 Millionen durch NO2 ausgelösten Asthma-Neuerkrankungen unter Kindern und Jugendlichen erfolgten in Gebieten, in denen der Stickstoff dioxid-Grenzwert überschritten wird. Zum Schutz der Gesundheit von Kindern und Jugendlichen scheint der aktuell geltende WHO-Schadstoffgrenzwert also nicht ausrei-chend zu sein.

Asthma bei Kindern

Strengere NO2-Richtlinien könnten helfen

Eine neue Studie, die vom Max-Planck-Institut für Chemie in Mainz (D) geleitet wurde, untersucht den Zusammenhang zwischen Luftverschmutzung und neuauftretenden Asthmafällen bei Kindern und Jugendlichen und ordnet sie bestimmten NO2-Quellen zu. Die Ergebnisse legen nahe, dass die derzeitige WHO-Luftqualitätsrichtlinie von 40 µg/m3 zu hoch gesetzt ist und somit zu viel NO2-Luftverschmutzung zulässt.

Aktueller Schadstoffgrenzwert nicht ausreichend«Unsere Ergebnisse legen nahe, dass gezielte Massnahmen zur Kontrolle der Luftqualität und eine Verschärfung der Richtlinie für Stickstoff-dioxidbelastung der Luft erforderlich sind, um Asthmaerkrankungen bei Kindern und Jugend-lichen deutlich zu verringern», erklärt Sourang-su Chowdhury, Forscher am Max-Planck-Institut für Chemie und Erstautor der Studie.

Während die Emissionen aus dem Stras-senverkehr weltweit mit 44% die Hauptursache für neue Asthmafälle bei Kindern und Jugend-lichen sind, tragen auch die Verbrennung fes-ter Brennstoffe im Haushalt mit mehr als zehn Prozent und die Stromerzeugung aus fossilen Brennstoffen mit neun Prozent erheblich bei. Dass diese Anteile von Land zu Land sehr unterschiedlich sein können, sollte bei der Überarbeitung der Richtlinien der NO2-Grenz-werte berücksichtigt werden, schlägt das inter-nationale Team vor. Beispielsweise können in Südasien häusliche Kleinfeuer und in Afrika die Verbrennung von Biomasse die Hauptquelle für Stickoxide sein, während in skandinavischen Ländern Schiffsemissionen überwiegen.

Quelle: Max-Planck-Institut für Chemie

Literatur:1. Chowdhury S, Haines A, Klingmüller K, et al.:

Environmental Research Letters 2021; doi: 10.1088/1748-9326/abe909.

Abb. 1: NO2-bedingte, neue Asthmafälle bei Kindern und Jugendlichen (NINC) pro Jahr aufgrund der Luft-verschmutzung in den einzelnen Ländern.

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■ (jd) Die Pharmakotherapie der allergischen Rhinitis umfasst nasale sowie orale Glukokor-tikoide, Antihistaminika, Leukotrienrezeptor-Antagonisten, Mastzellmembranstabilisatoren, abschwellende Mittel und Anticholinergika. Chinesische Wissenschaftler um Dr. Yifan Meng vom Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, TongRen-Hospital, Peking, haben in ihrer Übersichtsarbeit einen Blick auf die neuesten Fortschritte und Entwicklungen bei der Behandlung der AR geworfen (Tab. 1) [1]. Fortschritte wurden u.a. bei einem allergischen Asthmamodell für Meerschweinchen erzielt, wo gezeigt wurde, dass die Inhalation des Arginase-hemmers 2(S)-Amino-6-Boronohexansäure (ABH) die Überempfindlichkeit der Atemwege verringert und vor allergeninduzierten frühen und späten asthmatischen Reaktionen und Atemwegsentzündungen schützt.

Obwohl keine Studien am Menschen durch-geführt wurden, deuten diese Ergebnisse dar-auf hin, dass ABH in Zukunft zur Behandlung von Asthma und allergische Rhinitis eingesetzt werden könnte, schreiben die Autoren. Da L-Arginin ein gemeinsames Substrat sowohl für die Arginase- als auch für die NO-Synthase-Akti-vität ist, wurde vermutet, dass die Hemmung der Arginase zu einem erhöhten Metabolismus von L-Arginin über die NO-Synthase führt, was in einer Erhöhung der NO-Synthese resultie-ren kann. Von dieser ist auch bekannt, dass sie Bronchodilatation induzieren sowie Atem-wegsentzündungen hemmen kann. In ähnli-cher Weise wurde gezeigt, dass MP29-02, ein kombiniertes Nasenspray aus Azelastinhydro-chlorid und Fluticasonpropionat, Entzündungs-mediatoren und nasale Hyperreaktivität bei AR reduziert.

SLIT vs. SCITDie allergenspezifische Immuntherapie (AIT) ist die einzige Behandlung, die auf die zugrun-de liegende Pathophysiologie abzielt. Ihre Wirk-samkeit wurde in mehreren randomisierten kontrollierten Studien, Metaanalysen und sys-temischen Überprüfungen dokumentiert. Aller-dings kann die langanhaltende Medikationszeit ein Nachteil der AIT sein.

Ähnlich wie bei erwachsenen Patienten ist die AIT auch bei pädiatrischen Patienten wirk-sam, und es gibt Hinweise darauf, dass die AIT das Fortschreiten der AR zu Asthma verhin-dert. Insgesamt sehen die Wissenschaftler bei der AIT jedoch Vorteile dank der signifikanten Reduzierung des Einsatzes von Medikamenten gegen AR und Asthma und eines verringerten Asthmarisikos.

Bisher wurden rohe Allergenextrakte, gerei-nigte oder rekombinante Allergene und modifi-zierte Allergene wie Allergoide, gereinigte Pep-tide und neue Adjuvanzien in der AIT eingesetzt. Diesbezüglich haben sich die rekombinante B-Zell-Epitopen-basierte Gräserpollen-Vakzine BM32 und das Lolium-perenne-Peptid (LPP) als sehr effektiv, sicher und gut tolerierbar bei der Behandlung der allergischen Rhinitis erwie-sen. Jedoch mahnen Dr. Meng et al. hinsicht-lich LPP an, dass das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer subkutanen LPP-Immuntherapie (SCIT) bei einer grossen Anzahl von AR-Patienten erst noch vollständig evaluiert werden muss. Die verfügbaren Daten deuteten aber darauf hin, dass eine kurzfristige SCIT mit LPP zu einer

besseren Compliance führen kann sowie weni-ger systemische Reaktionen und Hautreak-tio nen in der Spätphase zu erwarten sind auf-grund geringerer Vernetzung mit hochaffinen IgE-Rezeptoren im Vergleich zur Standard-SCIT unter Verwendung herkömmlicher Allergen-extrak te.

Es wurden verschiedene Ansätze für die Verabreichung von Allergenen bei AIT getestet, darunter die traditionellen Ansätze für SCIT und die sublinguale Immuntherapie (SLIT) sowie neuartige Ansätze wie intradermale, epikutane, intralymphatische oder intranasale Applikatio-nen. Mit der intra-lymphatischen Immunthera-pie scheint es möglich, die gesamte Behand-lung innerhalb von 2 Monaten abzuschliessen, während SLIT und SCIT üblicherweise Behand-lungsperioden von ungefähr 3 Jahren erfordern.

Während gezeigt wurde, dass die Persis-tenz und Einhaltung von AIT-Medikamenten für SLIT und SCIT ähnlich sind, stösst SLIT aufgrund der geringeren Risiken für Anaphy-laxie und schwerwiegende Nebenwirkungen sowie der einfacheren Verabreichung bei mehr Patienten auf Bereitschaft, eine Therapie ein-zuleiten. Obwohl Patienten mit SLIT im ersten Jahr häufiger abbrechen als SCIT-Patienten (möglicherweise aufgrund unerwünschter ora-ler Effekte), ist die Anzahl der Personen, die die Behandlung bis ins dritte Jahr durchziehen, unter SLIT grösser.

Hoffnung für KatzenallergikerDerzeit gibt es mehrere Typ-2-Targeting-Biologi-ka wie Omalizumab, Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab und Dupilumab, von denen Omali-zumab und Dupilumab zuletzt auf den Markt ge-kommen sind. Eine Phase-2b-Studie hat gezeigt, dass Dupilumab 300 mg alle 2 Wochen als Er-gänzungstherapie zu mittel bis hoch dosierten

Die allergische Rhinitis (AR) ist eine der häufigsten Krankheiten der Welt mit einer Inzidenz von 10 bis 40% in der Bevölkerung. Die Erkrankung der oberen Atemwege macht sich durch klinischen Symptome wie Verstopfung der Nase, Rhinorrhö, Niesen und Nasenjucken bemerkbar. Aktuelle Studien haben die Rolle verschiedener Umweltallergene und weitere auslösender Faktoren hinsichtlich der Prävalenz und des Managements von AR in verschiedenen Teilen der Welt untersucht: Die Palette therapeutischer Möglichkeiten scheint dabei noch nicht ausgereizt zu sein.

Allergische Rhinitis

Nase läuft – Forschung auch

Tab. 1 Neue Behandlungen für AR in Entwicklung/unter Beobachtung

Intervention Tool/Substanz Beschreibung Verabreichung

Pharmako-therapie

ABH Arginase-Inhibitor 2(S)-amino-6-Boronohexanoicsäure

inhalativ

MP29-02 kombiniertes Nasenspray aus Azelastinhydrochlorid und Fluti-casonpropionat

intranasal

Allergen-Immuntherapie

Subkutane Immun-therapie (SCIT)

Lolium-perenne-Peptide/ rekombinante B-Zell-Epitopen

subkutan

Sublinguale Immun-therapie (SLIT)

Grass allergen peptide/ Hausstaubmilben-Tablette

sublingual

Intralymphatische Immuntherapie

Extrakte von Gräser- und Birken pollen, Hausstaub-milben, Hunde- oder Katzen-allergene

intra-lymphatisch

Biologika Omalizumab Anti-IgE subkutan

Dupilumab Anti-IL4Rα subkutan

nach

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MEDIZIN

inhalativen Kortikosteroiden (ICS) + langwirk-same β2-Agonisten (LABA) nasale Symptome bei Patienten mit unkontrolliertem anhalten-dem Asthma und komorbider perennialer aller-gischer Rhinitis (PAR) lindern kann. In einer an-deren Arbeit konnte die Zugabe von Dupilumab zu INCS auch die Schwere der Erkrankung ver-ringern und die Lebensqualität von Erwachse-nen mit chronischer Rhinosinusitis mit Nasen-polypen (CRSwNP) verbessern.

Studien zur Wirkung von Omalizumab haben ergeben, dass die intranasale Verabrei-chung von Omalizumab zwar nicht den Gehalt an allergenspezifischem oder Gesamt-IgE erhöhte, die subkutane Verabreichung jedoch einen signifikanten Anstieg des Gesamt-IgE- und IgE-Omalizumab-Komplexes verursachte.

Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass Fel d 1, ein wichtiges Katzenallergen, das

Asthma und Rhinitis auslöst, durch Zugabe von Anti-Fel-d-1-IgY in Katzenfutter neutralisiert wird, wodurch sich aktives Fel d 1 im Speichel von Katzen reduziert und Haare und Haut-schuppen abgebaut werden. Die Folge ist eine Verringerung der Symptome bei katzensensibili-sierten Personen. Durch Zugabe von Anti-Fel-d-1-IgY ins Katzenfutter kann die Produktion von Fel d 1 reduziert werden, wodurch AR-Patienten nicht nur Katzen halten, sondern auch die Häu-figkeit und Schwere der Symptome ohne Medi-kamente kontrollieren können, schliessen die Autoren.

Literatur:1. Meng Y, et al.: Advances and novel developments in

allergic rhinitis. Allergy 2020; 75: 3069-3076; doi: 10.1111/all.14586.

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Chronischer Husten

Eine ganz breite Palette an Ursachen KONGRESS 60. Ärztekongress Davos – Onlineveranstaltung

Der Husten ist ein Symptom, das von harmlos bis todesassoziiert das ganze Spektrum abbilden kann. Er kann sich bei Arbeitern z.B. im Bergbau als Zeichen einer interstitiellen Lungenerkrankung bemerkbar machen, er ist mit Raucher-assoziierten Krankheiten wie COPD verbunden, bei Kindern ist an ein Asthma bzw. CF als Ursache zu denken und seit Ende 2019 ist die Verbindung zu einer COVID-19-Erkrankung in aller Munde. Eine Pneumologin erläuterte, wie Sie der genauen Ursache eines Hustens auf den Grund kommen.

■ (jd) Die Funktion des Hustens ist zunächst einmal sehr simpel: Wir husten, um die Lunge von Partikeln und Noxen zu reinigen. Er wird besonders dann wichtig, wenn die hocheffektive mukoziliäre Clearance versagt. Und das kann relativ schnell geschehen, v.a. bei

– akutem Atemwegsinfekt – Hemmung der Zilien durch Substanzen

im Zigarettenrauch – Epithelmetaplasie bei COPD – Bolus-Aspiration

Bei Gesunden ohne Husten ist das Flimmerepi-thel in der Lage, innerhalb einer Stunde ca. 60% der eingeatmeten Partikel aus der Lunge zu ent-fernen. Sollte es sich jedoch um einen Raucher handeln oder z.B. ein akuter Atemwegsinfekt vorliegen, reduziert sich die mukoziliäre Clea-rance auf nur noch 10%, erklärte Dr. Tsogyal Da-niela Latshang, Chefärztin Pneumologie/Schlaf-medizin am Kantonsspital Graubünden [1]. Mehrere Hustenstösse haben zwar einen deut-lich höheren Reinigungseffekt, mit etwa 15% ist er aber immer noch ungenügend. Beim Zigaret-tenrauchen wird der Russ der Zigarette daher in der Lunge zurückbleiben.

HustenauslöserEs gibt verschiedene Hustenrezeptoren, die u.a. im Gehörgang (vagale Innervation), den oberen Atemwegen, dem Larynx, Bronchialsystem, den peripheren Atemwegen (Husten bei Erkrankun-gen der Lunge wie Alveolitis, Lungenfibrose), der Pleura und dem Diaphragma lokalisiert sind. Dabei ist es v.a. der nervus vagus, der hier die Hauptarbeit leistet.

Die Hustenrezeptoren bestehen aus schnell adaptierenden Rezeptoren, welche sti-muliert werden durch Rauch, Luftverschmut-zung, hyper- oder hypotone NaCl-Stimulationen, mechanische Reize, bronchiale Obstruktion oder pulmonale Überwässerung (bei Herzin-suffizienz). Daneben gibt es langsam adaptie-rende Rezeptoren sowie C-Fiber- bzw. Chemo-rezeptoren, die auf Bradykinin (ACE-Hemmer), Capsaicin und Säure (beim Reflux) ansprechen. Wichtigste Triggerfaktoren für einen Husten

sind Medikamente, allen voran ACE-inhibito-ren, Tabakrauchkonsum, Affektion der oberen Atemwege, GERD, Asthma bronchiale, die eosi-nophile Bronchitis und Lungenkrankheiten wie interstitielle Pneumopathien, Bronchiektasen, Lungenkarzinom oder Infiltrate.

Husten wird klassifiziert nach der Dauer des Symptoms (Tab. 1). Bei einer Dauer von bis zu 8 Wochen ist bzgl. der Lunge und Pleura v.a. an eine Pneumonie, Lungenembolie, einen Pneumothorax oder eine Pleuritis zu denken. Beim chronischen Husten länger als 8 Wochen muss die Ursache unbedingt gefunden werden. Extrapulmonale Erkrankungen wie GERD, Endo-karditis, Kardiopathien und neuromuskuläre Erkrankungen gilt es differenzialdiagnostisch auszuschliessen.

Wenn keine weitere Ätiologie gefunden wer-den kann, geht man vom chronischen idiopa-thischen Husten als Ausschlussdiagnose aus. Man betrachtet es als Erkrankung im Sinne einer Neuropathie und leitet eine dementspre-chende Therapie ein. Der chronische refraktäre Husten ist so zu interpretieren, dass ein hyper-sensibler Hustenreflex vorliegt, Triggerfaktoren

gefunden werden konnten, diese optimal und genügend lange behandelt wurden, der Husten aber weiterhin persistiert, sodass man auch hier von einer neuropathischen Komponente ausgeht und eine entsprechende Therapie ein-leitet.

TriggerfaktorenNeben dem medikamentenassoziierten Husten ist das Rauchen nach wie vor der häufigste Aus-löser des chronischen Hustens. Es provoziert den Husten und kann zu nicht-obstruktiver chronischer Bronchitis und COPD führen, es erhöht das Risiko der Manifestation eines Asthmas und beim Asthma die bronchiale Hyperreaktivi-tät. Zudem führt Rauchen zu einer Steroid-Re-sistenz bei Asthma-Patienten. Inhalationsthera-pien bei chronischer Bronchitis oder COPD sei sicherlich zur Symptomkontrolle und Exazerba-tionsprophylaxe wichtig, so Dr. Latshang, verän-dern aber die Prognose des Patienten nicht. Für sie in diesem Kontext daher von grösserer Be-deutung: Rauchstopp, Impfungen und körper-liche Aktivierung. Auch eine Sauerstoffthera-pie erscheint notwendig. Bei speziellen Fällen, etwa heterogenem oder weit fortgeschrittenem Lungenemphysem und ehemaligen Rauchern kann auch eine Lungenvolumenreduktion (chir-urgisch, endoskopisch oder Lungentransplanta-tion) empfohlen werden. Unter bestimmten Vor-aussetzung kann der Expertin zufolge auch eine Therapie mit Roflumilast oder Azithromycin eru-iert werden.

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MEDIZIN

Das Upper Airway Cough Syndrom (UACS) beinhaltet einen sensiblen Hustenreflex mit chronischer Rhinosinusitis +/– PND +/– Poly-posis, was allergisch, infektiös oder vasomoto-risch bedingt sein kann. Auch eine chronische Pharyngitis, Laryngitis oder ein sinu-bronchiales Syndrom kann mit UACS assoziiert sein. Diag-nostisch kann eine «Schleimstrasse» im Rachen festgestellt werden und das Gefühl des Sekrets ist meist sehr sensitiv. Dr. Latshang empfiehlt einen Therapieversuch mit nasalen Kortiko-steroiden für mind. 6 Wochen, bei Bedarf mit einer kurzzeitigen abschwellenden Nasenbe-handlung. Auch tägliche Nasenspülungen oder H1-Antihistaminika mit Pseudoephidrin können sinnvoll sein. Unter Umständen ist eine HNO-Beurteilung und ggf. eine operative Sanierung indiziert.

Eine weitere Ursache des chronischen Hustens ist der gastroösophageale Reflux. Auch hier liegt eine Hypersinsitivität des Husten-reflexes vor. Beim refluxbedingten Husten kann einerseits der gastroösophageale Reflux im dis-talen Osöphagus über die Reizung der Husten-rezeptoren zum Husten führen. Daneben gibt es noch die Aspirationstheorie: über Mikro aspi-ra tio nen, welche eruisiert werden, führen zu Reizungen der oberen und unteren Atemwege und dadurch zum Husten. Die Symptome kön-

nen variabel bis fehlend sein. Therapeutisch empfiehlt sich eine Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, den Oberkörper hochlagern (10 cm) und medikamentös PPI hoch dosiert über mindestens 3 Monate, allenfalls kom-biniert mit Metoclopramid 3× 10 mg/d. Eine apparative Routineabklärung ist dagegen nicht indiziert.

Bei Asthma bronchiale tritt der Husten häufig als Asthma äquivalent auf. Hierbei findet sich keine Obstruktion in der Lungenfunktion. Patienten berichten oft über trockenen Husten und frühmorgendliches Aufwachen mit Husten. Es besteht keine Dyspnoe, jedoch lässt sich eine broncheale Hyperreagibilität nachweisen. Die Diagnose kann hierfür erst nach einer erfolgreich absolvierten Therapie mit inhalati-ven Steroiden (ICS, hoch dosiert, längerfristig verabreicht) gestellt werden. Wegen mangeln-der Evidenz ist eine Thera pie mit LABA nicht zu empfehlen.

Schliesslich macht die eosinophile Bronchitis rund 15% aller chronischen Husten aus. In diesen Fällen findet sich eine Sputum-Eosino-philie von mehr als 3% und ein erhöhtes FeNO, es zeigt sich aber keine broncheale Hyperreagi-bilität. Eine Koexistenz mit COPD, Bronchiek-tasen und berufsbedingten Lungenerkrankun-gen ist häufig zu finden. Therapeutisch zeigen

ICS, evtl. als Langzeittherapie, meist ein gutes Ansprechen (z.B. Budesonid 400 μg/d für 4 Wochen).

Wenn keine der genannten Ursachen in Betracht kommt, kann als Ausschlussdiagnose ein idiopathischer chronischer Husten festge-stellt werden. Von diesem sind Frauen häufiger als Männer betroffen, oft in der Zeit der Meno-pause. Assoziationen mit Autoimmun-Erkran-kungen und Hypothyreose sind nicht selten und es lässt sich oft eine Basalmembranverdickung ohne Entzündung oder Mukus nachweisen. Das FeNO ist normwertig. Ganz typisch ist in der Anamnese eine hypersensibler Hustenreflex. Bei den Patienten ist ein rascher FEV1-Verlust (63 ml/yr) nachweisbar. Da es sich um eine Neuropathie handelt, kann mit Gabapentin, Pregabalin bzw. Amitryptilin behandelt werden. Auch Opiate und Cannabinoid-Agonisten kön-nen eingesetzt werden. Nicht-medikamentös riet Dr. Latshang zudem zu Physiotherapie, will-kürlicher Hustensuppression, Atemtechniken und Stimmhygiene.

Quelle:1. Workshop «Husten: Was der Praktiker wissen muss»;

60. Ärztekongress Davos – Onlineveranstaltung, 12. Februar 2021.

Tab. 1 Klassifikation des Hustens

Akut (<3 Wochen) Subakut (3–8 Wochen) Chronisch (>8 Wochen)

Atemwege

Common cold (viral)Allergische Rhinokonjunktivitis

Asthma bronchiale

Aspiration (oft bei Kindern 1.–3. Jahr)

Inhalative Intoxikation (Unfall/Feuer)

Erkrankungen der Lunge/PleuraLungenembolie

Pneumothorax

Pneumonie

Extrapulmonale ErkrankungAkute Herzinsuffizienz

Atemwege

Postvirale Rhinokonjunktivitis

Postinfektiös + temporale bronchiale

Hyperreagibilität

Pertussis, Adenovirus, Mykoplasmen

Inhalative Intoxikation (Unfall/Feuer)

Erkrankungen der Lunge/Pleura

Pneumonie

Pleuritis

Atemwege

chronische Erkrankung der OLW

Chronische Bronchitis, COPD

Eosinophile Erkrankungen:

– Asthma bronchiale

– NAEB

Obstruktive Schlafapnoe

Inhalative Ereignisse (Aspiration, RADS)

Bronchiektasen, -malazie

Zystische Fibrose

Lokalisierte Erkrankung des Tracheo bronchialen Systems

Extrapulmonale Erkrankung

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Medikamenteninduziert (ACE I)

Kardiopathien – alle mit Lungenödem

Endokarditis

Ohraffektion

Neuromuskuläre Erkrankungen

Chronischer idiopathischer Husten

COPD=chronisch obstruktive Lungenkrankheit (chronic obstructive pulmonary disease), RADS=reactive airways dysfunction syndrome, ACE=Angiotensin converting enzyme; NAEB=nicht asthmatische eosinophile Bronchitis

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medizinonline.chPRAXISMANAGEMENT

Hygiene in der Praxis – worüber man in «normalen» Zeiten gar nicht viele Gedanken verschwendet, wird in Zeiten der Pandemie zu einem Thema, das immer grössere Bedeutung gewinnt. Für Ärzte ist die konsequente Einhaltung der Hygienemassnahmen wichtig, um sich selbst, Mitarbeiter und natürlich auch Patienten zu schützen und den Praxisbetrieb letztlich aufrechterhalten zu können. Eine Fachärztin für Infektiologie und Spitalhygiene gab Tipps, worauf man besonders achten sollte.

■ (jd) Unter Hygiene – so die offizielle Definition – versteht man die Lehre von der Gesunderhal-tung des Menschen durch Reinhaltung des Kör-pers und der Kleidung sowie der Arbeitsumge-bung. Dazu zählen insbesondere Massnahmen, die die ungewollte Vermehrung von Mikroorga-nismen (Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten) und so die Ausbreitung von Krankheiten verhindern. Praxishygiene bezeichnet in diesem Zusammen-hang ein umfassendes Massnahmenpaket, das die Abläufe in der Praxis unter den Gesichts-punkten der Infektübertragung regelt und das von allen Mitgliedern des Praxisteams lückenlos eingehalten werden muss.

PersonalhygieneDie Spital- und Praxishygiene zielt darauf ab, Übertragungswege zu unterbrechen. Die vier klassischen Übertragungswege sind:

– Tröpfcheninfektion (Bsp. Influenza, SARS-CoV-2, resp. Viren, Norovirus)

– Kontaktinfektion bzw. indirekte Kontaktin-fektion (Clostridium difficile, MRSA, multire-sistente gramneg. Bakterien)

– Aerogene Infektionen (Tuberkulose, Masern, Varizellen, SARS-CoV-2)

– Übertragung über Blut/Gewebe/Organe (HIV, Hepatitis B/C, Malaria)

Wenn es darum geht, diese zu unterbrechen, re-den wir in erster Linie über die Personalhygiene. Sie dient zunächst der Aufrechterhaltung der Ge-sundheit des Personals und der Verhinderung von Erregerübertragungen. Wichtigste Bestand-teile – die sog. Standardhygienemassnahmen, die im Umgang mit Patienten immer eingesetzt werden, – sind eine hygienische Händedesin-fektion, keine private Kleidung und Schmuck im direkten Patientenkontakt, persönliche Schutz-

massnahmen (Handschuhe, chirurgische Mas-ke/Schutzbrille, Überschürze) sowie die bekann-te Hustenregel (sowohl vonseiten des Personals als auch der Patienten).

Diese Standardhygienemassnahmen wer-den immer angewandt, unabhängig davon, wer der Patient ist und was man von ihm weiss. Die Massnahmen basieren auf der grundsätzlichen Annahme, dass jeder Patient zunächst einmal infektiös ist. Dementsprechend sind die Ziele die Verhütung von durch Blut übertragenen Krankheiten, der Schutz vor Exposition mit Kör-perflüssigkeiten und die Minimierung/Verhin-derung der Verbreitung von (unbekannten oder multiresistenten) Keimen wie MRGN, MRSA, VRE, Candida auris oder respiratorischen Viren. «Wenn man die Standardmassnahmen konsequent einsetzt und einhält, ist man qua-litätsmässig fast schon bei einer Isolation ange-langt», erklärte Dr. med. Nina Durisch, Leitende Ärztin Innere Medizin und Infektiologie am Spi-tal Uster [1].

Das wichtigste Tool bleibt dabei nach wie vor die Händehygiene. Die Weltgesundheitsor-ganisation WHO empfiehlt 5 Momente der Hän-dehygiene:

– VOR Patientenkontakt – VOR aseptischen Tätigkeiten – NACH Kontakt mit potenziell infektiösem

Material – NACH Patientenkontakt – NACH Kontakt mit der direkten Patientenum-

gebungVoraussetzung für eine gute Händehygiene ist stets, dass die Hände auch desinfizierbar sein sollten, sprich: Sie dürfen nicht spröde oder ris-sig sein, das macht eine Desinfektion schwierig.

Aus dem gleichen Grund sollten auch keine Rin-ge oder Uhren etc. getragen werden.

Handschuhe, Brille und Schürze als «Werkzeuge» Zum hygienischen Erscheinungsbild des Arztes gehört auch, bei Dienstantritt die Privatkleidung ab- und die Arbeitskleidung anzulegen. Die Pri-vatkleidung wird getrennt von der Arbeitsklei-dung aufbewahrt und bei Kontamination ist die Arbeitskleidung direkt zu wechseln. Das Wa-schen sollte bei mindestens 60 °C geschehen.

Handschuhe sollen in erster Linie das medizinische Personal schützen, nicht die Pati-enten, erinnerte Dr. Durisch. Eine Indikation zu Handschuhen besteht dementsprechend bei (möglicher) Exposition von Blut oder Körper-flüssigkeiten und beim Umgang mit potenziell hautschädigenden Substanzen (z.B. Flächen-desinfektionsmittel). Ansonsten braucht es nicht zwingend Handschuhe, sie sind bei den Regeln zur Kontaktisolation in der Schweiz daher schon seit Längerem aussen vor. Wenn man sie benutzt, ist es wichtig, vorher und auch danach die Hände zu desinfizieren.

Der Mund-Nasen-Schutz hat bei den Stan-dardmassnahmen seinen Stellenwert immer dann, wenn etwas mit Spritzgefahr gemacht wird, z.B. Spülen von Wunden. Zudem besteht eine Indikation, wenn der Patient hustet bzw. erkältet ist. Darüber hinaus gibt es die invasi-ven Massnahmen, etwa Lumbalpunktion, um zu verhindern, dass das Personal etwas in die Wunde überträgt. Zurzeit ist der Mund-Nasen-Schutz als Bestandteil der Tröpfchenisolation natürlich Standardausrüstung in der Pandemie.

Die Schutzbrille hat ebenfalls ihren Stel-lenwert bei den Standardmassnahmen, wenn-

Hygienefragen in Klinik und Praxis

Standardmassnahmen mit hoher Qualität – man muss sie nur einhalten

Begriffserklärung – Kontamination: Besiedlung, keine Vermehrung, keine Reaktion, keine Schädigung – Kolonisation: Besiedlung, Vermehrung, keine Reaktion, keine Schädigung – Infektion: Besiedlung, Vermehrung, Reaktion (z.B. Fieber), Schädigung

– Pathogenität: Fähigkeit, eine Krankheit bei einem bestimmten Wirt auszulösen – Virulenz: Ausmass der krankheitserregenden Eigenschaften

Übersicht 1 Worauf bei Desinfek-tions mitteln zu achten ist

– Wirksamkeit und Wirkspektrum – Materialverträglichkeit, Kontra - indika tio nen

– Kompatibilität der einzelnen Mittel untereinander

– Ansetzen, Konzentration, Einwirkzeit – Lagerung, Haltbarkeit (geöffnet/unge-öffnet)

– Entsorgung (Umweltschutz, Gesundheits-gefahren)

– besondere Schutzmassnahmen

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PRAXISMANAGEMENT

gleich sie eher selten eingesetzt wird. «Wir sehen das auch bei uns im Krankenhaus, dass die Akzeptanz nicht sehr gross ist», konstatierte die Expertin. Sie vermutet, dass die Brille häufig als störend empfunden wird und anläuft, aber auch sie ist wichtig bei möglicher Exposition von Blut/Körperflüssigkeiten der Augen, bei Spritzgefahr im Umgang mit potenziell schleim-hautschädigenden Substanzen sowie im Rah-men der Tröpfchenisolation und bei SARS-CoV-2. «Ich finde die Schutzbrille schon allein deswegen sinnvoll, weil man sich automatisch viel weniger in die Augen und das Gesicht greift, wenn man sie trägt.»

Eine Überschürze ist indiziert, wenn grös-sere Kontaminationen bevorstehen, etwa wenn Stuhl im Spiel ist oder ein verschmutztes Bett frisch bezogen werden muss, auch beim Spü-len von Wunden. Auch bei Kontaktisolation (bei Patientenkontakt) und im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie ist sie Teil der Schutzmass-nahmen. «Psychologisch sehr wichtig, hat man das Gefühl, aber rein vom Übertragungsmecha-nismus doch eher von untergeordneter Bedeu-tung.» Hände und MNS spielten hier eine sehr viel wichtigere Rolle, so Dr. Durisch. Die FFP2-Maske gehört nicht zu den Standardmass-nahmen. Sie schützt sowohl vor Tröpfchen als auch vor Aerosolen. Der richtige Sitz sei wich-tig sowie das korrekte An- und Absetzen. Bei Aerosol-generierenden Prozeduren (z.B. Intuba-tion, nicht-invasive Beatmung, Bronchoskopie, Tracheotomie-Anlage) sei die Maske sicherlich sinnvoll bzw. nötig.

Zu guter Letzt gehört auch die Prävention von blutübertragenden Krankheiten zu den

Standardmassnahmen. Das Personal sollte geschützt sein durch Impfungen, das sei der Fachärztin zufolge ein wenig den Spitälern und Praxisinhabern überlassen, wie streng man diesbzgl. ist und wie man es überprüft. Zu den Impfungen gehören Hepatitis B, Influenza (jährlich), Pertussis, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen. In Zukunft werden sicher auch die COVID-Impfungen einen Stellenwert bekom-men.

UmgebungshygieneBei der Umgebungshygiene reden wir einerseits von Reinigung, also der mechanischen Entfer-nung von Mikroorganismen, bei der keine Ab-tötung erforderlich ist. Dann von der Desinfektion, mit der die Anzahl der krankmachenden Keime reduziert wird, sodass vom behandelten Gegenstand keine Infektionsgefahr mehr aus-geht. Dabei zu unterscheiden sind die chemi-sche Desinfektion (also das Einlegen bzw. die Wischdesinfektion) und die thermische Desin-fektion mittels Topf- bzw. Instrumentenwasch-maschine. Schliesslich noch die Sterilisation: das Abtöten aller Mikroorganismen und die In-aktivierung aller Viren inkl. Sporen.

Nicht immer einfach zu beantworten ist die Frage nach dem geeigneten Desinfektionsmit-tel. Zu beachten sind stets die Informationen der Hersteller (Übersicht 1). Der generelle Rat der Expertin: Weniger ist mehr! Man sollte also versuchen, nicht allzu viele verschiedene Mittel in der Praxis zu haben.

Bezüglich Flächenreinigung und -desinfek-tion sollte sich das ärztliche Personal immer selbst einige Fragen stellen. Warum: Es geht

Take-Home-Messages – Smartes Hygienekonzept (inter disziplinär) für Praxis entwickeln

– Personal mit einbeziehen

– Regelmässig überprüfen und schulen

– Produkte straffen/überprüfen

– Einhalten, respektieren und vorleben von Hygienerichtlinien für Sicherheit von Pati-enten und Personal

darum, Infektionsherde, die von Flächen ausge-hen, zu reduzieren. Wie: Welches Material wird benötigt und wie wird die Desinfektion durch-geführt? Ist Schutzausrüstung nötig und muss z.B. gelüftet werden? Was: Böden, Flächen, med. Geräte, Sanitäreinrichtungen? Wann und womit: Welche Mittel sollten in welchen Inter-vallen zum Einsatz kommen?

Hinsichtlich des Einsatzes von Sprühdesin-fektionen hatte Dr. Durisch abschliessend eine klare Ansage parat: Wo gewischt werden kann, sollte nicht gesprüht werden! Sie verwies auf die diesbezgl. Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts: Eine Sprühdesinfektion gefährdet den Durchführenden und erreicht nur eine unzuver-lässige Wirkung. Sie sollte daher ausschliess-lich auf solche Bereiche beschränkt werden, die durch eine Wischdesinfektion nicht erreich-bar sind.

Quelle:1. Workshop «Hygienefragen in der Hausarztpraxis»;

60. Ärztekongress Davos – Onlineveranstaltung, 11. Februar 2021.

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medizinonline.chNEWS

■ (jd) Im Oktober 2019 wurde Professor Dr. Hendrik Streeck neuer Direktor des Instituts für Virologie am Universitätsklinikum Bonn. Nur wenige Monate, nachdem er diese Stelle ange-treten hatte, gab es die ersten nachgewiesenen Fälle von SARS-CoV-2 in Deutschland, in Gangelt im Landkreis Heinsberg, nahe der niederländi-schen Grenze – und lediglich 120 Kilometer von Bonn entfernt. Streeck und seine Mitar-beiter wurden dadurch schon zu einem frühen Zeitpunkt in das Infektionsgeschehen involviert, nicht zuletzt auch durch ihre Eigeninitiative: Ein Hotspot wie Heinsberg bot den Wissenschaftlern ideale Studienmöglichkeiten.

Am 1. März 2020 waren 68 Menschen in Gangelt positiv auf COVID-19 getestet wor-den. «Anfang März gab es eine solche Dichte von Infizierten wie in Gangelt nirgendwo sonst in Deutschland [...] Es bot sich die einmalige Chance, Wissen auf vielen Ebenen zu gene-rieren, um vielleicht sogar Lösungen für ganz Deutschland zu entwickeln», beschreibt Streeck die Situation.

Der Virologe schildert anschaulich und auch für medizinische Laien gut nachvollzieh-

bar die erste Zeit nach Auftauchen des neuen Virus in China, die auch für Fachleute mit vielen Fragezeichen und Unsicherheiten verbunden war. Nachdem er zu Beginn aus seiner subjek-tiven Sicht die Entwicklung bis zum März mit dem Ausbruch in Heinsberg mehr oder weniger chronologisch darlegt, stehen die Untersuchun-gen im Mittelpunkt seiner Beschreibung, die er und seine Kollegen in dem Landkreis und ins-besondere dem Ort Gangelt durchführten, auf-geteilt in eine Vorstudie, im Rahmen derer die Wissenschaftler als weltweit erste den Verlust des Riech- und Geschmackssinns als Kernsym-ptom feststellten, eine zweite Studie und eine Dunkelzifferstudie.

Ein Jahr später stellen die dargelegten Fakten natürlich keine Neuigkeiten mehr dar und die Chronologie der Ereignisse besitzt eher einen historischen Erinnerungswert. Streecks Erzählstil mag an der ein oder anderen Stelle vieleicht ein wenig zu selbstverliebt erscheinen, wozu auch gehört, dass er ein ganzes Unter-kapitel dem «Shitstorm» widmet, der aufgrund etwaiger Ungenauigkeiten über seine Studie hereinbrach, inklusive einer ausführlichen Ver-teidigung seiner Arbeit und Methodik. Alles in allem ist ihm nichtsdestotrotz ein erstaunlich unterhaltsames Buch gelungen.

Schnellschuss mit SubstanzBereits seit Juni 2020 auf dem Markt ist Pest und Corona der beiden Ärzte und Medizinhisto-riker Heiner Fangerau und Alfons Labisch. Und genau das ist auch das Problem ihres Buches: Wie die Autoren schreiben, kam der Verlag Her-der im März 2020 auf sie zu und regte zu dem Buch an. Redaktionsschluss war der 16. April, das E-Book erschien am 30.04. Ein ziemlicher Schnellschuss also, der vor allem im COVID-be-zogenen Einführungskapitel darunter leidet, dass sich die Zahlen und Statistiken, Entwick-lungen und Erkenntnisse in jener Zeit, da das Buch geschrieben wurde, fast täglich änderten bzw. aktualisierten. Vieles, was dort grössten-teils im Konjunktiv steht, hat sich inzwischen, ein Jahr später, relativiert bzw. manifestiert.

Dennoch ist die Herleitung und Beschrei-bung von SARS-CoV-2 fundiert und sogar detail-lierter als bei Hendrik Streeck. Zudem dient COVID-19 hier nur als Aufhänger, um vielmehr einen Blick in die Vergangenheit zu werfen und

frühere Pandemien retrospektiv zu betrachten und einzuordnen. Fangerau und Labisch reflek-tieren «Seuchen aus der Vergangenheit in ihren jeweiligen biologischen, anthropologischen und sozialen Zusammenhängen sowie ihre Aus- und Nachwirkungen auf das Leben der Menschen».

Und dies wiederum ist die grosse Stärke des Buchs. Anhand von Krankheiten wie AIDS, Cholera, Pest, Malaria oder Typhus Unterneh-men die Autoren eine aufschlussreiche Reise durch die Medizingeschichte, bei der sie immer wieder den Bogen zur aktuellen Situation span-nen. Erhellend etwa der Vergleich zum Cholera-Ausbruch in Paris anno 1832, bei dem das Zeitalter der Aufklärung im Angesicht blanker Angst ganz schnell wieder vergessen wurde. Bei nahezu jeder Pandemie habe es Phänomene der Ausgrenzung gegeben, der Stigmatisie-rung und der Verdächtigung und Denunziation: «Heute sind die Verweise auf Karnevalisten oder Skifahrer, die Denunziation von Jugendli-chen, die sich trotz Kontaktsperre treffen [...].» Im Falle der Cholera geschah das alles, wie die Autoren interessanterweise anführen, obwohl die Krankheit seinerzeit erst an achter Stelle der Todesursachen geführt wurde, weit hinter z.B. Scharlach, Typhus oder Diarrhö.

Dem Buch ist die hohe medizinhistorische Kompetenz seiner Autoren anzumerken, was es zu einer höchst unterhaltsamen Lektüre macht. Die aktuelle COVID-19-Pandemie hätte es dazu gar nicht gebraucht – als verkaufsfördernder Aufhänger konnte sie aber auch nicht schaden. Und die Querverweise der historischen Ausbrü-che zur momentanen Lage wiederum bieten durchaus Anlass, COVID-19 in ein etwas weni-ger aufgeregtes Verhältnis zu setzen.

Literaturtipps

Über das Virus und seine Geschichte

Als SARS-CoV-2 Ende 2019 erstmals in China auftauchte, gab es keinerlei Wissen um das neue Virus. Der Wissensdurst war dagegen bei Ärzten wie der Allgemeinbevölkerung gleichermassen umso grösser. Kein Wunder also, dass im Laufe des vergangenen Jahres eine Fülle an Büchern veröffenlicht wurden, die sich auf die ein oder andere Weise mit der Pandemie beschäftigen. Wir stellen zwei davon vor.

Prof. Dr. Hendrik StreeckHotspot. Leben mit dem neuen CoronavirusErscheinungstermin: 01.02.2021ISBN 978-3-492-07103-118,00 € (DE) / 27.90 SFr (CH)

Heiner Fangerau/Alfons LabischPest und Corona. Pandemien in Geschichte, Gegenwart und ZukunftErscheinungstermin: 02.06.2020ISBN 978-3-451-38879-8 18,00 € (DE) / 25.90 SFr (CH)

24.-25.11.2021Kongresshaus Biel

Palais des Congrès de Bienne

Nationaler Palliative Care KongressCongrès National des Soins Palliatifs

Congresso Nazionale delle Cure Palliative

www.palliative-kongresse.ch

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insieme + con competenza

Was ist der Wert von Palliative Care? Quelle est la valeur des soins palliatifs?

Qual è il valore delle cure palliative?

Anmeldung, Hotelbuchung und detaillierte InformationenInscription, réservation d‘hôtel et informations détailléeswww.palliative-kongresse.ch/2021

Abstracts – tragen Sie inhaltlich zum Kongress bei Abstracts – contribuez au contenu du congrèsInformationen und Einreichung/Informations et soumission:www.palliative-kongresse.ch/2021/abstracts

Einsendeschluss: 25. Mai 2021 / Date limite pour la soumission: 25 mai 2021

Administrative Organisation/Organisation administrativeMedworld AG, 6312 Steinhausen, T: 041 748 23 00, E-Mail: [email protected]

24.11.2021Schwerpunktthema: Palliative Care und Lebensqualität – Für Alle?

Thème principal: Soins palliatifs et qualité de vie – pour tous ?

25.11.2021Schwerpunktthema: Palliative Care und Lebensqualität – Wie Umsetzen?

Thème principal: Soins palliatifs et qualité de vie – comment mettre en œuvre ?

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