Newsletter

Progetto CollaborativoValutazione dell’efficacia di un intervento integrato per la razionalizzazione della

prescrizione e il controllo della spesa farmaceutica nel territorio della ASL di Bergamo

Numero 3 - Gennaio 2007

In questo numero

Il Progetto entra nel vivo: “Un anno decisivo!”.

Pubblicate le Nuove Note AIFA. Spesa farmaceutica: crescita zero ad ottobre

Dalla letteratura….. Pillole di buona pratica prescrittiva:Nuovi farmaci per il diabete. GH e invecchiamento. Anti-Parkinson e valvolecardiache. Bifosfonati e alterata funzionalità renale. Salute e conoscenza

Bacheca dei siti internet utili: Free Medical Journals e Pub Med.

“Un anno decisivo”

Il 2007 sarà un anno decisivo per il nostroprogetto. Superate le fasi di organizzazione eavvio dello studio e dei diversi gruppi di lavoro,si entrerà nella fase di sperimentazione delmodello di razionalizzazione della prescrizione.Oltre a ribadire l’interesse e l’attenzione dellaDirezione Sanitaria della Regione Lombardia, sivuole sottolineare ancora una volta l’opportunitàofferta a tutti i MCP e PLS di partecipare allediverse iniziative di formazione/aggiornamentoorganizzate dai diversi gruppi di lavoro (suipertensione arteriosa, antibiotico terapia,antinfiammatori non steroidei e inibitori dellapompa protonica) e dai coordinatori delprogetto.La partecipazione attiva da parte di tutti i medicidella ASL città di Bergamo al progetto e allesuddette iniziative risulterà fondamentale per ilbuon esito dello studio.La raccomandazione è quindi quella diprendere contatti con i diversi gruppi di lavoro eseguire attraverso il portale della ASL tutte leiniziative di formazione che sarannoprogrammate nel corso del 2007.Buon lavoro e buona partecipazione a tutti.

Pubblicate le nuove NOTE AIFA

Dal 12 gennaio è disponibile sul sito internet dell’AIFA il testo delle nuove Noteper l’uso appropriato dei farmaci, in cui sono stati semplificati diversi percorsiprescrittivi, soprattutto per quelle prescrizioni che originano in ambitospecialistico e proseguono in un contesto di Medicina Generale.E’ stata così mantenuta la richiesta di diagnosi e piano terapeutico da parte dellospecialista solamente per quelle patologie in cui la diagnosi non può essereeffettuata direttamente nell'ambulatorio del MMG (come ad esempio la diagnosidi ipertensione endoculare a seguito di itonometria - Nota 78), assicurando inquesto modo una gestione più complessiva del paziente da parte del MMG.Dove possibile, come nel caso delle dislipidemie familiari (Nota 13), sono statiinvece forniti i criteri per agevolare la diagnosi da parte del MMG, senza doverobbligatoriamente ricorrere a Centri specialistici. Nel caso specifico delledislipidemie familiari l'efficacia di questo nuovo approccio sarà misurataattraverso lo studio RIACE (Rischio Assoluto Cardiovascolare-Epidemiologia),promosso e finanziato dall’AIFA e volto a verificare l’applicabilità, i carichiassistenziali e gli esiti della prevenzione cardiovascolare primaria e secondarianell'ambito della Medicina Generale.E’ stata poi introdotta la nuova Nota 4, che specifica i criteri per l'utilizzo di alcunifarmaci utilizzati nel dolore neuropatico, autorizzandone di fatto l'impiegoquando il dolore neuropatico è correlato a specifiche condizioni documentate(es. neuropatia diabetica, pazienti affetti da neoplasie o da forme erpetiche). E'opportuno inoltre segnalare che la Nota 4 garantisce l'utilizzo nel doloreneuropatico di un farmaco, la duloxetina, finora rimborsato solo comeantidepressivo, ampliando in questo modo la disponibilità di farmaci e dialternative terapeutiche nella cura del dolore neuropatico, pur perseguendol'obiettivo di assicurare un impiego appropriato e razionale dei farmaci stessi.

http://www.agenziafarmaco.it/aifa/servlet/section.ktml?target=&area_tematica=INFO_SPER_RIC&section_code=AIFA_ISR_ATTUALITA&entity_id=111.89008.1168597942946

Bergamo: la Città Alta

Fonte: Federfarmahttps://www.federfarma.it

Spesa farmaceuticaCrescita zero nel mese di ottobre 2006

Nel mese di ottobre 2006, come avvenuto nel mese disettembre, la spesa sostenuta dal SSN per assicurarel’assistenza farmaceutica ha fatto segnare crescita zero (-0,2%) rispetto allo stesso mese del 2005. Tale risultato èstato ottenuto grazie agli interventi promossi dall’AIFA e, inparticolare, al taglio selettivo dei prezzi dei medicinali amaggior impatto sulla spesa, in vigore dal 15 luglio 2006, eall’ulteriore diminuzione generalizzata del 5% dei prezzi di tuttii medicinali rimborsabili SSN. Continua ad aumentare, invece,il numero delle ricette che a ottobre ha fatto segnare unincremento del +9,1% rispetto a ottobre 2005,controbilanciando in parte l’impatto dei tagli di prezzo sullaspesa.

Newsletter Numero 3 - Gennaio 2007

Dalla letteratura… e non solo: pillole di buona pratica prescrittiva

Revisione sul trattamento del diabete mellito di tipo 2con agonisti del recettore peptide-1 simil glucagone(GLP-1) o con inibitori del dipeptidil-peptidasi-4 (DPP-4)

Il GLP-1 è un analogo dell’incretina, un ormone normalmenteprodotto nel tratto gastrointestinale e coinvolto nel controllo dellaglicemia. Il GLP-1 stimola la secrezione di insulina, inibisce lasecrezione di glucagone, rallenta lo svuotamento gastrico e riducel'appetito e l'assunzione di cibo. Al fine di potenziare gli effettidell’incretina in vista di nuove strategie per il trattamento deldiabete di tipo 2, sono stati sviluppati agonisti del recettore GLP-1(es. exenatide e liraglutide) ed inibitori del DPP-4 (es. sitagliptin evidagliptin), l’enzima responsabile della metabolizzazione del GLP-1. Gli studi clinici condotti con gli agonisti del recettore GLP-1hanno mostrato una riduzione della glicemia a digiuno e post-prandiale, una diminuzione della concentrazione dell’emoglobinaglicosilata (HbA1c) dell’1-2% e del peso corporeo (2-5 Kg).

L’ormone della crescita non è efficace nel contrastare l’invecchiamento

Secondo una revisione sistematica recentemente pubblicata sulla rivista “The Annals of Internal Medicine” l’assunzione, moltodiffusa negli Stati Uniti, dell’ormone della crescita (Gh) come terapia per contrastare l’invecchiamento non ha alcuna efficaciaed è al contrario associata a rilevanti effetti collaterali. Per la revisione sono stati tenuti in considerazione tutti gli studi clinicicontrollati e randomizzati in cui veniva confrontato l’ormone della crescita vs nessun intervento oppure l’ormone della crescitaassociato a modificazioni dello stile di vita vs le modificazioni dello stile di vita. I partecipanti agli studi clinici dovevano inoltresoddisfare i seguenti requisiti: età superiore ai 50 anni, indice di massa corporea (IMC) < 35, durata del trattamento noninferiore a 2 settimane e sono stati esclusi dalla revisione gli studi che valutavano il Gh per patologie specifiche. Gli studirispondenti ai suddetti requisiti sono risultati relativamente pochi (31 studi), condotti su un basso numero di pazienti (220pazienti in totale) e generalmente di breve durata. I soggetti reclutati negli studi erano comunemente anziani (età media 69anni) ed in soprappeso (IMC=28). I risultati mostrano che il Gh è associato ad una lieve diminuzione della massa grassa e adun leggero aumento di quella magra, senza però che vi sia una variazione nel peso totale corporeo ed anche il colesterolototale non sembra subire variazioni. Tuttavia è stato riscontrato un significativo aumento del rischio di artralgie, edema,sindrome del tunnel carpale, ginecomastia, iperglicemia e diabete. Basandosi su questi dati, gli autori concludono quindi che ilGh usato nel paziente anziano in buona salute è associato ad un minimo cambiamento nella composizione corporea e ad unsignificativo aumento degli effetti collaterali, che ne sconsigliano l’utilizzo come rimedio anti-invecchiamento.Liu H et al. Systematic review: the safety and efficacy of growth hormone in the healthy elderly. Ann Intern Med. 2007 Jan 16;146(2):104-15.

Pergolide, cabergolina e danno alle valvole cardiache

I risultati di due studi Europei condotti su pazienti affetti dal morbo di Parkinson edin trattamento con pergolide e cabergolina mostrano un’associazione tra questidue farmaci e l’insorgenza di un danno alle valvole cardiache.Il primo studio è uno studio caso controllo, in cui gli autori hanno trovato unsignificativo aumento di regurgito valvolare nei pazienti che avevano assunto unodei due farmaci per almeno 6 mesi (aumento del tasso d’incidenza pari 7.1 perpergolide e 4.9 per cabergolina) soprattutto per dosaggi superiori ai 3 mg/die.Nel secondo studio invece i ricercatori hanno misurato direttamente medianteecocardiografia il regurgito valvolare nei pazienti in trattamento con questi farmacied hanno confrontato i risultati ottenuti con quelli di una coorte di controlli nonaffetti da Parkinson. In entrambi gli studi è stato riportato un danno a tutte e 3 levalvole cardiache correlato all’assunzione del farmaco. Pergolide e cabergolinasono derivati dell’ergot, agonisti della dopamina ed hanno un’elevata affinità per ilsottotipo 2B dei recettori della serotonina (5HT2B), di cui sono ricche le valvolecardiache. Studi di affinità verso questi recettori sarebbero quindi auspicabiliprima di iniziare ulteriori studi clinici.

N Engl J Med. 2007 Jan 4;356(1):29-38, 39-46, 6-9Valvulopatia mitralica da pergolideFonte: N Engl J Med 2007; 356: 39.

Dal punto di vista della tollerabilità, il più comune effetto collaterale segnalato è stata una lieve nausea, che regredisce nelcorso della terapia. La somministrazione orale degli inibitori del DPP-4 sembra diminuire l’HbA1c dello 0,5-1% ed èassociata a scarsi effetti collaterali. La revisione conclude quindi che questi composti offrono interessanti prosettative per iltrattamento del diabete di tipo 2, ma che per stabilire la reale efficacia ed la precisa collocazione terapeutica sono necessaristudi clinici di lungo termine in cui vengano confrontati con gli antidiabetici orali e l’insulina.Drucker DJ et al. The incretin system: glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes.Lancet. 2006 11;368:1696-705.

Newsletter Numero 3 - Gennaio 2007

Dalla letteratura… Pillole di buona pratica prescrittiva

E poi come si fa a controllare che i medici aderiscano a queste norme visto che il 40% dei farmaci che si prescrivono è off label?Certe volte, specialmente per i farmaci più nuovi, c’è una qualche evidenza di efficacia senza che l’industria abbia raccoltoabbastanza dati per completare il percorso che porta alla registrazione. E c’è il caso dei bambini e degli anziani. I farmaci sistudiano negli adulti, mai nei bambini e quasi mai negli anziani. E’ un errore. Facciamo il caso di un bambino con una polmonitecausata da un germe diverso da quelli soliti. E che si sappia che un certo antibiotico è efficace contro quel germe lì, ma negliadulti. Non daremo quell’antibiotico al bambino per via dell’articolo 796 della finanziaria? No, i farmaci off label si continuerannoa prescrivere. Ma va fatto quando non ci sono alternative o quando c’è documentazione di efficacia basata sui dati dellaletteratura. Perché tutti i medici sappiano decidere se e quando prescrivere off label però, serve più cultura soprattutto oggi cheincominciamo ad avere farmaci diversi da quelli di sintesi chimica (biologici si dice comunemente) che delle volte sono moltoefficaci ma possono essere anche pericolosi. La nostra salute, e il poter guarire di malattie anche gravi dipende, e dipenderàsempre di più, da quanto avremo saputo investire in formazione di giovani medici. Ma l’educazione continua, e quella all’uso deifarmaci specialmente, dovrà essere di grande qualità e soprattutto indipendente. E non affidata, come si è fatto finora, adiniziative promosse dall’industria dei farmaci.Giuseppe Remuzzi (da il Corriere della Sera Lombardia 15/1/2007).

Bifosfonati orali nel trattamento dell’osteoporosi e pazienti conalterata funzionalità renale

Le informazioni pubblicate in letteratura circa l’utilizzo dei bifosfonati orali inpazienti con ridotta funzionalità renale sono scarse e spesso discordanti erisulta pertanto difficile fornire delle chiare raccomandazioni sul loro utilizzoin questo sottogruppo di pazienti.I bifosfonati infatti oltre a legarsi alle ossa, vengono anche eliminatiimmodificati per via renale e, oltre al rischio di accumulo nei soggetti connefropatia allo stato terminale (ESRD), possono sia contrastare che favorirelo sviluppo dell’”adynamic bone disease” (una malattia metabolica dell’ossocaratterizzata da un basso turn over osseo).Così ad esempio nonostante l’acido risedronico sia controindicato inpazienti con CrCl < 30 ml/min, ci sono dati di studi clinici che suggerisconoche il suo uso sarebbe sicuro in soggetti con CrCl > 15 ml/min e così ilmanuale “Renal Drug Handbook” (RDH) non consiglia alcun aggiustamentodel dosaggio in soggetti con CrCl 20-50 ml/min, mentre suggerisce didimezzarlo nel caso in cui CrCl sia compresa tra 10-20 ml/min. Scarseinformazioni sono disponibili per l’acido alendronico e per l’acidoibandronico, per i quali i produttori ne sconsigliano l’utilizzo rispettivamentenei pazienti con CrCl < 35 ml/min e CrCl < 30 ml/min.

Salute e conoscenza

La Finanziaria chiede ai medici di non utilizzare i farmaci al di fuoridelle indicazioni (off label). Sono quelle riportate nella schedatecnica o dal foglietto illustrativo. E’ giusto? In un certo senso sì.Usiamo troppi farmaci, anche quando non ce ne sarebbe bisogno, avolte in modo inappropriato e senza tener conto dell’”indicazione”.Cos’è? Vuol dire aver fatto abbastanza studi negli animali e poinell’uomo, per essere certi che quel farmaco non sia troppo tossico.Poi servono studi per sapere se per quella determinata malattia ilfarmaco è meglio di un placebo o dei farmaci che c’erano prima. Unfarmaco usato fuori indicazione potrebbe non essere sicuro enemmeno efficace. Ma allora gli oncologi di Milano che si lamentanoper questa disposizione del Governo, sbagliano? No, hanno ragioneanche loro. Un po’ perché questa legge è in contrasto con un’altra,quella per cui un medico può prescrivere qualunque farmaco seritiene che serva, purché se ne prenda la responsabilità.

L’acido etidronico può invece essere impiegato secondo il produttore nei pazienti con CrCl > 10 ml/min mentre l’RDHsuggerisce che potrebbe essere utilizzato con cautela e con un appropriato monitoraggio della funzionalità renale anche inpazienti con CrCl < 10 ml/min.Dalle informazioni disponibili sarebbe quindi consigliabile utilizzare l’acido risedronico o l’acido etidronico nella prevenzione enel trattamento dell’osteoporosi nei pazienti con ridotta funzionalità renale, rispetto agli altri bifosfonati, eseguendo comunqueun appropriato monitoraggio della funzionalità renale. Il problema è comunque ancora aperto e ulteriori studi dovranno far lucesulle questioni ancora controverse e sul ruolo dei singoli farmaciSouth West Medicines Information and Training, 2006 - http://www.nelm.nhs.uk/Record%20Viewing/viewRecord.aspx?id=575037

Newsletter Numero 3 - Gennaio 2007

Le iniziative di formazione

2a edizione del percorso di formazione “Orientarsi in salutee sanità per fare scelte consapevoli”.

http://www.partecipasalute.it/attivita/corso-001.php>http://www.partecipasalute.it/attivita/corso-001.php

Al via il Piano Formativo Aziendale per MMG - anno 2007Per informazioni prendere contatti con il Dipartimento Cure

primarie e Comunità Assistenziale ASL Bergamo

Progetto ECCE 2006Un sistema autorevole, facile da usare, gratuito, utile nella

pratica clinica. http://aifa.progettoecce.it/

Abbonamento a Ricerca & Pratica - Dialogo sui farmaciAnche per tutto il 2007 tutti i MCP della ASL città di Bergamoriceveranno gratuitamente entrambe le riviste.

Bacheca dei siti internet utili

Free Medical Journalsarticoli full-text ad accesso gratuito

Si tratta di un sito che fa da collettore per diverse riviste scientifiche on-line ad accesso liberoche danno, cioè, la possibilità di consultare gratuitamente (e senza l’obbligo di registrazione)molti articoli full-text in lingue diverse.Secondo l’ideatore di questo progetto, nel giro dei prossimi anni, la maggior parte delleprincipali riviste mediche adotterà questa politica di libero accesso alle conoscenze in camposcientifico, nella convinzione che la scelta possa migliorare la pratica medica. In quest’ottica ilsito Free Medical Journals, che appartiene ad un più vasto progetto (Progetto Amedeo), offreun network on-line di risorse per l’informazione medico-scientifica pensato per medici,ricercatori, infermieri e, più in generale, per tutti gli operatori del settore sanitario.Free Medical Journals indicizza 1.450 riviste, suddivise per specialità: evidence-basedmedicine, malattie infettive, formazione in medicina, medicina preventiva, salute pubblica, etc.E’ inoltre possibile consultare le riviste cercandole anche per lingua di pubblicazione: inglese(ulteriormente divise per ordine alfabetico), francese, italiano, spagnolo, e altre lingue.L’elenco riporta anche riviste che non sono ancora completamente ad accesso libero,indicando tra quanto tempo la consultazione diventerà gratuita. Il sito dispone anche di unservizio di Journal Alert, una newsletter d'aggiornamento che informa sulle ultime novitàriguardanti le riviste indicizzate.Si tratta di un sito semplice, essenziale e di immediata consultazione, che può essere utile pertrovare pubblicazioni magari meno note e per avere un acceso veloce e gratuito a molti articoliinteressanti. Buona lettura….

http://www.freemedicaljournals.com (sito in inglese)

Per approfondire…

Riferimenti utili per l’informazione indipendente sul farmaco

E’ possibile avere informazioni indipendenti sui principali problemi nell’uso razionale dei farmacicontattando gratuitamente i seguenti Servizi di Informazione sul Farmaco:

Per l’uso dei farmaci in gravidanza:- Unità di Tossicologia Clinica - Centro Antiveleni AO Ospedali Riuniti di Bergamo. Numero Verde 800 88.33.00Per l’uso dei farmaci in età pediatrica:- Centro di Informazione sul Farmaco e la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” di

Milano (dal lunedì al venerdì dalle 9.30 alle 15). Telefono 02.3900.5070Per l’uso dei farmaci negli anziani:- Servizio di Informazione sull’uso dei Farmaci nell’Anziano, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario

Negri” di Milano (dal lunedì al venerdì dalle 10 alle 17). Telefono 02.3570319

Questo numero è stato redatto a cura di Alessandro Nobili e Luca Pasinadel Servizio di Informazione sull’uso dei farmaci nell’anziano - Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” di Milano.

Vere e false novità (da Dialogo sui Farmaci)

Niente di Nuovo!- Pregabalin (terapia dell’ansia generalizzata)

- Ciprofloxacina 500-1000 mg a rilascio modificato(500 mg: trattamento delle infezioni urinarie non complicate).(1000 mg: trattamento delle infezioni complicate e noncomplicate del rene e/o delle vie urinarie). Classe A

Ruolo incerto.- Pregabalin (terapia del dolore neuropatico centrale)

- Palifermin (per ridurre l’incidenza, la durata e la gravità dellamucosite orale in pazienti con malattie neoplasticheematologiche che ricevono una terapia mieloblastica associataad alata incidenza di mucosite grave e richiedente supporto dicellule staminali ematopoietiche autologhe). Classe H OSP-1

Pratico.- Etanercept nuovo dosaggio: 50 mg (il nuovo dosaggio

consente la monosomministrazione settimanale per iltrattamento di artrite reumatoide, psoriasi e spondiliteanchilosante). Classe H OSP-2

PubMedPubMed è un motore di ricerca che permette

di interrogare Medline con Internet.

Medline è la più grande e la più importantebanca dati della National Library of Medicine.Indicizza circa 4.600 riviste scientifiche di tuttoil mondo ed esiste anche in una versioneelettronica. Si tratta di un vero e propriodatabase, consultabile on-line, che contieneabstract e link ad articoli full-text . Laconsultazione degli abstract è sempre gratuita.PubMed è semplice da usare. Per effettuareuna ricerca, basta inserire delle parole chiavinel box posizionato in alto al centro dellapagina. È possibile cercare un articolo o unacitazione bibliografica per argomento, per datadi pubblicazione, per nome dell'autore e pertitolo della rivista di pubblicazione.All'interno del sito, alla voce "Tutorial", c'è unavera e propria guida interattiva all'uso delmotore di ricerca.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi(In inglese).