救急外来で注意すること -...

Department of Critical Care Medicine,Takamatsu Red Cross Hospital

救急外来で注意すること〜社会的問題あれこれ〜

高松赤十字病院救急科

伊藤辰哉

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医師法

• 第二条医師国家試験に合格し厚生労働大臣の免許を受けなければならない

• 第七条厚生労働大臣は次に掲げる処分をすることができる

• 第三章(第九条〜一六条) 国家試験・臨床研修

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診療をする

許可をもらっている


医師法第四章

• 第一七条医師でなければ医業をなしてはならない

• 第一九条診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。

• 第二一条医師は、死体又は妊娠四月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、二十四時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。

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応召義務(第一九条)

• 罰則規定はない

• ‘医師の品位’(第七条)

・社会通念上道徳的に不健全と認められる場合

・診療時間外であって，軽度な患者の診療拒否

・地域で休日夜間診療体制が敷かれており，かつ軽傷である患者の診療拒否

・医師の不在・病気で事実上診療が不可能な場合

・標榜診療科以外に属する疾患であり，患者が了承した場合（但し出来る限りの事をする必要はある）

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モンスター？？


診療契約

• 診療の開始を持って契約成立

• 契約であるから、医師・患者双方に義務

• 患者の義務

• 診療報酬支払い義務

• 診療協力義務受診義務・診療行為協力義務・療養方針遵守義務・問診応答(症状報告)義務

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未払い金は診療拒否理由にはならない

患者の義務


診療を拒否する？？

• 現場の裁量？

• 病院の方針？

• 誰が責任を持つの？

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当事者に丸投げはトラブルの元！！

病院の方針


診療拒否患者

• 病院として方針を決定

• 病院として対応が必要

• “病院の方針”として毅然と対応

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トラブル患者

いわゆるブラックリスト

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一つの考え方

• 応召義務はある

• お金は払うと言っているが、未払い金が○○万円

• ‘正常’な道徳が通用しそうにない(今にも暴れ出しそう)

• 診療契約を守ってくれそうにない

• ほかに病院もあるし

• ・・・・・・・・・。

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病院の方針が大切

• “法律”は遵守する

• “大人の対応”をして感情的にならない

• “ダメなものはダメ”というラインで毅然と対応する

• それでもやはり不安・・・

• 病院は守ってくれる？？

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自分の身を守るために


日経メディカルより、長岡赤十字病院資料


危険を感じたら・・・

• 一人で対処しようとしない

• カルテに記事を残す

• 警察に期待する

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身体だけでなく診断も

味方につけましょう

看護カルテにも残してもらいましょう


日系メディカルより、川崎市立多摩病院資料


知ってますか？

• 警察直通電話

• 警察直通ベル

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死亡診断書作成の

問題点

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異状死の問題


医師法第二十一条

• 医師は、死体又は妊娠四月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、二十四時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。

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そもそも、異状死って何？？


法的には異状死であって

異常死ではない

“状態”が”異常”な死であること

異状死の対極に

病死・自然死がある

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状態異常


異状死とは？ • 異状死は警察に届けなければならない

• 診療行為に関連した予期しない死(1994年法医学会ガイドライン)

→診療行為中の死亡もふくまれる？

• 医療過誤によって死亡又は傷害が発生した場合又はその疑いがある場合には、施設長は、速やかに所轄警察署に届出を行う。 (2000年厚生労働省国立病院部政策医療課)

• 重大な医療過誤が疑われるか、存在があきらかで、それが原因で患者が死亡した場合(2002年外科学会ガイドライン)

• 外表面の検案にて異状があるもの(2003年東京高等裁判所｢広尾事件控訴審｣)

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医療事故

→医療の現場・過程で発生する全ての人身事故、過失は問わない

医療過誤

→医療事故の中で医療機関あるいは医療従事者に過失があるもの

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検視(検死ではない！）

• 警察による検案

• 体表面の異状の観察・検証

• 死体の状況捜査であり、解剖と異なる

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• 異状死の場合は必要

• 外因死は体表面の異状が存在している(していた)ので、異状死となり届け出が必要

• 死因が不明の場合は”病死”や”自然死”と断定できないので”異状死”となり、検視が必要となる

• 本来は司法解剖をすべき！

• 日本全国の司法解剖率約10％！！

(欧米では司法解剖が当たり前)

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Ai

• Autopsy imaging

• そもそも監察医がいない地域が多い(東京２３区、大阪市、神戸市のみ)

• 異状死の解剖率は(平均)約１０％前後

• Aiでの死因判明はせいぜい20〜30％

• 解剖でも100％死因が判明できるわけではない(感染症はわからない)

• それでも解剖されないことが本当は問題

(社会的背景の問題？→これ以上傷つけたくない)

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Aiの注意点

• 当院の６４列オーダー画面に”Ai”専用がある

• “時間的制約”で自身が読影する必要がある

• 放射線科医の”読影”結果と異なることもあり得る

• Aiで死因が確定できることはほとんど無い(除外診断にしかならないことを理解しておく)

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ところで・・・。

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突然警察が来た・・・

• 交通事故の現場から・・・。

• 留置中の患者を連れて・・・。

• “○○日になくなった患者のことで”と電話

が・・・。

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さあどうしよう？


きちんと対応する(ぞんざいな態度は

やめましょう)

余計なことは話さない

余計な検査はしない

患者の診療を優先する

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安易に血液・尿検査を引き受けない

→治療に必要ではない

治癒見込み日数はあくまでも医学的に判断

覚醒剤の報告義務はない


採血・採尿を頼まれたら？

応じる義務はない

保険は効かない

どうしてもと泣きつかれたら？

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→本来は検察庁の命令書が必要

もし無ければ、最低限本人の同意(書)が必要

そして、カルテにしっかり記載！

→病状紹介も本来は捜査関係事項紹介書が必要患者の不利益になることは言わなくてもよい


患者の身寄りがいなかった・・。

診察・検査・処置は通常通り行うつもりで

地域医療室へ連絡する

高齢者であれば、ヘルパーの利用等から血縁

を調べることが可能

生活保護患者であれば市役所へ問い合わせ

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当直師長の仕事です

24時間MSWが待機してくれるとありがたいのですが・・・。


法律的には・・・。

• 行旅病人および行旅死亡人取扱法→発生地の市町村がその責任を負う

• 老人福祉法・介護保健法→ホームヘルパーの規定

• 生活保護法→都道府県知事・市町村長・福祉事務所開設者が保護を行う。民生委員は、市町村長・福祉事務所長の執行に協力する。

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身元不明の患者・・・診察・検査・処置は通常通りで

所持品を検索する

地域医療室へ連絡する

警察へ捜索情報を問い合わせる

市役所の保護課へ連絡

→行路人(行路病人)発生の自治体に、その行路人に対する保護義務があります。

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当直師長の仕事です(MSWがいないので)

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救急外来で何が求められるか？

• 症状の改善→対処療法

• 帰宅可能かどうか判断→各種検査

• (患者が求める)確定診断→まず不可能

• 診察の証拠→カルテ記載

(× 根本治療)

(特に新患患者で)入院希望が強い場合は注意が必要


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救急診療指針改訂第4版(2011)より

①意識障害 ②失神 ③めまい ④頭痛 ⑤痙攣 ⑥運動麻痺、感覚異常・消失⑦胸痛 ⑧動悸（不整脈含む) ⑨高血圧緊急症 ⑩呼吸困難 ⑪咳・痰

⑫喀血 ⑬吐血・下血 ⑭腹痛 ⑮悪心・嘔吐 ⑯下痢 ⑰腰痛・背部痛 ⑱乏尿・無尿 ⑲発熱・高体温 ⑳倦怠感・脱力感㉑皮疹㉒外傷㉓熱傷㉔急性中毒㉕環境障害（熱中症・低体温症）溺水㉖異物刺咬症㉗アナフィラキシー㉘精神症候こんなにあります！！

全てのエキスパートにはなれない！！！ Department of Critical Care Medicine,Takamatsu Red Cross Hospital

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意識障害

• 失神等の意識レベルの低下のみではなく、興奮錯乱等の異常亢進状態も考える

• ショックあるいは心停止、低血糖、低酸素血症、中枢神経感染症、脳血管障害、高体温症、これらは見逃してはならない

• AIOEO-TIPS

“診療エッセンシャルズ”から


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AIOEO-TIPS Alcohol 急性アルコール中毒 VitB1欠乏症（ウェルニッケ脳症）

Insulin 低血糖糖尿病性ケトアシドーシス非ケトン性高浸透圧性昏睡

Uremia 尿毒症

Encephalopthy Endcriopathy Electrolytes

肝性脳症高血圧性脳症甲状腺機能亢進・低下症副甲状腺機能亢進副腎クリーゼ急性副腎不全電解質異常

Opiate/Overdose Oxygen(O2 CO2)

麻薬薬物中毒低酸素血症一酸化炭素中毒ＣＯ２ナルコーシス

Trauma/Tumor Temperature

脳挫傷急性硬膜下・外血腫慢性硬膜下血腫脳腫瘍低体温高体温

Infection 脳炎髄膜炎脳膿瘍敗血症

Psycogenic Porphiria

精神疾患ポルフィリア

Seizure/Stroke Senile/Shock

Syncope

てんかん脳梗塞脳出血くも膜下出血急性大動脈解離老人の脳循環不全脱水感染心不全ショック失神


Department of Critical Care Medicine,Takamatsu Red Cross Hospital 35

ICU当直医のおよそ7割は腰椎穿刺が得意(可能)

髄膜炎を疑えば

コンサルトしてください

薬を飲んだ・・ • 睡眠導入剤では死ねない

• 直接毒性は数万〜数十万錠

• 急性アルコール中毒と同じ

• 胃洗浄は3時間以内

• するなら太いチューブで(N-Gチューブは細すぎる)

• 胃洗浄より腸洗浄(活性炭注入)


薬物中毒は・・ • 種類によって異なる

• 解毒剤が必要なものもある

• 農薬(有機リン・パラコートetc.)

• 一酸化炭素→酸素

• シアン化水素・硫化水素→硝酸アミル

• 血液浄化(HD・CHDF・DHP)


総合感冒薬は危ない

• アセトアミノフェン

• 3g(感冒薬30錠)以上で肝壊死の危険

• アセチルシステインを投与しなければならない

• 元気でも3〜4日の入院は必要


ただし、薬物中毒は・・・。

• 急性期を脱したあとが大変

• ベースに精神疾患や社会的トラブルを抱えていることが多い→当院に精神科はありません

• 家族の理解・協力が得られるとは限らない

• 地域医療室(MSW)と仲良くして、転院先を探してもらいましょう


高齢者でたまにあること

• 医学的には入院の必要がないけど

• 一人暮らしで、帰ると明日もっと悪くなりそう

• 家族はいるけど、旅行中ですぐに来ない

• 家族と同居しているけど、認知症の配偶者

• 明らかに認知症だけど、自覚は全くない

• 入院させるしかないか・・・。


MSWがいてくれたらなあ・・・

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何を注意して診るか？

• 重症患者、また重症化する危険性の

有る患者を見分ける事。

• “専門外”で生命の危機を見逃しても

世間様は許してくれない・・・。

• 病院が責任を持つと言ってくれていま

すが・・・。

世間様は許してくれない・・・



救急外来は・・・

• 人道・博愛(どこかで聞いたことが・・)

• ストレスがかかります

• 勉強になります

• いろいろなものが見えます

• 社会の一端(良い面・悪い面)が見えます

• “自分の成長のため”と思って頑張りましょう

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