http://www.traumazamora.org/articulos/vertebroplastia/vertebroplastia.htmlPatogenia, Valoracin y Papel de la Vertebroplastia y de la Cifoplastia en su Tratamiento

Patogenia de las fracturas vertebrales osteoporticas Patrones de fractura Reduccin de la densidad sea Fracturas prevalentes Patrones de carga alterados en pacientes ancianos Otros factores de riesgo independientes Valoracin Consecuencias de las fracturas osteoporticas Consecuencias fisiolgicas de la fractura El dolor en las fracturas vertebrales Impacto econmico Tratamiento general del paciente osteoportico Tratamiento quirrgico, vertebroplastia y cifoplastia Alivio del dolor Complicaciones Restablecimiento de la altura vertebral Fracturas vertebrales secundarias Biomecnica de la aumentacin vertebral Materiales alternativos para la aumentacin vertebral Resumen

Las fracturas vertebrales osteoporticas por compresin constituyen un problema clnico frecuente y su importancia es cada vez mayor a medida que aumenta la edad media de la poblacin. Aunque cabe la posibilidad de que tengan consecuencias devastadoras, muchas de estas fracturas son inicialmente asintomticas y parecen provocar escasa morbilidad aparte de una reduccin de estatura y la incurvacin de la espalda. Solamente entre un 23 y un 33% de estas fracturas se hacen clnicamente evidentes. Cuando una de estas fracturas provoca dolor, el paciente generalmente puede ser tratado con xito mediante una combinacin de medicacin, modificacin de la actividad y ocasionalmente con el uso de ortesis. El tratamiento de un paciente que no responde a este rgimen inicial de tratamiento es complicado. Los riesgos anestsicos y la mala calidad del hueso en este grupo de pacientes ancianos hacen menos atractivas las opciones quirrgicas como la fusin y la instrumentacin. El soporte interno del cuerpo vertebral mediante la inyeccin percutnea de metilmetacrilato puede proporcionar un alivio adecuado del dolor, lo que permite al paciente el retorno a su nivel funcional previo. El objetivo de este artculo es realizar un repaso de las caractersticas de la osteoporosis que influyen en la patogenia de las fracturas vertebrales por compresin y discutir la valoracin, historia natural y consecuencias de estas fracturas. Se analizarn dos nuevos procedimientos quirrgicos, la vertebroplastia y la cifoplastia as como su papel en el tratamiento de esta patologa.

Patogenia de las Fracturas Vertebrales OsteoporticasEl hueso est constituido por un compartimento cortical compacto y por un compartimento trabecular metablicamente activo. Los osteoblastos y osteoclastos del hueso trabecular participan conjuntamente en un proceso de formacin/reabsorcin sea, responsable de la continua remodelacin del hueso. El desacoplamiento de la remodelacin sea se inicia cuando el individuo tiene aproximadamente treinta aos de edad y se contina con una prdida estable de la masa sea de un 3 a un 5% por dcada, pudiendo desembocar en una osteoporosis. sta se manifiesta como una reduccin en el nmero, grosor e interconectividad de las trabculas. El hueso osteoportico se hace ms frgil, predisponindolo a una eventual fractura tras un traumatismo relativamente menor.El adelgazamiento trabecular contribuye a la prdida sea relacionada con la edad en ambos sexos, pero la prdida de trabculas tiene lugar con mayor intensidad en las mujeres. En stas, la prdida de hueso casi se triplica en los diez aos que siguen a la menopausia, tras la cual retorna al estado previo a la menopausia de aproximadamente un 0,4% anual. Con la edad se producen alteraciones en la remodelacin fisiolgica del hueso y sta puede verse influida por muchos factores hormonales, hereditarios, mdicos y por el estilo de vida(Fig. 1). Estados Fisiolgicos Deficiencia de estrgenos (osteoporosis postmenopusica) Edad avanzada (osteoporosis senil) Estados Patolgicos. Inmovilidad/desuso1. Parlisis1. Postoperatorio. Genticos2. Osteognesis imperfecta2. Homocistinuria. Hormonales3. Hiperparatiroidismo3. Hipo/hipertiroidismo3. Hipogonadismo3. Aumento de corticoides3. Diabetes mellitus insulino-dependiente. Enfermedades4. Artritis reumatoide4. Cirrosis4. Acidosis tubular renal. Nutricionales5. Malnutricin5. Malabsorcin5. Anorexia nerviosa5. Deficiencia de vitamina C D. Farmacolgicos6. Anticoagulantes6. Antineoplsicos6. Anticonvulsivantes6. Alcohol. Neoplsicos7. Mieloma mltiple7. Linfoma/leucemia7. Enfermedad metastsica. Idiopticos

Patrones de fracturaUna reduccin de la altura de un cuerpo vertebral del 20% o de 4 mm se considera indicativa de una fractura vertebral por compresin. En la columna osteoportica se han descrito tres patrones de fractura: acuamiento, aplastamiento y biconcavidad(Fig. 2). Una vrtebra acuada presenta un borde anterior colapsado con un borde posterior prcticamente intacto. Las deformidades en cua se producen fundamentalmente en la regin media dorsal y en la regin toracolumbar en ambos sexos. En las fracturas por aplastamiento, se colapsa todo el cuerpo vertebral y estas fracturas se producen en las mismas regiones. Las fracturas bicncavas muestran un colapso de la zona central del cuerpo vertebral y su prevalencia es mayor en la regin lumbar. El Estudio Europeo sobre Osteoporosis Vertebral inform de que las fracturas por acuamiento son las ms comunes (prevalencia, 51%; 444 de 875), seguidas por las fracturas bicncavas (17%; 147 de 875), las fracturas por aplastamiento (13%; 114 de 875), acuamientos y aplastamientos (7%; sesenta y cuatro de 875), acuamientos y vrtebras bicncavas (6%; cincuenta y cinco de 875), aplastamientos y biconcavidades (2%; diecisiete de 875) y una combinacin de las tres (4%; treinta y cuatro de 875).

a) Cuerpo vertebral normalb) Fractura-acuamientoc) Fractura bicncavad) Fractura-aplastamiento

La prevalencia de todos los patrones de fractura aumenta con la edad y no existe correlacin entre la edad y el tipo de deformidad provocado por la fractura. Se produce una reduccin de estatura con todos los tipos de fractura, pero es ms pronunciada en relacin con las fracturas por aplastamiento. El dolor de espalda es igual de probable con los tres tipos de deformidad. La prevalencia de ciertos tipos de fractura en reas especficas de la columna puede estar en relacin con la alineacin sagital de la columna y con los patrones regionales de carga. En un estudio sobre cadveres, Oda y cols. apreciaron una atrofia trabecular selectiva y un aumento del espaciado trabecular en la zona anterosuperior del cuerpo vertebral en el caso del patrn de acuamiento.Lyritis y cols intentaron predecir el resultado clnico en base a la apariencia radiolgica inicial de las fracturas vertebrales. Los pacientes con una fractura por acuamiento evidente tenan un dolor agudo y severo que gradualmente se iba reduciendo en el lapso de cuatro a ocho semanas. Los pacientes con una discontinuidad mnima en la placa terminal superior tendan a experimentar una progresin gradual hasta el colapso completo del cuerpo vertebral y tenan un dolor sordo y menos severo, aunque recurrente. Estos autores sugirieron que los pacientes que tienen un dolor ms severo inicialmente y una fractura por acuamiento bien definida pueden evolucionar bien con el tratamiento del episodio de dolor agudo y con movilizacin precoz. Los pacientes que se presentan con un patrn de fractura mal definido inicialmente pueden requerir un tratamiento continuado durante un periodo de dieciocho a veinticuatro meses.

Reduccin de la Densidad seaLa densidad mineral sea es quizs el mejor indicador disponible en la actualidad para la valoracin del riesgo de fracturas osteoporticas. La reduccin de la masa trabecular en las vrtebras, cadera, mueca y costillas hace a estos huesos susceptibles a las fracturas. Lindsay y cols. Hallaron que con cada desviacin estndar de disminucin en la densidad mineral sea en relacin a la poblacin joven y sana, se produca un incremento del 60% en el riesgo de fractura vertebral.En su metaanlisis de once estudios prospectivos de cohortes que incluan ms de 2000 fracturas, Marshall y cols. Publicaron que cada desviacin estndar en la densidad sea aumenta el riesgo relativo de cualquier tipo de fractura 1.5 veces y el riesgo relativo de fracturas vertebrales y de cadera 2.3 y 2.6 veces respectivamente. Sin embargo, incluso aunque una reduccin en la densidad sea determina el riesgo de fractura, los autores sealaron que no podan identificar a aquellos individuos que finalmente sufriran una fractura. Ross y cols. hallaron que una reduccin en la densidad sea de la columna de dos desviaciones estndar se asociaba con un incremento de 5.8 veces en las fracturas vertebrales. Publicaron que la prediccin de las fracturas vertebrales mejorara con la utilizacin de dos factores: la densidad sea y las fracturas prevalentes (fracturas que ya existan en el momento del estudio), y mediante dos mediciones de la densidad sea. Black y cols. Encontraron que la reduccin de la densidad sea medida en la cadera, columna y extremidades era igualmente predictiva de un riesgo aumentado de fracturas en las mujeres mayores.

Fracturas PrevalentesEn un estudio realizado sobre mujeres japonesas-americanas postmenopusicas, Ross y cols. hallaron un incremento de cinco veces en el riesgo de una nueva fractura vertebral cuando exista una nica fractura vertebral al inicio del estudio. Este riesgo aumentaba a doce veces cuando haba dos o ms fracturas al comienzo. Lindsay y cols., en un estudio multicntrico que inclua 2725 mujeres postmenopusicas con una edad media de setenta y cuatro aos, encontr una incidencia acumulativa del 6.6% de nuevas fracturas durante el primer ao; un 11.5% de las mujeres con una fractura previa sufran una segunda fractura, mientras que un 24% de las mujeres con dos o ms fracturas al inicio del estudio tena una nueva fractura dentro del primer ao que segua a la primera fractura diagnosticada. La edad, el peso, el nivel de vitamina D y la terapia hormonal no tuvieron efecto sobre el riesgo de nuevas fracturas en pacientes con una fractura prevalente. El reposo en cama o la inactividad como resultado del dolor causado por fracturas vertebrales por compresin acelera la prdida sea que a su vez puede aumentar el riesgo de fracturas adicionales.

Patrones de carga alterados en pacientes ancianosLa carga compresiva de los segmentos mviles de la columna ayuda a mantener la integridad del patrn trabecular del hueso. La disminucin del peso corporal y de la actividad que acompaan al envejecimiento suponen una reduccin de las cargas sobre la columna y secundariamente provocan una disminucin en la masa sea. En individuos jvenes con discos sanos y un grosor y espaciado uniforme de las trabculas, la transmisin de cargas en la interfase disco-placa terminal tiene lugar de forma uniforme a travs de una gran porcin de la placa terminal. A medida que el disco degenera, las cargas se transmiten de forma desigual a las placas terminales dando como resultado concentraciones de la carga en ciertas partes de la placa terminal. Cuando esta carga sobrepasa la resistencia de la frgil placa terminal tiene lugar la fractura.Keller y cols. desarrollaron un modelo biomecnico para investigar la prdida de estatura y la deformidad espinal asociada con la osteoporosis vertebral en los individuos ancianos. Descubrieron que la prdida sea y la degeneracin discal asociada con el envejecimiento debilitaban la columna vertebral hasta el punto que los esfuerzos posturales y la gravedad por s solos conducan a la deformidad espinal. Se produca una traslacin anterior de la porcin ceflica de la columna causando un aumento de las cargas compresivas a nivel del trnsito dorsolumbar y haciendo a esta regin susceptible a las fracturas por compresin.

Otros factores de riesgo independientesSe han descrito otros factores que contribuyen a la patogenia de las fracturas vertebrales por compresin. La ausencia de terapia hormonal sustitutiva, tres o ms enfermedades crnicas como la tuberculosis y/o lcera pptica y el tabaquismo son algunos de estos factores independientes. Tambin se ha observado que un aumento del tamao vertebral (distancia entre la cortical anterior y posterior) combinado con una baja densidad sea aumenta el riesgo de fractura.Wilkin sugiri que la densidad sea no contribuye especialmente al riesgo individual de sufrir una fractura. Comprob que los agentes antirreabsortivos, los cuales reducen el turnover seo, no incrementan sustancialmente la masa sea pero que sin embargo disminuyen sustancialmente la incidencia de fracturas. Formul la hiptesis de que es un estado de elevada remodelacin sea combinada con la predisposicin de los individuos ancianos a las cadas lo que aumenta la probabilidad de fracturas.

ValoracinLos pacientes con una fractura vertebral sintomtica tpicamente se presentan con dolor de espalda severo tras un traumatismo banal. Algunas veces, el estornudo o la tos provocan una fractura del hueso osteoportico. El dolor empeora con la posicin erecta y ocasionalmente incluso con el decbito. En la exploracin, el paciente a menudo est confinado a una silla de ruedas o puede presentar una actitud postural ciftica en bipedestacin. La columna muestra una cifosis dorsal exagerada y el dolor es tpicamente reproducido con la palpacin profunda sobre la apfisis espinosa del nivel afecto. Rara vez se asocian dficit neurolgicos a estas fracturas, pero deben descartarse.Las radiografas muestran la osteopenia caracterstica de estos pacientes. El cuerpo vertebral presenta una fractura con prdida de altura y acuamiento y ocasionalmente retropulsin de fragmentos seos hacia el canal raqudeo. Las fracturas se producen comnmente en la regin toracolumbar si bien pueden presentarse en cualquier segmento de la columna. Las fracturas osteoporticas de la columna dorsal superior pueden ser indicativas de un tumor maligno subyacente y siempre debe llevarse a cabo una bsqueda de una posible lesin primaria. Un recuento leucocitario, la determinacin de la velocidad de sedimentacin globular y la electroforesis de las protenas plasmticas ayudan a descartar una etiologa infecciosa o tumoral subyacente.La antigedad de la fractura no puede determinarse con exactitud a partir de las radiografas. La presencia de osteofitos densamente esclerosos o de mrgenes corticales sugieren que la fractura es crnica. La revisin de cualquier radiografa de columna o trax previa puede determinar si la fractura es reciente. Ocasionalmente la fractura no es visible en las radiografas iniciales pero se hace evidente en radiografas practicadas dos o tres semanas despus cuando el hueso osteoportico se estabiliza. Hay poca correlacin entre el grado de colapso del cuerpo vertebral y la intensidad del dolor.La resonancia magntica de la columna es probablemente la prueba ms til para determinar la antigedad de la fractura, descartar un tumor maligno y seleccionar el tratamiento ms apropiado. En el periodo agudo que sigue a una fractura vertebral, la resonancia magntica muestra un patrn geogrfico con seal de baja intensidad en las imgenes ponderadas en T1 y alta seal en las T2(Figs. 3-A y 3-B). A medida que la fractura se convierte en crnica, un rea lineal de baja intensidad de seal reemplaza al rea geogrfica en las imgenes en T1. Con el progreso de la consolidacin, el patrn lineal es sustituido por la restauracin de la mdula grasa. Las secuencias STIR son tiles; muestran cambios de seal de alta intensidad en zonas de edema por fracturas agudas o en proceso de consolidacin.

Varn de 81 aos con una fractura vertebral osteoportica por compresin

Fig. 3-A: Imagen sagital en T1 que muestra una reduccin de seal en el cuerpo vertebral de D12Fig. 3-B: Imagen de resonancia magntica con inversin que muestra un aumento de seal en la misma regin, lo que sugiere una fractura reciente.

Puede resultar muy difcil distinguir las fracturas osteoporticas de la columna metastsica, incluso con el uso de la resonancia magntica. Los hallazgos tpicos de ambos procesos son la disminucin de seal en T1 y el aumento de la intensidad de seal en T2. La afectacin de los pedculos u otros elementos posteriores y la presencia de lesiones en los tejidos blandos del espacio epidural o de las regiones paraespinales hablan a favor del diagnstico de tumor maligno(Figs. 4-A y 4-B). Las imgenes del hueso en T1 tpicamente no muestran una intensidad de seal normal en el caso de los tumores. La resonancia magntica de difusin es una herramienta recientemente descrita que puede ayudar a distinguir entre las metstasis y las fracturas vertebrales por compresin. Las fracturas vertebrales osteoporticas son hipointensas o isointensas en comparacin con las vrtebras adyacentes mientras que las fracturas por compresin de las vrtebras metastsicas son hiperintensas.

Varn de 72 aos con un carcinoma de colon metastsico que afecta al cuerpo vertebral D6

Fig. 4-A: Imagen sagital de RMN en T1 que muestra una reduccin de seal en el cuerpo vertebral y elementos posteriores de D6Fig. 4-B: Imagen de resonancia magntica sagital en T1 con contraste que muestra aumento de seal en la misma regin. Tanto la afectacin de la columna dorsal superior como los cambios de seal en el cuerpo posterior y pedculo hacen sospechar afectacin metastsica.

La gammagrafa sea proporciona informacin til sobre la remodelacin sea y por tanto es capaz de identificar cualquier fractura vertebral en proceso de consolidacin. La gammagrafa es sensible en la deteccin de fracturas, pero tiene una baja especificidad para el diagnstico de la enfermedad subyacente. Una limitacin adicional de la gammagrafa es que el aumento de la remodelacin sea puede ser detectado hasta dos aos despus de sucedida la fractura vertebral. Esto limita la capacidad de la gammagrafa para identificar una fractura vertebral osteoportica aguda y no es til para determinar el origen del dolor o en la predictibilidad de la respuesta al tratamiento. Es difcil con la gammagrafa distinguir entre fracturas vertebrales, neoplasias e infecciones a menos que se identifiquen claramente mltiples lesiones metastsicas. La gammagrafa sea juega un papel en la identificacin de fracturas osteoporticas en pacientes con hallazgos negativos en las radiografas simples y en la identificacin de fracturas adicionales a otros niveles.La absorciometra de rayos X de energa dual (DEXA) de la columna lumbar media y del fmur proximal es una prueba rpida y segura y es la tcnica de eleccin para determinar la densidad sea. De acuerdo a los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud, la osteoporosis se diagnostica cuando los valores de la absorciometra de rayos X son