ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ________________________________________________________________________________

КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ

И КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

Часть II

КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ИНФАРКТ МИОКАРДА

Москва 2014

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ

И КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Рекомендуется учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для сту-дентов медицинских ВУЗов.

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Часть II

КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИНФАРКТ МИОКАРДА Методическая разработка для самостоятельной работы студентов

лечебного и педиатрического факультетов. Под редакцией проф. Г.В. Порядина, проф. Ж.М.Салмаси. Составитель: доц. Н.И. Бережнова

Москва 2014

2

3

Патология сердечно-сосудистой системы. Часть II. Коронарная недос-таточность. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда. Учебно-методическая разработка для самостоятельной работы студентов 3-4 курсов ле-чебного, педиатрического и стоматологического факультетов. - М., РГМУ, 2014, 25 с.

Данное пособие предназначается для работы, как в аудитории, так и во

внеаудиторное время и направлено на изучение современных представлений о причинах и механизме развития коронарной недостаточности и ее видах. В данном методическом пособии изложены также современные данные литерату-ры об этиологии, патогенезе, диагностике и принципах патогенетической тера-пии ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда.

Пособие составлено в соответствии с утверждённой МЗ РФ программой и новым учебным планом для высших медицинских учебных заведений.

Под редакцией проф. Г.В. Порядина, проф. Ж.М.Салмаси. Составитель: доц. Н.И. Бережнова Подготовка издания: проф. Ж.М. Салмаси

Российский Государственный медицинский университет, 2014.

4

ХАРАКТЕРИСТИКА КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА Сердце кровоснабжается двумя коронарными артериями: левой и правой.

Левая коронарная артерия делится на две большие ветви: переднюю нисходя-щую и огибающую артерии. Передняя нисходящая артерия кровоснабжает пе-реднюю стенку левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки, а оги-бающая артерия – боковую стенку левого желудочка и часть задней стенки. Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек, заднюю и диа-фрагмальную области левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой пе-регородки, а также атриовентрикулярный узел.

Наиболее частой причиной нарушения коронарного кровотока является атеросклероз коронарных артерий. Чаще всего атеросклеротическим процессом повреждается передняя нисходящая (межжелудочковая) ветвь левой коронар-ной артерии, реже огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коро-нарная артерия. По мере прогрессирования атеросклероз поражает две и более ветвей коронарных артерий.

В большей степени нарушению кровоснабжения подвержены субэндокар-диальные слои миокарда, что обусловлено следующими причинами:

1. Коронарные сосуды и анастомозы между ними расположены в поверх-ностных (субэпикардиальных) слоях миокарда. В субэндокардиальных слоях существует анатомическая недостаточность коллатерального кровотока, так как сосуды носят концевой характер.

2. Кровоснабжение субэндокардиальных слоев осуществляется в период диастолы, так как в период систолы давление в полости левого желудочка пре-вышает перфузионное давление и сосуды, кровоснабжающие миокард, пере-жимаются. Значительно чаще нарушается кровоснабжение миокарда левого желудочка, испытывающего более высокую нагрузку. ЛЖ преодолевает в сис-толу давление в аорте в 5 раз выше (120 мм рт.ст.), чем ПЖ в легочной артерии (25 мм рт.ст.).

Особенности коронарного кровотока: 1. Высокий уровень экстракции кислорода в капиллярах сердца, состав-

ляющий 70-75% (для сравнения: в ткани головного мозга этот показатель со-ставляет 25%, в почках – 10%).

2. Высокий базальный тонус коронарных сосудов, который в состоянии покоя обеспечивает коронарный кровоток на уровне 200-300 мл/мин, что со-ставляет примерно 5% МОС (225 мл). Этот показатель определяется отношени-ем перфузионного давления (разницы между давлением в аорте и правом пред-сердии) к сопротивлению интрамиокардиальных сосудов.

Перфузионное давление в миокарде может понижаться при: - понижении давления в аорте; - окклюзии коронарных сосудов; - достижении предела вазодилатации коронарных сосудов; - синдроме обкрадывния, когда вследствие дилатации коронарных сосудов в здоровых участках миокарда падает перфузионное давление в зоне ише-мии миокарда.

5

3. Высокий резерв коронарного кровообращения. Так, при физической на-грузке интенсивность коронарного кровотока может возрастать в 5 – 6 раз, дос-тигая 1225 мл. Т.о., коронарный резерв составляет примерно 1000 мл (1225 мл при нагрузке минус 225 мл в покое).

4. фазовый характер коронарного кровотока. В период систолы он резко понижается (до 15% от общего), а в период систолы он возрастает (до 85% от общего). При тахикардии в результате укорочения диастолы ухудшается крово-снабжение миокарда.

5. Подчиненность коронарного кровотока метаболическим потребностям сердца и относительная независимость его от нервных регуляторных влияний. В условиях патологии эта подчиненность нарушается и повышается чувстви-тельность к нервным импульсам.

6. Исключительно высокая чувствительность коронарных сосудов к пони-жению напряжения кислорода в крови.

7. Недостаточное развитие коллатеральных сосудов в миокарде. При не-благоприятных условиях коллатерали в сердце не могут компенсировать нару-шение коронарного кровотока, поэтому коллатеральное кровообращение мио-карда является функционально неполноценным.

РЕГУЛЯЦИЯ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. Миогенная ауторегуляция, обеспечивающая постоянство коронарного кровотока и его относительную независимость от изменений АД. Основу ее со-ставляет эффект Бейлиса: при растяжении гладко-мышечных клеток коронар-ных сосудов возрастает сила их сокращения.

2. Метаболическая регуляция, подчиняющая коронарное кровообращение метаболическим потребностям сердца. Тонус коронарных сосудов зависит от соотношения метаболитов, обладающих вазодилататорным и вазоконстриктор-ным действием. В здоровом миокарде преобладает эффект вазодилататоров. Наиболее мощным вазодилататором является аденозин, образование которого возрастает при гипоксемии. Кроме аденозина, расширяющим сосуды действием обладают синтезируемые эндотелиоцитами оксид азота (NO) и простациклин (ПГI2). К вазодилататорам относятся также молочная кислота, ионы водорода, калия, ПГЕ.

3. Нервная регуляция. Симпатическая нервная система регулирует коро-нарный кровоток через адренорецепторы двух типов: -АР и -АР. При этом возбуждение 2-АР, преобладающих в коронарных сосудах, вызывает их рас-ширение, а возбуждение 1-АР, расположенных преимущественно в субэпи-кардиальных сосудах миокарда, вызывает их спазм. Возбуждение холинорецеп-торов вызывает расширение коронарных сосудов. В регуляции тонуса коронар-ных сосудов принимают участие также субстанция Р и нейротензин, оказы-вающие сосудосуживающее действие.

Нарушение коронарного кровотока по различным причинам приводит к развитию коронарной недостаточности.

6

КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Коронарная недостаточность – это типовая форма патологии сердца,

обусловленная несоответствием поступления кислорода к миокарду его мета-болическим потребностям.

Различают 2 формы коронарной недостаточности: 1. Абсолютную (коронарогенную), обусловленную действием коронаро-

генных факторов. Она возникает в случае первичного нарушения коронарного кровотока. К коронарогенным факторам относятся: понижение перфузионного давления и увеличение сопротивления коронарных сосудов в случае спазма их или поражения атеросклеротическим процессом. При этом развивается ишемия миокарда.

2. Относительную, возникающую в случае действия некоронарогенных факторов, значительно повышающих энергетические потребности миокарда. К таким факторам относятся:

- увеличение числа сердечных сокращений (ЧСС), что наблюдается при по-вышении содержания в крови и миокарде катехоламинов;

- повышение напряжения внутри стенок желудочков сердца (Т). Его величина (по закону Лапласа) определяется отношением произведения давления в по-лости желудочка (Р) на радиус полости (R) к толщине стенки соответствую-щего желудочка (L).Напряжение внутри стенок желудочка возрастает при повышении давления в полости желудочка, при дилатации полости, а также при понижении растяжимости стенок желудочка;

- повышение сократимости миокарда. При относительной коронарной недос-таточности интенсивность коронарного кровотока может возрастать, но все же оказывается недостаточной для возросшей потребности миокарда в ки-слороде. При ишемии наблюдается уменьшение доставки к миокарду не только ки-

слорода, но и субстратов окисления, возникают антиоксидантный, гормональ-ный и др. виды дефицитов. Кроме того, нарушается отток метаболитов, многие из которых являются токсичными.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА

1. Обтурационный механизм (уменьшение просвета коронарных артерий), при-чинами которого могут служить: - стенозирующий атеросклероз, который является причиной ишемии в 90% случаев (рис. 1);

- тромбоз коронарных артерий (чаще всего является следствием атероскле-роза);

- эмболия коронарных артерий; - уменьшение просвета коронарных сосудов вследствие увеличения толщи-ны их стенок при отеке (коронариите), гипертрофии гладкомышечных кле-ток сосудов, артериолосклерозе.

7

Рис. 1. Коронарограмма больного стенозирующим атеросклерозом. Слева стрелкой указано место сужения артерии. Справа - момент спазма коронарной артерии.

2. Ангиоспастический механизм – спазм коронарных сосудов, причинами кото-

рого могут служить: - возбуждение 1-АР на фоне блокады 2-АР; - увеличение синтеза вазоконстрикторов: эндотелина-I, ангиотензина-II, тромбоксана А2, серотонина и др. при понижении количества вазодилата-торов: оксида азота (NO), простациклина, эндотелийгиперполяризующего-фактора (ЭГПФ), брадикинина и др.

3. Компрессионный механизм (сдавление коронарных сосудов рубцами, опухо-лью).

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Недостаточность коронарного кровообращения, вызванная окклюзией коронарных артерий сердца) именуется «ишемической болезнью сердца» (ИБС).

Этиология ишемической болезни сердца В развитых странах эта болезнь является главной причиной смерти в зре-

лом возрасте. При ангиографии коронарных сосудов стенозирующий атеросклероз как

минимум одной из главных коронарных артерий обнаруживается у 92% стра-дающих ИБС.

Развитию атеросклероза коронарных артерий способствуют следующие факторы риска:

1. Нарушение метаболизма липидов в организме в сочетании с поврежде-нием эндотелия при различных воздействиях: химическом, иммунных комплек-сов, цитотоксинов, вирусов, липидных перекисей. В месте повреждения эндо-телия повышается склонность моноцитов к адгезии с последующим проникно-вением их в субэндотелий, где они преобразуются в макрофаги, захватывают проникающие туда же модифицированные атерогенные липопротеины низкой плотности (ЛПНП), являющиеся переносчиками эндогенного холестерина в ор-

8

ганизме. Перенасыщаясь холестерином, они превращаются в «пенистые» клет-ки и погибают, высвобождая в интиму свободный кристаллизованный холесте-рин, который формирует ядро атеросклеротической бляшки. Содержание в плазме атерогенных липопротеинов и холестерина при гиперлипидемиях зна-чительно повышено. Моноциты/макрофаги и активированные при повреждении эндотелия тромбоциты выделяют факторы роста, вызывающие пролиферацию гладкомышечных клеток и соединительно-тканных элементов, создающих ша-почку атеросклеротической бляшки, выступающую в просвет сосуда. О нару-шении метаболизма липидов свидетельствует также понижение содержания в крови антиатерогенных липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые удаляют из периферических клеток, в том числе, эндотелиоцитов, избыточный холестерин. В практической работе рассчитывают так называемый атерогенный индекс – это отношение содержания в плазме атерогенных ЛП к ЛПВП. При индексе выше 4,9 риск развития атеросклеротического поражения сосудов зна-чительно возрастает. Неблагоприятную роль играет накопление особого ЛП, названного «а-малый» - ЛП (а), который, попадая в эндотелий и макрофаги, стимулирует в них накопление холестерина.

2. Артериальная гипертензия является важным фактором риска коронарно-го атеросклероза. Повышение АД выше160/90 мм.рт.ст. увеличивает риск раз-вития атеросклероза у мужчин в возрасте 50-59 лет в 3 раза, а у женщин того же возраста – в 6 раз.

3. Курение в 2-6 раз увеличивает риск смерти от ИБС. 4. Избыточное питание, обычно сочетающееся с малоподвижным образом

жизни, увеличивает риск возникновения коронарного склероза на 40%. 5. Сахарный диабет часто сопровождается развитием ИБС, к тому же в бо-

лее раннем возрасте. У половины больных, страдающих при жизни сахарным диабетом, на аутопсии обнаружен тяжелый коронарный атеросклероз.

6. Стрессовые состояния, вызывающие выброс катехоламинов, спазми-рующих сосуды, повышающих давление и стимулирующих липолиз с развити-ем гиперлипидемии.

7. Наследственность. При отягощенном ИБС семейном анамнезе вероят-ность развития коронарного атеросклероза в 9 раз выше.

8. Длительное применение некоторых синтетических прогестинов с кон-трацептивными целями у женщин.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИБС

1. Органическая обструкция коронарной артерии атеросклеротическим процессом. При этом резкое ограничение коронарного кровотока обусловлено:

- формированием атеросклеротической бляшки, воспалительного и фиброз-ного процессов в ней и последующим стенозированием артерий, при этом уровень критического стеноза составляет 75%.

- формированием агрегатов тромбоцитов и затем тромба в области атеро-склеротической бляшки. 2. Динамическая обструкция атеросклеротически измененных коронарных

артерий вследствие развития энотелиальной дисфукции. У больных с ИБС ре-

9

гуляторные механизмы, обеспечивающие коронарную вазодилатацию, нару-шаются, а вазоконстрикторные реакции начинают преобладать. Поврежденный эндотелий начинает меньше продуцировать основной вазодилатирующий фак-тор – NO.

Практически все традиционные факторы риска развития ИБС (дислипиде-мия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, менопауза, мутации генов NO-синтазы и др.) четко ассоциированы с нарушением эндотелийзависи-мой вазодилатации.

Главной причиной нарушения вазодилатации является уменьшение коли-чества NO, так как большинство химических факторов, синтезируемых в эндо-телии или циркулирующих с кровью, реализуют свое действие через экспрес-сию синтеза NO.Снижение количества оксида азота происходит как в результа-те снижения его продукции поврежденным эндотелием, так и ускоренной его деградации под действием свободных радикалов кислорода. Существенную роль в повреждении эндотелия может играть образующийся при реакции NO с супероксидным радикалом высокореактивный оксидант пероксинитрит, вызы-вающий пероксидацию липидов мембран эндотелиальных клеток. Нарушение продукции оксида азота (NO) способствует прогрессированию атеросклероти-ческого процесса. NO является мультипотентной молекулой, которая ингиби-рует проникновение моноцитов в субэндотелиальное пространство, дифферен-циацию их в макрофаги с последующим преобразованием в «пенистые клет-ки»;тормозит продукцию провоспалительных цитокинов, уменьшает экспрес-сию молекул адгезии лейкоцитов, тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов и высвобождение из них ростовых факторов, ингибирует пролиферацию и ми-грацию в интиму гладкомышечных клеток сосудов. Важную роль в ослаблении способности сосудов к вазодилатации играет нарушение продукции эндотелием вазодилатирующего гиперполяризующего фактора, который также является мультипотентной молекулой, вызывающей эффекты, во многом сходные с эф-фектами оксида азота; а также снижение продукции эндотелием простациклина (ПГI2) – фактора, расширяющего сосуды и тормозящего агрегацию тромбоци-тов.

Преобладание вазоконстрикции коронарных сосудов, в первую очередь, обусловлено повышением синтеза эндотелиоцитами эндотелина-1, которому присущи следующие свойства:

- сосудосуживающее действие (вазоконстрикторный эффект превышает тако-вой у ангиотензина-II в 10 раз);

- стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток; - стимуляция адгезии лейкоцитов к поверхности эндотелия; - ингибирование фибринолиза.

Продукцию эндотелинов повышают катехоламины, АТ-II, серотонин, ИЛ-1, гипоксия, ишемия, трансформирующий фактор роста.

Вазоконстрикции коронарных сосудов способствует также активация ме-стной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), так как эндотелий обладает собственным ангиотензинпревращающим ферментом – химазой, по-вышающим уровень АТ-II и снижающим количество вазодилататора брадики-

10

нина. Вазоконстрикцию могут вызывать высвобождаемые активированными тромбоцитами серотонин и тромбоксан А2.

3. Происходит активация прокоагулянтных свойств эндотелия. Этому спо-собствуют следующие обстоятельства:

- снижение синтеза эндотелием простациклина и оксида азота уменьшает спо-собность эндотелия препятствовать повышенной адгезии и агрегации тром-боцитов. Активации адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов спо-собствует повышенная продукция эндотелием молекул адгезии, в том числе фактора Виллебранда, а также увеличение синтеза мощного проагреганта тромбоксана А2.

- активация коагуляционного гемостаза с повышенным образованием нитей фибрина как по внешнему пути вследствие повышения выделения тканевого тромбопластина поврежденным эндотелием, так и по внутреннему механиз-му вследствие уменьшения синтеза антикоагулянтов тромбомодулина, гепа-ран-сульфата и протеина S.

- понижение активности фибринолитической системы в результате уменьше-ния продукции эндотелиоцитами тканевого активатора плазминогена (ТПА) при увеличении синтеза ингибитора активатора плазминогена под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНО, продуцируемых макрофагами в зоне атеросклеро-тического поражения артерий. Активация механизмов гемостаза с образованием и отложением тромбо-

тических масс на поверхности атеросклеротической бляшки приводит к более значительному сужению коронарных артерий, вплоть до критического, или к полной обтурации коронарного сосуда.

МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА.

1. Нарушается энергетическое обеспечение миокарда. Ухудшается снабже-ние миокарда кислородом, что приводит к нарушению образования энергии в митохондриях в связи с падением активности как окисления глюкозы, так и -окисления жирных кислот. Накапливаются жирные кислоты, оказывающие де-тергентное действие на миокард. Неполностью метаболизированные продукты -окисления жирных кислот усиливают разобщение процессов гликолиза и окислительного декарбоксилирования, что еще больше нарушает образование АТФ. В результате содержание АТФ и КФ резко снижается и развивается ос-новной метаболический признак ишемии миокарда – отставание скорости син-теза макроэргических соединений от потребности в них миокарда. Известно, что через несколько секунд после развития тотальной ишемии миокарда запасы КФ истощаются полностью, а через 40 мин запасы АТФ уменьшаются на 90%. Вследствие потери кардиомиоцитами изоэнзимов КФК нарушается транспорт АТФ к местам ее утилизации.

2. Нарушается электролитный баланс в кардиомиоцитах, что обусловлено нарушением энергетического обеспечения работы ионных насосов. В клетках миокарда накапливаются ионы натрия, вызывающие набухание клеток, а также ионы кальция, что приводит к развитию контрактуры сократительных клеток, понижению растяжимости миокарда, повышению напряжения в стенке миокар-

11

да, и, следовательно, повышению потребности миокарда в кислороде (замыка-ется порочный круг).

3. Повышенное содержание кальция в кардиомиоцитах активирует пере-кисное окисление липидов (ПОЛ) и фосфолипазы, повреждающие митохондрии и цитоплазматическую мембрану кардиомиоцитов.

4. Вследствие накопления лактата развивается метаболический ацидоз, ак-тивирующий лизосомальные гидролазы, повреждающие клетки миокарда. Кро-ме того, ионы водорода начинают конкурировать с кальцием за места связыва-ния на тропонине, что угнетает сократительную функцию сердечной мышцы.

5. После восстановления коронарного кровотока (снятие спазма коронар-ных сосудов, лизирование тромба и т.д.) может развиться реперфузионное по-вреждение миокарда (см. метод. пособие «Молекулярные механизмы повреж-дения клеток».

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИБС

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2.Стенокардия 2.1.Стенокардия напряжения 2.2.Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя) 3. Инфаркт миокарда 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). В настоящее время выделяют такие новые ишемические синдромы, как:

«гибернация» миокарда, «оглушение» миокарда. Гибернирующий («спящий») миокард – это локальное снижение сократи-

тельной способности миокарда левого желудочка, вызванное его длительной гипоперфузией, которое полностью или частично ликвидируется после улуч-шения коронарного кровотока. Этот синдром характеризуется следующими особенностями: коронарный кровоток хронически снижен; отмечается хрони-ческое нарушение сократительной функции миокарда в участках со сниженным миокардиальным кровотоком; жизнеспособность миокарда сохранена; продол-жительность состояния гибернации от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Гибернация миокарда является приспособительной реакцией в от-вет на хроническое снижение коронарного кровотока. Функция миокарда сни-жается, благодаря чему достигается равновесие между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его с кровью. Описаны особенности метаболизма в миокарде при его гибернации. Вначале (приблизительно через первые 10 мин после развития ишемии) в клетках миокарда снижается содержание АТФ и креатинфосфата, кардиомиоциты переходят на анаэробный метаболизм, при этом в миокарде накапливается молочная кислота. При продолжающемся огра-ничении коронарного кровотока примерно через час анаэробный метаболизм постепенно уменьшается и прекращается, уровень креатинфосфата восстанав-ливается, а содержание АТФ далее прогрессивно не снижается. Гибернация

12

миокарда выявляется у 25-80% больных ИБС. Этот синдром может быть при-чиной рефрактерности к лечебным мероприятиям при сердечной недостаточно-сти. Радикадьный метод лечения этого состояния – хирургическая реваскуляри-зация.

«Оглушенный» миокард – это состояние, которое сохраняется после ре-перфузии миокарда несмотря на восстановление коронарного кровотока и от-сутствие необратимых изменений в миокарде. Этот феномен может развиться у больных с нестабильной стенокардией; при раннем применении тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда; при хранении донорского сердца перед его трансплантацией; при наложении дистальных анастомозов во время аорто-коронарного шунтирования. Патогенез этого состояния до конца не выяснен. В настоящее время существуют две популярные гипотезы, объясняющие меха-низм возникновения этого феномена: «кальциевая» гипотеза и «свободноради-кальная» гипотеза. Согласно «кальциевой» гипотезе имеют значение следую-щие механизмы: снижение чувствительности миокардиальных волокон к каль-цию; перегрузка клеток миокарда кальцием; разобщение процессов возбужде-ния и сокращения вследствие нарушения функции саркоплазматического рети-кулума; активация протеинкиназ, фосфолипаз и других катаболических фер-ментов. В соответствии со свободнорадикальной гипотезой «оглушение» мио-карда вызывают свободные радикалы, образующиеся в начале реперфузии. До-казательством может служить положительный эффект применения антиокси-дантов (СОД, каталаза), максимально выраженный при назначении их в первые минуты реперфузии.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда – одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного крово-тока потребностям миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее частых проявлений ИБС и одной из наиболее частых причин смерти в развитых странах, причем около половины смертельных исходов приходится на первый час от начала за-болевания. Заболеваемость ИМ значительно увеличивается с возрастом. В мо-лодом и среднем возрасте мужчины болеют им значительно чаще женщин. У женщин в возрасте до 60 лет ИМ встречается в 4 раза реже, чем у мужчин. По-сле наступления менопаузы различия в заболеваемости ИМ среди женщин и мужчин постепенно уменьшаются, а с 70-летнего возраста исчезают.

Факторы риска развития ИМ полностью идентичны факторам риска ИБС. Уменьшение частоты развития ИМ обусловлено в первую очередь борьбой с такими факторами риска, как гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение.

Основной причиной ИМ является атеросклероз коронарных артерий и раз-вивающийся на этом фоне тромбоз артерии с развитием острой ишемии участка миокарда. Выраженный атеросклероз коронарных артерий обнаруживается у 95% больных, умерших от ИМ. У большинства больных (50-70%) отмечается

13

стенозирующий атеросклероз 2-3 магистральных коронарных артерий, при этом просвет артерий уменьшается более, чем на 75%. Примерно в 1,5-7% всех случаев ИМ причиной его развития является неатеросклеротическое поражение коронарных артерий: артерииты различной этиологии, травмы, амилоидоз, тромбоз in situ при тромбофилиях, врожденные аномалии коронарных артерий т.д.). В этих случаях ИМ является синдромом других заболеваний сердца и ко-ронарных артерий, а не самостоятельной нозологической единицей.

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Основой развития ИМ является патофизиологическая триада, включающая разрыв (надрыв) атеросклеротической бляшки, тромбоз и вазоконстрикцию.

В большинстве случаев ИМ развивается при внезапно наступившем резком уменьшении коронарного кровотока вследствие тромботической окклюзии ко-ронарной артерии, просвет которой значительно сужен предшествующим ате-росклеротическим процессом. При внезапном полном закрытии просвета коро-нароной артерии тромбом в условиях отсутствия или недостаточного развития коллатералей развивается трансмуральный ИМ. При интермиттирующей тром-ботической окклюзии коронарной артерии (вследствие спонтанного или тера-певтического тромболизиса) и существовавших ранее коллатералях формиру-ется нетрансмуральный ИМ. В этом случае некроз располагается чаще всего в субэндокардиальных отделах или в толще миокарда, не достигая эпикарда.

Нестабильность («уязвимость») атеросклеротической бляшки обуслов-лена развитием в ней асептического воспаления. Мощным стимулятором этого воспаления являются поступающие в бляшку модифицированные ЛПНП. Вос-паление протекает при участии макрофагов и Т-лимфоцитов. Активированные Т-лимфоцитами макрофаги выделяют большое количество протеолитических ферментов (коллагеназа, желатиназа и др.), которые разрушают коллагеновые структуры фиброзной покрышки и резко снижают ее прочность. Под влиянием гамма-интерферона, выделяемого Т-лимфоцитами, уменьшается синтез колла-гена, что также снижает прочность покрышки бляшки.

Факторами дестабилизации бляшки могут служить такие факторы, как зна-чительное повышение артериального давления, интенсивная физическая на-грузка. Разрыв (надрыв) или эрозия атеросклеротической бляшки активируют механизмы гемостаза с образованием тромба .

Выделяют два типа тромбоза коронарных артерий при ИМ. Первый тип тромбоза развивается в 25% случаев – тромб формируется на поверхности ате-росклеротической бляшки, выступающей в просвет сосуда, при ее поверхност-ном повреждении. В результате повреждения эндотелия происходит адгезия тромбоцитов при взаимодействии ГП-Ib на мембране активированных тромбо-цитов с фактором Виллебранда – молекулой адгезии, продуцируемой эндоте-лиоцитами при их повреждении. Затем идет процесс агрегации тромбоцитов (соединение соседних тромбоцитов молекулами фибриногена, взаимодейст-вующими с экспрессированными на мембране тромбоцитов ГП IIb/IIIa), выде-ление из тромбоцитов и других клеток стимуляторов агрегации (АДФ, тром-боксана А2, тромбина и т.д.), выделение медиаторов, вызывающих коронарос-

14

пазм, и формирование тромба. Второй тип тромбоза наблюдается у 75% боль-ных и обусловлен разрывом бляшки, в результате чего кровь проникает внутрь бляшки, где взаимодействует с тканевым тромбопластином и коллагеном. Тромб вначале формируется внутри бляшки, заполняя ее объем, а затем распро-страняется в просвет сосуда.

Рис 2. Патогенез острого инфаркта миокарда

15

В обтурации коронарной артерии огромную роль играет коронароспазм. Развитие его обусловлено дисфункцией эндотелия, которая приводит к сниже-нию продукции вазодилататоров (оксида азота, простациклина, адреномедул-лина, гиперполяризующего фактора) и значительному увеличению синтеза ва-зоконстрикторов (эндотелина, ангиотензина-II, серотонина, тромбоксана А2). Спазм увеличивает степень обструкции коронарной артерии, вызванной бляш-кой и тромбом, и приводит к окклюзирующей обструкции, вызывающей некроз миокарда. ИМ является стрессовой реакцией, активирующей симпатоадренало-вую систему. Выброс в кровь избытка катехоламинов повышает потребность миокарда в кислороде, способствует прогрессированию некроза. Кроме того, катехоламины усиливают агрегацию тромбоцитов и выделение вазоконстрик-тора тромбоксана А2. Большое значение в патогенезе ИМ имеет степень ком-пенсации нарушенного коронарного кровотока коллатеральным кровообраще-нием. Так, медленно развивающееся стенозирование эпикардиальных артерий может не приводить к развитию ИМ при хорошо развитой коллатеральной со-судистой сети в миокарде. Функциональная неполноценность коллатерального кровотока, как один из патогенетических механизмов, имеет большое значение у большинства молодых больных с недостаточным развитием у них коронар-ных анастомозов. Существенная роль в развитии ИМ принадлежит недостаточ-ному ангиогенезу.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Развитие ИМ сопровождается нарушением систолической и диастоличе-

ской функций сердца и ремоделированием левого желудочка. Степень выра-женности этих изменений прямо пропорциональна величине зоны некроза сер-дечной мышцы. Происходит нарушение сократительной функции, т.к. некроти-зированный участок миокарда не участвует в сокращении сердца. Вскоре после развития ИМ в непораженной близлежащей зоне может наблюдаться гиперки-незия. Она обусловлена компенсаторными механизмами, включающими атива-цию симпатической нервной системы и механизм Франка-Старлинга. Компен-саторная гиперкинезия миокарда постепенно снижается в течение 9-14 дней от начала ИМ. У некоторых больных уже в первые дни наблюдается снижение со-кратительной функции миокарда в периинфарктной зоне. Это может быть обу-словлено предшествующей инфаркту обструкцией коронарной артерии, снаб-жающей кровью неинфарктные зоны миокарда левого желудочка, и недоста-точно развитым коллатеральным кровотоком. При формировании острой анев-ризмы сердца может развиться парадоксальная пульсация – перемещение части крови во время систолы из левого желудочка в выбухающий аневризматиче-ский мешок, что ухудшает гемодинамику. Может также отмечаться замедление процессов сокращения по сравнению с неповрежденным миокардом (диссин-хрония).

Снижение фракции выброса (основного показателя нарушения систоличе-ской функции) происходит при нарушении сократимости более 10% массы миокарда. При нарушении сократимости более 15% массы миокарда наблюда-ется повышение конечно-диастолического объема (КДО) и давления (КДД) ле-

16

вого желудочка. При некрозе более 25% массы миокарда развивается левоже-лудочковая недостаточность, а при некрозе более 40% массы миокарда левого желудочка – кардиогенный шок.

Нарушение диастолической функции сердца обусловлено снижением эла-стичности и растяжимости миокарда, что объясняется замедленным переходом ионов кальция из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум в связи с де-фицитом энергетических субстратов. В результате этого диастола левого желу-дочка становится неполноценной, т.к. миокард недостаточно релаксирует, вследствие чего повышается конечное диастолическое давление (КДД) и ухудшается коронарный кровоток. Нарушение диастолической функции на-блюдается при поражении менее 10% массы миокарда левого желудочка.

Ремоделирование левого желудочка заключается в растяжении миокарда как в области зоны некроза, так и в непораженных, жизнеспособных участках (т.е.развивается дилатация миокарда левого желудочка). Данный патологиче-ский процесс наиболее выражен при трансмуральном ИМ и обусловлен сле-дующими факторами: истончением миокарда в зоне некроза; снижением тонуса миокарда в области некроза и в периинфарктной зоне; развитием состояния ги-бернации в периинфарктной зоне, активациеей циркулирующей и местной (кардиальной) РААС; активацией симпатоадреналовой системы; гиперпродук-цией эндотелием эндотелина. Под влиянием указанных нейрогуморальных стимуляторов активируются факторы роста, повышается внутриклеточный син-тез протоонкогенов, факторов ядерной транскрипции, что сопровождается ги-пертрофией кардиомиоцитов. При обширном трансмуральном некрозе ремоде-лирование миокарда развивается уже через 24 часа от начала инфаркта и может сохраняться несколько недель и даже месяцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНФАРКТА МИОКАРДА

В клиническом течении ИМ выделяют 5 периодов: 1. Продромальный (прединфарктный) 2. Острейший период 3. Острый период 4. Подострый период 5. Постинфарктный период Продромальный (прединфарктный) период характеризуется нарастанием

тяжести коронарной недостаточности, предшествующей развитию ИМ. Этот период может продолжаться от нескольких часов до одного месяца. Он наблю-дается у 70-80% больных и протекает в виде одного из вариантов нестабильной стенокардии. Наиболее частым вариантом этого периода следует считать про-грессирующую стенокардию, т.е. речь идет о нарастании тяжести уже имею-щейся стабильной стенокардии. Основными проявлениями этого периода яв-ляются: увеличение интенсивности и продолжительности загрудинных болей; расширение зоны распространения боли и области иррадиации боли; прогрес-сирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам; резкое снижение эффективности нитроглицерина, принимаемого сублингвально; присоединение

17

к стенокардии напряжения стенокардии покоя; появление новых симптомов (одышка, нарушение ритма сердца, общая слабость, потливость).

Острейший период – это период от момента возникновения ишемии мио-карда до начала формирования очага некроза. Длительность острейшего перио-да колеблется от 30 мин до 2 ч. Развитию этого периода способствуют следую-щие провоцирующие факторы: интенсивная физическая нагрузка; стрессовая ситуация; переедание; выраженное переохлаждение или перегревание. Указан-ные факторы увеличивают потребность миокарда в кислороде, повышают АД, вызывают коронароспазм.

Самым характерным клиническим признаком острейшего ИМ является бо-левой синдром, обладающий следующими характеристиками: у большинства больных боли чрезвычайно интенсивные, локализуются в загрудинной области, часто захватывают прекардиальную или всю переднюю поверхность грудной клетки; иррадиируют в левые руку, плечо и лопатку, в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, ухо, глотку; продолжительность боли всегда больше 20-30 мин, иногда несколько часов; купируются наркотическими аналгетиками (введением морфина в/венно), использованием нейролептаналгезии, наркоза за-кисью азота. Во время болевого приступа больные испытывают чувство страха смерти, обреченности, тоски, могут быть беспокойны, возбуждены (развивается Status anginosus).

Развитие болевого синдрома связывают с действием следующих факторов: а) понижением порога болевой чувствительности; б) острой дилатацией сердца; в) увеличением концентрации внеклеточного калия из-за потери его кардио-миоцитами; г) повышением концентрации таких медиаторов, как брадикинин, субстанция Р, серотонин, аденозин, гистамин и др.; д) развитием метаболиче-ского ацидоза. Однако до конца механизмы развития болевого синдрома еще не изучены. Очень велик диапазон степени выраженности боли – от незначитель-ной у небольшого числа больных до чрезвычайно интенсивной у большинства больных. При этом локализация поражения миокарда, его распространенность и другие характеристики могут быть очень сходными. Кроме того, иногда (при атипичном течении) развивается безболевая форма ИМ.

При осмотре обращают на себя внимание бледность, влажность кожи, циа-ноз губ, носа, ушей, подногтевых пространств. Развивающаяся в первые мину-ты брадикардия сменяется тахикардией. АД в первые минуты (иногда часы) по-вышается, а затем развивается гипотония со снижением систолического и пуль-сового давления. Характерно ослабление I тона над верхушкой сердца.

В течение острого периода окончательно формируется очаг некроза с мио-маляцией. Он продолжается от 2 до 10-14 дней. В остром периоде, как правило, исчезает боль. Сохранение боли может быть связано с расширением зоны нек-роза при прогрессирующем ИМ, увеличением периинфарктной ишемической зоны или присоединением фибринозного перикардита. При исследовании сер-дечно-сосудистой системы определяется учащенный пульс, сохраняется тен-денция к снижению АД, тоны сердца приглушены, прослушивается систоличе-ский шум на верхушке. При обширном переднем трансмуральном ИМ прослу-

18

шивается шум трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца, что обу-словлено развитием фибринозного перикардита.

Характерным для этого периода является развитие резорбционно-некротического синдрома со следующими признаками: 1) повышением темпе-ратуры тела; 2) лейкоцитозом; 3) увеличением СОЭ; 4) обнаружением «биохи-мических признаков воспаления»; 5) появлением в крови биохимических мар-керов гибели кардиомиоцитов.

Субфебрильная температура отмечается на 2-3 день. Длительность повы-шения температуры составляет около 3-7 дней. Развитие нейтрофильного лей-коцитоза со сдвигом формулы влево обусловлено развитием ответа острой фа-зы. Лейкоцитоз развивается через 3-4 часа, достигает максимума на 2-4-ый день и сохраняется около 3-7 дней. Увеличение СОЭ отмечается со 2-3 дня, достига-ет максимума между 8-12 днями, затем постепенно снижается и через 3-4 неде-ли нормализуется. Характерным для ИМ считается феномен «ножниц» между лейкоцитозом и СОЭ: в конце 1-ой – начале 2-ой недели количество лейкоцитов начинает снижаться, а СОЭ возрастает. В организме развивается ООФ, что под-тверждается повышением содержания в крови медиаторов и белков ООФ. В крови появляются биохимические маркеры гибели кардиомиоцитов (см.раздел: Лабораторная диагностика).

Подострый период характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и соответствует времени формирования соедини-тельнотканного рубца на месте очага некроза. При неосложненном течении ИМ подострый период продолжается от 6 до 8 недель. Общее состояние больного удовлетворительное, болевой синдром отсутствует. При исследовании сердеч-но-сосудистой системы выявляется нормализация ЧСС, АД, исчезновение сис-толического шума в области верхушки сердца. В подостром периоде исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома.

Постинфарктный период (период постинфарктного кардиосклероза) соот-ветствует периоду полной консолидации рубца в очаге некроза и адаптации сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования – выклю-чению сократительной функции участка миокарда. Этот период продолжается на протяжении всей оставшейся жизни больного. Выделяют ближайший (2-6 месяцев) и отдаленный (после 6 месяцев) постинфарктный период. У большин-ства больных боли в области сердца отсутствуют. Однако нередко в дальней-шем вновь возобновляется стенокардия, которая беспокоила больного до разви-тия ИМ.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

1. Данные лабораторного исследования периферической крови: нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ.

2. Данные биохимического исследования крови: - повышается содержание С-реактивного белка, гаптоглобина, ИЛ-1, ФНО

вследствие развития ООФ;

19

- возрастает содержание глюкозы (активируется симпатическая нервная сис-тема и в крови повышается содержание адреналина);

- развивается метаболический ацидоз (в крови накапливается молочная кисло-та, ионы водорода);

- повышается содержание фибриногена, растет протромбиновый индекс, со-кращается время свертывания (активируются механизмы гемостаза, возмож-но развитие ДВС-синдрома );

- развивается гиперкалиемия. 3. Определение содержания в крови биохимических маркеров гибели кар-

диомиоцитов. При ИМ из очага некроза в кровь поступает ряд белковых моле-кул – компонентов мышечных волокон (рис. 3).

Рис. 3. Динамика гиперферментемии при инфаркте миокарда. Первым возрастает уровень в крови миоглобина, представляющего собой

легкую цепь миозина. Повышение содержания миоглобина в крови начинается уже через 2 ч от начала развития некроза; максимальный уровень его наблюда-ется через 6–10 ч; длительность повышения содержания миоглобина в крови составляет около 2 суток. Специфичность определения высокого уровня миог-лобина в крови при ИМ составляет 77-95% в первые 6 ч. Уровень миоглобина в крови может возрастать при ИМ в 10-20 раз.

Повышается содержание в крови тропонинов Т и I. Чрезвычайно важно, что эти тропонины содержатся в миокарде в изоформах, структура молекул ко-торых отличается от молекул этих белков в скелетных и гладких мышцах. В связи с этим определение содержания в крови только кардиальных тропонинов Т и I (с помощью моноклональных антител) является высокоспецифичным тес-том для выявления некроза миокарда (специфичность составляет 90-100%).

Возрастает активность общей кретинфосфокиназы и ее изоферментов. Из-вестны три изофермента: КФК-ММ (мышечный), КФК-МВ (сердечный) и КФК-ВВ (мозговой). Повышение уровня в крови КФК-МВ считается высоко-специфичным для ИМ.

20

Происходит повышение активности в крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоформ. В связи с отсутствием кардиоспецифичности общей ЛДГ предпоч-тение следует отдавать определению активности в крови уровня ЛДГ-1, т.к. миокард богат этим ферментом.

Возрастает содержание в крови аспартатаминотрансферазы (АСТ) через 6-8 ч, максимум повышения наблюдается через 24-36 ч, при этом в период мак-симума уровень активности этого фермента превышает нормальный в 4-20 раз! Учитывая, что активность АСТ повышается и при других заболеваниях, в част-ности, при патологии печени, целесообразно определять одновременно актив-ность в крови АСТ и АЛТ (содержание которой в печени значительно больше, чем в миокарде) и рассчитывать коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ), который в норме составляет 1,33. При ИМ этот коэффициент пре-вышает нормальную величину.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ-диагностика ИМ. ЭКГ при ИМ формируется под влиянием трех зон, образующихся в миокарде: зоны некроза, зоны ишемического повреждения и зоны ишемии. В зоне некроза происходит гибель кардиомиоцитов, в результате чего нарушается процесс деполяризации миокарда желудочка и изменяется форма желудочкового комплекса QRS. Кардинальным признаком некроза явля-ется появление патологического зубца Q (ширина его превышает 0,03 с; а глу-бина больше ¼ амплитуды зубца R в том же отведении). Его появление обу-словлено отсутствием вектора ЭДС процесса деполяризации в зоне некроза под активным положительным электродом. При нетрансмуральном инфаркте мио-карда направление вектора деполяризации в противоположную активному электроду сторону приводит к углублению зубца Q, приобретению им характе-ристик патологического. Процесс деполяризации в сохранившемся под актив-ным электродом миокарде приведет к формированию зубца R, амплитуда кото-рого будет меньше, чем на более ранних (до развития ИМ) ЭКГ. Желудочковый комплекс приобретает форму типа QR, либо Qr. При трансмуральном ИМ зубец R в желудочковом комплексе не регистрируется вовсе вследствие прекращения процесса деполяризации под активным электродом на всем протяжении (от эн-докарда до перикарда) что приведет к формированию желудочкового комплек-са типа QS.

Зона ишемического повреждения отражается на ЭКГ смещением интервала ST от изолинии либо кверху, либо книзу. В норме ST находится на изолинии, т.к. вся поверхность деполяризованного миокарда заряжена отрицательно и ЭДС равна нулю. Зона повреждения в результате гибели части кардиомиоцитов становится заряженной менее отрицательно (относительно положительно) по сравнению с окружающими участками миокарда. Т.о., вследствие возникающей разности потенциалов формируется ЭДС тока повреждения, вектор которой направлен всегда от (-) заряда к (+). При субэндокардиальной зоне повреждения интервала ST будет смещаться книзу от изолинии (депрессия ST), при субэпи-кардиальной либо трансмуральной – кверху (элевация ST).

21

Рис. 4. Типовые измения ЭКГ при инфаркте миокарда Зона ишемии вследствие замедления процесса реполяризации отражается

на ЭКГ появлением «коронарного» зубца Т: положительного, высокого, сим-метричного, с заостренной вершиной - при субэндокардиальной ишемии и от-рицательного, глубокого, симметричного – при субэпикардиальной или транс-муральной ишемии. Отрицательный «коронарный» зубец Т появляется вслед-ствие изменения направления процесса реполяризации, который идет в этом случае от эндокарда к эпикарду ( нормальное его направление – от эпикарда к эндокарду).

Острейшая стадия характеризуется появлением на ЭКГ куполообразного смещения интервала ST выше изолинии и слиянием его с зубцом Т (формиру-ется монофазная кривая). На этой стадии может сформироваться некроз, что проявится патологическим зубцом Q.

В острой стадии ИМ присутствуют все три зоны поражения, что отража-ется наличием на ЭКГ патологического зубца Q или QS, уменьшением ампли-туды зубца R, куполообразным смещением интервала ST кверху от изолиии и отрицательным «коронарным» зубцом Т. Подострая стадия ИМ характеризу-ется следующими ЭКГ-признаками: наличием патологического зубца Q или QS, возвращением интервала ST к изолинии вследствие исчезновения зоны ишемического повреждения и отрицательным «коронарным» зубцом Т.

В начале подострой стадии глубина отрицательного зубца Т увеличивает-ся, что обусловлено переходом части мышечных волокон из состояния повреж-дения в состояние ишемии. Важнейшей особенностью острейшего, острого и подострого периодов ИМ являются дискордантные (реципрокные) изменения ЭКГ (в отведениях, отражающих противоположные по отношению к локализа-

22

ции инфаркта отделы миокарда, будет регистрироваться не элевация, а депрес-сия интервала ST, и будет формироваться не отрицательный «коронарный» зу-бец Т, а высокий положительный зубец Т.

Рубцовая стадия характеризуется следующими ЭКГ-признаками: сохране-нием патологического зубца Q или QS (признака соединительнотканного рубца на месте некроза миокарда), который может наблюдаться на протяжении всей жизни больного ( глубина и ширина их постепенно могут уменьшаться, что объясняется стягиванием неповрежденных участков миокарда рубцовой тка-нью); расположением интервала ST на изолинии; отсутствием динамики изме-нений зубца Т, который может быть слабоотрицательным, сглаженным (изо-электричным) или слабоположительным.

Локализация ИМ устанавливается по обнаружению указанных ЭКГ-признаков в соответствующих отведениях.

Дополнительные инструментальные методы диагностики Неинвазивные методы: 1) компъютерная томография, позволяющая обна-

ружить зоны ИМ, ишемии, тромбов, проходимость сосудов и т.д.; 2) эхокардио-графия, которая позволяет оценить функцию желудочков: а) систолическую – по скорости укорочения циркулярных волокон, передне-заднего размера желу-дочков; б) диастолическую – по скорости утончения стенки желудочков в диа-столу, определить КДО, КДД, МО и т.д.; 3) фонокардиография + ЭКГ + сфиг-мограмма (проводится их сопоставление с целью оценки функции левого желу-дочка); 4) радиоизотопные методы с использованием меченых ионов таллия-201, технеция-99 и др., позволяющие оценить перфузию миокарда (захват ме-ченых ионов нормальными клетками пропорционален интенсивности кровото-ка, а «холодные» зоны – это зоны с нарушенной перфузией; 5) ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) и др.

Инвазивные: 1) катетеризация полостей сердца; 2) ангиография с введени-ем рентгеноконтрастных веществ и др.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Ранние осложнения: аритмии, острая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких, кардиогенный шок.

Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной функции миокарда. Кардиогенный шок развивается примерно у 20% больных с ИМ. Выделяют сле-дующие формы кардиогенного шока: рефлекторный; истинный кардиогенный; ареактивный; аритмический; из-за разрыва миокарда.

Истинный кардиогенный шок, как правило, развивается при обширном трансмуральном ИМ, при величине зоны некроза равной или превышающей 40% массы миокарда левого желудочка. Основным патогенетическим фактором является снижение сократительной функции миокарда. Большую роль в сниже-нии сократительной функции миокарда играет процесс его ремоделирования.

При кардиогенном шоке развивается порочный круг, который усугубляет течение этого грозного осложнения. Начинается этот механизм с резкого сни-

23

жения систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка. Выраженное падение ударного объема приводит к снижению давления в аорте и уменьшению коронарного перфузионного давления и, следовательно, к уменьшению коронарного кровотока, что еще больше нарушает функции мио-карда.

Острая левожелудочковая недостаточность. Основным патогенетиче-ским фактором является снижение сократительной способности (систолическая дисфункция) и уменьшение податливости (диастолическая дисфункция) мио-карда левого желудочка, что приводит к повышению давления в левом пред-сердии, а затем в сосудах малого круга. В ответ на рост давления в левом пред-сердии происходит спазмирование легочных артериол (рефлекс Китаева), что вначале в определенной мере предохраняет от переполнения малый круг, а в последующем усугубляет гипертензию в сосудах легких. Когда гидростатиче-ское давление и легочных капиллярах начинает превышать коллоидно-осмотическое, происходит пропотевание плазмы и скопление жидкости вначале в интерстиции легких, а затем в альвеолах. Возникает отек легких.

Аритмии. Нарушения сердечного ритма и проводимости являются практи-чески постоянным осложнением крупноочагового ИМ. Основными механизма-ми развития аритмий у больных ИМ являются: а) изменение электрофизиоло-гических свойств миокарда в области поражения; б) электрическая негомоген-ность миокарда; в) появление эктопических очагов, потеря электрической ста-бильности; г) электролитный дисбаланс в миокарде (потеря кардиомиоцитами калия, магния, повышение уровня калия во внеклеточной среде); д) гиперкате-холаминемия; е) острая дилатация миокарда; ж) развитие феномена re-entry и высокая спонтанная диастолическая поляризация. Единичные циклы эктопиче-ского возбуждения или круговой волны приводят к экстрасистолии; длитель-ный период деятельности эктопического очага или циркуляции круговой волны по миокарду приводят к развитию пароксизмальной тахикардии, трепетанию и мерцанию предсердий.

Серьезное прогностическое значение имеет развитие мерцательной арит-мии (особенно тахисистолической формы), которая вследствие ухудшения ко-ронарного кровотока при укорочении диастолы усугубляет нарушение сократи-тельной способности миокарда; кроме того, в результате уменьшения вклада левого предсердия в диастолическое наполнение левого желудочка, еще больше понижается сердечный выброс. Наиболее опасна ранняя фибрилляция желу-дочков (хаотическое подергивание отдельных волокон миокарда, отсутствие координированного сокращения желудочков), которая является основной при-чиной смерти больных ИМ.

Поздние осложнения: 1. Формирование аневризмы сердца (происходит в 12-15% трансмурального

ИМ). 2. Разрывы сердца: наружные, межжелудочковой перегородки; отрыв сосочко-

вой мышцы с развитием недостаточности митрального клапана. 3. Тромбоэмболии, которые развиваются примерно у 1/10 перенесших ИМ

(первое место занимает тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА).

24

4. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера. Некроз миокарда, а также изменения в периинфарктной зоне приводят к появлению кардиаль-ных аутоантигенов с последующим образованием аутоантител, усиливаю-щих повреждение миокарда. Этот синдром развивается приблизительно у 3-4% больных на 2-8 неделе от начала ИМ.

ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА

МИОКАРДА 1. Купирование болевого синдрома:

- Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков. - Метод атаралгезии – сочетанного введения анальгетических и траквилизи-рующих средств (седуксена, реланиума), который применяется при интен-сивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха, внутреннего напряжения.

- Нейролептанальгезия, которая является наиболее эффективным методом обезболивания при ИМ. Испльзуется сочетанное внутривенное введение анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола.

- Наркоз закисью азота, который применяется при непереносимости нейро-лептанальгезии и наркотических анальгетиков.

2. Назначение нитратов, прежде всего нитроглицерина, с целью расширения коронарных сосудов, что способствует ослаблению болевого синдрома, а также снижению преднагрузки благодаря венодилатации.

3. Оксигенотерапия. Ингаляция кислорода рекомендуется всем больным ИМ, особенно при болях, цианозе, одышке, левожелудочковой недостаточности, кардиогенном шоке. Более целесообразны ингаляции увлажненного кисло-рода.

4. Тромболитическая терапия с целью восстановления магистрального коро-нарного кровотока. В связи с тем, что в большинстве случаев причиной раз-вития ИМ является тромбоз пораженной атеросклеротическим процессом коронарной артерии, тромболитическая терапия, проведенная в первые 6 ч (до консолидации тромба) показана всем больным ИМ.

5. Предупреждение тромбообразования. С этой целью назначают антикоагу-лянты (гепарин, гирудин) и антиагреганты (аспирин, тиклопидин).

6. Понижение потребности миокарда в кислороде: - уменьшение напряжения стенки желудочков (-адреноблокаторы, нитраты); - уменьшение числа и силы сердечных сокращений (-адреноблокаторы); - понижение пред- и постнагрузки с целью уменьшения производимой серд-цем работы (ингибиторы АПФ и вазодилататоры).

7. Ограничение размеров ИМ, что достигается путем ранней реваскуляризации с помощью тромболитической терапии и назначения периферических вазо-дилататоров, -адреноблокаторов, антагонистов кальция (дилтиазем), а так-же хирургических методов (чрескожной транслюминальной коронарной ан-гиопластики, аорто-коронарного шунтирования).

8. Предупреждение опасных для жизни аритмий. В целях профилактики фиб-рилляции желудочков и других опасных аритмий применяют -адреноблокаторы и магния сульфат.

9. Лечение метаболическими кардиопротекрорами, которые улучшают метабо-лические процессы в миокарде, способствуют уменьшению зоны ишемии при ИМ, улучшают функциональное состояние миокарда.

25

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература

1. Патологическая физиология (под редакцией А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыц-кого, Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова), Москва, 2000. Дополнительная литература

2. Болезни сердца, И.С. Моисеев, А.В. Сумароков, Москва, 2001 3. Клиническая патофизиология, В.А. Алмазов, Н.Н. Петрищев и др., Москва,

1999 4. Лечение болезней внутренних органов, А.Н. Окороков, Москва, 2002 5. Диагностика внутренних органов, А.Н. Окороков, Москва, 2002 6. Тромбозы в кардиологии, Е.П. Панченко, А.Б. Добровольский, Москва, 1999 7. Электрокардиография, В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, Москва, 1991

ОГЛАВЛЕНИЕ стр.

Характеристика коронарного кровотока 3Регуляция коронарного кровотока 4Коронарная недостаточность 5Патогенетические факторы развития ишемии миокарда 5ИБС (Определение, этиологические факторы) 6Патогенетические факторы ИБС 6Механизмы ишемического повреждения миокарда 8Клинические формы ИБС 9Инфаркт миокарда (Определение, этиологические факторы) 10Патогенез ИМ 10Нарушение функций сердца при ИМ 13Клиническая картина ИМ 14Лабораторная диагностика ИМ 16Инструментальные исследования 18Осложнения ИМ 20Принципы патогенетической терапии острого ИМ 22Рекомендуемая литература 23

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ. ЧАСТЬ II.

КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Методические рекомендации для студентов Гарнитура Таймс Объем 2,5 уч.-изд. л.

Тираж 600 экз. ГБОУ ВПО РНИМУ, Москва, 117437, Островитянова, 1. 4223