정신장애인을 위한 직업재활 서비스 효과에 대한 체계적...

특수교육재활과학연구

Journal of Special Education & Rehabilitation Science

Vol. 54, No. 4, pp. 253~274, 2015.

정신장애인을 위한 직업재활 서비스 효과에

대한 체계적 고찰

김 민* ㆍ 이 근 용** ㆍ 조 성 재***

< 요 약 >

이 연구는 체계적 문헌탐색 연구로써, 정신장애인의 직업재활과 관련된 외국의 주요 연구

성과에 대한 검토를 바탕으로 직업재활 서비스의 효과를 알아보고 국내 정신보건 분야에서

의 직업재활 서비스의 중요성을 환기시키는 데에 그 목적이 있다. 이를 위해 정신장애인의

취업을 목표로 하는 직업재활 서비스를 유형별로 분석하고, 이들 서비스를 이용한 대상자의

장애군, 서비스 유형 및 효과를 검토하였다. 관련 문헌의 수집에는 직업재활, 정신장애와 관

련된 주제어를 활용하여 6개의 데이터베이스를 검색하였고, 그 결과 영어로 작성된 512개의

관련 연구 자료를 파악하였다. 이들 중 연구 주제에 부합하는 26개의 연구를 분석에 활용하

였다. 한편, 분석에 포함된 연구의 질적 수준 검증에는 증거기반 분류체계를 활용하였다. 분석

결과, 직업재활 서비스 유형은 지원고용(Supported Employment), 개별배치와 지원(Individualized

Placement Support), 지원교육과 직업개발/훈련, 사회 및 일상생활 훈련 등 세 가지로 분류

되었다. 연구진은 이번 문헌 탐색 연구를 통해 국내 정신보건 분야에서의 직업재활 서비스

개발 및 관련 연구 활성화와 정신장애인 직업재활 서비스 개발 및 제공에 대한 직업재활사

들의 인식 제고 등의 노력이 필요하다는 점을 확인하였다.

핵심어 : 직업재활 서비스, 정신장애, 체계적 고찰

* 보스턴대학 정신장애인 재활센터 박사후연구원

Post-Doctoral Fellow/Researcher, Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation

** 대구대학교 재활과학대학 직업재활학과 교수(교신저자 : [email protected])

Professor of Department of Vocational Rehabilitation, Daegu University

*** 대구대학교 재활과학대학 직업재활학과 교수

Professor of Department of Vocational Rehabilitation, Daegu University

특수교육재활과학연구(제54권 제4호)254

Ⅰ. 서 론

우울증과 조현병 등을 포함하는 정신장애는 우리 주변에 많은 사람들이 경험하고 있는

질병 중에 하나이다. 세계보건기구(World Health Organization, 2001)에 따르면, 전 세계

적으로 4.5억 명이 정신장애를 경험하고 있으며, 멀지 않은 미래에는 전 인구의 25%가

일생동안 최소 한 번 이상의 정신장애를 경험할 것이라고 한다. 우리나라는 2011년 현재

전체 인구의 16.0%(577만 명)가 최근 1년간 한번 이상 정신장애를 경험하였으며, 전체

인구의 27.6%는 평생 한 번 이상의 정신건강 문제를 경험하는 것으로 나타났다(조맹제 등,

2011). 정신장애의 심각성은 약물중독과 같은 중복장애가 나타난다는 것이다. 즉, 정신장애

를 진단받은 사람들의 40% 이상이 약물중독을 경험하고 있으며(Addington & Addington,

2007), 약물중독 장애인들의 50% 이상이 정신장애를 경험하여 중복장애 진단을 받고 있다

(Drake, O’Neal, & Wallach, 2008).

정신장애와 과다 약물사용에 따른 중독의 결과로 초래된 중복장애는 정신장애인의 직업,

가족, 사회 전반적인 영역에 부정적인 영향을 미치며 신체 및 운동능력의 저하, 높은 정신

장애 재발 및 재입원, 고용 가능성 저하 등의 문제를 유발시킨다. 특히, Drake, Mueser,

Brunrtte(2007)는 정신장애인의 가장 큰 사회문제 중 하나로 낮은 고용률과 높은 실업률을

꼽았다. 미국 비장애 성인의 평균 고용률은 90%인데 반해 정신장애인의 고용률은 40%

이하이며, 정신장애를 동반한 중복장애인의 고용률은 25% 이하이다(Sigurdsson 등, 2011).

2014년에 실시된 미국 약물중독과 건강관련 조사(National survey on drug use and health)

에 의하면, 정신장애인은 장애유형 중 가장 낮은 고용률을 보이며, 이들의 낮은 취업률은

고질적인 사회적 문제라고 지적하였다. 우리나라도 이러한 현상에서 예외가 아니어서 정신

장애인의 취업률은 장애유형 중 가장 저조하며, 이들의 고용가능성 또한 매우 낮다(정원철,

박윤정, 2012).

정신장애인이 경험하는 고용관련 문제들은 이들의 일상, 학교, 직장 등 삶의 모든 영역에

걸쳐 커다란 영향을 미친다는 점에서 정신장애의 회복(Recovery)과 고용가능성(employa

bility)은 이들의 성공적인 사회복귀에 있어 매우 중요하다(김여진, 2009; 나운환, 2002;

정은진, 2010; Drake 등, 1996; Davidson, Harding, & Spaniol, 2005, 재인용; Xie 등,

2010). 이 같은 이유에서 정신보건 분야의 최근 경향은 신체적, 정신적 기능 회복과 고용

가능성 제고 방안에 대한 관심이 점증하고 있다 일례로, Anthony(1993)는 회복은 장애

로 인해 발생하는 신체적, 정신적 제한점을 알고 이 제한점 안에서 자신이 만족하는 삶을

살 수 있도록 삶에 대한 태도, 가치, 기술, 목표를 변화시키는 과정이라고 언급하였다. 또한,

Spaniol(2001)은 직업재활을 포함한 장기적인 직업교육/훈련 계획은 지역사회 참여 확대,

정신장애인을 위한 직업재활 서비스 효과에 대한 체계적 고찰 255

자존감 증진, 정신병적 증상 완화 등에 효과적이라고 주장하였다.

정신장애인의 일상, 학교, 직장생활에 영향을 주는 다양한 고용문제(제한된 고용기회,

낮은 고용유지 기간)와 고용에 영향을 주는 정신장애 관련 증상을 완화하기 위해 연구자

들은 직업관련 프로그램 개발에 힘쓰고 있다(나운환, 2002; 나운환, 장원주, 2002; 정남해,

장문영, 2012; 정원철, 박윤정, 2012; 정은진, 2010; Hogue 등, 2010; SAMHSA, 2014).

예를 들어 지원고용과 개별 배치와 지원 등과 같은 직업재활 프로그램은 전 세계적으로

정신장애인의 취업률과 고용가능성을 높이기 위해 광범위하게 활용되고 있다(김혜성, 2013;

윤미용, 2012; 황태연, 이금진, 2002; Henkel, 2011; Xie 등, 2010). 정신장애인을 대상으

로 하는 재활서비스는 정신과의사, 간호사, 작업치료사, 물리치료사, 정신보건사회복지사,

직업재활사 등을 아우르는 다양한 전문가 집단에 의해 제공된다(정남해, 장문영, 2012;

황태연, 이금진, 2002; Kim, 2013; Mcintosh, Bloor, & Robertson, 2008). 특히, 직업

재활사는 장애인들의 직업능력과 기능향상에 유용한 직업재활 서비스를 제공하며 직업평가,

훈련, 배치, 사후지도를 통해 신체적, 정신적, 사회적 회복을 돕는다(나운환, 2002; 윤미용,

2012). 외국의 경우에는 직업재활사가 정신장애인의 고용가능성을 높이고 근로에 영향을

주는 정신장애 증상을 낮추기 위해 증상관리, 약물관리, 직업상담 서비스, 직업훈련 및 직업

배치 등을 포함하는 다양한 서비스를 제공하고 있다(Commission on Rehabilitation Coun

selor Certification(CRCC), 2013).

직업재활사는 정신장애인의 고용은 물론 약물중독 및 정신건강과 관련된 서비스와 지원

체계에 대한 이해도가 높다는 점에서 정신장애인의 회복과 직업복귀는 물론 약물중독과

같은 2차 장애 예방에도 중요한 역할을 담당한다(Butler 등, 2004; Svikis 등, 2012).

하지만, 이러한 긍정적인 연구 결과에도 불구하고, 우리나라의 경우 정신장애인을 대상으로

하는 직업재활사들의 서비스 제공 수준은 매우 빈약한 실정이다(김여진, 2009; 나운환,

장원주, 2002; 정은진, 2010). 정신장애인을 위한 직업재활 서비스 개발과 관련된 몇몇

문헌 연구(김효정, 2004; 김혜성, 2013; 정명현, 전미리, 2001; 윤미용, 2012; 이상진,

2013; 황태연, 이금진, 2002)를 제외하면, 정신장애인의 고용문제에 주안점을 둔 실증 연구

와 관련 문헌 고찰 작업은 아직 미흡한 형편이다. 따라서 우리나라에서도 직업재활사가

정신장애인의 회복과 고용은 물론, 약물중독과 같은 2차 장애 예방 분야에서 긍정적인 역할

을 수행할 수 있는 토양을 마련하기 위해서는 외국의 정신장애인 직업재활 서비스 모델과

관련 분야에 대한 실증적 연구 결과를 수용하여 우리나라 실정에 맞는 서비스 모형 개발과

서비스 효과성 검증에 주안점을 둔 임상연구를 활성화하는 노력이 이루어져야 할 것이다.

이 연구에서는 정신장애인에게 직업재활 서비스를 제공한 외국의 문헌연구를 비판적으로

검토하고, 체계적 분석 방법을 활용하여 직업재활 서비스의 효과에 대해 살펴보고자 한다.


Ⅱ. 이론적 배경

직업재활 서비스는 정신장애인의 고용가능성을 높이고 건강한 삶의 영위를 위해 필요로

하는 핵심적 서비스 중 하나이다(Rogers 등, 1997). 이는 또한 낮은 동기수준, 약물중독,

경제적 곤란 등의 문제 해결에도 매우 효과적이다(Drake 등, 1996; Davidson, Harding,

& Spaniol, 2005, 재인용). 직업재활 서비스를 이용한 정신장애인은 서비스 종료 후 고용

가능성 향상을 통한 고용률 증가(Rosenheck 등, 2006), 정신장애 관련 증상 완화(Gutman

등, 2009), 삶의 질 향상(Xie 등, 2010) 등의 긍정적 모습을 보이는 것으로 나타났다.

Gutman 등(2009)의 연구에 따르면, 정신장애인의 고용가능성 향상과 직업유지를 목적으로

현장상담, 지원, 문제해결 등의 지원을 제공하는 지원교육(supported education) 서비스

에 참여한 실험집단(n=21) 중 10명(48%)이 취업에 성공한 반면, 일반 서비스를 이용한

통제집단(n=17)은 단지 1명(6%)만이 취업에 성공하였다고 보고되었다. Bond, Drake,

Becker(2008)가 실시한 메타분석 결과 역시 지원고용 및 직업재활 프로그램에 참여한

실험집단이 일반 서비스를 이용한 통제집단에 비해 통계적으로 유의미하게 높은 고용률,

임금, 직업유지 기간, 낮은 의료비용 지출 등의 결과를 보였다. 이 밖에도 많은 연구자들이

직업재활 서비스가 정신장애인의 신체적, 정신적 기능 회복 촉진과 고용의 획득과 유지를

통한 자립에 긍정적인 영향을 미친다는 사실을 실증하였다(윤미용, 2012; 정남영, 장문영,

2012; Crowther 등, 2001; Hutchinson 등, 2007; Twamley, Jeste, & Lehman, 2003).

미국재활상담사자격검정위원회(CRCC, 2013)는 정신장애인과 약물중독 장애인의 회복,

구직, 직업유지와 관련하여 직업재활사가 수행해야 할 역할의 중요성을 명시한 공식 문건

을 공포하였다. CRCC의 문건에 따르면, 직업재활사는 상담, 평가, 훈련, 직업준비, 배치

서비스 분야의 전문가로써, 이러한 서비스를 이용하는 정신장애인들에게 지속적인 훈련과

평가를 통해 고용가능성을 높이고, 직업준비를 통해 원하는 직업을 획득ㆍ유지할 수 있도록

도움을 제공해야 하며, 이 과정에서 개별화된 직업재활 계획을 수립하고 시행하는 사례관

리자, 정신장애인에게 회복의 길을 보여주는 안내자, 서비스 종료 후에도 고용유지에 필요

한 사후서비스를 제공하는 추후 관리자 등의 역할을 수행해야 한다(CRCC, 2013). 미국

정신장애연합회(National Alliance on Mental Illness, 2014)는 직업재활사를 정신장애

인들에게 장애와 관련된 문제의 극복에 필요한 기술 습득과 취업에 필요한 다양한 자원과

슈퍼비전을 제공하는 전문가로 정의하였다.

지난 2세기 동안 많은 연구자들이 정신보건 분야에서 직업재활의 중요성을 지적한 바

있다(나운환, 2002; 정원철, 박윤정, 2012; Arbesman & Logsdon, 2011; Hogue 등,

2010). 이러한 연구와 노력의 결과 적어도 미국에서는 정신장애인의 회복을 촉진시키고


취업가능성을 높이는 데 있어 직업재활사의 전문성이 중요한 역할을 한다는 사실이 보편적

사실로 받아들여지기에 이르렀다(CRCC, 2013). 정신장애인을 대상으로 한 일련의 실증

연구에서는 직업재활 서비스를 정신장애인의 성공적인 회복 여부를 예측하는 중요한 결정

요인 중 하나로 활용하고 있다(Leff 등, 2005; Tsang 등, 2009). 일례로, Dunlap 등(2007)

은 정신장애인 회복 서비스 종료 후 이들의 회복과 지역사회복귀 정도의 평가에 정신장애

증상 변화와 고용 관련 지표(취업 유무, 근무시간, 임금)를 활용하였다.

우리나라는 물론 외국의 경우에도 정신장애가 있다는 이유로 인해 많은 사람들이 취업

기회를 얻지 못하거나 취업 과정에서 자신의 장애를 숨기는 것으로 인해 고용주로부터 불

이익을 경험하는 사례가 적지 않다. 윤미용(2012)은 정신장애인들은 사회적 편견으로 인

해 취업기회를 박탈당하는 경우가 많다고 지적하였다. 직업을 가지고 있는 정신장애인을

대상으로 실시한 설문에서 45% 이상의 연구 참여자들이 장애로 인해 직장 생활에서 외면

또는 소외감을 경험하였다고 밝혔다. 또한 설문에 응한 과반 수 이상의 정신장애인들은

장애로 인해 직업교육을 받지 못하여 직무수행에 필요한 기술이 부족하며 이로 인해 고용

시장에 참여하지 못하였다고 응답하였다(윤미용, 2012). 이는 회복서비스가 종료된 후 지역

사회로 복귀하더라도 직업재활 서비스의 부제와 취업기회의 부족으로 인해 정신장애인들의

실질적인 사회통합이 이루어지지 않는다는 사실을 보여주는 결과이다. 한편, 일부 연구자

들은 국내에는 아직도 정신장애인을 위한 직업재활 프로그램이 활성화되어 있지 않으며,

개발되었다 하더라도 행정적 혹은 금전적인 제한으로 인해 이들 프로그램의 효과성에 대한

실증 연구가 어렵다는 사실을 지적하였다(이상진, 2013; 장경희, 2006; 정남해, 장문영, 2012;

황태연, 이금진, 2002). 그나마 개발된 정신장애인 대상 직업재활 서비스 역시 정신장애인들

이 생활하는 실제 현장이 아닌 대학교 캠퍼스나 대학병원 내의 실습실과 같이 모든 조건이 통제

된 상태에서 이루어지는 경우가 많아 프로그램의 효과성을 파악하기 어렵다(Leff 등, 2005).

정신장애 관련 서비스와 프로그램을 여타 장애유형과 구분하고 있는 우리나라의 장애인

관련법 역시 정신장애인의 직업재활 서비스 활성화를 저해하는 요인으로 작용하고 있다

(문용훈, 2013). 장애인복지법 제15조(다른 법률과의 관계)와 제58조(장애인복지시설)을

보면 정신장애인에게 지원되는 서비스와 혜택은 다른 장애유형과 일치하지 않으며, 제공

가능한 서비스 유형과 그 수 역시 제한되어 있다. 정신장애인의 직업재활은 장애인복지법

혹은 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행규칙에 포함되어 있지 않고, 정신보건법 제16조 3

항(정신질환자직업재활시설)과 제46조의2(입원환자 등에 대한 작업요법)에 명시되어 있다.

문제는 정신보건법에 명시된 직업계획, 훈련서비스, 추후지도 등의 직업재활 서비스가 직업

재활에 대한 이해가 부족한 타분야 전문가에 의해 제공되고 있다는 사실이다. 더욱 놀라운

것은 장애인의 직업재활 전반을 관장하는 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행규칙에 직업

재활 서비스를 필요로 하는 정신장애인에 대한 일체의 언급이 누락되어 있다는 사실이다.


이러한 상황은 직업재활사와 정신보건사회복지사 사이에 활발한 교류가 이루어지지 않은

데도 일부 원인이 있다. 정신장애인의 증상 완화와 관련된 회복 서비스를 중시하는 정신

보건사회복지사와 고용가능성이 높고 취업이 용이한 신체장애인의 직업재활에 비중을 두는

직업재활사의 직무수행상의 배타적 특성이 정신장애 분야에서의 직업재활 서비스 발달 지체

와 직업재활사들의 역할 제약에 기여했다는 말이다. 이로 인해 국내 정신장애 분야에는 직업

재활 서비스와 이와 관련된 연구가 활성화되지 못하였고, 이는 다시 정신장애인의 회복과

직업재활 활성화를 위한 서비스 모형 개발 저해로 이어졌다. 외국의 경우 2000년대 초부터

정신장애인들의 높은 고용 가능성에 대한 연구가 꾸준히 이루어져 왔으며(Burns 등, 2007;

Lehman 등, 2002; Marshall 등, 2014), 성공적인 취업을 유인하기 위한 다양한 프로그램

개발과 이들 프로그램에 대한 효과성 검증 연구가 활발히 추진되고 있다(Anzai 등, 2002;

Marshall 등, 2014).

Ⅲ. 연구 방법

1. 탐색 전략

이 연구에서는 정신장애인들을 대상으로 시행된 직업재활 서비스의 효과를 검증한 연구

들을 체계적으로 분석하기 위해 미국 내에서 직업재활사의 정신보건 재활서비스 참여와

중재방안을 다룬 연구가 활발히 이루어지기 시작한 2000년 이후의 연구 결과들을 검토

대상으로 활용하였다(Hoffmann 등, 2012). 이를 위해 Archives of Physical Medicine and

Rehabilitation, American Journal of Occupational Therapy, Clinical Rehabilitation,

Disability and Rehabilitation, Physical Medicine and Rehabilitation, Physical Therapy,

Psychiatric Services, and Substance Use and Misuse 등 6개의 학술 공공 데이터베이

스를 활용하여 2000년 1월부터 2015년 5월 사이에 영어로 작성된 관련 연구논문을 조사

하였다. 이 연구의 목적에 부합하는 선행연구 논문을 파악하기 위해 ‘employment services’, ‘vocational training’, ‘prevocational training’, ‘vocational rehabilitation’, ‘vocational

outcomes’, ‘psychiatric disabilities’, ‘schizophrenia’, ‘depression’ 등의 주제어를 활용

하여 검색 작업을 수행하였다.

2. 연구 선택 규준

논문 검색 작업을 종료한 후에는 포함기준과 배제기준을 활용하여 이번 연구에 부합하는


논문을 선택하였다. 포함기준은 (1) 영어로 작성된 논문, (2) 18세 이상의 정신장애인을

대상으로 삼은 논문, (3) peer-reviewed 연구논문, (4) 실험연구 논문, (5) 전문을 볼

수 있는 연구물로 결정하였다. 한편, 정신장애와 약물중독(중복장애)을 제외한 다른 장애

유형을 대상으로 하였거나 현재 연구가 진행 중 또는 시범연구 단계에 있는 경우, 논문초

록만 읽는 것이 가능한 논문, 1일 혹은 1회성 훈련이나 서비스를 제공하였거나 실험에 기

초한 검증이 아닌 전문가의 의견에만 의존한 연구물들은 분석 대상에서 제외하였다. 본

연구에 약물중독을 가진 정신장애인을 포함한 이유는 약물중독이 정신장애 분야에서 가장

흔하게 나타나는 중복장애 유형이기 때문이다(Kim 등, 2015).

3. 수집된 자료의 질적 수준 분류

이 연구에서는 정신장애인들에게 제공된 직업재활 서비스를 분류하기 위해 증거 기반

분류체계를 사용하였다. 이 체계는 생물의학 분야에서 과학적 증거를 기반으로 한 연구를

구분하는 데 사용하는 질적 수준 분류 기법이다(Sackett 등, 1996). <표 3-1>에서 보는

바와 같이, 증거 기반 분류체계는 대상을 5가지로 분류 하는데, 이 연구에는 실험 연구만

을 포함한다는 포함기준에 따라 1~3수준에 해당하는 분류체계만을 사용하였다.

<표 3-1> 연구에 대한 질적 수준

유형 연구의 예시 연구 수

1수준 체계적 고찰, 메타분석, 무선통제연구 24개

2수준 무작위 할당이 아닌 2개 집단 연구, 2개 그룹 사전-사후 비교 연구 0개

3수준 무작위 할당이 아닌 1개 집단 연구, 1개 그룹 사전-사후 비교 연구 2개

4수준 서술적 연구, 단일 대상연구 제외

5수준 사례연구, 전문가 의견을 물어보는 연구 제외

출처: Sackett, Rosenberg, MuirGray, Haynes, & Richardson(1996), pp.71.

4. 직업재활 서비스에 따른 분류

직업재활 서비스에 따른 분류는 Magura 등(2004)과 Arbesman, Logsdon(2011)이 제시

한 직업재활 서비스 분류표를 활용하여 자료를 (1) 지원고용 및 개별배치와 지원, (2) 지원

교육 및 직업개발/훈련, (3) 사회 및 일상생활 훈련 등 세 가지로 나누어 살펴보았다. 수집

된 논문의 결과는 위의 저자들이 제안한 방식에 따라 (1) 연구의 질적 수준 분류, (2) 저자


(발표 연도), (3) 연구수행 지역, (4) 연구 참여자의 장애유형, (5) 중재기간, (6) 중재방법,

(7) 추후평가 실시기간, (8) 연구 결과, (9) 통계적 유의미 정도(p)와 같이 분석하였다.

Ⅳ. 연구 결과

1. 수집된 연구의 질적 수준

정신장애인 직업재활 서비스 효과를 다룬 512개의 논문 중 53개의 중복 논문을 제외하

였다(<그림 4-1>). 이들 중 433개의 논문을 위에 제시한 배제기준에 따라 추가적으로

제거하였다. 다음으로, Sackett 등(1996)의 기준을 적용하여 이 같은 과정을 거쳐 선정된

연구논문의 정확성을 확인하였다. 이러한 과정을 거쳐 최종적으로 26편의 연구논문을 최종

분석 대상으로 선정하였다. 이들 26편의 연구논문들을 연구에 대한 질적 수준에 따라 분류

한 결과 1수준 24개, 2수준 0개, 3수준 2개로 밝혀졌다.

최초 수집된 연구 (n=512)

중복된 연구 (n=53)

읽은 초록 (n=459)

최종 포함된 연구 (n=26)

배재된 연구 (n=433)

(1) 다른 장애영역 (n=262)

(2) 연구 진행 중/Pilot study (n=20)

(3) 초록만 가능 (n=82)

(4) 1일, 1회성 훈련 (n=15)

(5) 전문가의 의견을 물어봄 (n=17)

(6) 질적 수준 4/5에 해당 (n=37)

<그림 4-1> 연구 검색방법 및 자료선정 흐름도


2. 직업재활 서비스를 이용한 정신장애인의 진단군, 연구시기 및 지역

이 연구의 분석에 포함된 26편의 연구논문 중 메타분석 기법을 채용한 6편의 연구를

제외한 20편의 연구에 포함된 정신장애인들의 장애유형을 살펴보면, 15편(75%)의 연구

가 조현병을 대상으로 삼았고, 5편의(25%)가 각각 정동장애, 외상후 스트레스증후군, 정

신병, 조울증, 우울증을 연구 대상으로 삼고 있었다. 발표 시기를 살펴보면, 23편(88%)의

연구가 2010년 이전에 발표되었으며, 나머지 3편(12%)은 2010년 이후에 발표되었다.

연구가 이루어진 지역에 따른 차이를 살펴보면, 13편(65%)의 연구가 미국에서 이루어졌

으며, 3편(15%)의 연구는 홍콩에서 시행되었고, 나머지 4편(20%)은 유럽, 호주, 일본에서

각각 시행되었다.

3. 직업재활 서비스 유형과 그 효과

1) 지원고용과 개별배치 및 지원

지원고용과 개별배치 및 지원에 주안점을 둔 직업재활 서비스가 정신장애인의 고용과

회복에 매우 긍정적인 영향을 미친 것으로 나타났다. Crowther 등(2001)은 1수준 메타

분석 연구를 통해 지원고용 혹은 개별배치와 지원 프로그램에 참여한 정신장애인의 서비스

전과 후의 고용 관련 결과를 제시하였다. 이들은 직업재활 서비스 효과를 검증하기 위해

13편의 관련 연구를 수집하여 (1) 개별배치와 지원 서비스를 이용한 집단, (2) 직업 전

훈련 참여 집단, (3) 일반치료(직업훈련을 제외한 질병관리 및 장애 관련 서비스) 이용

집단 사이의 차이를 비교하였다. 비교 결과 개별배치와 지원 프로그램에 참여한 실험집단

은 통제집단에 비해 높은 취업률, 고용기간, 임금 수준을 보였다. Bond 등(2008)은 메타

분석 기법을 활용하여 전 세계에서 시행된 개별배치와 지원 서비스의 효과에 대한 검증

작업을 수행하였다. 이들은 11편의 관련 연구 분석을 통해 개별배치와 지원 서비스를 이용

한 실험집단이 통제집단(직업전 훈련, 집단 기술 훈련, 전통적 직업재활 서비스, 심리사회

재활, 보호작업장, 일반 치료)에 비해 더 많은 임금을 받고 더 오래 일하였으며 취업까지

소요된 기간이 더 짧다는 사실을 발견하였다. 특히, 개별배치와 지원 서비스는 정신장애인의

다양한 환경적 조건을 이해하고 관리해야 하는 실무 현장에 매우 적합한 것으로 밝혀졌다.

Marshall 등(2014)이 최근 실시한 개별배치와 지원 서비스 효과에 관한 연구 결과 역시

위에 언급한 연구들과 유사한 결과를 보였다.

지원고용 혹은 개별배치 및 지원 서비스와 일반 서비스 사이의 효과성 차이를 비교한 1

수준 무선통제연구 기법이 적용된 8편의 연구(Burns 등, 2007; Davis 등, 2012; Gold 등,

2005; Hoffmann 등, 2012; Killackey, Jackson, & McGorry, 2008; Lehman 등, 2002;


Mueser 등, 2004; Wong 등, 2008)를 분석해 본 결과, 지원고용 혹은 개별배치 및 지원

서비스가 정신장애인들의 기능 회복과 취업에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 분석되었다.

이들 8편의 연구에 포함된 실험집단은 직업재활사가 주도하는 경쟁고용에 참여하고 직업

유지를 목표로 하는 개별화된 직업목표(Individualized vocational goal), 기술개발(skill

development), 자원관리(resource management) 등을 포함하는 서비스에 참여하였다.

이들에게는 또한 경쟁고용 달성에 필요한 직업탐색, 통합된 재활 및 정신장애 관리 서비

스, 직업개발, 직업상담, 추후지도 등을 포함하는 서비스가 제공되었다. 한편, 이들 8편의

연구에 포함된 통제집단에 대해서는 심리사회재활, 일반치료, 전통적인 직업재활 서비스

등이 제공되었다. 이들 8편의 연구 중 Davis 등(2012)이 외상 후 스트레스 장애를 가진

퇴역군인을 대상으로 실시한 개별배치와 지원 서비스의 효과를 검증한 연구 결과를 살펴

보면, 빠른 직업탐색과 경쟁고용 참여 서비스를 이용한 실험집단은 전통적인 직업재활 프로

그램을 이수한 통제집단(28%)에 비해 3배 가까운 취업률(76%)을 보였다. <표 4-1>에

나타난 바와 같이, 지원고용 혹은 개별배치 및 지원 서비스를 이용한 실험집단은 통제집단

에 비해 취업률, 근무시간, 직업유지 기간, 임금, 직무만족도 등에서 긍정적인 성과를 보였

으며, 취업까지 걸리는 기간과 입원기간 역시 상대적으로 짧은 것으로 나타났다.

2) 지원교육 및 직업개발/훈련

Leff 등(2005)은 미국의 7개 주에 거주하는 1,340명의 정신장애인을 대상으로 실시한

1수준 메타분석 연구를 통해 지원교육과 직업개발/훈련 서비스가 정신장애인의 기능 회복

촉진은 물론 경쟁고용 참여율 제고에 긍정적 영향을 미쳤다고 지적하였다. 지원교육과 직업

개발/훈련에 참여한 실험집단은 통제집단에 비해 경쟁고용에 참여할 확률이 5배 이상 높

았고, 더 긴 근로시간과 직업유지 기간을 보였으며 더 많은 임금을 받은 것으로 나타났다.

1수준 무선통제연구에 속하는 5편의 연구를 분석해 본 결과, 지원교육 및 직업개발/훈련

서비스는 정신장애인의 취업 관련 성과(취업률, 직업유지기간)에 긍정적인 영향을 미치며

정신장애로 인해 나타나는 부정적인 증상(급격한 감정 변화, 낮은 근로 역량, 높은 직무 스트

레스) 완화에도 효과가 있는 것으로 나타났다(Bell 등, 2001; Gutman 등, 2009; McGurk

등, 2007; Mueser 등, 2005; Tsang 등, 2009). 일례로, Tsang 등(2008)이 홍콩에서 실시한

직업개발/훈련(작업활동) 서비스에 관한 연구는 지원교육이 직업개발/훈련과 함께 제공될

경우 시너지 효과를 낸다는 사실을 입증하였다. Hutchinson 등(2007)이 실시한 단일 집

단 대상의 사전-사후 비교 연구 또한 지원교육과 직업개발/훈련 서비스가 정신장애인들의

고용결과(고용률, 임금, 근로시간)에 긍정적인 영향을 미침은 물론, 이들의 역량강화와 자

존감 향상에도 크게 기여한다는 사실을 입증하였다. <표 4-1>에서 보는 바와 같이, 지원

교육과 직업개발/훈련 서비스를 이용한 실험집단은 통제집단에 비해 취업률, 근무시간, 직업


유지기간, 임금, 역량강화 수준, 직업 스트레스 측면에서 긍정적인 지표를 나타냈다.

<표 4-1> 수집된 연구의 결과

분류저자

(연도)지역 장애유형 중재기간 중재방법

추후

평가결과 p

지원고용과 개별배치 및 지원

R

C

T

Burns 등

(2007)유럽

312명

80%

조현병

정해진 기간

없음. 사례종료

시 까지

IPS vs 전통적인

직업재활서비스18개월

치료 참여율 *

취업률 (경쟁고용) *

직업유지 기간 *

입원기간 *

R

C

T

Davis 등

(2012)미국

85명

100%

PTSD

정해진 기간


시 까지

IPS vs 전통적인


근로시간 (주) ***

임금 ***

R

C

T

Gold 등

(2005)미국

143명

69%

조현병

정해진 기간


시 까지

IPS + Assertive

Community Treatment

vs 지원고용

24개월

취업률 (경쟁고용) ***


임금 ***

고용까지 걸린 시간 **

R

C

T

Hoffmann

등 (2012)스위스

100명

41%

정동장애

정해진 기간


시 까지

SE vs 전통적인


취업률 ***

직업유지 기간 ***

임금 ***

고용까지 걸린 시간 n.s.

R

C

T

Killackey

등 (2008)호주

41명

100%

정신병

정해진 기간


시 까지

IPS vs 전통적인


취업률 (경쟁고용) **

직업유지 기간 **

임금 *

R

C

T

Lehman 등

(2002)미국

119명

88%

조현병

정해진 기간


시 까지

IPS vs 심리사회재활 24개월



임금 ***

R

C

T

Mueser 등

(2004)미국

204명

52%

조현병

정해진 기간


시 까지

IPS vs 심리사회재활

vs 일반치료24개월



임금 ***

직업유지 시간 ***

직무만족도 n.s.

R

C

T

Wong 등

(2008)홍콩

92명

70%

조현병

정해진 기간


시 까지

IPS vs 전통적인 직업

재활서비스18개월


취업지원 수 ***

직업유지 기간 **

임금 **


지원교육 및 직업개발/훈련

R

C

T

Bell 등

(2001)미국

65명

100%

조현병

주 2~3회,

총 26주

신경인지강화치료+직업

훈련 vs 직업훈련

(작업활동 및 직무배치)

5개월WCST **

BLERT **

R

C

T

Gutman 등

(2009)미국

38명

42%

조현병

주 2회,

총 6주

지원교육 vs

일반치료6개월

TSS ***

ISS ***

SBS ***

R

C

T

McGurk 등

(2007)미국

44명

73%

조현병

주 1회,

총 12주

지원교육+컴퓨터

기반 인지훈련 vs

지원교육

36개월

근로시간 (주) *

임금 *

취업지원 수 *

R

C

T

Mueser 등

(2005)미국

35명

66%

조현병

주 1회,

총 4주지원교육 vs 일반치료 18개월

근로시간 (주) n.s.

임금 n.s.

취업지원 수 n.s.

R

C

T

Tsang 등

(2009)홍콩

163명

77%

조현병

주 1.5~2시간,

총 10주

지원교육+사회기술훈련

vs 지원교육 vs 전통적인

직업재활서비스

15개월


직업유지 기간 ***

CJTC n.s.

CJSC *

1GHutchinson

등 (2007)미국

61명

30%

조현병

25%

우울증

주 1~4회,

총 40주지원교육+직업훈련 18개월

Empowerment scale ***

TSES **



임금 ***

사회 및 일상생활 훈련

R

C

T

Anzai 등

(2002)일본

32명

100%

조현병

주 2회,

총 9주

지역사회참여훈련 vs 전통

적인 직업재활서비스12개월 REHAB scale n.s.

R

C

T

Frank 등

(2008)미국

125명

93%

조울증

정해진 기간

없음.

평균 36주

개인 및 사회기술훈련

vs 일반훈련24개월

HAM-D n.s.

BRMS n.s.

R

C

T

Patterson

등 (2006)미국

240명

81%

조현병

주 1회,

총 12주

직업관련 기능적응 훈련

vs 일반치료12개월

UPSA *

SSPA **

MMAA n.s.

R

C

T

Davis 등

(2015)미국

34명

59%

조현병

주 1회,

총 16주

직업재활 +

Mindfulness

Intervention for

Rehabilitation and

Recovery in

Schizophrenia

(MIRROR) vs 직업재활

4개월

치료참여율

근로시간 (주) *

WBI *

CSQ-8


3) 사회 및 일상생활 훈련

직업과 관련된 사회기술 훈련과 일상생활 훈련을 다룬 연구들을 분석해 본 결과, 이들

두 가지 훈련이 정신장애인의 직업 및 대인관계 기술 개선, 경쟁고용 참여 확대, 삶의 대한

만족도 향상 등에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. Pilling 등(2002)은 사회 및

일상생활 훈련 프로그램 효과를 탐구하기 위해 1수준 메타분석을 실시하였다. 총 674명

을 대상으로 14개 연구를 수합한 결과, 사회 및 일상생활 훈련은 정신장애인의 삶의 질,

사회성, 직업 기능 수준 개선에 효과적임이 밝혀졌다. Tungpunkom, Nicol(2008)이 무선

통제연구를 이용한 4편의 연구논문을 대상으로 1수준 메타분석 연구 기법을 활용하여 실시

한 연구 또한 사회 및 일상생활 훈련이 정신장애인의 신체적, 정신적 증상 완화, 금전 관리

능력 및 의사소통 기술 개선, 직업 유지 등에 효과적인 서비스라는 사실을 입증하였다. Gutman

등(2007)이 실시한 3수준 단일 집단 사전-사후 비교 연구 결과 역시 지원교육 및 사회

기술 훈련이 정신장애인의 사회성, 대인관계 기술, 직업훈련 참여, 취업동기 개선에 유용

하다는 사실을 입증하였다.

R

C

T

Tsang 등

(2001)홍콩

97명

100%

조현병

주 1회,

총 10주

사회기술훈련과

추후지도 vs 사회

기술훈련 vs 전통

적인 재활서비스

3개월

Social Competence **

Role-play exercise **

1GGutman 등

(2007)미국

18명

40%

우울증

주 1회,

총 12주

지원교육 및

사회기술훈련12개월

TSS **

ISS **

SBS **

※ RCT: randomized controlled trial, 1G=1 group; WCST: Wisconsin Card Sorting Test, BLERT:

Bell Lysaker Emotion Recognition Task, TSS: Task Skills Scale, ISS: Interpersonal Skills

Scale, SBS: School Behavior Scale, CJTC: Chinese Job Termination Checklist, CJSC: Chinese Job

Stress Coping Scale, TSES: Tennessee Self-esteem scale, REHAB scale: Rehabilitation Evaluation

Hall and Baker, HAM-D: Hamilton Depression Rating Scale, BRMS: Bech-Rafaelsen Mania Scale,

UPSA: USCD performance-based skills assessment, SSPA: Social Skills Performance Assessment,

MMAA: Medication Management Abilities Assessment; WBI: Work Behavior Inventory, CSQ-8:

Client Satisfaction Questionnaire-8

*p<.05, **p<.01, ***p<.001, n.s: not significant


V. 논의 및 제언

정신장애 분야에서의 직업재활 서비스의 목적은 정신장애인들이 정신적 기능 회복과 직

업의 획득 및 유지를 통해 건강하고 독립적인 삶을 영위할 수 있도록 필요한 지원을 제공

하는 데에 있다. 이를 위해서 직업재활사는 개별화된 재활계획, 직업탐색, 직업평가, 직업

배치 및 추후지도를 포함하는 종합적 재활계획을 수립하고 필요한 서비스를 제공한다. 하

지만, 우리나라의 경우 정신장애인을 대상으로 하는 직업재활 관련 연구의 부족으로 인해

이들의 고용과 회복에 있어 중요한 역할을 담당하는 직업재활 서비스가 활성화되어 있지

않은 실정이다. 이 연구는 직업재활사가 제공하는 서비스가 정신장애인의 고용 활성화, 증상

완화, 사회복귀 촉진 등에 미치는 긍정적 효과를 검증한 실증적 연구물들을 제시함으로서

우리나라의 정신장애인 직업재활 서비스 모형 개발과 관련 연구 촉진 계기를 제공하고자

시도하였다.

이 연구에서 제시한 3가지 직업재활 서비스 분류(지원고용과 개별배치와 지원, 지원교육

및 직업개발/훈련, 사회 및 일상생활 훈련)는 정신장애인의 고용률 향상, 고용유지 기간

연장, 의사소통기술과 대인관계 및 사회기술 개선 등에 효과가 있음이 검증되었다. 흥미로

운 것은 지원고용과 지역사회훈련(Gold 등, 2005), 지원고용과 심리사회훈련(Mueser 등,

2004), 지원교육과 인지훈련(McGurk 등, 2007), 지원교육과 사회기술훈련(Tsang 등,

2009) 등의 사례에서 보듯, 2개 이상의 통합 서비스를 이용한 실험집단은 통제집단에 비해

서비스 종료 후 취업률, 근로시간, 임금, 직업유지 기간, 의사소통 기술, 대인관계 기술, 자기

관리 능력, 프로그램 참여율 등의 지표에서 훨씬 긍정적인 결과를 보였는데, 이 같은 결과는

두 가지 이상의 서비스를 결합한 통합형 정신장애인 직업재활 프로그램 개발이 필요하다는

점을 의미한다.

이번 연구는 또한 2000년대 이후 두드러지게 나타나고 있는 정신장애인 대상 직업재활

서비스의 변화 추이를 보여주었다. 즉, 2000년대 전만 해도 정신장애 증상 완화와 일상생활

유지에 필요한 회복 서비스를 중시한 나머지 직업재활과 사회적응 등에 주안점을 둔 사회

복귀 지원 서비스의 대한 인식은 상대적으로 낮은 편이었다(Gutman 등, 2007; Mueser 등,

2005; Pilling 등, 2002). 하지만, 2000년대 중반 이후 정신장애인의 직업훈련 및 고용가능

성을 다룬 연구 성과가 축적됨에 따라 회복과 직업재활 서비스를 통합하여 제공하는 것이

정신장애인의 재활과 사회통합에 효과적이라는 인식이 확산되기 시작했다(Kim 등, 2015;

Xie 등, 2010). 현재 미국과 유럽의 여러 나라에서는 직업재활 서비스와 회복 서비스를

결합하여 제공하는 One-stop service 체계 구축을 통해 정신장애인의 직업 및 사회복귀에

대한 동기부여를 높이려는 다양한 시도가 이루어지고 있다(Crowther 등, 2001; Kim, 2013;


Marshall 등, 2014). 일례로, 보스턴 대학 산하의 정신장애인 재활 센터(Boston University

Center for Psychiatric Rehabilitation, BUCPR)에서는 회복과 고용이라는 두 마리 토끼를

동시에 잡으려는 취지하에 지원고용과 정신장애 관리 프로그램을 통합하여 직업병 관리와

회복(Vocational Illness Management and Recovery) 프로그램을 개발하였으며, 이에

대한 효과를 파악하기 위해 기존에 제공되고 있던 지원고용 서비스와 통합된 서비스 사이의

효과를 비교하는 연구를 진행하고 있다(Hutchinson 등, 2014).

이 연구에서 제시한 직업재활 서비스 유형은 조현병, 외상후 스트레스증후군, 정동장애,

정신병 등 4가지 진단군에 한정된 것이다. 이는 다양한 직업재활 서비스가 개발되었지만,

실제로는 모든 정신장애 진단군을 포괄하는 연구가 존재하지 않기 때문이다. 이러한 경향은

국내의 직업재활 관련 연구에서도 비슷하게 나타나고 있다. 2000년부터 2015년까지 직업

재활학회, 작업치료학회, 정신보건사회복지학회에 발표된 관련 연구를 분석한 결과, 정신

장애인 직업재활 서비스 및 욕구조사 연구는 직업재활학회 14편, 작업치료학회 8편, 정신

보건사회복지학회 10편을 합하여 총 32편이었는데, 이들 연구의 참여한 정신장애인들 대

부분이 조현병 진단을 받은 것으로 나타났다. 향후 다양한 진단군에 속한 정신장애인들에

게 효과적인 직업재활 서비스를 제공하기 위해서는 다양한 유형의 정신장애인을 대상으로

하는 관련 연구를 추진할 필요가 있겠다. 한 가지 흥미로운 점은 위에 언급한 대부분의

국내 연구들이 2000년대 후반에 이루어졌다는 것인데, 이는 우리나라도 정신장애인 직업

재활 서비스에 대한 관심이 점차 증가하고 있다는 것을 보여주는 증거라 하겠다.

이 연구에서 제시한 3가지 직업재활 서비스의 특징 중 하나는 중재기간과 추후평가가

일정하게 이루어졌으며, 적절한 중재기간과 추후평가 기간, 모니터링, 중간 및 최종 평가를

포함한 일련의 과정이 매뉴얼화 되어 있다는 점이다(Bond 등, 2008; Crowther 등, 2001;

Marshall 등, 2014). 특히, 개별배치와 지원 서비스의 경우 전 세계 15개국에서 동일한 매뉴

얼을 사용하여 다양한 유형의 정신장애인들에게 직업재활 서비스가 제공되고 있다(Burns

등, 2007; Mueser 등, 2004). 그 결과, 인종적 문화적 차이에도 불구하고 대부분의 국가

에서 서비스 종료 후 취업률, 직업유지 기간, 임금, 근로시간 등의 측면에서 긍정적인 성과

가 나타나고 있다. 우리나라도 정신장애인을 대상으로 하는 직업재활 프로그램 개발시 이러

한 표준화 과정을 거쳐 다양한 정신장애 진단군 모두에 적용 가능한 프로그램을 개발하는

노력을 기울일 필요가 있겠다.

마지막으로 이 연구의 분석 대상에 포함된 26편의 연구들은 다양한 평가 도구들을 사용

하였다. 19편(73%)의 연구에서는 취업률, 근로시간, 임금, 직업유지 기간 등 고용 관련

지표를 측정하기 위한 도구를 사용하였으며, 6편(27%)의 연구에서는 작업수준, 대인관계,

우울, 질병관리, 자기옹호, 자존감 등의 측정 도구가 사용되었다. 이는 정신장애인을 대상

으로 하는 직업재활 서비스의 효과를 측정하기 위해서는 고용 관련 요인들 뿐 아니라 건강


및 정서적 요인을 다각적으로 반영하는 것이 필요하다는 점을 보여주는 결과이다. 문제는

직업재활과 회복 서비스를 통합한 후 정신장애인의 고용과 건강 및 웰빙의 변화 추이를

측정할 수 있는 표준화된 평가 도구가 존재하지 않는다는 사실이다. 따라서 이들 두 가지

측면을 아우르는 포괄적 서비스 모형을 개발하기 위해서는 위에 언급한 변인들을 아우를

수 있는 도구 개발을 병행해야 한다.

한편, 이 연구는 정신장애인을 위한 직업재활 서비스의 효과를 문헌적 탐색을 기반으로

파악하는 과정에서 외국에서 수행된 자료만을 수집ㆍ분석함으로써 국내 연구 성과를 충분히

검토하지 못했다는 한계를 지니고 있다. 추후 연구에서는 외국은 물론, 정신장애인 직업재활

서비스의 성과를 다룬 국내 연구를 분석에 포함하여 국내/국외의 정신보건 분야에 직업재활

서비스 효과와 추이를 비교/분석하는 노력을 기울여야 할 것이다. 이 연구가 지닌 두 번째

제한점은 직업재활 서비스를 지원고용 및 개별배치와 지원 서비스, 지원교육 및 직업개발/

훈련, 사회 및 일상생활 훈련 등 세 가지로 구분하는 과정에서 다양한 정신장애인 직업재활

서비스를 다루지 못했다는 점이다.

추후 연구에서는 분석 대상에 포함되는 직업재활 서비스의 범위를 확대하여 다양한 정신

장애인 대상 직업재활 서비스의 효과를 검증하는 노력을 기울여야 할 것으로 판단된다.

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<Abstract>

The Effects of Vocational Counseling Interventions for Adults

with Psychiatric Disabilities: A Systematic Review

Kim, Min ㆍ Rhee, Kun Yong ㆍ Jo, Song Jae

The purpose of this systematic review was to investigate research literature

evaluating the effects of vocational counseling interventions focusing on individuals

with psychiatric disabilities and to provide implications for the interventions in mental

health fields in S. Korea. We searched 6 databases using pre-specific keywords.

This resulted in 511 abstracts that we reviewed using specific inclusion and

exclusion criteria and selected 26 articles to be included in the analysis. For

assessing the quality of collected studies, the level of evidence definitions was

applied. The results showed that the interventions are categorized as supported

employment and individualized placement supports; supported education and job

development/training; and social skill training and daily life activities. The studies

were from multiple countries and provided interventions using standardized manuals

including generalized monitoring process, evaluation, and follow-up. This literature

review provided evidence concerning the effectiveness of vocational counseling

interventions in mental health fields. Finally, for the development of vocational

counseling interventions in S. Korea, multiple studies to explore rehabilitation

counselors’ roles and develop standardized interventions are required.

Key Words : vocational counseling interventions, psychiatric disability, literature review

논문접수 : 2015. 10. 30 / 논문심사일 : 2015. 11. 16 / 게재승인 : 2015. 12. 14

정신장애인을 위한 직업재활 서비스 효과에 대한 체계적...

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