様式第１８号 宇都宮市

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注１） 複数の事業所を併設している事業所については，事業ごとに資料を作成してください。（重複する部分は省略可）

注２） 介護報酬自己点検シートも提出してください。

事業者名

　　　　　　年度

令和２年５月改訂版

事業者番号

指定（介護予防）認知症対応型通所介護事業所実地指導事前提出資料

１　事業所の概要

(1)開設者等の状況

人

※「指定居宅サービス事業所等」とは，指定居宅サービス事業所，指定居宅介護支援事業所及び介護保険施設をいいます。

※「併設する」とは，開設者が同じで同一敷地内にあるものをいい，当該施設と公道を挟んで隣接するものを含みます。

所 在 市 町 村

事 業 所 名

修 了 し た 研 修

単独型　　　・　　　併設型　　　・　　　共用型（グループホーム等活用型）

③サービスの種類

修 了 年 月 日

他の指定居宅サービス事業者等（栃木県内にあるもので下欄の事業所併設の 者 を 除 く 。 ）

①サービスの種類

④サービスの種類

所 在 市 町 村

法 人 等 の

　　　　年　　月　　日

②サービスの種類

事

業

所

の

状

況

開

設

者

の

状

況

事 業 所 名①サービスの種類

③サービスの種類

サ ー ビ ス 形 態

事 業 所 名

種 別 及 び 名 称

併 設 す る 指 定 居 宅サ ー ビ ス 事 業 所 等

名 称

所 在 地

管 理 者 の 氏 名

電話番号

主 た る 事 務 所 の

所 在 地

管 理 者 の 研 修受 講 状 況

代 表 者 職 氏 名

所 在 市 町 村

所 在 市 町 村

指 定 年 月 日

⑤サービスの種類 事 業 所 名 所 在 市 町 村

〒 －

②サービスの種類

　　年　　月　　日現在

　　　　　　年度

〒 －

事 業 所 名

事 業 所 名

事 業 所 名

定　　員平成　　年　　月　　日

事 業 所 名

認知症対応型通所介護

(2)事業所の平面図（既存資料の活用可）

(3)参考資料（パンフレットその他施設概要の分かるもの）

２　職員の状況

年 月

※ １　職種は，管理者，代表者，看護職員，介護職員，計画作成担当者，事務員等と記載してください。

２　資格は，介護福祉士，ヘルパー１級，看護師，准看護師，介護支援専門員，無資格等と記載してください。

３　兼任先事業所が同一事業所の別職種である場合は，「同事業所」として兼務する職種を記載してください。

４　当該事業所の勤務割合は，常勤専任者の勤務時間を1として割合を記載し，例えば常勤専任者が週40時間である場合に，当該職員が週10時間勤務であれば10/40=0.25とします。

５　勤続年数とは，各月の前月の末日時点における勤続年数をいい，勤続年数の算定にあたっては，当該事業所における勤続年数に加え，同一法人の経営する他の介護サービス事業

　所，病院等においてサービスを利用者に直接提供する職員として勤務した年数を含めることができます。

当該事業所の勤務割合

職 種 年 齢 資　　格常勤・非常勤

の別専任・兼任の

別氏 名

　　年　　月　　日現在

備　　　考勤続年数兼任先事業所名と

そ　の　職　種

認知症対応型通所介護

３　勤務実績（直近３カ月）

勤務実績表（勤務実績が確認できるものであれば，既存の書類でも可）

４　要介護度別実利用者数（直近３カ月の状況）

※月の途中で要介護度が変更になった者については，介護度の高い方に区分してください。

５　介護給付費算定加算一覧

認 知 症 対 応 型 通 所 介 護

計

要 介 護 ２

要 介 護 ３

　　年　　　　月

要 介 護 ５

要 介 護 １

　　年　　　　月

要 支 援 ２

要 介 護 ４

要 支 援 １

　　年　　　　月

算定加算の名称

（単位：人）

認知症対応型通所介護

６　サービス提供体制加算について

(1)　加算の有無について

　①　加算なし ②　加算（Ⅰ）イ ③　加算（Ⅰ）ロ ④　加算（Ⅱ）

(2)　人材要件について（該当する加算について，前年度実績を記入してください。）

①　サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イおよびロ

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月

①

②

(%)

※ １　介護職員に係る常勤換算にあっては，利用者への介護業務（計画作成等介護を行うに当たって必要な業務は含まれるが，請求事務等介護に関わらない業務を除く。）

　に従事している時間を用いても差し支えありません。

２　介護福祉士については，各月の前月の末日時点で資格を取得しているものとします。

３　前年度の実績が６月に満たない事業所は，前年度の実績による加算の届出はできません。前３月の実績により届出を行った事業所は，届出を行った月以降の実績を

　提出してください。

②　サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月

①

②

(%)

※ １　直接サービスを提供する職員の範囲は，生活相談員，看護職員，介護職員又は機能訓練指導員として勤務を行う職員をいいます。

計（人）

②/①

①のうち勤続年数３年以上の者の人数（常勤換算）

直接サービスを提供する職員の総数（常勤換算）

計（人）区　　分

介護職員の総数（常勤換算）

区　　分

②/①

①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

認知症対応型通所介護

（参考様式） 認知症対応型通所介護

従業者の勤務実績表 （　　　　年　　　月分）　

1 2 3 　　　　　　年度5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

管理者 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

１　＊欄には，当該月の曜日を記入してください。

３　職種の欄には，管理者，生活相談員，看護職員，介護職員，機能訓練指導員，その他（事務員等）と記載してください。

６　超過勤務時間を含む勤務実態を記入してください。

備考

２　事業に係る従業者全員（管理者を含む）について，１か月分の勤務した時間数を記入してください。

４　職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載してください。

　　勤務形態の区分　Ａ：常勤で専従　Ｂ：常勤で兼務　Ｃ：常勤以外で専従　Ｄ：常勤以外で兼務　（ドロップダウンリストから選んでください）

５　常勤換算の算出にあたっては，少数点第２位以下を切り捨ててください。

事業所名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

職種勤務形態

氏　名1ヶ月の合計

常勤換算後の人数

点検項目 点検事項

８時間以上９時間未満のサービス提供 □ 実施

９時間以上10時間未満 □ 50単位

10時間以上11時間未満 □ 100単位

11時間以上12時間未満 □ 150単位

12時間以上13時間未満 □ 200単位

13時間以上14時間未満 □ 250単位

入浴加算 入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備 □ 満たす

通所計画上の位置づけ □ あり

入浴介助の実施 □ 実施

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師と機能訓練指導員等が共同して個別機能訓練計画を作成

□ 実施 個別機能訓練計画

計画に基づく機能訓練の実施 □ 実施

理学療法士等が訪問し、評価、記録、訓練内容の見直しを実施

□ ３月に１回以上実施

機能訓練に関する記録を利用者ごとに保管、閲覧可能 □ 満たす

個別機能訓練加算を算定 □ 該当 すべてに該当する場合100単位

個別機能訓練加算 個別機能訓練開始時の利用者への説明の有無 □ あり

専ら職務に従事する機能訓練指導員を１日120分以上かつ１名以上の配置

□ 配置

多職種協働による個別機能訓練計画の作成 □ 実施 個別機能訓練計画

計画に基づく機能訓練の実施 □ 実施

効果、実施方法等に対する評価の実施 □ 実施

個別機能訓練計画の内容説明 □ ３月に１回以上実施

個別機能訓練に関する記録の保管、閲覧への対応 □ あり

認知症対応型通所介護費

点検結果

８～９時間の前後に行う日常生活上の世話

生活機能向上連携加算

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型）（7/19）

点検項目 点検事項 点検結果

若年性認知症利用者受入加算

若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める □ 該当

担当者中心に利用者の特性やニーズに応じた適切なサービス提供

□ 実施

栄養改善加算職員として、又は外部との連携により管理栄養士を１名以上配置

□ 配置

管理栄養士、看護・介護職員等が共同した栄養ケア計画の作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式)

利用者等に対する計画の説明及び同意の有無 □ あり

計画に基づく栄養改善サービスの提供、栄養状態等の記録 □ あり栄養ケア提供経過記録(参考様式)

栄養ケア計画の評価、ケアマネ等に対する情報提供 □ ３月ごとに実施栄養ケアモニタリング(参考様式)

定員、人員基準に適合 □ あり

月の算定回数 □ ２回以下

低栄養状態又はそのおそれがあり、栄養改善サービス提供が必要と認められる者

□ 該当

利用者の栄養状態に関する情報を介護支援専門員に提供 □利用開始時及び利用中６月ごとに実施

本事業所以外で既に栄養スクリーニング加算を算定 □ 非該当

定員、人員基準に適合 □ 該当

栄養スクリーニング加算

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型）（8/19）

点検項目 点検事項 点検結果

口腔機能向上加算 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置 □ 配置

言語聴覚士、歯科衛生士、看護・介護職員等による口腔機能改善管理指導計画の作成

□ あり口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

認定調査票の嚥下、食事摂取、口腔清潔の3項目のいずれかの項目において「１」以外に該当する者、基本チェックリストの口腔機能に関する(13)(14)(15)の３項目のうち２項目以上が「１」に該当する者、その他口腔機能の低下している者（おそれのある者含む）

□ 該当

歯科医療を受診している場合は、医療保険の摂食機能療法を算定していない、介護保険の口腔機能向上サービスとして摂食・嚥下機能に関する訓練の指導若しくは実施をしている

□ 該当

利用者等に対する計画の説明及び同意の有無 □ あり

計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な記録作成

□ あり口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

利用者毎の計画の進捗状況を定期的に評価、ケアマネ等への情報提供

□ ３月ごとに実施口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)

定員、人員基準に適合 □ あり

月の算定回数 □ ２回以下

介護職員総数のうち介護福祉士の数５割以上 □ 該当

定員、人員基準に適合 □ 該当

介護職員総数のうち介護福祉士の数４割以上 □ 該当

定員、人員基準に適合 □ 該当

サービスを直接提供する職員のうち勤続年数３年以上の者の数３割以上

□ 該当

定員、人員基準に適合 □ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型）（9/19）

点検項目 点検事項 点検結果

事業所と同一建物に居住 □ 該当

傷病その他やむを得ない事情により送迎が必要 □ 非該当

送迎をしていない場合の減算 事業者が送迎を実施していない □ 該当

１　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 介護職員処遇改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 介護職員処遇改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　次の(一)、(二)のいずれにも適合 □

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知

□ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

□ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ あり

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

同一建物減算

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型）（10/19）

点検項目 点検事項 点検結果

１　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 介護職員処遇改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 介護職員処遇改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　次の(一)、(二)のいずれかに適合 □

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知

□ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

□ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ あり

１　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 介護職員処遇改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 介護職員処遇改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　次の(一)、(二)、(三)のいずれかに適合

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知

□ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

□ あり 研修計画書

(三)処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ あり

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型）（11/19）

点検項目 点検事項 点検結果

１　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 介護職員処遇改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 介護職員処遇改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

１　経験・技能のある介護職員、その他の介護職員、その他の職員への賃金改善の配分比率が要件を満たしている

□ 適正に支払 賃金台帳等

２　職場環境要件について、資質の向上、労働環境・処遇の改善、その他の区分でそれぞれ１つ以上の取組

□ 実施

３　介護サービスの情報公開制度、事業所のホームページ等における算定状況や具体的な取組内容の公表

□ 実施

４　特定処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び特定処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ 実施

５　介護福祉士の配置等要件 □ 満たす

１　経験・技能のある介護職員、その他の介護職員、その他の職員への賃金改善の配分比率が要件を満たしている

□ 適正に支払 賃金台帳等

２　職場環境要件について、資質の向上、労働環境・処遇の改善、その他の区分でそれぞれ１つ以上の取組

□ 実施

３　介護サービスの情報公開制度、事業所のホームページ等における算定状況や具体的な取組内容の公表

□ 実施

４　特定処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び特定処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ 実施

５　介護福祉士の配置等要件 □ 満たす

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型）（12/19）

点検項目 点検事項

８時間以上９時間未満のサービス提供 □ 実施

９時間以上10時間未満 □ 50単位

10時間以上11時間未満 □ 100単位

11時間以上12時間未満 □ 150単位

12時間以上13時間未満 □ 200単位

13時間以上14時間未満 □ 250単位

入浴介助加算 入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備 □ 満たす

通所計画上の位置づけ □ あり

入浴介助の実施 □ 実施

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師と機能訓練指導員等が共同して個別機能訓練計画を作成

□ 実施 個別機能訓練計画

計画に基づく機能訓練の実施 □ 実施

理学療法士等が訪問し、評価、記録、訓練内容の見直しを実施

□ ３月に１回以上実施

機能訓練に関する記録を利用者ごとに保管、閲覧可能 □ 満たす

個別機能訓練加算を算定 □ 該当 すべてに該当する場合100単位

個別機能訓練加算 個別機能訓練開始時の利用者への説明の有無 □ あり

専ら職務に従事する機能訓練指導員を１日120分以上かつ１名以上の配置

□ 配置

多職種協働による個別機能訓練計画の作成 □ 実施 個別機能訓練計画

計画に基づく機能訓練の実施 □ 実施

効果、実施方法等に対する評価の実施 □ 実施

個別機能訓練計画の内容説明 □ ３月に１回以上実施

個別機能訓練に関する記録の保管、閲覧への対応 □ あり

介護予防認知症対応型通所介護費

点検結果

８～９時間の前後に行う日常生活上の世話

生活機能向上連携加算

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型介護予防）（13/19）

点検項目 点検事項 点検結果

若年性認知症利用者受入加算

若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める □ 該当

担当者中心に利用者の特性やニーズに応じた適切なサービス提供

□ 実施

栄養改善加算 職員として、又は外部との連携により管理栄養士を１名以上配置 □ 配置

管理栄養士、看護・介護職員等が共同した栄養ケア計画の作成 □ あり 栄養ケア計画(参考様式)

利用者等に対する計画の説明及び同意の有無 □ あり

計画に基づく栄養改善サービスの提供、栄養状態等の記録 □ あり栄養ケア提供経過記録(参考様式)

栄養ケア計画の評価、ケアマネ等に対する情報提供 □ ３月ごとに実施栄養ケアモニタリング(参考様式)

定員、人員基準に適合 □ あり

月の算定回数 □ １月につき１５０単位

低栄養状態又はそのおそれがあり、栄養改善サービス提供が必要と認められる者

□ 該当

利用者の栄養状態に関する情報を介護支援専門員に提供 □利用開始時及び利用中６月ごとに実施

本事業所以外で既に栄養スクリーニング加算を算定 □ 非該当

栄養スクリーニング加算

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型介護予防）（14/19）

点検項目 点検事項 点検結果

言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置 □ 配置

言語聴覚士、歯科衛生士、看護・介護職員等による口腔機能改善管理指導計画の作成

□ あり口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

認定調査票の嚥下、食事摂取、口腔清潔の3項目のいずれかの項目において「１」以外に該当する者、基本チェックリストの口腔機能に関する(13)(14)(15)の３項目のうち２項目以上が「１」に該当する者、その他口腔機能の低下している者（おそれのある者含む）

□ 該当

歯科医療を受診している場合は、医療保険の摂食機能療法をの算定していない、介護保険の口腔機能向上サービスとして摂食・嚥下機能に関する訓練の指導若しくは実施をしている

□該当

利用者等に対する計画の説明及び同意の有無 □ あり

計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な記録作成

□ あり口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

利用者毎の計画の進捗状況を定期的に評価、ケアマネ等への情報提供

□ ３月ごとに実施口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)

定員、人員基準に適合 □ あり

月の算定回数 □ ２回以下

介護職員総数のうち介護福祉士の数５割以上 □ 該当

定員、人員基準に適合 □ 該当

介護職員総数のうち介護福祉士の数４割以上 □ 該当

定員、人員基準に適合 □ 該当

サービスを直接提供する職員のうち勤続年数３年以上の者の数３割以上

□ 該当

定員、人員基準に適合 □ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ

口腔機能向上加算

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型介護予防）（15/19）

点検項目 点検事項 点検結果

事業所と同一建物に居住 □ 該当

傷病その他やむを得ない事情により送迎が必要 □ 非該当

送迎をしていない場合の減算

事業者が送迎を実施していない □ 該当

１　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 介護職員処遇改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 介護職員処遇改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　次の(一)、(二)のいずれにも適合 □

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知

□ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

□ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ あり

同一建物減算

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型介護予防）（16/19）

点検項目 点検事項 点検結果

１　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 介護職員処遇改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 介護職員処遇改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７、次の(一)、(二)のいずれかに適合 □

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知

□ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

□ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ あり

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型介護予防）（17/19）

点検項目 点検事項 点検結果

１　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 介護職員処遇改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 介護職員処遇改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　次の(一)、(二)、(三)のいずれかに適合

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知

□ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

□ あり 研修計画書

(三)処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ あり

１　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 介護職員処遇改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 介護職員処遇改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型介護予防）（18/19）

点検項目 点検事項 点検結果

１　経験・技能のある介護職員、その他の介護職員、その他の職員への賃金改善の配分比率が要件を満たしている

□ 適正に支払 賃金台帳等

２　職場環境要件について、資質の向上、労働環境・処遇の改善、その他の区分でそれぞれ１つ以上の取組

□ 実施

３　介護サービスの情報公開制度、事業所のホームページ等における算定状況や具体的な取組内容の公表

□ 実施

４　特定処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び特定処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ 実施

５　介護福祉士の配置等要件 □ 満たす

１　経験・技能のある介護職員、その他の介護職員、その他の職員への賃金改善の配分比率が要件を満たしている

□ 適正に支払 賃金台帳等

２　職場環境要件について、資質の向上、労働環境・処遇の改善、その他の区分でそれぞれ１つ以上の取組

□ 実施

３　介護サービスの情報公開制度、事業所のホームページ等における算定状況や具体的な取組内容の公表

□ 実施

４　特定処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び特定処遇改善に要した費用を全ての職員に周知

□ 実施

５　介護福祉士の配置等要件 □ 満たす

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

（自己点検シート） 介護報酬自己点検シート（地域密着型介護予防）（19/19）