Διαδρομή του · Πρώτος Παγκόσμιος Πόλεμος (1914 - 1918) Η...

ΤΟ TRIAGEΗ Ιστορική και Σύγχρονη

Διαδρομή τουΈλενα Α. Βαρβαγιάννη, Δικηγόρος

LL.M., University of Kent, United Kingdom

M.Sc., Ιατρική Σχολή Αθηνών

Ph.D(c), Ιατρική Σχολή Αθηνών

Πιστοποιημένη Πάροχος Α΄ Βοηθειών

Διάταξη Παρουσίασης

Η έννοια της λέξης “Triage”

Ο ορισμός του Triage

Η ιστορία του Triage από τη ναπολεόντειο εποχή έως σήμερα

Το πρωτόκολλο S.T.A.R.T. Triage και ο αλγόριθμός του

Ηθικά διλήμματα από την εφαρμογή του Triage στην πράξη

Η περίπτωση του Μαραθωνίου της Βοστώνης

Έλενα Α. Βαρβαγιάννη, Ιατρική Σχολή Αθηνών 27.11.2017

Η Έννοια της Λέξης “Triage”

Προέλευση: η λατινική λέξη “tritare”

Στην αγγλική γλώσσα χρησιμοποιείται για πρώτη φορά το 1717 αυτούσιος ο όρος “triage” για να περιγράψει τη χαμηλότερη ποιότητα κόκκων καφέ

Στη γαλλική γλώσσα μεταφέρεται ως “trier”: ταξινομώ –διαλέγω – επιλέγω – κατηγοριοποιώ

Στην ελληνική αποδίδεται ως “διαλογή ασθενών”


Ο ορισμός του “Triage”

Με δυο λόγια:

Το Triage κατηγοριοποιεί θύματα αναλόγως της βαρύτητας της κατάστασής τους για να καθορισθεί η προτεραιότητα διακομιδής & αντιμετώπισής τους


Ο ορισμός του “Triage”

Αναλυτικά:

γρήγορη, δυναμική, επαναλαμβανόμενη και αναπαραγώγιμη διαδικασία διαλογής και κατηγοριοποίησης ασθενών και τραυματιών

βασίζεται σε σύντομη διάγνωση και εκτίμηση της ιατρικής κατάστασής τους προκειμένου να καθορισθεί η προτεραιότητα διακομιδής ή/και αντιμετώπισής τους

αρχίζει από την περισυλλογή και συνεχίζεται μέχρι την οριστική αντιμετώπισή τους

λαμβάνει υπόψη τους περιορισμούς που τίθενται από τις υφιστάμενες συνθήκες, την επιχειρούμενη αποστολή και τους διαθέσιμους ιατρικούς και ανθρώπινους πόρους


Τα Επιμέρους Στοιχεία του Ορισμού του

Triage

Διαδικασία:

γρήγορη: ολοκληρώνεται εντός το πολύ 30’’

δυναμική: το πόρισμά της μπορεί να αλλάξει ανά

πάσα στιγμή εάν μεταβληθούν τα ζωτικά σημεία του

θύματος ή οι διαθέσιμοι πόροι

επαναλαμβανόμενη: το θύμα επανεκτιμάται σε

διαρκή βάση από την περισυλλογή μέχρι την

οριστική αντιμετώπισή του

αναπαραγώγιμη: θεωρητικά όποτε επαναληφθεί

υπό τις ίδιες ακριβώς συνθήκες θα παραγάγει το

ίδιο ακριβώς αποτέλεσμα


Που και Πότε Εφαρμόζεται το Triage Το Triage εφαρμόζεται οποτεδήποτε και οπουδήποτε οι ιατρικές ανάγκες

υπερβαίνουν τους διαθέσιμους ιατρικούς πόρους

Επομένως εφαρμόζεται και:

Σε πεδία μαχών

Σε Συμβάντα Μαζικών Απωλειών

Σε φυσικές ή ανθρωπογενείς καταστροφές

Στις ΜΕΘ

Στα ΤΕΠ

Σε περιπτώσεις μεταμοσχεύσεων οργάνων

Σε περιπτώσεις χρήσης μηχανημάτων αιμοδιάλυσης

Στις δαπανηρές θεραπείες

Στην κατανομή κάθε άλλου είδους εν ανεπαρκεία ιατρικών πόρων

Ακόμη και ένα μεγάλο αυτοκινητικό ατύχημα για ένα μικρό καιυποστελεχωμένο Νοσοκομείο απαιτεί εφαρμογή πρωτοκόλλων Triage


Η Γέννηση & Η Εξέλιξη του Triage Το Triage γεννήθηκε και εξελίχθηκε στον πόλεμο και για τον πόλεμο

Αρχαίοι Έλληνες και Ρωμαίοι ιατροί είχαν κατακτήσει σημαντική ιατρική γνώση για τη φροντίδα ασθενών και τραυματιών στις μάχες

Η γνώση αυτή απωλέσθηκε εν πολλοίς από την κοινωνία μετά την πτώση της Ρωμαϊκής αυτοκρατορίας και το Μεσαίωνα

Οι τραυματίες παρέμεναν κατά χιλιάδες εγκαταλελειμμένοι για ημέρες στα πεδία των μαχών μέχρι το τέλος των εχθροπραξιών και αβοήθητοι υπέκυπταν τελικά στα τραύματά τους

Πρωτοπόροι στρατιωτικοί ιατροί ανέπτυξαν μεθόδους κατηγοριοποίησης τραυματιών και καθιέρωσαν τις πρώτες αρχές του Triage

κύριος στόχος: οι σοβαρότερα τραυματισμένοι να αντιμετωπίζονται πρώτοι και όσων η κατάσταση ήταν μη αναστρέψιμη να μην απορροφούν πολύτιμους ιατρικούς και ανθρώπινους πόρους


Baron Dominique –Jean Larrey

Αρχιχειρουργός του Ναπολέοντα

(1766 – 1842)

Η Αρχή της Προτεραιότητας σε Όσους

Έχουν τη Μεγαλύτερη Ανάγκη

Θα έρθει αντιμέτωπος με τη ζοφερή πραγματικότητα των τραυματισμένων και αβοήθητων στρατιωτών

Θα αντιληφθεί την αναγκαιότητα της παροχής άμεσης ιατρικής βοήθειας στην καρδιά της μάχης και θα καθιερώσει την πρώτη αρχή του Triage

Θα πρωτοπορήσει δίνοντας προτεραιότητα στους βαριά πάσχοντες αγνοώντας για πρώτη φορά το βαθμότους στο στράτευμα, τον κοινωνικό τίτλο και την εθνικότητά τους, και

Θα αφήσει τους ελαφρά τραυματισμένους να μεταφερθούν για θεραπεία στα μετόπισθεν


John WilsonΧειρουργός του

Βρετανικού Ναυτικού

(1846)

Η Αρχή της Προτεραιότητας σε Όσους η

Θεραπεία έχει τις Περισσότερες Πιθανότητες

να Αποβεί Επιτυχής

Θα κατηγοριοποιήσει τις απώλειες του πολέμου σε ελαφρές, σοβαρές και θανάσιμες

Θα αναβάλλει τη θεραπεία των ελαφρών περιστατικών ενόψει πιο επειγόντων περιστατικών

Θα προσθέσει μια νέα κατηγορία στο Triage: όσα περιστατικά κρίνονταν “απέλπιδα”, όπου δεν θα τους παρέχει καμία φροντίδα

Θα δώσει προτεραιότητα στους βαριά πάσχοντες, εφόσον η θεραπεία τους έχει τις περισσότερες πιθανότητες να αποβεί επιτυχής


Πρώτος Παγκόσμιος Πόλεμος

(1914 - 1918)

Η Αρχή του Ωφελιμισμού:

“The Greatest Good for the Greatest Number”

Επίσημη πρώτη καθιέρωση του όρου “Triage”

Η Αρχή του Ωφελιμισμού επιβάλλει στο χειρουργό δύο υποχρεώσεις:

να διασώσει όσες περισσότερες ζωές και ανθρώπινα μέλη είναι εφικτό και άρα να εγκαταλείψει τους βαριά τραυματισμένους για το “κοινό καλό” και

να δώσει κατόπιν την προσοχή του στους ελαφρά τραυματισμένους, ώστε να επιστρέψουν ταχύτερα στο πεδίο

Εδώ, προτεραιότητα έχει ο πόλεμος!

Η αρχή του Ωφελιμισμού παραμένει ως σήμερα βασικός κορμός της φιλοσοφίας πολλών πρωτοκόλλων Triage Έλενα Α. Βαρβαγιάννη, Ιατρική Σχολή Αθηνών 27.11.2017

S.T.A.R.T.TRIAGE

(1983)

Καθιερωμένο Πρωτόκολλο Triage που εφαρμόζεται στα

Συμβάντα Μαζικών Απωλειών

(“Mass Casualty Incidents”)

Simple Triage And Rapid Treatment

Από τα πρώτα πρωτόκολλα Triage με εφαρμογή σε πολιτικό επίπεδο σε “MCI”

Αναπτύχθηκε στις Η.Π.Α. το 1983

Ξεκινά από το πεδίο και συνεχίζεται με εφαρμογή διαφόρων πρωτοκόλλων Triage σε αλλεπάλληλους σταθμούς μέχρι το νοσοκομείο,

Κατηγοριοποιεί τα θύματα σε τέσσερις κατηγορίες και εντοπίζει τους “δολοφόνους” της επείγουσας ιατρικής: την απόφραξη αεραγωγού την αιμορραγία και το σοκ


Οι Κατηγορίες του S.T.A.R.T. Triage(σηματοδοτούνται με χρώματα)

Άμεση (“Immediate”): Θύματα που απαιτούν άμεση – εντός 60’ -αντιμετώπιση προκειμένου να επιβιώσουν

Καθυστερημένη (“Delayed”): Θύματα που χρειάζονται χειρουργική ήσυντηρητική αντιμετώπιση εντός των επομένων 4 έως 6 ωρών

Ελάχιστη (“Minimal”): Θύματα που είτε μπορούν να αντιμετωπισθούν μεασφάλεια και μετά από 6 ώρες είτε δεν θα χειροτερεύσουν τις επόμενεςημέρες είτε είναι περιπατητικά θύματα

Αναμενόμενη (“Expectant”): θύματα που η κατάστασή τους είναι τόσοσοβαρή, ώστε δεν θα επιβιώσουν ακόμη και με την καλύτερη δυνατήφροντίδα ή που η αντιμετώπισή τους απαιτεί τόσα μέσα, ώστε θακινδυνεύσει η σωτηρία άλλων πιο βιώσιμων θυμάτων, και

όσοι είναι ήδη νεκροί ή παρουσιάζονται χωρίς αναπνοή ή χωρίςσφυγμούς, στους οποίους δεν ξεκινούν ποτέ προσπάθειες ανάνηψης

Ευγενία Βασιλοπούλου. Η ηθική της διαλογής. Διάλεξη. ΠΜΣ Διεθνής Ιατρική – Διαχείριση Κρίσεων Υγείας. Απρίλιος 2013 (Προσαρμοσμένη)

Ο Αλγόριθμος τουS.T.A.R.T. Adult

Triage

Μνημονικός Κανόνας

A: Airway

B: Breathing

C: Circulation

D: Disability

E: Exposure

START Adult Triage Algorithm. CHEMM US Department of Health and Human Services. 29.09.2017

Εφαρμογή του Αλγορίθμου του Triage: A B C D E

Περπατά;

NAI

ΠράσινοςΈλεγχος Αυτόματης Αναπνοής

OXI


AirwayΑναπνέει;

ΝΑΙ

Έλεγχος Αριθμού

Αναπνοών

Αν Δεν Αναπνέει:Μαύρος

Αν Αναπνέει:

Κόκκινος

Διάνοιξη Αεραγωγού &

Επανέλεγχος Αναπνοής

ΟΧΙ


BreathingΠόσες Αναπνοές

Ανά Λεπτό;

> 30

ΚόκκινοςΈλεγχος

Κυκλοφορικού

< 30


CirculationΤριχοειδική

Επαναπλήρωση ή Σφυγμός

> 2’’ ή Άσφυγμος

Κόκκινος Νευρολογικός Έλεγχος

< 2’’ ή Ψηλαφητός Σφυγμός


DisabilityΕκτελεί απλές

εντολές;

ΟΧΙ

Κόκκινος Κίτρινος

ΝΑΙ


Τα Ηθικά Διλήμματα της εφαρμογής του Triage σε Συμβάντα Μαζικών Απωλειών

Αφορούν τη μαύρη κατηγορία των “Expectants”: σε αυτούς παρέχεται μόνον παρηγορητική αγωγή μέχρι να καταλήξουν

χορηγούνται ισχυρά αναλγητικά που μπορεί να έχουν ως συνέπεια ακόμη και το θάνατό τους

Στην καθημερινή ιατρική θα παρεχόταν κάθε διαθέσιμο μέσο για τη διάσωσή τους και θα υπήρχε η ελπίδα να επιβιώσουν

Εδώ, όμως, οι ιατροί καλούνται: να εργαστούν για το κοινό καλό διασώζοντας περισσότερο βιώσιμα θύματα, και

να εφαρμόσουν στην πράξη την Αρχή “The Greatest Good for the Greatest Number”

κατανέμοντας τα διαθέσιμα ιατρικά μέσα σε όσο το δυνατόν περισσότερα και περισσότερο βιώσιμα θύματα

Μόνη ψυχική και συναισθηματική ανακούφιση: το γεγονός ότι και τα θύματα αυτά επανεκτιμώνται διαρκώς, ώστε σε περίπτωση βελτίωσης ή απόκτησης περισσότερων μέσων να καταταγούν στην κόκκινη κατηγορία και να διακομισθούν προς άμεση αντιμετώπιση


Τα Ηθικά Διλήμματα της Εφαρμογής του Triageστην Καθημερινή Ιατρική Πρακτική

Περίπτωση Α. Μεταμόσχευση ήπατος. Μόνον ένα μόσχευμα και 3συμβατοί λήπτες:

Μία μητέρα με τρία ανήλικα τέκνα

Ο παγκόσμιος “record man” Usain Bolt και

Ένας αλκοολικός που πεθαίνει από κίρρωση του ήπατος λόγω του αλκοολισμού

Όλων η ζωή είναι σε άμεσο κίνδυνο. Σε ποιόν θα δίνατε το μόσχευμα;

Περίπτωση Β. Το Νοσοκομείο σας χρηματοδοτεί μόνον δύο δαπανηρές θεραπείες το χρόνο. Θα εγκρίνατε μία από αυτές να χορηγηθεί σε έναν serial killer, σε έναν βομβιστή του ISIS ή στον δράστη του πρόσφατου μακελειού στο Las Vegas;

Λάβετε υπόψη σας ότι όσοι αναλαμβάνουν καθήκοντα Triage κουβαλούν για πάντα στη μνήμη τους τις αποφάσεις που αναγκάστηκαν να λάβουν


Συμπερασματικά

Να θυμάστε ότι όταν εφαρμόζουμε Triage:

Προσπαθούμε πάντοτε να κάνουμε το περισσότερο “καλό” για τους περισσότερους πάσχοντες με τα λιγότερα δυνατά μέσα διασώζοντας τις περισσότερες ζωές

ΑΛΛΑ

Υπάρχει πάντοτε ένα “κατώφλι” πέρα από το οποίο δεν μπορούμε να ενεργήσουμε, διότι στο Triage

“Sky is Not the Limit”

Samoo D. “Acute response – scene safety and triage in mass casualty & disasters”. 08.06.2016

The Boston Marathon Case

Πώς Αντέδρασε το Υγειονομικό Σύστημα

Πώς Αντέδρασαν οι Αρχές

Πώς αντέδρασε η κοινωνία

Οι αριθμοί και η σημασία τους

Οι εκρήξεις της 15ης Απριλίου 2013: στις 14:50 με 13’’ & 180 m διαφορά μεταξύ τους

Oι μηχανισμοί διέσπειραν καρφιά και ρουλεμάν. Σκοπός: να ακρωτηριάσουν και να σκοτώσουν

Και το πέτυχαν!

3 άνθρωποι σκοτώθηκαν επιτόπου & >260 τραυματίστηκαν, πολλοί ακρωτηριάστηκαν ή υπέστησαν ρήξη αρτηριών, μεγάλα ανοιχτά κατάγματα, μεγάλα τραύματα από τα θραύσματα & το ωστικό κύμα.

Παρόλα αυτά, όλοι όσοι νοσηλεύτηκαν διασώθηκαν!

EMS 1 News 16.01.2014, The New Yorker 17.04.2013, The Guardian 21.09.2017, CNN 25.09.2017

Πώς Εφαρμόστηκε το Triage στη Βοστώνη

Αποκατάσταση επικοινωνιών μεταξύ των ιατρικών ομάδων που δρούσαν στο πεδίο: άμεση

Έλευση 68 ασθενοφόρων στο χώρο: εντός 15’ - παράμετρος καθοριστική για την άμεση αντιμετώπιση των κρίσιμων περιστατικών

Μεταφορά 30 κόκκινων θυμάτων σε περισσότερα από 8 Νοσοκομεία: εντός 18’

Ταχύτητα επιβαλλόμενη όχι μόνον για ιατρικούς λόγους, αλλά γιατί υπήρχαν φόβοι και για άλλα χτυπήματα ακόμη και στα Νοσοκομεία



Θύματα: αντίστοιχα βομβιστικής επίθεσης σε εμπόλεμη σύρραξη

Αθρόες αιμορραγίες: τόσες, ώστε τα “tourniquets” γρήγορα εξαντλήθηκαν. Ζώνες, πουκάμισα και ιατρικά σωληνάκια χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο των αιμορραγιών

Triage - εξαιρετικά απαιτητικό:σχεδόν όλα τα θύματα ήταν κόκκινα, τα πράσινα θύματα είχαν ήδη αποχωρήσει και τα κίτρινα θύματα δεν ήταν παρά ελάχιστα

Παρόλα αυτά, ακόμη και τα θύματα με τους πλέον βαρείς τραυματισμούς σταθεροποιήθηκαν στο Triage EMS 1 News 16.01.2014, The New Yorker 17.04.2013, The Guardian 21.09.2017, CNN 25.09.2017


Στα Νοσοκομεία συχνά απαιτούνταν 7 & 8 ταυτόχρονες χειρουργικές επεμβάσεις

Το Triage συνεχιζόταν μέχρι το τελευταίο χειρουργείο

Ιατροί και νοσηλευτές κατέφθαναν αυτοβούλως στα Νοσοκομεία & δεν αποχωρούσαν από εκεί διπλασιάζοντας τις βάρδιες

Καθένας ήξερε το ρόλο του λόγω των ασκήσεων που είχαν προηγηθεί στην πόλη για πάνω από 10 χρόνια

“Everybody spontaneously knew the dance moves”

(Richard Wolf Chief of Emergency Department at Beth Israel Deaconess Medical Center)


Πώς Έφτασαν στη Σύλληψη των Δραστών

Διαδοχικές κάμερες στο δρόμο καταγράφουν τους αδελφούς Tsarnaev μεταξύ 14:45 & 14:49 να φθάνουν στον τερματισμό φέροντας σακίδια και κρατώντας κινητά τα οποία και χρησιμοποιούν

Δευτερόλεπτα μετά ακολουθούν οι δύο εκρήξεις

Το FBI ξεκινά την αναζήτησή τους και δημοσιεύει τις φωτογραφίες τους στις 18.04.2013

Χρησιμοποιεί τις πληροφορίες που συλλέγει, ακολουθεί τα ίχνη τους και τους εντοπίζει στις 19.04.2013

Σε ανταλλαγή πυρών σκοτώνεται ο Tamerlan, ενώ ο Dzhokharδιαφεύγει τη σύλληψη EMS 1 News 16.01.2014, The New Yorker 17.04.2013, The Guardian 21.09.2017, CNN 25.09.2017

Πώς Αντέδρασε η Κοινωνία

Την ίδια ημέρα το FBI εφαρμόζει “Lockdown” σε όλη τη Βοστώνη και τις γειτονικές κοινότητες

Σχολεία & Κολλέγια κλείνουν, οι μετακινήσεις υπόγειες και υπέργειες σταματούν και οι πολίτες καλούνται να μην κυκλοφορούν στους δρόμους. Κανείς δεν μπορεί να φθάσει ή να φύγει από την πόλη. Η κοινωνία συνεργάζεται ευλαβικά!

Μια σειρά γεγονότων οδηγούν στην ανεύρεση πρώτα του σακιδίου του δράστη, ύστερα κηλίδων αίματός του από έναν πολίτη και τέλος στη σύλληψη και ομόφωνη θανατική καταδίκη του για 6 αδικήματα

Ήταν ο νεότερος θανατοποινίτης στις Η.Π.Α.


Ήταν μια τραγωδία με πάρα πολλά θύματαΉταν μια υποδειγματική περίπτωση εφαρμογής

πρωτοκόλλων Triage τόσο στο πεδίο όσο και στα ΝοσοκομείαΉταν μια υποδειγματική περίπτωση συντονισμού

συναρμόδιων κρατικών φορέωνΉταν μια υποδειγματική περίπτωση ανταπόκρισης από την

πλευρά της κοινωνίαςΤα πάντα λειτούργησαν σαν ένα καλοσυγκερασμένο

κλειδοκύμβαλο


Σας Ευχαριστώ για την Προσοχή σας!!!

Διαδρομή του · Πρώτος Παγκόσμιος Πόλεμος (1914 - 1918) Η...

Documents

Transcript of Διαδρομή του · Πρώτος Παγκόσμιος Πόλεμος (1914 - 1918) Η...