「呉越同

舟」という

慣用句があ

る。中国の

春秋時代に敵対していた

「呉」の国と「越」の国の人が

一緒に舟に乗るという意味

で、仲の悪い人が一緒にい

て気まずいという意味と

思っていた。しかし、本来

の意味は、もしも両国の人

が同じ舟に乗り合わせ、暴

風に襲われて転覆しそうに

なれば、両者普段の遺恨を

忘れ、舟が沈まないよう助

け合ったに違いない、とい

う「孫子」からの出典だとい

う▼今回の京都府知事選は

自民、民進、公明、立憲民

主、希望の各党から推薦を

受けた西脇隆俊氏が当選し

た。呉越同舟と批判的に表

現されることが多いが、本

来の意味のように皆で力を

合わせて、さまざまな難局

に立ち向かっていただくこ

とを期待したい▼これまで

も京都府は、医療制度構造

改革の下、医療費適正化計

画導入や後期高齢者医療制

度創設以来、国の医療費抑

制政策とは一線を画し、後

期高齢者医療制度の保険料

低減事業や、「医療費適正化

計画」を冠しない計画を策

定。地域医療構想における

2025年の必要病床数に

ついても、すべての構想区

域において病床数を維持・

増加を目指すことを明記し

た。貴重な政策判断だ▼引

き続き、府民の健康といの

ちを第一に考えて、そして

府民の生活を守るための政

策を行う自治体であっても

らうために、協会は現場の

医師の声や患者さんの声を

府政に届けていきたい。（内）

厚労省懇談と国会議員要請行う

　医療安全に対

する意識と対策

は医療界に広

まっているが、

なくならない事

故の典型とし

て、注射による神経損傷が

ある。

　特に今年になって、協会

に8件の注射による神経損

傷の案件が持ち込まれてい

る。こんなことは初めて

だ。注射は医療行為の中で

大きな地位を占めており、

採血だけとっても国内で年

間1億件以上行われている

という。そして注射による

神経損傷の頻度は約1万か

ら10万回の穿刺に1回の頻

度で起こるといわれる。

　今まで我々が扱った注射

による神経損傷の事故で、

原因となった注射手技、刺

入角30以下、深く刺さな

い、刺入後針先で血管を捜

さないなどに問題があると

認められたことはほとんど

なく、無過失と判断される

ことが多い。明らかに医療

行為で痛みや痺れが続く患

者からすれば、無責の判断

はなかなか納得できるもの

ではなく、症状が続けば解

決に難渋する。

　このリスクを少しでも減

らすために、我々は手技と

ともに穿刺血管の適切な選

択が重要と考える。

　そこである研究を基に、

以下を述べる。太い静脈が

ある肘部より選択すること

が通常であるが内側と外側

上顆を結ぶ線と直角に交わ

る線で肘を四等分すると、

近位内側では内側前腕皮神

経が尺側皮静脈、肘正中皮

静脈尺側の浅層を走行する

ことが多く、また遠位より

神経も太く神経損傷の危険

が最も高い区域である。近

位外側、遠位内側では皮神

経が皮静脈の浅層を走行す

ることは稀である。ただし

近位外側では橈側皮静脈の

直下を比較的太い外側前腕

皮神経が走っており、ここ

で皮静脈を貫通すると神経

損傷を起こす可能性があ

る。加えて肘部内側では正

中神経が上腕動脈内側を伴

走している。

　以上より、近位より遠

位、内側より外側でより安

全と考えられる。肘部で穿

刺ができない場合、手首の

橈側に太い血管が見られる

が、ここは橈骨神経浅枝が

網目状にまたがっており選

択すべきではなく、手背の

血管を考えるべきである。

しかしどの血管を選択して

も神経損傷の危険があるこ

とは忘れてはならない。注

射による神経損傷は大概は

2〜3カ月で症状はなくな

るものが多いが、時に長期

化するものもあり、迅速な

初期対応が肝腎である。万

が一、事故が発生した場合

は、適切に対処するために

当協会に御一報いただきた

い。

　（「肘窩における皮静脈と皮神

経の走行関係：静脈穿刺技術の

ための基礎研究」木森佳子ら著

（金沢大学大学院医学系研究科）

などを参照）

なくならない注射による神経損傷

迅速な初期対応が肝腎

　くしくもこの日、参議院

厚生労働委員会で医療法・

医師法改定法案が審議入り

した。委員会審議と同時刻

に、協会と厚生労働省医政

局の懇談は実施された。厚

労省医政局からは、地域医

療計画課医師確保等地域医

療対策室計画係長である藤

本晃氏、医政局総務課企画

法令係長である分部唯守氏

が対応した。

医師数抑制と開業規制危惧を訴え

　協会の要望書は、地域の

医療者が病院であれ、開業医であれ、自分たちが地域

において果たしたい役割に

ついての初心があ

り、自らの経験と技

術に対する自負の念

を抱いている。しか

し、その思いが、今

回の通知や法案に

よって、地域医療構

想の定めた必要病床

数や医師偏在指標に

基づく必要医師数に

左右され、否定され

かねないことに危惧

を覚えている。医師

の思いを大切に施策を進め

るよう求めた。また、現在

進められている政策は財務

省、内閣府主導により財政

再建最優先で進められてお

り、憲法の社会保障理念と

の矛盾がある。医療費抑制

政策をあらため、この国に

暮らす全ての人々に対し、

必要な医療を必要なだけ保

障する立場で、政策を検討

するよう求めた。

　さらに質問事項で、通知

が「医療機関の医業にかか

る方針よりも地域医療構想

達成を上位に置く」もので

あることや、医師法・医療

法改定法案に盛り込まれた

「医師多数区域」と都道府

県による「確保すべき医師

数」の設定が結果として開

業規制へつながるのではと

の協会の指摘に対し、厚労

省は規制強化や医師数抑制

が目的ではないとの趣旨で

回答したが、法案がそのよ

うに「読める」ことについ

ては否定しなかった。

　続いて実施した国会議員

要請では、倉林明子議員

（参・共）、福山哲郎議員

（参・立民）、山本和嘉子議

員（衆・立民）、川合孝典

議員（参・民進）、前原誠

司議員（衆・希）と直接懇

談が実現。開業規制への危

惧を伝え、慎重な国会審議

を求めた。

（詳報2面）

医療費抑制ではなく

社会保障理念基本に政策を

改定法案は医師の規制強化に

つながると訴え

　厚生労働省通知である「地域医療構想の進め方について」（医政地発020

7第1号・2018年2月7日）と「医療法及び医師法の一部を改正する法律

案」（3月13日国会提出）は、国の政策が病床数管理・抑制から、開業医も含

めた医師数抑制へ踏み出そうとしていることを示すものだった（第3023・

24号の政策解説参照）。協会の吉中丈志理事らは4月19日に上京。「要望・意見

と質問事項」を厚生労働省へ提出し、懇談。あわせて京都所縁の国会議員を訪

問し資料を届け、面談が叶った議員と懇談した。

厚労省医政局担当者に要望書を

手渡す吉中理事

（上から順に）面談した倉林・福山・山本・川合・前原各議員と吉中理事

日　時 7月29日（日）午後２時～７時30分場　所 京都ホテルオークラ４階「暁雲」 （中京区河原町御池）

●総　会　午後 2 時～ 4 時2017年度活動報告ならびに決算報告2018年度活動方針（案）ならびに予算（案）

●講演会　午後 4 時15分～ 5 時30分　演　題：ゴリラから見た人間の健康社会　演　者：京都大学総長　山極 寿一氏●懇親会　午後 5 時40分～ 7 時30分

第71回 定期総会 第195回 定時代議員会合併

2 0 1 8 年 (平成 3 0 年) 5 月 1 0 日 第 3 0 2 5 号京 都 保 険 医 新 聞( 1 ) 毎月10日･25日発行

主な内容

◆自動車保険・火災保険

◆針刺し事故等補償プラン

◆休業補償制度（所得補償、傷害疾病保険）

◆医師賠償責任保険

０７５－２１２－０３０３

協会サイト：https://healthnet.jp（会員専用ログイン ID：kyohoi パスワード：soud@nsiyou!）　　アミスサイト：https://amis.kyoto

提供体制で病院長緊急アンケート

（2面）

改定こうみる（外科・整外） （3面）

医師の働き方改革でアンケート

（6面）

医療機関の経営方針は二の次？

　地域医療構想の進め方に

ついて、通知は今後2年間

程度で各都道府県が「具体

的対応方針」を策定するこ

とを求め、「病床の役割分

担を進めるためのデータを

国から都道府県に提供」す

るとある。これについて厚

労省からは、すでに3月末

に病床機能報告データを都

道府県に提供し、それを用

いて対応方針に個別医療機

関の名称や転換する病床数

の記載を求めていると説

明。厚労省は現状の役割を

大きく変更させようと考え

る医療機関もあれば、現状

維持の医療機関もあるだろ

うが、いずれにせよ明らか

にしてほしいと述べた。

　通知は都道府県が、病床

のすべてが稼働していない

病棟とその再稼働、新たな

病床整備予定の医療機関や

開設者を変更（個人間の継

承も含む）する医療機関を

把握した場合、地域医療構

想調整会議への出席・説明

を求めている。協会は、そ

の結果、各医療機関の方針

が地域医療構想の方向性と

そぐわなければ最終的には

都道府県知事から命令・要

請・勧告等がなされること

を問題視し、「各医療機関

の医業にかかる方針（経営

方針）よりも地域医療構想

達成が上位に置かれること

を意味しているように読み

取れる」と指摘。これに対

し、厚労省は「決して機械

的に言っているわけでな

い。あくまでプロセスを示

したのみだ」と述べた。

　加えて厚労省は、地域の

医療機関が初心を持って医

療経営に取り組んでいるこ

とは理解する。しかし20

25年に向けて人口構造等

が変わる中、方向性は地域

で共有してほしい。通知は

あくまでそのプロセスを示

したものであり、最終的に

どうするかを強制している

わけではない。確かに知事

権限などはあるが、あくま

で最終的な政策の立て付け

上の担保だと説明した。

医師多数区域でも医師確保数明記か

　一方、「医療法及び医師

法の一部を改正する法律

案」によって、「医師少数

区域」等での一定の勤務経

験を通じ、地域医療への知

見を有する医師を認定する

仕組みが作られる。別途検

討される「医療機関に対す

るインセンティブ」とは診

療報酬による評価を想定し

ているのかと質問したとこ

ろ、厚労省は検討中としな

がらも、診療報酬も視野に

は入っているが、中医協を

通す必要があるため、すぐ

にはできない。医療介護総

合確保基金活用等も考えら

れる、とコメントした。

　「医師少数区域」と「医

師多数区域」の設定につい

ては、二次医療機関レベル

で設定される。国は医師の

地域偏在・診療科偏在を統

一的に測る「ものさし」と

して、「医師偏在指標」を

示すこととしている。この

指標の基本的な設計につい

て、厚労省は歴史的には厚

生省が10万人に対して15

0人が適正と言っていたこ

ともあったが、今回「これ

が適正値」だという予定は

ない。この指標の推計は全

国で比較するための偏在の

指標であり、あくまで多い

か少ないかを区分けをする

ためのものである。（医師

数は）ＯＥＣＤ諸国よりも

少ない。入学定員も暫定増

となっている。適正値は含

まれず、あくまで「標準偏

差」に過ぎない。専門医制度

との関係は、医療の種別ご

とと法案には書いてあるの

で、どこまでやっていける

のかは、今後よく検討して

いきたいとコメントした。

　また、法案が医療計画に

書き込むことを求める医師

確保計画において、都道府

県が確保すべき医師数の目

標設定とは、「医師少数区

域」のみならず「医師多数

区域」についても求めるの

かとの質問に対しては、基

本的に各都道府県で多数区

域も目標を設定する。数の

少ないところを引き上げる

もので、数が多いところを

引き下げることを意図する

のではない。偏在をどう解

消するのか、ということで

ある。活用を想定している

のは少数区域だとの考えを

示した。

規制的手法の可能性は否定できず

　これに対し協会側は厚労

省が初期研修医を京都府で

国が定数減とした経緯もあ

げながら、国が「多数区

域」での医師減を目指すこ

とへの危惧を重ねて表明し

た。厚労省は「開業規制の

難しさを我々が認識してい

ることを信じていただくし

かない」と述べつつ、法案が

「医師多数区域」でも確保す

べき医師数を書くことを求

めているのではないかと条

文案を指して質問したとこ

ろ、二次医療圏に確保すべ

き医師数の目標なので、読

めるといえば読める。私た

ちが意図しているのは少数

区域の方だが、すべてを排

除できるわけではない。

だったら少数区域に限りと

書いたら良いという話にな

る。ありうべしだ、とコメ

ントした。これを受け、協

会が仮に医師多数区域で新

たに開業したいドクターが

いて、地域の医師が話し

合って、都道府県の設定し

た「確保すべき医師数」や

多数区域であることを根拠

に、開業させないというこ

とを決めたら、それは独禁

法等に抵触するかと質問し

たところ、一般的に考えれ

ば適用される余地はあると

考えると回答した。

　懇談全体を通じ、厚労省

の説明は開業規制を含めた

新たな「規制」導入ではな

いかとの問いかけに対して

は、そういった意図ではな

いと否定した。だが法案や

通知の立て付けとしては、

少なくとも将来的には規制

的手法に活用できるもので

あることも否定しなかった

のも事実である。

医療費抑制路線での偏在是正策は

認められない

　財務省・財政制度審議会

が次々に医療費抑制のため

の具体方策として医療提供

体制の「合理化・効率化」

を求めている中にあって、

開業規制がある意味で都道

府県関与の下で「自主的」

に進められる流れができつ

つある。

　医師偏在や診療科偏在の

解決は必要だが、それは地

域・患者さんのために必要

なのであって、医療費抑制

のためではないはずであ

る。協会は、今回の医療

法・医師法改定法案の危険

性を引き続き訴え、会員の

声を受けた取組を進めた

い。

　厚労省医政局への要請に向けて、協会は医療

提供体制に関して府内の病院長に緊急アンケー

トを実施。164の対象病院のうち24（公的

病院4、民間病院20）の病院長から回答があっ

た。実施期間は4月4日〜17日。

医療提供体制に関する緊急アンケート

厚労省医政局に病院長の意見を伝える

地域医療構想プロセスに

半数が「納得できない」

　厚労省の示した「地域医

療構想」の実現プロセスに

よると、医療機関の方針よ

りも地域医療構想が優先さ

れ、都道府県知事の権限が

行使されるとされている。

　これについては、半数近

い46％が「納得できない」

とした。付されていた意見

には、「これを〝経済統制〞

という」「現状を把握され

ているのか疑問」「診療の

専門性や診療特性を無視し

たベッド数の調整になる可

能性があり、医療の質低下

を来すことを危惧」といっ

た厳しいものであった。

　一方で、「納得できる」

は25％だが、「賛成ではな

いがやむを得ない」と積極

的な賛成ではない意見も

あった（図1）。

根本解決ないままの民間

への移譲は「無責任」

　国は、公立・公的医療機

関が担ってきた過疎地域の

医療や不採算部門の医療、

高度・先進医療提供、医師

派遣の拠点機能について

も、地域の民間医療機関の

状況に鑑み、可能なら民間

に担ってもらうべきともと

れる考えを示している。そ

の上で公的医療機関を整理

するとすれば、これまで地

域で公的医療機関の担って

きた機能が後退しかねない

ことも考えられる。

　これについては、「納得

できない」が50％で、「不

採算部門は構造的な改革が

なされない現時点において

公的機関が責

任を持って担

うべき。根本

的な解決をみ

ないまま、民

間に移譲しよ

うとする考え

は無責任」

「民間病院も

すでに不採算

部門を担って

おり、更に負

荷が増えるこ

とに」「採算

がとれなくて

も必要なもの

はあり、公で担うべき」な

どの意見が付されていた。

　「納得できる」は25％。

同じく25％の「その他」の

意見では、「不採算部門は

止むを得ないが、それ以外

の効率性については評価す

べきで、公的病院にあまり

に多くの公費が投入され民

間病院が同じ土俵で勝負す

るのはいかがなものか」

「過疎地では公立、民間と

も医師以外の人員が足り

ず、対応できる状況ではな

い」などがあった（図2）。

「認定社会貢献医」導入も

半数が「納得できない」

　国は、今国会提出の医療

法・医師法改定法案におい

て、都道府県知事が医師多

数区域と医師少数区域を設

定した上で、医師少数区域

等で一定期間勤務した医師

を認定し、認定医であるこ

とを広告することを認める

とともに、原則当該認定医

（「認定社会貢献医（仮称）」）

でなければ地域医療支援病

院の管理者になれない仕組

みを導入しようとしている。

　これについては、「納得

できない」は46％で、具体

的には「管理者になる資質

と過疎地域での勤務経験は

関連がなく、医師偏在を安

易に解消するため、交換条

件として義務を負わせる仕

組みなど受け入れられな

い」「医療の集中を過疎の

打開案の一つとは考える

が、医師の自由度を束縛し

専門性の低下につながる可

能性があり、いい解決策と

は思えない」など。

　「納得できる」は17％に

とどまった。38％を占めた

「その他」の意見では、「医

師だけいても何もできませ

ん」「名誉職で地域医療の

経験が乏しく、具体的な観

点のない医師が限られた期

間だけ管理職になるのはど

うかと思う。現場の叩き上

げの医師を補完し合うよう

な制度になればよいと思

う」「医師少数区の定義が

不明確でまだ具体性のない

提案であり、判断できな

い」「無意味と考える」な

どであった（図3）。

規制的手法への懸念

意見多数

　国に対する意見・要望等

についてもきいた。

　審議会等に関して、「現

場を全くわかっていない

〝学者〞の参画を一考すべ

き」「現場をわかっている

医療従事者の話を聞くべ

き」とする意見や、「国は

現状をよく理解した上で医

師が自発的に知識、技量を

磨き、社会に貢献しようと

思わせる魅力的なシステム

を早急に整えるべき。上か

らの命令で束縛しようとす

る試みは必ずや失敗するで

あろう」「地域の事情を考

慮する必要があり、国が画

一的に枠にはめることは問

題」「行政の勝手で強権的

な手法に断固反対すべし」

といった規制的手法への懸

念のほか、「訪問診療の現

状把握と将来展望の明確化

を要望」する意見があった。

医政局との懇談詳報

図 1　地域医療構想での都道府県知事の権限行使

図 2　公的医療機関と民間医療機関の機能変更

図 3　「認定社会貢献医（仮称）」の導入等について

0％ 20％ 40％ 60％ 80％ 100％

納得できる 25％ 納得できない 46％ その他 29％

0％ 20％ 40％ 60％ 80％ 100％

納得できる 25％ 納得できない 50％ その他 25％

0％ 20％ 40％ 60％ 80％ 100％

納得できる17％ 納得できない 46％ その他 38％

2 0 1 8 年 （平成 3 0 年） 5 月 1 0 日第 3 0 2 5 号 京 都 保 険 医 新 聞 （ 2 ）毎月10日・25日発行

　協会は与謝・北丹医師会

との懇談会を3月3日に宮

津市にて開催。与謝医師会

から9人、北丹医師会から

5人、協会から5人が出席

した。与謝医師会・西原寛

常務理事の司会で懇談が進

められ、同医師会・中川長

雄会長から「北部医療セン

ターを中心に5病院と診療

所が連携して一丸となって

丹後の医療を守っていこう

と体制をつくりつつある

が、まだ不十分。国や府に

対し協会からも働きかけて

もらいたい」と開会あいさ

つ。協会から診療報酬・介

護報酬同時改定や医療提供

体制・保険制度改革の現状

と各地区の医療課題につい

て情報提供後、地区から小

児科問題や働き方改革など

について問題提起があり意

見交換を行った。

　地区の小児科医の会員か

ら、地域のニーズに応えて

小児科診療所で急性期の患

者をしっかり診ようとすれ

ば、小児科外来診療料の包

括点数では医療機関の持ち

出しが多くなりすぎて、こ

のままでは経営を維持でき

ないという切実な訴えがあ

がった。さらに、自閉症な

ど発達障害をみる施設をつ

くる相談を行政に持ち掛け

たが、回答がない中では対

応できないといった悩みも

語られた。別の小児科・内

科で開業している会員から

も、アレルギー検査が持ち

出しになるなど赤字が累積

して経営の厳しい状況が語

られた。

　これに対し協会は、訴え

を行った会員が地域の小児

科医として貴重な実践をし

ていることに対し、協会も

できる範囲でバックアップ

したいと答えた。

　働き方改革につい

ては、一部の大病院

が労働基準監督署か

ら時間外の給与を払

うよう勧告されてい

る一方で、ある病院

では時間外には電子

カルテを開くなと

いっているともき

く。若い医師に時間

外の手当が払われる

　外科系の医療技術の評価

（外保連の要望）では、今

回新設要望179項目中考

慮されたのは64項目、改正

要望238項目中考慮され

たのは118項目である。

ていないとし、胸腔鏡や腹

腔鏡手術料により算定する

こととされた。なお、ダ

ヴィンチを用いる場合は届

出が必要になる。

　Ｋ000創傷処理の「筋

肉、臓器に達するもの」の

うち、直径10㎝以上の点数

が引き上げられている。そ

の他、診療所の汎用点数

は、点数や取り扱い等も含

め、概ね変更されていない。

　一方、診療所においても

届出できる手術として、Ｋ

181脳刺激装置植込術、

Ｋ181-

2脳刺激装置交

換術、Ｋ190脊髄刺激装

置植込術、Ｋ190-2脊

髄刺激装置交換術およびＫ

268緑内障手術「6．水

20182018

診療報酬診療報酬診療報酬診療報酬改定こうみる4

晶体再建術併用眼内ドレー

ン挿入術」について、届出

することで算定が可能と

なっている。

　性同一性障害の患者に対

する手術が保険適用された

が、届出可能な医療機関は

ごく少数に限られる。

　特定保険医療材料につい

て、中心静脈カテーテル

は、留置部位により整理・

再編された。また、中心静

脈カテーテルのスルーザカ

ニューラ型とセルジンガー

型の区分がなくなり、末梢

留置型の特殊型各種にまと

められた。旧区分における

「血管造影用ガイドワイ

ヤー（1）一般用」、「腎瘻

又は膀胱瘻用材料（4）ガ

イドワイヤー」、「経皮的又

は経内視鏡的胆管等ドレ

ナージ用材料（3）ガイド

ワイヤー」が、新設の区分

番号「197　ガイドワイ

だめだというのは簡単だ

が、医師の仕事として時間

外であっても来ている患者

を断るわけにはいかない。

国として医師を大事にして

もらうよう訴え、まともな

医療を提供するためには必

要なだけの対価を出して働

いてもらわないといけない

ことを国民にわかってもら

うべきとした。

　この他、地区から医療費

抑制策自体に疑問を投げか

ける行動が必要だとする意

見や、高齢者に合わせて薬

物用量を減じた場合の用量

規格との関係等について意

見があった。最後に北丹医

師会・斉藤治人会長の閉会

あいさつで締めくくられ

た。

ヤー」にまとめられた。さ

らに、旧区分における「腎

瘻又は膀胱瘻用材料（1）

腎瘻用カテーテル②ピッグ

テイル型」、「経皮的又は経

内視鏡的胆管等ドレナージ

用材料（1）カテーテル②

特殊型」が、新設の区分番

号「198　ドレナージカ

テーテル」にまとめられ

た。

　検査は、外保連と内保連

が合同で作成した「内視鏡

試案」を基に内視鏡検査・

処置・手術について、点数

の新設、引き上げが行われ

ている。処置では、Ｊ03

4-

3として、内視鏡的結

腸軸捻転解除術（一連につ

き）5360点が新設され

た（大腸内視鏡検査の費用

は含まれる）。

　技術料として引き下げら

れたものはなく、概ね評価

できる改定だが、診療所の

汎用点数の引き上げは、創

傷処置の「1　100㎤未

満」45点↓52点への引き上

げくらいか。開業医の側か

ら汎用点数の引き上げにつ

いて、エビデンスに基づく

要求をしていく必要もある

と考えている。

以下、手術料を中心に説明

する。

　「外保連試案2018」に

おける人件費や材料費の調

査結果等を参考に、手術料

が引き上げられた。Ｋ04

6骨折観血的手術「2」前

腕、下腿、手舟状骨、Ｋ6

33-

2腹腔鏡下ヘルニア

手術「2」大腿ヘルニア等

の点数が引き上げられた。

　内視鏡手術用支援機器

（ダヴィンチ）を用いた技

術（12項目）が新たに保険

適用された（通則18）。し

かし、既存技術と比べ優位

性の科学的根拠が確立され

　今年度の改定では、小児

運動器疾患指導管理料（Ｂ

001-

28）250点が新

設された。他の医療機関か

らの紹介、または、健康診

査を担当した医師の助言を

受けて受診した6歳未満の

入院外の患者で、先天性股

関節脱臼等の有病患者、装

具を使用する患者、医師が

継続的なリハビリテーショ

ンが必要と判断する患者、

成長に応じた適切な治療法

の選択のため継続的な診療

が必要な患者のいずれかへ

の継続的な管理が必要なも

のに対し、小児の運動器疾

患に関する適切な研修を修

了した医師が、治療計画に

基づき療養上の指導を行う

専門的管理を行った場合に

6カ月に1回限り算定でき

る。

　他科にも関連する整形外

科的な処置については、鶏

眼・胼胝処置（Ｊ057-

3）が同部位であっても月

2回を限度として算定可能

となった。乳幼児に対する

ギプス包帯での加算55／1

00が3歳未満から6歳未

満とされ、内反足矯正ギプ

ス包帯（片側）、斜頸矯正

ギプス包帯、先天性股関節

脱臼ギプス包帯、脊椎側弯

矯正ギプス包帯、体幹を含

むギプス包帯が各々増点さ

れた。

　頸椎、胸椎または腰椎穿

刺（Ｊ007）が264点

に44点増点され、検査に関

連して関節鏡検査（片側）

が720点に120点増点

され、組織試験採取、切採

法（Ｄ417）では、筋肉

（心筋を除く）が分割独立

され、1500点とされた。

　筋骨格系・四肢・体幹の

手術については、多くの項

目で増点された。

　運動器リハビリテーショ

ン料については、算定日数

の上限（150日）の除外

対象患者として、軸索断裂

の状態にある末梢神経損傷

（発症後1年以内のものに

限る）の患者、外傷性の肩

関節腱板損傷（受傷後18

0日以内のものに限る）の

患者が該当することが明確

化された。

　入院外の要介護・要支援

者に対する維持期リハビリ

テーション（疾患別リハビ

リテーションの算定上限を

超えている患者で、状態の

改善は期待できないが状態

の維持を目的に実施するリ

ハビリテーション）につい

ては、脳血管疾患等リハビ

リテーション料、運動器リ

ハビリテーション料および

廃用症候群リハビリテー

ション料が、本年度から介

護保険に移行する予定で

あったが、2019年3月

31日まで1年間延期され

た。また、これらに関わる

リハビリテーションについ

ての総合計画評価料は、各

々の算定日数上限の3分の

1を経過している場合は、

総合計画評価料「2」（2

40点）として算定し、そ

れ以外の患者については、

総合計画評価料「1」（3

00点）として算定するこ

とに変更された（Ｈ003

-

2）。

べきだとは思うが、カルテ

も開けないというのは医師

の考え方に馴染まないと

し、医師の働き方と働き方

改革の整合性について協会

の考えを問う質問があっ

た。

　協会からは、働き過ぎは

出席者19人で開催さ

れた与謝・北丹医師

会との懇談

小児科医療の問題で切実な訴え

与謝・北丹医師会と懇談

3月3日　宮津市・ホテル北野屋

技術料引下げなくおおむね評価も

汎用点数引上げ要求検討を

外　科 副理事長　林　

一資

設営から撤収まで協会事務局がお手伝いします。

協力いただける

医療機関を募っています

医療機関で被災地支援の物産展を開催しませんか?!

～ 協会は被災地を応援します～

「私達にできることは何だろうか」被災者や地域への支援に必要なのはスピードです。被災者の自立・生活再建には雇用と労働が欠かせません。地域産業への協力や新規事業の開拓により、被災地の雇用を増やしていきたいと思います。一日も早く三陸を復興し、みんなが笑って暮らせることを目指していきます。 （かけあしの会ホームページより抜粋）

東北名産

販売は「かけあしの会」

岩手から来られます!

2 0 1 8 年 (平成 3 0 年) 5 月 1 0 日 第 3 0 2 5 号京 都 保 険 医 新 聞( 3 ) 毎月10日･25日発行

小児運動器疾患指導管理料が新設

整形外科

理　事　宇田

憲司

日　時 5月30日（水）午後２時～４時場　所 京都府保険医協会・ルームＡ

■ 在宅医療点数の基礎知識 ― 在宅医療を始める前に ―往診料と訪問診療料の違い、同一建物と同一患家の取り扱い、在宅時医学総合管理料等、在宅医療を始める前に押さえておくべき基礎的な事項について解説します。

■ 個別相談会この材料請求できる？ こんな患者さんは何が請求できる？など、医療機関ごとに質問に応じます。

第18回文化講座 ミニ料理教室

勤務医のための講習会

新点数対応「保険講習会Ｃ」

保険医年金2018年春の普及期間が開始

日　時 5月20日（日） 午前11時～午後2時場　所 懐石　近又（京都市中京区御幸町通四条上ル） 阪急「河原町駅」から徒歩５分・京阪「祇園四条駅」から徒歩10分

講　師 懐石近又 七代目当主　鵜飼 治二氏内　容 テーマ「和食の原点と食育の大切さ」 季節の懐石料理のデモ３品（だしの試飲あり）、昼食付参加費 会員：8,000円　家族・従事者：9,000円

定員30人先着順要申込

日　時 5月20日（日）午後２時～４時場　所 京都府保険医協会・ルームＡ～Ｃ講　師 神奈川新聞記者　田崎　基 氏主　催 「九条の会アピール」を支持する京都医療人の会

新規開業医向け「保険講習会Ｂ」

日　時 5月17日（木）午後２時～４時場　所 京都府保険医協会・ルームＡ内　容 ①医療法立入検査対策 ②新規個別指導対策対　象 新規開業前後の医師、従事者の方　※ 資料準備の都合上、前日までにお電話にてお申し込み下さい。

日　時 5月26日（土）午後２時30分～４時場　所 京都府保険医協会・ルームＢ～Ｃ内　容 勤務医が知っておきたい　資産運用・節税対策講　師 伊島 　悠 税理士（ひろせ税理士法人）

常田 幸男 認定登録医業経営コンサルタント（ひろせ税理士法人）参加費 会員および当日ご入会の方：無料　未入会者：3,500円

要申込

1.259％予定利率（最低保証利率） （2018年 1 月 1 日現在）※16年度実績：1.361％他の資金運用商品に比べても高水準を維持 !

お子様の育英費用、ケガ・病気、自転車事故の備えに

団体割引 20％

お申し込み・お問い合わせは 京都府保険医協会（☎075-212-8877）まで

参加費 無料要申込

参加費 無料要申込

憲法の岐路 ― 安倍改憲の表層と深層 ―

学生・こども総合保険

講義スタイル

第10回定期総会 公開講演会九条の会アピールを支持する京都医療人の会

日　時 5月31日（木）午後２時～場　所 京都府保険医協会・ルームＡ～Ｃ内　容 医療安全管理者が行う患者・家族に寄り添う対応講　師 田辺中央病院医療安全管理室長　看護師長　木村 理香 氏　※ なお、この交流会は、医療法上年２回義務付けられている医療安全管理のための研修となります。参加者には参加証を交付します。

医療安全担当者交流会

定員20人参加費 無料要申込

参加費 無料要申込

保険講習会Ａ①保険基礎知識②審査の仕組み・基礎知識次回は6月28日（木）開催予定

隔月開催です

三井生命（幹事）・明治安田生命富国生命・日本生命・太陽生命・第一生命引受保険会社

加入申込受付期間 6月20日（水）まで ※2018年 9 月 1 日付加入

月　払 1 口 1 万円 30口限度 （月30万円）一時払 1 口 50万円

毎回 40口 （2,000万円）

加入資格

加入口数

満74歳までの協会会員※月払増口・一時払申込みは満79歳まで

案内パンフレット（青色の冊子）は本紙に同封しています。

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○保険期間

8月5日午後4時から1年間（中途での加入も可能）

○会員のご家族も加入できます

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教育総合補償制度

2 0 1 8 年 (平成 3 0 年) 5 月 1 0 日第 3 0 2 5 号 京 都 保 険 医 新 聞 ( 4 )毎月10日･25日発行

上昇していた。発熱および

精神状態の原因特定が困難

と考え、Ａ医療機関に転

院。転院後まもなく脳浮腫

が強くなり、脳死状態とな

り死亡、Ａ医療機関の診断

はウイルス性脳炎であっ

た。後日両親から死亡原因

について説明を求められ、

「Ａ医療機関で診断された

ようにウイルス性脳炎と考

えており、当院で行ったＣ

Ｔや髄液検査では、まだウ

イルス性脳炎を疑う所見が

なく急激に進行したと考え

る」と答えた。その後、患

者遺族側は解熱剤多種類投

与による急性脳炎・脳症の

薬剤副作用死であったとし

て、医薬品副作用被害救

済・研究振興調査機構へ救

済給付を申請。患者遺族側

が病院へ診断書を請求し、

機構へ提出した。機構は申

請を承認し、遺族一時金が

給付された。

　また、患者遺族側は、解

熱鎮痛剤、メチロン注、エ

パテック坐剤、ＰＬ顆粒に

より、脳炎・脳症を発症し

死亡した。患者はアトピー

性皮膚炎を患っており、解

熱鎮痛剤は最小限にとどめ

るべきであった。興奮状態

になったにもかかわらず、

ＣＴ等の検査を行わず、急

性脳症を見逃した、として

訴訟を申し立てた。

　医療機関側は、メチロン

注、エパテック坐剤、ＰＬ

顆粒はそれぞれ、添付文書

に従い使用限度内に止め

た。すぐにＣＴ等の検査を

行わなかったのは事実であ

るが、ＣＴと髄液検査を

行った時点で脳症と診断で

きなかった。したがって早

期に検査を行っても脳症と

診断できなかった可能性が

あるとして、医療過誤はな

かったと判断した。

　紛争発生から解決まで約

7年10カ月間要した。

〈問題点〉

　解熱鎮痛剤、メチロン

注、エパテック坐剤、ＰＬ

顆粒により、脳炎・脳症を

発症したとして、医薬品副

作用被害救済・研究振興調

剤（メチロン）を筋注し

た。その後ＰＬ顆粒、エパ

テック坐薬、セフメタゾン

を増やし投与した。数日後

には粘血便を認め、興奮状

態となったため、セルシ

ン、セレネース等を投与。

翌日頭部ＣＴを施行し異常

は見られず、髄液検査も施

行したが、髄液は無色透明

で細胞数は正常、蛋白量は

　Ｑ、妊娠加算として、初

診時75点、再診時38点が新

設され、標榜科にかかわら

ず全科で算定できると聞き

ましたが、妊娠は検査ある

いは母子手帳で確認するの

ですか。

　Ａ、医師が診察時に妊婦

であることと判断し、カル

テにその旨記載されれば算

定できます。必ずしも妊娠

反応検査や母子手帳での確

認はいりません。ただ、レ

セプトの摘要欄に妊婦であ

る旨の記載がいります。な

お、加算算定に当たり厚生

局への届出はいりません。

　自己啓発本を読んでいる

と、自己嫌悪になる。

　ちょっと必要があって、い

ろいろな自己啓発本に目を通

している。なかでも対人関係

に関する本はたくさん出てい

る。「人に好かれる話し方」

とか「上手な物の言い方」と

か「誰からも好かれる方法」

とか。そんなタイトルで本を

書ける人は、どれほど自信が

あるのだろうと恐れ入る。

　とはいえ、内容は、もっと

もなことが多い。

　スムーズな会話で良い関係

を作るには、まず聴くことが

大事。相手の名前を呼び、相

づちを打とう、相手の発した

言葉を繰り返すのもいい。

　人は誰でも自分を認めてほ

しいから、相手の話を否定し

ないよう心がけよう。マイナ

スの言葉遣いを避け、プラス

の表現を使おう。

　話の内容以上に非言語のコ

ミュニケーションが印象を左

右するから、視線、姿勢、表

情、口調に気を配り、身ぶり

手ぶりも交えよう。

　何かを頼むときは、相手を

立て、相手のメリットになる

ような言い方をしよう。押し

付けずに相手に選択権を持た

せよう。意見をはっきり言う

ことは大事だが、相手を尊重

する言葉を添えよう……。

　確かになあ、そうだよなあ

と感じる。そういえば、あの

時の言い方はまずかったな

あ、あの時も失敗したなあ、

別の物言いをしたら、うまく

いったかもなあ……。自分の

過去を振り返ると、後悔する

ことがいっぱい浮かんでき

て、気分が沈むわけだ。

　学生の就職活動で、企業側

が求めるものは、専門知識や

思考能力より「コミュニケー

ション能力」が多い。では、

コミュニケーション能力とは

何なのか。理解力、表現力、

説明力などの総体なのか、会

話を中心にした対人関係のス

キルなのか。

　対人スキルの高低はしばし

ば、人格（人柄）と同一視さ

れる。人間関係に価値を置く

器用な人は得をする。中身が

良くても、対人スキルが低い

と損をする。発達障害の傾向

があれば、なおさらだ。

　そんなに重要なら、小中高

校、大学、あるいは職場の研

修などを通じて、ちゃんと教

えるべきではなかろうか。

　近年はアクティブ・ラーニ

ングが強調され、議論や発表

をする機会が、少ないながら

増えつつあるが、対人スキル

の教育訓練は乏しい。

　他者とのかかわり方を知る

機会を、不器用な人にも提供

したほうがいい。人格や道徳

やマナーの問題ではなく、あ

くまでもスキルとして。

　悩ましいのは日本の場合、

対人スキルの知識を広めるほ

ど、同調圧力が強まって個性

を封じかねないことだ。異論

や批判を聞くと気分を害する

人が多く、学会・研究会でさ

え、率直な発言をしにくい。

　そこで、対人スキルの中で

も自分の考えを伝える技術、

自己主張の技術を重視したほ

うがいいと思うのだが、それ

と協調性がどこまで両立する

ものか、よくわからない。

　研究や芸術で高度なことを

成し遂げた人々の中には変人

が少なくない。対人スキルを

覚えて摩擦を減らすほうがよ

いのか、そんなことより自分

の関心事に力を注ぎ、独自性

に磨きをかけるほうがよいの

か、凡人は悩んでしまう。

対人スキルの悩ましさ

（20歳代前半男性）

〈事故の概要と経過〉

　20歳の男性。40℃の発

熱、悪寒があり市販の風邪

薬を服用し、熱は37℃に下

がった。4日後にまた40℃

の熱、悪寒、関節痛が出た

ため、翌日午前に他医療機

関を受診し、同日自力歩行

困難により救急車で当該医

療機関に搬入、入院となっ

た。咽頭痛と38℃台の熱発

があり急性上気道炎と診断

し、輸液と抗生剤（ネオ

ファーゲンＣ、ガスター、

ホスミシン）を点滴し解熱

反省点があっても過誤とは限らない

医師が選んだ

医事紛争事例73

該患者が興奮状態となった

段階で、脳へのダメージを

考えるべきではなかった

か。この段階で、脳炎等を

考え、脳圧を下げる治療や

投薬を行い、二次医療機関

への転送を行っていれば、

最悪の結果を回避できた可

能性もあり、その点が残念

であった。しかしながら、

反省点があるからと言っ

て、医療過誤であるとは断

定できず、判断は裁判に持

ち越される結果となった。

〈結果〉

　裁判は1・2審とも医療

機関側の勝訴となり、患者

側はそれを不服として最高

裁に上告したが、最高裁は

上告棄却として、医療機関

側の勝訴に終わった。

　※商品名のⓇマークは省

略した。

金融共済委員会

（4／18）の開催状況

　各地区から選出の委員に

より、共済制度の健全・安

定運営を行っています。

①休補運営分科会

　給付6件を審査し全件可

決しました。

②融資諮問分科会

　3件を審査し可決しまし

た。

査機構の申請が承認されて

おり、Ａ医療機関の診断で

あるウイルス性脳炎と食い

違っている。脳炎・脳症

が、薬剤の副作用によるも

のか、ウイルス性のもので

あるか、解剖を行っていな

いため不明であった。その

ため調査機構の判断が正し

いかどうかは判らないが、

アレルギー性皮膚炎以外に

既往症もなく年齢も若い当

医療安全を身につけるために医療安全研修 DVD PartⅡ

定価 10,000円京都協会会員 5,000円他府県協会会員 7,000円 （税込・送料別）

改定関連　妊娠加算について

読売新聞大阪本社編集委員　原　昌平

の

81

相続に向けて準備しませんか？～「遺言書の書き方」と「生命保険の活用」～

　法的に有効で、相続時にもめないための「遺言書の書き方」についての基本や留意点等を法律の専門家（公証人）が分かりやすく解説します。また、相続税対策として、ドクターにおススメの生命保険の活用についてもご案内します。もしものときに備えて、何から準備をしておけばいいのかと不安に感じておられる先生やご家族の皆様は、是非お気軽にご参加下さい。

遺言書とは…● 遺言者の判断能力がある元気なうちに、準備・作成することが大切● 一度作成した「遺言書」は、状況の変化に応じて、作り直すことが可能

公証人とは…法的紛争を予防するために、遺言等の公正証書の作成、会社等の定款の認証等を中立・公正に担う法律の専門家。公証人は、法務大臣が任命し、全国で約480人います。

日　時 6月21日（木）午後２時～４時①午後 2時～ 3時30分　「遺言書の書き方」

京都公証人合同役場 天野 和生 氏②午後 3時30分～ 4時　「生命保険の活用」 三井生命保険株式会社 京都支社長 池部 宣行 氏場　所 京都府保険医協会・ルームＡ

天野氏プロフィール長らく検事を務められた、経験豊かな法律の専門家です。現在、京都で６人おられる公証人のひとりとして活躍されています。

参加・お申込みは協会事務局まで ☎075-212-8877 参加費 無料

相続セミナー

2 0 1 8 年 (平成 3 0 年) 5 月 1 0 日 第 3 0 2 5 号京 都 保 険 医 新 聞( 5 ) 毎月10日･25日発行

　富士山は2013（平成

25）年、富士山全域、河口

湖などの富士五湖、三保の

松原などを含む広い範囲

（図）が「富士山―信仰の

対象と芸術の源泉」として

「世界文化遺産」に登録さ

れた。当時、日本中に歓喜

の声が巻き起こったことを

覚えているが、ここに至る

まで関係者の努力、紆余曲

折があった。

　世界遺産注）には文化遺

産、自然遺産、両者の特徴

を併せ持つ複合遺産の3種

類がある。自然遺産とは、

優れた価値を持つ地形や生

物、景観などを持つ地域で

あること。文化遺産とは優

れた普遍的価値を持つ建築

物や遺跡であること。複合

遺産とは文化と自然の両方

を兼ね備えるものであるこ

とといった規定がある。1

994年から富士山を世界

遺産に登録しようと活動し

ていた自然保護団体は、自

然物の造形である富士山を

自然遺産にと考えていた

が、その運動が挫折したの

は03年で、文化庁は富士山

を世界自然遺産の申請登録

リストに掲載しないと決定

した。

　その理由は富士山周辺は

すでに観光開発などが行わ

れ、人間の手によって大き

く改変されており、自然の

雄大さが損なわれてしまっ

ている。またごみ問題と屎

尿処理問題が片付かなくイ

コモスの審査が通らないか

らだというのがその理由だ

が、たしかに富士山および

周辺での不法廃棄物やゴミ

問題は、深刻だった。環境

保全という考えが現在ほど

浸透していなかった当時、

登山中のゴミを持ち帰ると

いう意識は薄く、それほど

の罪悪感なくポイ捨ては行

われていた。トイレについ

てもかつては浸透放流式の

「垂れ流し（何十年か何百

年かあとに湧き水に？）」

だったため、屎尿は地中

に、トイレットペーパーが

白い川のように見えたとい

う。日本の美しく誇るべき

富士山の夏季登山道は、大

量のゴミが放置され、悪臭

漂う「汚い山」なのだっ

た。外国人登山家からは

「日本は、経済は一流だ

が、文化やマナーは三流

だ」と非難された（エベレ

ストでボンベを捨てる人間

が言うか！）。

　安倍晋三首相は今通常国

会において「働き方改革」

を最優先課題に据えること

を表明。長時間労働を是正

する一方で、労働時間管理

の対象から外す「高度プロ

フェッショナル制度」の導

入を目指す労働基準法の改

定を目論んでいる。

　医師については、特殊性

に配慮して法施行5年後を

目途に規制を適用すること

とし、「医師の働き方改革

に関する検討会」において

2018年度末までを目途

に検討が行われている。医

師の長時間勤務をどう考え

るのか、自己研鑽や研究活

動の扱いをどうするのか、

長時間勤務の一因とされる

応召義務をどうするのか、

他職種へのタスク・シフ

ティング（業務の移管）や

タスク・シェアリング（業

務の共同化）をどう進めて

いくか、などが課題とされ

ている。

　一方でこの間、全国各地

で病院に対し労働基準監督

署より違法残業などで是正

勧告が相次いで出されてい

る。また、若手医師と医学

生からは、医師が原則とし

て国の定める労働時間の上

限規制と労使協定を遵守す

ることを求める提言がされ

ている。

　「過労死ライン」を超え

るような勤務医の過酷な労

働が問題視される一方で、

こうした長時間労働に支え

られてきた医療現場の実態

があり、この解決が急がれ

ることは間違いない。抜本

的な解決には医師の増員と

それを支える診療報酬が不

可欠だが、地方の現状はい

うに及ばず、このまま規制

を厳格化すれば診療制限を

迫られることになりかねな

い。日本医師会や病院団体

は「地域医療に混乱を来す

恐れがある」として、医師を

例外とするよう求めてい

る。

　このように「医師の働き

方改革」が検討されている

ことについては、9割が

「知っている」としたが、

1割は「知らない」とし

た。

　病院勤務医の長時間労働

を是正するにはどうすれば

よいかについては、最も多

かったのは「地域で必要な

医師の確保」の75％、次い

で「それを維持できる診療

報酬の確保」68％、「地域

医療連携の構築」も57％

あった。一方で、応召義務

の検討は36％、看護師等へ

の業務移管や共同化は29％

に止まった（図）。

◇ 　◇

　日本医師会は4月11日、

同会の「医師の働き方検討

委員会」がまとめた答申を

発表。医師の時間外労

働時間上限（医師の特

別条項）については

「医療界が意見集約し

て時間設定することが

妥当」との考えを示し

た。この間、協会と地

区医師会との懇談で

も、懸念するさまざま

な意見をいただいてい

る。協会としてもこう

した意見を参考に考え

方を取りまとめていき

たい。

「医師の働き方改革」認知度は9割

医師増員と支える報酬が不可欠

2013年

世界文化遺産に登録

（写真１）富士講の登山者

（写真２）秀麗な富士山

代議員月例アンケート 108

対象者＝代議員89人、回答数＝28（回答率31・5％）

調査期間＝2018年3月14日〜末日

「医師の働き方改革」について

過重労働に支えられてきた現場実態の解決を

図 　病院勤務医の長時間労働を是正するには

地域で必要な医師の確保必要な体制を維持できる

診療報酬の確保開業医の役割も含めた地域医療連携の構築

応召義務の検討

看護師など他職種への業務の移管や共同化

その他

0％ 20％ 40％ 60％ 80％

68％

57％

36％

29％

12％

75％

日　時 6月17日（日）午後２時～４時30分場　所 京都府保険医協会・会議室● 松田 亮三（立命館大学教授）　 イタリアの医療制度について● フランスチェスコ・ビアバーティ先生講演F.Biavati1947年生まれ、ボローニャ在住1978－2016　全国家庭医組合（SNAMI）ボローニャ理事長現在 SNAMI名誉理事長、ボローニャ大学医学試験委員会委員長

● 髙木 幸夫（上京診療所所長）　　 日本の家庭医の労働● 高島 啓文（右京医師会会長）　 医師会と地域医療● 垣田 さち子（京都府保険医協会理事長）　 日本の開業医的医療主　催 特定非営利活動法人　非営利・協同総合研究所いのちとくらし共　催 京都民主医療機関連合会　京都府保険医協会

日本語通訳付き

京都講演シンポジウム

　会員からの投稿を募集しています。

　随筆（800字程度）、写真、絵、短歌、詩など、な

んでも結構です。些少ながらお礼あり！　多くの先生

方の投稿をお待ちしております。締切は6月29日（金）。

銷夏特集号への

会員の投稿募集

イタリア家庭医と日本の開業医の未来

入場無料参加申込制（定員50名）

注）日本における世界文化遺産には法隆寺地域の仏教建築物、姫路城、古都京都の文化財、白川郷・五箇山の合掌造り集落、原爆ドーム、厳島神社、古都奈良の文化財、日光の社寺、琉球王国のグスクおよび関連遺産群、紀伊山地の霊場と参詣道、岩見銀山遺跡とその文化的景観、平泉―仏国土を表す考古学遺跡群、富岡製糸場と絹産業遺跡群、国立西洋美術館、「神宿る島」宗像・沖ノ島と関連遺跡群、明治日本の産業革命遺産の計17件が登録されている。日本で自然遺産として登録されているのは知床、小笠原諸島、白神山地、屋久島の4件が登録されている。複合遺産の指定はない。 （図）富士周辺

2 0 1 8 年 (平成 3 0 年) 5 月 1 0 日第 3 0 2 5 号 京 都 保 険 医 新 聞 ( 6 )毎月10日･25日発行

第６回

関　浩（宇治久世）

富士山

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