ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА» МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

МАРСАЛЬСКАЯ Ольга Андреевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА

У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ТРАДИЦИОННЫМИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ

ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

14.01.05 – кардиология

Диссертация на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор

Никифоров Виктор Сергеевич

Санкт-Петербург

2017

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………....... 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….. 15

1.1. Артериальная гипертензия, как медико-социальная

проблема………………………………………………………..

15

1.2. Ранние структурно-функциональные изменения миокарда

при артериальной гипертензии……………………………….

16

1.2.1. Ремоделирование миокарда левого желудочка…………….. 16

1.2.2. Диастолическая и систолическая дисфункция миокарда....... 17

1.2.3. Структурно-функциональные изменения миокарда у

работников железнодорожного транспорта…………………

25

1.3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний…………... 26

1.3.1 Традиционные факторы риска, суммарный сердечно-

сосудистый риск ………………………………………………...

26

1.3.2. Психоэмоциональные факторы риска сердечно-сосудистых

заболеваний……………………………………………………..

30

1.3.3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у

работников железнодорожного транспорта…………………

31

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………... 34

2.1. Критерии включения и исключения………………………….. 34

2.2. Общая характеристика обследованных пациентов………….... 35

2.3. Клинические, лабораторные, инструментальные методы

исследования ……………………………………………………

37

2.4. Статистический анализ………………………………………… 43

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………… 45

3.1. Клиническая характеристика пациентов обследованных

групп…………………………………………………………….

45

3

3.2. Традиционные и психоэмоциональные факторы риска в

исследуемых группах…………………………………………..

50

3.2.1. Распределение традиционных факторов риска у лиц с

артериальной гипертензией и факторами риска, но без

артериальной гипертензии…………………………………….

50

3.2.2. Результаты сравнительного анализа психоэмоциональных

факторов риска у лиц с артериальной гипертензией и

факторами риска, но без артериальной гипертензии……….

52

3.2.3. Ассоциация психоэмоциональных и традиционных факторов

риска в исследуемых группах…………………………………

54

3.3. Результаты сравнительного анализа основных структурных и

гемодинамических показателей по данным

эхокардиографии……………………………………………...

56

3.3.1. Ассоциация традиционных, психоэмоциональных факторов

риска сердечно-сосудистых заболеваний со структурными

изменениями миокарда………………………………………….

61

3.4. Результаты сравнительного анализа показателей

систолической и диастолической функции……………………

63

3.4.1. Результаты сравнительного анализа систолической и

диастолической функции по данным тканевой

допплерографии………………………………………………..

63

3.4.2. Ассоциация показателей систолической и диастолической

функции с традиционными, психоэмоциональными

факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний………

68

3.5. Результаты сравнительного анализа показателей деформации

левого желудочка и левого предсердия и их ассоциация с

факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний ...........

75

4

3.6. Построение математической модели определения наличия

диастолической дисфункции левого желудочка у лиц без

структурных изменений миокарда методом логистической

регрессии………………………………………………………..

78

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ……… 89

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………. 97

ВЫВОДЫ …………………………………………………………………. 99

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………. 101

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ……………… 103

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ………………………….. 104

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ………………………... 105

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В Российской Федерации одно из ведущих мест в структуре заболеваемости

занимают болезни системы кровообращения. В 2000 году по данным Росстата

Российской Федерации они составляли 10,5%, а в 2010г. — 14,34% [59].

По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ

в Российской Федерации в возрасте 26—65 лет составляет 33,8%, [76]. В 2014

году смертность мужчин и женщин от гипертонической болезни составила 13,3

на 100 000 человек населения [34]. Среди работников железнодорожного

транспорта (ЖДТ), помощников машинистов и машинистов, которые

обеспечивают безопасность движения, артериальная гипертензия (АГ) и

ишемическая болезнь сердца в структуре заболеваемости превышают 50%

[34, 58]. Доказано, что отдельно стоит рассматривать лиц различных возрастных

групп, учитывая отличие патогенеза и течения АГ у молодых и пожилых, что не

позволяет переносить на эти субпопуляции результаты исследований, полученные

в других возрастных диапазонах [24]. Требуется специальный подход

к обследованию и лечению таких пациентов, в том числе среди лиц

трудоспособного возраста. В этой связи представляется важным осуществление

профилактических мероприятий по уменьшению сердечно-сосудистой

заболеваемости у работников ЖДТ, причастных к обеспечению безопасности

движения, так как в процессе работы машинистами и их помощникам приходится

испытывать высокие стрессовые или психоэмоциональные нагрузки [66].

Опубликован ряд работ по изучению распространенности факторов риска (ФР)

сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад.

Среди машинистов и их помощников традиционные модифицируемые ФР

сердечно-сосудистых заболеваний (абдоминальное ожирение,

гиперхолестеринемия, курение, а также сочетание трех и более ФР) выявляются

у половины обследуемых лиц [3]. Существуют данные о наличии

6

психоэмоциональных ФР у работников локомотивных бригад, среди которых

тревожность, эмоциональная неустойчивость, могут обусловливать нарушение

психической адаптации [56]. В ряде исследований, показано, что частота развития

ремоделирования миокарда у машинистов выше, чем в общей популяции, в том

числе при отсутствии АГ [46], а при высоком нормальном артериальном давлении

(АД) выявляется поражение органов-мишеней [57]. Представляется актуальным

дальнейшее изучение структурно-функциональных изменений сердечно-

сосудистой системы, а также их вероятной связи с развитием сердечно-

сосудистых заболеваний и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний при

нормальном уровне АД.

На данный момент остаются не изученными вопросы взаимосвязи ФР

со структурно-функциональными изменениями миокарда у работников ЖДТ,

в том числе с психоэмоциональными ФР сердечно-сосудистых заболеваний.

Целесообразно комплексное исследование ФР, в том числе углубленное изучение

психоэмоциональных особенностей и распространенности психологических ФР

(тревоги и депрессии) у работников локомотивных бригад с целью выработки

стратегий, направленных на совершенствование диспансеризации и

профилактических мероприятий у данной категории лиц. У работников ЖДТ

на сегодняшний день недостаточно разработаны вопросы ранней диагностики

структурно-функциональных изменений миокарда. Несмотря на наличие

отдельных работ, посвященных систолической и диастолической функции

у работников ЖДТ, общепринятых критериев ранних признаков

систолодиастолических нарушений у этой категории лиц нет. В то же время

в последние годы появились такие информативные эхокардиографические

методики, как тканевая допплерография миокарда, двухмерная оценка

деформации миокарда, что объясняет актуальность данного исследования.

7

Степень разработанности темы исследования

Работы ряда авторов в существенной мере способствовали изучению ФР

сердечно-сосудистых заболеваний, а также их взаимосвязи со структурно-

функциональными изменениями миокарда в общей популяции [9, 74], в том числе

с помощью ЭхоКГ с использованием тканевого допплера[4, 5, 17, 62, 108, 139].

Имеются данные, которые показывают, что даже при первой степени АГ

выявляются структурные изменения в виде ремоделирования ЛЖ, а также

нарушения диастолической функции ЛЖ [74]. В наибольшей степени эти

исследования охватывают структурные изменения миокарда при АГ, не принимая

во внимание структурно-функциональные изменения миокарда у лиц без АГ, но

с наличием факторов сердечно-сосудистого риска. Несмотря на наличие

исследований, посвященных изучению ФР сердечно-сосудистых заболеваний

у работников ЖДТ [3, 19, 34, 58, 116], отмечается недостаток данных,

демонстрирующих структурно-функциональные изменения миокарда

у работников ЖДТ с помощью ТД, а также в доступных источниках не изложены

вопросы о более ранних изменениях миокарда при наличии ФР сердечно-

сосудистых заболеваний, которые могут быть оценены с помощью определения

деформации ЛЖ и ЛП у работников ЖДТ. Изучение ранних структурно-

функциональных изменений миокарда у лиц с АГ, а также без АГ, но с ФР

сердечно-сосудистых заболеваний становится необходимым в настоящее время,

так как обсуждаются вопросы о влиянии ФР на возникновение, развитие

сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, а также вопросы

совершенствования стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений не

только при наличии АГ, но также у лиц без АГ, но с ФР сердечно-сосудистых

заболеваний [98, 75].

8

Цель исследования

На основе оценки структурно-функциональных изменений миокарда

у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией,

а также без артериальной гипертензии, но с наличием традиционных и

психологических факторов сердечно-сосудистого риска определить критерии

для ранней диагностики изменений миокарда.

Задачи исследования

1. Оценить традиционные и психологические (тревога и депрессия) факторы

риска сердечно-сосудистых заболеваний, определить общий сердечно-сосудистый

риск по шкале SCORE у работников железнодорожного транспорта.

2. Определить варианты ремоделирования миокарда и показатели

систолической и диастолической функции миокарда у работников

железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией, а также

без артериальной гипертензии, но с наличием традиционных факторов сердечно-

сосудистого риска.

3. Изучить и проанализировать тканевые систолические и диастолические

скорости продольного движения миокарда левого желудочка у работников

железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией, а также

без артериальной гипертензии, но с наличием традиционных факторов сердечно-

сосудистого риска.

4. Оценить продольную деформацию левого желудочка и левого предсердия

у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией,

а также без артериальной гипертензии, но с наличием традиционных факторов

сердечно-сосудистого риска.

9

5. Проанализировать влияние традиционных и психологических факторов

(тревоги и депрессии) на структурно-функциональные изменения миокарда

у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией, а

также без артериальной гипертензии, но с наличием традиционных факторов

сердечно-сосудистого риска.

6. Усовершенствовать диагностику диастолической дисфункции у работников

железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией, а также

без артериальной гипертензии, но с наличием традиционных факторов сердечно-

сосудистого риска без структурных изменений миокарда и с сохранной фракцией

выброса левого желудочка.

Научная новизна

У работников ЖДТ с АГ, а также без АГ, но с наличием традиционных

факторов сердечно-сосудистого риска впервые комплексно охарактеризованы

структурно-функциональные изменения миокарда: тканевые

систолическиеидиастолические скорости в области фиброзного кольца

митрального клапана, глобальная продольная систолическая деформация левого

желудочка и левого предсердия. Произведена оценка распространенности

психологических (тревога и депрессия) и традиционных ФР сердечно-сосудистых

заболеваний. Впервые изучена взаимосвязь факторов сердечно-сосудистого риска

со структурно-функциональными изменениями миокарда у работников ЖДТ

с АГ, а также без АГ, но с наличием традиционных факторов сердечно-

сосудистого риска. Установлено, что выраженность изменений тканевых

миокардиальных скоростей взаимосвязана со степенью ожирения, уровнем

систолического артериального давления, общего холестерина, наличием курения,

уровнем тревожности и депрессии.

Исследование демонстрирует значимость диагностики ранних структурно-

функциональных изменений миокарда в развитии сердечно-сосудистых

заболеваний у работников ЖДТ. Впервые разработанная математическая модель

10

с высокой точностью позволяет определять наличие диастолической дисфункции

у работников ЖДТ без структурных изменений миокарда для более точной

диагностики диастолической дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование подтвердило высокую распространенность

факторов сердечно-сосудистого риска среди работников ЖДТ, а также наличие

взаимосвязи между традиционными и психоэмоцинальными факторами сердечно-

сосудистого риска. Было определено, что структурные изменения миокарда

(гипертрофия левого желудочка) выявляются только у лиц с АГ. В то же время

показано, что у машинистов и их помощников без АГ, но с наличием других

традиционных ФР сердечно-сосудистых заболеваний имеются изменения

систолической и диастолической функции по данным ТД. Кроме того, выявлена

взаимосвязь традиционных (степень ожирения, уровень систолического

артериального давления у лиц с АГ, уровень общего холестерина, наличие

курения) и психоэмоциональных (уровень тревожности и депрессии) факторов

сердечно-сосудистого риска с изменениями систолической и диастолической

функции ЛЖ по данным ТД. В исследовании показано, что у работников ЖДТ с

АГ и без АГ, но с ФР сердечно-сосудистых заболеваний показатели деформации

ЛЖ и ЛП значимо изменены в сравнении с практически здоровыми. Данные

показатели взаимосвязаны со структурными изменениями миокарда (ИММ ЛЖ,

индекс объема ЛП, ОТС).

Полученные данные дополняют современные теоретические представления

о роли традиционных и психоэмоциональных ФР в формировании структурно-

функциональных изменений миокарда. Полученные результаты имеют

практическую значимость. В нашем исследовании подтверждена

целесообразность проведения эхокардиографического исследования не только у

работников ЖДТ с АГ, но и у машинистов и их помощников без АГ с наличием

факторов сердечно-сосудистого риска, несмотря на преобладание у них низкого

11

риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE. Определение

показателей систолической и диастолической функции ЛЖ с использованием ТД

дополняет стандартный протокол эхокардиографического исследования.

Разработанная с помощью метода логистической регрессии математическая

модель для определения диастолической дисфункции левого желудочка позволяет

с высокой точностью определять наличие диастолической дисфункции у лиц без

структурных изменений миокарда, что также имеет диагностическое значение.

Методология и методы исследования

Исследование носило наблюдательный одномоментный характер и включало

в себя сопоставление результатов обследованных групп. Всего в исследовании

принимало участие 150 человек (машинисты и помощники машинистов),

из которых было сформировано три группы: 1 группа – мужчины, машинисты и

помощники машинистов с АГ; 2 группа – мужчины, машинисты и помощники

машинистов, с наличием традиционных ФР сердечно-сосудистых заболеваний, не

имеющие АГ, учитывались пациенты, имеющие хотя бы один фактор сердечно-

сосудистого риска; контрольная группа – практически здоровые машинисты и

помощники машинистов. Все пациенты являлись работниками локомотивных

бригад (машинисты и помощники машинистов). В первую группу включено 50

пациентов в возрасте от 40 до 58 лет, средний возраст которых 49±7 лет. Вторая

группа – 50 пациентов в возрасте 46±9 лет, возрастной диапазон от 30 до 55 лет.

Контрольная группа - 50 пациентов в возрасте от 34 до 53 лет, средний возраст

которых составил 47±6 лет.

Проведена оценка комплекса факторов сердечно-сосудистого риска,

включающая традиционные факторы (возраст, АГ, дислипидемия, курение,

семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний,

нарушение толерантности к глюкозе) и психоэмоциональные (тревога и

депрессия). Всем обследованным рассчитывался суммарный риск по шкале

SCORE, проводилось эхокардиографичекое исследование с тканевой

12

допплерографией и определением деформации ЛЖ и ЛП в двухмерном режиме,

с их помощью оценивались показатели, характеризующие структурно-

функциональное состояние миокарда.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом федерального

государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

образования «Северо-Западный государственный медицинский университет

им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди работников железнодорожного транспорта, как и в общей популяции,

выявляется высокая распространенность традиционных и психоэмоциональных

факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Артериальная гипертензия

определяет высокую частоту среднего и высокого риска фатальных сердечно-

сосудистых событий по шкале SCORE и более частые изменения по шкале оценки

депрессии.

2. У работников железнодорожного транспорта факторами риска сердечно-

сосудистых заболеваний выявляются ранние изменения систолической и

диастолической функции миокарда левого желудочка по данным тканевой

допплерографии (снижение тканевой систолической скорости и соотношения

тканевых диастолических скоростей в области фиброзного кольца митрального

клапана, глобальной продольной систолической деформации левого желудочка и

левого предсердия).

3. При наличии традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

у работников железнодорожного транспорта изменения диастолической функции

левого желудочка по данным тканевой допплерографии взаимосвязаны

со степенью ожирения, уровнем общего холестерина, наличием курения, уровнем

тревожности и депрессии. При наличии артериальной гипертензии эти факторы

риска взаимосвязаны также с изменениями систолической функции левого

желудочка по данным тканевой допплерографии.

13

4. Построенная статистическая модель для определения наличия или отсутствия

диастолической дисфункции левого желудочка позволяет достоверно определять

наличие диастолической дисфункции левого желудочка у работников

железнодорожного транспорта без структурных изменений миокарда и

с сохранной фракцией выброса.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Степень разработанности темы определяется достаточным объемом выборки,

достаточным количеством современных методов исследования и подтверждается

адекватными методами статистического анализа.

Основные результаты работы представлены на Всероссийской научно-

практической конференции «Оптимальная медикаментозная терапия

в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2013, 2014 гг.), на Международном Конгрессе

«Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2014, 2016 гг.), на научно-практической

конференции с международным участием «Современные технологии

функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине»

(Санкт-Петербург, 2014, 2015), Х Всероссийской конференции «Внезапная

смерть: от критериев риска к профилактике» (Санкт-Петербург, 2016). В виде

постерных докладов материалы представлены на Международном Конгрессе

по эхокардиографии «ЭХО белых ночей-2015» (2015, Санкт-Петербург),

на Международном Конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2016).

Основные положения диссертации отражены в 19 печатных работах,

3 оригинальные статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в отделении кардиологии, отделении

функциональной диагностики НУЗ «Дорожная клиническая поликлиника

ОАО «РЖД», НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» Октябрьской

14

железной дороги г. Санкт-Петербурга, в практической деятельности медицинской

службы ОАО «РЖД», а также внедрены в учебный процесс кафедры

функциональной диагностики медико-биологического факультета федерального

государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

образования "Северо-Западный государственный медицинский университет

имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения

в исследование, клинико-анамнестическое обследование, лично проводилось

тестирование с оценкой тревоги и депрессии, выполнены электрокардиография,

суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографическое

исследование с тканевой допплерографией и двухмерной оценкой деформации

левого желудочка и левого предсердия.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит

из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, списка

литературы, включающего 140 литературных источников (78 отечественных и 62

зарубежных авторов). Диссертация содержит 11 рисунков и 25 таблиц.

15

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артериальная гипертензия, как медико-социальная проблема

В Российской Федерации одно из ведущих мест в структуре заболеваемости

занимают болезни системы кровообращения. По данным Росстата Российской

Федерации в 2000 г. сердечно-сосудистые заболевания составляли 10,5%, а в

2010г. — 14,34% [59]. В развитых странах около 330 миллионов людей страдают

от АГ, а в развивающихся — около 640 миллионов. По данным ВОЗ АГ является

одной из значимых причин преждевременной смерти во всем мире. Согласно

рекомендациям по диагностике и лечению АГ Российского медицинского

общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов от 2010 г. [70],

а также рекомендациям Европейского общества по АГ и Европейского общества

кардиологов 2013 года [114], АГ — это стойкое повышение АД от 140/90 мм рт.

ст. и выше. В 2008 году приблизительно у 40% взрослых людей была

диагностирована АГ, число людей с этим заболеванием увеличилось с 600 млн. в

1980 году до 1 млрд. в 2008 году [80]. Согласно данным Росстата [20] уровень

смертности от гипертонической болезни с преимущественным поражением

сердца и/или почек снижается с 2010 г., но остается на достаточно высоком

уровне (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели смертности населения от гипертонической болезни с

преимущественным поражением сердца и/или почек в РФ (число умерших

на 100 000 человек населения)

Распределение Год

2005 2010 2011 2012 2013 2014

Всего (мужчины и женщины) 15,1 18,0 16,5 15,8 14,2 13,3

Мужчины 13,4 15,4 14,1 13,6 12,1 11,5

Женщины 16,6 20,3 18,6 17,8 16,0 14,8

Примечание - Демографический ежегодник России, 2015 [20].

16

У работников ЖДТ первое место по заболеваемости занимают машинисты и их

помощники, показатель вероятности накопления заболеваний у данной группы

профессий высок в любом возрасте [12, 28]. Наибольшее распространение

из группы сердечно-сосудистых заболеваний у работников ЖДТ получили АГ и

ишемическая болезнь сердца. У машинистов и помощников машинистов

в структуре заболеваемости АГ и ишемическая болезнь сердца превышает 50 %

среди причин временной утраты трудоспоспобности [34, 58]. В современных

условиях одним из компонентов безопасности движения на ЖДТ является

профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у работников.

Профилактические мероприятия, в том числе среди работников ЖДТ,

обеспечивают наибольшую эффективность и снижают уровень заболеваемости и

смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 50-60% [40].

1.2. Ранние структурно-функциональные изменения миокарда

при артериальной гипертензии

1.2.1. Ремоделирование миокарда левого желудочка

Как известно, сердце при АГ является одним из органов-мишеней. В процессе

формирования гипертензивного сердца происходят структурные изменения

компонентов стенки нормального ЛЖ, а, следовательно, происходит гипертрофия

кардиомиоцитов, пролиферация фибробластов, фиброз и клеточная смерть [85].

Наиболее информативный и доступный неинвазивный метод для оценки

структурно-функциональных изменений миокарда, в том числе при АГ, является

ЭхоКГ. С её помощью можно определить массу миокарда ЛЖ, влияющую на

прогноз больных АГ [114]. Помимо массы миокарда ЛЖ, дополнительную

прогностическую информацию о пациентах с АГ дает тип ремоделирования ЛЖ.

Согласно современным представлениям выделяют следующие типы

ремоделирования ЛЖ в зависимости от показателей индекса массы миокарда

17

(ИММ) ЛЖ и относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ: концентрическое

ремоделирование, концентрическая и эксцентрическая гипертрофии ЛЖ [115].

Доказано, что сочетание повышенной массы миокарда ЛЖ и изменение

геометрии ЛЖ ассоциируется с дальнейшим увеличением заболеваемости и

смертности у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда [135].

При повышении системного АД постепенно увеличивается толщина стенок ЛЖ и

формируется концентрическая гипертрофия ЛЖ, таким образом, повышается риск

развития сердечно-сосудистых осложнений [121]. В исследовании А.В. Барсукова

и соавторов показано, что лица с концентрической гипертрофией ЛЖ

по сравнению с субъектами с эксцентрической гипертрофией ЛЖ определяются

более высокими уровнями систолического и диастолического АД [10]. В

исследовании А.Ю. Лазуткиной и соавторов [27], целью которого являлось

определение влияния ФР и поражения органов-мишеней на развитие гипертрофии

ЛЖ, было установлено, что такие ФР, как АГ, возраст, сахарный диабет,

избыточная масса тела и ожирение, гипергликемия и стресс обусловливают

развитие гипертрофии ЛЖ. Существует взаимосвязь между величинами АД,

индексом массы тела и гипертрофией ЛЖ [83]. Известно, что одним из маркеров

воздействия стресса на сердце может являться ремоделирование миокарда [140].

1.2.2. Диастолическая и систолическая дисфункция миокарда

Диастолическая дисфункция часто предшествует нарушению систолической

функции и может приводить к появлению хронической сердечной

недостаточности, при этом даже тогда, когда показатели глобальной

систолической функции еще не изменены. У пациентов с АГ диастолическая

дисфункция миокарда ЛЖ встречается в 50-90% случаев и может быть различной

степени выраженности, в том числе зависит от степени повышения АД, давности

заболевания и других факторов [101]. В оценке диастолической функции

желудочков доказано преимущество тканевой миокардиальной

допплерэхокардиографии от фиброзных колец (ФК) атриовентрикулярных

18

клапанов. Диастолическое движение миокарда выглядит как перевернутый

трансмитральный кровоток, состоящий из двух пиков: Еm и Аm, которые

отражают расслабление и сокращение предсердий, как показано на рисунке 1.

Рисунок 1 - Тканевая допплерография: нормальное диастолическое движение

фиброзного кольца митрального клапана: Sm –тканевая систолическая скорость

движения миокарда, Am –тканевая скорость движения миокарда в фазу

предсердной систолы, Em –тканевая раннедиастолическая скорость движения

миокарда, Еm/Аm > 1.

В норме соотношение пиков Em/Am — более 1,0 практически во всех

сегментах у молодых лиц. Это соотношение зависит от возраста, у возрастных

лиц оно также может быть менее 1,0 [87, 112]. ТД позволяет количественно

оценить структуру и функцию миокарда [4]. У пациентов с нарушением

релаксации ЛЖ максимальная скорость ФК МК в раннюю диастолу (Еm)

уменьшается, приводя к изменению соотношения пиков (Еm/Аm<1) (рисунок 2).

Рисунок 2 - Тканевая допплерография: Sm –тканевая систолическая скорость

движения миокарда, Em –тканевая раннедиастолическая скорость движения

миокарда, Am –тканевая скорость движения миокарда в фазу предсердной

систолы, Еm/Аm < 1.

19

По сравнению с трансмитральным кровотоком скорости движения ФК МК

относительно независимы от условий преднагрузки. Максимальная скорость (Еm)

ФК МК в раннюю диастолу уменьшается по мере формирования и

прогрессирования диастолической дисфункции, в то время как трансмитральный

кровоток проходит фазу псевдонормализации. Согласно современным

рекомендациям по оценке диастолической функции [123] измененные значения

таких показателей, как Еm септального сегмента ФК МК < 7 см/с, бокового

сегмента ФК МК < 10 см/с, среднее значение E/Emср > 14 см/с, максимальная

скорость трикуспидальной регургитации > 2,8 м/с, индекс объема ЛП >34 мл/м²,

являются основными для определения диастолической дисфункции ЛЖ и

обладают высокой специфичностью. Если отношение E/Em определено только

септального, либо только латерального сегментов ФК МК, тогда коэффициенты

будут иметь следующие значения соответственно: E/Em > 15 см/с и

E/Em > 13 см/с. Следует отметить, что при изменении двух из четырех

показателей у лиц с сохранной фракцией выброса и без структурных изменений

миокарда (E/Em среднее, Em латерального, либо септального отделов ФК МК,

индекс объема ЛП, скорость трикуспидальной недостаточности) диастолическая

дисфункция является неопределенной.

Оценка митрального кровотока с помощью импульсно-волновой ЭхоКГ

является дополнительным методом диагностики диастолической дисфункции ЛЖ.

В норме имеется два пика: волна Е и волна А. Первая (Е) – отражает раннее

диастолическое наполнение ЛЖ, вторая (А) – наполнение ЛЖ в фазу предсердной

систолы. Одним из основных критериев является отношение Е/А и время

замедления раннего трансмитрального кровотока (DT). Ранний вариант

диастолической дисфункции характеризуется замедленным расслаблением ЛЖ

(замедленной релаксацией). При импульсно-волновой допплерографии это

проявляется изменением соотношения пиков Е/А, которое становится < 1.

При прогрессировании диастолической дисфункции происходит

псевдонормализация кровотока, то есть соотношение пиков Е/А > 1, на этой

20

стадии желудочек расслабляется еще медленнее. При дальнейшем снижении

диастолической функции миокарда происходит развитие еще более тяжелого

типа, который называется рестриктивным [50, 55].

Систолическая функция – способность сердца выбрасывать кровь, которая

зависит от преднагрузки, постнагрузки, инотропизма. Основными показателями,

определяющими глобальную систолическую функцию, являются фракция

выброса, ударный объем и фракция укорочения волокон. Как правило, снижение

глобальной систолической функции ЛЖ при АГ происходит в далеко зашедших

случаях в сочетании с дилатацией ЛЖ, что является проявлением хронической

сердечной недостаточности. Количественному показателю ФВ ЛЖ на данный

момент придается приоритетное значение. При использовании двухмерной

эхокардиографии производят расчет конечно-систолического объема (КСО) и

конечно-диастолического объема (КДО) методом Симпсона. Фракцию выброса

ЛЖ вычисляют по формуле (1):

ФВ=(КДО-КСО)*100/КДО, (1)

где: ФВ – фракция выброса ЛЖ, %;

КДО – конечно-диастолический объем ЛЖ, мл;

КСО – конечно-систлический объем ЛЖ, мл.

Данный метод является основным современным методом оценки фракции

выброса, так как учитывает неравномерную геометрию ЛЖ и наличие зон

локальной сократимости [41]. Нормальным значением ФВ ЛЖ, согласно

рекомендациям Американского общества эхокардиографии и Европейской

ассоциации сердечно-сосудистой визуализации от 2015 года

по эхокардиографической оценке камер сердца у взрослых, составляют 52-72%

у мужчин и 54-74% у женщин [110]. Показатель выброса, ударный объем, может

быть рассчитан как разница между КДО и КСО. Для одномерной

эхокардиографии вычисляется фракция укорочения волокон (в норме >27%)

по формуле (2):

21

ФУ(%)=100(%)*(КДР(мм)-КСР(мм))/КДР(мм), (2)

где: ФУ – фракция укорочения, %;

КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ, мм;

КСР – конечно-систолический размер ЛЖ, мм.

Ранние изменения систолической функции миокарда могут быть изучены

с помощью импульсно-волновой ТД. В норме величина тканевой систолической

скорости снижается от базальных сегментов к верхушечным сегментам ЛЖ [38] и

составляет от 8 до 18 см/с [87]. Известно, что у лиц с хронической сердечной

недостаточностью с сохранной фракцией выброса ЛЖ максимальная

систолическая скорость движения ФК МК больше, чем у больных со сниженной

фракцией выброса ЛЖ, но меньше, по сравнению с лицами без сердечной

недостаточности, что может говорить о субклиническом нарушении

систолической функции [37].

В ряде исследований изучены систолодиастолические нарушения миокарда

с помощью ТД у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе при

АГ. Исследованием Б. Амаржаргал и соавторов [6] показано, что у лиц с АГ

имеется значимое снижение тканевой систолической скорости септального отдела

ФК МК по сравнению с относительно здоровыми лицами. В исследовании

Ю.А. Васюка и соавторов [17] также показано, что у больных с АГ

регистрируются как сегментарные нарушения диастолической функции миокарда

в виде значимого снижения диастолической скорости, Еm, в перегородочной и

боковой области ФК МК, так и нарушения регионарной систолической функции

ЛЖ, более выраженные в области нижней стенки еще до структурного

ремоделирования миокарда. По мнению ряда авторов Е/Еm>10 в любой области

ФК МК может быть предиктором развития хронической сердечной

недостаточности [33]. Такие методики ЭхоКГ, как ТД и спекл-трекинг ЭхоКГ,

позволяют количественно оценить деформацию миокарда, что расширяет

представление о функции миокарда. На рисунке 3 показана оценка глобальной

22

продольной систолической деформации (GLS) ЛЖ с помощью тканевой

допплерографии в четырехкамерной позиции в зависимости от фазы сердечного

цикла.

Рисунок 3 - Оценка глобальной продольной деформации левого желудочка с

помощью тканевой допплерографии: розовая кривая отражает деформацию

миокарда в зависимости от фазы сердечного цикла; глобальная продольная

конечно-систолическая деформация левого желудочка (GLS) – максимальный

отрицательный пик на кривой деформации.

Показатели деформации косвенно отражают микро- и макроструктурное

состояние изучаемых сегментов миокарда ЛЖ. На настоящий момент

общепризнанных данных по показателям деформации и скорости деформации

(strain и strain rate) нет, но исследования продолжаются. Одно из масштабных

на сегодняшний день является исследование HUNT, в которое было включено

1266 человек без сердечно-сосудистой патологии и выведены нормальные

величины деформации и скорости деформации ЛЖ [93]. Показатели деформации

и скорости деформации также зависят от вида оборудования. В рекомендациях

2015 года по эхокардиографической оценке камер сердца у взрослых,

разработанных Американским обществом эхокардиографии и Европейской

ассоциацией сердечно-сосудистой визуализации, были также

23

продемонстрированы данные некоторых исследований в зависимости от вида

ультразвукового оборудования и программного обеспечения [110].

У больных с АГ продольное укорочение волокон ЛЖ преимущественно

происходит за счет субэндокардиальных слоев миокарда, эти слои более

чувствительны к минимальным изменениям, которые возникают при АГ, при этом

снижается глобальная продольная конечно-систолическая деформация ЛЖ, что

регистрируется на ранних этапах дисфункции ЛЖ. Снижение глобальной

деформации ЛЖ в продольном направлении является маркером ранних изменений

миокарда вследствие развития интерстициального фиброза [136, 137].

В настоящее время доказана связь продольной деформации ЛЖ с маркерами

выраженности миокардиального фиброза у пациентов с гипертоническим сердцем

[127]. Радиальная функция на начальных этапах может увеличиваться,

компенсируя снижение продольной систолической функции. Например, при

гипертрофии ЛЖ снижается не только продольная систолическая деформация, но

и скорость деформации ЛЖ, а также увеличивается время до максимальной

систолической деформации. Вследствие увеличения вращения базальных

сегментов, происходит увеличение скручивания миокарда, а раскручивание –

снижается [5]. В исследовании S. Yuda и соавторов показано, что максимальная

продольная систолическая деформация и скорость деформации у больных АГ с

гипертрофией ЛЖ уменьшаются независимо от наличия нарушений

диастолического наполнения ЛЖ [139].

Методики тканевой визуализации и 2-D спекл-трекинг эхокардиография

позволяют также оценить функцию ЛП. Наиболее изученным параметром

в оценке механической функции ЛП является показатель глобальной деформации

ЛП. При повышении систолического АД происходит увеличение жесткости

стенок ЛП во время систолы желудочков и диастолической жесткости, в связи

с прогрессированием диастолической дисфункции ЛЖ. Показатель максимальной

продольной систолической предсердной деформации считается чувствительным

для выявления взаимосвязи изменений между ЛП и ЛЖ при увеличении нагрузки

на ЛЖ. Снижение продольной деформации ЛП может быть ранним маркером

24

диастолической дисфункции ЛЖ [5]. Оценка деформации ЛП может проводиться

двумя способами: от начала зубца Р или от комплекса QRS на ЭКГ, на рисунке 4

показана оценка продольной деформации ЛП с помощью тканевой

допплерографии от начала зубца Р на ЭКГ в зависимости от фазы сердечного

цикла, где максимальная продольная деформация левого предсердия отражает

фазу наполнения ЛЖ в раннюю диастолу.

Рисунок 4 - Оценка продольной деформации левого предсердия с помощью

тканевой допплерографии от начала зубца Р на ЭКГ: розовая кривая отражает

усредненную деформацию левого предсердия в зависимости от фазы сердечного

цикла; максимальная продольная деформация левого предсердия - максимальный

положительный пик на кривой деформации отражает фазу наполнения ЛЖ

в раннюю диастолу

АГ может приводить к существенному снижению глобальной продольной

деформации ЛП. В одном из крупных исследований показано, что определение

систолической деформации ЛП полезно для обнаружения ранних проявлений

нарушений функции ЛП при АГ, особенно при отсутствии увеличения ЛП и

структурно-функциональных изменений миокарда по данным стандартной ЭхоКГ

[133].

Современные методы исследования дисфункции миокарда позволяют

комплексно оценивать все вышеперечисленные показатели, которые необходимо

25

использовать в клинической практике. Определение показателей ЭхоКГ

по данным оценки ТД, деформации миокарда позволяет оценивать маркеры

развития доклинических структурных изменений, что улучшает качество

диагностики и предоставляет дополнительную информацию для ведения

пациентов [108].

1.2.3. Структурно-функциональные изменения миокарда

у работников железнодорожного транспорта

Доказано, что ремоделирование миокарда у машинистов встречается чаще, чем

в популяции, в том числе при отсутствии АГ [46], а при высоком нормальном АД

выявляется поражение органов‑мишеней (гипертрофия ЛЖ 6%) [57].

Формирование гипертрофии ЛЖ при нормальном АД объясняется

нейропластическими эффектами гормонов стресса. При стрессе повышается не

только АД, но и развивается гипертрофия ЛЖ, что возникает вследствие

симпатической гиперактивности [78]. В настоящее время можно привести

ограниченное количество исследований, направленных на изучение структурно-

функциональных изменений миокарда у работников ЖДТ. В работе

Е.А. Тонковой изучались эхокардиографические параметры у работников ЖДТ

с АГ, в ходе которой выявлена тенденция к более высокому значению ИММ ЛЖ

у машинистов (143,08±43,57 г/м²) по сравнению с работниками других

профессиональных групп, не связанных с безопасностью движения (133,89±34,96

г/м²). При этом умеренная гипертрофия ЛЖ встречалась чаще у работников

локомотивных бригад, чем в группе работников ЖДТ других профессий [63].

В исследовании А.В. Сорокина, посвященного изучению распространенности

гипертрофии ЛЖ в профессиональных группах, отличающихся

по психоэмоциональной напряженности труда, в зависимости от уровня АД

принимало участие 853 работника локомотивных бригад с различным уровнем

АД. Показано, что высокая напряженность труда у машинистов ЖДТ

взаимосвязана с частотой (18,8%) гипертрофии ЛЖ среди лиц с нормальным и

26

высоким нормальным уровнями АД [60]. Имеются данные, что пациенты с АГ и

высоким уровнем профессионального напряжения (машинисты и их помощники)

чаще имеют эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (на 9%) в сравнении

с работниками ЖДТ, которые не отвечают за безопасность движения поездов, что

отражено в исследовании О.Е. Габерман [18]. У больных с АГ на рабочем месте

возникает раннее ремоделирование миокарда, которое характеризуется большей

частотой нарушения диастолической функции ЛЖ по типу замедления

релаксации (на 14,8%) и концентрического типа гипертрофии ЛЖ (на 12,3%), чем

при эссенциальной АГ [7]. При этом по данным А.В. Барсукова и соавторов, при

концентрической гипертрофии ЛЖ показатели диастолической функции,

характеризующие расслабление ЛЖ, хуже по сравнению с лицами, у которых

выявляется эксцентрическая гипертрофия ЛЖ [10].

При наличии достаточного количества исследований, посвященных

ремоделированию миокарда у работников ЖДТ, в том числе у работников

локомотивных бригад (машинистов и их помощников) отсутствуют публикации

по изучению ранних структурно-функциональных изменениий миокарда.

Отмечается недостаток исследований, посвященных изучению систолической и

диастолической функции миокарда при АГ с помощью ТД, и данных по оценке

деформации миокарда ЛЖ и ЛП у работников ЖДТ, несмотря на широкую

распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди данной группы

населения, что объясняет актуальность данного исследования.

1.3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

1.3.1. Традиционные факторы риска, суммарный сердечно-сосудистый риск

ФР сердечно-сосудистых заболеваний подразделяют на две группы [32]:

модифицируемые и немодифицируемые. Немодифицируемые ФР: возраст

(старше 55 лет у мужчин и старше 65 лет у женщин), пол (мужской), семейный

анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет, у женщин

27

< 65 лет). К модифицируемым ФР относят: АГ, абдоминальное ожирение,

дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа,

а также поведенческие факторы (курение, подверженность стрессам, низкая

физическая активность, употребление алкоголя).

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний заключается в воздействии

на модифицируемые ФР. Повышение уровня АД, глюкозы в плазме крови,

липидов в крови, а также избыточная масса тела и ожирение являются следствием

воздействия поведенческих ФР, определяющихся образом жизни. Наличие даже

одного из ФР увеличивает смертность мужчин в возрасте 50-69 лет в 3,5 раза, а

действие нескольких факторов – в 5-7 раз [36]. Например, по данным мета-

анализа проспективных исследований, включающих почти 900 000 взрослых

в возрасте от 40 до 89 лет, было показано, что повышение только общего

холестерина (ОХС) слабо связано со смертностью от ишемического инсульта

в общей популяции в возрасте 40-59 лет. В свою очередь, сочетание повышенного

уровня ОХС и АГ прямо пропорционально смертности от ишемического инсульта

[89].

По данным ВОЗ, наибольший вклад в риск внезапной смерти вносят три

основных ФР: АГ, дислипидемия и курение [36]. АГ – один из самых значимых

факторов сердечно-сосудистого риска. Между АД и риском сердечно-сосудистых

заболеваний есть прямая и непрерывная связь. Риск развития инсульта имеет

линейную логарифмическую зависимость от уровня диастолического и

систолического АД [77, 124]. Высокое АД (>120/80 мм рт. ст.) непосредственно

связано со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и общей

летальностью [102]. Нормализация суточного ритма АД улучшает качество жизни

пациентов и их психологическое самочувствие [16]. При лечении АГ важно

не только корректировать повышенное АД, но воздействовать на все выявленные

обратимые ФР [39].

Курение – один из основных ФР сердечно-сосудистых заболеваний. В РФ

распространенность курения среди мужчин (63,1%) очень высокая, а

в европейских странах этот показатель составляет 42%. Курящих женщин

28

в России (9,1%) значительно меньше по сравнению с данными показателями

в странах Европы (28%). Среди молодых женщин распространенность курения

продолжает увеличиваться [13]. Во время курения табака повышается

атерогенность за счет повышения уровня триглицеридов и ОХС [134].

Прекращение курения приводит через 2-3 года к снижению степени сердечно-

сосудистого риска [73].

Дислипидемия – это нарушение соотношения атерогенных (преимущественно

липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)) и неатерогенных липопротеидов

высокой плотности (ЛПВП). Дислипидемия – ведущий ФР развития

атеросклероза [26, 31]. Дислипидемии могут быть вторичными, обусловленными

другими заболеваниями (вторичные дислипидемии) или наследственные [130].

В проспективном когортном исследовании Women’sHealthStudy среди 27 937

американских женщин в возрасте 45 лет и старше уровни ОХС и ЛПНП связаны

с повышенным риском ишемического инсульта [109]. При изменении образа

жизни, можно значительно повлиять на такие показатели липидного обмена, как

ОХС и ЛПНП.

Ожирение – фактор, предрасполагающий к развитию дислипидемии, сахарного

диабета 2 типа, АГ. Кроме того, известен независимый эффект ожирения

на сердечно–сосудистую систему, который может объясняться его влиянием:

на функцию и строение миокарда [29]. Метаболические, дисгормональные,

гемодинамические изменения при ожирении ведут к значительным структурным

и функциональным изменениям миокарда [72].

Чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от сердечно-

сосудистых заболеваний [13]. Исследователями показано, что употребление

алкоголя влияет на уровень АД [1, 23, 49]. По данным О.Д. Остроумовой и

соавторов среди амбулаторных кардиологических больных, которые подвергались

добровольному анкетированию по употреблению спиртных напитков, примерно

каждый третий из мужчин и каждая десятая из женщин систематически

потребляют алкоголь на рискованном уровне [47].

29

Для оценки влияния ФР в формирование сердечно-сосудистых заболеваний

в клинической практике применяется оценка суммарного риска развития

сердечно-сосудистых осложнений [43]. Суммарный сердечно-сосудистый риск –

это обобщенное значение сочетания ФР, показывающее уровень прогнозируемого

риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в процентах, который

выражает комплексную оценку ФР [32]. Для определения тактики ведения

пациента существует необходимость оценки суммарного сердечно-сосудистого

риска с целью индивидуального подхода к профилактике [42]. По результатам

исследований созданы модели, позволяющие у пациентов с наличием тех или

иных ФР прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых событий.

Фрамингемская шкала расчета 10-летнего сердечно-сосудистого риска помогает

определять смертельные и несмертельные случаи ишемической болезни сердца

в ближайшие 10 лет у мужчин и женщин. Прогнозируемый риск имеет градации:

низкий (< 20%) и высокий (> 20%), значение 10–20% оценивается как средний,

а уровень больше 40% - очень высокий риск. Для расчета риска учитываются

5 факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и ОХС. По данным

исследования BritishRegionalHeartStudy использование данной шкалы завышает

абсолютный риск коронарной смерти на 47%, а суммарного показателя

смертельных и несмертельных коронарных событий – на 57% [86]. Существует

математическая модель PROCAM, которая дает оценку риска развития

осложнений ишемической болезни сердца в ближайшие 10 лет. Для расчета

суммарного риска используются следующие традиционные ФР: возраст, инфаркт

миокарда в анамнезе, наследственная отягощенность, статус курения,

систолическое АД, ОХС, триглицериды, ЛПВП, наличие сахарного диабета.

Низкий риск - менее 20%, высокий – более 20%. [81]. На основе крупных

европейских исследований была разработана шкала риска SCORE

(SystematicCoronaryRiskEvaluation). Модель оценивает риск смерти от сердечно-

сосудистых заболеваний в течение 10 лет по данным возраста, пола, статуса

курения, уровней ОХС и систолического АД [90]. Существует два вида таблиц:

30

для стран с высоким и низким риском отдельно. Таблицы SCORE рассчитаны

для лиц 40 лет и старше [130].

Продолжается изучение ФР в отдельных популяциях и профессиональных

группах. Актуальным является поиск ранних проявлений сердечно-сосудистых

заболеваний, которые могут быть связаны с ФР и сердечно-сосудистым риском.

1.3.2. Психоэмоциональные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Существуют научные доказательства, что многие сердечно-сосудистые

события часто провоцируются воздействием стресса. Стресс взаимосвязан

с другими ФР сердечно-сосудистых заболеваний, такими как гиподинамия,

курение, употребление алкоголя и избыточный вес [98, 99], влияние

на биологические ФР, если таковые имеются, особенно клиническое АД, уровень

липидов и глюкозы крови, остается спорным [79, 91, 100, 103, 106, 117, 131].

Доказано, что тревожно-депрессивные расстройства выступают как независимые

ФР АГ, ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний

[104]. В 2002 году в России было проведено крупномасштабное исследование

КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическаяпрограМма изучения деПрессии

в практике врАчейобщеСоматического профиля), посвященное определению

распространенности тревожно-депрессивных состояний граждан. В него было

включено более 10 500 пациентов из 35 городов России. Результаты показали, что

депрессивные состояния различной степени выраженности имеются почти

у половины больных (46,8%) общемедицинской практики, а клинически

выраженные расстройства, требующие медикаментозной терапии, – у 23%

пациентов [44]. Депрессия может повышать риск развития АГ у мужчин

в возрасте 45–64 лет от 1,29 до 1,8 раз [129]. Повышенный уровень тревожности и

эмоциональная лабильность, также могут играть значительную роль в развитии

АГ, а стресс на рабочем месте умеренно ассоциируется с повышенным риском

развития сердечно-сосудистых заболеваний и развитием сердечно-сосудистых

осложнений [84;107]. Таким образом, изучение психологических ФР сердечно-

31

сосудистых заболеваний в группах лиц определенных профессий является

актуальным.

1.3.3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

у работников железнодорожного транспорта

Работа машинистов и их помощников при воздействии неблагоприятных

производственных условий труда усугубляется воздействием таких факторов, как

систематические нарушения циркадного ритма, гиподинамия, неправильное

питание, курение и высокое психоэмоциональное напряжение. Исследования,

посвященные оценке ФР сердечно-сосудистых заболеваний, их

распространенности, также проводились и у работников ЖДТ. По данным

Т.С. Алексеевой и соавторов была установлена наиболее высокая частота

абдоминального ожирения у работников локомотивных бригад, абдоминальное

ожирение реже было зафиксировано у работников железнодорожных путей.

У работников локомотивных бригад чаще выявлялись высокие цифры ОХС,

объема талии и индекса массы тела [3]. По результатам исследования

О.Е. Габерман, Н.Н. Крюкова, в котором сравнивались группы работников

локомотивных бригад и других специальностей ЖДТ, выявлено, что в группе

машинистов и их помощников дислипидемия определяется чаще на 18%.

Они также имеют более высокие уровни ОХС, ЛПНП и триглицеридов.

Определены достоверные различия по абдоминальному ожирению в группе

работников локомотивных бригад по сравнению с работниками ЖДТ других

специальностей [52].

В подобном исследовании А.О. Занданова и соавторов, посвященного

изучению ФР у машинистов ЖДТ, продемонстрировано высокое распространение

модифицируемых ФР среди машинистов, страдающих АГ. Избыточный вес –

у 78% обследуемых, гиперхолестеринемия – у 63%, наличие курения – у 82%.

Сочетание трех и более ФР определяется у половины обследуемых, в связи с чем,

их относят к группе высокого риска без учета уровня АД [55].

32

Распространенность систематических потребителей алкоголя среди работников

транспорта в Европейских странах достигает 8,6% [51]. В исследовании

С.В. Пронина и соавторов выявлена взаимосвязь между потреблением алкоголя и

сердечно-сосудистой патологией. Установлена взаимосвязь между потреблением

алкоголя и нарушением функций сердечно-сосудистой системы на примере

работников ЖДТ. Показано, что высокорисковое потребление алкоголя

ассоциируется со снижением потенциала сердечно-сосудистой системы [42].

Профессии машинистов и их помощников являются наиболее важными и

ответственными среди всех профессий ЖДТ [2]. По критериям гигиенической

оценки условий труда данные профессии относят к наиболее напряженным – 3

класс 1 степень и выше [99]. В процессе работы машинистами их помощникам

приходится испытывать высокие интеллектуальные и сенсорные нагрузки.

Психоэмоциональное напряжение обусловлено ответственностью за жизнь

пассажиров, сохранность перевозимых грузов, необходимостью сохранять

высокий уровень готовности к экстренным действиям. При быстрой смене

климатических условий, во время движения транспорта, также усиливаются

неблагоприятные воздействия на организм за счет изменения микроклимата [66].

Исследование И.А. Сабитова показало, что больные вегетативно-сосудистой

дистонией и гипертонической болезнью характеризуются умеренными

показателями как ситуативной, так и личностной тревожности(по данным

методики Спилбергера-Ханина) [56]. В исследовании О.Н. Антроповой

у работников ЖДТ при впервые выявленной АГ на рабочем месте определяется

выраженная стресс-реактивность по сравнению с пациентами, имеющими

эссенциальную АГ. Это проявляется большими приростами систолического АД и

частотой сердечных сокращений [7].

По данным крупномасштабного исследования ЭССЕ-РФ в отдельно взятых

социально-экономических группах в РФ определяются социально-экономические

градиенты распространенности ФР сердечно-сосудистых заболеваний, например,

образовательные градиенты: чем выше образовательный статус, тем ниже

вероятность наличия ФР [25]. Таким образом, проведение исследования

33

в отдельно взятой организованной популяции, представит однородные данные

анализа ФР сердечно-сосудистых заболеваний одной социально-экономической

группы. Из вышеописанных сведений видно, что среди работников ЖДТ высоко

распространены факторы сердечно-сосудистого риска, в том числе их сочетание,

но доступные к изучению публикации в основном ограничиваются исследованием

традиционных ФР сердечно-сосудистых заболеваний.

На данный момент остаются не изученными вопросы взаимосвязи ФР

сердечно-сосудистых заболеваний со структурно-функциональными изменениями

миокарда у работников ЖДТ, в том числе с психоэмоциональными ФР.

В связи с этим целесообразно комплексное исследование ФР сердечно-

сосудистых заболеваний, углубленное изучение психоэмоциональных

особенностей, распространенности психологических ФР (тревоги и депрессии)

у работников локомотивных бригад с целью выработки стратегий, направленных

на совершенствование диспансеризации и профилактики сердечно-сосудистых

заболеваний у данной категории работников, что может снизить заболеваемость и

развитие тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, а также

аварийность на ЖДТ.

34

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены работники ЖДТ, проходившие периодические

медицинские осмотры в НУЗ «Дорожная клиническая поликлиника ОАО «РЖД»

(г. Санкт-Петербург) по Приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011

№302н (ред. от 05.12.2014) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных

производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся

обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры

(обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и

периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых

на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»

и по Приказу Министерства путей сообщения Российской Федерации от

29.03.1999 №6Ц «Об утверждении Положения о порядке проведения

обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических

медицинских осмотров на федеральном и железнодорожном транспорте» в

период с 2012 по 2015 год. Каждый пациент подписывал информированное

согласие о включении в исследование. Обследованным были объяснены цели,

задачи и методы исследования.

2.1. Критерии включения и исключения

Исследование носило одномоментный, наблюдательный характер и включало

в себя сопоставление результатов обследования групп. Расчет необходимого

объема выборки проводился по методике К.А. Отдельновой [47]. Критериями

включения в исследование являлись: подписанное пациентом информированное

согласие на участие в исследовании; наличие одного или более традиционных

факторов сердечно-сосудистого риска.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, ишемическая болезнь

сердца, хроническая болезнь почек IV-V стадии, хроническая сердечная

недостаточность III-IV функционального класса, любые клинически значимые

35

нарушения сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца,

сахарный диабет в стадии декомпенсации, активные воспалительные заболевания,

психические заболевания, онкологические заболевания.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом федерального

государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

образования «Северо-Западный государственный университет

им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

2.2. Общая характеристика обследованных пациентов

Всего в исследовании принимало участие 150 человек (машинисты и

помощники машинистов), из которых было сформировано три группы:

- 1 группа – мужчины, машинисты и помощники машинистов, у которых

установлен документально верифицированный диагноз АГ;

- 2 группа – мужчины, машинисты и помощники машинистов, с наличием ФР

сердечно-сосудистых заболеваний, не имеющие АГ, учитывались пациенты,

имеющие хотя бы один фактор сердечно-сосудистого риска;

- контрольная группа – практически здоровые машинисты и помощники

машинистов.

Все пациенты - работники локомотивных бригад (машинисты и помощники

машинистов), которые отнесены к профессиям, связанным с высоким

профессиональным напряжением и гиподинамией на рабочем месте. Вредный

класс (3.1.) по напряженности трудового процесса; допустимый класс (2)

по тяжести трудового процесса; вредный класс (3.1.) трудового процесса за счет

наличия инфразвука и общей вибрации; общий класс - 3.1. Все обследуемые были

равномерно распределены по профессиональным характеристикам в группах.

Среди общего числа обследованных машинистов было 72 (48%), помощников

машинистов 78 (52%) человек. В первой, второй и контрольной группах

распределение машинистов и помощников значимо не отличалось между

группами (р>0,05) и составило 25 (50%), 24 (48%), 23 (46%) – машинисты; 25

36

(50%), 26 (52%), 27 (58%) – помощники машинистов. Данные распределения

обследуемых лиц по профессиональным характеристикам представлены

на рисунке 5.

Рисунок 5 - Распределение обследуемых лиц по профессиональным

характеристикам.

Рисунок 6 - Распределение по профессиональным характеристикам

в первой, второй и контрольной группах.

37

Пациенты были сопоставимы по полу и значимо не отличались по возрасту

(таблица 2).

Таблица 2 - Распределение пациентов по возрасту в исследуемых группах

Показатель

Группа 1 Группа 2 Контрольная группа

р¹, р², р³

М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR] М± SD Ме [IQR]

Возраст,

лет 49±7 51[8] 46±9 46[10] 47±6 47[9] >0,05

Примечание - р¹ - значимость между первой и контрольной группами; р²- значимость между

второй и контрольной группами; р³ - значимость между первой и второй группами.

В первую группу включено 50 пациентов в возрасте от 40 до 58 лет, средний

возраст которых 49±7 лет. Вторая группа – 50 пациентов в возрасте 46±9 лет,

возрастной диапазон от 30 до 55 лет. В контрольную группу было включено 50

пациентов в возрасте от 34 до 53 лет, средний возраст - 47±6 лет. Возрастные

данные между группами значимо не отличались (р>0,05).

Все пациенты первой группы имели документально верифицированный

диагноз гипертоническая болезнь I или II стадии. Среди лиц первой группы ГБ I

стадии встречалась у 30 человек (60%), а ГБ II стадии у 20 человек (40%).

На основании клинико-анамнестических и лабораторных данных пациентов

включали во вторую группу, при наличии хотя бы одного выявленного

традиционного ФР сердечно-сосудистых заболеваний, кроме АГ. В контрольную

группу включали практически здоровых машинистов и помощников машинистов.

2.3. Клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования

У всех обследованных пациентов изучали и анализировали клинико-

анамнестические, лабораторно-инструментальные данные (жалобы, анамнез,

осмотр пациента, измерение АД, биохимический анализ крови). Определяли

распространенность традиционных (возраст, АГ, курение, отягощенный семейный

анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, ожирение, дислипидемия,

38

нарушение толерантности к глюкозе) и психологических (тревога и депрессия)

ФР сердечно-сосудистых заболеваний.

Учитывая, что в наше исследование входили только лица мужского пола,

фактором риска считали возрастные показатели старше 55 лет.

Курение. Данный фактор учитывали из опроса. Некурящими считали

пациентов, если они никогда не курили, курильщиками – курящие или

отказавшиеся от курения менее чем за год до обследования. Курившие в прошлом

– лица, отказавшиеся от курения в течение одного года до исследования.

Если пациент никогда не курил, то он считался некурящим.

Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям считали

отягощенным, в случае раннего начала заболевания у близких родственников

(инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть у мужчин <55 лет, у женщин <65

лет).

Степень ожирения определялась по уровню индекса массы тела.

Антропометрические данные определяли с помощью медицинских весов и

ростомера. Индекс массы тела рассчитывали по формуле (3):

ИМТ = масса тела (кг)/рост² (м²), (3)

где: ИМТ – индекс массы тела, кг/м²

По классификации ВОЗ избыточной массой тела считали при индексе массы

тела 25–29,9 кг/м², ожирением I степени — 30-34,9 кг/м² , II степени — 35-39,9

кг/м² и III степени — ≥40 кг/м² [83].

АГ определяли по наличию в анамнезе случаев подъема уровня АД ≥ 140/90

мм рт. ст. Оценивали офисное систолическое АД, офисное диастолическое АД и

пульсовое давление. Измерение АД при АГ проводили в покое, в положении

обследуемого сидя дважды, интервал между измерением составлял 3-5 мин

по методу Короткова механическим тонометром.

Суточное мониторирование АД проводили с помощью аппарата

«Кардиотехника-4000АД» (Россия) в условиях свободного двигательного режима,

39

на фоне плановой антигипертензивной терапии у лиц с АГ. Мониторирование

продолжалось не менее 24–26 часов. Интервалы измерений АД днем составляли

30 минут, ночью – 60 минут, что соответствовало оптимальному режиму

мониторирования АД [53, 54]. В течение исследования пациенты вели дневник,

в котором отмечали изменения самочувствия, эпизоды физической или

психоэмоциональной нагрузки, время приема лекарственных препаратов, время

приема пищи, период сна. С помощью компьютерной программы «KTResult2»,

сопровождающей монитор «Кардиотехника-4000АД», анализировали суточный

профиль АД. При проведении суточного мониторирования АД оценивали

следующие показатели: средние дневные и ночные показатели систолического и

диастолического АД. Нормальные показатели считались при уровне АД < 135/85

мм рт. ст. - в дневное время (во время бодрствования)и< 120/70 мм рт. ст.

в ночное время (период сна). Рассчитывали суточный индекс систолического и

диастолического АД в дневные и ночные часы, выраженный в процентах.

Выделяли 4 типа: «Dipper» - 10-20%, «Non-dipper» - <10% «Over-dipper» - >20%,

«Nightpeaker» - <0%. Оценивали вариабельность АД (среднеквадратическое

отклонение показателей АД от средних значений за день и ночь). Нормальные

значения вариабельности считали: вариабельность систолического АД - 15 мм рт.

ст. днем и ночью, вариабельность диастолического АД – 14 мм рт. ст. днем, 12 мм

рт. ст. ночью [53].

Категорию АД определяли самым высоким уровнем АД, систолическим или

диастолическим. Изолированной систолической АГ присваивали степень

в зависимости от показателя систолического АД. Диагноз гипертоническая

болезнь формулировали согласно практическим рекомендациям по диагностике и

лечению Российского медицинского общества по АГ от 2010 года [73]. Оценивали

стадию гипертонической болезни, степень АГ, анализировали клиническое

течение гипертонической болезни с учетом медикаментозной терапии.

Десятилетний риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с АГ

подразделяли на низкий, средний, высокий, очень высокий в зависимости

от систолического АД, диастолического АД и распространенности ФР,

40

бессимптомного поражения органов мишеней (гипертрофия ЛЖ с учетом

ИММ ЛЖ > 115г/м²), наличия сахарного диабета, хронической болезни почек

выше 3 степени [70, 114, 126].

Липидный спектр. Исследование липидного спектра включало определение

содержания ОХС, его фракций (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды). Забор крови

осуществляли натощак из локтевой вены в одноразовые пробирки. Уровень

параметров липидного спектра определяли на биохимическом автоматическом

анализаторе Furuno СА-400 (Япония) энзиматическим методом. Повышение

уровня ОХС ≥ 5 ммоль/л и/или снижение уровня ЛПВП < 1,0 ммоль/л, ЛПНП ≥ 3

ммоль/л считали как дислипидемия, по данным рекомендаций Всероссийского

научного общества кардиологов по нарушениям липидного обмена и

профилактике и лечению атеросклероза [26].

Оценку концентрации глюкозы, креатинина и мочевины в сыворотке крови

проводили одновременно с анализом липидного профиля натощак. Уровень

глюкозы определяли глюкозо-оксидазным методом (нормальные значения

глюкозы плазмы крови натощак считали < 5,6 ммоль/л, нарушение толерантности

к глюкозе при 5,6-6,9 ммоль/л).

Уровень креатинина определяли псевдокинетическим методом Яффе, уровень

мочевины – уреазно-кинетическим методом.

У пациентов старше 40 лет оценивали десятилетний риск смертности

от сердечно-сосудистых заболеваний по европейской шкале SCORE,

использовали шкалу для стран высокого риска. В оценке риска учитывали пол,

возраст, статус курения, уровень систолического АД и ОХС. Риск считали очень

высоким при ≥10%; высоким при 5–9%; средним – при 1–4%; низким при <1%

по европейской шкале SCORE. У работников ЖДТ моложе 40 лет оценивали

суммарный риск осложнений в течение 10 лет по шкале относительного риска.

Психоэмоциональное состояние пациентов (тревожно-депрессивные

расстройства) оценивали с использованием шкал личностной и ситуативной

тревожности Спилбергера-Ханина и шкалы депрессии Бека [30]. Тест

Спилбергера-Ханина – для определения уровня личностной и ситуативной

41

тревожности. Вопросник, включающий 40 утверждений, первые 20 из которых

направлены на выявление степени реактивной тревоги, вторые 20 – на выявление

личностной тревоги. По окончании анкетирования вычислялись значения

личностной и ситуативной тревожности. Показатели тревожности, не более 30

баллов, расценивались, как низкий уровень тревожности, 31-45 баллов –

умеренный уровень тревожности, 46 и более баллов - высокий уровень

тревожности. Вопросник Бека (Beck Depression Inventory) предназначался

для определения наличия и степени выраженности депрессивных расстройств.

Тест, состоящий из 21 утверждения, в каждом из которых необходимо было

выбрать одно утверждение, которое соответствовало определенному баллу.

Каждому утверждению соответствовал ранг в зависимости от того насколько

значим симптом для общей степени тяжести депрессии. Каждый пункт шкалы

оценивали от 0 до 3 в зависимости от тяжести симптома. Результат оценивали по

сумме баллов. Нормальное значение составляло от 0-9 баллов, легкая депрессия –

10-15 баллов, умеренная степень – 16-19 баллов, тяжелая – 20-29 баллов, крайне

тяжелая депрессия – 30 баллов и выше.

Электрокардиография проводилась с помощью электрокардиографа Shiller

Cardiovit АТ-2 (Швейцария)в положении лежа, снималось 12 стандартных

отведений, скорость движения ленты 50 мм/сек. Последующая интерпретация

электрокардиограммы проводилась по стандартным критериям. Также оценивали

электрокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ: индекс Соколова-Лайона

(SV1 + RV5(RV6) >3.5 мВ), RaVL > 1.1 мВ, индекс Корнелла (произведение

амплитуды и длительности комплекса QRS>244 мВ х мсек) [111].

Для определения структурно-функциональных изменений миокарда

проводили трансторакальную ЭхоКГ на ультразвуковой системе PhilipsiE 33

(Голландия), использовался секторальный датчик, частота 1,5-4.0 МГц. Данное

исследование проводилось с помощью двухмерной, тканевой допплерографии

с синхронным отведением ЭКГ. Определяли основные показатели центральной

гемодинамики: объем ЛП, конечно-диастолический и систолический размеры ЛЖ

(КДР, КСР); конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический

42

объем (КСО) ЛЖ. Кроме линейных размеров и объемов вычисляли их индексы

(отношение к площади поверхности тела). Определяли толщину

межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) и задней стенки ЛЖ (ТЗСд) в диастолу,

относительную толщину стенки (ОТС) вычисляли по формуле (4):

ОТС = (ТМЖПд+ТЗСд)/КДР, (4)

где: ОТС – относительная толщина стенок ЛЖ

ТМЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, мм

ТЗСд – толщина задней стенки в диастолу, мм

КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ, мм.

С целью определения структурного ремоделирования миокарда определяли

массу и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ

вычислялась по формуле (5):

ММЛЖ=1,04({ТМЖПд+ТЗСд+КДР ЛЖ}3 – {КДР ЛЖ}3) – 13,6, (5)

где: ММ ЛЖ — масса миокарда левого желудочка,

1,04 — коэффициент плотности сердечной мышцы,

ТМЖПд — толщина межжелудочковой перегородки,

ТЗСд — толщина задней стенки левого желудочка,

КДРЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка

ИММ ЛЖ являлся соотношением массы миокарда ЛЖ к площади поверхности

тела. Выраженность и тип гипертрофии ЛЖ определяли по значению ИММ ЛЖ и

ОТС (в норме ИММ ЛЖ для мужчин значения 49-115 г/м2, ОТС ≤ 0,42) по данным

рекомендаций по количественной оценке структур и функции камер сердца 2015

года [110]. Также определяли скоростные показатели кровотока на аортальном

клапане, легочной артерии, скорость трикуспидальной недостаточности, размеры

43

аорты, толщину стенки правого желудочка, размер правого желудочка

в парастерныльном сечении и размер правого желудочка в базальном отделе

из четырехкамерного сечения. Глобальную систолическую функцию ЛЖ

оценивали с расчетом показателей фракции выброса ЛЖ методом Симпсона

(нормальные значения для мужчин ≥52%). С помощью импульсно-волновой

допплерографии рассчитывали показатели трансмитрального потока: скоростные

показатели пиков Е, А и их соотношение (Е/А), DT (время раннего замедления

митрального кровотока). Для оценки диастолической и систолической функции

использовали показатели ТД:систолические (Sm) и диастолические скорости(Em,

Аm, Еm/Аm, Е/Em) движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК)

от всех доступных отделов (перегородочного, бокового, переднеперегородочного,

нижнебокового, нижнего и переднего отделов). Em перегородочного отдела ≥ 8

см/с, Еm бокового отдела ≥ 10 см/с.

Анализ деформации был проведен с использованием программы QLAB 3.0,

StrainQuantification (Philips) с помощью тканевой допплерографии, которые

оценивались по усредненным данным трех последовательных сердечных циклов,

запись тканевого допплеровского исследования содержала скоростные показатели

за время не менее одной секунды. Определяли глобальную систолическую и

сегментарную продольную деформацию ЛЖ. Глобальная продольная

систолическая деформация ЛЖ считалась нормальной при значениях -18,9±2,5%,

с учетом типа оборудования и программного обеспечения на основе современных

рекомендаций по эхокардиографической оценке камер сердца [104]. Глобальную

систолическую продольную деформацию ЛП определяли по максимальному

систолическому пику деформации от начала зубца Р на ЭКГ из четырехкамерной

позиции [120].

2.4. Статистический анализ

Статистический анализ полученных данных был проведен с применением

пакета статистической программы Statistica (версия 8.0). На первом этапе была

44

проведена оценка типа распределения количественных показателей

с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для непрерывных

переменных с нормальным распределением были рассчитаны среднее значение и

его стандартное отклонение (M±SD), при отличии от нормального распределения

- медиана и межквартильный размах Me[IQR]. Качественные переменные

представлены в виде абсолютного и относительного числа наблюдений.

Для сравнения качественных показателей был использован χ²-тест. Для сравнения

параметрических переменных был использован t-критерий Стьюдента, для

непараметрических переменных – U-критерий Манна-Уитни. Описание

взаимосвязи между показателями проводился с помощью коэффициента

корреляции Спирмена и Кендалла. Для определения наличия или отсутствия

диастолической дисфункции было построено уравнение бинарной логистической

регрессии, позволяющее оценивать вероятность наличия диастолической

дисфункции в зависимости от значений предикторов влияющих на формирование

указанного события, при Р (вероятность) ≥ 0,8 считалось, что диастолическая

дисфункция присутствует. Для оценки чувствительности и специфичности

построенной регрессионной модели был проведен ROC-анализ. Достоверные

значения считались при р <0,05.

45

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика пациентов обследованных групп

У пациентов первой и второй групп выявлены жалобы характерные для

сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, для гипертонической болезни,

данные анамнеза и объективного осмотра (таблица 3).

Таблица 3 - Сравнительная оценка клинических показателей у обследованных

пациентов

Клинические данные Группа 1 (n=50),

Группа 2,

(n=50)

Контрольная группа,

(n=50)

Жалобы

Головная боль, n (%) 13 (26) 6 (12) 0

Головокружение, n

(%) 7 (14) 4 (8) 0

Боль в груди, n (%) 9 (18) 0 0

Учащенное

сердцебиение,

перебои, n (%)

11 (22) 0 0

Одышка, n (%) 0 0 0

Анамнестические данные

Стадия ГБ

ГБ I стадии, n (%) 30 (60) 0 0

ГБ II стадии, n (%) 20 (40) 0 0

ГБ III стадии, n (%) 0 0 0

Степень АГ

1 степень АГ, n (%) 30 (60) 0 0

2 степень АГ, n (%) 16 (32) 0 0

3 степень АГ, n (%) 4 (8) 0 0

Длительность ГБ

до 1 года, n (%) 10 (20) 0 0

1-3 года, n (%) 10 (20) 0 0

3-5 лет, n (%) 13 (26) 0 0

5-10 лет, n (%) 15 (30) 0 0

более 10 лет, n (%) 2 (4) 0 0

Курение

Курильщики, n (%) 21 24 (48) 0

Курившие в

прошлом, n (%) 5 (10) 2 (4) 0

Некурящие, n (%) 24 (48) 24 (48) 50(100)

Отягощенный

семейный анамнез

ранних ССЗ, n (%)

22 (44) 28 (56) 0

46

Продолжение таблицы 3

Данные объективного осмотра

Рост, см, М±SD 174±10 172±9 172±8

Вес, кг М±SD 88±17* 84±14* 68±10

ИМТ, кг/м², М±SD 29±5* 28±4* 22±1

Ожирение

Избыточная масса

тела, n (%) 17 (34) 22 (44) 0

Ожирение I степени,

n (%) 11 (22) 13 (26) 0

Ожирение II, n (%) 7 (14) 2 (4) 0

Ожирение III, n (%) 1 (2) 1 (2) 0

Наличие

периферических

отеков, n (%)

0 0 0

Смещение границ

относительной

тупости влево

(перкуторно), n (%)

2 (4) 0 0

Увеличение печени, n

(%) 0 0 0

Наличие хрипов в

легких, n (%) 0 0 0

Аускультативные данные

Акцент II тона над

аортой, n (%) 10 (20) 0 0

Ослабление I тона, n

(%) 18 (36)** 5 (10) 0

Систолический шум

на верхушке, n (%) 3 (6) 2 (4) 0

Примечание - * - р<0,05 значимость между исследуемой группой и контрольной группой,

** - р<0,05 значимость между первой и второй группами

Жалобы на головную боль (26%) и учащенное сердцебиение (22%) среди лиц

первой группы встречались несколько чаще по сравнению с остальными

жалобами. По аускультативным данным у 36% выявлено ослабление I тона,

акцент II тона над аортой – у 20% в первой группе. Во второй группе жалобы

на головную боль и головокружение регистрировались у 6 (12%) и 4 (8%),

по аускультативным данным ослабление I тона было выявлено у 5 (10%) человек

второй группы и систолический шум на верхушке у 2 (4%) пациентов. Другие

жалобы и изменения по данным объективного обследования зарегистрированы не

47

были. В первой группе пациенты по длительности течения гипертонической

болезни были распределены следующим образом: длительность заболевания

менее 1 года у 10 (20%) человек, от 1 до 3 лет – 10 (20%), от 3 до 5 лет – 13 (26%),

от 5 до 10 лет – 15 (30%), более 10 лет – 2 (4%).

Пациентам первой группы 45 (90%) была назначена антигипертензивная

медикаментозная терапия, у 5 (10%) - впервые выявлена АГ в связи, с чем

лекарственная терапия на момент проведения исследования не была назначена.

Систематически принимали антигипертензивные препараты и соблюдали

рекомендации 21 (42%) обследованных пациентов первой группы, остальные 19

(38%) рекомендации по образу жизни не соблюдали и принимали лекарственные

препараты нерегулярно. Все пациенты первой группы имели уровень офисного

систолического АД выше 140 мм рт. ст. Показатели суточного мониторирования

АД, офисного АД у обследованных пациентов приведены в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели суточного мониторирования артериального давления и

офисного артериального давления

Показатели

СМАД

Группа 1

(n=50),

Группа 2,

(n=50)

Контрольная

группа,

(n=50)

р¹, р³< р²

САДдневное,

мм рт.ст. 137±9,3 127±5,7 125±3,4 0,01 0,01

ДАД

дневное,

мм рт.ст.

85±6,7 81±4,1 77±3,5 0,01 нз

САД ночное,

мм рт.ст. 124±10,1 112±3,0 110±4,1 0,01 нз

ДАД ночное,

мм рт.ст. 78±5,7 71±2,9 70±2,5 0,01 нз

Систолическое АД суточный индекс

Dipper, n (%) 24 (48) 42 (84) 50 (100) 0,05, нз нз

Non-dipper, n

(%) 17 (34) 8 (16) 0 - нз

48

Продолжение таблицы 4

Over-dipper, n

(%) 2 (4) 0 0 - -

Nightpeaker,n

(%) 7 (14) 0 0 - -

Диастолическое АД суточный индекс

Dipper, n (%) 41 (82) 50 (100) 50 (100) нз нз

Non-dipper, n

(%) 8 (16) 0 0 - -

Over-dipper, n

(%) 1 (2) 0 0 - -

Nightpeaker, n

(%) 0 0 0 - -

Вариабельнос

ть САД, мм

рт. ст.

12±1,2 11±0,5 11±0,2 нз нз

Вариабельнос

ть ДАД, мм

рт. ст.

10±2,1 11±0,1 11±0,3 нз нз

САД

офисное,

мм рт. ст.

149±8,1 128±6,7 125±5,5 0,01 0,01

ДАД

офисное,

мм рт. ст.

89±6,5 82±4,8 79±3,5 0,05 нз

Примечание - САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД; р¹ - между первой и

контрольной группами; р²- между второй и контрольной группами; р³ - между первой и второй

группами.

В обследуемых группах определялись данные биохимических лабораторных

исследований, согласно которым были выявлены значимые (р<0,05) различия

по уровню ЛПНП и ОХС среди лиц первой и второй групп в сравнении

с контрольной группой. Остальные показатели (триглицериды, ЛПВП, глюкоза

плазмы крови натощак, креатинин, скорость клубочковой фильтрации) значимо

не отличались в сравниваемых группах (таблица 5).

49

Таблица 5 - Сравнительная оценка лабораторных показателей у обследованных

пациентов

Показатели

Группа 1 Группа 2 Контрольная

группа

Значимость

различий

М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR] р¹ р² р³

ОХС,

ммоль/л

5,9±1,1

5,7[1,8]

5,9±1,1

5,8[1,5]

4,4±0,4

4,3[0,5]

<0,05

<0,05

нз

Триглицериды

ммоль/л

1,2±0,7

1,1[0,4]

1,3±0,4

1,2[0,6]

0,8±0,3

0,8[0,3]

нз

нз

нз

ЛПНП,

ммоль/л

3,1±0,6

3,1[0,4]

2,7±0,2

2,4[0,2]

1,6±0,2

1,7[0,2]

<0,05

<0,05

нз

ЛПВП,

ммоль/л

1,6±0,2

1,5[0,2]

1,7±0,2

1,6[0,3]

2,0±0,2

2,0[0,2]

нз

нз

нз

Глюкоза

натощак,

ммоль/л

5,1±0,6

4,9[0,8]

4,8±0,7

4,7[0,9]

4,4±0,4

4,4[0,7]

нз

нз

нз

Креатинин,

мкмоль/л

93,5±9,6

92,0[9,8]

88,1±4,4

88,5[5,5]

87,1±4,1

87,0[6]

нз

нз

нз

Скорость

клубочковой

фильтрации,

мл/мин

100,6±5,1

101,1[6,1]

99,2±4,1

95,0[5,3]

96,1±5,1

96,0[5,4]

нз

нз

нз

Примечание - р¹ - между первой и контрольной группами; р²- между второй и контрольной

группами; р³ - между первой и второй группами.

50

3.2. Традиционные и психоэмоциональные факторы риска

в исследуемых группах

3.2.1. Распределение традиционных факторов риска у лиц с артериальной

гипертензией и факторами риска, но без артериальной гипертензии

В ходе исследования определено, что традиционные ФР сердечно-сосудистых

заболеваний были равномерно распределены в обеих исследуемых группах и

значимо не отличались, что продемонстрировано на рисунке 7.

Рисунок 7 - Распределение факторов риска в исследуемых группах, %, р>0,05

Как у лиц с АГ, так и у лиц с ФР, но без АГ чаще всего встречались

отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (44%;

56%), курение (42%;48%), дислипидемия (40%; 34%), ожирение (38%; 32%). Реже

всех остальных ФР сердечно-сосудистых заболеваний был повышенный уровень

глюкозы плазмы крови натощак (14%; 8%).

Определив суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE, были

выявлены значимые (р<0,01) различия между уровнем риска первой и второй

групп. Таким образом, у 30 пациентов (68%) с АГ от всех лиц старше 40 лет

51

первой группы определялся средний риск, тогда как во второй группе средний

риск - у 15 (37%) пациентов. Значимые различия были установлены и у лиц с

низким уровнем риска, который преобладал во второй группе (24 (60%)) по

сравнению с данным показателем у лиц первой группы (8 (18%)). Высокий риск

по шкале SCORE встречался реже как у лиц с АГ, так и у лиц без АГ, но с

наличием ФР сердечно-сосудистых заболеваний: 6 (14%), 1 (3%) соответственно,

у пациентов с высоким риском достоверно значимых различий не было

установлено. Данные оценки риска по шкале SCORE продемонстрированы на

рисунке 8.

Рисунок 8 - Распределение пациентов по уровню суммарного риска по шкале

SCORE, %(n); * - р<0,01, значимость различий между первой и второй группами.

Среди пациентов младше 40 лет проводилась оценка суммарного риска

осложнений в течение 10 лет по шкале относительного риска SCORE. Выявлено,

что в первой группе у 6 пациентов – средний риск, во второй группе низкий риск

– у 2 пациентов, средний риск – у 8 пациентов.

52

3.2.2. Результаты сравнительного анализа психоэмоциональных факторов риска

у лиц с артериальной гипертензией и факторами риска,

но без артериальной гипертензии

По данным вопросников, которые были представлены пациентам для

самостоятельного заполнения, определялись уровни депрессии по шкале Бека,

личностной и ситуативной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина

по балльной системе. В ходе исследования выявлены значимые различия между

балльными показателями среди лиц с АГ, а также без АГ, но с наличием

традиционных ФР по сравнению с контрольной группой (таблица 6).

Таблица 6 - Сравнительная оценка психоэмоциональных факторов риска

в исследуемых группах

Результаты,

баллы

Группа 1 Группа 2 Контрольная

группа

р¹, р,²

р³

М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR]

Шкала

депрессии Бека 10,6±3,9 9,5[6] 8,9±2,8 7,0[4] 4,3±0,9 4,0[1] <0,01 <0,05

Шкала

ситуативной

тревожности

Спилбергера-

Ханина

32,2±6,2 30,0[11] 31,0±4,9 30,0[8] 24,7±2,2 25,0[2] <0,01 нз

Шкала

личностной

тревожности

Спилбергера-

Ханина

30,0±5,6 28,0[7] 30,2±4,0 29,0[7] 25,1±2,4 25,0[4] <0,01 нз

Примечание - р¹ - значимость между первой и контрольной группами; р²- значимость между

второй и контрольной группами; р³ - значимость между первой и второй группами.

53

У работников ЖДТ с АГ были значимо выше показатели депрессии по

вопроснику Бека (10,6±3,9, при р<0,01 по сравнению с контрольной группой и

при р<0,05 по сравнению со второй группой пациентов). Значимых различий не

было выявлено по показателям ситуативной и личностной тревожности между

лицами с АГ (ситуативная тревожность: 32,2±6,2; 30,0[11]; личностная

тревожность: 30,0±5,6; 28,0[7]) и лицами без АГ, но с наличием ФР (ситуативная

тревожность: 31,0±4,9; 30,0[8]; личностная тревожность: 30,2±4,0; 29,0[7]).

В обеих группах данные показатели значимо (р<0,01) отличались от показателей

группы контроля (ситуативная тревожность: 24,7±2,2; 25,0[2]; личностная

тревожность: 25,1±2,4; 25,0[4]).

На рисунке 9 показаны абсолютные и относительные значения уровней

депрессии и тревожности в исследуемых группах.

Рисунок 9. Распределение обследованных первой и второй групп от общего

количества пациентов каждой группы по уровням депрессии и тревожности, %, n;

* - р <0,05.

Согласно балльной оценке были определены уровни ситуативной и

личностной тревожности и уровень депрессии у обследованных лиц. В группе

контроля депрессии не выявлено, у всех опрошенных лиц контрольной группы

54

был низкий уровень тревожности. Среди пациентов с АГ чаще, чем у лиц без АГ

выявлялась умеренная депрессия (16%(8) и 4%(2)), легкая депрессия несколько

чаще встречалась во второй группе (40%(20)), но значимого уровня не достигала.

Лица с умеренной личностной и ситуативной тревожностью чаще встречались

среди пациентов с ФР, но без АГ (48%(24), 32% (16)), но достоверных различий

показателей уровня тревожности в исследуемых группах не выявлено.

3.2.3. Ассоциация психоэмоциональных и традиционных факторов риска в

исследуемых группах

При изучении корреляционных связей между традиционными и

психоэмоциональными ФР, у пациентов с АГ были выявлены значимые

взаимосвязи между традиционными (курение, отягощенный семейный анамнез

ранних сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемия, повышенный уровень

глюкозы плазмы крови натощак) и психоэмоциональными ФР сердечно-

сосудистых заболеваний (таблица 7).

Таблица 7 - Корреляционные связи между традиционными и

психоэмоциональными факторами риска у пациентов первой группы

Показатель Шкала депрессии

Бека

Шкала ситуативной

тревожности

Спилбергера-Ханина

Шкала личностной

тревожности

Спилбергера-Ханина

Курение 0,60* 0,00 0,31*

Ожирение 0,13 0,13 0,13

Отягощенный

семейный анамнез

ранних сердечно-

сосудистых

заболеваний

0,33* -0,02 0,08

ОХС -0,1 0,73* 0,48*

55

Продолжение таблицы 7

Уровень глюкозы

плазмы крови

натощак

0,21 0,08 0,34*

Систолическое АД

офисное 0,26 0,02 0,01

Диастолическое АД

офисное 0,02 0,18 0,20

Примечание - * - р<0,05

Выявлена значимая прямая корреляционная связь уровня депрессии по шкале

Бека с такими традиционными ФР как курение (r=0,6) и отягощенный семейный

анамнез (r=0,33) при р<0,05. Было также установлено, что уровень ситуативной

тревожности по шкале Спилбергера-Ханина прямо пропорционально зависел от

уровня ОХС (r=0,73 при р<0,05), а уровень личностной тревожности прямо

пропорционально зависел от наличия таких традиционных ФР как наличие

курения (r=0,31), уровня ОХС (r=0,48) и глюкозы плазмы крови натощак (r=0,34)

при уровне значимости р<0,05. Данный анализ проводился также у лиц

с наличием ФР, но без АГ и представлен в таблице 8.

У лиц без АГ, но с наличием традиционных ФР сердечно-сосудистых

заболеваний значимая (р<0,05) положительная корреляционная связь

определялась между уровнем депрессии по вопроснику Бека и ожирением

(r=0,36), между уровнем ситуативной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина

и уровнем ОХС (r=0,79), между уровнем личностной тревожности по шкале

Спилбергера-Ханина и уровнем ОХС (r=0,36), офисным систолическим (r=0,32) и

диастолическим (r=0,36) АД. Обращает на себя внимание в обеих группах сильная

корреляционная связь уровня ОХС с уровнем ситуативной тревожности.

56

Таблица 8 - Корреляционные связи между традиционными и

психоэмоциональными факторами риска у пациентов с ФР сердечно-сосудистых

заболеваний, но без АГ

Показатель Шкала депрессии

Бека

Шкала ситуативной

тревожности

Спилбергера-Ханина

Шкала личностной

тревожности

Спилбергера-Ханина

Курение 0,23 -0,17 -0,03

Ожирение 0,32* -0,04 0,22

Отягощенный

семейный анамнез

ранних сердечно-

сосудистых

заболеваний

-0,16 0,22 0,19

ОХС -0,10 0,79* 0,53*

Уровень глюкозы

плазмы крови

натощак

0,06 0,18 0,17

Систолическое АД

офисное 0,16 0,13 0,32*

Диастолическое АД

офисное 0,17 0,22 0,36*

Примечание - * - р<0,05

3.3. Результаты сравнительного анализа основных структурных и

гемодинамических показателей по данным эхокардиографии

На основании данных двухмерного эхокардиографического исследования был

проведен анализ основных гемодинамических и ряда структурных показателей

миокарда, которые приведены в таблицах 9, 10.

57

Таблица 9 - Сравнительная оценка структурных и гемодинамических

показателей по данным двухмерной эхокардиографии в исследуемых группах

Показатель

Группа 1 Группа 2 Контрольная

группа

р¹< р²< р³<

М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR]

Размер аорты

на уровне

синусов

Вальсальвы, мм

35,8±4,6 35[4,0] 34,1±2,2 34,0[5,0] 32,6±,4 32,0[4,0] нз нз нз

Размер аорты

в восходящем

отделе, мм

33,1±4,6 32[5,0] 31,5±3,9 31,0[6,0] 28,2±,4 28,0[3,0] 0,01 0,01 нз

Размер ЛП

в М-режиме, мм 38,9±4,9 39[6,0] 37,5±4,3 37,0[5,0] 32,7±3,4 33,0[4,0] 0,01 0,01 нз

Индекс размера

ЛП в М-режиме,

мм/м²

0,19±0,02 0,19[0,02] 0,18±0,02 0,2[0,02] 0,2±0,02 0,2[0,02] нз нз нз

Объем ЛП, мл 52,7±13,4 51,1[13,9] 50,3±10,6 49,5[17,0] 39,9±5,9 40,1[10,0] 0,01 0,01 нз

Индекс объема

ЛП, мл/м² 30,7±3,5 29,5[3,4] 25,3±3,6 25,3[5,8] 22,2±2,4 21,8[3,5] 0,01 0,01 0,05

ТМЖПд, мм 10,2±1,5 10,0[2,0] 9,1±1,3 9,0[2,0] 7,8±1,3 8,0[1,0] 0,01 0,01 0,05

ТЗСд, мм 9,9±1,2 10,0[2,0] 9,2±1,1 9,0[1,0] 7,3±1,0 7,0[1,0] 0,01 0,01 нз

Индекс объема

ПП, мл/м² 28,6±2,9 29,0[4,0] 27,2±3,4 26,5[4,0] 26,4±2,5 26,5[3,0] 0,01 нз нз

ПСПЖ, мм 3,2±0,7 3,0[1,0] 3,1±0,7 3,0[1,0] 3,7±0,6 3,0[1,0] нз нз нз

58

Продолжение таблицы 9

Размер ПЖ,

парастернальное

сечение, мм

27,7±3,1 28,5[4,0] 26,9±3,7 26,5[4,0] 24,8±4,0 26,0[3,0] 0,01 0,03 нз

Легочная

артерия, мм 21,0±2,4 21,0[4,0] 20,3±2,1 20,0[3,0] 20,0±1,5 20,0[2,0] нз нз нз

Нижняя полая

вена, мм 16,2±1,8 16,0[2,0] 15,4±1,9 15,0[3,0] 15,6±1,9 16,0[3,0] нз нз нз

Скорость

трикуспидальной

недостаточности,

см/с

242±15,5 245[23] 229±17,0 225[20] 218±16,8 216[21] 0,01 нз нз

Расчетное

давление в ЛА,

мм рт.ст.

28,5±2,7 29[3] 27,4±3,9 27,0[4,0] 25,0±1,3 25,0[2,0] 0,05 нз нз

Примечание - р¹ - значимость между первой и контрольной группами; р²- значимость между

второй и контрольной группами; р³ - значимость между первой и второй группами.

По данным эхокардиографического исследования установлено, что у лиц

первой и второй групп по сравнению с контрольной группой были значимо выше

такие показатели, как размер аорты в восходящем отделе, размер ЛП по данным

М-режима, объем ЛП, индекс объема ЛП, ТМЖПд, ТЗСд. У лиц с АГ в сравнении

с контрольной группой также были значимо больше расчетное давление

в легочной артерии и индекс объема правого предсердия. Значимые различия

показателей между первой и второй группами выявлены по ТМЖПд и индексу

объема ЛП, при этом у лиц с ФР, но без АГ они были ниже.

По данным двухмерной ЭхоКГ были определены показатели,

характеризующие глобальную систолическую функцию ЛЖ, которые

продемонстрированы в таблице 10.

59

Таблица 10 - Сравнительная оценка основных показателей, определяющих

глобальную систолическую функцию левого желудочка в исследуемых группах

Показатель

Группа 1 Группа 2 Контрольная группа

р¹, р² р³

М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR]

КДР, мм 49,4±4,4 49,0[5,0] 48,5±3,8 49,0[5,0] 46,4±3,4 45,5[5,0] <0,01 нз

Индекс КДР,

мм/м²

0,24±0,0

2 0,24[0,03] 0,2±0,02 0,3[0,04] 0,2±0,02 0,2[0,02] нз нз

КСР, мм 28,4±2,7 28,0[5,0] 27,8±2,5 28,0[4,0] 26,4±3,1 27,0[5,0] <0,01 0,03

КДО, мл 102,7±21

,0 100,5[19] 95,8±13,0 95,5[12,0] 89,8±7,7 90,0[9,0] <0,01 0,01

КСО, мл 37,7±9,0 39,0[8,0] 31,7±8,7 31,5[8,0] 26,2±5,2 26,0[9,0] <0,01 0,01

Индекс

КДО, мл/м² 50,2±9,4 49,0[12,0] 49,0±8,5 48,0[10,0] 47,5±4,7 47,0[6,0] нз нз

Индекс

КСО, мл/м² 18,4±3,9 19,0[4,0] 15,9±3,9 15,0[5,0] 13,6±2,5 14,0[4,0] <0,01 <0,01

Фракция

выброса

методом

Симпсона,

%

65,4±3,8 64,06[6,0] 66,5±3,8 66,0[5,0] 64,9±3,7 65,0[3,0] нз нз

Фракция

укорочения,

%

42,4±3,3 42,0[5] 42,6±3,5 42,0[5] 43,7±3,9 43,0[6] нз нз

Примечание - р¹ - значимость между первой и контрольной группами; р²- значимость между

второй и контрольной группами; р³ - значимость между первой и второй группами.

60

Выявлено, что КДО, КСО, КСР, индекс КСО значимо выше у работников ЖДТ

с АГ в сравнении с этими же показателями у работников ЖДТ без АГ, но с ФР и

лицами контрольной группы. Для определения характера структурных изменений

ЛЖ в исследуемых группах, изучали показатели ИММ ЛЖ и ОТС, в зависимости

от их уровней определены типы ремоделирования ЛЖ в группах (таблица 11).

Таблица 11 - Сравнительная оценка показателей, определяющих

ремоделирование левого желудочка

Показатель Группа 1 Группа 2 Контрольная группа

р¹, р² р³

М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR]

ОТС 0,41±0,05 0,4[0,06] 0,38±0,05 0,39[0,04] 0,35±0,03 0,35±0,07 <0,01 0,02

ИММ ЛЖ,

г/м² 113,6±15,6 112,00[16] 94,96±15,6 94,0[23] 74,96±14,23 72,0[15] <0,01 <0,01

Примечание - р¹ - значимость между первой и контрольной группами; р²- значимость между

второй и контрольной группами; р³ - значимость между первой и второй группами.

У лиц первой и второй групп были значимо выше показатели ИММ ЛЖ и ОТС

в сравнении с контрольной группой (р<0,01); ИММ ЛЖ (р<0,01) и ОТС (р=0,02)

значимо отличались у лиц с АГ в сравнении с работниками ЖДТ без АГ, но с ФР

сердечно-сосудистых заболеваний. Анализируя вышеперечисленные показатели,

были определены типы ремоделирования миокарда ЛЖ (рисунок 10).

Рисунок 10 - Типы ремоделирования ЛЖ в первой группе.

61

В первой группе гипертрофия ЛЖ по данным двухмерной ЭхоКГ отмечена у

50% (25 чел.): 32% (16 чел.) – концентрическая гипертрофия ЛЖ, 18% (9 чел.) –

эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, также среди лиц с АГ выявлено

концентрическое ремоделирование ЛЖ у 32% (16 чел.) пациентов. Среди лиц

второй группы у 10% (5 чел.) встречалось концентрическое ремоделирование ЛЖ,

остальные типы ремоделирования не регистрировались.

3.3.1. Ассоциация традиционных, психоэмоциональных факторов риска

сердечно-сосудистых заболеваний со структурными изменениями миокарда

В данной работе проведен корреляционный анализ традиционных,

психоэмоциональных ФР сердечно-сосудистых заболеваний с основными

показателями, определяющими структурные изменения миокарда ЛЖ (таблица

12).

Таблица 12 – Корреляционные связи традиционных и психоэмоциональных

факторов риска с показателями структурного ремоделирования левого желудочка

Показатель ОТС ИММ ЛЖ Наличие ГЛЖ

Группа 1

Курение -0,01 0,07 0,19

Ожирение 0,41* 0,26 0,48*

Отягощенный

семейный анамнез

ранних ССЗ

0,04 0,07 0,36*

ОХС -0,22 0,16 0,16

Глюкоза плазмы

натощак 0,14 0,15 0,24

62

Продолжение таблицы 12

Систолическое АД

офисное 0,36* 0,24 0,32*

Диастолическое АД

офисное 0,03 0,18 0,05

Шкала депрессии Бека 0,36* 0,01 0,28*

Шкала ситуативной

тревожности

Спилбергера-Ханина

0,03 0,06 0,02

Шкала личностной

тревожности

Спилбергера-Ханина

0,11 0,07 0,06

Группа 2

Курение 0,13 -0,27 -

Ожирение 0,20 0,19 -

Отягощенный

семейный анамнез

ранних ССЗ

-0,05 0,04 -

ОХС 0,24 -0,02 -

Глюкоза натощак 0,02 -0,17 -

Систолическое АД

офисное 0,15 0,27 -

Диастолическое АД

офисное 0,07 0,23 -

Шкала депрессии Бека 0,11 0,04 -

Шкала ситуативной

тревожности

Спилбергера-Ханина

0,24 0,05 -

Шкала личностной

тревожности

Спилбергера-Ханина

0,26 0,10 -

Примечание - * - р<0,05

63

У лиц с АГ выявлена значимая (p<0,05) корреляционная связь между ОТС и

такими ФР, как ожирение (r=0,41), уровень офисного систолического АД (r=0,36),

уровень депрессии (r=0,36). Ожирение, отягощенный семейный анамнез

по сердечно-сосудистым заболеваниям, уровень офисного систолического АД,

уровень депрессии имели прямую корреляционную связь с наличием

гипертрофии ЛЖ у работников ЖДТ с АГ. По данным проведенного анализа

во второй группе не было выявлено значимой корреляционной связи ФР с ОТС и

ИММ ЛЖ.

Между основными гемодинамическими показателями эхокардиографии, в том

числе показателями, определяющими глобальную систолическую функцию ЛЖ и

ФР ни в первой, ни во второй группах значимых корреляционных связей не

установлено.

3.4. Результаты сравнительного анализа показателей систолической

и диастолической функции

3.4.1. Результаты сравнительного анализа систолической и диастолической

функции по данным тканевой допплерографии

Для более детального анализа систолической функции ЛЖ дополнительно

оценивали скорость движения ФК МК в различных отделах с помощью тканевой

допплерографии для более детального анализа систолической функции ЛЖ

(таблица 13). Было выявлено значимое (p<0,01) снижение систолической

миокардиальной скорости движения (Sm) во всех отделах ФК МК у работников

ЖДТ с АГ и без АГ, но с наличием ФР сердечно-сосудистых заболеваний

по сравнению с контролем. У лиц с АГ систолическая скорость движения

нижнебокового и нижнего отделов ФК МК были значимо ниже, чем у лиц без АГ,

но с ФР, p=0,04 и p=0,01 соответственно.

64

Таблица 13 - Сравнительная оценка систолической скорости фиброзного

кольца митрального клапана по данным тканевой допплерографии

Систолическая

скорость

движения в

различных

отделах ФК МК

(Sm)

Группа 1 Группа 2 Контрольная

группа

р¹, р²

р³

М±SD

Ме[IQR]

М±SD

Ме[IQR]

М±SD

Ме[IQR]

Sm, боковой

отдел ФК МК,

см/с

9,5±1,5

9,5[2]

10,2±1,9

10[3,4]

14,5±1,2

14[1]

<0,01

нз

Sm,

перегородочный

отдел ФК МК,

см/с

9,2±1,8

9[2]

9,6 ±1,7

10[3]

13,9±0,8

14[1]

<0,01

нз

Sm,

переднеперегоро

дочный отдел

ФК МК, см/с

7,1±1,7

7[2]

8,6 ±2,7

8[5]

12,8±2,5

12[3]

<0,01

нз

Sm

нижнебоковой

отдел ФК МК,

см/с

7,5±1,5

8[2]

8,4 ±2,2

8[4]

10,8±2,2

10[4]

<0,01

0,04

Sm, нижний

отдел ФК МК,

см/с

9,3±1,9

9[2]

10,1±1,7

10[2]

11,9±2,2

12[3]

<0,01

0,01

Sm передний

отдел ФК МК,

см/с

8,3±1,8

8[2]

8,9±1,9

8[3]

11,4±2,7

12[4]

<0,01

нз

Примечание - р¹ - значимость между первой и контрольной группами; р²- значимость между

второй и контрольной группами; р³ - значимость между первой и второй группами.

Диастолическую функцию ЛЖ исследовали с помощью основных показателей

импульсно-волновой и ТД. В таблице 14 приведена сравнительная оценка

показателей диастолической функции по данным импульсно-волновой

допплерографии.

65

Таблица 14 - Сравнительная оценка показателей диастолической функции по

данным импульсно-волновой допплерографии

Показ

атель

Группа 1 Группа 2 Контрольная группа

р¹ р² р³

М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR]

Пик

Е,

см/с

68,0±17,9 68,5[27] 73,1±15,8 72,5[19] 87,9±20 86,0[16,4] <0,01 <0,01 нз

Пик

А

см/с

71,4±14,1 72,0[19] 60,2±14,0 57,5[16] 56,3±17 53,0[11,6] <0,01 нз <0,01

DT,

мс 221,3±43 219,0[40] 195,7±50 194,0[53] 183,7±37 180,0[27,4] <0,05 нз нз

Е/А,

абс. 1,02±0,38 0,90[0,6] 1,27±0,39 1,23[0,38] 1,6±0,4 1,6[0,5] <0,01 <0,01 <0,01

Примечание - р¹ - значимость между первой и контрольной группами; р²- значимость между

второй и контрольной группами; р³ - значимость между первой и второй группами.

Среди показателей диастолической функции по данным импульсно-волновой

допплерографии значимо (p<0,01) отличались максимальная скорость раннего

диастолического наполнения (пик Е) и максимальная скорость позднего

диастолического наполнения (пик А) у лиц с АГ и у лиц без АГ, но с ФР

сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с контрольной группой, а также

соотношение данных скоростей (Е/А) и время замедления раннего наполнения

(DT). При сравнении этих показателей между первой и второй группы выявлено

значимое (p<0,01) повышение пика А и снижение соотношения Е/А в первой

группе по сравнению с данными второй группы обследованных лиц. По данной

импульсно-волновой ТД также имели место значимые изменения у лиц второй и

первой группы (таблица 15).

66

Таблица 15 - Сравнительная оценка показателей диастолической функции

по данным тканевой допплерографии

Показатели

диастолическо

й скорости

движения

отделов ФК

МК

Группа 1 Группа 2 Контрольная

группа

р¹< р²< р³<

М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR] М±SD Ме[IQR]

Боковой отдел ФК МК

Еm, см/с 8,2±2,5 8,5[4] 9,7±2,9 10,0[3] 14,4±2,7 15,0[4] 0,01 0,01 0,03

Аm, см/с 10,0±2,5 10,0[4] 9,4±2,6 9,0[3] 8,2±2,3 8,0[4] 0,01 нз нз

Еm/Аm 0,9±0,5 0,8[0,3] 1,1±0,6 1,0[0,5] 1,8±0,5 1,6[0,92] 0,01 0,01 0,03

Е/ Еm 8,6±3,3 7,5[3,6] 8,2±2,8 7,5[2,7] 6,8±2,1 6,8[1,95] 0,01 0,01 нз

Перегородочный отдел ФК МК

Еm, см/с 7,2±2,3 7,0[4] 7,8±1,9 8,0[3] 11,3±2,1 12,0[3] 0,01 0,01 нз

Аm, см/с 9,9±1,9 10,0[3] 9,1±1,6 9,0[2] 7,6±1,8 8,0[2] 0,01 0,01 нз

Еm/Аm 0,7±0,3 0,7[0,4] 0,9±0,2 0,8[0,3] 1,6±0,3 1,6[0,45] 0,01 0,01 0,01

Е/ Еm 10,0±4,1 8,8[5,5] 9,7±2,6 9,4[3,7] 7,9±1,4 7,7[1,75] 0,01 0,01 нз

Переднеперегородочный отдел ФК МК

Еm, см/с 6,5±2,3 6,0[2] 7,2±1,9 7,0[2] 12,6±3,1 12,0[6] 0,01 0,01 0,04

Аm, см/с 9,2±1,9 9,0[2] 8,5±2,7 8,0[3] 8,1±2,3 8,0[2] 0,01 нз 0,04

Еm/Аm 0,7±0,3 0,7[0,3] 0,9±0,5 0,8[0,48] 1,7±0,6 1,5[0,75] 0,01 0,01 0,01

Е/ Еm 11,1±4,6 10,3[4,1] 10,6±3,3 10,5[4,1] 7,1±1,8 7,0[2,3] 0,01 0,01 нз

67

Продолжение таблицы 15

Нижнебоковой отдел ФК МК

Еm, см/с 6,7±2,6 6,0[3] 8,1±2,5 8,0[3] 11,5±2,5 12,0[2] 0,01 0,01 0,01

Аm, см/с 7,1±2,1 7,5[4] 7,0±2,5 7,0[4] 5,9±1,9 6,0[3] 0,01 нз нз

Еm/Аm 1,0±0,6 0,8[0,6] 1,4±0,8 1,3[0,92] 2,1±0,6 2,0[0,83] 0,01 0,01 0,02

Е/ Еm 11,2±4,5 10,4[5,2] 9,8±3,6 9,3[4,5] 7,8±1,7 8,2[2,6] 0,01 0,01 нз

Нижний отдел ФК МК

Еm, см/с 7,6±2,7 7,5[3] 9,1±3,3 8,0[4] 13,0±3,6 12,0[6] 0,01 0,01 0,02

Аm, см/с 9,6±2,4 10,0[3] 9,2±2,5 9,5[2] 7,5±2,4 8,0[4] 0,01 0,01 нз

Еm/Аm 0,8±0,4 0,8[0,4] 1,2±0,8 0,9[0,5] 1,9±0,8 1,8[0,8] 0,01 0,01 0,01

Е/ Еm 9,9±3,4 9,7[4,5] 8,7±2,7 8,6[3,9] 7,1±1,97 6,7[2,6] 0,01 0,01 нз

Передний отдел ФК МК

Еm, см/с 6,7±2,0 6,5[3] 7,7±2,4 8,0[2] 11,7±3,1 11,5[4] 0,01 0,01 0,04

Аm, см/с 8,7±2,7 8,5[3] 8,1±2,2 8,0[4] 7,4±2,0 7,0[4] 0,05 нз нз

Еm/Аm 0,9±0,4 0,8[0,4] 1,0±0,5 0,9[0,55] 1,7±0,6 1,6[0,7] 0,01 нз 0,04

Е/ Еm 10,2±3 10,1[4,2] 10,1±2,7 9,7[3,1] 7,8±1,8 7,6[1,8] 0,01 нз нз

Примечание - р¹ - значимость между первой и контрольной группами; р²- значимость между

второй и контрольной группами; р³ - значимость между первой и второй группами.

У работников ЖДТ с АГ выявлено значимое (p<0,01, p<0,05) снижение раннего

диастолического движения ФК МК (Еm), увеличение позднего диастолического

68

движения митрального кольца (Am), соотношения Еm/Аm в различных отделах

ФК МК (бокового, перегородочного, переднеперегородочного, нижнебокового,

нижнего, переднего отделов) по сравнению с работниками ЖДТ контрольной

группы. У работников ЖДТ без АГ, но с ФР по сравнению с контрольной группой

также имели место значимые изменения по показателям, определяющим

диастолическую функцию ЛЖ: значимое (p<0,01) снижение пика Еm и

увеличение соотношения Еm/Аm было зарегистрировано во всех отделах ФК МК,

в свою очередь значимое (p<0,01) увеличение пика Am было зарегистрировано

только в перегородочном и нижнем отделах ФК МК.

При сравнении первой и второй групп были выявлены значимые различия

соотношения Еm/Аm во всех отделах ФК МК, при этом в первой группе они были

ниже, чем во второй группе. Еm/Аm, а также снижение пика Еm в первой группе

было значимо (p<0,05) ниже, чем во второй группе во всех отделах ФК МК, кроме

перегородочного отдела ФК МК. Соотношение скорости митрального кровотока и

скорости движения митрального кольца (Е/Еm) во всех отделах ФК МК были

значимо выше (p<0,01) у работников ЖДТ в первой и второй группах

по сравнению с контролем, данный показатель не имел значимых отличий только

во второй группе лиц в переднем отделе ФК МК; также стоит отметить, что

данный показатель не отличался значимо между лицами с АГ и без АГ, но с ФР

сердечно-сосудистых заболеваний.

3.4.2. Ассоциация показателей систолической и диастолической функции

с традиционными, психоэмоциональными факторами риска

сердечно-сосудистых заболеваний

Был проведен корреляционный анализ ФР сердечно-сосудистых заболеваний

с показателями диастолической функции по данным импульсно-волновой

доппплерографии в исследуемых группах. Взаимосвязи ФР с показателями

диастолической функции по импульсно-волновой допплерографии в группе лиц

69

с ФР, но без АГ выявлено не было. По результатам анализа в первой группе

определялась значимая (p<0,05) отрицательная корреляционная связь ожирения

с пиком Е, r=-0,40 и временем замедления раннего диастолического наполнения

(DT), r=-0,48, а также временем замедления раннего диастолического наполнения

и отягощенным ранним семейным анамнезом по сердечно-сосудистым

заболеваниям, r=-0,32. Детальные результаты корреляционного анализа в группе

лиц с АГ приведены в таблице 16.

Таблица 16 – Корреляционные связи показателей диастолической функции

по данным импульсно-волновой допплерографии с традиционными и

психоэмоциональными факторами риска в первой группе

Показатель Пик E Пик A DT E/A

Курение 0,08 0,01 -0,15 0,03

Ожирение -0,40* 0,17 0,14 -0,48*

Отягощенный

семейный анамнез

ранних ССЗ

-0,01 -0,01 -0,32* -0,09

ОХС -0,04 -0,01 -0,02 -0,07

Глюкоза плазмы

натощак -0,05 0,03 0,02 -0,06

Систолическое АД

офисное -0,02 0,02 0,02 -0,17

Диастолическое АД

офисное -0,17 -0,04 0,06 -0,16

Шкала депрессии

Бека -0,17 -0,05 -0,01 -0,15

Шкала ситуативной

тревожности

Спилбергера-Ханина

-0,20 0,08 0,04 -0,21

Шкала личностной

тревожности

Спилбергера-Ханина 0,17 0,04 -0,06 0,14

Примечание - * - р<0,05

70

В данном исследовании также проводился корреляционный анализ

систолической и диастолической функции по данным тканевой допплерографии

с традиционными и психоэмоциональными ФР в первой (таблица 17, таблица 18)

и во второй (таблица 19, таблица 20) группах.

Таблица 17 – Корреляционные связи показателей систолической и

диастолической функции по данным тканевой допплерографии с факторами риска

сердечно-сосудистых заболеваний в первой группе

Показатель Курение Ожирение

Отягощеный

семейный

анамнез

ранних ССЗ

ОХС

Глюкоза

плазмы

натощак

САД

офисное

ДАД

офисное

Боковой отдел

Sm -0,09 -0,46* -0,27 -0,46* -0,22 0,2 -0,12

Еm/Аm 0,19 -0,40* -0,18 -0,07 -0,06 0,25* -0,17

Е/ Еm -0,06 0,28* 0,26 -0,00 0,14 0,21 0,11

Перегородочный отдел

Sm 0,07 0,01 -0,14 0,05 0,01 -0,05 0,11

Еm/Аm -0,09 -0,42* -0,09 -0,12 -0,08 -0,16 -0,28*

Е/ Еm 0,28 -0,02 0,08 -0,01 -0,12 0,07 0,06

Переднеперегородочный отдел

Sm 0,20 -0,03 -0,11 0,09 0,15 -0,14 -0,06

Еm/Аm -0,03 -0,33* 0,14 -0,11 -0,04 -0,07 -0,18

Е/ Еm 0,20 0,13 -0,15 0,02 0,03 -0,002 0,007

Нижнебоковой отдел

Sm 0,24 0,07 0,02 0,08 -0,14 0,06 -0,06

Еm/Аm -0,13 -0,15 -0,16 -0,24 0,12 -0,11 -0,22

Е/ Еm 0,02 0,06 0,19 0,14 -0,06 0,15 0,12

Нижний отдел

Sm -0,17 -0,10 -0,20 -0,17 -0,06 -0,23* -0,12

Еm/Аm 0,03 -0,17 -0,14 -0,37* 0,05 -0,22 -0,19

Е/ Еm -0,03 0,12 0,25 0,23 -0,07 0,28* 0,04

71

Примечание - * - р<0,05

Таблица 18 – Корреляционные связи показателей систолической и

диастолической функции по данным тканевой допплерографии с

психоэмоциональнми факторами риска в первой группе

Продолжение таблицы 17

Передний отдел

Sm 0,15 0,05 -0,15 -0,04 0,05 -0,022 -0,07

Еm/Аm -0,06 -0,02 0,17 -0,28* -0,12 -0,26* -0,14

Е/ Еm -0,03 0,04 0,18 0,19 -0,14 0,14 -0,022

Показатель Шкала депрессии

Бека

Шкала ситуативной

тревожности

Спилбергера-Ханина

Шкала личностной

тревожности

Спилбергера-Ханина

Боковой отдел

Sm -0,17 0,02 -0,33*

Еm/Аm 0,02 -0,14 0,01

Е/ Еm 0,07 -0,10 -0,02

Перегородочный отдел

Sm 0,06 0,27 -0,45*

Еm/Аm -0,02 -0,35* -0,05

Е/ Еm -0,01 0,16 0,10

Переднеперегородочный отдел

Sm 0,11 0,17 0,21

Еm/Аm 0,01 -0,05 -0,06

Е/ Еm -0,11 -0,07 0,10

Нижнебоковой отдел

Sm -0,02 0,15 0,21

Еm/Аm -0,02 0,03 0,06

Е/ Еm -0,01 -0,09 0,09

Нижний отдел

Sm -0,08 0,07 0,10

Еm/Аm -0,14 -0,28* 0,12

Е/ Еm 0,09 0,14 0,15

Продолжение таблицы 17

72

Примечание - * - р<0,05

Таблица 19 - Корреляционные связи систолической и диастолической функции

по данным тканевой допплерографии с факторами риска сердечно-сосудистых

заболеваний во второй группе

Продолжение таблицы 18

Передний отдел

Sm 0,13 -0,33* -0,35*

Еm/Аm 0,04 -0,36* -0,20

Е/ Еm -0,02 -0,08 0,16

Показатель Курение Ожирение

Отягощенный

семейный

анамнез

ранних ССЗ

ОХС

Глюкоза

плазмы

натощак

САД

офисное

ДАД

офисное

Боковой отдел

Sm 0,00 -0,17 -0,24 -0,17 -0,04 0,13 -0,12

Еm/Аm 0,19 -0,27 -0,14 -0,34* -0,22 0,2 -0,12

Е/ Еm 0,33* 0,22 0,06 0,01 0,12 0,21 0,15

Перегородочный отдел

Sm -0,13 -0,19 -0,14 -0,20 -0,14 -0,15 0,11

Еm/Аm 0,14 -0,15 -0,10 -0,36* -0,16 -0,16 -0,2

Е/ Еm 0,36* 0,18 0,03 -0,19 0,02 0,17 0,06

Переднеперегородочный отдел

Sm -0,06 -0,03 -0,31* -0,01 -0,06 -0,15 -0,06

Еm/Аm 0,05 -0,14 -0,22 0,26 0,02 -0,07 -0,18

Е/ Еm 0,29* 0,22 0,00 0,02 -0,08 -0,002 0,007

Нижнебоковой отдел

Sm -0,01 -0,08 -0,10 -0,12 0,15 0,06 -0,06

Еm/Аm 0,24 -0,48* -0,03 -0,44* -0,15 -0,11 -0,22

Е/ Еm 0,47* 0,38* 0,02 -0,07 0,00 0,15 0,12

Нижний отдел

Sm 0,10 -0,10 -0,23 0,05 -0,15 -0,13 -0,12

Еm/Аm 0,11 -0,09 -0,03 -0,32* -0,29* -0,12 -0,19

Е/ Еm 0,45* 0,16 0,12 0,00 0,21 0,18 0,14

Продолжение таблицы 18

73

Примечание - * - р<0,05

Таблица 20 – Корреляционные связи показателей систолической и

диастолической функции по данным тканевой допплерографии с

психоэмоциональными факторами риска во второй группе

Передний отдел

Sm 0,03 -0,31* -0,12 -0,18 -0,06 -0,22* -0,07

Еm/Аm 0,12 -0,09 -0,24 -0,47* -0,21 -0,26* -0,15

Е/ Еm -0,24 0,04 0,24 0,00 0,01 0,14 -0,12

Показатель Шкала депрессии

Бека

Шкала ситуативной

тревожности

Спилбергера-Ханина

Шкала личностной

тревожности

Спилбергера-Ханина

Боковой отдел

Sm 0,12 -0,09 -0,22

Еm/Аm -0,16 -0,22 -0,43*

Е/ Еm 0,32* 0,12 0,32*

Перегородочный отдел

Sm -0,12 -0,06 0,02

Еm/Аm -0,15 -0,14 -0,33*

Е/ Еm 0,37* 0,20 0,26

Переднеперегородочный отдел

Sm 0,06 -0,18 0,03

Еm/Аm -0,07 -0,24 -0,27

Е/ Еm 0,27 0,04 0,19

Нижнебоковой отдел

Sm 0,10 0,08 0,11

Еm/Аm -0,36* -0,04 -0,33*

Е/Еm 0,28* 0,11 0,27

Нижний отдел

Sm -0,12 -0,24 -0,17

Еm/Аm -0,07 -0,01 -0,31*

Е/ Еm 0,13 0,10 0,30*

Продолжение таблицы 19

74

Примечание - * - р<0,05

У лиц с АГ были выявлены значимые (p<0,05) взаимосвязи между такими

факторами риска как ожирение и уровнем ОХС: чем больше степень ожирения,

тем ниже показатели миокардиальной систолической скорости (r=-0,46),

соотношение диастолических пиков Еm/Аm (r=-0,40), соотношение скорости

митрального кровотока и скорости движения митрального кольца, выше Е/Еm

(r=0,28) в области бокового отдела ФК МК, также снижение Еm/Аm в области

перегородочного отдела ФК МК (r=-0,33); при увеличении уровня ОХС

отмечается снижение систолической скорости ФК МК бокового отдела (r=-0,46) и

увеличение соотношения диастолических пиков Еm/Аm в области нижнего

(r=-0,37) и переднего (r=-0,28), отделов ФК МК. При проведении

корреляционного анализа показателей систолической и диастолической функции

по данным ТД с психоэмоциональными факторами риска была выявлена

значимая (p<0,05) взаимосвязь систолической скорости движения ФК МК

с уровнем личностной тревожности: чем выше уровень тревожности по шкале

Спилбергера-Ханина, тем ниже систолическая скорость ФК МК в области

переднего, бокового, перегородочного отделов (r=-0,35 r=-0,33, r=-0,45). Также

была установлена значимая (p<0,05) отрицательная корреляционная связь между

уровнем ситуативной тревожности и систолической скоростью переднего отдела

ФК МК (r=-0,33), а также показателями диастолической функции ЛЖ:

соотношение пиков Е/Еm перегородочного, нижнего и переднего отделов ФК МК

(r=-0,35 r=-0,28, r=-0,36). Во второй группе по данным корреляционного анализа

определяется значимая (p<0,05) обратная корреляционная связь между наличием

курения и соотношением скорости митрального кровотока и скорости движения

Передний отдел

Sm -0,35* 0,01 0,06

Еm/Аm -0,12 -0,20 -0,42*

Е/ Еm 0,05 0,30* 0,35*

Продолжение таблицы 20

75

митрального кольца Е/Еm во всех отделах, кроме переднего отдела ФК МК.

Установлено, что чем выше степень ожирения, тем ниже соотношение

миокардиальных диастолических скоростей Еm/Аm (r=-0,48), выше соотношение

Е/Еm (r=0,38) в нижнебоковой области ФК МК, а также тем больше снижение Sm

в передней области ФК МК (r=-0,3). Обратная корреляционная связь также

прослеживается с уровнем ОХС и соотношением пиков Е/Еm практически во всех

отделах ФК МК, кроме переднеперегородочного. При анализе взаимосвязей

психоэмоциональных ФР во второй группе с данными ТД выявлено, что имеется

значимая зависимость между уровнем депрессии и увеличением отношения Е/Еm

в области бокового (r=-0,32), перегородочного (r=-0,37), нижнебокового (r=-0,28)

отделов ФК МК. При повышении уровня личностной тревожности у работников

ЖДТ без АГ, но с ФР, регистрируется значимое (p<0,05) снижение соотношения

миокардиальных диастолических пиков Еm/Аm во всех отделах ФК МК, кроме

переднепергородочного отдела, а также повышение величины отношения Е/Еm в

области переднего, нижнего, бокового отделов ФК МК.

3.5. Результаты сравнительного анализа показателей глобальной конечно-

систолической деформации левого желудочка и левого предсердия и

их ассоциация с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

Для оценки функциональных изменений миокарда ЛЖ и ЛП был проведен

количественный анализ деформации тканевых допплеровских изображений

миокарда ЛЖ и ЛП. При проведении анализа деформации определяли не только

глобальную (GLS), но и сегментарную конечно-систолическую деформацию ЛЖ,

данные приведены в таблице 21.

76

Таблица 21 - Сравнительная оценка показателей конечно-систолической

глобальной и сегментарной продольной деформации ЛЖ и ЛП

Продольная

сегментарная

конечно-

систолическая

деформация

ЛЖ

Группа 1 Группа 2 Контрольная

группа

р¹<

р²<

р³<

М±SD

Ме[IQ

R]

М±SD

Ме[IQR]

М±SD

Ме[IQR]

Боковая стенка

Базальный

сегмент,% -9,9±5,3 -10,3[4,2] -11,9±2,7 -10,9[2,9] -16,6±4,0 -15,0[5,0] 0,01 нз 0,01

Срединный

сегмент,% -10,0±3,0 -10,2[4,3] -11,3±3,1 -10,9[2,3] -17,0±5,5 -16,6[5,3] 0,01 нз нз

Верхушечны

й сегмент,% -10,9±2,5 -11,0[2,8] -11,1±2,9 -10,5[2,5] -18,1±3,6 -17,4[3,9] 0,01 0,01 нз

Перегородочная стенка

Базальный

сегмент,% -11,7±2,2 -1,8[3,9] -13,0±2,9 -12,3[3,1] -17,9±3,8 -18,1[3,4]

0,01

0,01 0,01

Срединный

сегмент,% -10,7±2,2 -10,7[2,7] -10,7±2,9 -10,9[4,5] -16,9±3,1 -18,0[4,4] 0,01 0,01 нз

Верхушечны

й сегмент,% -11,7±9,4 -10,9[3,0] -12,6±1,9 -12,6[3,0] -14,0±2,3 -13,0[3,4] нз нз нз

Нижняя стенка

Базальный

сегмент,% -10,4±2,4 -10,3[3,7] -11,0±2,3 -10,4[3,1] -14,9±3,0 -15,0[3,5] 0,01 0,01 нз

Срединный

сегмент,% -10,1±3,2 -10,14,1[] -10,1±2,1 -10,2[2,1] -14,9±3,8 -14,7[5,4] 0,01 0,01 нз

Верхушечны

й сегмент,% -9,4±1,8 -9,2[2,5] -11,0±2,0 -10,6[2,4] -15,5±3,9 -15,1[5,5] 0,01 0,01 0,01

Передняя стенка

Базальный

сегмент,% -8,0±2,8 -8,4[2,3] -10,6±2,0 -10,4[1,1] -14,0±7,5 -15,0[4,1] 0,01 0,01 0,01

Срединный

сегмент,% -9,7±2,1 -9,2[3,1] -10,9±1,8 -10,8[1,7] -14,9±5,6 -14,8[4,5] 0,01 0,01 нз

Верхушечны

й сегмент,% -5,6±1,6 -7,1[2,3] -10,1±2,4 -10,2[2,0] -12,7±3,8 -12,5[6,4] 0,01 0,01 0,01

Глобальная

конечно-

сист-ая

деформация

ЛЖ,%

-14,2±1,7 -11,2[2,4] -16,2±2,1 -16,9[2,7] -18,8±1,8 -18,3[3,0] 0,01 0,01 0,01

Глобальная

сист-ая

деформация

ЛП,%

15,6±2,7 15,5[3,4] 17,4±2,1 16,1[2,7] 22,9±1,4 22,6[2,1] 0,01 0,01 нз

Примечание - р¹ - между первой и контрольной группами; р²- между второй и контрольной

группами; р³ - между первой и второй группами

77

Из проведенного анализа видно, GLS ЛЖ и ЛП были значимо (p<0,01)

изменены как у работников ЖДТ с АГ, так и без АГ, но с ФР по сравнению

с контрольной группой, показатель GLS ЛЖ также значимо различались у лиц

первой и второй группы. Из результатов оценки сегментарной систолической

деформации ЛЖ видно, что значимое (p<0,01) снижение сегментарной

деформации у лиц с АГ по сравнению с контролем выявлено практически во всех

сегментах ЛЖ, кроме верхушечного перегородочного сегмента; у лиц с ФР, но

без АГ также были выявлены значимые изменения сегментарной деформации, но

количество незначимых различий было несколько выше, чем в первой группе,

обращает на себя внимание, что к данным сегментам относятся базальный и

срединный сегменты боковой стенки ЛЖ, а также верхушечный сегмент

межжелудочковой перегородки. Между показателями систолической деформации

ЛЖ первой и второй групп также были выявлены значимые отличия: значимое

снижение деформации в базальных сегментах боковой и перегородочной стенок

ЛЖ, верхушечном сегменте нижней стенки и срединном сегменте передней

стенки ЛЖ.

В группе лиц с ФР показатели деформации значимо коррелировали между

собой: при снижении деформации ЛП показатели деформации ЛЖ стремятся

к нулю, то есть происходит снижение деформации ЛЖ (r=-0,43, p<0,05).

При анализе корреляционных связей в каждой отдельно взятой группе, было

выявлено, что в первой группе определялась положительная корреляционная

связь между GLS ЛЖ и уровнем ОХС (r=0,49, р<0,01), таким образом, чем больше

уровень ОХС, тем показатели деформации ниже. Глобальная деформация ЛП

коррелировала с индексом массы тела (r=-0,42, p<0,05). Среди других ФР

значимой корреляции с показателями деформации в исследуемых группах

выявлено не было. Дополнительно проведен корреляционный анализ показателей,

определяющих структурные характеристики сердца с GLS ЛЖ и ЛП, результаты

которого представлены в таблице 22.

78

Таблица 22 – Корреляционные связи показателей глобальной конечно-

систолической деформации и структурных показателей в исследуемых группах

Показатель GLS ЛЖ GLS ЛП

Индекс ЛП М-режим 0,18 -0,47*

Индекс объема ЛП 0,03 -0,3*

ТМЖПд -0,05 -0,46*

ТЗСд 0,1 -0,28*

КДР 0,36* -0,16

Размер правого желудочка в

М-режиме -0,21 -0,07

Диаметр легочной артерии -0,1 0,39*

КДО 0,34* -0,23

ИММ ЛЖ 0,44* -0,29*

Примечание - * - р<0,05

Таким образом, выявлены значимые (p<0,05) корреляционные взаимосвязи

GLS ЛЖ с КДР ЛЖ, КДО, ИММ ЛЖ. Обращает на себя внимание, что GLS ЛП

снижается при увеличении таких показателей, как индекс объема ЛП, ТМЖПд,

ТЗСд, диаметр легочной артерии и при увеличении ИММ ЛЖ.

3.6. Построение математической модели определения наличия диастолической

дисфункции левого желудочка у лиц без структурных изменений миокарда

методом логистической регрессии

Построение математической модели определения наличия диастолической

дисфункции ЛЖ у лиц без структурных изменений миокарда методом

логистической регрессии, прогнозирования основывалось на результатах

обследования работников ЖДТ, включающего лиц с АГ и лиц без АГ, но с ФР

79

сердечно-сосудистых заболеваний (n=100). Из данного исследования были

исключены лица с гипертрофией ЛЖ. Изначально диастолическая дисфункция

определялась по алгоритму определения наличия диастолической дисфункции

у лиц без структурной патологии миокарда и с нормальной ФВ согласно

рекомендациям Американского общества эхокардиографии и Европейской

ассоциацией сердечно-сосудистой визуализации 2016 года

по эхокардиографической оценке диастолической функции ЛЖ [123].

При этом наличие или отсутствие диастолической дисфункции у пациента

рассматривается в модели как зависимая категориальная переменная - P, которая

может принимать только два значения: 0 или 1. Формула (6) для определения

вероятности наступления события согласно модели логистической регрессии

выглядела следующим образом:

, (6)

где: Р – вероятность наступления интересующего события (вероятность наличия

диастолической дисфункции);

e – основание натуральных логарифмов, приблизительно равное 2,72;

Z = a + b1*x1 + b2*x2 + b3*x3 + … + bn*xn – линейное уравнение регрессии;

x1, x2, …, xn – значения независимых переменных;

а – константа полученного регрессионного уравнения;

b1, b2, b3, … bn – константа и коэффициенты, вычисленные с помощью

бинарной логистической регрессии.

Предварительно был проведен корреляционный анализ показателей,

определяющих диастолическую функцию ЛЖ (таблица 23), с целью их отбора

для построения модели:

80

Таблица 23 – Корреляционные связи показателей, определяющих

диастолическую функцию левого желудочка

Пока-

затель DT Е/А

Еm

бок.

Е/Еm

бок.

Еm

пере-

город

Е/Еm

пере-

город.

Е/Еm

ср

Скоро-

сть ТН

GLS

ЛП

Инде

кс

объем

а ЛП

DT 1,0 -0,17 -0,24* 0,04 -0,01 -0,20 -0,09 0,20* -0,05 -0,07

Е/А - 1,00 0,45* -0,03 0,42* 0,06 0,07 -0,62* 0,25* -0,28*

Еm

бок. - - 1,00 -0,61* 0,22 0,01 -0,29* -0,50* 0,09 -0,09

Е/Еm

бок. - - - 1,00 -0,08 0,39* 0,81* 0,17 0,00 -0,07

Еmпер

егород. - - - - 1,00 -0,64* -0,39* -0,33* 0,33* -0,06

Е/Еmп

ерегор

од.

- - - - - 1,00 0,81* -0,03 -0,15 -0,07

Е/Еm

ср - - - - - - 1,00 0,06 -0,10 0,03

Скорос

ть ТН - - - - - - - 1,00 -0,06 0,16

GLS

ЛП - - - - - - - - 1,00 -0,27*

Индекс

объема

ЛП

- - - - - - - - - 1,00

Примечание - * - р<0,05

81

Исходя из предварительно проведенного корреляционного анализа, были

выбраны три количественные переменные, которые не были взаимосвязаны

между собой (условие построения модели логистической регрессии), но каждый

показатель коррелировал с остальными, характеризующими диастолическую

функцию ЛЖ :

x1 – Е/Еmср -усредненное соотношение диастолической скорости раннего

наполнения по данным импульсно-волновой допплерографии к диастолической

скорости раннего наполнения по данным тканевой допплерографии от бокового и

перегородочных отделов ФК МК;

x2 – DT, мс - время раннего замедления митрального кровотока по данным

импульсно-волновой допплерографии;

x3 – GLS ЛП,% - глобальная систолическая деформация ЛП (максимальный

положительный пик на кривой деформации отражающий фазу наполнения ЛЖ

в раннюю диастолу).

При проведении корреляционного анализа значимой взаимосвязи между

выбранными переменными не было. Согласно автоматически вычисленным

данным с помощью программы «Statistica 8,0» были получены результаты

коэффициентов, представленные в таблице 24.

Таблица 24 - Модель логистической регрессии для определения

диастолической дисфункции левого желудочка

Показатели Const.a Е/Еm ср DT GLS ЛП

Оценка

коэффициента -13,9 1,32 0,014 -0,23

Стандартная

ошибка

коэффициента

5,36 0,37 0,012 0,22

t-Стьюдента (76) -2,60 3,61 1,2 -1,04

Значимость

коэффициента 0,01 0,0006 0,24 0,30

82

Продолжение таблицы 24

-95%ДИ -24,6 0,59 -0,009 -0,67

+95%ДИ -3,25 2,052 0,037 0,21

Хи-квадрат

критерий Вальда 6,77 13,02 1,43 1,07

Значимость

критерия Вальда

(р)

0,009 0,0003 0,23 0,30

ОШ 0,001 3,75 1,01 0,80

-95%ДИ 0,0001 1,81 0,99 0,51

+95%ДИ 0,04 7,78 1,038 1,23

Примечание - ДИ – доверительный интервал, ОШ – отношение шансов.

Хи-квадрат данной модели равен 38,05, уровень значимости модели p<0,001.

Отношение шансов модели составило 56, в целом информационность ее

составила 91%.

Таким образом, уравнение логистической регрессии для определения наличия

или отсутствия диастолической дисфункции выглядит следующим образом:

Z = -13,9 +1,32*x1 +0,014*x2 - 0,23*x3, (7)

Если подставить соответствующие значения независимых переменных в это

уравнение, результатом будет логарифм шансов: ОШ = Р/(1 − Р) наличия

диастолической дисфункции, а чтобы определить саму вероятность наличия или

отсутствия диастолической дисфункции, необходимо вычисленное значение

подставить в формулу:

83

, (8)

Для более полной оценки качества построенной модели логистической

регрессии в работе проведен ROC-анализ, в рамках которого для

вышеприведенной модели построена ROC-кривая, показывающая зависимость

количества верно классифицированных случаев отсутствия дастолической

дисфункции у пациентов от количества неверно классифицированных наличия.

диастолической дисфункции (таблица 25).

Таблица 25 - Сопряженность сопоставления модельных оценок диастолической

дисфункции ифактических данных наблюдений

Параметр Предсказанное

отсутствие ДД

Предсказанное наличие

ДД

Отсутствие ДД, n 56 4

Наличие ДД, n 3 12

Примечание - ДД – диастолическая дисфункция

Из вышеприведенных данных видно, что верно классифицированные

положительные примеры (TP (TruePositives)) – истинно положительные случаи

наличия диастолической дисфункции – всего 12, TN (TrueNegatives) – верно

классифицированные отрицательные примеры (истинно отрицательные случаи

отсутствия диастолической дисфункции – 56), FN (FalseNegatives) – примеры

ложноотрицательные, классифицированные как отсутствие диастолической

дисфункции - 3 (ошибка I рода), FP (FalsePositives) – ложноположительные

примеры наличия диастолической дисфункции - 4, (ошибка II рода). Данные

показатели позволяют определить чувствительность (Se) и специфичность (Sp)

84

модели, которые необходимы для характеристики объективной оценки бинарного

классификатора.

Чувствительность модели определяется по формуле (9):

Se = (TP/ (TР + FN)) × 100%, (9)

где: Se – чувствительность метода, %,

TP - истинно положительные случаи наличия диастолической дисфункции,

FN – ложноотрицательные случаи, классифицированные, как отсутствие

диастолической дисфункции.

Специфичность модели определяется по формуле (10):

Sp = (TN/ (TN + FP)) × 100%, (10)

где: Sр – специфичность метода, %,

TN–истинно случаи отсутствия диастолической дисфункции,

FP –ложноположительные примеры наличия диастолической дисфункции.

Таким образом, чувствительность модели составила 80%, а специфичность

93%. ROC-кривая дает оценку качества классификации больных

с использованием модели бинарной логистической регрессии. Полученная

ROC-кривая для полученной модели логистической регрессии представлена на

рисунке 11.

Samples: Train

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Sensitivity

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1 -

Spe

cifit

y

Рисунок 11. - ROC-кривая математической модели определения наличия

диастолической дисфункции левого желудочка у лиц без структурных изменений

миокарда и с сохранной фракцией выброса, построенное методом логистической

регрессии.

85

Для ROC – кривой, приведенной на рисунке полученное значение AUC

(AreaUnderCurve)= 0,95, что соответствует « очень хорошему» качеству

разработанной модели по шкале оценки качества модели, это дает возможность

использовать ее в практической работе, а порог отсечения (cut-offvalue), = 0,8,

если полученное в результате вычисления значение вероятности больше 0,8,

следовательно, диастолическая дисфункция есть.

Приводим несколько клинических примеров.

Пациент А., машинист электровоза, 45 лет, представлен на очередную

врачебно экспертную комиссию без АГ. Согласно клинико-анамнестическим

данным имеет следующие ФР сердечно-сосудистых заболеваний: курение (20

сигарет в день), ожирение 1 степени (ИМТ 32,1 кг/м²), отягощенный семейный

анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (инфаркт миокарда у отца в 48

лет), уровень ОХС 6,0 ммоль/л, низкий риск по шкале SCORE (3%). По данным

психологических тестов уровень депрессии по шкале Бека соответствует легкой

степени депрессии (11 баллов), умеренный уровень ситуативной тревожности

по шкале Спилбергера-Ханина (36 баллов), низкий уровень личностной

тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (29 баллов). При измерении АД

на приеме у терапевта на обеих руках 135/85 мм рт.ст. На ЭКГ: синусовый ритм,

ЧСС 81 уд/мин, неспецифические изменения реполяризации (сглаженные зубцы

Т) в отведениях II, III, aVF, V5, V6. Был направлен на ЭхоКГ. При проведении

данного исследования гемодинамически значимые изменения не выявлены,

основные показатели ЭхоКГ: индекс объема ЛП 29 мл/м², ИММ ЛЖ 92 г/м², ОТС

0,41, индекс КДО 56 мл/м², индекс КСО 31 мл/м², фракция выброса 63%, скорость

трикуспидальной недостаточности 256 см/с, пик Е 64 см/с, пик А 71 см/с, Е/А 0,9,

DT 195 мс, Еm бокового отдела ФК МК 9 см/с, Еm септального отдела ФК МК 7

см/с, Е/Еm бокового отдела ФК МК 7,1, Е/Еm септального отдела ФК МК 9,2,

Е/Еm 8,15 Sm септального отдела ФК МК 8 см/с, Sm латерального отдела ФК МК

9 см/с, GLS ЛЖ 19%, GLS ЛП 21%.

Согласно разработанной модели логистической регрессии определяем, есть ли

у пациента диастолическая дисфункция, вычисляя сначала

86

Z = -13,9 + 1,32 x1 +0,014x2 - 0,23 x3 , подставляя имеющиеся данные в формулу

(x1 - E/Em ср = 8,15 , x2 – DT = 195 , x3 (GLS ЛП) = 21)

Z = -13,9+1,32*8,15+0,014*195-0,23*21 = - 5,24

Подставляем полученное значение в формулу (8).

Полученное значение 0,05 является меньше, чем 0,8 (значение принятое

в качестве порога отсечения по данным анализа ROC-кривой), а следовательно

диастолическая дисфункция отсутствует. Действительно, согласно алгоритму

определения диастолической дисфункции у лиц с нормальной фракцией выброса

диастолическая функция у данного пациента является нормальной.

Приводим следующий клинический пример.

Пациент Б., машинист железнодорожно-строительных машин, 50 лет,

проходил очередную врачебно экспертную комиссию, впервые на приеме

у терапевта выявлена АГ 1 степени (АД офисное на обеих руках 140/85 мм рт.ст.).

Согласно клинико-анамнестическим данным имеет следующие ФР сердечно-

сосудистых заболеваний: не курит, избыточная масса тела (ИМТ 29,4 кг/м²),

отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям

(внезапная сердечная смерть у отца в 54 года ), уровень ОХС 5,5 ммоль/л, низкий

риск по шкале SCORE (2 %) По данным психологических тестов уровень

депрессии по шкале Бека соответствует легкой степени депрессии (13 баллов),

низкий уровень ситуативной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (26

баллов), низкий уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина

(27 баллов). На ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 93 уд/мин, в остальном без

видимой патологии. При проведении ЭхоКГ выявлено концентрическое

ремоделирование ЛЖ, основные показатели ЭхоКГ: индекс объема ЛП 35 мл/м²,

ИММ ЛЖ 89 г/м², ОТС 0,44, индекс КДО 51 мл/м², индекс КСО 27 мл/м², фракция

выброса 56%, скорость трикуспидальной недостаточности 242 см/с, пик Е 75 см/с,

пик А 79 см/с, Е/А 0,94, DT 228 мс, Еm бокового отдела ФК МК 6 см/с, Еm

септального отдела ФК МК 5 см/с, Е/Еm бокового отдела ФК МК 12,5, Е/Еm

септального отдела ФК МК 15, Е/Еm среднее 13,75, GLS ЛЖ 17%, GLS ЛП 15,5%.

87

Согласно разработанной модели логистической регрессии определяем, есть ли

у пациента диастолическая дисфункция, вычисляя сначала

Z = -13,9 + 1,32 x1 +0,014x2 - 0,23 x3 , подставляя имеющиеся данные в формулу

(x1 - E/Em ср = 13,75 , x2 – DT = 228 , x3 (GLS ЛП) = 15,5)

Z = -13,9+1,32*13,75+0,014*228-0,23*15,5 = 0,022

При этом значение Р составило 0,98, которое превышает пороговое значение

0,8, а следовательно можно говорить о наличии диастолической дисфункции.

В данном случае согласно алгоритму определения диастолической дисфункции

у лиц с нормальной фракцией выброса наличие или отсутствие диастолической

дисфункции ЛЖ установить затруднительно, так как из показателей,

определяющих диастолическую дисфункцию ЛЖ при нормальной фракции

выброса были изменены только два показателя, характеризующие

диастолическую функцию ЛЖ (Еm бокового отдела < 10 см/с, Еm септального

отдела ФК МК < 7 см/с; ИОЛП > 34 мл/м²). При таком соотношении показателей

состояние диастолической функции считается не установленным. Таким образом,

в этом конкретном случае можно говорить о наличии диастолической

дисфункции с учетом полученного результата.

Приводим другой клинический пример.

Пациент В., помощник машиниста тепловоза, 47 лет, проходил очередную

врачебно экспертную комиссию, в течение 5 лет состоит на учете у цехового

терапевта с диагнозом гипертоническая болезнь 1 стадии, АГ 1 степени, риск

средний. Со слов пациента, антигипертензивную терапию принимает не

регулярно. При проведении медицинского осмотра АД офисное на обеих руках

145/80 мм рт.ст.. Согласно клинико-анамнестическим данным имеет следующие

ФР сердечно-сосудистых заболеваний: ожирение 2 степени (ИМТ 35,5 кг/м²),

уровень ОХС 6,8 ммоль/л, низкий риск по шкале SCORE (2 %) По данным

психологических тестов депрессии по шкале Бека не выявлено (4 балла), низкий

уровень ситуативной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (29 баллов),

низкий уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (25

баллов). На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 75 уд/мин, горизонтальное положение

88

электрической оси сердца. При проведении ЭхоКГ выявлено концентрическое

ремоделирование ЛЖ, основные показатели ЭхоКГ: индекс объема ЛП 36 мл/м²,

ИММ ЛЖ 98 г/м², ОТС 0,43, индекс КДО 59 мл/м², фракция выброса 61%,

скорость трикуспидальной недстаточности 283 см/с, пик Е 70 см/с, пик А 89 см/с,

Е/А 0,64, DT 259 мс, Еm бокового отдела ФК МК 6 см/с, Еm септального отдела

ФК МК 7 см/с, Е/Еm ср бокового и септального отделов ФК МК 10, 85, GLS ЛП

14%, GLS ЛЖ 19%.

Согласно разработанной модели логистической регрессии определяем, есть ли

у пациента диастолическая дисфункция, вычисляя сначала

Z = -13,9 + 1,32 x1 +0,014x2 - 0,23 x3 , подставляя имеющиеся данные в формулу

(x1- E/Em ср = 8,14 , x2– DT = 229 , x3 (GLS ЛП) = 16,6)

Z = -13,9 +1,32*10,85+0,014*259-0,23*14 = 2,15

При вычислении значения Р по формуле (8) полученное значение превышает

пороговое и составляет 0,89, следовательно, диастолическая дисфункция имеется

у данного пациента, что также подтверждено установлением наличия

диастолической дисфункции согласно рекомендациям Американского общества

эхокардиографии и Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой визуализации

2016 года по эхокардиографической оценке диастолической функции ЛЖ.

89

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний напрямую зависит от того,

насколько своевременно будет определена распространенность ФР развития

сердечно-сосудистых заболеваний и оценен риск возникновения сердечно-

сосудистых осложнений, а также выявлены ранние структурные и

функциональные изменения миокарда, что объясняет актуальность данного

исследования у лиц трудоспособного возраста.

По данным ряда исследований, изучающих ФР сердечно-сосудистых

заболеваний у мужчин с АГ доказана высокая распространенность ФР даже

в относительно молодом возрасте, при этом пик неблагоприятных изменений

по показателям липидного спектра у мужчин приходится на возраст 35–44 года,

распространенность ожирения наиболее высока в возрасте 45–54 лет [71], курение

в общей популяции составляет 23,5%, среди мужчин - 40,0% [8],что не

противоречит данным нашего исследования, где показана высокая

распространенность ожирения, курения, дислипидемии среди лиц

трудоспособного возраста. Эти результаты также согласуются с данными

исследования О.Е. Габерман [16], проведенного у работников локомотивных

бригад, согласно которому наиболее распространенными из модифицируемых ФР

являются ожирение и дислипидемия у машинистов и их помощников. Согласно

проведенному исследованию ЭССЕ-РФ, АГ значимо выше среди мужчин, при

этом эффект от лечения достигается у 41,4% мужчин среди населения РФ [14].

По нашим данным также регистрировалась высокая распространенность АГ,

несмотря на антигипертензивное лечение. Вероятно, это связано с тем, что

лекарственные препараты пациенты принимали не систематически и

рекомендации по образу жизни не соблюдали, что также определяет высокую

распространенность АГ у работников железнодорожного транспорта, так же как и

в общей популяции. Распространенность ФР обусловливает риск фатальных

сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE у лиц 40 лет и старше, что

демонстрируется в данном исследовании.

90

Стресс, который связан с работой является ФР сердечно-сосудистых

заболеваний у мужчин молодого возраста [95]. Для машинистов и их помощников

характерны продолжительные психоэмоциональные нагрузки, обусловленные

высокой ответственностью и возникновением частых стрессовых ситуаций

в рабочих условиях. В нашем исследовании была проведена оценка

психологических ФР сердечно-сосудистых заболеваний (тревоги и депрессии)

среди машинистов и помощников машинистов с АГ и без АГ, но с наличием ФР

сердечно-сосудистых заболеваний в результате которой установлено, что у лиц

с АГ и без АГ выявлялись тревожно-депрессивные расстройства по шкале Бека и

по шкале Спилбергера-Ханина. Можно предположить, что уровень ситуативной

тревожности в первой и второй группах был выше, чем уровень личностной

тревожности, в связи тем, что тестирование проводилось в рамках очередного

медицинского осмотра. Согласно нашим данным установлена взаимосвязь

психоэмоциональных ФР с традиционными ФР, например у работников ЖДТ

с АГ была выявлена взаимосвязь между уровнем депрессии по опроснику Бека и

наличием курения, отягощенного семейного анамнеза раннего начала сердечно-

сосудистых заболеваний; уровень ситуативной тревожности по шкале

Спилбергера-Ханина был взаимосвязан с уровнем ОХС, а уровень личностной

тревожности по шкале Спилбергера-Ханина - с наличием курения, уровнем ОХС,

уровнем глюкозы в плазме крови. У работников ЖДТ без АГ, но с ФР

регистрировались значимые корреляционные связи между уровнем депрессии

по шкале Бека и степенью ожирения, уровнем ситуативной тревожности по шкале

Спилбергера-Ханина и уровнем ОХС, уровнем личностной тревожности по шкале

Спилбергера-Ханина и уровнем ОХС, систолического и диастолического АД.

Таким образом, показано, что существует значимая взаимосвязь традиционных

ФР сердечно-сосудистых заболеваний с психоэмоциональными ФР сердечно-

сосудистых заболеваний. Наши данные сопоставимы с данными других

исследований, например, в исследовании И.В. Осиповой и соавторов [44],

в котором изучались психосоциальные ФР у машинистов и помощников

машинистов, было выявлено, что высокий уровень психосоциального стресса

91

ассоциирован с субклинической, клинической тревогой и депрессией, АГ

на рабочем месте, с более старшим возрастом, ранним анамнезом сердечно-

сосудистых заболеваний, более высокой массой тела. Существуют данные

о взаимосвязи ФР сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции.

По данным зарубежных авторов лица, которые испытывают стресс на рабочем

месте в сравнении с лицами без рабочего стресса, чаще имеют курение,

гиподинамию и ожирение. При этом у лиц с повышенным риском по

Фрамингемской шкале отмечается более высокая распространенность сахарного

диабета, курения и отсутствия физической активности среди лиц, сообщающих о

наличии рабочего стресса по данным анкетирования [125].

Выявленные при проведении стандартного эхокардиографического

исследования значимые изменения показателей, характеризующих структуру

миокарда(увеличение ТМЖПд, ТЗСд, ИММ ЛЖ, ОТС), в первой группе являются

следствием АГ и объясняют наличие распространенности гипертрофии ЛЖ у лиц

с АГ. В нашем исследовании показано, что при АГ 1 и 2 степени

преимущественно формируется концентрическая гипертрофия ЛЖ и

концентрическое ремоделирование ЛЖ. Эти изменения соответствуют

литературным данным, которые свидетельствует о том, что гемодинамический и

гормональный факторы при АГ создают два различных типа нагрузки на ЛЖ —

зависимую от объема и зависимую от давления. При таких нагрузках создается

зависимая от объема гипертрофия ЛЖ (увеличены КДР ЛЖ и ИММ ЛЖ), а при

повышении постнагрузки увеличивается нагрузка давлением, которая вместе

с увеличением полости ЛЖ сопровождается одновременным увеличением ТЗСд

ЛЖ, ТМЖПд и ИММ ЛЖ. Концентрическая гипертрофия ЛЖ характеризуется

адекватным увеличением мышечной массы, соразмерно внутреннему диаметру

ЛЖ, при нормальном внутримиокардиальном напряжении стенок [113]. Доказано,

что распространенность гипертрофии ЛЖ варьирует от 3 до 77% в зависимости

от клинической характеристики изучаемой популяции [92, 138]. Согласно

рекомендациям Европейского общества гипертонии и Европейского

кардиологического общества по лечению артериальной гипертонии от 2013 года

92

изменения со стороны органов мишеней говорят о наличии высокого и/или очень

высокого дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений [114].

Примечательно также, что у лиц с АГ выявлена значимая взаимосвязь наличия

гипертрофии ЛЖ с уровнем ожирения, систолическим АД, депрессией по шкале

Бека, наличием отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистым

заболеваниям. Взаимосвязь гипертрофии ЛЖ с повышенным уровнем

систолического АД и с наличием сердечно-сосудистых факторов риска также

продемонстрирована в исследовании V. DiBello и соавторов [96]. У работников

ЖДТ с ФР, но без АГ показатели структурного изменения миокарда ЛЖ

(увеличение ТМЖПд, ТЗСд, ИММ ЛЖ, ОТС) были также значимо изменены

в сравнении с контрольной группой, но в меньшей степени и укладывались

в нормативные показатели рекомендаций Американского эхокардиографического

общества по эхокардиографической оценке камер сердца у взрослых от 2015 года

[110]. Это также согласуется с данными других исследований, например

в диссертационном исследовании А.С. Туровского [64] показано, что

у практически здоровых людей, подверженных воздействию интегральных ФР

сердечно-сосудистых заболеваний происходят достоверные изменения

структурных характеристик миокарда (увеличение толщины стенок ЛЖ, массы

ЛЖ, расширение полостей сердца).

В нашем исследовании оценивались также показатели систолической и

диастолической функции ЛЖ. Развитие ультразвуковых технологий позволяет

более точно выявлять ранние признаки поражения сердца до появления

нарушения глобальной систолической функции ЛЖ и формирования гипертрофии

ЛЖ, что было использовано в данной работе. Показатели глобальной

систолической функции (фракция выброса, фракция укорочения) значимо

не отличались в обеих группах, в том числе в первой группе лиц с АГ эти

показатели были сохранены, так как степень АГ у данной категории лиц не

превышала 2. По данным ТД миокардиальная систолическая скорость была

значимо ниже во всех отделах ФК МК у первой и второй групп обследованных

лиц в сравнении с контрольной группой причем улиц с АГ данные скорости были

93

значимо ниже по сравнению с данными лиц без АГ, но с ФР сердечно-сосудистых

заболеваний без АГ практически во всех отделах, кроме нижнебокового и

нижнего отделов ФК МК. В исследовании Daskalov, I.R. и соавторов [94] также

показана отрицательная динамика в сторону снижения тканевой систолической

скорости ФК МК в области септального и бокового отделов ФК МК у лиц с АГ,

а начало и развитие АГ связано с небольшим, но со значимым снижением

систолической функции по данным ТД. При исследовании диастолической

функции также выявлены значимые различия показателей по данным импульсно-

волновой допплерографии (скорость пиков Е и А, соотношения Е/А, DT) в первой

и второй группах показатели Е, Е/А были снижены, DT – увеличено по сравнению

с практически здоровыми добровольцами, но во второй группе в отличие от лиц

с АГ значимого различия по скорости пика А не было. Наши данные

в определенной мере согласуются с данными исследования С.А. Бондарева,

Э.В. Земцовского, в котором показано, что наличие ухудшения показателей

диастолической функции выявляются у лиц, подвергающихся хроническому

психоэмоциональному перенапряжению [15]. Показатели диастолической

функции по ТД у работников ЖДТ с АГ подтверждали наличие диастолической

дисфункции при АГ и дополняли данные импульсно-волновой допплерографии,

также установлено, что у работников ЖДТ без АГ по данным ТД были выявлены

значимые изменения диастолической функции в основном за счет увеличения

пика Аm в области бокового, переднеперегородочного, нижнебокового, переднего

отдела ФК МК, что может косвенно свидетельствовать о наличии

функциональных нарушений. Показатели, определяющие диастолическую

функцию по ТД, при сравнении двух исследуемых групп показывают, что у лиц

с АГ нарушение диастолической функции более выраженные. Таким образом,

можно предположить, что замедление релаксации характерно не только для лиц

с АГ, но и появляется уже на ранних этапах перестройки миокарда при наличии

ФР сердечно-сосудистых заболеваний без АГ. Б. Амаржаргал и соавторы [6]

также изучали данные ТД медиальной и латеральной частей ФК МК у лиц с АГ

при этом было значимое снижение Sm медиальной части, по сравнению с Sm

94

латеральной части, и более чем двукратное увеличение Е/Еm медиальной части,

по сравнению с контролем, и полуторакратное, по сравнению с Е/Еm латеральной

части, что не противоречит нашим данным. В исследовании Ю.А. Васюка и

соавторов [17] было продемонстрировано, что у больных АГ выявляются

регионарные нарушения диастолической функции миокарда в виде значимого

снижения пиковой скорости Еm в области межжелудочковой перегородки и

боковой стенки ЛЖ и регистрируются нарушения не только диастолической, но и

регионарной систолической функции миокарда, особенно в области нижней

стенки еще до структурно-геометрических изменений. Эти данные не

противоречат результатам нашего исследования. Все эти наблюдения указывают

на высокую информативность показателей ТД для оценки диастолической и

систолической функции ЛЖ у лиц как с АГ, так и с наличием факторов риска

без АГ.

Оценка взаимосвязи традиционных и психоэмоциональных ФР сердечно-

сосудистых заболеваний с показателями систолической и диастолической

функции по данным ТД показала, что чаще всего среди традиционных ФР

взаимосвязанных с показателями ТД у лиц с АГ это степень ожирения, уровень

ОХС, уровень ситуативной и личностной тревожности. При этом со степенью

ожирения и уровнем ОХС коррелируют как показатели ТД систолической, так и

диастолической функции, а с уровнем личностной тревожности только показатели

систолической функции по ТД (Sm бокового, переднего, перегородочного

сегментов ФК МК). В группе без АГ, но с ФР взаимосвязь показателей ТД как

систолической и диастолической функции по ТД выявлена с такими

традиционными ФР, как курение и ожирение, показатели только диастолической

функции по ТД коррелировали с уровнем ОХС. Стоит отметить, что уровень

депрессии по шкале Бека и уровень личностной тревожности были взаимосвязаны

с показателями диастолической функции по данным ТД. В одном из крупных

исследований [105] на примере общей популяции продемонстрировано, что

при наличии психологических факторов риска, в частности при наличии

субклинической депрессии (по данным вопросника Бека) и без сердечно-

95

сосудистых заболеваний происходит изменение параметров диастолической

функции ЛЖ в виде изменения тканевых диастолических скоростей Еm, E/Em,

трансмитрального пика А, соотношения Е/А, при этом у лиц с более выраженной

депрессией были более низкие показатели Еm и выше ИММ ЛЖ. Результаты

этого исследования также согласуются с нашими данными, где показана

взаимосвязь показателей диастолической функции не только с депрессией

по шкале Бека, но и с уровнем тревожности по шкале Спилбергера-Ханина у лиц

без АГ, но с другими ФР сердечно-сосудистых заболеваний. Данных по оценке

взаимосвязи ФР сердечно-сосудистых заболеваний с показателями ТД

у работников железнодорожного транспорта в доступных литературных

источниках нами не найдено.

Изменение деформации ЛЖ и ЛП как у лиц без АГ, но с ФР, так и у лиц без АГ

показали достоверное снижение глобальной конечной систолической продольной

деформации ЛЖ и ЛП. Результаты нашего исследования согласуются

с подобными данными, например, снижение глобальной продольной

систолической деформации ЛЖ до развития гипертрофии ЛЖ было показано

в работе А.Б. Хадзегова [67]. В исследовании Y. Mizuguchi и соавторов [118],

показано, что у пациентов с ФР сердечно-сосудистых заболеваний и

диастолической дисфункцией также снижается глобальная систолическая

продольная деформация, даже у пациентов с нормальной диастолической

функцией, что не противоречит полученным нами данным по изменениям

деформации ЛЖ. В исследовании S. Yuda и соавторов установлено, что

максимальная продольная деформация у больных АГ с гипертрофией ЛЖ

уменьшается и может не зависеть от наличия нарушения диастолического

наполнения ЛЖ [139]. По данным ряда авторов, значения скорости движения и

деформация миокарда в базальных сегментах выше по сравнению

с верхушечными сегментами [61, 137]. Наши данные свидетельствуют о том, что

на фоне АГ сегментарная продольная систолическая деформация также

изменяется, но закономерности снижения сегментарной деформации выявлено не

было. При определении взаимосвязи глобальной деформации ЛЖ и ЛП

96

регистрируется значимая корреляционная связь между GLS ЛЖ и уровнем ОХС,

GLS ЛП и степенью ожирения. GLS ЛЖ была взаимосвязана с ИММ ЛЖ, КДР,

КДО, а GLS ЛП – с ИММ ЛЖ, индексом объема ЛП, ТМЖПд, ТЗСд. В одном

из исследований, посвященном изучению ранних изменений левого предсердия

у бессимптомных пациентов с АГ[119], также было показано, что при сохранной

фракции выброса происходит изменение структуры и функции ЛП (продольная

систолическая деформация ЛП, индекс объема ЛП), что взаимосвязано

с изменением систоло-диастолической функции ЛЖ, это доказано тем, что индекс

объема ЛП коррелирует с ТМЖПд, ТЗСд, ОТС, ИММ ЛЖ, скоростью пика А

трансмитрального потока, соотношением E/Еm, пиковой систолической

продольной деформацией и ранней диастолической деформацией ЛП. ИММЛЖ,

Е/Еm, скорость пика А трансмитрального потока и пиковая систолическая

деформация ЛП являются предикторами увеличения индекса объема ЛП, что

согласуется с нашими данными.

При изменении двух из четырех эхокардиографических показателей (Е/Еm ср >

14, Еm латерального < 10 см/с или Еm< 7 см/с, скорость трикуспидальной

недостаточности > 280 см/с, индекс объема ЛП > 34 мл/м²), определяющих

наличие диастолической дисфункции ЛЖ, состояние диастолической функции

является не установленным у лиц без структурных изменений миокарда

при сохранной фракции выброса по данным современных рекомендаций [123],

поэтому нами осуществлена попытка разработать математическую модель

установления наличия или отсутствия диастолической дисфункции методом

логистической регрессии с применением дополнительных показателей,

характеризующих диастолическую функцию ЛЖ. Проанализировано влияние

таких признаков, как время раннего замедления митрального кровотока (DT), а

также глобальная систолическая деформация ЛП, которая из литературных

данных и данных нашего исследования является чувствительным показателем,

характеризующим диастолическую функцию.

97

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты позволяют подтвердить высокую распространенность

традиционных и психоэмоциональных ФР сердечно-сосудистых заболеаний

в основном связанных с образом жизни и уровнем психоэмоциональных нагрузок

машинистов и их помощников. Существует значимая взаимосвязь традиционных

и психоэмоциональных ФР сердечно-сосудистых заболеваний. У работников

локомотивных бригад имеются как структурные, так и функциональные

изменения ЛЖ. Одним из важных результатов работы является то, что, несмотря

на отсутствие АГ при наличии остальных ФР также регистрируются

функциональные изменения миокарда ЛЖ, в частности, по данным тканевой

допплерографии, преимущественно отмечается ухудшение диастолической

функции ЛЖ. Таким образом, следует отметить важность оценки у работников

железнодорожного транспорта как традиционных, так и психологических ФР

сердечно-сосудистых заболеваний, учитывая их взаимосвязь. Кроме этого,

имеется ассоциация традиционных и психоэмоциональных ФР сердечно-

сосудистых заболеваний с показателями систолической и диастолической

функции ЛЖ по данным тканевой допплерографии. При изучении глобальной

систолической деформации ЛЖ и ЛП в обеих группах выявлено ее снижение, что

дает основание рассматривать этот показатель в качестве критерия ранних

функциональных изменений миокарда, в дополнение к стандартному протоколу

эхокардиографического исследования.

С помощью построенной математической модели для определения наличия

или отсутствия диастолической дисфункции ЛЖ у лиц без структурного

изменения миокарда и с сохраненной фракцией выброса методом логистической

регрессии с использованием эхокардиографических показателей: усредненного

соотношения диастолической скорости раннего наполнения по данным

импульсно-волновой допплерографии к диастолической скорости раннего

наполнения по данным тканевой допплерографии от бокового и перегородочных

отделов ФК МК (Е/Еm ср), времени раннего замедления митрального кровотока

98

(DT), а также глобальной продольной систолической деформации ЛП (GLS ЛП)

можно достоверно определить наличие или отсутствие диастолической

дисфункции.

99

ВЫВОДЫ

1. Для работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией и

без артериальной гипертензии, но с наличием традиционных факторов риска

сердечно-сосудистых заболеваний характерна высокая распространенность

отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям,

ожирения, дислипидемии, курения. Наличие артериальной гипертензии

у работников железнодорожного транспорта определяет более высокую частоту

среднего и высокого риска фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале

SCORE, как и в общей популяции.

2. У работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией,

традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний отмечается

повышенный уровень тревоги и депрессии. Наличие артериальной гипертензии

сопровождается более частыми изменениями по шкале оценки депрессии.

3. Среди работников железнодорожного транспорта с традиционными факторами

риска сердечно-сосудистых заболеваний без артериальной гипертензии, так же

как и среди лиц с артериальной гипертензией, встречается концентрическое

ремоделирование, в то время как наличие гипертрофии левого желудочка

характерно только для лиц с артериальной гипертензией. Выраженность толщины

миокарда взаимосвязана со степенью ожирения, уровнем офисного

систолического артериального давления, уровнем депрессии по шкале Бека,

а наличие гипертрофии левого желудочка – с наличием отягощенного семейного

анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

4. При наличии традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

у работников железнодорожного транспорта имеются ранние изменения

систолической функции миокарда в виде снижения тканевой систолической

скорости движения миокарда в области фиброзного кольца митрального клапана,

а также снижение глобальной продольной систолической деформации левого

желудочка, в том числе у лиц без артериальной гипертензии.

100

5. У работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией и

без артериальной гипертензии, но с традиционными факторами риска сердечно-

сосудистых заболеваний снижено соотношение тканевых диастолических

скоростей движения миокарда в области фиброзного кольца митрального клапана,

а также глобальная продольная деформация левого предсердия. Для уточнения

наличия диастолической дисфункции левого желудочка у работников

железнодорожного транспорта в качестве дополнительных показателей могут

использоваться время раннего замедления митрального кровотока и глобальная

систолическая деформация левого предсердия согласно разработанной модели

для определения наличия диастолической дисфункции.

6. У работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией и

без артериальной гипертензии, но с наличием традиционных факторов риска

сердечно-сосудистых заболеваний выраженность изменений тканевых

миокардиальных скоростей взаимосвязана со степенью ожирения, уровнем

систолического артериального давления, общего холестерина, наличием курения,

уровнем личностной и ситуативной тревожности, уровнем депрессии.

101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У работников железнодорожного транспорта для оценки сердечно-сосудистого

риска необходимо определять не только традиционные, но и

психоэмоциональные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (уровень

тревоги и депрессии).

2. С целью раннего выявления систолической дисфункции миокарда у работников

железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией, традиционными

факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется оценивать

тканевую систолическую скорость движения фиброзного кольца митрального

клапана и продольную систолическую деформацию левого желудочка.

3. При отсутствии структурной патологии миокарда и при сохранной фракции

выброса левого желудочка у работника железнодорожного транспорта с

традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

рекомендуется использовать статистическую модель для определения наличия

или отсутствия диастолической дисфункции левого желудочка, если состояние

диастолической дисфункции считается неустановленным по данным современной

оценки:

Z = -13,9 +1,32*x1 +0,014*x2 - 0,23*x3

где: x1 – Е/Еmср -усредненное соотношение диастолической скорости раннего

наполнения по данным импульсно-волновой допплерографии к диастолической

скорости раннего наполнения по данным тканевой допплерографии от бокового и

перегородочных отделов ФК МК;

102

x2 – DT, мс - время раннего замедления митрального кровотока по данным

импульсно-волновой допплерографии;

x3 – GLS ЛП,% - глобальная систолическая деформация ЛП (максимальный

положительный пик на кривой деформации отражающий фазу наполнения ЛЖ

в раннюю диастолу);

е = 2,72 (основание натурального логарифма).

Получаемое значение Р > 0,8 свидетельствует о наличии у работника

железнодорожного транспорта диастолической дисфункции левого желудочка.

103

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективой дальнейшей разработки темы является проведение

проспективного исследования с целью оценки эффективности диагностики

ранних структурно-функциональных изменений с профилактической целью и

улучшения прогнозирования сердечно-сосудистых заболеваний у работников

ЖДТ.

104

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ЖДТ – железнодорожный транспорт

ИММ – индекс массы миокарда

КДО – конечно-диастолический объем

КДР – конечно-диастолический размер

КСО – конечно-систолический объем

КСР – конечно-систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ОТС – относительная толщина стенки

ОХС – общий холестерин

ТД – тканевая допплерография

ТЗСд – толщина задней стенки в диастолу

ТМЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

ФК МК – фиброзное кольцо митрального клапана

ФР – факторы риска

ЭхоКГ – эхокардиография

A –скорость транмитрального кровотока в фазу предсердной систолы

Am –тканевая скорость движения миокарда в фазу предсердной систолы

E –раннедиастолическая скорость транмитрального кровотока

Em –тканевая раннедиастолическая скорость движения миокарда

GLS – глобальная систолическая продольная деформация

Sm –тканевая систолическая скорость движения миокарда

105

CПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александри, А.Л. Потребление алкоголя и его связь со смертностью

от сердечно-сосудистых заболеваний мужчин 40-59 лет (данные проспективного

наблюдения за 21,5 года) / А.Л. Александри, В.В. Константинов, А. Д. Деев [и др.]

// Терапевтический архив. – 2003. – № 12. – С. 8-12.

2. Алексеева, И.С. Ремоделирование миокарда левого желудочка у лиц с высокой

напряженностью труда и нормальным уровнем артериального давления как

фактор риска артериальной гипертонии и некоторых хронических

неинфекционных заболеваний: дисс. … канд. мед. наук: 14.01.05 / Алексеева

Ирина Сергеевна. – Оренбург, 2011. – 133 с.

3. Алексеева, Т.С. Влияние характера профессиональной деятельности

на распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

у работников железнодорожного цеха / Т.С. Алексеева, А.Е. Скрипченко,

М.Ю. Огарков [и др.] // Фундаментальные исследования. - №5. – 2013. - С. 236-

239.

4. Алехин, М. Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии /

М. Н. Алехин. — Москва: Инсвязьиздат, 2006. — 104 с.

5. Алехин, М.Н. Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их

клиническое значение / М.Н. Алехин. - Москва: Издательский дом Видар, 2012. -

88 с.

6. Амаржаргал, Б. Тканевое допплеровское исследование продольного движения

фиброзного кольца митрального клапана во время изоволюметрических фаз

при гипертрофии миокарда левого желудочка / Б. Амаржаргал, С.Б. Ткаченко,

Н.А. Мазур [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2007. – №5.

– С. 62-68.

7. Антропова, О.Н. Артериальная гипертония на рабочем месте и ее профилактика

у работников железнодорожного транспорта: дис. …д-ра мед. наук: 14.00.06 /

Антропова Оксана Николаевна. – Новосибирск, 2009. – 294 с.

106

8. Баланова, Ю.А. Распространенность поведенческих факторов риска сердечно-

сосудистых заболеваний в Российской популяции по результатам исследования

ЭССЕ-РФ / Ю.А. Баланова, А.В. Концевая, С.А. Шальнова [и др.] //

Профилактическая медицина. – 2014. – Том 17, №5. – С. 42-52.

9. Барсуков, А.В. Гипертоническое сердце в терапевтической практике /

А. В. Барсуков. - Санкт-Петербург: ЭЛБИ-Санкт-Петербург, 2016. - 383 с.

10. Барсуков, А.В. Гипертрофия левого желудочка при эссенциальной

гипертензии: актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения /

А.В. Барсуков, З.В. Багаева, Е.В. Пронина [и др.] // Артериальная гипертензия. –

2009. - Том 15, №4. - С 436-439.

11. Батаршев, А.В. Базовые психологические свойства и самоопределение

личности: Практическое руководство по психологической диагностике. —

Санкт-Петербург: Речь, 2005. - 208 с. 129.

12. Берёзов, В.М. К вопросу экспертизы медицинской профпригодности

у железнодорожников / В.М. Берёзов, А.А. Попов, О.С. Грицкевич // Актуальные

вопросы железнодорожной медицины. - 2003-2004. - № 6-7. - С.38-39.

13. Бойцов, С.А. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний.

Методические рекомендации / С.А. Бойцов, А.Г. Чучалин, Г.П. Арутюнов [и др.].

— Москва: МЗ РФ, 2013. — 128 с.

14. Бойцов, С.А. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет:

распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам

исследования ЭССЕ / С.А. Бойцов, Ю.А. Баланова, С.А. Шальнова [и др.] //

Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. – Том 13, №4. – С. 4-14.

15. Бондарев, С.А. Эхокардиография и однофотонная эмиссионная компьютерная

томография в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического

психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, Э.В. Земцовский //

Артериальная гипертензия. – 2009. - Том 15, №2. - С 121-125.

16. Бубнова, М.Г. Предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов

с факторами риска с позиции доказательной медицины / М.Г. Бубнова //

CardioСоматика. – 2011. - Том 2, №1. – С. 44-51.

107

17. Васюк, Ю.А. Тканевая допплерографии в ранней диагностике

функциональных нарушений миокарда при артериальной гипертензии /

Ю.А. Васюк, А.Б. Хадгезова, С.В. Иванова [и др.] // Рациональная

фармакотерапия в кардиологии. – 2008. – №1. – С. 39-43.

18. Габерман, О.Е. Оптимизация оценки факторов риска и поражения органов-

мишеней у работников железнодорожного транспорта с артериальной

гипертонией: дис. … канд. мед. наук: 14.01.05 / Габерман Ольга Евгеньевна. –

Самара, 2011. – 151 с.

19. Габерман, О.Е. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией / О.Е. Габерман,

Н.Н. Крюков // Медицинский альманах. – 2011. - № 2 – С. 185-188.

20. Демографический ежегодник России. 2015: Статистический сборник / Росстат.

– Москва, 2015. – 263 с.

21. Дерманова, И.Б. Диагностики эмоционально-нравственного развития /

И.Б. Дерманова. — Санкт-Петербург.: Речь, 2002. - 176 с.

22. Зволинская, Е.Ю. Эпидемиологическая ситуация по основным факторам риска

развития сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации среди лиц

молодого возраста / Е.Ю. Зволинская, А.А. Александров, А.Д. Деев [и др.] //

Кардиология. – 2015. – №55 (12). - С 63-69.

23. Кобалава, Ж.Д. Влияет ли генотип алкогольдегидрогеназы-2 на реакцию

сердечно-сосудистой системы на острую алкогольную нагрузку у здоровых

мужчин / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Н.С. Овчинникова [и др.] //

Артериальная гипертензия. –2005. – № 4. – С. 5-9.

24. Конради, А.О. Молодой и пожилой пациент с артериальной гипертензией /

А.О. Конради // Артериальная гипертензия. – 2014. – Том 20. - № 5. – С. 406-414.

25. Концевая,  А.В. Социально-экономические градиенты поведенческих

факторов риска в российской популяции (по результатам исследования ЭССЕ-РФ)

/ А.В. Концевая, С.А. Шальнова, Ю.А. Баланова [и др.] // Кардиоваскулярная

терапия и профилактика. – 2015. - №14(4). – С. 59-67.

108

26. Кухарчук, В.В. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена

с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V

пересмотр) / В.В. Кухарчук [и др.] // Российский кардиологический журнал. 2009.

- №4. – С. 2-32.

27. Лазуткина, А.Ю. Факторы риска и прогрессирования гипертрофии миокарда

левого желудочка / А.Ю. Лазуткина, В.В. Горбунов // Саратовский научно-

медицинский журнал. – 2015. – №11 (2). – С. 141–145.

28. Лисобей, В.А. Заболеваемость работников транспорта / В.А. Лисобей. -

Одесса: Черноморье, 2005. – 262 с.

29. Лупанов, В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых

катастроф / В.П. Лупанов // Русский медицинский журнал. - 2003. - №6. - С. 331.

30. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика / И.Г. Малкина-Пых. - Москва: Эксмо,

2010. - 1024с.

31. Мамедов, М.Н. Школа по диагностике и лечению гиперлипидемии /

М.Н. Мамедов. - Москва: Медиа Медика, 2006. - С. 4–7.

32. Мамедов, М.Н. Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории

до практики. Пособие для врачей / М.Н. Мамедов, Н.А. Чепурина. – Москва, 2007.

– 40 с.

33. Мареев, В.Ю. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ

по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / В.Ю.Мареев, Ф.Т Агеев,

Г.П. Арутюнов [и др.] // Журнал cердечная недостаточность. – 2013. – Том 14,

№7. – С. 379-472.

34. Молодцов, Р.Н. Болезни системы кровообращения у работников

железнодорожного транспорта / Р.Н. Молодцов, Г.Н. Шеметова // Проблемы

социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - № 2. -

С. 8 - 11.

35. Молодцов, Р.Н. Пути оптимизации профилактической работы при сердечно-

сосудистой патологии среди работников железнодорожного транспорта /

Р.Н. Молодцов, Г.Н. Шеметова, Г.Г. Орлова // Современные проблемы науки и

образования. – 2013. – №5.

109

36. Мрочек, А.Г. Профилактика болезней сердца / А.Г. Мрочек // Актуальные

вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и коррекции факторов

риска (сборник научно-популярных материалов для специалистов учреждений

здравоохранения). – 2015. – С.11-16.

37. Науменко, Е.П. Возможности современной тканевой допплерографии

в диагностике нарушений структурно – функционального состояния миокарда

у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа:

практическое пособие для врачей / Е.П. Науменко, В.А. Шилова, Е.Ф. Семеняго

[и др.]. - Гомель: ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», 2014. – 44 с.

38. Никифоров, В.С. Неинвазивная оценка гемодинамики с помощью тканевой

допплерографии / В.С. Никифоров, А.Р. Тютин, М.А. Палагутин [и др.] //

Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2011. – Том 2. - №2(38). – С.

13-18.

39. Никифоров, В.С. Современные направления медикаментозной терапии

артериальной гипертензии / В.С. Никифоров // Медицинский совет. – 2009. - №4.

– С. 43-49.

40. Николаевский, Е.Н. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний как

направление обеспечения безопасности на железнодорожном транспорте /

Е.Н. Николаевский // Наука и образование транспорту. – 2015. - №1. – С. 186-191.

41. Новиков, В.И. Методика эхокардиографии: методическое пособие /

В.И. Новиков, Т.Н. Новикова. – Санкт-Петербург: МАПО, 2012. – 96 с.

42. Оганов, Р.Г. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить

усилением профилактики / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Профилактическая

медицина. - 2009. - Т.12, № 6. - С.3-7.

43. Оганов, Р.Г. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого

суммарного риска для населения России / Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова,

А. М. Калинина [и др.] // Кардиология. - 2008. - Т. 48, № 5. - С. 85-89.

110

44. Оганов, Р.Г. Депрессии и расстройства депрессивного спектра

в общемедицинской практике. Предварительные результаты программы

КОМПАС / Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич [и др.] // Кардиология. –

2004. - №1. – С. 48–55.

45. Осипова, И.В. Влияние психосоциального стресса на факторы риска сердечно-

сосудистых заболеваний у мужчин / И.В. Осипова, Н.В. Пырикова,

О.Н. Антропова [и др.] // Кардиология. – 2014. - №3: С. 42—45.

46. Осипова, И.В. Психологический статус машинистов и их помощников

со стресс-индуцированной АГ / И.В. Осипова, Ю.В. Трещутина, O.A. Голдобина //

Тезисы докладов I съезда врачей железнодорожного транспорта России. - 2004. -

С. 72-74.

47. Остроумова, О.Д. Употребление алкоголя больными сердечно-сосудистыми

заболеваниями (результаты анкетирования кардиологических больных в

амбулаторной практике) / О.Д. Остроумова, И.Е. Николаева, С.Я. Ерегин [и др.] //

Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2015. – Том. 11, №6. – С. 582-589.

48. Отдельнова, К.А. Определение необходимого числа наблюдений в социально-

гигиенических исследованиях / К.А. Отдельнова // Сборник трудов 2-го ММИ. –

1980. – № 150 (6). – С.18–22.

49. Поздняков, Ю. М. Стенокардия / Ю. М. Поздняков, В. С. Волков. – Москва:

Синергия, 2006. – 334 с.

50. Пристром, М.С. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и

подходы к лечению М.С. Пристром, В.Э Сушинский // Медицинские новости. –

2008. – №12. – С. 17-19.

51. Пронин, С.В. Сердечно-сосудистая система и латентное потребление алкоголя

среди декретированных профессиональных групп / С.В. Пронин, М.Г. Чухрова,

О.Л. Кунфурева, В.С. Пронин // Мир науки, культуры, образования. – 2013. - № 4.

- С 362-366.

52. Прохоров, О.А. Практикум по психологии состояний: Учебное пособие /

О.А. Прохоров, Г.Ш. Габдреева. – Санкт-Петербург: Речь, 2004. - 480 с.

111

53. Р 2.2.2006-05 Гигиена труда. Руководство по гигиенической оценке факторов

рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда.

— Москва: Без издательства, 2005. – 123 с.

53. Ратова, Л.Г. Суточное мониторирование артериального давления

в клинической практике / Л.Г. Ратова, В.В. Дмитриев, С.Н. Толпыгина [и др.] //

ConsiliumMedicum. Приложение. – 2001. – Т. 3, № 13. – С.56–59.

54. Рогоза, А.Н. Суточное мониторирование артериального давления: варианты

врачебных заключений и комментарии / А.Н. Рогоза, М.В. Сергеева. –

Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2005. – 64 с.

55. Рыбакова, М.К. Практическое руководство в ультразвуковой диагностике.

Эхокардиография. М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков. - Москва:

Издательский дом Видар-М, 2008. – 512 с.

56. Сабитов, И.А. Факторы риска психической дезадаптации у работников

локомотивных бригад: дис. …канд. мед. наук: 19.00.04 /

Сабитов Ильдар Анберович. – Ульяновск, 2003. – 172 с.

57. Савицкая, Е.Ю. Артериальная гипертензия, «рабочий стресс» и поражение

органов-мишеней у железнодорожников, работающих в условиях повышенного

профессионального риска / Е.Ю. Савицкая, Н.А. Куделькина, С.К. Малютина //

Сибирский научный медицинский журнал. – Т. 30, № 6. – 2010. – с. 41-45.

58. Савицкая, Е.Ю. Артериальная гипертензия у железнодорожников,

работающих в условиях повышенного профессионального риска / Е.Ю. Савицкая,

Н.А. Куделькина, С.К. Малютина // Бюллетень СО РАМН. - 2010. - № 30 (6). -

С. 41 - 45.

59. Сон, И.М. Современные особенности заболеваемости взрослого населения /

И.М. Сон, С.А. Леонов, Е.В. Огрызко // Здравоохранение Российской Федерации.

– 2010. - №1. – С3–6.

60. Сорокин, А.В. Высокая напряженность труда — фактор риска

стрессиндуцированной гипертрофии миокарда левого желудочка у машинистов

локомотивов железнодорожного транспорта / А.В. Сорокин, О.В. Коровина //

Бюллетень сибирской медицины. – 2007. - № 1. – С. 53-56.

112

61. Сыволап, В.В. Оценка продольной и радиальной систолической деформации

миокарда левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии (клиническое

наблюдение) / В.В. Сыволап, М.Ю. Колесник // Внутренняя медицина. - 2009;

№5–6 (11–12). – С. 20–24.

62. Ткаченко, С.Б. Тканевое допплеровское исследование миокарда /

С.Б. Ткаченко, Н.Ф Берестень. - Москва: Реал Тайм, 2006. – 163 с.

63. Тонкова, Е.А. Гипертоническая болезнь у работников локомотивных бригад

железнодорожного транспорта: факторы риска, особенности течения и основных

показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, их

прогностическая значимость: дис. … канд. мед. наук: 14.00.06 /

Тонкова Екатерина Алексеевна. – Пермь, 2005. – 162 с.

64. Туровский, А.С. Структурно-функциональные изменения миокарда у лиц

с интегральными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: автореф.

дис. … канд. мед. наук: 14.00.05, 14.00.06 / Туровский Аркадий Самуилович. -

Пермь, 1994. – 18 с.

65. Уразалина, С.Ж. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-

сосудистых осложнений / С.Ж. Уразалина, А.Е. Семенова И.В. Сергиенко И.В.

[и др.] // Атеросклероз и дислипидемии. – 2012. - №2. - С 13-18.

66. Фадеев, Г.М. Человек в транспортной среде при интенсивных технологиях /

Г.М. Фадеев // Актуальные вопросы железнодорожной медицины. - 2003-2004. -

№ 67. - С. 12-15.

67. Хадзегова, А.Б. Оценка систолической функции левого желудочка с помощью

ультразвуковой технологии 2D-стрейн у больных с артериальной гипертензией /

А.Б. Хадзегова, Е.Н. Ющук, Р.Г. Габитова [и др.] // Российский кардиологический

журнал. – 2016. - № 12 (140). – С. 7–11.

68. Ховаев, Ю.А. Ремоделирование сердца у лиц с предгипертонией /

Ю.А. Ховаев, М.Д.Берг, Я.Б. Ховаева // Вестник аритмологии. - 2005. – Том 39,

Приложение А- С. 104-105.

113

69. Чазова, И.Е. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские

рекомендации (второй пересмотр) / И.Е. Чазова, Мычка В.Б., Кисляк О.А. [и др.]

// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. – Том 8 , № 6, приложение

2. – С 1-29.

70. Чазова, И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертензии / И.Е. Чазова,

Л.Г. Ратова, С.А. Бойцов [и др.] // Системные гипертензии. – 2010. - № 3. – С. 5-

26.

71. Чазова, И.Е. Распространенность факторов риска развития сердечно-

сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной

гипертонией / И.Е. Чазова, Ю.В. Жернакова, Е.В. Ощепкова [и др.] //

Кардиология. – 2014. - №10. - С 4-12.

72. Чумакова, Г.А. Особенности морфологии, структуры и функции сердца

при ожирении / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, А.А. Козаренко [и др.] //

Российский кардиологический журнал. – 2012. – Том 4, № 96. – С. 93-99.

73. Шальнова, С.А. Распространенность курения в России. Результаты

обследования национальной представительной выборки населения /

С.А. Шальнова, А.Д.Деев, Р.Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепление

здоровья. – 1998. – №3. – С. 9 – 12.

74. Шарипова, Г.Х. Влияние метаболического синдрома на поражение сердца

у больных артериальной гипертонией / Г.Х. Шарипова, М.А. Саидова,

Ю.В. Жернакова [и др.] // Альманах клинической медицины. – 2015 - Спецвыпуск

1. – С. 102–110.

75. Шляхто, Е.В. Концепция новых национальных клинических рекомендаций

по ожирению / Е.В. Шляхто, С.В. Недогода, А.О. Конради [и др.] / Российский

кардиологический журнал. - 2016. - № 4 (132). – С. 7–13.

76. Шляхто, Е.В. Основные направления и перспективы трансляционных

исследований в кардиологии / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Вестник

росздравнадзора. – 2015. - № 5. – С. 33-37.

114

77. Шмырев, В.И. Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия /

В.И. Шмырев, Т.С. Гулевская, С.А. Попова // Нейровизуализация и

патоморфология. - Москва: Главный научно- исследовательский вычислительный

центр Управления делами президента РФ, 2001. – 136 с.

78. Шхвацабая, И.К. Гипертоническое сердце / И.К. Шхвацабая, А.П.Юренев //

Кардиология. - 1998. - №12. - С. 5-9.

79. Alfredsson, L. Job strain and major risk factors for coronary heart disease among

employed males and females in a Swedish study on work, lipids and fibrinogen /

L. Alfredsson, N. Hammar, E. Fransson [et al.] //Scandinavian Journal of Work,

Environment & Health. - 2002. – Vol. 28. – P. 238–248.

80. Alwan, A. Global status report on noncommunicable diseases 2010 / A. Alwan,

T. Armstrong, D. Bettcher [et al.] // World Health Organization, 2011. – p. 5.

81. Anderson, G.B. CT angiography for the detection and characterization of carotid

artery for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease /

G.B. Anderson, R. Ashforth, D.E. Steinke [et al.] // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 2168

– 2174.

82. Assmann, G. The Munster Heart Study (PROCAM) / G. Assmann, P. Cullen,

H. Schulte // European Heart Journal. – 1998. – Vol. 19, Suppl. A. - A2–A11.78

83. Avelar, E. Left ventricular hypertrophy in severe obesity: interactions among blood

pressure, nocturnal hypoxemia, body mass / Е. Avelar, T.V. Cloward, J.M. Walker

[et al.] // Hypertension. – 2007. – Vol. 49. – Р. 34–39.

84. Belkic, K.L. Is job strain a majorsource of cardiovascular disease risk? /

K.L. Belkic, P.A. Landsbergis, P.L. Schnall [et al.] // Scandinavian Journal of Work,

Environment & Health. – 2004. – Vol. 30. – Р. 85–128.

85. Berk, B.C. ECM remodeling in hypertensive heart disease / B.C. Berk, K. Fujiwara,

S. Lehoux // The Clinical Investigation. – 2001. – Vol. 117 (3). - P. 568-575.

86. Brindle, P. Predictive accuracy of the Famingham Coronary Risk Score in British

Men: prospective cohort study // P. Brindle, J. Emberson, F. Lample [et al.] // British

Medical Journal. – 2003. – Vol. 327. – P. 1267–1270.

115

87. Bruch, C. Analysis of mitral annulus excursion with tissue Doppler

echocardiography. Noninvasive assessment of left ventricular, diastolic dysfunction /

C. Bruch, D. Marin, S. Kumz. [et al.] // Zeitschrift für kardiologie. — 1999. — Vol. 88.

— P. 353-362. 26.

88. Camm, A.J. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine / A.J Camm,

F.L. Thomas, P. Serruys. - Wiley-Blackwell, 2006. - 1136 p.

89. Comerota, A.J. Gender differences in blood velocities across carotid stenoses /

A.J. Comerota, S.X. Salles-Cunha, Y. Daoud [et al.] // Journal of vascular surgery. –

2004. – Vol. 40. P. 939 – 944.

90. Conroy, R.M. Estimation often-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe:

the SCORE project / R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald [et al.] // European Heart

Journal. – 2003. – Vol. 24. – P. 987–1003.

91. Cosgrove, M.P. Work-related stress and Type 2 diabetes: systematic review and

meta-analysis / M.P. Cosgrove, L.A. Sargeant, R. Caleyachetty [et al.] // Journal of

Occupational Medicine. – 2012. – Vol. 62. – P. 167–173.

92. Cuspidi, C. Echocardiography in clinical practice: The burden of arterial

hypertension. A multicenter Italian Survey / C. Cuspidi., F. Negri, V. Giudici // Journal

Human Hypertension. – 2010. – Vol. 24. – P. 395―402.

93. Dalen, H. Segmental and global longitudinal strain and strain rate based on

echocardiography of 1266 healthy individuals: the Hunt study in Norway / H. Dalen,

А. Тhorstensen, S.А. Aase [et al.] // European Journal of Echocardiography. - 2010. -

Vol. 11 (2). - P. 176–183.

94. Daskalov, I.R. Mitral annular systolic velocity as a marker of preclinical systolic

dysfunction among patients with arterial hypertension / I.R. Daskalov, P.D. Petrovsky,

L.D. Demirevska // Cardiovascular Ultrasound. – 2012. - 10: 46. - Р. 1-9.

95. De Vogli, R. Unfairness and health: evidence from the Whitehall II Study /

R. De Vogli, J.E. Ferrie, T. Chadola [et al.] // Journal Epidemiology Community Health.

– 2007. – Vol. 61. – С. 513—518.

96. Di Bello, V. Carotid intima-media thickness in asymptomatic patients with arterial

hypertension without clinical cardiovascular disease: relation with left ventricular

116

geometry and mass and coexisting risk factors / V. Di Bello, S. Carerj, F. Perticone

[et al.] // Angiology.- 2009. - № 60 (6). – Р. 705-13.

97. Everson, S.A. Stress "induced blood pressure reactivity and incident stroke in

middle" aged men / S.A. Everson, J.W. Lynch, G.A. Kaplan [et al.] // Stroke. – 2001. –

Vol. 32. – P. 1263–1265.

98. Fransson, E.I. JobStrain as a Risk Factor for Leisure-Time Physical Inactivity: An

IndividualParticipant Meta-Analysis of Up to 170,000 Men and Women: The IPD-

WorkConsortium // E.I. Fransson, K. Heikkila K, S.T. Nyberg [et al.] // American

Journal of Epidemiology. – 2012. – Vol.176. – P. 1078–1089.

99. Heikkila, K. Job Strain and Tobacco Smoking: An Individual-Participant Data

Meta-Analysis of 166 130 Adults in 15 European Studies / K. Heikkila, S.T. Nyberg,

E.I. Fransson [et al.]. - PLOS ONE. – 2012. – Vol.7. – P. 1-7.

100. Heraclides, A.M. Workstress, obesity and the risk of type 2 diabetes: gender-

specific bidirectional effect in the Whitehall II study / A.M. Heraclides, T. Chandola,

D.R. Witte // Brunner Obesity. – 2012. – Vol. 20. – P. 428–433.

101. How to diagnose diastolic heart failure? European study group on diastolic heart

failure / Working Group Report // European Heart Journal. - 1998. - Vol.19. - P. 990-

1003 14

102. Josephson, S.A. Evaluation of carotid stenosis using CT angiography in the initial

evaluation of stroke and TIA / S.A. Josephson, S.O. Bryant, H.K. Mak [et al.] //

Neurology. – 2004. – Vol. 63. – P. 457 - 460.

103. Kang, M.G. Job stress and cardiovascular risk factors in male workers //

M.G. Kang, S.B. Koh, B.S. Cha [et al.] // Preventive Medicine. – 2005. – Vol. 40. – P.

583–588.

104. Kessler, R.C. Global burden of depressive disorders: the issue of duration /

R.C. Kessler // The British J. Psychiatry. – 2002. – Vol. 181. – P. 181–183.

105. Kim, Y.H. Relationship between depression and subclinical left ventricular

changes in the general population / Y.H. Kim, S.H. Kim, S.Y. Lim [et al.] // Heart. –

2012. - № 98 (18). –Р. 1378-1383.

117

106. Kivima ¨ki, М. Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective

cohort study of industrial employees / M. ¨ki Kivima, Р. Leino-Arjas, R. Luukkonen

[et al.] // British Medical Journal. - 2002. – Vol. 325 (7369). – Р. 857.

107. Kivima, ¨ki M. Work stress in the etiology of coronary heart disease — a meta-

analysis / M. kiKivima, М. Virtanen, М. Elovainio M [et al.] // Scandinavian Journal of

Work, Environment & Health. – 2006. – Vol. 32. – P. 431–442.

108.Kouzu, Н. Left ventricular hypertrophy causes different changes in longitudinal,

radial, and circumferential mechanics in patients with hypertension: a two-dimensional

speckle tracking study (Citations: 2) / H. Kouzu, S. Yuda , A. Muranaka [et al.] //

Journal of the American Society of Echocardiography – 2011. - Vol.2. – P. 192-199.

109. Kurth, T. Lipid levels and the risk of ischemic stroke in women / Т. Kurth,

B.M. Everett, J.E. Buring [et al.] // Neurology – 2007. – Vol. 68. – P. 556 – 562.

110. Lang, R.M. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by

Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of

Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging /

R.M. Lang, L.P. Badano, V. Mor-Avi [et al.] // Journal of the American Society of

Echocardiography. – 2015. – Vol. 28 (1). - P. 1-39.

111. Levy, D. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and

their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. / D. Levy,

М. Salomon, R.B. D’Agostino [et al.] // Circulation. – 1994. – Vol. 90. – P. 1786–1793.

112. Lindslrom, L. Pulsed tissue Doppler evaluation of mitral annulus motion: a new

window to assessment of diastolic function / L. Lindslrom, R. Wranne // Clinical

Physiology. — 1999. — Vol. 19. — P. 1-10.

113. London, G.M. Heterogeneity of left ventricular hypertrophy — does it have

clinical implications? / G.M. London // Nephrology Dialysis Transplantation. – 1998. –

Vol. 13. – P. 17—19.

114. Mancia, G. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension

/ G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz [et al.] // Journal of Hypertеnsion. – 2013. - Vol.

31(7). –P.1281-1357.

118

115. Marwick, T.H. Recommendations on the use of echocardiography in adult

hypertension: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging

(EACVI) and the American Society of Echocardiography (ASE) / T.H. Marwick,

T.C. Gillebert, G. Aurigemma [et al.] // European Heart Journal. – Cardiovascular

Imaging. - 2015. – Vol. 16. – Р. 577–605.

116. Matthews, K.A. Chronic work stress and marital dissolution increase risk of post

trial mortality in men from the multiple risk factor intervention trial / K.A. Matthews,

B.B. Gump // Archives of Internal Medicine. – 2002. – Vol. 162. – P. 309–315.

117. Mezuk, B. Job Strain, Workplace Discrimination, and Hypertension among Older

Workers: The Health and Retirement Study / B. Mezuk, K.N. Kershaw, D. Hudson

[et al.] // Race and Social Problems. – 2011. – Vol. 3. – P. 38–50.

118. Mizuguchi, Y. The functional role of longitudinal, circumferential, and radial

myocardial deformation for regulating the early impairment of left ventricular

contraction and relaxation in patients with cardiovascular risk factors: a study with two

dimensional strain imaging / Y. Mizuguchi, Y. Oishi, H. Miyoshi [et al.] // Journal of

the American Society of Echocardiography. – 2008. – Vol. 21. – P. 1138–44.

119. Miyoshi, H. Early predictors of alterations in left atrial structure and function

related to left ventricular dysfunction in asymptomatic patients with hypertension /

H. Miyoshi 1, Y.Oishi, Y. Mizuguchi [et al.] // Journal of the American Society of

Hypertension. – 2013. - № 7 (3). – Р. 206-215.

120. Mor-Avi, V. Current and Evolving Echocardiographic Techniques for the

Quantitative Evaluation of Cardiac Mechanics: ASE/EAE Consensus Statement on

Methodology and Indications Endorsed by the Japanese Society of Echocardiography /

V. Mor-Avi, R.M. Lang, L. P. Badano // American Society of Echocardiography - 2011.

- № 24. – Р. 277-313.

121. Muiesan, M.L. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely

affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients / M.L. Muiesan, M. Salvetti,

C. Monteduro [et al.] // Hypertension. – 2004. - № 43. – Р. 731-738.

119

122. Nagueh, S. F. EAE/ASE Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular

Diastolic Function by Echocardiography / S.F. Nagueh, C.P. Appleton, T.C. Gillebert

[et al.] // Spain European Journal of Echocardiography. -2009. - Vol.10. – P. 165–193.

123. Nagueh, S.F. ASE/EACVI Guidelines and standards. Recommendations for the

Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update

from the American Society of Echocardiography and the European Association of

Cardiovascular Imaging / S.F Nagueh, O.A. Smiseth, C.P. Appleton [et al.] // Journal of

the American Society of Echocardiography/ - 2016. – Vol. 29. – P. 277-314.

124. Nielsen, W.B. Is diastolic hypertension an independent risk factor for stroke in the

presence of normal systolic blood pressure in the middle-aged and elderly? /

W.B. Nielsen, E. Lindenstrom, J. Vestbo [et al.] // American Journal оf Hypertension. –

1997. – Vol.10 (6). – P. 634-639.

125. Nyberg, S.T. Job Strain and Cardiovascular Disease Risk Factors: Meta-Analysis

of Individual-Participant Data from 47,000 Men and Women / S.T. Nyberg,

E.I. Fransson, K. Heikkila¨ [et al.] // PLOS ONE. – 2013. – Vol. 8 (6). – Р. 1-6.

126. Perk, J. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical

practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of

Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical

Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts)

Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular

Prevention & Rehabilitation (EACPR) / J. Perk, G. De Backer, H. Gohlke [et al.] //

European Heart Journal. – 2012. – Vol. 33. – P. 1635–1701.

127. Popovic´, Z.B. Association between regional ventricular function and myocardial

fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy assessed by speckle tracking echocardiography

and delayed hyperenhancement magnetic resonance imaging / Z.B. Popovic´,

D.H. Kwon, M. Mishra [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography.

– 2008. – Vol. 21. – P. 1299–1305.

128. Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management

of cardiovascular risk // World Health Organization. - 2007. - 92 p.

120

129. Reiff, M. Relationship of depressive symptoms to hypertension in a household

survey in harlem / M. Reiff, S. Schwartz, M. Northridge // Psychosomatic Medicine. –

2001. – Vol. 63. – Р. 711–721.

130. Reiner, Z. Рекомендации европейского общества кардиологов и европейского

общества атеросклероза по лечению дислипидемий / Z. Reiner, A.L. Catapano,

G.D. Backer [et al.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012. - Том

8, № 1. – С. 3-60.

131. Rosenthal, T. Occupational stress and hypertension / T. Rosenthal, A. Alter //

Journal of the American Society of Hypertension. – 2012. – Vol.6. – P. 2–22.

132. Segupts, P.P. Left ventricular form and function revisited: applied translational

science to cardiovasclular ultrasound imaging / P.P. Segupts, V.K. Krishnamoorthy,

J. Konnek [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography. – 2007. –

Vol. 20. – P. 539–551.

133. Ting-Yan, X. Left Atrial Function as Assessed by Speckle-Tracking

Echocardiography in Hypertension / X. Ting-Yan, P.S. Jing, A.L. Pui-Wai [et al.] //

Medicine. - 2015. – Vol. 94 (6). - P. 1-7.

134. Thomas, F. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of

associated risk factors / F. Thomas, A. Rudnichi, A.-M. Bacri [et al.] // Hypertension. –

2001. – Vol. 37. – P. 1256 - 1261.

135. Verma, A. Prognostic implications of left ventricular mass and geometry following

myocardial infarction. The VALIANT Echocardiographic Study / A. Verma, A. Meris,

H. Skali [et al.] // JACC Cardiovascular Imaging. – 2008 / - Vol. 1. – Р. 582-591.

136. Vinereanu, D. «Pure» diastolic dysfunction is associated with long axis systolic

dysfunction. Implications for the diagnosis and classification of heart failure /

D. Vinereanu, E. Nicolaides, A.C. Tweddel, A.G. [et al.] // European Journal of Heart

Failure. – 2005. – Vol. 7. – P. 820–828.

137. Voight, J.U. Strain and strain rate. New and clinically relevant echo parameters of

regional myocardial function / J.U. Voight, F.A. Flachskampf // Zeitschrift fur

Kardiologie. – 2004. - Vol. 93. – P. 249–58.

121

138. Wachtell, K. Impact of different partition values on prevalences of left ventricular

hypertrophy and concentric geometry in a large hypertensive population: The LIFE

Study / K. Wachtell, J.N. Bella, P.R. Liebson // Hypertension. – 2000. – Vol. 35. –

P. 6―12.

139. Yuda, S. Myocardial abnormalities in hypertensive patients with normal and

abnormal left ventricular filling: a study of ultrasound tissue characterization and strain

// S. Yuda, L. Short, R Leano [et al.] // Clinical Science. – 2002. – Vol. 130. – P. 283–

293.

140. Zanchetti, А. Артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка

сердца / A. Zanchetti // Международные направления в исследовании

артериальной гипертензии. - 2003. — № 17 - С. 3-5.