ФОРС МАЖОР В ХИРУРГИИnco.kg/Binder04.pdf– хирургии головы и...

«Смелость не должна превышать умелость»

академик Н.Н. Петров

ФОРС-МАЖОР В ХИРУРГИИ

Под редакцией доктора медицинских наук, профессора А. Т. Токтомушева и доктора

медицинских наук Э. А. Маматова

Бишкек 2016

УДК 334 ББК 65.9

Печатается по решению ученого совета Национального центра

онкологии МЗ Кыргызской Республики и редакционно-издательского совета Научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики. кандидаты, доце Форс-мажор в хирургии / Под ред. доктора Ф 12 мед. наук, проф. А. Т. Токтомушева и доктора

мед. наук Э. А. Маматова. 4-е, дополненное издание. — Б.: 2016. — 412 с.

ISBN 9967—23—750—3

В книге отражены редкие случаи из практики хирургов. Также

приведены ошибки в диагностике и лечении хирургических заболеваний, пути их устранения. Описаны рациональные подходы к выбору лечения патологии в зависимости от возникшей ситуации. Авторами этих работ являются ведущие хирурги Кыргызской Республики. Книга пред-назначена для врачей всех специальностей хирургического профиля, а также семейных врачей и студентов старших курсов медицинских академий и медицинских факультетов университетов.

К 0605010200—06 УДК 334

ББК 65.9

ISBN 9967—23—750—3 Токтомушев А. Т. , Маматов Э. А. 2016

Авторский коллектив 3

Авторский коллектив

Абдырасулов С.А. Отличник здравоохранения КР. Ветеран труда.

Акрамов Э. Х. Директор Научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии, засл. деятель науки, доктор мед. наук, профессор.

Акматбекова Б.А. Многопрофильная клиника КАМЭК, акушер-гинеколог высшей категории.

Альмяшев А.З. в соавт. ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»; ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканский онкологический диспансер»; Республиканская клиническая больница № 4, Саранск, Россия.

Амираев У.А. Кафедра ортопедической стоматологии КГМА им. Ахунбаева И.К., доктор мед. наук

Атбаев М.А. Нарынская территориальная больница, засл. врач КР, хирург высшей категории.

Асылбаев О.Ж. Врач отделения предопухолевой патологии Национального центра онкологии (НЦО), канд. мед. наук.

Ахунбаева Н. И. Профессор кафедры общей и факультетской хирургии КРСУ им. Б.Н. Ельцина, засл. врач КР, доктор мед. наук, профессор.

4 Авторский коллектив

Ашиналиев А. А. Национальный госпиталь МЗ КР, канд. мед. наук, хирург высшей категории.

Ашырбаев Ш. Ак-Талинская территориальная больница, засл. врач КР, хирург высшей категории.

Байзаков У. Б. Многопрофильная клиника КАМЭК. Засл. врач КР, доктор мед. наук, профессор.

Байсымакова Ф.К. Национальный центр кардиологии и терапии, зав. отделением нефрологии, врач высшей категории.

Байтиков М.Т. Зав. отделением сосудистой хирургии Национального госпиталя МЗ КР, канд. мед. наук.

Бакиев Б.А. Зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КГМА им. Ахунбаева И.К., канд. мед. наук, доцент.

Батаев С.-Х.М. д.м.н. в соавт. Отдел пластической и реконструктивной хирургии детского возраста Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, (дир. — акад. РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН и кафедра детской хирургии (зав. — проф. А.Ю. Разумовский) Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва. Polokwane/Mankweng Hospital Complex. Pietersburg, Republic of South Africa/

Бебезов Б.Х. Профессор кафедры госпитальной хирургии КРСУ им. Б.Н. Ельцина, доктор мед. наук.


Бебезов Х. С. Зав. кафедрой госпитальной хирургии КРСУ им. Б.Н. Ельцина, засл. врач КР, доктор мед. наук, профессор.

Бейшембаев М.И. Зав. отделением торакальной хирургии НЦО, ведущий научный сотрудник, доктор мед. наук, профессор. Бектуров Ж. Т.

Зав. кафедрой госпитальной хирургии КГМА им. Ахунбаева И.К., засл. врач КР, доктор мед. наук, профессор.

Боромбаев С. Б. Многопрофильная клиника КАМЭК. Доцент кафедры основы мед. знаний (ОМЗ) КРСУ им. Б.Н. Ельцина, канд. мед. наук.

Гаипов Р.Г. Руководитель клиники хирургии Национального центра фтизиатрии, доктор мед. наук, профессор.

Гешелин С.А. доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой госпитальной хирургии.

Джайлобаев А.Д. Засл. врач КР, канд. мед. наук, доцент.

Джумаев А.Т. Зав. отделением челюстно-лицевой хирургии, хирург высшей категории.

Джумагулов О. Д. Зав. кафедрой глазных болезней КГМА им. Ахунбаева И.К., доктор мед. наук, профессор. Джумабеков С.А.


Директор Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии, засл. деятель науки, доктор мед. наук, профессор, академик НАН КР.

Доброквашин С.В. доктор медицинских наук, профессор. Заведующий кафедрой общей хирургии Казанского государственного медицинского университета.

Дюшеев Б.Д. Зав. отд. нейрохирургии № 1 Национального госпиталя МЗ КР, профессор кафедры нейрохирургии КГМА и КРСУ им. Б. Н. Ельцина, доктор мед. наук. Зубехина Л. М. Многопрофильная клиника КАМЭК, канд. мед. наук, доцент. Евсюков В. Н. Зав. кафедрой специализированной хирургической помощи ФУВ КГМИП и ПК, засл. врач КР, канд. мед. наук, доцент. Идирисов А. Нарынская областная территориальная больница. Засл. врач КР, уролог высшей категории. Жунушалиев К.К. Ведущий научный сотрудник Национального центра онкологии (НЦО), зав. отделением опухолей головы и шеи, доктор мед. наук. Исмаилов А. О. Национальный центр фтизиатрии, врач бронхолог высшей категории.


Касымов А. М. Жалал-Абадская областная объединенная больница, г. Жалал-Абад, канд. мед наук.

Кенжаев М.Г. Мед. центр КГМА им. Ахунбаева И.К., доктор мед. наук, профессор.

Кожокматов С. К. Засл. деятель науки КР, засл. врач КР, доктор мед. наук, профессор.

Курбаналиев Р. М. Зав. отделением урологии Национального госпиталя МЗ КР, канд. мед наук.

Кутманбеков А. К. Многопрофильная клиника КАМЭК, засл. врач КР., доктор мед. наук, профессор.

Лимарев А.М. Национальный центр онкологии. зав. отделением предопухолевой патологии, хирург высшей категории.

Мамытов М.М. Зав. кафедрой нейрохирургии КГМА им. Ахунбаева И.К., засл. деятель науки КР, доктор мед. наук, проф., академик НАН КР.

Матеев М.А. Зав. отделением пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Национального госпиталя МЗ КР, доктор мед. наук, профессор.

Муканбаев К.М. Национальный центр фтизиатрии, ведущий научный сотрудник, зав. отделением урологии, канд. мед. наук.


Мурзаев А. Ж. Национальный центр онкологии, врач высшей категории.

Мусаев А. И. Зав. кафедрой хирургии общей практики КГМА им. Ахунбаева И.К. доктор мед. наук, профессор.

Мусуралиев М.С. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии КГМА им. Ахунбаева И.К., доктор мед. наук, профессор.

Намазбеков М.Н. Профессор кафедры ОМЗ КРСУ им. Б. Н. Ельцина, член-корр. НАН КР., доктор мед. наук.

НурманбетовД. Н. Профессор кафедры общей и факультетской хирургии КРСУ им. Б.Н. Ельцина, засл. врач КР, доктор мед. наук.

ОморовР. А. Зав. кафедрой факультетской хирургии КГМА им. Ахунбаева И.К., засл. врач КР, доктор мед. наук, профессор, член-корр. НАН КР.

Омурбеков Т. О. Главный врач городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи, доктор мед. наук, профессор.

Осмонов Т. А. Зав. кафедрой общей и факультетской хирургии КРСУ им. Б.Н. Ельцина, доктор мед. наук, профессор.

Осомбаев М. Ш. Ст. научный сотрудник Национального центра онкологии, хирург высшей категории, к. м. н., доцент.


СаргалдаковЗ. С. Национальный центр онкологии. Засл. врач КР.

Саяков У. К. Доцент кафедры онкологии КГМА им. Ахунбаева И.К. канд. мед. наук.

СтепановаЮ.А. в соавт. ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоц-развития России, Москва.

Султангазиева Б.Б. Национальный центр онкологии МЗ КР, доктор мед.наук.

Тойгонбеков А.К. Ведущий научный сотрудник Национального центра онкологии, зав. отделением абдоминальной и общей онкологии, доктор мед.наук.

Токтосунов А.Т. Доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КГМА им. Ахунбаева И.К., канд. мед. наук.

Усупбаев А.Ч. Республиканский научный центр урологии, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой урологии КГМА им. И.К. Ахунбаева. ФЕДОРОВ Ким. Случаи из хирургической практики. Журнал «Бельские просторы». Ноябрь 2002. № 11. Фейгин Г. А. Действ. член Международной Академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи, засл. врач КР, доктор мед. наук, профессор.


Фунлоэр И. С. Профессор кафедры общей и факультетской хирургии КРСУ им. Б.Н. Ельцина, засл. врач КР, доктор мед. наук. Шаршенов А. К.

Многопрофильная клиника “КАМЭК”, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КГМА им. И.К. Ахунбаева. Ali Riza Kural, M.D. Professor in Urology, Acibadem University, Maslak Hospital Head of Robotic Surgery and Urology Department Istanbul, Turkey. Корректор Зубехина Л. М., канд. мед. наук, доцент.

Предисловие 11

Предисловие Данная книга под редакцией известных хирургов нашей

республики докторов мед. наук А. Т. Токтомушева и Э. А. Маматова, посвященная необычным ситуациям, встречающимся в хирургии, является продолжением первой книги, выпущенной в 2007 г., под названием: «100 нестандартных ситуаций из практики хирургов». Эта книга уже четвертое издание. Она вызвала обширный интерес не только среди достаточно узкого круга хирургической общественности, студентов медицинских ВУЗов, но и у людей далеких от медицины из-за неординарности содержания и в то же время доступности ее изложения.

Как известно, в современной медицине господствует стандартизация, внедряются клинические протоколы диагностики и лечения, где нет места нетипичным, казуистическим случаям, нивелируются индивидуальные особенности больных, течения заболевания и соответственно методов лечения. В этом свете востребованность данной книги ещё более очевидна.

Это коллективный труд ведущих хирургов нашей страны, которые в доверительной и искренней форме изложили свои редкие, порой уникальные наблюдения, делясь своим бесценным опытом. Здесь уместно вспомнить древнюю еврейскую мудрость: «Опыт. Именно так называет каждый череду собственных ошибок». Трудности и ошибки в хирургической деятельности, представленные в книге, помогут не одному поколению хирургов избежать их, найти наиболее рациональные пути их преодоления.

Несомненно, эта книга "Форс-мажор в хирургии" принесет огромную пользу врачам всех специальностей, будет содействовать развитию их клинического мышления и духовного мира. Она займет достойное место в истории развития хирургии

12 Предисловие

Кыргызстана, ее материалы ещё долго будут предметом жарких дискуссий и по всей видимости должны быть включены в образовательные программы медицинских ВУЗов нашей страны.

Доктор мед наук, профессор Б. Д. Дюшеев

Глава 1 13

ГЛАВА 1.

КАЗУИСТИКА В ХИРУРГИИ

"Неплохо бы в добровольно-принудительном порядке "заставлять" врачей делиться

опытом с молодыми коллегами".

Заболотько Александр В энциклопедии понятие – казуистика (от лат. сasus – случай

или повод) объясняется, как совокупность клинических наблюдений истории одной и той же болезни, встречающейся у нескольких пациентов. Как мир полон казусами, так и в нашем хирургическом деле встречаются свои казусы, которые не только удивляют хирурга, но и требуют предельного напряжения в поиске надлежащего пути выхода из ситуации. Хорошо, когда они благополучно завершаются, но, к сожалению, достойно выходить, не допуская ошибок, из критической ситуации, не всегда удается. В некоторых ее проявлениях, казуистика воспринимается как необычное явление, находящееся вне нашего познания и не подлежащее никакому объяснению. Однако, все вполне объяснимо, но только не в этот миг. Если какие-то случаи не находят современного научного объяснения, то со временем они становятся ясными, поскольку человеческое познание непрерывно развивается. Ведь многие вещи во времена Гиппократа воспринимались как необычные проявления патологии в человеческом теле, а сегодня, они стали совершенно понятными и сейчас мы на них даже не обращаем внимания. Тем не менее, господин случай – казус неумолим, перед ним иногда приходится снимать шляпу. Конечно, можно допустить, что некоторые из казусов с которыми мы время от времени сталкиваемся в своей практике – это дело рук Всевышнего, и следовательно не пытаемся дать им [исчерпывающего] объяснения. К сожалению, наши знания пока ограничены.

14 Казуистика в хирургии

Единственное желание – это чтобы на нашем пути казуистика не застала нас врасплох.

В наших наблюдениях приводятся случаи из практики психиатрии и, учитывая основную патологию у этих пациентов, мы никогда не удивляемся случающимся казусам. Считать эти наблюдения казуистикой было бы неправильно, но молодому врачу о некоторых ситуациях, встречающихся на практике, не мешало бы знать.

Адаптационной возможности сердца

Засл. деятель науки, д. м. н., проф. Э. Х. Акрамов

…У больного с ранением сердца на операционном столе наступила клиническая смерть, и рана ушивалась на уже остановившемся, не сокращающемся сердце. Реанимационные мероприятия во время операции и прямой массаж сердца в первые минуты не дали результата. Через час с начала прямого массажа сердца оптимизм у хирургов полностью иссяк, но массаж все равно продолжали делать. Признаков сокращения сердца, так или иначе, не было, только изредка наблюдалась фибрилляция мышечных волокон. Несмотря на неоднократное применение дефибриллятора и медикаментозных стимуляторов сердечной мышцы, сокращений сердца по-прежнему не было. И только на 70-ой минуте, наконец, появились самостоятельные сокращения сердца с последующим восстановлением гемодинамики. Впервые в нашей практике мы встретились с таким явлением, когда сердечная деятельность восстановилась через 70 минут с момента остановки. Естественно, мы все страшно переживали о том, что может наступить декортикация мозга больного. К нашей великой радости, этого не произошло. Больной выздоровел и вернулся к своей прежней трудовой деятельности. А мы еще раз убедились в том, что стандартов в

Глава 1 15

медицине не бывает, и каждый раз за жизнь больного надо бороться до конца.

…Каждое ранение сердца представляет интерес в нескольких его моментах. Во-первых, ранение сердца в мирное время не отличается от ранения в военное время. В том и в другом случае ранение может быть вызвано как колющим, режущим предметом, так и огнестрельным. Особенности заключаются в том, что эти больные, как правило, поступают в хирургическое отделение в разное время суток, особенно часто это бывает в ночное время.

Опубликовано 29 Апрель 2013 автором Андрей Подлипаев

…Больная Н., 40 лет, поступила в 00-40 в крайне тяжелом состоянии, алкогольном опьянении. Из объективных данных: на уровне третьего межреберья слева по парастернальной линии имеется линейная рана длиной 3 см, не кровоточащая, справа по среднеключичной линии в четвертом межреберье имеется линейная рана размером 3 см, не кровоточащая. АД – 60/0 мм рт.ст., дыхание справа резко ослаблено. При пункции плевральной полости справа получена кровь.

Под прикрытием анестезиолого-реанимационного пособия произведена правосторонняя передне-боковая торакотомия в пятом межреберье. В плевральной полости большое количество крови со сгустками. Имеется тампонада сердца. Перикард вскрыт. В перикарде значительное количество крови. Из полости правого предсердия струйно выделяется, с каждой систолой, кровь. Отверстие прикрыто пальцем.

Было диагностировано ранение правого предсердия. Рана сердца ушита «П» образными швами (два «П» образных шва). Кровотечение было остановлено. При дальнейшей ревизии обнаружено сквозное ранение верхней доли правого легкого. Рана легкого ушита. Операция закончилась дренированием плевральной полости. В плевральной полости один литр крови со

http://zapdoc.ru/obo-vsem-po-nemnogu/interesnye-rekordy-v-oblasti-mediciny-po-knige-rekordov-ginnesa-za-2012-god.html

http://zapdoc.ru/author/andrey


сгустками, а терминальное состояние больной до операции, кроме кровопотери, объясняется тампонадой сердца. Больная была выписана домой на двенадцатые сутки с выздоровлением.

… (интернет) 4 часа не билось сердце у рыбака Яна Эгиля Ревсдала. Произошло это в декабре 1987 года, когда он упал за борт у берегов Норвегии, и температура его тела понизилась до 24°С. Самое интересное то, что он выжил после подключения к аппарату искусственного кровообращения.

(Интересные рекорды в области медицины (по книге рекордов Гиннеса за 2012 год)

Удивительные приспособительные ресурсы голового мозга!

Разрубленный череп

[Ким ФЕДОРОВ. Случаи из хирургической практики. Журнал «Бельские просторы». Ноябрь 2002. № 11].

…На шестом курсе мы занимались хирургией в десятой больнице. Туда привезли женщину лет тридцати с разрубленным черепом. Доставили ее без сознания. Череп был разрублен двумя ударами крест-накрест. Образовались как бы четыре лепестка. В ране смешались сгустки крови, волосы, мозг, кости. По возможности волосы и сгустки крови, костные осколки убрали. Но тщательной обработке мешало обильное кровотечение, которое не удавалось полностью остановить. Кое-как сшили ткани, закрыли рану повязкой. Перелили кровь, применили другие противошоковые мероприятия.

Оказалось, что муж (он покончил жизнь самоубийством) ударил ее по голове острием топора. Она схватилась за голову,



Глава 1 17

повернулась на девяносто градусов на стуле. И тут он ударил второй раз. Она рухнула на пол.

В больнице пострадавшая много дней была без сознания. Дыхание, сердечная деятельность функционировали. Постепенно общее состояние больной улучшилось. Неплохо зажили раны. Она пришла в себя, стала ходить, есть, следить за собой. Двигалась медленно, голову не поворачивала, не наклоняла, смотрела осмысленным взглядом, но не разговаривала – нарушилась речь. Показываем ей различные предметы и спрашиваем: "Что это?" Она молчит. Показываем карандаш и задаем вопрос: "Это ручка?" Она молчит. "Это карандаш?" Она слегка кивает головой. Значит, понимает, но не может сказать.

Получив диплом врача, мы разъехались по стране. Через несколько лет я встретил работника десятой больницы, поинтересовался судьбой той больной. Постепенно у нее восстановилась речь. Умственные способности сохранились, работает по своей прежней специальности – преподает в школе.

От хирургов требуют чуда, а если чудо свершится – никто не удивляется

Д.м.н., проф., академик НАН КР М. М. Мамытов

Я часто наблюдал очень оптимистичных и мужественных больных, которые легко соглашаются на трудные и сложнейшие операции на головном мозге, даже связанные со смертельным исходом. Наряду с этим с каждым годом возрастают диагностические и, самое главное, нейрохирургические возможности. С помощью компьютерной, ядерно-магнитно-резонансной томографии и других методов обследования можно диагностировать самые трудные заболевания головного мозга и, тем более, оперативным методом удается лечить их даже в безнадежных ситуациях.


Как-то доставили в нашу клинику тяжелобольную девочку, 13 лет. В результате клинических обследований поставили диагноз: опухоль ствола головного мозга. При внимательном рассмотрении на томограмме можно было определить опухоль мозга в области варолиева моста с распространением ее в продолговатый мозг. Этот отдел головного мозга по канонам нейрохирургии считается анатомически недоступным, физиологически недозволенным, хирургически невозможным. Тем не менее, современная нейрохирургическая техника и приобретенные нами навыки делают возможным манипулирование ими. Всем известно, что малейшие вмешательства в ствол головного мозга чреваты грубейшими нарушениями жизненно важных функций и двигательными расстройствами. Так было почти всегда, когда мы осмеливались коснуться ствола головного мозга. В этих случаях мы всегда бывали наказаны печальными последствиями. Тем временем состояние больной девочки катастрофически ухудшалось. Она стала уже постельной. Приговор о печальном исходе заболевания почти был вынесен. Посоветовавшись с родителями девочки, вопрос был решен в пользу оперативного вмешательства с большим риском.

На операции было обнаружено кистозное опухолевое образование варолиева моста и частично продолговатого мозга. При тщательном осмотре была видна кистозная полость в центре варолиева моста, которая просвечивала через тонкую пленку, т. е. капсулу опухоли. При вскрытии кисты выделилось около 4-5 мл жидкости янтарного цвета. К нашему удивлению кистозная полость занимала всю толщу варолиева моста, частично захватывала и продолговатый мозг. Через кистозную полость мы увидели стенку черепа (блюменбахов скат) с противоположной стороны. Структура варолиева моста сохранилась в виде тонкой полоски только по обеим сторонам кистозной полости. Мы ожидали печального исхода операции. К нашему приятному удивлению на второй день после операции

Глава 1 19

девочка проснулась от наркоза благополучно, на третий и четвертый дни появились самостоятельное дыхание и свободное глотание, чего мы не наблюдали у других наших пациентов даже при меньших объемах операции на подобных структурах головного мозга.

В итоге пациентка была выписана домой почти в удовлетворительном состоянии через две недели после тяжелой, казалось бы, несовместимой с жизнью по объему операции. Гистологический диагноз – медуллобластома. Этот случай для нас является удивительным, равным образом можно сказать сенсационным. В более, чем 40-летней моей нейрохирургической деятельности я встречал достаточно много различных интересных, порой казуистических случаев, но подобный случай – единственный.

Травма не совместимая с жизнью, но…

Б. К. Мукамбетомуров, Д. А. Аматов

Больной К-в. М. З., 23 лет, в г. Канте получил ножевой удар в область левой височной кости и два ножевых удара в область левого бедра. В момент травмы потерял сознание, но насколько, не помнит. Больной был госпитализирован в территориальную больницу, далее по линии санавиации нейрохирургом доставлен в нейротравматологию № 2 НГ МЗ КР, для дообследования и лечения с диагнозом: открытая ЧМТ (черепно-мозговая травма), проникающее ножевое ранение височной кости и височной доли головного мозга слева, импрессионно-оскольчатый перелом височной кости. Ушиб и разможжение височной доли тяжелой степени слева. Ушиб левой гемисферы мозжечка. Субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная гематома левого полушария головного мозга.


При обследовании ЯМРТ головного мозга: перелом левой височной кости, ушиб головного мозга, инфильтрация нижнего отдела височной доли слева с инфильтрацией переднего отдела мозжечка слева, субарахноидальное кровоизлияние в лобно-височную область. КТ (рис.) головного мозга соответствует импрессионному перелому в височной области слева, ушибам в проекции левой гемисферы мозжечка и лобной области справа, субарахноидальному кровоизлиянию.

Рис. ЯМРТ головного мозга. Неврологический статус: в момент поступления: сознание в

глубокой оглушенности, дезориентирован, неадекватен, ретроградная амнезия, зрачки равновелики, фотореакция живая,

Глава 1 21

установочный горизонтальный нистагм, ограничение движения левого глаза, диплопия, сглаженность правой носогубной складки. Речь невнятная, глотание не нарушено. Движения в конечностях – парез правой конечности. Сухожильные и периостальные рефлексы D>S оживлены, легкая ригидность затылочных мышц.

Локальный статус: колото-резаная рана в левой височной области, колото-резаные раны в левой бедренной области, резаная рана в области левого уха.

Больной был консультирован акад. М. М. Мамытовым. Было рекомендовано оперативное лечение. Произведена операция – РТЧ (резекционная трепанация черепа) с удалением отломков височной кости слева и удаленим субдуральной гематомы левой височной области. При операции обнаружен импрессионный перелом височной кости, разможжение височной доли, субдуральная гематома (составила 90 мл).

В послеоперационный период больной получал препараты, улучшающие микроциркуляцию головного мозга, трофику головного мозга, витамины группы «В» и антибактериальную терапию. На фоне лечения состояние здоровья больного в динамике улучшилось. Больной был выписан из клиники с улучшением, на амбулаторное лечение по месту жительства.

Таким образом, выше отмеченные наблюдения позволяют констатировать, что если человеку не суждено умереть, то даже сложнейшие травматические повреждения головного мозга могут завершиться благополучно. В то же время мы в своей многолетней клинической практике видели также черепно-мозговые травмы, которые заканчивались смертельным исходом даже после падения со стула, с кровати и порой с осла, не говоря уже, о других более тяжелых травмах.


Головой вниз на вилы...

Доктор мед. наук, проф., академик НАН КР М. М. Мамытов

…Сорокачетырехлетний мужчина упал со стога сена головой вниз на вилы. Острия вил вонзились ему в рот, прошли через весь головной мозг и прокололи теменную кость с противоположной стороны. Больной сам тщетно пытался вытащить вилы, вытягивая их за ручку, но не смог. С большим трудом вилы вытащили его сослуживцы, и что удивительно, при этом состояние пострадавшего с самого начала происшествия оставалось удовлетворительным.

В связи с инфицированием мозговой ткани во время травмы, в ходе лечения в стационаре у больного развился абсцесс (гнойная полость) головного мозга в области правой височной доли. В связи с образованием абсцесса головного мозга, состояние пациента резко ухудшилось, что явилось поводом для нейро-хирургического вмешательства.

Нами была проведена операция – трепанация черепа с удалением абсцесса правой височной доли головного мозга. Послеоперационный период прошел благоприятно, и пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии. В данном случае особый интерес представляет то, что, несмотря на прокол головного мозга вилами насквозь по его центру, состояние больного оставалось удовлетворительным до формирования абсцесса головного мозга, который также удачно был ликвидирован нейрохирургическим путем.

Глава 1 23

Удаление множественных метастазов опухоли в головной мозг

http://www.nniito.ru/?id=208830.10.2012/

Наличие множественных отдалённых метастазов в общей онкологии традиционно расценивалось как неблагоприятный прогностический фактор. При их локализации в головном мозге объём терапии, как правило, ограничивался симптоматической, что давало продолжительность жизни продлить на 1-3 месяца. В нейроонкологии до недавнего времени активная хирургическая тактика применялась в случаях одиночных метастазов и множественных, при их поверхностной локализации. С появлением современного нейронавигационного оборудования хирургические возможности значительно расширились: стали доступны удалению очаги, расположенные в глубинных структурах, в функционально значимых зонах, небольшие по объёму – менее 10 мм.

В отделении нейрохирургии пациентке успешно проведена операция по поводу множественных метастазов в головной мозг.

Больная Р., 56 лет, поступила на хирургическое лечение в ННИИТО 18.10.12 с жалобами на интенсивные головные боли, головокружение, снижение памяти, снижение остроты зрения. Указанные жалобы возникли около месяца назад. В 2004 году пациентка оперирована по поводу рака молочной железы. По данным КТ и МРТ выявлено множественное метастатическое поражение головного мозга (левая гемисфера мозжечка, левая теменно-затылочная область, медиальные отделы левой теменной доли, правая теменная доля парасагитально и в проекции центральной извилины справа).

Учитывая сложную локализацию и множественность поражения, по месту жительства больной была рекомендована симптоматическая терапия. На консультации в ННИИТО нейрохирургами, учитывая наличие в институте современного

http://www.nniito.ru/?id=208830.10.2012/


нейрохирургического оборудования, позволяющего удалять опухоли, располагающиеся в функционально значимых зонах и мелкие по размеру с минимальным риском для больного, было принято решение о возможности проведения операции – удаления опухолей. 24.10.2012 больная прооперирована. Предварительно на нейронавигационной станции Медтроник СтелсСтейшн S7 построена 3-х мерная модель мозга с обрисовкой всех патологических очагов, определены оптимальные доступы по минимальной траектории к каждому очагу.

Из трёх доступов – парамедианный суб-супратенториальный

слева, парасаггитальный теменно-затылочный слева и комбинированный лобно-теменной справа – тотально удалены все метастазы. Только использование навигационной станции нам позволило выполнить радикальную операцию и удалить все очаги, в том числе расположенные глубинно, в функционально значимых зонах, очаги размером до 1 см. Современное анестезиологическое оборудование и опыт анестезиологов

Глава 1 25

обеспечили все условия для проведения операции. В раннем послеоперационном периоде неврологического дефицита не отмечено. КТ контроль на следующие сутки после операции подтвердила её радикальность.

6 октября 2014, 21:25. Нижний Новгород

В Новосибирске врачи разбудили пациентку при удалении опухоли…

(https://www.1tv.ru/news/2014/10/06/34601-v_novosibirske_vrachi_razbudili_patsientku_vo_vremya_

slozhneyshey_operatsii_po_udaleniyu_opuholi)

Технология, которая открывает новые возможности в нейрохирургии: новосибирские врачи впервые в своей практике вывели пациентку из наркоза во время сложнейшей операции на головном мозге. Девушка общалась с врачами и выполняла по их просьбе простые движения.

На операционном столе – 23-летняя девушка Юля, у нее сложная опухоль головного мозга. Пока она крепко спит под наркозом. Но, как только нейрохирурги проведут самую болезненную часть операции - трепанацию – вскрытие, ее разбудят. "Дело в том, что зачастую опухоль головного мозга поражает значимые, очень важные зоны коры головного мозга, которые отвечают за движения, речь и для того, чтобы во время операции не повредить эти очень важные зоны, проводится так называемая ″эвэйк-хирургия", - поясняет главный врач Новосибирского федерального центра нейрохирургии Джамиль Рзаев.

Простым языком "хирургия с пробуждением". Пациентка будет помогать врачам в проведении операции. Нейрохирурги,

https://www.1tv.ru/news/2014/10/06/34601-v_novosibirske_vrachi_razbudili_patsientku_vo_vremya_

https://www.1tv.ru/news/2014/10/06/34601-v_novosibirske_vrachi_razbudili_patsientku_vo_vremya_


неврологи и анестезиологи – более 10 специалистов проводят эту операцию. Пациентку пытаются разбудить, в сознании она проведет более часа. Юля выполняет каждое указание врачей. А специальный аппарат в этот момент получает сигнал – задета ли моторная функция или нет. Невролог просит Юлю подвигать ногой или пошевелить рукой, в это время мозг подает сигнал – действие выполнено. Этот сигнал фиксирует специальный аппарат, с помощью него врачи видят участки, которые трогать нельзя. Если их задеть, девушка может перестать говорить или двигаться.

"Мы проверили на наличие двигательной зоны в этой зоне, моторного ответа нет, поэтому хирург может дальше работать", - говорит врач-нейрохирург Нина Чищина. "Функция речи гораздо сложнее, чем нам кажется. То есть нам надо узнавать слова, надо правильно их произносить. Двигательные нарушения тоже будут оцениваться неврологом, как это невропатолог делает, скажем, при осмотре в поликлинике", - отмечает заведующий отделением Всеволод Лучанский. Осмотр будет проходить не только в форме вопрос-ответ. Невролог покажет девушке карточки, чтобы проверить не только ее речевую функцию, но и память.

Подобные операции заграницей уже делают. На кадрах, которые несколько лет назад показали в прямом эфире, американский актер не только разговаривал во время операции на мозге, но даже сыграл на гитаре. Это было сделано для того, чтобы в ходе хирургического вмешательства убедиться: артист не потерял профессиональных навыков. Для сибирских врачей такая операция – пока уникальна. К ней готовились больше года. И даже такой, казалось бы, обыденный в жизни момент - пробуждение - ответственен. Если девушка заплачет или начнет кричать, ее снова введут в состояние наркоза и операцию придется отменить…

Уже в сознании Юля рассказывает, будто все было во сне, хотя во время операции она же говорила с врачами. На голове

Глава 1 27

пока небольшой пластырь, но самое главное - моторные функции в порядке, она может ходить и проблем с речью тоже нет. Это значит – операция прошла успешно.

Елена Макарова. Новосибирск.

Сила духа

Профессор Б.Д. Дюшеев

Я, заведую нейрохирургическим отделением, второй год как приехал после докторантуры в Москве, в знаменитом НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. Как обычно, после обеда, я обхожу с молодыми врачами ординаторами наше небольшое 35-коечное отделение Национального госпиталя. Клинический ординатор докладывает об очередном новом пациенте в палате, у его койки, называет фамилию, возраст, время поступления и вдруг, на диагнозе, он запнулся. Он, молча, передал мне историю болезни, я понял, что диагноз серьезный и наверняка не для «ушей пациента». Я беру историю болезни и читаю: «Метастатическая опухоль задней черепной ямки. Состояние после операции удаления рака легкого». Поднимаю глаза на пациента, который с некоторой усмешкой смотрит на нас. Он достаточно бодро сообщил нам, что прекрасно знает свой диагноз, знает, что обречен. Однако у него слишком много «обязательств на этом свете». Он обратился прямо ко мне: Я вас прошу не отказываться от операции, которую многие считают бессмысленной. У меня отец, которому 80 с лишним лет, сын, которому еще нет и 22 лет, жена, 2 несовершеннолетние дочери. Я, владею строительной фирмой, если я сейчас умру, то её растащат и моя семья останется без ничего. Мне нужно прожить хотя бы один год, что бы я за это время научил сына руководить

https://www.1tv.ru/search/news?as=author&q=%D0%95%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B0+%D0%9C%D0%B0%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0


фирмой, стать её настоящим хозяином и обеспечить жизнь всей семье, моему престарелому отцу.

Оказалось, что больной ранее уже дважды оперирован по поводу метастатической опухоли полушария мозжечка. Больной так же получил курсы химио- и лучевой терапии, однако ремиссии становились всё кратковременней. На контрольных МРТ-граммах головного мозга опухоль в очередной раз выросла на том же месте, ещё больше, чем была до второй операции.

Больного начали готовить к операции, заходили мы вначале к нему с опаской, не впадет ли он в депрессию, что никак не способствовало бы благоприятному исходу. Между тем всякий раз он удивлял нас своим позитивным настроем, не мы, а он нас подбадривал, говорил, что у него всё будет нормально, что другие его органы и системы в порядке. Мы его прооперировали, достаточно успешно, на 3 сутки после операции он самостоятельно ходил по палате и на 10 сутки выписался из отделения полный энергии и планов.

Прошел год, он опять находится в палате и улыбается мне, протягивая последние МРТ-граммы головного мозга. Я вижу, что опухоль выросла в том же месте, она теперь больше, чем была в предыдущий раз. Он внимательно смотрит на меня, как бы извиняясь. «Уже не мог «тянуть дальше», стало слишком сильно шатать, ухудшилась речь, глотание, слишком много хлопот стал доставлять окружающим» и вот я здесь, заключил он. И, в очередной раз, мы его взяли на операционный стол, эту операцию он перенес гораздо тяжелее. Во время операции выяснилось, что опухоль прорастала поперечный и сигмовидный синусы, что исключало её тотальное удаление. Попытка тотального удаления этой опухоли неминуемо привела бы к смерти больного, или глубочайшей инвалидизации, к вегетативному состоянию, т.е. к «растительной жизни».

Он выписался в относительно удовлетворительном состоянии, по-прежнему руководил работой своей фирмы из

Глава 1 29

дома, учил сына премудростям своего бизнеса, поддерживал оптимистичное настроение в семье.

На этот раз клиническая ремиссия была еще короче, чем в предыдущий. Опять он приехал неожиданно, со своей всё понимающей улыбкой, пытаясь скрыть мучительную головную боль и скорректировать затрудненную речь. Он уже не мог самостоятельно передвигаться, однако сила духа его не покинула, как всегда был подчеркнуто спокоен и вежлив. Мы его прооперировали уже в 5-ый раз, послеоперационный период осложнился ликвореей и менингоэнцефалитом. В очередной раз, сила духа больного вытащила его из цепких когтей смерти, я думал, что вижу его в последний раз. А он, угадав мои печальные мысли, напоследок пошутил: «Не списывайте меня, я еще вернусь». Так оно и случилось, через 3 месяца он приехал вновь, его состояние было лучше, чем я мог себе представить.

В это время в нашей республике гостил наш коллега из Новосибирска, он руководил одной из самых лучших нейрохирургических клиник России. Она была в то время оснащена на уровне передовых европейских клиник, а наш друг нейрохирург, до этого, несколько лет проработал в королевской клинике Великобритании. Профессор любезно согласился проконсультировать нашего больного и предложил операцию у него в Новосибирске. Я был уверен, что в этот раз его прооперируют на более современном уровне с использованием интраоперационной нейронавигации, лазерной установки, интра- и периоперационной химиотерапии и лучевой терапии, т.е. всего того чего нет у нас. Однако через 15 дней после операции ко мне заходит в кабинет его супруга с заплаканными глазами и просит выйти во двор нашего отделения, попрощаться с мужем.

Он находился в машине, несмотря на свое тяжелое состояние, улыбался и едва слышным голосом поздоровался и без паузы стал благодарить всех сотрудников отделения. «Да, мы были в лучшей клинике России, она напичкана всем современным оборудованием, однако и они не смогли мне ничем


помочь. На 8 сутки после операции при контрольном МРТ-исследовании головного мозга эта зараза опять выросла. В вашем отделении мне подарили 2,5 года жизни, а я просил хотя бы год. За это время все, что планировал я успел осуществить. Заехал со всеми вами попрощаться, больше я уж точно не смогу приехать» – заключил, он слегка улыбаясь.

К сожаленью он был прав, ему оставалось жить совсем мало. В ответ я говорил, что-то невпопад, дежурное, как бы психотерапевтически приободряющее, пряча свои глаза от его пронзительного взгляда.

Я был ему искренне благодарен, за его мужество, силу духа, желание жить и ценить эту жизнь. В очередной раз вспомнил строчки великого поэта и певца В.Высоцкого:

За все, чем дышим и живем Зубами брат держись Когда умрешь, тогда поймешь Какая штука жизнь.

Человек, которому – труба…

Интернет: в феврале 2007 года 18-летний индиец сумел выжить после ДТП, во время которого его череп был пронзен насквозь металлической трубой длиной... 1,2 метра!

Авария произошла в индийском штате Андра Прадеш: автобус, в котором ехал Маниш Раджпурохит, столкнулся с грузовиком. Во время столкновения оторвавшийся поручень вошел в голову юноши над переносицей и вышел у основания черепа, в нескольких миллиметрах от позвоночника. Будучи прикованным к сиденью, Маниш громко звал на помощь. Прибывшим спасателям никак не удавалось освободить молодого человека. Тогда по их просьбе ему пришлось немного подвинуть голову вдоль трубы, чтобы освободить пространство

Глава 1 31

для маневра. После «освобождения» Маниш смог самостоятельно выйти из автобуса. Спасатели решили не вынимать поручень, так как результат мог оказаться трагическим.

В течение часа юноша добирался на рикше до ближайшей больницы, однако врачи отказались его оперировать. В карете скорой помощи Маниша доставили в частную клинику в Бангалоре, расположенном в трех часах езды. Лишь тогда квалифицированные хирурги смогли провести операцию,

во время которой им удалось извлечь инородный предмет из головы Маниша. Удивительно, но шест не задел ни одной жизненно важной области мозга.

Нейрохирург доисторического периода

…Свидетельством в пользу существования древних хирургов стала находка, сделанная возле небольшой французской деревни Энсисхэйм в конце XX в. Там было найдено 47 останков людей, живших в каменном веке. Особенно заинтересовал археологов скелет одного 50-летнего мужчины, точнее его череп, в котором было проделано два аккуратных отверстия. Получается, что древний пациент успешно пережил две операции, а хирург не только удачно проделал трепанацию, но и справился с послеоперационной инфекцией!


(интернет)

Если не суждено умереть…

Академик М.М. Мамытов В середине семидесятых годов прошлого столетия я был

вызван к больному, летчику по профессии. Оказалось, что во время учебно-тренировочного полета два военных самолета на высоте 7000 метров со скоростью более 650 км/час столкнулись над Курдайскими горами соседнего Казахстана. Оба пилота удачно катапультировались, но оба самолета были повреждены полностью. Один из летчиков приземлился так удачно, что даже не был госпитализирован.

Второй пилот был консультирован мной на предмет компрессионного перелома поясничного позвонка, но проведенное обследование не показало каких-либо признаков повреждения позвоночника. Необходимо отметить, что у этого летчика был перелом костей голени, который произошел в результате вынужденного приземления на скалисто-горную местность Курдая. Таким образом, даже при такой тяжелой катастрофе, если человеку не суждено умереть, смерть может его миновать.

Острая язва желудка

Д.м.н., проф. Н. И. Ахунбаева

Профессор Н. И. Ахунбаева делится своим наблюдением – редкостной патологией:

Глава 1 33

Больной К., 23 лет, доставлен в клинику с диагнозом

«острый холецистит?», «перфоративная язва желудка?». Состояние больного при поступлении тяжелое, положение вынужденное, полусогнутое, с поджатыми к животу ногами. Кожные покровы бледные. Язык суховат. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен, как «доска», симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный, пульс 56-60 в мин. В анализе крови: лейкоциты 15,2 х10 9/л. Диагноз перфоративной язвы желудка не вызывал сомнения и после соответствующей подготовки больному сделали операцию.

При ревизии обнаружено перфоративное отверстие размером 0,2 см на передней стенке пилорического жома и язва с каллезными краями с выраженной воспалительной инфильтрацией. Учитывая ненадежность тканей для ушивания, возможность стенозирования привратника после ушивания, а также раннее поступление больного (3 часа от момента заболевания) произведена резекция 2/3 желудка по способу Бильрот-1 (доц. У. Р. Калиев). Гистологическое исследование: хроническая прогрессирующая язва желудка.

На 3-и сутки после операции состояние больного внезапно ухудшилось, он покрылся холодным липким потом, появились сильные боли в верхней половине живота, бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, пульс 120 в мин, АД 100/80 мм рт. ст. Из микроирригатора, оставленного в брюшной полости, содержимое в виде «кофейной гущи». Подозревая расхождение швов анастомоза, больному производится экстренная релапаротомия (доц. У. Р. Калиев). При ревизии - разлитой серозно-геморрагический перитонит, швы анастомоза состоятельны, выше анастомоза (5-6 см) на передней стенке культи желудка перфоративное отверстие размером 2х1 см с некротическими краями (острая язва). Ушивание последней.

На 9-е сутки после релапаротомии состояние больного снова внезапно ухудшилось, появились признаки желудочного кровотечения, консервативная терапия не эффективна. На 12-е


сутки после первой и на 9-е сутки после второй операции произведена вторая релапаротомия (доц. У. Р. Калиев). Швы анастомоза состоятельны. Произведена продольная гастротомия. Культя желудка заполнена сгустками крови. После опорожнения в культе желудка обнаружены острые язвы в области дна желудка размером 1,5х1 см и в кардиальном отделе 1х1 см, которые кровоточат. Ушиты язвы. Кровотечение остановлено.

На 3-и сутки состояние вновь резко ухудшилось, произведена третья релапаротомия (доц. У. Р. Калиев), при которой обнаружено перфоративное отверстие размером 5х4 см в области желудка. После иссечения краев перфорационное отверстие ушито.

Послеоперационный период протекал тяжело, однако состояние больного стало постепенно улучшаться и на фоне относительно удовлетворительного состояния возникло опять резкое ухудшение, вновь появились выраженные признаки кровотечения и перитонита.

На 22-е сутки после первой, на 17-е- после второй, на 10-е- после третьей и на 7-е сутки после четвертой операции по жизненным показаниям произведена экстренная операция (проф. Н. И. Ахунбаева). На передней стенке культи желудка на всем протяжении имеется перфоративное отверстие, из которого изливается желудочное содержимое и кровь, разлитой серозно-геморрагический перитонит, выраженный спаечный процесс. Из-за невозможности выделить желудок произведена торакофренотомия. Селезенка припаяна к желудку, она инфильтрирована и покрыта фибриновым налетом. Выполнена спленэктомия. С техническими трудностями мобилизована культя желудка и произведена гастрэктомия с наложением эзофагоэнтероанастомоза; культя двенадцатиперстной кишки ушита наглухо. Гистологическое исследование: острые язвы желудка.

Послеоперационный период протекал очень тяжело с образованием на 58 сутки дуоденального и тонкокишечного

Глава 1 35

свища в левой подвздошной области. Алиментарное истощение (масса тела 31 кг). Проводилась интенсивная инфузионная, дезинтоксикационная терапия с коррекцией углеводного, белкового, водно-электролитного и солевого обменов с высококалорийным пероральным и парэнтеральным питанием. За время пребывания больного в клинике ему перелито 9600 мл крови. Проведено 3 сеанса гемосорбции с интервалом в 3 дня.

Постепенно состояние больного улучшилось, дуоденальный и кишечный свищи закрылись самостоятельно. Больной выписан домой в хорошем состоянии с массой тела 45 кг. Через 1 год после выписки состояние больного вполне удовлетворительное, жалоб нет, питается 3 раза в день, без всяких ограничений, масса тела 57 кг.

Казуистика неотложной хирургии

Заведующий кафедрой общей хирургии Казанского государственного медицинского университета, доктор

медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Доброквашин

…По «неотложке» поступил парень, только отслуживший в армии, с острым флегмонозным аппендицитом. «Мы его прооперировали, все проходило без осложнений, технически все было сделано правильно, но неожиданно для нас через три дня начались проблемы», — рассказывает Сергей Васильевич. Череда осложнений началась с нагноения брюшной стенки, за ним последовал абсцесс брюшной полости, затем — перфоративные острые язвы тонкой кишки, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотечением, дуоденальный свищ…

«После каждого осложнения пациента оперировали. Было проведено более 10-ти хирургических вмешательств, но в чем


дело, почему возникают осложнения, мы понять не могли. Занесение какой-либо инфекции было исключено».

Ситуация усугублялась психологическим фоном – парень воспитывался одной матерью, был единственной поддержкой и опорой в семье, необходимо было во что бы то ни стало сохранить жизнь и здоровье, не допустить инвалидизации. Наконец, состояние стало улучшаться, молодой человек выписался. Но ряд необъяснимых осложнений, возникших после обычной, несложной операции по удалению аппендицита, вызывали у нас беспокойство.

И вдруг, при выписке, в ходе разговора с пациентом выясняется, что парень во время службы в армии получил однократную дозу облучения, то есть иммунитет временно был «угнетен», снижен. Лучевой болезни не было, но нарушения возникли именно из-за снижения иммунитета. Пациент был направлен к иммунологам. А через полгода он опять поступает к нам со спаечной кишечной непроходимостью.

Хирург в роли сапера

15 минут длилась уникальная хирургическая операция по удалению неразорвавшейся гранаты из тела раненого солдата. Решающими условиями успешного ее проведения явились мужество, героизм советских медиков и тщательнейшая подготовка к ней, которая заняла 14 дней.

Рядовой Г. получил слепое ранение в области правого подреберья. После оказания первой помощи раненого на вертолете, а затем самолете срочно доставили в госпиталь. При осмотре в приемном отделении признаков проникающего ранения груди установлено не было. Рана размером 5х3см располагалась в области правой реберной дуги по передней подмышечной линии. Выше раны, по направлению большой

Глава 1 37

грудной мышцы, отмечался резкий отек мягких тканей. На рентгенограмме грудной клетки тени инородного тела обнаружена не было. Дежурными хирургами была проведена первичная хирургическая обработка наложена асептическая повязка, введены антибиотики.

На следующий день больной стал жаловаться на усилившуюся боль в области правой грудной мышцы, ограничение отведения руки в плечевом суставе, хотя общее состояние тревоги не вызывало. Была произведена повторная рентгенограмма груди с захватом правого плечевого сустава, на которой была обнаружена тень металлической плотности в форме прямоугольника (11х3см), а над ней – другая (3,0х2,5см).

Инородные тела не были похожи на осколки, а тем более на пули. Был приглашен на консультацию опытный офицер, который по тени на рентгенограмме высказал предположение о неразорвавшейся гранате. Специалисты-саперы подтвердили этот факт. Что же случилось с Виталием? В момент снаряжения ленты гранатомета в коробку с гранатами попала душманская пуля и «выбросила» гранату на солдата. Граната рикошетом вошла у реберной дуги под покров мягких тканей, где застряла между ребрами и грудной мышцей.

Удаление взрывоопасного снаряда из тела Виталия невольно превратилось из сугубо хирургического мероприятия в «саперно-хирургическое». Что делать, было ясно. Следовало удалить опасный заряд, который при любом неосторожном движении раненого мог взорваться.

Прибывшие из Москвы специалисты (сапер и медик) совместно с хирургами госпиталя последовательно и кропотливо во всех деталях отрабатывали этапы предполагаемой операции. Было продумано много вариантов, из которых выбран один. Генеральную репетицию по удалению взрывоопасного заряда провели за сутки до операции. Но кто мог предвидеть, как разовьются события на операционном столе?


По заказу хирурга Ю.А. Воробьева, приглашенный из Москвы на одном из заводов города, в срочном порядке изготовили для извлечения гранаты специальный металлический захват с длинными ручками и со сферическим защитным экраном. Последний должен был защитить руки хирурга, если бы произошел взрыв. Голова, туловище и конечности были защищены каской, бронежилетом и специальными «латами» из металла.

К моменту начала операции хирург, его ассистент и анестезиолог были облачены в металлические латы, поверх которых одеты стерильные халаты. Рядом со столиком анестезиолога – щит из бронестекла, снятый со старого боевого вертолета.

Операция началась точно в назначенное время. У операционного стола тишина. Ни одного слова, не касающегося дела. Напряжение, как перед боем. Готовность номер один у дублеров хирургической бригады в операционной.

Наркоз. Анестезиолог выходит из зала. Хирург берет в руку скальпель, а другой нащупывает через кожный покров на груди контуры гранаты, предварительно обозначенные зеленкой. Продольный разрез мягких тканей по ходу раневого канала длиной 15см. Острие ножа упирается во что-то металлическое. Это граната. Ее верхний полюс под большой грудной мышцей.

Глава 1 39

Чуть выше – головка взрывателя. Ассистент осторожно раздвигает крючком мягкие ткани. Памятуя указания сапера не перемещать гранату в торцевом направлении, оперируюший хирург берет в руки захват и крайне осторожно подводит его бранши под нее. Так же осторожно сжимаются бранши – и… взрывоопасный заряд в инструменте хирурга...

В зал вносят носилки с контейнером из мешочков с песком, куда укладываются граната, а затем и головка взрывателя. Саперы, экипированные в защитные костюмы, выносят носилки с опасным грузом...

Доцент Б. Жуков. Душанбе. «Медицинская газета», 07.10.86 год

Хирург провел операцию сам себе

История знает не мало примеров того, как хирурги в то, или иное время, проводили сами себе операции. Например, доктор Эван О’Нил Кейн сам себе сделал операцию, во время которой ампутировал зараженный опасной инфекцией палец. Это произошло в 1919 году. Несколькими годами позже, а именно в 1921 году, удалил сам себе аппендицит. Это еще не все. Через 10 лет он удалил себе грыжу. Все операции проводились в больнице, под наблюдением специалистов, так как носили чисто исследовательский характер. Но есть и такие случаи, в которых врач оказывается в ситуации, в которой ему никто не может помочь, кроме него самого.

Леонид Рогозов, молодой врач, находился вместе с экспедицией на северном полюсе. В 1961 году он поставил себе диагноз — аппендицит. Как показывает практика, в принципе, это не смертельно. Только молодой человек оказался единственным медиком. Больше никто не имел квалификации для проведения операции такого рода.

http://mif-facts.com.ua/%d1%85%d0%b8%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3-%d0%bf%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%b5%d0%bb-%d0%be%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b0%d1%86%d0%b8%d1%8e-%d1%81%d0%b0%d0%bc-%d1%81%d0%b5%d0%b1%d0%b5/


У Леонида не было другого выхода, кроме как провести операцию самому себе, используя местный наркоз. Он, как мог, постарался подготовить троих «ассистентов». Этими избранными оказались начальник станции, который во время операции был «на подхвате» в том случае, если кому – нибудь из следующих двух ассистентов станет плохо. Инженер- механик, должен был держать зеркало напротив живота и направлять свет. Третьим был метеоролог. На него было возложено ответственное задание – подавать хирургу инструменты. Как видите, никто из них не имел представления о том, что такое медицина.

…Леонид удалил аппендикс, не жалея новокаина, поливая его на кишечник. При этом он еще и употреблял огромные дозы антибиотиков. Когда приключилась эта ситуация, молодому хирургу было 27 лет. Ушел из жизни знаменитый хирург в

Глава 1 41

возрасте 67 лет. Инструменты, которыми проводилась та знаменитая операция, хранятся в музее Арктики и Антарктики в городе Санкт-Петербурге.

Хирург поневоле

Джумгальская районная больница Нарынской области Абдырасулов С. А.

Утром в приемный покой хирургического отделения доставлен мужчина с проникающим ранением грудной клетки и признаками кровотечения. Ургентная бригада была готова к операции кроме хирургов. Один хирург был в командировке у животноводов, другой находился на стажировке в столичном городе. Третий, молодой хирург, накануне отпросился у главного врача по своим неотложным делам. Что делать! Пациент впадал в критическое состояние. Артериальное давление прогрессивно падало. Клиническое состояние диктовало о необходимости незамедлительного хирургического вмешательства. В грудной полости катастрофа, нужен опытный хирург, хорошо разбирающийся в этой области. А здесь отсутствовал не только хорошо осведомленный специалист, а нет вообще хирурга. Вот беда! Время работает против пациента. К счастью решился анестезиолог, который никогда не брал скальпель в руки. Вот к чему приводит присяга врача! Анестезиолог выполнил операцию и спас молодого человека. А кровотечение было из одной ветви магистральных сосудов грудной клетки, так что финал был бы фатальным, если бы анестезиолог не справился с операцией.


Глубокая истерия

Засл. врач КР., к.м.н., доц. А. Дж. Джайлобаев Поступил больной 32 лет, с жалобами на периодически сухой

кашель, общую слабость. Из анамнеза болезни было известно, что у него время от времени появляется непродолжительное кровохарканье. Это явление проходило без лечения. По его наблюдениям это совпадает с нервными переживаниями. Больной полностью обследован, однако объективных признаков болезни не было обнаружено. Рентгеновское исследование грудной клетки не выявило патологии. Накануне выписки у него вновь открылось легочное кровотечение. Со слов медсестры из носа, изо рта отходили сгустки крови. Приняты экстренные меры. Остановлено кровотечение.

Проведена эффективная гемотрансфузия, гемостататическая терапия. Показатели красной крови после профузного легочного кровотечения, естественно были низкими. После улучшения состояния пациента, он был консультирован торакальным хирургом, фтизиатром. К удивлению врачей, со стороны легких не было обнаружено никаких изменений. Такая картина еще не раз повторялась. Проведены аналогичные лечебные мероприятия.

Эффект также был положительным, как и при предыдущей ситуации. Больной выписался в удовлетворительном состоянии, а диагноз остался не ясным. Через некоторое время пациент пришел в клинику, на этот раз только навестить и рассказать о своих забытых, прошлых недугах. Кстати, он женился на нашей медсестре. С тех пор не знает, что такое болезнь.

Оказывается, есть такой симптом в психиатрической практике – глубокая истерия. Причем источником кровотечения при этом синдроме являются практически все слизистые оболочки органов. Описываются кровавые слезы и т.д. Это явление проходит бесследно после положительных перемен в

Глава 1 43

жизни. Видимо счастливый брак, у нашего пациента, снял патологию.

(Интернет). Истерия представляет собой одну из форм общего невроза, которая проявляется различными функциональными двигательными, чувствительными, вегетативными и аффективными расстройствами и характеризуется большой внушаемостью больных и их стремлением привлечь к себе внимание любым путем. Ведущее значение в генезе этого заболевания принадлежит разнообразным эндогенным и экзогенным факторам. В основе истерического невроза лежат особенности развития личности и ее поведения, которые зависят от повышенной внушаемости и эмоциональности. Первенствующую роль в возникновении истерии играет наличие психического инфантилизма и истерических черт личности, что нередко обусловлено наследственностью

(hnb.com.ua Теги: болезни, доктор, справочник болезней)

Хирурги удалили индийскому подростку 232 зуба

Мумбайские хирурги удалили у 17-летнего Ашику Гаваи (Ashik Gavai) 232 зуба, сообщает BBC News. Врачи выяснили, что мальчик страдает от сложной одонтомы — врожденного порока зубов, при котором во рту образуются лишние твердые ткани. Родители обратились в больницу с жалобами на опухоль правой стороны нижней челюсти юноши. Операция заняла у стоматологов почти семь часов, после нее у пациента осталось 28 зубов.

Врачи говорят, что сначала решили, что операция будет простой, но заглянув в рот пациента, увидели множество зубов, напоминающих по виду жемчуг. После нескольких часов операции доктора обнаружили большой зуб, который также

http://hnb.com.ua/

http://hnb.com.ua/materials/tag-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8

http://hnb.com.ua/materials/tag-%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80

http://hnb.com.ua/materials/tag-%D1%81%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA+%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B5%D0%B9


пытались удалить, но это не удалось. В итоге было принято решение раздробить зуб бормашиной, а оставшиеся фрагменты удалить. В операции участвовали два хирурга и два ассистента. Стоматологам удалось сохранить структуру челюсти подростка, поэтому его внешность осталось прежней.

«Согласно медицинской литературе, максимальное количество зубов, удаленных при подобной операции, до сегодняшнего дня составляло 37», — рассказала Сунанда Дивар (Sunanda Dhiware), глава стоматологического отделения, проводившая операцию. Семья подростка, живущая в небольшой деревне, была обеспокоена тем, что опухоль может оказаться злокачественной. Подросток страдал от болей последние полтора года, но местные врачи так и не смогли найти их причину. Тогда родители мальчика приняли решение отвезти его на лечение в город.

[ 24 июля 2014 года в 15:31 Источник: Lenta.ruИнтернет].

Это Индия: 172 тыс. камней в одной почке

Dhanraj Wadile, 45-летний индиец из штата Махараштра, несколько лет назад стал жаловаться на боли в пояснице, мешающие ему нормально жить. Wadile перестал ходить на работу, отказался от еды и какое-то время пытался бороться с недугом волевыми усилиями. Однако со временем боли стали нетерпимыми, и больной обратился к известному урологу Ashish Rawandale-Patil из Dhule.

В ходе обследования выяснилось, что боли у пациента были вызваны развитием обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Единственная почка была аномально расположена в тазу. Также в ходе клинических исследований в почке было выявлено большое скопление камней.

Глава 1 45

Операция продолжалась 4 часов. Индийские урологи

применили комплексно открытую хирургию, гибкую эндоскопию и пластическую хирургию. Доктор и его ассистенты были поражены огромным количеством камней в почке больного. Дробление камней при этом не осуществлялось, камни (преимущественно оксалаты и фосфаты кальция) удалялись эндоскопически.

Размеры конкрементов колебались от 1 до 25 мм. Количество камней вызывало неподдельный интерес. Поскольку в общемировой урологической практике такие случаи отмечались достаточно редко, методов для правильного подсчета камней у индийских урологов не было. Эту задачу удалось решить благодаря профессиональным навыкам представителя алмазодобывающей отрасли, который сосчитал камни за 3 сут.

Выяснилось, что в почке Dhanraj Wadile содержалось свыше 172 тыс. камней. Ashish Rawandale-Patil посчитал необходимым зафиксировать рекорд и обратился к представителям Книги рекордов Гиннесса. После завершения всех формальностей команда Гиннесса анонсировала завоевание нового мирового рекорда доктором Ashish Rawandale-Patil.

После удаления камней из единственной почки Dhanraj Wadile сообщил о серьезном улучшении своего самочувствия и поблагодарил коллектив урологов за блестяще проведенную операцию.

[Информация взята из открытых источников.Ключевые слова статьи: "Интересные, факты". Интернет].

Клад в желудке

Интернет: (http://imgl.lienternet.ru/images/attach/c/9/112/423/ 112423803_large_neobuychnuyy_klad_foto_2.jpg.):

63-летний пациент поступил в одну из больниц города Дели, с жалобами на боли в желудке и рвоту. В желудке пациента

http://imgl.lienternet.ru/images/attach/c/9/112/423/%20112423803_large_neobuychnuyy_klad_foto_2.jpg




хирурги с удивлением обнаружили настоящий клад – это 12 золотых банковских слитков весом по 14 унций, что равно 400 граммам.

Пожилой человек оказался непутевым бизнесменом, который не хотел платить большую госпошлину на ввозимое в Индию золото и решил провести его в собственном желудке. После операции, врачи вызвали полицию и таможенников, которые сразу же конфисковали неожиданную находку. В фото операционный материалы, «макропрепарат».

Тампон в мочевом пузыре

Б. М. Ибраев, Т, К Эшалиев, М, Дж., Сулайманов, А. Д. Керимов, А. У. Саякова, А. Н, К. Джумабаев, А. К.

Бегалиев, А.Т.,Токтомушев, А. С. Алыбаева. НЦО МЗ КР. Бишкек

Больная К. 50 лет поступила в онкоурологическое отделение с жалобами на чувство неполного опорожнения мочевого

Глава 1 47

пузыря, боль режущего характера, периодически примесь крови в моче, распирание в области мочевого пузыря.

Больная около 1 года тому назад, по месту жительства перенесла операцию-удаление миоматозно-измененной матки. Выполнена операция: надвлагалищная ампутация матки. После оперативного вмешательства постоянно беспокоят выше перечисленные жалобы. Получала лечение. Улучшение со слов пациентки не было отмечало. После компьютерной томографии органа заподозрена опухоль мочевого пузыря, и больная направлена в онкоурологическое отделение Национального центра онкологии.

При цистоскопии обнаружено инородное тело, которое очень похоже на оставленный в мочевом пузыре марлевый тампон. Также визуализируется соответствующая картина характерная для хронического цистита (рис 1а, б.).

1а 1б

Рис.1а,б. Оставленный марлевый тампон

В уретры веден операционный цистоскоп и при помощи щипца марлевый тампон извлечен.

К сожалению, на выписке истории болезни о ранении мочевого пузыря во время операции в протоколе не было указано. Наш запрос оставлен без ответа. Операция извлечение инородного тела – марлевого тампона из полости мочевого пузыря, благодаря смекалке урологов нашего отделения, избежали цистотомии. В доступном литературных источников и


в том числе интернете, подобные казусы в практике не встречались. Пациентка выписана с выздоровлением.

Яичниковая (внутрибрюшная) беременность

М.А. Жажиев Национальный центр охраны материнства и детства

МЗ КР, г. Бишкек

Роженица К., 17 лет, была направлена в город Бишкек с юга Кыргызской Республики в клинический родильный дом Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМиД) для родоразрешения.

Из анамнеза установлено: беременность первая, желанная. Срок гестации 36-37 недель. Головное предлежание плода, женщина неоднократно отмечала наличие бурных шевелений плода за последние две недели. После осмотра по месту наблюдения врачи отметили, что беременной показано досрочное родоразрешение (чётких показаний к досрочному родоразрешению в обменной карте и направлении на госпитализацию нет). Для родоразрешения пациентка госпитализирована в местный стационар. Родовозбуждение было безрезультатным. Женщина была направлена в клинический родильный дом НЦОМиД.

При поступлении женщина жаловалась на сильные боли в животе, но конкретной локализации боли не указывала, боли имели разлитой характер. Состояние женщины при поступлении удовлетворительное. Артериальное давление – 90/60 мм.рт.ст., пульс 88 в мин., температура тела – 36.6°С. При наружном осмотре живота отмечалось свободное неустойчивое положение плода в брюшной полости, предлежащая часть плода не определялась, сердцебиение плода 140-150 уд.в мин.

Глава 1 49

Ультразвуковое исследование показало наличие “губчатого

вещества” расположенного во входе в малый таз (плацента) образования, по структуре и форме напоминающее матку, сильно ротированную влево, плод 36-37 недель беременности, находящегося в брюшной полости. Так же в брюшной полости визуализировалось наличие свободной жидкости.

Сформировать диагноз было непросто: Внематочная (брюшная) беременность 36-37 недель гестации. Полный разрыв матки? Предлежание плаценты? Внутрибрюшное кровотечение? Разрыв плодных оболочек.

Женщине предложено срочное родоразрешение путём операции кесарево сечения, но поскольку брюшная беременность часто сопровождается прорастанием плаценты в близлежащие органы и ткани, образованием дополнительных сосудистых коллатералей и нарушением топографии органов брюшной полости, а также массивными интраоперационными кровотечениями, на операцию были приглашены абдоминальный и сосудистый хирурги.

Операция: При вскрытии брюшной полости излилось около 400 мл прозрачно-желтоватой жидкости – околоплодные воды. В рану предлежит ножка плода, окутанная большим сальником. Сальник багрово-синюшнего цвета с сильно развитой сосудистой сетью, гипертрофирован, имеются множественные дефекты в сальнике с кровоподтёками. Петли тонкого и толстого кишечника свободно окутывали тело плода. Ребёнок осторожно освобождён – сняты петли кишечника, сальник, спайки рассечены. На 12 минуте извлечена живая девочка с массой тела 2870 грамм, длиной 48 см, оценкой по шкале Apgar 6/7 баллов.


Фото 1. Место прикрепления плаценты представлено перерождёнными тканями яичника и маточной трубы

(конгломерат).

Ребёнок передан неонатологу. Место прикрепления плаценты багрового цвета, размером 15,4 х 13,8 см. с выраженной сосудистой сетью, представлено перерождёнными тканями яичника и маточной трубой. Конгломерат спаян с петлями кишечника и большим сальником. Предлежащая часть матки имбибирована кровью. Матка увеличена до 7 - 8 недель беременности, плотная, резко отклонена влево. Произведена левосторонняя аднексэктомия (деформированный яичник и маточная труба). Спайки рассечены, большой сальник резецирован, проведен гемостаз и дренирование брюшной полости. Брюшная стенка ушита послойно наглухо. Кровопотеря составила 800 мл.

Глава 1 51

Фото 2. Плацента. Фото 3. На 2 сутки после рождения.

Ребёнок приложен к груди на вторые сутки после рождения.

Новорожденный обследован. Никаких патологических отклонений в состоянии его развития не выявлено. Ребёнок и мама выписаны домой на 6 сутки в удовлетворительном

состоянии.

Интернет:

…Брюшная беременность бывает первичной и вторичной.

Крайне редко отмечается первичная брюшная беременность,

т. е, такое состояние, когда плодное яйцо с самого начала прививается к одному из органов брюшной полости. Доказать первичную имплантацию яйца на брюшине можно только в

ранние стадии беременности; в, пользу этого говорит наличие функционирующих ворсинок на брюшине, отсутствие в трубах и яичнике микроскопических признаков беременности (М. С. Ма-

линовский).

Чаще развивается вторичная брюшная беременность; при этом яйцо первоначально прививается в трубе, а затем, попав в

брюшную полость при трубном выкидыше, имплантируется


вновь и продолжает развиваться. Плод при внематочной

беременности поздних сроков нередко имеет те или иные уродства, возникающие в результате неблагоприятных условий для его развития.

https://direct.yandex.ru/? (Яндекс.Директ. Акушерство и гинекология - Патология

беременности и родов).

https://direct.yandex.ru/

https://direct.yandex.ru/?partner

http://extremed.ru/gynecology

http://extremed.ru/gynecology

http://extremed.ru/gynecology/87-pregnancypathology

http://extremed.ru/gynecology/87-pregnancypathology

Глава 2 53

ГЛАВА 2

ТАКТИКА ПРИ РЕШЕНИИ СЛОЖНЫХ ЗАДАЧ В КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

В клинической практике встречаются трудные ситуации,

когда необходимы высокая квалификация и уровень подготовки хирурга. Чем выше знания и опыт хирурга, тем успешнее решает-ся проблема. В этот ответственный миг знания, опыт, смекалка специалиста берут верх. Немаловажную роль играют и помощ-ники, смышленые молодые хирурги, когда ты находишься в пле-ну у ситуации. Иногда появляются прекрасные мысли в ответ на возникшую ситуацию, и в дальнейшем они становятся достояни-ем клинической хирургии. Хирурги нередко осуществляют не-стандартное решение проблемы в зависимости от ситуации, но обоснованные, далеко вперед продуманные шаги дают свои по-ложительные результаты в выздоровлении пациента.

Золотые руки – да, но и ум не лишний

Засл. деятель науки, д.м.н., проф. Э. Х. Акрамов

Кишечная непроходимость в экстренной хирургии является наиболее часто встречающейся патологией. Не стоит останавли-ваться на перечислении различных видов кишечной непроходи-мости, они описаны в учебниках и многочисленных трудах спе-циалистов. Приведем лишь одно из наших наблюдений, интерес-ное не просто операционной находкой, но, прежде всего, выбо-ром тактического решения возникших в ходе операции проблем. Нами была оперирована больная по поводу кишечной непрохо-димости, вызванной большим желчным камнем, который выпал из желчного пузыря через соустье, образованное пролежнем, ме-жду желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, мигриро-

54 Тактика при решении сложных …

вав в дальнейшем по тонкому кишечнику и вызвав обтурацию в области илеоцекального изгиба.

Кишечная непроходимость была ликвидирована путем энте-ротомии с последующим наложением двухрядных швов. Все могло быть решено очень просто, если бы у хирурга не возникло необъяснимое желание провести тщательную ревизию гепато-дуоденальной зоны, которая и обнаружила дефект, образовав-шийся в области двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря. Был обнаружен дополнительный камень довольно больших раз-меров, интимно сросшийся со стенкой желчного пузыря. Попыт-ка удалить его ни к чему не привела, пришлось произвести холе-цистэктомию.

Операция прошла без особых технических осложнений, но перед хирургом встала задача: как закрыть дефект двенадцати-перстной кишки, размером 5х5 см, да еще с воспаленными края-ми? Ушить невозможно, выключать из процесса пищеварения двенадцатиперстную кишку нет смысла. И тогда было решено наложить анастомоз между двенадцатиперстной и тощей кишкой с Брауновским межкишечным анастомозом. Операция сопровож-далась некоторыми техническими сложностями, но в послеопе-рационном периоде осложнений не было. Больная была выписа-на с полным выздоровлением.

Наличие у больных желтухи всегда вызывает у врача чувство тревоги: с одной стороны, какова причина ее возникновения, ибо диагностика этого симптома бывает очень затруднительной, с другой стороны – опасность инфекционного гепатита настолько велика, что иногда прежде, чем поставить диагноз, крепко при-задумаешься.

Нам пришлось наблюдать больного, у которого желтуха на-растала на глазах. Это был молодой человек двадцати лет, спор-тивного телосложения, с вполне здоровым анамнезом. Никаких предвестников желтухи не было, полностью отсутствовал эпида-намнез. Врач-инфекционист полностью отрицал наличие вирус-ного гепатита, и больной был оперирован.

Глава 2 55

На столе же мы обнаружили очередную операционную на-

ходку – наличие сгустков крови не только в желчном пузыре, но и в желчных ходах, что и вызвало обтурационную желтуху. Сгуст-ки крови были удалены с наложением первичного глухого шва на общий желчный проток.

Больной был выписан с выздоровлением на десятые сутки после оперативного вмешательства. Данное наблюдение тракту-ется как гемобилия, которая может возникнуть в результате травмы печени, когда имеет место внутрипеченочное поврежде-ние паренхимы печени с кровотечением в желчевыводящие пути. Наш больной отрицал тупую травму печени, хотя признался, что за несколько дней до госпитализации перенес тяжелое физиче-ское напряжение.

Должен сказать, что одним из самых тяжелых осложнений в хирургии является фибринолиз или ДВС-синдром, когда фибри-ноген уходит на периферию, и кровь лишается главного сверты-вающего фактора. Зачастую это осложнение заканчивается ле-тальным исходом. Для стабилизации гемодинамики врачами прилагаются буквально героические усилия: осуществляется пе-реливание больших доз фибриногена (к сожалению, это редко бывает) или же осуществляется прямое переливание крови в больших дозах. Причиной этого осложнения бывает обильная кровопотеря или септическое состояние.

Мне часто приходилось наблюдать это осложнение в аку-шерской практике, там, где имела место большая кровопотеря в силу тех или иных причин (часто такое случается при атонии матки при родах, при разрывах матки и т. д.). То, что связано с сепсисом и его осложнениями, кроме абсцессов печени, мне не приходилось с ними встречаться.

…Как-то мы оперировали больного, молодого человека из одной из африканских стран, курсанта летного военного учили-ща. Причина операции – абсцесс печени. Во время операции от-крылось профузное кровотечение из раны печени. Механическая (биологическая) тампонада успеха не имела. Свертываемость


крови отсутствовала, кровь изливалась не только из раны печени, но и из мелких сосудов раны брюшной стенки. Все применяемые кровоостанавливающие методы не привели к успеху. Консерви-рованная кровь стала усиливать кровотечение, ибо в ней имеется стабилизатор – лимонно-кислый натрий, который обладает анти-свертывающим свойством.

Оставалось единственное средство – прямое переливание крови. В то время еще никто не знал о таком заболевании, как СПИД, поэтому мы безбоязненно провели прямое переливание крови (от донора – больному) в количестве пяти литров, благо-даря солдатам, которые служили в соседней части. Как сейчас помню: наше отделение превратилось в казарму полную солдат. Среди сотни ребят надо было подобрать доноров с одногрупп-ной совместимой кровью. Такая героическая терапия дала по-ложительный эффект, кровотечение было остановлено, и через некоторое время больной был выписан из клиники с выздоровле-нием.

В настоящее время прямое переливание крови запрещено, и пациенты с ДВС-синдромом часто погибают. Хотя трудно ска-зать, что предпочтительнее в подобной ситуации: жизнь с ВИЧ-инфекцией или смерть. Большой вопрос.

От редакторов: Гемотрансфузия – рискованная и очень ответ-ственная процедура, поэтому причины для неё должны быть дос-таточно вескими. Среди абсолютных показаний к гемотрансфу-зии – острая потеря крови, непрекращающееся кровотечение, тяжёлое малокровие и т.д. Прямое переливание крови, непосред-ственно от донора больному, в настоящее время практически за-прещено из-за опасности заражения СПИДом и гепатитом и про-водится лишь в особо экстремальных ситуациях. Здесь видимо сыграла мысль - любым путем спасти больного и милость все-вышнего.

Глава 2 57

О патологии сосудов…


Травматическое ранение магистральных сосудов, несмотря на прогресс в сосудистой хирургии, – это проблема, которая ос-тается актуальной и на сегодняшний день. Отцом сосудистой хи-рургии является хирург Каррель, и сосудистый шов, внедренный им, является основой хирургии сосудов. Занимаясь проблемой острой хирургической патологии крупных магистральных сосу-дов, начиная с 60-х годов, я сталкивался с различной травматиче-ской патологией таких сосудов у пациентов.

Перечислить все мои наблюдения невозможно, так много их было. Но многие остались в памяти навсегда, о некоторых из них я и хочу рассказать.

Молодого человека сбила машина на территории Казахстана в ночное время, в результате он получил открытый перелом бед-ра в средней трети с разрывом бедренной артерии и бедренной вены, с обширной скальпированной раной бедра, с разможжени-ем мышц. Единственное, что осталось неповрежденным – это се-далищный нерв. В районной больнице пострадавшему предло-жили ампутировать бедро, но его родственники, связавшись со мной по телефону и получив мое согласие, привезли больного в нашу клинику, где ему немедленно провели противошоковую те-рапию, а затем, с целью восстановления гемодинамики – рекон-структивно-восстановительную операцию, состоявшую из сле-дующих этапов: был произведен остеосинтез бедра металличе-ским стержнем и затем выполнена аутовенозная пластика бед-ренной артерии и вены. Кровоток на магистральных сосудах был восстановлен и сохранена их жизнеспособность.

Больной через 30 лет был осмотрен и продемонстрирован врачам клиники. Он находится в полном здравии, продолжает работать рентгенотехником. Но металлический стержень из бед-ра удалять не хочет.


В вопросе восстановления жизнеспособности тканей огром-ное значение имеют сроки восстановления магистральных сосу-дов, а это, в свою очередь, зависит от многих факторов:

– от коллатерального кровообращения; – от температурного фактора; – от своевременного наложения жгута; – от времени остановки кровотечения путем наложения за-

жимов только на концы поврежденного сосуда.

Вспоминается случай почти 30-летней давности: в клинику была доставлена молодая девушка, примерно 20 лет, работавшая, как позднее выяснилось, машинисткой, с торчащим в груди но-жом. Имело место ножевое ранение подключичной области слева с полным пересечением подключичных сосудов. Операция про-ходила на фоне торчащего в груди ножа, который, как потом выяснилось, во время операции сыграл роль своего рода тампо-нирующего предмета, сдерживавшего в какой-то степени крово-течение. Поврежденные подключичные сосуды (артерия и вена) были восстановлены путем наложения механического сосудисто-го шва. Больная была выписана с полным выздоровлением и вос-становлением функции конечности и даже вернулась к своей прежней работе.

Мне вспоминается больная, у которой было повреждение бедренной артерии под паховой связкой. В клинике, куда она была госпитализирована, не было хирурга, владеющего навыка-ми сосудистой хирургии. Но, к счастью, врачи знали, что гипо-термия дает возможность продлить жизнеспособность тканей. Конечность была обложена льдом, обернута клеенкой, что про-длило жизнеспособность тканей на одни сутки. Операция была завершена аллопластикой с применением лавсанового протеза.

Больная была осмотрена через 40 лет. Здорова, всю жизнь после травмы проработала по своей специальности. В данном наблюдении, как я уже говорил выше, важную роль для продле-ния жизнеспособности тканей сыграла гипотермия.

Глава 2 59

Шестидесятые годы прошлого столетия стали годами ста-

новления реаниматологии как специальности. В то время в кли-нической практике широко использовалась интраартериальная инфузионная терапия. Надо сказать, что любая травма интимы артерии способствует образованию тромбов.

В одной из районных больниц, куда я был вызван по сани-тарной авиации, пришлось наблюдать роженицу, имевшую такое осложнение, как тромбоз бедренной артерии под паховой связ-кой. При осмотре этот диагноз был установлен без затруднений. Тромбоз явился результатом внутриартериальной инфузии кро-ви. Больная была оперирована, тромб удален, но артерия на про-тяжении 3-4 см была слабо жизнеспособна из-за многократных пункций, накладываемые на рану бедренной артерии сосудистые швы прорезались. Естественно, в данной ситуации был выбран метод резекции бедренной артерии с последующей ее пластикой лавсановым протезом. В результате больная была выписана с полным выздоровлением.

…В восстановительно-реконструктивной хирургии сосудов кардинальное значение имеет время восстановления поврежден-ного сосуда, так как это играет очень важную роль не только в процессе регенерации, но и очень важно просто для жизни боль-ного. В подобных ситуациях действительно ставится на карту жизнь больного, и вопрос: «жить или не жить», становится весь-ма и весьма актуальным!

Вспоминается один случай. На заре моей практики в области сосудистой хирургии еще мало кто в нашей огромной стране – Советском Союзе – знал о том, какими же сроками определяется жизнеспособность тканей после нарушения кровотока в магист-ральных сосудах. По данным литературы называются разные сроки: от 3-х до 12-ти часов. Но если использовать гипотермию, то сроки значительно увеличиваются. Как найти ту «золотую се-рединку», тот запас времени, который даст возможность нала-дить кровоток в ишеминизированной конечности без нанесения вреда общему состоянию организма.


Приведу пример своего личного наблюдения при оперирова-нии больного с огнестрельным ранением плеча и груди, с повре-ждением подключичной артерии на границе с плечевой артерией. Первая помощь была оказана путем временной остановки крово-течения наложением лигатуры. Операция началась через 12 часов после временной остановки кровотечения. Была произведена классическая операция с полным восстановлением поврежденных артерий, с последующим восстановлением пульса на лучевой ар-терии. Конечность потеплела, ногтевые фаланги порозовели. Ка-залось бы, операция прошла победоносно, но через сутки боль-ной умер. Анализируя ситуацию, я пришел к выводу, что смерть наступила от нарастающей интоксикации по типу синдрома сдавливания. Позже пришла мысль, что восстановление кровото-ка у больных, с выраженной ишемической контрактурой конеч-ностей, является смертельно опасным.

Ишемическая контрактура – это проявление денатурации белков, метаболических процессов, при которых вырабатывается трупный яд, что, естественно, и является главным фактором смертельной интоксикации. Почки при этом даже не успевают отреагировать. В дальнейшем мне часто приходилось встречать пациентов с ишемической контрактурой, и восстановительные операции им уже не производились. Дело кончалось ампутацией конечности, но зато больному сохранялась жизнь. А то ведь «спасая ногу – теряли голову»!

Извлечение тромбов из висцеральных магистральных сосудов


Патология, связанная с висцеральными сосудами, вызывает резкое нарушение функции органов брюшной полости. Причем

Глава 2 61

до операции диагностировать эту патологию очень сложно, а, зачастую, просто невозможно.

Мы наблюдали больного, у которого заподозрили острую патологию органов брюшной полости. В этой ситуации мы не стали акцентировать внимание на причине заболевания. Наша дальнейшая тактика складывалась из того, что больному была абсолютно показана диагностическая лапаротомия, и мы, не те-ряя времени, произвели лапаротомию. При этом было диагно-стировано такое грозное заболевание, как тромбоз верхней бры-жеечной артерии.

Решение о восстановлении кровотока в магистральном арте-риальном сосуде было не простым, причем не в плане техниче-ском, а в связи с возможным проявлением в послеоперационном периоде последствий синдрома длительного сдавливания. Риск был большой, но другого выхода у нас не было. Но, как говорит-ся, «риск – благородное дело», и мы рискнули. Была обнажена верхняя брыжеечная артерия, из нее был извлечен тромб, крово-ток был восстановлен. Буквально на глазах появилась перисталь-тика всего тонкого кишечника. Цвет кишечника восстановился до нормальной окраски. Причем появление перистальтики ки-шечника говорило о том, что его жизнеспособность была сохра-нена.

Хочу особо подчеркнуть, что данное наблюдение даже в со-судистой хирургии является уникальным. Больной был выписан с полным выздоровлением на двенадцатые сутки после оператив-ного вмешательства. Через десять лет он был повторно осмотрен и признан полностью здоровым.

Второе наше наблюдение аналогично первому, но в этом случае сосудистая патология была более ярко выражена.

Аналогия заключается в том, что больной так же был опери-рован в экстренном порядке по поводу «острого живота», и при ревизии были обнаружены изменения со стороны желудка, пече-ни и селезенки, причем цветом они напоминали выраженную анемию. Пальпаторно пульсация в артериях в гепатодуоденаль-ной зоне не определялась, в связи с чем была произведена реви-


зия trunkus coeliacus. Последний не пульсировал, в просвете оп-ределялся тромб. Была срочно произведена тромбэмболэктомия из tr. coeliacus с последующим наложением сосудистого шва. По-сле восстановления кровотока названные органы приняли обыч-ную окраску. Пульсация на общепеченочной артерии восстано-вилась, жизнеспособность органов была сохранена. Больной был выписан на тринадцатые сутки с выздоровлением.

Следует отметить, что в доступной нам литературе подобно-го наблюдения с благоприятным исходом мы не встречали.

Тромбэктомия в лечении мезотромбоза

И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, О.П. Пашкевич, А.В. Юшкевич

Белорусский государственный медицинский университет УЗ «10 ГКБ г.Минска»

Острая закупорка мезентериальных сосудов, обусловленная тромбозом или тромбоэмболией, приводит к обширному ин-фаркту кишечника и дает 80– 90% летальности. Отсутствие па-тогномоничных симптомов часто делает возможным диагности-ку лишь при лапаротомии. Геморрагический инфаркт кишки но-сит сегментарный характер. Как правило, тромбоз распространя-ется на верхнюю брыжеечную вену. Летальность составляет от 20% до 70%, частота рецидивов – до 25–30%. Считаем, что наши наблюдения и тактика лечения заинтересует хирургов, сталки-вающихся с данной проблемой.

Больная П., 69 лет, поступила в 6-е хирургическое отделение 10 ГКБ г.Минска 25.10.07 через 15 часов от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подребе-рье, многократную рвоту. Из анамнеза известно, что указанные жалобы появились после пищевой нагрузки.

Глава 2 63

При поступлении состояние удовлетворительное. АД 140/80,

пульс аритмичный. Живот болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Анализ крови: лейкоциты 13,8× 109/л, эритроциты 4,4×1012/л, Нb 122 г/л. Диагноз при поступлении: острый каль-кулезный холецистит. Проводилась консервативная терапия, од-нако болевой синдром не был купирован.

26.10.07 выполнена диагностическая лапароскопия. Диагноз после лапароскопии – синдром абдоминальной ишемии на фоне ИБС. Назначены спазмолитики, антикоагулянты, нитраты, про-водилась коррекция сердечного ритма совместно с кардиологом. В течение следующего дня состояние больной с положительной динамикой, однако, 28.10.07 у больной появились симптомы раз-дражения брюшины в нижних отделах живота. Поставлены пока-зания к лапаротомии.

Выполнена средне-срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости прозрачный выпот. Петли тонкой кишки си-нюшного цвета. Рана расширена. При ревизии выявлено: на про-тяжении 80 см от связки Трейца до 20 см терминального отдела подвздошной кишки – кишка некротизирована, синюшна, не пе-ристальтирует, пульсации артерий нет. Ободочная кишка не по-ражена. Выполнена резекция участка тонкой кишки, верхняя брыжеечная артерия выделена из переднего доступа, взята на турникеты, ниже отхождения средней ободочной артерии вскрыт ее просвет поперечным разрезом на 1/3 диаметра. Удалены тром-ботические массы из артерии зондом Фогарти, выполнена пря-мая эндартерэктомия в области разреза артериальной стенки. Разрез стенки артерии ушит непрерывным сосудистым швом.

Через 30 минут после тромбэктомии повторно осмотрен уча-сток тонкой кишки.на протяжении 30 см от связки Трейца кишка перистальтирует, определяется пульсация артерий, далее – кишка нежизнеспособна. Выполнена резекция нежизнеспособного уча-стка тонкой кишки. Наложен энтеро-энтероанастомоз бок-в-бок аппаратным швом. Желчный пузырь содержит конкремент, не изменен, в связи с чем холецистэктомия не выполнялась. Брюш-ная полость дренирована. Рана ушита.


Гистологическое исследование препарата № 1: гангрена кишки с некрозом слизистой, начальными некротическими изме-нениями подслизистого слоя с эктазиями сосудов и стазами в них. Гистологическое исследование препарата № 2: выраженное пол-нокровие кишки с некробиотическими изменениями, стазами, сладжами в сосудах, геморрагиями.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Про-водилась антикоагулянтная терапия, антибактериальная терапия, парентеральное питание в течение 4-х дней. С 5-х суток начато энтеральное питание. Стул неоформленный, 4 раза в сутки. Боль-ная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Через 1,5 года после операции больная жива, социально адаптирована, имеет место анемия и жидкий стул после каждого приема пищи.

Протез зубов стал, чуть ли не смертельным врагом хозяина

К. м. н., А. А. Ашиналиев Больная Д. Т., 37 лет, поступила из Нарынской областной

больницы в ЛОР отделение Национального госпиталя МЗ КР с диагнозом: инородное тело в пищеводе.

Жалобы при поступлении на боли в горле, усиливающиеся при глотании, на постоянные боли в передней области шеи, ир-радирующие в спину, из-за болей не могла поворачивать голову, затрудненное глотание.

Из анамнеза установлено, что больная во время сна прогло-тила зубной протез размером 4-4,5 см. Своим ходом из Ат-Баши приехала в г. Нарын в областную больницу, где была произведе-на эзофагоскопия, при осмотре было обнаружено инородное те-

Глава 2 65

ло (зубной протез), но удалить его было невозможно и ее напра-вили в г. Бишкек в клинику ЛОР болезни.

Объективно: общее состояние больной тяжелое. Кожные по-кровы бледной окраски, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, АД – 120/80 мм рт. ст. пульс 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Локально: у больной вынужденное положение головы и туловища. Контуры шеи слегка расширены, при паль-пации определяется подкожная эмфизема-крепитация по ходу кивательных мышц и по передней поверхности шеи, при орофа-рингоскопии слизистые губ сухие. Слизистые полости рта, зева и глотки розовой окраски, задняя стенка глотки влажная, чистая.

Непрямая ларингоскопия – надгортанник в виде развернуто-го лепестка. Слизистая гортани, черпаловидных отростков, меж-черпаловидной складки, грушевидных синусов розовая, влажная, голосовые связки серого цвета, но не оставляют щель, голос звучный.

На рентгенограмме шейной области в боковой проекции инородное тело не определяется. Учитывая клиническую сим-птоматику, решено было провести поднаркозную эзофагоскопию с целью диагностики и извлечения инородного тела.

При эзофагоскопии (под общим интубационным наркозом с миорелаксацией): пищевод свободно проходим, на уровне второ-го физиологического его сужения, на задней стенке пищевода имеется разрыв около 2 см, за разрывом обнаружено инородное тело (стальной зубной протез), лежащее в поперечном положе-нии, правый конец протеза слегка подвижен. Левый конец, по-видимому, вонзился в стенку пищевода. Попытка удалить ино-родное тело не удалась. После осмотра больная переведена в реанимационное отделение на интубационной трубке.

Произведена рентгенография органов грудной клетки: на уровне ключицы и ниже определяется инородное тело длиной 5 см, продольного расположения (в проекции пищевода). Тень сре-достения расширена в верхнем отделе (рис. 1).


Рис. 1. Инородное тело длиной 5 см, продольного расположения на уровне ключицы и ниже.

Учитывая рентгенологическую картину, решено было про-

вести оперативное вмешательство. Проведена предоперационная подготовка. Операция – (1)

шейная медиастинотомия слева, удаление инородного тела из пищевода с ушиванием дефекта пищевода. Дренирование заднего средостения и глубокого пространства шеи. 2) наложение гастро-стомы по Кадеру.

Глава 2 67

Ткани при рассечении отечны, при вскрытии параэзофаге-

ального пространства выделился жидкий гной со зловонным за-пахом. На границе верхней и средней трети пищевода обнаружен клинообразный зубной протез, который проходит через стенку пищевода и выходит наружу. Дефект пищевода по левой боковой стенке размером 3-1,5 см. идет кзади. Ниже его, позади пищевода, гнойная жидкость опускается в заднее средостение. Через дефект пищевода удалось вытащить весь протез. Некротические ткани удалены со стенок пищевода и гной из средостения электроотсо-сом. В заднее средостение введена дренажная трубка, вторая трубка позади пищевода подведена к полости рта. На область ушитой раны пищевода наложен тампон с фурацилиновой ма-зью.

Вторым этапом наложена гастростомия по Кадеру. На вторые сутки разрешено кормление больной через гаст-

ростому. Появились признаки наличия жидкости в левой плевральной

полости. На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен уровень жидкости. Произведено дренирование левой плевраль-ной полости, удалено 300,0 мл серозной жидкости, дренаж по Бюлау.

На 5-ые сутки после операции разошлись швы на месте уши-того дефекта пищевода, и через рану начала поступать слюна. Под внутривенным наркозом через дефект пищевода в его про-свет введена Т-образная трубка для отведения слюны и секрета с линии дефекта пищевода (рис. 2).

Стенка пищевода выше и ниже трубки прошита двумя узло-выми швами. Позади пищевода, в заднем средостении установле-на дренажная трубка. Линия швов вокруг трубки тампонирована фурациллиновой мазью. Трубка выведена через рану на шее под углом 45 градусов.

На 28-ые сутки удалена дренажная трубка из заднего средо-стения, а на 34-ые сутки после операции удалена Т-образная трубка из просвета пищевода. Затека вне пищевода при контра-стировании не отмечено.


а) б)

Рис. 2. Т-образная трубка для отведения слюны и секрета

с линии дефекта пищевода Свищ в области шеи закрылся самостоятельно. Свищевой

ход тампонируется повязкой с мазью и гипертоническим раство-ром NaCl. Температурной реакции нет.

На 41-ый день после операции больная с улучшением выпи-сана домой, с гастростомической трубкой для кормления и сви-щевой ранкой на шее 0,4–0,7 см. При контрольной рентгеноско-пии пищевода: пищевод свободно проходим на всем протяжении для жидкой контрастной массы. Задержек и затеков взвеси бария нет. Пищеводный свищ на шее закрылся самостоятельно за счет грануляционной ткани. Удалена гастростомическая трубка и на-чато кормление через рот. Рана затянулась самостоятельно.

Глава 2 69

От редактора: в данном сообщении нам хотелось бы под-

черкнуть трудность извлечения инородных тел из пищевода и лечения осложнений, возникающих после их удаления. Смекалка хирурга, применившего Т-образную дренажную трубку при та-кой сложной комбинированной патологии, позволила успешно излечить молодую женщину.

Оказывается, против лома есть и прием

Засл. деятель науки, д.м.н., проф. С. К. Кожокматов Среди неотложных заболеваний органов брюшной полости

значительное место занимают травматические повреждения. Ха-рактер этих повреждений может быть самым разнообразным.

Литературные данные свидетельствуют о том, что первона-чальным признаком травматического повреждения органов брюшной полости является первичный шок, затем нарастают бо-ли в животе. При повреждении полых органов развивается кар-тина диффузного перитонита, при повреждении паренхиматоз-ных органов превалируют признаки внутреннего кровотечения.

В доступной нам литературе мы не встретили сообщений об изолированном повреждении забрюшинной части прямой кишки при глубоком проникновении инородного тела. Приводим это наблюдение.

Больной Р., 31 года, доставлен в хирургическое отделение Сулюктинской горбольницы в тяжелом состоянии, с жалобами на сильные боли в заднем проходе и поясничной области, общую слабость. За 30 минут до поступления в отделение, во время ра-боты в карьере при падении «сел» на воткнутый в землю лом. Ра-бочие извлекли лом, при этом (со слов сопровождающих) боль-ной потерял сознание. На грузовой машине больного привезли в больницу.


Объективно, состояние больного крайне тяжелое. Резко вы-ражены симптомы травматического шока: бледность кожных по-кровов, цианоз губ, холодный пот, нитевидный пульс, артери-альное давление 90/60 мм рт. ст., тоны сердца глухие, дыхание поверхностное. Срочно проведены противошоковые мероприя-тия: введен промедол, кардиамин, перелито 200,0 мл крови 0 (1) группы, столько же 5% глюкозы в вену, бромистый натрий 10% – 10,0 мл в вену, вдыхание кислорода.

Состояние больного улучшилось. Пульс – 70 в одну минуту, артериальное давление – 100/70 мм рт. ст. После этого осмотрена рана промежности. Рана проникает в параректальную клетчатку справа и проходит через прямую кишку, повреждая ее слизистую, внутренний и часть наружного сфинктера на протяжении 4 см. Ректоскопия (в положении на спине): на глубине 11 см от ануса на 3 часах по циферблату видна вторая рана. От гребня левой подвздошной кости до левой подлопаточной области под кожей имеется гематома в виде валика. Сделана катетеризация мочево-го пузыря. Выпушена чистая моча. Установлен диагноз: слепое комбинирование ранение промежности, прямой кишки. Шок.

Под эфирно-кислородным наркозом начата операция. Про-изведена первичная хирургическая обработка раны промежности с продолжением противошоковых мероприятий. Наружный и внутренний сфинктеры и слизистая прямой кишки ушиты по-слойно кетгутовыми швами. Рану на расстоянии 11 см от ануса решено не зашивать из-за недоступности. В прямую кишку введен тампон с мазью Вишневского. С целью ревизии брюшной полос-ти сделана лапаротомия параректальным разрезом слева ниже пупка.

При ревизии повреждения тазовых органов не обнаружено, брюшные покровы целы. Слева в области подвздошно-крестцового сочленения имеется обширная забрюшинная гема-тома. Левая подвздошная артерия пульсирует хорошо. В нижнем углу раны наложен противоестесственный задний проход на сиг-

Глава 2 71

мовидную кишку. В брюшную полость введены антибиотики (500.000 ед. стрептомицина и 200.000 ед. пенициллина). Рана за-шита послойно наглухо до сигмостомы.

В послеоперационном периоде больному вводились анти-биотики, а также противостолбнячная сыворотка, ежедневное промывание прямой кишки раствором фурацилина с введением тампона с мазью Вишневского. Послеоперационный период про-текал тяжело, усилились боли в поясничной области, повысилась температура. Противоестественный задний проход функциони-рует хорошо.

Через 5 дней на уровне Х грудного позвонка и ниже в левой грудно-поясничной области появилась припухлость, кожа над ней немного гиперемирована, пальпация резко болезненная, оп-ределяется флюктуация. Диагностирован абсцесс грудно-поясничной области (нагноившаяся гематома). Под местной ане-стезией абсцесс вскрыт, выделилось более 200 мл кровянисто- гнойной жидкости с неприятным запахом и пузырьками газа. Ра-на дренирована.

Длительное время наблюдалось гнойное отделяемое с непри-ятным запахом. Через 1 месяц во время перевязки из раны извле-чен кусочек ткани от брюк размером 2х5 см, после чего выделе-ние гноя стало быстро уменьшаться и рана закрылась. Рана зад-него прохода зажила первичным натяжением. Произведена опе-рация закрытия противоестественного заднего прохода. Больной выписан через 62 дня после операции в удовлетворительном со-стоянии. Через 1 год 9 месяцев чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, работает зав. складом.


Справились и с арматурой

Засл. врач КР, д.м.н., проф. Дж. Т., Бектуров, засл. врач КР, д.м.н., проф. А. К Кутманбеков

Больной К-в Ю. А. 57 лет, доставлен родственниками в кли-

нику НХЦ. При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Жа-

ловался на наличие колото-рваной раны в области промежности справа и грудной клетки в проекции 6 ребра справа, беспокоили боли в животе и наружное кровотечение из ран.

Из обстоятельств травмы выяснено, что за 1 час до поступ-ления в клинику с высоты (с дерева) упал на вертикально стоя-щую металлическую арматуру.

Объективно: Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледной окраски, покрыт холодным потом. А/Д – 80/40 мм рт. ст., пульс – 112 в минуту.

В области промежности справа имеется колото-рваная рана размером 5,0х5,0 см с неровными краями, кровоточит. Это место входа металлической арматуры (видимая торчащая часть), длина которой равна 15 см, а выходной конец арматуры расположен в проекции VI ребра справа по среднеключичной линии (видимая часть) размером 3 см.

При пальпации боли по всему животу, резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагноз: Проникающее колото-рваное ранение брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок.

В экстренном порядке произведена операция – лапаротомия, удаление арматуры, резекция тонкого кишечника с анастомозом конец в конец, ушивание раны желудка и большого сальника. Оментобурсостомия. Первичная хирургическая обработка ран промежности и грудной клетки, санация и дренирование брюш-ной полости.

Глава 2 73

По вскрытии брюшины в брюшной полости была обнаруже-

на кровь со сгустками в объеме около 2 литров, произведена ре-инфузия до одного литра. Длина той части арматуры, которая находилась в брюшной полости равна 50–55 см, диаметр 3 см. Арматура удалена через раны в промежности. Она в грудную клетку не проникает. При ревизии хода раны на всем протяже-нии ее обнаружено ранение ткани промежности, предпузырной клетчатки. Затем рана проникает в брюшную полость, при этом выявлено, ранение тонкой кишки в 3-х местах, ранение большого сальника и антрального отдела желудка размером 2х2 см, при дальнейшей ревизии в сальниковой сумке обнаружены сгустки крови и гематома в области головки и тела поджелудочной желе-зы. Брюшная полость и сальниковая сумка дренированы. Боль-ной выписан в удовлетворительном состоянии, без осложнений.

Цель публикации – показать, что это был очень тяжелый и редчайший случай, когда травма, к счастью, не сопровождалась повреждением крупных кровеносных сосудов. В практике хирур-гов такая травма встречается исключительно редко. В настоящее время пациент работает по своей специальности.

Из практики легочной хирургии

Засл. врач КР, д. м. н., проф. И. С. Фунлоэр В отделение детской хирургии Национального центра педи-

атрии и детской хирургии (Джал) поступил ребенок Э-У. 12 лет из Нарынской области, с жалобами на надсадный кашель со сли-зисто-гнойной мокротой, иногда с примесью крови. Со слов ро-дителей в 4-летнем возрасте ребенок что-то вдохнул, после этого у ребенка появился периодический приступообразный кашель. Обращались по 5–6 раз в год к педиатрам, врачи назначали про-тивовоспалительное лечение. Но улучшения после проводимого


лечения не отмечалось. В связи с чем больной ребенок был на-правлен в центр педиатрии в г. Бишкек.

20.01.05 г. в отделении детской хирургии провели рентгено-логическое обследование больного, где на обзорной рентгено-грамме выявили округлую тень с просветлением в центре, диа-метром более 1,5 см, в области нижней трети трахеи над бифур-кацией. На боковой рентгенограмме имеется тень в виде полоски шириной в 0,2 см. После чего был поставлен диагноз: инородное тело в нижней трети трахеи (рис. ). Трахеобронхит.

Рис. Инородное тело в нижней трети трахеи.

В отделении детской хирургии произведена бронхоскопия с попыткой удаления инородного тела, попытка не удалась из-за возникшего кровотечения. Под общим наркозом была произве-дена трахеотомия от перстневидного хряща до яремной ямки. При вскрытии трахеи во время выдоха выделилось большое ко-личество слизисто-гнойно-кровянистого отделяемого. Эвакуиро-вано и высушено. Края разреза трахеи взяты на держалки. При

Глава 2 75

ревизии внутренней оболочки трахеи выявлено, что задняя ее стенка покрыта красной грануляционной тканью, которая легко кровоточит. Произведено удаление грануляционной ткани с ос-тановкой кровотечения. Обнаружено инородное тело, которое с техническими трудностями было удалено. Это оказалось метал-лическое колечко, одна из деталей часового механизма. Проведен тщательный гемостаз ложа инородного тела. Слизистая трахеи обработана антисептическим раствором. Держалки на трахее были зафиксированы с небольшим разведением трахеотомной раны. Туалет вокруг раны и рыхлая асептическая повязка. После операции рана зажила первичным натяжением. На 13-е сутки ре-бенок был выписан домой в хорошем состоянии.

Этим клиническим примером мы хотели показать, до чего довело ребенка невнимательное и недобросовестное отношение врачей к своим обязанностям. Это стоило ребенку восьми лет бо-лезни.

Травма – ранение грудной клетки

К. м. н., А. А. Ашиналиев Приводим наблюдение, когда при поступлении в хирургиче-

ское отделение не установлен характер повреждения и не оказано адекватное оперативное лечение.

Больная А-ва., 20 лет, уроженка села Кулан, Джамбульской области, поступила в больницу по месту жительства с направи-тельным диагнозом: проникающее ножевое ранение грудной клетки слева с повреждением легкого и пищевода. Открытый ге-мопневмоторакс и пищеводно-плевральный свищ.

Жалобы при поступлении на сильные боли в грудной клетке и вокруг дренажных трубок грудной полости, выраженную одышку, боли в эпигастральной области, сухость во рту, сла-бость.


Из анамнеза и выписки из истории болезни установлено, что больная получила ножевое ранение грудной клетки. Через 30 мин. после травмы была доставлена в хирургическое отделение ЦРБ в состоянии средней тяжести, пульс – 90 в мин. На уровне Th-VI-Th-VIII на 4-5 см влево имеется рана в косопоперечном направлении размером до 3-х см с ровными краями, вокруг нее отмечается подкожная эмфизема, дыхание слева ослаблено.

Через 1,5 часа с момента поступления произведена первичная хирургическая обработка раны и при этом установлено, что рана проникает в плевральную полость, произведено ушивание раны. Назначено лечение – пенициллин по 1 млн. 6 раз в сутки, гента-мицин по 80 мг 3 раза в сутки. На следующий день состояние больной ухудшилось, нарастала одышка ЧД – 30 мин, над легки-ми слева резко ослабленное дыхание, подкожная эмфизема во-круг раны, АД – 80/60 мм рт. ст. Срочно произведено дренирова-ние плевральной полости слева во 2 и 7 межреберьях. Из плев-ральной полости вышел со свистом воздух и 1500 мл кровянистой жидкости.

Больная консультирована торакальным хирургом из г. Тара-за. Из-за тяжести состояния от операции решено было воздер-жаться и была назначена консервативная терапия.

Больная срочно была направлена в г. Бишкек в отделение торакальной хирургии.

При поступлении в торакальное отделение: положение вы-нужденное. Имеются дренажные трубки во 2 и 7 межреберьях, по дренажам выделяется геморрагическая жидкость. На грудной стенке сзади слева рана длиной 3 см, дыхание проводится с обеих сторон, но слева в нижнем отделе легкого дыхание резко ослаб-лено, здесь же перкуторно притупление. ЧДД – 30 в мин. Сердеч-ные тоны приглушены, АД – 80/60 мм рт. ст. Пульс – 120 в одну минуту. Язык сухой, живот мягкий, несколько вздут, при глубо-кой пальпации болезненный в эпигастральной и левой под-вздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Сим-птом поколачивания положителен с обеих сторон.

Глава 2 77

Установлен предварительный диагноз: проникающее ноже-

вое ранение грудной клетки слева с повреждением ткани легкого и пищевода. Пищеводно-плевральный свищ. Эмпиема плевры слева. Внутриплевральное кровотечение. Не исключается медиа-стенит и свернувшийся гематоракс. Постгеморрагическая анемия, гиповолемия, интоксикация.

Произведена рентгенография органов грудной клетки: слева в нижних отделах плевральной полости затемнение, легкое в верхнем отделе расправлено.

Данные эзофагоскопии: пищевод проходим, в просвете его темная кровь. В нижней трети пищевода слева на передне-боковой стенке большой дефект 4,5–2 см при инсуфляции воздуха в пищевод, воздух по дренажу поступает в банку. В желудке зна-чительное количество гнойной жидкости. Заключение: дефект нижней трети пищевода “розетки” кардии.

Больной проведена активная предоперационная подготовка. Несмотря на тяжесть состояния по жизненным показаниям

произведена операция: 1) Левосторонняя торакотомия, санация плевральной полости, 2) плевроэктомия, ушивание дефекта ниж-ней доли левого легкого, 3) дренирование дефекта нижней трети пищевода с введением в желудок и выведением через плевраль-ную полость наружу однопросветной толстой дренажной трубки, 4) медистинотомия, дренирование заднего средостения.

Ход операции: торакотомия в 6 межреберье слева. Некроти-ческий гнойный налет в подкожной клетчатке и мышцах в облас-ти старой дренажной трубки. При вскрытии плевральной полос-ти выявлено наличие темно-геморрагической жидкости с запа-хом. Нижняя доля левого легкого коллабирована, обнаружен де-фект в нижней трети пищевода, ближе к диафрагме, по левой стенке, размером 4х2 см, с воспалительной зоной инфильтрации вокруг и некротическими тканями, наличие гнойной жидкости в околопищеводном пространстве. Рассечена медиастенальная плевра кверху до 5 см, а далее ткани менее инфильтрированы. Медиастинальная плевра утолщена в зоне дефекта пищевода. Легкое покрыто панцирем, после плевроэктомии обнаружен де-


фект паренхимы нижней доли по задней поверхности, размером 5–2 см, глубиной до 1 см. Дефект легкого ушит «П»-образными швами.

Через дефект пищевода из желудка поступает темная жид-кость. Через дефект пищевода в желудок проведена толстая труб-ка и выведена через плевральную полость наружу отдельным разрезом в 8 межреберье. На стенку пищевода сверху до трубки наложены 2 узловых шва и снизу шов с фиксацией трубки.

Санация плевральной полости. Прежние дренажные трубки удалены, иссечены некротические ткани на грудной стенке до здоровой ткани. Поставлены дренажи во 2 и 8 межреберьях и дренаж по Редону в мягких тканях. На кожу и подкожную клет-чатку наложены редкие узловые швы. Оставлен назогастральный зонд для кормления и декомпрессии.

Послеоперационный диагноз: проникающее ножевое ране-ние грудной клетки слева с повреждением нижней доли левого легкого и нижней трети пищевода. Пищеводно-плевральный свищ. Задний нижний гнойный медиастенит. Свернувшийся ге-маторакс с нагноением и внутриплевральное кровотечение. Эм-пиема плевры слева, панцирное легкое с ателектазом нижней до-ли. Ползучая флегмона грудной стенки, геморрагический шок, гиповолемия, постгеморрагическая анемия. ДВС-синдром. Ин-токсикационный синдром. Беременность 18–19 нед.

Больная после операции переведена в отделение реанимации: АД – 90/66 мм рт. ст. Пульс – 104 в мин., ЦВД – 80 мм рт. ст. На-значена массивная антибактериальная терапия: роцефин по 2,0 мг 1 раз в день, метрогил 100,0 мл – 3 раза в день, гентамицин по 160 мг интрамедулярно в паховые лимфоузлы. Внутривенные ин-фузии полиглюкина, реополиглюкина, раствора глюкозы 5%, изотонического раствора, СЗП, декстрозы, альбумина, инфезола, эритроцитарной массы. Больная экстубирована.

Произошел самопроизвольный выкидыш мертвого плода с целой плацентой. Осмотрена гинекологом. Назначена соответст-вующая терапия.

Глава 2 79

Кормление через назогастральный зонд. На 4-ые сутки после

операции начато кормление через эзофагогастростомическую трубку. На 6-ые сутки после операции из нижней трубки, нахо-дящейся в плевральной полости выделяется желудочное содер-жимое. Торакотомная рана нагнаивается. С запахом и желудоч-ным содержимым вокруг нижнего дренажа и эзофагогастроплев-ральной трубки, выведенной через 8 межреберье кнаружи.

На 12 сутки после операции у больной выпала эзофагогаст-ростомическая трубка, сразу повысилась температура тела до 38-39 градусов по Ц. Повязка обильно промокла желудочным со-держимым. Кормление больной стало проблематичным вследст-вие обширного дефекта пищевода в зоне ранения. На фоне эм-пиемы плевры и нижнего гнойного медиастинита реконструк-тивная операция на пищеводе не представляется возможной.

Поэтому решено в экстренном порядке произвести санацию плевральной полости с дренированием дефекта пищевода моди-фицированной Т-образной трубкой с фиксацией ее к стенкам пищевода. Операция: реторакотомия, санация плевральной по-лости, плевроэктомия с декортикацией легкого. Дренирование нижней трети пищевода модифицированной Т-образной труб-кой.

Во время операции обнаружено: в нижнем косто-диафрагмальном углу выявлен дефект пищевода размером 4,5х2 см. Под внутривенным наркозом в просвет пищевода через де-фект введена модифицированная Т-образная трубка, диаметром 2 см, наложены 2 шва сверху и 2 шва снизу на пищевод с захватом трубки, сама трубка выведена под углом 45 градусов по отноше-нию к пищеводу. Конец трубки выведен по передне-подмышечной линии выше торакотомной раны. К линии ушито-го дефекта пищевода и ниже Т-образной трубки подведена еще одна дренажная трубка в плевральную полость. Рана ушита через все слои по Донати. Зоны флегмоны грудной стенки дренирова-ны тампонами и резиновыми выпускниками (рис. ).

На 9-ые сутки после операции: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки левое легкое полностью не расправлено.


Контраст, введенный через дренаж, поступает в пищевод и желу-док, затеков нет.

Рис. Схематическое изображение места установки

Т-образной трубки (б-я А.). Осуществлялось кормление через рот в вертикальном поло-

жении и проводилась санация плевральной полости. Торакотом-ная рана очищается, поэтапно наложены наводящие швы.

Больная с дренажной трубкой в плевральной полости в 8 межреберье и с Т-образной трубкой в пищеводе, на 24 сутки по-сле операции выписана домой на время. Больная повторно гос-

Глава 2 81

питализирована для контрольного обследования. Локально: то-ракотомная рана зажила вторичным натяжением. Т-образная трубка установлена по передней подмышечной линии выше то-ракотомной раны. Рентгенконтрастное обследование пищевода: пищевод свободно проходим, контуры ровные, в области пище-водно-диафрагмального угла определяется небольшой затек кон-траста. Проведен курс противовоспалительной терапии. Дефект прикрыт Т-образной трубкой.

Повторная госпитализация через 6,5 мес. после установления Т-образной трубки.

Жалуется на боли в грудной клетке слева, повышение темпе-ратуры тела до 38 градусов.

Объективно: по дренажу из плевральной полости незначи-тельно гнойное отделяемое. Дыхание в нижних отделах несколь-ко ослаблено. АД – 100/70 мм рт. ст., ЧСС – 88 ударов в мин. Жи-вот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируют-ся, стул и диурез в норме.

Данные эзофагоскопии (с барием): акт глотания не нарушен, пищевод проходим до нижней трети, где имеется трубка. Затека в плевральную полость нет.

Под внутривенным наркозом Т-образная трубка из просвета пищевода удалена, в свищевой ход после обработки введен там-пон с мазью Левомиколь. Удалена трубка из плевральной полос-ти. Свищевой ход с дефекта пищевода закрылся грануляционной тканью самостоятельно.

Больная с выздоровлением выписана домой. Вследствие применения модифицированной Т-образной

трубки, для прикрытия дефекта стенки пищевода, под углом 45 градусов кверху сформировался пищеводно-торакальный свищ, который после удаления трубки самостоятельно закрылся. Т-образная трубка находилась в просвете пищевода 6,5 месяцев.

Данное наблюдение заслуживает внимания, потому что при оказании недостаточно квалифицированной первой помощи больной при поступлении ее в клинику развились тяжелые ос-ложнения, потребовавшие длительного лечения.


Огнестрельное ранение грудной клетки

Профессор Э.Х. Акрамов

Описание следующего наблюдения, на наш взгляд, будет иметь для читателей определенный интерес, причем не столько научный, а как бы с позиции практического врача. Любые трав-мы груди, в частности, огнестрельные ранения, являются весьма коварными. И мы решили рассказать вам еще об одном случае из нашей практики.

Молодой человек с огнестрельным ранением груди, естест-венно, после короткого обследования, оперируется. Ранение ло-кализовано в боковой поверхности грудной клетки слева, на уровне четвертого межреберья, по средней подмышечной линии. На операционном столе при прослеживании хода пулевого ране-ния было обнаружено, кроме сквозного ранения верхней доли левого легкого, еще и ранение заднего средостения. При рассече-нии медиастинальной плевры и ревизии медиастинального про-странства было обнаружено слепое ранение пищевода. Пуля не была найдена. Рана пищевода ушита. На операционном столе под контролем в желудок для кормления больного был введен тонкий зонд. Плевральная полость была дренирована, ушита также рана грудной клетки. При рентгенографии грудной клетки и брюшной полости в проекции желудка была обнаружена пуля, которая через несколько дней вышла из организма естественным путем.

Это наше наблюдение говорит о том, что иногда из-за лиш-ней активности в поисках инородного тела может оказаться ро-ковой ошибкой, особенно, когда речь идет об органах средосте-ния, где сконцентрированы магистральные сосуды. В общей, и в частности, в грудной хирургии доступ к органам средостения бы-вает не всегда желателен, а риск возникновения и остановки кровотечения настолько велик, что хирурги подчас теряются, оказываются в тупике, а ведь мы еще не говорим о возможных

Глава 2 83

поздних осложнениях, например, таких, как медиастиниты. Так что деликатность и филигранность в работе хирурга – качества крайне важные и необходимые, и при выборе стратегии и такти-ки лечения больного нужно о них помнить.

Симфизит – редкое осложнение, но поражает “метко”

Д.м.н., проф. А. Т. Токтомушев Больной Г., 68 лет, находился на стационарном лечении в те-

чение 94 дней (более трех месяцев) с диагнозом: рак мочевого пу-зыря р Т1NoMo. I ст. Состояние после резекции мочевого пузы-ря с послеоперационным осложнением: остеит лобковых костей и симфизит, синдром Райта, дисбактериоз.

При обследовании больного обнаружен рак мочевого пузы-ря. Опухоль была небольшая, поверхностная. Оперативное вме-шательство не представлялось сложным и занимало всего 50 ми-нут. Выполнена плоскостная резекция мочевого пузыря с удале-нием опухоли. Гистологически – переходно клеточный рак, пер-вой степени злокачественности (G1). Таким образом, прогноз бо-лезни был не мрачным, а наоборот – благоприятным.

Ближайший послеоперационный период протекал относи-тельно гладко, больной получал противовоспалительное, обще-укрепляющее лечение.

На 15-е сутки после операции больной жаловался на сла-бость, повышение температуры тела до 38°С в вечернее время, боли в области лонного сочленения, отсутствие аппетита. В ана-лизах крови отмечался лейкоцитоз со сдвигом влево.

Появилась невыносимая боль в области лонного сочленения. Интенсивность ее с каждым днем усиливалась. На серии рентген-снимков (рис. 1 а) определялось расплавление костной ткани по верхнему краю горизонтальной ветви правой лобковой кости.


а)

б)

Рис. 1. Б-й Г. а) Рентгенограмма таза до операции: щель между лонных костей без особенностей;

б) Симфизит лонного сочленения (после операции).

Глава 2 85

Щель лонного сочленения была расширена. Больной пере-стал ходить и находился в постельном режиме. Нуждался в по-стоянной посторонней помощи. Был организован консилиум врачей в составе урологов, невропатолога. Постановлен диагноз: послеоперационный остеит лонных костей, симфизит. Больному выполнялись назначения невропатолога и уролога с добавлением мелкодисперсных белков, компонентов крови, витаминотерапии и обезболивающих препаратов. Было проведено 4 курса актив-ной антибиотикотерапии, вследствие чего развился дисбактери-оз. Проведено соответствующее лечение.

В результате проведенной терапии, наконец, уменьшились боли над лоном и больной стал ходить. Но эффект от проведен-ной терапии наступил только через два месяца. На контрольном снимке лонного сочленения отмечена положительная динамика (рис. 1 а, б). Больной выписан с выздоровлением.

Отчаянный шаг хирурга

Д.м.н., проф. А. Т. Токтомушев Быть настоящим хирургом удается немногим. Для этого тре-

буется осознание самой неординарности дисциплины и неудер-жимое фанатическое желание помочь больным. Истинный хи-рург часто рискует ради жизни пациента и идет иногда на не-обычный шаг. Бывают ситуации, когда руки хирурга опускаются перед смертельной угрозой, нависающей над жизнью больных. В этих экстремальных условиях все решает оперативность мышле-ния и характер хирурга. Риск здесь становится диктующим мо-ментом. Да, не всегда мы бываем победителями в этих неравных поединках между коварным мигом ситуации и нашими действия-ми. Приведу одну, на мой взгляд, необычную ситуацию.


Больной был прооперирован с диагнозом рак правой почки. В связи с местной опухолевой распространенностью процесса удаление опухолевоизмененной почки с метастазом у ее ворот представляло колоссальную техническую трудность. Больной по-сле операции, как обычно был переведен в реанимационное отде-ление. Через некоторое время вдруг появились признаки интен-сивного артериального кровотечения из ложа удаленного органа. За считанные секунды через дренажные трубки выделилось около 500 – 700 мл свежей крови.

Диагностирована несостоятельность культи перевязанных почечных магистральных сосудов. Срочно был вызван лечащий врач. Время работало против жизни больного. Резко упало АД, пульс на периферических артериях практически не определялся. Чтобы довезти больного до операционного зала требовалось время, но здесь оно было резко лимитировано. Что делать?

И тут молодой уролог-хирург принимает решение вопреки известным канонам хирургии. Надевает стерильную перчатку и с неописуемой быстротой распускает все швы на ране. Источником кровотечения, как он и предполагал, оказалась соскользнувшая лигатура с культи почечных сосудов. Оставалось прижать кула-ком со всей силой кровоточащий сосуд к позвоночнику, что и было сделано. Цель была достигнута. Вот таким образом боль-ного на каталке везли в операционную.

Спасло больного и то, что пока еще его не переводили на самостоятельное дыхание, т. е. интубационная трубка оставалась в дыхательных путях. Дан наркоз. За считанные минуты хирурги были готовы к операции. Кровоточащие сосуды были найдены. Угрожающее жизни кровотечение было остановлено. Операция закончилась успешно. Спасибо тебе Бакыт мырза! Желаем тебе хирургической удачи.

Глава 2 87

Случай гигантского эндемического зоба

Засл. врач КР, д. м. н., проф. У. Б. Байзаков

Больной И., 65 лет, поступил в клинику в тяжелом состоя-нии. Сознание больного было ясное. Отмечалась выраженная одышка, жаловался на нехватку воздуха и охриплость голоса.

В клинике после всестороннего обследования был постав-лен диагноз: гигантский эндемический зоб с частичным загру-динным расположением.

Больному с большими техническими трудностями в сидя-чем положении была произведена интубация. После этого с большими техническими трудностями с частичной стерното-мией были удалены все измененные ткани щитовидной желе-зы. Искривленные кольца трахеи узловыми швами фиксиро-ваны к передней группе мышц шеи. Вес удаленной ткани щи-товидной железы состовлял 1 кг 500 гр.

Послеоперационный период протекал без осложнений, голос больного восстановился, через две недели он был выпи-сан домой с выздоровлением.

О редкой патологии – гиперпаратиреозе

Засл. врач КР, д. м. н., проф. Д. Н. Нурманбетов

В процессе работы мне не раз приходилось наблюдать и лечить тяжелобольных, которых, несмотря на тяжелое состоя-ние, удавалось спасти.

Одним из наблюдений был врожденный гиперпаратиреоз. Избыточное функционирование паращитовидной железы (ПЩЖ), причиной которого может быть гиперплазия, адено-ма или рак околощитовидной железы (ОЩЖ), приводит к


развитию первичного гиперпаратиреоза, нарушению кальцие-вого (Са) и фосфорного (Р) обменов, т. е. к потере сленга и фосфора из костной ткани. При этом происходит остеопороз кости скелета, патологические переломы всех костей, гипер-кальциемия и гиперкальциемический криз. Приводим наше наблюдение.

Больная девочка, 17 лет, поступала неоднократно в отде-ление травматологии с патологическим переломом различных костей (почти всех трубчатых и других) вследствие их остео-пороза. Больная консультирована мной, рекомендовано пато-генетическое лечение в клинике общей хирургии им. И. К. Ахунбаева, где ей сделали рентгенографию всех костей. Были выявлены тотальный остеопороз всех костей и 26 патологиче-ских переломов почти всех костей. После предварительной подготовки была проведена ревизия околощитовидных желез и удалены три железы. Гистологическое исследование под-твердило: гиперплазия паращитовидной железы.

Однако симптомы гиперпаратиреоза не исчезли. Сленг крови с 5 ммоль/л снизился лишь до 4,2 ммоль/л. Эти показа-тели являются проявлением гиперкальциемии и говорят о на-личии еще изменений в ОЩЖ. Больной была сделана стерно-томия, а в загрудинной области в верхушке правой ножки ви-лочковой железы выявлена аденома ОЩЖ размером 3х3 см. Последняя иссечена.

После удаления аденомы состояние больной резко улуч-шилось, стихли боли в костях, снизился сленг крови до 2,5 ммоль/л. Носилочная больная стала самостоятельно садиться, а через 1,5 месяца она уже передвигалась на костылях, а через год – без помощи костылей.

…У второй больной был послеоперационный гипопара-тиреоз. Последний бывает при патологических разрушениях паращитовидных желез или после их удаления, с развитием дефицита паратиреоидного гормона (паратирина). При этом

Глава 2 89

развивается снижение уровня кальция и нарастание фосфора в крови.

Для нормального функционирования тканей, в первую очередь, нервной и мышечной системы, необходим стабиль-ный, нормальный уровень Са в крови. Снижение его при ги-попаратиреозе вызывает приступы повышенной активности нервов и мышц, приводя к тетании (судорогам), характери-зующейся мышечными судорогами в руках, ногах, на лице и жевательных мышцах, ощущением покалывания, сопровожда-ется чувством тревоги и страхом смерти.

В более тяжелом состоянии с послеоперационными ос-ложнениями поступила больная с диагнозом «гипопаратире-оз». Кальций крови – 1,8-1,5 ммоль/л. После предварительной подготовки по групповой совместимости крови у донора была взята гиперплазированная ОЩЖ и фрагмент ее был пересажен под апоневроз внутренней поверхности предплечья. У нее ис-чезли все симптомы гипопаратиреоза, она вышла замуж и да-же родила ребенка.

Ранение пищевода


Ранение пищевода относится к разделу очень трудных в так-тическом и стратегическом плане лечения больных. Многие ав-торы подходят к решению этой проблемы по разному, в частно-сти: одни считают, что при ранении пищевода, проникающем или сквозном, операция должна закончиться ушиванием раны пищевода с последующим формированием гастростомы. Другие – сторонники ушивания раны пищевода с последующим введени-ем тонкого пищеводного зонда для кормления.

Наше наблюдение и небольшой опыт в этом направлении говорит о том, что ушивание раны или ран пищевода достаточно


в объеме обычного ушивания с последующей мобилизацией и наложением двухрядных швов, при чем первый непрерывный, второй – «П» образный.

Приводим наблюдение: Больной М., 20 лет, поступил в хи-рургическое отделение с ножевым ранением справа в области надплечья. При ревизии было обнаружено, что раневой канал проникает в плевральную полость. Было заподозрено, что имеет-ся ранение легкого, вследствие чего дыхание справа было резко ослаблено. Гемодинамические данные были стабильные, в преде-лах нормы.

Произведена передне-боковая торакотомия в четвертом межреберье. При ревизии обнаружено сквозное ранение верхуш-ки правого легкого. Последующая ревизия показала повреждение медиастенальной плевры, которая была рассечена вверх и вниз с последующей ревизией органов средостения. При этом обнару-жено проникающее ранение пищевода (слепое). Рана пищевода ушита двухрядными швами. Проведен желудочный зонд в желу-док для кормления. Раны легкого ушиты. Плевральная полость дренирована. Медиастенальная плевра открыта. Желудочный зонд удален на одиннадцатые сутки. Контрольный рентгенов-ский снимок: барий свободно проходим в желудок, затеков нет.

Больной выписан с полным выздоровлением при нормаль-ном анализе крови и рентгеноскопии грудной клетки и пищевода.

Осложнения в желудочной хирургии

Лимарев А.М. Решетин Р.В.

Больной Бектенов С. 1975 г.р., проживающий по адресу: Иссык-Кульская обл., Аксууйский р-н, с. Ак-Болун, поступил на стационарное лечение в 3 отделение НЦО МЗ КР 03.04.15

Жалобы при поступлении: на боли в эпигастральной облас-ти, периодическую тошноту, рвоту «кофейной гущей», общую слабость, похудание, черный стул.

Глава 2 91

Вышеуказанные жалобы отмечает в течение месяца. Нахо-

дился на стационарном лечении в Ак-Суйской больнице, полу-чал гемостатическую и противоязвенную терапию. С подозре-нием на рак желудка направлен в НЦО. Госпитализирован в 3 отделение на дообследование и хирургическое лечение.

Общее состояние больного при поступлении средней тяже-сти, больной ослаблен.

Локально: язык влажный обложен белым налетом. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпига-стральной области. Печень и периферические лимфатические узлы не увеличены. Общеклинические и биохимические анализы в пределах нормы.

ЭГД-скопически: начиная с субкардии и до привратника, имеется циркулярная инфильтративная опухоль? с массивными очагами некроза.

Гистология №11695-98 Край, дно язвы. Цитология № 127. Сплошь лейкоциты, голые ядра, выра-

женная пролиферация эпителия.

R-скопически: органы грудной клетки без особен-ностей. Желудок де-формирован за счет циркулярного суже-ния начиная от суб-кардии до антраль-ного отдела. Пери-стальтики нет. Дан-ные за рак желудка?

Рис. 1


УЗИ данные за кальцинированную гранулему печени. От-даленных метастазов не выявлено.

После предоперационной подготовки 15.04.15 в плановом порядке взят на операцию: При ревизии обнаружена огромная каллезная язва желудка с пенетрацией в селезенку, поджелудоч-ную железу и в левую долю печени. Далее при ревизии области селезенки открылось массивное кровотечение, в связи с чем с большими техническими трудностями произведена операция гастрэктомия со спленэктомией и резекцией левой доли печени. Общая кровопотеря составила около 3-х литров. Параллельно проводилась массивная гемотрансфузионная терапия.

Послеоперационная гистология №13521-33 Хроническая прогрессирующая язва с пенетрацией в печень и селезенку.

На 7-е сутки после операции у больного по левому дренажу появилось мутное отделяемое. На УЗИ данные за поддиафраг-мальный коллектор жидкости, множественные жидкостные коллектора латерального кармана слева, реактивный перивис-церит, плеврит слева. При рентгенскопии данные за поддиаф-рагмальный абсцесс, в связи с чем 22.04.15 г. по экстренным показаниям взят на повторную операцию, при релапаротомии из брюшной полости эвакуировано около 1 л. мутной жидко-сти. Стенки приводящей петли тонкой кишки выше удавки и брыжейка отечны, имеются небольшие перфоративные отвер-стия из которых выделяется кишечное содержимое, вокруг фиб-ринозные пленки. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз со-стоятельный. Произведено ушивание вышеуказанных перфора-тивных отверстий и дренирование брюшной полости.

Послеоперациооный период осложнился левосторонним плевритом и гидротораксом. Проводились торакальные пунк-ции. В послеоперационном периоде также был установлен пе-ридуральный катетр, через который вводился 2% лидокаин 2 мл каждые 3 часа, затем каждые 4 часа. После чего газы отошли появился стул. В это же время проводилась мощная антибакте-риальная терапия и парентеральное питание, а также питание

Глава 2 93

через назогастральный зонд, установленный на 15 см ниже Брауновского анастомоза. (Назогастральный зонд удален (21.05.15.). По дренажам слева в это время отделялось до 800-900 мл кишечного содержимого в сутки.

В первые 5 суток послеоперационного периода проводился перитонеальный диализ. В динамике отмечалось уменьшение выделений по дренажам с левого бокового канала. Рана зажила первичным натяжением. Затем в течение почти 2-х месяцев еже-дневно проводилось промывание брюшной полости раствором фурацилина через дренажи установленные в левом боковом ка-нале. После полного прекращения выделений, дренажи удале-ны. Последний дренаж удален 18.06.15. Через месяц после ре-лапаротомии явления плеврита и гидроторакса полностью ку-пированы.

В удовлетворительном состоянии выписан домой 19.06.15. Диагноз при выписке: Хроническая прогрессирующая кал-

лезная язва желудка больших размеров, осложненная кровоте-чением и пенетрацией в селезенку, поджелудочную железу и в левую долю печени. Состояние после гастрэктомии со спленэк-томией (15.04.15 г.). Перфорация приводящей петли тонкой кишки. Серозно-фибринозный перитонит. Состояние после ре-лапаротомии ушивания перфораций приводящей петли тонкой кишки. Гидроторакс слева.

Рекомендовано дальнейшее наблюдение у хирурга, гастро-энтеролога по месту жительства. Контрольная ЭГД-скопия че-рез 3 месяца.

Дупликационная киста желудка у ребенка 3 лет

Д.м.н. С.-Х.М. Батаев, д.м.н. М.Л. Пупышев, д.м.н. В.Д. Рындин. The duplicational gastric cyst in a 3 years

old child S.-KH.M. Batayev, M.L. Pupishev, V.D. Rindin.


Отдел пластической и реконструктивной хирургии детского возраста Научного центра сердечно-сосудистой хирургии,

(дир. — акад. РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН и кафедра детской хирургии (зав. — проф. А.Ю. Разумовский)

Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва; 2 Polokwane/Mankweng Hospital Complex.

Pietersburg, Republic of South Africa/

Удвоение желудка (далее в тексте УЖ) относится к категории очень редких заболеваний, что обусловливает определенные сложности в его диагностике. Мы наблюдали УЖ у ребенка 3 лет, оперированного одним из авторов в Южно-Африканской Республике. Больная 3 лет поступила в клинику Mankweng Hospital Complex (Питецбург, ЮАР) с жалобами на увеличение объема живота в эпигастральной области, на периодические боли в этой области, а также периодически возникающую рвоту, не связанную с приемом пищи.

Состояние ребенка при поступлении удовлетворительное. Ребенок от нормально протекавшей беременности и родов. Ан-тропометрические данные соответствуют возрастной норме. Ап-петит хороший. При осмотре и пальпации определяется некото-рое увеличение живота в эпигастральной области,там же пальпи-руется объемное образование эластической консистенции, сме-щаемое, безболезненное, размером 5х7х5 см.

Увеличение объема живота впервые было замечено за 6 мес. до поступления в клинику. С тех пор отмечается хотя и незначи-тельное, но постоянное увеличение живота в объеме, сопровож-дающееся неинтенсивными болями в животе. Выполнена компь-ютерная томография (рис. 1), при которой в брюшной полости определялось кистозное образование размером 54,6х78,2 мм, имеющее капсулу толщиной 1,6 мм, без видимого сообщения с близлежащими органами.

Глава 2 95

На основании данных анамнеза, инструмен-тальных и лаборатор-ныхметодов исследования предположили наличие мезентериальной кисты. С учетом жалоб на пе-риодические боли и уве-личения в объеме образо-вания, было решено вы-полнить операцию.

Рис. 1. Компьютерная томография.

21.11.05 — операция. Доступ — верхняя поперечная лапаро-томия. Брюшная полость без признаков воспаления. Обнаружено объемное образование, расположенное по большой кривизнеже-лудка, интимно спаянное с желудком и имеющее с ним общуюсе-розно-мышечную оболочку (рис. 2).

После опорожнения желудка через назогастральный зондоб-разование не спалось. При пальпации образование мягкоэласти-ческой консистенции. При надавливании его содержимое недре-нируется в полость желудка. Произведено рассечение серозно-мышечной оболочки на границе желудка и объемного образова-ния, последнее было последовательно выделено и удалено.

Сообщения между слизистыми желудка и объемного образо-вания не обнаружено. Целостность желудка восстановлена не-прерывным серозно-мышечным однорядным швом. Макропре-парат размером 57х11х56 мм, по структуре напоминает желудок (рис. 3). Содержимое — серозная жидкость соломенного цвета, оболочки выстланы эпителием.Морфологическое исследование: киста, выстланная кубовидными клетками. Стенка кисты с при-


знаками хроническоговоспаления. Признаков малигнизации не обнаружено.Послеоперационный диагноз: Удвоение желудка.

Рис. 2. Интраоперационная картина удвоения желудка. У основания раны нормально сформированный желудок

(stomaсh), над которым определяется аномальный желудок (cyst).

Рис. 3. Макропрепарат. Удаленный аномальный желудок.

Глава 2 97

© Коллектив авторов, 2013 e-mail:[email protected]

При осмотре через 6 лет после операции ребенок жалоб не предъявляет, растет и развивается соответственно возрасту. УЖ относится к врожденной патологии, возникающей при наруше-нии сепарации производных первичной кишки на 3—5-й неделе гестации.

Шестиэтапная симультанная операция в гинекологической практике

А. К. Шаршенов, А. Д. Салыбаев, О. В. Лагутина, Н. Э. Маматова, А. Д. Балбаева

В многопрофильную хирургическую клинику “КАМЭК” 07.08.2006 г. обратилась больная К-й Г. А., 1958 г.р., амбулатор-но было проведено обследование включающее: общий анализ крови и мочи, кровь на сахар, СА-125, РЭА, ЭКГ, УЗИ органов малого таза.

В результате выполненных исследований поставлен диагноз: Миома матки, атипичная гиперплазия эндометрия. Киста право-го яичника больших размеров с перекрутом ножки и некрозом. Геморрагический перитонит. Несостоятельность мышц тазового дна, ректоцеле. Желчнокаменная болезнь, обострение хрониче-ского калькулезного холецистита. Атерома в области шеи слева.

Перед операцией в день госпитализации в стационар прово-дилась оценка критериев риска по бальной системе, при этом оп-ределялись АД, ЦВД, ЧДД, протромбиновый индекс, калий плазмы, количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень мочевины, креатинина, билируби-на, АЛТ, АСТ.

В условиях одного анестезиологического пособия была про-ведена симультанная операция, включающая 6 этапов: нижнесре-

mailto:[email protected]


динная лапаротомия, экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника. Дренирование малого таза. Минилапарото-мия в правом подреберье, холецистэктомия, дренирование ложа желчного пузыря. Задняя кольпоперинеоррафия, леваторопла-стика. Удаление атеромы шеи.

Длительность операции составила 2 часа 15 минут, кровопо-теря 250 мл. При выборе очередности хирургического вмеша-тельства важную роль играл характер превалирования выявлен-ной сочетанной патологии.

Симультанная операция проводились под эпидуральной ане-стезией, так как по нашему мнению этот метод обезболивания является наиболее оптимальным для выполнения симультанных и сочетанных гинекологических операций, преимуществами кото-рой являются управляемая гипотония и гемодилюция во время операции, хорошая управляемость, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде через 6–7 часов после операции, профилактика тромбоэмболических и легочных осложнений, бы-строе восстановление работы желудочно-кишечного тракта.

С целью профилактики гнойно-воспалительных процессов на протяжении всей операции больной проводилась ингаляция озоно-кислородной смесью, и внутривенно вводили озонирован-ный 0,9% раствор поваренной соли с концентрацией озона 3–4 мкг/мл в количестве 400–600 мл, так как озон обладает бактери-цидным, противовоспалительным, антиоксидантным, десенсиби-лизирующим и иммунокоррегирующим действием. В течение 2х дней после операции проводилась инфузия озонированного фи-зиологического раствора поваренной соли с той же концентраци-ей в количестве 400 мл. Для насыщения растворов медицинским озоном использовали аппарат “Magic Air”.

Гистологическое исследование удаленных органов от 09.08.2006 г.: лейомиома матки, атипическая гиперплазия эндо-метрия. Эндометриоидная киста яичника с кровоизлиянием, нек-

Глава 2 99

розом в стенке, единичные мелкие атипичные железы. Серозная киста.

Перед операцией и в послеоперационном периоде через 2–3, 6 и 12 месяцев осуществлялась оценка качества жизни пациентки на основе определения физической активности пациенток, психи-ческого состояния здоровья и качества жизни с помощью запол-нения специально разработанной анкеты.

Пребывание больной в послеоперационном периоде включа-ло обязательное посещение гинеколога и хирурга на 7, 14 и 21 сутки после операции.

100 О чуме ХХ века

ГЛАВА 3

О ЧУМЕ ХХ ВЕКА

Д.м.н., проф. А.Т. Токтомушев

В настоящее время мировой технический прогресс и наука шагают семимильными шагами вперед. Современная технология в разработке новых направлений в онкологии дают свои зримые плоды. Да, сегодня у нас есть возможность адекватно определить распространенность опухолевого процесса, выявить наличие и локализацию метастазов, контролировать продолжительный рост опухолей, определять динамику лечения. Современная про-тивоопухолевая терапия направлена на определение молекулы-мишени в опухолевой клетке, блокирование одних или наоборот стимулировать других приводит к угнетению опухолевого роста, метастазирования, инвазии. Благодаря успехам в биотехнологии и молекулярной биологии появилась возможность конструиро-вать противоопухолевые вакцины, способные индуцировать эф-фективный иммунный ответ у больного. Появились новые науч-ные разработки, способствующие ранней диагностике рака. В ведущих научных центрах мира ведутся исследования на молеку-лярном уровне. Многие гены мутации, играющие ключевую роль в превращении нормальных клеток в опухолевые, идентифици-рованы. Они являются опухолевыми маркерами в распознавании ранней стадии опухолевого процесса. Естественно, эти маркеры – продукты высокой биотехнологии, включая генную инженерию.

К сожалению, на этом фоне мы становимся свидетелями рос-та запущенных форм злокачественных новообразований, кото-рые уносят сотни жизней трудоспособного населения. Возникает риторический вопрос: кто в этом виноват? Вопрос один, а отве-тов на него много. Здесь уместно привести ряд факторов, кото-рые приведут к такому печальному исходу. Это, прежде всего не-своевременное обращение к врачам, внутренняя неорганизован-ность и культура больного. Естественно, немаловажным факто-

Глава 3 101

ром является состояние онкологии в системе здравоохранения, а также адекватный контроль за ее требованиями.

Известно, что злокачественные опухоли наружной локализа-ции диагностируются легко и доступно. В основном они разви-ваются из кожного покрова организма. Для того, чтобы опреде-лить болезнетворность процесса на коже тела, не обязательно быть врачом. Довести до запущенного состояния болезнь – в этом нередко и сам больной в какой-то степени виноват. Хожде-ние по шарлатанам и недоверие к врачам, в конце концов, при-водят к печальному финалу. Да, наблюдаются опухоли, которые не беспокоят больного и не требуется вмешательства. Они до конца жизни человека могут просуществовать, не беспокоя его, но как они поведут себя в дальнейшем, одному богу известно. Следовательно, с появлением «шишки» на теле больные должны наблюдаться у специалиста.

Сначала приводим собственные наблюдения врача онколога высшей категории, члена Союза журналистов Кыргызской Рес-публики А. Д. Мурзаева. Судя по его архивным материалам, он профессионально просвещает нас врачей, как досадно бывает встречаться с запущенной формой рака. Эти неопровержимые факты пробуждают в нас чувство горечи и сожаления о происхо-дящем, не позволяют ограничиться только созерцанием и удив-лением.

(Рис. 1). Больная, 68 лет. Поступила с жалобами на наличие эктопированной добавочной молочной железы, которая локали-зована по задней поверхности верхней трети левого плеча и части надлопаточной области слева. Больная отмечает рост добавоч-ной молочной железы в течение 50 лет. В последнее время (два года) начала беспокоить болезненность, из-за чего она обрати-лась к врачам.

Произведена операция – удаление эктопированной молочной железы. При патогистологическом исследовании злокачествен-ный рост не был обнаружен.


Рис. 1. Эктопированная молочная железа.

По данным литературы из пороков молочной железы встре-чаются: недоразвитие молочных желез, плоский или втянутый сосок и добавочные молочные железы. При добавочной железе перед менструацией нередко наблюдается увеличение ее объема и чувство напряжения в ней. Указанное состояние сопровождается болями и беспокоит пациента. Из-за склонности к развитию рака в добавочных молочных железах и неприятных ощущений следу-ет рекомендовать их раннее удаление.

(Рис. 2). Рак молочной железы одно из наиболее распростра-ненных заболеваний и занимает 2-е место после заболеваний по-ловых органов женщин. Это снимок женщины, 62 лет, сделан во время экспедиции в одной области республики. Она лечилась у знахаря прикладыванием горячей лепешки и неизвестной на-стойкой. При обследовании обнаружен распад опухоли, оголение III ребра и метастаз в легких.

Глава 3 103

Рис. 2. Запущенный рак молочной железы.

Больной 34 лет. Когда ему было 10 лет онкологами предло-жено хирургическое лечение по поводу кожного образования на правом бедре, от которого родители отказались (рис. 3).

Больной был оперирован. Операция длилась 4 часа 20 ми-нут, иссечена опухоль размером 80х40х30 см. общим весом 30 килограмм. Гистологически – нейро-фиброматоз, клетки мас-сивные полимиксоматоза, расширение сосудов. Больной на 16 сутки после операции умер от двухсторонней нижнедолевой сливной пневмонии, тромбо-эмболии легочной артерии. Допус-кать до гигантского размера опухоли не следовало бы, хотя опу-холь незлокачественная. Именно тяжесть и длительность опера-тивного вмешательства дали такие смертельные осложнения. А ведь своевременное вмешательство избавило бы больного от та-кого фатального исхода. Не только злокачественная опухоль подлежит немедленному удалению.


Любое новообразованние должно подвергаться опера-тивному вмешательству свое-временно. Пренебрежение этим постулатом чревато своими последствиями.

Рис. 3. Нейрофиброматоз и полимиксоматоз правого бедра.

(Рис. 4). Больной 29 лет. После перенесенной травмы появилось опухолевидное образование в верхней трети правой голени. В условиях НЦО произведена открытая биопсия из опу-холи. Гистологически – хондросаркома, G2. От предложенной операции больной отказался. Лечился у знахаря 5-6 месяцев, но улучшения не было, опухоль бурно развивалась. Больной был прооперирован – ампутация на уровне верхней трети левого бед-ра с иссечением паховых лимфатических узлов (операция Дьюке-на). Несмотря на это, в ближайшем послеоперационном периоде обнаружены множественные метастазы в легких с обеих сторон, экссудативный плеврит.

Глава 3 105

Рис. 4. Хондросаркома правой голени.

(Рис. 5).Больной К., 50 лет, поступил с жалобами на наличие обширной язвы на нижней губе. Периодически бывает кровоте-чение с поверхности образования.

В анамнезе травма, после чего через три месяца раз-вилось опухолевидное об-разование с язвенной по-верхностью, где периодиче-ски наблюдалось гнойное отделяемое. В последнее время отмечен интенсивный рост образования и стали беспокоить боли.

Рис. 5. Рак нижней губы.


В момент осмотра практически вся нижняя губа занята яз-венной опухолью. При малейшем контакте отмечается кровоте-чение из эрозивных участков опухоли. Опухоль прорастает при-лежащие участки десны нижних зубов и альвеолярных костей. Определяется увеличение регионарных шейных лимфатических узлов. Результаты патогистологического исследования: плоско-клеточный рак. Решением консилиума онкологов рекомендован курс лучевой терапии. Получен полный курс лечения. На кон-трольный осмотр не явился.

(Рис. 6). Больная, 18 лет. Диагноз: пролиферируюший невус (naevus) спины. Субъективных жалоб не предъявляет.

Больная страдает пиг-

ментной опухолью с дет-ства. В других отделах ту-ловища, также отмечаются единичные невусы, но они не слитны, как на спине больной.

Произведена биопсия из края гигантского невуса спины. Выявлен пролифе-рируюший пигментный невус. Пациентка нахо-дится под наблюдением.

Рис. 6. Невус спины. Болезнь относится к облигантной предраковой патологии.

Заболевание в широком понимании – это порок развития кожи, преимущественно нейроэктодермального происхождения. В уз-

Глава 3 107

ком смысле это образование – пигментосодержащие невусные клетки (меломоноциты). Патология относится к облигантным ракам кожи. Болезнь опасна не только малигнизацией, но и угро-зой кровотечения.

Случай предотврашения тромбоэмболии

А. У. Саякова, А. Т. Токтомушев, Керимов А.Д., Ибраев Б.М.

Онкоурологическое отделение. Научный центр онкологии МЗ Кыргызской Республики. Бишкек.

Приводим крайне редкое наблюдение, где во время операции обнаружен опухолевый эмбол в просвете почечной вены, размером чуть больше спичечной головки.

Больной женшине 64 года, установлен клинический диагноз: Рак левой почки T2N1M. Планирована типовая операция – нефрэктомия слева.

После соответствуюшей предоперационной подготовки больная взята на операцию. Ход операции шел без особенностей. При ревизии почки установлено, что опухоль располагалась в среднем сегменте размером 3-4 см в диаметре. Без особых техниче-ских трудностей мобилизована почка, пораженная опухолью. Со-судистая ножка (art. etvenarenalis) выделена на всем протяжении. При этом в просвете почечной вены обнаружена свободно флотируюшая белесоватая ткань на тонкой ножке. Образование периодически «выглядывает» из ворот почки: то исчезает, то появляется и занимает 1/4 часть просвета сосуда. При легком надавливаниивены оно видно более отчетливо. При дальнейшей манипуляции, вдруг «образование» пошло по току венозной крови в сторону нижней полой вены. Оперативно, на почечную вену наложен зажим, лигирована и перевязана почечная вена,затем


перевязана магистральная артерия почки. Выполнена нефрэктомия с лимфодиссекцией... Послеоперационный период протекал без особенностей.

Макропрепарат: новообразование почки небольшого размера (рис. 1). Опухоль занимает средний сегмент органа. При гистологическом исследовании установлен – почечноклеточный рак, G3. На проксимальном отделе почечной вены выявлен сформировавшийся нежный опухолевый эмбол, а в просвете отрезка вены обнаружен опухолевый эмбол размером 0,5 см в диаметре с тонкой ножкой, оторвавшийся от основной массы опухоли (рис.2). Патогистологическое заключение – клетки рака.

Рис. 1. Удаленный препарат.

Рис. 2. Опухолевой эмбол в просвете почечной вены

Исходя из данного казуистического клинического наблюдения мы считаем, что мобилизация опухоли почки порой может привести к внезапному отрыву тромба. Травматическая мобилизация почки таит в себе такую опасность, о чем должен знать каждый хирург!

Глава 3 109

Первично-множественный метахронный рак

Больной С. К. 1961 г.р., находилась на стационарном лече-нии в отделении опухолей головы и шеи НЦО с 23.11.15г. по 04.11.15г. с клиническим диагнозом: Первично-множественный метахронный рак тела матки С4рТ1N0M0 G2 Iст.

Жалобы: на слабость, увеличение шейных лимфатических уз-лов слева.

Из анамнеза: На учете в НЦО с 2002 г. с диагнозом: рак тела матки С4рТ1N0M0 G2 I ст., II кл.гр. 01.11.02 г. произведена операция – Экстирпация матки с придатками. При гистологическом исследовании за №32614-29: умеренно-дифференцированная аденокарцинома (G2). Лучевая терапия на аппарате Рокус-М, СОД -36Грей.

В ноябре 2012 г. в отделении радиологии по поводу рака кожи переносицы С2рТ2N0M0 G1, II ст., II кл. гр. получила курс лучевой терапии на аппарате РУМ-21, СОД 79Гр. Гистологически: Базально-клеточный рак (G2). Опухоль кожи расплавилась полностью.

При рентгенографии органов грудной клетки и бронхоско-пии от 01.11.13 г. установлен рак левого главного бронха. 01.11.13 г. в отделении торакальной хирургии НЦО произведена операция – Расширенная пневмонэктомия слева с лимфодиссек-цией. При гистологическом исследовании за №3996-64 от 05.11.13 г.: диагностирована умеренно-дифференцированная аденокарцинома (G2). Получила химиотерапию 5FU 750 мг №4, Цисплатин 100 мг №1.

В ЛОР отделении НЦО 28.02.14 г. произведена операция – Тиреоидэктомия. При гистологическом исследовании: фоллику-лярный рак (G2).

У больной на МРТ «Юрфа» головного мозга от 11.04.14 г. обнаружены: данные за неоплазму (метастаз?) в теменно-затылочных долях слева с признаками внутриопухолевого кро-воизлияния, с выраженным перифокальным отеком, с дислокаци-


ей срединных структур вправо на 1,0 см. В связи с чем 15.04.14 г. в отделении нейрохирургии НГ МЗ КР произведена операция – Костно-пластическая трепанация черепа в теменно-затылочной области слева с внутримозговым удалением метастатической опухоли теменно-затылочной доли мозга. Гистологически от 18.04.14 г. за №42891-6: выявлена высоко-дифференцированная аденокарцинома (G1) (метастаз).

В апреле 2015 г. в НЦО произведена операция – Нефрэкто-мия справа. При гистологическом исследовании: метастаз адено-карциномы.

При контрольном УЗИ «Медарт» от 15.06.15 г. обнаружено метастатическое поражение аортокавальных лимфатических уз-лов, состояние после нефрэктомии, киста левой почки, гранулема печени, холестероз желчного пузыря. УЗИ «Медарт» от 19.11. 2015 г.: Метастатическое поражение левых яремных лимфатиче-ских узлов, аортокавальных, состояние после нефрэктомии спра-ва, гранулема печени, холестероз желчного пузыря. В связи с чем госпитализирована.

Локально: На шее слева определяется и пальпируется конг-ломерат увеличенных лимфатических узлов до 5,0 см в диаметре, плотной консистенции, безболезненный, смещаемость ограниче-на. Ложе щитовидной железы без особенностей.

Рентгенография органов грудной клетки от 26.11.15 г.: со-стояние после пневмонэктомии слева.

ЭКГ от 24.11.15 г.: Ритм правильный, синусовый, ЧСС 78 в мин., электрическая ось сердца смещена вправо, гипертрофия правого желудочка.

Анализ крови от 25.11.15 г.: Гемоглобин – 115 г/л, Эритро-циты – 4.6х1012/л, ЦП – 0.96, М–2, Лейкоциты – 4.0х109/л, П –3, С – 74,Э – 3, Л – 18, СОЭ – 24 мм/час.

Проведен консилиум с участием врачей отделения, учитывая распространенность процесса и намечающийся распад опухоли. Лечение решено начать с оперативного вмешательства.

Глава 3 111

27.11.15г. под внутривенным наркозом на ИВЛ произведена

операция – Удаление метастатических лимфатичеких узлов шеи слева.

При гистологическом исследовании установлен метастатический железистый рак ( поля некроза).

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. Проведен повторный консилиум врачей с участием радиолога, химиотерапевта и хирурга. Решено провести курс химио-лучевой терапии, но больная от дальнейшего лечения категорически отказалась.

В связи с чем в удовлетворительном состоянии выписана до-мой с рекомендациями: Наблюдение и симптоматическое лечение у онколога по месту жительства.

Таким образом, больная в течение 14 лет по поводу мето-хронной злокачественной опухоли перенесла шесть радикальных операций, в том числе метастатических новообразований. Един-ственный рак кожи подвергнут эффектной лучевой терапии. По литературным данным больше 4 локализации метахронных зло-качественных образований считается казуистическими случаями.

Семейный полипоз ободочной кишки

Саяков У.К. Стамбеков С. А., НЦО КР

Больная С. 12 лет находилась на стационарном лечении в 9 отделении НЦО с 15.06.15 г. по 20.07.15 г. с диагнозом: Ворсин-чатая опухоль сигмовидной кишки. Левосторонний уретерогид-ронефроз. Фоновое заболевание: семейный полипоз толстой и прямой кишки.

Жалобы при поступлении: на кровянистые выделения из прямой кишки предшествующие акту дефекации, частый, жид-кий стул, боли внизу живота, ноющего характера.


Со слов матери установлено, что ребенок болеет в течение 2 лет, лечилась в Республиканской детской клинике по поводу вы-падения прямой кишки, получала симптоматическую терапию. Вышеуказанные жалобы появились несколько дней назад, обра-тились в Онкологический научный центр, где при колоноскопии обнаружены данные за диффузный полипоз толстого кишечника. Гистология 45446-783 Железистый полип с пролиферацией эпи-телия. Направлена в НЦО, и была госпитализирована.

Perrectum: На высоте пальца слизистая прямой кишки усеяна множеством полипов до 0,5 см. Контактно кровоточат. Больная в отделении обследована. Клинико-лабораторные данные в преде-лах нормы. На УЗИ данные за гидронефроз средней степени слева. Ирригоскопически данные за полипоз толстого кишечни-ка. Больная обсуждена совместно с онкопроктологом, учитывая отягощенный анамнез – (бабушка, трое братьев отца, двоюрод-ный брат – болели полипозом, перешедшим в рак толстого ки-шечника), наследственно-генетический характер заболевания, то есть семейный полипоз кишечника, решено начать лечение с оперативного.

22.06.15 г. при лапаротомии выяснено что полипозом пора-жена вся толстая и прямая кишка, в сигмовидной кишке обнару-жена опухоль до 1 см, врастающая в левый мочеточник, что вы-звало уретерогидронефроз слева. Выделить мочеточник из опу-холи невозможно. Учитывая возраст, выполнение тотальной ко-лопроктэктомии нежелательно. Произведена резекция части вос-ходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки, ос-тавшаяся часть ободочной кишки с большими техническими трудностями низведена в анальный канал. Левый мочеточник пересажен в мочевой пузырь.

Послеоперационный период протекал без осложнений. За-живление раны первичным натяжением.

Результаты гистологического исследования: полипы с воспа-лением. Ворсинчатая опухоль.

Глава 3 113

Больная повторно консультирована проктологом, рекомен-

довано явка через 2 месяца, для лечения оставшихся полипов кишечника. Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой. Рекомендовано: наблюдение у педиатра и проктолога по месту жительства. Явка на дальнейшее лечение через 2 месяца.

Интернет: Семейный аденоматоз толстой кишки характе-

ризуется развитием большого числа аденом (от 100 до несколь-ких тысяч) на слизистой оболочке толстой кишки с прогрессив-ным ростом и обязательной малигнизацией при отсутствии свое-временного лечения. Заболевание передается по наследству и может быть выявлено у нескольких членов семьи и у ближайших родственников в нескольких поколениях.

Хирургическое лечение больных семейным аденомато-зом несомненно нужно прово-дить только в колопроктологи-ческих отделениях. Операции эти сложные, требуют навыка хирурга и анестезиолога , не-обходимо знать особенности послеоперационного ведения таких больных. Удаление всей толстой кишки или обширная резекция ее могут привести к тяжелым нарушениям гомео-стаза.

Рис. Макропрепарат – удаленная ободочная кишка

Очень сложным бывает вопрос о возможности иметь детей в семье, где есть опасность передать болезнь по наследству. Задача врача очень тактично и грамотно разъяснить сущность заболева-


ния и последствия тех или иных решений. Право выбора остается за самим пациентом.

E-mail:[email protected] Copyright 2000-2010

Посттерапевтическое «созревание» в зрелую тератому внутрисердечного внутриполостного метастаза

первичнодиссеминированной герминогенной несеминомной опухоли яичка

А.З. Альмяшев, В.Т. Ипатенко, Г.Ф. Тиркин

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»; ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканский онкологический диспансер»;

Республиканская клиническая больница № 4, Саранск, Россия. Контакты: Али Закирович Альмяшев

аlmyashev 2005 @ mail.ru

У первичного больного И., 45 лет, с опухолью левого яичка (крипторхизм, низведение левого яичка в анамнезе), в октябре 2011 г. обратившегося в Мордовский республиканский онколо-гический диспансер (МРОД), при дообследовании 06.10.2011 г. выявлены следующие показатели.

Анамнез: Жалобы на боли и увеличение левого яичка в размерах в течение нескольких месяцев. Обратился по месту жи-тельства в поликлиническое отделение ГКБ № 13. Поставлен ди-агноз: острый орхиэпидидимит слева. Направлен в дежурную больницу. 03.10.2011 г. осмотрен урологом. Диагноз: острый ор-хит (?). Проведены тонкоигольная пункционная аспирационная



Глава 3 115

биопсия левого яичка и операция в МРОД 17.10.2011 г. – высокая орхифуникулэктомия слева.

Диагноз: Рак левого яичка T3N2M1аS1 (группа благоприят-ного прогноза).21.10.2011 г. начат первый курс индукционной полихимиотерапия: этопозид + цисплатин (ЕР). Плановый гис-тологический анализ показал: тератокарцинома (эмбриональный рак + тератома) – pT2N2M1aS1.

Получил 4 курса полихимиотерапии (октябрь 2011 г. – ян-варь 2012 г.). По клинико-рентгенологическим и серологическим (уровни ОМ в норме) данным констатирована ремиссия.

Динамическое наблюдение – до июня 2012 г., когда пациент вновь обратился в Онкологический диспансер с жалобами на одышку. При спирографии вентиляционных нарушений не выяв-лено. При стандартной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции 14.06.2012 г. патологии не выявлено. Уровень ОМ: АФП < 1,0 МЕ/мл(N 0–14), β-ХГЧ – 3,6 мМЕ/мл (N < 10). При ТТЭХО в полости правого желудочка сердца выявлена эхо-генная опухоль. 20.06.2012 г. в МРОД выполнена мульти-спиральная РКТ грудной клетки: обнаружена множественные узловые тени в паренхиме легких – метастазы.

Кардиохирургом РКБ № 4 рекомендована операцияв услови-ях специализированного отделения с применением экстракорпо-рального кровообращения. 03.07.2012 г. проведены стандартная срединная стернотомия, вентрикулотомия справа, туморэктомия (рис.). Послеоперационный период протекал безосложнений.

При плановом гистологическом анализе удаленной внутри-сердечной внутриполостной опухоли определена зрелая тератома (рис.). Результаты динамического наблюдения (май 2015 г.): со-стояние вполне удовлетворительное анализы крови в пределах нормы, одышки нет, при эхокардиоскопии патологии не обнару-жено, при РКТ грудной клеткии брюшной полости в паренхиме легкихочаги фиброза, в забрюшинном пространстве увеличенных ЛУ не отмечено. На контрольном обследовании прогрессирова-ния болезни не отмечается.


Рис. Макропрепарат удаленной метастатической опухоли. Зрелая тератома. Метастаз эмбрионального

рака яичка.

Наш случай показал,что использование возможностей муль-тидисциплинарной команды врачей, своевременная диагностика и адекватное лечение – основной путь к успеху.

Рак дистопированной щитовидной железы

Д.м.н. К. К. Жунушалиев Национальный центр онкологии МЗ КР

Развитие рака в дистопированной щитовидной железе в об-ласти корня языка встречается крайне редко (Пачес А.И.,1997). В литературе имеются лишь единичные сообщения. В связи с этим заслуживает внимания случай из практики, который мы наблю-дали в отделении опухолей головы и шеи НЦО МЗ КР.

Глава 3 117

Больная О., 30 лет, поступила в отделение с диагнозом: Рак

корня языка? Жалобы больной при поступлении на затрудненное глотание

пищи, боли в глотке, плохой аппетит, общую слабость. Болеет в течение 1 месяца. Не лечилась. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые

обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердце – то-

ны ритмичные, приглушены, ЧСС. 78 в мин., АД – 100/80

мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание регулярные.

Локально: при ринофарингоскопии на корне языка по цен-тру определяется опухоль красного цвета на широком основании, размером 4,0х4,0х1,5 см с неровной поверхностью. Опухоль обильно васкуляризирована, прикрывает вход в гортань. Регио-нарные лимфоузлы шеи не увеличены.

При УЗИ внутренних органов – желчнокаменная болезнь.

Другой патологии нет. Учитывая обильную васкуляризацию опухоли, биопсия не произведена. Не было основания сделать УЗИ щитовидной железы.

Операция – трахеостомия + модифицированная комбиниро-

ванная переднебоковая фаринготомия справа с удалением опухо-ли корня языка. Сущность разработанной нами операции заклю-чалась в следующем.

I — этап. Трахеостомия и интубация больной.

II — этап. Клюшкообразный разрез кожи шеи справа. Пере-вязка наружной сонной артерии. Для получения хорошего досту-па к корню языка удалена подчелюстная слюнная железа и резе-цирована правая половина подъязычной кости. Модифициро-ванная комбинированная переднебоковая фаринготомия и уда-ление опухоли с резекцией тканей корня языка в пределах здоро-вых тканей с помощью электроножа. Ушивание раны корня язы-ка.


Макропрепарат. Опухоль корня языка серого цвета с неров-ной поверхностью, плотной консистенции, размером 4,0х4,0х1,5 см. Гистологическое исследование опухоли: фолликулярный рак (G1).

Послеоперационный период протекал без осложнений, рана на шее справа зажила первичным натяжением. Швы сняты и уда-лен носо-пищеводный зонд. При УЗИ щитовидной железы: пра-вая доля разм. 12х7х4 мм, левая доля – 12х4х9 мм, перешеек 2 мм. Паренхима пониженной эхогенности, мелкозернистая. Заключе-ние: гипоплазия щитовидной железы.

Больной выставлен клинический диагноз: Дистопированный рак щитовидной железы в области корня языка C4pT2N0M0Gl I ст.

Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой, назначен L-тироксин 0,1 по 1 таблетке в сутки. Контрольный ос-мотр через 4 года: при непрямой ларингоскопии на корне языка по центру послеоперационный рубец. Признаков рецидива забо-левания нет. Регионарные лимфоузлы шеи не увеличены. УЗИ щитовидной железы – по-прежнему гипоплазия железы.

Данное наблюдение без преувеличения можно считать ка-зуистическим. Оно свидетельствует о трудности диагностики и лечения дистопированного рака щитовидной железы в области корня языка. Для радикального удаления больших опухолей дан-ной локализации используют травматичные доступы с резекцией или рассечением нижней челюсти. В нашем же случае мы успеш-но использовали разработанную нами модифицированную ком-бинированную переднебоковую фаринготомию с резекцией по-ловины подъязычной кости, что позволило удалить опухоль в пределах здоровых тканей и в короткие сроки восстановить при-ем пищи и акт глотания. Этот случай, несомненно, интересен для онкологов, эндокринологов, ЛОР-врачей и хирургов.

Глава 3 119

Реконструктивно-восстановительная операция при раке фатерова соска

Доцент М.Ш. Осомбаев, Б.И. Алымкулов НЦО МЗ КР

Пациент С., 54 года, поступил с диагнозом: Рак фатерова со-сочка С4рТ2N1M0G2 II ст.

Из анамнеза установлено, что на учете в НЦО состоит с сен-тября 2010 года по поводу заболевания фатерова сосочка II ст, осложненного механической желтухой. В абдоминальном отде-лении 08.09.10. произведена операция наложение холецистосто-мы. После устранения механической желтухи 20.12.10. произве-дена радикальная операция: гастропанкреатодуаденальная ре-зекция с холецистэктомией и лимфодиссекцией в объеме D2.

При патогистологическом исследовании установлено уме-ренно дифференцированная аденокарцинома. Через 5 суток больной повторно взят на операцию, по поводу несостоятельно-сти панкреатикогастроанастомоза. Произведено разобщение панкреатико-гастроанастомоза и наложена панкреатостома, дре-нирование брюшной полости.

После операции у больного образовались выраженные про-лежни в области поясницы и копчика, нагноение раны передней брюшной стенки, выраженная общая слабость, плохой аппетит, похудел на 30–35 кг в течение месяца (кахексия). Больной переве-ден из абдоминального отделения в отделение опухолей кишеч-ника, где получил соответствующее консервативное и местное лечение. После чего состояние больного незначительно улучши-лось, рана передней брюшной стенки очистилась от гноя, про-лежни зажили вторичным натяжением, больной начал самостоя-тельно двигаться, появился аппетит.

Выписан домой с улучшением и с дренажными трубками (по панкреатикостоме за сутки выделялось около 150-200 мл пан-креатического сока). Через месяц больной начал жаловаться на боли по всему животу, затрудненное отхождение газов и стула,


увеличение размеров живота, неотхождение панкреатического сока через интубированный вирсунгов проток, а так же открылся свищ в левой подвздошной области, на месте бывшего дренажа, через который отмечаются выделения поджелудочного сока. По-вторно обратился в НЦО.

16.02.11. больной госпитализирован в отделение опухолей кишечника, для решения вопроса о возможности 2го этапа ре-конструктивно-восстановительной операции.

На момент осмотра общее состояние больного относительно удовлетворительное, но ослабленное.

Локальный статус: Язык влажный, чистый. Живот отно-сительно мягкий, умеренно вздут, болезнен при пальпации в эпи-гастральной области, где имеется панкреатостома, по которой за сутки выделилось около 200 мл панкреатического сока, затем вы-деления сока прекратились (дренаж не функционирует) и открыл-ся наружный свищ в левой подвздошной области. Печень и пе-риферические лимфатические узлы не увеличены. Перитонеаль-ных явлений нет.

УЗИ: данные за жидкостный коллектор между культей же-лудка и телом поджелудочной железы, признаков отдаленных метастазов не обнаружено.

11.03.11. произведена реконструктивно-восстановительная операция: Лапаротомия, разъединение спаек, резекция поджелу-дочной железы, формирование панкреатикоеюноанастомоза по Ру и дренирование брюшной полости.

Во время операции: при вскрытии брюшины в верхнем этаже брюшной полости имеются 3 образовавшихся кармана заполнен-ные панкреатическим соком, в объеме около 500 мл. Верхняя стенка ограничена стенкой желудка, нижняя петлями тонкого кишечника, спереди передней брюшной стенкой, второй карман образован между поверхностью печени и брюшной стенкой, тре-тий карман в забрюшинном пространстве. Кроме того имеются 3 свищевых отверстия, сообщающиеся с брюшной стенкой в пра-вом подреберъи и в левой подвздошной области. При ревизии

Глава 3 121

поджелудочной железы установлено, что резецированная часть железы уплотнена, деформирована, вирсунгов проток функцио-нирует, свободно сообщается с брюшной полостью, дренажи не функционируют. Имеется выраженная воспалительная инфильт-рация вокруг вышеуказанных структур. С большими техниче-скими трудностями выполнена вышеуказанная операция – резек-ция поджелудочной железы, формирование панкреатикоеюноа-настомоза по Ру.

Послеоперационный период протекал без особенностей, по-лучал общеукрепляющую, антибактериальную, обезболивающую терапию, неоднократно перелита одногрупная эритроцитарная масса, свежая замороженная плазма и 10% раствор альбумина по поводу вторичной гипохромной анемии и белковой недостаточ-ности. Лечение перенес удовлетворительно с положительной ди-намикой. Швы и дренажи удалены на 14-15 сутки. Физиологиче-ские отправления без особенностей. Ход реконструктивно-восстановительной операции (рис. 1–3) Обнаружены 3 образовавшихся кармана брюшной полости, заполненные панкреатическим соком.

Этапы наложения панкреатикоеюноанастомоза инвагинационным способом по Ру.

Завершение наложения панкреатикоеюноанастомоза.

Больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Контроль через год, жалоб не предъявляет.

“Похудела” на 12 кг

К.м.н. М.С. Айталиев Отделение детской онкологии и гематологии НЦО МЗ КР

Больная М., 9 лет, находилась на стационарном лечении в

детском отделении НЦО с клиническим диагнозом: злокачест-венная опухоль (тератобластома/дисгерминома) правого яич-ника С2Т3N0M0Jx II кл.гр. Асцит.

Жалобы при поступлении: на наличие опухоли и увеличение живота в объеме, общую слабость, одышку в покое, снижение


аппетита, отечность лица и нижних конечностей, боли в пояс-нице и в нижних отделах живота.

Состояние больной крайне тяжелое за счет симптомов опухолевой интоксикации, болевого синдрома, одышки, анеми-ческого синдрома. Объективно: кожные покровы бледные, отме-чается отечность лица и нижних конечностей. Живот увеличен в объеме за счет наличия в брюшной полости опухолевого об-разования больших размеров и большого количества асцити-ческой жидкости, на передней поверхности живота усиленный венозный рисунок. У больной наблюдается пастозность пе-редней брюшной стенки, отечность наружных половых орга-нов, обеих бедер, боли в нижних конечностях. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, отмечается анорексия, оли-гоурия, кахексия.

На УЗИ: печень, почки, селезенка резко оттеснены кверху к диафрагме опухолью, которая исходит из малого таза и занимает всю брюшную полость и малый таз. Петли ки-шечника оттеснены кверху. В боковых каналах живота опреде-ляется свободная жидкость. Матка отдельно не визуализируется. Данные за тератобластому правого яичника. Асцит.

Больной был начат 3 - курс химиотерапии по схеме: Этопозид 100 мг №5 в СД – 150 мг + Цисплатин в СД - 100 мг + Нейпоген 30 млн. ЕД п/к на фоне сопутствующей дезинтокси-кационной, симптоматической, гормональной терапии, введения диуретиков, анальгетиков. Несмотря на проводимую химиотера-пию отмечается увеличение опухоли.

После перерыва больная получила лечение по другой усиленной схеме: Этопозид – в СД – 300 мг + Цисплатин в СД – 120 мг + Холоксан в СД – 2500 мг + Урометаксан в СД – 2000 мг + Нейпоген 3,0 мг п/к, на фоне инфузионной, гормональной, симптоматической терапии. После полихимиотерапии опухоль уменьшилась на 20 %.

01.03.11 г. произведена операция удаление опухоли, оварио-эктомия слева, резекция большого сальника. Послеоперацион-

Глава 3 123

ный период протекал без особенностей. До операции вес ребенка 35 кг, после 23 кг.

До операции.

17 месяцев после операции

Рецидива болезни нет в течение пятилетнего наблюдения.


Редчайшее наблюдение из практики онкоурологии

Д.м.н., проф. А.Т. Токтомушев

В онкологической практике встречаются наблюдения, ре-зультаты терапии которых удивляют. В одних – пациент полно-стью вылечивается, в других – какой бы метод не применяли и ничего не дает желаемого эффекта, и без всякого лечения боль-ной после определения диагноза относительно долгое время жи-вет, не отмечая прогрессирование болезни. Не секрет, что извест-ный легендарный русский писатель Александр Солженицин свой коварный недуг победил несгибаемым оптимизмом, не прибегая к традиционной медицине. Но это единичное наблюдение.

Когда медицина полностью раскроет тайну борьбы орга-низма со злокачественной опухолью, эта проблема думаю, отпа-дет само собой. Да, сейчас лечение онкологических больных по сравнению с прошлыми десятилетиями улучшилось. Прежде все-го, это связано с появлением новых технологий в современной фармакоиндустрии. Появились новые методы лечения. Выжи-ваемость раковых больных в отдаленные сроки увеличилась.

Однако, чувствительность к противоопухолевым препаратам разная и организм реагирует не стандартно. Почему у одного па-циента опухоль чувствительна к определенным средствам, а у других - нет. Например, есть (был) противоопухолевой препарат сарколизин, к которому чувствителен определенный гистологи-ческий тип рака яичка у мужчин. Этот препарат активно исполь-зовался в 60 и 70 годы прошлого столетия. В настоящее время сарколизин не применяется и снят с производства. Настоящее клиническое наблюдение посвящено именно эффективности про-тивоопухолевого препарата – сарколизина.

Больной 34 лет, поступил с жалобами на наличие опухолево-го образования и боль в проекции мочевого пузыря, потерю веса. Кстати, он мой одноклассник, учились мы в одной школе.

Глава 3 125

При объективном осмотре над лоном пальпировалась отно-

сительно подвижная опухоль размером 20х20 см. т. е. пациент с детства страдал двухсторонним крипторхизмом. В мошонке от-сутствовали оба яичка. По поводу этой врожденной патологии корригирующее лечение не получал. Имеет двух здоровых детей. В результате обследования был установлен клинический диагноз: Врожденный двухсторонний крипторхизм. Опухоль неопустив-шихся яичек.

Планировалась операция – ревизия брюшной полости и при возможности удаление опухоли. Выдержки из протокола опера-ции: Операционный доступ по Пфанненштилю. При ревизии об-наружена опухоль позади мочевого пузыря. Мобилизация ново-образования сопровождалась техническими трудностями, произ-ведена лапаротомия и при этом установлено, что слева опухоль интимно прорастает прямую кишку и нижнюю треть левого мо-четочника. Решено удалить опухоль с резекцией прямой кишки и мочеточника на уровне прорастания к новообразованию. Опера-ция закончена удалением забрюшинной опухоли малого таза с резекцией прямой кишки и мочеточника слева. Произведена пе-ресадка мочеточника в сигму. Наложен одноствольный anus praeternaturalis по Гартману. Эпицистостомия.

Макропрепарат: удаленная опухоль двухдольчатая, разме-ром 20х15 см с распадом в центре. При разрезе выяснилось, что сросшиеся оба яичка представляли собой как единый конгломе-рат опухоли. Микроскопически – рак обеих яичек (семинома).

Послеоперационный период протекал тяжело. После улуч-шения состояния больной получал сарколизин в суммарной дозе 180 мг. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Диагноз при выписке: Рак обеих яичек (семинома) IV стадия.

После первичного лечения (операции) он поступает в клини-ку через три месяца с жалобами на наличие губовидного надлоб-кового мочевого свища и общую слабость, периодически сухой кашель. При клинико-рентгенологическом обследовании выяв-лен метастатический плеврит справа.


В связи с прогрессированием основного заболевания, паци-енту назначена химиотерапия по следующей схеме: циклофосфан 4,5 гр., сарколизин 40 мг. (сарколизин введен в плевральную по-лость). С положительным эффектом больной выписался. Сле-дующий курс химиотерапии проведен через 4 месяца.

При очередном поступлении больной жаловался на наличие надлобкового мочевого свища. При обследовании прогрессиро-вания раковой болезни не было отмечено. Выполнена операция: ушивание надлобкового мочевого свища. Попытка восстановле-ния непрерывности кишки не увенчалась успехом, из-за большо-го диастаза между послеоперационными культями кишки. Выпи-сан в удовлетворительном состоянии.

После последнего посещения клиники, спустя 21 год, боль-ной вновь поступил. На этот раз поступил в тяжелом состоянии с жалобами на общую слабость, периодически подъем температу-ры тела до 38–39° по Цельсию, отсутствие аппетита, а также предъявлял другие жалобы, связанные с интоксикацией организ-ма. На фоне дезинтоксикационной терапии больной прошел пол-ное обследование. При этом было выявлено метастатическое по-ражение большого сальника, асцит. Больной получал системную химиотерапию: цисплатина суммарная очаговая доза 400 мг. По-сле чего состояние улучшилось, выписан из стационара в удовле-творительном состоянии.

На контрольном осмотре через два года после последнего курса лечения жалоб не предъявляет. Работает. Ведет активный образ жизни.

Это наблюдение меня впечатляет в трех аспектах: а) долгожитель, с запущенной стадией болезни; б) в течение 27 лет было два грозных прогрессирования за-

болевания, которые успешно излечены; в) будучи онкологическим пациентом, он пережил трёх своих

хирургов.

Глава 3 127

Успешная операция на нижней полой вене

К.м.н. М.Т. Байтиков, д.м.н., проф. А.Т. Токтомушев

По долгу службы иногда приходится обращаться к другим специалистам. Ниже приведу одно клиническое наблюдение, ко-торое по моему разумению заслуживает внимания, как хирурги в симбиозе совершают благие поступки для выздоровления паци-ента.

Молодая женщина, 30 лет, поступила в отделение онкологи-ческой урологии с направительным диагнозом: Рак правой почки Т4 N 2 M0. При клинико-рентгенологическом исследовании об-наружена опухоль правой почки, занимающая весь боковой ка-нал живота. При компьютерной томографии выявлен опухоле-вый эмбол, исходящий из почечной вены и переходящий в ниж-нюю полую вену (НПВ). Последняя расширена на протяжении 15 см. Кончик эмбола доходит до уровня диафрагмы.

Проведен консилиум врачей, где утвержден план оператив-ного вмешательства. Риск оперативного вмешательства был чрезвычайно высок.

Как обычно операцию начали мы онкоурологи. Шаг за ша-гом мы приближались к опухоли. Кругом инфильтрация тканей. Швы прорезываются, наложенные лигатуры соскальзывают.

Никогда не испытывал такого волнения. Ведь молодой кра-сивой женщине только исполнилось 30 лет, и вот тебе, такой ди-агноз. Перед операцией муж больной женщины со слезами на глазах целовал мои руки, прося подумать об их детях, и помочь ей избавиться от этого коварного недуга. Был предельно внима-телен. Испытывал колоссальную ответственность, и это в какой-то мере порождало волнение, неуверенность в себе.

С техническими трудностями дошел до почечной ножки. А дальше действительно боялся делать какие-то шаги, по телу прошла дрожь. Ангиохирург, увидев серьезность оперативного вмешательства, несколько застыл. В этот миг я подумал, что он


скажет «ну что опухоль видимо неоперабельна». Нет, это не про-звучало, наоборот он меня подбадривал, мол, «продолжайте я рядом с вами». Это слово меня так окрыляло, что вся эта неуве-ренность мгновенно исчезла. – «Я думал вы не дойдете до почеч-ных ножек. Слава богу, к ней дошли и успешно удалили опухоле-воизмененную почку, а теперь дайте мне дорогу».

Опухолевой эмбол был приросший к стенке НПВ и почечной вене. Удалена почка. Оставались конгломерат с почечной веной на протяжении 4 см. Слова хирурга воодушевили меня. Ох, как мне стало легко, хотел расцеловать этого «вдохновителя», кото-рый развеял «мандраж» и призывал к оптимизму. Я не раз опе-рировал с этим смелым человеком, но на этот раз, он меня еще больше удивил: как он смело и безовсяких лишних эмоций увле-ченно и сосредоточено мобилизовал нижнюю полую вену на про-тяжении 10 см, затем удалили единым блоком опухолевый эмбол внутри НПВ с оставшей культой почечной вены. На этом не за-кончил операцию, а произвёл пликацию НПВ. Таким образом, операция закончилась успешно, без осложнений. Больная вы-здоровела.

Жизнь на волоске

Д.м.н., проф. А. Т. Токтомушев

Во время проведения онкологических хирургических вмеша-тельств, когда они сопровождаются тяжелейшими техническими сложностями, трудно оценить предел ограничения вмешательст-ва. С одной стороны, хочешь выполнить операцию радикально, чтобы дать больному шанс жить, а с другой стороны, если оста-вить опухолевый процесс таким, как он есть, то вынесение вер-дикта о полной потере надежды жить становится однозначным.

Больная средних лет поступила с диагнозом: рак правой почки T3N0M0. При компьютерной томографии обнаружено

Глава 3 129

объемное образование большой величины, занимающее весь правый боковой канал (рис. 1, КТ). Заключение: рак правой поч-ки. Желчнокаменная болезнь.

Рис. 1. Компьютерная томография правой почки. Больная взята на операцию. При ревизии брюшной полости

обнаружено следующее: правый боковой канал полностью занят огромной опухолью правой почки. Печень увеличена, и ее перед-ний край чуть ли не доходит до крыла подвздошной кости. Она приобрела темно-вишневый цвет, сплющена, с задней стороны, увеличенной почкой, а с боковой и передней стороны – брюшной стенкой. Из-за увеличения органа ее магистральные сосуды (a. hepatica et all) оттеснены вниз. Медиальный край измененной почки доходит до средней линии живота.

Таким образом, почечная сосудистая ножка оказалась на-много выше, чем ворота печени, и добраться визуально до нее практически невозможно. Мало того, при дотрагивании капсула печени разрывается и наблюдаются руптурные мелкие кровоте-чения. Все это усложняло операцию. Следовательно, продолжать вмешательство было рискованно.

Но как говорится “палка о двух концах”. Операция продол-жалась с колоссальной опасностью, с ожиданием возможного мгновенного кровотечения. С трудностями мобилизован меди-альный край почки от нижней полой вены. Визуальное выделение


продолжалось до ворот печени, а дальше вслепую, пальцем по-степенно продвигаясь в сторону ворот почки. К счастью, ин-фильтрации околопочечной клетчатки не было. Наконец, паль-цем обнаружены магистральные сосуды почки. Возник вопрос: каким путем провести нитку через 25х30 см туннеля и легировать почечные сосуды? Благодаря смекалке коллег-хирургов эта про-блема успешно была реализована. Ощущения и осязание пальцев хирурга не подвели, хотя было очень рискованно. Операция за-кончена благополучно. Больная выписана с выздоровлением.

Успешное лечение рака мочевого пузыря в сочетании с гиперлипидемией и сахарным диабетом

Д.м.н., проф. А. Т. Токтомушев

Адекватная выработка лечебной тактики при осложненной форме рака мочевого пузыря сопряжена с определенными труд-ностями. Ниже привожу, на наш взгляд, крайне редкие наблюде-ния, которые сложны в диагностике и лечении сопутствующих патологий у больного раком мочевого пузыря.

Больной, 64 лет, поступил с жалобами на периодическую ге-матурию, сухость во рту, полидипсию, похолодание пальцев сто-пы. Анамнез болезни: болен в течение 3-х месяцев, с момента, ко-гда впервые обратил внимание на наличие безболевой гематурии. Обратился к урологу по месту жительства, откуда был направлен к нам в институт, с подозрением на опухоль мочевого пузыря. Анамнез жизни: 10 лет тому назад лечился и в течение 2-х лет на-блюдался в НИИ туберкулеза по поводу туберкулеза легких. С учета снят по выздоровлению. Имеет взрослых здоровых детей. Курит с юношеского возраста. Всю жизнь работал в колхозе по-леводом, выращивал сельскохозяйственные культуры.

Глава 3 131

Общий статус: общее состояние удовлетворительное, кожа и

видимые слизистые обычной окраски. В нижних веках определя-ются мелкие ксантомы. Питание пониженное (вес 55 кг). Регио-нарные лимфоузлы не увеличены. Пульсация на периферических артериях нижней конечности ослаблена. АД – 120-80 мм рт. ст., пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 68 ударов в одну минуту. Язык чистый и влажный. Живот при пальпации безболезненный, печень и селезенка без особенностей.

Урологический статус: симптом поколачивания по XII ребру с обеих сторон отрицательный. Почки при пальпации безболез-ненные, наружные половые органы развиты нормально. При ректальном пальцевом исследовании: предстательная железа не-значительно увеличена, тугоэластической консистенции, безбо-лезненная.

Цистоскопия: в мочевой пузырь введен цистоскоп. Остаточ-ной мочи нет. Емкость пузыря 260 мл, выше устья левого моче-точника определяется нежноворсинчатое опухолевидное образо-вание в виде «тутовой ягоды» до 2-х см в диаметре. Слизистая оболочка у основания опухоли без изменений. Устья мочеточни-ков идендифицируются отчетливо.

На основании предварительных данных обследования был поставлен диагноз: Рак мочевого пузыря T1-2 Nx Mx. Облитери-рующий атеросклероз сосудов нижних конечностей без наруше-ния трофики тканей.

При дальнейшем обследовании мы столкнулись с парадок-сальной, на наш взгляд, сложностью, связанной с забором крови из вены для биохимического исследования. Иными словами, порция полученной крови была в виде сметаны. При биохимиче-ском исследовании данного субстрата удалось получить ответы только по двум параметрам: содержание липидов и сахара в кро-ви, 176 г/л (в норме до 48 г/л); 11.9 ммоль/л (в норме до 5.5 ммоль/л) соответственно. Определить другие показатели крови практически было невозможно. В суточной моче уровень сахара доходил до 75 ммоль/л.


Хилезная кровь

Больной был консультирован эндокринологом и ему был по-ставлен диагноз: Нарушение жирового обмена, гиперлипидемия, сахарный диабет средней тяжести. Назначено лечение: стол № 9, простой инсулин по 4 Ед. 4 раза в сутки, (суточная доза составила 16 Ед), общеукрепляющая и витаминотерапия.

Больной в течение 10 дней получал вышеуказанное лечение. Однако кровь оставалось хилезной, неподлежащей адекватному исследованию. По рекомендации эндокринолога суточная доза инсулина доведена до 32 Ед. Но и этого было недостаточно для анализа крови. Только при суточной дозе 42 Ед. инсулина, мы смогли получить кровь из вены пригодную для биохимического исследования, т. е. спустя 36 дней с момента применения инсули-нотерапии. При этом липиды и сахар крови снизились до 10 мг/л и 6.7 ммоль/л соответственно. Другие показатели крови в преде-лах нормы.

Следует отметить, что в период лечения в стационаре на-блюдалась картина обострения хронического панкреатита. Про-ведена соответствующая терапия с эффектом. После нормализа-ции уровня сахара и липидов в крови было выполнено заплани-рованное хирургическое вмешательство по поводу рака мочевого пузыря: плоскостная резекция мочевого пузыря с удалением опу-

Глава 3 133

холи, размером до 2-х см в диаметре. При патогистологическом исследовании выявлен переходно-клеточный рак G1, прорас-таюший в подслизистый отдел уротелия (Т1).

Послеоперационный период протекал без осложнений. За-живление раны происходило первичным натяжением. Суточная доза инсулина до выписки из стационара была 42 Ед. Проведен курс адъювантной химиотерапии тио-тефом по 40 мг, № 5, через день. Осложнения не наблюдались.

Из стационара больной выписан в удовлетворительном со-стоянии. В течение одного года наблюдался у нас в поликлинике, рецидивов болезни не было зарегистрировано. В связи с выбыти-ем из республики дальнейшая судьба больного не известна.

http://asclepii.ru/zabolevaniia/hilez.php

Хилез – это патологическое состояние, характеризующееся присутствием в составе крови микрочастиц жира (хилезная кровь или сыворотка), которые лишают возможности выполнения точ-ного анализа. Не стоит сразу пугаться – хилез не считается болез-нью. Обычно этот разговорный термин медработники использу-ют, когда кровяная сыворотка перенасыщена триглицеридами.

По-научному это отклонение называется липемия. Хилезная кровь или хилезная жидкость может обнаружиться у пациента вне половой или возрастной принадлежности. Липемия (хилез) и ее суть заключаются в том, что перенасыщенная триглицеридами (или нейтральными жировыми клетками) сыворотка при прохо-ждении обработки на центрифуге приобретает белый оттенок и загустевает так, что становится похожей на сметану. Именно по этой причине хилезная кровь не пригодна для анализа.

Чаще всего содержание триглицеридов повышается после еды, что связано с трансформацией излишков энергетических за-пасов в жир. Между приемами пищи эти запасы сжигаются. При-чины большинства случаев, когда сыворотка хилезная, заключа-ются в особенностях питания пациентов.

http://asclepii.ru/zabolevaniia/hilez.php


Хилез крови могут обуславливать и причины, заключающие-ся в провоцирующих факторах вроде сахарного диабета, ожире-ния, злоупотребления спиртосодержащими напитками. Бывает, что патология образуется в результате таких осложнений как по-чечная недостаточность, цирроз или асцит.

Меланома кожи носа

Д.м.н., проф. М. А. Матеев

Отделение пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Национального госпиталя (ПРМХХК). Бишкек

Больная Н, 62 лет, больна в течение 11 месяцев, когда начала

рости опухоль в области носа. Гистологически выявлена мелано-ма наружного носа. (Рис. 1 а).

Рис. 1 а. Меланома в области носа (снимок до операции)

Рис. 1 б. Через год после операции

Глава 3 135

Ей была выполнена операция: иссечение меланомы, замеще-

ние дефекта перфорантным лоскутом лобной области типа про-пеллерного лоскута.

Послеоперационное течение без осложнений. Приживление лоскута полное, заживление раны первичное.

Через год после операции состояние больной хорошее, лос-кут полностью жизнеспособен (рис. 1 б).

Злокачественная опухоль перикарда

Д.м.н. А. К. Тойгонбеков

Больному 60 лет, поступил в торакальное отделение с напра-вительным диагнозом: периферический рак нижней доли левого легкого?

При поступлении пациент жаловался на боли в левой поло-вине грудной клетки, одышку при незначительной физической нагрузке, похудание, общую слабость.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Локально: периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно в нижних отделах левого легкого начиная от угла лопатки, определяется притупление легочного звука. Аускульта-тивно: ослабленное дыхание в проекции нижней доли левого легкого. В остальном состояние органов и систем без особенно-стей.

При обследовании функциональное состояние больного без патологических отклонений (ФВД, ЭКГ, ЭхоЭКГ, УЗИ). Анали-зы в пределах нормы. Рентгенологически: в проекции язычкового сегмента верхней доли левого легкого узлоподобное тенеобразо-вание с неровными контурами до 10 см в диаметре. Корни легко-го расширены, синусы свободные. При бронхоскопическом ис-следовании выявлены признаки хронического бронхита. Нижне-долевой бронх левого легкого не изменен, но поджат к верху.


Учитывая данные обследования, больному выставлен предвари-тельный диагноз: периферический рак верхней доли левого лег-кого III ст. T3NxМo.

После предварительной предоперационной подготовки больной был взят на операцию под эндотрахеальным наркозом.

Выдержки из протокола операции: «… по пятому межребе-рью выполнена боковая торакотомия слева. При ревизии плев-ральной полости обнаружено опухолевидное образование, плот-новатой консистенции, с бугристой поверхностью, состоящее из сливающихся между собой узлов. Образуя единый конгломерат, образование занимало всю боковую поверхность переднего сре-достения, верхним полюсом, сдавливая и оттесняя нижнюю долю и язычковый сегмент левого легкого, доходя до верхней доли и интимно спаиваясь с последней. Нижний полюс достигал до диа-фрагмы. … с техническими трудностями была выделена лате-ральная поверхность и нижний полюс образования (было спаяно с диафрагмой и костальной плеврой). При дальнейшей ревизии в момент попытки тракции опухолевого конгломерата, было вы-явлено, что ножка опухоли исходит из перикарда, примерно 6 см в окружности. Образование было вывихнуто и подтянуто кверху. Острым путем перикард был вскрыт, резецирован по окружности ножки опухоли и выделены спайки от поверхности миокарда. Препарат удален единым блоком. Дефект перикарда не ушивал-ся, проверен на гемостаз. Общие размеры опухоли составили 22 на 16 на 12 см…»

Послеоперационное течение без осложнений. Гистологиче-ское заключение: фибросаркома (G2). Учитывая радикальность операции и локализацию опухоли, химиотерапия и лучевая тера-пия больному не проводилась. С улучшением больной выписан домой. Боли за грудиной и одышка у больного прошли.

Пациент находился под нашим контролем первый год еже-квартально. Контроль через 3 года: общее состояние больного хорошее, данных за рецидив и продолжение заболевания нет, он полностью трудоспособен.

Глава 4 137

ГЛАВА 4

НЕОБЫЧНЫЕ СИТУАЦИИ В

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ – ХИРУРГИИ

ГОЛОВЫ И ШЕИ Данная глава посвящена личным наблюдениям Действитель-

ного члена Международной Академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи, засл. врача КР, д. м. н., проф. Г. А. Фей-гина.

Инородные тела, длительно находящиеся в сосцевидном от-ростке и являющиеся последствием травмы мирного времени, встречаются редко.

Под нашим наблюдением находился больной М., 26 лет, по-ступивший в городскую больницу 28/VII 1955 г. с жалобами на боли в правом ухе, отсутствие слуха с этой стороны и гноетече-ние из него, а также наличие периодически открывающегося свища в области правого сосцевидного отростка.

23/IX 1946 г. больной был сбит автомашиной на дороге, по-крытой гравием. Во время падения он потерял сознание и полу-чил скальпированное ранение с переломом сосцевидного отрост-ка и отхождением правой ушной раковины вместе с частью на-ружного слухового прохода. В больнице, куда он был доставлен, произведена первичная обработка с ушиванием раны, которая после длительного заживления (3 месяца) полностью зарубцева-лась.

В 1951 г. появились боли, краснота и припухлость кожных покровов за правым ухом; припухлость вскрылась и затем за-крылась вновь. Образовалось периодически открывающееся свищевое отверстие за ухом. Гноетечение из наружного слухово-го прохода было постоянным.

В области волосистой части головы справа обширный под-ковообразный рубец ( рис. 1).

138 Необычные ситуации в оториноларингологии

Ушная раковина несколь-ко опущена книзу и оттопы-рена кнаружи. Ее кожные покровы слегка гипереми-рованы и отечны. В области верхне-заднего отдела сос-цевидного отростка видно свищевое отверстие без ост-ровоспалительной реакции окружающих тканей и с не-значительным гнойным от-деляемым. В наружном слу-ховом проходе имеется ихо-розный гной.

Рис. 1. В перепончато-хрящевой части прохода находится свищевое

отверстие. Костная часть слухового прохода полностью облите-рирована за счет рубцевания просвета. Слух на правое ухо пол-ностью отсутствует. Левое ухо, нос, глотка, гортань без патоло-гических изменений.

На рентгенограмме 29/VII 1955 г. отмечается склероз право-го сосцевидного отростка. В области пещеры виден округлой формы участок разрежения костной ткани размером, 0,8х1,2 см.

Диагноз: мастоидит и атрезия наружного слухового прохода справа.

2/VIII произведена радикальная операция на правом ухе. Свищевое отверстие на поверхности сосцевидного отростка вело в кариозную полость, заполненную гноем, грануляциями и ино-родным телом – камешком размером 1х1х0,4 см и весом 0,6 г. На задне-верхней стенке наружного слухового прохода в перепонча-то-хрящевой его части свищевое отверстие. Костный отдел на-ружного слухового прохода облитерирован и представляет со-

Глава 4 139

бой сплошной рубец, который иссечен в ходе операции. После-операционное течение гладкое.

Больной выписан 1/IX 1955 г. в хорошем состоянии, с актив-ной эпидермизацией операционной полости.

Интерес представленного наблюдения, по нашему мнению, заключается:

1) в редком механизме проникновения инородного тела в толщу сосцевидного отростка в момент травмы через скальпиро-ванную рану и застревании его между осколками кости;

2) в длительном (9 лет) пребывании инородного тела в сосце-видном отростке и в характере поддерживаемого им, периодиче-ски обостряющегося патологического процесса;

3) в трудности диагностики при помощи рентгенографии из-за резкого склероза сосцевидного отростка.

Иногда отдельные наблюдения позволяли выявить редкие особенности развития болезни. Они, хотя и редко, тем не менее, могут появиться в работе практикующего отоларинголога – хи-рурга в области головы и шеи. Нам, в частности, приходилось лечить не одного, а многих таких больных.

Так, например, у некоторых из них были отмечены относи-тельно редкие варианты развития холестеатомы. У одного из них холестеатома распространялась в заднюю черепную ямку, дос-тигла в ней величины крупного «грецкого ореха», и обусловли-вала появление мозжечковой симптоматики.

В другом из наблюдений холестеатома, разрушив внутрен-нюю стенку сосцевидного отростка, проникла в верхний отдел шеи под m. sternocleidomastoideus. Поскольку холестеатома была нагноившейся, она имитировала картину мастоидита Бецольда. Генез этого процесса был редким и в доступной литературе нам не встретился. Связан он был с тем, что во время первой опера-ции у больной с хроническим холестеатомным отитом не была вскрыта верхушечная клетка сосцевидного отростка. Оставшаяся в ней холестеатома продолжала развиваться, разрушила внут-реннюю стенку сосцевидного отростка и проникла далее в выше-


указанную область шеи и отличалась бессимптомным течением пока не нагноилась.

Необычным было наблюдение больной с миксомой правого среднего уха и средней черепной ямки. Она разрушила среднее ухо, которое в итоге представляло единую полость, занятую ок-руглыми полупрозрачно-мутными образованиями, различной величины. Их развитие привело к разрушению верхних костных образований среднего уха и проникновению в среднюю черепную ямку. Постепенное накопление в ней шаровидных студнеобраз-ных образований между основанием черепа и твердой мозговой оболочкой обусловило значительное смещение последней кверху, а следовательно, и к появлению симптоматики, ведущими из ко-торых были головная боль, гемипаралич и гемианестезия с про-тивоположной стороны.

Хирургическое вмешательство, которое включало удаление шарообразных миксом из правого среднего уха и средней череп-ной ямки, привело к «хлопающему падению твердой мозговой оболочки на основание черепа». После этого состояние больной улучшилось. Головная боль уменьшилась, а затем «исчезла» и постепенно, в течение сравнительно короткого времени, восста-новилась двигательная активность скелетной мускулатуры и кожная чувствительность.

Такое состояние, характеризующееся полным восстановле-нием умственной и двигательной активностей, продолжалось бо-лее 6 лет. Затем стали нарастать изменения, связанные с продол-женным ростом миксомы в области основания черепа справа, и больная погибла.

Своеобразный клинический «интерес» вызывает наблюдение, имеющее отношение к очень редкому случаю развития в гортани злокачественной лейомиомы. Ограниченное поражение локали-зовалось на правой голосовой складке в области ее передней 1/3. По поводу патоморфологически подтвержденной злокачествен-ной лейомиомы была произведена передне-боковая резекция гор-тани. При таком локальном поражении голосовой складки, по-

Глава 4 141

раженной плоскоклеточным ороговевающим или неороговеваю-щим раком, более чем в 90% случаев удается добиться выздоров-ления при использовании названного хирургического вмеша-тельства.

Однако при этой опухоли такой результат зафиксировать не удалось. Уже через сравнительно короткий промежуток времени, когда больной еще находился в стационаре, у него в гортани на противоположной стороне появились очаги роста, а на раневой поверхности стали просматриваться быстро растущие «грануля-ции». С последних так же, как и с отмеченных очагов роста, были взяты кусочки для патоморфологической диагностики. Был по-лучен вновь ответ – злокачественная лейомиома. К этому време-ни мы уже имели информацию из специальной литературы. Она не прибавила нам оптимизма. Всего к этому времени было опи-сано 24 случая с аналогичной опухолью. При этом у всех боль-ных с такой опухолью гортани исход заболевания был печаль-ным. Все эти больные погибли из-за продолженного роста, даже в тех наблюдениях, где для лечения был избран наиболее ради-кальный метод – ларингэктомия с иссечением клетчатки шеи у части этих больных.

Учитывая эти данные литературы, мы срочно выполнили ла-рингэктомию, а вскоре и правостороннее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, в которой были обнаружены отдельные метастатические лимфоузлы. Последующее наблюдение за боль-ным в течение 4-х лет, т. е. пока он оставался жить в нашем горо-де, не позволило зарегистрировать возврат болезни.

Отмеченная особенность результативности и анализ литера-туры позволили нам прийти к выводу, который, с точки зрения практической ларингоонкологии, является достаточно важным. Он сводится к тому, что при злокачественной лейомиоме гортани методом выбора является ларингэктомия, комбинируемая с од-новременным иссечением клетчатки шеи по фасциально-футлярной методике или по Крайлю. Пока такой подход, судя по полученному нами результату, следует считать единственным, позволяющим получить шанс на выздоровление.


В одном из наших наблюдений, в котором обширная опу-холь – фиброма, развившаяся на широком основании, располо-женном в среднем отделе глотки, на задне-боковой ее поверхно-сти справа, имела гигантские размеры и заполняла почти всю глоточно-ротовую полость. Она из-за своих размеров затрудняла дыхание, искажала речь, и обусловливала закрытую ринолалию. По этой же причине пациент во время сна вынужден был зани-мать вынужденное положение. Он спал на правом боку с высо-ким расположением головы. Сон его был беспокойным, сопро-вождался громким храпом с апное.

Разумеется, развитие этой патологии признать обычным бы-ло бы, по меньшей мере, необоснованно. Утверждать это мы бы-ли вправе, поскольку больной, несмотря на большой объем опу-холи, не задохнулся и нам не удалось найти рекомендаций каким образом можно было бы решить проблему удаления описанной опухоли. При таком варианте объема опухоли, занимающего почти полностью глотку и полость рта, если и были описаны ме-тодические основы удаления подобной неоплазмы, то они мало-известны и нам не повезло их встретить в доступной литературе.

Поэтому мы сочли возможным проиллюстрировать наше решение хирургической проблемы выборкой сведений из истории болезни, отображающий как выбор анестезиологического обес-печения операции, так и хирургический подход, а также особен-ности его реализации вплоть до удаления неоплазмы.

Основной этап операции был выполнен после трахеостомии, предназначенной для интубации и введения больного в наркоз. Подход к опухоли осуществлялся по Лауэрс-Балону без скелети-рования нижней челюсти и с рассечением ее пилкой Джигли меж-ду 6 и 7 коренными зубами. Это позволило получить достаточ-ный обзор опухоли и под визуальным контролем отделить осно-вание опухоли от глотки в пределах здоровых тканей и удалить ее (рис. 2 а – удаленная опухоль – гигантская фиброма глотки с распространением ее в ротовую полость.

Глава 4 143

а)

Рис. 2.

а) Удаленная опухоль – ги-гантская фиброма глотки.

б)

б) Осмотр больного

через год.

По завершении этого этапа операции и тщательного гемо-

стаза, целостность рассеченной нижней челюсти восстановлена сшиванием проксимальной и дистальной ее частей швом из тан-талового металла. Хирургическое вмешательство завершено по-слойным ушиванием раны. Послеоперационный период гладкий.


Осмотр больного через год. Косметический эффект хирурги-ческого вмешательства хороший (рис. 2 б). Признаков возврата болезни нет. Со слов больного, чувствует себя хорошо. Закрытая гнусавость его не беспокоит. Речь стала внятной и четкой. При фарингоскопии на задней и боковой стенках глотки справа неж-ные рубцы.

Наши наблюдения в течение более чем 50 лет за большим ко-личеством больных с отогенными внутричерепными осложне-ниями позволили обратить внимание на то, что спонтанно воз-никающие пролапсы головного мозга при очень высоком внут-ричерепном давлении облегчают состояние больного, оттягива-ют летальный исход и позволяют выиграть время для продолже-ния лечения, способствующего восстановлению ликворообраще-ния, а также увеличивающего число попыток найти абсцесс го-ловного мозга или мозжечка. В конечном итоге это позволяет добиться выздоровления части крайне тяжелых больных, кото-рые бы без спонтанного развития пролапса головного мозга не имели абсолютно никаких шансов на выздоровление.

Разумеется, отмеченный факт не прошел бесследно и нами были разработаны методические основы хирургической прово-кации пролапса головного мозга в качестве крайней меры реа-нимации агонирующих больных с отогенными внутричерепными осложнениями.

Сравнительно недавно, чуть более 2-х лет назад, такая мето-дика в борьбе с гипертензионным синдромом, непосредственной причиной летального исхода больных, нами была использована после хирургического удаления обширной фибромы, занимаю-щей решетчатый лабиринт, лобные пазухи и распространяющей-ся с двух сторон в глазницы и передние черепные ямки. Клиниче-ский интерес данного наблюдения связан не только с указанным размером и распространенностью опухоли, методикой ее удале-ния, но и со своеобразным, редчайшим течением послеопераци-онного периода, потребовавшим проведения неординарных ма-нипуляций, направленных на предупреждение летального исхода.

Глава 4 145

Приводим выписку из истории болезни этого больного. Больной И., 50 лет, поступил 25.12.03 г. с жалобами на го-

ловную боль, наличие болезненных подкожных опухолевидных образований, расположенных над правой лобной пазухой и с двух сторон у переносицы со смещением глазных яблок, более значительным справа. Больным себя считает 3 года. В течение этого времени перечисленные признаки появились и постепенно нарастали. В связи с этими изменениями, он вынужден был обра-титься за помощью.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Чувствительных расстройств, поясничных и менингеальных зна-ков нет. Экзофтальм двусторонний. Глазные яблоки подвижные, но смещены в сторону и кнаружи, больше справа. Visus 1,0 с обе-их сторон. В области медиальных отделов нижних стенок лобных пазух и переносицы определяются костные дефекты, через кото-рые подкожно выпячивается опухоль. Они безболезненные, плотно-эластичной консистенции. Чуть выше правой лобной па-зухи подкожно определяется плотное, уплощенное округлое об-разование размером 4х4 см. Дыхание через нос свободное, его слизистая оболочка бледно-розовая. В среднем носовом ходе справа слизисто-гнойное отделяемое.

Результаты обследования. Застойные соски зрительных нер-вов, на ЭЭГ выраженная дисфункция базальных образований лобных долей. Порог судорожной готовности снижен. ЭхоЭГ смещения срединных структур головного мозга не выявила. Имеются признаки внутричерепной гипертензии. На КТ от 24.12.2003 г. видно тенеобразование – опухоль размерами 70х80 мм. Она имеет четкие контуры, гомогенную структуру, плотно-стью 69,2 – 72,5 HU, занимает обе лобные пазухи. Опухоль сме-щает и истончает переднюю стенку. Справа сзади она обусловли-вает не только значительное смещение задней стенки, но и раз-рывает ее на отдельные фрагменты. Слева через дефект опухоль в виде полушаровидного выпячивания значительно пенетрирует в лобную долю головного мозга (рис. 3 а, б).


Рис. 3 а, б. КТ б-ного И. На КТ также определяется тень опухоли в медиально-

верхних углах глазницы. Справа она значительно смещает глаз-ное яблоко в сторону, книзу и кпереди.

Диагноз: опухоль лобных пазух с прорастанием в переднюю черепную ямку, решетчатые лабиринты и глазницы.

30.12.03 г. под интубационным наркозом была произведена операция. После проведения разреза по верхнему краю надбров-ных дуг и перпендикулярно к ним по переносице и отсепаровки в стороны кожи, обнаружен большой дефект (4х4 см) в области пе-редней стенки лобной пазухи и выше на лбу, через который вы-бухает опухоль. Она белесоватого цвета, имеет уплощенную, крупную, неравновеликую дольчатость, образованную нитевид-ными по размеру углублениями. Дефект костной стенки обнару-жен и с двух сторон на нижних стенках лобных пазух. Через них опухоль такого же внешнего вида проминирует больше справа в глазницу и клетки решетчатого лабиринта. После дополнитель-ного снятия кости по периметру дефекта справа и удаления пе-редней стенки лобной пазухи получен доступ практически ко всей поверхности неоплазмы. С помощью распатора Мануйлова со всех сторон опухоль мобилизована и удалена практически еди-ным блоком. При этом глубина ее распространения в переднюю черепную ямку в области максимальных отделов полукружных выпячиваний достигала 3,5 см справа, 4-5 см слева. Справа сзади

Глава 4 147

она контактировала с твердой мозговой оболочкой, слева – по-следней не было и через ее дефект тень опухоли распространялась кзади, на расстояние до 6 см. В этом регионе опухоль оказалась спаянной с веточкой передней церебральной артерии. В резуль-тате этого она была травмирована. Кровотечение было останов-лено с трудом клипсированием и диатермокоагуляцией. После формирования широкого соустья с носом и удаления мукоперио-ста лобных пазух дефект твердой мозговой оболочки и просвет лобных пазух был закрыт и облитерирован большим по размеру свободным мышечно-фасциальным лоскутом, взятым с бедра. Наружная рана ушита наглухо.

Удаленный макропрепарат – опухоль. По форме она была представлена двумя большого размера сверху и двумя меньшего размера снизу шаровидными образованиями, соединенными сво-ей более узкой частью по месту расположения переносицы. По-верхность опухоли крупно-плоскообразная с едва улавливаемы-ми выпячиваниями. Она имеет плотно-эластичную консистенцию и весит около 150 г. При гистологическом исследовании диагно-стирована фиброма.

Больному назначена противовоспалительная, дегидратаци-онная и общеукрепляющая терапия. Состояние в послеопераци-онном периоде на 7-е сутки резко ухудшилось. Развился тяже-лейший менингоэнцефалит. Больной стал заторможен и на во-просы перестал отвечать. Несмотря на усиление терапии: роце-фин, гентамицин, метрид, синтетические кортикостероиды, ге-парин, в/в вливания реополиглюкина, гемодеза, мочегонных средств, состояние больного ухудшилось до крайне тяжелого.

На 14-е сутки при ревизии раны был обнаружен некроз пере-саженного фасциально-мышечного лоскута. Последний был уда-лен. Кроме этого, для снижения выраженной внутричерепной ги-пертензии, которое обусловило развитие тяжелейшего состояния, что, без сомнения, привело бы к летальному исходу, было приня-то неординарное решение, которое, кстати, диктовалось и со-стоянием операционной раны - частичным расхождением швов.


Последние были сняты, что спровоцировало пролапс веще-ства мозга в открытое отверстие, а следовательно, и снижение внутричерепного давления. Такой подход и продолжающаяся, приведенная выше терапия позволили вывести больного из со-стояния менингоэнцефалита. Имевшая место после удаления лос-кута незначительная ликворея быстро прекратилась. Обнаженная поверхность мозгового вещества постепенно очистилась, покры-лась грануляциями. Состояние больного значительно улучши-лось.

Однако на 24-е сутки после операции состояние больного вновь ухудшилось. Он перестал выполнять команды, появилась очаговая симптоматика – парез конечностей справа. 6.02.2004 г. была произведена ЯМРТ. На ней в левой лобной доле головного мозга виден участок размягчения мозгового вещества и больших размеров полость, заполненная воздухом. Видно, что последняя сдавливает передние отделы боковых желудочков и мозгового вещества теменной доли (рис. 4).

Рис. 4. ЯМРТ б-й И.

Глава 4 149

Во время пункции аспирировано до 12 мл воздуха. После та-

кой манипуляции стенка кисты западала и появлялась пульсация. После 5-кратной указанной пункции киста заполнилась ликво-ром и постепенно явления правостороннего пареза в конечности уменьшились.

Перед выпиской больному произведена кожная пластика ра-ны (рис.5).

Выписан в удовлетво-рительном состоянии. По информации врача от 22.04.04 г. больной чув-ствует себя хорошо. На головную боль не жалу-ется. Проявления право-стороннего гемипареза исчезли. Восстановилась речь, беспокоит плохая память. Рис. 5. После кожной пластики раны б-й И.

Приведенное наблюдение представляет практический инте-рес в связи с:

1) гигантскими размерами фибромы лобных пазух, пенетри-рующей в головной мозг, глазницу, решетчатый лабиринт;

2) масштабом хирургического вмешательства, осложненного значительным дефектом ТМО и травмой передней церебраль-ной артерии, обусловленными особенностями роста опухоли и ее кровоснабжения;


3) несостоятельностью закрытия большого дефекта ТМО и облитерации просвета лобных пазух свободным массивным мы-шечно-фасциальным лоскутом без питающей сосудистой ножки, что привело к его некрозу, развитию гнойного менингоэнцефа-лита, появлению участка размягчения в лобной доле головного мозга и редко встречающейся полости, заполненной газом;

4) использованием в качестве крайней меры ликвидации пе-речисленных послеоперационных осложнений, несомненно, при-ведших бы к летальному исходу, открытого способа ведения опе-рационной раны, который сыграл решающую роль в спасении жизни больного и насколько возможно в его функциональной реабилитации.

Не меньший клинический интерес представляют и отдельные наблюдения, в которых техника выполнения органосохраняющих и в то же время реконструктивных операций на трахее и приле-гающих к ней органах была осуществлена по оригинальной ме-тодике, позволяющей добиться результата, заслуживающего внимания.

В нашей работе были такого рода наблюдения. В частности, в одном из них было сочетанное поражение трахеи и щитовидной железы (цилиндрома), в другом трахеи и пищевода (трахеопище-водный свищ).

Приводим краткие выписки из историй болезни этих пациен-тов.

Больная А., 51 год, поступила в ЛОР-клинику 12.12.84 г. с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхно-сти шеи, затрудненное дыхание при физической нагрузке. В 1979 году в связи с приступами удушья была произведена трахеосто-мия. Позднее была удалена опухоль трахеи (цилиндрома) и боль-ная была деканюлирована. За месяц до поступления на шее поя-вилось увеличивающееся в размерах опухолевидное образование.

При поступлении: на шее – срединный рубец, левее от него – опухолевидное образование размером 10х8х6 см, твердоэластич-

Глава 4 151

ной консистенции, безболезненное, спаянное с гортанью и трахе-ей (рис. 6 а).

Рис. 6. Вид больной: а) до операции; б) после операции. При непрямой ларингоскопии опухоль определяется в под-

складочном пространстве; она розового цвета с бугристой по-верхностью. При рентгенотомографическом исследовании в об-ласти шеи слева – круглая тень, трахея смещена вправо, контуры просвета сужены.

Во время операции (26.12.1984 г.), осуществленной под инту-бационным наркозом, после вскрытия трахеи удалена большая опухоль, захватывающая левую долю щитовидной железы, рас-пространяющаяся на левую надключичную ямку и прорастающая в просвет трахеи и гортани. По иссечении пораженной части тра-хеи образовался циркулярный дефект в пределах первых четырех полуколец трахеи, ниже дуги перстневидного хряща. После мо-билизации грудного отдела трахеи наложен гортанотрахеальный анастомоз. На уровне 6-7 хрящей трахеи сформирована стойкая бесканюльная трахеостома


При гистологическом исследовании удаленной опухоли ус-тановлена цилиндрома с четко определяющимися признаками инфильтрирующего роста.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением (рис. 6 б).

При выписке правая голосовая складка находится в параме-диальном положении, неподвижная, левая половина гортани на уровне голосовой щели и ниже характеризуется достаточной подвижностью. Дыхание при закрытой трахеостоме свободное. Выписана 11.01.1985 г. в хорошем состоянии). Через месяц после этого ей было произведено пластическое ушивание трахеостомы.

Б-ная К-ва, 21 года, поступила в клинику 27.03.01 по поводу трахеопищеводного свища.

Причина его появления была связана с длительной интуба-цией, которая потребовалась (согласно информации) в связи с осложненной беременностью, сопровождающейся эклампсией и кровотечением, потребовавшей удаления матки. Из-за наруше-ния разделительной функции, необходимой для прохождения пищи и жидкости (практически тотальный их заброс в дыхатель-ные пути через трахеопищеводный свищ) 21.11.00 в хирургиче-ском отделении была произведена гастростомия, а 8.01.01 г. там же была выполнена операция – шейная чрезколярная медиасти-нотомия слева с ушиванием трахеопищеводного свища. Ушитые раны на трахее и пищеводе оказались несостоятельными, что явилось причиной неудачи – трахеопищеводный свищ сохранил-ся.

Учитывая отмеченное мы решили проблему устранения тра-хеопищеводного отверстия другим путем.

После обнажения передней стенки трахеи на необходимой протяженности мы осуществили ее продольное рассечение по средней линии. Через полученное отверстие был осмотрен трахе-опищеводный дефект, имеющий овальную форму с максималь-ными размерами в длину 1,6 см и в ширину 0,8 см. После этого было осуществлено циркулярное иссечение трахеи по размерам

Глава 4 153

точно соответствующим верхнему и нижнему краю трахеопище-водного отверстия, однако с сохранением задней стенки трахеи у дефекта шириной 0,5 см по всему периметру. Эта стенка по на-правлению к дефекту была отсепарована со всех сторон, заверну-та внутрь и сшита без натяжения. Затем из грудной клетки был мобилизован дистальный отрезок трахеи и осуществлено сшива-ние ее по всему периметру конец в конец. (Рис. 7 - этапы опера-ции).

Рис. 7. Этапы операции.


Достоинством такой методики устранения относительно об-ширного трахеопищеводного дефекта явились: 1. укрепление стенки пищевода за счет задней стенки трахеи и ушивание его краев хромированным кетгутом без натяжения, 2. свобода и точ-ность проведения всех необходимых манипуляций при прямом доступе к дефекту в пищеводе и 3. отсутствие продольного про-тивостояния операционных ран на трахее после сшивания ее ко-нец в конец и на пищеводе после ушивания его дефекта по опи-санной методике.

Именно представленные достоинства использованной нами методики устранения трахеопищеводного свища наряду с осо-бенностями послеоперационного ведения больных способствова-ли гладкому заживлению ран. На 12 день после операции были сняты швы, из гастростомы была удалена трубка, больная начала питаться естественным путем и была выписана.

Данное наблюдение позвололяет нам встретиться с редкой ситуацией, при которой решение хирургической задачи, если и можно было осуществить по общепринятым способам, но с дос-таточно высокими шансами на неудачу. В случае, где была осу-ществлена попытка устранитьтрахеопищеводный свищ после бо-кового чрезшейного подхода к нему, несостоятельность вмеша-тельства, как нам кажется, была обусловлена следующими при-чинами.

Во-первых, трахеопищеводный свищ был значительных раз-меров. При такой ситуации освежение краев отверстия в пищево-де в какой-то степени увеличивало его размеры. А это, если не использовался дополнительный пластический материал, могло обусловить ушивание краев дефекта в пищеводе с натяжением и деформацией его просвета. Само собой разумеется, такой вари-ант устранения дефекта в названном органе нежелателен, по-скольку он чреват расхождением швов. Во-вторых, что также не-желательно, неудача осуществленного хирургического вмеша-

Глава 4 155

тельства через боковой доступ к пищеводу и трахее и последую-щее их разъединение друг от друга, позволяющее получить визу-альный контроль за хирургическими манипуляциями, сопряжена со значительной вероятностью повреждения возвратного гор-танного нерва и не устраняет противостояния ушитых ран на трахее и пищеводе, что и было отмечено у больной после первого хирургического вмешательства.

Описанная нами казуистическая методика ушивания трахео-пищеводного свища лишена указанных недостатков и поэтому заслуживает внимания.

То же самое можно утверждать и в отношении приведенной информации, касающейся больной с обширной цилиндромой щитовидной железы и трахеи.

Подводя итог всему изложенному, мы можем отметить, что каждый случай, отражающий казуистическое возникновение и течение заболевания, а также редкие варианты патологии и не-обычные способы решения терапевтических задач при работе специалиста в той или иной области клинической дисциплины могут не встретиться не только в течение продолжительного сро-ка, но и в течение всей трудовой жизни. Это можно утверждать мне на основании знакомства с разделом «наблюдения из прак-тики», представленного в журналах и других изданиях, имеющих отношение к оториноларингологии – хирургии головы и шеи.

Разумеется, что знакомство с каждым из подобного рода ка-зуистических наблюдений обогащает кругозор специалиста, по-вышает его диагностические и терапевтические возможности. В свою очередь, отмеченное позволяет в необычных, порою казуи-стических, ситуациях расширить диапазон помощи населению. А следовательно, находить решение задач, возникающих, в том числе и в казуистических ситуациях, являющихся непременными спутниками каждого врача.


Учитывая отмеченное, сообщение о каждом подобного рода наблюдении, желательно, должно быть достоянием широкого круга специалистов соответствующего медицинского профиля. Это тем более важно, поскольку они предоставляют возможность суммировать информацию, которая отличается неимоверным богатством и ценностью, которые трудно переоценить, что соб-ственно иллюстрируется и нашими наблюдениями.

ФОРС МАЖОР В ХИРУРГИИnco.kg/Binder04.pdf– хирургии головы и...

Documents

Transcript of ФОРС МАЖОР В ХИРУРГИИnco.kg/Binder04.pdf– хирургии головы и...