Справочник фельдшера и акушерки | 6 Июнь 2015 · 2015-12-20 ·...

19.12.2015 Справочник фельдшера и акушерки 6, июнь 2015

http://e.feldakusher.ru/magazineprint.aspx?mid=22539 1/32

Справочник фельдшера и акушерки | 6 Июнь 2015

Новости, события, фактыКоротко о важном

Актуальная темаОб итогах работы Минздрава в 2014 году и задачах на 2015 год

Профилактика и лечениеАктивное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медикосанитарнойпомощи и маршрутизация пациентов (окончание)

Акушерский практикумСитуационные задачи по акушерству и гинекологии: гнойный мастит

Практикум фельдшераСиндром запора (окончание)

Ситуационные задачи по терапии: псориатический артрит

Скорая медицинская помощьОказание помощи пострадавшим при политравме

Ситуационные задачи по скорой и неотложной медицинской помощи: мерцательная артимия

СанпросветработаСоветы молодым мамам по уходу за новорожденными

Наши консультацииПродолжительность рабочего дня сотрудников СМП

Роль профсоюза в медицинской организации

Стандарты и нормативыОбзор новых нормативных документов

1 нормативный правовой документ номера



НОВОСТИ, СОБЫТИЯ, ФАКТЫ

Коротко о важном

Минздрав РФ: в сельской местности растет уровень квалификации медперсонала

Уровень медицинской помощи на селе становится более профессиональным, а сама помощь — более доступной.

Об этом сообщил пресссекретарь Минздрава России О. Салагай.

Число офисов врачей общей практики в 2011—2014 гг. по России увеличилось на 145,7%, врачебных амбулаторий — на 64,5%, сообщил О. Салагай. По данным ведомства,за указанный период число врачей в сельской местности увеличилось на 17%.

«Это говорит не только о повышении доступности медицинской помощи на селе и в районах с низкой плотностью населения, где и локализованы офисы, но и о повышении доливрачебной помощи», — процитировал он слова Министра здравоохранения РФ В. Скворцовой.

С 2012 г. замедлилась убыль фельдшерскоакушерских пунктов (ФАП), их рост составил 0,4%. «Удалось переломить тенденцию по сокращению инфраструктуры сельской медицины,имевшую место в 2007—2011 гг., когда численность врачей в сельской местности снизилась на 3,6%, число ФАПов сократилось на 7,6%, центров и отделений общей врачебнойпрактики — на 20,1%», — отметил О. Салагай.

Кроме того, выстраивание трехуровневой системы здравоохранения позволило уже сегодня сельским жителям получать медицинскую помощь в специализированных межрайонныхи региональных учреждениях. Внедрение правильной маршрутизации больных при их госпитализации дало возможность с 2011 по 2014 г. сократить уровень общей смертности на селена 2,6%, уровень смертности от цереброваскулярных заболеваний — на 14,4%, смертность от туберкулеза — на 26,1%, а также увеличить продолжительность жизни на 1,4 года.

Удовлетворенность граждан медициной увеличивается: по данным ВЦИОМ за 2014 г., 44% опрошенных положительно оценивают состояние российской системы здравоохранения, хотяеще за год до этого данный показатель, по разным оценкам, не превышал 20–30% «Но это все еще очень низкий показатель. Многое еще предстоит сделать», — считает В. Скворцова.

ИТАРТАСС

До 2018 года в России будут реорганизованы более 500 медицинских учреждений

Такая информация была озвучена в докладе аудитора Счетной палаты РФ А. Филипенко.

По информации, представленной всеми регионами, под мероприятия по оптимизации подпадают 952 медицинские организации, из них 472 — в 2015 г. (49,6%). Из 952 медицинскихорганизаций за 2014—2018 гг. предполагается ликвидировать 41 медицинскую организацию, реорганизовать в качестве филиалов 911 медицинских организаций.

В 2014 г. в мероприятиях по оптимизации участвовало 359 медицинских организаций, из них было ликвидировано 26. Триста тридцать организаций потеряли свою самостоятельность.

До конца 2018 г. планируется закрыть еще 15 медорганизаций и реорганизовать 581. В основном это больницы и поликлиники. В результате к концу 2018 г. по сравнению с 1 января2014 г. численность больничных организаций сократится на 11,2%, амбулаторнополиклинических организаций — на 7,2%.

Кроме того, до 2018 г. регионы планируют сократить ФАПы, заместив их частично офисами врачей общей практики.

zdrav.ru

Подмосковные ФАПы не сокращают и не укрупняют — и не планируют

Доврачебную медицинскую помощь жителям сел Московской области осуществляют 502 ФАПа, 11 мобильных ФАПов, 35 фельдшерских пунктов и 4 врачебных здравпункта. В 2015 г.планируется строительство 50 модульных ФАПов, в 2016 г. — 45, в 2017 г. — 38 учреждений. Об этом 31 марта корреспонденту ИА Regnum сообщили в прессслужбе МинздраваМосковской области.

«Никакого сокращения не было и не планируется, а укрупнять ФАПы просто некуда — они все находятся при крупных больницах», — пояснила руководитель прессслужбы Э.Николаева.

Для повышения доступности и качества предоставляемой амбулаторной медицинской помощи в Московской области ведется работа по развитию отделений врачей общей практики(ВОП) в составе городских и районных больниц и офисов ВОП, максимально приближенных к месту проживания населения.

По состоянию на 1 января 2015 г. в 32 муниципальных образованиях функционирует 254 офиса ВОП, в которых 353 врача.

В 2014 г. было открыто 44 офиса ВОП в 26 муниципальных образованиях. В 2015 г. планируется ввод 41 офиса ВОП.

«Открытие ФАПа решает такие проблемы, как ожидание приезда скорой помощи, получение плановой и внеплановой медицинской помощи по месту проживания, а также возможностьпосещения медицинского учреждения жителями ближайших населенных пунктов», — пояснила Министр здравоохранения Московской области Н. Суслонова.

Как ранее сообщало ИА Regnum, в регионе активно закрывают диспансеры и амбулатории. Так, в ноябре в Волоколамске пенсионеры митинговали против закрытия поликлиникив одноэтажном микрорайоне, а в марте активисты из Коломны выступали против закрытия тубдиспансера и сокращения числа коек.

ИА Regnum

В Алтайском крае в 2015 году будет продолжена программа «Сельский фельдшер»

Губернатор края 3 апреля подписал указ об осуществлении единовременных компенсационных выплат фельдшерам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2015 г. на работу в ФАПы,расположенные в сельских населенных пунктах Алтайского края.

Указ позволит значительно сократить дефицит медицинских кадров на селе и обеспечит социальную поддержку медработников. В прошлом году по данной программе прибыли13 молодых специалистов для работы в ФАПах, в которых ранее отсутствовали медицинские работники. Речь идет о ФАПах Волчихинского, Красногорского, Ключевского, Залесовского,Зонального и других районов.

По программе «Сельский фельдшер» единовременная компенсационная выплата будет предоставлена медицинскому работнику в возрасте до 35 лет, который приехал в 2015 г. дляработы в ФАПе, включенном в список остро нуждающихся в укомплектовании кадров, расположенном в сельском населенном пункте Алтайского края, после окончанияобразовательной организации среднего профессионального образования или переехал на работу в село из другого населенного пункта.

Надо отметить, что в Программу не войдут специалисты, которые переехали на работу в сельский населенный пункт из другого села Алтайского края, где медицинский работник ранееработал в должности фельдшера, заведующего ФАПом, фельдшералаборанта, фельдшера скорой помощи.



Специалист должен заключить в 2015 г. трудовой договор с государственной медицинской организацией по основному месту работы в должности фельдшера, заведующего ФАПом,фельдшера в ФАПе, а также договор с Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности.

Единовременная компенсационная выплата назначается и выплачивается в 2015 г. в размере 500 тыс. рублей.

Медицинский вестник

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА

Об итогах работы Минздрава в 2014 году и задачах на 2015 годПо материалам доклада Министра В. Скворцовой на Коллегии Минздрава России 15.04.2015.

Ключевые слова:

Минздрав, система здравоохранения, диспансеризация, первичная медикосанитарная помощь, служба материнства и детства, ВМП

Прошедший 2014 г. стал еще одним шагом в направлении улучшения здоровья россиян, увеличения продолжительности их жизни,совершенствования российского здравоохранения.

Основные ориентиры, в соответствии с которыми работал Минздрав, были заданы указами Президента РФ В. В. Путина, а такжестратегическими документами Правительства Российской Федерации.

2014 г. был важен для построения в России нескольких принципиальных составляющих эффективной системы здравоохранения.

Профилактика заболеванийПрофилактическое направление российской медицины активно укреплялось. Два года назад была возрождена широкомасштабнаядиспансеризация, представляющая собой программу направленных диагностических скринингов. К текущему моменту их прошла почтиполовина населения страны — более 75 млн человек.

Программа диспансеризации проводится в соответствии со специально разработанными регламентами, с учетом потребности разныхвозрастных групп населения. Она включает все необходимые лабораторные и инструментальные исследования, консультацииспециалистов и является основой для индивидуализированной профилактики заболеваний по стратегии «высокого риска» и раннеговыявления наиболее опасных заболеваний.

В 2014 г. диспансеризацию прошли 40,1 млн человек, в т. ч. 22,4 млн взрослых и 17,7 млн детей (рис. 1).

Рис. 1. Число прошедших диспансеризацию (млн человек)По итогам диспансеризации взрослых, к 1й группе здоровья (практически здоровые) отнесены около 33% населения, ко 2й группе(лица с высоким риском смерти при скрытом течении болезни) — 21%, к 3й группе (лица с хроническими заболеваниями) — 46%.

В ходе обследования у каждого 12го взрослого россиянина (1,6 млн человек) выявлены сердечнососудистые заболевания, у каждогосотого (почти 200 тыс. человек) — хронические бронхолегочные заболевания, у каждого двухсотого (более 100 тыс. человек) —сахарный диабет.

По сравнению с 2013 г. значительно (на 40–69%) повысилась активная выявляемость онкологических заболеваний. При этом важноотметить, что ранняя активная выявляемость (на 12й стадиях рака) также значительно выросла и достигла 72% от всех случаев.Только при раке репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней (рис. 2).

Рис. 2. Прирост выявления онкологических заболеваний (2014/2013)Высокий охват диспансеризацией населения был обеспечен в т. ч. за счет активного использования выездных форм работы. В 2014 г.



в субъектах Российской Федерации было задействовано более 2900 передвижных медицинских комплексов — центров здоровья,врачебных амбулаторий и фельдшерскоакушерских пунктов (ФАПов), флюорографов, маммографов и лабораторий (рис. 3).С использованием передвижных медицинских комплексов диспансеризацию прошли более 583 тыс. человек.

Рис. 3. Структура передвижных медицинских комплексов

Формирование здорового образа жизниВ целях сохранения и укрепления здоровья граждан, формирования здорового образа жизни, раннего выявления факторов рискаи их индивидуальной коррекции в 2014 г. работали 760 центров здоровья (их число увеличилось за 2 года в 2,4 раза). В них обратилисьболее 4,7 млн человек, что на 600 тыс. человек больше, чем в 2013 г. Все обратившиеся получили индивидуальные планыпо оздоровлению и коррекции факторов риска.

Работа по формированию здорового образа жизни была продолжена и с помощью совершенствования нормативных правовых актов,а также реализации мер по профилактике алкоголизма и наркомании, противодействию потребления табака, популяризации культурыздорового питания, спортивнооздоровительных программ.

По данным опроса Фонда общественного мнения, проведенного в июне 2014 г., 8 из 10 россиян ( в т. ч., половина курильщиков и 9 из 10бывших курильщиков) положительно оценивают принятые государством меры. И эти меры дают результат. По данным Росстата, с 2008 г.числокурильщиков уменьшилось на 17%.

К СВЕДЕНИЮС 1 июня 2014 г. вступил в силу второй пакет положений по ограничению курения табака, установленных Федеральным законом от 23.02.2013 15ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».

Решительная антитабачная политика нашей страны была высоко оценена международным сообществом: в октябре 2014 г. в Москвесостоялось одно из самых значительных глобальных мероприятий в сфере здравоохранения — Шестая сессия Конференции сторонРамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака, собравшая представителей высокого уровня из более чем 170 государств. Россиябыла единогласно избрана председательствующей в Конвенции на очередной двухлетний срок.

Положительные изменения наблюдаются и в плане отказа от алкогольной зависимости. За период с 2008 по 2014 г. отмечено снижениеболее чем на 27% среднедушевого потребления алкогольной продукции (в пересчете на абсолютный алкоголь с 16,2 до 11,5 л).

За этот же период вдвое увеличилось число россиян, регулярно занимающихся спортом. В 2014 г. их количество превысило 29,3 млнчеловек.

Развитие первичной медикосанитарной помощиСовершенствование первичной медикосанитарной помощи и повышение ее доступности стало одной из важнейших задач Минздравав 2014 г. Все профилактические мероприятия проводятся на базовом уровне здравоохранения — в первичном звене.

В 2014 г. существенно укрепилась инфраструктура первичного звена здравоохранения, в т. ч. в сельской местности и на удаленныхтерриториях. За год были открыты 171 ФАП, 157 фельдшерских пунктов, 508 офисов врачей общей практики и 148 врачебных сельскихамбулаторий.

Более 1 млрдамбулаторнополиклинических посещений в 2014 г.Общее число медицинских подразделений, оказывающих первичную медицинскую помощь сельскому населению, увеличилосьпо сравнению с 2011 г. на 3270 (или 7,3%). При этом почти вдвое возросла доля врачебных подразделений — с 12,4% в 2011 г.до 23,5% в 2014 г., что, безусловно, отражает повышение квалификации медицинской помощи.

Существенно окрепла и сеть сельских и поселковых больниц. По сравнению с 2011 г. их число увеличилось более чем на третьи превысило 3 тыс.

Это стало возможным благодаря увеличению на 7,6 тыс. числа врачей, работающих в региональных и муниципальных учрежденияхздравоохранения.

Только в рамках программы «Земский доктор» в 2014 г. привлечено для работы в сельских населенных пунктах и рабочих поселках 3,3тыс. молодых специалистов. В результате, обеспеченность сельского населения врачами выросла на 17,5% с 2011 г.

Результаты развития сельского здравоохранения с 2007 по 2014 г. представлены в таблице.

Развитие сельского здравоохранения



Показатели Годы

2007 2008 2009 2010 2011 2011/2007

2012 2013 2014 2014/2012

2014/2011

Число врачейв сельскойместности (тыс.)

46,6 46,2 47,4 46,7 44,8 3,6% 48,9 51,7 52,4 7,2%(3,5)

17,0%(7,6)

Обеспеченностьврачами на 10 тыс.сельскогонаселения

12,1 12,1 12,4 12,2 12,0 0,8% 13,1 13,8 14,1 7,6% 17,5%

Число ФАП и ФП 40 031(92,2%)

39 179(91,4%)

38 332(94,1%)

37 591(88,8%)

39 023(87,6%)

2,5% 36 601(78,3%)

36 225(77,4%)

36 553(76,5%)

0,1% 6,3%

Число центров,отделений ВОП(семейных врачей)и врачебныхамбулаторий

3408(7,8%)

3667(8,6%)

2412(5,9%)

4726(11,2%)

5507(12,4%)

Роств 1,6раза

10 170(21,7%)

10 591(22,6%)

11 247(23,5%)

10,6% Роств 2раза

Итого медицинскихподразделений,оказывающихпервичнуюмедикосанитарнуюпомощь сельскомунаселению

43 439(100%)

42 846(100%)

40 744(100%)

42 317(100%)

44 530(100%)

2,5% 46 771(100%)

46 816(100%)

47 800(100%)

2,2%(1 029)

7,3%(3 270)

Итого больничныхучреждений(районных,участковыхбольниц, ЦРБ,межмуниципальныхцентров)

2482 2435 2390 2345 2233 10% 2456 3148 3023 23,1% Роств 1,4раза

Всего медицинскихучреждений,оказывающихпомощь сельскомунаселению)

45 921 45 281 43 134 44 662 46 763 1,8% 49 227 49 964 50 823 3,2%(1 596)

8,7%(4 060)

В целом, в стране за 2014 г. число амбулаторнополиклинических посещений было больше 1 млрд. При этом впервые доля посещенийс профилактической целью превысила треть от общего числа посещений.

Первичное звено определяетуровень удовлетворенности населения отечественной медициной. Общая картина свидетельствует о том, чтоуровень первичной медицинской помощи становится более профессиональным, а сама помощь — более доступной. Это подтверждаюти результаты опроса населения.

Тем не менее до настоящего времени в первичном звене сохраняется много проблем: недостаток медицинских работников,неэффективное распределение функциональных обязанностей врача и медицинской сестры и другие организационные недоработки,а также порой и бездушное и грубое отношение к людям.

Одной из ключевых мер по совершенствованию работы первичного звена в 2014 г. явилсяпересмотр профессиональных ролейучасткового врача и медицинской сестры, направленный на дополнительное вовлечение среднего медицинского персонала в процесспрофилактического и диспансерного наблюдения за прикрепленным населением, активный патронаж, а также в проведение медицинскойреабилитации и оказание паллиативной медицинской помощи.

В 10 пилотных регионах были отработаны эффективные модели организации работы первичного звена с созданием медикосоциальныхпатронажных групп, внедрением сестринских обходов и приемов населения с хроническими заболеваниями, что способствоваловысвобождению врача для работы, требующей действительно врачебной квалификации.

В прошедшем году были завершены фотохронометражные исследования работы врачей и медицинских сестер первичного звена в 17регионах страны, которые не проводились с 1981 г. В исследовании принимали участие участковые педиатры, терапевты, врачи общейпрактики, а также специалисты первичного звена — неврологи, оториноларингологи, офтальмологи, акушерыгинекологи и медицинскиесестры.

По результатам исследований, министерством был полностью пересмотрен и существенно сокращен документооборот врача.

Устранение сложившихся многолетних неэффективных трудозатрат, связанных с излишним документооборотом, позволило высвободитьдо 25% рабочего времени врача и за счет этого увеличить нормативы времени приема пациента (рис. 4).



Рис. 4. Оптимизация деятельности врачаПри этом следует подчеркнуть, что устанавливаемые средние нормативы на осмотр одного пациента адресованы только организаторамздравоохранения для планирования амбулаторного приема, но не должны ограничивать работу врачей. Практикующий врач долженпринимать пациента столько, сколько необходимо, с учетом состояния его здоровья.

В 2015 г. будут продолжены все начатые преобразования.

В планы Минздрава включено существенное развитие диспансерного наблюдения за лицами из групп риска, повышение эффективностипрофилактических программ, внедрение позитивного опыта по расширению функций среднего медицинского персонала, продолжениепроцесса компьютеризации рабочих мест врачей.

В 2015 г. впервые будет проведена независимая рейтинговая оценка амбулаторнополиклинических организаций, основанная не толькона показателях доступности и качества медицинской помощи, но и доброжелательности и чуткости медицинских работников.

Развитие службы материнства и детстваВажнейшим приоритетом деятельности российского здравоохранения остается развитие службы охраны материнства и детства.

По сравнению с 2011 г. в 2014 г. в 3 раза был увеличен бесплатный пренатальный скрининг на пороки развития плода. Им охвачено ужеболее 77% беременных женщин.

Неонатальный скрининг на 5 наследственных заболеваний был проведен более 95% новорожденных. Все дети с выявленнымиврожденными наследственными заболеваниями (1257 чел.) взяты на диспансерный учет и получают необходимое лечение.

При аудиологическом скрининге были выявлены 1090 детей, требующих кохлеарной имплантации. Все они были успешнопрооперированы.

Еще несколько лет назад в нашей стране проводились лишь единичные подобные операции, а сейчас Россия вышла на 3е место в мирепо числу кохлеарных имплантаций, уступив только США и Германии.

В прошедшем году в реабилитацию пациентов после кохлеарной имплантации Минздравом России впервые была включена услугапо замене речевого процессора, закрепленная соответствующим стандартом.

СПРАВКАЦели развития тысячелетия ООН

Цель 4 — сокращение на две трети детской смертности по сравнению с 1990 г. — достигнута Россией в числе 19% стран (37 стран)

Цель 5 — за период с 1990 по 2015 г. сократить на три четверти коэффициент материнской смертности — достигнута Россией в числе 14%стран (27 стран).

Особым достижением отечественного здравоохранения стало освоение всех самых современных методов выхаживания детейс экстремально низкой массой тела. В созданных 23 перинатальных центрах глубоко недоношенные дети не только выживают,но и получают возможность нормального развития. Инвалидность среди новорожденных не выросла.

Удалось решить и еще одну сложную задачу — обеспечить здоровое материнство женщинам из групп риска, в т. ч. с ВИЧ. Сегодняв России практически полностью остановлена вертикальная передача ВИЧ: более 96% детей, матери которых инфицированы, рождаютсяздоровыми. Успешно вынашивают беременность и женщины, страдающие тяжелым сахарным диабетом, а также перенесшиетрансплантацию органов.

Наиболее низких значений за всю историю нашей страны достигла младенческая смертность. Она составила 7,5 на 1000 родившихсяживыми на конец 2014 г., а, по результатам января — февраля 2015 г. — 6,3, что на 23% ниже показателя 2013 г. Смертность детейна дому за 2014 г. снизилась на 43%, а среди детей до года — на 29%.

По данным ведомственной статистики, снизилась и материнская смертность: за 2014 г. умерло на 5% женщин меньше, чем в 2013 г.

По поручению Президента Российской Федерации с прошлого года осуществляется строительство дополнительных 32 перинатальныхцентров в 30 субъектах Российской Федерации. Эта работа должна быть завершена в 2016 г.



Совершенствование оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичноймедицинской помощи (ВМП)Выстраивание трехуровневой системы здравоохранения и правильной маршрутизации позволяет уже сегодня получать медицинскуюпомощь в специализированных межрайонных и региональных центрах не только городским, но и сельским жителям.

Важнейшим направлением работы министерства является расширение возможности получения бесплатной ВМП каждым гражданиномстраны.

Включение 459 методов ВМП в систему ОМС в 2014 г. обеспечило повышение ее доступности для всего населения страны. Числопролеченных больных за один год увеличилось на 41% — с 505,5 тыс. до 715,6 тыс. человек (рис. 5).

Рис. 5. Объемы ВМППочти 80% больных, получивших ВМП в рамках базовой программы ОМС, были пролечены в региональных учреждениях.

Это стало возможным благодаря увеличению с 2011 г. в 2,6 раза числа медицинских организаций, оказывающих ВМП населениюбесплатно (региональных — в 3,4 раза) (рис. 6).

Рис. 6. Число учреждений, оказывающих ВМПЗначимо сократилось среднее время ожидания ВМП: если в 2009 г. оно составляло и для взрослых, и для детей 93 дня, в 2012 г. — 41и 35 дней соответственно, то в 2014 г. — 21 и 14 дней.

Особо следует отметить, что расширились возможности применения высоких хирургических технологий для людей старшетрудоспособного возраста (их доля увеличилась до 49%).

Среди получивших ВМП повысилась и доля пациентов, проживающих в сельской местности. Она впервые составила 26%, т. е. вышлана уровень представленности сельских жителей в структуре населения страны. Это показывает, что ВМП стала действительноравнодоступной (рис. 7).

Рис. 7. Число пациентов, проживающих в сельской местности, которым оказана ВМП (с учетом объемов ВМП за счет средств ОМС)В 2014 г. ВМП начали оказывать и в экстренной форме. Так, было проведено более 61 тыс. экстренных стентирований сосудов, чтовнесло свой вклад в снижение сосудистой смертности.

С 2015 г. все виды ВМП обеспечиваются по полному тарифу за счет средств ОМС.

Для реализации указанного механизма в 2014 г. были разработаны 94 клиникостатистические группы для оплаты ВМП, в т. ч. 64группы — для оплаты методов, не включенных в базовую программу ОМС. Была определена стоимость по полному тарифу для каждойгруппы, что утверждено Программой государственных гарантий на 2015—2017 гг.

По расчетам, в 2015 г. удастся, как минимум, сохранить объемы ВМП на достигнутом уровне. Однако это во многом будет зависеть от ценна импланты, лекарственные препараты и запасные части к медицинской технике, сохранение которых на приемлемом уровне входитв число важнейших антикризисных мер.

(Окончание читайте в следующем номере)

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых



Активное выявление онкологических заболеваний в смотровыхкабинетах медицинских организаций первичной медикосанитарнойпомощи и маршрутизация пациентов (окончание)Л.М. Александрова канд. биол. наук, руководитель отделения координации и внедрения научных исследований Московского научноисследовательского онкологического института им. П.А. Герцена –филиала ФГБУ «Федеральный медицинский центр им. П.А. Герцена» Минздрава России

В.В. Старинский др мед. наук, проф., зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный медицинский центр им. П.А. Герцена» Минздрава России

Начало см.: Справочник фельдшера и акушерки. 2015. 5.


первичная медикосанитарная помощь, онкологические заболевания, первичная диагностика, смотровые кабинеты

Осмотр и пальпация животаОсмотр живота проводится в положении пациента стоя и лежа. Следует обращать внимание на величину и форму живота, наличиеасимметрии, изменение сосудистого рисунка кожи, состояние пупка и участие живота в акте дыхания.

ВНИМАНИЕПри пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних и нижних отделах живота, а также в области пупка.

Пальпацию живота осуществляют в положении обследуемого лежа с согнутыми и несколько приведенными к животу ногами, опущеннымивдоль тела руками и при полном расслаблении передней брюшной стенки. Пальпацию начинают с левой паховой области, ее проводятмягкими давящими движениями, всей ладонной поверхностью пальцев, постепенно продвигаясь вверх по ходу толстой кишки до правойпаховой области. Затем пальпацию продолжают по средней линии живота от лона вверх, пальпируют области пупка, эпигастриядо мечевидного отростка. Далее пальпируют правое и левое подреберья (печень и селезенку). При этом обращают внимание на наличиеплотных образований, узлов. Увеличение живота, его распластанная форма могут быть признаками асцита.

Обследование женских половых органов

Обследование в гинекологическом кресле

В гинекологическом кресле при хорошем освещении осматривают слизистую вульвы. Проводят также пальпацию наружных половыхорганов. Белесоватый цвет и сухость слизистой вульвы с наклонностью к образованию трещин, а также атрофия малых половых губхарактерны для крауроза. Лейкоплакия выявляется в виде белых шероховатых налетов и бляшек. Эти изменения слизистой вульвыотносятся к предраковым заболеваниям. Изъязвление слизистой с уплотнением ткани может быть признаком рака вульвы.

Осмотр с помощью зеркал

При осмотре с помощью зеркал определяют величину, форму шейки матки, состояние ее слизистой и слизистой стенок влагалища.Наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева шейки матки обозначается как «эрозия». Обнаружение белых налетови бляшек говорит о лейкоплакии. При осмотре могут быть выявлены образования, напоминающие цветную капусту, характерные длярака шейки матки.

СПРАВКАЦитологический скрининг рака шейки матки в России начал осуществляться с 1964 г. Инициатором стал академик АМН СССР А. И.Серебров. Будучи в 1947 г. в научной командировке в США, он познакомился с Д. Папаниколау и его исследованиями в областицитологической диагностики злокачественных опухолей.

С 1977 г. во исполнение приказа Минздрава СССР 1253 от 30.12.1976 «О мерах по улучшению цитологической диагностикизлокачественных новообразований» в России началось формирование централизованных цитологических лабораторий. Цитологическийскрининг рака шейки матки был включен в систему ежегодных массовых профилактических осмотров женщин, начиная с 18 лет.

Двуручное гинекологическое исследование

При двуручном гинекологическом исследовании следует обращать внимание на величину и форму шейки матки, ее плотность, величину,форму, консистенцию и подвижность матки, ее положение в малом тазу. Увеличение и плотная консистенция шейки матки, смещениематки к одной из стенок таза и ограниченность ее подвижности, укорочение и уплотнение сводов влагалища могут быть признаками ракашейки матки. Увеличение матки, неровная узловатая поверхность обычно характерны для фибромиомы. Опухолевые образованияв области придатков и в заднем своде влагалища всегда подозрительны по наличию рака яичников.

Цитологический скрининг рака шейки матки

Цитологический скрининг проводится путем взятия соскоба из шейки матки и последующего его просмотра цитологом. Взятие соскобав ходе цитологического скрининга имеет своей главной задачей выявление и последующее лечение предопухолевых изменений шейкиматки на клеточном уровне — дисплазии различной степени (легкая, умеренная, тяжелая) и преинвазивной карциномы.

Еще одна принципиальная особенность цитологического скрининга состоит в том, что соскоб из шейки матки для цитологическогоисследования в ходе скрининга берется только в том случае, если при осмотре шейки матки не выявлено макроскопическипатологических изменений. Если такие изменения выявляются, медицинский работник не должен производить соскоб, а обязаннаправить женщину для дообследования к гинекологу. Гинеколог может взять соскоб для цитологического исследования, либобиопсию. Но в данном случае как соскоб, так и биопсия относятся уже к чисто диагностическим мероприятиям и подлежат обработкеи просмотру в соответствии с правилами и сроками диагностических морфологических исследований.

Взятие мазков для цитологического исследования. Во время осмотра шейки матки проводят забор мазков для цитологическогоисследования. Непременным условием получения клеточного материала для цитологической диагностики является взятие мазковдо бимануального исследования. Учитывая отсутствие видимой патологии, материал берется со всей поверхности шейки маткии из цервикального канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается на месте соединения плоского эпителия влагалищной частишейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала по периметру маточного зева, соскоб для забора материала долженобязательно включать эту «зону превращения» и эпителий цервикального канала. «Зона превращения» у женщин после 40 лет, а такжепосле диатермокоагуляции и криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5 см выше наружного маточного зева, что диктует



необходимость забора материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубине не менее 2,5 см.

К СВЕДЕНИЮЦервиксщеточка — это одноразовый инструмент по форме соответствующий контурам шейки матки. Самые длинные средние ее щетинкизахватывают достаточно глубокие участки цервикального канала. Более короткие боковые ворсинки предназначены для соскоба клетокс поверхности шейки матки и с зоны перехода плоского эпителия шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала.Гибкость ворсинок щеточки позволяет собрать клетки со всей поверхности шейки матки и предотвращает повреждение ее тканей.

У женщин с визуально нормальной шейкой матки мазки берутся методом поверхностного соскоба, производимого одноразовой цервиксщеточкой типа cervix brush или cyto brush.

Методика забора материала. При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на ее поверхности. Принезначительном количестве слизь осторожно удаляют, промокая мягким ватным тампоном. Упаковка цервиксщеточки вскрывается,щеточка вводится во влагалище под контролем глаза и ее конус осторожно направляется в цервикальный канал. После введения конусащеточки в цервикальный канал ее прижимают к поверхности шейки и производят 5 полных круговых движений — трижды по часовойстрелке и дважды против.

Далее щеточку удаляют из влагалища, ее содержимое наносят на предметное стекло линейным движением вдоль стекла. При этомиспользуются обе стороны щеточки. При окраске по Папаниколау мазок фиксируют, при других окрасках фиксация не требуется (мазкивысушиваются на воздухе).

При строгом соблюдении методики взятия соскоба щеточкой cervix brush количество неадекватных (неинформативных) мазковсоставляет менее 4%, что на порядок меньше, чем при использовании другого инструментария. Форма щеточки позволяет одномоментнособрать клетки с 3 обязательных зон: поверхности цервикального канала (цилиндрический эпителий), зоны трансформации ( Тзоны),наружной поверхности шейки матки (плоский эпителий)1.

Предметные стекла для цитологического исследования заготавливаются заранее в большом количестве, они должны быть без царапин,обезжирены в растворе хромовокислого калия и смеси Никифорова не менее 24 ч.

ВНИМАНИЕНаправление на цитологическое исследование, сопровождающее препарат, оформляется по форме 446/у приказа Минздрава Россииот 24.04.2003 174 «Об утверждении учетных форм для цитологических исследований».

Мазок с указанием фамилии женщины с оформленным направлением в этот же или на следующий день должен быть направленв цитологическую лабораторию. Маркировка цитологических препаратов производится простым карандашом или стеклографомпо матовой поверхности предметного стекла.

Учет и результаты цитологического исследования мазков. Результаты цитологического исследования поступают из лабораториив учреждение, где производился забор материала, и фиксируются в картотеке или журнале. В целом срок от забора материаладо получения заключения не должен превышать 7 дней для лечебнопрофилактических учреждений города, где имеется цитологическаялаборатория, и не более 30 дней — для отдаленных районов области (края, республики).

Результаты цитологического исследования гинекологического мазка отражаются в виде стандартных ответов (рисунок).

При ответе «цитограмма без особенностей» заключение передают в регистратуру поликлиники для помещения в амбулаторную карту.Если есть указания, что имеется «воспалительный процесс», «легкая дисплазия» и другие неопухолевые процессы, заключениенаправляют в женскую консультацию.

При обнаружении рака, преинвазивной карциномы или предраковых изменений (умеренной и тяжелой дисплазии) пациентку направляютв первичный онкологический кабинет (отделение).

Исследование органов мошонки и полового членаУ мужчин при визуальном осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов половых органов, наличие ссадин и трещин,мацераций, гиперемированных участков на коже головки полового члена, величину и форму яичек.

При пальпации органов мошонки отмечают размеры яичек, придатков, семенного канатика, их консистенцию, наличие уплотненийи узелковых образований. В ранней стадии рака яичка прощупывается небольшой плотный безболезненный узелок, в последующемяичко становится плотным, бугристым.

В норме доступная для пальпации часть уретры на всем протяжении нечувствительна, упругомягкой консистенции. Болезненность при



пальпации, наличие уплотнений в виде равномерного шнурка или отдельных узелков указывают на патологические изменения в стенкеуретры.

Пальцевое исследование прямой кишкиПеред исследованием прямой кишки необходимо тщательно осмотреть кожные покровы области крестца и копчика, межъягодичнойскладки, промежности, ануса. Осмотр и пальпация области ануса у мужчин производится в положении обследуемого на спине иликоленнолоктевом, у женщин — в гинекологическом кресле.

При осмотре промежности и области ануса обращают внимание на рубцы, деформацию, воспалительные инфильтраты, наружныеотверстия гнойных свищей, перианальные бахромки, остроконечные кондиломы, наружные геморроидальные узлы.

ВНИМАНИЕЛюбое уплотнение, пальпируемое в прямой кишке, особенно если поверхность его неровная или легко кровоточит, подозрительнона рак. Такие больные подлежат обследованию у проктолога или онколога.

Перианальные бахромки представляют собой мясистые радиально расположенные вокруг ануса складки перианальной кожи,образовавшиеся на месте затромбированных наружных геморроидальных узлов. При большом количестве перианальных бахромок,препятствующих туалету области ануса, может быть поставлен вопрос об их оперативном удалении, а такие больные могут бытьнаправлены к проктологу.

Наружные геморроидальные узлы располагаются по краю анального отверстия, бывают одиночными и множественными, покрытысинюшной или фиолетового цвета кожей. Консистенция их мягкая, при надавливании они слегка болезненны и не спадаются. Тромбознаружных геморроидальных узлов сопровождается выраженными воспалительными явлениями. При часто повторяющихся острыхтромбозах больного следует отправить к проктологу.

Перианальные остроконечные кондиломы представляют собой множественные мелкие плотноватые бородавчатые узелки, нередкообразующие разрастания в виде цветной капусты в области ануса. Таких больных также необходимо направить к проктологу.

Для осмотра стенок анального канала следует раздвинуть его края и попросить обследуемого слегка натужиться. При этом выявляютанальные трещины, выпадающие крупные анальные (фиброзные) полипы, наружные отверстия подкожноподслизистых свищей прямойкишки, иногда можно увидеть нижние полюса внутренних геморроидальных узлов, особенно при их склонности к выпадению.

Острая анальная трещина представляет собой резко болезненный продольный дефект задней или передней стенки анального канала.Изредка она может располагаться на боковой стенке. Хроническая анальная трещина отличается от острой более плотными (каллезными)краями, дно ее покрыто сероватым налетом, нередко у верхнего края имеется небольшое фиброзное образование — «сторожевойбугорок». У больных с анальной трещиной изза резкой болезненности пальцевое исследование в смотровом кабинете лучшене выполнять, а направить пациента к проктологу.

Выпадающий крупный анальный полип имеет вид гладкого сигарообразного образования сероватого цвета, плотноватого на ощупьи легко вправляемого в прямую кишку. Эти полипы не являются предраком, но вызывают болевые ощущения и поэтому подлежатоперативному удалению.

При ректальном исследовании перчатку на указательном пальце обильно смазывают вазелином. Палец вводят в прямую кишкуи обследуют ее стенки по ходу часовой стрелки.

При пальцевом исследовании прямой кишки следует обращать внимание на наличие патологического отделяемого в ее просвете: крови,гноя, слизи, которые остаются на напальчнике. Указание в анамнезе на выделение при дефекации темной крови (иногда сгустками), гнояили обильной слизи могут свидетельствовать о наличии в вышележащих отделах кишки злокачественного новообразования иливорсинчатой опухоли.

При удалении пальца из прямой кишки его осматривают на наличие следов крови или гноя.

При пальцевом обследовании также обращают внимание на тонус сфинктера прямой кишки. При снижении тонуса и жалобахна недержание газов и жидкого (ΙΙΙ степень недостаточности анального жома) или твердого (ΙΙΙΙV степень) кала больного необходимонаправить к проктологу.

Расположение внутренних геморроидальных узлов соответствует 3, 7 и 11 часам воображаемого циферблата (6 часов циферблата внезависимости от положения осматриваемого находятся в области копчика). Они определяются на стенках анального канала в видеподвижных (легко смещаемых), мягких, умеренно болезненных или безболезненных образований, иногда кровоточащих приобследовании. В некоторых случаях при натуживании больного внутренние геморроидальные узлы имеют тенденцию к выпадению.Диагноз хронического геморроя может быть установлен только при имеющейся клинической картине заболевания: боли, кровотечениекаплями алой крови, значительное увеличение узлов с тенденцией к выпадению при натуживании или выпадении их из анальногоканала.

К СВЕДЕНИЮСамо по себе наличие геморроидальных узлов не является заболеванием и не должно служить поводом для направления обследуемогок специалисту.

Анальный (фиброзный) полип представляет собой значительно гипертрофированный анальный сосочек. Он определяется при пальцевомисследовании прямой кишки как плотное, легко смещаемое безболезненное образование на длинной ножке, исходящее из областизубчатой линии (чаще задней ее полуокружности). Крупные анальные полипы могут выпадать из прямой кишки и ущемляться в анусе,вызывая боли.

Аденоматозные полипы, ворсинчатые опухоли и злокачественные новообразования прямой кишки определяются как узлы различнойплотности и размеров на слизистой оболочке, или как уплотнения в виде инфильтрата стенки кишки. При пальпации через стенку прямойкишки также могут быть обнаружены уплотнения в параректальной клетчатке. Их всегда следует специально искать. Все эти больныенаправляются к проктологу, что должен отслеживать медицинский работник смотрового кабинета.

Обязательным элементом ректального исследования у мужчин является исследование предстательной железы. Определяют ее размеры,консистенцию, болезненность и границы. При диффузном увеличении железы междолевая бороздка становится глубокой и четковыраженной. Иногда предстательная железа значительно увеличена в размерах и выбухает в просвет прямой кишки. В начальныхстадиях рака в предстательной железе прощупывается одно или несколько уплотнений, иногда хрящевидной консистенции. Железа приэтом может быть не увеличена. При любых изменениях предстательной железы обследуемого срочно направляют к урологу.

Направление на дополнительное обследованиеВ задачу медработника смотрового кабинета не входит установление точного диагноза. Он должен только заподозрить патологиюи направить пациента к соответствующему врачуспециалисту на углубленное обследование. При подозрении на злокачественноеновообразование заполняется форма сигнального извещения смотрового кабинета (см. образец), которую отправляют в первичныйонкологический кабинет.

Сигнальное извещение смотрового кабинета при подозрении на злокачественноеновообразование



При подозрении на злокачественное образование или его выявлении для сокращения сроков обследования пациентов и обеспечениясвоевременного их направления в онкологические специализированные учреждения приказом Минздрава России от 15.11.2012 915н«Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю онкология» определена соответствующая система маршрутизации.Пациента направляют в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врачспециалист первичного онкологическогокабинета направляет его в специализированное медицинское учреждение, имеющее лицензию на оказание медицинской помощинаселению при онкологических заболеваниях, для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента.

Целенаправленная систематическая профилактическая деятельность всего медицинского сообщества организаций первичной медикосанитарной помощи позволяет выявлять пациентов до стадии манифестации онкологического заболевания, существенно повышая шансына эффективность специфического лечения и благоприятный прогноз. Участие в профилактических мероприятиях населения должноактивно рекомендоваться медицинскими работниками первого контакта — медицинскими сестрами, акушерами, фельдшерами,участковыми терапевтами, семейными врачами и другими специалистами.

Приложение

Факторы риска, клинические симптомы, фоновые и предопухолевые заболеваниявизуальной локализации



Факторы риска Симптомы опухолевой патологии Фоновые и предраковыезаболевания

Полость рта

курение, жевание табака и табачныхсмесей, чрезмерное употреблениеалкоголя, многократноетравмирование (протезами,кариозными зубами и др.), инфекциявирусом папилломы человека(ВПЧ), несбалансированное питание(недостаточное, менее 400 г в сутки,потребление свежих овощейи фруктов)

наличие длительно незаживающей раны во рту;непроходящая боль в полости рта; припухлостьили утолщение щеки; белые или красные пятнана слизистой полости рта и органах (деснах,языке, миндалинах); ощущение инородноготела при глотании; затруднение жевания илиглотания; затруднение движения челюстью илиязыком; чувство онемения языка; появлениеприпухлости в области шеи

Полость рта: болезнь Боуэна;лейкоплакия веррукозная;папилломатоз; эрозивноязвеннаяи гиперкератотическая формы краснойволчанки и красного плоского лишая;постлучевой стоматит. Красная каймагуб: бородавчатый или узелковыйгиперкератоз; ограниченныйгиперкератоз; хейлит Манганотти;лейкоплакия веррукозная и эрозивная;кератоакантома; кожный рог;папиллома; эрозивноязвенная и гиперкератотические формы краснойволчанки и красного плоского лишая;постлучевой хейлит

Ободочная и прямая кишка

чрезмерное употребление алкоголя;диета, богатая продуктами животногопроисхождения (мясо, сливочноемясо, копченые и соленыепродукты); ожирение (при значениивесоростового индекса (ВРИ)человека ≥ 30 кг/м2) и чрезмерныйвес (ВРИ от 25 до 29 кг/м2)

запоры, сменяемые поносами; анемия;патологические кишечные выделения (слизь,кровь, гной); чувство инородного тела в заднемпроходе; чувство неполного опорожнениякишечника; частые, ложные позывы на стул;нарушения кишечной проходимости, вплотьдо непроходимости с болями в животе

семейный аденоматозный полипоз;наследственный неполипозный рактолстой кишки; синдром воспаленнойкишки; синдром Линча; аденоматозныйполип/полипы в анамнезе; ворсинчатыйполип; ректит (неспецифический,специфический и постлучевой)

Кожа

длительное и постоянное воздействиесолнечных лучей на кожу;воздействие ультрафиолетовых (УФ)лучей из искусственных источников;конституциональные особенностичеловека (меланома чаще стречаетсяу голубоглазых блондинови рыжеволосых); семейнаяпредрасположенность (рисквозникновения меланомы у кровныхродственником при наличие в семье 1больного равен 2, а при наличие 2больных — 5); воздействие на кожуионизирующего излучения

безболезненные уплотнения или длительнонезаживающие язвы на коже; бородавки,кожный рог; изменение цвета, размеров,появление кровоточивости длительносуществующих невусов (родинок); увеличениелимфатических узлов

пигментная ксеродерма; поздниелучевые язвы; мышьяковые кератозы;актинические (себорейные, старческие)кератозы; предмеланомные заболеваниякожи: ограниченный предопухолевыймеланоз Дюбрея; пигментный невус;синий (голубой) невус; гигантскийпигментный невус

Молочная железа

репродуктивный анамнез (раннийвозраст начала менструации(менархе) и поздняя менопауза,первые роды после 35 лет);избыточный веси ожирение; избыточное потреблениеалкоголя, мяса, животных жиров;генетическая предрасположенность(5–10% случаев рака молочнойжелезы (РМЖ) являютсянаследственными, риск развитиязаболевания в 1,5–3 раза вышеу женщин, родственницы которыхболели РМЖ); курение

изменение формы молочной железы (выбуханиеучастка железы плотнобугристойконсистенции); изменение кожи молочнойжелезы (появление «апельсиновой корки»,утолщение, отек, покраснение, изменениесосудистого рисунка); втяжение соска илипоявление кровянистых или гнойных выделенийиз соска; наличие уплотнений или узловв молочной железе; увеличение лимфатическихузлов (подмышечных, над или подключичных)

мастопатия (диффузная, узловая,смешанная); наследственные синдромы (ЛиФраумени, Линча, Ковдена, атаксиителеангиэктазии)

Вульва и влагалище

инфекция ВПЧ; избыточный веси ожирение; курение; лучеваятерапия по поводу рака шейкиматки; длительное применениеоральных контрацептивов

зуд, дискомфорт в области наружных половыхорганов; наличие уплотнений, незаживающихязв, белесых или красноватых очаговна слизистой или коже

лейкоплакия; крауроз; папилломы

Шейка матки

инфекция ВПЧ; раннее началополовой жизни (в 12–14 летнезрелый плоский эпителийэктоцервикса более подверженвлиянию канцерогенови коканцерогенов); длительноеприменение оральныхконтрацептивов; курение

контактные кровотечения (кровотеченияне связанные с менструацией); гнойныевыделения из половых путей; длительносуществующая нелеченная эрозия шейкиматки; боли внизу живота

дисплазии, возникающие в областифоновых процессов или на неизмененнойшейке матки; псевдоэрозия или истиннаяэрозия; простая форма лейкоплакии илилейкоплакия с явлениями атипии;эритроплакия; рецидивирующийполипоз; плоские кондиломы

Тело матки

отсутствие родов (у нерожавшихженщин риск рака эндометрияповышен в 2–3 раза); ожирение(у женщин с ВРИ > 25 кг/м2 рискповышен в 2–3 раза); избыточноепотребление алкоголя, мяса,животных жиров

Для женщин репродуктивного возраста:первичное бесплодие; ациклические маточныекровотечения; дисфункция яичников (молодыепациентки часто лечатся и наблюдаются у акушеровгинекологов по поводудисфункциональных нарушений гипоталамогипофизарнояичниковой системы, что являетсячастой ошибкой в диагностике рака эндометрияврачами изза отсутствия онкологической

рецидивирующая железистаягиперплазия эндометрия (диффузная илиочаговая); атипическая гиперплазияэндометрия (аденоматоз); полипыэндометрия; поликистоз илигранулезоклеточные опухоли яичников



настороженности). Для женщинпостменопаузального периода: маточноекровотечение; жидкие гноевидные илисукровичные бели; боли и нарушении функциимочевого пузыря и кишечника

Половой член

большое число случайных половыхпартнеров; инфекция ВПЧ; курение;иммуносупрессивная терапияв анамнезе

патологические образования (эрозии, язвочки,трещины, узелки, уплотнения бледного иликрасного цвета) на внутренней поверхностикрайней плоти или головки полового члена;расстройство мочеиспускания (напряженноемочеиспускание, узость струи, зуд, жжение);обильные серозные выделения; изъязвлениекрайней плоти с образованием свищевых ходов

лейкоплакия и лейкокератоз;эритроплазия Кейера; болезнь Боуэнаи Педжета; папилломы (остроконечныекондиломы) и кожный рог; —венерические заболевания; фимоз

Яичко

диета с высоким содержаниемживотных жиров; работав кожевенной и полиграфическойпромышленности (длительнаяэкспозиция к красителям)

увеличение яичка; чувство тяжести в яичке;ограниченное уплотнение яичка; водянкаяичка; боли в поясничной области; увеличениемолочных желез

крипторхизм; травма; орхит

Предстательная железа

диета с высоким содержанием мясаи животных жиров; ожирениеи избыточный вес; генетическаяпредрасположенность (у мужчин,кровные родственники которыхболели раком простаты, рискувеличен в 8 раз)

боли в поясничной области (упорный,не поддающийся лечению «радикулит»); болив промежности, в области мочевого пузыряи прямой кишки с иррадиацией в головкуполового члена; расстройства мочеиспускания(учащенное, малыми порциями, частые ночныепозывы, вялая струя мочи, чувство неполногоопорожнения мочевого пузыря); задержкамочеиспускания (при распространенномпроцессе может развиться острая задержкамочи); появление крови в моче

аденома; хронический простатит

Щитовидная железа

ионизирующая радиация;недостаточность иода; генетическаяпредрасположенность (длямедуллярного рака щитовиднойжелезы)

увеличение железы с участками уплотнений;давление в области шеи; охриплость голоса;неприятные ощущения при глотании;затрудненное дыхание, особенно прифизической нагрузке; кашель, не связанныйс инфекционным заболеванием

эндемический зоб; аденома; синдроммножественной эндокринной неоплазии (МЭН2) для медуллярного ракащитовидной железы

1 Чиссов В.И., Давыдов М.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Богатырев В.Н., Волченко Н.Н. и др. Методология и организация скринингарака шейки матки. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2004. >>вернуться в статью

АКУШЕРСКИЙ ПРАКТИКУМ

Ситуационные задачи по акушерству и гинекологии: гнойный мастит

* При подготовке эталона ответа использованы: статья Е. А. Чернухи «Послеродовый мастит» см.: Справочник фельдшера и акушерки.2015. 2;Алгоритмы оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (Москва, 2013).Авторсоставитель задач — М. А. Шалимова, канд. мед. наук, врач акушергинеколог, научный консультант журнала «Справочникфельдшера и акушерки»

Обоснование диагноза14 сут. после родов — из условий задачи; гнойный мастит левой молочной железы — температура тела 39,3 °С, пульс — 96 уд./мин, АД — 110/70, 100/60 мм рт. ст., леваяжелеза несколько увеличена, горячая, напряжена, болезненна при пальпации, сосок чистый, кожа в верхненаружном квадрантеотечная, гиперемирована, с цианотичным оттенком, ярко выражена поверхностная венозная сеть, при пальпации выявляетсяплотное болезненное образование 5×5 см, в его центре определяется флюктуация, в левой подмышечной области — увеличенныелимфоузлы.

Тактика акушерки «03»Не требуется лечения на догоспитальном этапе.

При температуре тела выше 39 °С назначают метамизол натрия (анальгин 50% — 2 мл в/м). Проводят госпитализацию.

К ребенку «по активу 03» приходит детский врач. Осматривает его, решает вопрос о варианте его кормления и предоставляет



больничный лист по уходу одному из членов семьи (папе, бабушке).

Тактика в стационареВНИМАНИЕВ связи с тем, что при гнойном мастите чаще всего выявляется смешанная инфекция (ассоциации грамположительныхи грамотрицательных микроорганизмов, анаэробной флоры), для лечения используют комбинации антибиотиков.

1. Хирургическое лечение: вскрывают абсцесс (делают радикальный разрез), удаляют некротизированные ткани и используют дренажнопромывную систему в течение нескольких суток, применяя антисептические средства. Местно для очищения раны используютпротеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), позже — мазевые повязки (левомеколь, диоксиколь).

2. Антибактериальная терапия:

цефалоспорины (цефалотин, кефзол, клафоран — разовая доза 1–2 г, суточная — 4–6 г);аминогликозиды (гентамицин — разовая доза 0,04–0,08 г, суточная — 0,12–0,24 г; амикацин — разовая доза 0,5 г, суточная — 1,5г; тобрамицин — разовая доза 2–5 мг/кг, суточная — до 5 мг/кг).

При наличии анаэробной флоры целесообразно назначение макролидов (эритромицин — разовая доза 0,5 г, суточная — 1,5–2г перорально).

В дополнение к антибиотикам назначают препараты группы нитроимидазола (тинидазол, метронидазол).

Антибактериальную терапию проводят 5–7 дней в зависимости от тяжести заболевания. Применяют парентеральные формы препаратов.

Перед началом лечения проводят бактериальный посев молока для определения чувствительности к антибиотикам.

3. Противогрибковые лекарственные средства:

флуканазол по 150 мг 1 раз на курс лечения илинистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сут.

4. Антигистаминные препараты: дифентидрамин, хлоропирамин, прометазин, хифенадин, лоратадин, кетотифен.

5. Инфузионнотрансфузионная терапия: декстраны (реополиглюкин, полиглюкин); синтетические коллоиды (гемодез, полидез);белковые препараты (свежезамороженная плазма, альбумин). При средней массе тела пациентки (60–70 кг) в течение суток в/в вводят2000–2500 мл жидкости.

6. Подавление лактации:

бромкриптин по 2,5 мг 2 раза в сут. в течение 14 дней;харберголин по 0,5 мг 2 раза в сут. на протяжении 1–2 дней.

7. В комплексном лечении важное место занимают средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность.Проводят переливание плазмы по 150–300 мл, вводят γглобулин, полиглобулин по 3 мл в/м через день, на курс — 4–6 инъекций.

8. Физиотерапевтические методы: лазеротерапия, электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе.

АнамнезТри недели назад у Светланы произошли первые своевременные роды. Родился живой доношенный мальчик. Масса тела — 3800 г, рост —53 см. Оценка по шкале Апгар — 8 баллов. Новорожденный к груди был приложен в родзале. Ребенок плохо брал грудь, т. к.у родильницы были плоские соски. На 3й день после родов у Светланы появилась трещина на правом соске, кормила ребенкас накладкой, прикладывали мазь «Бепантен». Родильница выписана на 4й день в удовлетворительном состоянии с трещиной правогососка в стадии заживления. Лактация удовлетворительная.

Дома через 2,5 нед. после родов Светлана почувствовала озноб, температура тела поднялась до 38,0 °С, появилась боль в правоймолочной железе. К врачу пациентка не обратилась, лечилась народными средствами: прикладывала к груди поочередно медовуюлепешку и капустный лист. Для снижения температуры принимала анальгин. Данное лечение облегчения не принесло. На следующийдень состояние ухудшилось. Температура тела поднималась до 39 °С, озноб повторялся несколько раз в день. Боль в правой молочнойжелезе усилилась. У Светланы ухудшился сон и аппетит. Была вызвана бригада «03».

Объективное обследованиеСостояние средней тяжести. Температура тела — 39,0 °С. Пульс — 96 уд./мин. АД — 110/70, 100/60 мм рт. ст. Правая молочная железанесколько увеличена, горячая, напряжена, болезненна при пальпации. Кожа в нижненаружном квадранте отечная, гиперемирована,с цианотичным оттенком. Ярко выражена поверхностная венозная сеть. В правой подмышечной области определяются увеличенныелимфоузлы, болезненные при пальпации. Сосок без трещины.

Левая молочная железа нормальных размеров, умерено напряжена. Сосок чистый. При надавливании выделяется молоко.

Матка над лоном не пальпируется. Выделения из половых путей светлые, в незначительном количестве. Физиологические отправленияв норме.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Тактика акушерки «03» на догоспитальном этапе.

3. Лечебная тактика в стационаре.



Ответы на задачу будут опубликованы в следующем номере.

Письма с решениями высылайте не позднее 1 июля 2015 года.

129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки».email: [email protected]

Читателям, приславшим наибольшее количество правильных ответов, по результатам года будут высланы в подарок медицинский халат и книга: А. Л. Вёрткин, К. А. Свешников, Д. Б.Якушев «Скорая и неотложная медицинская помощь: практическое руководство». М., 2014.

ПРАКТИКУМ ФЕЛЬДШЕРА

Синдром запора (окончание)Л.С. Фролькис преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медикосанитарнойпомощи г. Москвы

Начало см.: Справочник фельдшера и акушерки. 2015. 5.


нарушение функции кишечника, хронический запор, диагностика запоров

Алиментарные (простые) запорыШирокое распространение простого запора в современном обществе можно объяснить действием трех главных причин:

бесшлаковой диетой;недостаточной физической активностью;подавлением рефлексов на дефекацию.

Простой запор появляется при употреблении пищи с малым содержанием клетчатки и пищевых волокон, которые служат механическимии химическими возбудителями перистальтики кишечника (ржаной хлеб, капуста, морковь, фрукты, растительное масло и др.). В пищевомрационе страдающих простым запором, как правило, много рафинированных продуктов (белый хлеб, крепкий чай, какао, блюда из риса,манной крупы и т. д.). Значительное воздействие на функционирование кишечника также оказывает физическая активность. Особенносильно эти факторы влияют на возникновение привычных запоров в пожилом возрасте, когда изза плохих зубов человеку приходитсяупотреблять тщательно протертую пищу.

В диагностике алиментарных запоров решающую роль играют клиникоанамнестические данные. Диагноз простого запора может бытьпоставлен только у больных с нормальным размером толстой кишки.

Механические запорыМеханические запоры связаны с появлением препятствия в просвете кишечника. При этом может возникнуть полный или относительныйстеноз.

СПРАВКАЧаще других в мире заболевают раком толстой кишки жители Северной Европы и Северной Америки.

Опухоли толстого кишечника (рак ободочной кишки, колоректальный рак, доброкачественные опухоли). Чаще всего рак поражаетдистальные отделы поперечноободочной и нисходящей кишки. Болеют обычно люди среднего и пожилого возраста, заболеваемостьмужчин существенно превосходит заболеваемость женщин. Смертность от колоректального рака выше, чем при злокачественныхопухолях верхних отделов ЖКТ. Раку толстой кишки часто предшествует аденоматозный полип. Больше половины диагностированныхслучаев рака — это запущенные стадии процесса с отдаленными метастазами.

Способствует возникновению рака толстой кишки употребление в пищу значительного количества животных жиров, говядины и малогоколичества клетчатки; курение; уже прооперированный рак толстой кишки в анамнезе; наличие язвенного колита; повышенная массатела и перенесенная холецистэктомия. Доказана генетическая предрасположенность к канцерогенным факторам, которые влияютна развитие рака толстой кишки (в особенности — колоректального рака). Из опухолей чаще всего встречаются аденокарцинома (более90%), реже — слизистый, солидный и плоскоклеточный рак.

В клинической картине рака толстой кишки в зависимости от локализации могут присутствовать:

1) синдром малых признаков — резкая необъяснимая слабость, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах изо рта,плохой сон;

2) кишечные расстройства: схваткообразные боли в животе, дискомфорт (тошнота, рвота, вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, запоры,поносы и их чередование и т. д.).

Нередко развиваются анемия, субфебрильная температура тела. При опухолевой инфильтрации участка кишки возникают стойкиезапоры. Они часто беспокоят больных в течение нескольких лет. Особенно упорные запоры бывают при локализации ракав надампульной части прямой кишки. При усугублении запоров могут возникнуть явления хронической частичной кишечнойнепроходимости, иногда доходящие до полной непроходимости. При этом усиливаются схваткообразные боли в животе, вздутие,задержка газов. Острая или хроническая кишечная непроходимость может быть первым клиническим проявлением рака. Кишечныерасстройства имеют одинаковую частоту при любой — лево или правосторонней локализации опухоли.

Доброкачественные опухоли (липомы, фибромы, а также полипы) имеют сходную симптоматику.

ВНИМАНИЕПри обнаружении у обследуемого рака толстой кишки или даже аденоматозного полипа кишки желательно произвести обследование егоближайших родственников.

Диагностика: пальцевое исследование прямой кишки; анализ крови (анемия); анализ кала на скрытую кровь; ректороманоскопия;ирригоскопия (позволяет выявить дефект наполнения либо концентрическое сужение участков кишки). Метод выбора в диагностикеновообразований толстого кишечника — эндоскопическое УЗИ (проводится в специализированных стационарах, позволяет определитьстепень опухолевой инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах). Проводят также УЗИ поджелудочной железы и органовмалого таза. При сложной диагностической ситуации прибегают к КТ и МРТ.



Стенозы (стриктуры) толстой кишки, сопровождаемые запорами, нередко возникают при рубцевании язв (в особенности туберкулезных),межкишечных свищей, ректальных и параректальных абсцессов, травматических повреждений.

Сходную клиническую картину может иметь спастический запор (колоспазм), когда толстая кишка на всем ее протяжении илив отдельных участках спастически сокращается до формы жгута. При этом запор бывает самым важным, а иногда и единственнымсимптомом. Стул может быть 1 раз в 2–3 сут., иногда — 1 раз в 1–2 нед. Очень редко больные жалуются на схваткообразные болив животе, метеоризм, чувство напряжения в прямой кишке, тяжесть в животе, горечь во рту. Общее состояние страдает редко.Отмечаются некоторая слабость, упадок сил, головокружения.

Диагностика: ректальное пальцевое исследование прямой кишки; копрограмма (выявляют наличие слизи, лейкоцитов, уменьшениеацидофильности флоры). Нередко развивается дисбактериоз. Характер процесса уточняют ректороманоскопия и колоноскопия.

Дивертикулез толстой кишки — это грыжевое выпячивание слизистой и подслизистой оболочки через мышечные слои кишечной стенки.Когда у больного обнаруживаются невоспаленные дивертикулы, болезнь обозначается термином «дивертикулез». Большинство случаевпротекает бессимптомно, а у части больных периодически появляются как бы беспричинный запор или диарея. Иногда ощущаетсянезначительная боль в животе или вздутие живота, которые заметно облегчаются после дефекации. При объективном обследованииобнаруживают наполнение калом сигмовидной кишки.

Диагностика: ирригоскопия и колоноскопия выявляют дивертикулы, а иногда и спазм какоголибо участка толстой кишки.

Микро или макроперфорация дивертикула обычно осложняется дивертикулитом. При нем запор не является основным симптомом.Доминирующие симптомы — боль и лихорадка. Нередко наблюдаются признаки частичной кишечной непроходимости с неясными болями,задержкой стула, метеоризмом, тошнотой, в отдельных случаях — рвотой. Изредка возникает кровотечение со слизистымииспражнениями.

Диагностика: ирригоскопия и эндоскопия подтверждают диагноз дивертикулита (находят дополнительные полости различных размеров,связанные перешейками с просветом кишки, явления воспаления дивертикулов).

Копростаз может быть следствием воспалительного процесса в нисходящем отделе толстого кишечника, например проктосигмоидита.Возникающая длительная задержка пассажа каловых масс в этом отделе способствует всасыванию воды и чрезмерному уплотнению калавплоть до образования каловых камней — копролитов. Их можно прощупать через брюшную стенку. Сами копролиты обычно усиливаютзапор. В отличие от ракового инфильтрата копролиты безболезненны и легко смещаются.

Диагностика: ирригоскопия или колоноскопия являются наиболее информативными исследованиями. Иногда бывает достаточно толькопальцевого исследования прямой кишки. При рентгенографии брюшной полости выявляются копролиты.

Запоры возникают также при сдавлении толстой кишки извне, чаще — в области малого таза (фиброаденома матки, кисты яичника,хронический пельвиоперитонит). При пальпации можно обнаружить увеличенную матку, новообразование в области придатков матки.Больные жалуются на периодические тянущие боли внизу живота, нередко отдающие в крестец. В ряде случаев можно увидеть усилениевенозного рисунка в нижних отделах поясницы, что связано с нарушениями местного кровообращения.

Диагностика: необходимы консультации гинеколога и хирурга.

Запоры при спаечной болезни кишечника обусловлены механическим препятствием для продвижения каловых масс по толстой кишке.Отделы кишечника, расположенные проксимальнее места сдавления, расширяются, мышцы кишки гипертрофируются. Помимо запорахарактерны выраженные приступообразные боли в животе, метеоризм. При исследовании живота нередко обнаруживают его асимметрию.В анамнезе больных отмечают повторные операции на органах брюшной полости.

К СВЕДЕНИЮВ прошлые годы к тяжелому спаечному процессу в брюшной полости нередко приводила рентгенотерапия органов малого таза прираковых заболеваниях.

При системной склеродермии поражение пищеварительного тракта является частым и характерным висцеритом. Кроме пораженияпищевода (сужение в нижней трети и расширение выше зоны стеноза, рефлюксэзофагит и др.) и двенадцатиперстной кишки длясклеродермии очень характерны упорные запоры. Также типичны неопределенные боли в животе, метеоризм. Толстая и тонкая кишкивовлекаются в процесс одновременно. Особенно характерно образование в поперечном и нисходящем отделах ободочной кишкипсевдодивертикулов. С прогрессированием болезни наступает генерализованная дилатация толстой кишки. Упорные запоры появляютсяодновременно с нарушением глотания. Акт дефекации становится все более затрудненным изза прогрессирующего понижениядвигательной функции кишки. Накопление каловых масс в кишке, их уплотнение и образование копролитов иногда приводят к развитиюкишечной непроходимости.

Диагностика: при рентгенологическом исследовании выявляют нарушение перистальтики вплоть до атонии, локальные суженияи расширения просвета, пульсионные дивертикулы; при тонокимографии обнаруживают нарушение перистальтики. В сложных случаяхпроводят биопсию кожи.

Аномалии развития толстой кишкиБолезнь Гиршпрунга, или врожденный мегаколон, обусловлена врожденным недоразвитием аппарата вегетативной иннервациив дистальных отделах толстой кишки. Болезнь проявляется уже в первые дни жизни симптомами кишечной обструкции, отсутствиеммекония и иногда рвотой, отставанием в физическом развитии. У части больных изначально эти симптомы неярко выражены, а типичнаякартина появляется в более зрелом возрасте упорными хроническими запорами (от 3–5 дней до 4 нед.), метеоризмом, ощущениемтяжести и распирания внизу живота; одышкой, сердцебиением, нарастающим копростазом с образованием каловых камней.

Запоры могут приводить к частичной кишечной непроходимости. Вздутие живота иногда достигает большой степени. Пальпируемая«опухоль» соответствует расширенной части сигмовидной кишки и исчезает после опорожнения кишечника. Могут отмечаться аритмиисердца, затруднение дыхания в связи с высоким стоянием диафрагмы, нарушение мочевыделения, некоторые признаки интоксикации(подавленность, сонливость, апатия). При образовании копролитов могут появиться кишечные язвы и кровотечения.

ВниманиеГигантизм толстой кишки следует подозревать у всякого больного, который сообщает, что опорожнение его кишечника осуществляетсячерез 1–2 нед.

Диагностика: наиболее информативным методом является рентгенологическое исследование толстого кишечника (значительнаядилатация ободочной кишки над воронкообразно суженным сегментом); колоно и ректороманоскопия выявляют нормальный видслизистой; трансанальная биопсия прямой кишки помогает обнаружить патогномоничный признак — отсутствие ганглиозных клетокв ауэрбаховском сплетении.

Идиопатический, или функциональный, мегаколон. Гигантизм толстой кишки (мегколон) чаще всего бывает одним из признаковкакойлибо другой болезни. Когда причина увеличения диаметра толстой кишки остается неизвестной, мегаколон называютидиопатическим. По какой бы причине мегаколон ни возникал, в большинстве случаев он ассоциируется с запорами.

Другим характерным симптомом мегаколона являются боли в животе. В большинстве случаев боль не локализована и тем интенсивнее,чем более длительна задержка стула. При пальпации живота удается обнаружить обычно безболезненную сигмовидную кишку,наполненную плотными массами. Вздутие живота наблюдается нечасто.

При схожести клинической симптоматики с болезнью Гиршпрунга течение функционального мегаколона и прогноз при нем вполнеблагоприятны.

Диагностика: рентгенологически обнаруживают дилатацию всей толстой кишки без суженных участков; гистологических изменений



в интрамуральных ганглиях не находят.

Неврогенные запорыНеврогенные запоры развиваются вследствие дискоординации в функционировании симпатической и парасимпатической нервнойсистемы.

ВНИМАНИЕИзвестны 3 основных варианта течения СРК:

— с преобладанием боли и метеоризма,

— с преобладанием запоров,

— с превалированием диареи.

Дискинетические запоры. Группу дискинетических запоров лучше всего характеризует синдром раздраженного кишечника (СРК). Этополиэтиологический симптомокомплекс функциональных расстройств, сохраняющихся на протяжении 3 мес. и протекающихс нарушениями моторики и химизма кишечника, без очевидных структурных изменений слизистой толстого кишечника. В данныйкомплекс входят:

1) боли или дискомфорт в животе, связанные с изменением частоты и/или консистенции стула, уменьшающиеся после дефекации;

2) симптомы урежения стула (менее 3 раз в нед.), нарушения пассажа содержимого кишечника и его консистенции, наличие слизив стуле и диспепсических расстройств (метеоризм, урчание, вздутие или растяжение живота).

Наряду с нарушениями режима питания рафинированной пищей на течение СРК влияют психические нагрузки, стрессы, эндокринныерасстройства, климакс, дисбиоз.

Симптомы СРК чаще и больше выражены у людей в возрасте 20–30 лет и редко обнаруживаются у лиц старше 40 лет. Общее состояниебольных СРК, как правило, удовлетворительное, и это резко диссонирует с массой их жалоб, среди которых боли в животе, исчезающие(уменьшающиеся) после дефекации (но у женщин во время менструаций они могут усиливаться). Также пациенты жалуются на запор илипонос или их чередование, большое количество слизи в небольшой массе кала (обычно менее 200 г), имеющего форму овечьего. Режекал бывает жидким, водянистым. Могут возникать императивные позывы к дефекации. Стимулом к этому является утренний прием пищи.Сам акт опорожнения кишечника происходит с напряжением и чувством неполного опорожнения. Пациенты плохо переносят жирнуюи высококалорийную пищу.

Помимо кишечных проявлений больных нередко беспокоят головные боли, похожие на мигренозные, ощущение комка в глотке припроглатывании пищи, неудовлетворенность вдохом. Могут отмечаться также учащенное мочеиспускание, тяжесть в груди при засыпаниина левом боку. Несмотря на длительное течение болезни, не отмечается прогрессирования симптоматики.

Объективно обнаруживают умеренную болезненность по ходу толстой кишки, иногда вздутие живота. Болезненность исчезает последефекации и отхождения газов. Поскольку в основе расстройств при СРК лежит ненормальное висцеральное восприятие, психотерапевт(или психиатр) находит очевидные нарушения в психоэмоциональной сфере.

Учитывая то обстоятельство, что при СРК нет специфических симптомов, диагноз является диагнозом исключения. Дифференцироватьэтот синдром следует с инфекционным поносом, лактазной недостаточностью, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника,дивертикулярной болезнью, амилоидозом, болезнью Уиппла, хроническим панкреатитом, злокачественными новообразованиямикишечника. Подобную СРК клиническую картину можно встретить при гипотиреозе, применении некоторых лекарств. При нахождении такназываемых симптомов тревоги: лихорадка, кровь в кале, немотивированное исхудание, значительные изменения периферической крови(анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), диагноз СРК должен быть исключен. Это свидетельства более серьезного заболевания.

К СВЕДЕНИЮВ высокоспециализированных стационарах колопроктологии для диагностики СРК применяются две методики:

— энтероколосцинтиграфия — для посегментного исследования транзита по ободочной кишке;

— сцинтидефектография — для исследования эвакуаториой функции прямой кишки.

Помимо визуального анализа изображения делается компьютерная обработка суммарного изображения областей интереса по сегментам.

Диагностика: проводят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала общий и на скрытую кровь. Для исключенияинфекционной природы кишечных расстройств производят бактериологическое исследование кала и желчи. При ирригоскопииобнаруживают признаки дискинезии толстой кишки — неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастическихи расширенных участков кишки.

Для достоверного уточнения диагноза СРК проводят ректороманоскопию или колоноскопию (иногда с биопсией), в ряде случаев — УЗИорганов брюшной полости.

По серьезным показаниям назначают КТ и ангиографию. Женщин осматривает гинеколог. Всем больным также необходима консультацияпсихотерапевта или психиатра.

Рефлекторные запоры могут быть обусловлены патологическими процессами, в т. ч. и воспалительными, в других органах. Запоры такогорода обычно зависят от резких спазмов сфинктера заднего прохода. При этом в самой прямой кишке и сфинктере изменений не бывает.

Спазмы сфинктера вызываются воспалительными процессами в половых органах, а также при раздражении заднего прохода острицамиили экзематизацией в перианальной области.

Систематическое подавление рефлекса на дефекацию приводит к так называемым дорожным (привычным) запорам. При них наблюдаетсяперерастяжение прямой кишки с увеличением ее объема и уплотнением каловых масс. Формирование подобных запоров нередкоотносится к детским годам, когда изза плохих санитарногигиенических условий в организованных детских коллективах приходитсяподавлять позывы на дефекацию. Впоследствии происходит снижение чувствительности рецепторов прямой кишки. Поэтому дефекациявозможна только при возникновении более высокого, чем в норме, внутрикишечного давления.

Задержка стула может быть обусловлена и чисто психогенными причинами: неблагоприятной обстановкой для дефекации,командировками, путешествием (хронический запор путешественников), брезгливостью при антисанитарии в общественном туалетеи т. п.

Гиподинамические запорыГиподинамические запоры возникают при длительном постельном режиме. Происходит это вследствие подавления рефлекса к актудефекации и ослабления соматической мускулатуры. Слабость мышц брюшной стенки и диафрагмы возникает при ожирении, асците,после многократных родов, в старческом возрасте. У многорожавших женщин кроме этого атрофия мышцы, поднимающей задний проход,ослабляет механизм удаления содержимого из прямой кишки. Врожденная миотония, приводящая к атрофии гладких мышц, способствуетвозникновению тяжелых запоров.

«Старческие» хронические запоры обусловлены гипотонией мышечного аппарата, участвующего в акте дефекации, замедлениемтранзита по толстой кишке, толстокишечным дисбиозом с ростом протеолитических бактерий, обладающих токсическими свойствами,дисбалансом электролитов, дефицитом витаминов и др.



Воспалительные запорыДлительный воспалительный процесс в толстой кишке (хронический колит и проктосигмоидит) любой этиологии (дизентерийной илипротозойной) часто сопровождается запором. Основу его составляют извращение нормального спектра кишечной микрофлоры(дисбактериоз) и атрофические процессы в слизистой оболочке кишки с нарушением ее рецепторного аппарата. При вовлечениив воспалительный процесс брюшины и лимфатических желез периодически возникают сильные боли в животе, может быть устойчиваясубфебрильная температура.

Диагностика: проводят анализ крови (обнаруживают повышение СОЭ).

Запоры при эндокринных заболеванияхЗапор при беременности (гестационный хронический запор) возникает изза ряда факторов: избыточное образование прогестерона,расслабляющего мускулатуру матки, снижение физической активности, усиление механического давления увеличивающейся маткина сигмовидную кишку в последний триместр беременности, нарастающий венозный застой в брыжеечных венах и толстокишечныйдисбиоз.

В появлении запоров при патологическом климаксе важную роль играют как резкое изменение гормонального гомеостаза, так и причиныобщего характера (гиподинамия, ожирение, медикаментозные влияния и др.).

При эндометриозе у части больных сосудистые разрастания могут локализоваться в прямой или сигмовидной кишке, в самой кишечнойстенке или снаружи от нее. Обострение процесса во время менструации иногда приводит к частичной или даже полной кишечнойнепроходимости. Нередко при этом возникают дизурические расстройства. Можно определить увеличение матки и придатков. Приректальном исследовании обнаруживают эластичные болезненные узлы. В зависимости от фазы менструального цикла узлы изменяютсвои размеры.

ВНИМАНИЕПри беременности и некоторых эндокринных заболеваниях запоры наблюдаются весьма часто. Механизмы задержки стула могут бытьразличными.

Диагностика: рентгенологически выявляют дефекты наполнения с расширением просвета кишки выше участка сужения, приректоскопии — слизистая над узлами не изменена (в отличие от рака прямой кишки).

У лиц с гипотиреозом наряду с характерными для этого заболевания симптомами одним из ранних признаков может быть упорный запор,обусловленный уменьшением перистальтики кишечника и ослаблением секреции кишечных желез. Иногда у больных развиваетсямегаколон или расширение тонкой кишки. Описано образование в некоторых случаях каловых камней.

Диагностика гипотиреоза: определяют гормоны щитовидной железы, проводят УЗИ.

Запоры различной выраженности отмечаются при сахарном диабете, доставляя больным дополнительные трудности. При адекватнойкоррекции углеводного обмена запоры ослабевают или исчезают.

Медикаментозные запорыВНИМАНИЕЗапоры нередко вызываются приемом некоторых медикаментов. Ряд препаратов известен как медикаментыобстипанты.

Мучительные запоры возникают при употреблении опия и опиатов (морфин, кодеин и др.). Под их влиянием тормозятся секреторнаяфункция и перистальтика кишечника, замедляется продвижение пищевых масс, что и приводит к запорам.

Холинолитики и ганглиоблокаторы, уменьшая тонус и двигательную активность желудка и кишечника и угнетая секрецию кишечных масс,также могут вызвать запоры.

Запоры с одновременной задержкой мочеиспускания могут возникать в первые дни приема некоторых антидепрессантов (амитриптилини др.), седативных средств, ингибиторов моноаминоксидазы (ипразид и др.). В ряде случаев к запору приводит применение антацидов(алмагель, карбонат кальция и др.), некоторых мочегонных, миорелаксантов, дифенина и других препаратов. Запору закономерноспособствует употребление ряда растительных средств (черника, черемуха, кора дуба и др.).

Больные, длительно страдающие запорами, нередко используют слабительные средства, которые со временем приходится употреблятьвсе в больших количествах. Потеря воды и электролитов (особенно калия) при этом приводит к развитию слабости, апатии, вздутиюживота. В таких случаях нередко наблюдается переход к хроническим поносам.

Запоры при сосудистых нарушенияхЗапоры сосудистого генеза возникают при ишемии кишечника или при венозном застое в его стенках.

Запоры как проявление портальной гипертензии при циррозе печени и при окклюзии вен печени типа синдрома Стюарта — Браса могутвозникнуть задолго до развития асцита. Некоторые больные жалуются на боли в подложечной области, в левом подреберье, присохраненном у них аппетите снижается масса тела, отмечаются носовые кровотечения. Запоры могут быть длительными и мучительными.

Диагностика: проводят спленопортоманометрию, спленопортографию. При биопсии печени в центре печеночных долек выявляюткровоизлияния.

Очень часто запор возникает при застойной сердечной недостаточности. Он обусловливается застоем в венозной системе и приуменьшении проявлений сердечной недостаточности может исчезать. Салуретики, вызывая гипокалиемию, способствуют усилениюзапоров.

Хроническая мезентериальная недостаточность может быть результатом атеросклероза у пожилых людей и проявляться приступами«брюшной жабы», усилением болей после еды, метеоризмом, упорными многосуточными запорами. Мучительная дефекация при этомне приносит облегчения.

Проктогенные запоры

Проктогенные запоры —

запоры, которые возникают вследствие патологических процессов в дистальном отделе прямой кишки (геморрой, трещина заднегопрохода, проктит, парапроктит, свищи и перианальный абсцесс, криптит, папиллит, выпадение прямой кишки). Чаще такие запорынаблюдаются у пожилых и старых людей.

Трещина заднего прохода вызывает при дефекации острую боль в анусе. Различают первичные анальные трещины и трещины, которыеявляются осложнением других болезней, например, язвенного колита, болезни Крона, туберкулеза, шанкра, изъязвившихсягеморроидальных узлов.

Первичная анальная трещина представляет собой болезненный уплотненный участок слизистой заднепроходного канала. Стенка кишки



вокруг трещины (язвы) плотная, болезненная. В ответ на боль, появляющуюся при прохождении каловых масс, возникает спазмсфинктера, который препятствует опорожнению прямой кишки. Образуется порочный круг, болезнь принимает хроническое течение.Криптит (закупорка и воспаление выводных протоков желез анального отверстия) также вызывает сильные боли при дефекации. Нередкоон осложняется перианальным абсцессом.

Диагностика: проводят осмотр прямой кишки в зеркалах, осмотр заднего прохода (обнаруживают или трещину, или фиброзный«сторожевой» бугорок; если трещину снаружи не видно, то при пальцевом исследовании обнаруживают уплотнение заднепроходногоканала обычно на его задней стенке).

При ректоцеле крупных размеров хронический запор обусловлен выпячиванием передней стенки прямой кишки и ее пролабированиемво влагалище (и кишечник) вследствие расхождения мышц, поднимающих задний проход, и тканей ректовагинальной перегородки,механически затрудняющих акт дефекации.

Синдром опущения промежности ставится в случаях, когда плоскость промежности (тазового дна) во время натуживания оказываетсяниже лобковокопчиковой линии или ниже седалищных бугров. Чаще всего данный синдром встречается у многорожавших женщин.

Затруднения дефекации являются постоянным симптомом опущения промежности. Во время натуживания происходит выпадение переднейстенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала. Выпадающая слизистая, подобно пробке, блокирует прохождение каловых массчерез заднепроходной канал. У больного возникает чувство неполного опорожнения прямой кишки, которое вызывает новые потуги, ещеболее усугубляющие трудности дефекации. Выпадение слизистой передней стенки прямой кишки может сопровождаться обильнымвыделением слизи. Некоторые больные ощущают длительные боли в промежности. Появляются они во время сна и обычно не связаныс актом дефекации.

Алгоритм обследования и лечения больных с запорами

ПРАКТИКУМ ФЕЛЬДШЕРА

Ситуационные задачи по терапии: псориатический артрит



Авторсоставитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председательГородской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медикосанитарной помощи г. Москвы

Обоснование диагнозаДиагноз поставлен на основании:

жалоб пациента на боль и припухлость в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, обоих коленных и левомголеностопном суставах, утреннюю скованность в указанных суставах более 1 ч, повышение температуры тела до 37,5 °С;данных анамнеза: впервые заболел 2 года назад (зимой), когда возникли явления артрита в правом коленном суставе,использовал НПВПмази, что дало умеренный положительный эффект. Через несколько месяцев (весной) покраснели и опухлидистальные межфаланговые суставы всех пальцев рук, кроме больших пальцев. После обращения за медицинской помощью былвыставлен диагноз остеоартроза; болевой синдром и припухлость купировались приемом аэртала в течение двух недель. Черезнесколько месяцев (летом) вновь появились боль и покраснение в межфаланговых суставах и коленном суставе (на этот раз —в левом). Новое обострение началось осенью, когда к левому коленному и межфаланговым присоединился левый голеностопныйсустав. Также пациент впервые обратил внимание на чувство скованности до 40–50 мин после пробуждения. Были проведенылабораторные и рентгенологические исследования и выставлен диагноз серонегативного ревматоидного артрита, назначенолечение метотрексатом. Признаки воспаления вскоре купировались полностью. Но через месяц вновь вернулась скованностьв суставах кистей и коленях. Примерно в это же время появилась боль в нижней части спины, более выраженная по утрам,но не ограничивающая физическую активность при тренировках и даже проходящая после посещения зала; диагностированыпоясничнокрестцовая дорсопатия и радикулярный синдром. Вновь получал медикаментозное лечение.

В течение последнего месяца беспокоит периодически возникающий субфебрилитет, небольшое снижение веса (около 2 кг),работоспособности. Использует метотрексат регулярно, аэртал — по требованию;

данных объективного обследования: при осмотре волосистой части головы в области темени несколько правее от срединнойлинии обнаружена эритематозная бляшка диаметром около 3 см, покрытая серебристыми чешуйками, с единичной пустулой.Четвертый палец правой стопы отекший, гиперемированный, болезненный. Ногтевая пластинка третьего пальца кисти слева —с точечными углубления по типу наперстка. ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 72 в мин. АД —115/70 мм рт. ст.

Локальный статус: умеренная болезненность и припухлость коленных суставов, дистальных межфаланговых суставов 1, 2, 3, 4гопальцев обеих рук, болезненность при пальпации паравертебральных точек в поясничнокрестцовом отделе позвоночника.

На рентгенограмме поясничнокрестцового отдела позвоночника обнаружены признаки двухстороннего сакроилеита.

Псориаз — это дерматоз, проявляющийся высыпаниями шелушащихся папул (бляшек), локализующихся в «излюбленных» местах(разгибательная поверхность крупных суставов — коленных, локтевых, волосистая часть кожи головы, межъягодичная складка, пупочнаяямка, область крестца; аналогом кожных высыпаний является псориатическое поражение ногтей: по типу наперстка, подногтевогогиперкератоза, помутнения ногтевых пластинок и др.), которые надо тщательно обследовать для выявления даже незначительныхизменений и подтверждения диагноза.

Артрит, ассоциированный с псориазом, не является обособленным, четко определенным заболеванием, но его выделяют в отдельнуюформу с учетом того, что псориаз или связанные с ним генетически факторы существенно влияют на характер поражения суставов.Кроме того, трудно дифференцировать этот артрит при отсутствии псориаза. Даже при его наличии существует неопределенностьв трактовке симптоматики у отдельных больных и непредсказуемость течения псориатического артрита (ПА) (таблица). Этиологияпсориаза не выяснена.

Классификация ПА ( В. В. Бадокин)

Клиническаяформа

Клиникоанатомический

вариант суставногосиндрома

Системные проявления

1. Тяжелая.2. Обычная.3. Злокачественная.4. ПА в сочетании: с диффузнымизаболеваниямисоединительнойткани; ревматизмом; болезньюРейтера; подагрой

1. Дистальный.2.Моноолигоартрический.3. Полиартрический.4. Остеолитический.5.Спондилоартрический

1. Без системных проявлений.2. С системными проявлениями: трофическими нарушениями; генерализованнойамиотрофией, лимфаденопатией, кардитом, пороками сердца, неспецифическимреактивным гепатитом, циррозом печени, амилоидозом, диффузнымгломерулонефритом, поражением глаз, неспецифическим уретритом, полиневритом,синдромом Рейно и т. д.

Обычно суставной синдром при псориазе развивается остро, реже подостро в виде стойкой артралгии, с присоединением у каждоговторого больного ярко выраженных признаков воспаления. Боли носят интенсивный характер в течение всего дня, сопровождаютсяскованностью, которая по характеру не отличается от скованности, наблюдающейся при ревматоидном артрите. Эти явлениясопровождаются субфебрильной температурой тела, лабораторными признаками активности воспалительного процесса (ускорение СОЭ,лейкоцитоз и др.).

ВНИМАНИЕ



Необходимо учитывать и критерии исключения ПА:

— отсутствие псориаза;

— серопозитивность по РФ;

— ревматоидные узелки;

— тофусы;

— тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией.

Различные формы ПА отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костнохрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорнодвигательной и других системорганизма.

Диагностические критерии ПА

1. Псориаз (псориатические высыпания на коже, псориаз ногтевых пластинок, псориаз кожи у близких родственников).

2. Артрит дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти.

3. Артрит трех суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение).

4. Разнонаправленные подвывихи пальцев рук.

5. Асимметричный хронический артрит.

6. Багровосинюшное окрашивание кожи над пораженными суставами со слабой пальпаторной болезненностью.

7. Сосискообразная дефигурация пальцев стоп.

8. Параллелизм течения кожного и суставного синдромов.

9. Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся на протяжении не менее 3 мес.

10. Серонегативность по ревматоидному фактору.

11. Акральный остеолиз.

12. Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов.

13. Рентгенологические признаки определенного сакроилеита.

14. Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем (кожа,висцериты) и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.

I. Минимальная степень активности — проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует, илиее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не ускорена или не более 20 мм/ч, температура тела нормальная. Экссудативные проявленияв области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.

II. Умеренная степень активности — боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставовопределяются умеренные, не стойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20–40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерныйсдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.

III. Максимальная степень активности — сильные боли в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч.Выраженные экссудативные явления в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительноеповышение уровней биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген, диспротеинемия и др.). Возможноразвитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченномвульгарном псориазе.

ПА чаще всего протекает без вовлечения в процесс других органов и систем, но может сопровождаться и системными проявлениями. ПриПА рано возникает поражение суставного хряща с преобладанием в нем деструктивных изменений.

Исходом псориатического воспаления в суставах может быть фиброзный, затем костный анкилоз.

План дополнительного обследованияКлинический анализ крови (неспецифические признаки воспаления).Биохимический анализ крови: гипергаммаглобулинемия выше 30%, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов A, G и Е,циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный, ревматоидный фактор) и специфических(к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др.

Исследование синовиальной жидкости: обнаруживают высокий цитоз (до 15–20×104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновыйсгусток рыхлый, распадающийся.Рентгенологическое исследование:

— для ПА характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов; эрозии, возникнув по краямсустава, в дальнейшем распространяются в его центр;

— анкилозирование в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»); наличие пролиферативных изменений в видекостных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилийи капсул суставов (периостит);

— вертебральные и паравертебральные несимметричные, грубые оссификаты, создающие симптом «ручки кувшина»; анкилозымежпозвонковых суставов.

ЛечениеВНИМАНИЕЦелями терапии ПА являются:

— подавление воспалительного процесса в суставах,

— достижение и поддержание ремиссии,

— предотвращение возникновения деструктивных изменений в суставах.

Начинают лечение с назначения НПВС в высоких дозах в течение длительного времени (2–6 мес., а при сохраняющемся болевом



синдроме в течение многих месяцев). Используют те средства, которые обладают высокой терапевтической активностью и минимальнымипобочными эффектами. Этим требованиям отвечают препараты — производные арилуксусной кислоты (вольтарен, диклофенак натрия,ортофен и др.), назначаемые по 150–200 мг/сут., ациклофенак (аэртал) — 200 мг/сут., производные оксикамов — пироксикам в дозе 20–40 мг/сут., мелоксикам (мовалис) в дозе 15 мг/сут., целебрекс по 100 мг 2 раза в день, нимесулид — 200 мг/сут.

Среди перечисленных средств наименьшая выраженность побочных эффектов характерна для мелоксикама и целебрекса, чтообусловлено особенностью механизма их действия на медиаторы воспаления (селективное подавление активности ферментациклооксигеназы2).

СПРАВКАНазначение НПВС при ПА требует осторожности, т. к. эти средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать обострениепсориаза.

Обязательным компонентом противовоспалительного лечения ПА является местная терапия в виде внутрисуставных инъекцийглюкокортикостероидов. Инъекции проводятся поочередно в пораженные суставы до исчезновения признаков артрита. В один и тот жесустав в течение года допускается не более 3 инъекций. Для проведения местного лечения предпочтение отдается препаратампролонгированного действия (дипроспан, депомедрол). Доза вводимого препарата зависит от величины сустава (крупный — 1 мл,средний — 0,5 мл, мелкий — 0,25 мл). Медленное всасывание введенных внутрисуставно глюкокортикостероидов не только обеспечиваетвыраженное местное противовоспалительное действие, но также оказывает и резорбтивный эффект, уменьшает симптомы воспаленияв других суставах. В некоторых случаях местная глюкокортикостероидная терапия позволяет добиться ремиссии ПА.

В комплексное лечение ПА входят базисные средства, обладающие способностью медленно накапливаться в организме, подавляяиммунный компонент воспаления. К таким базисным средствам относят те же, что и для лечения ревматоидного артрита (препаратызолота, салазопроизводные и цитостатики).

В последние десятилетия для лечения ПА используются салазопроизводные препараты (сульфасалазин и салазопиридазин). Начинаютлечение с 0,5 г/сут. в течение недели, а затем дозу повышают по 0,5 г/сут. каждую неделю до терапевтической, составляющей 2–3 г/сут.В этой дозе препарат принимают до достижения клиниколабораторной ремиссии, затем ее постепенно уменьшают до поддерживающей(0,5–1,0 г/сут.). При достаточной эффективности терапии и хорошей переносимости препарата лечение продолжают годами.

Препараты золота (тауредон) вводят в/м один раз в неделю. Первые 2 нед. вводят по 10 мг/нед. для оценки переносимости препарата.Далее в течение 2 нед. вводят по 20 мг/нед. При хорошей переносимости лечение продолжают по 50 мг/нед. до достижения клиниколабораторной ремиссии, которая наступает, как правило, не ранее чем через 7–10 мес. от начала терапии. В последующем дозупрепарата постепенно уменьшают путем увеличения интервалов между инъекциями (один раз в 2 нед., один раз в 4 нед.). Суммарнаядоза тауредона — 2–3 г.

Дальнейшее лечение можно продолжать таблетированными препаратами золота (ауранофин по 3 мг 2–3 раза в день). Однакопероральные препараты золота менее эффективны, чем парентеральные. Криотерапия должна продолжаться без перерыва в течениемногих лет при условии ее эффективности и хорошей переносимости.

Среди цитостатических средств препаратом выбора до настоящего времени остается метотрексат, т. к. он оказывает благоприятноевлияние на суставной и кожный компонент заболевания. Метотрексат назначают в дозе от 7,5 до 15 мг в неделю в три приемас интервалом 12 ч. Терапия метотрексатом может продолжаться в течение двух лет. Более длительное его использование возможно послеисключения признаков фиброза легких или гепатита.

АнамнезУказанные симптомы беспокоят в течение 1 мес. В это же время появились нелокализованные умеренные боли в животе, уменьшающиесяпосле отхождения газов, часто беспокоили вздутие живота, стул неоформленный, 1–2 раза в день. Иногда пациент замечал капли алойкрови на туалетной бумаге после дефекации. Потерял ли в весе за это время, сказать не может.

Также при расспросе выяснено, что в течение последних двух лет было несколько эпизодов артрита правого голеностопного суставаи болей в поясничнокрестцовом отделе позвоночника, эпизоды сопровождались лихорадкой. Пациенту дважды выполняли пункциюсустава, определяли маркеры иммуновоспалительных заболеваний — диагностирован серонегативный спондилоартрит. Других тяжелыхзаболеваний, травм, операций, гемотрансфузий не было, хронические заболевания, помимо спондилоартрита, отрицает. Не курит,алкоголь употребляет редко. Семейный анамнез отягощен по ОНМК (у отца — в 45 лет, у деда по отцовской линии). Аллергоанамнезне отягощен.

Объективное обследованиеОбщее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 °С, телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания.Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек; высыпаний, отеков не отмечается, видимых изменений суставов на моментосмотра нет, движения безболезненные, в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС — 96 в мин,АД — 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не увеличен, симметричен, участвует в дыхании, при пальпации умеренноболезненный в эпигастрии, по правому флангу и в правом подреберье. В эпигастральной области пальпируется уплотнение размеромоколо 15×10 см без четких границ. Отмечается слабоположительный симптом Ортнера, другие желчепузырные симптомы отрицательны,пальпация в зоне Шоффара и в ребернопозвоночных углах безболезненная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень —по краю реберной дуги, пальпация в правом подреберье болезненна. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул былнакануне утром, не оформлен, обычно окрашен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В клиническом анализе крови: лейкоциты — 10×109/л, гемоглобин — 71 г/л, СОЭ — 82 мм/ч.

УЗИ органов брюшной полости: расширенные петли кишечника с гиперэхогенным содержимым в печеночном углу, стенки восходящегоотдела ободочной кишки утолщены до 7 мм, местами сниженной эхогенности, свободной жидкости и увеличенных лимфатических узловв брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяется.

Колоноскопия: на расстоянии 50 см от наружного анального сфинктера в поперечноободочной кишке визуализируется конгломератполипов, практически полностью сужающих просвет кишки до 4 мм, непроходим для эндоскопа 12 мм; полипы в диаметре 2–20 мм,большей частью нежнорозовые, отдельные — гиперемированы.

Задания




2. План дополнительного обследования.

3. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.





СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Оказание помощи пострадавшим при политравмеД.Б. Якушев гл. специалистэксперт Минздрава Республики Мордовия по скорой помощи, врач высшей категории, главный врач

К.А. Свешников канд. мед. наук, врач высшей категории, зам. главного врача по медицинской части

ГБУЗ Республики Мордовия «Станция скорой медицинской помощи», г. Саранск


травматические повреждения, политравма, скорая медицинская помощь, ДТП

Политравма — одновременные повреждения двух и более областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник),хотя бы одно из которых является тяжелым и несет угрозу жизни и здоровью пострадавшего.

В остром периоде политравмы на первый план выходят нарушения жизненноважных функций, угрожающие жизни пострадавшего: шок,кровопотеря, дыхательная недостаточность, повреждения внутренних органов.

Ситуации, при которых всегда должна предполагаться политравма (Мюллер З., 2005) следующие:

ОШИБКИОшибкой фельдшера скорой помощи является постановка диагноза «политравма» пострадавшим, имеющим только легкие повреждения,например, сотрясение головного мозга + резаная рана предплечья.

смерть пассажиров или водителя транспортного средства в результате ДТП;если пострадавшего выбросило из автомобиля в момент ДТП;если деформация транспортного средства превышает 50 см;сдавление пострадавшего;ДТП на высокой (более 60 км/ч) скорости;наезд на пешехода или велосипедиста;падение с высоты более 3 м;взрывная травма;завал тяжелыми сыпучими материалами.

Политравма не является определенным видом травмы. Она включает в себя множественные, сочетанные и комбинированныеповреждения, но только в том случае, если одно из повреждений оказывается тяжелым! В связи с этим необходимо знать классификациюмеханической травмы.

Классификация травматических поврежденийВ 1970 г. профессор А. В. Каплан систематизировал терминологию механических повреждений. Он выделил три основных термина —травма «изолированная», «множественная» и «сочетанная», а также конкретизировал их содержание. Представленная нижеклассификация механической травмы А. В. Каплана, В. Ф. Пожарского и др. одобрена III Всесоюзным съездом травматологовортопедовв 1975 г.:

изолированная травма — возникновение одного травматического очага в одной анатомической области (например, разрыв печени,перелом одной кости на нескольких уровнях);множественная травма — наличие двух и более однотипных травматических очагов в одной анатомической области (например,множественные переломы конечностей, таза, позвоночника; разрывы печени и селезенки);сочетанная травма — повреждения двух и более систем или полостей (например, закрытая травма живота и перелом костей таза,перелом бедренной кости и ушиб головного мозга) одним видом энергии (например, механической);комбинированная травма — результат воздействия двух и более поражающих факторов (механический, термический,радиационный; например, перелом костей и термический ожог любой области тела).

СПРАВКАВпервые термин «множественные раны» употребил советский хирург Н. Н. Еланский в своей книге « Военнополевая хирургия» (1942).В 1952 г. В. В. Гориневская, говоря о травмах военного времени, использовала термин «множественные ранения», отмечая частоту такихповреждений.

Диагностика и организация помощи пострадавшим с политравмойПолитравма — это в первую очередь понятие организационное, которым обозначают группы пострадавших, нуждающихся в экстренной



интенсивной специализированной и многопрофильной медицинской помощи в травмоцентрах. Диагноз «политравма» для фельдшераскорой помощи и медицинских работников приемного отделения подобен диагнозу «шок» — это сигнал опасности, указывающийна тяжесть и сложность травмы, толчок к началу немедленных диагностических и лечебных мероприятий.

При политравме с ее бесконечным числом вариантов локализаций повреждений и взаимовлияющих клинических факторов возникаютбольшие трудности в плане диагностики и лечения. Поэтому в рамках статьи мы остановимся лишь на важнейших лечебнотактическихмероприятиях, которые выполнимы на этапе скорой помощи.

В первые минуты фельдшеру скорой помощи необходимо (и достаточно!) оценить тяжесть состояния пострадавшего, выявитьдоминирующее(!) повреждение и его жизнеугрожающие последствия, а также вероятность опасных для жизни повреждений головногомозга, органов грудной клетки, живота, таза, сосудов, спинного мозга и нервов.

ОШИБКИДетальный осмотр пострадавшего в целях выявления всех повреждений и формулировки развернутого диагноза на догоспитальном этапе.Детализация характера повреждений должна осуществляться в стационаре!

Особенностью диагностики при политравме на этапе скорой помощи является соблюдение простого принципа: повреждениене диагностируется, а исключается в процессе осмотра пострадавшего.

В отечественной медицине прочно укоренилась градация оценок тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести,тяжелое, крайне тяжелое. Несмотря на очевидную субъективность такой оценки, отказаться от этих градаций в настоящее времяневозможно.

Однако более правильно оценивать тяжесть политравмы по совокупности тяжести состояния пострадавшего и тяжести повреждения,поэтому в научных и практических целях, в т. ч. на догоспитальном этапе, для определения прогноза и степени операционного риска приполитравме используется балльная оценка.

Выявленные нарушения будут определять формулировку диагноза, первоочередной объем и тактику экстренной медицинской помощи.

Алгоритм неотложной помощи1. Выполнение жизненноважных лечебных мероприятий:

восстановление проходимости верхних дыхательных путей: эвакуацияслизи и/или рвотных масс из полости рта, введение воздуховодов (трубка Combitube или ларингеальная маска);устранение гипоксии: при сатурации менее 90% — оксигенотерапия, при угрозе остановки дыхания или сатурации менее 70% —вспомогательная вентиляция легких; при апноэ — искусственная вентиляция легких;надежная остановка наружного кровотечения (доступным способом).

На проведение этих мероприятий должно быть затрачено не более 3–4 мин! Их проводят одновременно с диагностическими.

2. Правильная укладка пострадавшего на носилки, вакуумный иммобилизационный матрас или спинальный щит в зависимостиот особенностей повреждения скелета.

Наибольшие трудности возникают, если политравма получена в результате ДТП, а пострадавший находится в состоянии комы и/или зажатдеформированным кузовом автомобиля. Таким пострадавшим еще до извлечения из салона автомобиля необходимо обеспечитьпроходимость верхних дыхательных путей и зафиксировать шейный отдел позвоночника шинойворотником (воротник Шанца).

3. Адекватное обезболивание в целях прерывания болевой импульсации. Обезболивания при политравме на этапе скорой помощиможно достичь одним из следующих способов:

фентанил 0,005% — 2–4 мл в/в сочетании с ингаляцией закиси азота (соотношение кислорода и закиси азота 1: 1);морфин 1% по 0,3–0,5 мл в/в медленно до общей дозы 1 мл с последующим введением диазепама (сибазон) 0,5% по 0,5–1,0 мл в/в медленно до общей дозы 2 мл;пропофол (диприван) в/в по схеме (пропофол является средством для в/в наркоза, применяется в работе реанимационных бригадскорой помощи, не входит в состав укладок общепрофильных бригад).

ВНИМАНИЕПри применении наркотических анальгетиков (в первую очередь морфина) у пострадавших с политравмой необходимо помнитьследующее:

— 40% таких пострадавших имеют ЧМТ;

— угнетение дыхание у пострадавших с ЧМТ при введении морфина возникает в 10 раз чаще, чем без ЧМТ;

— сужение зрачков («точечные зрачки») после введения морфина затрудняет последующее неврологическое исследованиев стационаре.

4. Инфузионная противошоковая терапия. Наиболее простым и эффективным методом экстренной коррекции гемодинамики пришоках различной этиологии (травматическом, ожоговом, геморрагическом), особенно при большом количестве пострадавших, являетсяметод «малообъемной инфузии». Для его проведения используют препараты гемостабил (7,5% рр натрия хлорида в сочетании с декстраном40) или гиперХАЕС (7,5% рр натрия хлорида в сочетании с гидроксиэтилкрахмалом). Указанные препараты в объеме 250–500 мл вводят в/в струйно (за 2–5 мин). Метод «малообъемной инфузии» обеспечивает немедленный и выраженный эффект (увеличениеобъема циркулирующей крови на 700–1000 мл), продолжительностью до 2 ч, без риска передозировки жидкости, что особенно важно приналичии у пострадавшего ЧМТ.

5. Надежная транспортная иммобилизация мест переломов трубчатых костей, костей таза, позвоночника доступными способами(лестничные шины, шины Дитерихса, пневматические шины, вакуумные шины, шинаворотник и др.).

В последние годы наметился прорыв в организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой: произошел отказ от концепциитравматического шока и переход к концепции полиорганной недостаточности при политравме. В связи с этим в России создана систематравматологических центров в целях максимального приближения специализированной медицинской помощи таким пострадавшим.

ВНИМАНИЕПри проведении инфузионной терапии в случае политравмы необходимо помнить:

— если имеются или предполагаются трудности обеспечения в/в пути введения ЛС, необходимо (при наличии возможности) в первуюочередь обеспечить внутрикостный путь;

— внутрикостный путь введения оптимален при массовом поступлении больных и пострадавших в случаях катастроф, терактов и другихчрезвычайных ситуаций.

Таким образом, задачей фельдшера скорой помощи является выполнение жизненноважных лечебных мероприятий на местепроисшествия и максимально быстрая доставка пострадавшего в травматологический центр, где ему будет оказана необходимаяквалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Во всех случаях необходимо заранее сообщить в приемное отделение стационара о транспортировке пострадавшего с политравмой!



ПрогнозНаиболее неблагоприятное влияние на исход политравмы у больного в первые трое суток после травмы оказывают:

тяжелые ушибы головного мозга;множественные переломы ребер, ушибы и разрывы легких;разрывы печени, селезенки, полых органов брюшной полости;множественные переломы костей таза.

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Ситуационные задачи по скорой и неотложной медицинскойпомощи: мерцательная артимия

Авторсоставитель задач —Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председательГородской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медикосанитарной помощи г. Москвы

Обоснование диагнозаДиагноз поставлен на основании:

жалоб пациентки на чувство нехватки воздуха, общую слабость, головокружение;данных анамнеза: со слов дочери около часа назад пострадавшая пошла на кухню и, потеряв сознание, упала;данных объективного обследования: возраст женщины примерно 65 лет, лежит на полу на кухне без видимых повреждений,общее состояние тяжелое, в сознании, вялая, адинамичная, на вопросы отвечает правильно, но медленно, с трудом и односложно.Кожные покровы бледные с акроцианозом, покрыты липким потом. Дыхание поверхностное, учащено, ритмичное, ЧД — 20–22в мин. Над легкими выслушивается ослабление дыхания, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС — 140 в мин,пульс — 115 уд./мин, аритмичный, дефицит пульса составляет около 20–25 уд./мин. АД — 60/30 мм рт. ст. Печень на уровнереберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову — 12×9×8 см;данных ЭКГисследования: тахисистолическая форма мерцания предсердий.

Тактика фельдшераЭКГ (ЭКП).При тахисистолии:

ВНИМАНИЕВведение антиаритмиков в условиях аритмогенного коллапса (шока) противопоказано.

— Премедикация для электроимпульсной терапии (ЭИТ):

— мидазолам 5 мг или диазепам 10 мг в/в;

— кетамин 0,5 мг/ кг в/в;

— пропофол 2,0–2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 с до эффекта (для бригады АиР).

Электроимпульсная терапия:

— гепарин натрия 4000 МЕ в/в или эноксапарин натрия 1 мг/ кг п/к.

Госпитализация в кардиоблок.При отказе — актив в ЛПУ или отделение круглосуточной медицинской помощи.Лечебная тактика начинается с электрической кардиоверсии с начальной энергией 200–250 Дж (под коротким в/в наркозом,например пропафолом 100–200 мг).



АнамнезИз анамнеза выяснено, что пациентка заболела остро, сутки назад, когда после употребления в пищу лесных грибов, приобретенныхна рынке, сначала появились боли в животе без четкой локализации, а затем тошнота, многократная рвота, диарея до 10–12 раз в сут.Самостоятельно «промывала» желудок, принимала «смекту», пила крепкий чай, но положительного эффекта не было. Наоборот,пациентка отмечает нарастание общей слабости, сердцебиение, головокружение, дважды был обморок. В течение нескольких часовпериодически обнаруживала перебои в работе сердца. В связи с этим сама вызвала бригаду скорой помощи на квартиру.

Объективное обследованиеОбщее состояние тяжелое, в сознании, пассивна, лежит на кровати. Температура тела — 37,8 ºС. Кожные покровы бледные, сухие; языксухой, обложен темным налетом; отмечается субиктеричность склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легкихдыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 96 уд./мин. Пульс — 96 уд./мин,ритмичный, слабого наполнения, АД — 90/40 мм рт. ст. Живот мягкий, вздут, умеренно болезненный при глубокой пальпации,перитонеальных симптомов нет. Пальпируется ровная, увеличенная и чувствительная печень, выступающая на 2 см изпод края ребернойдуги. Почки не пальпируются. Синдром поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пациентка отмечаетуменьшение суточного количества мочи. Очаговых знаков нет.

Задания


2. Тактика фельдшера СМП.





САНПРОСВЕТРАБОТА

Советы молодым мамам по уходу за новорожденнымиФ.И. Ушакова преподаватель педиатрии высшей квалификационной категории Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, врачпедиатр компании «Домашний доктор»


новорожденные, уход за новорожденными, грудное вскармливание

К СВЕДЕНИЮЕще недавно считалось правильным соблюдать трехчасовой интервал между кормлениями, т. е. медики пытались навязывать мамеи ребенку стандартный режим. Этого режима до сих пор придерживаются в тех родильных домах, где не предусмотрено совместноепребывание матери и малыша. Поэтому будущим мамам лучше выбирать тот родильный дом, где им позволят находиться рядомс новорожденным или будут приносить его по каждому требованию.

Грудное вскармливаниеНаверное, любой детский врач поставит этот совет — кормить ребенка грудью — на первое место по своей важности для здоровьяи благополучия малыша. Ведь грудное молоко — это то, что может дать ребенку только мама.

Искусственные смеси не в состоянии обеспечить ребенка именно теми питательными веществами, минералами, витаминами и факторамизащиты, которые соответствуют программе его роста и развития и нужны ему больше всего. Каких бы высоких технологий не достиглопроизводство детского питания, искусственная смесь все равно останется лишь заменителем материнского молока, который толькоотдаленно напоминает оригинал. Нутрициологи постоянно изучают состав грудного молока, но, несмотря на все многолетниеисследования, он до сих пор неизвестен полностью. Поэтому совершенно невозможно повторить этот состав искусственно.

Подавляющее большинство современных адаптированных смесей приготовлено на основе коровьего или козьего молока. Белок



коровьего и козьего молока представлен в основном казеиновыми фракциями, а казеин в человеческом кишечнике не переваривается.В результате кормление детей коровьим молоком приводит к ранним аллергиям, зашлакованности кишечника, дисбактериозуи в дальнейшем — к камням в почках, желчном пузыре, холестериновым пятнам на стенках сосудов, избыточному весу и т. д.

СПРАВКАВ истории существует такой пример о вскармливании младенцев у индейцевирокезов. В случае смерти матери было принято отдаватьосиротевшего грудного ребенка на воспитание бабушке по материнской линии. Бабушка привязывала ребенка к себе таким образом,чтобы он в любой момент мог дотянуться до ее груди и сосать. Первые дни такой жизни — это, конечно, кошмар и для бабушки, и дляголодного ребенка, теребящего пустую грудь. Однако проходило три, четыре, пять дней, и появлялись первые капли молока.Измученный ребенок принимался сосать еще активнее, и вскоре молока бывало уже достаточно, чтобы он мог насытиться. Этоне единичный случай, это многолетний опыт целого племени. То есть если пожилая женщина, уже вступившая в пору климакса, способнакормить ребенка, если даже у молоденькой нерожавшей девушки может появиться молоко при активной стимуляции молочных желез,то здоровая молодая мать определенно в состоянии выкормить грудью своего родного ребенка.

Материнское молоко подходит ребенку идеально. Например, если ребенок родился преждевременно, то ему требуется особое питание.Недавно было доказано, что мама недоношенного ребенка вырабатывает молоко, содержащее именно те вещества, которые требуютсяее малышу. Это связано с тем, что аминокислотные параметры тканей матери и ребенка очень похожи. Такой механизм выработкимолока действует всегда, а не только в случае рождения недоношенного ребенка, просто в случае с недоношенными детьми он болеезаметен.

Маме обязательно следует кормить новорожденного грудью, на это нужно настроиться заранее, убедить себя в том, что иначе и бытьне может. Различные причины вроде «мало молока», «плохо сосет», «неудачные соски» — это разрешимые проблемы. Нелактирующихженщин ( т. е. не вырабатывающих молоко после рождения ребенка) практически не существует, их менее 0,1%. Это, как правило,те женщины, у которых произошло перерождение молочных желез вследствие онкологического процесса или молочные железы простоудалены.

Будущим мамам нужно, конечно, готовить молочные железы к кормлению — растирать их махровым полотенцем после каждого купаниявсе оставшиеся дни беременности, чтобы соски немного загрубели. Но самое главное начинается тогда, когда на свет появляется малыш.Чтобы молоко вырабатывалось, нужна активная стимуляция молочных желез, т. е. сосание. Поэтому первая задача мамы — правильноприложить ребенка к груди и позволить ему сосать столько, сколько он захочет, и тогда, когда пожелает.

Какой бы ни была форма груди или сосков, можно найти такое положение при кормлении, которое устроит и маму, и малыша. Именноправильное положение ребенка у груди поможет избежать застоя, трещин на сосках и, конечно, уменьшения лактации. Молодым мамамво время пребывания в роддоме не нужно стесняться обращаться к медицинским работникам с просьбой помочь правильно приложитьребенка к груди.

Чтобы сосание было активным и ребенок «не ленился», важно не позволять ему сосать соскупустышку, бутылочку и т. д. Малышне нуждается в других питательных веществах, кроме материнского молока, и в какихлибо других объектах сосания, кроме ее груди.

Естественно вскармливаемому ребенку не требуется даже вода. Его потребности в жидкости опять же удовлетворяются маминыммолоком. Исключением являются лишь те случаи, когда малыш или мама нездоровы или стоит жаркое лето.

К СВЕДЕНИЮНаши предки начинали давать своим детям новые продукты только тогда, когда у ребенка прорезывался первый зуб, а это как развозраст 5–6 мес. Появился зуб — значит, организм готов переваривать и усваивать более сложную и густую пищу. До этого времениовощи, фрукты, соки, каши и творог нужно есть маме. Все, что нужно, ребенок получит из ее молока.

Часто мамы задают вопрос: «Надо ли кормить ребенка ночью?» На этот вопрос ответит сам ребенок. Однако замечено, что кормлениеребенка грудью в промежутке между тремя и шестью часами утра весьма благотворно влияет на процесс лактации. Дело в том, чтоименно в это время суток происходит наиболее активный выброс гормонов, способствующих выработке молока. Поэтому, если мамекажется, что молока у нее недостаточно и ей хочется увеличить лактацию, можно посоветовать активнее кормить ребенка именнов предутренние часы.

Другой вопрос, который можно услышать от мам: «Когда нужно начинать давать ребенку прикорм?» По рекомендации Всемирнойорганизации здравоохранения (ВОЗ), на сегодняшний день оптимальным считается возраст не ранее 6 мес. До этого временипрогрессивные педиатры предлагают мамам кормить ребенка только грудью.

Заканчивать грудное вскармливание ВОЗ рекомендует, когда ребенку исполнится 1,5–2 года. Таким образом, современная мама должнакормить своего ребенка грудью достаточно долго. Примерно к 2 годам ребенок сам спокойно и естественно отказывается от груди,и лактация постепенно угасает. Такое длительное и успешное грудное вскармливание является залогом здоровья не только для ребенка,но и мамы. Гармоничная лактация способна уберечь маму от целого ряда женских заболеваний сейчас и тяжелого климакса в будущем.

Уход за новорожденнымПервые дни после возвращения из роддома обычно самые трудные. Молодая мама еще слаба после родов, неустановившаяся лактациядоставляет больше проблем, чем радости, а ребенка надо кормить, пеленать, купать.

Но для того чтобы этот цейтнот прошел, родителям следует знать некоторые простые правила по уходу за ребенком.

Пупочная ранка. В настоящее время маму с малышом выписывают из роддома достаточно быстро — на пятыйшестой день после родовили раньше. Поэтому довольно часто на момент выписки пупочная ранка у ребенка еще не окончательно эпителизировалась, т. е.не зажила, и она может мокнуть. Для того чтобы скорее подсушить пупочную ранку, помочь ее заживлению, нужно соблюдать следующиеправила:

купать ребенка в кипяченой воде с добавлением отваров ромашки или череды;обрабатывать пупочную ранку после купания;проводить ребенку воздушные ванны.

Для обработки пупочной ранки потребуется 3%й раствор перекиси водорода, 5%й раствор калия перманганата (или марганцовки),70%й спирт, пипетка и несколько ватных палочек.

Сначала нужно закапать в ранку 2–3 капли перекиси водорода, затем убрать пену от перекиси водорода из ранки при помощи ватнойпалочки. После этого следует смочить спиртом другую ватную палочку и обработать ранку и кожу вокруг нее. В заключение необходимосмочить третью ватную палочку в 5%м растворе марганцовки и обработать только ранку, не касаясь кожи. Такую процедуру следуетпроводить 1 раз в день, после купания. Через пару дней ранка окончательно заживет, будет оставаться сухой. Это означает, что всебыло сделано правильно и обработка больше не требуется.

5–10 миноптимальное время купания малышаКупания. Некоторые родители считают, что купать ребенка нужно только тогда, когда он сильно испачкался. Это не так.Новорожденного и грудного ребенка нужно купать каждый день. И не только из соображений гигиены, но и потому, что ванна, как ничтодругое, улучшает обменные процессы в организме малыша. Другими словами, ребенок лучше растет и развивается, если родителипроводят ему ежедневные купания. Купать малыша лучше всего вечером, незадолго до кормления и сна. Продолжительность купанияне должна быть слишком большой, т. к. это может утомить ребенка и он начнет капризничать.

Большинство малышей очень любят купаться. Исключение составляют обычно те дети, которых с самого начала чтото напугало — водабыла не той температуры или попала в дыхательные пути, в глазки и т. д. Поэтому очень важно, чтобы первое купание прошлогармонично.



Для купания малыша нужна ванночка или большой таз, детское мыло или детский шампунь, полотенце, водный термометр, кувшинс водой для ополаскивания (или душ).

Купать ребенка с мылом следует не чаще чем 1–2 раза в неделю, а в остальные дни — в отваре трав (череда, ромашка, календула,чистотел, кора дуба). Можно купать ребенка в слаборозовом растворе калия перманганата. Для купания используется кипяченая водадо того момента, пока окончательно не подсохнет пупочная ранка.

Процедура купания заключается в следующем: нужно наполнить таз или ванночку водой наполовину, убедиться при помощи водноготермометра, что вода нужной температуры (36–38 °С), приготовить мыло, шампунь, полотенце. Затем погрузить ребенка в ваннудо мечевидного отростка, т. е. до середины груди. Ушки малыша должны быть при этом в воде, рукой надо поддерживает затылокребенка.

ВНИМАНИЕПри купании не следует спешить и нервничать, движения должны быть плавными. Необходимо сделать так, чтобы ребенок получалудовольствие от купания. Для этого можно приговаривать ему чтонибудь ласковое или петь.

Затем нужно потихоньку намылить тельце малыша в следующей последовательности: шейка — подмышки — ручки — ножки —подколенные и паховые складки, нежно в воде промассировать каждый пальчик и складочку. Голову необходимо мыть в последнююочередь, аккуратно намыливать ее, тихонько двигаясь ото лба к затылку. Нужно стараться, чтобы вода или мыло не попали на лицо илив глазки ребенка.

Далее следует аккуратно смыть мыло в воде и, подняв ребенка вертикально, ополоснуть его чистой водой из кувшина или душа.Желательно, чтобы вода для ополаскивания была чуть прохладнее, чем вода в ванне. Это станет дополнительным закаливающимфактором.

После купания нужно завернуть малыша в полотенце, аккуратно промокнуть все тело, не забывая складочки, и провести их обработку.

Заниматься ушками тоже лучше всего сразу после купания. Для этого используют только сухие ватные жгутики. Ими нужно промокнутьнаружную часть ушной раковины и слухового прохода. Не следует пользоваться палочками и спичками, т. к. это может привестик повреждениями барабанной перепонки.

Утренний туалет малыша начинают с обработки глаз и носа. Для этого маме потребуется немного ваты, детское масло и кипяченая водакомнатной температуры.

К СВЕДЕНИЮВыбирая детскую косметику, лучше отдавать предпочтение тем фирмам, которые давно на рынке и уже зарекомендовали себяс наилучшей стороны. Это, например, российская линия средств по уходу «Тиктак», «Наша мама» или немецкий Bübchen.

Ватным шариком, смоченным в воде, нужно протереть каждый глаз в направлении от уха к носу. Что касается носа, то для его чисткинадо из ваты скрутить небольшие жгутики, затем смочить жгутик маслом, ввести его в носовой ход ребенка легким вкручивающимдвижением и удалить. Вместе со жгутиком удаляться корочки, мешающие ребенку полноценно дышать. Процедуру следует проделатьс каждым носовым проходом.

Далее необходимо умыть ребенка. Со временем это можно будет делать водой изпод крана, но пока ребенок новорожденный ( т. е. ещене прошел месяц после его появления на свет), лучше использовать для умывания кипяченую воду комнатной температуры. Нужнонамочить в воде ватный шарик и протереть лоб, щечки, подбородок, шейку, ручки ребенка, а затем промокнуть умытую кожу сухойсалфеткой или полотенцем.

Следующий этап утреннего туалета — подмывание. Подмывать ребенка лучше под краном теплой водой с мылом.

Для мальчиков нет какихлибо определенных правил подмывания, а вот для девочек они существуют. Девочку нужно подмывать сперединазад, т. е. вода должна стекать от половых органов к заднему проходу, а не наоборот. Это предотвращает попадание инфекциииз ануса в половые пути. Подмывая девочку, не нужно стараться раздвинуть половые губы, достаточно поверхностных движенийнамыленной рукой. После подмывания необходимо смыть мыло и промокнуть ребенка полотенцем. Мальчикам надо приоткрыть головкуполового члена и протереть ее ваткой, смоченной в стерильном масле.

Последний этап утреннего туалета — обработка складочек. Для этого следует намочить ватку в масле или нанести на кончики пальцевнемного детского крема и пройтись по всем складочкам ребенка, начиная сверху. Сначала протирают складки шеи и за ушками, затем —локтевые и подмышечные, подколенные и паховые, в последнюю очередь — межъягодичную.

После утреннего туалета не следует спешить одевать малыша. Нужно дать его коже подышать, пройти первый курс закаливания. В этовремя можно сделать ребенку массаж, но в первые дни после рождения малыша можно только нежно поглаживать.

После воздушных ванн ребенка можно одевать и приступать к кормлению или отправляться на прогулку.

Прогулки. Если ребенок родился в весеннеелетний период и на улице температура воздуха выше нуля, то начинать гулять можно сразупосле возвращения из родильного дома. Если же малыш появился на свет осенью или зимой, то прогулки начинаются с 23недельноговозраста, если температура воздуха на улице не ниже 5 °С, а с 3 мес. не ниже 10 °С. Первая прогулка должна длиться 15–20 мин,особенно в холодное время года. Постепенно следует довести время прогулки до 1–1,5 ч. В летнее время ребенок может находитьсяна улице целый день, но только не под прямыми лучами солнца, а в кружевной тени.

К СВЕДЕНИЮПравила стирки:

1) стирать вещи малыша отдельно от остальных;

2) стирать специальными моющими средствами, предназначенными именно для детских вещей;

3) тщательно выполаскивать и хорошо просушивать детские вещи.

Пеленание. В последние годы родители стали реже пеленать своих детей, т. к. сегодня на рынке существует огромное количестводетской одежды, причем даже для самых маленьких. Это, скорее, хорошо, чем плохо, потому что 80% информации о внешнем миреноворожденный получает через органы осязания, для чего ему нужна достаточная свобода движений. Пеленать своего ребенка или сразупосле роддома одевать его в ползунки и комбинезончики, решают родители. Это будет зависеть от характера и темперамента малыша,от времени года. Но нужно запомнить одно — одежда или пеленки не должны быть тугими и серьезно стеснять движения ребенка и онидолжны быть из натуральных тканей.

Памперсы прочно заняли свое место в ряду средств ухода за малышами. Они удобны и просты в применении. Однако часто можнослышать мнения, что использование памперсов наносит вред здоровью ребенка.

Например, считается, что в памперсе мошонка мальчика может перегреваться, что вредит его будущим сперматозоидам. Это верно толькоотчасти. Перегреть половые органы ребенка можно лишь при слишком длительном его пребывании в памперсе. Если же пользоватьсяпамперсом правильно, т. е. не превышать время его использования, указанное в инструкции, то никакого перегревания не произойдет.Кстати, перегреть или переохладить промежность малыша можно и в марлевых или тканевых подгузниках, если оставить в них ребенканадолго. Таким образом, важно не то, пользуются ли родители памперсами или подгузниками, а то, как они это делают.

ВНИМАНИЕВыбирать следует только очень качественные памперсы, покупая их в специализированных магазинах, чтобы не приобрести дешевыеподделки, которых, к сожалению, сейчас очень много и которые действительно могут повредить ребенку.

Точно так же обстоят дела и с проблемой позднего приучения ребенка к горшку. Памперсы, конечно же, способствуют этому: ребенок



не станет проситься на горшок, если ему комфортно и сухо. Поэтому надевать памперс лучше только на ночь, на прогулку или в гости,а в течение дня можно оставлять ребенка в тканевых подгузниках. По достижении ребенком возраста 5–6 мес. следует постепенноприучать его к горшку.

Таким образом, если пользоваться качественными памперсами строго по инструкции, то они не принесут вреда ребенку и облегчатродителям уход за малышом.

ПрививкиСегодня многих родителей волнует вопрос о том, прививать или не прививать ребенка. Подавляющее большинство педиатров отвечаетна него утвердительно.

Современный человек очень вакцинозависим. Прививки стали настолько неотъемлемой частью нашей жизни и здоровья, что стоиткакойто прослойке людей выпасть из прививочного процесса, как инфекции не заставляют себя ждать.

Пример

В начале 1990х гг., когда вдруг стало модным отказываться от прививок, многие дети не были привиты АКДС (адсорбированная коклюшнодифтерийностолбнячная вакцина).В результате несколько лет спустя в нашей стране началась настоящая эпидемия дифтерии, унесшая не один десяток жизней. Только возобновив ритм вакцинаций, ценой особыхусилий через несколько лет удалось остановить эту эпидемию.Еще один пример связан с началом войны в Чечне. Тогда тысячи непривитых от полиомиелита беженцев прибыли в города и поселки по всей России. Началась эпидемияполиомиелита. И только возобновление вакцинации остановило эпидемию — были проведены всероссийские вакцинальные туры против полиомиелита в 1996—1997 гг.

Современный Национальный календарь профилактических прививок, согласно которому прививаются российские дети и взрослые, —один из самых удачных в мире. В родильном доме малышу делают две прививки — от гепатита В (в первые сутки после рождения)и от туберкулеза (на 47й день жизни).

Родителям не стоит рисковать здоровьем своих детей, отказываясь от вакцинации. Тем более что вопрос о вакцинации решается всегдаиндивидуально с педиатром в зависимости от особенностей здоровья ребенка.

Сигналы тревогиРодителям следует знать, когда, в каких случаях надо обязательно вызывать врача.

Сильный крик или беспокойство. Со временем родители начинают прекрасно понимать плач своего ребенка. Если вдруг становитсяочевидно, что сегодня ребенок необычайно беспокоен или кричит сильно и безутешно, несмотря на все старания успокоить егокормлением, игрушкой или ласковым словом, то это говорит, как правило, о том, что у ребенка чтото болит. Разобраться, что случилось,должен врач. Поэтому не следует дожидаться позднего вечера или ночи, пытаться самим назначить лечение, нужно как можно скореевызвать медицинского работника.

ВНИМАНИЕНаиболее безопасными жаропонижающими препаратами в детском возрасте считаются парацетамол и ибупрофен, самая удобнаяформа — свечи. Но подбирать дозу препарата ребенку должен врач.

Повышенная температура. Повышение температуры всегда имеет причины, и выявить эти причины опять же должен медработник.

Родителям следует помнить, что повышение температуры — это защитный механизм, помогающий организму бороться с тем или инымзаболеванием. Поэтому не надо спешить ее снижать.

Если у ребенка поднялась температура, нужно вызвать медработника, а самим успокоиться и внимательно следить за состоянием малыша.Это поможет подготовиться к ответам на возможные вопросы доктора: как давно у ребенка поднялась температура, каковыее показатели, как он ее переносит, какие еще симптомы наблюдаются (кашель, рвота, понос, высыпания на коже)? Чем полнееи объективнее ответы родителей, тем легче медработнику разобраться в диагнозе и назначить лечение.

До прихода медработника родители могут облегчить состояние ребенка следующими мероприятиями:

проветрить комнату, в которой он находится;почаще его поить;раздеть, если его кожа горячая и красная;укутать, если его знобит;протирать лицо и тело влажными салфетками;взять его на руки, чтобы малыш чувствовал себя более защищенным.

В домашней аптечке у родителей всегда должны быть жаропонижающие препараты. Их можно применять, когда температура у ребенкаповышается по вполне безобидным причинам: после прививки, при росте зубов и т. д.

Судороги. При таком симптоме, как судороги, немедленно следует вызвать бригаду скорой или неотложной помощи. До ее приезданужно открыть окно или форточку, чтобы был доступ свежего воздуха, расстегнуть на ребенке стесняющую или тугую одежду, убратьот него возможные травмирующие предметы, потому что при судорогах ребенок может совершать резкие движения и пораниться. Присудорогах лучше, чтобы ребенок лежал на боку на мягкой поверхности. Родителям нужно сохранять спокойствие и не показыватьребенку своего страха, потому что даже очень маленькие дети весьма чувствительны к волнениям мамы и папы.

Одышка нередко сопровождает острые респираторные заболевания у детей первых 3 лет жизни. Если ребенок задыхается,то немедленно нужно вызвать скорую помощь. До ее приезда родителям следует, не теряя времени, открыть в ванной горячую воду,чтобы воздух в ванной комнате стал теплый и влажный (показатель — запотевшее зеркало), и постоять с ребенком на руках в этойатмосфере «тропического климата» 10–15 мин. Это самое лучшее средство облегчить дыхание ребенку до того, как ему будет оказанапрофессиональная медицинская помощь.

Понос и рвота. Появление этих симптомов тоже должно насторожить родителей, особенно если понос или рвота частые, сопровождаютсяповышением температуры или в стуле ребенка появилась зелень, слизь или кровь. Следует как можно быстрее вызвать врача, а до егоприхода поить ребенка кипяченой водой по глоточку каждые 3–5 мин.

В заключение следует отметить: что бы ни случилось с ребенком, родителям нужно всегда стараться сохранять спокойствиеи рассудительность.

НАШИ КОНСУЛЬТАЦИИ

Продолжительность рабочего дня сотрудников СМП




рабочее время, продолжительность рабочего дня, сокращенная рабочая неделя, Трудовой кодекс, медицинские работники, скорая медицинская помощь

Какими нормативными актами регламентируется продолжительность рабочего дня для главного фельдшера станции скоройпомощи?В соответствии с ч. 1 ст. 350 Трудового кодекса РФ для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительностьрабочего времени не более 39 ч в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего временимедицинских работников определяется Правительством РФ.

Перечни условий труда, должностей и (или) специальностей медицинских работников организаций, отделений, палат, кабинетов, работав которых дает право на сокращенную рабочую неделю (36, 33, 30, 24 ч в неделю), установлены постановлением ПравительстваРФ от 14.02.2003 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должностии (или) специальности» (далее — Постановление 101).

39чв неделю — продолжительность рабочего времени главного фельдшера СМППоскольку должность главного фельдшера не указана в данных перечнях, то продолжительность его рабочего времени составляет 39ч в неделю.

Согласно разделу IX приложения 1 к Постановлению 101 право на рабочую неделю длительностью 36 ч имеют:

старшие врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи, станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощиг. Москвы и СанктПетербурга;фельдшеры и медицинские сестры по приему вызовов и передаче их выездной бригаде станций (отделений) скорой медицинскойпомощи, станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы и СанктПетербурга;врачипсихиатры;средний и младший медицинский персонал, работа которого связана с оказанием медицинской помощи и эвакуацией граждан,страдающих психическими заболеваниями;средний и младший медицинский персонал, работа которого связана с эвакуацией инфекционных больных.

Эксперты электронной системы «Контроль в ЛПУ»

НАШИ КОНСУЛЬТАЦИИ

Роль профсоюза в медицинской организации


профсоюз, коллективный договор, Трудовой кодекс, трудовые права, социальноэкономические права

В нашей медорганизации более 170 человек. Из них 50 человек состоят в профсоюзе, а другие — нет. Правомочен липрофсоюз подписывать и утверждать коллективный договор и другие документы, если другие сотрудники не давали правоголоса данной организации? Как правильно оформить все документы, что для этого нужно?Если в организации существует первичная профсоюзная организация, то процедура заключения коллективного договора проходитс ее участием вне зависимости от количества работников, состоящих в профсоюзе.

Данный вывод находит свое подтверждение в ст. 30 Трудового кодекса РФ (далее — ТК РФ), согласно которой первичные профсоюзныеорганизации и их органы представляют интересы всех работников работодателя независимо от их членства в профсоюзах припроведении коллективных переговоров, заключении или изменении коллективного договора.

Профессиональный союз —

добровольная общественная организация, объединяющая трудящихся, связанных общими интересами по роду их деятельности какв производственной, так и в непроизводственных сферах, для защиты трудовых и социальноэкономических прав и интересов своихчленов.

Таким образом, если в организации существует профсоюз, он принимает участие в заключении коллективного договора, несмотряна то что в нем состоит всего 50 человек, а остальные сотрудники не давали права голоса данной организации.

В данном случае после проведения коллективных переговоров, урегулирования всех разногласий и согласования проекта коллективногодоговора, он подлежит подписанию. Со стороны работодателя право подписи имеет руководитель организации или иное уполномоченноелицо; со стороны работников — председатель профсоюзной организации.

Теперь определим роль первичной профсоюзной организации при принятии иных документов (локальных нормативных актов).

Так, при наличии в организации представительного органа работников работодатель учитывает его мнение, в частности, при принятиилокальных нормативных актов (ч. 2 ст. 8 ТК РФ). Порядок учета мнения профсоюза установлен ст. 372 ТК РФ. Именно данной нормойправа предусмотрено условие о том, что работодатель направляет проект локального нормативного акта и обоснование по нему тольков выборный орган первичной профсоюзной организации, представляющий интересы всех или большинства работников.



В приведенной ситуации в профсоюзе состоят всего 50 человек из 170, что не является даже половиной от общего числа работников.Получается, в данном случае, работодатель вправе не направлять проект локального нормативного акта в профсоюз и может принять егобез учета соответствующего мотивированного мнения, т. е. единолично, как и в случаях, когда профсоюз в организациях отсутствует.

Эксперты электронной системы «Контроль в ЛПУ»

СТАНДАРТЫ И НОРМАТИВЫ

Обзор новых нормативных документов

Приказ Минздрава России от 23.01.2015 14н «Об утверждении Административногорегламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнениюгосударственной функции по осуществлению государственного контроля качестваи безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдениямедицинскими работниками, руководителями медицинских организаций,фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организацийограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональнойдеятельности». Зарегистрирован в Минюсте России 27.02.2015 36298Регламентирован порядок проведения Росздравнадзором проверок соблюдения медицинскими и фармацевтическими работникамии руководителями ограничений, установленных законом об основах охраны здоровья в РФРегламентом определены полномочия должностных лиц Росздравнадзора при осуществлении проверок, а также права и обязанностисубъектов проверок.

Плановые проверки проводятся не чаще одного раза в три года, в соответствии с ежегодным планом, утвержденным Росздравнадзоромдо 31 декабря предшествующего года и размещаемом на сайте www.roszdravnadzor.ru.

Срок проведения проверки, в общем случае, не должен превышать двадцать рабочих дней.

В приложении к документу приведена контактная информация территориальных органов Росздравнадзора.

<Письмо> Минприроды России от 12.02.2015 12–50/ 1025ОГ «О рассмотренииобращения»Действие норм закона об отходах, а также нормативных правовых актов Минприроды России в области обращения с отходамине распространяется на медицинские отходыВместе с тем, по мнению Минприроды России, если медицинские отходы после соответствующей обработки и обеззараживания утратилиэпидемиологическую и токсикологическую опасность, то в их отношении возможно применение норм закона об отходах, а такженормативных правовых актов Минприроды России.

Сообщается также, что группа 7 47 800 00 00 0 «Отходы при обезвреживании биологических и медицинских отходов» федеральногоклассификационного каталога отходов будет наполнена информацией о конкретных видах отходов после внесения соответствующихизменений в законодательство.

Постановление Правительства РФ от 14.03.2015 232 «О внесении измененияв Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации»Минздрав России уполномочен утверждать критерии, дающие основания полагать, что лицо находится в состоянии опьянения и подлежитнаправлению на медицинское освидетельствованиеСоответствующие изменения внесены в Положение о Минздраве России (утв. Постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 608).

Приказ Роспотребнадзора от 28.01.2015 55 «Об организации в Роспотребнадзоре„телефона доверия“ по вопросам противодействия коррупции»О коррупционных проявлениях в Роспотребнадзоре можно будет сообщить по «телефону доверия»По «телефону доверия» принимается и рассматривается информация о фактах:

коррупционных проявлений в действиях руководителей территориальных органов Роспотребнадзора и их заместителей,гражданских служащих центрального аппарата Роспотребнадзора и руководителей подведомственных организаций;конфликта интересов в действиях руководителей территориальных органов Роспотребнадзора, гражданских служащих центральногоаппарата Роспотребнадзора и руководителей подведомственных организаций;несоблюдения служащими территориальных органов, центрального аппарата Роспотребнадзора, руководителями подведомственныхорганизаций ограничений, запретов и обязанностей, установленных законодательством РФ в сфере правового регулированияпротиводействия коррупции и трудовых отношений.

«Телефон доверия» функционирует круглосуточно в автоматическом режиме и оснащается системой записи поступающих сообщений.

Анонимные сообщения и сообщения, не касающиеся коррупционных действий, не рассматриваются.

Постановление Правительства РФ от 18.03.2015 247 «Об утверждениикоэффициента индексации с 1 апреля 2015 г. социальных пенсий»С 1 апреля 2015 года социальные пенсии будут проиндексированы на 10,3%Правительство РФ утвердило коэффициент индексации социальных пенсий в размере 1,103 с учетом темпов роста прожиточногоминимума пенсионера в Российской Федерации за прошедший год (ст. 25 Федерального закона от 15.12.2001 166ФЗ«О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»).

Информационнометодическое письмо «О порядке проведения пренатальной(дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин в 2015году» (утв. Минздравом России 19.03.2015 15–4/607)



Обследование женщин в период беременности в медицинских организациях, оказывающих первичную специализированнуюи специализированную медицинскую помощь, осуществляется за счет средств ОМСПри установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода или выявлении врожденных аномалийпациентка направляется в медикогенетическую консультацию (центр) для медикогенетического консультирования и решения вопросао необходимости использования инвазивных методов обследования.

Генетическое обследование беременных женщин, включающее проведение углубленного комплексного пренатального обследования,осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ.

СТАНДАРТЫ И НОРМАТИВЫ

1 нормативный правовой документ номера

Новый Порядок диспансеризации содержит согласованные уточнения, разъяснения и дополнения. В частности, в нем конкретизированыконтингенты населения, подлежащие ежегодной диспансеризации.

Полноправными участниками диспансеризации стали фельдшеры фельдшерских здравпунктов и фельдшерскоакушерских пунктов (ФАП).

Порядок диспансеризации определяет основные задачи и мероприятия программы диспансеризации, за выполнение которых несутответственность фельдшеры здравпунктов и ФАПов в случае возложения на них отдельных функций лечащего врачапо непосредственному оказанию медпомощи пациентам в период наблюдения и лечения, в т. ч. по проведению диспансеризации.

Приказ Минздрава России от 03.02.2015 36ан«Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»

Справочник фельдшера и акушерки | 6 Июнь 2015 · 2015-12-20 ·...

Documents

Transcript of Справочник фельдшера и акушерки | 6 Июнь 2015 · 2015-12-20 ·...