-1-

РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ CHAPTER 1. СLINICAL DISCIPLINES

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

Г.Ю. КЕНЖАЕВА, А.Б. АЙДЫМБЕКОВА, М.И. МАМИТНИЯЗОВА, Л.Ж. УМИРОВА, Ж.У. БАЗАРБАЕВА, А.Г. САДВАКАСОВА

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

Кафедра интернатуры и резидентуры по акушерству и гинекологии

Городская клиническая больница №1 города Алматы родильный дом

УДК 618.21.3:616.155.194.8 Железодефицитная анемия – одно из наиболее распространённых заболеваний человека, поражающее около 25 % населения земного шара. Анемия у беременных не менее чем в 90 % случаев – это железодефицитная анемия. Существует зависимость между частотой выявления железодефицитной анемии у беременных женщин и уровнем социально-экономического развития региона. В целом число беременных, больных данной патологией достигает 43,9 млн. человек или 51 % от всего числа беременных [7]. Различают анемии, наблюдающиеся до беременности, и анемии, диагностируемые во время гестации. Догестационная железодефицитная анемия негативно влияет на беременность, способствуя угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности, послеродовым кровотечениям и инфекционным осложнениям. Под анемией, которая вызвана беременностью, понимают ряд анемических состояний, возникающих во время беременности, осложняющих её течение и обычно исчезающих вскоре после родов или прерывания беременности. Во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели. Это прежде всего присущие беременности гормональные сдвиги: увеличение продукции эстрогенов, глюкокортикоидов, а также иммунологические механизмы. В практической работе такой дифференциации железодефицитной анемии нет необходимости, поскольку тяжесть течения заболевания, клиническая картина, частота и тяжесть осложнений беременности определяются прежде всего степенью выраженности анемии, а не временем её начала. Что касается лечения, то оно одинаковое в обоих случаях. Ключевые слова: Беременность, железодефицитная анемия, гемоглобин, осложнения. Актуальность темы: Железодефицитная анемия (ЖДА) остается одной из актуальных проблем мировой медицины вследствие широкого ее распространения. Особую актуальность данная проблема приобретает среди наиболее уязвимых категорий населения. Высокий риск развития анемии имеет место у женщин в период беременности. Согласно данным различных авторов, частота выявления этого заболевания колеблется в пределах 15-90%, причем более 90% анемий составляет железодефицитная. В Казахстане 70 % женщин страдают анемией. Эпидемиологические исследования по анемии среди беременных свидетельствует о возрастании ее частоты в 6-10 раз по сравнению с 80-м годом. Анемия у беременных является фактором повышенной степени риска неблагоприятного течения беременности и родов, в частности, таких

осложнений, как не вынашивание, развитие гипертензии беременных, кровотечений в родах и перинатальные потери. Цели исследования: Обследование беременных женщин с анемией разной степени. Определить частоту, клинику, диагностику, и возможные осложнения. Материалы и методы. Нами обследовано 480 женщин, из них: 330 беременных, страдающих железодефицитной анемией (основная группа), 100-с физиологическим течением беременности и 50 здоровых небеременных. Все беременные были госпитализированы для лечения в отделение патологии беременных. Степень тяжести анемии оценивалась по классификации ВОЗ по уровню гемоглобина и количеству эритроцитов.

Таблица 1 - Степень выраженности железодефицитной анемии

Степень тяжести анемии Гемоглобин, г/л Эритроциты 10*12 л І (легкая) 120-90 3,6-3,2 ІІ (средняя) 89-70 3,2-2,6 ІІІ (тяжелая) 70 и ниже 2,6 и ниже

Распределение по степени тяжести анемии было следующим: анемией легкой степени страдали 206 пациенток (62,4%), средней тяжести – 94 (28,5%) и

тяжелой степени - 30 (9,1%). Для изучения феррокинетических показателей в зависимости от степени тяжести анемии обследовано 97 беременных,

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

-2-

из них с легкой степенью анемии – 64, со средней тяжестью – 24 и тяжелой – 9. (таблица 2). Таблица 2

Показатель Беременные с анемией

n=97

Физиолог. течение

беременности, n=97

Р Степень тяжести анемии р

І n=64

II n=24

III n=9

Сывороточное железо, мкмоль/л

11,2±0,8 28,7±0,7 0.05 P1-3

-3-

соответствующие определенным клиническим симптомами анемии.

Распределение беременных с железодефицитной анемией по клиническим проявлениям, n=330

Таблица 3

Клинические проявления анемии Абс % Снижение работоспособности 232 70,3 Слабость, утомляемость при физической нагрузке 226 68,4 Бледность кожи и слизистых оболочек 225 68,1 Головокружение 197 59,6 Одышка при физической нагрузке 147 44,5 Артериальная гипотония 141 42,7 Головная боль 71 21,5

Как видно из таблицы 3, для беременных, страдающих ЖДА, были характерны следующие клинические симптомы: снижение работоспособности – у 232 (70,3%), слабость и повышенная утомляемость – у 226 (68,4%), головокружение-у 197 (59,6%), одышка при физической нагрузке-у 147 (44,5%). Среди объективных симптомов бледность слизистых

оболочек и кожных покровов наблюдались у 225 (68,1%), артериальная гипотония- у 141 (42,7%). Роды у беременных с анемией протекали с различными отклонениями от нормы: имело несвоевременное отхождение околоплодных вод у 48 (14,5%) и слабость родовой деятельности – у 30 (9,1%) (р

-4-

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Белошевский Е.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных. – Воронеж: 2000. - 121 с. 2 Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. - М.: 2001. - 168 с. 3 Савельева Г.М. Акушерство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 429 с. 4 Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для мед. ВУЗов. – СПб.: Спец Лит, 2010. - 331 с. 5 Бодяжина В.И. Акушерство. - Курск: АП "Курск", 1995. - 336 с. 6 Савельева Г.М Акушерство и гинекология. Перевод с английского дополненный. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. -

719 с. 7 Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии // РМЖ. - 2002. - Т. 2. - № 6. - С.

22–27.

Г.Ю. КЕНЖАЕВА, А.Б. АЙДЫМБЕКОВА, М.И. МАМИТНИЯЗОВА, Л.Ж. УМИРОВА,

Ж.У. БАЗАРБАЕВА, А.Г. САДВАКАСОВА С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университеті

Акушерия және гинекология бойынша интернатура және резидентура кафедрасы Алматы қ. №1 Қалалық клиникалық ауруханасының перзентхана бөлімі

ТЕМІР ТАПШЫЛЫҒЫ АНЕМИЯСЫ БАР ЖҮКТІЛІК ПЕН БОСАНУ КЕЗІНДЕ БОЛАТЫН АСҚЫНУЛАР

Түйін: Теміртапшылыкты анемия – көп тараған ауру, жер жүзінің 25 % қамтиды. Жүктілер анемиясының 90 % жуығы теміртапшылықты анемия үлесіне келеді. Теміртапшылықты анемияның жиілігі жүктілердің ортасының әлеуметтік –экономикалық даму жағдайына байданысты. Анемияның жүктілікке дейінгі жане гестация кезінде дамыған түрлерін ажыратады. Гестацияға дейінгі анемия жүктілікке кері әсерін тигізіп, жүктілікті үзу қаупін, жүктілікті көтере алмау, босану ілсіздігін, қан кетулер, инфекциялар дамуы сияқты асқынуларды дамытады. Жүктілік кезіндегі анемия жүктілікпен дамып, оны асқындырып, жүктілк ағымын ауырлатып, босанғаннан немесе жүктілікті үзгеннен кейін қалпына келетін анемия болып табылады. Анемия жүктіліктің екінші жартысында бірінші апталарына қарағанда 40 пайызға дейін жиірек анақталады. Бұл біріншіден гормоналдық өзгерістерге байланысты: эстрогендер, глюкокортикоидтар түзілуі жоғарылауы, сондай-ақ иммунологиялық механизмдер. Тәжірибелік жұмыста дифференциалдық диагностикасының қажеті жоқ, себебі, оның ағымы, клиникалық көрінісі, асқынулар жиілігі мен ауырлық дәрижесі даму уақытына емес, анемияның ауырлығына байланысты. Еміне келсек, екі жағдайда да ұқсас. Түйінді сөздер: жүктілік, теміртапшылыкты анемия, гемоглобин, асқынулар.

G.U. KENZHAEVA, A.B. AIDYMBEKOVA, M.I. MAMITNIYAZOVA, L.J. YMIROVA, J.Y. BAZARBAEVA, A.G. SADVAKASOVA Kazakh National Medical University named after SD Asfendiyarov

The Department of internship and residency in obstetrics and gynecology City Clinical Hospital №1 Almaty maternity hospital

COMPLICATIONS DURING PREGNANCY AND CHILDBIRTH WITH IRON DEFICIENCY ANEMIA

Resume: Iron-deficiency anemia - one of the most common human diseases, affecting approximately 25% of the world population. Anemia in pregnant women is not less than 90% of cases - it is iron deficiency anemia. There is a correlation between the frequency of detection of iron deficiency anemia in pregnant women and the level of socio-economic development of the region. In general, the number of pregnant women, patients with this pathology reaches 43.9 million. There are anemia observed before pregnancy and anemia diagnosed during the gestation. Pre gestatsion iron deficiency negatively affects pregnancy, contributing to the threat of abortion, miscarriage, weakness of labor, postpartum hemorrhage, and infectious complications. Under anemia, which is caused by pregnancy, realize a series of anemic conditions arising during pregnancy, complicating its course and usually disappear soon after childbirth or abortion. In the second half of pregnancy anemia is diagnosed in nearly 40 times more than in the first weeks. This is especially characteristic of pregnancy hormonal shifts: increased production of estrogens, glucocorticoids, and immunological mechanisms. In practice, such differentiation of iron deficiency anemia is not necessary, because the severity of the disease, the clinical picture, the frequency and severity of complications of pregnancy are determined primarily by the degree of severity of anemia, rather than the time it started. With regard to treatment, it is the same in both cases. Keywords: pregnancy, Iron-deficiency anemia, hemoglobin, complications.

-5-

Р.А. ЖОЛДАСОВ, Ж.Ж. НУРУМБЕТОВА, А.Е. КАЛДИБЕКОВА

Репродуктивті Медицина Институты Қазақстан, қ. Алматы

УДК 618.11- 006.2-053.82-036-089.168

Аналық безінің поликистозды синдромымен ауыратын 22-41 жас аралығындағы 96 науқас алынды. Жасалған лапароскопиялық отаның нәтижесі әйелдердің генеративті қызметінің қалыпқа келуі. Аналық безінің хирургиялық стимуляциясының нәтижелілігі қосалқы генитальды және экстрагенитальды патологияларды жоюға және төмендетуге тиімді әсер ететіндігі байқалды. Түйінді сөздер: Аналық безінің поликистозды синдромы, лапароскопия, аналық безіне хирургиялық стимуляция, фертильділік. Аналық безінің поликистозды синдромы (Штейн Левенталь синдромы) алғаш рет ановуляция және бедеулікпен байланыстырған екі американдық дәрігерлер құрметіне аталған. Дәл осы дәрігерлер ановуляцияның емі ретінде аналық безіне сына тәрізді резекциян қолдану керек деп сипаттаған [4]. Клиникалық тәжірибеге эндоскопиялық отаның енуі аналық безінің поликистозды синдромының оталық емінде жаңа жолдар ашты: диатермокаутеризация, электокаутеризация, демедулация немесе аналық безінің дриллингі. Лапароскопияның артықшылығы жиі қоса келетін бедеуліктің перитонеальды факторын жою мүмкіншіліг болып табылады [1]. Аналық безінің поликистозды аурумен репродуктивті жастағы әйелдердің бестен бірі зардап шегеді. Бұл айтарлықтай әртүрлі клиникалық көріністерге ие, айта кетсек репродуктивті (бедеулік, гиперандрогенезм, гирсутизм), метаболикалық (инсулинрезистенттілік, глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы, 2-ші тип қант диабеті, қан тамыр жүйесінің жағымсыз қауіп қатері) және психологиялық ерекшеліктері (жоғары үрейлілік, депрессия және өмір сапасының нашарлауы). И.Б. Манухин және авторластары (2004ж) мәліметі бойынша аналық безі поликистозды синдромының жиілігі 0,6 – 11% [2], ал Tim Chang 2012 жылғы зерттеуі бойынша барлық репродуктивті жастағы

австралиялық әйелдерде аналық безінің поликистозды синдромының кездесу жиілігі 12 – 21% болған [5]. Teimuraz Apridonidze және авторластары (2005ж) зерттеуінде АҚШ-та аналық без поликистозды синдромының жиілігі 6-10 % [6]. H Teede және авторластары ( 2010 ж) жүргізілген зерттеулерде Грецияда, Испанияда және АҚШ-та аналық безі поликистозды синдромының кездесу жиілігі 4-8% [7]. Жасалып отырған тәжірибенің негізгі мақсаты эндоскопиялық отаның тиімділігін көрсету. Мәлімет және әдістері: Репродуктивті медицина институтының оперативті гинекология бөлімшесінде 01.01.2011-31.12.2015 жыл аралығында аналық безінің поликистозды синдромымен ауыратын 96 лапароскопиялық ота жасалынған науқастың ауру тарихына клинико-статистикалық анализ жасалынды. Барлық науқастарға операция алдылық клинико-лабораториялық зерттеу жүргізілді. Осы науқастардың негізгі шағымы бедеулік болды. Оның ішінде 63 науқаста біріншілік бедеулік, 36 науқаста екіншілік бедеулік болды. 7 науқаста етеккір циклы ретті (7.2%), 89 науқаста етеккір циклы ретсіз (92,7%). Оның ішінде 87 науқасқа диагностикалық гистероскопия зерттеуі жүргізілді.

Кесте 1 - Аналық безінің поликистозды синдромымен ауыратын науқастарға жасалынған диагностикалық гистероскопия зерттеуінің қорытындысы:

Гистероскопия мәліметтері Науқастар саны Ескертулер Саны %

патологиялық өзгерісі жоқ 36 41,3 1 науқаста ішкі аран аймағында тыртықты өзгерістер.

эндометрия полипі 11 12.6 3 науқаста жатыр түтігі бұрышының полипі

Жатыр гипоплазиясы 11 12.6 Ошақтық гиперплазия 9 10.3 1науқаста полиптәрізді

гиперплазия. Диффузды гиперплазия 2 2.2

Ошақты эндометриоз 2 2.2 1науқаста аденамиоз. Жатыр қуысының синехиясы 3 3.4

Ашерман синдромы 1 1.1 Созылмалы эндометрит 6 6.8

Жатыр мойнының эрозиясы 3 3.4 1 науқаста жатыр мойнының полипі.

Ішкі жыныс мүшелерінің туа пайда 3 3.4 2 науқаста бір мүйізді жатыр,1

АНАЛЫҚ БЕЗІНІҢ ПОЛИКИСТОЗДЫ

СИНДРОМЫМЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТАРҒА

ХИРУРГИЯЛЫҚ ОТА ЖАСАУДЫҢ ТИІМДІЛІГІ

-6-

болған ақаулары науқаста ертоқым тәрізді жатыр. Барлығы 87 100

Аналық безінің поликистозды синдромымен ауыратын 96 науқасқа лапароскопиялық ота жасалынды. Оның ішінде 53 науқасқа екі жақтық вапоризация, 26 науқасқа екіжақтық декортикация,

17 науқасқа вапоризация мен декорикация бирге жасалынған. Лапароскопиялық ота « Karl Storz» аппараттарымен қолданылды.

Кесте 2 - Аналық безінің поликистозды синдромымен ауыратын науқастарға жасалынған диагностикалық лапароскопияның қорытындысы

Лапароскопия мәліметі Науқастар саны Ерекшелігі Саны %

Жатыры: қалыпты 89 92.7 Жатыры ұлғайған 1 1.04

Жатыры кішірейген 6 6.2 Жатыр миомасы 3 3.1 2 см-ге дейінгі субсерозды

миоматозды түйін. Аналық безі: қалыпты 42 43.7 Аналық безі фибромасы 4 науқаста

Аналық безі калыптыдан ұлғайған

53 55.2

Ақ қабықты: капсуласы тығыз,ақ қабықпен қапталған.

96 100 38 науқаста аналық безінің капсуласы тегіс қалың, 9 науқаста

аналық безінің капсуласы жылтыр. Жатыр түтіктері: қалыпты 85 88.5 90 науқаста – екі түтікте өтімді ,

3 науқаста – тек бір түтік өтімді , 2 науқаста қиындықпен өтеді, 1

науқаста түтігі жоқ . Жатыр түтіктерінің ақауы 4 4.1 3 инфантилді, 1 жатыр түтігі

аяқталмай біткен (заканчивается слепо).

Созылмалы сальпингит 5 5.2 3 біржақты созылмалы сальпингит, 2 екіжақты сальпингит.

Сактосальпинкс 2 2.0 Жамбас астауының жабысқағы 4 4.1 1 серозоцеле.

Жатыр түтіктері мен аналық безінің жабысқағы

7 7.2

эндометриоз 12 12.5 «ошақты» эндометриоз Дуглас кеңістігінде және сегізкөз-жатыр

байламында.

Аналық без кистасы 11 11.4 6 паратубарлы, 1 фолликулярлы, 2 дермоидты , 2 эндометриоидты.

Эндометиома 1 1.0 Аналық безінде беткей орналасқан

Кесте 3 - Жасалынған операциялар Операцияның аты Саны %

Вапоризация 53 55,2

Декортикация 26 27

Вапоризация + декортикация 17 17,7

Барлығы 96 100

Кесте 4 - Жансыздандыру

Жансыздандыру түрі. Саны %

СМА 16 16,6

СМА+В/В 31 32,2

ТВВА+ИВЛ 49 51,0

Барлығы 96 100

Барлық науқастарға гемостаз ретінде монополярлы және биполярлы коагуляция жасалынды. Науқастарда операция барысында және операциядан кейін асқынулар болған жоқ. 96 науқастың: 53 науқасқа вапоризация (55,2%), декортикация 26

науқасқа (27%), вапоризация және декортикация бірге 17 науқасқа (17,7%) жасалынды. Нәтижесі. 96 науқасқа жасалынған лапароскопиялық отадан кейін өзгерістері:

-7-

Етеккір циклындағы өзгерістер: 61 науқаста етеккір циклы реттелді (63,5%), 24 науқаста етеккір циклы ретсіз (25%),4 науқастың етеккірі гормондық дәрілермен шақырылады (4,1%),7 етекірі циклі ота алдында да қалыпты болған (7,2%). Жүктілік: 19 науқаста өзіндік жүктілік (19,7%), 12 науқаста жүктілік ЭКО әдісі арқылы (12,5%), 5 науқаста дәл қазіргі уақытта ЭКО әдісімен жүктілікті жоспарлауда (5,2%), 60 науқас жүкті болмаған (60,4%). Вапоризациядан кейін өзі жүкті болған 11 науқас (11,4%). 8 науқаста жүктілік ЭКО әдісі арқылы (8,3%). Декортикациядан кейін өзі жүкті болған 4 науқас (4,1%). 2 науқаста жүктілік ЭКО әдісі арқылы (2,0%). Вапоризация мен декортикация бірге өзі жүкті болған 4 науқас (4,1%). 2 науқаста жүктілік ЭКО әдісі арқылы (2,0%). Ал, А.Т. Терешин және авторластары (2013ж) жүргізген зерттеуде аналық безінің поликистозды синдромы бар 22-37 жас арасындағы әйелдерде, бедеулік ұзақтығы 1-жылдан 12 жылға дейінгі 240 науқас алынған. Бұл 240 науқастың 80-нінде аналық безінің лапароскопиялық резекциясының әсері 12 ай ішінде анықталған, етеккір циклінің реттелуі 71,3%, жүктілік 32,5% пайда болды. Авторлар лапароскопияның артықшылығы максимальды мәліметтілікпен азғантай оталық жарақат және кіші жамбаста жабысқан үрдістің пайда болу жиілігін төмендетумен, науқастың отадан кейінгі стационарда

қалу уақытының айтарлықтай азаюі боып табылатыны дәлелдеді [3]. Johannes Ott және авторластарымен (2010ж) аналық безінің поликистозды синдромы бар 40 науқасты зерттеп аналық безіне лапароскопиялық дрилинг жүргізді, нәтижесінде 18 науқаста жүктілік 45% пайда болды [8]. M.Sunj және авторластары (2013ж) аналық безінің поликистозды синдромы бар 25-35 жас аралығындағы 96 науқасқа зерттеу жүргізіп, оларды екі топқа бөлді. А тобындағы науқастарға бір жақты беткей диатермия жасалды, ал Б тобына екі жақты терең диатермия жасалды. 6 ай ішіндегі зерттеу нәтижесінде А тобында овуляторлық цикл 40 науқаста (82%), жүктілік 27 науқаста (55%) атап өтілді. Ал Б тобында овуляторлы цикл 30 науқаста (64%), жүктілік 21науқаста (45%) атап өтілді. Нәтижесін қорытындылай келе терең диатермияға қарағанда беткей диатермия нәтижелілігі жоғары екендігі байқалды [9]. Қорытынды. Жасалған операциялардың нәтижесіне сүйене отырып лапароскопиялық отаның ішінде басқа жасалған оталардан тиімділігі жоғары әдіс вапоризация болды. Аналық безінің хирургиялық стимуляциясының нәтижелілігі қосалқы генитальды және экстрагенитальды патологияларды жоюға және төмендетуге тиімді әсер ететіндігі байқалды.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ 1 Сергиенко М.Ю., Яковлева Э.Б., Мироненко Д.М. Диагностика и лечение синдрома поликистоздыных яичников в

детской гинеологии// Международный эндокринологический журнал. - № 2(66). – 2015. - С. 160. 2 Манухин И.Б. Синдром поликистоздыных яичников.– М.: 2004. – 192 с. 3 А.Т. Терешин., А.Х. Болатчиев., Л.Л. Логвина., Л.А. Бучко. Роль эндоскопии в диагностике и терапии больных

синдромом поликистоздыных яичников // Вестник новых медицинских технологий. – 2013. – №1. - С. 1-2. 4 Gabor T. Kovacs and Robert Norman. Polycystic ovary syndrome is an intergenerational problem // Cambridge University

Press. – 2009. – Р. 1-3. 5 Tim Chang . Polycystic Ovary Syndrome [Электронный документ]/http: //www drtchang.com.au (September 2012)p-1. 6 Teimuraz Apridonidze, Paulina A. Essah, Maria J. Iuorno, and John E. Nestler.Prevalence and Characteristics of the

Metabolic Syndrome in Women with Polycystic Ovary Syndrome // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2005. - 90(4). – P. 1929.

7 H Teede, A Deeks and L Moran. RPolycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan // Teede et al. BMC Medicine. – 2010. – 15(8). – Р. 45-49.

8 Johannes Ott, Christine Kurz,Kazem Naen, Stefan Wirth, Elisabelth Vyliska – Binstorfer, Johannes Chuber and Klaus Mayerholf. Pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome comparing the effects of laparoscopic ovarian drilling and clomiphene citrate stimulation in women pre-treated with metformin : a retrospective study // Reproductive Biology and Endocrinology. – 2010. – №8. – Р. 56-59.

9 M. Sunj, T. Canic, D.P. Baldani, M. Tandara, A. Jeroncic and I. Palada.Does unilateral laparoscopic diathermy adjusted to ovarian volume increase the chances of ovulation in women with polycystic ovary syndrome? // Human Reproduction. - Vol.28. - No.9 - 2013. - Р. 2420–2421.

Р.А. ЖОЛДАСОВ, Ж.Ж. НУРУМБЕТОВА, А.Е. КАЛДИБЕКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ

ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ Резюме: Представлен анализ эффективности лапароскопической резекции яичников у 96 пациенток в возрасте от 22-41 лет с синдромом поликистозных яичников. Её критерием считали восстановление генеративной функции. Установлено, что на результативность хирургической стимуляции яичников существенное влияние оказывает коррекция сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, хирургическая стимуляция яичников, лапароскопия, фертильность.

http://www.biomedcentral.com/1741-7015/8/41-p-1

-8-

R.A. ZHOLDASOV, ZH.ZH.NURUMBETOVA, A.E. KALDIBEKOVA THE EFFECTIVENESS OF SURGICAL OPERATIONS IN FEMALE PATIENTS WITH

POLYCYSTIC OVARY SYNDROME

Resume: The аnalysis effectiveness of laparascopic ovarium resection results in 96 patients, aged 22-41 with polycystic ovary syndrome is presented. The criterium of performed surgical ovarium stimulation effectiveness was the restoration of regenerative function. There was established that correction of concomitant genital and extra genital pathology significantly influences on the results of surgical ovarium simulation. Keywords: polycystic ovary syndrome, surgical ovulation stimulation, laparoscopy, fertility.

Н.М. МАМЕДАЛИЕВА, В.Д. КИМ, С.А. КЕЙДАРОВА Казахский Национальный медицинский университет

имени С.Д.Асфендиярова Центр перинатологии и детской кардиохирургии

г.Алматы УДК 618.396 – 06:616 – 053.32/.34 С целью изучения особенностей акушерских и перинатальных исходов при поздних преждевременных родах проведен ретроспективный анализ 211 случаев родов в сроке гестации от 34 недель до 37 недель за 6 месяцев 2014 года (с 1 июля по 31 декабря 2014 года) на базе ЦПиДКХ. При этом установлено, что наиболее значимыми факторами, повышающими риск преждевременных родов и определяющими их исход, были отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, высокая частота экстрагенитальной патологии, инфекционные процессы нижнего отдела репродуктивной системы женщины, а также наличие субкомпенсированной и декомпенсированной форм хронической плацентарной недостаточности. Ключевые слова: поздние преждевременные роды, акушерские и перинатальные исходы, плацентарная недостаточность. Актуальность. Частота преждевременных родов в мире колеблется в пределах 5-10% и, несмотря на повсеместное внедрение в медицинскую практику новейших перинатальных технологий, не имеет тенденции к снижению. Это обусловлено высокой частотой экстрагенитальной патологии среди беременных женщин, широким использованием вспомогательных репродуктивных технологий и ростом числа многоплодных беременностей. Кроме того, использование современного диагностического оборудования и разработка ранних прогностических критериев неблагоприятных исходов у плода обеспечивает возможность своевременного выявления плодов высокого перинатального риска (задержка роста плода, пороки и аномалии развития, внутриутробная асфиксия), что также нередко является причиной досрочного родоразрешения[1]. Преждевременные роды остаются нерешенной проблемой здравоохранения, поскольку они напрямую влияют на перинатальную заболеваемость и смертность. Так, 60-70% младенческих смертей – это ранняя смертность ввиду преждевременных родов. Выхаживание недоношенных детей сопряжено с высокими материальными затратами, так экспертами в области медицинской экономики подсчитано, что затраты на лечение и выхаживание недоношенного ребенка до 18 лет обходятся в 4-6 миллионов долларов. Но даже самое качественное лечение и выхаживание не всегда избавляют недоношенных детей от перспективы инвалидности (нарушение психомоторного развития,

слепота, церебральные нарушения, глухота, хронические заболевания легких). Деликатным вопросом является и психосоциальная составляющая вопроса, так как рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть являются тяжелой психологической травмой для семьи [3]. Последствия преждевременных родов многообразны и зачастую выходят за рамки акушерской науки и практики, являя собой общемедицинскую и социально-материальную проблему. Терминология и классификация. Преждевременные роды — это роды, наступившие в сроки беременности с 22 до 37 недель беременности, с массой новорожденного от 500 до 2500 г. Общепринятой является классификация преждевременных родов в соответствии со сроком гестации: от 22 недель до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) - сверхранние преждевременные роды, 5% всех преждевременных родов по данным литературы. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие. от 28 недель до 30 недель 6 дней - ранние преждевременные роды, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного

ОСОБЕННОСТИ

ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПОЗДНИХ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

-9-

созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны. от 31 недель до 33 недели 6 дней - преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени. от 34 недель до 36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды, до 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных. Целью настоящего исследования явилось изучение акушерских и перинатальных исходов при поздних преждевременных родах. Материалы и методы исследования. Нами проведен ретроспективный анализ 211 историй родов женщин и 240 карт развития их недоношенных новорожденных детей, родившихся в сроке гестации от 34 недель 0 дней до 36 недель 6 дней. Исследование проведено на базе Центра перинатологии и детской кардиохирургии (ЦПиДКХ) г. Алматы. Характер проведенной нами выборки был сплошным и включал все случаи поздних преждевременных родов за 6 месяцев 2014 года (с 1 июля по 31 декабря 2014 года). Всего за указанный период в ЦПиДКХ прошло 3531 родов, из них преждевременных – 322 (9,1%). В зависимости от срока гестации все преждевременные роды распредилились следующим образом: от 22 недель 0 дней до 27 недель 6 дней включительно - сверхранние преждевременные роды – 18 случаев(5,6% всех преждевременных родов); от 28 недель 0 дней до 30 недель 6 дней - ранние преждевременные роды- 46 случаев (14,3% от общего числа) от 31 недели до 33 недели 6 дней - преждевременные роды- 47 случаев (14,6%); от 34 недель 0 дней до 36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды – 211 случая (65,5%). Результаты обследования и обсуждение. Известно, что наиболее благоприятным для зачатия и рождения детей является возраст от 19 до 29 лет[1]. Как юный, так и поздний возраст матери ведет к ряду дополнительных факторов, влияющих на возникновение репродуктивных патологий и рождение нездорового потомства, что обусловлено возрастными особенностями эндокринной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и сосудистым обеспечением гестационного процесса. Возраст обследованных нами пациенток колебался от 18 до 47 лет, средний возраст составил 28,74 ± 3,7 года. Число пациенток в возрасте 18–29 лет составило 124 (58,7%) человек, в возрасте 30 и более лет – 87 (41,3%). Известно, что «позднее материнство» является сегодня важной особенностью рождаемости и обусловлено объективными причинами: материально-экономическими, социальными, психологическими. В то же время это чрезвычайно важный фактор не только в социологическом и демографическом аспектах, но и в акушерской и

перинатальной клинической практике, поскольку поздний возраст беременной женщины является самостоятельным фактором риска развития патологии как у матери, так и у плода. Существенное влияние на репродуктивную функцию и здоровье детей оказывают паритет беременностей и родов у женщины, а также их исход. Изучение особенностей акушерского анамнеза у женщин обследуемой группы выявило следующие особенности: первую беременность имели 77 женщин (36,5%). Повторнобеременных первородящих пациенток было 30 (14,2%). Повторнородящих женщин было 105 (49,7%), из них 8 многорожавших (3,8%). Таким образом, более 63% пациенток имели повторную беременность. Акушерский анамнез был отягощен у подавляющего большинства женщин в исследуемой группе. Так, медицинский аборт в анамнезе был у 46 женщин (21,7%), из них 2 и более – у 17 пациенток (8,01%). Самопроизвольное прерывание беременности отмечалось у 31 (14,6%), из них повторные в 7,5% (16 женщин), неразвивающиеся беременности – у 47 пациенток (22,2%), причем 2 и более неразвивающихся беременностей в анамнезе имели 20 пациенток (9,4%). В 36 случаях (17,1%) имело место привычное невынашивание беременности. Таким образом, более половины женщин (59,4%) имели в анамнезе внутриматочное вмешательство: выскабливание полости матки по поводу или медицинского, или самопроизвольного аборта, или замершей беременности, а также диагностические и лечебно-диагностические выскабливания полости матки. СЗРП во время предыдущих беременностей имели 11 женщин (5,2%), рождение маловесных детей в анамнезе отмечено в 9 случаях (4,3%). Известно, что наличие преждевременных родов в анамнезе является одним из факторов риска повторных преждевременных родов, который увеличивается у них в 2,5 раза. В нашем исследовании преждевременные роды в анамнезе имели 40 пациенток (18,9%). В 18 случаях (8,5%) имела место смерть детей в возрасте до года. Проведенный анализ экстрагениатальной патологии среди беременных с поздними преждевременными родами показал, что более половины пациенток имели ту или иную соматическую патологию (58%). Наиболее распространены были заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит) – у 61 (28,8%), патология эндокринной системы (эндемический и токсический зоб, сахарный диабет и др.) – у 34 (16%). Доля женщин с ожирением (1-2 степени) составила 18,4% (39 женщин). Ожирение также является одним из факторов риска поздних преждевременных родов. По данным литературы[1], женщины с ожирением имеют на 70% более высокий риск преждевременных родов до 37 недель по сравнению с женщинами с нормальным весом. Патология органов дыхания была обнаружена у 17 женщин (8%). Заболевания желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) ( хронический гастрит, ДЖВП, гепатит и т. д.) выявлены у 14 (6,6%%) женщин. Железодефицитная анемия во время беременности отмечена у 131 женщины (62%). Таким образом, анализ имеющейся хронической соматической патологии у беременных с поздними преждевременными родами показал, что преобладают хронические заболевания мочевыделительной и дыхательной систем

-10-

воспалительного характера, а также железодефицитная анемия, эндокринные заболевания, ожирение. В гинекологическом анамнезе у обследуемой группы наиболее часто встречалась следующая патология: эрозия шейки матки – 34 случая (16%), у 25 (80,6%) воспалительные хронические заболевания половых органов: хронический сальпингоофорит выявлен у 32 (15,1%), бесплодие в 22 случаях (10,4%). Реже встречались миома матки, эндометриоз, кисты яичников и др. Течение настоящей беременности у 32 женщин (15,1%) осложнилось в первом и втором триместре острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) с подъемом температуры тела выше 37,5 °С, угроза прерывания беременности встречалась в 115 случаях (54,2%), при этом достоверно чаще в первом триместре (78 случаев – 36,8 %) (р < 0,05). Результаты наших исследований подтверждаются данными литературы, согласно которым угроза прерывания беременности в первом и во втором триместрах является частым осложнением течения беременности, закончившейся преждевременными родами, и составляет от 38,9% до 43,8% [1]. Истмико-цервикальная недостаточность диагностирована в 17 случаях (8%). Всем женщинам была проведена хирургическая коррекция шейки матки. Одной из ведущих причин преждевременных родов, в том числе и поздних, является инфекция половых органов. При этом результаты бактериоскопического исследования упациенток исследуемой группы установили нормоценоз лишь у 41 (19,3%) пациенток. По результатам исследования, бактериоскопическая картина, характерная для кольпита (наличие повышенного числа лейкоцитов в поле зрения в мазке по Грамму в сочетании со смешанной и кокковой микрофлорой), наблюдалась у 152 женщин (72%). 58 пациенток (27,5%) являлись носителями инфекций, из них носительство ВПГ в 40 случаях (18,9%), ЦМВ в 39 (18,5%), хламидии, уреаплазмы и микоплазмы – в 23 случаях(10,9%). Таким образом, наличие хронического инфекционного процесса свидетельствует о роли дисбиотических и инфекционных заболеваний половых органов в формировании воспалительного ответа, аутоиммунных нарушений, являющихся неблагоприятным фоном для развития недонашивания беременности. Известно, что наиболее часто преждевременные роды сопровождаются преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО). В нашем исследовании ПРПО имел место в 55 наблюдениях (26%). В среднем безводный период при этом составил 52,4±4,06 часа, при этом случаев хорионамнионита не наблюдалось. Фактором риска преждевременных родов являются многоплодные беременности, так, при наличии двух плодов преждевременными родами заканчиваются 60% беременностей. Считают, что к спонтанным преждевременным родам при многоплодных беременностях приводит перерастяжение матки, обусловливающее повышение ее сократительной способности, или преждевременный разрыв плодных оболочек. По данным разных авторов частота многоплодной беременности в популяции колеблется в пределах 1,4 – 2,4%. Среди беременностей, наступивших при применении

искусственных репродуктивных технологий на роды двойней приходится 20 - 30%, тройней 4 - 6%, многоплодием более высокого порядка 0,2 – 0,4%[3]. Следует отметить, что среди наблюдаемых нами женщин отмечена высокая частота многоплодной беременности (29 двоен - 13,7%). Из них дихориальных диамниотических двоен было 17 (58,6% от общего количества многоплодных беременностей), монохориальных диамниотических – 12 (41,4%). Причем в 10 случаях многоплодные беременности закончились родами через естественные родовые пути, 19 (65,5%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Среди показаний к оперативному родоразрешению были: предлежание плаценты или петель пуповины, неправильное положение плода (тазовое, поперечное), критическое состояние одного из плодов. Важной проблемой, вызывающей постоянные дискуссии, является проблема выбора метода родоразрешения при преждевременных родах. Очевидно, что исход родов для плода, а также заболеваемость новорожденных при оперативном родоразрешении существенно отличаются от исходов самопроизвольных преждевременных родов. В исследуемой нами группе через естественные родовые пути родили 127(60,2%) беременных, оперативные роды отмечены у 84 (39,8%) рожениц. Среди них у 24 (28,6%) кесарево сечение было запланированным. Экстренное кесарево сечение было произведено у 60 (71,4%) пациенток. Основными показаниями к кесареву сечению являлись: угрожающее состояние плода по данным допплерометрии МППК и КТГ плода - 19 наблюдений (22,7%), угроза разрыва матки по рубцу – 13 случаев (15,5%), два и более рубцов на матке после операции кесарева сечения – 12 случаев (14,3%), неправильное положение плода (в том числе при многоплодной беременности) – 11 случаев (13%), тяжелая преэклампсия на фоне неподготовленности родовых путей, сопутствующей экстрагенитальной патологии - 10 случаев (11,9%), безэффективность родовозбуждения и слабость родовой деятельности – 8 наблюдений (9,5%), предлежание плаценты и петель пуповины – 7 наблюдений (8,3%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 3 случая(3,6%). Таким образом, удельный вес операций кесарева сечения в интересах плода растет. Следовательно, совершенствование показаний к кесареву сечению, оптимизация любых вмешательств при преждевременных родах являются на сегодня весьма актуальной задачей. По мнению Р. И. Шалиной и соавт.(2012г.), кесарево сечение – самый бережный способ родоразрешения при недоношенной беременности, особенно если ребенок имеет экстремально низкую массу тела (менее 1000 г). В зависимости от гестационного возраста все новорожденные были разделены нами на группы следующим образом: в сроке от 34 недель до 34 недель 6 дней – 51 ребенок (21,3%), от 35 недель до 35 недель 6 дней – 61 (25,4%) новорожденный, от 36 недель до 36 недель 6 дней – 128 детей (53,3%) (Таблица 1). Средний срок гестации на момент родоразрешения составил 35,92 недели ± 2,1 недели. При анализе величины массы тела недоношенного новорожденного выявлено следующее: массу тела менее 2000 г имели 4 детей (1,7%), от 2000 до 2500 г –

-11-

97 детей (40,4%), массу более 2500г имели 139 новорожденных (57,9%). Наименьшая масса тела составила 955 г (ребенок из двойни с дискордантным развитием плодов, умер), наибольшая – 4000г (ребенок, мать которого страдала сахарным диабетом). Средняя величина массы тела новорожденного к моменту родоразрешения составила 2125,3 ± 418,2 г. Все новорожденные получили оценку по шкале Апгар на 1 и 5 минуте. При этом асфиксию легкой степени имели 210 детей (87,5%), средней степени - 18 детей (7,5%), в состоянии тяжелой асфиксии родилось 8 детей (3,3%). 4 ребенка имели оценку 9-10 баллов (1,6%). Известно, что частым осложнением, влияющим на перинатальные исходы недоношенных детей, является синдром дыхательных расстройств. В нашем исследовании СДР был выявлен у 36 недоношенных новорожденных (15%). В связи с тем, что мы рассматривали только те случаи преждевременных родов, которые произошли в сроке 34 недели и более, то, учитывая, что легкие плода практически зрелы, беременным исследуемой группы при поступлении в родильное учреждение профилактика РДС не проводилась (проводится в сроки 24-34 недели гестации согласно протоколу МЗ РК), кроме 26 случаев (10,8% от общего числа), которым профилактика РДС была проведена во время предыдущих госпитализаций во время данной беременности (в большинстве случаев в связи с угрозой преждевременных родов). Вместе с тем, существуют мнения, что профилактику РДС необходимо продлить даже до 36 недель беременности [2], а по данным последнего многоцентрового исследования профилактика синдрома дыхательных расстройств в сроках 34-37 недель рекомендуется при беременности высокого риска с плановым родоразрешением путем операции кесарева сечения, при документировано подтвержденной незрелости легких плода (анализ амниотической жидкости с определением индекса лецитин/сфингомиелин, форфатидилглицерола и ламеллярных телец). Было успешно продемонстрировано, что проведение курса профилактики РДС плода кортикостероидами вплоть до 38 недель и 6 дней беременности перед кесаревым сечением может снижать частоту перевода в ОРИТ. В ходе рандомизированного контролируемого исследования было показано, что относительный риск РДС после курса кортикостероидов перед кесаревым сечением в доношенном сроке по сравнению с плацебо составил 0,46 (95% ДИ 0,23-0,93; P=0,02). Несмотря на то, что исходы для новорожденного ребенка как в отношении смертности, так и в отношении заболеваний при поздних преждевременных родах значительно лучше, чем при ранних преждевременных родах, вместе с тем, по данным литературы, каждому четвертому ребенку, рожденному в сроке от 34 до 36 недель 6 дней требуется лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При этом продолжительность лечения в ОРИТ у детей, рожденных в указанные сроки, статистически значимо не отличалась от детей, рожденных в сроках от 31 до 33 недель 6 дней (6,8±0,7 и 7,5±0,6 дней соответственно). Согласно полученным нами данным, лечение в условиях ОРИТ потребовалось 34

новорожденным (14,1%). В отделении «мать и дитя» находились 142 новорожденных (59,1%), в отделении патологии новорожденных 68 детей (28,3%). Основными заболеваниями новорожденных являлись: церебральная ишемия и синдром угнетения 104 случая (43,3%), неонатальная желтуха – 76 случаев (31,6%), СДР – 36 случаев (15%), врожденные пороки развития – 29 случаев (12%), ретинопатия новорожденных – 14 случаев (5,8%) и др. Частота поражения центральной нервной системы у недоношенных детей связана с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга, которым эти дети особенно подвержены в силу анатомо-физиологических особенностей. Морфология плаценты при недонашивании беременности до некоторой степени отражает этиологию и генез патологии[3]. В нашем исследовании морфологический анализ плаценты проводился во всех случаях преждевременных родов. При этом, во всех случаях при преждевременных родах имелись гистологические признаки хронической фетоплацентарной недостаточности. Причинами ее развития явились воспалительные изменения и нарушения кровотока в самой плаценте из-за дисхроноза развития сосудов ворсин или сдавления их разросшейся фиброзной тканью. Декомпенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность по результатам морфологического заключения наблюдалась в 46 случаях (29,7%), субкомпенсированная – в 109 случаях (70,3%). ,Фетоплацентарная недостаточность была обусловлена и наличием дистрофических и тромботических изменений (увеличение в объеме терминальных и промежуточных ворсин, появление клеток Лангерганса, отсутствие синцитиокапиллярных мембран, склерозирование ворсин). Однако особенностью плацент при поздних преждевременных родах было обнаружение в 100 % исследований признаков воспаления, которое характеризовалось очаговым серозным, серозно-гнойным париетальным и базальным децидуитом (48,2 %), очаговым серозно-гнойным мембранитом (26,4 %), очаговым серозно-гнойным хориоамнионитом (12,1 %), фунникулитом и васкулитом (4,2 %). Таким образом, проведенный нами анализ показал, что: 1. отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, высокая частота экстрагенитальной патологии, а особенно хронических заболеваний инфекционно-воспалительного характера, повышают риск преждевременных родов; 2. неоспорима роль инфекционных поражений нижнего отдела репродуктивной системы женщины в генезе недонашивания беременности (72% имели характерную бактериоскопическую картину кольпита), в том числе и в результате преждевременного разрыва плодных оболочек; 3. наличие преждевременных родов в анамнезе, истмико-цервикальной недостаточности, многоплодия являются достоверными факторами риска преждевременных родов; 4. во всех случаях при преждевременных родах имелись гистологические признаки субкомпенсированной и декомпенсированной форм хронической плацентарной недостаточности. При этом особенностью плацент при поздних

-12-

преждевременных родах было обнаружение в 100% случаев признаков воспаления; 5. несмотря на гестационный срок 34 недели и более на момент родоразрешения, у 36 недоношенных

новорожденных (15%) наблюдались признаки СДР, что диктует необходимость рассмотрения вопроса о рациональности продления периода проведения профилактики РДС до 36 недель.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Козлов П.В., Иванников Н.Ю., Кузнецов П.А., Богаева И.И. Эпидемиология, этиология и патогенез поздних

преждевременных родов// Акушерство, гинекология, репродукция. – 2015. – Том 9. - № 1. – С. 68-76. 2 Мамедалиева Н.М., Бапаева Г.Б. Преждевременные роды. - Алматы: 2006. - 160 с. 3 Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А. и др. Преждевременные роды как важнейшая проблема

современного акушерства//Акушерство и гинекология. -2012. - №8(2). - С.4-10. 4 Василенно Л.В., Степанов С.А., Василенко Т.Л. Преждевременные роды, морфология последа и задержка развития

плода// Саратовский научно-медицинский Журнал.- 2007. - №3(17). - С. 93-95.

Н.М. МАМЕДАЛИЕВА, В.Д. КИМ, С.А. КЕЙДАРОВА КЕШ МЕРЗІМІНЕН БҰРЫН БОСАНУЛАРДЫҢ ПЕРИНАТАЛДЫҚ АЯҚТАЛУ НӘТИЖЕЛЕРІНІҢ ЕРЕКШЕЛЕРІ

Түйін: Кеш мерзімінен бұрын босанулардың акушерлік және перинаталдық аяқталу нәтижелерін анықтау мақсатында 34 аптадан 36 апта 6 күн мерзіміндегі 211 босану жағдайында «Перинатология және Балалар Кардиохирургиясы» орталығында 2014 жылдың 6 айына (1 шілдеден 31желтоқсанға дейін) ретроспективті анализ жасалынды. Осы анализден мезгілінен бұрын босану қаупі және босанудың аяқталу нәтижесін анықтайтын маңызды факторларға: асқынған акушерлі-гинекологиялық анамнез, экстрагенитальды патологиялар жиілігінің жоғары болуы, әйел репродуктивті жүйесі төменгі бөлігінің инфекциялық процестер, сонымен қатар субкомпенсация және декомпенсация сатыларындағы созылмалы плацентарлық жетіспеушілік жатады. Түйінді сөздер: кеш мерзімінен бұрын босану, акушерлік және перинатальдық жағдайлардың аяқталу нәтижелері, плацентарлық жетіспеушілік.

N.M. MAMEDALIYEVA, V.D. KIM, S.A. KEIDAROVA PECULIARITIES OF PERINATAL OUTCOMES OF LATE PRETERM BIRTH

Resume: The article reviews the retrospective analysis of peculiarities of obstetric and perinatal outcomes in late preterm birth carried out in Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology. The data presented in the article is based on the study of 211 birth cases of near term infants over the period of July 1 to December 31, 2014. The most significant and frequent factors that increase the risk of premature birth and determine its outcome are outlined as follows: burdened obstetric and gynecological anamnesis, high frequency of chronic extragenital diseases, infectious processes of female reproductive system, and sub compensated and decompensated forms of chronic placental insufficiency. Keywords: late preterm birth, placental insufficiency, obstetric and perinatal outcomes.

-13-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE

Б.Т. МУЗДУБАЕВА

Казахский медицинский университет непрерывного образования

Кафедра анестезиологии и реаниматологии (взрослая) УДК 612.13:616.94 На сегодняшний день для объективной оценки нарушений кровообращения при сепсисе недостаточно определение рутинных показателей гемодинамики, таких как АД, ЧСС, СВ и так далее. Оценка гемодинамики должна проводиться исходя из определения глобальной доставки и потребления кислорода тканями. Для этого необходим непрерывный мониторинг сатурации кислорода в венозной крови, полученный из легочной артерии или его аналог сатурация в смешанной венозной крови, полученный из центрального венозного катетера. Ключевые слова: сепсис, мониторинг кровообращения, сатурация кислорода в смешанной венозной крови. Проблема сепсиса сохраняется также остро, как и 2.5 тыс. лет назад, когда в IV веке д.н.э. Аристотель впервые ввел в практическую медицину термин «сепсис», и понимал под этим отравление организма продуктами гниения тканей. Ежегодно в странах Западной Европы регистрируется более чем 500 000 случаев сепсиса; с определенным постоянством регистрируются случаи с сепсисом среди женщин (акушерско-гинекологический), среди новорожденных в развивающихся странах; все чаще приходится иметь дело с ВИЧ-инфицированными больными с развитием сепсиса; отсутствие специфической профилактики сепсиса в силу различных возбудителей этого состояния. Обращает на себя внимание: высокая частота возникновения сепсиса после различных воспалительных поражений – известно, что гнойно-воспалительный процесс в 40-70% случаев приводит к развитию сепсиса; высокая летальность при сепсисе, которая достигает 50%, причем при сепсисе, вызванном грамм «-» флорой, летальность в 2 раза выше, чем при вызванном грамм «+» микроорганизмами; большая вероятность развития септического шока, летальность при котором достигает до 80% (в США ежегодно регистрируется около 200 000 тыс. случаев септического шока)[1]. Исходя из вышесказанного, врачам необходимо воспринимать сепсис, как экстренную критическую ситуацию, требующую срочной коррекции кровообращения для обеспечения оптимальной доставки и потребления кислорода, назначения антибиотиков и прочих необходимых мероприятий, направленных против инфекции в течении первого часа после того как заподозрен сепсис. Это возможно при использовании упрощенных подходов в диагностике и лечении сепсиса. Ранее распознавание нарушений кровообращения при сепсисе может значительно снизить смертность среди пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Нарушения кровообращения при сепсисе, тяжелом сепсисе и септическом шоке занимают в патогенезе и танатогенезе одно из ведущих значений - являясь следствием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), препятствуют нормальной доставке

кислорода к тканям и вместе с нарушениями гемостаза приводят к полиорганной недостаточности (ПОН) [2]. Учитывая важность немедленной коррекции нарушений кровообращения, достаточно много внимания уделяется и лечению этих нарушений. В то же время, неудовлетворённость эффективностью лечения и сохраняющаяся высокая летальность вынуждает врачей постоянно пересматривать тактику и искать более оптимальные подходы в ранней диагностике нарушений кровообращения. Получено ограниченное количество доказательств того, что использование высокотехнологичного мониторинга (использование катетера Сван-Ганса в легочной артерии), хотя и помогает получать дополнительную информацию, но на исход лечения это влияет мало [3]. Предположить наличие сердечно-сосудистой дисфункции можно, в первую очередь, на основании ненормальных артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД). Однако нормальные или почти нормальные величины этих показателей могут быть и при наличии скрытых – ещё компенсированных нарушений. Определение насыщения (сатурации) венозной крови кислородом (SvO2) является одним из современных направлений инвазивного мониторинга. Этот параметр сравнивают со «сторожевым псом» кислородного баланса и иногда называют «пятым витальным показателем», позволяющим косвенно судить о глобальном балансе между доставкой и потреблением кислорода. Следует помнить, что периодическое или непрерывное измерение сердечного выброса (СВ) и насыщение крови кислородом SaO2 (SpO2) дает возможность отслеживать доставку O2, но в то же время ничего не говорит о потребности в нем. Перфузионное АД, хотя и является наиболее часто измеряемым гемодинамическим показателем, обладает при этом наименьшей значимостью в оценке адекватности транспорта кислорода и тканевой оксигенации. Несмотря на нормализацию АД и СВ, неадекватное распределение кровотока или блокада потребления O2 могут сопровождаться

МОНИТОРИНГ

ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СЕПСИСЕ

-14-

явлениями тканевой гипоксии и прогрессированием ПОН. Оценка SvO2 остается удобным подходом, направленным на раннее выявление шока, в частности его «скрытых» форм («cryptic shock»), не проявляющихся ростом плазменной концентрации лактата и признаками развернутой полиорганной недостаточности [4]. Показатель SvO2 представляет нам усредненное значение SO2 крови, оттекающей от различных органов и тканей. Однако на уровне отдельно взятого органа или сектора организма насыщение венозной крови кислородом может значимо варьировать, что определяется характером и интенсивностью работы органа. При ряде критических состояний например полиорганная недостаточность, перфузия органов распределяется неравномерно, кровь шунтируется на прекапиллярном уровне, диспропорционально угнетается циркуляция и митохондриальная активность (блокада экстракции кислорода). На фоне подобных нарушений, в частности при септическом шок