1

ВІДГУК

офіційного опонента професора Литвиненко Наталії Володимирівни на

дисертацію Жгільової Наталії Олександрівні «Клініко-параклінічна

характеристика хворих на хронічну ішемію мозку при хронічній серцевій

недостатності», представлену на здобуття наукового ступеня кандидата

медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби.

Актуальність теми дослідження

На сучасному етапі провідне місце серед всіх судинних захворювань

займає цереброваскулярна патологія (ЦВП) як одна з основних причин

смертності та інвалідізації населення. Збільшення поширеності хронічних форм

цереброваскулярної патології пов’язано із зростанням частоти артеріальної

гіпертензії, атеросклерозу, цукрового діабету та кардіальної патології

(Головченко Ю.І. та співав., 2017). Станом на 2018 рік в структурі поширеності

хвороб серед дорослого населення України за основними класами хвороб перше

місце посідають хвороби системи кровообігу, в структурі яких серед дорослого

населення найбільш поширені були: гіпертонічна хвороба (46,7%), ішемічна

хвороба серця (34,6%), ЦВЗ (11,4%). Хронічна серцева недостатність (ХСН)

залишається однією з найпоширеніших і прогностично несприятливих

ускладнень захворювань серцево-судинної системи. Останнім часом з’явилось

чимало доказів того, що наявність серцевої недостатності у хворого є вагомим

фактором ризику розвитку інсульту. Враховуючи спільність судинних

трансформацій у серцево-судинному континуумі відзначають нерозривний

зв'язок розвитку патологічного процесу з органами-мішенями: головним

мозком, серцем, нирками (Свиридова Н.К., Чуприна Г.М. 2016).

Встановлено, що дисбаланс вегетативної нервової системи (ВНС) у

хворих на ХІМ може ускладнювати перебіг ХСН, а морфологічні та структурні

зміни серця і судин часто створюють умови для виникнення ХІМ. При цьому на

сучасному етапі розвитку кардіоневрології патогенез виникнення неврологічних

ускладнень при ХСН залишається недостатньо вивченим, потребують

2

подальшого вивчення також участь вегетативної нервової системи в розвитку

серцево-судинної патології.

Таким чином, удосконалення діагностичних алгоритмів хронічної ішемії

мозку у хворих із хронічною серцевою недостатністю з урахуванням комплексу

клініко-неврологічних, нейропсихологічних, гемодинамічних і

нейровізуалізаційних особливостей та визначення чинників прогресування

захворювання є актуальною проблемою, що обумовлює важливість резензуємої

роботи з теоретичної та практичної точки зору.

Дисертаційна робота Жгільової Н.О. присвячена дослідженню основних

факторів ризику розвитку ХІМ при ХСН; аналізу частоту судинної

коморбідності; визначенню основних клінічних характеристик, когнітивних

розладів, стану емоційної сфери, вегетативної нервової системи та церебральної

гемодинаміки при ХІМ у пацієнтів із ХСН в залежності від фракції викиду

лівого шлуночка; удосконаленню діагностичних заходів ХІМ у хворих на ХСН

з визначенням об’єктивних критеріїв вибору диференціально-діагностичної

тактики.

Зв’язок дисертаційної роботи з державними чи галузевими науковими

програмами

Основні матеріали дисертаційної роботи є фрагментом науково-дослідних

робіт кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії

післядипломної освіти імені П.Л. Шупика на тему «Профілактика, діагностика,

комплексне лікування та реабілітація захворювань нервової системи з

використанням рефлексотерапії» з 2011–2017 рр., (номер держреєстрації

0111U002808) та «Діагностика, лікування, проведення реабілітаційних заходів з

використанням методів рефлексотерапії при захворюваннях нервової системи»

(номер державної реєстрації 0117U006506) термін виконання 2018-2023 рр.

Оцінка методичного рівня та обсягу дослідження, вірогідності

отриманих результатів

Автором було проведено проспективне комплексне обстеження 120

хворих, серед яких було 85 (70,8%) чоловіків та 35 (29,2%) жінок. Діагностику

3

ХІМ проводили згідно з Наказом МОЗ України № 487 від 17.08.07 р. на підставі

клінічної картини захворювання, даних лабораторних та інструментальних

методів дослідження. Діагностику ХСН проводили згідно з Наказом МОЗ

України № 436 від 03.07.06 р., рекомендаціями Української асоціації кардіологів

на підставі клінічної картини захворювання, даних лабораторних та

інструментальних методів дослідження відповідно до рекомендацій

Європейського кардіологічного товариства з діагностики та лікування гострої та

хронічної серцевої недостатності (2012 р., 2017 р.). Обтеження пацієнтів

виконувалось на базі КЗ КОР «Київської обласної клінічної лікарні» у відділенні

захворювань периферичної нервової системи з курсом ранньої реабілітації з

інтенсивною терапією та відновного лікування цереброваскулярної патології,

на базі ДУ «Національний Інститут серцево-судинної хірургії імені

М.М.Амосова Національної Академії Медичних Наук України» у відділеннях:

хірургічного лікування серцевої недостатності та механічної підтримки серця і

легень; хірургії ішемічної хвороби серця; відділенні хірургічних методів

діагностики та лікування захворювання серця і судин.

Організація дослідження ґрунтувалася на положеннях Гельсинської

Декларації Всесвітньої медичної асоціації.

Дисертаційна робота Жгільової Н.О. виконана на сучасному методичному

рівні, для комплексної оцінки проблеми автором задіяні сучасні методи

дослідження на достатньому за обсягом клінічному матеріалі (у 120 хворих на

ХІМ): State Examination - МMSE, шкала Спілбергера - Ханіна, госпітальна

шкала тривоги та депресії - HADS, тест Лурія); проведення оцінки якості життя

(Мінесотський опитувальник якості життя хворих із серцевою недостатністю -

HFLQ); проведення електрокардіографії (ЕКГ); ультразвукового дуплексного

сканування судин голови та шиї (УЗДС); магнітно-резонансної томографії

головного мозку (МРТ), ехокардіографії (Ехо-КГ); лабораторного дослідження

(визначення ліпідемічного та глікемічного профілю плазми крові) та

статистичного опрацювання даних за допомогою пакету прикладних програм

«SТАTA 15».

4

Застосовані автором методики дослідження відображають сучасний

методичний рівень дослідження, об’єктивізують отримані результати, висновки,

наукові положення, практичні рекомендації.

Мета, 6 завдань дисертаційної роботи обґрунтовані та чітко визначені.

Сформульовані автором висновки випливають із фактичного матеріалу, логічно

висвітлені, ґрунтуються на основі аналізу клініко-неврологічних,

інструментальних, нейровізуалізаційних та доплерографічних показників у

хворих на ХІМ в залежності від фракції викиду лівого шлуночка та стану

вегетативної нервової системи. Висновки роботи об’єктивно відбивають

великий об’єм дослідження, основані на доведеній точності отриманих даних,

високому науково-методичному рівні виконання.

Все вищенаведене дозволяє константувати, що отримані автором

результати є вірогідними.

Наукова новизна та теоретична значимість отриманих результатів

У дисертаційній роботі вперше у хворих на ХСН зі зниженою та

збереженою фракцією викиду лівого шлуночка визначені особливості клініко-

неврологічних, нейропсихологічних, гемодинамічних і нейровізуалізаційних

проявів хронічної ішемії головного мозку. Автором вперше визначені

особливості клінічних проявів ХІМ при ХСН, встановлені їх чіткі кореляційні

зв’язки з факторами ризику та структурою судинної коморбідності.

Вперше у хворих на хронічну ішемію мозку при хронічній серцевій

недостатності вивчені показники нейропсихологічного статусу, вегетативного

тонусу, реактивності та забезпечення діяльності в залежності від фракції викиду

лівого шлуночка.

Жгільовою Н.О. вперше у хворих на хронічну ішемію мозку при хронічній

серцевій недостатності доведена важливість врахування кореляційних зв’язків

кількісних та якісних характеристик показників церебральної і центральної

гемодинаміки та частоти судинної коморбідності, як несприятливих

прогностичних ознак розвитку хронічної ішемії мозку.

5

Автором удосконалена ефективна діагностична тактика у хворих на

хронічну ішемію мозку при хронічній серцевій недостатності, яка дозволяє

визначити напрямки практичного клінічного ведення та лікувальної тактики

даної когорти хворих в клініці неврології, кардіології та внутрішньої медицини.

Практична значущість отриманих результатів

На підставі отриманих результатів дисертаційної роботи автором

запропонований комплекс клінічних, інструментальних і діагностичних ознак

наявності хронічної ішемії мозку та виділені фактори ризику її прогресування

при розвитку хронічної серцевої недостатності. Н.О.Жигільовою визначені

найбільш значущі предиктори, що мають несприятливий прогноз та вплив на

перебіг хронічної ішемії мозку при ХСН в залежності від фракції викиду лівого

шлуночка.

Автором запропонований алгоритм оцінки стану вегетативної нервової

системи для прогнозування прогресування хронічної серцевої недостатності у

хворих на хронічну ішемію мозку, який захищено патентом України за темою

дисертаційного дослідження (Жгільова НО. винахідник; НМАПО імені П. Л.

Шупика, патентовласник. Спосіб оцінки стану вегетативної нервової системи з

метою прогнозування динаміки прогресування хронічної серцевої недостатності

у пацієнтів з хронічною ішемією мозку. Патент України № 126332, 2018).

Запропоновано новий спосіб діагностики впливу ВНС на розвиток ХСН у

хворих на ХІМ в поєднанні з інфарктом міокарда (Кравчук НО., Парникоза ТП.,

Сулік РВ., Ханенко НВ., Інгула НІ. Вплив вегетативної нервової системи на

розвиток хронічної серцевої недостатності у хворих з хронічною ішемією мозку

в поєднанні з інфарктом міокарда. Нововведення в системі охорони здоров’я.

Київ: Укрмедпатентінформ; 2017).

Повнота викладення основних положень дисертації та практичного

впровадження отриманих результатів

Результати дослідження та всі положення дисертації, що винесено на

офіційний захист, повністю викладено в 16 наукових працях: 14 статтях (із них

12 у наукових фахових виданнях, рекомендованих ДАК України для публікацій

6

результатів дисертаційних досліджень, серед яких 7 одноосібних; 2 у іноземних

виданнях), 1 нововведенні, 1 патенті України на корисну модель.

Результати дисертаційної роботи впроваджені у роботу КЗ КОР «Київська

обласна клінічна лікарня» (2 акти впровадження від 17.10.2016 р.); в роботу ДУ

«Національний Інститут серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова

Національної Академії Медичних Наук України» (акт впровадження від

04.01.2018р.); у роботу КНП «Броварська багатопрофільна клінічна лікарня»

(акт впровадження від 02.01.2019); у науково-педагогічний процес кафедри

неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної

освіти імені П.Л. Шупика (акт впровадження від 11.02.2019).

Основні положення дисертаційної роботи представлені на науково-

практичних конференціях із міжнародною участю: «Впровадження сучасного

європейського досвіду лікування захворювань нервової системи» (Київ, 2016 р.);

«Інновації в лікуванні неврологічного болю» (Київ, 2016 р.), «Неврологічні

читання (VI) пам'яті Д. І. Панченко» (Київ, 2017 р.); «Проблеми та перспективи

сімейної медицини в Україні» (Київ, 2017 р.), «Інновації в лікуванні

неврологічного болю» (Київ, 2017 р.); «Неврологічні читання (VII) пам'яті Д. І.

Панченко» (Київ, 2018 р.); «Міжнародний досвід лікування захворювань

нервової системи» (Київ, 2018 р.); «Когнітивні порушення та деменція при

цереброваскулярних та нейродегенеративних порушеннях» (Київ, 2018 р.);

«Інновації в лікуванні неврологічного болю» (Київ, 2018 р.).

Оцінка змісту дисертації та її завершеності

Дисертація викладена українською мовою на 200 сторінках друкованого

тексту, із них 141 сторінка основного тексту. Робота складається зі вступу,

матеріалів і методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень, висновків,

практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 224

джерела (80 кирилицею, 144 латиницею). Дисертація ілюстрована 25 таблицями

та 11 малюнками. Матеріал коректно оброблений статично, правильно

проаналізований.

7

У вступі чітко обґрунтована актуальність обраної теми дисертації.

Автором підкреслена важливість удосконалення підходу до діагностики ХІМ у

хворих на ХСН шляхом визначення клініко-неврологічних,

нейропсихологічних, гемодинамічних та нейровізуалізаційних особливостей

перебігу з виділенням чинників прогресування ХІМ (мета роботи). Мета та 6

завдань роботи повинні бути визначені як такі, що відповідають актуальності

проблеми, а об’єкт дослідження та його предмет – адекватні поставленим меті

та завданням. Методи дослідження сучасні, адекватні сформульованим

завданням дослідження. Чітко представлена наукова новизна та практичне

значення отриманих результатів, дані апробації результатів роботи, публікацій,

чітко висвітлений особистий внесок дисертанта у виконанні дисертації,

відображена структура та обсяг дисертаційної роботи.

У першому розділі на 11 сторінках друкованого тексту автором

висвітлена клінічна характеристика обстежених пацієнтів та методи

дослідження. В дисертаційній роботі використані сучасні загальноклінічні,

неврологічні методи дослідження у 120 пацієнтів із ХІМ.

В залежності від показника фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)

хворі були розподілені на дві групи: 1 група – 43 хворих на ХІМ при ХСН зі

зниженою фракцією викиду (з ФВ≤45%); 2 група – 45 хворих на ХІМ при ХСН

зі збереженою фракцією викиду (з ФВ≥45%). Середній вік групи хворих на ХІМ

при ХСН та ФВ≤45% – 58,7±7,7 років. Середній вік групи хворих на ХІМ при

ХСН та ФВ≥45% – 59,7±8,29 років. Групу порівняння склали 32 хворих на ХІМ

без ХСН, середній вік – 56,1±8,16 років. За статтю та віком хворі 1 групи, 2

групи та групи порівняння статистично не відрізнялись.

Діагностику ХІМ проводили згідно з Наказом МОЗ України № 487 від

17.08.07 р. на підставі клінічної картини захворювання, даних лабораторних та

інструментальних методів дослідження; діагностику ХСН - згідно з Наказом

МОЗ України № 436 від 03.07.06 р., рекомендаціями Української асоціації

кардіологів на підставі клінічної картини захворювання, даних лабораторних та

інструментальних методів дослідження відповідно до рекомендацій

8

Європейського кардіологічного товариства з діагностики та лікування гострої та

хронічної серцевої недостатності (2012 р., 2017 р.); тип серцевої недостатності -

відповідно до Рекомендації Асоціації кардіологів України з діагностики та

лікування хронічної серцевої недостатності (2012 р.); ступінь артеріальної

гіпертензії - згідно з критеріямиі Європейського товариства кардіологів (ESC-

2013 р.) та Українського товариства кардіологів (2017 р.).

Автором чітко описані загальноклінічні, клініко-неврологічні методи

обстеження пацієнтів з урахуванням наявності факторів ризику розвитку

серцево-судинних захворювань. Нейропсихологічний статус досліджували за

допомогою скринінгової шкали когнітивного статусу (MMSE), тесту Спілберга-

Ханіна (ситуаційна та особистісна тривожність), шкали HADS (тяжкість та

наявність депресії), тесту А.Р.Лурія (пам’ять, довільна увага). Якість життя у

хворих оцінювали за допомогою анкети MHFLQ. Для оцінки порушень в

вегетативній нервовій системі використовували дослідження вегетативного

тонусу (тести-опитувальники пацієнта та лікаря, індекс Кердо, індекс

Хільдебранта), вегетативної реактивності (експрес-тест 24 стигми, рефлекси

Даньїні-Ашнера, Тома-Ру), вегетативного забезпечення діяльності

(ортокліностатична проба) . Реєстрували електрокардіограму (оцінка миготливої

аритмії, порушень провідності, тощо), проводили МРТ головного мозку (оцінка

наявності лейкоареозу, атрофії мозкової тканини, лакун) та ехокардіаграфічне

дослідження (оцінка скоротливості ЛШ). За допомогою ультразвукової

доплерографії судин голови та шиї оцінювали загальноприйняті показники

доплерограм в судинах каротидного та вертебро-базилярного басейнів.

Всі отримані в ході дослідження показники були статистично оброблені за

допомогою пакету прикладних програм STATA 15, з використанням критеріїв

Стьюдента та Фішера.

У другому розділі на 10 сторінках друкованого тексту представлений

огляд літератури, що стосується різних аспектів вивчення соціальної значимості

цереброваскулярних захворювань та основних факторів ризику. Автор

обговорює питання коморбідності в кардіоневрології, наводить структуру

9

поширеності основних захворювань системи кровообігу, визначає причини та

обговорює питання серцевої недостатності.

В огляді літератури доведено, що основною супутньою патологією у

хворих на серцеву недостатність являються цереброваскулярні захворювання.

Дисертант висвітлює причини, що призводять до хронічної гіпоперфузії мозку

(артеріальна гіпертензія, атеросклеротичне ураження судин, захворювання серця

– хронічна серцева недостатність). Детально обговорюються проблеми

діагностики ХІМ, погляди на дану нозологію в сучасній та зарубіжній науковій

літературі, відповідність діагнозу ХІМ шифрам МКХ – Х.

Особливої уваги автора набувають аспекти патогенезу виникнення

неврологічних ускладнень при серцевій недостатності, особливо, пов’язаної із

зниженням фракції викиду лівого шлуночка. Н.О.Жгільова обговорює питання

впливу серцевого викиду на церебральний кровообіг, когнітивні функції, стан

вегетативної регуляції церебральних функцій.

Аналіз літературних даних дає підставу автору прийти до висновку, що на

сучасному етапі недостатньо висвітленими та вирішеними залишаються питання

зв’язку різних характеристик ХІМ на фоні ХСН, оцінка якості життя,

когнітивних функцій, показників центральної та церебральної гемодинаміки в

даній когорті пацієнтів. Розділ закінчується коротким резюме з обґрунтуванням

напрямку проведеного дослідження. Доцільно навести більш розширене

обґрунтування обраного напрямку дисертаційної роботи.

Третій розділ присвячений вивченню клініко-неврологічної

характеристки обстежених хворих на хронічну ішемію мозку при хронічній

серцевій недостатності, викладений на 18 сторінках друкованого тексту.

При аналізі скарг, основних параметрів неврологічного статусу у хворих

1 та 2 групи статистично значимої різниці не було виявлено.

Автором встановлено статистично значиму різницю між 1 та 2 групами за

ознаками підвищення фізіологічних рефлексів на верхніх та нижніх кінцівках

(р<0,05). Достовірно частим (р<0,05) синдромом, що виявлявся у хворих на ХІМ

при ХСН зі зниженою та збереженою ФВ ЛШ був псевдобульбарний синдром: у

10

40 (93,02%) хворих 1 групи та у 37 (82,2%) хворих 2 групи. Вестибуло-

атактичний синдром діагностовано у 22 (35,5%) хворих на ХІМ при ХСН зі

зниженню ФВ ЛШ і у 33 (70,3%) хворих на ХІМ при ХСН зі збереженою ФВ

ЛШ. Цефалгічний синдром виявлявся у 21 (48,5%) хворого 1 групи, у 27 (60%)

хворих 2 групи та у 28 (87,5%) хворих групи порівняння. Автором доведено, що

збільшення ступеню СН та ФК у хворих на ХІМ при ХСН супроводжується

зростанням виразності провідних неврологічних синдромів: псевдобульбарного,

вестибуло-атактичного, пірамідного, цефалгічного. Встановлена пряма

кореляційна залежність між стадією прогресування ХІМ та показником

зниженої ФВ ЛШ (r=0,39).

Розділ закінчується коротким резюме.

4 розділ роботи, що рецензується, висвітлює питання якості життя, стану

когнітивної, психоемоційної сфери у хворих на ХІМ при ХСН. Розділ

викладений на 10 сторінках друкованого тексту, складається з двох підрозділів.

В підрозділі 4.1. дисертант аналізує показники якості життя в групах

пацієнтів, при цьому достеменно доводить, що при ХСН та зниженій ФВ ЛШ у

пацієнтів із ХІМ спостерігається вірогідно нижчий рівень якості життя

порівняно із пацієнтіми 2-ї групи.

На сс. 58-59 має місце повторення тексту щодо розподілу балів за

MHFLQ, рис. 4.1.1. дублює дані таблиці 4.1.1.

В підрозділі 4.2. Н.О.Жгільова наводить результати ретельного аналізу

нейропсихологічного тестування в групах пацієнтів. За даними MMSE,

когнітивні порушення відзначались у 95,3% хворих 1 групи та у 71,1% хворих 2

групи; переддементні когнітивні розлади відзначалися у 76,7% хворих 1 групи

та у 60 % хворих 2 групи; деменція легкого ступеню тяжкості була виявлена у

18,6% хворих 1 групи та у 11,1 % хворих 2 групи. Встановлено статистично

значиму різницю між групами р=0,009 (р<0,05) та зворотню кореляційну

залежність між показниками MMSE і віком (r=-0,59), та показниками MMSE та

тривалістю АГ (r=0,37). При нейропсихологічному обстеженні за даними

Госпітальної шкали тривоги та депресії (HADS) у обстежених хворих 1 групи та

11

2 групи відмічалось вірогідне збільшення випадків прояву тривоги та депресії.

При порівнянні показників HADS між 1 групою, 2 групою та групою порівняння

встановлено, що показник тривоги становив достовірну різницю за Т-тестом р(1-

2)= 0,011 (р<0,05), р(1-3)=0,259, р(2-3)=0,528 та за F-тестом р=0,0114 (р<0,05).

Вказану різницю слід враховувати у хворих на ХІМ при ХСН зі зниженою ФВ

ЛШ, оскільки вона є підтвердженням підвищеного рівня тривоги у хворих із

цією патологією. На основі отриманих результатів автор робить висновок, що

рівень клінічно вираженої депресії був вищий у групі хворих на ХІМ при ХСН

зі зниженою ФВ. За тестом Спілбергера Ханіна була статистично значима

різниця показників блоку «Особистісна тривожність» у хворих 1 та 2 групи

р=0,028 (р<0,05), яка підтверджує висновок, що в 1 групі статистично значимо

переважав високий рівень особистісної тривожності.

Розділ закінчується резюме.

5 розділ роботи наведений на 15 сторінках друкованого тексту,

присвячений аналізу факторів ризику цереброваскулярної патології, частоти

судинної комобідності в групах пацієнтів із ХІМ.

Дисертант переконливо доводить, що до факторів ризику, що сприяють

розвитку та прогресуванню хронічної ішемії мозку при хронічній серцевій

недостатності відносяться вік та судинна коморбідність, що зростає з віком та

тривалістю захворювання. Шляхом аналізу супутньої патології при розрахунку

індексу коморбідності Чарльсона чітко встановлено, що показник 10-річної

смертності був більше виражений у хворих зі зниженою фракцією викиду ЛШ

(F-тест р=0,00001). Негативно на якість життя хворих на ХІМ при ХСН

впливала наявність інфаркту міокарда (r=0,42), артеріальної гіпертензії (r=0,33),

клапанної патології серця (r=0,31). Встановлено пряму кореляційну залежність

між наявністю інфаркту міокарда та ФВ (r=0,39), ХОЗЛ та серцевою

недостатністю (r=0,32). З часом та віком у хворих зі зниженою ФВ ЛШ зростає

ймовірність прогресування хронічної ішемії мозку, що позначається у

виразності когнітивних порушень, які мають прямий кореляційний зв'язок з

тривалістю АГ та віком. Розділ закінчується резюме.

12

Бажано перенести літературні дані щодо стандартизації наукових

досліджень коморбідних захворювань, наведені на початку розділу, до огляду

літератури.

Розділ 6 дисертаційної роботи викладений на 13 сторінках друкованого

тексту, висвітлює аналіз стану вегетативної нервової системи у хворих на ХІМ

при ХСН, на мій погляд, є найбільш вагомим для розуміння несприятливого

перебігу ХІМ саме при ХСН із зниженою ФВ ЛШ. Так, дисертантом показано,

що тонус та реактивність вегетативної нервової системи має прогнотичне

значення для перебігу ХІМ при ХСН. Проведений автором аналіз показників

вегетативної реактивності свідчить про наявність прогностичних ознак щодо

прогресуючого перебігу ХІМ при ХСН: встановлене статистично значуще

(р<0,05) зниження вагусного впливу підтверджує несприятливий перебіг

судинної коморбідності, пов’язаної із прогнозуванням високої смертності від

ЦВЗ. Автор довів наявність достовірної різниці показників вегетативного

тонусу, вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення діяльності в

залежності від змін ФВ ЛШ: наявність прямої кореляційної залежності між

превалюванням симпатичного тонусу ВНС та показників серцевої недостатності

(r=0,35), наявності інфаркта міокарда в анамнезі (r=0,33), КДО (r=0,34), КСО

(r=0,36), діаметру ЛП (r=0,36) та зворотньої кореляційної залежності між

смпатикотонією та ФВ ЛШ(r=-0,36).

Встановлено, що у хворих на ХІМ при ХСН є пряма кореляційна

залежність між превалюванням симпатичного тонусу та стенозуванням ВСА

(r=0,46), між превалюванням парасимпатичного тонусу та ФВ (r=0,33), що

дисертант пояснює симпатикотонією та зниженням активності парасимпатичної

регуляції серцевого ритму у хворих на ХСН.

Бажано перенести літературні дані щодо стану вегетативної нервової

системи при цереброваскулярній патології, наведені на початку розділу, до

огляду літератури.

Розділ закінчується резюме.

Розділ 7 дисертаційної роботи викладений на 19 сторінках друкованого

13

тексту, присвячений аналізу особливостей церебральної гемодинаміки у

хворих на ХІМ при ХСН. Дисертант проводить порівняння стандартних

показників кровотоку в судинах вертебро-базилярного та каротидного

басейнів (ЗСА, ВСА, зовнішніх СА, ХА) в обох півкулях головного мозку, а

також показників центральної гемодинаміки. Автором встановлено

прогностичну значущість показників центральної гемодинаміки щодо

розвитку ХІМ, доведена несприятлива тенденція до зниження скорочувальної

здатності серця, збільшення об'ємів лівого шлуночка. При порівнянні

показників КДО, КСО, УО, ФВ та діаметру ЛШ в 1 та 2 групах пацієнтів

встановлено достовірно значиму різницю.

Кореляційні зв’язки, виявлені, між показниками Vps ПМА, Vps в СМА,

Vps в ЗСА, Vps в ВСА, Vps в Зовн.СА, Vps ХА та прогресуванням ХІМ,

підтвердили важливість проведення УЗДС у хворих на ХІМ при ХСН,

особливо зі зниженою ФВ ЛШ. Розділ закінчується резюме.

В останньому розділі роботи в проведено узагальнення матеріалу та

його аналіз. Розділ написаний логічно із послідовним розглядом завдань

дослідження. Дисертант уміло розставляє акценти на найбільш вагомих

здобутках дисертаційної роботи, підсумовує її вагомість для теоретичного та

практичного розуміння проблеми підвищення ефективності діагностики

хронічної ішемії головного мозку при хронічній серцевій недостатності зі

зниженою та збереженою фракцією викиду лівого шлуночка з урахуванням

клініко-параклінічних показників. В кінці розділу автор формулює відповідь на

поставлену мету дослідження.

На підставі проведених досліджень зроблено 8 висновків, які витікають із

отриманих результатів, повністю відображають загальну суть сформульованих

автором завдань, об’єктивно відбивають всі основні здобутки дослідження з

підкресленням їх теоретичної та практичної значимості.

Практичні рекомендації щодо використання результатів дослідження в

клінічній практиці сформульовані правильно, логічно завершують викладення

матеріалу дисертаційної роботи.

14

Зміст автореферату повністю відповідає основним положенням дисертації.

Недоліки, зауваження та питання

щодо результатів дисертаційної роботи

Дисертаційна робота Жгільової Н.О. в цілому заслуговує позитивної

оцінки.

В дисертаційній роботі мають місце окремі орфографічні та стилістичні

помилки. Вищенаведені зауваження та побажання не є принциповими, не

зменшують високої теоретичної та практичної значущості роботи, що

рецензується.

В плані наукової дискусії бажано отримати відповіді автора на наступні

запитання:

1. Чому в виділених групах пацієнтів із ХІМ переважали особи

чоловічої статі?

2. Як узгоджується наявність на МРТ головного мозку лакун та

зональних інфарктів із критеріями виключення пацієнтів із

дослідження?

3. Як можна пояснити більшу кількість пацієнтів із клінічно

вираженою тривожністю в групі хворих на ХІМ без ХСН

порівняно з другою групою пацієнтів?

4. Чому превалювання симпатичного тонусу за коефіцієнтім

Хільдебранта має зворотній кореляційний зв’язок із показником

ФВ ЛШ?

5. Як можна пояснити більш виражене підвищення опору в судинах

головного мозку в групі хворих на ХІМ при ХСН із зниженою

ФВ ЛШ (згідно отриманих даних ультразвукового

дослідження)?

15