rhufiqFrfi ao oboe'Y/x noog drrjnr T

ur-j a'o n:vyr :'t {a1 o'r i 6uq?a<uad

nUUFl?1UUY| 0{14'lflUUYlUl ooooo

s\ rtalnlJ terdbot

rBol torirl:vnrnrirrinrrurJ#on:vvr:rraror:ruqt'jrri:uuururuJ6uTrrulfiom:?affou1Jna1n:"Lurarir a r r u oir u n r : {'o fi'o i'rli'r r y,r. Fl. Io db o

tiuu uruuv{ildaror:ruat{'tuirrqno-ruirr 4'riruranT :1:{ilu'ru1a6ud4:rvruru'.turi'httlz90 o v I

ry0'rul u n''l:a1u n{1u [r n qrn 1v!il n u?{Yo A U d Ail d1 u r u n 1 :Ty u r alu fl u r u l a u :il : 1 t q,ufr ua vi yr rJ 1 n 1 : a 1 51 : ru a cJ f, iu o : il n u?iliJ - ---i-- - --- i --"'

u 4 u4 , j idrtilr rnrirdopiruvraot fi ao obenb/r .ruu al{ufi ob vlQUa1olt bdddtr i, e , , o u tu t e o : aa{vla{il1Fl?u o) tJ:vnrna-rilnuurjd.qn:uvr:?{41fi1:ruauirpiruuu?yt1,i siruru o ariu

n r :rJ fi ffi I r u rfi o m :r o a o u q n a r n :tu urjr a'r r u rir u n r : o'n do {'o {r I u. n. Io db ol.o) uuuuaernruu54udlolunr:6'ndor-n6'rrroturjrurru riruru o rnI ' -' 9

J o - humr:rfr rirrintrur]don:svr:?{4rfi1:tuat leioonrj:snrna'rfinrturjdon:syt:?{al01:ila?Jr '- ----i-

t Y ,A uA i o t u e I'jr6'rauurvrrtr-JXu-firrutfiom:roaouunarn:tuurirarrudrunr:6'prdoo'n6't v!.fl. ledd6( ariufiob ltQunlnl.J ?\.fl. redd6( rv'roolri{r;fr1-6rrudrunr:r&'aquavrd'rrarirfiturnrirurrua'tn-nr{rrinrru

ila-qn:vvt:r{ff1[1:6uat fiutururrnr:r.Jflrionum1iln:oue::u1u::rurlo{{r.lguGtrurflutr-]frrunrr:rA _- , Y taua y u y Ouou5::lJmllJunn:su1JFrtu65:il Q::u1u::ru?o{ri1Jflun{1uo'tuy,lao il.Ft. Ioddsn utasnuttoriruun

'Lunr:r-i:vufiunrufi::ilLtasnrr:r1r.lirtatunr:o'rrfiurruroruriramunrnio (lntegrity and Transparenry

Assessment : ITA rfu

dtfinlrula-nn:vvr:?{a101:ruffrl 6roonil:snrntritrinltuila'on:vu:r{a161:ilarli

t y ,a ua C?1o?uuu?vr1{uflurt{lutuort:?0aorunarn:turarirurT urirunr:{rrdo6'rrdrr y,r.n. bdbo uau

rLlJUuaa{a?rluiavrEolrtunr:o-n#oo'qdrlroluriretrru dlvr'eiu16'ru or) uray tr) rdolrfraoondolrYuIquA-X-rava4atv

v!:Y:'l1,1JfUtUnfl1:AnflOQoQ'l{LLAvnl:U:141:flAFltllFl:5 fl.fi. bdbo:UtUtJ!n:UVl:?{n1:nA{?10?tl-E-yavvnr:o'prdoolo{rruuasnr:uBrar:n-aqnrnig n.rt. todbo uavfirirrauntun4n:vvr:?.1 flTsr1:?{nr:na-r

louviru6'o{n?un:J riTffurrrta m:?xaorfrr..ifru-6rru6'tunr:fi'aouavr6'ryrirfitur,lriraqrufiltlj$diAvveou!-y.dorrrtfiurrjorrYu{rauorrulunr:{rrfio{o6'rril:ruruhvn'orJfrrifiodrrrnirnio rfio"l#rfiorrtuTrJil"La

ttacflorn-u2ail:s1utdvt-u{ou uaslriunrf;nrj:vnrn r nrrfi6'rrdr arrr:nriunouonar:leifit,

lnnnmr.stopcorruption.moph.go.th)rru:vnrilflffi{1ulfiort:?n?{ouqnaln:drunr:o'ndoo'n6'rr-)bauo

< d J s, v vA 9 d u u d u r u ,

iruBuuilrLvl-o1r.l:oud'r{rfiurrioflu#rrinn'orJfruTodr'rrnirn:-prriotr.Jriru

?Jouao{Fr?1lriufio

b.'turuttu4t ltnrir:qt)ildnn:cvl:'t{alg1Iilat

d ra aA t Y

fluurifl unnl:n0rl1un1:10:rl n:vvr:?{4151:ilqfl

lvr:rr'nli' o bdc(o o6n6no / Ty:ar: o bdc(o gl6ngno

r O U .Uu:sn 1fl 611un,q1uu a9 fl :syt :? { 6t101:6u6tt

It y ,aG-- i o I I - & v y

2',r9t? u uu?vn{u0u0t,i1u ty'lan:?adouunalns [u14u?u{1u61un1:oofr a{'o{1.1

Y{.FI. bdbo

rfio1#{lfruGrtu6'tunt:vl-aEttavr6'rta1i1vr'lurarirulrualffodrrin{1uila-nn:uyr:?{a.]01:ruqrt

fiuururtnr:rJflrifimurr'rlrn:ou0::u1u::{uro{{il61u-nrTulffinr13rIdi{la a1il.r:6rrr:?aa0!16'ufr0il:vf,ilBn1flq{qq r{JutrJdrun?'r:Jtou0::ilrt1ilua'n:s!uq6u5::il (Merit System) 6lriruuouu:urr1u n r : rJ fr lffi nfi o rr : r o a o u q nr a r n :lu u ri r u lr u dr u n 1 : r"q do o-pr {'r rt{ d',r d

o. lrra'lnflurarj?ulrufi'orrrlm-rrflunarlniufriru riflu6'x niuauotru ra:'offrusr]:sila ur'oq - - -'qi- --{-- - .''ri-- .'--d-------'ij-. ..--Yd ! d y -i y daau v tzu3JA?U !n8?fl 0.iyt lfl 't]JltJUna]Jv!u5U

Io. unarn:luuil?u{luariuarlunr:r-lfrl-firaritvrrtor{o"rrfiunr:fle}6'oo-o6'rr6'ran:r:rri:rri.rI

i,ro d,h] dr'[a fr il : sf; vrBn T n ua sr.J :sf, y6rua ua vm :r o a oltriy n r: a rI

en. 1.loff1flttuilrjrutrufi'orhiriun:-r ratouou:-uvrindf,uraiorj:vTurrjdutn#.:vrrln:rtvyyav9a9,494!AUdydaauui

[[nsu1{oa:J a1nil?J1u il:u01{ zuLauo{lu 14i06ltuun1:U:u}Ja usor,lil=a?urilu'l{olfrrr]uu=ilma'lvlno{ $ $ '-s-'- -.ii- "---ri---'v tr t v\ ,d I tty.e_-{-- - d s J , l d 1 yA j. s,ltavn0{LlJtll'l[Uila?u[ntauvt.tvrl{gl:{v50v1{60}J m0rJ:s[utuflo{rtuLo{145otrdu {lttjunr:ciori'u:vu'irr

tl:vTutrjei':urnnarYuil:vlutrjeirurr, ,fod tri'jrnT :n:yr,ir#uosrfiqduriou tru, ratorra"unr:rJfruGrarirfi

d. ! n a't n :tu ra il r u r u rJ fr rifr ri o frtr r a fr ir 6'r r y:' o rifi ri t u r fi o r {a l fi rrir l r fi fi fi d'u rfiu dr 4 1J U - - U- -

y-.-----.--.- d 9) a 4 e q y y 4 y 6 y a, & !, o Y"nuvll.i:1tn'l:tflu?nun1:flaq:1}J0{n1::uyi{il}J1:0{t:uu r0{ynt Fl?un21illfluo::tJ tdotfloililrLr,X' 3 ,a oou

rurivYrfi nr:rJfrt6o-rnrirrfrorh-irtluilfrflndrion'r:rd{fluoarrraiuasrfluo::n

d. unarn:luud:ulrutfrnruri':ufiorYulnrJrulunr:raBilai1{il1n:grunr:rJfl-riolruv v AvA v u y u 6tyct j -lJ0{ 101l4u',]yr zu Lfl U??J0{nU{lUOlUVrAn tUtUUylUOtJ:Ut'I

u. qnarn:turarjru{rud'orr.JfluffirarirvrtTeer6ofionflutJ'tu nA :vrfiuur-1fl'rifirolvn{:1rn1:0 u 1{ tFl: {Fl:0

o. rlnrarn:luuilralruri'rrfiunr:tcyiirutiu vrivrd8utorurirurrudru:'ur1ro{;1rnr:L{luya-nI

Tn a n'r fi r fi r rn r u n n fr or I fi o: : il tta y n ? 1 ]J ?{ rJ lil rr r{ a il : v n ou dr uurra {',ftn-uriq;tlrfi'ortflqafifialeutourirunnralrutunt:ilfl-u-m'rru uavrirrairau-uaquUUI

qY9 14 o u q a d 9 rqqA I dLv Fr 1 U : n U1 t[u u u 1 : u yl { Fl ? 1 tJ Ft o t14u lJ 0.i zu il r] u a { 1 u 0 u 1 { xt Lu rl zu a

l,dt

x (r.ft rYu riry { 1 6'0{ n ? u q :r rir fi'u n ua m : r o a o ltf {,rl 5 u-n l r u rJ : vu q G r"l fr fm m r u uu: y r lq' ,^* J o r

lunr:rJfr il6 rfi om:roaouqnal n:lurilr uqru6'runr:6'rrfi o6'q6'rr odrl rnirnirr

yt.iu ...

-b-

!, ! qv , o ,

vt-1 il l,rira ri ? u { 1 u dl il : u n l fl dl u"n n r u rJ dn n : c vr i ? { a 1 0 1 : ru q t'j r d: u uu ? yt 1 { il 5 ffi t r util0n5?aa0uqnaln:lultu?u{1u9l1un'r:on{o{9}d-r.r 1r.Fl. lerdbo ttauttuultan{n?1}JU5qfld1o1unr:o'rrfroovruluv,q|lIe6'nr{rwawil:utru uuuli"lutona'litJtsnounr:dodar"sri'rr4nil:umyr !u1guflau:1u{1ul,0{iot4foro01{

il:cnrn ru iud eU EA1nil fl.fl. lodbo

imunuar ttdr:ir$

I

:.$

.,;i-#

แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจางทกวธของหนวยงาน ในการเปดเผยขอมลความขดแยงทางผลประโยชน

ของหวหนาพสด เจาหนาทพสด และคณะกรรมการตรวจการจาง -----------------------------------

ขาพเจา ................................................................................................................ (หวหนาเจาหนาทพสด)

ขาพเจา ................................................................................................................ (เจาหนาทพสด)

ขาพเจา ....................................................................................................... .......... (คณะกรรมการตรวจการจาง)

ขาพเจา ....................................................................................................... .......... (คณะกรรมการตรวจการจาง)

ขาพเจา ....................................................................................................... .......... (คณะกรรมการตรวจการจาง)

ขาพเจา ....................................................................................................... .......... (คณะกรรมการตรวจการจาง)

ขาพเจา ....................................................................................................... .......... (คณะกรรมการตรวจการจาง)

ขอใหค ารบรองวาไมมความเกยวของหรอมสวนไดสวนเสยไมวาโดยตรงหรอโดยออม หรอผลประโยชนใดๆ ทกอใหเกดความขดแยงทางผลประโยชนกบผขาย ผรบจาง ผเสนองาน หรอผชนะประมล หรอผมสวนเกยวของทเขามามนตสมพนธ และวางตวเปนกลางในการด าเนนการเกยวกบการพสด ปฏบตหนาทดวยจตส านก ดวยความโปรงใส สามารถใหมผ เกยวของตรวจสอบไดทกเวลา มงประโยชนสวนรวมเปนส าคญ ตามทระบไวในประกาศส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขวาดวยแนวทางในการปฏบตในหนวยงานดาน การจดซอจดจาง พ.ศ. 2559

หากปรากฏวาเกดความขดแยงทางผลประโยชนระหวางขาพเจากบผขาย ผรบจาง ผเสนองาน หรอ ผชนะประมล หรอผมสวนเกยวของทเขามามนตสมพนธ ขาพเจาจะรายงานใหทราบโดยทนท

ลงนาม ................................................................. (หวหนาเจาหนาทพสด)

ลงนาม ................................................................. (เจาหนาทพสด)

ลงนาม ................................................................. (คณะกรรมการตรวจการจาง)

ลงนาม ................................................................. (คณะกรรมการตรวจการจาง)

ลงนาม ................................................................. (คณะกรรมการตรวจการจาง)

ลงนาม ................................................................. (คณะกรรมการตรวจการจาง)

ลงนาม ................................................................. (คณะกรรมการตรวจการจาง)

แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจางของหนวยงาน (วงเงนเลกนอยไมเกน 100,000 บาท) ในการเปดเผยขอมลความขดแยงทางผลประโยชนของหวหนาเจาหนาท เจาหนาท

และผตรวจรบพสด -----------------------------------

ขาพเจา ................................................................................................................ (หวหนาเจาหนาท)

ขาพเจา ................................................................................................................ (เจาหนาท)

ขาพเจา .................................................................................................................(ผตรวจรบพสด)

ขอใหค ารบรองวาไมมความเกยวของหรอมสวนไดสวนเสยไมวาโดยตรงหรอโดยออม หรอผลประโยชนใดๆ ทกอใหเกดความขดแยงทางผลประโยชนกบผขาย ผรบจาง ผเสนองาน หรอผชนะประมล หรอผม สวนเกยวของทเขามามนตสมพนธ และวางตวเปนกลางในการด าเนนการเกยวกบการพสด ปฏบตหนาท ดวยจตส านก ดวยความโปรงใส สามารถใหมผ เกยวของตรวจสอบไดทกเวลา มงประโยชนสวนรวมเปนส าคญ ตามทระบไวในประกาศส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขวาดวยแนวทางปฏบตงานเพอตรวจสอบบคลากรในหนวยงานดานการจดซอจดจาง พ.ศ. 2560

หากปรากฏวาเกดความขดแยงทางผลประโยชนระหวางขาพเจากบผขาย ผรบจาง ผเสนองาน หรอ ผชนะประมล หรอผมสวนเกยวของทเขามามนตสมพนธ ขาพเจาจะรายงานใหทราบโดยทนท

ลงนาม ................................................................. (หวหนาเจาหนาท)

ลงนาม ................................................................. (เจาหนาท)

ลงนาม ................................................................. (ผตรวจรบพสด)