คํานํา บทเรียบเรียง “การประเมินศีรษะ ตา หู คอ จมูก” จัดทําข้ึนเพื่อใชในการประกอบการเรียนการสอนวิชา 501202 แนวคิดพื้นฐานและหลักการพยาบาล 2 และเปนแนวทางใหนิ สิตสามารถประเมินศีรษะ ตา หู คอ จมูกของผูใชบริการไดอยางถูกตอง อันจะเปนสวนหนึ่งของการใหการพยาบาลผูใชบริการอยางมีประสิทธิภาพ ผูเรียบเรียงขอขอบพระคุณผูเรียบเรียงตําราที่ผูเขียนไดอางอิง และขอขอบพระคุณครู อาจารยทุกทานที่ไดใหความรู คําแนะนําในการจัดทําบทเรียบเรียงนี้

อาจารยสุจนิต เรืองรัมย คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

เมษายน 2552

สารบาญ หนา กายวิภาคศาสตรของศีรษะ การตรวจศีรษะ ใบหนา กายวิภาคศาสตรของ ตา การตรวจ ตา กายวิภาคศาสตรของ หู การตรวจ หู กายวิภาคศาสตรของ จมูก โพรงไซนัส การตรวจ โพรงไซนัส กายวิภาคศาสตรของ ชองปาก ตอมน้ําลาย การตรวจปาก ชองปาก กายวิภาคศาสตรของ คอ การตรวจ คอ

การประเมิน ศีรษะ ตา หู คอ จมูก

โดย อาจารยสุจินต เรืองรัมย แนวคิด การประเมินศีรษะ ตา หู คอ จมูก ประกอบดวยการประเมินต้ังแตศีรษะ ใบหนา ตา หู จมูกและโพรงไซนัส ปาก ชองปากและตอมน้ําลาย ลําคอ หลอดลม ตอมไทรอยด โดยเทคนิคที่ใชคือ การดู การคลํา และการเคาะ ซึ่งอาจใชอุปกรณชวยไดแก ไฟฉาย, Otoscope, Opthalmoscope วัตถุประสงคของบทเรียน เมื่อจบบทเรียนนี้แลว ผูเ รียนสามารถ 1. บอกกายวิภาคศาสตรของศีรษะ ตา หู จมูก โพรงไซนัส ชองปาก ตอมน้ําลาย คอได

2. อธิบายหลักการประเมินศีรษะ ใบหนา ตา หู จมูก โพรงไซนัส ชองปาก ตอมน้ําลาย จมูก คอได 3. รายงานผลการประเมินศีรษะ ตา หู คอ จมูกไดถูกตอง

การประเมินสุขภาพผูใชบริการ นอกจากจะสังเกตลักษณะทั่วไปแลว การสังเกตดูต้ังแตศีรษะ ใบหนา รวมทั้งอวัยวะที่อยูบนใบหนา เปนส่ิงสําคัญ เพราะใบหนาเปนอวัยวะที่ส่ือถึงความผิดปกติทั้งดานรางกาย และสภาพอารมณได ซึ่งในการประเมินสุขภาพในระบบตางๆ มีความจําเปนที่ผูประเมิน จะตองทําความเขาใจเกี่ยวกับ กายวิภาคของอวัยวะที่จะประเมิน เพื่อสามารถเปรียบเทียบความปกติ และผิดปกติได โดยรายละเอียดกายวิภาค และวิธีการตรวจศีรษะ ตา หู คอ จมูก และโพรงไซนัส มีดังนี้

กายวิภาคของศีรษะ ศีรษะต้ังอยูบนกระดูกสันหลัง ประกอบดวยกระดูกศีรษะหรือกะโหลก (skull) ดังนี้ คือ 1)กระดูกหนาผาก (Frontal bone) 1 ชิ้น อยูสวนหนาของศีรษะ ดานหนาเปนที่ต้ังของเบาตา ลึกลงไปเปนที่อยูของโพรงอากาศที่เรียกวา frontal sinus 2)กระดูกขมับ (Temporal bone) 2 ชิ้น อยูดานขาง ซายขวา ดานลางติดกับขากรรไกรลาง กระดูกสวนนี้มีชองหู และกระดูก mastoid ประกอบอยูดวย 3)กระดูกขางศีรษะ (Parietal bone) 2 ชิ้น อยูสวนหลังดานขางของกะโหลกศีรษะ 4) กระดูกทายทอย (Occipital bone) 1 ชิ้น ต้ังอยูที่สวนหลังของศีรษะ สวนกระดูก

ใบหนาประกอบดวย กระดูกสันจมูก (Nasal bones), กระดูกโหนกแกม (Zygomatic or malar bones) กระดูกขากรรไกรบน (maxiilary bones) และกระดูกขากรรไกรลาง (mandible)(ภาพที่ 1)

ภาพที่ 1 แสดงสวนประกอบของกระดูกศีรษะ และใบหนา

ที่มา : http://health.allrefer.com/health/head-and-face-reconstruction-skull-1.html

การตรวจศีรษะ การตรวจศีรษะใชเทคนิคการดู และการคลํา

การดู ศีรษะ : ดูรูปราง ขนาดและลักษณะความสมมาตรของ

ศีรษะ ผม : ดูการกระจายของเสนผม ดูลักษณะวาแตกแหง

กรอบ ขาด รวง หรือเปนมัน มีเหา หรือไม หนังศีรษะ : ดูการอักเสบ เปนแผล รังแค กอน หรือส่ิง

ผิดปกติอ่ืนๆ ปกติศีรษะจะตองสมมาตร สวนขนาดจะผันแปรตามวัย

เสนผมตองไมแหงกรอบ หรือขาดงาย หากพบอาจบอกถึงภาวะทุพโภชนาการ การติดเช้ือราบนหนังศีรษะ จะพบการหลุดรวงเปนหยอมๆของเสนผม หนังศีรษะมีขุย หรือรังแค

การคลํา ผูตรวจยืนดานหนาของผู ใชบ ริการ ใชปลายนิ้ ว ช้ี

นิ้วกลาง และนิ้วนาง คลําวนเบาๆใหทั่วศีรษะ โดยเร่ิมจากดานหนา ไลไปจนทั่วถึงทายทอย อาจคลําตอมน้ําเหลืองบริเวณทายทอย (Occipital lymph node) ดวย ในเด็กควรคลําดูรอยตอของกระดูกกะโหลกศีรษะ (sagital suture) วาแยกหางจากกัน

หรือเกยซอนกัน หรือกระหมอมยุบลงไปหรือไม ปกติจะคลําไมพบกอน ไมพบตอมน้ําเหลือง

การตรวจใบหนา

การตรวจใบหนา ใชเทคนิค การดู และการคลํา การดู สังเกตความสมมาตรของใบหนา ความสมดุลของ

อวัยวะบนใบหนา ไดแก ตา จมูก ปาก ลักษณะของผิวหนา อาการบวม รอยโรค ตุม ผ่ืน การแสดงออกของใบหนา สังเกตรองแกม (nasolabial fold)

ปกติใบหนาทั้งสองดานจะสมมาตรกัน ไมบิดเบ้ียว สีผิวหนาจะตามเชื้อชาติ ใบหนาไมบวม รองแกม จะเปนรองลึก เทากันทั้งสองขาง หากไมเทากัน แสดงถึงการอัมพาตของกลามเนื้อใบหนาในดานตรงขามกับดานที่ถูกดึงร้ังข้ึน ทดสอบโดยการใหผูใชบริการยิ้ม หรือยิงฟน ดังภาพที่ 2

ภาพที่ 2 การใหผูใชบริการย้ิม หรือยงิฟน เพื่อสังเกตความสมมาตรของรองแกม

ภาวะผิดปกติ เชนใบหนามีรูปรางกลมที่เรียกวา Moon

Face จะมีลักษณะแกมปอง ผิวหนาแดง พบในผูปวยที่ใชสเตียรอยดเปนเวลานาน หรือพบผ่ืนแดงบริเวณขางปกจมูกทั้งสอง ที่เรียกวา malar rash หรือเรียกตามรูปรางที่คลายปกผีเส้ือวา butterfly rash พบในผูปวยโรค Systemic Lupus Erythematosus

การคลํา คลําหาตําแหนงหรือกอนบนหนา และคลําเพื่อตรวจ

ความแข็งแรงของกลามเนื้อที่ ใช เ ค้ียวอาหาร (masticatory

muscle) ซึ่งประกอบดวยกลามเนื้อมัดใหญ 3 มัด และมีวิธีการตรวจ ดังนี้

1) กลามเนื้อ temporalis เปนกลามเนื้อรูปพัด อยูบริเวณแองของกระดูกขมับทั้งสองขาง ทําหนาที่ยกขากรรไกรลางข้ึน ซึ่งตรวจโดยใหผูใชบริการกัดฟนแนน ผูตรวจเอามือคลําที่ขมับทั้งสองขาง ดังภาพที่ 3 ปกติจะพบการเกร็งตัวของกลามเนื้อเทากันทั้งสองขาง

2) กลามเนื้อ massector เปนกลามเนื้อมัดใหญและแข็งแรง อยูทางดานขางของกระดูกขากรรไกรลางโดยทอดตัวจากบริเวณกระดูกโหนกแกม ไปยังมุมของขากรรไกรลาง ทําหนาที่ยกขากรรไกรลางข้ึน ตรวจโดยใหผูใชบริการกัดฟนแนน ผูตรวจเอามือคลําที่แกมบริเวณฟนกรามทั้งสองขาง ดังภาพที่ 4 ปกติจะพบการเกร็งตัวเปนสันนูน เทากันทั้งสองขาง

3) กลามเนื้อ pterygoid เปนกลามเนื้อที่ทอดตัวในแนวนอน บริเวณสวนกลางของขากรรไกรลาง ทําหนาที่อาปาก และยื่นขากรรไกรลาง การตรวจโดยใหผูใชบริการอาปากเต็มที่ ผูตรวจใชมือดันคางข้ึน อีกมือกดศีรษะลงเพื่อใหหุบปาก ดังภาพที่ 5 ปกติจะสามารถตานแรงได และไมมีอาการเฉของมุมปาก ถาพบแสดงถึงการออนแรงของกลามเนื้อ

ภาพที่ 3 การตรวจ กลามเนื้อ temporalis

ภาพที ่4 การตรวจกลามเน้ือ massector

ภาพที่ 5 การตรวจกลามเนื้อ pterygoid

กายวิภาคศาสตรของตา ตาเปนอวัยวะที่เกี่ยวกับการมองเห็น แบงสวนประกอบ

ออกเปน 2 สวนคือ 1.สวนประกอบภายนอกดวงตา ประกอบดวย ค้ิว

(eyebrow), ขนตา (eyelashes or cilia), เปลือกตาหรือหนังตา (eyelids or palpebra) ซึ่งประกอบดวยหนังตาบน(upperlid) และหนังตาลาง(lowerlid) โดยทางดานบนจะเคล่ือนไหวไดมากกวาสวนลาง ผิวหนังบริเวณเปลือกตาจะบอบบาง ภายใตไมมีไขมัน เมื่อมีน้ําหรือเลือดมาค่ังจะทําใหบวมมาก บริเวณหางตาของเปลือกตาบนจะมีตอมน้ําตา(lacrimal gland) มีหนาที่ผลิตน้ําตามาหลอล่ืนเยื่อบุตา และกระจกตาใหชุมชื้น น้ําตาที่ถูกขับ

ออกมาจะไหลมาทางหัวตา น้ําตาสวนใหญจะระเหยไปในอากาศ สวนที่เหลือระบายออกที่รูระบายน้ําตา(lacrimal duct) ซึ่งอยูที่หัวตา รูนี้ เ ช่ือมกับทอน้ําตาที่ตอไปถึงในจมูก(nasolacrimal duct) ถาตอมน้ําตาขับน้ําตาออกมามาก น้ําตาจะถูกระบายออกที่รูระบายน้ําตา และเขาไปในจมูก ทําใหคัดจมูกได (ภาพที่ 6)

ภาพที่ 6 แสดงสวนประกอบภายนอกดวงตา ที่มา : http://www.andorrapediatrics.com 2. สวนประกอบภายในดวงตา คือ สวนที่เรียกวาลูก

ตา มีรูปรางเปนทรงกลมรี ภายในมีของเหลว ลักษณะเปนวุนใสคลายไขดาวบรรจุอยูเต็ม อวัยวะที่สําคัญของสวนประกอบ

ภายในลูกตา ไดแก ตาขาว ตาดํา แกวตา และจอตา(Retina) หรือฉากตา(ภาพที่7)

2.1 ตาขาว (Sclera) คือสวนสีขาวของนัยนตา ประกอบดวยเนื้อเยื่อเหนียวไมยืดหยุนแตแข็งแรง ทําหนาที่หุมลูกตาไว ดานหลังลูกตา มีกลามเนื้อยึดอยู 6 มัด ทําใหกลอกตาไปทางซายขวา หรือข้ึน-ลงได ผนังดานหนาของลูกตาเปนเนื้อเยื่อใสเรียกวา กระจกตา(Cornea) ซึ่งหากมีจุดหรือรอยถลอกเพียงเล็กนอยจะรบกวนการมองเห็น และทําใหเคืองตาไดมาก ถาเปนฝาขาวทําใหตาบอดได

2.2 ตาดํา คือสวนที่เปนมานตา (Iris) มีลักษณะเปนกลามเนื้อยืดหดไดและมีสีตามชาติพันธุ คนไทยสวนใหญมีตาสีน้ําตาลเขม ดูเผินๆ คลายสีดํา จึงเรียกวาตาดํา ตรงกลางมานตามีรูกลม เรียกวา รูมานตา (Pupil) ซึ่งเปนทางใหแสงผานเขา ซึ่งสามารถปรับใหหดและขยายได เพื่อใหเหมาะกับความเขมของแสง คือถาอยูในที่สวางมาก มานตาจะยืดออก รูมานตาก็จะเล็กลง ทําใหแสงผานเขาลูกตาไดนอยลง หรือถาอยูในที่สวางนอย มานตาจะหดตัว ทําใหรูมานตาเปดกวางเพื่อใหแสงผานเขาตาไดมากและทําใหมองเห็นภาพไดชัดเจนข้ึน 2.3 แกวตา (Lens) อยูหลังรูมานตา มีลักษณะเปนแผนใสๆ เหมือนแกว คลายเลนสนูนธรรมดา มีเอ็นยึดแกวตา

(Ciliary muscle) ยึดระหวาง แกวตาและกลามเนื้อ และกลามนี้ยึดอยูโดยรอบที่ขอบของแกวตา กลามเนื้อนี้ทําหนาที่ปรับแกวตาใหโคงออกมาเมื่อมาเมื่อมองภาพในระยะใกล และปรับแกวตาใหแบนเมื่อมองในระยะไกลทําใหมองเห็นภาพไดชัดเจนทุกระยะ 2.4 จอตา หรือฉากตา (Ratina) อยูดานหลังแกวตา มัลักษณะเปนผนังที่ประกอบดวย ใยประสาทซึ่งไวตอแสง เซลลของประสาทเหลานี้ทําหนาที่เปนจอรับภาพตามที่เห็น แลวสงความรูสึกผานเสนประสาทตาซ่ึงทอดทะลุออกทางหลังกระบอกตาโยงไปสูสมอง เพื่อแปลความหมายวาเห็นภาพอะไรอยู

ภาพที่ 7 สวนประกอบภายในลูกตา

ที่มา : http://forums.212cafe.com/glaucoma/board-3/topic-7.html

การตรวจตา การตรวจตา ใชเทคนิค การดู และการคลํา จะตองตรวจ

อวัยวะทุกสวนของตา ซึ่งในที่นี้จะกลาวถึงเฉพาะการตรวจเกี่ยวกับกายวิภาคทั่วไป สวนการตรวจเกี่ยวกับการทําหนาที่ของตา จะกลาวในบทตอไป ในเร่ืองการตรวจทางระบบประสาท ซึ่งการตรวจทางกายวิภาคของตามีดังนี้ ค้ิว (eyebrow) : ดูการกระจายตัวของขนค้ิว ผิวหนังบริเวณค้ิววาอักเสบ เปนขุยหรือไม ลูกตา (eyeball) : ดูตําแหนงของลูกตา และเปลือกตา ดูความชุมชื้น ดูความนูนของลูกตา ปกติขณะลืมตา ขอบของเปลือกตาบนจะคลุมรอยตอของตาดําและตาขาว(limbus)ในการตรวจดูภาวะะตาโปน(exopthalmos) โดยใหผูใชบริการนอน ผูตรวจยืนอยูดานเหนือศีรษะ สังเกตดูวาลูกตาโปนมากกวาปกติหรือไม ถามีตาโปนจะพบวาเปลือกตาบนจะไมคลุมของตาดํา จึงเห็นตาขาวลอยอยูเหนือตาดํา การคลําลูกตาเพื่อประเมินความนุม โดยใหผูใชบริการหลับตา ผูตรวจใชปลายนิ้วช้ีและนิ้วกลางคลําเหนือเปลือกตาทั้งสองขาง สังเกตความนุม แข็ง ปกติจะนุม หากสัมผัสแลวแข็ง บงบอกถึงภาวะความดันในลูกตาสูง หนังตา (eyelid) : ดูวาหนังตา บวม ช้ํา เปนกอน หรือตุมหนองหรือไม สังเกตการดึงร้ังของหนังตา เปลือกตาตกหรือไม

(ptosis) ถาพบ อาจมีสาเหตุมาจากกลามเนื้อลูกตา oculomotor nerve หรือ facial nerve เสีย ขนตา (eyelashes) : สังเกตวามีการมวนเขาขางในหรือไม ถุงน้ําตา (lacrimal sac) และทอนํ้าตา(lacrimal duct) : ดูวามีน้ําตาไหลตลอดเวลา มีส่ิงคัดหล่ัง ไหลทางทอน้ําตาหรือไม สังเกตการบวมของถุงน้ําตา บริเวณหางตา คลําโดยใชนิ้วหัวแมมือกดเบาๆที่หัวตา และขางด้ังจมูกแลวสังเกตวามีส่ิงคัดหล่ังไหลทางทอน้ําตาหรือไม

ตาขาว และเยื่อบุตา (sclera and conjunctiva) : ตรวจดานบนโดยผูตรวจใชนิ้วหัวแมมือวางบนเปลือกตาบน แลวดึงข้ึน ใหผูรับบริการเหลือบมองปลายเทา การตรวจดานลางผูตรวจวางน้ิวหัวแมมือบนเปลือกตาลาง แลวดึงลงใหผูใชบริการเหลือบมองข้ึนขางบน แลวกลอกตามองซายขวา สังเกตตาขาว เยื่อบุตา ดังภาพที่ 8

ภาพที่ 8 แสดงการตรวจดูตาขาว เยื่อบุตา การตรวจ palpebral conjunctiva ของเปลือกตาบน ดัง

ภาพที่ 9 ตรวจโดยใชไมพันสําลีวางบนเปลือกตาบน แลวปล้ินเปลือกตาข้ึน การตรวจตาขาวและเยื่อบุตาใหสังเกตวามีสีซีด เหลือง มีวัตถุแปลกปลอม บวม มีตุมหนอง และสังเกตวาหลอดเลือดฝอยผิดปกติหรือไม ในภาวะปกติ ตาขาวจะมีเสนเลือดฝอยเล็กนอย palpebral conjunctiva มีสีแดง หากตาขาวมีสีเหลืองบงบอกถึงภาวะดีซาน (jaundice)

ภาพที่ 9 แสดงวิธีการตรวจ palpebral conjunctiva

กระจกตา(cornea) : โดยใหผูใชบริการมองตรง ผูตรวจ

ใชไฟฉายสองดานขาง แลวมองกระจกตาทางดานหนา ดังภาพที่ 10 สังเกตความใส และรอยขีดขวนบนกระจกตา

ภาพที่ 10 แสดงวธิีการดูกระจกตา

รูมานตา (pupil) และแกวตา (lens) : ผูตรวจใชไฟฉายสองตรงกลาง สังเกตดูวารูมานตาเปนวงกลมหรือไม รูมานตาเทากันทั้งสองขางหรือไม ปกติรูมานตาจะมีรูปรางเปนวงกลมที่สมมาตร และมีขนาดเทากันทั้งสองขาง สวนการตรวจแกวตา (lens) ใหมองผานรูมานตา ปกติ จะเห็นเปนสีดําใส ถาพบวารูมานตามีลักษณะขุน แสดงวาเปนตอกระจก กายวิภาคศาสตรของหู

หูเปนอวัยวะที่ชวยใหคนเราไดยินเสียงตางๆ และเปนอวัยวะที่ทํางานเก่ียวกับการทรงตัวของรางกายขณะรางกายเคล่ือนไหว

ภาพที่ 11 แสดงสวนประกอบของหูแตละชั้น ที่มา : http://www.infovisual.info/03/049_en.html

สวนประกอบของหู หูของคนเราแตละขางแบงออกเปน 3 ชั้นคือ หูชั้นนอก หูชั้นกลาง และหูชั้นใน (ภาพที่ 11)

1.หูชั้นนอก(External ear)ประกอบไปดวย 1.1 ใบหู (Auricle หรือ Pinna) เปนกระดูกออนที่หุม

ดวยผิวหนังบางๆ หนาที่ดักรับเสียงเขาสูรูหู 1.2 รูหู (External acoustic meatus หรือ Ear canal)

เปนทอคดเค้ียวเล็กนอย ลึกประมาณ 2.5 ซม. ผนังของรูหูบุดวยเยื่อบาง และใตเยื่อออนนี้เต็มไปดวยตอมน้ํามัน ทําหนาที่ขับไขมันเหนียวและเหลว มาหลอเล้ียงรูหู ไขมันเหลานี้เมื่อรวมกับส่ิงสกปรกตางๆก็จะกลายเปน ข้ีหู (Cerumen หรือ earwax) ซึ่งจะชวยปองกันส่ิงแปลกปลอมที่เขามาทางรูหูไมใหเขาถึงเยื่อแกวหูไดงาย

1.3 เยื่อแกวหู (Tympanic membrane หรือ eardrum) เปนเยื่อบางๆ อยูลึกเขาไปในสวนของรูหู กั้นอยูระหวางหูชั้นนอกและหูชั้นกลางทําหนาที่รับแรงส่ันสะเทือนของคล่ืนเสียงที่เดินทางเขามาทางรูหู

2. หูชั้นกลาง (Middle ear) อยูถัดจากเยื่อแกวหู มีลักษณะเปนโพรงอากาศบรรจุกระดูกเล็กๆเรียก Ossicles ซึ่งมี 3 ชิ้นติดตอกัน คือ กระดูกคอน (Malleus หรือ Hammer) อยูติดกับ

เยื่อแกวหู กระดูกทั่ง (Incus หรือ Anvil) อยูตรงกลาง และกระดูกโกลน (Stapes หรือ Stirrup) อยูติดกับหูชั้นใน สวนลางของโพรงอากาศตอนปลายของหูชั้นกลางจะมีทอยูสเตเช่ียน (Eustachian tube หรือ acoustic tube) ซึ่งมีลักษณะเปนชองอากาศแคบๆ และยาวตอไปถึงคอ ทําหนาที่ปรับความกดอากาศ ขางในและขางนอกหู ใหมีความสมดุลกัน ทําใหเราไมปวดหู เวลาอากาศเขาไปกระทบแกวหูขณะที่มีการหายใจ หรือกลืนอาหาร

3. หูชั้นใน( Inner ear) อยูถัดจากกระดูกโกลนเขามา หูชั้นนี้ประกอบดวยอวัยวะที่สําคัญ 2 สวน คือ

3.1 สวนที่ทําหนาที่รับเสียง เรียกวา cochlear มีลักษณะเปนทอเล็กๆ ที่ขดเปนวงซอนกันอยูหลายช้ันคลายหอยโขง ภายในมีทอของเหลวบรรจุอยู ตามผนังดานในของทอมีอวัยวะรับเสียงอยูทั่วไป

3.2 สวนที่ทําหนาที่ควบคุมการทรงตัว เรียกวา Semicircular canal มีลักษณะเปนรูปทอโคงคร่ึงวงกลมเล็กๆ 3 วง วางเรียงติดตอกันต้ังฉากกับผนังภายใน ปลายของคร่ึงวงกลมทั้ง 3 นั้นอยูติดกัน ภายในทอคร่ึงวงกลม บุดวยเนื้อเยื่อบางๆ ที่มีประสาทรับความรูสึกเกี่ยวกับการทรงตัวกระจายอยู สวนที่เปนชองวางภายในทอคร่ึงวงกลมนี้ บรรจุดวยของเหลว เมื่อเรา

เคล่ือนไหวศีรษะ หูยอมเอียงไปดวย ของเหลวที่บรรจุภายในทอทั้ง 3 นี้ ก็จะเคล่ือนที่ตามทิศทางการเอียงของศีรษะ ซึ่งจะไปกระตุนประสาทรับความรู สึกเกี่ยวกับการทรงตัว แลวสงความรูสึกไปยังสมอง ทําใหทราบวารางกายทรงตัวอยูในลักษณะใด ของเหลวที่บรรจุในทอคร่ึงวงกลมนี้จะปรับไปตามความกดดันของอากาศ ถาความกดดันอากาศเปล่ียนแปลงกะทันหันของเหลวปรับตัวไมทันก็จะทําใหมีอาการวิงเวียนศีรษะ

การตรวจหู

การตรวจหูใชเทคนิคการดู และคลํา

การดู : ดูระดับของใบหู ปกติขอบใบหูดานบนจะอยูแนวเดียวกับระดับตา และเอียงประมาณ 10 องศาในแนวต้ัง ถาสูงหรือตํ่ากวาระดับตามักพบในคนที่สติปญญาออน ดูรูปรางของใบหู และบริเวณใกลเคียงวามีกอน ถุงน้ํา หรือตุมหนองหรือไม

การดูชองหู ใชอุปกรณชวยคือ ไฟฉาย หรือ otoscope ซึ่งในการใช otoscope ใหเลือก speculum จากอันใหญกอน โดยใหผูใชบริการเอียงศีรษะไปดานตรงขาม ผูตรวจดึงใบหู เพื่อปรับรูหูใหอยูในแนวตรงทําใหเห็นรูหูชัดเจน ซึ่งในผูใหญใหจับใบหูดึงเฉียงข้ึนดานบน (ภาพที่ 12 และ13) สวนในเด็กให

จับใบหูดึงเฉียงลงลาง เปดไฟฉาย หรือใช otoscope สองดูในชองหู สังเกตวามีข้ีหู มีการอักเสบ หรือมีส่ิงคัดหล่ังออกมาหรือไม

การดูแกวหู เมื่อสองไฟจะพบวาแกวหูจะมีลักษณะเหมือนกระจกฝา สีเทา สะทอนแสงวาว ถาพบวาแกวหูบุม หรือโปงออก และชองหูชั้นนอกมีสีแดง มักเกิดจากการอักเสบของหูชั้นกลาง หรือถาเห็นรูโหว แสดงวาแกวหูทะลุ

ภาพที่ 12 แสดงวธิีการดึงใบหูใหชองหูตรง ในผูใหญ

ภาพที่ 13 แสดงวธิีการดูชองหูดวย Otoscope

การคลํา : ผูตรวจใชปลายนิ้วคลําใบหู เพื่อประเมินวามีกอน กดเจ็บหรือไม รายที่สงสัยวามีการอักเสบของหูสวนนอก เมื่อผูตรวจจับใบหู หรือต่ิงหูใหขยับ ผูใชบริการจะปวดมาก หรือถากดบริเวณกกหูแลวปวด แสดงวามีการอักเสบของกระดูกมาสตอยด หรือตอมน้ําเหลืองหลังหู

กายวิภาคของจมูก และโพรงไซนัส

จมูกเปนอวัยวะที่ใชรับกล่ิน และเปนทางผานเขาออกของอากาศเมื่อสูดหายใจ มีโครงรางเปนกระดูกแข็งและกระดูกออน ภายนอกหุมดวยผิวหนัง ภายในบุดวยแผนเยื่อเมือกโดยตลอด สวนประกอบของจมูกมีดังนี้ (ภาพที่ 14 )

ภาพที่ 14 แสดงสวนประกอบของโพรงจมูก

ที่มา : http://edoctoronline.com

ภาพที่ 15 แสดงตําแหนงโพรงไซนสั

ที่มา : http://slightlyodd.com/2010/05/sinus-facts

1. สันจมูก เปนกระดูกที่เร่ิมต้ังแตใตหัวค้ิว สวนบนประมาณ1 ใน 3 สวน เปนกระดูกแข็งที่เรียกวา ด้ังจมูก สวนลางเปนกระดูกออนมีเนื้อเยื่อและผิวหนังปกคลุมอยูภายนอก

2. รูจมูก มีอยู 2 ขาง ตรงสวนลางของจมูก ระหวางรูจมูกทั้งสองขางมีผนังกั้นที่เรียกวา Nasal septumภายในมีขนจ มู ก ทํ า ห น า ที่ ป อ ง กั น ฝุ น ล ะ อ อ ง ใ น ขณะห า ย ใ จ เ ข า 3. โพรงจมูก อยูถัดจากรูจมูกเขาไปขางใน ผนังดานในจมูก มีกระดูก turbinate ซึ่งยื่นออกมา มีอยู 3 ชิ้นคือ Inferior turbinate ซึ่งอยูลางสุด และใหญสุด ถัดข้ึนไปคือ Middle turbinate และช้ันบนสุด คือ Superior turbinate ผนังจมูกจะบุดวยแผนเยื่อเมือก (mucous membrane) ภายในโพรงจมูกทําหนาที่ควบคุมอุณหภูมิและความชึ้นของอากาศ โดย หลอดเลือดฝอยช่ึงมีอยูมากมายตามแผนเยื่อเมือกจะถายเทความรอนออกมาทําใหอากาศชุมชื้น แผนเยื่อเมือกก็จะปรับความชื้นใหกับอากาศและดักจับฝุนละอองที่เล็ดลอดผานขนจมูกเขาไปแลวขับทิ้งออกมาเปนน้ํามูก บริเวณดานบนของโพรงจมูกมีปลายประสาท ทําหนาที่รับกล่ินอยูมากมาย ภายในจมูกยังมีรูเปดของ ทอน้ําตา (Nasolacrimal duct) ชึ่งเปนที่ระบายน้ําตาลงมาในโพรงจมูก เพื่อ มิใหเออลนออกมานอกลูกตา เมื่อรองไหจะมีน้ําตาออกมามาก น้ําตาสวนหนึ่งไหลลงมาตามทอนี้ เขาสูชอง

จมูก ทําใหเห็นเปนน้ํามูกใสๆ ไหลออกมา ทางจมูก เวลารองไหจึงมักจะคัดจมูกและมีน้ํามูกไหลออกมาดวย

4. โพรงอากาศรอบจมูก หรือ โพรงไซนัส(Sinus) เปนโพรงกระดูกที่อยูโนบริเวณรอบๆ จมูก มีอยู 4 คู คือ (ภาพที่ 15)

- บริเวณกึ่งกลางหนาผากเหนือค้ิวทั้งสองขาง (Frontal sinus) 1 คู

- บริเวณใตสมองทั้งสองขาง (Ethmoidal sinus) 1 คู - บริเวณคอนไปขางหลังของกระดูกจมูก (Sphenoidal

sinus) 1 คู - บริเวณสองขางของจมูก(Maxillary sinus) อีก1คู

โพรงอากาศเหลานี้มีเยื่อบางๆ อยูเชนเดียวกับ ชองจมูก และโพรงอากาศเหลานี้ก็จะเปดเขาสูชอง จมูกโดยตรงดวย ดังนั้น ถามีอะไรผิดปกติเกิดข้ึนที่ชองจมูกก็มีผลตอโพรงอากาศนี้ดวย

การตรวจจมูก และโพรงไซนัส

การตรวจจมูก ใชเทคนิคการดู และคลําหรือเคาะ การดู : ดูรูปรางลักษณะภายนอกวาบิดเบ้ียว หรือไม ดู

ปกจมูกวาอักเสบบวมแดงหรือไม ดูภายในรูจมูก โดยให

ผูใชบริการเงยหนาข้ึน ผูตรวจใชนิ้วหัวแมมือขางที่ไมถนัดแตะที่ยอดจมูก แลวดันข้ึน หรือใชเคร่ืองถางจมูก(Nasal speculum) ถางใหเห็นภายในชองจมูกไดชัดเจนข้ึนดังภาพที่ 16 ใชมือขางที่ถนัดถือไฟฉาย หรือ otoscope สองเขาไปในรูจมูก สังเกตดูเยื่อบุจมูกวาบวมแดง มีส่ิงคัดหล่ังผิดปกติหรือไม เชน น้ํามูก หนอง เลือดกําเดา สังเกตผนังกั้นจมูกวาบิดเบ้ียว มีเนื้องอกหรือไม ปกติเยื่อบุจมูกเปนสีชมพู อาจมีส่ิงคัดหล่ังที่มีลักษณะใส ไมมาก ผนังกั้นจมูกตรง

ภาพที่ 16 การใชเครื่องถางจมูก และแสดงอวัยวะภายในโพรงจมูก (Seidel et.al,2006. cited by Wilson, S.F ,2009)

การคลํา หรือเคาะ: โพรงไซนัสที่สามารถตรวจจากภายนอกได คือ frontal sinus อยูบริเวณหัวค้ิวทั้งสองขาง และmaxillary sinus อยูบริเวณปกจมูก ผูตรวจใชนิ้วหัวแมมือกด หรือใชนิ้วเคาะบริเวณโพรงไซนัส ดังกลาว เพื่อประเมินอาการเจ็บปวด ดังภาพที่ 17 และ 18

ปกติเมื่อกดหรือเคาะจะไมมีอาการเจ็บปวด ถาพบแสดงถึงการอักเสบของโพรงไซนัสนั้นๆ

ภาพที่17 แสดงวิธกีารกดบริเวณ Frontal sinus

ภาพที่ 18 แสดงวิธีการกดบรเิวณ Maxillary sinus

กายวิภาคศาสตรของชองปาก และตอมน้ําลาย สวนตางของชองปากดังแสดงในภาพท่ี 19 คือ

ริมฝปาก (lips) ฟน(teeth) ล้ิน (tongue) สวนบนของล้ินจะปกคลุมดวยตอมรับรส ซึ่งมีลักษณะเปนปุมเล็กๆ เหนือล้ินทางดานหลัง มีเนื้อเยื่อลักษณะโคง เรียกวา anterior และ posterior pillar ระหวาง pillar ทั้งสอง จะมีตอมทอลซิล (tonsil) อยูทั้งสองขางจัดเปน lymphoid tissue ชวยผลิต lymphocyte ในการจับกินเช้ือโรค สวนผนังดานบน ที่ เ รียกวาเพดานปาก(palate) แบงเปนเพดานแข็ง(hard palate) ซึ่งอยูดานหนา และเพดานออน ( soft palate) ซึ่งอยูเหนือล้ินไก (uvula)

ภาพที่ 19 แสดงอวัยวะในชองปาก

ที่มา : http://learn-free-medical-transcription.blogspot.com

Tonsil Pillar

ตอมนํ้าลาย (Salivary gland) เปนตอมที่สรางน้ําลาย อยูภายในบริเวณชองปาก ซึ่งมี 3 คู คือ

1) Parotid gland อยูบริเวณกกหู ผลิตน้ําลาย ชนิดใส 2) Submaxilly gland บริเวณขากรรไกรลาง ผลิตน้ําลายทั้งชนิดเหนียว และใส แตชนิดใสจะมากกวา และ 3)Sublingual gland พบไดที่บริเวณใตล้ิน ผลิตน้ําลายทั้งชนิดเหนียวและใส แตชนิดเหนียวจะมากกวา ซึ่งตําแหนงของตอมน้ําลายแตละคู แสดงดังภาพที่ 20

ภาพที่ 20 แสดงตําแหนงของตอมน้ําลายแตละคู ที่มา :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002524/

การตรวจปากและชองปาก การตรวจปากและชองปากใชเทคนิคการดู ใหผูใชบริการ

เงยหนา อาปาก เขาหาแสงไฟ โดยใชไมกดล้ิน และไฟฉายสองชวย ดังภาพที่ 21

ภาพที่ 21 แสดงการตรวจชองปาก การตรวจในชองปาก และชองคอซึ่งจะตองตรวจอวัยวะ

ดังนี้ ริมฝปาก : สังเกตดูสี ความชุมชื้น บาดแผล ตุม บวม

หรือไม ปกติริมฝปากเปนสีชมพู มีความชุมชื้น เยื่อบุปาก : ใหผูใชบริการเงยหนา และอาปาก ผูตรวจ

ใชไฟฉายสองดู และอาจใชไมกดล้ินชวย สังเกตดูวามีบาดแผล ตุมหนอง สีซีด หรือไม ปกติเยื่อบุปากมีสีชมพู ไมมีแผล หรือตุม

เหงือกและฟน : ดูสี อาการบวม บาดแผล การหดรนของเหงือก เลือดออกวามีหรือไม สังเกตดูฟน วามีกี่ซี่ มีฟนผุ ฟนโยก ฟนปลอม มีหินปูนเกาะหรือไม

เพดานปาก : ดูสี รูโหวของเพดาน มีกระดูกงอก หรือไม ลิ้น : ดูขนาด อาการบวม เนื้องอก ดูลักษณะวามีล้ิน

เล่ียนไมมีปุมรับรส ซึ่งพบในผูที่ขาดธาตุเหล็ก ล้ินเปนแผนที่จะพบในเด็กที่เปนภูมิแพ สังเกตวาเปนฝาขาวหรือไม ทอลซิล และผนังคอ : ใหผูใชบริการเงยหนา และอาปาก ผูตรวจใชไฟฉายสองดู และใชไมกดล้ินชวย โดยกดไมกดล้ินตรงกลาง ใกลโคนล้ิน หรือประมาณ 1/3 จากโคนล้ิน ไมตองใหแลบล้ิน ให สังเกตดูวาทอลซิลโตหรือไม ขณะเดียวกันใหผูใชบริการรอง “อา” ทําใหเพดานออน และล้ินไกยกข้ึน ทําใหเห็นผนังคอชัดเจน ดังภาพที่ 22 ใหผูตรวจสังเกตดูผนังคอ วาบวมแดง มีตุมหนองหรือไม การสังเกตทอลซิล ปกติจะอยูระหวาง anterior และ posterior pillar ขนาดจะไมโตเกิน pillar ถามีขนาดโตเกิน ใหรายงานเปนเกรด คือใชล้ินไกเปนเกณฑ หากโตจนถึงล้ินไก ใหรายงานเปนเกรด 4 ถาโตถึงระดับคร่ึงหนึ่งของระยะทางถึงล้ินไก ใหรายงานเปนเกรด 2 หากถึงระดับ3/4 ของระยะทางถึงล้ินไก ใหรายงานเปนเกรด 3 และหากโตแคระดับ 1/4 ของระยะทางถึงล้ินไก ใหรายงานเปนเกรด 1 (ภาพที่ 23)

ภาพที่ 22 แสดงการตรวจทอลซิล และผนังคอ

ภาพที่ 23 การระบุเกรดการโตของตอมทอลซิล

(Alfredo R.et.all, 2005)

การคลําตอมน้ําลาย คลําดูขนาดของตอมน้ําลายทั้งสามคู คือ parotid gland ที่หนาหู submaxillary gland อยูใตขากรรไกรลางเยื้องไปขางหลัง ใกล ramus ของกระดูก mandible สวน sublingual gland อยูใตล้ินซึ่งคลําไมได หากมีการอักเสบอาจเห็นใตโคนลินบวม

กายวิภาคศาสตรของคอ

ลําคอดานหนามีสวนประกอบดังนี้(ภาพที่ 24) หลอดลมใหญ (Trachea) เปนสวนหนึ่ งของระบบ

ทางเดินหายใจ มีหนาที่หลัก คือ การนําสงอากาศจากภายนอกรางกายเขาสูปอดเพื่อทําหนาที่ในการแลกเปล่ียนกาซออกซิเจนเขาสูเลือด

ตอมไทรอยด (Thyroid gland) เปนตอมไรทอที่อยูดานหนาของลําคอ โดยอยูดานขางและใตกระดูกออนไทรอยด (thyroid cartilage ตอมนี้มี 2 พู แผออกทางดานขางและคลุมพื้นที่บริเวณดานหนาและดานขางของหลอดลม (trachea) รวมทั้งสวนของกระดูกออนคริคอยด (cricoid cartilage) และสวนลางของกระดูกออนไทรอยด (thyroid cartilage) ทั้งสองพูนี้จะเชื่อมกันที่คอคอดไทรอยด (isthmus of thyroid) ซึ่งอยูที่

บริ เวณด านหน าต อกระ ดูกอ อนของหลอดลม ( trachea cartilage) ชิ้นที่สองหรือสาม

ภาพที่ 24 ลาํคอดานหนา ที่มา:http://info.med.yale.edu/surgery/anatomy/VisibleHum

anLessonPlans/PCC1.VitalSigns.htm

การตรวจคอ การตรวจคอใชเทคนิคการดู และคลํา ซึ่งจะตองตรวจ

ดังนี้ การดู : ดูลักษณะผิวหนังของคอวามีผ่ืน บาดแผล บวม

หรือมีกอนเน้ือ หรือไม สังเกตหลอดเลือดบริเวณคอวาโปงนูนหรือไม สังเกตการทํางานของกลามเนื้อ sternocleidomastoid

โดยใหผูใชบริการกมหนาเอาคางชิดอก และเอียงศีรษะ หันหนาซายขวา สังเกตวามีอาการคอแข็งเกร็ง หรือเจ็บปวดขณะทําหรือไม ดูกอนนูนบริเวณลําคอ เชน บริเวณตอมไทรอยด ตอมน้ําเหลืองที่คอ ตอมน้ําลายวาบวมโตหรือไม

การคลํา : คลําต้ังแตกระดูกคอ จนถึงใตคาง และหลอดลมวาผิดปกติหรือไม เชน มีกอนหรือกดเจ็บหรือไม การคลําหลอดลม วาอยูแนวกลางหรือไม โดยผูตรวจอยูดานหนาของผูรับบริการ ใชนิ้วช้ีวางที่ตําแหนง supra sternal notch แลวลากเปนแนวตรง หรืออาจตรวจโดยใชนิ้วช้ี และนิ้วกลาง โดยกางนิ้วใหหลอดลมอยูระหวางนิ้วทั้งสอง แลวลากนิ้วจากตําแหนง supra sternal notch ข้ึนไป สังเกตวาลากไดตามแนวตรง หรือเฉียงไปดานใดดานหนึ่งหรือไม ปกติจะลากไดตามแนวตรง

การคลําตอมไทรอยด สามารถคลําไดทางดานหนา และดานหลัง

- การคลําตอมไทรอยดดานหนา ใหผูใชบริการเอียงหนาศีรษะไปดานที่จะ

ตรวจ และกมหนาเล็กนอย ถาตรวจตอมไทรอยดกลีบขวา ใหผู รับบริการเอียงหนาศีรษะไปดานขวา และกมหนาเล็กนอย ผูตรวจใชนิ้วหัวแมมือของมือขวาวางบริเวณหลอดลมคอที่

ตําแหนงของตอมไทรอยด ดันหลอดลมไปทางขวา ใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วหัวแมมือซาย คลําตอมไทรอยดกลีบขวา ดังภาพที่ 25 ขณะคลําอาจใหผูปวยกลืนน้ําลาย เพื่อตรวจสอบขนาดไดชัดเจนข้ึน การคลําใหสังเกต ขนาดและพื้นผิววาขรุขระหรือเรียบ การตรวจตอมไทรอยดกลีบซายก็ทําเชนเดียวกันแตสลับดาน

ภาพที่ 25 แสดงการคลําตอมธัยรอยดกลีบซาย ทางดานหนา

- การคลําตอมไทรอยดด านหลั ง ผูตรวจยืนอยูดานหลัง ใหผูใชบริการเอียงหนา

และศีรษะไปดานที่จะตรวจ และกมหนาเล็กนอย ผูตรวจใชนิ้วช้ี นิ้วกลาง และนิ้วนางขางซาย วางบริเวณหลอดลมคอที่ตําแหนงของตอมไทรอยด ดันหลอดลมไปทางขวา ใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนางและน้ิวหัวแมมือดานขวา คลําตอมไทรอยดกลีบขวา การตรวจตอมไทรอยดกลีบซาย ก็ทําเชนเดียวกันแตสลับดาน ดังภาพที่ 26

ภาพที่ 26 แสดงการคลําตอมไทรอยดกลีบขวา ทางดานหลัง

การประเมินบริเวณลําคอ นอกจากการตรวจดูลักษณะทั่วไปของผิวหนัง การตรวจหลอดลม และตรวจตอมไทรอยดแลว อวัยวะที่ตองประเมินบริเวณลําคอคือความแข็งแรงของกลามเนื้อลําคอ ที่เชื่อมโยงกับการทํางานของระบบประสาท หลอดเลือดดํา รวมทั้งตอมน้ําเหลืองบริเวณคอ ซึ่งจะกลาวถึงในบทตอไป บทสรุป การประเมินสวนบนของรางกาย ประกอบศีรษะ ใบหนา ตา หู คอ จมูก ที่กลาวถึงในบทนี้ เปนการตรวจประเมินดานกายวิภาค เชน การดู และคลําความสมมาตรของศีรษะ เสนผม หนังศีรษะ และใบหนา การดูสวนประกอบของตา หู จมูก และคอ เปนการประเมินดานโครงสรางของอวัยวะนั้นๆ แตสําหรับการประเมินเกี่ยวกับการมองเห็น และการประเมินเกี่ยวกับการไดยิน ซึ่งเปนการประเมินดานสรีรวิทยา หรือการทําหนาที่ของตา และหูนั้น จะกลาวตอไปในเนื้อหาเกี่ยวกับการประเมินระบบประสาท และประสาทสัมผัส คําถามทายบท คําสั่ง จงใสเคร่ืองหมายถกู (/) หนาขอที่ทานเหน็วาถกู และใส

เคร่ืองหมายผิด (X) หนาขอที่ทานเหน็วาผิด

...........1. วิธกีารตรวจความแข็งแรงของกลามเนื้อ Pterygoid คือการดันคางข้ึนตานแรงขณะผูใชบริการอาปากเต็มที ่...........2. การประเมินความผิดปกติของ Maxillary sinus โดยการกด หรือเคาะกดบริเวณหนาผาก ...........3. หากตรวจพบ Tonsil ดานซายขยายโต 1/4 จาก pillar ถึงล้ินไก, ดานขวา ขยายโตจาก pillar จนถงึล้ินไก จะรายงานผลการตรวจวาLeft : grade 1, Rigth: grade 4 ...........4. ปกติขณะลืมตาพบขอบเปลือกตาบน คลุมอยูเหนือรอยตอของตาดําและตาขาว ...........5. การตรวจเลนสให ใชไฟฉายสองผานรูมานตา ปกติจะเห็นเปนสีขาวขุน ...........6. การคลําบริเวณเปลือกตาขณะทีผู่ใชบริการหลับตา ถาพบวามีความแข็ง ไมยืดหยุนแสดงถึงภาวะความดันในลูกตาปกติ ...........7. ผูปวยเปนหวัดเร้ือรัง มาโรงพยาบาลดวยอาการหูอ้ือ มีน้ําใสไหลออกจากหูดานขวา การประเมินสภาพท่ีสําคัญในผูปวยรายนี้คือสองดูในชองหูวามีแกวหทูะลุหรือไม ...........8.ตอมน้ําลายมีสามคู คือ parotid gland ทีห่นาหู submaxillary gland อยูใตขากรรไกรลางเยื้องไปขางหลัง ใกล ramus ของกระดูก mandible และ sublingual gland อยูใตล้ิน

...........9. ตอมไทรอยด (Thyroid gland) อยูดานหนาของลําคอ บริเวณกระดูกออนคริคอยด (cricoid cartilage) หรือบริเวณกระเดือก ม ี2 พู แผออกทางดานขางและคลุมพื้นที่บริเวณดานหนาและดานขางของหลอดลม (trachea) ...........10. การตรวจหลอดลม ใหวางนิว้ชี้ที่ตําแหนง supra sternal notch แลวลากเปนแนวตรงข้ึนไป สังเกตวาลากไดตามแนวตรง หรือเฉียงไปดานใดดานหนึง่หรือไม ปกติจะลากไดตามแนวตรง เฉลย 1(ถกู) 2(ผิด) 3(ถูก) 4(ผิด) 5(ผิด) 6(ผิด) 7(ถูก) 8(ถูก) 9(ถูก) 10(ถูก)

บรรณานุกรม

Alfredo R.et.all, (Jan.-Feb. 2005).Histological analysis of tonsillectomy and adenoidectomy specimens - January 2001 to May 2003. Rev.

Bras. Otorrinolaringol, 71 (1)

Jarvis, C., (2008). Physical Examination & Health

Assessment 5 th. Ed. Canada : Saunder Elsevier

Goolsby, M. J. and Grubbs, L. (2006). Advanced Assessment : Interpreting Findings and Formulating Differential Diagnoses. Philadelphia : F.A Davis Company.

Marieb, Elaine N.(2008) Anatomy & physiology. San Francisco : Pearson/Benjamin Cummings.

Weber,J.& Kelly Jane. (2003). Health Assessment in

Nursing. 2 nd Ed. Philadelphia : Lipppincott Wiliams&Wilkins. Wilson, S.F. and Gidden, J.F. (2009). Health Assessment

in Nursing Practice. Canada : Mosby Elsevier ผองพรรณ อรุณแสง. (2552). การประเมนิภาวะสขุภาพผูใหญ

และผูสูงอายสุําหรบัพยาบาล. ขอนแกน : โรงพิมพคลังนานาวทิยา.

เพ็ญจันทร สุวรรณแสง โมไนยพงศ. (2550). คูมือตรวจผูปวย

นอก. กรุงเทพฯ : หางหุนสวนจํากัด วีเจ. พร้ินต้ิง.

วิทยา ศรีดามา. (2551). การสัมภาษณประวัติ และการตรวจ

รางกาย.กรุงเทพฯ : โรงพิมพแหงจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย.

Head and face reconstruction. สืบคนเมื่อ 10 มีนาคม 2554 จาก http://health.allrefer.com/health/head-and-face-reconstruction-skull-1.html

Blocked Tear Duct. สืบคนเมื่อ 10 มีนาคม 2554 จาก http://www.andorrapediatrics.com/ap_folders/hand-outs/knowledge/tear_duct_blockage.htm

สวนประกอบที่สําคัญของโครงสรางตา. สืบคนเมื่อ 25 กุมภาพนัธ 2554 จากhttp://forums.212cafe.com/glaucoma/board-3/topic-7.html

External,Middle,Inner ear. สืบคนเมื่อ 9 มกราคม 2554 จาก http://www.infovisual.info/03/049_en.html

Head and neck glands. สืบคนเมื่อ 10 มีนาคม 2554 จาก

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002524/

ลําคอดานหนา. สืบคนเมื่อ 2 มกราคม 2554 จาก: http://info.med.yale.edu/surgery/anatomy/VisibleHumanLessonPlans/PCC1.VitalSigns.htm