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Linfoma asociado a VIH, parte II
La siguiente información fue facilitada por el Dr. Gustavo Roncancio y fue modificada por la Fundación Apoyarte
Tratamiento
NoneLow doseStandardIntensiveImmuno
RC : 52 % RC: 70 %
Pre - HAARTn = 164
Post - HAARTn = 199
Linfoma No Hodgkin: Tratamiento LNH de célula grande (LNH-CG):
CHOP (AII) EPOCH (etopósido, Doxo, vincristina, CFM y
prednisona) (BII) En estados IA QMT (3-4 ciclos) + RT (AIII)
Linfoma de Burkitt: Pacientes sin diagnóstico previo de sida Sistema inmunológico relativamente preservado La respuesta al tratamiento con pautas de LNH-CG es
peor.
CODOX-M (CFM, Doxo, vincristina y MTX) + IVAC (ifosfamida, etoposido y AraC) (BII)
RC en el 90% de los pacientes Libre de enfermedad por encima de 2 años en el 50% al
70% Experiencia: Mortalidad por toxicidad del 7%-10% (lisis
Tx)
Linfoma No Hodgkin: Tratamiento
Profilaxis SNC “Alto riesgo”: Burkitt, médula ósea, ORL (AII) Todos los pacientes (BII).
Cada 3 ó 4 días hasta la desaparición de las células tumorales en LCR y luego 2 dosis más administrando como mínimo 5 dosis
Tratamiento Carcinomatosis meningea
RxT: No
Linfoma No Hodgkin: Tratamiento
HAART + QMT
Iniciar HAARt al acabar QMT Sirve en pautas cortas como CODOXM/IVAC. En esquemas largos (5 meses) como CHOP
o EPOCH se pierde beneficio de HAART
Opción: No administrar HAART con primer ciclo de
QMT Más complicaciones del tratamiento
Comenzar o continuar HAART post segundo ciclo de QMT
Linfoma No Hodgkin: Tratamiento
HAART + QMT Mielotoxicidad del AZT Neurotoxicidad del ddI y d4T IP y NNATR podrían modificar el área bajo la curva de
los citostáticos que se metabolizan en el hígado (vincristina, doxorrubicina, CFM y etopósido
Potenciación de la mucositis por etopósido o driamicina en saquinavir
Linfoma No Hodgkin: Tratamiento
Trasplante de Médula ósea
Linfoma No Hodgkin: Tratamiento
Rituximab Anticuerpo monoclonal quimérico Anti CD20
90% de los LNH asociados a la infección por VIH expresan CD20.
Linfoma No Hodgkin: Re-caida Remisión completa a largo plazo: < 25 %.
El tumor es causa del fallecimiento de la mitad de los pacientes.
No se conoce ninguna pauta que resulte eficaz para los LNH en recaída
Tasas de Recuperación < 30% y supervivencia a medio plazo muy corta.
Linfoma No Hodgkin: Re-caida Plantear consolidación con auto-TPH.
Quimioterapia paliativa VMP cada 3 semanas etopósido, mitoxantrona y prednimustina cada
3 semanas.
VariablesVariables Mediana (IC 95%)Mediana (IC 95%)
pp
Sexo Hombre MujerSexo Hombre Mujer
10 ( 5-16 )62 ( 0-126 )10 ( 5-16 )
62 ( 0-126 )0,041
5
0,0415
G. riesgo No ADVP Si ADVP
G. riesgo No ADVP Si ADVP
23 ( 0-56 )9 ( 2-16 )
23 ( 0-56 )9 ( 2-16 )
0,0187
0,0187
SIDA Si No SIDA Si No
7 ( 5-9 )25 ( 0-54 )7 ( 5-9 )
25 ( 0-54 )0,003
60,003
6
Estadio I – II III - IV Estadio I – II III - IV
-6 ( 5-8 )
-6 ( 5-8 )
0,0000
0,0000
Síntomas B Si NoSíntomas B Si No
7 ( 4-9 )60 ( 29-90 )
7 ( 4-9 )60 ( 29-90 )
0,0000
0,0000
Afectación 0-1Extraganglionar ≥ 2
Afectación 0-1Extraganglionar ≥ 2
60 ( 34 –86 )5 ( 4-6 )
60 ( 34 –86 )5 ( 4-6 )
0,0000
0,0000
LDH elevada SI No
LDH elevada SI No
6 ( 5-8 )62 ( - )
6 ( 5-8 )62 ( - )
0,00000,0000
VariablesVariables Mediana (IC 95%)Mediana (IC 95%)
pp
M.ósea afectada Si NoM.ósea afectada Si No
5 ( 3-7 )50 ( 15-86 )5 ( 3-7 )
50 ( 15-86 )0,000
00,000
0
LCR afectado Si NoLCR afectado Si No
4 ( 2-6 )22 ( 0-52 )4 ( 2-6 )
22 ( 0-52 )0,000
1
0,0001
ECOG < 2 2 ECOG < 2 2
60 ( 50-70 )5 ( 4-7 )
60 ( 50-70 )5 ( 4-7 )
0,0000
0,0000
Radioterapia Si NoRadioterapia Si No
60 (0-131)10 (1-18)
60 (0-131)10 (1-18)
0,0241
0,0241
IPI 0-1 2 3 4-5
IPI 0-1 2 3 4-5
-17 ( 4-31 ) 6 ( 2-10 )4 ( 3-5 )
-17 ( 4-31 ) 6 ( 2-10 )4 ( 3-5 )
0,000
0,000
TARGA Si NoTARGA Si No
50 ( 22-79 )5 ( 4-6 )
50 ( 22-79 )5 ( 4-6 )
0,0000
0,0000
Supervivencia global. Intención de tratamiento (≥ 1 ciclo)Factores pronósticos. Análisis univariante (log rank test)
Supervivencia global. Intención de tratamiento (≥ 1 ciclo)Factores pronósticos. Análisis univariante (log rank test)
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Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
Incidencia 8 a 11 veces superior entre población
infectada por el VIH que en la población general
CD4 en el momento del diagnóstico varía entre 100 y 300
Predomina celularidad mixta y depleción linfocitaria
Mayor asociación con Epstein-Barr
Linfoma de Hodgkin
Buen Pronóstico Logro de remisión completa Ausencia de sida en el momento del
diagnóstico del LH Recuento basal de linfocitos CD4 > 250
Mal pronóstico Mala reserva medular e inmunodepresión de
base Dificultan la administración de quimioterapia Aparición de enfermedades oportunistas
Causa de muerte entre el 5% y el 30% de los casos
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
Enfermedad inicial < 10% de los casos Igual que en inmunocompetentes:
4 ciclos de ABVD a dosis plenas seguidos de irradiación del campo afectado (AII)
Enfermedad avanzada ABVD (seis a ocho ciclos) (AII). MOPP o COPP (ciclofosfamida, vincristina,
procarbacina y prednisona) o mixta MOPP/ABV
PostHAART: Probabilidad de supervivencia: + 20%
Pronostico -
Survie globale - St-Louis (90-96 / 96-03)
P = 0.0001
Meses
0
,2
,4
,6
,8
1
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Post-HAART n=200
Pre-HAART n=165
P = 0.020
,2
,4
,6
,8
1
0 20 40 60 80 100 120 140
Post-HAART n=63
Pre-HAART n=51
LNHLH
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Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida
Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida
Tumor limitado al eje craneoespinal Sin compromiso sistémica. Descenso significativo tras HAART
La mayoría son LNH agresivos tipo B Subtipo más frecuente es el inmunoblástico
Supervivencia media de 1 a 3 meses sin tto
Supervivencia media de 3 a 18 meses con tto
Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida
CD4 < 50 En un tercio de los casos constituye la
enfermedad definitoria de sida
50% presenta síntomas encefalopáticos no focales.
En el resto, los síntomas iniciales son déficit neurológicos focales, derivados de hipertensión intracraneal o crisis comiciales.
Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida
TAC
A veces indistinguibles de toxoplasmosis.
Masas necróticas, ocasionalmente hemorrágicas, mal delimitadas, con bordes irregulares, con variable efecto de masa, edema peritumoral y captación de contraste (el 50% de las veces en anillo).
La mayoría de las lesiones del LPSNC (75%) se localizan en estructuras supratentoriales
Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida
RM
No hay mayor especificidad que la TAC para diagnóstico.
Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida SPECT con talio-201 y tomografía por emisión de
positrones (PET)
Mayor especificidad
Captación de lesiones debida a que existe un transporte activo del talio-201 dentro de las células neoplásicas, lo que no sucede en la toxoplasmosis cerebral.
No detecta lesiones < 6 mm, lesiones leptomeníngeas, ni próximas a la base craneal o a la calota.
SPECT Sensibilidad del 75% y especificidad del 97%. PET: sensibilidad del 89% y especificidad del 100%.
Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida
Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida
LCR Citología + en 20% de casos PCR:
Se pueden demostrar poblaciones de linfocitos monoclonales de naturaleza neoplásica y secuencias del genoma del VEB en el núcleo de dichas células.
Sensibilidad del 100% Especificidad del 98%
PCR semicuantitativa para VEB para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida
Tratamiento de elección El tumor suele recidivar localmente. La dosis óptima en SIDA sida no está
bien establecida.
La respuesta al tratamiento no depende tanto de la dosis de radioterapia administrada como del estado general del paciente.
La tendencia actual para el tratamiento de este tumor en pacientes sin infección por el VIH es el empleo de quimioterapia sistémica para evitar la neurotoxicidad de la combinación radioterapia más quimioterapia, reservando la radioterapia para el rescate en caso de recidiva tumoral
Sin gran experiencia en VIH
Todo paciente con infección por el VIH con LPSNC debe recibir HAART