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｢당뇨진료지침 시리즈 8｣

당뇨병 치료의 교육지침

보건복지부지정 2형 당뇨병 임상연구센터 편

산업화 및 문명화 사회에 접어든 이후 에너지 과잉 섭취 및 활동량 부족으로 전 세계적

으로 당뇨병 환자 수가 급증하였다. 치료 기술 및 약제의 발달에 따라 당뇨병의 급성 합병

증 혹은 감염으로 인한 사망률은 감소한 반면에, 당뇨병의 만성합병증에 시달리는 당뇨병

환자 수는 좀처럼 줄지 않고 있는 실정이다. 따라서, 최근의 당뇨병 치료 목표는 이러한 만

성합병증의 발생을 예방하고 지연시키는데 초점이 맞추어지게 되었다. 만성 합병증의 요인

이 되는 동맥경화증 예방 차원에서 고혈당, 고혈압, 이상지질혈증을 치료하기 위한 여러 지

침들이 당뇨병과 연관된 여러 기관에서 제시되고 있다. 그러나, 오래 전부터 강조되고 있는

것은 여러 약제를 이용한 당뇨병 관리 및 합병증 관리보다는 당뇨병 환자의 생활습관개선

을 통한 전체적인 에너지 균형 및 사이상의 교정이다. 이를 위해 당뇨병의 관리에 있어

의사뿐 아니라 당뇨 전문 간호사, 영양사의 역할이 강조되어 왔고 특히 교육을 통해 습득

한 환자 자신의 자가관리가 요구된다. 또한, 아직까지 당뇨병은 완치가 불가능한 질환으로

평생을 통한 환자 자신의 자가관리가 중요하며, 당뇨병 환자는 환자일 뿐만 아니라 치료자

라는 인식 또한 중요하다. 이를 위해, 의사뿐 아니라 간호사 및 영양사들이 당뇨병 환자를

치료하고 관리하기 위한 지침도 필요하지만, 당뇨병 환자를 치료자의 한 사람으로 교육하

기 위한 지침 또한 필요하다.

이 지침은 당뇨병 환자를 교육할 때 요구되는 당뇨병 관리팀에 필요한 지침을 제시

하고 있다. 치료자의 입장이 아니라 당뇨병 환자의 입장에서 교육 시에 요구되는 사

항을 이해하기 쉽게 만들고자 하였다. 또한, 가능한 한 객관적인 근거를 바탕으로 지

침의 권고 수준을 정해진 기준에 따라 정하고자 하였으나 당뇨병 교육에 있어 객관적

인 연구가 부족한 실정이라 그 근거가 충분치 않을 시는 전문가의 의견을 수렴하여

그 수준을 정하였다.

이 지침이 실제적으로 각 병원에서 당뇨교실 운영에 있어 많은 도움이 되었으면 하

는 바람이다.

보건복지부지정 2형 당뇨병 임상연구센터

머∙리∙말

작성위원김영설 경희의대 내분비내과 교수

권미광 경희의대 내분비내과 임상강사

장숙희 경희의료원 내분비내과 당뇨전문간호사

김미래 경희의료원 2형 당뇨병 임상연구센터

당뇨전문 코디네이터

김은정 경희의료원 2형 당뇨병 임상연구센터 영양사

편집위원우정택 경희의료원

백세현 고려대학교의료원 구로병원

박용수 한양대병원

남문석 인하대병원

이관우 아주대학교의료원

자문위원민헌기 전 서울의대 내과

최영길 중문의대 차병원 내과

이태희 전 전남의대 내과, 광주의원

허갑범 전 연세의대 내과, 허내과

신순현 중앙의대 내과

실무위원이현경 2형 당뇨병센터

인준학회대한당뇨병학회

대한내분비학회

대한비만학회

대한가정의학회

추천강도의 등급

▶권고수준

A. 강력히 권고함: 권고한 행위를 하였을 경우 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있

다는 충부하고도 객관적인 근거가 있는 경우 (based on large randomized controlled

trials with clear-cut results)

B. 권고함: 권고한 행위를 하였을 경우 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있다는 근

거가 있지만 근거가 확실하지 않거나 간접적인 경우 (based on small randomized

controlled trials with uncertain results)

C. 권고함: 전문가의 의견(expert opinion)에 따라 권고하는 사항

D. 권고보류: 권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강강의 이득 또는 손실이 있다는 근

거가 없거나 이견이 많아서 해당 행위를 하는 것에 해 찬성도 반 도 하지 않음

C.o.n.t.e.n.t.s.

Section 01. 당뇨병 치료의 목표 ∙102. 당뇨병 치료의 계획 ∙7

03. 당뇨병 환자의 자기관리 ∙1704. 당뇨 환자 교육은 왜 필요한가? ∙2305. 팀 의료의 필요성 ∙2906. 당뇨 담당 간호사의 역할 ∙3407. 당뇨병 치료에서 영양사의 역할 ∙3808. 당뇨병 조절 목표 ∙4209. 식사요법 교육지침 ∙4810. 운동요법 교육지침 ∙5411. 경구 혈당강하제 요법 교육지침 ∙6112. 인슐린요법 교육지침 ∙7213. 혈당 자가측정 교육 ∙7714. 아픈 날의 책 교육 ∙82

C.o.n.t.e.n.t.s.

Section 15. 저혈당의 예방과 책 ∙8616. 시력 장애 환자의 생활교육 ∙9217. 당뇨신증 환자의 생활교육 ∙10218. 당뇨신경증 환자의 생활교육 ∙10919. 뇌혈관 장애가 동반된 환자의 생활교육 ∙11520. 허혈성심질환 동반 환자의 생활교육 ∙12121. 괴저 환자의 책 ∙12822. 비만한 당뇨 환자의 생활교육 ∙13523. 고령 당뇨 환자의 생활교육 ∙14024. 당뇨병 임산부․임신 당뇨 환자의 관리 ∙14625. 외과 수술 전후의 관리 ∙15226. 외래 관리의 주의점 ∙15927. 당뇨병 교실 운영의 실제 ∙16628. 여행 중 조절 ∙171

101_당뇨병 치료의 목표

01

S e c t i o n 당뇨병 치료의 목표

지침

≫ 당뇨병 치료 목표는 시대에 따라 변화되었으며, 과거 당뇨혼수와 중증 감염에 의한 사망시대를

지나 오늘날에는 혈관합병증에 의한 사망 시대를 맞이하여 이에 대한 대책이 중요하다. (A)

≫ 치료 목표에 환자의 삶의 질(quality of life, QOL) 향상을 고려할 필요가 있다. (B)

≫ 당뇨 환자의 평균 수명은 점차 연장되고 있으나 일반 국민의 수명에 미치지 못하고 있다. 당뇨

합병증과 동맥경화질환은 당뇨 환자의 QOL을 현저히 저하시키고 있다. (A)

≫ UKPDS 연구 결과는 혈당 조절의 중요성을 재인식시켰다. (A)

≫ 당뇨 환자의 생명 예후 결정에 동맥경화가 중요하며, 혈당 조절과 함께 고지혈증, 고혈압, 비만

등의 위험인자 제거가 중요하다. (A)

≫ 최근 발달된 치료기법과 자기관리 수단을 이용하면 WHO가 제시한 치료 목표에 가까워지는 시

대가 되었다. (B)

≫ 당뇨병의 1차, 2차, 3차 예방은 각각 다르며, 당뇨병의 자연사를 고려하여 개개 환자의 치료에

접근한다. (A)

≫ 현재에 이용되는 치료는 일종의 대증요법이며, 원인 치료의 도입이 기대된다. (C)

해설

A. 서론

우리나라의 당뇨 환자 수는 해마다 증가하고 있다. 2005년 국민영양조사에 의하면 당

뇨병 유병률은 8.2%로 약 300만 명이 당뇨병에 이환되어 있다고 한다. 더욱이 당뇨병에

2 당뇨병 치료의 교육지침

의한 사망률도 급속히 증가하고 있으며 2004년 사망통계에 의하면 인구 10만명당 24.3

명이 당뇨병으로 사망하고 있어 사망원인의 5위를 차지하고 있다. 따라서 생명 예후를

개선하기 위해서나 합병증으로 저하된 QOL을 향상시키기 위해서라도 당뇨병 관리

책은 중요하다. 한편 당뇨병 치료에 한 연구도 크게 발전되고 있으며, 그러한 성과가

단 시간 내에 널리 보충되어 치료에 응용되고 있다. 그러나 이렇게 발전되고 있는 현

의학에서도 당뇨병을 완치할 수 없다. 현재 많은 연구가 진행되고 있지만, 당뇨병의 원

인이 매우 다양하여 모든 원인이 규명되지 않았기 때문이다. 그러므로 '무엇을 목표로,

어떻게 치료하는 것이 좋은가'에 해 현재 합의된 개념의 이해가 중요하다.

B. 당뇨병 치료 목표의 변천

당뇨병 치료의 목표는 시 에 따라서 변화되어 왔다. 과거에는 당뇨혼수에 의한 사망

방지가 중요한 목표였지만, 인슐린이 발견되고 임상에 이용되면서 혼수에 의한 사망은

감소되고 환자의 수명이 연장되었다. 다음에는 감염 증가에 의한 사망이 문제가 되었으

나, 항생제의 보충에 의해 크게 개선되었다. 이제 남은 문제는 다양한 당뇨병성 만성합

병증과 동맥경화질환의 증가이고, 그 책은 오늘날 당뇨병 치료의 최 목표가 되고

있다. WHO는 당뇨병 치료 목표로서 표 1과 같은 4가지 항목을 제시하고 있다. 이 치료

목표는 장구한 당뇨병 치료역사를 배경으로 확립된 것이며 이에 한 논란은 없다. 여

기서 강조되어야할 것은 당뇨 환자의 생명 유지와 연장에 그치지 않고, QOL의 향상을

강하게 의식하는 점이다. 의료인은 일생을 당뇨병과 함께 살아가야 하는 환자에게 가치

있는 인생을 살아가게 하는 조언자가 되어야 한다.

표 1. 당뇨병 치료의 목표(WHO, 1985)

1. 당뇨병 환자의 생명을 유지하고, 당뇨병증상을 제거한다.

2. 환자가 가능한 한 정상적인 사회 생활을 보낼 수 있도록 한다.

3. 양호한 대사상태을 확립하고, 이것을 유지한다.

4. 당뇨병의 합병증을 피한다


C. 치료 목표의 달성 정도

그렇다면 WHO가 제시한 치료 목표는 현재 어느 정도나 달성되었는지, 그리고 달성

되지 못했다면 어떤 문제점이 있는 것일까. 당뇨 환자의 평균 수명은 어느 정도 연장되

었지만 아직 일반 국민 수준에 도달하지 못하고 있어 당뇨병 치료와 관리가 충분히 발

전되었다고는 볼 수 없다. 치료 수단의 부족은 만성합병증을 급속히 증가시키고 있으며,

당뇨망막증에 의한 실명은 후천적 실명의 가장 많은 원인을 차지하고 있다. 또한 당뇨

신부전은 만성 혈액투석 환자의 가장 많은 비율을 차지하고 있다. 최근에는 동맥경화에

의한 혈관 장애가 증가하고 있으며, 당뇨 환자의 사인 중에서 뇌혈관장애나 허혈성심질

환이 증가하고 있다. 이와 같이 당뇨 환자의 평균수명은 연장되었지만 여러 가지 혈관

합병증이 증가하여 환자의 QOL을 현저히 저하시키고 있다. 결국 WHO가 제시한 목표

는 아직 달성되지 못하고 있다.

D. 혈당 조절의 중요성

혈당 조절이 당뇨병 치료에서 중심적 과제라는 것은 모두 인정하고 있으며, 1998년에

발표된 영국의 연구 결과(UKPDS)는 혈당 조절의 중요성을 재인식시켰다.

UKPDS는 2형 당뇨 환자에 해 시행한 전향적 임상 연구이다. 공복 혈당 108~270

mg/dL인 환자를 고식요법군(1,138명, 목표 혈당 270 mg/dL 이하)과 강화요법군(2,729

명, 목표 혈당 108 mg/dL 이하)으로 나누어 경과를 관찰한 결과 고식요법군에서는

HbA1c가 점차 상승하였다. 한편 강화요법군에서는 HbA1c가 정상의 상한까지 저하되었

지만 그 후 고식요법군에서처럼 점차 상승하였다. 평균 HbA1c는 고식요법군에서 7.9%,

강화요법군에서 7.0%였다. 강화요법군의 미세혈관증은 고식요법군 보다 25% 감소하였

으나, 심근경색, 뇌졸중은 감소 경향을 나타냈지만 유의한 차이는 아니었다. 고혈압을

동반한 1,148명을 엄격한 혈압 조절군(목표 150/85 mmHg 미만, 도달 평균치 144/82

mmHg)과 완만한 조절군(목표 180/108 mmHg 미만, 도달 평균치 154/87 mmHg)으로

나누면, 당뇨병 관련 종말점 전체에서 24%의 위험이 감소되었으며, 미세혈관증은 37%,

동맥경화증, 신부전에 의한 사망은 32% 감소했다. 비만 환자(평균 BMI 31)에서는 메트


포르민이 설폰요소제나 인슐린과 동일한 정도로 혈당을 조절하여, 합병증을 유의하게

감소시켰으며, 체중 증가를 일으키지 않는 장점이 있어 비만한 환자에서는 1차 선택제

가 될 수 있다는 결론이었다. 이 연구는 혈당 조절의 중요성과 함께 혈압 조절의 중요

성을 명확히 하였으며, 더욱이 2형 당뇨병에 많은 비만 치료에 한 시사를 주어 임상

적 유용성이 높다.

E. 동맥경화의 예방

당뇨 환자의 사인 중에서 혈관장애 특히 뇌혈관장애와 허혈성심질환 등의 동맥경화질

환이 많다. 당뇨병의 뇌혈관장애에서는 중소병소가 다발하는 특징으로 사망에 이를 뿐

아니라 여러 가지 후유증의 동반 비율이 높고, 혈관성 치매에 이르는 경우도 있다. 또

무통성 심근경색으로 표되듯이 거의 증상이 없이 경과하다가 갑자기 심부전이 발생되

는 경우도 드물지 않다. 따라서 동맥경화 책은 당뇨 환자의 예후를 좌우하는 점에서

매우 중요하다. 동맥경화의 위험인자로서 고지혈증, 고혈압증, 비만, 연령 증가 등을 꼽

을 수 있으며, 그 원인으로 과식, 운동 부족, 스트레스 등이 중요시 되고 있다. 당뇨합병

증의 근본적인 책으로 생활습관에 한 고려가 필요하다.

F. 치료의 발전과 목표의 달성

고혈당, 고혈압, 고지혈증, 비만 등을 교정하기 위한 식사요법, 운동요법, 약물요법 등

이 많은 연구를 통해 현저히 발전되고 있다. 특히 영양학적 발전에 의해 당뇨병의 식사

요법은 제한식이 아니라 건강식이라고 인식하게 되었으며, 최근에는 동맥경화를 예방하

기위한 콜레스테롤과 다가불포화 지방산 섭취 제한이 권장되고 있다. 또한 식이섬유나

당질지수(glycemic index)의 유용성도 알려지고 있다. 당뇨병에서 운동요법의 유용성도

이론적으로 증명되었다. 2형 당뇨병의 병태로서 인슐린 저항성뿐 아니라 인슐린 부족이

인식되고 있다. 더욱이 인슐린 감수성에 한 병태가 알려져 경구혈당강하제에서 인슐

린 분비 촉진제뿐만 아니라, 인슐린 감수성 개선제도 등장했다. 인슐린요법에서도 인슐

린 강화요법의 필요성은 일반적으로 인식되어 왔지만, 식후 고혈당을 교정하기 위해서


초속효성 인슐린이 개발되어 임상에 이용되고 있다. 속효성 경구 혈당강하제도 사용되

기 시작했다. 이런 발전된 치료법을 충분히 이용하면, 치료 목표에 가까워지는 것이 가

능한 시 가 될 것이다.

G. 당뇨병 예방의 목표

예방보다 뛰어난 치료는 없다. 당뇨병의 예방에는 1차에서 3차 예방까지로 나눌 수

있다. 1차 예방은 당뇨병 소인이 있는 사람에서 발생을 예방하는 것이다. 1형 당뇨병의

원인에 면역 이상이 관여한다고 생각되므로 면역요법을 시도할 수 있으나 아직까지 1형

당뇨병 발생을 예상할 수 있는 수단이나 면역요법은 확립되어 있지 못하다. 2형 당뇨병

은 유전적 배경으로 발생되는 것이 알려져 있으나 확립된 유전인자는 아직 일부에 지나

지 않는다. 따라서 가족력이 있는 사람에서 생활습관과 환경을 개선하여 당뇨병이 발생

되지 않도록 하는 것이 시급하다. 즉 과식, 비만, 운동 부족, 스트레스의 방지 등의 효과

가 알려지고 있다. 2차 예방은 일단 발병된 당뇨병에서 식사요법, 운동요법, 약물요법을

충분히 시행하여 엄격한 혈당 조절을 통해 합병증의 발생을 막는 것이다. 3차 예방은

불행하게 합병증이 발생되어도 효과적인 치료 수단을 동원하여 진행을 방지하여 환자의

QOL을 손상시키지 않도록 하는 것이다. 망막증에 한 광응고요법이나 신부전에 한

혈액투석 등이 이에 해당된다. 내과의사뿐 아니라 안과의사, 비뇨기과의사, 외과의사 등

의 협력이 필수적이다. 이런 각 단계의 예방에서 중요한 것은 환자의 자기관리며, 이를

성공하기위한 환자 교육은 매우 중요하다.

H. 결론

어떤 병에서든 원인이 명확히 밝혀지지 않으면 올바른 치료를 할 수 없다. 당뇨병에서

인슐린 작용의 부족이 원인으로 알려졌고 , 부족을 보충하는 치료법이 확립되었으나, 인

슐린 작용 부족이 어떻게 해서 일어나는지는 아직 충분히 규명되지 않았다. 최근 분자생

물학이 눈부시게 발전되어 세포수준, 분자수준에서 당뇨병의 병인에 한 성과가 나오고

있다. 이런 연구 결과를 바탕으로 당뇨병 환자의 행복이 더욱 증진되기를 기 한다.


참고 문헌

1. 보건복지부 한국보건사회연구원: 국민 건강 영양조사 제 3기(2005). 2006 2. The Diabetes Control Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment

of Diabeteson the development and progression of long-term complications in insulin -dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977-986, 1993

3. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complcaitons in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837-853, 1998

4. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in gthe incidence of type 2 diabetes with life style intervention or metformin. N Engl J Med 346:393-403, 2002

5. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Scichiri M: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus : a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995

702_당뇨병 치료의 계획

02

S e c t i o n 당뇨병 치료의 계획

지침

≫ 초진 시에 치료가 시급한 급성 합병증을 진단한다. (A)

≫ 치료 시작 시에 만성 합병증의 유무와 그 정도를 파악한다. (B)

≫ 임상상(발생 양상, 케톤혈증의 유무, 인슐린 의존성 정도)이나 병인에 관련된 검사(HLA, 자가항

체 등)에 의해 병형 감별을 시도한다. (B)

≫ 인슐린 의존 상태인 1형 당뇨병에는 인슐린 치료가 필수적이고, 엄격한 조절을 얻기 위해서는

인슐린 강화요법을 시행한다. (A)

≫ 경미한 2형 당뇨병에서는 먼저 식사요법과 운동요법을 시작하고, 충분한 혈당 조절이 이루어지

지 않으면 약물요법(경구 혈당 강하제, 인슐린)을 시행한다. (C)

≫ 당뇨병은 ｢생활습관병｣의 대표이며, 장기간에 걸친 생활 양상이 병의 경과, 합병증의 진행, 삶

의 질, 예후 등을 좌우한다. (A)

해설

A. 서론

당뇨병은 만성질환이고, 근본적인 치료를 바랄 수 없는 상황에서 평생에 걸친 치료가

필요하다. 당뇨병에서는 인슐린 작용 부족의 결과 고혈당을 중심으로 한 다양한 사이

상이 일어난다. 치료하지 않고 고혈당을 방치하면 미세혈관장애에 의한 망막증이나 신

부전이 나타난다. 신경증의 빈도도 높으며 말초신경장애뿐 아니라 자율신경장애도 진행


된다. 이런 당뇨합병증의 출현과 악화, 그리고 동맥경화질환의 동반은 환자의 삶의 질을

현저히 저하시키는 동시에 생명 예후에도 큰 영향을 준다. 당뇨병에서 사이상의 개선

에는 식사요법과 운동요법이 중요하나, 급성 사이상이나 1형 당뇨병에서는 인슐린 주

사나 약물요법이 필요하다. 당뇨병은 표적인 ｢생활습관병｣이므로 치료에서 가족의 상

황, 일, 사회 활동, 생활환경 등을 충분히 고려한다. 당뇨병은 만성질환인 동시에 전신질

환인 것을 염두에 두어 장기적인 치료 방침을 세울 필요가 있다.

B. 초진 당뇨 환자의 다양한 증례

일상 진료에서 보게 되는 당뇨 환자는 매우 다양하다. 예를 들면, ① 증상이 없이 직

장이나 지역의 건강 진단 등에서 당뇨병으로 진단된 경우, ② 다른 질환으로 통원 중

검사에서 당뇨병의 동반이 우연히 발견된 경우, ③ 당뇨병의 증상(갈증, 다음, 다뇨, 전

신 권태감, 체중 감소 등)으로 진료를 받은 경우 등이 표적이다. 또한 ④ 시력장애,

신기능 저하(부종, 요독증), 고도의 신경증상(말초신경장애, 자율신경장애), 하지의 궤양

이나 괴저, 협심증(허혈성심질환) 등의 당뇨병에 특이한 합병증이나 동반질환의 증상으

로 진료를 받는 경우나, ⑤ 현저한 고혈당, 탈수, 케톤산혈증, 의식장애 등으로 긴급치

료가 필요한 경우도 있다. 이런 경우 중에서 특히 많은 것은 ①과 같은 환자이다. 자각

증상이 없는 환자에 해서, 당뇨병은 만성질환이며 장기간( 부분 일생 동안)에 걸쳐

치료할 필요가 있다는 것을 이해시켜, 계속적인 진료를 시행하는 것이 환자의 장래

QOL이나 생명 예후에 큰 영향을 준다.

C. 당뇨병의 진단

1) 증상에 의한 진단

갈증, 다음, 다뇨, 전신 권태감, 체중 감소 등의 당뇨병의 전형적인 증상이 있으면 진

단은 비교적 쉽다. 당뇨 환자에서 나타나는 다른 증상에는 당뇨합병증에 의한 증상, 당

뇨병에 동반되기 쉬운 질환에 의한 증상이 있다. 예를 들면 당뇨망막증이나 백내장의

진행에 의해 시력이 저하되어 안과에서 진찰을 받고 처음 당뇨병으로 진단되는 환자가


적지 않다. 그러나 이런 증상도 호소하지 않는 환자가 많다. 증상이 없거나 가벼운 경우

에는 직장 건강 진단이나 지역 건강 진단, 종합건강진단, 생명보험 가입 시의 진단, 다

른 질환 진료 시의 일반 검사 등이 당뇨병 발견의 계기가 된다.

표 1. 당뇨병 진단 기준

혈당 농도(mg/dL)

혈장(plasma) 전혈(whole blood)

정맥 모세혈관 정맥 모세혈관

당뇨병:

공복 또는

당부하 2시간 후

≥ 126

≥ 200

≥ 126

≥ 220

≥ 110

≥ 180

≥ 110

≥ 200내당능 장애:

공복 또는

당부하 2시간 후

≥ 126

≥ 140 그리고 < 200

≥ 126

≥ 160 그리고 < 220

≥ 110

≥ 121 그리고 < 180

≥ 110

≥ 140 그리고 < 200공복혈당 장애:

공복

2시간

(측정했다면)

≥ 100 그리고 < 126

< 140

≥ 100 그리고 < 126

< 160

≥ 91 그리고 < 110

< 121

≥ 91 그리고 < 110

< 140

표 2. 당뇨병 및 내당능장애의 원인 분류I. 1형(β세포의 파괴, 절대적 인슐린 결핍)

A. 자가면역성 B. 특발성

II.. 제2형(인슐린 분비 저하가 주된 것, 인슐린 저항성이 있으면서 상대적인 인슐린 부족을 동반하는 것 등이 있다)

III.. 기타 특정 기전, 질환에 의한 것 A. 유전 인자로서 유전자 이상이 있는 경우

1) 췌장 β세포 기능과 관계되는 유전자 이상 2) 인슐린 작용의 전달 기전과 관계되는 유전자 이상

B. 다른 질환, 조건을 동반하는 것1) 췌외 분비 질환2) 내분비 질환 3) 간질환4) 약제나 화학물질에 의한 것 5) 감염증 6) 면역 기전에 의한 병태7) 그 외의 유전적 증후군에서 당뇨병을 동반하는 것이 많은 것

Ⅳ. 임신당뇨


2) 당뇨병 진단

당뇨병을 진단하기 위해서는 당뇨병의 개념이 명확해야 하며, 여기에는 다음과 같은

3가지 개념이 포함된다.

① 고혈당에 의한 특징적인 사이상.

② 인슐린 작용의 부족에 의한 고혈당 발생.

③ 장기적인 사이상에 의한 당뇨병 특이 합병증의 발생.

당뇨병 진단 과정은 개개의 환자에서 이런 특성을 검출하여 확인하는 과정이다.

3) 고혈당 기준치의 선정

당뇨병으로 판정하기 위한 고혈당 기준치의 결정에는 역사적 배경이 있다. 인슐린 주

사의 보충과 혈중 인슐린 측정이 시작되면서 당뇨병이 동일한 병태가 아닌 것이 알려졌

으며 진단과 분류의 필요성이 제기되어 미국의 당뇨병 연구그룹(National Diabetes Data

Group)이 1979년 당뇨병으로 진단하기 위한 혈당과 병형 분류를 제시하였다. 이런 기준

은 1980년 세계보건기구(WHO)에서 채택되어 전세계에서 사용되기 시작했다. 당시 당

뇨병으로 진단하기 위한 고혈당 기준으로 2가지 근거를 채택하였다. 당뇨병 빈도가 현

저히 높은 집단에서는 혈당의 분포가 2봉성이 되어 이를 분별점으로 하여 공복 혈당

140 mg/dL 이상, 또는 75 g 경구 당부하검사를 실하여 2시간 혈당이 200 mg/dL이면

당뇨병으로 진단하였다.

1990년 후반 당뇨병의 폭발적인 증가와 비가역적인 만성합병증의 동반 증가 그리고

당뇨병 병태의 구체적인 규명에 의해 과거의 역학적 조사에 의한 당뇨병 진단 기준의

불합리성이 지적되었다. 즉 공복 혈당 140 mg/dL에서 이미 당뇨병성 만성합병증 발생

되었음이 알려져 종전의 분별점이 너무 높다고 주장되었다. 또한 연령 증가에 따라 당

뇨병 발생이 증가되는 피마인디언의 공복 혈당 분포에서 120 mg/dL 근처에서 당뇨망막

증 빈도가 급속히 증가되는 혈당 역치가 알려졌다. 이런 결과가 이집트의 연구에서도

밝혀져 미국을 중심으로 당뇨병 진단 기준 개정 필요성이 제시되었으며 1976년 미국은

공복 혈당 126 mg/dL 이상을 당뇨병 진단 기준으로 하향하여 제시하였으며, 당부하검

사에 의한 식후 2시간 혈당은 진단에 필수적이 아니라고 하였다. 이런 기준은 특히 비


만하지 않은 당뇨병 환자가 많은 집단에 적용할 수 없어 모든 국가에 적용하기에는 문

제가 있었으나 1981년 WHO에서 채택되어 국제적으로 이용되는 기준이 되었다. 일본의

OGTT 자료에서도 2시간 치 200 mg/dL에 해당되는 공복 혈당의 평균치는 125 mg/dL

이었다.

4) 진단 순서

진단 순서는, 당뇨병형의 고혈당이 다른 날에 2회 확인할 수 있으면 당뇨병으로 진단

할 수 있다고 되어 있다. 또한 명확한 당뇨병 증상이 있으며, HbA1c 6.5% 이상이거나,

망막증이 있으면 당뇨병형의 고혈당이 1회만 확인되어도 진단할 수 있다. 과거에 당뇨

병으로 진단할 수 있는 증거가 있는 경우에는 현재의 혈당이 거기에 도달하지 않아도

당뇨병으로 의심하고, 바로 확진할 수 없으면 경과를 관찰하여 간격을 두어 재검사를

권고하고 있다. 당뇨병의 사이상은 치료에 의해, 또는 자연경과에 의해 변동되기 때문

이다. 또 진단에서 당뇨병 여부뿐만 아니라, 병형이나 사이상 정도, 합병증 등에 해

서도 파악하도록 노력할 필요가 있다.

5) 정상과 내당능장애의 기준

종전의 진단기준에서도 정상과 당뇨병의 경계에 있는 내당능장애(impaired glucose

tolerance, IGT)의 개념이 있었으나 새로운 진단 기준에서는 공복 혈당만을 당뇨병 진단

기준으로 결정하여 공복혈당장애(impaired fasting glucose, IFG)의 개념을 제시하였다.

이런 상태를 경계형이라고 부르며, 당뇨병으로의 진행은 연간 4~6% 정도라고 한다.

정상형에서도 1시간 혈당이 180 mg/dL 이상이면 당뇨병으로 악화될 가능성이 높다는

보고가 있다. 경계형에는 당뇨병 발병 전 상태, 당뇨병이 개선된 상태, 또는 신체적 스

트레스로 정상인에서 일시적으로 내당능이 악화된 상태 등으로 다양한 병태가 포함된다.

경계형은 정상에 비해 당뇨병으로 진행될 위험이 높고, 동맥경화성 합병증의 위험이 높

은 특징이 있어 경계형의 확진에는 경구 당부하검사가 필요하다.


6) 당뇨병과 이에 관련된 당 대사이상의 분류

당뇨병 및 관련된 당 사이상을 원인별로 분류하면 표 2와 같다. 1형 당뇨병은 췌장

β세포의 파괴성 병변에 의해 인슐린 부족이 진행되는 형태이며, 부분의 경우 인슐린

이 절 적으로 결핍된다. 자가면역 기전에 의한 1형 당뇨병에서 다양한 췌도 자가항체

가 검출되나, 자가항체가 없는 원인 불명인 경우도 있다.

2형 당뇨병은 전체 당뇨병 환자의 95% 이상을 차지하는 가장 많은 형태로 인슐린 분

비의 저하와 인슐린 감수성의 저하가 발병에 관여한다. 그 외의 특정 기전에 외한 당뇨

병은 유전자 이상에 의한 경우(A)와, 다른 질환이나 병태에 동반된 경우(B)로 나뉜다.

임신성 당뇨병을 별도의 독립된 원인으로 분류할 것 인가에 논란이 있으나 임상적 중요

성과 특별한 배려의 필요성에 의해 따로 취급한다.

어떤 형의 당뇨병에서나 사이상의 정도(인슐린 부족 정도)에 따라 경과와 병태가

변화한다. 인슐린 결핍이 현저한 경우에는 케톤산혈증을 방지하고, 생명을 유지하기 위

해 인슐린 주사가 필요하여 “인슐린 의존성”이 된다. 그 이외의 모든 경우는 “인슐린 비

의존성”이다. 인슐린 비의존성에서도 인슐린 결핍 정도가 진행되면 혈당조절을 위해 인

슐린 주사가 필요하다.

D. 당뇨병 진단 기준의 적용에서 고려할 점

당뇨병으로 진단되는 혈당은 하나의 목표이며 절 적인 기준은 아니다. 혈당이 높지

않은 경우에도 가족력, 환자의 과거력, 체중 등을 참고하여 당뇨병의 가능성을 고려하여

당부하검사를 실시하며 인슐린을 동시에 측정하면 진단에 도움이 된다. 당뇨병은 연령,

사이상 정도, 비만도, 합병증 유무 등에 따라 치료 방법이 다르므로 이에 한 평가도

필요하다. 특히 합병증 발생에는 유전적 배경이 중요하다. 예를 들어, 같은 공복 혈당

145 mg/dL에서도 환자에 따라 위험 정도가 다를 수 있으며 합병증이 없는 사람에서부

터 이미 망막증이 진행된 경우도 있다. 현재 개인차를 무시하고 일률적인 혈당 기준치

를 진단에 이용하고 있으나, 향후 유전자 검사 등에 의해 개개인의 합병증 위험을 예측

할 수 있게 되면, 당뇨병 진단에 혈당 기준치 이외에 위험 정도를 고려하는 시 가 될

것이다.


표 3. 당뇨병 진단 기준의 적용에서 고려해야 할 사항

1. 혈당 기준치만을 고려하지 않는다.

혈당 측정치와 OGTT의 재현성도 고려한다.

2. 여러 가지 정보를 종합하여 판단 한다.

병력, 가족력, 체중, 동반 질환의 유무 등

3. 같은 당뇨병에서도 치료 방법이 다르다.

연령, 대사이상의 정도, 합병증, 동반 질환 등

4. 고혈당에 의한 합병증의 위험도는 개인차가 있다

합병증의 가족력도 참고가 된

E. 당뇨병의 병태와 병형에 따른 치료법의 선택

1) 당뇨병의 진단에서 치료법의 선택까지

당뇨병으로 진단된 후 치료 방침의 결정에는 긴급하게 치료를 필요하는 상태인가? 당

뇨합병증은 있는가? 있다고 하면 중증도는 어느 정도인가? 당뇨병의 병형은? 등에 해

판정할 필요가 있다.

a. 긴급한 치료가 필요한 상태인가?

급성 합병증, 특히 케톤산혈증이나 고삼투압성 비케톤혼수 또는 그 전단계에는 즉시

입원하여 인슐린 치료와 수액에 의한 탈수와 전해질 교정이 필요하다. 케톤산혈증으로

발병하여 처음 1형 당뇨병으로 진단되는 증례도 있으며, 진단과 치료의 지연은 생명에

위협이 된다. 경증 2형 당뇨 환자에서도 스트레스, 쥬스나 청량음료의 과용, 의인성 원

인(고칼로리 수액, 이뇨제나 스테로이드제 투여 등)에 의해 고삼투압성 비케톤혼수에 빠

지는 경우가 있다. 이런 급성 사이상은 아니지만 급성질환, 예를 들면 급성 심근경색,

뇌혈관장애, 중증 감염증, 발의 괴저나 궤양 등이 동반된 경우에는 인슐린 주사에 병행

하여 동반질환의 치료가 중요하다.

b. 만성 합병증의 유무와 중증도는?

당뇨병에 특이한, 또는 동반되기 쉬운 만성 합병증의 유무와 중증도는 초진 시에 판

정할 필요가 있다. 특히 2형 당뇨병은 초진 시에 이미 긴 유병기간을 가지는 경우가 적


지 않다. 당뇨병 유병기간이 길고, 조절 불량인 채 방치되어 있던 증례에서는 증상은 없

어도 이미 진행된 안저병변을 가진 경우가 있다. 이런 경우에 급격한 혈당 조절에 의해

망막증이 악화될 수 있다. 따라서 초진 시에 만성 합병증의 진단과 평가는 당뇨병의 치

료 방침 결정에 중요하다.

c. 병형 감별 1형인가 2형인가?

1형과 2형 당뇨병을 감별하기 위해 임상상(발생 양상, 케톤혈증, 인슐린 의존성 정도

등)이나 병인에 관련된 검사(HLA, ICA나 GAD 항체 등의 자가항체)로 감별을 시도하

지만, 명확한 병형 판정이 어려운 증례도 있다. 전형적인 1형 당뇨병에서 인슐린 의존

상태일 경우 즉시 인슐린요법을 시작하지 않으면 고혈당이나 케톤혈증을 개선시킬 수

없다. 2형 당뇨병의 급성 사이상에서는 약물요법을 시작하며, 식사요법과 운동요법을

병용한다.

F. 병형에 따른 치료 방침

1) 1형 당뇨병의 치료

a. 병형에 따른 1형 당뇨병 치료의 기본

1형 당뇨병에서는 많은 경우 췌장 β세포 기능의 현저한 저하에 의해 인슐린의 절

적 부족 상태가 된다. 따라서 1형 당뇨병 치료의 기본은 인슐린 주사에 의한 보충이며,

식사요법과 운동요법을 병용한다.

b. 1형 당뇨병의 치료에서 주의해야 할 점

① 인슐린요법은 속효성과 중간형(또는 지속형)을 병용하여 1일 3회 이상 주사하는

인슐린 강화요법을 한다. 속효성과 중간형(NPH)를 여러 비율로 미리 혼합한 제제도 이

용된다. 이런 방법으로 정상인에서 인슐린의 기초분비와 추가분비로 구성되는 혈중 인

슐린 동태를 모방하여 엄격한 조절을 목표로 한다.

② 조절이 불안정한 경우가 많다. 따라서 식사요법에서 양적으로나 시간적으로 규칙

적인 것이 중요하다. 적절한 간식이 양호한 혈당 조절 달성이나 저혈당 방지에 효과적


이다.

③ 인슐린 강화요법에는 혈당 자가측정이 불가결하다.

④ 엄격한 조절을 목표로 하면 저혈당 방지가 어려워진다. 저혈당에 한 준비나

처 방법에 한 교육이 중요하다.

⑤ 인슐린의 감량이나 중지는 케톤산혈증의 유발요인이 될 위험이 있다. 아픈날의 교

육도 중요하다.

2) 2형 당뇨병의 치료

a. 병태에 따른 2형 당뇨병 치료의 기본

2형 당뇨병의 병인에 관련된 병태적 특징은 인슐린 분비 부전과 인슐린 저항성이다.

따라서 2형 당뇨병의 치료에서는 인슐린 분비 부전을 보충하고, 인슐린 저항성을 감소

시키는 것이 기본이다. 구체적으로 비만, 과식, 운동 부족, 스트레스 등의 개선이 중요하

며, 식사요법과 운동요법이 효과적이다. 또 만성 합병증이나 동맥경화증의 위험인자인

비만, 고혈압, 고지혈증 등의 동반이 많아 이런 위험인자의 제거도 중요하다.

b. 2형 당뇨병의 치료에서 주의해야 할 점

① 식사요법과 운동요법으로 혈당 조절이 어려운 경우에는 약물요법을 시행한다.

② 비만 예에서 안이한 약물요법이 체중 증가를 일으킬 수 있다. 비만에서 당독성을

제거하여 고혈당을 개선시키기 위해 경구 혈당 강하제를 투여한다.

③ 약물요법에서 인슐린 분비 촉진 작용이 있는 설폰요소제나, 식후고혈당 개선제인

α-글루코시다제 억제제, 췌외 작용을 기 하는 비구아니드제, 인슐린 저항성 개선제 등

이 사용된다. 경증 예에서는 속효성 인슐린 분비 촉진제도 선택된다.

④ 설폰요소제가 처음부터 효과가 없는 1차 무효나, 투여 중에 효과가 없는 2차 무효

에서는 경구 혈당강하제를 투여하면서 경과를 보지 않고 적극적으로 인슐린 치료로 이

행한다.

⑤ 급성 사이상이나 급성 스트레스에는 인슐린 주사가 필요하다.


G. 결론

당뇨병은 만성 질환이며 장기간의 경과에 의해 전신 장기에 혈관장애와 신경증에 의

한 여러 가지 이상을 일으키는 전신질환인 것을 생각하여 장기적인 치료 방침을 세울

필요가 있다. 또 치료 시작 시점에 당뇨병의 위험성, 조절의 중요성에 해 환자에게 이

해시키는 것이 경과와 예후를 크게 좌우한다.

참고 문헌

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1703_당뇨병 환자의 자기관리

03

S e c t i o n 당뇨병 환자의 자기관리

지침

≫ 당뇨병은 병인과 병태가 다른 몇개의 병형으로 나눌 수 있지만, 대부분은 2형과 1형이다. 그리

고 어느 쪽이나 완치는 바랄 수 없다. 2형은 병인에 유전적 소인이 깊이 관여하며 이것을 없애

기는 불가능하며, 1형은 면역이상에 의한 췌장 β세포의 파괴에 의해 발병하며 그 회복을 기대

할 수 없기 때문이다. (A)

≫ 따라서 당뇨병의 치료 목적은 병을 고치는 것이 아니라, 평생에 걸쳐 고혈당을 비롯한 합병증

발생까지의 다양한 증상이 나타나지 않도록 조절하는 것이다. (A)

≫ 당뇨병을 조절하는 수단으로는 식사, 운동, 약물의 3가지 치료법이 있다. 식사와 운동요법은 환

자의 일상 생활속에서 일생동안 계속할 필요가 있고, 약물요법(인슐린 주사, 경구 혈당 강하제)

도 환자 스스로 실시하게 되므로, 이런 치료법이 환자의 자기관리에 포함된다. (A)

≫ 당뇨병 치료의 성공에는 주치의의 교육하에 환자 자신의 자기관리가 필수적 이며, 환자가 당뇨

병의 지식과 치료 기술을 습득하여 익숙하게 조절하는 능력이 중요하며, 그 우열이 환자의 예

후를 좌우하게 된다. (B)

해설

A. 서론

당뇨병 치료 목표는 혈당을 가능하면 정상에 접근하여 유지하며, 합병증을 방지하여

건강한 사람 수준의 생활과 수명에 도달하는 것이다. 따라서 환자가 당뇨병과 치료에

해 충분한 이해를 갖고, 자신의 당뇨병을 의사의 지시에 따라 자기관리 해 나가지 않


으면 안 된다. 그리고 그 성공 여부가 치료 목표 달성도를 좌우하게 되므로, 자기관리가

왜 필요한가, 왜 중요한가에 해서 알아 둘 필요가 있다.

B. 당뇨병은 계속 치료가 중요

1) 당뇨병 치료는 일생 자기관리하는 것

당뇨병의 발생 기전은 하나가 아니다. 우리나라의 당뇨병은 부분 1형이나 2형이다.

1형 당뇨병은 바이러스 감염 또는 면역이상에 의한 염증으로 췌장의 랑겔한스섬이 파괴

되어 인슐린 분비능이 거의 없어져, 절 적인 인슐린 작용 부족을 일으켜 발병한다. 따

라서 1형의 치료는 췌장을 신하여 외부에서 인슐린을 보충하는 인슐린 주사요법이 불

가결하며, 여기에 식사요법, 운동요법을 병용하여 하루동안 인슐린 작용이 많거나 부족

하지 않도록 구성한다. 1형 당뇨 환자는 의사의 교육하에 매일 인슐린 자가주사를 실시

하며, 적절한 시간에 적정한 식사요법, 운동요법으로 자기관리를 계속하지 않으면 안 된

다. 한편, 2형 당뇨병은 유전적 당뇨병 소인(인슐린 분비능 부전 또는 인슐린 저항성)을

기반으로, 식사 에너지의 과잉 섭취, 운동 부족, 비만 등의 인슐린 수요의 증가, 또는 인

슐린 저항성을 일으키는 환경인자가 더해져서 상 적인 인슐린 작용 부족 상태에서 발

병한다. 당뇨병 소인은 유전적이므로 없앨 수 없기 때문에 2형 당뇨병 치료는 과식, 운

동 부족, 비만 등의 환경인자를 없애는, 즉 식사요법, 운동요법이 중요하다. 실제로 많은

2형 당뇨 환자에서 식사요법, 운동요법으로 양호한 조절이 가능하나, 불가능한 경우에는

약물요법이 필요하다. 따라서 2형 당뇨 환자는 식사요법, 운동요법을 일상 생활의 일부

로 일생 시행할 필요가 있다. 약물요법이 필요한 환자도 경구 혈당강하제 복용 또는 인

슐린 자가주사의 자기관리도 필요하다. 이와 같이 1형과 2형의 병인은 다르지만, 어느

병형에서나 병인을 제거하여 당뇨병을 고칠 수는 없다. 따라서 치료 목표는 당뇨병을

고치는 것이 아니라, 인슐린 작용을 항상 정상적으로 유지하여, 고혈당을 비롯한 합병증

에 이르는 다양한 증상이 나타나지 않도록 조절하는 자기관리다.


2) 자기관리 불량은 합병증을 일으킨다

식사요법, 운동요법을 중심으로한 자기관리가 불충분하면 혈당 조절이 나빠진다. 2형

에서 치료의 중심은 식사요법과 운동요법이며, 과식이나 운동 부족에 의해 인슐린 작용

부족으로 혈당 조절이 나빠지는 것은 당연하다. 1형의 치료에서도 식사요법과 운동요법

의 중요성은 다르지 않다. 1형의 경우, 병인으로부터 생각해 보면 인슐린 주사가 치료상

에 가장 중하지만 여기에만 신경을 쓰고 식사, 운동요법 등의 자기관리가 불충분하여

혈당 조절이 나빠지는 예를 자주 본다. 혈당 조절 불량이 지속되면 미세혈관증(당뇨망막

증, 당뇨신부전), 당뇨신경증 등이 나타나는 것은 지금까지 많은 임상 연구에 의해 알려

졌다. 이와 같이, 2형이나 1형 모두에서 혈당 조절 불량의 가장 중요한 원인은 불충분한

식사요법이며, 식사요법과 같은 자기관리가 올바르지 않으면 합병증을 예방할 수 없다.

C. 치료의 중요 부분은 생활속에 있다

1) 식사요법과 운동요법

당뇨병의 치료법은 식사요법, 운동요법, 약물요법의 3가지이다. 특히 식사요법과 운동

요법은 치료의 기반이고, 모든 당뇨 환자에서 실시해야 하지만 식사나 운동은 환자의

일상 생활속에 있기 때문에 자기관리를 할 수 없으면 당뇨병 치료는 성립되지 않는다.

2) 인슐린 주사요법의 자기관리

인슐린 주사요법은 1형 및 2형의 일부에서 상이 된다. 1형에서 인슐린 주사를 시작

하면, 장기간( 부분은 일생)에 걸쳐 매일 계속 주사할 필요가 있다. 적어도 1일 1회, 때

로 1일 3~4회의 인슐린 주사가 필요하고, 이것을 의사에게 의존할 수 없다. 따라서 인슐

린 주사의 자기관리가 필요해진다. 첫째, 인슐린 주사 기법의 습득이 필요하다. 즉 의사

가 지시한 인슐린 주사제의 종류와 양을, 올바른 시간에, 올바른 부위에, 안전하게 자가

주사하는 기술을 습득하는 것이다. 둘째, 인슐린 주사를 맞는 환자는 저혈당을 경험할

수 있다. 이런 저혈당에 한 올바른 응도 인슐린 주사요법의 자기관리다. 환자가 저

혈당 증상을 깨달으면, 포도당 또는 설탕 20 g 또는 그에 해당하는 쥬스, 과자 등을 섭


취하여 저혈당을 안전하게 피할 수 있지만, 저혈당 증상의 발견이 늦으면 중증의식장애

를 일으킬 수 있으므로, 조기 발견과 적절한 응의 자기관리는 인슐린 주사요법의 안

전한 시행에 중요하다. 더욱이 망막증인 환자에서 저혈당이 악화인자로 알려졌으며, 저

혈당을 일으키지 않는 자기관리가 필요하다. 저혈당의 방지는 인슐린 주사뿐만 아니라,

식사, 운동도 의사의 지시를 지켜, 인슐린 작용에 해 3가지 요소가 균형이 되도록 생

활 전반에 걸쳐 자기관리하는 것이다. 실제로 인슐린 주사요법 중인 외래 환자에서 저

혈당의 원인을 조사해 보면 70% 이상이 식사 지연이나 운동 과다이며, 자세한 자기관

리가 필요한 것을 나타내고 있다. 최근 주로 1형 당뇨병에 해 인슐린을 다회 주사하

는 인슐린 강화요법이 빈번하게 시행되고 있다. 가능하면 정상인의 인슐린 분비 동태와

가까운 인슐린 공급을 하여, 엄격하게 혈당을 조절하는 것이 미세혈관증의 예방에 효과

적이라는 근거가 있으나, 엄격한 혈당 조절에서 저혈당 기회가 증가하므로 인슐린 강화

요법이 필요한 환자에게는 보다 높은 자기관리 능력이 요구된다.

3) 경구 혈당강하제 복용 시의 자기관리

경구 혈당강하제는 식사요법만으로 양호한 혈당 조절이 되지 않는 2형 당뇨 환자에서

적응이 된다. 이 경우 경구 혈당강하제 복용과 함께 식사요법의 준수가 필요한 것은 말

할 필요도 없다. 식사요법이 충분하지 않은 상태에서 경구 혈당강하제인 설폰요소제를

투여하면, 과잉 섭취한 식사는 설폰요소로 자극되어 췌장에서 분비되는 인슐린의 작용

으로 지방 합성이 증가되며 결과적으로 비만을 조장하고 이어서 인슐린 저항성을 일으켜

혈당 조절을 더욱 나쁘게 할 뿐만 아니라, 지질 사이상을 통해 동맥경화성 혈관장애 발

생을 조장한다. 따라서 경구 혈당강하제 복용에 식사요법의 자기관리는 더욱 중요하다.

D. 조절 상태의 자가측정

당뇨병은 많은 경우 무증상으로 경과한다. 따라서 당뇨병 조절 상태를 환자가 자각

증상으로 평가하는 것은 어렵고, 정기적인 진료와 더불어 혈당 등의 검사 결과로 평가

할 수밖에 없다. 이런 검사 중에서 체중, 혈압, 혈당 등은 환자가 자가측정 할 수 있는

검사이며, 환자가 측정치를 기록하면 의사의 치료 계획에 도움이 되는 동시에, 매일의


자가측정 결과는 식사, 운동요법의 자기관리에 동기마련, 자기관리 내용의 향상 등에 피

드백이 된다.

1) 체중

당뇨병 치료에서 표준 체중의 유지는 매우 중요하다. 표준 체중의 유지는 인슐린 감

수성을 높여 인슐린 작용 부족의 해소에 도움이 되어 양호한 혈당 유지에 관여한다. 또

한 표준 체중의 유지는 혈관합병증 방지에 도움된다. 체중은 당뇨병 조절의 여부를 판

단하는 중요한 지표이고, 정기적으로 자가측정이 필요하다.

2) 혈압

고혈압은 당뇨 환자의 사인으로 가장 많은 동맥경화증(뇌경색, 심근경색, 괴저)을 일

으키는 위험인자이고, 또 당뇨병에 특이한 미세혈관장애(망막증, 신부전)의 악화인자이

다. 따라서 수축기혈압 130 mmHg 이하, 이완기혈압 90 mmHg 이하로 유지하는 것이

합병증 방지에 중요하며, 하루 종일의 혈압 변동을 알기 위해서는 환자의 자가측정이

필요하다.

3) 혈당 자가측정(SMBG, Self-monitoring of Blood Glucose)

최근, 간편하고 정 도가 높은 간이 혈당 측정기가 보충되어 혈당 자가측정이 가능해

졌다. 고혈당 자체가 혈관이나 신경의 합병증의 발생과 진행에 관여하는 것으로 알려졌

으며, 1형 당뇨병에서 혈당 자가측정을 이용한 인슐린 강화요법에서 인슐린 주사량의 세

한 조절을 하고 있다. 한편, 2형 당뇨 환자의 SMBG 실시는 자기관리의 피드백에 이

용되어 식사, 운동요법의 준수로 연결되는 경우와 반 로 필요 이상으로 혈당만을 의식

하여 식사요법이나 운동요법을 게을리하여 비만, 고지혈증이 좋아지지 않는 예도 있다.

E. 아픈날의 대책

당뇨 환자도 당뇨병이 아닌 사람처럼 감기를 비롯한 다양한 질병을 경험하며, 이런


경우의 응도 자기관리 항목이 된다. 가장 많이 경험하는 것은 약물요법, 특히 인슐린

주사요법 실시 중에 식사 섭취 불충분이나 설사에 동반된 저혈당이다. 더욱이 감염증

등에서 발열은 신체 스트레스로 작용하여 혈당이 증가한다. 이런 아픈날의 혈당 조절의

혼란에 해 자기관리하는 책을 평소에 교육해 둘 필요가 있다.

F. 결론

당뇨병 치료에 환자의 자기관리가 차지하는 비중이 크다. 그러나 현실적으로 당뇨병

외래를 방문하는 환자의 반 이상이 이미 어떤 합병증을 가지고 있으며, 당뇨망막증으로

실명하는 환자나 당뇨신부전으로 혈액투석을 시작하는 환자가 매년 증가하고 있어 자기

관리를 제 로 할 수 있는 환자가 많다고는 생각되지 않는다. 환자에게 자기관리의 필

요성과 그 기법을 어떻게 가르치고, 이해를 시키려면 어떻게 하면 좋을지는 향후의 과

제이다.

참고 문헌

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2304_당뇨 환자 교육은 왜 필요한가?

04

S e c t i o n 당뇨 환자 교육은 왜 필요한가?

지침

≫ 당뇨병의 실체를 이해하면 교육의 필요성은 저절로 알게 된다. 당뇨병은 완치되지 않는 병이고,

매일 치료를 계속하지 않으면 안 되지만, 증상이 없고 합병증은 서서히 알지 못하는 사이에 진

행하므로 환자나 사회가 당뇨병을 경시하기 쉬워 합병증이 중증화하는 증례가 많다. (A)

≫ 중증 합병증의 예방을 위해서는 환자에게 조기부터 당뇨병에 대한 지식을 알려주어 당뇨병에

대해 올바르게 인식시키는 것이 필요하다. (B)

≫ 당뇨병을 조절하기 위해서는 환자 자신이 하지 않으면 안 되는 사항이 있으며, 그러한 기술의

교육은 환자 교육에 매우 중요한 부분을 차지하고 있다. (B)

≫ 당뇨병 예방에는 발생 예방과 중증화 예방 및 합병증의 중증화 예방이 있으며 교육은 빠를수

록 효과적이다. (B)

≫ 환자 교육의 성과는 입원 일수의 단축, 약제의 감소, 합병증의 감소 등을 가져오며, 이들은 의

료비의 절감으로 연결된다. (A)

해설

A. 서론

당뇨병처럼 환자 교육이 중요시되는 질환은 없을 것이다. 인슐린이 발견되기 전부터

당뇨병을 진료한 조슬린은 당뇨병의 환자 교육을 치료의 일부로 강조했지만, 최근 조슬

린 당뇨병센터에서는 ｢환자 교육은 치료의 일부가 아니라 치료 자체｣라고 중요성을 더

욱 강조하고 있다. 환자 교육이 왜 중요하고, 왜 필요한가에 한 답에서 당뇨병이라


는 질환의 본질을 저절로 얻을 수 있다. 따라서 당뇨병이라는 질환의 특성을 고려하여

환자 교육의 필요성에 해 설명한다.

B. 당뇨병 실체를 알고 환자 교육의 필요성을 이해

1) 진행되는 합병증

인슐린의 발견전까지 당뇨병은 치료법이 없어 환자는 단명하였다. 인슐린의 도입에

의해 당뇨혼수에 의한 사망이 감소되어 수명연장이 가능해졌으나, 감염증에 의한 사망

이 문제였다. 그러나 항생제나 수액요법의 발전에 따라 감염증에 의한 사망이 감소되어

장수가 가능해지면서 인슐린 발견 초기에는 상상도 할 수 없었던 혈관장애라고 합병증

이 기다리고 있는 것을 알게 되었다. 혈관합병증은 당뇨병에 이환된 후, 수년에서 수십

년이 지나 출현하는 만성 합병증이다. 중증 합병증은 회복하기 어려워 환자에게 부담이

되지만, 당뇨병 발생 후 조기에 나타나지 않고 장기간에 걸쳐 나타나므로 환자의 처

가 안이해지기 쉬우며, 이것이 문제가 된다. 오늘날 당뇨병 치료에 있어 가장 중요한 목

표는 혈관합병증의 방지이다. 기원 2세기경 아레테우스는 「당뇨병은 만성적으로 경과

하여 본체가 나타나기까지 시간이 걸리지만, 일단 병이 나타나면 환자는 단명한다」라

고 기록했는데, 인슐린이 발견되고 경구혈당강하제가 개발되어 치료가 발전된 오늘날의

당뇨병에서도, 이런 경과는 바뀌지 않았다. 당뇨병의 부분을 차지하는 2형 당뇨병은

발병 시기가 명확하지 않은 채 잠재적으로 진행되어 간다.

2) 당뇨병은 아직 완치되지 않는 병

다른 많은 질환처럼 당뇨병은 근치가 가능한 질환이 아니며 평생 치료를 계속하지 않

으면 안 된다. 식사, 운동요법은 물론이거니와, 인슐린 주사나 경구 혈당강하제를 하루

도 쉬지 않고 매일 계속해야 한다. 최근 비약적으로 발전하는 의학은 언젠가 당뇨병을

완치 시킬 수 있는 질환으로 바꿀지 모르지만, 현재로서는 치료의 중단 또는 포기가 용

서되지 않는다.


3) 당뇨병은 증상이 없는 병

당뇨병 초기에는 증상이 없고, 치료 중인 당뇨병에서도 증상이 없다. 갈증, 다음, 다뇨

등의 증상이 있으면 이미 진행되었다고 보는 것이 좋다. 또한 합병증 증상이 출현하면

이미 중증이라고 생각하는 것이 좋다. 한편 증상은 없지만 항상 공복감이 있으며, 식욕

이 항진되는 경우가 많다. 식욕은 기본적인 욕망의 하나이며, 환자는 왕성한 식욕을 조

절할 수 없고, 과식을 알면서도 어쩔 수 없이 하는 경우도 있다. 인슐린 발견 전에 당뇨

병의 진단은 죽음에 이르는 병으로 생각되어 의사의 치료나 지시를 환자가 충실하게 지

켰다. 그러나 오늘날 당뇨병은 생존 가능한 병이고 증상이 없으며, 중증 합병증은 10년

이나 20년 후에 발생된다고 생각하여 왕성한 식욕으로 당뇨병을 경시하고 의사의 지시

를 지키지 않는 사람이 너무 많다.

4) 당뇨병에 대한 사회적 인식의 부족

암도 초기에는 증상이 전혀 없다. 그러나 암으로 진단되면 죽음의 선고로 인식되어

의사의 주도로 치료가 이루어지고, 환자는 의사의 지시를 지켜 매우 협력적이다. 당뇨병

에 비해 진행이 현저하게 빨라 사회 전체의 암에 한 인식은 철저하다. 한편 당뇨병에

한 사회 일반의 이해와 인식은 암에 비해 성숙되어 있지 않다. 당뇨 환자는 400만명

에 달해 국민병으로 불릴 정도로 증가되었다. 당뇨병은 사회 전체를 상으로 한 보충,

계몽 활동, 교육 활동이 필요하게 되었다.

C. 당뇨병에 대한 올바른 이해가 필요

1) 환자에게 올바른 지식을 전한다

당뇨병을 올바르게 이해하면 진지하게 치료하려고 생각할 것이다. 실제로 당뇨병이라

는 질환에 한 지식 여부에 따라 환자 예후의 명암이 양분된다. 기본적인 지식으로, 당

뇨병은 어떠한 병일까, 치료하지 않고 방치하면 어떻게 되는가, 당뇨병의 자연사는 어떻

게 되는가 등이 있다. 특히 1형에서 인슐린 주사 중단이 생명에 위험이 되는 당뇨혼수

를 일으키는 것을 모르면 안 된다. 2형과 1형은 발생 원인이나 유발요인이 다르지만, 모


두 제 로 치료하지 않으면 장기간에 걸쳐 합병증이 심해져 결국 신체장애로 실명, 신

부전, 사지 절단 등의 돌이킬 수 없는 병태가 발생된다. 식사와 운동의 중요성과 그 구

체적인 섭식 방법, 운동 방법, 긴급 시의 응, 다른 질환의 동반 시의 처, 환자 자신

의 생활 양식과 치료의 조화 등은 모든 환자가 알아 두지 않으면 안 된다. 이런 지식을

알려주는 것이 환자 교육이다.

2) 지식이 없으면 불행한 귀결이 된다, 환자가 배우는 교육의 필요성

a. 시력을 잃은 남성

당뇨합병증을 몰라 실명한 증례를 소개한다.

61세 남성, 37세경 83 kg (BMI 30.5)의 비만으로 건강 진단에서 당뇨병이라고 들었

지만 증상이 없기 때문에 방치하였다. 그 후 매년 건강 진단에서 당뇨병이 지적되었지

만, 변함없이 방치하고 있었다. 54세에 갈증, 다음, 다뇨, 전신 권태감이 출현하였고, 혈

당 300 mg/dL 이상으로 입원하여 경구혈당강하제를 시작하였지만, 3개월 후 임의로 중

단하였다. 56세에 망막박리 수술을 받았다. 그후 내과에 통원하지 않고, 58세에 안과의

사의 의뢰로 진료를 받았다. 좌안은 완전 실명, 우안도 0.15로 시력이 저하되어 있었다.

당뇨신부전, 당뇨신증도 진행되고 있었다. HbA1c 10.2%, 체중 67 kg (BMI 24.6)으로 다

시 입원했다. 식사요법으로 1년 후 체중 57.5 kg, 1년반 후 HbA1c 6.5%로 저하되었으나

합병증 회복은 없었다. 남은 시력의 유지, 가능하면 투석 도입시기를 늦추기에 노력하고

있다. 「당뇨병으로 눈이 안 보이게 된다고 듣지 못했다. 나 자신의 잘못이라고 생각하

지만, 불행하다고 생각한다. 지금까지 아무도 가르쳐 주지 않았다. 당뇨병은 여러가지를

제 로 알지 않으면 안되는 병이다」중얼거리며 흘린 환자의 말은 처음부터 환자 교육

의 중요성을 이야기하는 것이다.

b. 젊은 1형 환자가 인슐린을 단 하루 중단하여 사망한 증례

31세 남성이 감기에 걸려 고열과 식욕부진으로 아침을 거르고 인슐린 주사를 맞지 않

았다. 열이 내리지 않고, 상태가 나빠져 인근 의원에 갔다. 먹을 수 없다고 하여 포도당

주입이 시작되었고, 잠시 후 의식이 몽롱해져 부인이 「 당뇨병으로 매일 인슐린 주사

를 맞고 있었다」라고 의사에게 말했다. 즉시 포도당을 중단하고 당뇨혼수 치료를 시작


했지만, 혼수가 더 심해져 밤 12시에 사망했다. 이것은 1980년 에 실제로 일어난 사건

이다. 「다른 질환에 걸렸을 때도 인슐린을 중단해서는 안 된다」, 「다른 병원에 갔을

때 당뇨병이 있는 것을 알려준다」라는 기본적인 지식의 부족으로 하룻 밤만에 사랑하

는 가족을 잃게 된 불행한 실례이다. 즉 당뇨병에 한 올바른 지식이 없기 때문에 일

어난 「비극」이라고 할 수 있다. 당뇨병이 어떤 병인가에 한 올바른 지식을 진단된

초기부터 가르쳐 주지 않으면 이런 비극은 앞으로도 반복될 것이다.

D. 당뇨병 조절에는 몇 가지 기술이 필요하다

당뇨 환자는 당뇨병과 함께 살아가므로 자기관리에 한 몇 가지 기술을 기억하여 숙

달시킬 필요가 있다. 당뇨병의 환자 교육 중에서 기술 교육은 매우 중요하다. 혈당 자가

측정에서 올바른 측정 방법과 그 결과의 의미를 가르치지 않으면 안 된다. 특히 중요한

것은 인슐린 주사의 교육이다. 주사는 우리나라에서 의사나 간호사에게만 허용되는 행

위이지만, 당뇨 환자에게는 특별히 자가주사가 인정되고 있다. 과거에 흔히 사용하던 주

사기를 이용한 인슐린 주사는 감소되고, 최근에는 펜형 주사기를 많이 사용하고 있으나

과거의 주사기 개념과 전혀 다른 펜형 주사기는 특히 자세한 교육이 필요하다. 주사 기

술의 교육뿐만 아니라, 인슐린제제의 종류, 작용 시간도 가르쳐 주지 않으면 안 된다.

저혈당에 해서는 적당한 기회에 설명하며, 저혈당 시의 처 방법, 예방 방법을 가르

친다. 치료 처음부터 저혈당에 해 교육하면 과도한 공포감으로 치료가 제 로 이루어

지지 않는 경우가 있다. 저혈당의 의미를 제 로 이해하게 한다. 식사요법의 실천에는

음식에 한 지식이 필요하다. 당뇨병 식사요법을 위한 식품교환표를 활용하면 식사요

법 시행이 어려운 것은 아니다. 식품교환표를 소개하여 사용법을 교육하는 것은 매우

중요한 환자 교육이다. 「당뇨발」이라는 말이 있듯이 당뇨 환자의 발은 문제를 일으키

기 쉽다. 발에 한 관리 방법도 가르치지 않으면 안 된다.

E. 당뇨병의 예방과 환자 교육

WHO는 당뇨병 예방에 해, 당뇨병 발생 전부터 사망까지를 1차, 2차, 3차 예방


의 3단계로 나누고 있다. 1차 예방은 당뇨병 발생의 예방이며, 정상인에서 당뇨병이 되

지 않도록 하는 책이다. 이것은 특정 개인보다, 집단을 계몽해야 좋으며, 당뇨병 발생

예방을 위한 지식의 보충이 중요하므로 1차 예방 상은 사회 전체이다. 2차 예방은 당

뇨병의 조기 발견과 당뇨병의 중증화의 방지이다. 가능하면 조기에 발견하여 철저한 관

리를 시작해야 한다. 당뇨병의 조기 발견도 사회 전체에서 시행되어야 한다. 3차 예방은

당뇨합병증의 방지와 합병증의 중증화 예방 그리고 신체장애의 예방이다. 당뇨병 발견

시에 이미 합병증이 있으면, 중증화를 예방해야 한다. 또 합병증이 중증화되어 있어도 실

명이나 투석에 이르지 않도록 적극적으로 방지해야 한다. 1차 예방과 2차 예방 단계에서 환

자 교육과 사회 교육은 효과적이며 특히 이 단계에서 중요하다. 합병증이 출현한 후 교육은

시기적으로 늦으며, 더욱이 실명이나 투석 도입 후에 교육의 효과는 기 할 수 없다.

F. 환자 교육은 경제 효과를 가져온다

당뇨병에 한 직접, 간접적으로 필요한 비용에 더해 무형의 비용을 포함하면 경제적

손실은 막 하다. 환자 교육에 의한 당뇨병 치료의 질적 향상은 의료비를 절감시켜 사

회 경제면으로도 유용하다. Assal 등의 연구에 의하면 환자 교육을 통해 당뇨병성 케톤

산혈증이 연간 300예에서 100예로 감소되었으며, 1명당 연간 입원 일수가 5.4일에서 1.4

일로 감소되었다고 한다. 또한 식사 교육에 의한 감량의 성공으로 9년간에 60만달러를

절약을 할 수 있었다. 경구혈당강하제의 중단이나 인슐린 투여양의 감소에 의해 경비

절감이 가능하였고, 하지 절단이 감소되어 연간 간호사 10명의 연봉에 해당하는 경비를

절감할 수 있었다. 이렇게 환자 교육의 경제성이 높게 평가되고 있다.

참고 문헌

1. Brown SA: Effects of educational interventions and outcomes in diabetic adults: a meta -analysis revisited. Patient Education and Counseling 16:189-219, 1990

2. Clement S: Diavetes self-management education: a tedhnical review. Diabetes Care 18: 1204-1214, 1995

3. Feste C: Storytelling in diabetes education. Diabetes Spectrum 8:119-123, 1995

2905_팀 의료의 필요성

05

S e c t i o n 팀 의료의 필요성

지침

≫ 당뇨병 치료에서 팀 의료의 필요성은 당뇨병이 하나의 질환이면서 전신에 다양한 합병증을 일

으키기 때문이다. 특히 신경증, 망막증, 신부전 등이 동반되어 나타나므로 각 분야 전문가의 팀

워크를 필요로 한다. (A)

≫ 당뇨병에서 팀 의료 구성원은 환자를 중심으로 한 의사, 간호사, 영양사 등이 기본이며, 병의

중증도와 단계에 따라 팀워크를 구성하는 구성원이 다르다. (B)

≫ 팀 의료를 성공시키는 조건은 팀 의료를 구성한 다양한 전문가가 서로를 존경할 수 있는 실력

을 갖추어 안심하고 맡길 수 있는 신뢰감을 갖는 것이다. (C)

해설

A. 서론

과거의 의료는 의사와 환자의 상호 신뢰관계에서 성립되었다. 과거 폐결핵이 국민병

으로 불리던 시 에도 내과의사, 방사선과의사, 진단 검사과 의사 때로 외과의사 등이

완벽한 의료를 이루기 위해 협력하여 치료를 했다. 당시 팀 의료라는 용어는 없었으나,

오늘날 결핵을 신해 국민병이 되어버린 당뇨병은 전문가의 협력이 중요하다는 정신을

더욱 절실하게 만들었다. 본질적으로 팀 의료를 성공시키기 위한 메뉴얼이나 방법론이

없어도, 훌륭한 의료의 성공을 위해서는 의료인의 협력 행동이 필요하다. 최근에는 이런


가치관에서 팀 의료의 성공을 위한 방법론이 제시되고 있다.

B. 팀 의료의 필요성

당뇨병은 다음 3가지 이유에서 팀 의료를 필요로 한다.

① 당뇨병의 병태가 다양하다.

② 당뇨병은 장기간 경과하는 만성 질환이며, 단계적으로 치료에 접근한다.

③ 당뇨합병증은 매우 복잡하며 전신에서 발생된다.

1) 당뇨병의 병태가 다양하다

당뇨병은 1형, 2형, 기타형과 임신 당뇨병 등으로 분류되고 있으며, 그 병태가 일정하

지 않다. 따라서 팀 의료에 여러 분야가 참여된다. 소아에 많은 1형 당뇨병은, 초등학교,

중학교의 보건교사나 체육 담당 교사가 참여하지 않으면 안 된다. 즉 학교의 생활 담당

교사에게도 당뇨병 관리에 한 교육을 하지 않으면 안 된다. 교사는 아동이 운동 중에

갑자기 저혈당을 일으켰을 때 어떻게 응하는지 알아야 하며 또 성장기에 있는 소아의

영양 문제, 하루에 여러 번 인슐린 주사가 필요한 아이의 정신적 문제 등과 이에 한

처를 모르면 안 된다. 성인의 당뇨병에서는 이런 문제가 적지만, 다양한 당뇨합병증에

한 광범위한 처가 중요하다.

2) 당뇨병의 단계적 접근

당뇨병의 단계적 관리 프로그램으로 유명한 것은 미국 미네소타의 International

Diabetes Center의 Dr. Mazze가 개발한 것이 있다. 실제로 2형 당뇨병은 증상이 없이 발

병하여, 언제 시작되었는지 모르는 채 병태가 진행되고 있다. 따라서 환자가 병원에 처

음 방문했을 때 증례에 따라 병기가 다르며, 그에 따라 치료를 시작해야 한다. 따라서

당뇨병의 관리는 단계적이 아니면 안 되고, 치료 단계에 따라 의료에 참가하는 구성원

이 다를 수 있다.


3) 복잡한 합병증

조절되지 않은 당뇨병에서 말초신경증이 나타나고, 이어서 자율신경증이 발생되며 신

경증은 전신에 퍼진다. 혈당 조절 불량이 10년 이상 지속되면 당뇨망막증이 진행되어

안저 출혈을 일으키고, 치료 시기를 놓치면 실명에 이르게 된다. 조절 불량이 더욱 지속

되어 15년 이상에 이르면 마침내 신부전이 되어 혈액투석이 필요하게 된다. 이상은 당

뇨병에서 3 합병증이라고 부르는 당뇨병에 특이한 합병증이다. 당뇨합병증에는 이 밖

에도 당뇨병에 특이적은 아니지만, 결핵이나 폐렴 등의 감염증, 협심증, 심근경색 등의

심질환이나 뇌동맥경화증 등이 있다. 당뇨병에 동반되는 합병증에 따라 치료를 담당하

는 의사가 다르므로 팀워크에 참가하는 구성원이 달라 진다.

C. 팀 의료에 참가하는 구성원

팀 의료의 중심은 항상 환자이며, 환자를 중심으로 한 기본적인 팀워크 구성원은 다

음과 같다.

1) 합병증이 없는 경우

환자, 내과의사, 안과의사, 간호사, 영양사, 의료기사.

2) 당뇨신경증, 망막증, 신증 등의 합병증이 있는 경우

상기의 구성원에 다른과 전문의가 참여한다.

3) 임신이 동반된 경우

임신 전과 임신 중, 분만과 분만 후에 팀워크를 형성하는 구성원이 다르다. 환자, 내

과의사, 안과의사, 산부인과의사, 간호사, 영양사가 기본이며, 분만 시 소아과나 신생아

과 의사, 마취과의사 등이 팀을 구성한다. 당뇨병 임산부는 정상 혈당 접근이 어려우며,

신생아에서 저혈당, 기형, 호흡장애, 고빌리루빈혈증, 고칼슘혈증, 다혈증 등의 합병증이

나타날 수 있다. 임신 중 혈당 조절을 위해서는 팀 구성원이 환자를 중심으로 당뇨병을


치료하며, 영양사, 간호사가 임신에 관련된 문제점, 치료 방법, 영양 문제 등을 가르치

고, 신생아과 의사가 팀의 구성원으로 협력 체제를 이루어 분만을 수행하나 신생아 합

병증의 방지는 쉽지 않다. 임신 중 혈당 조절이 나쁘고, 팀워크가 되지 않으면 건강한

신생아 분만은 매우 어려울 것으로 생각된다. 신생아 출생 후 추적에는 소아과 의사가

참여한다.

4) 신장 이식, 또는 신부전에서 혈액 투석과 CAPD의 경우

당뇨신부전으로 신기능이 현저히 악화된 경우에 가족의 생체신을 이용하여 신장 이식

을 시행한다. 이때 이식에 관여하는 외과의사가 참여하여 방 한 팀워크를 구성한다. 또

혈액 투석에서는 투석에 참여하는 전문가와 션트 형성을 위한 외과의사의 참여가 필수

적이다.

5) 개원의의 경우

규모가 큰 종합병원에서는 팀워크 구성이 가능하지만, 지역의 개원의의 경우에는 구

성원에 제한이 있다. 이 경우에 환자 교육과 투약을 의사가 담당하고, 일부 교육을 간호

사가 담당해도 팀 의료를 만들 수 없을 때는 인근 병원이나 종합병원과 팀워크를 구성

하는 것이 중요하다.

D. 팀 의료의 성공 요점

팀 의료를 성공시키기 위해 다음과 같은 조건이 필요하다.

① 팀을 구성하는 의료인이 같은 목적 의식을 가지고 있을 것.

② 팀의 구성원이 서로 신뢰하고 존경할 것.

③ 팀 구성원의 실력이 비슷하고, 그 중 조금이라도 우월한 사람이 팀 리더 역할을

수행할 것.

④ 팀 의료를 성공 시키기 위해 끊임없이 학습할 것.

⑤ 의사, 간호사, 영양사 등의 모든 의료인이 상하 관계가 아니라 동등한 협동체가


아니면 안 된다.

모자센터가 설립된 병원에서 신생아과, 산부인과, 당뇨내과, 안과 등이 팀 의료를 구

성한 결과 선천성 기형에 의한 사망 예를 제외하고 당뇨병 산모의 출생아 모두에서 주

산기 사망이 없었다는 보고가 있다. 일반적으로 당뇨병 임산부의 치료에서 각 과의 제

휴가 충분하지 못하다는 지적이 많다. 이런 경우 가장 어려운 점은 어느 한쪽의 노력이

부족하고, 존경을 받지 못하기 때문이라고 생각된다. 환자 교육에서 무엇보다 중요한 것

은 의료인 자신의 학습이라고 알려져 있다. 팀 의료를 성공 시키는 비결은 서로 신뢰하

고 존경하며, 실력을 갖추는 것이라고 생각된다.

참고 문헌

1. Funnell MM, Anderson RM, Arnold MS, Barr PA, et al: Empowerment: an idea whose time has come in diabetes education. The Diabetes Educator 17:37-41, 1991

2. Klawuhn G: Learning to empower patients: a journey in, a journey out. The Diabetes Educator 23:457-462, 1997

3. Urban AD, Rearson MA, Murphy K: The diabetes center home care nurse: an intefral part of the diabetes team. The Diabetes Educator 24:608-611, 1998

4. Franz MJ: A Core Curriculum for Diabete Educators, 4th ed. Chicago, IL, American Association of Diabetes Educators, 2001

5. Sinsel-Phillips P: Syndrome X: primary care provider's role in health promotion and disease prevention. Nurse Practitioner 21(6):66-70, 1996


06

S e c t i o n 당뇨 담당 간호사의 역할

지침

≫ 당뇨 담당 간호사의 업무는 다방면에 걸친다. 당뇨병에 특이한 간호에 정통해야 할 뿐만 아니

라 내과 지식의 습득도 필요하다. (B)

≫ 당뇨병 치료를 위해 다른 의료인과 팀을 구성하며, 그 중에서 간호사의 역할은 매우 중요하다. 당

뇨병의 특성에서 전담 간호사의 필요성이 인식되어 당뇨병 전문 간호사 제도가 검토되고 있다. (A)

해설

A. 서론

폐렴이나 위궤양은 근치가 가능한 병이기 때문에 완치가 되면 치료가 끝나서 치료 중

의 제제나 금지 사항으로부터 해방된다. 그러나 당뇨병은 완치되지 않는 병이고, 평생

치료를 계속하지 않으면 안되며, 방심하면 중증 합병증으로 고통받는 병이다. 간호사가

당뇨병 진료에 분담하는 분야는 매우 넓고 크다. 의사와 협력하여 진료에 참여하는 것

은 물론이지만, 의사와는 다른 담당 분야가 있다. 간호사가 응급 처치에 참여하여 환자

에게 큰 도움이 되었다고 느끼면 큰 보람이 되고, 쉬지도 못하고 수행한 간호의 결과가

좋으면 무엇으로도 신할 수 없는 기쁨을 느끼게 되지만 당뇨병 간호에서 이런 경우는

적다. 치료가 올바르게 행해지고 있는 당뇨 환자는 「일반인」과 다르지 않고, 응급 처

3506_당뇨 담당 간호사의 역할

치가 필요한 경우는 적기 때문이다. 당뇨병의 특성에서 간호사가 시행한 치료와 간호의

진정한 성과는 수년 후에 나타난다. 장래의 합병증을 방지하기 위해 10년 이상의 환자

인생의 긴 시간을 일부라도 공유하는 것은 간호사에게 매우 훌륭한 것이고, 그 동안의

인간 관계나 마음의 교류는 다른 어떤 질환에서도 얻을 수 없을 것이다.

B. 당뇨병 진료에서 간호사의 업무

당뇨병 진료에 종사하는 간호사의 업무 내용은 매우 광범위하며 다방면에 걸친다. 즉

간호사의 일반적 업무에 더해 당뇨병에 특이한 간호가 있다. 혈당 자가측정에 한 교

육, 인슐린 주사 교육 등은 다른 질환의 간호와 다른 점이라고 쉽게 생각할 수 있으며,

당뇨혼수나 저혈당 혼수 등의 응급 처치에 해서도 경험을 쌓아 두어야 한다. 고혈당

과 저혈당에 의한 혼수의 감별은 경험이 있으면 어렵지 않으며, 최근에는 간이 혈당측

정기의 등장에 의해 더욱 쉬워졌다. 발관리 교육은 “당뇨병 발”이라는 용어가 말해주듯

이 당뇨 환자의 발은 특수하고 여러가지 문제를 일으키기 쉽기 때문에 중요하다.

체중 관리는 특히 중요하여 신체 계측도 정확하게 한다. 당뇨 환자는 장기간의 통

원 기간 중에 여러가지 병이 발생되며, 특별한 검사가 필요하다. 특수 검사에 한

지식이 없으면 환자가 질문했을 때 당황하게 된다. 교육 전담간호사를 두고 있는

병원이 있으나 아직 일반화되지 않았기 때문에 외래나 병동 업무 중에 환자 교육을

시행하지 않으면 안 된다. 적어도 인슐린 주사, 저혈당의 처방법 등은 교육 등을

할 수 있어야 하며, 식사요법 교육을 영양사처럼 할 수는 없지만 적어도 식품교환

표 사용법은 교육할 수 있어야 한다. 당뇨병을 담당하는 간호사는 일반적인 내과

간호의 충분한 습득 이외에 당뇨병에 특이한 간호를 배우는 것이 바람직하다. 최근

에는 임상연구에 참여하는 연구간호사도 많다. 당뇨병 진료에 장기간 종사한 간호

사가 진료기록에서 연구에 필요한 환자의 자료를 찾아내거나, 면담 등을 통해 임상

연구 자료를 수집하여 의사에게 협력한다. 환자 교육 등을 분석하여 학회에 발표할

기회가 있으면, 평소 시행하는 업무가 정리되어 반성의 기회가 되어 다음 진료의

지침이 되며, 당뇨병을 깊이 알 수 있게 된다.


C. 당뇨병 치료에서 간호사의 중요성

당뇨병은 자기관리가 중요한 병이며, 이것을 능숙하게 하기 위해서는 의사, 간호사,

영양사, 그 이외의 의료인이 협력하여 환자를 올바른 방향으로 지도하고 지원할 필요가

있다. 자기관리를 위해서는 여러 가지 기법이 필요하며 이런 교육에 간호사의 역할이

중요하다. 당뇨병에 특이한 간호나 교육은 때로 환자와 같은 시각을 가지는 것도

필요하고, 세세한 배려를 하지 않으면 안 되므로 간호사에게 적합한 임무이다. 간

호사는 환자가 접할 기회가 가장 많기 때문에 환자가 의지하는 의료인으로 기 하

고 있다. 당뇨병 진료에서 전문 교육 간호사의 존재는 불가결하며 그들이 수행하는

역할은 매우 크다. 실제로 교육 간호사의 존재는 환자에게 뿐만 아니라 의료인에게

도 크게 도움이 되어 당뇨병 임상의 수준 향상에 크게 공헌하고 있다.

D. 당뇨병에 종사하는 간호사의 마음가짐

당뇨병이라는 광범위하고 심오한 병을 이해하여, 이 병을 가진 환자의 심리나 생활

배경까지 이해하는 것이 필요하다. 당뇨병을 환자에게 가르치지 않으면 안 되지만, 환자

는 의학지식뿐 아니라 인생도 배우는 경우가 많기 때문에, 항상 겸허한 태도를 가져야

한다. 환자가 자주 만나는 담당의사에게 질책을 받고 낙담하거나, 원망하거나 우는 경우

가 있다. 이 때 간호사는 환자를 위로하면서도, 의사의 진심을 전해주어 환자를 생각하

기 때문에 질책했다는 것을 정중하게 설명하여 격려하지 않으면 안 된다. 당뇨병은 의

사, 간호사, 영양사 그 이외의 의료인이 팀을 짜서 치료하지 않으면 안 된다. 간호사도

그 팀의 일원으로 긴 한 제휴를 유지하여, 당뇨 환자가 합병증이 없이 건강하고 행복

한 평생을 유지하기 위해 정열과 자부심을 가져야 한다.

참고 문헌

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3706_당뇨 담당 간호사의 역할

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part of the diabetes team. The Diabetes Educator 24:608-611, 1998


07

S e c t i o n 당뇨병 치료에서 영양사의 역할

지침

≫ 식품에 대한 넓고 올바른 지식을 가지고 조리를 할 수 있는 영양사이어야 한다. (C)

≫ 일방통행식 교육이어서는 안 된다. (C)

≫ 진료기록으로 환자의 병태를 파악 할 수 있는 영양사이어야 한다. (C)

≫ 「당뇨병」과「당뇨 환자」를 이해한다. (C)

해설

A. 서론

영양 교육의 목적은 환자에게 올바른 식행동과 식습관을 교육하는 것이다. 당뇨 환자

의 90% 이상이 2형 당뇨병이며 자각 증상이 없다. 이런 환자에게 치료의 기본은 식사

요법인 것을 인식시키고, 실천시키기 위해서는 영양사의 당뇨병에 한 깊은 지식과 경

험을 교육하는 것이 중요하다.

B. 식품에 대한 넓고 올바른 지식을 가지고 조리를 할 수 있는 영양사이어야 한다

당뇨병에 종사하는 영양사는 당뇨병 치료에서 식사요법이 가장 중요하다는 것을 인식

하지 않으면 안 된다. 식사요법의 기본 원칙을 제 로 이해시켜야 할 뿐 아니라 일상생

3907_당뇨병 치료에서 영양사의 역할

활의 교육이 필요하다. 영양학 지식을 가지고, 그 지식을 활용하여 교육하는 것은 당연

하다. 영양 교육을 하기 위해서는 「당뇨병 식품교환표」에 수록된 식품에 한 지식을

가지고 있어야 한다. 그러나 식품에도 시 에 따른 변천이 있으므로 새로운 것에 해

서도 알아 두어야 한다. 환자가 어떤 식품에 해 질문했을때, 비타민 B1, B2, 미네랄

등이 풍부하며, 간장으로 버무리면 맛이 좋다고 가르쳐 주면 친절한 답이 된다. 환자

의 질문 중에 바로 답할 수 없는 식품이 있으면 나중에 조사해서 가르쳐 준다. 평소

에 텔레비전, 신문, 잡지 등을 살펴보아 화제가 되고 있는 식품에 해 조사해 둘 필요

가 있다. 영양사가 식품에 한 지식이 없거나 조리에도 숙달되어 있지 않으면 안 된다.

조리를 하지 않는 사람은 식품의 내용을 이해할 수 없을 것이다. 실제로 조리를 하면,

버터나 가루가 많이 들어가 에너지가 높은 식품이 되는 것을 알 수 있다. 소금에

해서, 조림에서 일반적으로 재료의 1.5~2.0%의 염분이 가장 맛이 좋은 양이라고 알려져

있지만 채소나 조개 등을 고기와 함께 조리하면 단백질의 맛이 더해져 1%의 염분에서

도 맛이 좋아진다. 많은 환자가 기름의 에너지가 높은 것을 걱정하고 있지만, 어떤 식품

이 기름을 흡수하기 쉬운지는 모른다. 조리하는 사람은 가지가 기름을 많이 흡수하는

식품이라는 것을 잘 알고 있다. 재료를 선택하여 조리하는 과정에서 더해지는 기름, 설

탕, 소금 그 이외의 조미료가 칼로리를 결정하는 열쇠가 되므로 영양사는 요리가 완성

될 때까지의 과정을 알고 있어야 한다. 요리를 맛있게 만들 수 있는 영양사가 당뇨병의

경우에 더욱 바람직하다. 일반적으로 저에너지 식품은 맛이 없다고 생각되고 있으므로,

그것을 맛있는 요리로 만드는 솜씨를 가지고 있으면 뛰어난 영양사라고 할 수 있다.

C. 일방통행식 교육이어서는 안 된다

영양사는 단지 영양학 지식을 환자에게 가르쳐서는 안 되며, 환자가 어디까지 이

해했는지 확인하면서 교육할 필요가 있다. 환자의 병태는 물론이거니와, 생활 습관

도 들어야 그 환자의 식행동을 알 수 있으며, 보다 효과적인 영양 교육을 할 수 있

다. 따라서 환자가 이야기하기 쉬운 분위기를 만드는 것이 중요하다. 환자에는 식

품 단위 계산을 완전하게 할 수 있는 사람에서부터 전혀 할 수 없는 사람까지 있

다. 단위 계산을 할 수 있으면 바람직하지만, 할 수 없는 사람에게도 교육 방법이


필요하다. 환자에게 적합한 교육 방법을 확인하는 것이 중요하며, 일방적으로 설명

하는 것이 아니라, 영양사가 듣는 입장에서 환자와의 화를 통해 식생활을 바꾸는

것이 필요하다.

D. 진료기록에서 환자의 병태를 파악할 수 있는 영양사이어야 한다.

영양사는 진료기록에 기재된 체중, HbA1c, 혈당, 지질 등의 추이를 보아 처방된

에너지가 지켜지고 있는지 점검해야 한다. 영양사의 업무 중에서 환자의 섭취량 파

악은 매우 중요하다. 간혹 거짓으로 보고하는 사람이 있으나 그 로 믿는 경우가

있다. 그런데 진료기록을 보면 체중이 줄어들지 않고, 혈당 조절이나 지질도 개선

되지 않는 경우는 식사요법의 부족을 생각해야 한다. 또한 당뇨합병증이 있는 경우,

특히 신장장애가 있는 경우에 식사요법은 더욱 복잡하게 된다. 소금 제한, 단백 제

한, 수분 제한, 칼륨 제한 등에 해 담당 의사가 자세하게 지시하지만, 영양사도

신기능 검사치의 의미를 이해하면 영양 교육의 효과를 판정할 수 있을 것이다.

E. ｢당뇨병｣과 ｢당뇨 환자｣를 이해한다.

당뇨병 전문 영양사는 당뇨병이라는 질환을 충분히 이해하고 있어야 한다. 그러나 당

뇨병만을 이해하고 환자를 모르면 좋은 교육을 할 수 없다. 당뇨병 치료에서 식사요법

은 가장 중요한 기본적인 치료이며, 중요한 부분을 담당하는 영양사의 책임은 매우 크

다. 그러나 실제로 의료진의 생각 로 식사요법이 성공한다고는 할 수 없다. 당뇨병의

식사요법이 어려운 것은 상 가 환자라는 인간이기 때문이다. 당뇨 환자는 식욕이라는

본능을 자신의 의지에 의해 조절하지 않으면 안되며, 당뇨병의 경우 식욕이 보통 사람

보다 항진되어 있고, 더욱이 당뇨병의 자각 증상도 없는 환자가 많기 때문에 한층 더

어렵다. 식사요법을 단기간 지키기는 쉽지만 장기간 계속하기는 매우 어렵다. 환자의 긴

인생에는 산과 골짜기가 있으며, 영양사가 어떤 때는 상냥하게, 어떤 때는 엄하게 교육

해야 한다. 영양사는 언제라도 상담해 줄 수 있으며, 무엇이나 서로 이야기할 수 있는

분위기 만들어 합병증이 없는 인생을 목표로 환자와 함께 노력해야 한다.

4107_당뇨병 치료에서 영양사의 역할

참고 문헌

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08

S e c t i o n 당뇨병 조절 목표

지침

≫ 공복 혈당은 2형 당뇨병에서 대사 상태를 나타내는 좋은 지표이며, 보통 120 mg/dL 이하, 이

상적으로 110 mg/dL 이하를 목표로 한다. (B)

≫ 1형 당뇨병에서 인슐린 주사를 맞지 않고 공복으로 병원에 오는 것은 좋지 않으므로, 혈당 자

측정치와 HbA1c 를 조절 지표로 한다. 2형 당뇨병에서도 HbA1c 는 중요한 지표이다. (A)

≫ 당뇨 환자를 대상으로 한 대규모 개입 시험인 UKPDS에 의해 평균 HbA1c 7% 이하, 가능하면

6.5% 이하를 목표로 엄격한 조절을 계속하면 당뇨합병증(망막증, 신부전, 신경증)의 발생, 진행

을 억제하는 것이 알려졌다. (A)

≫ 당뇨합병증의 위험인자는 혈당과 HbA1c뿐이 아니며, 비만, 고혈압, 고지혈증, 운동, 흡연 등에

관심을 가지고 대처한다. (A)

해설

A. 서론

당뇨병 조절 목적은 급성이나 만성 합병증의 예방과 억제이다. 따라서 무엇을 지표로

어떠한 수치나 상태를 만드는 것이 좋은지 생각하는 것이 중요하다. 당뇨혼수나 케톤산

혈증은 인슐린 작용 부족 상태가 원인인 것은 명확하다. 한편 만성 합병증인 당뇨망막

증이나 신부전, 신경증의 병인은 충분히 규명되지 않았지만, 당뇨병 유병기간이 길고 혈

당이 높을수록 장애가 진행되는 것은 명확하다. 한편 미세혈관증과 당 사의 상관성만

4308_당뇨병 조절 목표

큼 심근경색이나 뇌경색 등의 동맥경화성 혈관 장애에서는 당 사와 아주 접한 상관

성은 인정되지 않는다. 동시에 존재하는 고혈압, 고지혈증이나 비만, 흡연 습관 그리고

연령 증가 등이 위험인자로 작용하고 있다.

B. 혈당

혈중에 존재하는 포도당을 혈당이라고 부른다. 포도당 자체는 혈중에 크게 많지 않다.

혈당은 인슐린 작용에 따라 예민하게 변동하므로 과거부터 당 사 지표로서 중요시 되

어 왔다. 혈당은 식사의 영향을 받아 변동하지만 정상인에서는 그 영향이 적다. 한편 당

뇨 환자에서는 변동 폭이 크기 때문에, 식사 시간과의 관계나 운동 등의 어떤 상황에서

채혈했는지가 평가에 중요하다. 2형 당뇨병에서 아침 식사전 공복 혈당은 당뇨병에서

사 상태를 파악하는 좋은 지표이다. 그러나 1형 당뇨병에서는 당질을 섭취하지 않아

도 새벽현상 등으로 아침에 혈당이 상승되는 경우가 있어 공복 혈당을 조절 지표로

하기 어려운 경우가 있다. 1형 당뇨병에서는 당화혈색소(HbA1c)와 식후 혈당을 참

고로 조절 상태를 파악한다. 최근 식후 혈당의 중요성이 알려져 2형 당뇨병에서도

HbA1c와 식후 혈당을 조절 지표로 이용하고 있다. 혈당 자가측정은 보다 좋은 혈당 조

절을 목표로 1형 당뇨병이나 인슐린 치료중인 2형 당뇨 환자에서 실시되고 있다. 특히

혈당 불안정형 당뇨병에서 혈당 자가측정은 매우 유용하다.

C. HbA1c

혈당은 당뇨병의 사 상태에서 한 시점을 나타내나 HbA1c는 어느 일정 기간의 사

상태를 반영하므로 외래 진료에서 좋은 조절 지표가 된다. 특히 HbA1c는 식사의 영향이

없어 하루 중 어느 시간에 채혈하여 측정해도 좋다. 적혈구가 생성되면 헤모글로빈에

글루코오스 결합이 시작된다. 적혈구의 수명은 120일이므로 현재의 HbA1c 는 과거 1∼2개월간의 평균 혈당을 반영한다. 그러나 용혈성 빈혈 등에서는 적혈구의 수명이 짧아

지므로 HbA1c가 저하된다. 또한 간질환에서도 혈당에 비해 저하되기 쉽다. 신부전에서

는 반 로 증가된다.


1993년 미국에서 발표된 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 당뇨합병

증 조절연구)는 젊은 1형 당뇨병 1,441명을 상으로한 규모 임상시험으로, 약 7년간

평균 HbA1c를 7.2% 이하로 유지하는 엄격한 조절에 의해 당뇨망막증의 발생과 진행을

보통적인 치료에 비해 절반 이하로 억제 할 수 있었다는 결과를 제시하였다. 2형 당뇨

병에 한 개입시험으로 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)가 보고

되어 엄격한 치료의 중요성이 확인되었다.

D. 프록토사민과 당화알부민

프록토사민은 HbA1c 형성과 같은 기전으로 단백이 당화된 것이다. 적혈구 수명

120일에 비해, 알부민의 반감기는 약 20일로 짧기 때문에 보다 단기간의 혈당 조절

지표로서 유용하다. 구체적으로 지난 2주간의 평균 혈당을 반영하는 것으로 알려져

있다. 프록토사민은 혈청 단백의 당화 산물을 측정하므로 신부전 등에 의한 저알부

민혈증, 고감마글로불린혈증 등에서는 측정값을 보정할 필요가 있다. 또 용혈이나

황달 등이 있을때는 판정에 주의가 필요하다. 갑상선 기능항진증과 저하증에서는

혈청 단백의 반감기가 변화하므로 역시 주의한다. 프록토사민의 목표값은 3

mmol/L 이하이다.

E. 1, 5 안히드로글루시톨

1,5 안히드로글루시톨(1,5AG)는 글루코오스와 비슷한 구조의 폴리올이며, 당뇨병 조절

이 악화되면 혈중 농도가 저하된다. 이것은 요당 증가에 따라 요중으로 1,5AG 배설이

증가하여 혈중 1,5AG가 저하되는 것이다. 정상인에서 1,5AG는 개인차가 커서 당뇨병

진단에 한 유용성은 낮지만, 각 개인별에서 당뇨병 관리의 지표로 유용성이 높다.

HbA1c 나 프록토사민에 비해 단기간의 혈당 조절 상태를 반영한다. 정상치는 14 μg/dL

이상이다. 1,5AG는 HbA1c가 9~0%보다 낮은 상태에서 변동이 예민하고, 변동폭이 크기 때문

에 이 범위의 당뇨 환자에서 혈당 조절 지표로 유용하다. HbA1c가 10%를 넘으면 1,5AG는

매우 저하되어 유용성이 적었으나, 최근의 1,5 AG 미량 측정법은 감도가 개선되어 HbA1c


10% 이상에서도 신뢰할 수 있는 지표가 되었다.

F. 요당

요당 검사만으로 당뇨병을 진단할 수는 없으나 선별 검사로 의의가 크다. 실제로 당

뇨병 발견 동기는 학교나 직장의 신체검사이며, 요당 양성의 빈도는 높다. 신장에서 포

도당 배설 반응을 일으키는 역치를 넘는 혈당에서 요당이 양성이 되므로, 요당 검사는

식후 2시간 소변을 이용한다. 식전 소변으로 검사하면 가벼운 당뇨병은 놓칠 우려가 있

다. 최근에는 혈당을 쉽게 측정할 수 있게 되어 요당검사의 중요성이 크지 않지만 제

로 시행하면 당뇨병 자기관리에 도움이 된다.

G. 소변 케톤체

케톤체는 아세토초산, 베타-히드록시낙산, 아세톤 등의 3가지 물질의 총칭이다. 인슐

린이 현저히 부족하여 당뇨병 조절이 나빠지면 고케톤혈증과 케톤뇨가 나타난다. 이런

상태를 「케톤혈증」이라고 부르며 1형 당뇨병에서 흔히 나타난다. 당뇨병에 다른 질환

이 동반된, 이른바 아픈 날에 케톤혈증을 일으킬 수 있으므로, 인슐린 치료가 중요하다.

케톤혈증이 심해지면 케톤산혈증이 되어 의식 장애가 동반된다. 혈중 케톤체를 정량할

수 있으나, 검사 용지를 이용한 소변 케톤체 검사가 흔히 이용된다. 인슐린이 부족하지

않아도 소변 케톤이 양성인 경우가 있다. 이것은 지방조직에서 지방 동원이 항진된 경

우이며, 섭취 에너지를 제한하여 체중이 급속히 감소된 경우나, 격렬한 운동 직후 등이

며, 이 경우에는 혈당이 높지 않다.

H. 혈중 지질

당뇨병에서 고지혈증의 동반 빈도가 높다. 일반적으로 고트리글리세리드혈증이지만,

콜레스테롤도 경도로 증가한다. 이들은 당뇨병 조절 상태를 개선하면 부분 개선되지

만, 개선되지 않는 경우에는 다른 원인에 의한 것, 예를 들면 알코올 상습, 갑상선 기능


저하증, 일차성 고지혈증 등을 고려하여 처한다. 고콜레스테롤혈증의 지속은 허혈성

심질환의 위험을 높이므로 개선하지 않으면 안 된다.

I. 체중

비만은 2형 당뇨병의 발생 요인이며, 1형과 2형 당뇨병의 악화인자로 중요하다. 비만

은 인슐린 감수성을 저하시켜 사 상태를 악화시키며, 혈당이나 혈중 지질을 상승시키

고, 혈압을 상승시킨다. 비만의 지속은 망막증에도 나쁜 영향을 미친다.

J. 혈압

당뇨병의 존재는 동맥경화를 촉진시키지만, 동맥경화와 혈당 조절의 직접적인 관계는

그다지 크지 않다. 당뇨 환자에서는 비만한 사람이 많으며, 비만에서는 고지혈증, 고혈

압 등을 동반하는 빈도가 높다. 또 당뇨신부전이 원인으로 고혈압이나 고지혈증을 동반

하는 환자도 많다. 이런 요인이 겹쳐 동맥경화질환의 발생과 진행을 일으킨다. 고혈압은

신기능을 악화시키며, 이 점에서도 고혈압의 조절이 필요하다. 혈압 조절 목표는 130/80

mmHg 이하를 목표로 하지만 이미 미량알부민뇨증(알부민 배설양 30∼300 mg/일)이

있는 신부전에서는 보다 엄격한 혈압 조절이 필요하다.

K. 결론

오늘날 “당뇨병 치료는 혈당 조절”이라는 단편적인 이해가 부분이지만 진정한 당뇨

병 치료는 혈당만을 정상화 시키는 협의의 치료가 아니라 전신을 관리하는 것이다. 당

뇨병에서 사이상을 반영하는 가장 예민하고 특이성이 높은 지표는 혈당이므로 혈당

조절이 자주 이용되고 있는 것이 현실이다. 그렇지만 당뇨합병증의 위험인자는 단지 고

혈당뿐이 아니라 비만, 고혈압, 고지혈증, 운동 부족, 흡연 등의 많은 인자가 있어,

혈당이나 HbA1c 이외의 요인에도 폭넓은 관심이 필요하다.


참고 문헌


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6. International Diabetes Federation Clinical Guideline Task Force: Global guideline for type 2 diabetes, 2005


09

S e c t i o n 식사요법 교육지침

지침

≫ 식사 교육은 식생활에서 치료 동기를 만들고, 문제점을 발견하여 개선 방법을 알려주어 식행동

을 변화시키는 것이다. (A)

≫ 적정 열량과 영양소 섭취를 위한 영양 관리 방법은 개개 환자의 QOL을 고려하여 결정하며, 식

사 기록을 실시한다. (A)

≫ 당뇨병 식품교환표를 교육에 이용하면 식사요법의 실천을 쉽게 한다. (B)

≫ 교육에는 개별 교육과 집단교육이 있다. 양자의 특성을 알고 환자에게 적용한다. (C)

≫ 식행동은 생활습관과 깊게 관계되므로 생활습관의 정비도 필요하다. (A)

≫ 평생에 걸친 식사요법의 유지가 교육상 가장 중요하다. (A)

해설

A. 서론

당뇨병 치료의 기본인 식사요법은 평생 계속하여 혈당 조절을 양호하게 유지하며, 나

아가서는 합병증 예방 또는 그 진행을 방지하는 것으로 치료의 목적을 달성한다. 당뇨

병의 식사요법의 교육은 개인의 생활습관과 문화적 환경에 의해 형성된 과거의 식행동

을 변화시키는 것이지만, 당뇨병의 증상이 없고 과식, 편식 습관이 있던 2형 당뇨 환자

에게 교육은 어려움이 따르는 경우가 많다. 식행동은 체로 무의식 중에 일상적으로

습관화되어 있기 때문이다.

4909_식사요법 교육지침

B. 식사요법 교육의 단계

당뇨병의 식사요법은 단기간 시행하는 것이 아니라, 계속해야 하기 때문에, 환자 자신

의 노력에 따라 성공여부가 결정된다. 따라서 환자에게 동기 유발은 매우 중요하다. 식

사 교육은 식생활을 통한 동기 유발부터 시작하여, 문제점이나 개선 방법을 교육하고,

계속하여 조언한다. 교육자는 이 과정을 반복해, 끈기있게 환자에게 응하는 것이 중요

하다.

1) 환자 정보의 파악

진료기록과 문진으로 환자 정보를 수집한다. 진료기록에서 신장, 체중, 과거의 최

체중, 혈당, HbA1c 등의 검사치, 치료법, 합병증, 자각 증상, 가족력 유무 등의 환

자 정보를 파악한다. 비만은 인슐린의 감수성을 저하시키기 때문에 비만의 해소가

중요하며, 섭취 열량을 제한한다. 표준 체중은 계측법에서 (신장 - 100) × 0.9, 또는

BMI에서 체중 / 신장2 × 22로 하고 있다. 일상의 생활 스케줄과 최근 3일간의 식사 기

록, 또는 1주에서 1개월간의 식생활에 해 문진하여 환자의 식생활을 파악한다. 진료기

록 및 문진에 의해 얻을 수 있는 정보는 식사 교육 방침이나 계획에 유용하고, 또한 식

사요법 실천 후에 지속이 어려운 경우에 재차 시작하는 마음으로 돌아가, 자기관리의

반성 자료로 활용 할 수 있다.

2) 동기 유발

의사·간호사·영양사가 각각의 입장에서 치료에 한 동기를 유발한다. 동기 유발이 없

이 식사요법을 시작하면, 교육자는 “교육을 했다”라는 일방적인 자기만족으로 끝나며,

환자가 얻은 지식은 유효하게 활용되지 않고, 그리고 가장 중요한 식사요법의 실천도

되지 않을 것이다. 동기 유발은, 많은 경우 한번으로 할 수 없고 반복이 필요하다. 그러

나, 당뇨병이 처음으로 진단되었을 때는 임펙트가 커서 동기 유발에 중요한 기회의 하

나이다. 따라서 초진 시 의사나 영양사·간호사의 책임이 매우 크고, 환자에게 병식을 갖

게 하여 그 후 긴 세월 후에 합병증이 진행되는 증례가 되지 않도록 응해야 한다.


3) 문제점과 개선책

a) 식사 횟수: 보통 식습관은 1일 3회 식사를 섭취한다. 아침을 거르는 1일 2회 식사

패턴을 교정한다.

b) 식사 시간: 매일 거의 같은 시간에 규칙적인 식사 섭취가 바람직하다. 식사 간격이

긴 경우나 인슐린요법의 경우에는 간식 섭취를 지시한다.

c) 식사 속도: 빨리 먹는 습관을 바꾼다. 식사는 “천천히, 잘 씹어” 섭취하도록 교육한다.

d) 식사 내용: 주식과 부식의 개념보다 영양소의 균형을 강조한다. 섭취 빈도가 높은

식품에 해 점검한다. 밥만 많이 먹고 단백질을 먹지 않는 식사는 영양의 균형이

나쁘다. 고칼로리 튀김 요리는 열량이 높기 때문에 섭취 빈도와 양에 주의한다. 영

양요구량에 알맞는 식사량과 영양소의 균형이 좋은 식사에 유의한다.

e) 간식: 과자, 청량음료, 빵, 스넥, 떡 등의 섭취를 삼간다. 스포츠 음료나 천연 과즙

주스도 칼로리가 있다는 것을 이해시켜, 섭취에 주의하도록 한다.

f) 커피·홍차: 커피 또는 홍차에 설탕이나 크를 넣으면 한잔에 80 kcal이다. 마시는

빈도나 설탕· 크의 양을 줄이거나, 인공감미료로 변경하는 방법이 있다. 인공감미

료는 슈퍼마켓에서 손쉽게 구입할 수 있고 혈당 조절에 영향이 적지만, 맛은 설탕

에 뒤떨어진다. 감미료를 사용하지 않는 습관, 즉 미각의 혁명이 중요할 것이다.

g) 알코올: 금주를 원칙으로 한다. 양조주(맥주, 와인)나 증류주(소주, 위스키, 브랜디)

등에 알코올 자체에 열량이 있으므로, 알코올 종류를 묻지 않는다. 특히 인슐린요

법이나 경구 혈당강하제요법 중인 환자는 음주에 의해 저혈당을 일으키는 경우가

있다. 예외적으로 혈당 조절이 양호하고 합병증이 없는 경우에는 1일 2단위의 음

주를 허가한다. 그러나, 음주에 의해 식사요법을 지킬 수 없게 되는 경우에는 금주

한다.

h) 외식: 최근 외식 기회가 많아지고 있는 것이 일반적이다. 또한 테이크아웃 식품이

나 리토르트식품 등의 섭취도 증가하고 있다. 외식은 열량이 높은 메뉴가 많아 1

인분을 모두 섭취하면 1식으로 1일 영양요구량을 넘는 경우도 있다. 외식에서의

식사 섭취는, 저열량 메뉴가 많은 식당을 선택하고, 식당에 들어가서 고열량 섭취

가 되지 않도록 주문한다. 과잉의 식사량은 용기내서 남기는 노력을 한다. 도시락


을 지참하는 등으로 외식을 가능하면 피하는 것이 바람직하고, 일상 생활에 무리

가 없도록 실천하는 것이 좋다.

i) 모임: 연말·연시 등에 모임이 많은 시기에는 혈당 조절 불량이 되기 쉽다. 혈당이

잘 조절되기 전까지는 어쩔 수 없는 경우를 제외하고 모임을 피해 참석 회수를 줄

인다. 모임에서는 화를 많이 하고 음주나 식사량을 조절한다. 위스키를 우롱차로

체하거나 처음 요리에는 손을 도 나중 요리를 남기거나 열량이 적은 요리를

선택하여 먹는 것도 한 방법이다.

j) 식행동에 한 인식: 식생활에 해 문진해도 매일 무엇을 먹고 있는지 애매한 경

우가 있다. 부분 비만자에게 나타나는 경향이지만, 실제로 많은 열량을 섭취하고

있다. 목이 말라서 마시는 우유, 기분 전환으로 먹는 스넥 과자, 집에 오자마자 냉

장고를 열어 마시는 음료 등은 흔히 깨닫지 못한다. 영양사는 환자의 이러한 무의식

적인 식행동을 정확하게 파악하여 환자에게 알려주어 인식을 촉구할 필요가 있다.

C. 영양 관리

영양 관리 방법은 개개 환자의 QOL (quality of life)을 고려하여 결정한다. 먼저 식생

활의 단순한 잘못을 바로잡거나 과잉인 식품을 일부 제한하는 것이며, 예를 들면, 1일 2

식을 3식으로 하거나 과음하는 청량음료를 금지하는 등이다. 이것은 고령 환자나 이해

력이 부족한 증례에 적용할 수 있다. 외식 빈도가 높은 증례의 교육에는, 요리의 내용이

나 식기, 접시를 기본으로, 기름진 것을 피하고, 음식 한 종류를 줄이는 등으로 현실적

인 교육을 한다. 식품교환표는 당뇨병 식사요법의 원칙인 “적정 에너지와 영양 균형이

좋은 식사” 섭취를 쉽고, 실천 가능하게 할 목적으로 작성되어 환자가 알기 쉽게 설명되

어 있다. 당뇨 환자에서 합병증이 동반되어 있지 않은 경우에 정 도가 높은 영양 관리

가 필요한 경우는 드물다. 이런 경우에는 식품교환표에 제시되지 않은 식품을 사용한다.

영양 관리를 올바르게 하기 위해서는 사전에 계획한 메뉴에 의한 식사 섭취가 이상적이

다. 또한 실제 섭취한 식사를 기록한다. 식사 기록은 식사요법의 반성, 교육자에게 적절

한 어드바이스의 정보가 될 수 있어 숙달된 식사요법의 길이 된다.


D. 식품교환표를 이용한 교육

식품교환표는 영양소의 조성과 열량이 비슷한 식품끼리 모아서 같은 군내 식품은 서

로 교환이 가능하게 하여 환자의 기호에 따라 식사 섭취가 가능하게 만든 표이다. 또한

합병증 예방 목적으로, 지방·콜레스테롤·염분·식이섬유에 해서 주의를 환기하는 식단

선택을 제시하고 있다. 설명할때는 이상적인 에너지 비율인 당질 55~60%, 단백질

15~20%, 지질 20~25%를 고려하며, 1일 1,400,1,600,1,800 kcal의 식사 단위 배분 모델

이 나타나고 있어 이것을 참고하여 식사를 계획적으로 섭취하는 것이 가능해진다. 식품

교환표를 활용하기 위해서는, ① 자주 섭취하는 식품의 분류를 기억한다. ② 식품을 계

량하여 1단위의 중량을 안다. ③ 환자의 지시 단위에 맞은 단위 배분을 나타낸다. ④ 메뉴 작성 ⑤ 요리 방법의 교육을 한다. 지시 단위에 맞은 단위 배분은, 예시한 단위 배

분 모델 이외에 환자의 식생활을 고려하여 각군의 1단위당 영양소 평균 함유량에

서 환산하여 식사요법에 적합한 에너지 비율의 범위 내에서 지시하면 순응도가 높

아진다. 메뉴 작성은, 중요 부식이 되는 식품을 결정하여 요리 방법과 그에 따르는

조미료를 결정하고, 그 다음에 채소군을 결정해 같은 순서로, 점심식사, 저녁식사를

고안한다. 표준적인 조리는 요리책이 참고가 된다. 특히 좋은 조리 방법은 기름의

흡수가 적은 튀김 방법, 저에너지의 채소 요리가 있을 수 있다. 이러한 환자의 식사

재료를 기본으로 한 가족 전원의 식사 재료가 좋으며, 한 번에 많이 조리하는 찌개

등에는 주의한다.

E. 개별 교육과 집단교육

개별 교육은 개개 환자의 병태·연령·사회적 배경·이해도 등에 맞추어 교육 목표를 정

하여 접근하기 쉽고, 교육 효과 판정이 쉽다. 이 교육에서는 개인이 가지는 문제점을 정

확히 파악하여, 단계적으로 목표를 정해 1회 교육 시간은 짧게 여러 번 반복하면 효과

적이다. 집단교육은 한 번에 많은 환자에게 교육을 할 수 있고 환자는 서로 연 감을

가져 병에 한 고독감이 줄어든다. 식사요법의 동기 유발이나 기초지식을 일정 수준까

지 이해시키는데 효과적이다. 집단교육의 효과를 높이기 위해서는, ① 집단의 성격을 파


악하여, ② 교육 수준을 결정하고, ③ 계획적인 프로그램을 짜는 것이 필요하다. 그러나

환자의 이해도가 한결같지 않아 교육 수준 결정을 잘못하면 교육 효과가 저하된다. 또

한 개개인에 해 아무래도 교육상 부족한 부분이 있는 것을 인식해 둔다. 절충안으로

집단교육을 하면서 그 효과를 개개의 환자에서 평가하여 부족한 점을 개별 교육으로 보

충하면 교육 효율을 올리는 동시에 교육 효과도 높일 수 있다.

F. 결론

당뇨병의 식사요법은, 결코 특수한 것은 아니며 일반인의 영양요구량에 합당한 표준

된 식사이다. 식사요법은 연말연시·관혼상제·출장이나 여행 등에서 조절 불량이 되는 경

우가 많다. 식행동은 생활습관과 깊이 관련되므로 생활습관의 정비도 필요하다. 식사요

법 교육에서 중요한 것은, 환자의 평생에 걸친 치료에 한 끈기와 교육자의 자기 건강

관리에 한 현실적인 지원이며, 이것이 식사요법 지속을 가능하게 한다.

참고 문헌

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5. Power MA: Handbook of diabetes medical nutrition therapy/ 2nd ed. An ASPEN publication, Gaitherburg, 1996


10

S e c t i o n 운동요법 교육지침

지침

≫ 운동의 효과는, 혈당 강하, 체중 감소, 내장지방 감소, 혈청 지질의 개선, 혈압 저하, 스트레스

해소, QOL의 향상 등이다. (A)

≫ 운동에 의한 혈당 강하는, 인슐린 감수성과 당수송능의 개선에 의한다. (A)

≫ 운동에 의한 혈청 트리글리세리드의 저하와 HDL-콜레스테롤의 증가는 말초조직의 지단백 리

파제 활성 증가에 의한다. (A)

≫ 1형 당뇨병에서 운동요법은 혈당 강하가 목적이 아니다. (A)

≫ 2형 당뇨병에서 운동요법의 목적은 당·지질 대사의 개선, 체중과 내장지방의 감소, 혈압의 저

하 등이다. (A)

≫ 운동요법은 의학적 점검 후, 운동 강도, 운동 시간, 운동 빈도 등의 순서로 환자에게 처방한다. (C)

≫ 당뇨합병증(망막증, 신부전, 신경증)의 종류와 정도에 따라 운동 처방을 바꾼다. (B)

≫ 고령 당뇨 환자의 운동요법에서 주의점은 심폐기능이나 운동 기관, 평형감각 등을 잘 조사하는

것이다. (B)

≫ 운동을 중단하지 않기 위한 요점은 운동이 즐겁고 가치가 있다고 생각하도록 교육하는 것이다. (B)

해설

A. 서론

당뇨병에서는 인슐린의 작용이 부족하여 만성 고혈당 상태가 된다. 따라서 당·단백·지

질에 사이상이 생긴 뒤 장기간 방치하면, 안저(망막), 신장, 신경 등에 당뇨병 특이 합

5510_운동요법 교육지침

병증(미세혈관 장애)이 발병하여 상태가 악화된다. 또한 뇌·심장·하지 등의 동맥에 동맥

경화가 발생하며, 뇌경색·뇌출혈 등의 뇌혈관 장애, 협심증이나 심근경색, 또는 하지의

만성 폐색성 동맥경화 등이 원인이 되어 생명이 위협된다. 따라서 당뇨병 치료의 목적

은 인슐린 작용 부족을 해소하여 만성 고혈당 상태를 교정하고, 혈청 지질이나 혈압을

정상화하여, 미세혈관 장애나 혈관 장애에 의한 합병증을 예방, 치료하는 것이다.

B. 운동요법의 효과

당뇨 환자의 운동요법은 다양한 효과가 기 되지만, 혈당을 개선시키는 것이 큰 효과

의 하나일 것이다. 당뇨병의 운동요법이 혈당을 내리는 이유는, 운동하는 근육의 인슐린

감수성과 당수송능(GLUT4)을 개선시켜 혈중 포도당이 근육으로의 유입이 용이해지기

때문으로 생각되고 있다. 또한 당뇨 환자에서는 혈청 트리글리세리드가 높고, HDL-콜레

스테롤이 저하된 경우가 많아 동맥경화의 원인이 되고 있다. 그러나, 운동을 계속하면

혈청 트리글리세리드가 저하되어 HIDL-콜레스테롤이 증가되는 경우가 많다. 운동에 의

해 혈청 지질이 개선되는 이유는, 운동에 의해 말초조직의 지단백 리파제 활성이 증가

되어 혈청 트리글리세리드 분해 항진으로 혈청 트리글리세리드가 저하되고 동시에 HDL

생성을 높인다고 생각되고 있다. 한편, 운동요법을 계속하면, 혈당 조절만 아니라 체중

도 줄일 수가 있다.

또한 체중 감소와 함께 운동요법에 의해 내장지방량도 줄일 수가 있다. 특히, 인슐린

저항성이나 2형 당뇨병의 원인으로 내장지방 축적량이 많은 것이 지적되고 있고(내장지

방형 비만), 운동요법은 내장 지방을 줄여 인슐린이나 당 사를 개선시킬 수 있다.

2형 당뇨병의 운동요법에서 주의해야 할 것은, 반드시 식사요법과 함께 실행하지

않으면 혈당 개선이나 체중 감소 효과를 보기 어렵다는 것을 환자에게 잘 교육하는

것이다. 그 이외의 효과로 운동요법에 의해 혈압을 내리는 효과도 알려져 있지만,

운동 중에 혈압이 급상승하는 경우가 있으므로, 수축기 혈압 180 mmHg 이상의 고

혈압 환자의 운동은 위험성이 있어, 고혈압 환자에서는 약물요법으로 혈압을 안정

시키고 나서 실행하는 것이 안전하다. 또한, 운동요법은 정신적인 면에서 효과가

기 된다. 당뇨병에 의한 정신적 스트레스나 일상 생활의 정신적·육체적 스트레스


해소에 운동요법이 효과를 발휘한다. 그러나 운동이 스트레스가 되거나 운동의 의

무감으로 과잉으로 운동하는 경우도 있다. 이런 경우에는 운동을 중지하거나 제한

해야 하기 때문에, 운동 실시 중인 환자의 상태를 파악해 둘 필요가 있다.

C. 2형 당뇨병의 운동요법

2형 당뇨병의 병인은 유전인자에 과식·운동 부족·스트레스 등의 환경인자가 더해져 발

생된다고 생각되고 있다. 비만이나 내장지방형 비만이 되면 말초 지방조직이나 근육 조직

에서 인슐린 저항성이 증가하고 당수송능의 저하에 의해 당뇨병이 발생된다. 따라서 2형

당뇨병에서 운동의 목적은 인슐린 저항성과 당수송능을 개선시켜 혈당을 저하시키는 것이

다. 또한 2형 당뇨병에서는 앞에서 설명한 혈당 저하 작용 이외에 여러가지 효과가 기 된

다. 2형 당뇨병의 운동요법은 당뇨병 전단계인 내당능장애(IGT) 환자에게도 적용된다.

D. 운동요법의 처방

1) 의학적 검사

당뇨 환자에서 운동 처방을 하기 전에 주의해야 할 점이 있다. 당뇨 환자는 운동 부

족이나 과식 등으로 비만한 경우가 많으며, 또한 눈이나 신장, 신경에 당뇨합병증을 가

지고 있는 경우가 있으므로, 운동 전의 의학적 점검을 소홀히 해서는 안 된다. 문진과

검사를 하고 나서 구체적인 운동 처방을 하는 것이 안전하다.

2) 운동 처방

a. 운동 강도

2형 당뇨 환자에게는 유산소 운동이 적합한다. 유산소 운동은 장시간의 운동으로 산

소를 충분히 사용하여 당질이나 지방을 연소시켜 에너지를 만들고, 그 에너지를 운동에

사용한다. 한편, 무산소 운동은 100미터 달리기나 역도와 같은 다량의 에너지를 단시간

에 사용하는 운동이다. 무산소 운동에서는 산소를 필요로 하지 않고 글리코겐을 젖산으

로 분해시켜 나오는 에너지로 운동이 가능하지만, 수십초단위의 운동 밖에 계속할 수


없다. 당뇨병이나 고지혈증, 경증 고혈압 환자의 운동은 유산소 운동이 적합한다. 유산

소 운동의 지표에 무산소성 작업역치(anaerobic threshold：AT)가 사용되고 있다. AT는

환자에게 운동 부하 검사를 시행하여 운동 중에 혈중 젖산이 상승하는 시점이며, 운동

중의 호기 가스 분석으로 측정할 수 있다. AT시의 맥박수를 운동 강도로 운동요법

을 시작한다. 그러나, 부정맥이 있는 환자나 β 차단제를 사용하는 환자에서는 맥박

수를 사용할 수 없다. 이 때는 주관적 운동 강도(RPE)를 사용한다. 이 경우에 약간

힘든 정도의 운동이 안전하다. 당뇨 환자의 운동요법은 안전하게 지속하는 것이 중

요하며, 의료인이 서두르지 않는다.

b. 운동 시간과 실시 빈도

운동 시간은 환자에게 적절한 운동 강도로, 20∼60분 계속한다. 운동 시작하기

전 준비운동과 정리운동 시간은 별도로 계산하여, 주 운동 시간이 20∼60분간이라

고 생각하면 좋다. 운동 실시 빈도는, 주 5일 할 수 있으면 이상적이다. 운동 강도

와 운동 시간에서 강한 운동을 짧은 시간해도 효과가 있다는 결과가 있으므로, 향

후 연구가 필요하다. 그러나, 당뇨 환자에서는 비만이나 운동 경험이 없는 환자도

많고, 안전하고 장기간 계속 할 수 있는 운동이라는 점에서 생각하면, 당뇨병의 운

동요법은 운동 강도를 낮게 설정하고, 가능하면 많은 운동량을 확보하기 위해 운동

시간을 늘리고, 빈도가 많으면 좋다. 걷는 정도의 운동은 매일 할 필요가 있으며,

비오는 날이나 몸 상태가 나쁜 날은 무리하지 않는 편이 좋다. 장시간 운동할 수

없는 환자의 경우에는, 안전성을 확인한 다음 강한 정도의 운동을 단시간에 하는

것도 가능하다. 이 때, 운동에 의한 1일 소비 칼로리는 300칼로리를 목표로 하며,

적어도 200칼로리는 소비해야 한다. 운동요법은 항상 상처나 합병증이 악화될 위험

이 있으므로, 반복하여 강조하지만 운동 처방을 충분히 검토하여 개개 환자의 연령

이나 당뇨병 상태를 알아 실시할 필요가 있다.

3) 당뇨합병증과 운동요법

당뇨합병증(미세혈관 장애)이 동반된 환자에서의 운동 여부와 정도는 충분히 검


토되지 않았다. 재차 강조되는 것은 안전하고 지속할 수 있는 운동을 처방하고, 운동 시

작 후에 환자의 자각 증상이나 합병증의 정기적 검사를 잊지 않는 것이다.

a. 당뇨망막증

안저가 정상인 경우의 운동요법은 특별한 문제가 없다. 단순 망막증도 안과의와 상의

하여 문제없으면 제한할 것은 아니다. 다만, 단순 망막증에서 황반부종이 동반된 경우에

는 안과의사의 의견을 듣는 것은 물론이며 경과를 잘 지켜볼 필요가 있다. 전증식 망막

증에서는 광응고 요법으로 망막이 안정되어 있으며, 안과의사의 허가가 있으면 운동요

법이 가능하다고 생각하지만, 증식 망막증의 경우에 있어서 운동요법은 충분히 신중하

게 결정해야 한다. 특히, 발살바기법이 동반된 운동이나 격렬한 운동은 수축기 혈압이

상승하므로, 초자체 출혈이나 견인성 망막박리를 일으킬 위험이 있어 피해야 한다.

b. 당뇨신부전

정상 알부민뇨를 가진 환자의 운동요법은 문제없다. 미량 알부민뇨기의 당뇨 환자는

운동에 의해 미량 알부민 배설양이 증가한다. 운동에 의해 신기능이 악화될지 여부는

분명하지 않지만, 영향을 줄 가능성을 부정할 수 없기 때문에, 격렬한 운동은 삼가하는

것이 좋을 것이다. 그러나, 당뇨병을 잘 조절하여 당뇨신부전이 개선되는 것으로 알려져

있으므로, 미량 알부민량을 보면서 보행을 중심으로 한 경∼중등도의 운동은 가능하다.

현성 단백뇨가 있는 환자에서 운동에 의해 혈압 증가가 알려져 있다. 이런 상태에서 운

동요법이 신기능에 어떤 영향을 주는지 충분히 연구되어 있지 않으며, 격렬한 운동은

피해야 할 것이다. 신기능이 악화된 신부전이나 혈액투석 환자의 운동은 신중하게 생각

해야 하며, 투석 환자에서 운동요법이 환자의 운동 능력을 향상 시키는 것으로 알려져

있으므로, 보행을 중심으로 한 운동 프로그램을 의료 스탭과 함께 실시하는 것은 가능

하다.

c. 당뇨신경증

당뇨신경증에는 말초신경증과 자율신경증이 있다. 말초신경증에서 통증이 증가하지

않는 운동은 문제 없다. 그러나, 자율신경증 환자는 주의가 필요하며, 운동 중 혈압 저


하, 체온 조절 장애에 의한 탈수, 저혈당 자각 증상이 둔해짐 등의 운동에 의해 중증 사

고를 일으킬 위험이 있다. 자율신경증 환자의 운동은 충분히 신중하게 생각할 필요가

있다.

E. 운동요법 효과의 평가법

당뇨병에서 체중이나 혈당 조절 상태는 식사요법과 약물요법으로도 개선되며, 트레이

닝 효과를 정량적으로 보기 위해서는 운동 부하 시험으로 치료 전후의 산소 섭취량, 맥

박, 혈압의 변화, MET 등을 비교할 수가 있다. 또한 체형의 변화로서 BMI, 흉위,

복위, 요위, 체지방률 등을 측정하며, 체력의 변화로서 민첩성, 평형감각, 근육의 증

가 등을 볼 수 있고, 사계 영향으로는 혈당, HbA1c, 혈청 지질, 혈압 등을 지표로

운동 효과를 평가 할 수 있다. 좀 더 간단하고 확실한 방법은 생활습관이 바뀌었는

지 점검하는 것이다. 운동 시작 후에 운동 습관이 일상 생활에 포함되면 이상의 운

동 효과를 나타내는 여러 항목을 검토하여 환자에게 알려주어 환자에게 격려가 되

고, 이것이 운동 계속의 동기로 연결된다.

F. 고령 당뇨 환자의 운동요법

고령 환자에서 운동요법은 젊은 사람에 비해 운동 계속률이 높고, 또한 운동 효

과도 있다. 그러나 고령 환자의 운동요법으로 주의해야 할 점은, 당뇨합병증이나

심폐기능 등의 의학 점검은 물론이고, 허리·무릎·발목의 관절 등의 물리적 점검을

젊은 환자보다 꼼꼼하게 할 필요가 있다. 또한 고령에서는 개인차가 크기 때문에,

각 개인의 목표를 설정하여 천천히 운동을 계속하도록 교육하며, 골 도나 평형 기

능이 떨어져 있으므로 운동중 넘어짐이나 골절을 미리 막도록 해야 한다.

G. 운동요법을 중단하지 않기 위해서

운동요법은 식사요법처럼 중단하는 경우가 많다. 중단 이유에는 시간이 없다, 일에 지


친다, 귀찮다, 운동이 싫다, 의사가 금지하였다 등으로 여러 가지가 있지만, 합병증 등에

서 운동을 피하는 경우를 제외하면 어떤 이유에서도 중단하지 말고 계속하는 것이 바람

직하다. 따라서 당뇨병에서 운동의 의의와 구체적인 운동 방법을 교육하고, 운동의 효과

를 구체적으로 평가하여 환자에게 알려줌으로써 운동 중단을 줄이도록 한다. 구체적으

로 운동 교육을 할 수 있는 의료진이 없는 경우에는 다른 기관에 의뢰한다.

H. 결론

당뇨병의 운동요법은 식사, 약물요법과 함께 3 치료의 하나이다. 운동요법은, 당뇨

병의 기본적인 치료이므로 안전성을 확인하여, 효과적으로 지속할 수 있는 운동 처방을

만들어 환자 치료에 활용해야 한다. 당뇨병의 병태와 운동 생리를 배우면 쉽게 운동요

법을 시행할 수 있으며, 당뇨병과 합병증 발생 예방 및 치료에 공헌할 수 있다.

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6111_경구 혈당강하제 요법 교육지침

11

S e c t i o n 경구 혈당강하제 요법 교육지침

지침

≫ 교육자는 당뇨병의 병태, 복용 약제의 종류 및 작용, 용법 용량, 병태와 약제와의 관계, 부작용

등에 대해 충분한 지식이 있어야 한다. (A)

≫ 교육 시작 전에 환자의 배경(환자의 치료력, 다른 질환의 치료, 생활습관, 알레르기력 등), 최근

의 혈당 조절 상황, 합병증의 유무와 그 정도 등을 파악할 필요가 있다. (B)

≫ 교육자는 환자의 이야기를 잘들어 신뢰 관계를 유지하며, 환자가 어느 정도 자신의 병에 대해

이해하고 있는지 및 약물요법의 의의, 약의 효과, 병태와 약의 관계, 복용 약제의 용량, 올바른

복용법, 부작용과 그 때의 대처 등에 대해서 어느 정도 이해하고 있는지 판단하여 충분히 이해

되도록 교육한다(수동적 약제 복용 교육). 복용 경험이 없고 모든 점에 교육이 필요하다고 생각

되는 경우에는 모든 지식과 주의사항을 알기 쉽게 환자에게 교육한다(능동적 교육). (B)

≫ 일상 생활에서 순응도를 높이기 위한 주의 사항 및 특수한 상황(아픈 날, 여행 시)에서 주의

등의 교육법을 몸에 익힌다. (A)

≫ 교육 후에, 질문 형식에 의한 약제 복용 교육으로 환자의 이해도를 확인하며 이해가 부족한 부

분을 보충한다. (C)

해설

A. 서론

「혈당 변동을 가능하면 정상에 가까운 값으로 조절하여 합병증 발생을 예방한다」라는 목표를 달성하기 위해 개개 환자에게 적합한 치료를 시작하며 유지하는 것이 필요


하다. 따라서 규칙적인 식사, 운동 등 환자의 자기관리가 중요하다. 약물 치료를 받는

환자의 경우, 치료 효과를 유지하기 위해 「올바른 약제 복용」이 중요하다. 만성 질환

에서 순응도 저하는 치료상에 문제가 될 뿐만 아니라, 중증화되면 치료 비용 증가를 일

으킨다. 순응도를 양호하게 유지하기 위해서는 과거에 시행되어 온 의사의 「질병 현상,

약제의 필요성, 부작용」등의 전달 교육만으로 충분한 효과를 보기에는 한계가 있으며,

최근에는 팀의료의 구성원인 약사, 간호사, 영양사 등에 의한 교육으로, 교육 내용의 보

강, 이해도의 확인이라는 관점에서 「올바른 약제 복용」의 중요성이 재인식되고 있다.

효과를 보기 위해서는 약제 복용 교육이 개개 환자의 심리 및 배경을 근거로 환자의 입

장에 있어야 하며, 환자에게 적합하지 않은 교육은 역효과가 되는 경우도 있다. 환

자가 약물요법을 이해하고 납득하여 스스로의 의지로 계속할 수 있는 동기나 격려,

위로 또는 훈계의 역할을 담당해야 한다. 「약제 복용 교육」을 담당하는 교육자는

약제 복용 방법의 전달에 그치는 것이 아니며, 교육전에 약제의 특성을 충분히 알

아, 어떠한 병태에 해 투약하는지, 환자에게 얻은 정보의 어디에 문제가 있는지

를 판단하여 응할 수 있는 지식을 가질 필요가 있다.

B. 교육에 앞서는 기초지식

1) 어떤 당뇨병에 투여하는가

경구 혈당강하제의 적응은 2형 당뇨병이다. 적절한 식사요법, 운동요법의 시행에

도 체중 조절이 안 되거나, 목표로 하는 혈당 조절이 안 되는 경우에 경구 혈당강

하제를 투여한다. 2형 당뇨병의 특징은 인슐린 분비능의 저하와 말초조직에서 인슐

린 저항성이 존재하는 것이다.

2) 경구 혈당강하제

a. 종류

- 설폰요소제: 가장 많이 사용되는 인슐린 분비 촉진제이다.

- 비구아니드제: 설폰요소제로 혈당 조절이 충분하지 않은 경우 추가하거나, 비만한

당뇨병 환자에서 시도된다.


- α-글루코시다제 억제제：식후 고혈당 방지를 목적으로 단독 또는 설폰요소제에

추가하여 복용한다.

- 글리타존：인슐린 저항성 개선제로 사용된다.

- 글리니드：속효성이며, 단시간 작용형 인슐린 분비 촉진제로 사용된다.

b. 경구혈당강하제의 작용

설폰요소제는 췌장 베타세포에서 인슐린 분비를 촉진하는 작용 및 췌외 작용(간, 근

육, 지방조직 등의 말초조직에서 당이용의 개선)이 있다. 비구아니드는 췌외 작용을

주로 하고 있다고 생각되고 있다. α-글루코시다제 억제제는, 소장에서 당류 분해를

저해하여 흡수를 지연시켜 식후혈당 상승을 억제한다. 글리타존은 인슐린 저항성을

개선한다. 글리니드는 식후 조기 인슐린 분비 저하에 해 분비를 촉진하는 작용이

있으며 설폰요소제에 비해 단시간 작용한다.

c. 효과의 강약

설폰요소제의 혈당 강하 작용에서, 글리벤크라미드는 약하고 글리메피리드는 강하다.

실제 사용에서 효과의 차이를 느끼는 것은 혈중 반감기나 작용 지속 시간에 차이가

있으며, 개인차나 복용 조건에 의해서도 달라진다. α-글루코시다제 억제제는 단독

사용하거나 다른 제제와 병용하며, 안정된 혈당을 얻을 수 없는 경우가 있다. 글리

니드는 식후 혈당 저하를 목적으로 사용한다.

d. 사용법

설폰요소제는 어느 약제가 가장 좋다고 할 수 없으며, 또한 적당량이 정해져 있지 않

기 때문에 사이상 정도를 혈당으로 추정하여 혈당 강하 작용이 약하고, 작용 시간이

짧은 약제부터 사용 시작하는 것이 보통이며, 연령, 체격, 활동 상황에 의한 개인차를

고려하여 유지량을 결정한다. 비구아니드제는 설폰요소제로 효과가 불충분한 경우나 설

폰요소제를 사용할 수 없는 경우에 사용한다. 경증 당뇨병의 식후 혈당을 조절하기

위해서 α-글루코시다제 억제제를 선택하는 경우가 있다. 식후 혈당 상승을 막는 효

과에 의해 반드시 식전 투여가 필요하다. 공복 혈당이 높은 예에서는 설폰요소제부


터 시작하며, 식후 혈당 상승을 조정하기 위해서 α-글루코시다제 억제제를 병용하

는 것도 권고된다. 글리니드는 작용 시간과 식사에 의한 혈당 상승 억제 효과를 고

려하여 매 식전 복용이 효과적이다.

e. 부작용

치료상의 안전이 중요하지만 설명서에 기록되어 있는 드물고 예측하기 어려운 부작용

을 모두 가르치는 것은 문제가 있다. 환자에게 공포심을 주게 되며 순응도 저하나 복용

중단을 일으키는 경우가 있기 때문이다. 약제를 복용하는 당뇨 환자에게 가장 고려하여

야 하는 문제는 저혈당이다. 설폰요소제는 부분 간에서 사되어 신장으로 배설된다.

따라서 간과 신기능이 저하된 예나 고령 환자에게는 신중하게 투여해야 한다. 설폰요소

제에는 그 밖에 여러 부작용이 있지만 비교적 드물다. 비구아니드제의 위험한 부작

용으로는 젖산 산혈증이 있다. α-글루코시다제 억제제는 위장장애와 방귀가 나타난

다. 글리타존 사용에 문제가 되는 것은 간장애로 투여 중에 간기능을 조사하여 인

과 관계가 추정되면 즉시 투약을 중지한다. 여러 가지의 부작용과 출현 빈도를 잘

파악하여 약제 복용 교육에 충분한 주의를 기울여야 한다.

f. 병용약과의 관계

다른 질환이 동반된 경우나, 다른 과 또는 시판약 복용에 해 파악하는 것이 필요하

다. 부분의 환자는 약제명을 기억하고 있지 않으므로, 실물이나 처방전을 다음번 진찰

시에 가져오도록 한다. 당뇨병 치료약 이외의 동시에 복용하는 약제를 조사하여, 중복

투여 가능성, 복용하는 약 중에서 중증 부작용을 일으킬 수 있는 것이나 경구 혈당

강하제의 작용을 증가 또는 감소(약물 간 상호작용 발현) 가능성을 가지는 것이 없

는지 확인할 필요가 있다. 약제 병용에 의한 상호작용의 출현도 개인차가 있는 것

을 염두에 둔다. 고혈압 치료로 비선택성 β-차단제를 사용하는 경우 저혈당 증상의

발현을 감소시키므로 주의가 필요하다. 해열진통제로 이용되는 아스피린은 저혈당

을 유발하는 것으로 알려져 있다.


C. 약제 복용 교육 계획의 작성

약제 복용 교육의 목적은「환자에게 올바른 약제 복용을 시키는 것」이기 때문에, 환

자의 약제에 한 이해를 깊게 하고, 고정 관념의 의식 개혁, 행동 개혁을 통해 실천하

고 이를 유지시키는 것이다. 교육 계획을 작성하여 필요한 내용을 파악한다. 약제 복용

교육 시에 환자가 기억하지 못하는 경우나 처음으로 교육을 받는 환자, 이미 알고 있다

고 하는 환자에게도 「설명 내용을 정확히 기억하는 것은 불가능」이라는 전제하

에 환자가 나중에 확인할 수 있도록 약제 복용 내용에 해서 기록한 설명 카드를

주면 좋다.

D. 교육에서 파악해야 할 환자 배경

1) 환자 배경의 파악

교육에는 환자의 개인 정보, 배경(당뇨병의 병력을 비롯한 다른 질환의 치료, 생활습

관, 알레르기 등), 최근의 혈당 조절, 합병증의 유무와 그 정도 등의 파악이 전제가 된

다. 환자 면담을 통해 교육 시작 전 상황을 파악하고 교육을 진행시켜 가면서 문제점을

인식한다. 고령 환자의 경우에는 특히 다른 질환의 치료를 위해서 처방되는 약의 유무

를 조사하며, 다른 질환 치료에 복용하는 약의 명칭 및 용량을 확인해 둔다. 중약, 한

약의 사용이나 민간요법 시행 여부에 해서도 확인한다.

2) 약제 복용 상황의 확인

약의 명칭, 사용량, 언제부터 약제를 복용하고 있는지(처음인가, 복용력이 있는지), 복

용법을 지키고 있는지를 확인한다. 처방일, 복용 약제수를 확인하면 순응도 추정이 가능

하다.


E. 교육의 실제

1) 1 단계

a. 환자 심리의 이해와 대응

환자 심리, 이해 능력 등을 고려하여, 의료인이 「상담할 자세」가 되었음을 환자에

게 알려주는 것이 중요하고, 부주의한 발언이나 태도에 의해 문제가 생기지 않도록 주

의가 필요하다.

병력이 짧은 환자의 경우에는 환자의 태도를 잘 관찰하여, 처음 약제 복용에 한 감

정의 동요를 확인하며, 환자의 걱정, 의문, 희망을 잘 이해하여 의사소통한다. 말을 잘하

지 않는 환자에게는 이야기를 할 수 있는 「계기」를 만들며, 성실한 태도로 이야기를

들어, 정중한 표현으로 약에 한 정보(약명, 효과, 제형, 규격, 용량 등)를 정확하게 전

달하여 약제 복용의 필요성을 알려주는 것은 순응도를 유지하는데 꼭 필요하다. 약제가

어떻게 작용하여, 자신의 병태 개선에 도움이 되는지 간결하게 알려주어 약제 복용

이 얼마나 중요한지 이해시키고, 환자가 이해하고 있는지 항상 반응을 확인한다.

특히 중요한 것은 반복해서 전하는 것이다. 의사의 진료 방침에 방해가되는 말을

조심해야 하며, 담당 의사와의 의견 교환이 필요하다. 「언제까지 복용해야 하는

가」라는 질문에 명확하게 방침을 알려주지 않으면 혈당이 내려가면 「이제 다 나

았다」라는 자기 판단으로 약제 복용을 중지하는 예도 있다. 혈당이 좋아진 것은,

약을 복용하고 있기 때문이며 중지하면 다시 나빠진다 라고 설명한다. 환자가 처한

환경의 이해도 중요하다.

병력이 긴 환자의 경우에는 지금까지 약을 올바르게 복용하고 있었는지 여부의 확인

이 중요하다. 효과가 없다, 부작용이 있다, 복용하기 어렵다 등의 이유가 있으나, 약의

중요성에 한 인식이 없는 예나 잘못된 결심과 잘못한 통념에 익숙해 있는 예에서는

충분한 순응도를 유지할 수 없는 경우가 많다. 이때 무조건적으로 비난하면 더 이상의

정보를 얻을 수 없게 된다. 반 로 환자의 발언이나 표현이 모두 정확하다고 할 수 없

기 때문에 그 로 받아들여서도 안 된다. 복용의 필요성을 다시 설명하여, 제 로 복용

할 수 없었던 이유를 생각하게 하는 것도 필요하다. 어느 시기에 복용 용량이 변경되었

으나 자기 판단으로 이전 용량을 계속하거나, 약제의 증량 제안에 저항하는 경우도 의


외로 많으며, 또 「과식했다고 생각했을 때만 약을 먹는다」라는 자기 판단에 따라 불

규칙한 복용을 계속하고 혈당을 측정을 하지 않는 예가 많다. 장기 복용이 익숙해지면

서 다른 환자에게 약을 주거나 받지 않도록 주의시킨다.

b. 약제에 대한 이해

질환이나 치료에 한 이해도는 환자에 따라 크게 다르다. 병에 한 인식, 직업, 연

령의 차이 등을 고려하여, 상 의 관심도에 따라 설명 방법을 바꾸어야 할 것이다. 의료

인이 사용하기 쉬운 전문 용어를 피하고 평이한 말로, 간단한 그림이나 표를 보여 주면

서 설명하면 좋다. 고령 환자는 기억력이나 이해력이 낮을 수 있으므로, 여러 약제를 병

용하는 경우에는 한 두가지의 설명에도 어느 약에 한 설명인지 혼란을 일으키는 경우

가 많다.

▪약제 복용의 의의: 치료가 평생에 걸쳐 필요하며 치료 내용과 그 의미를 충분히 이

해시키는 것이 가장 중요하다. 고혈당 조절의 필요성과 이 치료법이 선택된 이유가

무엇인지 설명한다.

▪약의 효과: 당뇨병 치료제는 사를 정상화하기 위해서 이용되는 것이며, 당뇨

병을 완치시키는 약제가 아니다라는 것을 알려준다. 때로 「약제 = 인슐린」이라고 생각하는 사람도 있다. 「혈당을 내리는 약」이라고 하기보다는 「인

슐린 분비를 자극하고, 신체 조직에서 인슐린 저항성을 좋게 하는 약」이라고

구체적으로 설명한다.

▪약제의 명칭, 용법, 용량: 복용하는 약제의 명칭, 복용량, 복용 회수를 제 로 기억

하게 하는 것이 중요하다. 말로 설명을 들은 후 집에 가서 중요한 정보를 잊어 버

리는 경우를 예상하여, 약의 실물을 보여주며 설명하고, 특히 중요한 일은 구두 설

명을 보충 하기 위해 당뇨병 수첩에 기록해주고 정보 문서(환자 설명 용지)를 환자

에게 주는 것이 유용하다. 이는 다른 의료 기관의 의사, 약사에 한 정보 제공 역

할도 수행하는 것이 된다. 약의 복용 실수에 의해 부작용이 생기는 경우도 많다.

▪부작용과 처: 큰 부작용, 경미해도 비교적 빈도가 높은 부작용에 해서는 이야

기하는 것이 필요하지만, 환자가 알고 싶은 것은 자신에게 부작용이 일어날 가능성

이 있는지, 실제 경험이나 현재의 증상이 부작용인지이다. 「조금이라도 이상


이 있으면 의사나 간호사에게 연락하세요」라고 알려두면 조기에 부작용을 확

인할 수 있다. 당뇨병 치료 시작에서 고려해 두지 않으면 안되는 문제로 저혈

당이 있다. 저혈당 증상을 구체적으로 설명하며, 환자의 증상과 약제의 인과

관계를 판단하기 위해서는 시간적 변화와 증상의 정도를 아는 것이 중요하다.

혈당 검사는 정상이지만 환자는 저혈당이라고 「굳게 믿는」경우도 있다. 저

혈당은, 약의 중복 복용, 자기 판단에 의한 증량, 식사 시간의 잘못, 운동 시간

과의 불균형 등으로 생기는 경우가 많다. 공복 시 운동 제한 또는 간식을 권고

하는 경우도 있다. 저혈당이 일어나면 약제 복용 중단의 계기가 된다. 적절한

정보를 제공하여 중증 부작용을 사전에 방지하거나 최소한으로 막기 위한 환

자의 구체적인 행동을 가르치는 것이 중요하다. 저혈당을 재빨리 알 수 있도록 저

혈당 지식이나 응을 가르치며, 포도당(특히 α-글루코시다제 억제 복용의 경우),

각설탕, 환자 카드 등을 휴 시킨다. 또 환자의 가족에게도 처법을 철저히 교육

한다.

▪병용약: 특히 고령 환자에서 이해력, 주의력 저하(복용 기억이 없는 경우가 있다)를

고려하여, 가족에게 설명할 필요가 있으며, 복용에 한 점검이 필요하다. 또 다른

질환에 한 약을 복용하는 경우가 많아, 약제 복용 회수와의 방법에 복잡한 경우

가 있다. 약제 복용 시각이 다르면 복용을 잊기 쉽다. 아침, 낮, 저녁 마다 1회분씩

포장해 두는 것이 좋다.

▪약의 보관: 온도, 습도, 광선 등 약제 효과를 손상시키지 않는 장소에 보관한다. 특

히 잘못 복용하지 않도록 가정 상이약과 섞이지 않게 한다. 소아의 손에 닿지 않는

곳에 둔다.

2) 2단계

a. 일상 생활상의 주의 사항

근무나 가사에 쫓기면 약제 복용을 잊는 경우가 있으며, 약제 복용 습관을 익히는 것

이 중요하다. 식사를 거르거나 늦어지는 생활 태도나 생활 리듬의 이상을 고쳐야 한다.

갑작스러운 일 때문에 진료를 받을 수 없어 「몇 일 동안 약을 복용하지 않았다」라는


환자가 많다. 이런 경우를 비하여 몇일 분의 약을 준비해 두는 것도 가르친다.

b. 아픈 날의 대책

감기, 설사 등에서 자기 판단으로 약제 복용을 중지하여 고혈당이 되거나, 먹을 수 없

을 때도 보통 용량을 복용하여 저혈당에 빠지는 등의 일이 없도록 하며 그 때마다 담당

의사에게 지시를 받도록 알려주고, 경험이 쌓이면서 자가조절이 가능하도록 교육한다.

c. 여행 시의 주의

시차에 의한 식사 시간 이상이 예상되는 경우는 미리 의사의 교육에 따르게 하는 등

으로 의사와 환자 사이의 연계가 중요하다.

d. 민간요법

완쾌되고 싶은 욕심으로 인해 비 리에(민간요법에 한 정보를 스스로 제공하는 경

우는 적다) 민간약을 먹으며 당뇨병 치료의 기본인 식사, 운동요법을 게을리하는 경우가

적지 않다. 다른 정보원에서 얻은 지식에 의한 잘못된 선입관을 갖고 있다고 생각

되어도 환자의 가치관을 고압적으로 부정하거나 바보 취급해서는 안 된다. 환자의

말에 귀를 기울여 왜 잘못인지 이유를 설명하며, 민간요법을 의료기관에서 사용하

고 있지 않은 이유를 설명하여 이해되도록 한다. 같은 성분이 들어있는 한약을 외

국에서 구입하여 병용하고 있던 환자도 있었다는 예를 들어주며 민간요법의 위험

성을 설명하여 올바른 치료법을 주제로 교육한다.

3) 3단계

a. 질문을 받아 약제 복용을 교육한다

환자의 질문, 호소를 열심히 들어 그 의도를 충분히 이해하며, 「병에 해 의사에게

어떻게 들었습니까」, 「약에 해 어떻게 들었습니까」등에서 시작하여 이야기의 주

제를 명확히 해 나간다. 환자의 기본적 이해를 더욱 높이기 위해 환자 자신이 이해한

것을 말하게 한다. 만약 충분하지 않은 점이 있으면 다시 설명하여 확실하게 이해하도

록 한다. 환자의 질문에 해 즉시 답하기 위해서는 상당한 숙련이 필요하며, 답할


수 없는 경우에는 「조사하여 가능하면 빨리 답하겠다」라고 신속히 응하는 것이

중요하다. 이야기의 주제를 반복하여 교육 효과를 강화한다.

b. 질문을 한다

약제 복용 교육에 어느 정도 이해하고 있는지 간단한 질문이나 체크리스트를 준비하

여 확인한다. 교육은 환자의 이해도에 적합한 설명이 필요하다. ｢식사를 할 수 없으면

어떻게 하시겠습니까｣｢복용을 잊었을 때는 어떻게 하면 좋을까요｣｢다른 약을 함께

복용한 적이 있습니까｣｢약이 남은 경우는 없습니까｣｢약의 효과를 어떻게 느끼고 있

습니까｣｢약 용량을 늘릴 필요가 있는 경우는 어떤 때 일까요｣ 등 여러 가지를 상황에

해 질문한다. 구체적으로 ①자신의 병에 한 인지, ②치료의 의미와 효과에 한 인

지, ③치료의 중단이나 부적절한 사용에 의한 나쁜 영향, ④자발적·적극적 치료 자세,

⑤의료 사고 방지를 어떻게 생각하고 있는가 등을 확인한다. 한편, 질병, 치료법, 약에

한 관심도가 높고, 충분한 이해를 가진 환자에게는 교육하는 의료인이 더 많은 지식을

쌓아야 한다. 순응도가 떨어지는 요인을 분석하여 개선시킬 수 있는 책도 제시한다.

F. 결론

경구 혈당강하제 복용 교육은, 약제에 해서 잘 알고, 환자 심리, 배경, 현재의 조절

상황 등을 고려하여 성, 연령, 체격, 활동 상황에 의한 개인차, 성격, 이해도 등을 고려

하며 생활습관까지 포함시킨 치 한 응이 필요하다. 단지 어떠한 약이 처방되었는가

에 그치지 않고, 의사는 어떠한 판단으로 그 약을 사용하며, 어떠한 계획을 기초로 계속

하고 있는지 설명하는 것이 바람직하다. 더욱이 의사와의 협력 관계 구축이 중요한 요

점이다. 한번 설명으로 무리라고 생각되면, 먼저 개요를 이야기하고, 다음에 보충하

여 필요한 해설을 한다. 가족도 함께 듣거나 이야기를 하도록 권한다.

참고 문헌

1. Canadian Diabetes Association Clinical guideline expert committee: Canadian Diabetes


Association Clinical Practice Guidelines for the Prevention and management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 27(suppl. 2):S37-S42, 2003

2. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education: International curriculum for diabtes health professional education. Brussels, 2002

3. Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: Scientific review. JAMA 287:360-372, 2002

4. Holmboe ES: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: Clinical applications. JAMA 287: 373-376, 2002


12

S e c t i o n 인슐린요법 교육지침

지침

≫ 인슐린 주사는 환자가 주사 기법을 정확하게 습득하여 인슐린량을 확실히 주입해야 한다. 따라

서, 당뇨병의 환자 교육 중에서 중요한 부분을 차지한다. (A)

≫ 인슐린 제제나 주사기의 종류가 다양하므로, 교육자는 사용 방법을 숙지하여 교육하지 않으면

안 된다. 또 주사 방법뿐만 아니라, 그 주변 사항에 대해서도 교육할 필요가 있다. (B)

≫ 일률적인 주사제의 강요보다는 개개 환자에게 적절한 주사제의 선택이 바람직하다. (C)

해설

A. 서론

인슐린 주사의 발전에 의해 현재는 인슐린 주사라고 하면 펜형이 주류인 시 가

되었다. 환자 쪽에서도 통증이나 번거로움에서 해방, 휴 편리 등의 이유로 환영

받고 있다. 이제 모든 의료인은 펜형 주입기의 주사 기법 교육 방법 및 교육상의

요점에 해 잘 알아야 한다.

B. 인슐린 주사 교육의 주의점

환자에게 인슐린 주사 교육에서 어느 주사 방법이나 공통된 다음 항목을 교육할

7312_인슐린요법 교육지침

필요가 있다.

1) 인슐린 제제의 종류와 작용 시간

인슐린은 종류에 따라 작용 시간이 다른 것을 설명한다. 최근 인슐린 제제는 부분

1 mL에 인슐린이 100단위 들어있으며, 펜형 주입기용 인슐린은 모두 300단위이다.

2) 하루 주사 회수와 1회 주사량

인슐린의 주사 회수·주사량(단위)은 주치의의 지시를 엄수한다. 잘못되지 않도록 당뇨

병 수첩에 기입하여 주면 좋다.

3) 저혈당의 원인·증상·대처

저혈당에 해 증상을 자세히 설명하여 충분히 교육해 두지 않으면 안 된다. 그 원인

에 해서도 설명한다. 저혈당 책으로 항상 각설탕·포도당·카라멜 등을 휴 하도록 한

다. 저혈당은 참지 말고 이상을 느끼면 바로 당분을 섭취하도록 교육한다.

4) 식사와 인슐린의 관계

인슐린은 보통 식사 30분전에 주사하지만 최근에 보편화된 초속효성 제제로 되어있는

인슐린은 식사 직전에 주사한다. 식사에서 지시된 칼로리를 지켜 규칙적으로 지키는 것

이 중요하다. 양이 부족하거나 식사 시간이 늦으면 저혈당이 될 가능성이 있다. 검사 등

으로 식사가 늦거나 거를 경우에는 주치의의 지시를 받도록 한다.

5) 인슐린과 운동의 관계

운동을 식사전에 하면 저혈당을 일으킬 수 있으므로 식후에 하도록 한다. 식전에 운

동하는 경우에는 필요하면 간식을 섭취하고 한다.


6) 아픈 날의 대책

발열·설사 등으로 아픈 날이나, 식욕부진으로 식사를 섭취할 수 없는 경우에는

자기 판단으로 인슐린량을 증감하지 않고 주치의에게 상의한다. 특히 1형 당뇨병에

서 인슐린 중단으로 케톤산혈증이 될 수 있으므로 중지해서는 안 된다고 교육한다.

7) 인슐린 보관 방법과 휴대에 대해서

인슐린은 직사 광선이나 고온, 동결을 피해 보관한다. 얼어 버린 인슐린은 효과가 없

어지므로 사용해서는 안 된다. 최근의 인슐린은 냉장고에 보관할 필요가 없다. 특히 펜

형 인슐린은 냉장고에 보관하면 작동이 나쁘다. 인슐린의 유효 기한에 주의한다. 외식하

는 경우에는 인슐린을 잊지 않고 휴 한다. 언제 외식할지 모르는 사람은 항상 인슐린

을 휴 하도록 교육한다.

8) 인슐린 주사의 교육

복부 모형을 사용하여 교육하면 좋으며 주사에 불안이나 두려움이 심한 환자에게는

생리식염수 등을 이용하여 바로 주사해 보이면 환자는 아프지도 않고 간단하다는 것을

쉽게 이해한다. 인슐린은 원칙적으로 자가주사하지만 시력장애, 기능장애 등으로 자가주

사가 어려운 경우에는 가족의 협력이 필요하다. 환자가 어려워하는 경우에는 다양한 펜

형 주입기를 시도하게 하여 가능한 제형을 찾는다.

9) 당뇨병 수첩의 휴대

당뇨병 수첩에는, 당뇨병으로 인슐린 치료중인 것, 만약 의식 장애가 있거나 행동에

이상이 있으면 설탕을 먹일 것, 이름, 주소, 전화번호, 통원하는 의료기관 등을 명기해

둔다.

10) 비디오테입의 활용

인슐린 교육용 비디오를 보여주면 유용하다. 주사를 집에서 맞는 것이 불안하다고 하

면 교육 후에 비디오를 빌려주어 습득될 때까지 집에서 보도록 한다.

7512_인슐린요법 교육지침

11) 주사기나 바늘의 뒤처리

사용된 주사기 및 바늘의 폐기 방법은 의료기관에 따라 다르므로 각각의 지시에 따른다.

12) 피부 소독에 대해서

인슐린 주사 시에 피부 소독은 필수라고 하나, 소독에 의해 세균수는 감소되지만

소독을 생략해도 감염은 일어나지 않고 옷 위에서 주사해도 안전하다고 보고되었

다. 인슐린 주사 환자의 약 1/4에서 소독하지 않아도 감염을 일으키지 않았으며, 오

히려 번거로움에서 해방되어 편했다는 보고가 있다. 따라서 인슐린 주사 시 소독은

환자의 선택에 맡겨도 좋다.

C. 주사의 실제

주입기나 인슐린 제제를 실제로 보여주면서 주사 방법을 설명한다. 인슐린은 피하주

사이고, 주사 부위는 복벽· 퇴·상완·엉덩이 등이다. 원칙으로서 지난번 인슐린 주사 부

위보다 2~3 cm 떨어져 주사한다. 바늘을 찌르는 각도는 45~90도로 하고 주사 후에 비

비지 않는다.

1) 펜형 주입기로 주사하는 방법

펜형 주입기에는 본체 내에 인슐린이 들어 있으며, 과거의 주사기처럼 뒤를 눌러

필요량의 인슐린을 주입하는 구조이다. 즉, 과거의 주사기와 인슐린병을 하나로 합

친 것이라고 할 수 있다. 과거의 주사와 다른 방법이기 때문에 교육자는 먼저 이

방법에 익숙해 질 필요가 있다.

펜형 주입기에는 중간형 인슐린, 속효성 인슐린, 초속효성 인슐린, 지속성 인슐린 및

초속효성과 지속성 인슐린이 일정한 비율로 혼합된 인슐린 등의 여러 종류가 있다.

2) 펜형 주입기의 보관 방법

사용하고 있는 펜형 주입기를 냉장고에 넣으면 결로현상에 의해 녹슬고 얼어 고장의


원인이 되므로, 직사 광선을 피해 실온에 보관한다. 예비의 인슐린만 냉장 보존한다. 이

때 얼지 않도록 주의한다.

D. 결론

인슐린 교육상의 주의점과 인슐린 주사 방법에 해 숙지할 필요가 있다. 교육에서

중요한 것은, 인슐린 주사가 그 환자에게 최선의 치료 방법인 것, 인슐린 전용으로 개발

된 주사바늘은 거의 통증을 느끼지 않는다고 설명하여 환자의 불안감이나 공포감을 없

애도록 노력하는 것이다. 또 주사 교육 후에도, 잘못된 주사 방법으로 하고 있지 않은가,

주사량은 정확하게 지켜지고 있는가 등에 해 주사 기법과 지시 단위양을 수시로 재확

인하여 일회성 교육이 되지 않도록 한다.

참고 문헌

1. The Diabetes Control Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of Diabeteson the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977-986, 1993


3. American Diabetes Association: Insulin administration. Diabetes Care 27:S106-S109, 2004

7713_혈당 자가측정 교육

13

S e c t i o n 혈당 자가측정 교육

지침

≫ 자가측정이 효과적인 적응 증례를 올바르게 선택한다. (C)

≫ 자가측정의 유용성과 한계를 충분히 이해시킨다. (A)

≫ 의료인도 조작에 익숙해야 한다. (C)

≫ 구체적으로 기법을 설명하고, 환자의 기법을 확인한다. (C)

≫ 측정 결과를 외래에 올 때 지참시켜 치료에 반영한다. (A)

해설

A. 서론

최근 당화혈색소(HbA1c) 이외에 당화알부민(GA), 1,5안히드로글루시톨(1,5AG) 등의

치료 지표가 도입되어 진료 시의 혈당과 관계가 있는지, 진료일 이외의 상황이나 일중

고혈당 유무 등을 유추하는 것이 쉽게 되었다. 그러나 환자의 자기관리를 촉구하고 치

료에 한 동기 유발로 도움이 되는 것은 간이 혈당 측정기에 의한 혈당 자가측정(self

monitoring of blood glucose, SMBG)이다. 혈당 실측값을 순간적으로 알 수 있을 뿐 아

니라, 환자 자신이 데이터를 모아 주치의와 진료일 이외의 상황이나 일중 혈당 변동도

파악이 가능해져, 치료 향상에 많은 도움이 되는 것으로 이용되고 있다. 합병증 발생 예

방에는 엄격한 혈당 조절이 불가결하고, 따라서 SMBG는 빠뜨릴 수 없는 존재이다.


B. SMBG의 유용성

SMBG의 최 이점은 의료기관에서 진료받지 않으면 몰랐던 혈당을 쉽게 알 수 있게

되었다는 것이다. 고혈당뿐만 아니라, 저혈당에 해서도 알 수 있어 혈당의 변동을 파

악하여 일상 생활에서 자기관리를 보다 적절하게 할 수 있으며, 주치의에게 진료 시 이

외의 일상 상황에 한 정보를 제공할 수 있다는 것이다. 입원한 동안 엄격한 조절이

가능했던 경우에도, 퇴원 후 생활 패턴의 차이에 의한 운동량 증가와 그에 따른 에너지

섭취 균형을 유지하기 위해서는, 입원중에 결정된 인슐린량이나 주사 시간이 그 로 들

어맞는다고는 할 수 없다. 따라서 재조정이 필요하며, SMBG 시행으로 원활한 조정이

가능해 진다. 특히 숙련된 환자에서는 혈당에 따른 인슐린의 슬라이딩 스케일도 가능하

다.

C. 적응

SMBG의 적응에는 절 적 적응과 상 적 적응이 있다. 절 적 적응은 1형 당뇨병과

당뇨병 임산부 및 임신을 희망하는 당뇨병 여성이다. 이들에서는 혈당 조절은 엄격하게

하는 것이 중요하기 때문이다. 또한 인슐린 강화요법 시행 예에는 SMBG가 필수이다.

상 적 적응은, 인슐린 치료중인 2형 당뇨병이나 인슐린 펌프 사용 중인 환자이다. 그

밖에 지리적 이유나 사회적 이유에서 정기적인 통원이 어려운 환자, 여행이나 교 근무

로 생활패턴이 불규칙한 사람, 치료 동기를 높일 필요가 있는 환자 등이다.

한편, 혈당을 아는 것은 매우 중요한 반면, 측정에 과민하여 신경증이 되거나, 혈당이

좋으면 안심하고 과식하여 오히려 혈당이 올라가 인슐린량이 증가되는 등의 나쁜 영향

을 주는 경우도 있으므로 주의가 필요하다. 따라서 SMBG 적응이 환자에게 적합한지

확인할 필요가 있다. 적응예에는 적극적으로 SMBG를 권한다. 본인이 측정하기 어려워

도 가족이 시행할 수 있으면 권고한다.


D. 교육자의 조건

SMBG를 시행할 때에 환자에게 조건이 있는 것처럼 교육자에게도 조건이 있다. 그것

은 당뇨병에 해 충분한 지식이 있고, SMBG에 관련된 문제에 정통하며, 환자의 병태

나 가족 상황을 파악할 수 있는 사람이다.

E. SMBG의 교육 순서와 교육 요령

1) 준비

측정에 숙련됐다고 생각해도 조작을 시작하고 나서 재료가 부족하여 당황하지 않도록

필요한 물품을 순서 로 놓도록 습관들인다.

2) 채혈 부위의 선택

흔히 손가락에서 채혈한다. 이 부위는 모세혈관이 많아 쉽게 다량의 혈액을 얻을 수

있지만, 아픈 단점이 있다. 최근, 통증이 적은 복벽이나 팔에서 채혈하는 제품도 나와

있으며, 이 부위에서 충분한 혈액을 얻기 위한 흡인 기구를 사용한다.

3) 손가락 채혈의 요령

혈액이 잘 안 나오는 경우에 억지로 압박하면 림프액이 혼입되어 혈액이 희석될

가능성이 있기 때문에, 미리 채혈 부위를 마사지하여 혈류를 좋게 해주거나, 손가

락에 고무밴드를 감아 피를 모으는 방법도 있다.

4) 소독

소독액을 많이 바르면 건조될 때까지 시간이 걸리며, 또 건조되지 않고 남은 소독액

으로 혈액이 희석될 가능성이 있기 때문에 주의한다.


5) 측정 방법

측정 기종에 따라 순서가 다르므로 해당 기기의 설명서를 잘 읽어본다. 사용 설명서

에 따라 실제로 교육자가 실연을 해 보인다. 그 후 환자 자신에게 측정시킨다. 측정 결

과를 당뇨병 수첩에 기록시킨다. 이때 혈당 변동의 원인으로 짐작되는 점이 있으면

함께 써 두게 한다. 외래 진찰 시에 당뇨병 수첩을 지참시키며, 허위 보고가 있을 수 있

으므로 HbA1c와 비교할 필요가 있다. 또 측정기는 과거의 10~100회 분의 측정값을 기

억하고 있으므로, 필요에 따라서 기기에서 측정치를 확인하면 좋다. 최근에는 컴퓨터에

접속하여 그래프로 표시할 수 있는 측정기도 있다. 정기적으로 외래에서 측정 기법을

점검하고, 측정기의 정비와 교정을 한다.

6) 측정 시간과 빈도

조절 상황이나 치료법에 따라 다르지만, 무조건 많이 측정하는 것이 좋은 것이

아니라, 낮을 때를 보려는지, 높을 때를 보려는지에 따라 측정 시간이 다른 것을 명

확히 한다.

F. 주의

SMBG 결과와 병원 결과에 차이가 있어 측정기에 불신감을 가진 환자도 있기 때문

에, 채혈 부위나 혈액의 종류(전혈, 혈청, 혈장)에 따라 차이가 있다는 것을 이해시키는

것이 중요하다. SMBG 측정용지는 필터를 통해 혈청, 혈장이 침투되어 측정되거나 전혈

에서 측정하는 것이다. 병원에서의 혈당 측정은 전혈, 혈청, 혈장이 기관에 따라 다르다.

혈청과 혈장의 혈당은 거의 같다고 간주되나, 전혈은 혈청이나 혈장의 혈당보다 낮게

된다. 또 혈액양이 적으면 실제 수치보다 낮은 결과가 된다. 또한 케톤산혈증 등의 pH

저하나 혈액이 농축된 경우에도 실제 수치 보다 낮은 결과가 된다. 혈당이 높은 경우나

아픈날 때는 소변 케톤체도 측정하여 케톤혈증의 조기 발견에 노력하도록 한다.


G. 결론

혈당의 자가측정은 자기관리에서 중요한 위치에 있으며, 올바른 활용에는 올바른 해

석과 정확한 이용이 필요하고, 따라서 교육은 빠뜨릴 수 없다.

참고 문헌

1. American Diabetes Association: Tests of glycemia in diabetes (Position Statement), Diabetes Care 24 (Suppl, 1):S80-S83, 2001

2. Oki JC, Flora DL, Isley WL: Frequency and impact of SMBG on glycemic control in patient with, NIDDM in an urban teaching hospital clinic. The Diabetes Educator 23:419-424, 1997

3. Peragallo-Dittko V: Clinical and educational usegulness of SMBG with the elderly. Diabetes Spectrum 8:17-19, 1995

4. Wysocki T: The psychological context of SMBG Diabetes Spectrum 7:266-269, 1994


14

S e c t i o n 아픈 날의 대책 교육

지침

≫ 당뇨 환자가 「감기」등의 급성 감염증이나 위장장애 등으로 상태가 나빠졌을 때의 자기관리

방법을 알고 있어야 한다. (A)

≫ 아픈 날에는 인슐린 길항 호르몬인 코르티솔이나 카테코라민 증가에 의해, 혈당이 상승되고 케

톤혈증을 일으키기 쉽다. (A)

≫ 아픈 날에는 간에서 글리코겐 분해가 증가하여 식사를 하지 않아도 혈당이 상승되기 쉬운 것

을 환자가 이해하도록 한다. (A)

≫ 위장 증상으로 식사 섭취가 불충분한 경우에도 수분은 충분히 보충하며, 인슐린이나 경구 혈당

강하제를 임의로 중지하지 않는 것이 중요하다. (A)

≫ 여성의 당뇨 환자의 경우 월경 전에 현저한 인슐린 저항성에 의해 혈당이 예상외로 상승되는

경우가 있다. 이 경우도 광의의 아픈 날로 취급하면 좋다. (C)

해설

A. 서론

평상시에 양호한 혈당 조절이 되고 있던 당뇨 환자에서, 급성 감염증이나 급성 위장

장애에 의해, 급격히 사이상을 일으켜 혈당 조절이 흐트러지는 경우가 있다. 보

통과는 다른 몸 상태가 나쁜 날을 아픈 날이라고 한다. 당뇨 환자, 특히 1형 당뇨

환자에서 아픈 날에 환자 자신이 식사 섭취량이나 인슐린 투여량을 조정하여 혈당

8314_아픈 날의 대책 교육

조절의 혼란을 최소한으로 막는 것이 자기관리에서 중요하다. 아픈 날의 자기관리

방법을 환자에게 충분히 교육하는 것은 케톤산혈증 등의 급성 사이상의 발생을

방지할 수 있다.

B. 아픈 날의 대책

인슐린 치료 중인 환자, 특히 1형 당뇨 환자에서 평상시에 양호한 혈당 조절이 되고

있어도 급성 감염증이나 위장장애에 의해, 급격히 사이상을 일으켜 혈당 조절이

흐트러지게 된다. 발열, 식욕 부진, 구토, 설사 등으로 몸상태가 불량한 때를 아픈

날이라고 부른다. 아픈 날에는 환자 자신이 식사 섭취량이나 인슐린 투여량을 조정

하여 혈당 조절 혼란을 최소한으로 막는 것이 자기관리에서 중요하다. 아픈 날에

처하는 지식을 환자에게 충분히 교육하여 케톤산혈증 등의 급성 사이상 발생

을 억제할 수 있다. 아픈 날의 책은 인슐린 치료 성공을 위한 필수 사항의 하나

이다.

C. 아픈 날의 병태

급성 감염증 등의 아픈 날에서, 코르티솔, 카테콜라민, 글루카곤, 성장호르몬 등

의 인슐린 길항 호르몬 counterregulatory hormones이 증가되어 인슐린 작용이 상

적으로 부족하게 된다. 더욱이 발열이나 설사, 구토에 의한 탈수는 인슐린 길항호

르몬을 더욱 상승시켜 고혈당, 케톤체 합성증가를 조장 한다. 생체는 스트레스를

받으면 시상하부-뇌하수체의 작용에 의해 코르티솔, 카테콜라민, 성장호르몬 등을

증가시키며, 이들은 모두 말초조직에서 당이용을 억제하며, 당신생, 지방분해, 케톤

체 합성 등을 촉진한다. 한편, 글루카곤은 간에서 당신생을 촉진하고 케톤체 생성

을 증가시킨다. 인슐린 길항호르몬의 상승과 인슐린 부족이 더불어 현저한 고혈당

상태를 일으킨다. 인슐린의 혈중 감소기는 수십분이므로 주사된 인슐린의 작용은

예상보다 빨리 소실된다. 1형 당뇨 환자에서 인슐린 주사를 중지하면 5~6시간 내에

혈중 인슐린은 소실되어 혈당이 400~500 mg/dL까지 상승한다.


D. 아픈 날에는

감염 등으로 생체가 스트레스에 노출되었을 때 식사를 하지 않아도 혈당이 매우 상승

하는 것을 환자에게 이해시키는 것이 중요하다. 식사를 보통의 반 이하로 섭취했을 때

평소의 반 정도 인슐린을 주사하도록 한다(경구 혈당강하제도 반을 복용하게 한다). 더

욱이 고열이 있을 때 구역, 구토가 있는 경우에 수분 섭취가 적을 때에는 식사에 관계

없이, 인슐린을 보통보다 많이 주사하지 않으면 안 되는 것을 알려준다.

1) 식사와 수분 섭취

죽, 주스, 음료, 과일 등의 섭취하기 쉬운 형태로 당질을 보충하는 것이 중요하다. 식

욕이 없을 때는 1회 섭취량을 적게하고 섭취 회수를 늘려, 적어도 1,000 칼로리 정

도의 에너지를 당질로 섭취하도록 지시한다. 생체에서 단백질이나 지질 분해를 방

지하기 위해서는, 적어도 1일 150 g 정도의 당질이 필요하다. 수분은 1일

1,000~1,500 mL 이상 섭취한다. 소변 회수가 적고, 소변 색깔이 진한 경우에는 탈수

상태에 있다고 판단된다. 이 경우에는 더 많은 수분 섭취가 필요하다. 수분은 원칙

적으로 어떤 것도 좋지만, 당질, 전해질을 동시에 보충할 수 있는 스포츠드링크, 과

즙, 스프 등이 좋다.

2) 검사와 인슐린 투여의 결정

환자에게 자기 관찰을 교육하는 것이 중요하다. 몸상태 변화뿐만이 아니라, 식사

내용, 섭취량, 체온, 소변 회수와 양, 소변 색갈을 기록하는 습관을 붙인다. 배뇨 시

요당과 케톤체 유무도 기록한다. 혈당 자가측정이 가능하면 식전 및 식후에 측정한

다. 인슐린 투여양이 아픈 날에 평상시 보통보다 많아지는 것을 교육하는 것이 중

요하다. 구체적인 교육은 환자에 따라 다르지만 혈당 150~200 mg/dL, 또는 요당(+)

이면 평소의 인슐린에 더해 2단위의 속효성 인슐린을 추가 주사하며, 혈당 200

mg/dL 이상, 또는 요당(＋＋) 이상이면, 4~6단위의 인슐린을 추가하도록 교육한다.

8514_아픈 날의 대책 교육

3) 내원이 필요한 경우

외국에서 아픈 날의 책은 외래 진료나 입원을 피하기 위해 중요하다. 그러나,

의료비가 비교적 저렴한 우리나라에서는 환자가 불안에 떨면서 자기 관리를 하는

것보다도 병원에 와서 적절한 수액 주사를 맞는 등을 하는 치료를 받는 것이 효과

적이다. 아플 때마다 병원에 연락할 필요는 없지만, ① 환자 및 가족의 불안이 심

한 경우, ② 설사나 구토의 빈도가 많아 식사를 섭취 할 수 없는 경우, ③ 점차 증

상이 악화되는 경우, ④ 혈당이 계속 300~350 mg/dL을 넘는 경우, ⑤ 소변 케톤체

가 24시간 이상 지속적으로 강양성(＋＋이상)인 경우, ⑥ 식사 섭취가 어려워 저혈

당이 발생된 경우 등에는, 즉시 병원에 연락하여 입원할 필요가 있다.

E. 월경주기와 인슐린 치료

여성의 1형 당뇨 환자에서는 정도의 차이는 있지만, 황체기, 월경 직전에 혈당이 상승

된다. 배란유도제를 사용하는 환자에서도 약제를 사용하는 기간에 혈당이 높아진다. 황

체기나 배란유발제, 에스트로겐·프로게스테론 복합제 등에 의해 혈중 프로게스테론이 상

승되면 인슐린 감수성이 저하된다. 혈당 조절이 불량인 여성 1형 당뇨 환자는 무월경이

되지만, 비교적 혈당 조절이 양호한 환자에서는, 월경전 1주에 고혈당을 일으킨다. 또한

평소에 저혈당이 많은 환자에서 월경전에는 저혈당 빈도가 적게 된다. 환자에게 불안을

주지 않기 위해서 여성호르몬의 생리적 변동에 의해 월경전에는 고혈당이 되기 쉬운 것

을 설명하고, 환자에 따라서 인슐린 주사량을 조절하면 좋다.

참고 문헌

1. Korean Diabetes Association: 당뇨병 교육지침서. 한당뇨병학회 교육위원회. 18:338 -340, 2006

2. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education: International curriculum for diabtes health professional education. Brussels, 2002


15

S e c t i o n 저혈당의 예방과 대책

지침

≫ 인슐린 주사에 의해 일어나는 저혈당의 원인, 증상, 처치, 예방 방법을 교육자가 충분히 이해하

지 않으면 안 된다. 환자에게는 알기 쉽게 구체적으로 교육한다. (A)

≫ 의식 장애를 동반한 저혈당에 신속하게, 포도당 정주 또는 글루카곤 근주를 한다. (A)

≫ 저혈당은 예방이 중요하며, 그 방법을 환자에게 구체적으로 교육한다. (A)

해설

A. 서론

저혈당을 일으키는 원인이나 병태는 다양하나 임상에서 자주 경험하는 인슐린 주사에

의한 저혈당이 중요하다. 저혈당은 경구 혈당강하제 사용에서도 일어날 수 있지만,

정해진 사용법을 지키면 위험하지 않다. 인슐린 치료 중인 사람에서 엄격한 조절을

위해서는, 가끔 일어나는 가벼운 저혈당은 피할 수 없다. 저혈당을 무서워하여 혈

당을 제 로 조절하지 않는 것이 더 위험하다. 저혈당은 제 로 처하면 무서운

것이 아니며, 신체에 장애를 남기는 것도 아니라는 것을 먼저 이해할 필요가 있다.

저혈당은 당뇨병 진료에 종사하는 사람에게 매우 중요한 일이기 때문에, 교육자는

저혈당에 한 충분한 지식과 풍부한 경험을 쌓아야 한다.

8715_저혈당의 예방과 대책

B. 저혈당의 원인과 증상

1) 저혈당

저혈당은 혈당이 정상 이하인 경우이며, 실제로는 저혈당에 의해 나타나는 다양한 증

상에 해 이 말이 사용되는 경우가 많다. 정상인의 혈당은 모세관혈액에서 60 mg/dL이

하가 되지 않는다. 모세관혈액은 정맥 전혈보다 15~20 mg/dL 정도 높으므로 저혈당 여

부를 알고 싶은 경우는, 긴급시가 많기 때문에 혈당 자가측정기를 사용하여 60 mg/dL

이하를 저혈당이라고 생각하면 좋을것이다. 저혈당 증상이 일어나는 혈당에는 개인차가

있어, 일률적으로는 말할 수 없으며, 평상시에 혈당이 항상 높은 상태에 있던 환자는 혈

당 60 mg/dL 이상에서도 증상이 나오고, 반 로 60 mg/dL 이하에서도 증상을 느끼지

못하는 환자도 있다. 그러나 40 mg/dL 이하에서는 부분의 환자가 증상을 일으킨다.

2) 원인

인슐린 주사량이 너무 많으면 그 인슐린 제제의 최 효과가 나타나는 시간 에 저혈

당이 일어난다. 부분 점심 식사전과 저녁 식사전에 나타난다. 또 1일 인슐린량이 적당

하더라도, 식사의 양이 적거나, 식사 시간이 늦어졌을 때 자주 보인다. 설사·구토 등에서

충분한 칼로리가 보충되지 않은 경우나, 격렬한 운동을 하거나 활동량이 너무 많았을

때도 일어나기 쉽다.

3) 증상

저혈당의 증상은 인슐린 제제의 종류나 환자 개인에 따라 다르므로 자신의 저혈당 증

상 특징을 기억해 두면 좋다. 증상은 급격한 공복감, 탈진감, 떨림, 발한, 동계, 불안감

등이 자주 나타나며, 두통, 시력 저하, 복시, 집중력 결여 등을 호소하는 경우도 있다.

더욱 진행되면 기이한 행동, 착란, 기면 경향이 되어 마침내 의식 장애, 경련 발작, 혼수

등을 나타낸다.


C. 저혈당을 일으켰을 때의 처치

1) 의식이 있을 때

저혈당 증상을 느끼면 즉시 설탕 10~25 g (커피에 넣은 설탕 1봉에 6~8 g이 들어있

고, 각설탕 1개는 2~3 g이다) 또는 그에 해당하는 주스를 마신다. 저혈당을 절 로 참으

면 안 된다. 설탕은 물에 녹여 마시면 효과가 빠르다. 10분이 지나도 증상이 없어지지

않으면 다시 한번 같은 양을 마신다.

2) 의식이 없을 때

a. 병원에서는 포도당 정주

후송된 환자가 인슐린 주사 환자인 것이 확인되면, 신속하게 환자의 목, 가슴, 등,

셔츠 등을 손바닥으로 만져 발한을 확인한다. 발한이 있으면 즉시 50%의 포도당

240 mL을 정주한다. 정주 전에 혈당 측정용 채혈을 해두면 좋지만, 혈당 결과를 기

다리지 말고 포도당을 정주한다. 정주 도중에 깨어나는 경우가 많지만, 종료해도

깨지 않으면 다시 한번 반복한다. 부분의 경우에는 이것으로 깨어난다.

b. 집에서 가족의 글루카곤 주사

글루카곤은 간의 글리코겐을 포도당으로 바꾸어 혈중으로 방출하여 혈당을 상승시킨

다. 따라서 간의 글리코겐양이 감소되므로, 환자가 깨어나 경구 섭취가 가능하게 되면

가벼운 식사를 하게 한다.

D. 저혈당의 예방

1) 저혈당은 어디서 일어날지 모르기 때문에, 항상 설탕을 휴 하여 처할 수 있도록

해 둔다. 커피용 설탕이나 각설탕 등을 충분히 준비하여, 주머니속이나 가방안, 책상속,

차안 등 여러가지 곳에 상비하여 쉽게 꺼낼 수 있도록 해 둔다.

2) 지시받은 인슐린의 종류, 주사시간, 양을 정확하게 지킨다. 자신의 판단으로 마음

로 증감하지 않는다.


3) 식사는 지시된 칼로리를 지켜, 정해진 시간에 한다. 식사 간격을 길게 하지 않는다.

만약 식사가 늦어지면 1∼2단위의 식품을 먼저 먹고 나중에 나머지 단위를 먹도록 한다.

4) 간식도 결정된 시간에 한다.

5) 운동요법을 하는 경우, 식사전에 하면 저혈당을 일으키기 쉽기 때문에, 가능하면

식후에 하도록 한다. 식전에 하는 경우, 필요하다면 간식을 먹고 나서 한다.

6) 이상의 주의를 지켜도 같은 시간 에 몇일 계속하여 저혈당이 일어나는 경우에는,

그 시간에 효과를 나타내는 인슐린이 과량이기 때문에 주치의에게 보고하여 인슐린을

소량 줄이도록 한다.

7) 저혈당으로 기분이 나빠졌을 때나, 의식장애를 일으켰을 때를 비하여 환자

카드를 휴 한다. 환자 카드에는 당뇨병으로 치료 중인 것, 인슐린(또는 당뇨병 약

제 복용)을 사용하는 것, 저혈당이라고 생각될 때는 설탕을 먹일 것, 이름, 주소, 전

화번호, 통원하는 의료기관 등을 명기해 둔다.

E. 글루카곤 주사법

저혈당으로 의식장애가 있는 경우, 가정에서 글루카곤 주사를 한다. 주사 방법을 가족

에게 교육해 둔다. 글루카곤은 백색 분말과 용해제가 각각의 병에 들어 있다. 먼저 용해

제를 주사기로 뽑아 분말이 들어있는 병에 주입한다. 글루카곤 1 mg가 들어가 있으며

이것을 용해하여 주사기로 뽑는다. 소아에서는 0.5~1 mg를, 성인에서는 1 mg를 근

육 주사한다. 주사 후 5~10분에 의식이 회복하나, 15분 내에 회복되지 않으면, 다시

한번 반복한다. 의식이 회복되면 식사를 하게 한다.

F. 운동과 저혈당

1) 운동 시간대

식전이나 인슐린 작용 시간이 피크에 달하는 시간 에 운동하면 저혈당을 일으

키기 쉽다. 식후 1시간이 바람직하다고 하나, 다른 시간 에서도 운동 전에 1~2단

위의 식품을 섭취해 두면 저혈당을 예방할 수 있다.


2) 간식을 먹는법

30분 이하의 가벼운 운동을 하는 경우에는 인슐린을 줄이거나 식품을 섭취할 필요는

없다. 식후 2시간 이상 경과하거나, 30분 이상의 격렬한 운동(테니스, 수영 등)에서는

1~2단위의 식품(원칙적으로 당질)을 섭취하고 시작하면 좋다. 등산이나 하이킹 등

으로 하루 종일 운동할 때는, 운동 중에 가끔 식품을 섭취한다. 어떤 때라도 저혈당

을 느끼면, 즉시 설탕이나 주스를 마시고, 운동을 중지하여 저혈당이 개선되는 것

을 기다린다. 장시간 운동을 한 날에는 밤중에 저혈당을 일으키는 경우가 있다. 이

런 경우에는 자기 전에 혈당을 측정해 적당량의 식품을 섭취하면 좋다.

G. 결론

저혈당은 때로 의식장애를 동반하기 때문에 환자 자신이나 주위 사람이 매우 놀라,

저혈당의 나쁜 면만을 중요시하기 쉽다. 의식장애를 동반한 저혈당은 환자의 QOL

에 지장을 일으키며, 차량 운전 중에 사고를 일으킬 가능성이 있다. 중증인 저혈당

은 환자에 한 교육이 불충분하거나 생활이 불규칙하고, 적절한 응이 늦어졌을

때 나타나는 경우가 많기 때문에 평소의 교육이 중요하다. 한편, 저혈당없이 엄격

한 조절은 얻을 수 없다. 당뇨합병증을 예방하기 위해서는 가벼운 저혈당 증상을

느낄 정도의 엄격한 조절이 필요하다. 중증 저혈당이나 사고를 미리 막을 수 있도

록 저혈당 예방이나 처 방법을, 환자 본인은 물론이거니와, 가족이나 주위 사람

에게 충분히 교육하지 않으면 안 된다.

참고 문헌

1. American Diabetes Association: Hypoglycemia and employment/licensure (Position Statement). Diabetes Care 24(Suppl.1):S118, 2001

2. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2004, Diabets Care 27(suppl. 1), 2004

3. American Association of Diabetes Educators: A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition, 2003


4. American Association of Diabetes Educators : Core Concepts Course, The Art&Science of Diabetes Education Participant Manual, Continuing Education for Diabetes Educators, 2003

5. Cryer, Philip E. et al.: “Hypoglucemia in Diabetes,” Technical Review, Diabetes Care 26(6):1902-1912, 2003


16

S e c t i o n 시력 장애 환자의 생활교육

지침

≫ 시력 장애에 의한 일상 생활과 사회 생활의 제한 및 그에 의한 사회적·경제적 불편이 크다. (B)

≫ 일상 생활에서 많은 활동이 시각적 판단에 의한 것이 많기 때문에, 시력상실에 의한 어려움이

사소해도 실의가 크다. 특히 식사요법 실행에 부담이 되어, 실명 초기에 고뇌와 혼란 상태가

된다. (B)

≫ 실명에 도달한 환자의 대부분은 다른 합병증을 가지며, 병태의 악화·진행에 불안하여 문제가

더 커진다. (B)

≫ 시력장애 환자의 생활 교육에서는 실명 초기의 다양한 불안·정신적 고뇌 경감을 위한 경청·

조언과 동시에 일상 생활의 어려움 해결법을 교육한다. 「안 보여도 할 수 있다」라는 성공

체험은 자신의 회복과 장애 수용과 관련되어, 향후의 생활도 의욕적으로 되어 조기에 사회 복

귀 요법 훈련이 가능해진다. (B)

≫ 병원에서 시각 장애 교육 전문직원에 의한 교육은 행해지고 있지 않기 때문에, 의료인 모두가

시각 장애에 대한 지식과 이해를 가지고, 실명 초기에 적절한 교육을 시작해야 한다. (C)

≫ 병원 내에서는 식사를 제대로 할 수 있게 하고, 혼자서 화장실에 갈 수 있도록 교육하는 것을

1단계로 하면 좋다. (C)

해설

A. 서론

정보의 80%는 시각으로 얻기 때문에 일상 생활상의 판단을 부분 시각에 의지하여

9316_시력 장애 환자의 생활교육

생활하던 사람에게, 실명 초기의 정신적 혼란·고뇌는 생각보다 크다. 장애의 수용에 이

르는 과정은 개인차가 크며, 실명 초기의 처 방법이 중요하다. 심리 면을 이해한

경청과 동시에 시급한 일상 생활상의 어려움을 먼저 해결하여 「안 보여도 할 수

있다」라는 성공 체험을 가능하면 조기에 시키는 것이 장애 수용에 효과적이다. 자

립도를 높이는 교육을 통해, 필요한 지원을 받아 일상 생활이 가능하도록 교육한다.

B. 당뇨병에서 시각장애자가 가지는 문제점

시각장애에 도달한 당뇨 환자의 부분은 다른 합병증을 가진 사람이 많고, 건강 상

태나 병에 한 인식이 부족 등으로 많은 문제점을 갖고 있어, 실명 초기의 정신적 충

격은 매우 크다. 일반적으로 당뇨병에 의한 중증 시각장애자의 직업적 자립에는 문제가

많아, 복직이 어려운 사람이 많다. 또한 실명 초기에 일상 생활의 모두에 해 「할 수

없다」라는 생각이 크다. 일상 생활상의 일반적 문제점으로 정보 수집이나 상황 판단의

어려움에 더해 세면, 화장실 등의 활동이 가능한 사항도, 주위에게 부담을 주는 경우도

있다. 이것은 훈련에 의해 가능한 활동이만, 신변 처리문제는 실명 초기에는 강조하지

않는 편이 좋다. 심리적인 안정과 신뢰 관계를 만들고 교육한다.

1) 실명에 의한 정신적 불안과 장애의 수용

a. 시력의 저하

실명의 통보 시기에 따라 다르지만, 시력이 서서히 저하되어 글자를 읽을 수 없

게 된 단계부터 시력 회복 기 가 어렵다고 자각하기 시작하면 양눈이 모두 보이지

않게 되거나 다른 합병증의 출현·진행에 해 공포심을 갖게 된다. 또한 물건에 부

딪치고, 탁자 위의 컵을 넘어뜨리는 등의 일상 생활에서 어려움이나 실패가 나타나

면 불안이 증가된다. 직업을 가진 사람에서는 계속하여 자신감을 잃기 시작하고,

휴직 중인 사람에서는 복직 희망을 잃고, 경제 생활을 포함한 향후의 생활 전반에

한 불안과 고민이 심각하게 된다.


b. 실명

시력 저하가 진행되면 「실명」에 한 공포와 절망·혼란이 나타난다. 토마스 캐롤은

“20가지 상실”(표 1)이라고 실명의 심리를 분석하였다

표 1. 20가지 상실(Carroll TJ, 1961)

제1군 심리적 안정에 대한 기본적 상실

1. 신체적 완전의 상실

2. 남아있는 감가에 대한 자신감의 상실

3. 환경과의 현실적 접촉의 상실

4. 시각적 배경의 상실

5. 빛의 상실

제2군 기본적 기술의 상실

6. 이동 능력의 상실

7. 일상생활 기술의 상실

제3군 의사전달 능력의 상실

8. 문장에 의한 의사전달 능력의 상실

9. 대화에 의한 의사전달 능력의 상실

10. 정보의 활동을 아는 능력의 상실

제4군 감상력의 상실

11. 즐거움을 느끼는 능력의 상실

12. 아름다움 감상 능력의 상실

13. 오락의 상실

제5군 직업과 경제적 안정의 상실

14. 경험과 취업 기회의 상실

15. 경제적 안정의 상실

제6군 인격적 삶의 상실

16. 독립심 상실

17. 사회적 존재로서 상실

18. 눈에 띄지 않는 존재로서의 상실

19. 자기평가의 상실

20. 전 인격구조의 상실

실명의 공포에 해 다음과 같이 말한 환자가 있다. 「몸이 떨릴 정도로 무서웠다｣｢미칠 것 같았다｣｢어디론가 끌려가서 다른 사람이 되는 공포감｣｢머릿속이 하얗게 됐

다｣｢항상 안절부절 하지 못했다｣. 많은 실명자가 ｢죽고 싶다」라고 한 번쯤 생각하며,


자살을 기도하거나 장기간 우울상태가 계속되는 경우가 적지 않다. 또한 당뇨병의 자기

관리에 한 후회에서 자기 혐오에 빠지거나, 과거의 인간 관계가 무너져 고독으로 괴

로워하는 사람도 많다. 장래의 전망을 갖지 못하고, 가정내에서 역할을 수행할 수 없게

된 것에 한 부담감이나, 항상 도움을 받아야 하는 생활로 가족에게도 거리낌을 받는

경우가 많다.

c. 신부전의 진행·혈액투석

당뇨병에 의한 실명을 받아들여 생활이 궤도에 올라왔을 때, 신부전이 발생되어

식사요법을 바꾸라고 하고, 혈액투석 시작을 통보하면 실명 통보에서와 같은 불안

과 혼란으로 다시 실의에 빠지게 된다.

d. 장애를 받아들임

장애를 받아들임에 해 많은 설명이 있으나 일반적으로 ｢가치의 전환에 있다｣라고

알려져 있다. 시력 저하에서 실명에 이르는 기간이 비교적 길고, 실명에 더해 식사요법

등의 부담, 보는 즐거움의 상뿐 아니라 즐거움도 잃었다고 생각하는 사람에서 고뇌가

심하고 문제가 많다고 한다. 또한 환자 자신의 성격이나 실명전 ｢장애자에 한 개념｣도 크게 관여된다. 즉, 장애자를 불쌍한 사람, 보기에 안 좋은 사람이라고 부정적 감각

을 가지고 있던 사람에서 자신의 장애를 인정하기 어려운 상태가 된다. 더욱이 실명 초

기에 가족이나 주위 사람의 부적절한 응은 환자에게 미치는 영향이 크고, 장애의 받

아들임에 장애가 되는 경우가 적지 않다.

2) 실명에 의한 일상 생활의 어려움

일상 생활에서 시각적 판단에 의한 행동이 많았던 만큼, 사소한 동작의 실패나 어려

움은 ｢안 보여서 할 수 없다｣라는 믿음을 깊게하여 자신감을 잃게 한다.

a. 신변 처리·일상 생활 기술

세면, 옷을 갈아입음 등의 신변 처리나 식사는 실명 직후부터 필요한 동작이며, 시력

이 있으면 매우 쉬운 동작이므로 실의가 크고, 호소하기 어려운 사항이기도 하다. 식사


에서 내용을 모르고, 젓가락을 마음 로 다룰 수 없는 어려움이나, 컵을 넘어뜨려 뜨거

운 물이나 차를 흘리는 실수가 있다. 치약이나 칫솔을 떨어트려 옷을 더럽힌 경험이 있

는 사람이 적지 않다. 또한 옷을 더럽히지 않았는가, 식사 방법이 흉하지 않은가 등을

확인할 수 없는 불안이 크다. 글 읽기와 쓰기, 돈의 구별이나 관리, 전화를 걸지 못함,

길이 엇갈림, 물건 두는 곳이나 수납물 확인이 어려워 필요한 것을 꺼낼 수 없다. 물건

에 부딪치는 등의 일상적인 어려움이나 실패가 많고, 호소도 할 수 없는 어려운 상태가

된다.

b. 정보의 수집과 상황 판단

시각장애는 정보장애이며, 초기에는 라디오 이외에는 정보를 얻기 어려워 고독감

을 깊게 한다. 주거 환경이나 주위 상황을 시각적으로 판단할 수 없기 때문에 큰 소리

에 놀라고 인기척에 불안하게 된다.

c. 신체·건강 관리면

당뇨신경증이 있는 사람은 상처나 화상을 발견할 수 없어 증상이 악화되는 경우

가 많다. 약제 복용도 약의 구별이 어렵고, 정제를 떨어뜨려도 알지 못하는 경우가

적지 않다. 식사요법 등의 교육을 받아도 이해가 충분하지 않은 사람이 많다. 당뇨

병에 한 자기관리 의식도 저하된다.

d. 도움의 의뢰

시각 이외에 도움이 필요한 사항이 많지만, 실명 초기에는 스스로 할 수 있는 것

과 할 수 없는 것을 구분 할 수 없어 필요한 도움을 사양하거나 반 로 모두 의존하려

는 경향이 있다.

e. 가족의 문제점

가족의 시각장애에 한 이해는 어려우며, 일반적으로 과잉 지원이 자립을 방해

하거나 의존심을 조장시키는 경우가 있다. 예를 들면 식사를 주먹밥으로 만들어 주

거나, 밥 위에 반찬을 올려 주어 환자에게 밥공기만으로 식사하도록 하면 심리적으로도


마이너스가 된다.

f. 기타

불안이나 다른 이유로 걸을 수 없는 사람을 제외하면, 보조자의 팔을 잡고 걷는 「시

각장애자의 이동법」으로 이동할 수 있다. 불안정한 사람의 휠체어 사용도 가능하면 단

기간으로 하고 보조 보행을 시도함, 혼자 걷도록 지켜보는 것이 바람직하다. 식사요법

교육이 집단교육뿐이거나 시각장애에 한 배려가 충분하지 않으면 이해에 문제가 된다.

C. 실명 초기의 교육, 지원

실명 초기의 심리·문제점을 이해한 다음 시각장애자에게 필요한 생활 기술을 교육하

고, 동시에 보조자에게 필요한 지원을 한다.

1) 불안 등의 심리면에 대해

재활은 공감에서 시작된다고 알려져 있다. 몇번씩 고통의 호소를 반복해도, 공감을 가

지고 받아들여 듣는 것이 필요하다. 호소 중에 「이런 어려움이나 실패가 어떻게 안 될

까요」라는 환자의 긍적적 신호를 놓치지 말고 어려움의 해결법을 교육한다.

2) 어려움의 해결법 자립을 위한 교육

장애의 수용 정도에 따라 어려움의 해결을 시도하지만, 어붙여서는 안 된다. 특히

｢흰색 지팡이｣｢점자｣등의 말은 실명을 인정하고 싶지 않은 단계에 있는 사람에게는

금지해야 한다. 환자의 희망에 따라 교육을 시작한다. 교육은 환자의 심리면을 배려하며

어려움을 느끼는 동작부터 시작한다. 구체적으로, 문제점을 지적하여 교육하기 보다는

｢OO에 어려운 사람이 많은데 당신은 어떻습니까?｣라고 일반적인 화제로 취급하면 저항

감이 적다. 또한 환자의 어려움이 특별한 것이 아니라고 취급하여 환자가 부담없이 자

신의 실패나 어려움에 한 해결법을 물을 수 있는 신뢰 관계를 만드는 것이 중요하다.


a. 단서의 활용

시각을 신할 수 있는 확인, 구별은 다른 감각을 활용하여 신 할 수 있으나, 장애

가 있기 전에는 알지 못했던 경우도 있다. 여러가지 단서가 판단을 쉽게 하지만, 실명

초기에는 촉각에 의한 판단에 저항을 나타내는 사람도 적지 않다.

① 신용카드나 병원 진찰권에서 양각된 문자를 만져 왼쪽을 구분한다. 카셋트테

이프의 A면 네 귀퉁이에는 나사구멍이 있으나 이것은 실명 전에는 알지 못했던 것

이다.

② 동전에서 100원과 500원 주위에는 톱니모양이 있으나 10원에는 없다. 손가락

끝으로 구별할 수 없는 사람도 손톱을 세워서 보면 알 수 있다. 지폐에도 구별하

는 점이 있어 몇 번 만져보면 쉽게 익숙해진다. 지폐가 구별되면 지갑 안에 접는

방법에 차이가 나게 넣어 두도록 교육한다.

③ 옷은 봉재선이나 상표가 단서가 되며, 촉각으로 알기 어려운 사람에게는 일정한

위치에 단추를 붙여 둔다.

④ 모양이 같은 것은 고무줄을 감아두거나 손으로 알 수 있는 표를 붙인다. 손가락

끝의 감각이 나쁘면 성냥개피를 비닐테프로 붙여둔다. 라디오나 CD, 테이프레코더의 조

작 위치에 표를 붙여 자유롭게 취급할 수 있도록 하면 좋다.

b. 시각장애자로서 생활 기술의 획득

시각을 보충할 수 있는 안전하고 확실한 시각장애자의 기본 동작을 몸에 익힐 필요가

있다. 그러나 이것은 새롭게 획득해야 하는 동작이고, 습관화에는 시간이 필요하므로,

다양한 상황을 통해 익숙해지는 것이 중요하다.

c. 탁자 위의 탐색

탁자 위의 물건을 잡을 때 과거처럼 목표물에 직접 손을 는 방법으로는 물건을

넘어뜨리는 등의 실패를 하기 쉽기 때문에, 손가락쪽을 탁자에 고 손을 세워 손

등쪽으로 탐색하는 방법으로 한다. 병원에서 식사 내용의 확인은 손을 밥그릇쪽으로 움

직여 식기를 확인하며, 탁자위의 탐색 동작을 익히도록 한다.


d. 실내 이동

실내에서 안전하게 이동하기 위해서는 한 손은 비스듬히 앞으로 내 고 손등으로 벽

면을 느끼며, 필요에 따라서는 다른 손을 가슴 앞에 서 몸을 이끌어간다. 기둥, 문의

손잡이 등에 한 단서(경계표지라고 한다)를 가르쳐 화장실에 혼자 갈 수 있도록 하면

좋다.

e. 물건의 정리와 환경의 정비

물건 두는 곳에 일정하게 구별하기 쉬운 수납법을 생각해 두며, 사용 후에는 그

곳에 돌려 놓는 것을 습관화하면 안 보이는 것의 부자유가 경감된다. 빈 상자의 이

용 등의 방법으로 옷이나 다른 물건을 자유롭게 꺼낼 수 있도록 관리할 수 있게 한

다. 집에서는 가족의 협력이 필요한 사항이다.

f. 점안·약제 복용

점안약을 위생적으로 취급하여 혼자서 점안할 수 있도록 한다. 약제 복용 등을 받은

후의 분실을 방지하기 위해 두는 장소가 일정하게 적당한 곳을 생각한다. 정제는 1개씩

수를 확인하면서 입에 넣는다. 손바닥에 모두 꺼내 한 번에 입에 넣는 방법은 떨어뜨려

도 알기 어렵기 때문에 그렇게 하지 않도록 교육한다.

g. 지원 의뢰에 대한 교육

식사 내용, 미지의 환경·상황 등에는 시각 이외의 판단 수단이 없어 도움이 필요하다.

그러나 실명 초기에는 부탁하는 것의 사양이나 상황 판단을 할 수 없어 도움을 요구할

수 없는 사람이 많다. 부담없이 「부탁해도 좋다」고 교육하지만, 과잉 지원에 해서

는 거절하는 것도 필요하다. 당뇨신경증을 가진 사람은 상처·화상의 발견이 어려운 것을

자각 시켜, 외출 후 발의 점검 및 손톱깍이 등은「도움이 필요한 사항」이라고 이해 시

켜 교육한다.

h. 기타 정보 제공

실명자를 위한 음성 시계나 음성 체중계 등으로 일상 생활을 쉽게 하는 도구가 있다.


테이프 도서의 무료 출 제도나 책 읽어주기 서비스도 있다. 이런 정보 이외에 사회사

업가나 가이드 헬퍼 등의 사회 복지 정보를 제공한다. 생활 훈련 시설이나 집에서 이용

할 수 있는 사회적 자원을 필요에 따라 제공하면 좋다.

i. 시각 저하자에 배려

시력을 활용 할 수 있는 사람에서 「시각 정도」는 다양하며, 조도를 보충하거나 반

로 눈부심을 막기 위해 커텐을 치는 등으로 상태에 맞춘다. 일반적으로는 콘트라스트

를 잘 조절하면 행동이 쉬워 진다. 또한 약시자용 확 독서기나 활자본도 있다. 시력

정도나 동작 종류에 따라서는 시력에 의지하지 않고 다른 감각을 활용하면 더 좋은 경

우도 있다.

3) 가족에 대한 교육

환자와 가장 관계 깊은 가족의 행동은 장애의 수용이나 그 후의 생활에 크게 영향을

준다. 환자의 질병에 한 인식 정도를 평가하고, 당뇨병관리에 중요 인물이 누구

인지 가족과 서로 이야기하면 집에서 자기관리에 좋은 조건이 된다. 가족들은 입원

중에 하루라도 빠른 퇴원과 회복을 바래 헌신적으로 노력하고 있지만 당뇨병에

한 지식이나 환자의 상태를 반드시 이해하고 있다고는 볼 수 없다. 특히 가정 내에

서 가사 활동을 포함한 일상 생활의 모든 동작을 「위험하다, 동작이 늦다, 물건

공용의 번거로움」등에서 환자가 할 수 있는 활동을 모두 제한하는 경우도 있다.

이것이 자립을 방해하며 심리면에서도 마이너스라는 것을 알지 못하는 경우가 많

다. 한편, 가족의 심신 피로가 크고, 실명한 가족(환자)의 접근 방법도 알지 못하고,

장래의 생활에 한 불안이나 근심도 크다. 가족의 근심에 한 경청, 조언이나 각

종 제도, 지역의 사회 자원 활용에 의한 가족의 부담 경감에 한 교육도 필요하다.

D. 결론

시각장애에 도달한 사람의 부분은 다른 합병증을 동반하여 총체적으로 중증이며,

실명 초기의 혼란, 불안은 매우 크고, 살아가려는 희망을 잃고 있는 사람도 적지 않다.


심신 상태에 해 경청, 상담·조언을 하는 동시에, 일상 생활의 어려움 해결을 시도하는

교육이 중요하다. 각종 사회 복지 제도나 사회자원 등을 활용하여 당뇨병을 가진 시각

장애자로 자립하여 살아가는 보람이 있는 생활을 보낼 수 있게 하는 것이 바람직하다.

따라서 의료와 복지의 제휴를 빠뜨릴 수 없다. 특히 혈액투석에 이르게 된 시각장애자

의 문제가 크고 심각하다. 신부전을 비롯한 다른 합병증의 진행·악화를 초래하지 않도록

실명 초기부터 적절한 응과 교육이 중요하다.

참고 문헌

1. Albert SG, Bernbaum M: Exercise for patients with diabetic retinopathy. Diabetes Care 18:130-132, 1995

2. American Diabetes Association: Diabetic retinopathy(Position Statement): Diabetes Care 24 (Suppl. 1): S73-S76, 2001


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S e c t i o n 당뇨신증 환자의 생활교육

지침

≫ 당뇨신증에서는 신장에서 생체 항상성 유지의 어려움으로 병태 이상이 발생되므로 그에 따른

관리가 중요하다. 신증이 고도로 진행되어 신부전이 발생될 무렵에는 시력장애, 운동장애, 대혈

관증 등의 중복장애가 발생된다. 당뇨병 관리와 함께 당뇨신증에 대한 약물요법, 식사요법, 일

상 생활 관리가 필요하다. (A)

≫ 당뇨병의 식사요법과 더불어 신기능에 따른 식사요법의 병용이 필요하다. 진행 악화를 방지하

기 위해서는, 신부전 전기부터 혈당 관리뿐 아니라 혈압 관리, 저단백식이 필요하며, 단백질과

염분을 제한한 식사요법의 도입이 필요하다. 당뇨병 식품교환표로 교육받은 환자에게 단백질

제한의 이해는 쉽지 않다. 교육뿐 아니라 실천 방법의 고려가 필요하다. (A)

≫ 신부전을 악화, 진행하는 인자로 당뇨병의 진행뿐 아니라 감염증, 신독성 약제의 사용, 탈수 등

의 인자가 관여한다. 과격한 운동, 과로도 당뇨신증의 악화에 관계된다. 당뇨신증에서 운동요법

은 주의가 필요하며, 신기능에 적합한 생활 교육이 중요하다. (A)

≫ 신부전에 대한 보존적 관리가 어려워지면 투석요법 도입이 필요하다. 투석의 수용을 위한 교육

과 준비를 한다. 유지 투석에서는 당뇨병 관리와 신부전의 관리와 QOL 향상에 대해 생활 교육

을 한다. (A)

해설

A. 서론

당뇨신부전은 당뇨합병증 중에서 생명 예후와 관계되는 중 한 합병증의 하나이고,

신부전이 진행되어 말기 신부전에 이르면 투석요법이 필요하다. 투석요법 도입 예 중에

10317_당뇨신증 환자의 생활교육

서 당뇨신부전의 비율이 해마다 증가하여 최근 가장 흔한 원인이 되었으며 향후 더욱

증가할 것으로 예측되고 있다. 우리나라에서는 2형 당뇨병이 부분이기 때문에 고령

환자가 많고 중복장애를 동반하고 있다. 혈관증에 의한 합병증, 특히 협심증·심근경색

이 투석요법 도입 후 예후와 관계된다. 조기 신부전기부터 투석 도입을 회피하기 위한

관리가 필수적이다.

B. 당뇨신증 합병에 의한 병태와 관리

신기능이 고도로 장애되어 사구체 여과율이 50%가 되면 신기능부전이며, 30% 이하

가 되면 신부전이 되어 생체의 항상성 유지를 위한 식사요법과 약물요법이 필요하다.

일반적으로는 혈청 크레아티닌이 3.0 mg/dL 이상이 되면 신부전이라고 부른다. 신부전

이 더욱 진행되어 10% 이하인 말기 신부전에서는 요독증이 되어 보존적 치료만으로는

관리가 어렵고 신장을 보상하는 치료로 투석요법이 필요하다. 당뇨신부전의 진행과 더

불어 망막증, 말초신경증이 진행되고, 전신의 혈관증(협심증, 심근경색, 뇌혈관계 장

애)의 중복장애를 나타내기 때문에 다양한 관리가 필요하다.

1) 질소대사 산물의 배설 장애에 의한 고질소혈증(요소 질소), 크레아티닌의 상승

고질소혈증에 해서 0.6~0.8 g/체중 kg/일의 단백질 제한을 한다. 과잉 운동은 크레

아티닌 상승을 일으키고, 과격한 운동요법이 신기능 장애의 진행 악화인자가 되므로 금

지하고, 근력 저하를 일으키지 않도록 가벼운 산책을 권한다.

2) 고혈압

신기능 장애에서 고혈압의 원인으로, 나트륨 배설 장애에 의한 나트륨 저류가 있다.

치료의 기본은 염분 제한과 혈압 강하제 투여이다. 혈압 조절에 의해 신기능 저하의 진

행 속도가 50~60%에서 지연된다. 조기 신부전기의 미량 알부민뇨가 염분 제한이나 혈

압 관리에 의해 경감하는 것이 보고되어 혈압 관리는 조기부터 필수적이다. 혈압 조절

목표는 120/80 mmHg 이하가 바람직하다.


3) 물, 전해질, 산염기 평형 장애

a. 물, 전해질 장애

부종, 소변량 감소, 심부전 등이 나타난다. 염분, 수분 제한이 기본이며, 그것만으로

관리가 어려운 경우에는 이뇨제를 사용한다. 일시적인 부종 관리를 위해서 투석요법을

도입하는 경우도 있다. 당뇨신부전에서는 비당뇨신부전에 비해 수분 저류 경향이 강하

다. 혈관 투과성의 항진, 허혈성심질환에 의한 심기능 저하 등이 그 원인이며, 수분 섭

취 증가도 중요한 인자이다. 염분, 수분의 과잉 섭취에 의한 심부전은 신부전의 악화 진

행 인자가 된다. 당뇨신증의 조기부터 염분을 제한 하며, 부종이 동반되면 수분 제한도

필요하다는 것을 충분히 교육할 필요가 있다.

b. 고칼륨혈증

신장에서 칼륨 배설 장애에 의해 고칼륨혈증이 나타난다. 칼륨 제한(1,000~1,500 mg/

일)의 식사 관리가 기본이다. 관리가 어려운 경우에는 이온교환 수지에 의한 약물요법의

병용이 필요하다.

c. 칼슘, 인대사 장애

신기능 장애에서 비타민 D가 활성화 되지 않기 때문에 장에서 칼슘 흡수가 불량하여

저칼슘혈증이 일어난다. 또한 2차성 부갑상선 기능항진증을 나타내, 뼈의 합병증이 나타

난다. 저칼슘에 해 활성형 비타민 D제를 투여한다. 단백 사 산물이 신장에서 배설

장애에 의해 고인혈증을 일으키고, 저칼슘혈증을 일으켜 신부전에 동반한 골 사장애(신

성 골이영양증)를 진행 시킨다. 당뇨신부전에서 2차성 부갑상선 기능항진증은 부분 경

도이고 신성 골이영양증의 동반은 적다.

d. 산혈증

산의 배설 장애에 의한 산혈증 교정을 위해서 중탄산 나트륨을 투여하는 경우가 있으

나, 나트륨 부하 방지를 위해 식사의 염분 제한이 중요하다(중탄산 나트륨 1 g은 염분

0.76 g에 해당). 당뇨신부전에서는 저레닌혈증, 저알도스테론혈증을 특징으로 한 세뇨관

장애 동반 빈도가 높다. 이러한 세뇨관 장애에 의해 신기능 장애 정도에 비해 산혈증과


고칼륨혈증이 심하다.

e. 빈혈

신장에서 erythropoietin 생합성이 장애되어 빈혈이 발생된다. 현재 재조합

erythropoietin이 신성 빈혈 치료에 이용된다. erythropoietin에 의해 신부전 환자에서 일

상 활동의 향상을 얻을 수 있다.

C. 신기능 장애에서 식사 관리

신기능 장애 정도에 따른 식사요법은, 당뇨병 관리를 위한 칼로리 제한에 더해,

단백질, 염분, 칼륨 등을 제한한다. 부종, 심부전 동반 시에는 수분 제한이 필요하

다.

1) 저단백식

조기 신부전기에는 1.0~1.2 g/체중 kg/일 로, 현성 단백뇨기에는 0.8~1.0 g/체중 kg/일,

신부전에 이르면 0.6~0.8 g/체중 kg/일의 저단백식으로 한다. 투석요법 도입 후에는 완

화하여 1.0~1.2 g/체중 kg/일로 한다.

2) 염분 제한

고혈압의 동반에서는 신부전 유무에 관계없이 염분 제한이 필요하다. 신부전에 이르

면 5~7 g/일에, 부종이 있으면 5 g/일이 바람직하다. 첨가 염분뿐 아니라, 가공 식품에

포함되는 염분량에 해 이해를 위한 교육도 필요하다.

3) 수분 제한

부종이 있는 경우에는 수분 제한이 필요하고, 식사 중의 수분은 1,000~1,200 mL/

일로 제한한다. 물 마시는 양을 전날의 소변량과 거의 같은 양으로 한다.


4) 칼륨 제한

칼륨이 많은 식품의 섭취를 기록한다. 채소류는 삶아 조리를 하는 등의 교육을 한다.

칼륨 배설약의 10%는 변으로 배설되므로 변비가 되지 않도록 조절하는 것이 필요하

다.

5) 당뇨병식과 신장식 병용의 문제점

당뇨 환자는 장기간 당뇨병 식사요법을 시행해 오고 있어, 신장병 관리를 위한 식사

요법의 추가가 어렵다. 또한 당뇨병 식품교환표에는 단백량이 표시되지 않았고, 과일과

채소의 제한이 필요하기 때문이다.

D. 신증 진행 악화인자 및 생활 관리

당뇨신증의 진행과 악화인자에서 중요한 것은 당뇨병 조절 불량이다. 당뇨병 조절 불

량 이외의 악화인자로 감염증, 특히 요로 감염증이 중요하다. 신독성 약제, 특히 항생제,

진통제, 해열제 등에 의해 신기능 악화를 일으키는 경우가 많다. 감기약 등을 자신이 결

정하여 복용하지 않도록 교육해야 한다. 이뇨제의 과잉 사용, 설사 등에 의한 탈수, 혈

압강하제 과잉에 의한 저혈압 등으로 신장 혈유량 감소는 신부전을 악화 시킨다. 과잉

단백질 섭취나 수분, 염분 과잉 섭취에 의한 부종, 심부전도 악화인자가 된다. 수분, 염

분 관리가 중요하며, 부종의 유무, 체중의 자기 점검을 교육하여, 수분, 염분의 과잉 섭

취 유무를 스스로 판단할 수 있도록 교육한다. 혈압, 체중 측정, 부종의 유무를 관찰하

는 습관을 갖도록 한다. 과잉 운동도 신기능 악화인자가 된다. 당뇨신부전에 한 생활

기준은 현성 신부전 전기에는 경도의 운동을 하며, 생활 일반, 취업, 가사는 보통으로

한다. 임신 및 출산은 1 g 이상의 소변 단백량이나 고혈압 동반 예에서는 불가하다. 현

성 신부전 후기에는 취업은 좌업이 바람직하며, 체력을 유지할 정도의 운동으로 산책,

체조 정도로 한다. 임신 출산은 불가하며, 현성 신부전 전기부터 피임에 한 교육이 필

요하다. 신부전기의 취업은 잔업이나 야근은 불가, 운동에서는 산책, 체조 정도에 그친

다. 투석 요법기에 이르면 운동 제한, 일상생활, 가사 모두 완화된다.


E. 신부전기의 당뇨병 관리

신부전에도 당뇨병의 적절한 관리를 하는 것은 기본이며, 이 시기가 되면 당 사 관

리에 주의가 필요하다. 신부전의 진행에 동반하여 인슐린 사 지연이 나타나서, 저혈당

으로 인슐린 감량이 필요한 경우가 있다. 경구 혈당강하제 사용례에서도 혈중에 약제

농도가 증가하여 저혈당을 일으키기 쉬우므로 인슐린 치료가 좋다. 신부전기에는 혈당

관리의 재검토와 재교육을 필요하다.

F. 투석요법기의 식사 관리와 생활 관리

만성 신부전이 진행되어 투석요법(혈액 투석, 복막 투석 등)을 피할 수 없으면 투석요

법을 수용할 수 있도록 교육한다. 투석실 방문과 외래 투석 환자와의 면담 등을 주선한

다. 크레아티닌이 5.0 mg/dL 전후가 되면 션트를 만들어 둔다. 젊은 사람에서는 이식요

법에 한 정보도 제공한다. 투석요법 도입 시기는 신부전에서 요소질소, 크레아티닌 등

의 검사 소견, 요독증 증상뿐 아니라, 당뇨병에 의한 시력 장애, 뇌 및 심혈관장애 등의

혈관장애 동반의 유무, 일상 생활의 활동성 등을 고려한다. 투석 도입 후에도 신부전 관

리가 중요하고, 혈관증 진행 방지를 위해 당뇨병 관리가 중요하다. 당뇨병에 의한 투

석 환자에서는 투석 사이에 체중 증가가 많으므로 심부전, 폐부종 등을 동반하기 쉬우

며, 이들이 주된 사인이 된다. 투석 사이에 자기관리에 의한 수분, 염분 제한이 중요하

다. 투석 요법 중에는 체외순환에 의한 혈압 저하가 일어나기 쉽고, 때로 투석이 어려운

경우도 있다. 심근경색, 협심증이 동반된 경우에는 투석 도입기와 유지기에 모두

예후가 불량하다. CAPD (지속적 복막 투석) 예에서는 투석액중의 포도당이 흡수되

어, 당·지질 사 장애가 진행된다. 복막으로 흡수되는 당질의 칼로리를 빼고 나머

지 칼로리를 섭취한다. 중복 장애 때문에 일상 생활에서 활동성 저하가 나타나며,

적극적인 재활요법이 필요하다.


G. 결론

당뇨신증에 의한 신장애의 병태를 이해한 식사 및 생활 관리가 중요하다. 소변에 이

상 소견이 없는 병기에서부터, 신증의 발생, 진행 방지를 위한 관리와 교육에 주의해야

한다.

참고 문헌

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10918_당뇨신경증 환자의 생활교육

18

S e c t i o n 당뇨신경증 환자의 생활교육

지침

≫ 발병변은 일단 발생하면 치유에 시간이 걸리므로 예방이 무엇보다 중요하다. (A)

≫ 통증성 신경증은 환자에게 괴로운 증상이나, 예후가 양호한 것을 이해시켜 약물요법에 의지하

지 않는 주의가 필요하다. (C)

≫ 기립성 저혈압 예방은 체위 변환에 주의시키고, 특히 식후나 목욕 시에 주의가 필요하다. (B)

≫ 위배출능이 저하된 환자에서는 인슐린 요법 시 혈당 조절이 어려워진다. 저혈당 시에 설탕을

섭취해도 혈당이 곧바로 회복되지 않는 경우도 있다. (A)

≫ 무자각성 저혈당의 병력이 있는 환자는 인슐린 강화요법 시 야간 저혈당에 주의가 필요하다.

반복된 저혈당은 무자각성 저혈당을 악화시킨다. (A)

≫ 협심증이나 심근경색에 전형적인 증상이 없어 진단이 늦어지는 경우가 있다. (A)

≫ 발기 장애 치료제와 초산제의 병용을 피한다. (A)

해설

A. 서론

당뇨신경증은 당뇨합병증 중에서 빈도가 높은 합병증이다. 신경증은 체성신경계 및

자율신경계의 양쪽에서 발생되며, 진행되면 좋은 치료법이 없어 일상 생활에서 quality

of life 및 예후 개선에 중요하다.


B. 발병변 관리(Foot Care)

당뇨신경증의 증상은 발에 가장 많이 나타난다. 발은 정상인에서도 혈류량이 적고, 상

처 치유에 시간이 걸리는 부위이다. 특히 당뇨신경증 환자에서 피부의 동정맥 션트가

많아 유효 혈류량이 저하된다. 따라서 일상에서 피부 청결을 유지하여 발병변을 만

들지 않는 예방이 중요하다. 발의 청결을 유지하기 위해서 매일 취침 전에는 온수

와 비누로 씻는 습관이 중요하다. 또한 취침 중에 생각하지 않던 상처를 만들지 않

도록 취침 시에도 양말을 신도록 한다. 발톱 주위 상처는 당뇨병성 괴저의 계기가

되므로, 발톱을 자를 때 주의한다. 특히, 망막증이나 백내장 때문에 시력장애가 있

는 경우에는 주의가 필요하며, 주위 사람이 잘라 줄 필요가 있다. 발의 화상을 방지

하기 위해 온돌방, 전기장판, 족탕, 목욕물 등에 주의한다. 통각장애 때문에 상처가

생겨도 알지 못하는 경우가 많다. 발에 잘 맞는 구두를 신도록 교육한다. 양말을 신

지 않고 구두를 신는 것은 피하지 않으면 안 된다. 이상의 주의에도 불구하고 발병

변이 생기면 즉시 의사의 진찰을 받을 필요가 있다.

C. 통증의 관리

종아리, 특히 발에 빈도가 높이 나타나는 증상이다. 특히 심할 경우에는 통증성 신경

증(painful neuropathy)라고 부른다. 통증이 심한 경우에 환자는 우울 경향이 있으므로,

예후가 나쁘지 않고 당뇨병 조절을 계속하면 반드시 개선된다는 취지를 환자에게 잘 설

명하는 것이 중요하다. 장기간에 걸쳐 조절 불량인 당뇨병을 인슐린요법에 의해 혈당을

급격히 개선하여 나타나는 post-treatment neuropathy도 있다. 이 때도 신경 재생 과정에

나타나는 일시적 현상이라고 치료 의욕을 잃지 않도록 주의할 필요가 있다. 통증에 진

통제를 사용할 경우에 습관성(addiction)에 주의할 필요가 있다. 통증 호소는 낮보다 밤

에 심해지는 경우가 많으며, 가족들이 발을 주물러주면 잠들기 쉬워진다. 과도한 수면제

사용은 의존성을 일으킬 우려가 있다.


D. 자율신경증

자율신경증은 진행되면 다양한 증상을 나타낸다.

1) 기립성 저혈압

누웠다가 일어설 때 수축기 혈압이 30 mmHg 이상 하강하며 어지러움증을 느낀다.

혈압 저하가 심한 경우에는 실신을 일으키는 경우도 있다. 일상 생활에서 주의는 갑자

기 일어서지 않는 것이다. 누웠다가 일어날 때 바로 일어서는 것이 아니라 먼저 앉았다

가 다음에 천천히 일어서도록 한다. 특히 머리는 마지막에 들도록 한다. 주위의 벽이나

난간을 이용하여 일어설 때 현기증을 느껴도 넘어지지 않도록 주의한다. 이런 주의

에도 불구하고 기립 시에 실신을 일으키면, 이동 시에 억지로 걷지 않도록 하고, 휠

체어 이용이 바람직하다. 목욕 시에 정상인도 일어설 때 현기증을 일으키기 쉬우며,

자율신경증이 있는 경우에는 특히 증상이 현저하다. 목욕탕에서 나올 때 주위 사람

의 부축을 받는 것이 좋다. 식후는 기립성 저혈압증을 일으키기 쉽고, postprandial

hypotension이라고 부른다. 이 경우에는 특히 앞에서 설명한 주의가 필요하다. 인슐

린에는 혈관 확장 작용이 있어, 인슐린 주사에 의해 혈중 인슐린 농도가 상승하면

증세가 악화된다는 보고도 있지만 일시적인 현상으로 생각된다.

2) 위배출능 저하

당뇨병성 자율신경증이 진행된 사람에서 나타난다. 고도인 경우에는 gastroparesis

diabeticorum이라고 하며, 수시간 동안 음식이 위에 정체되는 상태이다. 위배출능이

저하된 환자에서는 단지 위배출 시간이 지연될 뿐 아니라 일정하지 않고 예상치 못

한 시간에 위내용의 배출이 일어난다. 따라서 인슐린요법 환자에서 혈당 조절이 어

려워진다. 1형 당뇨병에서 basal-bolus 요법으로도 혈당 조절이 어렵게 된다. 혈당

자가측정 중인 환자에서 식사 섭취와 혈당의 관계가 불규칙하여 괴로워하므로 병

태 생리를 잘 이해시킬 필요가 있다. 이런 증례에서 인슐린의 슬라이딩 스케일에

의한 인슐린량의 변경이 적절하지 않은 경우가 많다. 또한 저혈당 시에 당분을 섭


취해도 혈당이 바로 상승되지 않는 것을 잘 이해시킨다. 저혈당이 일어나면 설탕을

물과 함께 보통보다 많이 섭취시키고, 오른쪽으로 누워 위내용의 배출을 촉진시키

도록 교육한다. 저혈당 혼수의 병력이 있는 경우에는 가족에게 글루카곤 주사 교육

도 해두는 것이 필요하다. 환자뿐 아니라 가족에게도 병태를 잘 이해시키는 것이

이 증세의 관리에 필요하다.

3) 무자각성 저혈당

저혈당 증상은 저혈당에 해 생체가 반응하여 발생하는 교감신경계의 긴장 증상

(catecholaminergic symptoms)과 중추신경계에서 저혈당에 의한 기능 저하 증상

(neuroglycopenic symptoms)으로 구별된다. 교감신경계 긴장 증상으로는 발한, 동계, 떨

림, 시력 장애(동공 확 에 의한), 사지 냉감 등이 있다. 그러나 자율신경증이 진행되면

이런 증상이 자각되지 않고, 환자는 neuroglycopenic symptoms인 의식 장애를 일으킨다.

인슐린요법, 특히 인슐린 강화요법을 하는 경우에 저혈당 발생을 완전히 회피하기는 어

렵다. 따라서 무자각성 저혈당의 병력이 있는 환자는 여러 차례의 혈당 자가측정을 시

행할 필요가 있다. 독신 생활의 경우에는 이러한 처가 불가능하므로 독신 생활은 피

하도록 교육할 필요가 있다. 저혈당을 회피하려고 혈당 조절을 나쁘게 하면 신경증뿐

아니라 여러 가지 합병증을 진행시키게 되므로 조심해야 한다. 낮 동안에는 주위

사람에 의해 중증 의식장애를 피할 수가 있지만, 밤에 취침 중에는 어려움이 많다. 취침

전에 반드시 혈당을 측정하고, 혈당에 따라 취침 전 인슐린량을 변경하는 슬라이딩 스

케일을 교육하는 것이 중요하다. 또한 혈당에 따라 적당한 간식도 필요하다.

4) 무통성 심근경색

당뇨 환자에서는 무통성 심근경색의 빈도가 높으며, 그 원인은 신경증으로 생각되고

있다. 따라서 환자는 급성 심근경색 발작을 알지 못하고, 심부전 상태가 되어 심근경색

으로 진단되는 경우도 있다. 허혈성 심질환의 위험인자를 많이 가진 사람이나 과거에

심근경색 또는 협심증의 병력이 있는 사람에서는 전형적인 흉통이 없더라도, 평상시와

다른 동계나 호흡 곤란을 느끼면 심근경색을 의심해 볼 필요가 있다. 심근경색 또는 협


심증의 병력이 있으며, 당뇨병 유병기간이 긴 환자에게 이런 내용을 교육해 두는 것이

바람직하다.

5) 잔뇨

당뇨병성 자율신경증은 배뇨근의 수축력을 저하시켜, 진행하면 이완성 방광 상태

가 된다. 그 결과 잔뇨를 일으키며, 조기에는 배뇨 시에 복압을 주거나 손으로 방광

부를 압박하여 가능하면 잔뇨를 줄이도록 교육한다. 100 mL 이상의 잔뇨가 있을

때는 간헐적 자가도뇨 교육도 시행한다.

6) 발기부전

당뇨병에서 발기부전의 관계가 일반인에게 잘못 알려져서, 당뇨병으로 진단되면 발기

부전을 호소하는 환자가 있다. 심인성 발기부전과 자율신경증에 의한 발기부전의 병인

은 다르다. 증상이나 발생 양상에 다른 점이 많기 때문에 이 것을 잘 설명할 필요가 있

다. 특히, 당뇨병성 자율신경증에 의한 경우는 수년에 걸친 혈당 조절 불량 상태에서 발

병하므로, 서서히 발생된다. 당뇨병으로 처음 진단되었을 때 발생하는 발기부전은 기질

적 장애가 없기 때문에 예후가 양호하다는 것을 잘 설명하는 것이 중요하다. 야간 취침

중의 음경 발기(nocturnal penile tumescence)가 일어나고 있는지 여부의 검사도 가능하

다. 발기가 있으면 기능적으로 이상이 없다는 것을 설명하여 자신감을 찾아 주는

것이 중요하다. 간편한 방법은 취침 전에 음경에 우표를 감아 아침에 끊어져 있는

지 관찰하여 발기를 확인한다. 당뇨병성 자율신경증에 의한 발기부전은 개선이 어

렵지만 발기 보조도구도 이용되고 있어 비뇨기과 전문의에게 의뢰한다. 발기 장애

치료제로 실데나프릴이 발매되고 있어 치료에 이용되고 있으나, 혈압 저하의 위험

이 있는 초산제와의 병용은 피한다.

7) 발한 장애

당뇨병성 자율신경증에 의한 발한 이상에는 발한 감소, 발한 과다, 미각성 발한

등이 있다. 심한 당뇨병성 자율신경증에서 발한 감소가 현저하면 고온 시에 체온


상승을 일으킬 수 있으므로, 여름철에 실온에 주의하도록 교육할 필요가 있다. 미

각성 발한은 매운 음식 섭취에 의해 일어나므로 이런 음식 섭취를 주의하도록 교육

한다.

참고 문헌

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11519_뇌혈관 장애가 동반된 환자의 생활교육

19

S e c t i o n 뇌혈관 장애가 동반된 환자의 생활교육

지침

≫ 운동 기능 훈련이나 실어 훈련 등의 재활치료를 빨리 시작하는 중요하다. 골절 예방을 위해서

넘어짐 방지 난간이나 집의 계단 차이를 없애는 개선이 필요하다. (A)

≫ 건강한 쪽의 악력 30 kg이 필요하다. (B)

≫ 재활치료에서 음악, 리듬 등으로 즐겁게 하는 것이 효과를 높인다. (B)

≫ 관절통, 요통에 대한 대책이 필요하며, 이때 위궤양에도 주의한다. (B)

≫ 감염증 특히 상기도의 MRSA 감염에 주의한다. (A)

≫ 재발 방지: 식사요법, 운동요법, 체중, 혈압의 조절, 탈수 방지, 약물요법에 의한 혈당과 혈중

지질을 조절하며, 금연, 금주에 주의한다. (A)

≫ 정신적 지원으로 원만한 사회 순응을 목표로 한다. (B)

해설

A. 서론

뇌혈관 장애에 의한 사망은 줄어들고 있으나, 당뇨 환자에서 이병률은 일반인의

2배에 달해, 고령화 사회에서 ADL이 나쁜 운동 기능 장애, 지적 장애의 후유증을

가진 환자가 증가하고 있다. 뇌가 약 100 g 이상 괴사에 빠지면, 부위를 불문하고

지적 장애가 일어난다. 당뇨병에서는 뇌출혈이 적고, 사망에 이르지 않는 증등도의

뇌경색이 많다(표 1). 뇌출혈은 당뇨병의 미세혈관증이 없는 시기에도 발생되며, 재


활치료가 늦어진다. 또한 라쿠나경색의 발병률이 일반 인구보다 많다. 재활치료를 통해

가능하면 자립하는 훈련을 시행하고, 재발 방지를 목표로 하는 것이 환자 개인뿐만 아

니라 사회 전체에 공헌하게 된다. 생명에 위협이 되는 초기 단계를 벗어나면 생활 교육

을 시작한다.

표 1. 당뇨병예, 비당뇨병 예의 뇌혈관 장해의 비교(부검예)당뇨병

(n = 80)

비당뇨병

(n = 128)P

CVD (-) 17(21) 38(30) N.S

뇌출혈

대 2(3)† 13(10) < 0.05

중 7(9) 16(13) N.S

대~중 9(11) 25(20) N.S

소 26(33) 36(28) N.S

뇌경색

대 9(11) 10(8) N.S

중 41(51)＃ 33(26) < 0.005

중(다발) 18(23)＃ 13(10) < 0.025

소 55(69)＃ 68(53) < 0.05

소(다발) 43(54)＃ 44(34) < 0.005

지주막하 출혈 2(3) 8(6) N.S

혈관 괴사 20/63(32) 28/82(34) N.S

뇌동맥 경화 고도

전대뇌동맥 34(43) 41(32) N.S

중대뇌동맥 59(74) 83(5) N.S

후대뇌동맥 45(56) 58(45) N.S

뇌저동맥 45(56) 56(44) ( < 0.1 )

추골동맥 40(50) 44(34) < 0.05

소뇌동맥 44(55) 44(34) < 0.01

연막동맥 27(34) 32(25) N.S

종합 57(71) 72(56) < 0.05

( ) 안: %, N.S.: 유의성 없음, CVD: 뇌혈관 장해

* 대: 직접 사인이 된 것, 중: 사인은 되지 않지만 증후를 인정한 것, 소: 부검시에 처음으로

찾아내진 것. 당뇨병 환자에서는 대뇌 출혈†은 적고, 중~소의 경색＃이 많다.

(카메야마등：당뇨병과 뇌혈관 장해. 당뇨병학의 진보 13: 101, 1079에서 인용)


B. 증상이 있는 뇌혈관 장애의 경우

1) 재활치료

당뇨병에서는 뇌출혈이 적고, 뇌경색도 생명에 지장이 크지 않은 중소 경색이 많다.

재활치료의 시작은 병태 진행이 멈추면, 빠를수록 좋다. 마비가 있는 경우에 마비

된 쪽의 모든 관절이 굳어지므로, 재활치료 시작 전에도 상지에서 무엇을 쥐게 하

며, 하지의 위축 방지 책을 강구한다. 그 다음에, 관절의 가동단계 훈련, 불용성

기능 저하 예방과 건강한 쪽의 근력 강화가 중요하다. 건강한 쪽 악력이 30 kg 이

상 있으면, 자력 보행이 가능하다고 알려져 있으나, 당뇨병이 없는 사람에 비해 자

력으로 생활할 수 있을 때까지 회복률이 작다. 넘어지지 않도록 주의한다. 실어증

이 있으면 언어 훈련이 필요하며, 단조로운 발음이나 단어 훈련이 아니라 도움이

되는 언어 훈련이 환자의 의욕도 높이고, 유익하다.

2) 통증의 대책

마비쪽의 재활치료에서 관절통이 있으며, 또 요통의 호소도 많으며, 통증으로 환자의

의욕이 꺾이지 않도록 핫팩, 진통제 등을 사용한다. 진통제 투여 후 위장장애가 발생되

는 경우가 많기 때문에 주의가 필요하다. 마비된 상하지의 고정 위치나 견인에 주의하

여 예상하지 않던 탈구를 일으키거나 통증을 일으키지 않도록 한다. 반 로 통증을 우

려하여 지나치게 고정하면 불용성 근위축이나 관절 경직을 일으켜 재활치료에 역행한다.

가능하면 적극적인 재활치료가 필요하다.

3) 감염 대책

당뇨 환자에서 운동장애가 있으면, 특히 상기도의 MRSA 감염, 삼킴 장애가 있으면

폐렴에 주의가 필요하다. 욕창의 감염, 방광의 만성 염증 등에도 주의가 필요하다.

의료인에 의한 균의 전파가 있어서는 안 되며 청결에 세심한 주의가 중요하다.


4) 재발 방지

당뇨 환자의 뇌졸중은 주로 뇌경색이며, 당뇨병에서는 뇌경색 발병이 많으며 재발도

많다. 일단 발생하면 회복의 예후가 나쁘고, 예방이 절 로 중요하다. 다음과 같은 위험

인자 조절이 중요하다.

a. 체중의 조절

과체중은 재활치료의 장애뿐 아니라, 혈당과 혈중 지질을 올리며, 고인슐린혈증을 만

들어 동맥경화를 진행시킨다. 적정 칼로리를 유지하여 재활치료에 노력하면 서서히 적

정 체중이 된다.

b. 혈압의 조절

고혈압이 동반된 당뇨 환자가 많으며, 이것은 동맥경화의 유발인자이고, 뇌혈관 장애

의 발병인자이다. 혈압은 밤에 낮보다 20∼30 mmHg 정도 내려가는 것이 정상이지만,

내려가지 않으면 예후가 나쁘다. 이것을 파악하기 위해서는 24시간 혈압을 측정하여 혈

압 변동을 알아야 하며, 혈압을 견딜 수 있으면, 약간 정상 이하로 유지하면, 다른 합병

증의 발생, 진행을 예방할 수 있어 좋다.

c. 혈당의 조절

고혈당은 산화 LDL의 증가나 사이토카인 증가를 통해 동맥경화를 촉진하며, 혈액 점

도도 올려 응고능항진으로 뇌경색을 발생시키고 기존 뇌경색을 악화시킨다. 활동량

에 따른 칼로리로 고혈당 조절이 필요하다. 고혈당은 미세혈관증을 진행시키고 이

것도 뇌혈관 장애를 촉진한다.

d. 고지혈증의 조절

총 콜레스테롤과 관상동맥경화의 관련성은 잘 알려져 있으며, 동맥경화 개선에

180~170 mg/dL 이하가 제창되어 있으며, 뇌혈관 장애와의 관련성이 알려진 것은 당뇨

병에 동반되기 쉬운 고중성지방혈증에서 렘난트 증가이다. 산화 LDL이 실제로 문제이

지만, 일상적으로 측정할 수 없기 때문에 LDL로 용하여 100 mg/dL 이하가 좋다. 중


성지방은 130 mg/dL 이하가 추천된다.

e. 탈수의 예방

탈수에 의한 혈액 점도의 상승은 재발인자가 된다. 땀을 흘리는 운동이나 목욕

전에는 충분한 수분 보충이 중요하다. 당뇨 환자는 새벽녘에 헤마토크릿이 상승되

고, 소변 농축능도 저하되어 탈수에 의한 뇌경색이 나타난다. 야간 배뇨 후에 물 한

잔을 마시도록 추천하는 것도 좋은 예방이 된다.

5) 정신적 지원

의욕이 없으면 재활치료에 충분한 성과가 없다. 의욕이 나게 하여 뇌를 활성화 시키

는 것도 생활 교육의 중요한 요점이다. 음악이나 화는 뇌를 활성화 시킨다. 즐거운

화나 음악을 재활치료에 더하면 의욕을 높일 수 있다.

C. 증상이 없는 뇌경색의 경우

MRI로 발견되지만, 마비 등의 신경 증상이 명확하지 않은 10 mm 이하의 작은 다발

성 뇌경색이 있다. 이것도 뇌연합영역의 장애를 일으키며, 임상적으로 지능검사에

서 입방체 모사 등의 지적 장애를 보인다. 비당뇨병 보다 2배 정도 발생률이 높다.

이 경우에 뇌혈류 저하도 있으며, 다른 위험인자가 있으면, 장차 큰 뇌경색이 발생

될 우려도 있다. 자각 증상이 없다고 방심하면, 환자의 ADL이 더욱 나빠지므로, 환

자에게 식사요법이나 운동요법 지원과 계몽을 한다.

D. 결론

고령화 사회에서 ADL이 나쁜 지적 장애를 가진 인구가 증가하지 않도록 뇌혈관 장

애의 예방과 재발 방지, 발생하면 조기에 침상에서 나올 수 있도록 재활치료를 통해 기

능 회복을 목표로 하는 것이 생활 교육의 면적이다.


참고 문헌

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3. Adri Arboix, et al.: Cerebral infartion in diabetes: Clinical pattern, stroke subtypes, and predictor of in-hospital mortality. BMC Neurology 5:9, 2005

12120_허혈성심질환 동반 환자의 생활교육

20

S e c t i o n 허혈성심질환 동반 환자의 생활교육

지침

≫ 허혈성심질환은 당뇨 환자에서 예후를 결정하는 가장 중요한 질환이다. (A)

≫ 당뇨병은 관상동맥경화의 촉진인자 중에서 가장 중요한 것이다. (B)

≫ 고콜레스테롤혈증이나 저HDL혈증, 강한 스트레스, 흡연 습관, 고혈압 등을 가진 환자에서 이러

한 인자의 제거가 중요하다. (A)

≫ 허혈성심질환의 종류에 따라 교육 내용이 다르기 때문에 정확한 진단이 중요하다. (A)

≫ 당뇨 환자에서는 심장 증상이 경미하여 질환의 발견을 늦춘다. (A)

≫ 당뇨병의 운동요법에서 적절한 운동 처방을 결정하여, 경과를 관찰하면서 순서대로 확인과 재

검토를 하는 것이 필요하다. (A)

≫ 협심증 발작이나 심근경색 병력이 있는 환자는 치사적 부정맥이 발생하는 경우가 있다. (A)

해설

A. 서론

최근 당뇨병 환자의 증가에 따라 허혈성심질환 이환율이 증가하고 있다. 당뇨병은 과

거부터 허혈성심질환의 위험인자로 알려져 왔으며, 당뇨병 진료에서 생명 예후를 좌우

하는 문제로 허혈성심질환을 무시할 수 없다. 실제로 구미에서 당뇨병 사인 중 허혈성

심질환은 전체의 50% 이상을 차지하고 있다. 허혈성심질환이 동반된 환자에서 일상 생

활은 생명 예후를 좌우하는 요점이 된다.


B. 관상동맥경화

관상동맥경화증은 관상동맥에 죽상경화의 침착, 내막비후, 동맥벽 경화 등을 일

으킨 상태이다. 동맥경화에 의해 관상동맥 내경 협착도가 50% 이상, 특히 75% 이

상이 되면 운동 등에서 심근의 산소 수요가 증가하나 심근이 필요한 충분한 혈류를

확보하지 못해 심근허혈이 발생한다. 50% 미만인 경우에도 심근 산소 수요가 현저

하게 증가할 경우(현저한 고혈압이나 심비 , 격렬한 운동 등)나 관상동맥 연축이

있는 경우 등에는 심근허혈이 발생한다. 당뇨 환자에서는 비당뇨 환자에 비해 남성

에서 2배, 여성에서 3배 정도 허혈성심질환 발생 빈도가 높아 위험인자 중에서 가

장 중요하다. 또한 당뇨 환자에서 허혈성심질환이 있는 경우에 관상동맥병변이 2~3

개 혈관에서 발생하여, 결과적으로 중증 심근경색이 발생된다. 이것은 허혈성심질

환을 동반한 당뇨 환자에서 보다 엄격한 당뇨병 치료가 필요한 것을 나타내며, 적

절한 당뇨병 치료에 의해 관상동맥경화의 진행 방지뿐만 아니라, 경우에 따라서는

관상동맥경화 개선을 보는 경우도 있다는 것을 이해해야 할 것이다.

C. 당뇨병 이외의 위험인자와 촉진 인자

당뇨병의 조절과 허혈성심질환 진행이 반드시 상관관계를 나타내지 않는 것은 허혈성

심질환에서 당 사 이외의 인자가 관여될 가능성을 시사하는 것이고, 혈당 조절을 양호

하게 유지하도록 노력하는 동시에 당뇨병 이외의 인자 중에서 조절 가능한 인자를 찾아

내 개선하는 것이 필요하다.

1) 고콜레스테롤혈증

관상동맥경화의 위험인자로 중요한 고지혈증은 특히 고콜레스테롤혈증이다. 미국의

프랭밍함 연구(Framingham study) 결과는 혈청 콜레스테롤증가에 정비례하여 허혈성심

질환이 증가하는 것을 밝혔다. 최근에 보고된 CARE study에서는 심근경색 병력이 있는

정상 수준의 콜레스테롤인 당뇨 환자에서도 강력한 고지혈증 개선제 치료에 의해 허혈

성심질환 발생이 억제되는 것으로 밝혀졌다.


2) 저HDL혈증

우리나라 사람에서 혈청 콜레스테롤의 정상 여부와 관계없이 혈청 HDL이 낮은 경우

가 많다. 특히 당뇨 환자에서 고중성지방혈증과 함께 나타나 주의가 필요하다. 혈청

HDL은 비만이나 운동 부족, 흡연 등에서 감소되며 이에 한 책이 중요하다.

3) 고혈압

고혈압은 위험인자의 하나일 뿐 아니라 심근허혈의 발생에도 중요한 역할을 한다. 심

근의 산소 수요는 최고 혈압과 비례하여 증가한다. 즉 같은 관상동맥경화를 가진 경우

에도 혈압이 낮은 경우에는 협심증 발작을 일으키지 않지만, 혈압이 높으면 협심증

이 발생된다. 생명에 위협이 되는 협심증을 일으키지 않기 위해서도 적정한 혈압

관리가 필요하다.

D. 허혈성심질환의 종류

1) 협심증

협심증의 정의는 ｢심근이 일과성 허혈에 의해 발생된 특이한 흉부 증상을 특징으로

하는 증후군｣이다. 분류상 노작 협심증과 자발 협심증으로 구별된다. 노작 협심증은 어

느 정도 이상의 관상동맥경화가 존재하는 환자에서 심근 산소 수요의 증가가 생겨 수요,

공급의 균형이 붕괴되어 심근허혈이 발생하는 상황이다. 한편, 자발 협심증은 관상동맥

연축으로 불리는 일과성인 관상동맥 협소화에 의해 발생하는 병태이다. 이 경우는 노작

협심증과 달라 예방에 관상동맥 연축 방지에 중점이 두어진다. 관상동맥 연축은 흡연이

나 한랭 폭로, 정신적 스트레스 등에서 발생하는 것으로 알려졌으며, 이러한 요소를 피

하도록 교육해야 한다. 또한 관상동맥 연축은 아침 일찍(오전 5시 전후) 일어나기 쉬운

것도 특징이다. 이런 시간 에 산책이나 청소 등의 가벼운 활동으로도 협심증이 유발되

기 쉬우므로, 병력에서 관상동맥 연축에 의한 협심증이 예상되는 경우에는 아침 일찍의

활동은 피하도록 교육하는 것이 바람직하다. 이 경우 적절한 처치는, 신체를 움직이고

있는 상태이면 멈추어 쉬는 것이며, 관상동맥 연축에 의한 것이면 관상동맥을 확장 시


키는 약제 즉 초산제(니트로 글리세린 등) 투여이다.

2) 심근경색

심근경색은 ｢관상동맥 혈류가 어떤 원인에 의해 차단되어 그 지배 영역의 심근이 비

가역적인 괴사에 빠진 상태｣라고 정의된다. 급성 심근경색은 협심증과 달리 신속하게

적절한 치료를 하지 않으면 치명적인 병태로 진행되는 중증 상태이다. 특히 당뇨 환자

에서 심근경색 발생 시 병원 내 사망률이 비당뇨 환자의 1.5배라는 보고도 있다. 심근경

색 진단의 경우 가급적 신속하게 상기 치료가 시행 가능한 시설에 환자를 후송하는 것

이 중요하다. 관상동맥경화를 가진 환자에게 이러한 병태를 충분히 설명하여 심근경색

가능성이 있는 경우에는 구급차에 의해 가능하면 조기에 진단 가능한 의료기관에서 진

료받도록 교육해 두어야 한다. 당뇨 환자에서는 무증후성으로 심근경색이 발병되는 경

우도 있어 조기 진료에 어려움이 있으며, 이것이 당뇨 환자에서 심근경색에 의한 사망

률을 증가시키는 원인이 되고 있다. 진구성 심근경색은 발생 후 3개월 이상을 경과된

경우이며, 급성기의 위험한 시기를 지나 사회복귀하는 시기가 된다. 이 시기의 환자에서

는 심근경색에 의한 심기능 저하 정도에 따라 적절한 교육이 중요하다. 당뇨 환자에서

는 허혈성심질환을 가지고 있지 않은 경우에도 심근 확장기능 저하에 의한 심기능저하

가 존재하는 것으로 보고되어 비당뇨 환자에 비해 사망률이 높다. 진구성 심근경색 환

자에서는 일단 급성기를 극복하였고, 증상이 소실되어 안심하는 경우가 많으며, 심근경

색 발생 전 보다 무리한 생활을 하는 경우도 있어 정확한 심기능 평가와 그에 알맞은

적절한 생활·운동 처방을 실행하는 것이 필수이고, 이것이 예후를 좌우한다고 말해도 과

언은 아니다.

E. 무증상성 심근허혈

심근 허혈이 일어나면 협심증에서는 특징적인 흉부 압박감을 나타내고, 심근경색의

경우에서는 죽을 것 같은 심한 흉통이 생긴다. 최근 부하 심전도 검사나 홀터 심전도

검사, 핵의학적 검사 등에 의해 자각이 없는 심근허혈의 존재가 주목되어 이것을 무증

상성 심근허혈이라고 부르고 있다. 병인으로 말초신경증이 생각되며 당뇨 환자에서 흉


통이 경미하거나 완전히 결여된 경우도 있다. 증상이 있는 경우에도 단순히 숨찬 정도

이기 때문에 운동 부족에 의한 숨참과 감별이 어려우므로 이런 증상이 있는 경우에는

심근허혈이 존재하는 것으로 처하는 것이 좋다. 2형 당뇨병에서 무증상성 심근허혈의

발생 빈도는 비당뇨병의 약 1.8배라는 보고도 있으며, 무증상성 심근허혈 증례의 생명

예후는 증후성 심근허혈 보다 불량하다고 여겨지고 있다. 무증상성 심근허혈을 발견하

는 수단으로 부하 심전도 검사나 홀터 심전도 검사, 핵의학적 검사, 흉부 컴퓨터 촬영

등이 유용하며, 실제로 위험성이 높은 환자에게 정기적으로 시행하는 것이 적절하다고

생각된다. 무증상은 아니지만 협심증 증상으로 오심·구토 등의 위장 증상이나 후두부의

위화감, 치통, 왼팔의 탈력감 등도 비교적 많이 경험되는 증상으로 알고 있으면 좋다.

F. 운동요법

1) 왜 주의가 필요한가

당뇨 환자에서는 증상이 가볍거나 없는 경우가 있기 때문에 운동량이 많아져서 자신

도 모르는 사이에 심근허혈에 노출되는 경우가 적지 않다. 심근허혈이 생기면 심기능이

저하되어 쇼크 등의 급성 심부전을 일으키는 경우도 있다. 특히 당뇨 환자에서 심부전

이 발생되기 쉽다는 보고도 많다. 또한 중증 부정맥이 발생되어 급사를 일으킬 가능성

도 있다. 이 점에서 허혈성심질환이 있는 당뇨 환자의 운동에서 비당뇨 환자에 비해 세

심한 주위가 필요하다.

2) 운동 처방

그러나 운동요법은 당뇨병 치료의 원칙이고, 또 허혈성심질환에서도 기본적인 치료법

으로 빠뜨릴 수 없는 것도 사실이다. 이 점을 해결하지 않으면 안전한 운동요법은 불가

능하며, 여기에 운동 처방의 필요성이 있다. 적절한 운동 처방이 되면 중증 허혈성심질

환도 개선하는 경우가 있다. 실제 운동 처방에서는 운동 강도로 최 산소 섭취량의

50%까지 운동이 추천된다. 그러나, 최 산소 섭취량 측정은 복잡하여 심박수를 이

용하여 운동 강도를 추정하는 경우가 있다. 50% 강도의 운동 중 심박수는 30


연령에서 120, 40 연령에서 115, 50~60 연령에서 110/분 정도이고, 일반적으로 이

심박수까지의 운동은 문제가 없다고 생각되고 있다. 운동 생리학적으로 필요한 운동

량으로는 300 kcal/일(약 60 분의 보행 운동)을 주 3회 시행하며, 이 정도를 상기 심

박수를 목표로 놓으면 빨리하는 워킹으로 충분히 달성하는 것이 가능하다. 조깅이나

런닝, 수영, 자전거 타기 등의 운동은 익숙해져 있지 않으면 위험하고, 단순한 워킹을

충분한 시간 하는 것으로 몸상태 유지에 충분하다. 일반적으로 허혈성심질환이 의심

되면 트레드 부하 심전도 검사나 자전거 에르고메터 부하 심전도 검사, 홀터 심전

도 검사 등을 시행하여, 그 환자의 운동 능력, 심폐기능의 측정과 심근허혈을 일으키

는 조사하여 능력에 따른 적절한 운동 종류와 운동량을 결정하는 것이 중요하다.

G. 부정맥에 대처

협심증에서는 그 발작 시에, 진구성 심근경색에서는 운동 시에 때로 치명적인 부

정맥을 일으켜 급사의 위험성이 있다. 따라서 어느 정도의 허혈성심질환을 가진 환

자는 부하 심전도나 홀터 심전도 등으로 부정맥을 선별하여, 심실성 기외수축의 다

발이나 현저한 서맥성 부정맥의 존재가 확인될 경우에는 적절한 약물 치료와 함께,

운동 유발성이면 운동을 제한하는 것이 필요하다. 많은 환자에서 심근허혈 자체에

한 충분한 치료와 최근의 강력한 항부정맥제, 운동 처방의 재검토를 통해 개선시킬

수가 있으며, 조기에 부정맥 선별과 치료에 의해 급사를 방지할 수 있다고 생각된다.

H. 결론

허혈성심질환에 한 주의 사항에서 기본적으로 조기 발견, 조기 치료와 중증이 되지

않도록 원인 질환인 당뇨병에 한 재인식을 포함한 생활습관의 변경이 필요하다.

참고 문헌

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7. Nesto RW: Screening for asymptomatic coronary artery disease in diabetes. Diabetes Care 22:1393-1396, 1999


21

S e c t i o n 괴저 환자의 대책

지침

≫ 발괴저는 절단에 이르기 쉽고, 패혈증의 위험이 높기 때문에 조기에 입원 치료가 필요하다. (A)

≫ 발괴저의 진행도나 중증도를 판정하여 치료 방침을 결정한다. (A)

≫ 관련된 과와 긴밀한 팀워크로 종합적 치료를 한다. (C)

≫ 순환장애의 대책으로, 발괴저의 병변부 확대 방지와 치유 촉진을 위해 약물요법이나 우회술을

검토한다. (B)

≫ 감염증 치료에서 MRSA 대책을 전제로 한 항생제의 전신 투여와 원인균의 감수성을 정기적으

로 점검한다. (A)

≫ 중증 환자 및 타장기 합병증 동반 예에서 전신적으로 관찰하며, 다른 합병증에 대해서도 주의

를 게을리하지 않는다. (A)

≫ 병변부의 국소요법으로, 절개배농. debridement로 국소의 무균화를 시도한다. (B)

≫ 발병변의 안정. 면하 및 보호를 통해 병변의 확대 방지와 전신의 소모를 막는다. (A)

≫ 내과적 보존요법의 한계를 이해하여 유연하게 대응하며, 외과적 적응예에 대해 보존요법만 하

는 것은 안 된다. 시기를 벗어나면 수술도 할 수 없게 된다. (A)

≫ 발 절단 수술 전, 중, 후에 여러 합병증이 있기 때문에 전문가와 공동 치료가 중요하다. (C)

해설

A. 서론

당뇨발병변은 신경증, 망막증이나 당뇨신증 등에 비해 눈에 띄지 않는다. 그러나 악화

12921_괴저 환자의 대책

되어 괴저로 진행하면, 패혈증에 빠져 사망하거나 보존요법에 효과가 없는 경우 부득이

발 절단에 이르는 경우도 있다. 그 결과 신체적, 정신적 고뇌가 생기는 것은 말할 필요

도 없이, 사회 생활에도 지장을 일으키기 때문에 소홀히 할 수 없는 합병증의 하나이다.

당뇨 환자에서 모든 발괴저가 되는 것은 아니지만, 발병변이 발생될 가능성이 있기 때

문에 항상 주의가 필요하다. 발병변의 치료 및 예방은 내과와 외과 또는 관련된 진료과

의 접한 팀 플레이가 중요하다.

B. 당뇨 발괴저는 초기 치료가 중요하다

진행 악화되면 비가역적 상태가 되어 중증화한다. 시급한 입원 치료가 필요하다. 경제

적 이유로 입원이 늦어지면 회복에 더 오랜 시간이 걸려 경제적, 시간적, 정신적으로도

부담을 지게 된다. 당뇨 환자에서 창상 치유 회복의 어려움을 이해시켜 입원 치료의 필

요성을 잘 설득한다. 처음에는 매우 작은 발 괴저도 진행하면 무릎위에서 절단하는 경

우도 적지 않다. 또 수술 시기를 벗어나면, 심질환이나 고령 환자에서 치유 전망이 없이,

보존적으로 괴저의 국소요법만 시행하는 비참한 예도 적지 않다. 발 괴저의 요점은 기

본적으로 내과적 치료를 하지만, 적절하다고 생각되는 혈행 재건이나 발 절단이 최적

시기를 벗어나지 않는 노력이 중요하다. 관련된 각과의 지혜를 모아 최고의 치료를 제

공한다.

C. 필요한 검사

감염증의 원인균을 상처와 혈액에서 확인한다. 동시에 그램염색을 시행하여 신속히

진단한다. 발의 방사선 검사로, 가스의 유무, 골수염, 골절이나 뼈의 융해나 이물의 혼입

을 점검한다. 족저농양은 초음파검사가 유용하다. 골수염에 해서는 MRI, 핵의학 검사

가 유용하다.


D. Intensive Care

내과적으로 먼저 인슐린 주사로 엄격한 혈당 조절을 한다. 속효성 인슐린의 지속 정

맥주사를 1~8단위/시간으로 혈당 저하 상태에 따라 증감한다. 괴저 상태나 염증 활동시

에 인슐린 사용량은 20~100단위/일이나 그 이상 사용하는 경우도 있다. 병태가 개선되

면 인슐린 요구량이 줄어들기 때문에 저혈당에 주의가 필요하고, 혈당 이외에 전해질

교정을 한다. 저혈당을 무서워하여 인슐린이 부족해서는 안 된다.

E. 순환장애 대책

하지의 순환장애에 해 먼저 약물요법을 시도한다. PGE1 제제나 항트롬빈제를 정맥

주입하고, 항혈소판제를 경구투여한다. API > 0.4인 경우 순환장애가 고도이므로 외과

적 혈행 재건이나 발 절단의 적응을 검토할 필요가 있다. 말초 순환장애가 동반된 괴저

에서는 발 절단율이 높다.

F. 감염증 대책

원인균의 확인을 기다리지 말고 광범위 항생제를 사용한다. 장기적인 항생제 사

용 예는 MRSA (메티실린 내성 포도상구균) 양성 가능성이 있어 책이 필요하다.

그램염색으로 감염이 의심스러우면 치료를 시작한다. 소독기구, 침구, 식기 등은 별

도로 소독하고 의료인은 손을 잘 씻는다. 환자나 의료인의 인두와 비강에서 MRSA

를 검사하여 양성자는 소독액으로 양치하고 도포하여 소독을 철저히 한다.

G. 중증 환자, 다른 장기 합병증 예

고령 환자는 허혈성심질환이나 심부전 동반율이 높으며, 당뇨신증·간장애·호흡 장애

등이 동반되고, 치매나 정신 장애, 침상에만 누워있게 되어 욕창이 발생되므로 이들에

한 책이 필요하다.


H. 병변의 국소요법

농양은 절개 배농하여 괴사 조직을 제거하는 것이 원칙이다. 밖에서 보기에는 작은

범위도 병변이 깊은 경우가 적지 않기 때문에, 초음파나 방사선검사(단순, CT, MRI)를

병용하고, 골수염이 의심되면 핵의학 검사를 시행한다. 심부병변에서 혐기성균의 혼합

감염이 일어나므로 가스 괴저를 염두에 두고 병소의 개방 및 드레나지를 한다. 병변의

무균화가 원칙이다. 발에서는 괴사가 되면 골수염이 동반되므로 부분 절단을 한다. 골수

염이 중족골에서 몸쪽으로 널리 퍼진 경우에는 major amputation을 고려한다. 고령 환자

는 사회복귀가 어렵고, 욕창이나 폐렴, 전신 쇠약이 있기 때문에 발 절단은 신중하게 검

토한다.

I. 발병변의 안정. 면하 및 보호

창상은 염증의 급성 활동기에서부터 안정을 유지하는 것이 중요하다. 발이나 발 관절

의 움직임에 따라 인 나 건막에 들어있던 균, 가스, 괴사 물질이 확산된다. 또 일어서

면 병변이 중력의 영향과 근육 운동에 의해 말초로 확 되며, 정맥·림프액·모세혈관 및

혈관 투과성 항진으로 부종이 증가되어 2차적 순환장애와 허혈을 일으킨다. 발은 수평

이나 약간 높게 위치시키고, 욕창을 만들지 않도록 쿠션으로 보호한다. 염증 쇠퇴기 및

육아 형성기에 화장실, 검사나 재활치료에서는 휠체어, total contact cast나 각종 면하장

비로 보호가 필요하다.

J. 내과적 보존요법의 한계

발괴저에 해 내과적 보존요법과 외과적 절단요법이 양극화 되어 있다. 그러나 발의

관점에서 보는 것이 중요하고, 당뇨병의 치료·전신 관리·국소요법의 기본 태도와 치료에

한 회복 상황·환자 및 가족의 기분, 치유 후 사회복귀의 예측이나 여생 등을 종합 평

가한다. 고령에서 합병증이 심하고 수술 불능으로 치유 전망이 없는 예를 제외하고, ① 70세 이상으로 Fonteine 4도의 ASO 동반, ② 발끝에서 기저부에 미치는 건성 괴저, ③


광범위한 중족골의 융해 괴사, ④ 말초 순환장애가 동반된 광범위한 발 뒤쪽과 발바닥

괴저로 뼈의 노출, ⑤ 뒤꿈치의 괴저, 골수염이 동반된 골절, 골융해나 변형이 고도, ⑥ 광범위한 가스 괴저로 농양 형성, ⑦ 외과의 궤양과 괴저로 발 관절의 탈구 및 발 관절

염 동반, ⑧ 투석요법예에서 발 괴저, 방사선 검사에서 발의 석회화가 있는 고도의 동맥

경화, ⑨ 당뇨병에서 발가락의 blue toe syndrome로 건조 탄화된 예 등에서는 보존요법

의 한계이다. 1∼2년간 장기적인 보존요법으로 치유되었다는 보고가 있으나 특수한 경

우라고 생각된다.

K. 발 절단의 주의 및 문제점

1) 절단 수준 결정의 어려움

하지혈류가 양호한 경우에는 절단 후에 치유될 수 있다. 그러나 하지허혈이 고도인

경우에는 절단 후에도 치유 보장이 어렵다. 비당뇨 환자에게 비해 당뇨 환자에서는

발 절단 후 봉합 치유가 되지 않아 재절단에 이르는 예가 적지 않다. 수술 후 재활

치료가 가능하고 의족을 사용하여 사회 생활 복귀가 가능한 예는 관절을 중심으로

수준을 결정한다. 그러나 발 절단 후 의족 사용 가능성이 없는 예는 재절단이 되지

않도록 안전성과 확실성을 고려하여 절단 수준을 결정해야 한다.

2) 수술 중과 수술 후에 사망예가 많다

허혈성심질환이나 잠재성 심부전예가 많고, 고도의 자율신경증이 많기 때문에 발 절

단에서 설명을 충분히 하여 이해를 얻는 것이 중요하다.

3) 수술 후의 재활치료의 어려움

발 괴저 발생전부터 하지 근육 위축이 있는 경우나 관절 위축이 있는 예나 고도의 시

력 장애자는 재활치료가 어렵다. 기립성 저혈압이나 기립 자세 유지·보행에도 어려움이

있다.


4) 의족 장착 어려움

절단 부의 혈류장애나 피하지방 위축 및 근육 위축으로 변형되어 의족과 적합 장

애를 일으키기 쉽다. 일어설 때의 하중에 의해 절단부의 마찰이나 압박으로 피부

순환장애가 일어나기 쉽기 때문에 외상과 괴저가 일어나는 것이 적지 않다. 비당뇨

환자보다 시간을 들여 절단부의 각질 강화를 해야 한다.

5) 발 절단 후의 생활

고도 시력 장애자는 의족을 사용해도 혼자서 이동하거나 식사를 할 수 없으며, 다방

면에서 가족의 지원이 필요하다.

6) 절단 후 다른쪽 발의 괴저에 의한 재 절단

발 절단 후 의족을 사용하거나 각종 장비를 사용하여 걷기 시작하면, 전굴 자세

로 슬관절 굴곡으로 균형을 잡아 반 쪽 발에 중심이 이동하여 건강한 쪽 발에 중

심이 걸린다. 그 결과 하중에 의한 압력으로 궤양 형성이 일어나고 괴저가 진행되

어 재절단하는 경우가 있다. 예방을 위해 각종 장비로 발을 보호하여 괴저를 예방하는

것이 중요하다.

7) 혈액 투석 예

장기 당뇨 환자가 많기 때문에 시력장애가 있고, 전신의 동맥경화에 의한 허혈성심질

환이나 뇌혈관장애를 동반하는 경우가 많고, ASO를 동반한 괴저에서 절단 빈도가

높다. 사회복귀가 어려우며 장기 입원 투석 예가 많다.

L. 하지 혈행 재건의 문제점

혈행 재건에 한 보고에서 당뇨병이 동반된 ASO에서 우회술의 성공율은 비당뇨 환

자에게 비해 떨어지지 않는다는 보고가 있다. 또 각종 interventional angioplasty 시행에

서 개선 예의 보고가 있다. 그러나 혈관병변이 여러 혈관에 광범위하고, 석회화가 고도

인 경우에는 적응과 한계를 잘 검토하여 선택하는 것이 필요하다. 발 관절보다 말초의


혈행 재건은 어려운 경우가 많다. 단락 우회술이 성공해도 흡연이나 식생활의 혼란

또는 다른 요인에 의해 재폐색되는 경우가 적지 않다. 수술 후 관리가 중요하다.

참고 문헌

1. American Diabetes Association: Preventive foot care in patients with diabetes mellitus (Position Statement). Diabetes Care 24(Suppl.1):S64-S65, 2001

2. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG: A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. Diabetes Care 22:1036-1042, 1999

3. Caputo GM, Cavananugh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW: Assessment and management of foot diseasein patients with daiabetes. The New England Journal of Medicine 331:854-860, 1994

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6. Ahroni JH: Teaching foot care creatively and successfully. The Diabetes Educator 19 :320-325, 1993

13522_비만한 당뇨 환자의 생활교육

22

S e c t i o n 비만한 당뇨 환자의 생활교육

지침

≫ 식사 교육은 비만의 원인이 되는 식습관의 개선을 목적으로하고, 최소한의 섭취 열량을 지시

한다. (A)

≫ 운동 교육은 적절한 운동량을 매일 식후에 하도록 교육한다. (B)

≫ 행동 수정 요법을 병용한다. (C)

≫ 충분한 식사요법과 운동요법에도 혈당 조절이 어려운 경우 약물요법을 시행한다. (D)

≫ 혈당 강하제를 사용하여 고혈당이 개선되면 비만이 되지 않도록 주의한다. (A)

해설

A. 서론

비만을 동반한 2형 당뇨병에서 비만을 교정하면 인슐린 저항성을 개선하여 혈당 조절

이 가능하다. 그러나 체중을 줄이는 환자는 많지 않으며, 감량에 고생할 뿐이고 고혈당

교정에 약물이 필요없는 경우는 매우 드물다. 식사요법과 운동요법은 기본적 치료이지

만, 여기에 행동 수정요법의 병용이나 약물요법이 필요하게 된다.


B. 식사 교육은 어떻게 할까

1) 왜 식사 제한이 필요한가를 설명한다

비만한 2형 당뇨병에서 식사요법이 가장 먼저 시행되는 치료라는 것은 다시 말할 필

요가 없다. 섭취 열량을 줄여 식후 고혈당을 내리고, 인슐린 요구량을 줄여 내인성 인슐

린 부족에 응할 수 있기 때문이다. 또한 비만에서 인슐린 반응의 과잉으로 인슐린 저

항성을 가진 경우가 많으나, 섭취 열량을 줄여 체중을 줄이면 인슐린 저항성이 개선되

는 경우가 있다. 이러한 내용을 잘 설명하여, 왜 식사 제한이 필요한가를 이해시키는 것

이 중요하다.

2) 생활습관을 고려하여 교육한다

다음에 환자의 일상 생활에 해 들어본다. 직업이나 연령에 따라 식사량이나 식사

시간, 알코올 섭취량, 운동량 등이 다양하다. 오랜 세월의 생활습관을 바꾸기는 쉽지 않

지만, 식생활에 치우침이 있는 경우에는 그것을 개선해야 한다. 이런 교육은 실시 가능

한 것으로부터 시작하도록 교육한다. 구체적으로 설명하여 이해하는 정도를 확인하여

천천히 반복하여 설명한다. 가족이 참여한 교육이 보다 효과적인 경우도 있다.

3) 영양요구량

1일 섭취 열량은 최소한으로 한다. 표준 체중 1 kg당 20∼25 kcal 전후가 좋다. 일반

적으로 기초 사량 수준의 1,200 kcal를 이용하는 경우가 있다. 감량을 위해서는 장

기간 계속하여 식사 제한을 하지 않으면 안 된다. 진찰 시에는 반드시 체중이나 혈

당을 점검하여 처방 열량의 재검토가 필요하다. 비만이나 과식이 주된 요인이 되고

있는 2형 당뇨 환자에서 식사 제한으로 단기간에 혈당이 개선되는 경우가 있다.

4) 영양소의 균형과 먹는 방법의 주의

각 영양소에 치우침이 없이 하며, 비만 책으로 당질 섭취를 줄이는데 목적을 둔다.

당뇨병 식사요법을 위한 「식품교환표」를 이용하여 교육하면 편리하다. 우리나라


의 식생활에서 저녁식사때 과식하기 쉽다. 저녁식사가 늦고 양도 많아지는 것은 비

만에 바람직하지 않다. 아침 식사를 거르고 몰아먹는 습관을 조심하도록 교육한다.

5) 음주, 외식, 회식에 대한 주의

식사요법이 잘 되지 않는 원인에 음주가 있다. 특히 비만 남성에서 음주에 의해

조절이 안 되는 사람이 많다. 음주자는 흔히 위스키나 소주는 당분이 없기 때문에

많이 마셔도 좋다고 오해하고 있다. 그러나 알코올은 모두 1 g당 7 kcal의 에너지를

가지고 있어 혈당 조절에 혼란을 일으킨다. 또한 음주 시에는 안주도 많이 먹게 되

고, 다량의 알코올이 인슐린 저항성을 만들기도 하므로 주의가 필요하다. 술을 마

시지 않으면 좋지만 반주로 2단위까지로 제한한다. 2단위는 맥주 1병, 위스키나 소

주 2잔에 해당된다. 외식이나 회식은 비만에 한정되는 것은 아니며 현 생활에서

외식 기회가 많기 때문에 그에 응 할 수 있는 교육이 필요하다.

C. 운동 교육은 어떻게 할까

일반적으로 비만한 사람은 운동량이 적다. 운동요법은 비만 2형 당뇨 환자에게 식사

요법과 더불어 중요하다. 그렇지만 적절한 운동 교육을 하지 않으면 합병증을 일으키거

나 악화시키는 계기가 될 수 있다. 따라서 개개 환자의 병태에 따른 교육을 할 필요가

있다.

1) 운동요법에 의한 대사 개선 효과

비만한 2형 당뇨 환자에서 저하된 인슐린 감수성이 1일 1만보 이상의 보행으로 체중

감소와 함께 개선된다. 그러나 72시간 금식하여 급속히 감량하면 인슐린 감수성은 오히

려 저하된다. 따라서 식사요법과 운동요법의 병용은 제지방 체중(lean body mass) 상실

을 막고 체지방을 줄이므로 이상적이라고 할 수 있다. 이러한 운동은 비만한 2형 당뇨

환자에서 당·지질 사 개선에 기여한다.


2) 운동요법 실시

a. 의학적 점검

운동요법 실시 전에 의학적 점검이 필요하다. 혈압, 심전도, 혈당, 간과 신장기능,

안저 검사 등을 실시한다. 심폐기능과 신기능이 정상으로 운동에 견딜 수 있는 것

을 확인한다. 안저에 활동성 증식망막증이 없는 것을 확인하고, 연령과 비만도에

따른 운동량을 지시한다.

b. 운동 처방

운동의 종류는 여러 가지 있지만, 빠른 걷기와 수영, 자전거 등의 동적인 유산소 운동

을 권고한다. 운동 강도는 처음에 가벼운 운동으로 시작하여 점차 증가시켜 최

산소 섭취량(%VO2MAX)의 40~60%에 해당되는 중등도 운동을 1회 20~30분한다. 이

강도는 50 연령층에서 맥박이 분당 110~120되는 정도에 해당한다. 또 만보계를

사용하여 매일 7,000∼8,000보의 보행 운동을 하게 한다. 식후 2시간에 운동하면 식

후 고혈당이 조절되어 효과적이다.

D. 행동 수정요법의 이용

행동 수정요법은 비만에 이른 생활습관 중에서 잘못된 식습관이나 식행동을 스스로

인식하고, 서서히 수정하여 올바른 식생활을 확립해 나가는 방법이다. 비만한 2형 당뇨

환자의 식사 교육에 행동 수정요법을 포함시켜 생활습관을 개선하는 것이 바람직하다.

E. 약물요법의 적응

비만한 2형 당뇨병의 기본적인 치료는 식사요법과 운동요법이지만, 양호한 혈당 조절

이 되지 않으면 약물요법이 시작된다. 이때 설폰요소제는 인슐린 분비 촉진 작용에 의

해 비만이 조장 되는 것에 주의한다. 비만 치료제로써, 시브트라멘이 식욕 억제제로 사

용되며, 뇌내 아민계의 자극, 만복 중추의 흥분, 섭식 중추의 억제 등을 통해 식욕 중추

를 억제하는 작용을 가지는 약물이다. 올리스타트는 장에서 리파제를 억제하여 지방 흡


수를 저하시켜 체중을 감소시킨다. 비만한 2형 당뇨 환자에서 식사 제한이 어려운 경우

에 비만치료제 사용은 체중 감소와 혈당을 조절할 수 있다.

F. 결론

비만한 2형 당뇨병에서 감량에 의해 혈당 개선이 기 되므로, 식사 교육과 운동 교육

이 필수인 것을 강조한다. 또 이에 더해 행동 수정요법이나 비만치료제의 병용도 고려

한다.

참고 문헌

1. John PF, Waler SCP, Kyle JM, James MR: Lifestyle obesity management. Blackwell 2003 2. American Diabetes Association: Screening for type 2 diabetes: Technical Diabetes Care

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treatment of adolescent obesity: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 289:1805-1182, 2003

4. Holt P: Challenges and strategies: weight management in type 2 diabetes. Br J Community Nurs 11(9):376-380, 2006


23

S e c t i o n 고령 당뇨 환자의 생활교육

지침

≫ 고령 당뇨 환자의 교육에서는 고령의 정신적, 신체적 특징과 그에 따른 다양한 문제를 파악하

고, 고령 당뇨 환자의 특징을 이해할 필요가 있다. (C)

≫ 고령 환자에서는 실생활에 도움이 되는 구체적이고 실제적인 교육이 중요하다. (C)

해설

A. 서론

우리나라는 이미 고령화 국가가 되었으며, 노령화의 지표인 65세 이상이 총 인구의

15%를 차지하고 있으며, 의학의 발전에 따라 고령 당뇨 환자가 차지하는 비율이 증가

하고 있다. 고령 환자 증가와 핵가족화가 동반되어 제3자에게 의존하지 않고 자립

해 나가지 않으면 안 되는 현상에서 자신의 건강은 스스로 지키지 않으면 안 된다.

그러나 고령 환자에 한 교육은 신체적, 정신적 또는 사회적 특징에 의해 장년자

와 같은 교육 방법으로는 효과를 볼 수 없는 경우가 있다.

14123_고령 당뇨 환자의 생활교육

B. 고령 환자의 일반적 특징과 문제점

고령 환자에서 일반적인 특징은 연령 증가에 따른 신체 기능의 노화이다. 또 본인이

그것을 자각하여 현실 사회에 적응할 수 없다는 것을 깨달았을 때 정신적으로나 심리적

으로 다양한 영향을 받는다. 정년 퇴직, 은퇴와 그에 따른 경제적 문제, 자녀의 독립 등

주위 상황에도 변화가 생겨 노화를 생각할 수 없게 된다. 이들에 처 할 수 없어 우울

상태가 되는 고령 환자도 드물지 않다.

교육에서 그 사람의 상태와 특성을 아는 것은 매우 중요하며, 특히 고령 환자에 주의

하지 않으면 실패하게 된다. 예를 들어, 치료 방법 교육에서 환자가 미소지으면서 ｢예｣ 라고 답하여 이해하고 있다고 생각하였으나, 실은 난청이 있어 거의 듣지 못했다는

것을 때로 경험한다. 또 환경 변화에 약하고, 새로운 것을 기억하거나 시작하는 경우에

과도하게 긴장하여 시간이 걸리는 경우가 있다.

C. 고령 당뇨 환자의 특징

고령 환자의 당뇨병은 청년이나 장년과 다른 몇가지 특징이 있다. 교육자는 그런 점

에 충분히 주의하여 자세히 문진하여 병태는 물론 사회적, 개인적 생활 배경을 파악할

필요가 있다.

1) 문진의 중요성

고령 환자 당뇨병에는 젊었을 때 발병하여 고령이 된 유병기간의 긴 사람과 고령

이 되어 발병한 유병기간이 짧은 사람이 있으며, 양자는 당연히 치료의 엄격함이나

교육 정도가 다르다. 전자는 초진 시에 이미 망막증이나 그 외의 합병증이 진행된

중증 당뇨 환자인 경우가 적지 않다. 이 경우에는 장년자와 다르지 않은 엄격한 치

료나 교육이 필요하며, 후자의 경우에는 당뇨케톤산혈증 혼수, 저혈당 혼수, 심근경

색, 뇌혈관장애, 감염증 등으로 표되는 급성 합병증을 방지하기 위한 생활 교육

이 중심이 될 것이다. 또 독신 생활인지 노부부만 사는지, 동거하는 가족의 구성,

조리 담당자, 식습관, 지원자의 유무 등에 의해 교육의 내용이나 방법이 다르므로,


특히 고령 환자에서 정확한 현병력, 환자를 둘러싼 생활환경 등의 자세한 청취가

구체적이고 실제적인 교육을 위한 요점이 된다.

2) 임상적 특징

갈증, 다음, 다뇨 등의 당뇨병에 특이한 자각 증상이 나타나기 어렵고, 시력 저하나

하지 마비 등의 합병증에 동반된 증상이 있어도, 노안이나 신경통 등으로 고령 환자에

서 흔히 나타나는 일반적인 증상으로 생각하여 환자가 스스로 호소하지 않는 경우가 많

다. 연령 증가에 의한 신장의 요당배설 역치 상승에 의해 고혈당이 있어도 요당이 나오

지 않는다. 당뇨병 이외의 다른 질환을 동반하는 경우가 많다(심근경색, 뇌혈관장애, 백

내장, 고혈압, 감염증, 치주염, 골다공증, 치매 등). 이러한 질환이 동반된 경우에 도움이

될 수 있는 구체적이며 실제적인 방법을 교육한다.

D. 교육의 실제

1) 고령 환자 교육의 기본

고령 환자는 몇가지 문제점이 있으므로, 그 응에 신중하지 않으면 안 된다. 애정과

인생의 선배를 존경하는 기분으로 응한다. 애정으로 한다는 것이 환자를 고양이처

럼 귀여워한다는 것은 아니다. 교육 효과도 없고, 의욕도 없는 환자를 보면서 그만두고

싶어지지만, 그것은 애정을 가진 도움은 아닐 것이다. 환자가 행복하게 되는 진정한 도

움은, 환자가 자립할 수 있는 배려이지만, 필요에 따라서는 엄격하게 하여 당뇨병을

스스로 관리할 수 있도록 만드는 것이다. 또 고령 환자를 소아처럼 취급하여 반말로 이

야기하거나 꾸짖는 것은 환자의 자존심을 손상시키므로 주의해야 한다.

2) 고령 당뇨 환자 교육의 요점

교육에서 주의해야 할 점은 다음과 같다.

① 교육 환경을 만들어 긴장되지 않는 쾌적한 장소에서 한다.

② 쉬운 말을 사용하며, 의학 용어나 외국어는 사용하지 않는다.


③ 개별 교육이 바람직하다.

④ 방법에 한 교육은 교육자가 환자의 눈앞에서 실연해 보이며, 익숙하게 할 수 없

어도 꾸짖지 말고, 할 수 있으면 적극적으로 칭찬하여 자신감을 갖게 한다.

⑤ 1회 교육 시간은 가능하면 짧게하고(30분 이내) 이해되지 않으면 반복한다.

⑥ 한번에 교육하는 내용을 많이하지 않으며, 2∼3가지 내용을 교육한다.

⑦ 시력, 청력 저하를 배려하여 큰 소리로 천천히 말하며, 이해한 것을 확인하면서

교육한다.

⑧ 가족의 협력은 불가결하다. 필요하면 언제라도 도움을 받을 수 있도록 평소에 가

족 교육을 해 둔다.

3) 치료법 교육의 실제

a. 식사 교육

고령 환자는 오랫동안 익숙해진 식습관이 있으며 그것을 갑자기 변경하기는 어렵다.

식사 교육을 시작하기 전에 환자의 지금까지 식생활의 실태, 기호, 식사 시간, 조리를

담당하는 사람 등을 자세하게 듣기 시작한다. 특히 고령에서 스스로 식사를 만드는 사

람이 적고, 며느리나 딸이 담당하는 경우가 많다. 이런 경우에는 조리 담당자와 함께 교

육하는 것이 바람직하다. 또 고령 환자는 숫자에 약하고 식품교환표를 이해할 수

없는 경우가 많기 때문에, 교환표를 이용하지 않아도 교육할 수 있어야 한다. 한편

고령 환자는 식사 시간이 일정하여, 총 섭취량, 외식, 알코올 등이 장년자에 비해

적어 식사요법 실천이 유리한 경우도 있다

b. 약물요법 교육

약물요법에는 경구 혈당강하제와 인슐린 주사가 있다. 고령 환자는 다양한 문제에 의

해 「지시 받은 시간에, 지시 받은 약의 복용이나 주사를 맞는다」라는 기본적인 지시

조차 지킬 수 없는 경우가 적지 않다. 충분한 설명이 필요하며, 안전성, 확실성을 생각

하여 개개 환자에 적절한 구체적인 방법을 교육해야 한다. 예를 들어 약 이름, 약제 복

용이나 주사 시간, 횟수, 양 등을 큰 글자로 기록한 당뇨병 수첩이나 약제 복용상자를

이용하는 방법도 있다. 인슐린 주사는 과거의 주사기 신 간편한 펜형 주입기가 등장


하여 고령 환자에서도 비교적 간단하게 주사를 할 수 있게 되었다. 고령 환자에서 중증

저혈당을 막아 안전하게 지내기 위한 책으로 혈당 자가측정이 있으며, 고령이라는 이

유만으로 인슐린 치료나 혈당 자가측정 도입에 소극적으로 될 필요는 없다.

c. 운동요법의 교육

고령 환자의 경우에도 식사요법, 약물요법은 중요한 치료의 하나이다. 그러나 고령 환

자의 경우 체력이 쇠약하고, 다양한 합병증을 가지고 있어 반드시 의학적 점검을 하고,

개인의 능력에 적절한 운동을 선택한다. 일반적으로는 보행이나 라디오 체조 정도의 운

동에 그치는 경우가 많다. 적당한 운동은 노화의 방지와 정신적으로 기분을 좋게 한다.

4) 발관리 교육

고령 당뇨 환자의 하지에 미세혈관 장애에 더해 동맥경화 합병 빈도가 높다. 또 노화

에 의한 피부 발한의 저하, 감염에 한 저항력 저하 등에 의해 작은 상처에서도 중증

발병변이 발생될 가능성이 높다. 더욱이 “발톱을 자른다”라는 간단한 일조차 위험하며,

시력장애 때문에 상처를 만들기 쉽다. 발톱 자르는 방법, 발 씻는 방법, 상처가 생겼을

때 처치 방법 등을 환자와 그 가족에게 충분히 교육한다.

E. 결론

당뇨병 교육의 실시에 고령 환자에서 일반적으로 나타나는 다양한 특징부터, 고령 환

자 당뇨병의 생활 교육의 태도에 해 충분히 인식할 필요가 있다. “고령 환자는 어차피

교육 효과가 없다” 라는 잘못된 선입관을 가져서는 안 된다. 고령 환자도 노력에 따라

충분히 교육이 가능한 것을 염두에서 두고 심신 양면의 관리를 목표로 하지 않으면 안

된다.

참고 문헌

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Health, Aging, and Body Composition Study. Dietary glycemic index and glycemic load and the risk of type 2 diabetes in older adults. Am J Clin Nutr 87(1):126-131, 2008

2. Tessier DM, Lassmann-Vague VJ: Diabetes and education in the elderly. Diabetes Metab 33 Suppl 1: S75-78, 2007

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24

S e c t i o n 당뇨병 임산부․임신 당뇨 환자의 관리

지침

≫ 임신 당뇨병은 임신 중에 발생했거나 처음으로 인식된 내당능저하를 말한다. (A)

≫ 기형이나 유산 방지에 임신 전부터 엄격한 혈당 조절이 중요하며, 혈당 조절이 좋아지고 나서

임신을 허가한다. (A)

≫ 경구 혈당강하제는 인슐린으로 변경한다. (A)

≫ 엄격한 혈당 조절이 주산기의 합병증을 방지한다. (A)

≫ 저혈당증 방지를 위해서 혈당 자가측정이 유용하다. (A)

≫ 식사요법의 기본은 임산부에게 적정한 영양의 섭취이다. (A)

≫ 엄격한 혈당 조절을 위해서는 인슐린 강화요법이 필요하다. (B)

≫ 산과적 관리에서 태아의 건강 상태를 신중하게 평가한다. (A)

≫ 증식망막증이 있는 당뇨 환자의 임신은 금기이며, 안과적 치료 후에 임신을 허가한다. (A)

≫ 당뇨신부전이 있는 임산부는 임신 중독증 발생에 주의한다. (A)

≫ 분만 후에 혈당 조절 불량이 되기 쉽고, 모유 수유 기회도 적어 지원 체제가 필요하다. (C)

≫ 임신 당뇨병에서는 분만 후 혈당이 정상화되어도 장차 당뇨병이 발병될 가능성이 높아, 장기적

인 교육이 필요하다. (A)

≫ 내과, 산부인과, 소아과, 안과, 영양사 등으로 구성된 팀 의료가 중요하다. (C)

해설

A. 서론

당뇨병 임산부와 임신 당뇨 환자의 생활 교육은, 당뇨 환자로서의 생활 교육뿐만 아

14724_당뇨병 임산부․임신 당뇨 환자의 관리

니라, 임산부 및 태아·신생아의 건강을 배려한 생활 교육이 필요하다.

B. 임신 당뇨병의 정의와 진단

1) 임신 당뇨병의 정의

임신 당뇨병은 ｢임신 중에 발생했거나 처음으로 인식된 내당능저하를 말한다. 임신

당뇨병에서는 분만 후에 당부하검사를 시행하여 병형을 구분한다｣라고 정의되어 있다.

임신 당뇨병에 포함되는 내당능저하에는 여러 정도가 있으며, 인슐린 치료 여부와 관계

없으며, 분만 후에도 이상이 계속되는지와 관계없다. 또한 임신 전부터 내당능저하가 존

재할 가능성도 배제하지 않는다. 따라서, 임신 당뇨병에는 과거에 당뇨병이 없다가 임신

중 검사에서 처음으로 발견된 것, 이전부터 경도의 내당능저하가 있다가 임신중에 당뇨

병형으로 나타난 것, 임신 중에 당뇨병보다 가벼운 내당능저하가 처음으로 출현한 것,

임신 중에 발병한 당뇨병 등이 포함된다.

2) 임신 당뇨병의 진단 기준

국제적으로 사용되고 있는 진단은 75 g 당부하검사에 의한 기준이며, 공복 시

100 mg/dL 이상, 1시간 180 mg/dL 이상, 2시간 150 mg/dL 이상 중 2 이상을 임신

당뇨병으로 진단한다.

3) 임신 당뇨병의 선별검사

모든 임산부에서 임신 초기와 임신 중기에 식후 혈당에 의한 선별을 시행하며, 요당

이 양성이거나 위험인자를 가진 임산부에서 당부하검사를 시행한다.

C. 임신 전 관리

1) 선천 기형의 방지

선천 기형이나 유산의 빈도는 임신 초기의 혈당 조절 불량에서 높아진다. 선천 기형


은 임신 3~7주의 혈당 조절의 불량에 의해 발생되므로 임신 판명 후 혈당 조절 시작은

충분하지 않다. 따라서 기형 발생 빈도 저하를 위해서는 임신 전부터 엄격하게 혈당을

조절하여 계획적으로 임신할 필요가 있다. 혈당 조절 불량에서 기형 출산 빈도가 증가

하므로 피임에 해 교육하고 혈당이 양호하게 되면 임신을 허가한다. 당뇨병 여성의

피임법으로 콘돔이 바람직하지만, 에스트로겐 함량이 적은 피임약은 당 사에 거의 영

향을 주지 않으므로 당뇨병 여성에서도 사용할 수 있다. 혈당 조절 불량에서 임신

된 경우, 당화혈색소와 기형 발생률은, HbA1c 7% 이하에서 2.2%, 7~9%에서 8.6%,

10% 이상에서 26.6% 정도이다. 기형을 우려하여 임신을 중절해야 하는가에 해,

태아의 이상 자체는 중절 상이 아니라고 알려주고 산부인과 전문의에게 의뢰한

다.

2) 임신 가능 조건

경구 혈당강하제는 태아에 한 안전성이 확립되어 있지 않기 때문에 임신 전에 인슐

린으로 바꾼다. 경구 혈당강하제를 복용하면서 임신된 경우에는 약제의 태아에 한 위

험성을 설명하고, 임신 계속 여부는 본인 및 배우자의 의견을 존중하여 결정한다. 단순

망막증이 있는 여성에게는 임신이 가능하지만, 전증식 망막증 또는 증식 망막증이

있는 경우에는 망막증이 안정화된 후 임신하는 것이 좋다. 동맥경화증성 심질환을

가진 당뇨신증에서 임신은 금기이다.

D. 임신 중의 관리

조절 불량인 당뇨병 임산부에서는 다양한 주산기 합병증이 발생한다. 이러한 모체와

태아의 합병증을 방지하는 것이 관리의 목적이다. 당뇨병에 동반된 임신과 임신 당뇨병

에서 기본적인 치료 방침은 같다.

1) 혈당 조절 목표와 혈당 자가측정

공복 혈당 60~100 mg/dL, 식후 2시간 120 mg/dL 이하, 또는 HbA1c 정상화(정상


범위 4.3~5.8%)를 목표로 한다. 엄격하지만 저혈당을 일으키지 않는 혈당 관리를 위해

서 원칙적으로 매 식전 30분, 매 식후 2시간, 자기 전 1일 7회 혈당 자가측정한다. 혈당

자가측정기 사용법을 교육해 둔다. 혈당 자가측정을 해도 HbA1c를 검사하여 혈당 조절

여부를 평가한다.

2) 식사 교육

식사 교육의 기본적인 목표는 임산부에 적정한 영양을 섭취시키는 것이다. 극단적인

식사 제한은 태아에 한 안전성이 확립되어 있지 않기 때문에 바람직하지 않다. 1일의

섭취 열량의 산정은 비임신 시의 영양 요구량에 임신 시의 추가량을 더하는 것이다. 비

만한 임산부에서는 추가량을 더하지 않아도 좋다. 또한 임산부에 필요한 단백질, 미네

랄, 비타민 증가량도 추가한다. 3회 식사로 식전 100 mg/dL 이하, 식후 2시간 120

mg/dL 이하를 달성할 수 없는 경우에는 각 식사를 2：1 정도로 분할한다. 심야에 저혈

당을 일으키는 환자는 자기 전에 간식을 추가한다. 임신 중에 적정한 체중 증가는 임신

전 체중에 따라서 다르지만, 표준 체중의 여성에서 8~10 kg이다. 비만한 임산부에서는

4~5 kg의 체중 증가가 좋다. 임신 초기에 입덧이 있으면, 섭취하기 쉬운 식사를 여러

차례로 나누어 먹도록 교육하며, 식사를 거의 섭취를 할 수 없는 심한 입덧으로, 체중

감소나 소변 케톤체가 양성이면 입원시켜 수액요법을 할 필요가 있다. 특히 인슐린 치

료 중인 환자에서 저혈당의 위험이 있어, 조기에 입원시켜 치료할 필요가 있다.

3) 인슐린요법

적정한 식사요법으로 목표 혈당을 달성할 수 없는 경우에는 인슐린 투여의 적응이 된

다. 임신 중에는 2형 당뇨병이나 임신 당뇨병과 관계없이 적극적으로 인슐린을 투여한

다. 임신 중에 인슐린 주사 회수가 늘어나는 것을 두려워하지 말고, 속효성 및 중간형

인슐린을 여러 차례 투여하는 인슐린 강화요법을 한다. 특히 혈당이 불안정한 1형 당뇨

병 임산부에서는 지속 피하 인슐린 주입요법(인슐린 펌프) 사용도 고려한다. 혈당의 정

상화에 동반하여 저혈당 빈도가 증가하면 이에 한 주스의 섭취, 가족에 의한 글

루카곤 주사 방법, 병원에 연락 방법과 구급차 이용 방법, 환자를 장시간 혼자 방치


하지 않는 것 등을, 본인과 가족에게 교육한다. 혈당 자가측정을 1일 7회 시행하는

이유는 저혈당 방지 때문이다. 임신 말기에는 인슐린 저항성이 증가되므로 인슐린

투여량을 약 2배 늘릴 필요가 있다. 분만 후 인슐린 투여는 임신 말기의 약 반으로

한다.

4) 당뇨합병증의 관리

임신 중에 망막증이 급격히 악화되는 경우가 있으므로 안과 진료(1회/1∼2개월)

이 필요하다. 증식망막증이 진행되면 광응고술을 시행하며 임신을 계속할 것인지

인공 임신 중절할 것인지 신중하게 검토한다. 소변 미량알부민 측정은 당뇨신증의

조기 발견에 유용하다. 신증으로 진단되면 소변 단백을 정량한다. 신증도 임신 중

에 악화될 가능성이 있으로 임신 중독증이 발생될 가능성도 높다.

5) 산과적 관리

당뇨임산부의 주산기 합병증 방지에는, 내과적인 혈당 조절뿐 아니라, 산과적 관리도

중요하다. 산과적으로 초음파검사에 의한 기형의 정 조사 및 태아 발육의 평가, 분만

감시 장치에 의한 검사 등으로 태아의 건강 평가는 중요하다. 분만 양식은 혈당 조절이

좋으면, 정상 임산부와 같은 정상 경질분만이 가능이고, 제왕절개는 산과적 적응이 있는

경우에 시행한다. 혈당 조절 불량의 경우는 예측하지 못한 사태에 비하여 제왕절

개를 시행한다. 인슐린 의존 상태에 있는 당뇨 환자의 분만 시에는, 포도당 5~10%

함유 전해질을 1시간 100 mL의 속도로 주입하고, 속효성 인슐린을 0.5단위/시로 시

작한다. 혈당을 1~2시간 마다 측정하여 인슐린 투여 속도를 조절하여 혈당을 조절한다.

E. 분만 후 관리

분만 후에 출산 종료에 의한 치료 동기의 감소, 수유, 육아 등의 피로에 의해 혈당 조

절이 불량이 되기 쉽다. 또한 수유 확립 정도도 낮은 것으로 알려져 있다. 엄격한 혈당

조절 계속의 중요성을 강조한 지원이 필요하다. 임신 당뇨병이 분만 후에 정상화되어도


장차 당뇨병이 고율로 발생하므로, 장기간에 걸친 내당능 검사가 필요하다.

F. 결론

당뇨임산부, 임신 당뇨 환자에서 다양한 문제를 해결하기 위해서 환자 자신의 노력은

당연하지만, 내과, 산부인과, 소아과, 안과, 영양사, 산부 인과 등 많은 과에 걸친 사람의

팀구성, 그리고 남편을 비롯한 가족의 이해와 협력이 무엇보다도 중요하다.

참고 문헌

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25

S e c t i o n 외과 수술 전후의 관리

지침

≫ 수술 전 당뇨 환자의 수술 전후 관리에 영향을 줄 수 있는 인자를 충분히 검토한다. (A)

≫ 수술 전에 공복 혈당 120 mg/dL 이하, 소변 케톤 음성이 되도록 조절한다. (C)

≫ 혈당 조절 방법은 인슐린 분비능 정도에 따라 다르다. (B)

≫ 수술 전 검사에서 처음으로 당뇨병이 발견된 경우에는 인슐린 분비능이 유지되고 있을 가능성

이 있으며, 수술 중이나 수술 후에 인슐린 투여가 필요하지 않은 경우가 있다. (C)

≫ 2형 당뇨병에서 인슐린 분비능이 유지되고 있는 경우에는, 수술 중에 기본적으로 인슐린은 사

용하지 않고, 수술 후에 고혈당이 있으면 소량의 인슐린을 지속 주입한다. 수술 후 경구 섭취

가 가능하게 되면 수술 전의 치료를 시작한다. (D)

≫ 인슐린 분비능이 고도로 저하된 환자에서는, 수술 중에 인슐린을 지속 주입하고, 수술 후에도 슬

라이딩 스케일에 의해 계속한다. 수술 후에 경구 섭취가 가능해지면 인슐린을 피하주사한다. (A)

≫ 슬라이딩 스케일에 의한 인슐린 지속 주입은 혈당에 따라 인슐린 주입속도를 변화 시키는 방

법이며, 수술 후 혈당 조절에 유용하다. (A)

≫ 당뇨 환자의 수액요법에서 적어도 100 g/일의 포도당이 필요하다. (C)

≫ 포도당 수액요법에서, 포도당 5∼10 g당 속효성 인슐린 1단위를 혼합한다. (D)

≫ 수술 후 혈당 목표치는 수술의 침습정도 및 수술 후 상태 등에 따라 다르며 수술 후 기계호흡

및 중환자실 관리가 필요한 환자의 경우 지속 인슐린 정맥 주입으로 혈당을 80~110 mg/dL로

조절한다. (A)

해설

A. 서론

당뇨 환자의 외과 수술에서는 반드시 수술 전에 인슐린 분비능을 판단하고, 수술 침

15325_외과 수술 전후의 관리

습도를 고려하여 수술 중 및 수술 후 혈당 조절 악화를 예측해야 한다. 또한 수술 후에

혈당을 어느 정도나 관리해야 할 지 결정하는 것이 중요한 요점이다.

B. 당뇨 환자의 수술 전 후 관리를 규정하는 인자

1) 내인성 인슐린 분비능

수술 전후에 다량의 포도당을 정맥 내 투여하는 경우가 많으며, 수술 스케줄에

의해 인슐린 피하주사 중단도 일어날 수 있다. 이 때 당뇨 환자의 혈당 조절에서

중요한 것은 환자 자신이 가진 내인성 인슐린 분비능이 어느 정도이며, 외인성 인

슐린 투여로 부족을 보충할 수 있는가이다. 약제 복용 또는 식사요법만으로 치료

가능한 증례는 내인성 인슐린 분비능이 어느 정도 유지되고 있다고 생각해도 좋다.

이때 24시간 소변 C-펩티드, 당부하검사 시 채혈한 C-펩티드 등이 내인성 인슐린

분비능의 지표가 된다.

2) 수술 후 경구 섭취 여부

수술 후 경구 섭취가 언제부터 가능한지가 또 하나의 요점이다. 안과 등의 소수

술에서는 당일 또는 다음 날부터 식사섭취가 가능하고, 수술 직후 약제 복용, 인슐

린 투여를 시작할 수 있다. 위장관 수술의 경우, 경구 섭취 가능해질 때까지 시간이

필요하기 때문에, 혈당을 측정하여 칼로리 및 인슐린을 투여한다. 수술 전에 약제

복용으로 혈당 조절이 가능했던 환자에서도 속효성 인슐린의 정맥주입이나 피하주

사를 하지 않으면 안 되는 경우가 있다.

3) 마취의 종류, 수술 침습 정도와 혈당

일반적으로 전신마취에서 척수마취에 비해 고혈당 경향을 나타낸다. 국소마취에서 수

술이 혈당 상승에 주는 영향은 크지 않다. 수술 침습이 크면 혈당이 상승되며, 이것은

카테콜라민, 코르티솔, 글루카곤, 성장호르몬 등의 혈당을 올리는 길항호르몬 분비가 항

진되거나, 인슐린 감수성이 저하되기 때문이다.


4) 수술 후의 약제

수술 후에 스테로이드제가 투여되면 혈당이 상승한다. 안과 수술 후 스테로이드제 결

막하 주사에서도 혈당이 상승된다.

C. 인슐린 분비능에 따른 관리

당뇨 환자에서 수술 전후의 혈당 조절은 인슐린 분비능 정도에 따라 다르다. 따

라서 수술 전 검사에서 처음으로 당뇨병이 발견된 증례, 인슐린 분비능이 유지되고

있는 2형 당뇨병의 증례, 인슐린 분비능이 고도로 증례로 나누어 치료 방침을 고려

해야 한다. 당뇨 환자의 수술에서 혈당 조절 목표는 공복 혈당 120 mg/dL 이하이며

소변 케톤 음성이다.

1) 수술 전 검사에서 당뇨병이 처음 발견된 경우

이런 경우는 부분 2형 당뇨병이며 내인성 인슐린 분비가 유지되고 있다고 간주하여

도 좋다.

a. 수술 전 관리

공복 혈당 120~250 mg/dL에 도달할때까지 수술을 기다릴 수 있는 시간적 여유가 있

으면, 먼저 식사요법을 시행하고 공복 혈당을 매일 측정하여 120 mg/dL 이하가 되

면 수술한다. 수술까지 1~3일 정도로 시간적 여유가 없는 경우에는 소량의 속효성

인슐린을 사용한다.

공복 혈당이 250 mg/dL 이상이면 즉시 중간형 또는 속효성 인슐린을 시작한다. 공복

혈당을 매일 측정하여 2일마다 2~4단위씩 증량하여 120 mg/dL 전후로 조절한다.

b. 수술 당일 및 다음 날의 관리

부분의 2형 당뇨병에서는 다음 항목의 방침에 준해 관리한다.


2) 2형 당뇨병에서 인슐린 분비능이 유지되고 있는 경우

식사요법, 경구 혈당강하제로 혈당이 조절되는 경우이거나, 인슐린을 20단위/일 이하

로 투여하고 있는 경우이다.

a. 수술 전의 관리

약제 복용 중인 예에서도 수술 수일 전부터 인슐린으로 엄격한 혈당 관리를 하는

것이 좋다. 인슐린 요법 중인 예에서는 수술 전날 저녁식사 전까지 인슐린을 투여

한다.

b. 수술 당일의 관리

▪수술 당일 아침

수술을 위해서 아침 식사가 중지되면 약제 복용 및 인슐린도 중지한다. 백내장 등의

안과 수술, 정형외과의 소수술 등을 아침에 시행하는 경우에 경구 혈당강제는 투여해도

좋으나 인슐린은 중지한다.

▪수술 중

수술 중에 다량의 포도당을 투여하지 않는 한 기본적으로는 인슐린은 사용하지 않는

다. 수술 중 혈당 측정에서 고혈당이 있으면 0.5단위/시간 정도의 인슐린을 지속주입한

다. 인슐린 투여 중에는 혈당은 1시간 마다, 혈청 칼륨은 2∼3시간 마다 검사한다.

▪병실로 돌아와서

병실에서 혈당을 검사하여 250 mg/dL 이상이면 2∼4단위/시간의 속도로 속효성 인슐

린을 지속주입한다. 혈당이 150 mg/dL에 이를 때까지 지속주입을 계속한다. 이 때 1시

간 마다 혈당을 점검한다. 혈당이 150 mg/dL에 이르면, 수술 전 식사요법 또는 약제 복

용 요법 환자의 경우에는 인슐린을 중지하고, 수술 전에 인슐린 치료하고 있던 예는 포

도당 5 g당 속효성 인슐린 1단위의 비율로 인슐린 투여를 계속한다.

c. 수술 다음 날의 관리

다음 날 식사를 섭취할 수 있으면 수술 전의 식사요법이나 약제 복용 요법, 인슐

린요법을 시작한다. 식사 섭취량이 불안정한 경우에는 식사 섭취 후에 섭취량에 따


라 초속효성 인슐린을 피하주사 한다.

식사를 섭취할 수 없거나 수액이 필요할 때는 포도당이 포함된 수액을 주사한다. 이

때 포도당 5 g당 속효성 인슐린 1단위의 비율로 혼합한다.

3) 인슐린 분비능이 저하된 증례

인슐린 분비능이 없는 1형 당뇨병이나, 내인성 인슐린 분비가 고도로 저하되어 1일

20단위 이상의 인슐린이 필요한 2형 당뇨병 증례이다.

a. 수술 전 관리

▪혈당 조절

통상적인 인슐린요법으로 조절이 어려운 예에는 인슐린 강화요법(1일 3회 초속효성

인슐린 피하주사＋아침 또는 저녁식사 전 1회 지속성 인슐린 피하주사)으로 바꾼다.

▪수술 전날

인슐린 강화요법을 게속한다.

b. 수술 당일의 관리

▪수술 시작 시간 : 수술은 오전 중에 시작하는 것이 바람직하다.

▪인슐린 지속주입 : 아침부터 0.5단위/시간의 속도로 속효성 인슐린 지속주입을 시작

하여 수술 중에 계속한다.

c. 수술 중 관리

▪혈당 검사 : 수술 침습 정도에 따라 고혈당을 일으킬 수 있으며, 수술 중에 1~2시

간 마다 혈당을 검사한다.

▪인슐린 투여 : 수술 중 인슐린은 정맥 내 투여하고 피하주사는 하지 않는다.

d. 수술 후 당일의 관리

▪병실에서 : 즉시 혈당을 측정하고 1~2시간 마다, 밤에는 3시간 마다 혈당을 검사한다.

▪인슐린 투여 : 슬라이딩 스케일로 투여한다. 부분의 증례에서 인슐린 0.5~1.5단위


/시간 투여로 혈당 200 mg/dL 전후의 안정된 상태를 얻을 수 있다. 수술 침습이 큰

심장수술 등에서, 수술 중이나 수술 후에 카테콜라민 투여에 의해 인슐린 감수성이

저하되면 포도당 1 g당 인슐린 필요량이 1단위 전후로 증가되는 경우도 있다.

▪포도당 투여 : 수술 당일 금식하므로 1일 100~150 g 이상의 포도당을 투여한다.

▪칼륨 투여 : 인슐린 투여에 의해 저칼륨혈증을 일으키므로 1일 40 mEq 정도를

투여한다.

e. 수술 다음 날의 관리

수술 다음 날의 관리는 식사 섭취 가능 여부에 따라 다르다.

▪다음 날부터 식사 섭취가 가능한 경우 : 소규모 수술 등에서는 수술 후 스트레

스도 적기 때문에 수술 전 인슐린량의 피하주사만으로 거의 양호한 조절을 얻

을 수 있다.

▪경구 섭취가 불가능한 경우 : 식사 섭취가 가능해질 때까지 포도당 5∼10 g당 1단

위의 속효성 인슐린 수액에 혼합하여 주입한다. 1일 투여하는 포도당으로 100 g 이

상이 필요하며, 5∼10% 포도당용액 2,000 mL 정도가 적합하다.

▪수술후 식사 섭취가 가능하지만 그 양이 불안정할 때 : 수술 후 단기간 섭식량이

불안정하면 슬라이딩 스케일을 이용하여 인슐린을 투여한다. 수술 후 장기간 섭식

량이 불안정한 경우는 슬라이딩 스케일을 병용한다. 식사 섭취량 이 일정하지 않은

경우에는 식사 섭취 후에, 섭취량을 4 단계(거의 전량, 2/3∼1/2, 1/2∼1/3, 0)로 나

누어 그에 따라서 초속효성 인슐린을 증감한다.

D. 인슐린 소량 지속 주입법

1) 인슐린 소량 지속 주입법의 실제

속효성 인슐린 25단위를 생리식염수 100 mL에 주입하여 0.25단위/mL 농도의 용액을

만든다. 인슐린은 플라스틱 튜브에 흡착되기 때문에 이 용액 약 10 mL로 주사 경로에

pre-flush 한다. 인슐린 용액 주입은 용량 조절 주입 펌프를 이용하여 다른 수액 주입 경

로와 독립된 주입 경로를 마련한다.


2) 슬라이딩 스케일을 이용한 소량 지속 주입법의 실제

슬라이딩 스케일은 혈당에 따라 인슐린 주입을 변화시켜 혈당을 조절하는 방법

이다. 실제 실시에서 4시간에 1번은 혈당을 검사하여 포도당이 포함된 수액에 속효

성 인슐린을 첨가한다. 슬라이딩 스케일에 의한 인슐린 소량 지속 주입으로 혈당

수준은 200 mg/dL 전후가 된다. 스테로이드제 사용시나 수술 직후의 심한 스트레스

에서는 슬라이딩 스케일을 사용해도 혈당이 상승되는 경우가 있다. 이 때는 스케일

의 기울기를 보다 증가시킨다.

E. 당뇨 환자의 당질 수액

수술 전 후 당뇨 환자에서 금식 등으로 당질 수액이 필요한 경우 칼로리 보충은

원칙적으로 포도당을 이용한다. 포도당 이외의 당질은 간에서만 이용되고 뇌나 근

육에서는 이용되지 않으나, 포도당은 뇌, 근육을 비롯한 전신 조직에서 이용된다.

조직 이화를 방지하기 위해 필요한 포도당은 1일 100~150 g이므로, 투여 에너지에

이 정도의 포도당이 차지할 필요가 있다.

참고 문헌

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15926_외래 관리의 주의점

26

S e c t i o n 외래 관리의 주의점

지침

≫ 초진 시의 대응이 환자의 향후 혈당 조절 유지 결심에 영향을 준다. (C)

≫ 혈당과 HbA1c 측정 결과는 즉시 알려주어야 한다. (B)

≫ 외래에 교육을 담당하는 당뇨병 교육 영양사, 당뇨병 교육 간호사의 상주가 바람직하다. (C)

≫ 외래에서 집단 교육을 실시하기 어려운 경우에는 당뇨병 교실을 운영하는 종합병원에 의뢰하여 교

육 프로그램에 참가하게 한다. 집단 교육 후에 개개 환자의 수준에 맞는 개별 교육을 제공한다. (B)

≫ 식사, 운동, 생활 행동 등의 관리는 혈당 조절에 크게 영향을 주므로, 이러한 행동 전반에 걸친

정기적인 점검과 환자의 사회적 배경을 파악하여 적절한 권고가 필요하다. (A)

≫ 합병증의 발생과 진행 상황의 파악에는 주의 깊은 경과 관찰이 필요하며, 정기적인 검진을 통

해 치료의 중단을 막는다. (A)

≫ 당뇨병 교육자를 중심으로 한 외래 환자를 위한 종합 관리 시스템을 구축하여 운영한다. (C)

해설

A. 서론

당뇨병 치료 목적의 달성은 환자 자신이 기존 생활습관을 얼마나 적정하게 유지하며,

당뇨병을 가진 생활을 어떻게 관리해 나가느냐에 있다. 따라서 교육 단계가 진행되면

관리의 부분을 환자 자신이 담당해야 한다. 외래에서 의료진의 진료 내용이 검사

결과만을 보아서는 안 되며, 환자의 전인적 동향 파악이 필요하다. 즉 환자와의 친


한 일체감, 상황에 따른 유연한 응, 환자가 주도한 목적 달성 방법의 제시 등으

로 많은 내용을 거의 순간적으로 파악하고, 동시에 환자와 함께 새로운 목표를 만

드는 기민한 진료를 하지 않으면 안 된다. 입원 시나 조절 악화 시, 또는 합병증이

진행된 경우에는 의료인이 앞에서고 환자가 따르는 관계가 성립하지 않을 수 없지

만, 외래 관리에서는 부분 이 관계가 역전된다. 즉 환자가 가져온 정보나 상황이

향후의 치료 지침에 중심이 되는 경우가 많기 때문에, 의사나 다른 의료인은 환자

와 깊은 신뢰 관계를 쌓아 올려, 그것을 유지하는 것이 외래 관리가 잘 되어가는

비결이라고 생각한다.

B. 초진 시의 관리

당뇨 환자가 처음에 외래 환자로 병원을 방문한다. 초진 시는 환자에게나 의료인

에게, 또 의학적으로나 심리학적으로 가장 중요한 시기라고 생각된다. 환자는 당뇨

병이라는 질병뿐 아니라, 병원이나 의료인에 해 다소의 불안감을 가지고 있는 동

시에 어떻게든 좋아지고 싶다는 희망도 가지고 있으므로, 그 간절한 감정에 적합한

적절한 응이 필요하다. 초진시에 병태, 사회적 배경, 성격, 지적 수준의 파악 등

으로 의료진이 알아야 할 내용이 많고, 또 시간도 필요하므로 환자의 부담은 크다.

초진 환자를 위한 시스템을 각 부서마다 확립해 두어, 순조로운 팀 진료를 실시하

지 않으면 환자의 협력을 얻을 수 없고, 의료진도 환자를 깊이 이해할 수 없다. 신

환을 위한 설문지, 검사 프로그램, 교육 프로그램을 확립해 두어야 한다.

1) 당뇨 환자용 진료기록의 작성

만성 질환의 장기적인 관리에는 자세한 병력, 치료 내용의 변천, 합병증의 상황 등을

쉽게 파악할 수 있는 진료기록의 준비가 바람직하다. 특히 당뇨병의 경우, 의사뿐 아니

라 간호사나 영양사도 진료기록을 이용하므로, 복잡하지 않은 기록에 주의하지 않으면

안 된다.


2) 신환 설문지

초진 시에 현재까지의 치료 경과, 가족력, 당뇨병에 한 지식 등의 의학적 배경

에서부터, 가족구성, 직업, 식사를 만드는 사람 등의 사회적 배경, 그리고 환자의

성격, 지적 수준까지 파악할 목적으로 설문지를 작성한다. 초진 시의 풍부한 정보

는 치료 방침 결정에 중요하며, 장기적인 관리에 기초 자료가 된다. 설문지 결과를

진료기록에 첨부하여, 의사, 간호사, 영양사 등이 공동 이용하여 치료를 진행한다.

설문지 작성은 어느 정도의 전문적 지식을 가진 의료진이 작성 가능하고, 의사도

이 설문지를 이용하여 진료 시간을 효율적으로 이용할 수 있다. 보다 체계적인 설

문지 관리에는 컴퓨터가 적합하다.

C. 외래에서의 검사

1) 검사 결과의 즉시 보고

초진 시뿐 아니라, 경과 관찰 시에도 정확한 병태 파악을 위해서 여러 가지의 검

사가 실시되지만, 신속히 응하기 위해서는 리얼타임으로 검사 결과를 보아야 할 필요

가 있다. 초진 시에 요당, 혈당, HbA1c는 필수적이고, 안저검사도 내과의가 일단 판정이

가능하다. 이러한 검사를 진료 기 시간에 미리 실시할 수 있도록 외래 진료 시스템을

구성해야 할 것이다. 또 경과 관찰시에도, 혈당, HbA1c 검사 결과를 즉시 알도록 하여

효과적으로 진료하고 환자에게 도움을 주도록 한다.

2) 식후 혈당 검사의 유용성

외래 진료 시 혈당 검사로 공복 시, 또는 수시 혈당을 측정하나, 조절 악화시나 혈당

과 HbA1c 결과에 차이가 있는 경우에는 식후 혈당을 측정한다. 공복 시와 식후(60, 120

분)의 혈당을 측정하여 혈당 변동 상황을 조사한다. 이때 환자에게 집에서 식사하고 와

서 2시간 후에 검사하도록 하지만, 병원에서 일정한 칼로리의 식사를 준비하여 식후 1

시간과 2시간에 채혈하면 좋다.


D. 당뇨병 교육자에 의한 개별 교육

당뇨 전문병원에서는 외래에서 생활 관리 교육을 담당하는 당뇨병 교육자의 역할이

매우 크기 때문에 상주 교육자가 필요하다. 병태의 파악, 치료 방침의 결정이나 변경,

생활 관리 등은 의사에 의해 지시되지만, 이것을 모두 의사가 교육하는 것은 현재의 의

료 체제에서는 불가능하며, 당뇨병 교육자가 의사의 지시를 기초로 자세한 설명을 반복

한다. 따라서 의사와 교육자의 구체적인 제휴가 필요하며, 교육자는 당뇨병에 한 전문

적 지식뿐 아니라, 교육 방법에도 익숙하고, 환자의 수용 정도 파악까지도 할 수 있어야

한다.

1) 외래에서 개별 교육의 실시

외래의 개별 교육 실시에서 항상 문제가 되는 것은 사람, 시간과 장소이다. 교육을 담

당할 당뇨병 교육자나 의료진이 확보되어도, 분주한 외래에서 충분한 시간과 장소를 마

련하기는 간단하지 않다. 그러나 내용의 중요성을 인식하여 처치실 한쪽 구석이라도 장

소를 확보하여 시작하는 것이 중요하다. 최근에는 혈당 자가측정(SMBG) 교육이나 인슐

린 자가주사 교육은 외래에서 시행되는 것이 부분이다.

E. 외래에서 집단 교육

외래에서 집단 교육 교육은 개별 교육보다 어렵다. 실제로 외래 환자를 위한 교육 프

로그램의 작성과 실시에 고심하는 시설이 많다. 그 이유는, 환자도 바쁜 일상 생활 중에

병원에서 지정한 날짜와 시간에 내원하기에 어려우며, 환자의 수준에 따라 적절한 교육

이 어렵기 때문이다. 한편 부분의 종합병원에는 입원 환자를 위한 교육 프로그램을

가지고 있으며, 일정한 사이클로 프로그램이 반복되어 각 환자의 수준이나 필요에 따라

적용된다. 또한 합병증에 해서나 신증 등의 식사요법에 해 소수의 인원을 상

으로 특별한 강의 체제도 마련하고 있다. 그러나 입원 시설이 없는 병원에서는 저녁

이나 토요일 등으로 환자가 모이기 쉬운 시간에 맞춘 집단 교육 장소를 준비할 수도 있다.


F. 외래에서 생활 관리

당뇨병은 식사·운동·스트레스 등 생활환경과 접하게 관련된 질환이므로, 이에 한

관리가 외래에서 중요한 역할이다.

1) 식생활 관리

혈당 조절이 흐트러지는 가장 큰 원인은, 식사요법의 혼란에 있다고 보아도 좋다. 특

히 여름철에 청량음료나 과일 섭취가 많거나 연말연시에 과식이 계기가 되어 혈당 조절

이 흐트러지는 경우가 많다. 장기간에 걸친 치료에서 특별한 이유가 없이 부지불식

간에 식사요법이 잘 안 되는 환자도 많다. 따라서 정기적인 식사 내용의 점검과 식

사 교육의 반복이 필요하다. 기본적인 식사요법을 이해시키려면, 메뉴의 고안과 교

육 방법이 중요하다. 외래 합실에 식사 모형의 전시는 환자가 기 시간 중에 볼

수 있어 메뉴의 고안과 섭취 칼로리의 과부족을 검토할 수 있어 식사요법 동기 유

발에도 효과적이다.

2) 운동, 생활 행동의 관리

운동량이나 생활 행동의 관리도 중요하며, 혈당 조절에 크게 영향을 준다. 운동량의

파악에는 “만보계” 나 “칼로리 카운터” 등을 착용하여 매일의 운동량을 점검한다. 이 방

법은 운동량이 정량적으로 나타나므로, 운동량의 지표가 되어 운동요법의 동기 유발이

된다. 또한 생활 행동도 환자에 따라 변화가 있으므로, “생활 행동표”을 작성하여 환자

가 할 수 있는 로 자세히 기록하게 하여, 그 환자의 전형적인 생활 행동을 파악할 필

요가 있다. 이것에 의해 행동 칼로리를 계산하면 식사요법에 피드백할 수 있다. 특히 야

간 근무자나 3교 근무자 등에서 매일의 생활 행동이 변화되는 환자에서 근무 상태에

따른 혈당 조절(예를 들면, 인슐린 요구량)에 도움이 된다. 또 전근, 전직, 퇴직 등 생활

행동의 급격한 변화에 의해 혈당 조절이 흐트러지는 환자도 있으므로, 의료인은 이러한

사회적 배경의 변화에 해 항상 주의할 필요가 있다.


G. 합병증의 발생, 진행

혈당이 양호하게 조절되는 증례에도 유병기간이 길어지만 서서히 합병증 발생 빈도가

증가한다. 그 원인은 분명하지 않지만, 발생을 조기에 발견하여 조기에 처하는 것이

중요하고, 조절의 여부와 관계없이 정기적인 통원으로 정기적인 안과 진료와 신기능 검

사 상황을 파악해 두지 않으면 안 된다. 검사 결과에 따라 안과의나 신장내과 전문

의에게 의뢰해야 하므로, 다른 전문의와의 긴 한 연락도 필요하다. 합병증이 시작

되면 혈당 조절의 재평가, 합병증 진행 방지를 위한 교육과 검사가 필요하다.

H. 치료 중단자의 대응

정기적 진료가 필요하나 바쁘기 때문이라든지 자각 증상이 없어졌다는 이유에서 진료

간격이 멀어지다가 마침내 치료 중단이 되는 환자가 많다. 이러한 환자의 부분은

수개월에서 수년 후에 현저한 고혈당으로 내원한다. 이 때 합병증이 진행된 경우가

많기 때문에, 치료 중단에 특히 주의가 필요하다. 환자의 성격이나 평상시의 진료

태도를 고려하여 진료 간격이 멀어지기 시작하면, 즉시 적절한 교육을 실시할 필요

성이 있다. 치료 중단자를 파악하여 우편이나 전화로 문의한다. 또 독거 노인 등에

게는 가정 간호사 제도의 이용 등으로 중단 방지 방법을 강구한다.

I. 결론

당뇨 환자의 관리에서 의료인의 의학적 행위뿐만으로는 충분하지 않고, 당뇨 환자의

인생이나 사회 생활에 미치는 관리에까지 관여가 필요가 있으며, 이러한 역할을 담당하

는 외래 의료 담당자의 책임은 정말로 중 하다. 과거는 입원해서 시작하던 인슐린 자

가주사도 기술의 발전에 동반하여 외래에서도 도입이 가능하게 되어, 외래에서의 역할

이 더욱 증가되는 경향에 있다. 분주한 외래 진료 속에서 이러한 임무에 처하기 위해

서는 당뇨 환자를 위한 진료·관리 시스템 확립이 필요하고, 환자와의 일체감, 환자가 바

라고 있는 것을 포괄적으로 이해하는 의료인의 깊은 애정과 열의가 필수적이다.


참고 문헌

1. Song MS, Kim HS: Effect of the diabetes outpatient intensive management programme on glycaemic control for type 2 diabetic patients. J Clin Nurs 16(7):1367-1373, 2007

2. Toh MP, Heng BH, Sum CF, Jong M, Chionh SB, Cheah JTs: Measuring the quality of care of diabetic patients at the specialist outpatient clinics in public hospitals in singapore. Ann Acad Med Singapore 36(12):980-987, 2007

3. O'Connor PJ, Rush WA, Davidson G, Louis TA, Solberg LI, Crain L, Johnson PE, Whitebird RR: Variation in quality of diabetes care at the levels of patient, physician, and clinic. Prev Chronic Dis 5(1):A15, 2008


27

S e c t i o n 당뇨병 교실 운영의 실제

지침

≫ 당뇨합병증의 발생과 진행을 막기 위해서는 초기부터 자기관리가 필요하다. 따라서 치료의 필

요성을 인식하여 실천할 수 있도록 환자를 교육해야 한다. (A)

≫ 환자에게 당뇨병에 대한 올바른 지식과 자기관리에 필요한 기술을 가르친다. 지식은 당뇨병 교

실에서, 기술은 개별 교육 또는 집단 교육을 통해 습득되도록 한다. (B)

≫ 당뇨병 교실에서는 당뇨병에 대한 올바른 지식과 기술을 가르칠 뿐만 아니라, 치료에 대한 의

욕이 증가되도록 환자의 동기 유발하는 것도 중요하다. (B)

≫ 당뇨병 교실에는, 당뇨병 전문 병원의 운영에서부터 의사 한 명이 운영하는 진료소까지 여러

형태가 있다. 모든 경우에 의사 이외의 의료진의 역할이 크며, 의사의 좋은 파트너로 의료 보

조원을 참여시킨다. (C)

해설

A. 서론

당뇨합병증은 진행되면 실명이나 신증, 다양한 신경증상, 괴저 등을 일으켜 일상 생활

에 현저한 장애가 된다. 합병증의 발생과 진행을 막기 위해서는 당뇨병 발생 초기부터

올바른 자기관리 이외의 방법은 없다. 교육 방법에는 개별 교육과 집단 교육이 있다. 환

자의 성격, 이해력, 생활 양식, 사회적 배경, 당뇨병의 병태, 치료법 등은 각각 다르므로,

교육도 개인에 따라 시행하면 바람직하다. 당뇨병에서 환자 교육의 기본은 개별 교육에

16727_당뇨병 교실 운영의 실제

있다. 그러나 모든 당뇨 환자가 알아 두지 않으면 안 되는 내용은 많은 사람을 상으

로 교육하는 것이 능률적이다. 당뇨병 교실은 집단 교육 장소로서 당뇨병의 환자 교육

에 빠뜨릴 수 없는 방법이다.

B. 당뇨병 교실에서 환자 교육

1) 지식 교육

당뇨병은 자기관리의 질환이라고 일컬어지며, 매일 실천하는 것이 중요하다. 따라서

환자에게 당뇨병에 한 올바른 지식과 일상에서의 실천에 필요한 기술을 가르치

지 않으면 안 된다. 지식에는 당뇨병에 해 어느 환자나 알아두지 않으면 안 되는

것과 알아 두면 당뇨병에 한 이해가 깊어지는 것이 있다. 환자가 알아야 할 기술

은, 혈당과 요당, 소변 케톤의 측정, 인슐린 주사, 저혈당의 처 등으로 자기관리

에 필요한 실제적인 기법이다. 당뇨병 교실에서는, 당뇨합병증, 치료법과 검사에

한 일반적인 지식이나 주의 사항을 가르친다. 실제 기법이나 환자 개인에 한 자

세한 주의는 개별 교육 또는 집단 교육에 의해 자세하게 교육한다.

2) 환자의 동기 유발

당뇨병에 한 지식이 없기 때문에 합병증이 심해지는 환자가 있으며, 지식을 가지고

있어도 실행할 수 없는 환자도 많다. 당뇨병 교실의 환자 교육에서는 당뇨병에 해서

지식과 기술을 환자에게 가르칠 뿐만 아니라, 당뇨병 치료의 필요성을 이해하여 치

료에 의욕을 갖도록 환자의 동기를 유발시켜야 한다. 환자의 마음을 움직여 동기를

유발할 수 있는 강의가 되기 위해서는, 당뇨병 진료에 종사하여 환자에 한 임상

경험이 풍부한 의사나 교육자가 강의를 담당하는 것이 좋다.

3) 교수법

당뇨병 치료에는 가족의 이해와 협력이 필요하므로 교육은 환자뿐 아니라 가족에게도

시행하지 않으면 안 된다. 당뇨병 교육에는 환자와 그 가족이 참가한다. 환자는 이해력


이나 당뇨병에 한 지식과 병태 등이 다르다. 환자 개개인이 당뇨병을 올바르게 이해

하여 매일 실천하는 효과를 나타낼 수 있도록 강사는 알기 쉽게 강의하도록 한다. 설명

에는 평이한 말을 사용한다. 실례를 들거나, 도표나 통계를 이용하고, 실물이나 모형, 사

진, 슬라이드, 비디오 등에 의한 시각에 호소하고, 환자의 체험담도 포함시킨다.

C. 당뇨병 교실의 운영

당뇨병 교실의 운영은 병원의 규모와 환자나 교육자 수에 따라 다르다.

1) 전문 병원의 경우

a. 일반적인 당뇨병 교실

당뇨병은 초진 시 환자 교육이 중요하며, 초진 시에 철저히 교육해야 한다. 초진

환자를 당뇨병 교실에 참가시켜, 주치의나 당뇨 교육자가 충분히 교육하는 것이 필

요하다. 교육자는 먼저 당뇨병의 병태, 합병증, 치료 등에 해 설명한다. 다음에

영양사가, 식사요법의 기본, 식품교환표 사용법을 설명한다. 환자의 표준 체중과 지

시 칼로리를 알려주고, 지시된 칼로리의 식사를 어떻게 섭취하는지, 식품교환표를

이용해 구체적으로 가르친다. 1일 메뉴 예를 들어 3일간 식사 기록표를 나누어 주

고 다음의 내원시에 지참하여 개별 교육을 한다.

b. 조슬린 당뇨병 교실

미국의 조슬린 당뇨병센터는 당뇨병 교육의 메카로 부르며, 당뇨병 진료와 연구에서

세계적인 기관이다. 조슬린연구소의 당뇨병 교실은 세계 각국 당뇨병 교실의 모델

이 되고 있다. 조슬린 당뇨병 교실의 강의는 월요일부터 토요일까지 행해 진다. 오

전에는 의사가, 오후에는 교육 간호사, 영양사, 의료기사가 각각 1시간 강의를 담당

하여 2주를 한 사이클로 한다. 월요일 오후에는 집단 교육, 화요일 오후에는 운동

전문가가 운동요법교육을 한다. 당뇨병 조절이나 합병증 검사로 입원한 환자는 당

뇨병 교실을 반드시 참가하도록 되어 있다. 2주간 입원했던 환자가 청강하지 못한

강의는 퇴원 후에 언제라도 다시 들을 수 있다. 강의 내용은 의사가 총론을, 당뇨

16927_당뇨병 교실 운영의 실제

교육자가 실제적인 기법을 자세하게 교육한다. 각 의사의 강의날짜는 고정되어 있

으며 1년마다 담당하는 주제를 변경하고 있다. 교육은 여러번 반복하면 효과가 좋

으므로, 중요한 내용은 2주간의 강의 중에서 반복하고 있다. 당뇨병은 자각 증상이

없어 정기적인 검사가 중요하기 때문에 당뇨병 교실에서 특히 강조하는 부분은 지

속적인 정기적인 통원 관리이다.

2) 개원의의 경우

의사 한명, 간호사 한명의 진료소에서도 상황에 따른 당뇨병 교실을 열어 환자 교육

이 가능하고, 치료의 능률화와 수준을 높일 수 있다. 진료가 종료된 밤이나 토요일 오후

에, 합실이나 진료실에서 환자와 그 가족에게 의사가 강의한다. 교재로서 당뇨병 안내

서나 환자 교육용 비디오를 이용한다. 주 1회 또는 월 1회도 좋다. 의사가 간호사를 교

육하여 환자 교육을 담당해도 좋다. 교육된 간호사는 의사의 조력자로 충분한 역할을

수행할 것이고, 또한 당뇨병 전문 영양사를 초빙하여 식사요법에 한 집단 교육을 실

시한다. 이러한 방법으로 효과가 없는 경우에는 종합병원에 의뢰하여 교육을 받게 하고,

치료를 계속한다.

D. 결론

당뇨병의 진료와 교육에는 당뇨병 교육자가 책임지고 참여해야 하며, 의사의 교육 아

래 하나가 되어 당뇨병의 치료가 진행된다. 당뇨병 교실에는 간호사, 영양사, 약사,

물리치료사, 임상병리기사 등이 다양한 형태로 참여하고 있다. 중심적인 역할을 수

행하는 것은 간호사와 영양사이지만 향후는 그 이외의 의료진의 참여와 활약이 기

된다. 당뇨병 교실에 참여하는 의료진의 충실을 도모하는 한편, 환자에게 당뇨병

교실 강의를 게속 다시 듣도록 권고한다. 반복해서 들으면서 환자는 발전되고 있는

당뇨병 연구의 성과를 알게되고, 개성이 다른 강사의 이야기 중에서 당뇨병이라는

질환에 해 더욱 잘 알게 된다.


참고 문헌

1. Staged Diabetes Management: Diabetes Educator Training Program, 2003. 2. Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL, Kendall DM: Assessment of group versus individual

diabetes education. Diabetes Care 25:269-283, 2002

17128_여행 중 조절

28

S e c t i o n 여행 중 조절

지침

≫ 출발 전에 HbA1c 7% 이하로 만들고, 의학적 검사를 받는다. 예방 접종은 빨리 맞는다. (C)

≫ 의약품, 긴급용 식품, SMBG용 기계, 당뇨병인 것을 나타내는 편지(카드), 해외 여행 보험 증서

등을 기내에 가지고 가는 가방에 넣는다. (D)

≫ 일반적으로 기내식은 고열량, 고지방, 고단백식이므로, 당뇨병용 기내식을 미리 예약하면 좋다.

기내에서는 수분을 많이 섭취하고, 식사와 술은 적게 한다. (C)

≫ 해외 여행 시에는 jet lag (시차 증후군)를 이해하여 대책을 세우고, 여행 중 당뇨병 관리에 주의

한다. (B)

≫ 출발 후 1~2일은 우리 몸이 국내 시계를 유지하고 있기 때문에, 기내에서는 국내 시간에 맞추

어 식사하고 인슐린 주사를 조정한다. (B)

≫ Jet lag에서 벗어나기 위해 목적지에서는 현지 생활 시간에 맞춘다. 오전 중에 햇빛을 많이 받

으면 재조정이 빨리 된다. (B)

≫ 목적지에서는 여유를 가진 스케줄로 행동하여 무리가 되지 않도록 주의한다. 지역에 따라서는

날음식, 수돗물, 얼음 등을 먹지 않는다. 될 수 있으면 운동화를 신고 자주 걷는다. (C)

해설

A. 서론

당뇨병을 잘 관리하기 위해서는 규칙적인 생활이 중요하지만 제 로 시행하기는 어렵

다. 여행에서는 식생활이 바뀌고, 운동량의 변화, 과로 등의 당뇨병을 악화시키는 위험


이 가득 차 있다. 특히 국내와 시차가 큰 지역의 해외 여행에서 jet lag에 의한 스트레스

가 심해진다. 생활의 리듬이 어긋나는 해외 여행도 목표를 세워 처하면 여행 중에도

당뇨병을 잘 조절할 수 있다.

B. 출발 전의 마음가짐

해외 여행을 무서워할 필요는 없지만 깔보는 것은 금물이다. 당뇨 환자에서 해외 여

행은 일종의 도전이라고 할 수 있다. 여행을 성공적으로 끝내기 위해서는, 미리 지켜야

할 기본적 사항을 이해할 필요가 있다.

1) 혈당 조절을 엄격하게

여행 중에는 노력해도 혈당이 흐트러지기 쉬우므로, 여행을 계획한 시점에서부터

평상시보다 양호한 조절 상태를 만든다. 당화혈색소 7% 이상은 주의가 필요하다.

감기, 설사, 작은 상처 등으로 쉽게 고혈당이 되어, 위험하게 될 가능성이 있다. 여

행지에서 아픈 날 만큼 비참한 것은 없다.

2) 의학적 검사와 예방 접종

a. 의학적 점검

당뇨합병증이 있다고 여행이 금기는 아니지만 상태가 안정된 것을 확인하지 않으면

안 된다. 특히, 심혈관장애나 신장애가 있는 환자에서 필수적이다. 기내 환경은 특수하

며, 실온은 21~22도로 유지되고 있지만, 습도는 0~5%로 매우 건조하다. 또한 기압이 낮

기 때문에 산소 포화도도 저하되어 있다. 이런 상황에서 탈수 상태가 되기 쉬우며, 간에

서 알코올 분해능도 저하된다. 또한 좁은 좌석에 장시간 앉아있는 일종의 구금상태에

있다. 여행에서 심신은 스트레스에 노출되므로 사전에 의학적 점검이 중요하다.

b. 예방 접종

검역에 공식적으로 필요한 것은 황열병뿐이며, 열 지방으로의 여행 등에서 필요한

경우에는 가능하면 빨리 예방 접종을 끝내 둔다. 접종 후에 발열이나 감기 증상에 의해

17328_여행 중 조절

일시적으로 혈당이 흐트러지는 경우가 있는 것에 주의한다.

3) Jet Lag (시차 증후군)를 이해한다.

a. Jet Lag

우리 몸은 약 25시간 주기의 체내시계를 가지고 있다. 제트기로 우리나라와 시차가

있는 지역으로 비행할 경우, 체내시계는 곧바로 현지 시간에 동조하지 못한다. 그러나

새로운 환경에 맞추지 않으면 안 되기 때문에 체내시계와 현지 생활 시간 사이에 괴리

가 생긴다. 이것이 jet lag의 본태이며, 시차가 5시간 이상인 지역으로 비행했을 때 일어

난다. 주 증상은 수면 장애, 졸음, 정신 작업 능력 저하, 피로감, 식욕 부진 등이다. 일상

생활의 항상성을 현저히 손상시키는 jet lag는 당뇨 환자에는 부담이며, 그 영향을 최소

화하도록 노력해야 한다.

b. Jet Lag의 조정

서울에서 샌프란시스코로 동쪽 비행했을 때 미국 도착 후 1∼2일간 체내시계는 아직

국내 시간에 있으며, 몸이 완전히 새로운 환경에 순응하는 재동조는 개체 차이가 적어

도 6일간이 필요하다. 재동조를 앞당기기 위해서는 햇빛을 많이 받거나, 잠이 안오는 밤

에는 수면 도입제를 사용하여 충분히 자서 새로운 생활 시간에 익숙하도록 하면 좋

다. 낮에 방을 어둡게하고 현지 시간을 무시하고 잠을 자면, 도착 10일 후에도 재동

조는 일어나지 않는다. 재동조는 하루가 길어지는 서쪽 비행에서, 하루가 짧아지는

동쪽 비행보다 1∼2일 빠르다. 따라서, 세계일주 여행은 서쪽으로 돌아가면 좋다.

C. 생활 교육의 실제

1) 준비할 것

여행에 휴 할 준비표를 만들어, 짐을 쌀 때 필요한 물건을 잊지 않도록 확인한다. 짐

으로 부친 물품은 도난이나 분실의 우려가 있고, 더운 날씨나 영하(기내의 화물칸)에 노

출된다. 따라서 당뇨병 관리를 위한 휴 품은 반드시 기내에 가지고 들어간다. 특히 인

슐린은 동결시켜서는 안 되기 때문에, 예비분도 모두 기내에 가지고 간다.


a. 의약품

경구 혈당강하제나 인슐린 주사제는 파손이나 부족 사태에 비하여 충분히 준

비한다. 그 외의 복용 중인 멀미약, 소화제, 설사약, 해열제, 항생제 등을 필요에 따

라 준비한다.

b. 긴급용 식품

약물요법을 하는 경우에는 저혈당에 비하여 포도당, 각설탕 등을 휴 하여 즉시 꺼

낼 수 있게 해둔다. 또한 예기치 않은 사건으로 식사 시간이 늦었을 때를 비하여 크래

커, 초콜릿 등의 천천히 흡수되는 당질이나, 단백질이 많은 치즈 등의 식품을 준비한다.

c. 혈당 자가측정용 기계

당뇨 환자가 안심하고 해외 여행을 할 수 있게 된 것은 SMBG 덕분이라고 말해

도 과언은 아니다. SMBG용 기기는 인슐린 치료 중인 환자의 여행에서 필수품이다.

또한 소변 케톤체 측정용 시험지를 당뇨병성 케톤혈증이 의심될 때를 위해서 지참

한다.

d. 필요한 서류와 기타

▪의사의 편지, 카드 : 사고나 상처 등의 긴급 시에 비하여 사용 중인 인슐린

제제의 이름과 단위, 용량 등을 기입한 의사의 편지나 카드를 휴 한다. 또한

복용 중인 약이 있으면 일반명, 복용량과 횟수를 기록해 둔다.

▪인슐린 주사제, 주사기 휴 증명서 : 세관 등에서 문제를 피하기 위해 인슐린 주

사제나 주사기를 휴 하고 있다는 취지의 증명서를 준비한다.

▪여행 중 인슐린 주사 계획표 : 인슐린 치료 중인 환자가 jet lag를 생기는 여행

을 할 경우에 인슐린 주사의 조정이 필요하다. 개개인에 적합한 계획표를 준비

한다.

▪당뇨병 인식표 : 당뇨병인 것을 즉시 나타내는 인식표가 도움이 된다.

▪해외 여행 상해보험 증서 : 당뇨병이 상이 되는지 여부를 확인하여 가입해 두면

좋다.

17528_여행 중 조절

2) 기내에서 지내는 방법

a. 기내 식사 방법

기내 공기는 매우 건조하므로 탈수 상태가 되지 않도록 수분을 충분히 보충한다. 또

한 평상시보다 술에 취하기 쉽기 때문에 알코올은 소량만 마신다. 기내식은 보통 아침

에 약 500 kcal, 낮/저녁식사는 약 1,000 kcal 전후로 고열량, 고지방, 고단백식이다. 더

욱이, 운동량이 현저히 적기 때문에 칼로리 과잉이 되지 않도록 소식하는 것이 요령이

다. 비행 시간이 길어지면 기내식의 횟수가 많아져, 24시간내에 4~5번 식사를 하는 수

도 있다. 따라서 국내 시간으로 한밤 중에 제공되는 기내식은 생략하는 편이 좋다. 각

항공사에서는 당뇨병식을 준비하고 있다. 이때 총 칼로리는 일반식의 약 50%이다. 당뇨

병식이 항상 탑재되는 것이 아니기 때문에, 항공사의 예약 센터나 여행 리점을 통해

출발 24시간 전까지 신청한다.

b. 운동

다른 사람에게 폐를 끼치지 않도록 적당한 시간에 보행이나 팔운동, 좌석에서 할

수 있는 스트레칭 등을 시도한다. 항공사에 따라서는 나무걷기를 준비한 경우도

있으므로 이용한다.

c. 약물요법의 조정

▪경구 혈당 강하제 : 경구 혈당 강하제는 크게 문제가 없다. 출발일과 도착일에 하

루가 몇시간이 되는지 생각하여 복용한다.

▪인슐린 주사

- 식사 방법을 먼저 결정한다 : 인슐린 주사량과 시간은 출발 당일과 기내 식사에

따라 결정한다. 기내에서는 되도록 국내 시간에 식사를 한다. 출발 시간에 따라

기내에서 제공되는 식사 시간이 다양하므로, 언제 식사가 나오는지 항공사에 문

의해 두면 좋다.

- 1일, 1회 중간형 인슐린의 경우：20단위 이하의 중간형 인슐린을 1일 1회 아침에

주사하는 사람에서 서쪽 비행으로 하루가 길어지면 평소보다 약간 많게 주사

하고, 돌아올 때는 동쪽 비행으로 하루가 짧아지므로 약간 적게 주사한다. 시


차가 6시간 이상으로 클 때는, 평상시 로 주사하고 길어진 시간만큼 속효

성 인슐린을 추가한다. 또 1일 2회 분할 주사로 변경해도 좋다.

- basal-bolus법의 경우: 1일 2회 이상의 분할 주사하는 경우에는, 출발하고 목적지

에서 첫날 아침이 될 때까지 각 식전과 취침전 1일 4회 주사법으로 전환하면 인

슐린과 식사 시간의 조절이 쉽다. 펜형 인슐린을 이용하면 여행 중에서 다회 주

사도 어렵지 않다.

- 목적지에 도착한 후의 인슐린 주사：현지 시간에 맞추어 식사하고 평소의 인슐린

주사법으로 돌아온다. 그러나, 도착 당일에는 기내에서 마지막 주사한 인슐린이

언제까지 효과가 있으며, 도착하고 다음날 아침까지 몇 시간이며, 그 사이에

식사했는가에 따라 인슐린 양과 시간을 조정한다. 여행 중에 인슐린 주사가

귀찮다고 경구 혈당강하제로 바꿔서는 안 된다.

D. 목적지에 도착 후 귀국까지

귀국 후에 평상시의 생활로 순조롭게 돌아와야 즐거운 해외 여행이 끝난다. 따라서

여행 중에 무리하지 않는 것이 원칙이다. jet lag에 좋다고 밤을 새거나, 여행의 해방감

으로 과식이나 과음하면 위험하다. 여행지의 식사는 일반적으로 고열량, 고단백, 고지방

식에 채소가 적은 식사가 반복되기 쉽다. 특히 디저트에 주의한다. 이러한 음식과의 싸

움은 어렵지만 되도록 천천히 먹고 배가 차기전에 식탁에서 일어나야 한다. 날음식, 물,

얼음 등에 주의가 필요하고, 동남아시아, 아프리카, 중남미 등에서는 절 로 먹지 않는

다. 무심코 먹는 경우도 있으므로 반드시 미네랄워터를 준비한다. 관광은 운동요법의 좋

은 기회이다. 오래 신어 익숙해진 운동화를 신고 만보계를 차고 많이 걷는다. 발에 잘맞

는 구두가 중요하며, 발에 상처가 나지 않도록 주의한다.

E. 결론

여행에는 혈당 조절을 혼란시키는 많은 요인이 있다. 그러나 어디에 함정이 있는지

충분히 이해하여, 사전에 제 로 책을 세워 두면 불안해 할 필요는 없다. 오히려 병원

17728_여행 중 조절

에만 의존하기 쉬운 환자에게 자립의 좋은 기회라고도 할 수 있다. 개개인에 적합한 생

활 교육을 준비하여 자신을 가지고 여행하면 좋을 것이다.

참고 문헌

1. Skowronski G: Airline security and diabetes. Med J Aust 20;187(4):249, 2007 2. Feier BM: How hypoglycaemia can affect the life of a person with diabetes. Diabetes

Metab Res Rev. 2007 3. Burnett JC: Long- and short-haul travel by air: issues for people with diabetes on insulin.

J Travel Med 13(5):255-260, 2006

당뇨진료지침 시리즈 8

당뇨병 치료의 교육지침발행처 : 보건복지부지정 2형 당뇨병 임상연구센터

서울시 동 문구 회기동 1번지 경희의료원 내분비내과

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발행일 : 2008년 3월 25일

만든곳 : 골드기획

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ISBN 978-89-93084-04-7정가 10,000원

당뇨병 치료의 교육지침 - kaim.or.kr 분비대사_09.pdf · PDF file고혈당,...

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