!-ISI GERD

7/23/2019 !-ISI GERD

http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 1/49

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Refluks gastroesophageal atau gastroesophageal reflux (GER) adalah suatu

keadaan kembalinya isi lambung ke esophagus dengan atau tanpa regurgitasi dan

muntah. GER merupakan suatu keadaan fisiologis pada bayi, anak-anak dan orang

dewasa sehat. GER bisa terjadi beberapa kali dalam sehari, dengan episode

terbanyak kurang dari 3 menit, dan munul setelah makan dengan sedikit atau tanpa

gejala. !erbeda dengan GER, jika refluks isi lambung menyebabkan gangguan atau

komplikasi, inilah yang di sebut dengan GER".#

$ada bayi, gejala berupa muntah yang berlebih yang terjadi pada %&' pasien

selama seminggu pertama kehidupan, sedangkan #' lainnya baru timbul dalam

waktu minggu. *anpa pengobatan gejala akan menghilang pada ' pasien

sebelum umur + tahun pada posisi anak sudah lebih tegak dan makan makanan padat,

tetapi sisanya mungkin terus menerus mempunyai gejala sampai sekurang-kurangnya

berumur tahun.+

ebuah penelitian di nggris pada tahun +-+& ditemukan #/ anak

dengan diagnosis GER", dengan angka kejadian sekitar ,% per # anak per

tahun. nsiden rendah pada anak umur #-#+ tahun dan meningkat kejadiannya hingga

berumur #-#/ tahun.3

1

7/23/2019 !-ISI GERD


$ada bayi dan balita, tidak ada gejala kompleks yang dapat menegakan

diagnosis GER" atau memprediksi respon terhadap terapi. $ada anak yang lebih

besar dan remaja, seperti pada pasien dewasa, anamnesa dan pemeriksaan fisik

mungkin ukup untuk mendiagnosis GER", jika terdapat gejala yang khas. Gejala

dapat berupa mual, muntah, regurgitasi, sakit uluhati, gangguan pada saluran

pernafasan dan gejala-gejala lain.# edangkan komplikasi pada GER" dapat berupa

perdarahan, striktur, !arret esophagus yang dapat berkembang menjadi

adenokarsinoma esophagus, dimana semua komplikasi tersebut dapat menggangu

pertumbuhan maupun perkembangan anak.

2

7/23/2019 !-ISI GERD


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi Sistem Penernaan

Esophagus berkembang dari usus depan postpharyngeal dan dapat dibedakan

dari perut pada usia embrio minggu ke empat. $ada saat yang sama, trakea mulai

kunup ke anterior esophagus yang berkembang. Gangguan tahap ini dapat

mengakibatkan kelainan bawaan seperti traheoesophageal fistula. $anjang esofagus

adalah %-# m pada saat lahir, dan dua kali lipat lebih panjang dalam +-3 tahun

pertama kehidupan, dan menapai +& m pada orang dewasa. !agian abdominal dari

esofagus berukuran besar pada minggu ke % janin tetapi seara bertahap memendek

menjadi beberapa millimeter pada saat lahir, menapai panjang akhir 0 3 m setelah

beberapa tahun.&

1okasi intraabdominal pada kedua esofagus distal dan sphinter esophageal

letak rendah (1E) merupakan mekanisme antireflu2 yang penting, karena

peningkatan tekanan intra-abdominal juga ditularkan untuk sphinter, untuk

meningkatkan pertahanan. enelan dapat terlihat dalam rahim sedini mungkin pada

usia #-+ minggu kehamilan, untuk membantu sirkulasi airan ketuban.

$olihidramnion adalah tanda khas dari kurangnya menelan normal atau adanya

obstruksi di esophagus atau di bagian atas saluran penernaan. engisap dan

menelan tidak sepenuhnya terkoordinasi dengan baik sebelum minggu 3-

kehamilan.&

3

7/23/2019 !-ISI GERD


2.2 Anatomi Sistem Penernaan

$ada kedua ujung esophagus terdapat otot sfingter, sfingter esophagus bagian

atas (4pper Esophageal phinter54E) pada otot riopharingeus dan sfingter

esophagus bagian bawah (1ower Esophageal phinter51E) pada gastroesophageal

juntion (GE6). "alam keadaan normal berada dalam keadaan tonik atau kontraksi

keuali waktu menelan. fingter esophagus bagian bawah bertindak sebagai sfingter

dan berperan sebagai sawar terhadap refluks isi lambung ke esophagus.

"inding esophagus seperti juga bagian lain dari saluran erna, terdiri dari

lapisan yaitu 7 mukosa, submokasa, muskularis dan serosa. 1apisan mukosa terbentuk

dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring, epitel ini mengalami

perubahan mendadak pada berbatasan esophagus lambung (garis 8) dan menjadi

epitel selapis toraks. ukosa esophagus dalam keadaan normal bersifat alkali dan

tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. 1apisan submukosa mengandung

sel-sel sekretori yang menghasilkan muus. ukus mempermudah jalannya makanan

sewaktu menelan dan melinduni mukosa dari edera akibat 9at kimia.

1apisan otot luar tersusun longitudinal dan lapisan dalam tersusun sirkular.

:tot pada &' bagian atas esophagus merupakan otot rangka sedangkan otot pada

separuh bagian bawah merupakan otot polos. !agian yang diantaranya itu terdiri dari

ampuran otot rangka dan otot polos. !erbeda dengan saluran erna lainnya, bagian

luar esophagus tidak memiliki lapisan serosa maupun selaput peritoneum, melainkan

lapisan luar yang terdiri dari lapisan ikat jarang yang menghubungkan esophagus

dengan struktur-struktur yang berdekatan.

4

7/23/2019 !-ISI GERD


$ersarafan esophagus dilakukan oleh saraf simpatis dan parasimpatis dari

sistem saraf otonom. erabut parasimpatis dibawa oleh ner;us ;agus yang dianggap

merupakan saraf motorik esophagus. <ungsi serabut simpatis kurang diketahui. elain

persarafan ekstrinsik tersebut terdapat jala-jala serabut saraf intramural intrinsi

diantara lapisan otot sirkular dan otot longitudinal (pleksus =urbah atau

yenterikus) dan berperan untuk mengatur peristaltik esophagus normal.

"istribusi darah esophagus mengikuti pola segmental. !agian atas disuplai

oleh abang-abang arteri tiroidea inferior dan subla;ia. !agian tengah disuplai

oleh abang-abang segmental aorta dan arteri bronhial. edangkan bagian

subdiafragma disuplai oleh arteri gastrika sinistra dan frenika inferior. =liran darah

;ena juga mengikuti pola segmental. >ena-;ena esophagus daerah leher mengalirkan

darah ke ;ena a9ygous dan hemia9ygous dan dibawah diafragma, ;ena esofagia

masuk ke dalam ;ena gasrika sinistra.

2.! "isiologi Sistem Penernaan

*ranspor dan penampuran makanan dalam saluran penernaan

a. engunyah

engunyah makanan bersifat penting untuk penernaan semua makanan, tetapi

terutama sekali untuk sebahagian besar buah dan sayur-sayuran mentah karena 9at ini

mempunyai membran selulosa yang tidak dapat dierna diantara bagian-bagian 9at

nutrisi yang harus di uraikan sebelum makanan dapat di gunakan. elain itu,

mengunyah akan membantu penernaan makanan karena en9im-en9im penernaan

hanya akan bekerja pada permukaan partikel makanan. elain itu, menggiling

5

7/23/2019 !-ISI GERD


makanan hingga menjadi partikel-partikel dengan konsistensi sangat halus akan

menegah ekskoriasi traktus gastrointestinal dan meningkatkan kemudahan

pengosongan makanan dari lambung ke dalam usus halus dan kemudian ke semua

segmen usus berikutnya./

b. enelan

$ada umumnya, menelan dapat dibagi menjadi (#) tahap ;olunter, yang

menetuskan proses menelan, (+) tahap faringeal, yang bersifat in;olunter dan

membantu jalannya makanan melalui faring ke dalam esofagus, dan (3) tahap

esofageal, fase in;olunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari faring ke

lambung./

- *ahap esofageal dari penelanan.

Esofagus terutama berfungsi untuk menyalurkan makanan dari faring ke

lambung, dan gerakannya diatur seara khusus untuk fungsi tersebut.

?ormalnya esofagus memperlihatkan dua tipe peristaltik 7 peristaltik primer dan

peristaltik sekunder. $eristaltik primer hanya merupakan kelanjutan dari

gelombang peristaltik yang dimulai di faring dan menyebar ke esofagus selama

tahap faringeal dari penelanan./

Gelombang ini berjalan dari faring ke lambung dalam waktu sekitar % sampai #

detik. akanan yang ditelan seseorang dalam posisi tegak biasanya dihantarkan

ke ujung bawah esofagus bahkan lebih epat dari gelombang peristaltik itu

sendiri, sekitar &-% detik, akibat adanya efek gra;itasi tambahan yang menarik

makanan ke bawah. 6ika gelombang peristaltik primer gagal mendorong semua

makanan yang telah masuk esofagus ke dalam lambung, terjadi gelombang

6

7/23/2019 !-ISI GERD


peristaltik sekunder yang dihasilkan dari peregangan esofagus oleh makanan

yang tertahan, dan terus berlanjut sampai semua makanan dikosongkan ke dalam

lambung. Gelombang sekunder ini sebagian dimulai oleh sirkuit saraf

mienterikus esofagus dan sebagian oleh refleks-refleks yang dihantarkan melalui

serat-serat aferen ;agus dari esofagus ke medula dan kemudian kembali lagi ke

esofagus melalui serat-serat eferen ;agus. /

usunan otot faring dan sepertiga bagian atas esofagus adalah otot lurik. @arena

itu, gelombang peristaltik di daerah ini hanya diatur oleh impuls saraf rangka

dalam saraf glosofaringeal dan saraf ;agus. $ada duapertiga bagian bawah

esofagus, ototnya merupakan otot polos, namun bagian esofagus ini juga seara

kuat diatur oleh saraf ;agus yang bekerja melalui hubungannya dengan sistem

saraf mienterikus. ewaktu saraf ;agus yang menuju esofagus terpotong, setelah

beberapa hari pleksus saraf mienterikus esofagus menjadi ukup terangsang

untuk menimbulkan gelombang peristaltik sekunder yang kuat bahkan tanpa

bantuan dari refleks ;agal. @arena itu, sesudah paralisis refleks penelanan,

makanan yang didorong dengan ara lain ke dalam esofagus bagian bawah tetap

siap untuk masuk ke dalam lambung./

Relaksasi reseptif dari lambung. ewaktu gelombang peristaltik esofagus

berjalan ke arah lambung, timbul suatu gelombang relaksasi, yang dihantarkan

melalui neuron penghambat mienterikus, mendahului peristaltik. elanjutnya,

seluruh lambung dan sedikit lebih luas bahkan duodenum menjadi terelaksasi

swaktu gelombang ini menapai bagian akhir esofagus dan dengan demikian

7

7/23/2019 !-ISI GERD


mempersiapkan lebih awal untuk menerima makanan yang didorong ke bawah

esofagus selama proses menelan./

- <ungsi sfingter esofagus bagian bawah ( sfingter gastroesofageal)

$ada ujung bawah esofagus,meluas dari sekitar dua sampai lima sentimeter diatas

perbatasan dengan lambung, otot sirkular esofagus berfungsi sebagai sfingter

esofagus bagian bawah atau sfingter gastroesofageal. eara anatomis,sfingter ini

tidak berbeda dengan bagian esofagus yang lain. eara fisiologis normalnya

sfingter tetap berkonstriksi seara tonik (dengan tekanan intraluminal pada titik

ini di esofagus sekitar 3 mmAg), berbeda dengan bagian tengah esofagus antara

sfingter bagian atas dan bagian bawah, yang normalnya tetap berelaksasi.

ewaktu gelombang peristaltik penelanan melewati esofagus, relaksasi reseptif

akan merelaksasi sfingter esofagus bagian bawah medahului gelombang

peristaltik dan mempermudah dorongan makanan yang ditelan ke dalam

lambung. angat jarang, sfingter tidak berelaksasi dengan baik, mengakibatkan

keadaan yang disebut akalasia./

si lambung bersifat sangat asam dan mengandung banyak en9im proteolitik.

ukosa esofagus, keuali pada seperdelapan bagian bawah esofagus, tidak

mampu menahan kerja penernaan yang lama dari sekresi getah lambung.

@onstriksi tonik dari sfingter esofageal bagian bawah akan membantu untuk

menegah refluks yang bermakna dari isi lambung ke dalam esofagus keuali

pada keadaan abnormal./

$enegahan tambahan terhadap refluks dengan penutupan seperti katup di ujung

distal esofagus. <aktor lain yang menegah refluks adalah mekanisme seperti

8

7/23/2019 !-ISI GERD


katup pada bagian esofagus yang pendek yang terletak tepat di bawah diafragma

sebelum menapai lambung. $eningkatan tekanan intraabdominal akan mendesak

esofagus pada titik ini ke dalam pada saat yang bersamaan ketika tekanan ini

meningkatkan tekanan intragastrik. 6adi, penutupan seperti katup ini, pada

esofagus bagian bawah akan menegah tekanan abdominal yang tinggi yang

berasal dari desakan isi lambung ke dalam esofagus. @alau tidak, setiap kali kita

berjalan, batuk atau bernafas kuat, kita mungkin mengeluarkan asam ke dalam

esofagus./

2.# De$inisi

Gastroesofageal reflu2 (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah

suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga

menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflu2

disease (GER") adalah GER yang dihubungkan dengan gejala patologis yang

mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas hidup.%,B

2.% E&i'emiologi

asih sedikit data yang ditemukan mengenai pre;alensi dan insidensi GER"

pada anak. "i 4=, dilaporkan pre;alensi GER" adalah ##3B pasien berusia 3-#/

tahun melalui kuesioner sebuah study. ebuah studi di 4@ pada tahun +-+&

ditemukan #/ anak dengan diagnosis awal GER". "an angka kejadiannya adalah

sekitar ,% per # anak per tahun. nsiden ini menurun pada anak umur #-#+ tahun

dan meningkat kejadiannya hingga berumur #-#/ tahun.3

9

7/23/2019 !-ISI GERD


GER" terdapat hampir lebih dari /& ' pada anak dengan kelainan neurologi.

Aal ini dihubungkan dengan kurangnya koordinasi antara peristaltik esophagus dan

peningkatan tekanan intraabdominal yang berasal dari hipertonus otot yang

dihubungkan dengan spastisitas. "i ndonesia sendiri insidens RGE sampai saat ini

belum diketahui, tetapi menurut beberapa ahli, RGE terjadi pada &' bayi baru lahir

dan merupakan suatu keadaan yang normal.%,#

2.( Etiologi

nflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika airan lambung dan

duedonum, termasuk asam lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami

regurgitasi ke dalam esophagus. $enurunan tonus spingter esophagus bagian bawah

dan gangguan motilitas meningkatkan waktu pengosongan esophagus dan

menyebabkan GER. nflamasi esophagus nantinya dapat mengakibatkan kedua

mekanisme diatas, seperti lingkaran setan.##

Calaupun penurunan tonus spingter bagian bawah terjadi pada bayi dengan

GER, GER", dan kelainan dismotilitas, akan tetapi ada satu faktor yang belakangan

diakui sebagai pathogenesis terpenting pada GER" adalah terjadinya relaksasi

transien spingter esophagus bawah seara berulang. <aktor yang meningkatkan

waktu pengosongan esophagus termasuk didalamnya interaksi antara postur dan

gra;itasi, ukuran dan isi makanan yang dimakan, pengosongan lambung abnormal,

dan kelainan peristalsis esophagus.##

2.) Patogenesis

10

7/23/2019 !-ISI GERD


Gastroesophageal reflux adalah suatu proses fisiologis normal yang muul

beberapa kali sehari pada bayi, anak dan dewasa yang sehat. $ada umumnya

berlangsung kurang dari 3 menit, terjadi setelah makan, dan menyebabkan beberapa

gejala atau tanpa gejala. Aal ini disebabkan oleh relaksasi sementara pada sfingter

esofagus bawah atau inadekuatnya adaptasi tonus sfingter terhadap perubahan

tekanan abdominal. @ekuatan sfingter esofagus bawah, sebagai barier antirefluks

primer, normal pada kebanyakan anak dengan gastroesophageal reflux.#, #+

Gastroesophageal reflux terjadi seara pasif karena Dkatup antara lambung

dan esofagus tidak berfungsi baik, baik karena hipotonia sfingter esofagus bawah,

maupun karena posisi sambungan esofagus dan kardia tidak sebagaimana la9imnya

yang berfungsi sebagai katup. @emungkinan terjadinya refluks juga dipermudah oleh

memanjangnya waktu pengosongan lambung.#3

6ika sfingter esophagus bagian bawah tidak berfungsi baik, dapat timbul

refluks yang hebat dengan gejala yang menonjol. eskipun dilaporkan bahwa

tekanan intraabdominal yang meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi mekanisme

yang lebih penting adalah peran tonus sfingter yang berkurang, baik dalam keadaan

akut maupun menahun.+

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi lambung refluks ke

esofafus atau orofaring dan menimbulkan gejala. $etogenesis GERD ini

multifaktorial dan kompleks, melibatkan frekuensi refluks, asiditas lambung,

pengosongan lambung, mekanisme klirens esofagus, barier mukosa esofagus,

hipersensiti;itas ;iseral, dan respon jalan napas.#+

11

7/23/2019 !-ISI GERD


Refluks paling sering terjadi saat relaksasi sementara dari sfingter esofagus

bawah tidak bersamaan dengan menelan, yang memungkinkan isi lambung mengalir

ke esofagus. $roporsi minor episode refluks terjadi ketika tekanan sfingter esofagus

bawah gagal meningkat saat peningkatan mendadak tekanan intraabdominal atau

ketika tekanan sfingter esofagus bawah saat istirahat berkurang seara kronis.

$erubahan pada beberapa mekanisme proteksi memungkinkan refluks fisiologis

menjadi Gastroesophageal Reflux Disease 7 klirens dan pertahanan refluks yang tidak

memadai, lambatnya pengosongan lambung, kelainan pada pemulihan dan perbaikan

epitel, dan menurunnya refle2 protektif neural pada saluran aerodigestif.#

2.* +ani$estasi Klinis

Anamnesis

@ita harus ingat bahwa gejala tipial 5 khas (misalnya, heartburn, muntah,

regurgitasi) pada orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak-anak.

$asien anak dengan refluks gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan

gangguan tidur serta penurunan nafsu makan. !erikut ini adalah beberapa dari tanda-

tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada populasi anak-anak7#

*anda dan gejala gastroesophageal reflu2 pada bayi dan anak keil 7

• *angisan khas atau tidak khas 5 gelisah

•

=pnea 5 bradikardi• @urang nafsu makan

• $eristiwa yang menganam nyawa5=1*E (Apparent Life Threatening Event)

• untah

• engi (wheezing )

• ?yeri perut 5 dada

12

7/23/2019 !-ISI GERD


• tridor

• !erat badan atau pertumbuhan yang buruk ( failure to thrive)

• $neumonitis berulang• akit tenggorokan

• !atuk kronis

• Waterbrash

• andifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau tortiollis)

• uara serak 5 laringitis

*anda dan gejala pada anak yang lebih tua - emua yang diatas, ditambah heartburn

dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau (halitosis).#

"isik

*idak ada tanda-tanda fisik klasik refluks gastroesophageal ditemukan pada populasi

anak-anak. atu pengeualian akan menjadi sindrom andifer relatif tidak umum,

yang sering salah diagnosis sebagai spastic torticollis. $ada balita dan anak-anak

yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat mengakibatkan masalah gigi

signifikan disebabkan oleh efek asam pada enamel gigi.#

=1*Es yang melibatkan apnea berhubungan dengan bradikardi, muka puat,

dan 5 atau sianosis telah dikaitkan dengan refluks gastroesophageal, terutama pada

bayi prematur. "alam peristiwa ini, refluks ke hipofaring dipostulatkan untuk

mengarah ke laryngospasm dan apnea obstruktif. ?amun, data hanya menunjukkan

hubungan yang lemah diantara fenomena. etiap hubungan tersebut hanya dapat

ditentukan seara objektif dengan memantau pA esofagus, dilakukan bersamaan

dengan pneumography dan baik termistor hidung atau merekam denyut oksimetri.#

13

http://emedicine.medscape.com/article/985007-overview

http://emedicine.medscape.com/article/985007-overview

7/23/2019 !-ISI GERD


!eberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari, mengi,

atau suara serak sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophageal merupakan

faktor penyulit pada asma. ekanisme ini dapat menakup miroaspiration, yang

mengarah ke refle2 bronkokonstriksi. =sosiasi gastroesophageal reflu2 dan jalan

nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah umum. !atuk, stridor, dan faringitis

semuanya telah dikaitkan dengan refluks gastroesophageal. elain itu, asosiasi

dengan ruminasi umumnya diamati pada pasien dengan gangguan perkembangan.#

Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum pada

anak-anak, berkisar dari air liur sampai muntah proyektil. $aling sering, regurgitasi

adalah postprandial, meskipun penundaan #-+ jam terjadi. @ita juga harus

mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi protein pada anak muntah, serta

gangguan metabolisme bawaan (jarang).#

Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi yang

belum bisa biara. @egagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan kalori

yang tidak ukup karena muntah berulang. Fegukan, gangguan tidur, dan sindrom

andifer (melengkung) juga telah terbukti berhubungan dengan refluks

gastroesofagus dan esofagitis.#

2., Diagnosa

2.,.1. -ia/at 'an Pemeriksaan "isik

$eran utama dari mengetahui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam

e;aluasi GER" adalah untuk mengeliminasi kemungkinan penyakit lain dengan

14

7/23/2019 !-ISI GERD


gejala yang sama dan untuk mengidentifikasi komplikasi GER". Gejala khas dari

penyakit refluks pada anak ber;ariasi sesuai dengan umur dan kondisi medis yang

mendasari, namun patofisiologi yang mendasari GER" dianggap sama pada segala

usia termasuk bayi prematur. !erdasarkan hasil studi, regurgitasi atau muntah, sakit

perut, dan batuk , keuali heartburn adalah gejala yang paling sering dilaporkan pada

anak-anak dan remaja dengan GER". #

$ada tahun #BB3 dan #BB, :renstein merumuskan sebuah kuisioner klinis

sebagai metode sederhana untuk mengidentifikasi anak dengan GER".#&

Tabel 1. :rensteins odified

15

7/23/2019 !-ISI GERD


2.,.2. "l0orosko&i 'engan kontras bari0m

<luoroskopi dan kontras barium merupakan metode yang sudah lama

digunakan untuk mendiagnosis refluks gastroesofageal. $emeriksaan dengan kontras

ini sering mengalami kegagalan dalam mendeteksi refluks gastroesofageal seara

dini, oleh karena refluks yang terjadi sering bersifat intermitten, jarang bersifat

16

7/23/2019 !-ISI GERD


kontinyu. $emeriksaan barium kontras dilaksanakan seara seris dengan mengamati

refluks barium dari lambung ke esofagus.%

"engan memakai fluoroskpi, refluks gasroesofageal lebih mudah

dideteksi.ara pemeriksaan dengan fluoroskopi 7 sebelum dilakukan pemeriksaan

fluoroskopi pada bayi pemberian makanan dan minuman dikurangi, sedangkan pada

anak yang lebih dewasa harus puasa, gerakana anak dikurangi. "alam posisi tidur

barium diberikan sedikit demi sedikit diampur dengan makanan atau diberikan

dengan memakai Hnasogastri tube.%

$ada bayi dapat diberikan dengan memakai botol susu. $emberian barium

untuk menge;aluasi keadaan esofagus bagian atas terutama peristaltik esofagus dan

regurgitasi pada saat menelan. etelah #53 dari total barium habis, dilakukan

pemotretan dengan sinar rontgen untuk menge;aluasi keadaan lambung dan

duodenum, stenosis pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter

gastroesofageal dengan mengganti-ganti posisi miring ke kiri dan ke kanan. %

2.,.!. PH monitoring1(

$emantauan pA esofagus adalah prosedur untuk mengukur reflu2 asam dari

lambung ke esofagus yang terjadi pada penyakit refluks gastroesophageal.

onitoring pA esofagus digunakan untuk mendiagnosa efek GER", untuk

menentukan efekti;itas obat yang diberikan untuk menegah refluks asam, dan untuk

menentukan apakah episode refluks asam yang menyebabkan episode nyeri dada.

17

7/23/2019 !-ISI GERD


$emantauan pA esofagus juga dapat digunakan untuk menentukan apakah asam

menapai faring dan mungkin bertanggung jawab atas gejala seperti batuk, suara

serak, dan sakit tenggorokan.

$emantauan pA esofagus dilakukan dengan melewatkan sebuah kateter plastik

tipis dengan diameter # 5 # ini melalui satu lubang hidung, terus ke belakang

tenggorokan, dan dan kedalam esofagus sejalan dengan gerakan menelan. 4jung

kateter berisi sensor yang bisa mendeteksi keadaan asam. ensor diposisikan dalam

esofagus tepat di atas sfingter esofagus bagian bawah, sebuah area khusus pada otot

esofagus yang terletak di persimpangan antara esofagus dan lambung yang menegah

asam mengalami refluks ke esofagus.

@ateter yang keluar dari hidung dihubungkan ke perekam yang bisa

mendeteksi refluks asam. $asien dikirim rumah dengan kateter dan perekam

terpasang dan kembali keesokan harinya untuk melepaskan alat tersebut. elama +

jam kateter terpasang, pasien bisa melakukan kegiatan seperti biasanya, misalnya,

makan, tidur, dan bekerja. akanan, periode tidur, dan gejala diatat oleh pasien

dalam buku harian dan atau dengan menekan tombol pada perekam. etelah kateter

dilepaskan, perekam disambungkan ke komputer sehingga data yang telah

dikumpulkan bisa diunduh ke komputer untuk selanjutnya dianalisa dan dimasukkan

ke dalam bentuk grafis.

18

7/23/2019 !-ISI GERD


ambar 1 . p! "onitoring #$

19

7/23/2019 !-ISI GERD


ambar 2. %ontinous p! "onitoring I =. Refluks fisiologisI !. Refluks patologis#

$erangkat yang baru-baru ini dikembangkan untuk memantau pA esofagus

adalah dengan menggunakan kapsul. @apsul tesebut berisi alat pendeteksi asam,

baterai, dan pemanar. =lat tersebut memantau asam di esofagus dan mengirimkan

informasi ke perekam yang dipasangkan pada ikat pinggang pasien. @apsul ini

dimasukkan ke dalam esofagus dengan kateter melalui hidung atau mulut dan melekat

pada lapisan esofagus dengan sebuah klip. @ateter kemudian dilepaskan dari

kapsul, sehingga tidak ada kateter yang menonjol dari hidung. @apsul tersebut

bekerja selama dua hari atau tiga hari, dan kemudian baterai mati. 1ima sampai tujuh

hari kemudian, kapsul jatuh dari lapisan esofagus dan keluar melalui tinja sebagai

kapsul yang tidak dapat digunakan kembali.@elebihan dari perangkat kapsul terkait dengan tidak adanya kateter yang

menghubungkan alat ke perekam. =da kenyamanan yang lebih besar tanpa kateter di

bagian belakang tenggorokan, dan pasien lebih mungkin untuk pergi bekerja dan

20

7/23/2019 !-ISI GERD


melakukan lebih banyak kegiatan normal. @elemahan dari kapsul adalah tidak dapat

digunakan dalam faring dan, sejauh ini, belum pernah digunakan dalam lambung.

2.,.#. -a'io N0li'e astro Eso$agosgra$i

$emeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan

mempergunakan Dtehnetium BBm sulfur olloid. *eknik ini memerlukan waktu

relatif lebih panjang dan non in;asif. $emberian seara oral dan bahannya tidak

diserap. @emudian keadaan ini dimonitor dengan gamma kamera. @epekaannya /-

% '. =danya aspirasi pada paru-paru dinyatakan dengan adanya radioaktifitas positif

pada paru.%

"engan sintigrafi ini Aeyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi pada

paru-paru sebesar ,+& ml. Fara ini ukup baik karena tidak memerlukan penenang

yang menurunkan sfingter esofagus bagian bawah.%

2.,.%. Bio&si eso$ag0s

"engan esofagoskopi dan diperiksa $=. $ada GER" didapatkan proliferasi

lapisan basal esofagus yang meningkat.%

2.,.(. Keterlambatan akt0 &engosongan lamb0ng

@eterlambatan waktu pengosongan lambung pada bayi dengan RGE diduga

karena terdapat ketidakmampuan otot fundus lambung untuk mengadakan kontraksi,

untuk mengosongkan isi lambung. Caktu pengosongan lambung die;aluasi 3- jam

setelah makan. Aeillemer =F dkk. mengadakan penelitian terhadap +3 bayi pada usia

/-# bulan dengan mempergunakan esofageal manometer untuk melihat terjadinya

21

7/23/2019 !-ISI GERD


refluks pada bayi, 3 jam sesudah diberi minum atau makan. $ada makanan

ditambahkan #u* sulfur koloid, ternyata didapatkan pengosongan lambung pada

penderita adalah # jam.%

2.1. Diagnosis Ban'ing

!eberapa diagnosis banding GER", antara lain 7

a. Hiat0s 3ernia1)

Aernia hiatus adalah suatu kelainan anatomi dimana terdapat bagian dari lambung

menonjol melalui diafragma masuk ke rongga thoraks. $ada keadaan normal,

esofagus atau tabung makanan lewat turun melalui dada, dan memasuki rongga

abdomen melalui lubang di diafragma disebut hiatus esophagus.*epat di

bawah diafragma, esofagus bergabung dengan lambung. $ada indi;idu dengan

hernia hiatus, pembukaan hiatus esofagus (hiatal opening) lebih besar dari

biasanya, dan sebagian lambung bagian atas masuk melalui hiatus ke rongga thoraks.

"iperkirakan penyebab dari hiatus hernia adalah karena hiatus esofagus yang lebih

besar dari normal, sebagai akibat dari pembukaan besar tersebut, bagian

dari lambung masuk ke rongga thoraks. <aktor yang berpotensi menyebabkan

terjadinya hernia hiatus adalah7

• uatu pemendekan permanen pada esofagus (yang mungkin disebabkan

karena inflamasi atau jaringan parut akibat refluks atau regurgitasi asam

lambung) yang menyebabkan lambung tertarik keatas.

• $erlekatan yang abnormal (longgar) dari esofagus ke diafragma sehingga

esofagus dan lambung naik keatas.

22

7/23/2019 !-ISI GERD


ambar !. Aernia hiatus#/

b. Ak3alasia

erupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal. pasme

esophagus dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah perbatasan gaster-

esophagus, dimana dengan !a kontras, tampak adanya konstriksi esophagus bagian

terminal dan bagian atasnya melebar. @eadaan ini sering ditemukan pada anak lebih

besar , jarang pada bayi. $engobatannya dengan melebarkan bagian yang mengalami

konstriksi dan perlu tindakan berulang.%

. Stenosis &/lor0s 3i&ertro$i kongenital

$ada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah yang projektil terjadi pada

umur lebih dari # minggu. $ada permulaan gejala muntah tidak menolok tetapi pada

usia lebih dari # minggu, muntah lebih sering dan lebih jelas. Gejalanya makin berat,

23

7/23/2019 !-ISI GERD


berat badan tidak naik. $enyebabnya tidak jelas, diduga ada tendensi familier karena

#' dari penderita ternyata orang tuanya juga menderita kelainan yang sama.

!eberapa peneliti menduga adanya hipertrofi otot pilorus akibat adanya spasme otot.

$endapat sarjana lain adalah respon terhadap rangsangan atau iritasi terhadap n.

;agus.%

'. 4bstr0ksi 5 atresia '0o'en0m

=tresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi pada masa embrional

disertai atresia di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang sering terjadi adalah

muntah-muntah yang mengandung empedu. !ila atresia di bawah ampula ;ateri,

muntahnya berupa gumpalan susu atau muntahnya keruh. Gejala lainnya yaitu

mekonium tidak keluar dalam waktu lebih dari + jam. $ada penderita atresia

duodenum, distensi abdomen terjadi pada bagian atas. !ila penderita habis minum,

tampak gerakan peristaltik melintasi garis tengah, dari kiri ke kanan. "engan foto

abdomen polos, tampak adanya gambaran D"ouble buble yaitu tidak adanya

gambaran udara di usus halus. $engobatan definitif adalah operasi.%

e. +ekoni0m ile0s

ering terjadi pada bayi dengan penyakit kista fibrosis yang dasar penyakitnya adalah

perubahan pada jaringan pankreas, asini atropi dan inaktif, sehingga produksi en9im

pankreas sangat berkurang. 6uga disertai perubahan pada kelenjer yang memproduksi

lendir dari saluran penernaan dan saluran pernafasan. $enyumbatan usus oleh

mekonium memberikan gejala mekonium tidak keluar lebih dari + jam, perut

gembung dan muntah-muntah yang makin lama makin sering dan makin kental

sehingga bayi akan mengalami dehidrasi. $ada pemeriksaan dengan !a kontras

menunjukkan gambaran kolon dibawah sumbatan mengeil. $engobatan yang

24

7/23/2019 !-ISI GERD


dikerjakan pada dasarnya simptomatik dengan pemberian en9im pankreas dan

mengatasi masalah metabolik yang terjadi. "apat dilakukan irigasi usus dengan

gastroprafin untuk melunakkan mekoneum yang kental. !ila pengobatan tersebut

gagal, maka dilakukan operasi.%

2.11. Penatalaksanaan E-D

$enatalaksanaan GER" menakup beberapa aspek, antara lain 7

2.11.1 Per0ba3an &osisi

$osisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada esofagus

yang bisa dikteahui melalui pemeriksaan $A, dibandingkan dengan posisi telungkup.

=kan tetapi, posisi telentang dan posisi lateral berhubungan dengan meningkatnya

angka kejadian sindrom bayi mati mendadak atau su&&en infant &eath s'n&ro"e

(D). :leh karena resiko tersebut, maka posisi telentang atau lateral tidak terlalu

direkomendasikan untuk bayi dengan GER", tetapi sebagian besar bayi usia dibawah

#+ bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan posisi telungkup.#

!ayi dengan GER" berat harus ditidurkan telungkup dengan posisi kepala

lebih tinggi (3o). etelah menetek atau minum susu formula bayi digendong setinggi

payudara ibu, dengan muka menghadap dada ibu (seperti metoda kangguru, hanya

baju tidak perlu dibuka). Aal ini menyebabkan bayi tenang sehingga mengurangi

refluks.%

25

7/23/2019 !-ISI GERD


ambar #. odifikasi posisi pada bayi.#%

ambar %. $osisi telungkup dengan kepala ditinggikan.#B

Fara menyusui 7 %

a. !ayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis

b. !iarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong) sampai bayi

tertidur. elama bayi mengisap payudara, gerakan mengisap lidah bayi

merupakan trigger terhadap kontraksi lambung, sehingga refluks tidak akan

terjadi.

. Aindari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang tidak perlu.

26

7/23/2019 !-ISI GERD


d. etelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. !ayi baru ditidurkan dengan

posisi kepala lebih tinggi dan miring ke sebelah kiri, paling epat setengah jam

setelah menyusu atau minum susu formula.

ambar (. $osisi setelah menyusui pada bayi.+

e. Aindari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (affein yang

berlebihan pada ibu mempengaruhi terjadinya GER" pada bayi).f. Aindari pemakaian baju yang ketat.

$enambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak

mengurangi durasi pA J (inde2 refluks) yang terukur pada saat monitoring pA

esofagus, tetapi bisa menurunkan frekuensi dari kejadian regurgitasi. tudi dengan

kombinasi pA5 menunjukkan bahwa tinggi refluks esofagus berkurang dengan

pemberian susu formula yang lebih kental meskipun dengan pemberian ini tidak akan

mengurangi frekuensi dari refluks.#

27

7/23/2019 !-ISI GERD


"i =merika serikat, beras sereal adalah agen pengental yang paling sering

ditambahkan pada susu formula. usu formula yang dikentalkan dengan beras sereal

menurunkan ;olume regurgitasi tetapi bisa menyebabkan batuk selama pemberian.

usu formula yang dikentalkan dengan sereal bila diberikan melalui botol dot maka

lubang pada dot harus dilebarkan sehingga susu yang dikentalkan tersebut bisa keluar

dengan lanar. ntake energi yang berlebih adalah masalah yang sering terjadi pada

pemberian susu formula yang dikentalkan dengan sereal. $engentalan + kal5ons

susu formula dengan # sendok makan beras sereal untuk setiap ons nya bisa

meningkatkan densitas energi hingga 3 kal5o9 (#,# kal5m1). $engentalan dengan #

sendok makan per + ons susu formula meningkatkan densitas energi hingga +/

kal5o9 (,B& kal5m1).#

ambar ). <ormula pengental

makanan komersial+#

2.11.2 Per0ba3an &ola 3i'0& &a'a anak

'an 'easa

$ada anak yang lebih besar, tidak

ada bukti yang jelas tentang pengurangan konsumsi makanan-makanan tertentu. $ada

dewasa, obesitas, makan berlebih, dan makan pada malam hari sebelum tidur

berhubungan dengan timbulnya gejala GER". $osisi tidur telentang atau posisi tidur

pada sisi kiri dan atau peninggian kepala tempat tidur, bs mengurangi gejala refluks.#

28

7/23/2019 !-ISI GERD


2.11.! Tera&i $armakologi

=gen farmakologi utama yang biasanya digunakan untuk mengatasi GER"

pada anak adalah agen buffering asam lambung, pertahanan mukosa, dan agen anti-

sekretorik lambung. $otensi efek samping dari penekanan sekresi asam lambung,

termasuk peningkatan resiko pneumonia ommunity-aKuired dan infeksi saluran

penernaan, perlu diimbangi dengan manfaat terapi.#

$ada bayi yang didiagnosa GER", diperlukan manajemen pengobatan yang

tepat. :bat penekan asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis yang

disebabkan oleh refluks asam, bisa digunakan sebagai terapi tunggal maupun

kombinasi dengan agen prokinetik. =ntagonis reseptor A+ (A+R=sI eg, ranitidine,

imetidine, famotidine, ni9atidine) dan penghambat pompa proton inhibitors ($$sI

eg, omepra9ole, esomepra9ole, lansopra9ole) terbukti efektif dalam penatalaksanaan

GER". ejumlah studi telah mendemonstrasikan efekti;itas dari A+R= pada orang

dewasa dengan reflu2, dan 3 uji oba aak terkontrol pada anak menunjukkan bahwa

A+R= efektif dalam mengurangi gejala dan menyembuhkan esofagitis.++

=ntagonis reseptor histamin A+ seara kompetitif menghambat aksi histamin

pada reseptor histamin A+ pada sel parietal lambung. :bat ini sangat selektif pada

reseptor histamin A+ dan memiliki sedikit atau tanpa efek pada reseptor histamin A#.

el parietal memiliki reseptor untuk histamin, asetilkolin, dan gastrin, yang semuanya

dapat merangsang sekresi asam hidroklorida ke dalam lumen gaster. =ntagonis

reseptor histamin A+ menghambat sekresi asam yang dihasilkan oleh reseptor

29

7/23/2019 !-ISI GERD


histamin, tapi tidak memiliki efek pada sekresi asam yang dihasilkan oelh asetilkolin

atau gastrin.%

:bat yang termasuk golongan ini adalah Fimetidin, Ranitidine, <amotidine,

dan ?i9atidine. =ntagonis reseptor histamin A+ dapat menurunkan penyerapan obat

yang memerlukan suasana asam (ketokonasol, itrakonasol). imetidin menghambat

en9im sitrokom $-& dan memiliki potensi untuk berinteraksi dengan obat lain yang

dimetabolisme oleh isoen9im ini (misalnya fenitoin, propanolol, teofilin, warfarin). %

Ranitidin dan famotidin tampaknya sama efektifnya dengan simetidin dan

ni9atidin. uatu penelitian mengenai farmakokinetik dan farmakodinamik ranitidin

(&mg5kg) pada bayi berusia minggu sampai bulanyang menderita refluks

gastroesofageal yang diberi ranitidin dengan dosis & mg5kg !!, ternyata pA esofagus

paralel dengan konsntrasi ranitidin dalam pA dan pA dalam lambung tetap diatas

selama B jam setelah pemberian obat ini. $ada pasien anak-anak berumur bulan

sampai #3 tahun dan mengalami esofagitis yang refrakter dengan dosis normal

ranitidin adalah % mg5kg5hari. $enggunaan ranitidin dosis tinggi (+ mg5kg5hari)

dapat mengurangi gejala dan memberikan penyembuhan.%

nhibitor pompa proton terikat dengan hydrogen5potassium adenosine

triphospatase, suatu en9im yang berperan sebagai pompa proton pada sel parietal,

karena itu dapat menghambat pertukaran ion yang merupakan langkah akhir pada

sekresi asam hidroklorida. :bat ini menghambat sekresi asam tanpa memandang

apakah distimulasi oleh histamine, asetilkolin, atau gastrin. 4ntuk sekresi dari sel

parietal inhibitor pompa proton memerlukan akti;asi dalam lingkungan. upaya

30

7/23/2019 !-ISI GERD


makanan tidak dapat mempengaruhi absorpsi dan konsentrasi punak obat dalam

plasma, obat ini paling baik diminum sekitar 3 menit sebelum makan. :bat ini

kurang efektif selama kondisi puasa saat kondisi asam lebih rendah.%

nhibitor pompa proton dinonaktifkan oleh asam lambung. :leh karena itu

obat ini diformulasi dengan enteric coating sehingaa obat ini mampu melewati

lambung dalam keadaan utuh dan memasuki usus, dimana $A nya kurang asam dan

obat diserap. nhibitor pompa proton memiliki elimanis waktu paruh yang pendek

namun durasi aksi yang panjang karena ikatan dengan pompa proton irre;ersibel dan

penghentian aktifitas farmakologi memerlukan sintesis en9im yang baru. nhibitor

pompa proton tidak mempengaruhi motilitas lambung atau sekresi en9im lambung

yang lainnya.%

nhibitor pompa proton dapat berinteraksi dengan obat yang memerlukan

lingkungan asam untuk penyerapan (misalnya ketokona9ol, itrakona9ol). nhibitor

pompa proton dimetabolisme oleh sitokrom $-& +F#B dan 3= seara ber;ariasi

dan dapat berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh en9im ini. %

:meprasol dan lansoprasol golongan inhibitor pompa proton telah diijinkan

penggunaanya oleh <"= pada pasien anak. @eduanya tersedia dalam bentuk kapsul

yang mengandung granula salut enteri. 1ansoprasol juga tersedia dalam bentuk

granual untuk penggunaanya dalam suspense oral dan seara oral dalam betuk talet

yang mengandung mikrogranula salut enteri. :leh karena itu obat ini tidak boleh

dikunyah, harus ditelan dalam bentuk utuh karena akan menurunkan efektifitasnya.

Esomeprasol (bentuk isomer dari omeprasol) tersedia sebagai kapsul yang

31

7/23/2019 !-ISI GERD


mengandung enteric coate& pellet , dan rabeprasol, sedangkan pantoprasol tersedia

dalam bentuk enteric coate& tablets.%

$antoprasol, rabeprasol, dan esomeprasol tidka dibenarkan penggunaanya

oleh <"= pada anak-anak. aat ini perobaan klinis pada pasien anak-anak sedang

dilaksanakan.%

:meprasol dan lansoprasol sebaiknya diminum dengan sedikit jus buah yang

agak asam (jus apel, jeruk) atau yoghurt. $ada penelitian yang dilakukan pada pasien

anak-anak yang menderita esofagitis yang resisten terhadap antagonis reseptor

histamin A+, omeprasol efektif dalam memeperbaiki gejala dan menyembuhkan

esofagitis. $engobatan selama % minggu dengan omeprasol mg5hari5#,/3 m+ luas

permukaan tubuh atau ranitidin dosis tinggi (+ mg5kg5hari) mengurangi paparan

asam pada esofagus dan memperepat kesembuhan pada +& orang bayi dan anak-anak

yang berusia bulan sampai #3 tahun dengan refluks esofagitis yang berat. "osis

omeprasol yang diperlukan untuk menyembuhkan esofagitis kronik dan berat pada

pasien anak-anak adalah ,/-3,& mg5kg5hari).%

nhibitor pompa proton lebih efektif daripada antagonis reseptor histamine A+

dalam mengurangi sekresi asam, mengurangi gejala RGE, dan emnyembuhkan

esofagitis. nhibitor pompa proton juga lebih efektif daripada antagonis reseptor

histamine A+ dalam mempertahankan remisi.%

$erbaikan gejala bergantung pada dosis, dosis yang lebih tinggi dikaitkan

dengan perbaikan gejala yang lebih epat. ?amun, studi mengenai lansopra9ol juga

menunjukkan bahwa bayi yang lebih muda dari # minggu mempunyai

farmakokinetik yang berbeda dan memerlukan dosis yang lebih rendah dan efek

32

7/23/2019 !-ISI GERD


samping yang mungkin lebih umum terjadi dibanding pada bayi yang lebih

muda dari +% hari. !eberapa studi melaporkan bahwa $$ adalah pengobatan yang

efektif untuk esophagitis akibat refluks, tetapi belum ada studi yang

menunjukkan keunggulan A+R= dengan dosis yang tinggi.++

=gen $rokinetik meningkatkan gerakan peristaltik esofagus, memperepat

pengosongan lambung, dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian distal.

Fisapride efektif dalam menurunkan refluks, namun obat tersebut telah ditarik dari

pasaran karena efek toksik pada jantung berpotensi menyebabkan

kematian dan tersedia hanya dalam protokol penggunaan yang terbatas.

etolopramid adalah obat antidopaminergik dan kholinomimetik yang telah

digunakan medis pengolahan GER".++

Fisaprid merupakan ampuran agen seratonergi yang memfasilitasi

pelepasan asetilkolin pada sinaps dalam pleksus mienterikus sehingga meningkatkan

pengosongan lambung dan esofagus, serta gerakan peristaltik saluran erna. etelah

diketahui bahwa isapride bisa menyebabkan pemanjangan inte;al L* pada E@G,

sehingga meningkatkan angka kematian mendadak. :leh karena itu obat ini

penggunaanya terbatas pada program-program yang diawasi oleh ahli

gastroenterologi anak untuk perobaan klinis.#

=ntasid menetralisir asam lambung, dan sodium alginate melindungi mukosa

esophagus dengan membentuk suatu gel pada permukaan. ukralfat (suatu kompleks

aluminium dari surose sulfat) terikat pada dan melindungi mukosa esofagus. Efikasi

obat ini pada anak-anak yang mengalami refluks estrofageal belum diketahui dengan

33

7/23/2019 !-ISI GERD


pasti. :bat ini tidak dibenarkan penggunaan pada bayi dan aank oleh <"= dalam

pengobatan RGE. $enggunaan antaid yang mengandung aluminium dalam jangka

panjang harus dihindari karena resiko toksisitas aluminium. :bat ini dapat digunakan

seara intermitten untuk meredakan gejala RGE pada anak yang berumur lebih besar.%

34

7/23/2019 !-ISI GERD


ambar *. =lgoritma tatalaksana pada bayi dengan muntah berulang dan berat badan

tidak bertambah#+

35

7/23/2019 !-ISI GERD


6ika bayi yang sering muntah dengan berat badan tidak bertambah, maka

penting untuk melakukan e;aluasi dignostik lebih lanjut. $emeriksaan untuk

menemukan penyebab muntah (seperti pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,

bikarbonat, nitrogen urea, kreatinin, alanin aminotransferase, amonia, glukosa,

urinalisa, keton urin dan reduksi, dan skrining galaktosemia dan penyakit D"aple

sugar urine*. $emeriksaan anatomi saluran gastrointestinal atas juga dianjurkan. 6ika

tidak ditemukan kelainan, tatalaksana termasuk terapi medis, rawat inap dan biopsi

endoskopi+

Rawat inap untuk obser;asi interaksi orangtua-anak dan mengoptimalkan

tatalaksana. !iopsi endoskopi bermanfaat untuk menemukan adanya esofagitis dan

untuk menyingkirkan penyebab lain yang menimbulkan muntah dan tidak

bertambahnya berat badan. 4ntuk meningkatkan asupan kalori pada bayi dilakukan

dengan meningkatkan densitas formula, dan penggunaan tube nasogastrik atau

transpilorik. *erapi bedah jarang dilakukan. <ollow-up diperlukan untuk memastikan

penambahan berat badan yang adekuat.#+

36

7/23/2019 !-ISI GERD


ambar ,. =lgoritma tatalaksana pada anak atau dewasa dengan !eartburn kronis#+

37

7/23/2019 !-ISI GERD


$ada anak yang lebih besar dan dewasa, gambaran klinis dan lokalisasi dari

nyeri esofagus lebih kurang sama, tapi pada anak yang lebih keil gambaran klinis

dan lokasi nyeri mungkin atipik. Regurgitasi dari asam lambung ke mulut bisa terjadi.

nter;esnsi awal dari perubahan pola hidup, menghindari faktor penetus, ditambah

penggunaan terapi farmakologi selama +- minggu dengan A+R= atau $$

direkomendasikan. 6ika tidak ada perbaikan, maka selanjutnya anak bisa ditangani

oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan endoskopi saluran erna atas. 6ika

terjadi perbaikan, terapi bisa dilanjutkan hingga +-3 bulan, jika gejala berulang ketika

terapi dihentikan, sebaiknya dilakukan endoskopi untuk mengetahui tingkat

keparahan dari esofagitis.#+

38

7/23/2019 !-ISI GERD


ambar 1. *atalaksana selanjutnya pada anak atau dewasa dengan esofagitis#+

$ara ahli menyarankan bahwa pada bayi dan anak dengan

esofagitis,efekti;itas terapi bisa dipantau dengan melihat perbaikan gejala, keuali

untuk pasien dengan esofagitis erosif, endoskopi berulang dianjurkan untuk

memastikan penyembuhan. 6ika pasien tidak berespon terhadap terapi, terdapat +

kemungkinan yang bisa menjelaskan hal tersebut7 diagnosis tidak benar atau

penatalaksanaan yang inadekuat. @emungkinan adanya diagnosa lain, seperti

esofagitis eosinofilik harus dipertimbangkan.#+

39

7/23/2019 !-ISI GERD


6ika manifestasi klinis dan histopatologi berhubungan dengan diagnosa

refluks esofagitis, maka sebaiknya dilakukan e;aluasi terhadap kemanjuran terapi.

onitoring pA esofagus pada saat pasien menjalani terapi bisa menginformasikan

apakah diperlukan penggunaan obat untuk menurunkan sekresi asam lambung. 6ika

diagnosa tidak jelas, monitoring pA esofagus pada saat pasien tidak menerima terapi

mungkin berguna karena berdasarkan hasil studi esofagitis biasanya berkaitan dengan

GER.#+

2.11.# Tera&i Be'a3

:perasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medis gagal, misalnya,

gejala terus berlanjut atau timbul komplikasi GER".++

$embedahan biasanya diindikasikan untuk pasien dengan refluks yang

berlanjut dan komplikasi esophagitis meskipun sudah diberi terapi medis. ?issen

fundopliation merupakan prosedur operasi yang paling umum dilakukan. *indakan

yang dilakukan berupa pembungkusan fundus lambung 3 sekitar esofagus distal.++

=lternatif dari nissen fundopliation adalah prosedur *hal (fundopliation

#%M anterior), prosedur *oupet (fundopliation +/ posterior), prosedur !oi2-

:hoa (pemulihan esofagus intra-abdomen), dan Catson fundopliation

(fundopliation #+ anterior ). $erbandingan antara berbagai operasi ini telah

menunjukkan tingkat setara dengan komplikasi, re;isi, dan kepuasan jangka panjang.

$rosedur ?issen dan prosedur terkait lainnya dapat dilakukan seara laparoskopi.

40

7/23/2019 !-ISI GERD


<undopliation laparoskopik telah diteliti dengan baik dan telah disetarakan dengan

prosedur terbuka pada dewasa.++

Laparosopic ,issen -un&oplication (1?<) seara umum telah menggantikan

prosedur nissen fundopliation yang dilakukan seara terbuka (:?<), ini dikarenakan

1?< menurunkan angka kesakitan, memperpendek waktu perawatan di rumah sakit,

dan kemungkinan komplikasi pasa operasi yang lebih sedikit. #

?issen fundopliation telah seara luas dilakukan sebagi terapi bedah untuk

kasus GER", namun prosedur ini berhubungan dengan tingginya angka kejadian

disfagia pasa operasi dan angka kejadian rekuren yang tinggi pada anak dengan

&isabilit'+ :leh karena itu, prosedur *hal fundopliation pada kemudian mulai

dipopulerkan dan digunakan oleh banyak ahli bedah hingga saat ini. +3

41

7/23/2019 !-ISI GERD


ambar 11. $rosedur nissen fundopliation+3

42

7/23/2019 !-ISI GERD


ambar 12. $rosedur *hal <undopliation.+

ambar 1!. =. ,issen fun&oplication. !. Thal fu&oplication F. Toupet

fun&oplication+&

2.12 Kom&likasi E-D

43

7/23/2019 !-ISI GERD


@omplikasi yang sering ditumbulkan pada GER", antara lain 7

a. Eso$agitis 'an sek0elen/a 6 strikt0r7 Barret Eso$ag0s7 a'enoarinoma

Esofagitis bisa bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan, nyeri

pada dada atau epigastrium pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi

hematemesis, anemia, atau sindrom andifer. Esofagitis yang berkepanjangan

dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura, yang biasanya berlokasi di

distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan dilatasi

esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yang berlangsung lama

juga bisa menyebabkan perubahan metaplasia dari epitel skuamosa yang disebut

dengan !arret Esofagus, suatu preursor untuk terjadinya adenoarinoma

esophagus.

b. N0trisi

Esofagitis dan regurgitasi bisa ukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuh

karena defiit kalori. $emberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau

nasoyeyunal atau perkutaneus gastri atau yeyunal) atau pemberian melalui

parenteral terkadang dibutuhkan untuk mengatasi defiit tersebut.

. E8tra eso&3ag0s

GER" dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsung terhadap

refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi atau mikroaspirasi).

eringnya, terjadi interaksi antara GER" dan penyakit primer saluran

pernapasan, dan teriptalah lingkaran setan yang semakin memperburuk kedua

44

7/23/2019 !-ISI GERD


kondisi tersebut. *erapi untuk GER" harus lebih intens (biasanya melibatkan

$$) dan lama (biasanya 3 sampai bulan).

2.1! Prognosis E-D &a'a anak 21

ebagian besar pasien dengan GER" akan mebaik dengan pengobatan,

walaupun relaps mungkin akan munul setelah terapi dan memerlukan terapi medis

yang lebih lama.

dentifikasi subgrup pasien yang kemungkinan besar berkembang mengalami

komplikasi GER" dan penting untuk dilakukan perawatan seara agresif. $ada pasien

ini kemungkinan besar diindikasikan untuk mendapatkan terapi pembedahan pada

staium awal. etelah laparoskopi ,issen fun&oplication gejala teratasi pada B+'

pasien.

@ebanyakan kasus GER pada bayi dan balita adalah benigna dan berespon

terhadap terapi non farmakologi. %' gejala berkurang pada umur #% bulan.

!eberapa pasien memerlukan terapi menurunkan asam lambung dan hanya

sekelompok keil yang memerlukan tindakan pembedahan karena gejala GER setelah

usia #% tahun menunjukkan gejala yang kronik.Resiko jangka panjang juga

meningkat. 4ntuk pasien yang mengalami GER seara persisten periode akhir usia

anak selalunya memerlukan terapi agen anti sekretori.

=pabila kasus GER" ini disertai komplikasi (seperti striktur, aspirasi,

penyakit saluran nafas, !arrett esophagus), biasanya memerlukan terapi pembedahan.

$rognosis untuk pembedahan biasanya baik. eskipun begitu, mortaliti dan morbiditi

adalah tinggi pada pasien pembedahan dengan masalah medis yang kompleks.

45

7/23/2019 !-ISI GERD


"ata jangka panjang pada anak sangat jarang, namun kesuksesan terhadap

pembedahan antirefluks pada umumnya akan menjadi baik. $ada lebih dari #

laparoskopi ?issen fundopliation lebih dari # tahun pada bayi dan anak

menunjukkan hasil yang baik, dengan ' angka kegagalan.

ebagian keil laporan objektif setelah operasi mempertanyakan manfaat dari

pembedahan. ebuah studi menemukan manfaat dari pembedahan yang berhubungan

dengan refluks pada anak usia #- tahun, namun efek ini tidak teratat pada anak

yang lebih tua. @enyataannya, studi ini menujukkan bahwa pada anak yang lebih tua

dengan pengalaman gagal berkembang meningkatkan angka rawat inap yang

berhubungan dengan refluks setelah pembedahan.

$emeriksaan pA dalam + jam biasanya digunakan untuk menge;aluasi seara

objektif hasil dari pembedahan antirefluks. ebuah pemeriksaan prospektif dari &3

pasien pediatri yang diterapi dengan laparoskopi Thal fun&oplication ditemukan

bahwa +& ' terdapat refluks patologi pada follow-up, namun B ' pasien dilaporkan

bebas dari gejala.

@edua manajemen pembedahan dan terapi obat enderung untuk

mendapatkan angka kegagalan yang tinggi pada anak dengan kelainan neurologi.

@ebanyakan dari pasien tersebut memiliki kemungkinan yang serius terhadap

morbiditas dan harapan hidup yang pendek. ebuah studi pada bayi yang diperiksa

& tahun setelah ?issenfundopliation ditemukan bahwa +' meninggal setelah

46

7/23/2019 !-ISI GERD


gangguan medis lainnya. Nang lainnya, /' tidak terdapat gejala berulang, #+'

membutuhkan operasi atau fundopliation berulang, dan &' mengalami komplikasi

setelah operasi. 1aporan lainnya dari #B anak yang menjalani prosedur ?issen or

!oi2-:hoa antirefluks, setelah follow-up selama # tahun, ditemukan refluks

rekuren pada +' pasien.+#

47

7/23/2019 !-ISI GERD


BAB III

KESI+PULAN

!.1 Kesim&0lan

#. Gastroesofageal reflu2 (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi

sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi lambung

ke dalam esofagus.

+. Gastroesophageal reflu2 disease (GER") adalah gejala-gejala atau kerusakan

jaringan yang terjadi sekunder akibat refluks isi lambung

3. "iagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. $ada pemeriksaan fisik tidak banyak yang khas. ?amun terdapat

beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis.

. $ilihan terapi GER" termasuk perubahan gaya hidup (misalnya, modifikasi diet,

posisi tubuh yang benar selama dan setelah makan), terapi farmakologi, dan

operasi antirefluks

!.2 Saran

$erlunya anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

tepat agar dapat dilakukan tatalaksana penyakit seara optimal dan menegah

keaatan atau kematian.

48

7/23/2019 !-ISI GERD


!-ISI GERD

Documents

Transcript of !-ISI GERD