Βιετνάμ – Καμπότζη’ΙΕΤΝΑΜ-ΚΑΜΠΟΤΖΗSuper... · αμπότζη σε ερείπια με τον χρόνιο εμφύλιο σπαραγμό, και
Η HIV λοίμωξη σαν χρόνιο νόσημα · 2018-10-25 · Τουλάχιστον 3...
Transcript of Η HIV λοίμωξη σαν χρόνιο νόσημα · 2018-10-25 · Τουλάχιστον 3...
12/2/2014 1
Η HIV λοίμωξη σαν χρόνιο νόσημα
Ανάγνου Αθηνά
Αύξηση του προσδόκιμου ζωής με την βελτίωση της ART
Adapted from Lohse N, et al. Ann Intern Med 2007;146:87–95
Probab
ility of Survival
Pre-HAART
(1995–1996)
Early HAART
(1997–1999)
Survival from Age 25 Years
N= 3,990 1
0.75
0.5
0.25
0
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Age, years
Late HAART
(2000–2005)
Population
controls
ΓΙΑΤΙ ΕΜΜΕΝΕΙ Η ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ?
� ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ? ( “late presenters”)
– Βαρειά ανοσοκαταστολή
– Φλεγμονώδης διεργασία ( inflammation )
• ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ HAART – Εμμένων ιϊκός πολ/σμός μετά από μακροχρόνια έκθεση στην HAART
– Εμμένουσα ανοσοανεπάρκεια
– Eμμονή της φλεγμονώδους διεργασίας
� ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ HIV ή/και ΑRT με Non-AIDS-related ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ
– Αυξημένη επίπτωση voσημάτων σχετιζόμενων με αυξημένη ηλικία?
– Aνεπιθύμητες ενέργειες της ART?
Παθογένεση “non –AIDS related” νοσηρότητας και θνητότητας υπό HAART
Ποσοστά “late presenters” προσερχόμενοι σε Κέντρα το 2008
HAART: Ασφάλεια, μακροπρόθεσμες επιπτώσεις?
Ageing
Antiviral
treatment
HIV infection
Αλληλεπίδραση χρόνου και νοσηρότητας
� Ο κίνδυνος
συννοσηροτήτων αυξάνει
όσο οι ασθενείς
μεγαλώνουν
� Αυτά τα νοσήματα δεν
οφείλονται στον HIV
� Όμως….
ο HIV και/ή η HAART
μπορεί να > κίνδυνο
� Καυτά ερωτήματα:
– Πόσο ο HIV και/ή η HAART είναι
επιπρόσθετος κίνδυνος?
- Είναι αναστρέψιμη η
επίπτωση αυτή ή μπορεί να προληφθει?
Μακροπρόθεσμες επιπλοκές HIV/ HAART
Δυσλιπιδαιμία/ΣΝ
Ηπατοτοξικότητα
Aισθητικές διαταραχές
Οι αισθητικές αλλαγές προκαλούν έντονες
ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις – στίγμα
•Λιποατροφία •Εναπόθεση λίπους
Ψυχολογικές επιπτώσεις
•Χαμηλή αυτοεκτίμηση
•Άγχος
και κατάθλιψη
•Φόβος κοινωνικού αποκλεισμού
Κοινωνικές επιπτώσεις
• επίπτωση στις
κοινωνικές σχέσεις
Βιολογικές επιπτώσεις
Συνοδεύονται συχνά
από μεταβολικό σύνδρομο
Επιπτώσεις στην
σεξουαλική ζωή
Επίπτωση στην ποιότητα ζωής
Επίπτωση στην συμμόρφωση στη θεραπεία
Η λιποατροφία είναι συχνή σε HIV λοίμωξη
Jacobsen DL, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1837–1845 Miller J, et al. HIV Med 2003; 4:293–301 Lichtenstein KA, et al. AIDS 2001; 15:1389–1398
Συχνότητα λιποατροφίας σε διάφορες μελέτες
35
20
1314
27
23
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Prä
va
len
z (
%)
Lipoatrophy alone
Lipoatrophy/Lipohypertrophy
Adherence Rate According to Time Since Self-reported Morphological Alterations
100
92 82
75
0 8
18 25
0−6 6−12 12−24 >24
Adherent
Non-adherent
Time Since Self-reported Morphological Alterations (Months)
Adherence rate declining by 7–9%
per year
Ad
he
rence
Ra
te (
%)
Η ύπαρξη λιποδυστροφίας συσχετίζεται με
μείωση στη συμμόρφωση1
100
50
N=83 pts Definition of treatment non-adherence: Having missed one or more doses of antiretroviral drugs during
the preceding week 1. Guaraldi G et al. HIV Clin Trials 2003;4:99−106
0
HIV/AIDS
• Genetic
• Environmental
HIV HIV HAART HAART
ART*
Παθογενετική προσέγγιση του μεταβολικού συνδρόμου
*συσχέτιση με διάρκεια, είδος ART
Μοντέλο λιποδυστροφίας – επίδραση
HAART
NRTI d4T > AZT
PI Ιδιαίτερα προφίλ
τοξικότητας
Μιτοχονδριακή τοξικότητα
Απώλεια ή/και ↓↓↓↓ λειτουργικότητας λιποκυττάρων
Αντίσταση στην ινσουλίνη
Δυσλιπιδαιμία
?
Συσσώρευση σπλαχνικού λίπους
«Λιποδυστροφία»
όχι λευκός, καθιστική ζωή, διατροφή Παράγοντες
ξενιστή
λευκός, ↑↑↑↑ ηλικία, TNF
Απώλεια υποδόριου λίπους
Παθογενετικοί μηχανισμοί του συνδρόμου της λιποδυστροφίας
� Δράση των PIs in vitro1
– Μειώνουν την έκφραση PPARγ και SREBP1 – Διαταραχές μεταβολισμού λιπιδίων και γλυκόζης �Εναπόθεση σπλαγχνικού λίπους
� Δράση των NRTIs in vitro2
– Αναστολή λειτουργίας της DNA πολυμεράσης – Άμεση αναστολή της έκφρασης του mtDNA στον
λιπώδη ιστό ασθενών HIV(+) με λιποδυστροφία – Αναστολή της έκφρασης mtRNA στον λιπώδη ιστό
HIV(-) ατόμων �Μείωση της έκφρασης PPARγ �Λιποατροφία
1. Brinkman et al. Lancet 1999; 354: 1112 2. Bastard et al. Lancet 2002; 359: 1026
…αλλά ο αθροιστικός κίνδυνος πιθανώς συσχετίζεται με την παθολογία του λιπώδους
ιστού, γενετικούς παράγοντες A
d4T > AZT Θεραπεία με NRTI
↓↓↓↓ Αδιπονεκτίνης
IL - 18 TNF - α IL - 6 IL - 8
B
Αντίσταση στην ινσουλίνη
IL - 18 TNF - α IL - 6 IL - 8
Αυτοκρινείς επιδράσεις
Παρακρινείς επιδράσεις
Αθροιστική επίδραση της μεσολαβούμενης
από NRTI απώλειας λίπους: αργή έναρξη, αργή αντιστάθμιση
Τουλάχιστον 3 από τα 5 κριτήρια
• Περιφέρεια μέσης> 102 cm (88 cm για γυναίκες )
• Tριγλυκερίδια ≥≥≥≥ 150 mg/dL • HDL < 40 mg/dL (50 mg/dL για γυναίκες) • Συστολική Α,Π ≥≥≥≥ 130 mmHg ή διαστολική
Α.Π ≥≥≥≥ 85 mmHg ή θεραπεία προηγούμενα διαγνωσθείσας υπέρτασης
• Σάκχαρο νήστεως ≥≥≥≥ 110 mg/dL ή prev προηγούμενα διαγνωσθέντος Σ.Δ τύπου 2
Παθογένεια καρδιαγγειακής νόσου Mεταβολικό σύνδρομο: Η επιδημία του 21ου αιώνα
Graham I et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007; 14 (Suppl 2): E1
2 x higher CV risk, 5-8 x higher T2D risk
Μεταβολικό σύνδρομο αθηρωμάτωση
Παθογένεια καρδιαγγειακής νόσου Mεταβολικό σύνδρομο: το ενδοκοιλιακό λίπος είναι μεταβολικά ενεργό
Adipose
tissue
↑ IL-6
↓ Adiponectin
↑ Leptin
↑ TNFα
↑ Adipsin (Complement D)
↑ PAI-1
↑ Resistin
↑ FFA
↑ Insulin
↑ Angiotensinogen
↑ Lipoprotein lipase
↑ Lactate
Φλεγμονή
Tύπου 2 διαβήτης
Υπέρταση
Δυσλιπιδαιμία
Θρόμβωση
Ταχεία αθηρωμάτωση
Eckel RH et al. Lancet 2005; 365: 1415
Trayhurn P et al. Br J Nutr 2004; 92: 347
Lyon CJ et al. Endocrinology 2003; 144: 2195
Αθηρωμάτωση
Aθηροσκλήρυνση - Παθογένεια
Φλεγμονή
Παχυσαρκία Διαβήτης LDL-χοληστερόλη
Iσχαιμική καρδιοπάθεια
Προθρομβωτικό στάδιο
Καρδιαγγειακή νόσος σε HIV
Mεταβολικές διαταραχές • Δυσλιπιδαιμία • Υπεργλυκαιμία • Παχυσαρκία
HIV ARV Life style (δίαιτα, άσκηση)
Iσχαιμική καρδιοπάθεια
Κάπνισμα
υπέρταση
αυξημένα επίπεδα ολικής και LDL
χοληστερόλης χαμηλά επίπεδα HDL
Σακχαρώδης διαβήτης
παχυσαρκία
Έλλειψη σωματικής άσκησης
υπέρταση αυξημένα επίπεδα ολικής και LDL-
C χαμηλά επίπεδα HDL-C
σακχαρώδης διαβήτης
παχυσαρκία
Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο
http://info.med.yale.edu/library/heartbk/3.pdf; Grundy et al, J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1348–1359, Dubé et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 613–627; Hackam et al. JAMA 2003; 290: 932–940
ηλικία οικογενειακό ιστορικό
Εθνικότητα
φύλο
Mη μεταβλητοί Mεταβλητοί
Με κόκκινα γράμματα, οι σημαντικοί παράγοντες δυνητικά συσχετιζόμενοι με την HIV και την HAART
Άλλοι παράγοντες δυνητικά
σχετιζόμενοι με την HIV
� Αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων
� Φλεγμονώδεις δείκτες
� Δυσλειτουργία ενδοθηλίου
� Αντοχή στην ινσουλινη
ART CVD
Φλεγμονώδης αντίδραση
υπερλιπιδαιμία
Αντοχή στην ινσουλίνη
ανοσοκαταστολή
Μηχανισμός δράσης της ART για εκδήλωση CVD: άμεσος ή έμμεσος;
� Όμως….η διακοπή καπνίσματος μειώνει τον κίνδυνο εμφράγματος και καρδιαγγειακής νόσου σε HIV- ασθενείς.
– No association of time since smoking cessation and mortality risk
Petoumenos K, et al. CROI 2010. Abstract 124.
*Adjusted for: age, cohort, calendar yr, antiretroviral treatment, family history of CVD, diabetes, time-updated lipids and blood pressure assessments.
Never Smoked Previous Current Baseline Smoking
< 1 yr 1-2 yrs 2-3 yrs 3+ yrs Stopped Smoking During Follow-up
5
IRR
of
MI*
1
0.5
1.73
3.40 3.73
3.00 2.62 2.07
Οι κλασσικοί παράγοντες κινδύνου είναι οι σημαντικότεροι για καρδιαγγειακή νόσο σε HIV
ασθενείς
*μέρος του μεταβολικού συνδρόμου. †η συμβολή της άγνωστη
Καρδιαγγειακός κίνδυνος
Νεοι δείκτες: Lp(a), CRP, IMT, και
ενδοθηλιακή
δυσλειτουργία Σ.Δ
Λιπίδια *
Κληρονομικό ιστορικό Κοιλιακό λίπος*
Υπέρταση*
Κάπνισμα
Υπεργλυκαιμία
Αντοχή στην ινσουλίνη*
Έλλειψη άσκησης, δίαιτας
HIV λοίμωξη†
Ηλικία
Φύλο
HAART†
Henry K et al. Lancet 1998; 351:1328.
Στην πρώιμη εποχή της HAART , Συσχέτιση χρήσης Piς με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου
Η HIV λοίμωξη είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αθηρωμάτωση
*p<0.01, **p<0.001, ***p<0.0001; †There was a significant gender interaction
Grünfeld C et al. AIDS 2009
Estimated effect (mm)
Characteristic Internal carotid
Common carotid
HIV infection 0.15** 0.033*
Male† 0.13*** 0.054***
Current smoker 0.17*** 0.020**
Past smoker 0.09*** 0.020***
Diabetes 0.12*** 0.026***
Age (per 10 years) 0.16*** 0.073***
Systolic BP (per 10 mmHg) 0.05*** 0.025***
Diastolic BP (per 10 mmHg) -0.07*** -0.026***
Total cholesterol (per 10 mg/dL) 0.009*** 0.004***
HDL (per 10 mg/dL) -0.020*** -0.011***
Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο είναι αυξημένος σε νεαρούς HIV ενήλικες
Men
*
*
*
*
*
†
Women
†
†
†
1994–2000; *p<0.01; †p<0.05 Currier JS et al. JAIDS. 2003;33:506-512
0
1
2
3
4
5
6
7
8
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
Age category (years)
CH
D in
ciden
ce p
er
10
0 p
t-yrs
0
1
2
3
4
5
6
7
8
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
Age category (years)
HIV infected (n=20,742)
Non-HIV infected (n=970,259)
HIV infected (n=7,771)
Non-HIV infected (n=2,084,437)
Η επίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου αυξάνει με τον χρόνο έκθεσης σε HAART
στην Πανευρωπαϊκή μελέτη D:A:D
Law MG, et al. HIV Med. 2006;7:218-230.
Observed and Predicted MI Rates According to ART Exposure (D:A:D Study)
Είναι το Framingham score αξιόπιστος δείκτης εκτίμησης κινδύνου σε HIV ασθενείς?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Duration of cART Exposure (Yrs)
Ra
tes
pe
r 1
00
0 P
ers
on
-Yrs
< 1 1-2 2-3 3-4 > 4
Observed rates
Best estimate
of predicted
rates
None
Η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί δείκτη καρδιαγγειακού κινδύνου
Erectile Dysfunction = Endothelial Dysfunction
Penis is the barometer
of endothelial health
Solomon et al. Heart. 2003; 89:251-253
CAD and ED share the same risk factors
Σεξουαλικές διαταραχές σε άτομα που ζουν με HIV
• Ψυχοσωματικές διαταραχές σε άτομα με HIV λοίμωξη
• Ιδιαιτερότητες στην σεξουαλική συμπεριφορά σε MSM ( υψηλού κινδύνου συμπεριφορά, χρήση ουσιών )
• “HIV και/ή ART-related” σεξουαλική δυσλειτουργία
• Ύπαρξη συννοσηρότητας ( πχ Σ.Δ )
• Σεξουαλική δυσλειτουργία από συγχορηγούμενα φάρμακα
Χαμηλό φορτίο χαπιών αντιρετροϊκής θεραπείας, αλλά…
Εμτρισιταβίνη/ τενοφοβίρη
Αταζαναβίρη
Ριτοναβίρη
… Ένα νέο είδος «φορτίου φαρμάκων» για τη θεραπεία των μεταβολικών επιπλοκών
της HIV θεραπείας
Ατορβαστατίνη
Κάψουλες ιχθυελαίου
Μετφορμίνη
Πιογλιταζόνη
Εμτρισιταβίνη/ τενοφοβίρη
Αταζαναβίρη
Ριτοναβίρη
Viagra
Ηπατοτοξικότητα σε HIV λοίμωξη
Καιροσκοπικές λοιμώξεις
Κατάχρηση αλκοόλ/IVDU
Φάρμακα HIV
Ανοσοαποκατά-σταση
Ιογενείς ηπατίτιδες
HIV treatment NNRTIs, PIs, NRTIs
Προϋπάρχοντα νοσήματα
Λιπώδης διήθηση, στεατοηπατίτιδα
1. Courtesy of Mark Sulkowski
Αιτία θανάτου σε 1246 HIV(+) ασθενείς D:A:D Study (N = 23,441)
Pa
tie
nts
(%
)
100
80
60
40
20
0 AIDS Liver Cancer Cardiac Other
31.0
14.5 9.0 11.0
33.8
66% των θανάτων
ηπατικής
αιτιολογίας
οφείλονταν σε
HCV
Sulkowski MS. J Hepatol. 2008;48:353-367. Weber R, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1632-1641.
Ηπατική νόσος: κύρια αιτία θανάτου την εποχή της HAART
1. Rosenthal E, et al. AIDS 2003; 17: 1803 2. Puoti M, et al. JAIDS 2000; 24: 211
3. Martín-Carbonero L, et al. AIDS Res Human Retrovirus 2001; 17: 1467 4. Soriano V, et al. Eur J Epidemiol 1999; 15: 1
5. Bica I, et al. Clin Infect Dis 2001; 32: 492
Θνητότητα από τελικού σταδίου ηπατική νόσο ( % του συνόλου των θανάτων )
0
10
20
30
40
50
60
Mo
rtality
(%
)
Italy (Brescia)2 Spain (Madrid)3,4 USA (Boston)5
13%
35%
5%
12%
45% 50%
Pre-HAART era
HAART era
France (Nice)1
1.5%
14%
HIV λοίμωξη και χρόνια ΗBV
Overlap των επιδημιών HBV και HIV
Χρόνια HBV HIV
380 εκατ
40 εκατ.
4 εκατομ. με
HIV/HBV
συλλοίμωξη
Θνητότητα από ηπατική νόσο σε HIV 1995–
2003 GERMIVIC
Rosenthal E, et al. J Viral Hepat 2007;14:183–8
� ESLD associated death:
% total mortality
� ESLD associated death:
% HBsAg+
φάρμακο HBV HIV
3TC / FTC ++ ++
Tenofovir +++ +++
Adefovir ++ ?
Entecavir +++ +
Telbivudine +++ -/+
IFN / Peg-IFN +++ +
Θεραπευτικές επιλογές σε συλλοίμωξη
HIV/HBV
Αγωγή έναντι HIV-HBV
�Απαραίτητη η χορήγηση φαρμάκων με διπλή δραστικότητα
�Κίνδυνος > ηπατικών ενζύμων σε έναρξη ART initiation ( “immune restoration” σε HBV )1
�Μεγαλύτερος κίνδυνος σοβαρού βαθμού ηπατίτιδας σε διακοπή ART2
� Kίνδυνος ιολογικής διαφυγής σε χορήγηση φαρµάκων µε χαµηλό γενετικό φραγµό (lamivudine, telbivudine, adefovir)
1Manegold C, et al. Clin Infect Dis 2001. 2Bonacini M. et al. Gastroenterol 2002
Επίπτωση της HCV σε ασθενείς HIV (+)
1. Sherman K, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 831 2. Strasfeld L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33: 356
3. Rockstroh J, et al. 9th European AIDS Conference 2003; Abstract F12/4 4. Roca B, et al. J Infect 2003; 47: 117
5. Dore G and Sasadeusz J, ed. Australasian Society for HIV Medicine 2003
Asia 26%
Europe3
34%* 75%†
Spain4 69%* 88%†
USA1,2 16%* 89%†
Australia5
13%*
30% of patients with HIV infection are co-infected with HCV; among HIV-infected intravenous drug users (IVDUs), this figure rises to 75–90%
* General HIV-infected population † IVDU population
HIV/HBV, HIV/HCV συλλοίμωξη
Αυξημένη
ιαιμία
Ταχεία εξέλιξη
σε ηπατική
ίνωση, κίρρωση,
ηπάτωμα
Σε HIV ασθενείς:
Patel P, et al. Ann Intern Med. 2008;148:728-736.
• Ca πρωκτού • Hodgkin λέμφωμα • Mελάνωμα • Ca πνεύμονα • Ca προστάτου • Ca ορθοσιγμοειδούς • Ca λάρυγγος…….
• Kaposi Sarcoma • Non-Hodgkin’s λέμφωμα • Πρωτοπαθές λέμφωμα εγκεφάλου • Ca τραχήλου μήτρας
Based on P < .05 for average change in incidence rates from
1992-1995 to 1996-1999 and 1996-1999 to 2000-2003
Νεοπλασίες σε HIV λοίμωξη
� Συσχετιζόμενες με AIDS
(σάρκωμα Kaposi , λέμφωμα ΚΝΣ)
� Συσχετιζόμενες με ήπια ανοσολογική δυσλειτουργία ή φλεγμονή
(λέμφωμα Hodgkin, σεμίνωμα, Ca ήπατος)
� Νεοπλασίες συσχετιζόμενες με εξωγενείς παράγοντες που είναι αυξημένοι σε HIV ασθενείς
( Ca πνεύμονα/κάπνισμα, Ca ορθού/HPV)
� Άλλες νεοπλασίες
Οι περισσότερες σχετιζόμενες με AIDS κακοήθειες
είναι ιογενούς προέλευσης
Kaposi’s sarcoma KSHV
Πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ EBV
Πρωτοπαθές λέμφωμα ορογόνων (PEL)
KSHV, ≈ 80% EBV
Burkitt ≈ 50% EBV
Diffuse large B-cell lymphomas 30-80% EBV
Invasive cervical cancer HPV
Hodgkin λέμφωμα 70-100% EBV
Νόσος Castleman KSHV
Πλασμοβλασικό λέμφωμα ( στοματική κοιλότητα)
70% EBV
Λειομυοσάρκωμα ( παιδιά ) EBV
Ca πρωκτού HPV
Πρωτοπαθές ηπατοκυτταρικό HBV, HCV
Διαχρονική τάση νεοπλασμάτων σε HIV ασθενών
Shiels JNCI 2011
Αλλαγές οστικής πυκνότητας σε HIV
Women
Men
Peak
Μειωμένη συνολική οστική μάζα
Αυξημένος ρυθμός οστικής αφαλάτωσης
Age (Years)
Orwoll ES, et al. Endocr Rev. 1995;16:87-116.
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 30 60 80 10 40 20 50 70
0.1
0.3
0.5
0.7
0.9
Δευτερογενείς
Κλασσικοί
Παράγοντες κινδύνου για μειωμένη οστική πυκνότητα σε ασθενείς με HIV λοίμωξη
Diagram adapted from Glesby MJ. Clin Infect Dis 2003; 37(Suppl 2):S91–S95
Γυναικείο φύλο Μειωμένη σωματική δραστηριότητα
Κάπνισμα
Λευκή φυλή
Κληρ. ιστορικό
Aλκοόλ
> ηλικία
Aμηνόρροια/πρώιμη εμμηνόπαυση
Υπογοναδισμός
Χαμηλό BMI
Νεφρική νόσος
Φάρμακα ( κορτικοστεροειδή, αντιεπιληπτικά,
αντιπηκτικά)
Χρόνια νοσήματα (πχ .υπερθυρεοειδισμός,
υπερπαραθυρεοειδισμός, ηπατική νόσος, ρευματολογικά νοσήματα, υποθρεψία.)
Οστική πυκνότητα
HIV / HAART-related
κυταροκίνες ( TNFαααα , IL6) Νουκλεοσιδικά ανάλογα
/μιτοχονδριακή τοξικότητα
Αναστολείς πρωτεασών
Fra
ctu
re p
reva
lence/1
00 p
ers
ons
Population-based study 8,525 HIV-infected patients 2,208,792 non HIV-infected patients
Overall comparison p=0.002
HIV+
HIV-
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Years
7
6
5
4
3
2
1
0
Επίπτωση καταγμάτων σε HIV οροθετικές και οροαρνητικές γυναίκες
Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3499-3504
Ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι συχνή σε HIV (+) ασθενείς
34.8%
σοβαρή
ανεπάρκεια
Επίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας βιταμίνης D σε 1077 HIV (+) ασθενείς
Risk factor Multivariate analysis
OR (95% CI) p-value
All patients (N=1077)
Black ethnicity 3.4 (2.5-4.7) <0.001
Female gender 0.8 (0.6-1.1) ns
Winter season 2.2 (1.6-2.9) <0.001
CD4 nadir < 200 1.4 (1.03-1.8) 0.03
Current ART 1.7 (1.2-2.3) <0.01
Patients on ART (N=845)
Black ethnicity 2.6 (1.8-3.7) <0.001
Female gender 1.1 (0.8-1.5) ns
Winter season 2.1 (1.6-2.9) <0.001
CD4 nadir < 200 1.4 (1-1.9) <0.05
Current EFV use 1.9 (1.3-2.7) <0.001
Current PI use 0.9 (0.6-1.3) ns
Παράγοντες σχετιζόμενοι με ανεπάρκεια βιταμίνης D
Welz et al. 5th IAS conference on HIV pathogenesis, treatment and prevention. Cape Town, July 2009 (abstract TUPEB186)
Θεραπεία σε οστεοπενία/oστεοπόρωση
�Αναγνώριση παραγόντων κινδύνου – Κληρονομικό ιστορικό αυτόματων καταγμάτων
�Ανάγκη για μέτρηση οστικής πυκνότητας ( DXA) / για
θεραπεία – FRAX® score http://www.shef.ac.uk/FRAX/
�Τροποποίηση μεταβλητών παραγόντων κινδύνου
– κάπνισμα, άσκηση
�Χορήγηση βιταμίνης D και Ca
� Χορήγηση διφοσφωνικών
� δεν υπάρχει ένδειξη οφέλους με τροποποίηση της
HAART
Αθροιστική έκθεση σε HAART και κίνδυνος νεφροτοξικότητας ( μελέτη EuroSIDA )
Kirk O, et al. CROI 2010. Abstract 107LB.
Agent Adjusted* IRR per Yr of
Exposure (95% CI)
� 6843 HIV ασθενείς με ≥ 3 μετρήσεις Creat με αντίστοιχη μέτρηση βάρους από την μελέτη EuroSIDA
– 21,482 pt-yrs σε follow-up
� Αθροιστική έκθεση σε TDF, ATV, LPV/RTV ή IDV συσχετιζόταν με > κίνδυνο νεφρικής νόσου ( Ν.Ν )
� Ο κίνδυνος για Ν.Ν, μετά από διακοπή του tenofovir (TDF ), παρέμενε για 1 χρόνο
� Ο κίνδυνος μετά από διακοπή ATV ή LPV/RTV ίδιος με αυτούς που δεν είχαν εκτεθεί σε αυτά
*Adjusted for baseline eGFR, AIDS during follow-up, use of nephrotoxic drugs, current CD4+, age, HIV-1 RNA, any CV event, arterial hypertension, diabetes, HCV coinfection, non-AIDS malignancy, and pt sex.
0.9 1.4
TDF
IDV
ATV
LPV/RTV
Cockcroft-Gault (n = 225)
MDRD (n = 277)
CKD-EPI (n = 258)
INSIGHT def (n = 129)
57
Σύνδρομο Fanconi:
• Υποφωσφαταιμία,2
• ήπιου, μέτριου βαθμού λευκωματουρία1,2
• γλυκοζουρία με φυσιολογικό σάκχαρο ορού1,2
Μόνιμα ευρήματα
• Yπο-ουριχαιμία1,2
• Mεταβολική οξέωση2
• Aμινοοξυουρία1,2
• Υποκαλιαιμία1
• Nεφρική απώλεια Νa2
• Renal failure2
Kλινικά χαρακτηριστικά (κλασσικά, αλλά μη ειδικά)
• οξεία σοβαρή αδυναμία, πολυδιψία2, πολυουρία2, αφυδάτωση2, οστικά άλγη (όψιμα)
1.Izzedine H. AIDS 2004; 18: 1074-1076; 2.Izzedine H. Am J Kidney Dis 2003; 41: 292-309
Μη σταθερά ευρήματα
Screening για νεφρική νόσο σε HIV (+) ασθενείς
Gupta SK, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1559–158 *Infectious Diseases Society of America
Baseline εκτίμηση:
Eκτίμηση eGFR ( ή CrCl)
Μικροσκόπηση για
πρωτεϊνουρία
• ≥ 1+ πρωτεϊνουρία σε dipstick
• eGFR ή CrCl < 60 ml/min
Παθολογικές τιμές
Φυσιολογικές τιμές • Ποσοτική μέρτηση
πρωτεϊνουρίας
(protein:creatinine )
• Υπέρηχο νεφρών
• Εκτίμηση από νεφρολόγο
# παράγοντες κινδύνου για ΧΝΝ: έγχρωμος, Σ.Δ., υπέρταση, HCV, CD4 counts < 200
cells/mm3, HIV RNA > 4000 copies/ml
Σε κίνδυνο# για ανάπτυξη
χρόνιας νεφρικής νόσου?
Ετήσια εκτίμηση GFR και
μικροσκοπικής ούρων
5 μήνες επιβίωση το 1993-1995 έως
38.5 μήνες το 1996-2000.
(Dore, AIDS 2003)
Προ HAART: • ‘υποφλοιώδεις βλάβες’: απάθεια και σοβαρή
ψυχοκινητική επιβράδυνση , απώλεια μνήμης.
Εξελισσόμενη .
• Εγκεφαλίτιδα από πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα και
απώλεια νευρώνων.
Μετά HAART: • Mεικτή ‘φλοιώδης και υποφλοιώδης προσβολή’,
ηπιότερος φαινότυπος, εξάρσεις και υφέσεις.
• Βλάβη συναπτοδενδριτική με λιγότερο ιϊκό πολ/σμό
στο ΚΝΣ.
Παρόν ….αλλαγή της HIV dementia με HAART
Συσχετιζόμενες με HIV νευρογνωσιακές διαταραχές ( Neurocognitive Disorders -
HAND)
Nευρογνωσιακή διαταραχή
(Nευροψυχολογικά tests)
Λειτουργική διαταραχή (επίπτωση στην
καθημερινότητα)
Asymptomatic Neurocognitive
Impairment (ANI) ≥ Ήπια Καμία
Mild Neurocognitive Disorder (MND)
≥ Ήπια > Ήπια
HIV-Associated Dementia (HAD)
≥ Mέτρια > Mέτρια
Woods, SP, et. al. Interrater reliability of clinical ratings and neurocognitive diagnoses in HIV. Journal of
Clinical and Experimental Neuropsychology, 2004,26, p 759-778.
Antinori A, et al. Neurology 2007; 69;1789-1799
Ορισμοί HAND
PubMed Search Results on “HAND” = 164 Hits (December 7, 2012)
Publication Date from January 2006 to present
Αυξημένη ερευνητική προσπάθεια για “HAND”
Asymptomatic neurocognitive impairment (ANI)
Screening - πότε?
� Νωρίς στο follow-up?
� Σε απουσία cART?
� Κατά την έναρξη cART?
� Όταν αναφέρει πρόβλημα ο ασθενής?
� Σε παρουσία παραγόντων κινδύνου?
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΗΣ HAND
Η πλειοψηφία των ασθενών με HAND έχουν
ήπια ή καθόλου συμπτώματα
•Οι ασθενείς μπορεί να μην αναφέρουν τυχόν
προβλήματα
•Οι γιατροί να μην έχουν την εμπειρία
διάγνωσης και αντιμετώπισης HAND
•Πρακτικές δυσκολίες για έλεγχο ρουτίνας για
HAND
Οι παράγοντες κινδύνου για HAND μπορούν να οδηγήσουν σε μεγαλύτερο βαθμό κλινικής υποψίας
Παράγοντες ασθενούς Παράγοντες ασθενούς
Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον HIV
Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον HIV Συννοσηρότητες
AIDS Γενετικοί
Aναιμία
Θρομβοπενία
Υποθρεψία
Ηλικία
Χρήση
αμφεταμινών
Hπατίτιδα C
Κατάθλιψη HIV
υπότυπος
Αναπτυξη
αντοχής
Immune Activation
Letendre et al, J Infect Dis, 2007, 196: 361-70; Hightower et al, Virology, 2009; Ancuta et al, PLoS ONE, 3(6): e2516
Valcour et al, Neurology, 2004, 63: 822-7; Valcour et al, JAIDS, 2006,
43: 405-10; Cherner et al, Neurology, 2005, 64: 1343-7;
Gonzalez et al, PNAS, 2002, 99: 13795-800; Ranga et al, J Virol,
2004, 78: 2586-90;
Mεταβολικές Mεταβολικές
διαταραχές
SCREENING TESTS FOR HAND
•Mini-Mental State
•HIV Dementia Scale
•International HIV Dementia Scale
•Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
•CogState (computerised testing system)
•Άλλα….
� Brief Neurocognitive Screen (ALLRT)
– Trailmaking A & B
– Digit Symbol Test
� Sensitivity up to 65%
� Specificity up to 84%
� Grooved Pegboard
� Computerized Testing
Woods SP et al, Neuropsychologia. 2005; 43:1144-51 Ellis RJ, et al. J Neurovirol 2005; 11: 503-11
Brief Neuropsychological Tests
Όσο οι ασθενείς μεγαλώνουν, νοσήματα , όπως στο γενικό πληθυσμό, επικρατούν
Είναι δύσκολο να αποδοθούν στην ίδια την HIV λοίμωξη ή την θεραπεία
HIV λοίμωξη και / ή
HAART
Non-HIV related
παράγοντες κινδύνου
Γενετικοί παράγοντες ΗΛΙΚΙΑ
Συννοσηρότητες
Μεγαλώνοντας με τον HIV…..
� Οι ασθενείς με HIV λοίμωξη μεγαλώνουν
� Τι προκλήσεις φέρνει η επιβίωση αυτή?
� Ποια πρέπει να είναι η προσέγγιση?
www.europeanaidsclinicalsociety.org
Prevention and Management
of Non-Infectious Co-Morbidities in HIV
λιποδυστροφία – αποκλεισμός &
στίγμα
Η θεραπεία για HIV διαδραματίζει ρόλο στην ποιότητα ζωής και έχει
επίπτωση στην κοινωνική ζωή