Dra analia OrtizDra lorena Ugarte

Dra Magali Vazquez

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: NN

EDAD: 77 AÑOS

PROCEDENCIA: ASUNCION

FECHA DE INGRESO: 10.04.14

HORA: 11:35 HS.

MOTIVO DE CONSULTA: CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS 

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: CONOCIDA DIABETICA E HTA TRATAMIENTO PREVIO: ENALAPRIL 20/20MG, AMLODIPINA 10 MG/DIA, AAS

125MG, ALPRAZOLAM 0,50MG , INSULINA NPH 12-0-6.

 

ANTECEDENTE DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: HACE APROXIMADAMENTE 4 HORAS PRESENTO CEFALEA INTENSA, CON DIFICULTAD PARA ARTICULAR LAS PALABRAS, NAUSEAS SIN VOMITOS. NIEGA FIEBRE. NIEGA TOS, Y DIARREA . NIEGA DOLOR PRECORDIAL.

EXAMEN FISICO

PA:190/100 FC:72 FR:20 T:36 HGT:197 SAT:97%

 

CABEZA: NORMOCEFALA

CORAZON: RITMO REGULAR RI R2 NORMOFONETICOS, NO SOPLOS NI GALOPE, NO INGURGITACION YUGULAR.

AP. RESPIRATORIO: MURMULLO VESICULAR Y VIBRACONES VOCALES CONSERVADAS. NO SE AUSCULTAN RONCUS NI SIBILANCIAS.

ABDOMEN: GLOBULOSO, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA. RHA +.

SNC: LUCIDA, ALGO SOMNOLIENTA, NO RIGIDES DE NUCA. NO SIGNOS MENINGEOS

PIEL Y MUCOSAS: SECA

MMII: SIN EDEMAS Y MOVILES

LABORATORIOS

HEMOGRAMA 10.04.14

GB: 11000 N:80 L:18 E:02 GR:4.070.000 HB:12.1 HTO:35.9 MCV:88.9 MCHC:33.7 MCH: 29.7

PQT:219.000.

PERFIL HEPATICO

GPT:15 GOT:14 BT:0.66 FA:220

PERFIL RENAL

U:29 C: 0.91

PERFIL CARDIACO

CKT:65 LDH:362 TROPONINA I: MENOS DE 0.01

ELECTROLITOS

NA:135 K:3.8 CL:98

GLUCOSA: 143

ORINA SIMPLE

ASPECTO: LIGERAMENTE TURBIO

COLOR: AMARIILLO DENSIDAD:1030 PH:6

PROTEINAS: TRAZAS GLUCOSA EN ORINA: NO DETECTABLE

UROBILINOGENO: NO DETECTABLE BILIRRUBINA: NO DETECTABLE

CUERPOS CETONICOS: NO DETECTABLE NITRITOS: NEGATIVO

SEDIMENTOS

LEUCOCITOS: 1-2 CEP:4-6

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:

CRISIS HIPERTENSIVA CEFALEA AIT PROBABLE VS. ACV HTA E II DBT II DESHIDRATACION AL 5%

INDICACIONES MEDICAS

1 - REPOSO EN CAMA, CABECERA ELEVADA. DIETA HIPOSODICA, Y PARA DIABETICOS CSV, BHS Y HGT CADA 6 HS. Y AVISAR AL MEDICO SI MENOS DE 70 O MAYOR A 400 CORRECCION CON INSULINA CRISTALINA SEGÚN ESQUEMA: 160 -200: 4UI, 201 -

300:6UI, 301 -400:8UI, MAYOR 400:10UI Y AVISAR. OXIGENO POR CANULA A 2 LITROS SEGÚN NECESIDAD HP: SUERO FISIOLOGICO 0,9% 1000CC. GOTEO 35 MIN.

2 - * 1 AMP. DE ENALAPRIL 2,5 MG. EN VOLUTROL PARA MEDICACON 3 - * 1 AMP. DE OMEPRAZOL DE 40 MG. EN VOLUTROL CADA 24H S. 4 - * 1 AMP. DE LEVOSULPIRIDE 25 MG. EN VOLUTROL CADA 8HS. 5 - * 1 AMP. DE KETOROLAC 60 MG. PARA MEDICACION( 1 DOSIS AHORA, LUEGO SEGÚN

CEFALEA) 6 - * 1 COMP. DE ENALAPRIL DE 20 MG. VIA ORAL CADA 12 HS. 7 - * 1 COMP. DE AMLODIPINA 10 MG. VIA ORAL CADA 24 HS. 8 - * 2 COMP. DE ATORVASTATINA 40 MG. VIA ORAL CADA 24 HS. 9 - * 1 AMP. DE CITICOLINA 1 GR. INYECTABLE EN VOLUTROL CADA 12 HS. 10 - * 1 AMP. DE DIPIRONA 1 GR. INYECTABLE EN VOLUTROL PARA MEDICACION( SI

TEMP. IGUAL O MAYOR A 38 GRADOS) 11 - * AGREGAR AAS Y HBPM SEGÚN RESULTADO DE TAC DE CRANEO SIMPLE.

Es cuando se detiene el flujo de sangre a una parte del cerebro por un breve período de tiempo.Un accidente isquémico transitorio (AIT) debe tomarse como un signo de advertencia de que se puede presentar un accidente cerebrovascular verdadero en el futuro si no se hace algo para prevenirlo.La mayoría de los síntomas de un AIT desaparecen en el transcurso de una hora, aunque pueden durar hasta 24 horas

La hipertensión arterial es el riesgo número uno para los AIT y los accidentes cerebrovasculares. Los otros factores mayores de riesgo son:Fibrilación auricularDiabetesAntecedentes familiares de accidente cerebrovascularColesterol altoEdad mayor, especialmente después de los 55 añosRaza (los afroamericanos son más propensos a morir de un accidente cerebrovascular)Las personas que tienen cardiopatía o mala circulación en las piernas causadas por arterias estrechas también son más propensas a tener AIT y accidente cerebrovascular

Sensación anormal de movimiento (vértigo) o mareo Cambios en la lucidez mental (somnolencia, menor respuesta,

inconsciencia, coma) Cambios en la sensibilidad, que comprometen el tacto, el

dolor, la temperatura, la presión, la audición y el gusto Confusión o pérdida de memoria Dificultad para deglutir Dificultad para leer o escribir. Falta de control de esfínteres Falta de coordinación y equilibrio, tropiezos o problemas para

caminar Pérdida de la visión en uno o en ambos ojos Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo Cambios emocionales, en el estado anímico y la personalidad Dificultad para decir o entender palabras Debilidad en un lado del cuerpo

Una buena historia clinica. Hmg glicemia quimica ECG Rx de torax Tac de craneo RMN.

Se puede sufrir un accidente cerebrovascular verdadero en los días o meses venideros. Más del 10% de las personas que experimentan un AIT tendrán un accidente cerebrovascular dentro de un período de 3 meses.

El pronostico inmediato es exelente pues su nombre lo indica su clinica es transitoria y el pcte queda asintomatico la mayoria de las veces.

Debe realizarse lo antes posible y estara dirigido a evitar la aparicion de nuevos ataques.

Antiagregacion y anticoagulacion. AAS, clopidrogel, heparina. Se suele usar tambien la Doble

antiagregacion AAS + Clopidogrel El cigarrillo se debe suspender. El médico puede recomendar una dieta

baja en grasa y sal.

Estudios realizados en otros paises como argentina, españa y uruguay en pctes con AIT demostraron gran utilidad del AAS 75-325 mg. Clopidogrel 75 mg dia. Ticoplidina 250 mg cada 12 hs

La prevención del AIT comprende el control de los factores de riesgo, como la hipertensión arterial, la diabetes, la cardiopatía y otros trastornos asociados.