· HEP Hemiprothese HIV humanes Immundefizienzvirus HLA Human Leucocyte Antigen HMPAO...

Expertise Orthopädie und Unfallchirurgie

EllenbogenHerausgegeben vonLars Peter MüllerBoris HollingerKlaus Burkhart

Unter Mitarbeit vonBettina BaeßlerGert-Peter BrüggemannUlrich BrunnerJulian DexelAlexander EllweinKenneth John FaberFrancisco F. FernandezStephanie FrankeThomas GausepohlChristian GerhardtMichael GeyerMichael GlanzmannStefan GreinerMichael Hackl

Peter HahnReinhard HoffmannPhilip KastenGraham J. W. KingAndreas LenichSven LichtenbergHelmut LillChristoph H. LohmannKonrad MaderDavid C. MaintzIngo MarziRainer H. MeffertFabrizio MoroDirk Müller

Marc Prud’homme-FosterChristian RiesMartin RöpkeMargit RudolfMarkus ScheibelKay Schmidt-HorlohéChristian SchochSebastian SiebenlistUlrich StöckleDaniela UlrichFrank UnglaubChristine VoigtKilian Wegmann

1206 Abbildungen

Empfohlen von der DVSE und der AGA

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind imInternet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© 2016 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Gay & Rothenburger, SternenfelsUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto: ©Wild Orchid – Fotolia.comRedaktion: Michaela Mallwitz, MühlhausenSatz: Ziegler und Müller, KirchentellinsfurtDruck: Aumüller Druck, Regensburg

DOI 10.1055/b-004-129 686

ISBN 978-3-13-174981-9 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-174991-8eISBN (epub) 978-3-13-202011-5

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent-wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweiternunsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöseTherapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Ap-plikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Auto-ren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dassdiese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent-spricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Be-nutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel derverwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungenoder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in die-sem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei seltenverwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebrachtworden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahrdes Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihmetwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen®) werden nicht besonderskenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann alsonicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamenhandelt.

Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheber-rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar.Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikrover-filmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischenSystemen.

Die abgebildeten Personen haben in keiner Weise etwas mit der Krank-heit zu tun.

VorwortDie deutschsprachigen Expertengruppen der DVSE (DeutscheVereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie) und der AGA(Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie) führen in-tensive Diskussionen zu geeigneten Indikationsverfahren undOperationstechniken: Da aber nur wenige evidenzrelevante Da-ten existieren, besteht eine vergleichsweise inhomogene Situa-tion bezüglich der eingeleiteten Therapien.Dennoch haben wir mittlerweile standardisierte Diagnostik-

und Therapieziele erarbeitet, mit daraus resultierenden vorher-sehbaren Ergebnissen. Es gilt nicht mehr, dass wir unkalkulier-bare Resultate bei spezifischen Verletzungen und Pathologien desEllenbogengelenks akzeptieren müssen, wenn Diagnostik, Indika-tionsstellung und Therapie entsprechend dem aktuellen Wis-sensstandard durchgeführt werden. Die Autoren stehen trotz teil-weise heftiger Diskussionen um diese potenziellen Standardsuntereinander in freundschaftlicher, kontinuierlicher Kommuni-kation. Die Frage, wann die Selbstheilungskräfte auf Dauer die

jeweilige Problematik eventuell beheben oder eben nicht, wirdhäufig kontrovers beantwortet. Unter diesem Aspekt werden ins-besondere die potenziellen Stolpersteine der Behandlung dar-gestellt und die in vielen Sitzungen besprochenen Algorithmenzu Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie von Ellenbogen-gelenkspathologien beschrieben.Die umfassende konservative und operative Behandlung der

Pathologien am Ellenbogengelenk stellt eine große Herausforde-rung dar, und alle Autorinnen und Autoren haben mit Begeiste-rung die Verantwortung für ihre Themen übernommen, um demLeser die bestmögliche Sicherheit zur Wahl der geeigneten Thera-pie für den individuellen Patienten zu vermitteln.

Köln, Pforzheim, im Sommer 2016 L. P. MüllerB. HollingerK. J. Burkhart

5

AbkürzungenACPA CCP-Antikörper (CCP = zyklisches citrulliniertes Peptid)

ACR American College of Rheumatology

AdL Activities of daily Living

ADORE-Prozedur arthroskopisches Débridement + offene Refixation

AHB Anschlussheilbehandlung

AL Lig. anulare

ALCL akzessorisches Bündel des Lig. collaterale laterale

AMCL Anterior medial collateral Ligament(anteriores Bündel des medialen Kollateralbandkomplexes)

AML anteriores Bündel des medialen Kollateralbandes

AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

aOCA arthroskopische osteokapsuläre Arthroplastik

ASES-Score American Shoulder and Elbow Surgeons Score

ASK Arthroskopie

BK Berufserkrankung

BMI Body-Mass-Index

BoNT Botulinumneurotoxin

BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit

BV Bildwandler

CCP zyklisches citrulliniertes Peptid

CEO Common Extensor Origin

CMS Centers for Medi-Services

Co-Cr-Mo Zimaloy-Legierung (Kobalt/Chrom/Molybdenum)

CPM Continuous passive Motion

CRAP Chronic radial arthrogenic Pain

CRP C-reaktives Protein

CRPS Chronic regional-Pain Syndrome

CTA CT-Arthrografie

D Digitus

DASH-Score The Disability of the Arm, Shoulder and Hand Score

DGRh Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

DIP distales Interphalangealgelenk

DJD Dynamic Joint Distractor

DMARD Disease modifying antirheumatic Drug

DOUN Delayed Onset ulnar Neurits

EBTEP Ellenbogentotalendoprothese

EBV Ebstein-Barr-Virus

ECMES Centro-medullary elastic Stabilising Wiring

ECRB M. extensor carpi radialis brevis

ECRL M. extensor carpi radialis longus

EHR Epicondylus humeri radialis

EHU Epicondylus humeri ulnaris

EKST extrakorporale Stoßwellentherapie

EMG Elektromyelografie

ENT Elektroneurografie

ESIN elastisch-stabile intramedulläre Nagelung

ESWT extrakorporale Stoßwellentherapie

EULAR European League Against Rheumatism

FABS Elbow flexed, Shoulder abducted, Forearm supine

FBL Funktionelle Bewegungslehre

FCU M. flexor carpi ulnaris

FDG Fluorodoxyglukose

FDP M. flexor digitorum profundus

FDS M. flexor digitorum superficialis

FEA Flexions-Extensions-Achse

FOV Field of View

FPL M. flexor pollicis longus

6

HEP Hemiprothese

HIV humanes Immundefizienzvirus

HLA Human Leucocyte Antigen

HMPAO Hexamethylpropyleneamine-Oxime

HO heterotope Ossifikation

HRG Humeroradialgelenk

HUG Humeroulnargelenk

HWS Halswirbelsäule

Hz Hertz

iBP Instrumented Bone Preserving

ICRS International Cartilage Repair Society

IGeL Individuelle Gesundheitsleistung

IP Interphalangealgelenk

ITN Intubationsnarkose

K-Draht Kirschner-Draht

LC-DCP Limited Contact Dynamic Compression Plate

LCL Lig. collaterale laterale

LCP Locking Compression Plate

LUCL Lig. ulnare collaterale laterale

MCL mediales (ulnares) Kollateralband

MCP Metakarpalgelenk

MCV mutiertes citrulliniertes Vimentin

MDCT Multidetektor-Computertomografie

MEPS bzw. MEP-Score Mayo Elbow Performance Score

MHz Mega-Hertz

MI Membrana interossea

MRA MR-Arthrografie

MTP Metatarsalgelenk

MTX Metothrexat

MUCL Lig. collaterale ulnare mediale

NLG Nervenleitungsgeschwindigkeit

NSAID Non-steroidal anti-inflammatory Drug(nichtsteroidales Antiphlogistikum)

OATS osteochondrales autologes Transplantationssystem

OCL osteochondrale Läsion

OD Osteochondrosis dissecans

OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel

ORIF offene Reposition und interne Fixierung

PD FSE FS/PD-FS-Sequenz Proton-Density fast Spin-Echo Fat saturated/protonengewichtete Fast-Spin-Sequenz

PDS Polydioxanon

PEEK Polyetheretherketon

PET Positronen-Emissionstomografie

PIP proximales Interphalangealgelenk

PIR postisometrische Relaxation

PLRI posteroradiale Rotationsinstabilität

PMCL Posterior medial collateral Ligament(posteriores anteriores Bündel des medialen Kollateralbandkomplexes)

PNF Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation

PRP plättchenreiches Plasma

PRUG proximales Radioulnargelenk

PT M. pronator teres

RA rheumatoide Arthritis

RCA Radius-Kapitulum-Achse

RCL radiales Kollateralband

RF Rheumafaktor

RIAP Resektions-Interpositions-Arthroplastik

ROI Region of Interest

ROM Range of Motion

RSO Radiosynoviorthese

Abkürzungen

7

RUG Radioulnargelenk

SE Spin-Echo

SNUS Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom

SPECT Single Proton Emission computed Tomography

STIR Short Tau Inversion Recovery

TBW Tension Band Wire

Tc Technetium

TENS transkutane elektrische Nervenstimulation

TEP Totalendoprothese

TGF-β1 transforming Growth Factor beta

Ti-6Al-4V Tivanium-Legierung

TNF-α Tumornekrosefaktor α

TRAP Triceps reflecting Anconeus Pedicle Approach

VHL vordere Humeruslängsachse

VKB vorderes Kreuzband

VRT Volumen-Rendering-Technik

WHO World Health Organization

WHR Waist-to-Hip-Ratio

Abkürzungen

8

Inhaltsverzeichnis1 Anatomie und Biomechanik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.1 Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16K. Wegmann, K. J. Burkhart, L. P. Müller

1.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.1.2 Knöcherne Struktur und Artikulation . . . . . . . . . . . . . 161.1.3 Kapsel-Band-Apparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.1.4 Neuroanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.1.5 Arterielle Gefäßversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331.1.6 Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

1.2 Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40G.-P. Brüggemann

1.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401.2.2 Morphologie und Biomechanik des Ellenbogens . . . 411.2.3 Kinematik und Bewegungsumfang . . . . . . . . . . . . . . . . 441.2.4 Kinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2.1 Klinische Untersuchung des Ellenbogengelenks . . . . 55M. Glanzmann

2.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552.1.2 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552.1.3 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2.2 Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63B. Baeßler, D. C. Maintz, D. Müller

2.2.1 Konventionelles Röntgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.2.2 Sonografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662.2.3 Computertomografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662.2.4 Magnetresonanztomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662.2.5 Arthrografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682.2.6 Charakteristische Befunde der wichtigsten

MRT-Diagnosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3 Zugänge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

3.1 Offene Zugänge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74K. Wegmann, K. J. Burkhart, L. P. Müller

3.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743.1.2 Laterale Zugänge zum Ellenbogengelenk . . . . . . . . . . 743.1.3 Mediale Zugänge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793.1.4 Dorsale Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823.1.5 Ventrale Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

3.2 Arthroskopie des Ellenbogengelenks . . . . . . . . . . . . . . 93C. Ries, K. J. Burkhart, L. P. Müller, B. Hollinger

3.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.2.2 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.2.3 Präoperative Vorbereitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.2.4 Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943.2.5 Nachbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033.2.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

4 Pathologien im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

4.1 Frakturen und Luxationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107D. Ulrich, I. Marzi

4.1.1 Suprakondyläre Humerusfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 1074.1.2 Epikondyläre Humerusfrakturen

und Ellenbogenluxationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164.1.3 Transkondyläre Humerusfrakturen. . . . . . . . . . . . . . . . 1224.1.4 Proximale Radiusfrakturen und -luxationen . . . . . . . 1274.1.5 Intraartikuläre Olekranonfraktur und

extraartikuläre proximale Ulnafraktur . . . . . . . . . . . . 135

4.2 Osteochondrosis dissecans und Osteonekrosen . . . . 140A. Lenich, S. Greiner

4.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1404.2.2 Epidemiologie und Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . 1404.2.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1404.2.4 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

4.2.5 Chirurgische und funktionelle Anatomieund Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

4.2.6 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414.2.7 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1434.2.8 Therapeutisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

4.3 Posttraumatische Pathologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151F. F. Fernandez, K. Mader

4.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1514.3.2 Veraltete Monteggia-Läsionen –

chronische Radiuskopfluxationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1514.3.3 Cubitus varus – Cubitus valgus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1574.3.4 Posttraumatische Ellenbogensteife

beim Kind und Adoleszenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1594.3.5 Chronisch instabiler Ellenbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

9

5 Trauma des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

5.1 Frakturen des distalen Humerus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172A. Ellwein, C. Voigt, H. Lill

5.1.1 Epidemiologie und Unfallmechanismus . . . . . . . . . . . 1725.1.2 Frakturklassifikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1725.1.3 Diagnostisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1725.1.4 Begleitverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1755.1.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1755.1.6 Versorgung des alten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845.1.7 Postoperative Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1855.1.8 Postoperative Nachbehandlung

nach Osteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

5.2 Radiuskopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189K. J. Burkhart, K. Wegmann, M. Hackl, L. P. Müller

5.2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1895.2.2 Klassifikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1905.2.3 Diagnostisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1915.2.4 Begleitverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1925.2.5 Therapeutisches Vorgehen und Ergebnisse . . . . . . . . 1945.2.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

5.3 Proximale Ulnafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204R. H. Meffert

5.3.1 Epidemiologie und Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2045.3.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2045.3.3 Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2045.3.4 Chirurgische Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2055.3.5 Diagnostisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2055.3.6 Klassifikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2075.3.7 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

5.4 Luxationsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231S. Siebenlist, U. Stöckle

5.4.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2315.4.2 Stabilisatoren des Ellenbogengelenks . . . . . . . . . . . . . 2325.4.3 Pathomechanismen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2335.4.4 Reposition des Ellenbogengelenks und diagnosti-

sches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2355.4.5 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2385.4.6 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2395.4.7 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

5.5 Ellenbogenluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256B. Hollinger, A. Lenich

5.5.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2565.5.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2575.5.3 Stabilitätsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2585.5.4 Diagnostisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2585.5.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

5.6 Chronische Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274M. Geyer, B. Hollinger, C. Schoch

5.6.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2745.6.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2745.6.3 Chirurgische funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . . . . . 2745.6.4 Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2745.6.5 Diagnostisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2755.6.6 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

5.7 Ellenbogensteife. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289U. Brunner, S. Lichtenberg, T. Gausepohl, K. Mader

5.7.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2895.7.2 Beweglichkeit und Steife des Ellenbogens

(Definition und Bedeutung für den Einzelnen). . . . . 2895.7.3 Inzidenz, Pathophysiologie und Ursachen . . . . . . . . . 2905.7.4 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2915.7.5 Diagnostisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2925.7.6 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

5.8 Distale Bizepssehnen- und Trizepssehnenruptur . . . 318C. Gerhardt, M. Scheibel

5.8.1 Distale Bizepssehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3185.8.2 Trizepsrupturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

5.9 Bewegungsfixateur – akut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334K. Schmidt-Horlohé, R. Hoffmann

5.9.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3345.9.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3355.9.3 Chirurgische und funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . 3355.9.4 Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3355.9.5 Fixateurmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3375.9.6 Diagnostisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3385.9.7 Therapeutisches Vorgehen, operative Therapie . . . . 3415.9.8 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

6 Sport und Overuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

6.1 Läsionen des medialen Kollateralbandes des Sport-lerellenbogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359K. J. Burkhart, B. Hollinger

6.1.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3596.1.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3606.1.3 Diagnostisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3606.1.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

6.2 Mediale Epikondylitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370J. Dexel, P. Kasten

6.2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3706.2.2 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3706.2.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3706.2.4 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3716.2.5 Chirurgische und funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . 3716.2.6 Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3746.2.7 Diagnostisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3746.2.8 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Inhaltsverzeichnis

10

6.3 Laterale Epikondylitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382M. Geyer, C. Schoch

6.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3826.3.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3826.3.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3826.3.4 Chirurgische funktionelle Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . 3826.3.5 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3836.3.6 Therapeutisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

6.4 Plica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393S. Franke, B. Hollinger

6.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3936.4.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3936.4.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3936.4.4 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3936.4.5 Anatomie und Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3946.4.6 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3946.4.7 Therapeutisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

7 Endoprothetik des Ellenbogengelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

7.1 Indikation und Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

7.1.1 Hemi- und Totalendoprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399C. Ries, K. Wegmann, K. J. Burkhart, L. P. Müller

7.1.2 Radiuskopfendoprothetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417M. Hackl, K. J. Burkhart, K. Wegmann, L. P. Müller

7.2 Revisionsendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425F. Moro

7.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4257.2.2 Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

7.2.3 Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4267.2.4 Spezifische Gefahren und Komplikationen. . . . . . . . . 4347.2.5 Besondere technische Punkte bei der OP . . . . . . . . . . 4367.2.6 Postoperative Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

7.3 Alternativen zur Endoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445M. Prud’homme-Foster, G. J. W. King,M. Hackl, K. J. Faber

7.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4457.3.2 Interpositionsarthroplastik des Ellenbogens . . . . . . . 4457.3.3 Ellenbogenarthrodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

8 Septic and Non-traumatic Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

8.1 Osteoarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463S. Greiner, A. Lenich

8.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4638.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4638.1.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4638.1.4 Pathogenese und Biomechanik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4638.1.5 Chirurgische und funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . 4658.1.6 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4658.1.7 Therapeutisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

8.2 Rheumatoide Arthritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470M. Röpke, M. Rudolf, C.H. Lohmann

8.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4708.2.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

8.2.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4708.2.4 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4718.2.5 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4718.2.6 Therapeutisches Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

8.3 Nervenengpässe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490P. Hahn, F. Unglaub

8.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4908.3.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4908.3.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4908.3.4 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4908.3.5 Chirurgische und funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . 4918.3.6 Untergliederung nach Kompressionen. . . . . . . . . . . . . 492

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508

Inhaltsverzeichnis

11

AnschriftenHerausgeberUniv.-Prof. Dr. med. Lars Peter MüllerKlinikum der Universität zu KölnSchwerpunkt Unfall-, Hand- und EllenbogenchirurgieKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Boris HollingerArcus SportklinikOrthopädieRastatter Str. 17–1975179 Pforzheim

PD Dr. med. Klaus J. BurkhartArcus SportklinikOrthopädieRastatter Str. 17–1975179 Pforzheim

MitarbeiterDr. med. Bettina BaeßlerUniversitätsklinikum KölnInstitut für Diagnostische und Interventionelle RadiologieKerpener Str. 6250937 Köln

Univ.-Prof. Dr. Gert-Peter BrüggemannInstitut für Biomechanik und OrthopädieDeutsche Sporthochschule KölnAm Sportpark Müngersdorf 650933 Köln

Prof. Dr. med. Ulrich BrunnerKrankenhaus Agatharied GmbHNorbert-Kerkel-Platz83734 Hausham

Dr. med. Julian DexelForum Gesundheit Dresden MVZLeipziger Str. 4001127 Dresden

Dr. med. Alexander EllweinDiakoniekrankenhaus Friederikenstift gGmbHKlinik für Unfall- und WiederherstellungschirurgieHumboldtstr. 530169 Hannover

Prof. Kenneth John FaberWestern UniversitySt. Josephs Health CentreRoth McFarlane Hand and Upper Limb Centre268 Grosvenor St.London ONN6A 4L6Kanada

PD Dr. med. Francisco F. FernandezOlgahospitalOrthopädische KlinikKriegsbergstr. 6270174 Stuttgart

Dr. med. Stephanie FrankeArcus SportklinikOrthopädieSchulter- und EllenbogenchirurgieRastatter Str. 17–1975179 Pforzheim

PD Dr. med. Thomas GausepohlLahn-Dill KlinikenZentrum für Unfallchirurgie und OrthopädieForsthausstr. 135578 Wetzlar

Dr. med. Christian GerhardtCharité – Universitätsmedizin BerlinCentrum für Musculoskeletale Chirurgie (CMSC)Schulter- und EllenbogenchirurgieAugustenburger Platz 113353 Berlin

Dr. med. Michael GeyerSt. Vinzenz Klinik GmbHOrthopädische ChirurgieKirchenweg 1587459 Pfronten

Dr. med. Michael GlanzmannSchulthess KlinikMuskulo-Skelettal ZentrumOrthopädie Obere ExtremitätenLengghalde 28008 ZürichSchweiz

PD Dr. med. Stefan Greinersporthopaedicum RegensburgHildegard-von-Bingen-Str. 193053 Regensburg

Dr. med. Michael HacklUniversitätsklinikum KölnSchwerpunkt Unfall-, Hand- und EllenbogenchirurgieKerpener Str. 6250937 Köln

Prof. Dr. med. Peter HahnVulpius-Klinik GmbHKlinik für HandchirurgieVulpiusstr. 2974906 Bad Rappenau

12

Prof. Dr. med. Reinhard HoffmannBerufsgenossenschaftliche UnfallklinikZentrum für Unfallchirurgie und Orthopädische ChirurgieFriedberger Landstr. 43060389 Frankfurt

Prof. Dr. med. Philip KastenOrthopädisch Chirurgisches Centrum TübingenWilhelmstr. 13472074 Tübingen

Prof. Graham J. W. KingWestern UniversitySt. Joseph’s Health CentreRoth McFarlane Hand and Upper Limb Centre268 Grosvenor St.London ONN6A 4L6Kanada

PD Dr. med. Andreas LenichEgenhofenstr. 3382152 Planegg

Dr. med. Sven LichtenbergDeutsches Gelenkzentrum Heidelberg in der ATOS-KlinikBismarckstr. 9–1569115 Heidelberg

Prof. Dr. med. Helmut LillDiakoniekrankenhaus Friederikenstift gGmbHKlinik für Unfall- und WiederherstellungschirurgieHumboldtstr. 530169 Hannover

Prof. Dr. med. Christoph H. LohmannUniversitätsklinikum Magdeburg AöROrthopädische UniversitätsklinikLeipziger Str. 4439120 Magdeburg

PD Dr. med. Konrad MaderSektion Obere ExtremitätZentrum für Orthopädie, Unfall- und WirbelsäulenchirurgieAsklepios Klinik AltonaPaul-Ehrlich-Str. 122763 Hamburg

Univ.-Prof. Dr. med. David C.MaintzUniversitätsklinikum KölnInstitut für Diagnostische und Interventionelle RadiologieKerpener Str. 6250937 Köln

Univ.-Prof. Dr. med. IngoMarziKlinikum der J. W. Goethe-UniversitätKlinik für Unfall-, Hand- und WiederherstellungschirurgieTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am Main

Univ.-Prof. Dr. med. Rainer H. MeffertUniversitätsklinik WürzburgKlinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-, Plastischeund WiederherstellungschirurgieOberdürrbacher Str. 697080 Würzburg

Dr. med. FabrizioMoroSchulthess KlinikMuskulo-Skelettal ZentrumOrthopädie Obere ExtremitätenLengghalde 28008 ZürichSchweiz

Dr. med. Dirk MüllerUniversitätsklinikum KölnInstitut für Diagnostische und Interventionelle RadiologieKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. Marc Prud’homme-FosterUniversity of OttawaHôpital Montfort202-595 ch. Montréal RoadON K1K 4L2 OttawaKanada

Dr. med. Christian RiesKlinikum der Universität zu KölnKlinik und Poliklinik für Orthopädie und UnfallchirurgieKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Martin RöpkeUniversitätsklinikum Magdeburg AöROrthopädische UniversitätsklinikLeipziger Str. 4439120 Magdeburg

Dr. med. Margit RudolfUniversitätsklinikum Magdeburg AöROrthopädische UniversitätsklinikLeipziger Str. 4439120 Magdeburg

Univ.-Prof. Dr. med. Markus ScheibelCharité – Universitätsmedizin BerlinCentrum für Musculoskeletale Chirurgie (CMSC)Augustenburger Platz 113353 Berlin

Dr. med. Kay Schmidt-HorlohéBerufsgenossenschaftliche UnfallklinikZentrum für Unfallchirurgie und Orthopädische ChirurgieFriedberger Landstr. 43060389 Frankfurt am Main

Anschriften

13

Dr. med. Christian SchochSt. Vinzenz Klinik GmbHOrthopädische ChirurgieKirchenweg 1587459 Pfronten

PD Dr. med. Sebastian SiebenlistKlinikum rechts der IsarKlinik und Poliklinik für UnfallchirurgieIsmaninger Str. 2281675 München

Univ.-Prof. Dr. med. Ulrich StöckleBerufsgenossenschaftliche Unfallklinik TübingenKlinik für Unfall- und WiederherstellungschirurgieSchnarrenbergstr. 9572076 Tübingen

Dr. med. Daniela UlrichKlinikum der J. W. Goethe-UniversitätKlinik für Unfall-, Hand-WiederherstellungschirurgieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt am Main

Prof. Dr. med. Frank UnglaubVulpius-Klinik GmbHKlinik für HandchirurgieVulpiusstr. 2974906 Bad Rappenau

Prof. Dr. med. Christine VoigtDiakoniekrankenhaus Friederikenstift gGmbHKlinik für Unfall- und WiederherstellungschirurgieHumboldtstr. 530169 Hannover

PD Dr. med. Kilian WegmannKlinikum der Universität zu KölnKlinik und Poliklinik für Orthopädie und UnfallchirurgieKerpener Str. 6250937 Köln

Anschriften

14

1Kapitel 1

Anatomie und Biomechanik

1.1 Chirurgische Anatomie 16

1.2 Biomechanik 40

1 Anatomie und Biomechanik

1.1 Chirurgische AnatomieK. Wegmann, K. J. Burkhart, L. P. Müller

1.1.1 EinleitungDie obere Extremität des Menschen stellt ein hoch effektives In-strument dar. Eine wichtige Voraussetzung für diese Funktionali-tät war im Rahmen der Evolution die Entwicklung der Rotations-fähigkeit im Unterarm. Die gelenkige Verbindung des Unterarmsmit der Schulter durch den Ellenbogen ermöglicht der Hand ei-nen Aktionsradius von annähernd 360°.Die komplexe Anatomie des Ellenbogens ist Ausdruck dieser

hohen Effektivität, stellt den Chirurgen jedoch wiederholt vorgroße Herausforderungen bei der Therapie der erworbenen undtraumatischen Pathologien. Die genaue Kenntnis der knöchernenund weichteiligen Strukturen ist unerlässlich, um den Ellenbogenerfolgreich behandeln zu können. Anderenfalls besteht ein großesRisiko von iatrogener Schädigung der neurovaskulären Struk-turen sowie von Gelenkinstabilität und ausbleibender Knochen-heilung.Grundsätzlich sollte der Ellenbogen nicht als isolierte gelenkige

Struktur angesehen werden. Die funktionelle Zusammengehörig-keit mit dem Unterarm sollte in den Begrifflichkeiten und vor al-lem in der Therapie widergespiegelt werden. So sind in englisch-sprachigen Ländern Begriffe wie „forearm joint“ und „triarticularcomplex“ in Verwendung, die dieser Zusammengehörigkeit Tri-but zollen.In Kap. 1.1 werden die chirurgisch relevanten Aspekte der Ana-

tomie am Ellenbogen erläutert. Die biomechanischen Zusam-menhänge werden im Folgekapitel (s. Kap. 1.2) behandelt.Zwar begegnet der Chirurg dem Ellenbogen beginnend mit

dem Hautschnitt und somit erst den Weichteilen wie Haut undMuskulatur, wir sind jedoch der Meinung, dass das Verständnisfür die Funktionalität des Gelenks auf dem grundlegenden Wis-sen der knöchernen Struktur und Artikulation basiert. Das Kapi-tel zur Anatomie ist entsprechend aufgebaut.

1.1.2 Knöcherne Strukturund ArtikulationDas Relief des Ellenbogens wird durch die markante knöcherneKonfiguration des distalen Humerus geprägt, dessen Schaft sichim Verlauf nach distal weitet, um über die Cristae supracondyla-res medialis et lateralis auf Höhe der medialen und lateralen Kon-dylen seinen breitesten Durchmesser zu haben (▶Abb. 1.1). DieProminenz der Epikondylen ist einer Optimierung des Hebelarmsder entspringenden Streck- und Beugemuskulatur geschuldet.Des Weiteren bewirkt die in der Frontalebene dreieckige Formdes distalen Humerus eine Verstärkung der knöchernen Strukturbei der Aufnahme axialer Lasten. Die Epikondylen dienen dem la-teralen und medialen Kollateralband als Ursprung.Ein Processus supracondylaris kann 5–6 cm proximal des me-

dialen Epikondylus in etwa 2% der Bevölkerung gefunden werden(▶Abb. 1.2). Von der Spitze des Processus supracondylaris ent-springt das sogenannte Struthers-Ligament, das zum medialen

Epikondylus zieht [106]. Durch das so geformte Foramen ziehender N. medianus, die A. brachialis, aber auch – im Fall einer hohenTrennung – die A. ulnaris. Beim Durchtritt der Strukturen kann eszu deren Kompression mit entsprechender Symptomatik kom-men.Der Processus supracondylaris stellt ein Rudiment des Foramen

supracondylaris dar, das in verschiedenen vierbeinigen und klet-ternden Tierarten das neurovaskuläre Bündel vor Kompressiondurch die Muskulatur schützt.

●ZPraxistipp

Die subkutan tastbare laterale und mediale Begrenzung der Epi-kondylen kann mittels einer gedachten Linie verbunden werdenund zur Orientierung, z. B. beim Anbringen chirurgischer Zugän-ge, verwendet werden. Zwei cm kaudal dieser Linie befindet sichder Gelenkspalt (▶Abb. 1.3). Die Epikondylen und die darüberliegenden Cristae dienen als Ursprünge für die Extensoren undFlexoren des Unterarms. Bei Pathologien des Muskel-Sehnen-Übergangs wie den Epikondylitiden zeigt sich bei der Palpationhier eine lokale Druckschmerzhaftigkeit.

Der gesamte Gelenkblock des distalen Humerus steht etwa 6° val-gisch zur Humerusschaftachse und ist etwa 5° innenrotiert(▶Abb. 1.4).Posterior am distalen Humerus findet sich eine Vertiefung, die

das Olekranon bei der endgradigen Streckung aufnimmt, die Fos-sa olecrani. Nach anterior wird sie durch eine dünne knöcherneMembran von den Fossae radialis und coronoidea getrennt. Beietwa 7% der Menschen fehlt diese Unterteilung jedoch, und dieRäume kommunizieren miteinander (▶Abb. 1.5).

●GCave

Bei der Ellenbogenarthroskopie muss die Möglichkeit einer feh-lenden knöchernen Unterteilung zwischen den anterioren Fossaeund der Fossa olecrani bedacht werden. So kann es im Rahmendes Débridements der Fossa olecrani unbeabsichtigt zum Vor-dringen des Instrumentariums nach ventral kommen und eineVerletzung der ventralen neurovaskulären Strukturen resultieren.

Die Fossae radialis, coronidea und olecrani sind beim gesundenGelenk jeweils mit Fettgewebe ausgefüllt. Im Fall einer intraarti-kulären Blutung wie bei einer Fraktur werden die Fettpolster je-weils vom Knochen abgehoben und werden so im Röntgenbildals sogenanntes Fat Pad Sign sichtbar und in der Sonografie alshypodense Struktur darstellbar und gewinnen diagnostische Re-levanz (▶Abb. 1.6).Distal der Epikondylen findet sich lateral das konvexe Capitu-

lum (lat. „Köpfchen“) humeri. Das Kapitulum weist anterior eineknorpelige Gelenkfläche auf, über welche es die gelenkige Ver-bindung mit der konkaven Fovea des Caput (lat. „Kopf“) radii bil-det.


16

Tuberculummajus

Tuberculumminus

Sulcus inter-tubercularis

Cristatuberculi

majoris

Tuberositasdeltoidea

Cristasupracondylaris

lateralis

Fossaradialis

Epicondyluslateralis

Condylus humeri

Epicondylusmedialis

Fossacoronoidea

Cristasupracondylaris

medialis

Faciesanterolateralis

Faciesanteromedialis

Cristatuberculiminoris

Collumchirurgicum

Collumanatomicum

Caputhumeri

Corpus humeri,Facies posterior

Margomedialis

Sulcus nerviulnaris Fossa

olecraniTrochleahumeri


Cristasupra-condylarislateralis

Margolateralis

Sulcus nerviradialis

Tuberculummajus

Capitulumhumeri

Trochleahumeri

Abb. 1.1 Rechter Humerus (links: Ansicht vonventral, rechts: Ansicht von dorsal). (Schünke M,Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlasder Anatomie. Band Allgemeine Anatomie undBewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme;2012)

1.1 Chirurgische Anatomie

1

17

Abb. 1.3 Eine Verbindungslinie zwischen dem lateralen und medialenEpikondylus kann als Orientierungshilfe dienen, um die Gelenklinie zuidentifizieren. Etwa 2 cm tiefer findet sich der Gelenkspalt.a Röntgen mit Markierung.b Klinisches korrelat zur Gelenklinie etwa 2 cm kaudal der Markie-

rungslinie.

30°

8°

5°

ab

c

Abb. 1.4 Anteriore Flexion der Kondylen imVerhältnis zur Schaftachse.a Valgusstellung des distalen Humerus im

Verhältnis zur Schaftachse. (Wegmann K,Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzun-gen des Ellenbogens. Orthop Unfallchirup2date 2012; 7: 339–364)

b Ansicht von lateral mit Darstellung deranterioren Rotation der Kondylen um 30° imVerhältnis zur Schaftachse. (Wegmann K,Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzun-gen des Ellenbogens. Orthop Unfallchirup2date 2012; 7: 339–364)

c Innenrotation der Gelenkkondylen im Ver-hältnis zur Transversalachse. (Wegmann K,Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzun-gen des Ellenbogens. Orthop Unfallchirup2date 2012; 7: 339–364)

Proc.supracondylaris

Abb. 1.2 Processus supracondylaris. Am distalen Humerus oberhalbdes Epicondylus medialis kommt gelegentlich ein knöcherner Fortsatzvor, ein sog. Processus supracondylaris. Diese beim Menschen selteneatavistische Bildung entspricht dem bei einigen Wirbeltieren regel-mäßig vorkommenden Canalis supracondylaris. (Schünke M, Schulte E,Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band AllgemeineAnatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)


18

●HMerke

Das Kapitulum ist in der Sagittalebene etwa 30°–37° von derLängsachse des Humerus nach ventral flektiert (▶Abb. 1.4) Diesmuss bei der Reposition von Frakturen des distalen Humerus –insbesondere bei den kindlichen Frakturen – unbedingt beachtetwerden.

Der Radiuskopf taucht bei endgradiger Flexion mit seinem ven-tralen Anteil in die Fossa radialis ein, welche sich knapp proximaldes Kapitulum befindet.Die strukturelle Integrität im radiokapitellaren Gelenk wird

zum einen durch die ligamentären Strukturen gewährleistet, derknöcherne Kontakt zwischen Radius und Kapitulum trägt aberauch insbesondere zur translatorischen Stabilität bei. Aufgrundder Kugelform des Kapitulums kann der konkave Radiuskopf aufihm sowohl rotieren als auch bei Streckung und Beugung in ante-roposteriorer Richtung gleiten.

Der Radiuskopf weist eine entsprechende Konkavität von imSchnitt 2,4mm auf. Er artikuliert zusätzlich mit der lateralenKante der Trochlea humeri und der incisura radialis der proxima-len Ulna, um das proximale Radioulnargelenk zu bilden(▶Abb. 1.7).

●GCave

Die meisten der gängigen Radiuskopfprothesen weisen keine ent-sprechende Konkavität wie beim nativen Radiuskopf auf. Dieskann theoretisch einen negativen Einfluss auf die Stabilität desersetzten Gelenks haben.

Der Radiuskopf weist eine ellipsoide Form auf [2] und artikuliertmit seinem Rand in der proximalen Ulna (▶Abb. 1.8) Hierfür sind240° des Kopfes knorpelig überzogen. Die restlichen 120° sindnur spärlich bzw. nicht mit Knorpel überzogen. Diese 120° bildensomit eine Safe-Zone, in der Implantate angebracht werden kön-nen, die dann nicht mit der Incisura radialis in Konflikt geraten(▶Abb. 1.9).

Humerus

Ulna

hinteresFettpolster

abgehobeneshinteresFettpolstervorderes

Fettpolster

Abb. 1.6 Fat Pad Sign (links: normale Situation; rechts: Fat Pad Sign).

Abb. 1.7 Enge Artikulation des Radiuskopfes in der Incisura radialis derproximalen Ulna.

Foramensupratrochleare

Abb. 1.5 Foramen supratrochleare. Ein Foramen supratrochleare istebenfalls eine seltene Variante, bei der die beiden einander gegenüberliegenden Fossae olecrani und coronoidea durch eine Öffnungmiteinander verbunden sind. (Schünke M, Schulte E, Schumacher U.Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie undBewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Abb. 1.8 Anatomisches formalinfixiertes Präparat eines sphärischenRadiuskopfes. (Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. KnöcherneVerletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7:339–364)


1

19

●ZPraxistipp

Die Safe-Zone muss intraoperativ präzise bestimmt werden, umkeine fehlerhafte Materialpositionierung zu erlauben. Liegt derArm in Neutralstellung auf dem OP-Tisch, findet man die Safe-Zone streng lateral am Radiuskopf.

Die verwendeten Schrauben dürfen jedoch nicht die Gegenkorti-kalis bzw. die dort befindliche Knorpelschicht durchdringen, umeine Schädigung der Incisura radialis zu vermeiden (▶Abb. 1.10).

●HMerke

● Der Radiushals weist eine typische Angulation von etwa 7°–15°auf [62], [112]. Dieser Winkel wird durch die gängigen Radius-kopfprothesen wiederhergestellt. Bei Rekonstruktionen desproximalen Radius müssen diese Werte geläufig sein.

● Der durchschnittliche Durchmesser des Radiuskopfs beträgtca. 22mm. Dies gilt es bei der Schraubenwahl bei osteo-synthetischer Versorgung zu beachten.

Die untere Grenze des Radiushalses wird durch die Tuberositasradii markiert, die etwa 2,5 cm unterhalb der proximalen Begren-zung des Radiuskopfs beginnt [62]. Der ulnare Anteil der Tubero-sitas dient als Ansatz für die Bizepssehne, während der radialeAnteil von einer Bursa bedeckt wird, die in voller Pronation dieSehne gegen Knochenkontakt schützt.Die Trochlea humeri stellt den medialen artikulierenden Pfeiler

des distalen Humerus dar. Sie befindet sich distal des Epicondylusmedialis und weist eine komplexe geschwungene Konfigurationauf und gleicht mit ihrer Form am ehesten einer Spule. Die knor-pelige Gelenkfläche überzieht die Trochlea anterior, inferior undposterior und artikuliert über diese Strecke mit dem Olekranon.Aufgrund der diffizilen Passform und damit engen knöchernen

Führung ist eine hohe primäre Stabilität gegeben. Durch den Zugder Mm. triceps brachii und brachialis wird der Humerus in dasOlekranon gepresst.Im ulnohumeralen Gelenk sind vornehmlich Extension und

Flexion möglich. In biomechanischen Arbeiten werden auch ge-ringe Rotationsbewegungen beschrieben [111].Direkt proximal der Trochlea findet sich ventral die Fossa coro-

noidea im Sinne einer knöchernen Vertiefung am distalen Hume-rus, in die der Processus coronoideus bei maximaler Flexion ein-taucht.Das Olekranon artikuliert mit dem distalen Humerus und dem

Radiuskopf und fungiert somit als Gelenkpartner sowohl ineinem Scharniergelenk als auch in einem Drehgelenk. Dies isteine anatomische Besonderheit und unterstreicht die Wichtigkeiteiner intakten knöchernen Struktur der proximalen Ulna. Durchdie hakenfömige Konfiguration des Processus coronoideus unddes Olekranons stabilisiert die proximale Ulna die anteroposte-riore Dislokation des Humerus.Die Facies semilunaris der Ulna weist eine physiologische Un-

terbrechung der Knorpelfläche auf (sogenannte Bare-Area), dieim Durchschnitt eine Breite von 5mm hat (▶Abb. 1.11) Dieseszentrale Areal ist im Vergleich zur restlichen anterioren und pos-terioren Gelenkfläche nur geringer Druckspannung ausgesetzt,wodurch das fehlende Knorpelwachstum resultiert. Die Bare-Area unterteilt die Facies semilunaris ulnae in einen anteriorenund einen posterioren Anteil und trennt damit das Olekranonvom Processus coronoideus.Der Processus coronoideus agiert als Stabilisator gegen axiale

und posteriore Subluxation der Ulna. Er dient verschiedenen sta-bilisierenden Bändern, aber auch den Mm. supinator et brachialisals Ansatz (s. u.). Der M. brachialis inseriert etwa 11mm distalder Koronoidspitze auf einer Strecke von etwa 26mm. Der Mus-kel zeigt am Ansatz eine Dreigliederung. Medial inserieren diemediale Aponeurose des Muskels am Koronoid und zentral freieMuskelfasern. Lateral wiederum inseriert die laterale Aponeurose

Abb. 1.9 Radiuskopf mit breiter knorpeliger Kontaktfläche, die improximalen Radioulnargelenk artikuliert (A), und schmaler, oftknorpelfreier Zone (B), die nicht artikuliert und somit die unpro-blematische Applikation von Implantaten erlaubt. (Wegmann K,Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens.Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

Supination Pronationneutral

Abb. 1.10 Die Safe-Zone befindet sich am Radiuskopf streng lateral,bei Lagerung des Arms in Neutralposition (links). Osteosynthesema-terial, das in der Safe-Zone eingebracht wird, kommt bei Pro- undSupination nicht in Konflikt mit dem proximalen radioulnaren Gelenk.(Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen desEllenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)


20

am Koronoid [58]. Die Gelenkkapsel inseriert zwischen 2 und6mm distal der Koronoidspitze [19].Am Koronoid werden die Spitze, die anteromediale Facette und

das Tuberculum subliminus unterschieden (▶Abb. 1.12) Verlet-zungen der jeweiligen Strukturen werden hinsichtlich Fixations-methode und Zugangswahl individuell angegangen.

●GCave

Im Fall von Gelenkfrakturen der proximalen Ulna darf dieBare-Area nicht fehlinterpretiert werden.

Sollte die Gelenkfläche des Olekranons mit bündigem Knorpel-abschluss rekonstruiert werden, führt dies zu einer kompromit-tierten Artikulation bei einer zu schmalen Aufnahmefläche derUlna für den distalen Humerus (▶Abb. 1.13).

●HMerke

Ziel muss das Alignement der posterioren Ulnakortikalis sein, ummöglichst physiologische Verhältnisse intraartikulär zu erreichen.Bei der Olekranonosteotomie empfiehlt es sich, den Säge-

schnitt in diese knorpelfreie Zone auslaufen zu lassen, um nichtunnötig Knorpelfläche zu schädigen.

Der Ulnaschaft weist einen nach radial geschlossenen Winkel –den sogenannten Radial Bow – von etwa 17°–18° und eine dorsa-le Angulation von etwa 6° auf [91], [120] (▶Abb. 1.14). Eine zu-nehmende dorsale Angulation korreliert negativ mit der Extensi-onsfähigkeit im Ellenbogen.

Abb. 1.11 Proximale Ulna (Kreis =Olekranonspitze, Stern = Processuscoronoideus). Die rote Linie markiert die sogenannte Bare-Area, einephysiologischerweise knorpelfreie Zone in der Artikulationsfläche derproximalen Ulna.

Basis

anteromedialeFacette

Spitze

Abb. 1.12 Klassifikation der Koronoidfrakturen nach O’Driscoll et al.(Burkhart KJ, Hollinger B, Wegmann K et al. Luxationen undBandverletzungen am Ellenbogen und Unterarm. Orthop Unfallchirup2date 2012; 7: 435–462)

zu eng

richtig

a

b

c

Abb. 1.13 Alignement der dorsalen Kortikalis des Olekranons.a Präoperativ. (Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne

Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7:339–364)

b Bei falschem Alignement der dorsalen Kortikalis kommt es zurEinengung der Incisura semilunaris ulnae. (Wegmann K, BurkhartKJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. OrthopUnfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

c Das Alignement der dorsalen Kortikalis ist entscheidend für dieanatomische Reposition. (Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP.Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop Unfallchirup2date 2012; 7: 339–364)


1

21

●ZPraxistipp

Im Rahmen der Frakturversorgung der proximalen Ulna müssendie genannten Winkel möglichst wiederhergestellt werden. Es istwichtig zu wissen, dass diese Winkel einer hohen interindividuel-len Varianz unterliegen. Anatomisch vorgeformte Platten orientie-ren sich aber nur an den Mittelwerten und spiegeln nicht selteneben nicht die individuelle Anatomie wider.Die kontralaterale Extremität kann zur radiologischen Ver-

messung der entsprechenden Winkel herangezogen werden, fallsdie traumatischen Veränderungen der verletzten Seite dies ver-hindern.

Die proximale Ulna spielt eine zentrale Rolle für die Gelenkstabi-lität. Nicht nur die enge knöcherne Führung im humeroulnarenGelenk unterstreicht diese Funktion, sondern darüber hinaus set-zen wichtige ligamentäre Strukturen der proximalen Ulna an:● Lig. anulare,● ulnarer Schenkel des lateralen Kollateralbandes,● mediales Kollateralband.

Als knöcherner Ansatzpunkt dient für den ulnaren Schenkel deslateralen Kollateralbandes und für das Lig. anulare das Tuberku-lum der Crista supinatoria, etwa 1 cm unterhalb der Incisura ra-dialis ulnae (▶Abb. 1.15).Die Crista stellt die kaudale Verlängerung der dorsolateralen

Begrenzung der Incisura radialis ulnae dar. Sie fungiert ebenso alsAnsatz für den namensgebenden M. supinator. In seltenen Fällenkann man an der Crista ein Foramen für die A. interossea recur-rens finden.

Abb. 1.14 Radial Bow der Ulna. Die Ulna weist physiologischerweiseeine nach radial konvexe Krümmung auf, die individuell variiert. DiePassgenauigkeit gerader Osteosynteseplatten kann hierdurch kom-promittiert werden.

Abb. 1.15 Mazeriertes Präparat einer linken Ulna. Die Crista supina-toria (Stern, der K-Draht markiert den kaudalen Rand) ist die kaudaleknöcherne Ausziehung der dorsalen Kante der Incisura radialis derproximalen Ulna. An ihr inserieren der M. supinator sowie dasLigamentum ulnare collaterale laterale (LUCL).a Ansicht von lateral.b Ansicht von dorsolateral.c Ansicht von ventral.


22

●ZPraxistipp

Die Crista supinatoria kann bei Frakturen der proximalen Ulna imSinne eines knöchernen Bandausrisses des Lig. anulare oder desulnaren Schenkels des lateralen Kollateralbandes betroffen seinund sollte bei der Therapieplanung miteinbezogen werden [99](▶Abb. 1.16).

Das Tuberculum subliminus fungiert am medialen Aspekt desProcessus coronoideus als knöcherner Ansatzpunkt für das ante-riore Bündel des medialen Kollateralbandes (▶Abb. 1.17). Eskann ebenfalls bei Frakturen der proximalen Ulna betroffen sein.

●HMerke

Insbesondere bei chronischer Valgusbelastung wie beim Über-kopfsport und Wurfsport können sich neben der reinen Bandver-letzung auch Avulsionsverletzungen des Tuberculum subliminusfinden lassen.

1.1.3 Kapsel-Band-ApparatGelenkkapselDie Gelenkkapsel des Ellenbogens spielt eine wichtige Rolle so-wohl beim nativen Gelenk als auch bei den pathologischen Ver-änderungen wie z. B. der Ellenbogensteife. Die Gelenkkapsel um-schließt alle 3 Teilgelenke des Ellenbogens und ist gelenkseitigvon einer synovialen Schicht überzogen. Auf der Rückseite desGelenks beginnt die Kapsel proximal der Fossa olecrani undreicht bis auf Höhe des Lig. anulare radii, mit dem es fusioniert.Die Kapsel hat keine unmittelbare strukturelle Verbindung mitdem Radius, sondern liegt dem Hals lediglich an. Ventral werdendie Fossae coronoidea und radii von der Kapsel überdeckt, diedann bis zur Basis des Processus coronoideus reicht.Wie alle Gelenkkapseln des menschlichen Körpers besteht auch

die Kapsel des Ellenbogens aus 2 Schichten:● einer inneren Schicht aus lockerem Bindegewebe, die diesynoviale Schleimhaut enthält, und

● einer äußeren Schicht, die aus einem dichten Geflecht vonKollagenfasern besteht.

Aufgrund der Rigidität der Gelenkskapsel führt eine intraartiku-läre Flüssigkeitsansammlung zur Bewegungseinschränkung.Da das Ellenbogengelenk bei einer Flexionsstellung von etwa

80°das größte Volumen aufweist (beim Gesunden sind dies etwa20ml), wird diese Stellung nach einem Trauma häufig als Schon-haltung eingenommen [84]. Beim erkrankten Gelenk kann dasintraartikuläre Volumen jedoch deutlich herabgesetzt (z. B. Ellen-bogensteife) oder auch erhöht sein. So weisen z. B. Rheumatikerhäufig eine weite Gelenkkapsel auf.

Abb. 1.16 Fraktur der Crista supinatoria.a Man beachte, dass die Verletzung auf der nativen Röntgenauf-

nahme nicht gut zu erkennen ist.b Die Fraktur der Crista supinatoria ist in der 3D-Rekonstruktion

jedoch gut zu sehen (Stern).

Abb. 1.17 Das Tuberculum subliminus stellt die mediale, kaudaleknöcherne Ausziehung des Processus coronoideus dar. An ihr inseriertdas anteriore Bündel des medialen Kollateralbandes. Die Ausprägungist individuell hoch variabel.a Ansicht von ventral.b Ansicht von medial.c Ansicht von posteromedial.


1

23

●HMerke

Dieser Umstand wird z. B. bei Verletzungen mit intraartikuläremFrakturhämatom im klinischen Alltag beobachtet. Die schmerz-bedingte Schonhaltung – und im Verlauf dann auch die Einstei-fung – erfolgt somit häufig in einer Flexionsstellung um 80°.

●ZPraxistipp

Bei der Auffüllung des Ellenbogengelenks vor der Arthroskopiekönnen beim gesunden Gelenk zwischen 20 und 25ml injiziertwerden, bevor ein Einreißen der Kapsel provoziert wird. Beim Ge-lenk mit Ellenbogensteife kann dies jedoch schon bei 6–10ml derFall sein [39].

Die Gelenkkapsel des Ellenbogens übt in Streckung eine stabilise-rende Funktion auf das Gelenk aus. Insbesondere der ventraleKapselanteil übernimmt dann eine stabilisierende Funktion ge-gen Varus- und Valgusbelastungen.

Chorda obliquaDie Chorda obliqua stellt ein kräftiges Band am Ellenbogen dar,dem eine relevante Rolle im Rahmen der longitudinalen Stabilitätdes Unterarms zugeschrieben wird. Es zieht von der lateralen Ba-sis des Processus coronoideus zum medialen Aspekt des proxima-len Radius und setzt knapp distal der Tuberositas radii an. Es hateine durchschnittliche Breite von 3,7mm (▶Abb. 1.18).

Mediales KollateralbandDas mediale Kollateralband (MCL) gliedert sich anatomisch in3 Bestandteile (▶Abb. 1.19):● anteriores Bündel,● posteriores Bündel,● Lig. transversum.

Anteriores BündelDas anteriore Bündel stellt einen primären Stabilisator gegen Val-guskräfte dar und wird weiter in 3 Untereinheiten (anteriore,zentrale und posteriore Fasern) unterteilt, die sich funktionellunterscheiden [64], [20]. Das anteriore Bündel entspringt am me-dialen Epikondylus breitflächig knapp posterior des Drehzen-trums, etwas kranial der Gelenkkapsel und inferior des Flexoren-ursprungs. Am Ursprung und im mittleren Bereich hat das Bandeine Breite von etwa 6–7mm, am Ansatzbereich verbreitert essich im Durchschnitt auf 9mm [31]. Es zieht als gut definierbareStruktur oberflächlich des anteromedialen Teils der Gelenkkapselnach distal, um über einen länglichen Bereich von etwa 2 cm amTuberculum subliminus und der nach dem Ligament benanntenCrista zu inserieren [36] (▶Abb. 1.19).

●HMerke

Bei Frakturen des Koronoids kann das Tuberculum subliminus be-troffen und von der proximalen Ulna gelöst sein. Insbesondere einsagittaler Frakturverlauf am Koronoid sollte auf diese potenzielleUrsache für eine Valgusinstabilität aufmerksam machen(▶Abb. 1.20).

Der Ansatzbereich beginnt etwa 18mm dorsal zur Koronoidspit-ze [19]. Das Ligament liegt der Koronoidbasis in seinem Verlaufeng an [110].

●ZPraxistipp

Bei der MRT-Diagnostik von Verletzungen des anterioren Bündelsdes medialen Kollateralbandes sollte kein Erguss/Kontrastmittelzwischen das Band und das Koronoid gelangen. Anderenfallsspricht dies für eine strukturelle Schädigung des Bandes.

Posteriores BündelDas posteriore Bündel ist im Vergleich zum anterioren Bündelweniger gut von den umliegenden Strukturen abzugrenzen. Es istin seinem Verlauf fächerförmig konfiguriert und inseriert ammittleren Drittel der Incisura semilunaris, wobei es im Ansatz-bereich eine Breite von etwa 7–8mm aufweist.

●HMerke

Aufgrund des breiten Ursprungs des medialen Kollateralbandesam inferioren medialen Epikondylus ist die Osteotomie desselbennur im Bereich der medialen 20% möglich, ohne Bandstrukturenzu verletzen [83], [87].

Transverses BündelDas transverse Bündel verbindet die distalen Anteile des anterio-ren und posterioren Bündels zwischen den knöchernen Ansät-zen. Ihm konnte bislang keine relevante Funktion nachgewiesenwerden.


24

a

Pro-/Supinations-achse

Foveaarticularis

(Fovea capitisradii)

Lig. collateraleradiale

Lig. anulareradii

Tuberositasradii

Margoanterior

Margointerosseus

Proc. styloideusulnae

Caput ulnae

Membranainterosseaantebrachii

Margointerosseus

Corpus ulnae

Chorda obliqua

Tuberositasulnae

Lig. collateraleulnare

Proc. corono-ideus

Incisuratrochlearis

Olecranon

Proc. stylo-ideus radii

Lig. radioulnarepalmare

b

Collum radii

Membranainterossea

antebrachii

Proc. styloideusulnae

Tuberculumdorsale

Proc. styloideusradii

Margointerosseus

Margointerosseus

Olecranon

Tuberositasradii

Tuberositasulnae

Art. radioulnarisproximalis

Lig. collateraleradiale

Lig. anulareradii

Caput ulnae

Faciesposterior

Margoposterior

Facieslateralis

Lig. radioulnaredorsale

Pro-/Supinationsachse

Art. radio-ulnarisdistalis

Abb. 1.18 Bandapparat und Bewegungsachse für die Pro- und Supinationsbewegung im proximalen und distalen Radioulnargelenk. Zusammen mitder A. radioulnaris distalis gestattet das proximale Radioulnargelenk eine Umwendbewegung der Hand (Pro- und Supination). Die Bewegungenbeider Gelenke sind durch die Membrana interossea funktionell miteinander gekoppelt und daher zwangsläufig miteinander kombiniert. DieBewegungsachse für die Pro- und Supination verläuft vom Zentrum des Capitulum humeri (nicht dargestellt) durch die Mitte der Fovea capitis radiischräg nach distal zum Griffelfortsatz der Ulna (Processus styloideus ulnae).a Supinationsstellung (Radius und Ulna stehen parallel zueinander). (Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie.

Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)b Pronationsstellung (der Radius überkreuzt die Ulna). (Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine

Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)


1

25

Lateraler KollateralbandkomplexDer laterale Kollateral-Band-Komplex besteht aus 4 Anteilen, diesich zu einer Y-Form vereinen, wobei die beiden Schenkel denRadiuskopf umschließen (▶Abb. 1.21). Die einzelnen Bestand-teile sind:● das Lig. anulare,● das radiale Kollateralband (RCL),● das laterale ulnare Kollateralband (LUCL),● das akzessorische radiale Kollateralband.

Ligamentum anulareDas Lig. anulare sichert die Artikulation im proximalen radio-ulnaren Gelenk. Es inseriert jeweils an der vorderen und hinterenKante der Incisura radialis, wo sein kranialer Anteil in den fibro-kartilaginären Anteil der Incisura radialis übergeht (▶Abb. 1.18u. ▶Abb. 1.21).

●GCave

Der posteriore Ansatz des Lig. anulare an der Ulna kann als Norm-variante 2 Schenkel aufweisen, was in der MR-Bildgebung nichtals Pathologie interpretiert werden sollte.

Das Lig. anulare umspannt den Radiuskopf, indem es von der an-terioren zur posterioren Begrenzung der Incisura radialis ulnaeverläuft. Das Band ist lediglich durch eine dünne membranartigeSchicht strukturell mit dem proximalen Radius verbunden, umdie freie Rotation im proximalen Radioulnargelenk zu erlauben.

Radiales KollateralbandDas radiale Kollateralband (RCL) entspringt am lateralen Epikon-dylus im Bereich des Drehzentrums und zieht nach distal überdie laterale Kante des Radiuskopfs und verbindet sich dann mitden Fasern des Lig. anulare.

Laterales ulnares KollateralbandDas laterale ulnare Kollateralband (LUCL) ist in seiner Ausprägunginkonstant und im Bereich des Ursprungs nur sehr schwer vomumgebenden Gewebe zu differenzieren.

Humerus

Epicondylusmedialis

Olecranon

Lig. collateraleulnare, Parsposterior

Lig. collateraleulnare, Parsanterior

Proc. coronoideusUlna

RadiusTuberositas

radiiLig. anulare

radii

Lig. collateraleulnare, Parstransversa

Abb. 1.19 Medialer Kollateralbandapparat des Ellenbogens. (Weg-mann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen desEllenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)

anteriores Bündeldes MCL LCL

a b

Abb. 1.20 Hinter einem Spitzenfragment kann sich eine harmloseSpitzenfraktur, aber auch eine instabile Ausrissfraktur des AML(= anteriores Bündel des medialen Kollateralbandes) von der antero-medialen Facette verbergen.a Spitzenfraktur. (Burkhart KJ, Hollinger B, Wegmann K et al.

Luxationen und Bandverletzungen am Ellenbogen und Unterarm.Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 435–462)

b Ausrissfraktur des AML von der anteromedialen Facette. (BurkhartKJ, Hollinger B, Wegmann K et al. Luxationen und Bandverletzungenam Ellenbogen und Unterarm. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7:435–462)

Humerus

Crista supra-condylarislateralis


Lig. anulareradii

Collumradii

Radius

UlnaLig. collateraleradiale

Olecranon

Recessussacciformis

Abb. 1.21 Lateraler Kollateralbandapparat des Ellenbogens. (Weg-mann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen desEllenbogens. Orthop Unfallchir up2date 2012; 7: 339–364)


26

Es zieht vom Drehzentrum am lateralen Epikondylus leicht ge-schwungen über die posterolaterale Hälfte des Radiuskopfs nachdistal und inseriert am Tuberkulum der Crista supinatoria, distaldes Lig. anulare.Im Ansatzbereich ist das Band vom umgebenden Weichgewebe

wiederum gut zu differenzieren.

Akzessorisches radiales KollateralbandDas akzessorische radiale Kollateralband zieht über den lateralenAbschnitt des Radiuskopfs und inseriert knapp distal an der pos-terioren Kante der Incisura radialis ulnae [16].

1.1.4 NeuroanatomieIm Rahmen der Diagnostik und Therapie von Ellenbogenpatholo-gien ist die präzise Kenntnis der lokalen neuralen Strukturen not-wendig. In diesem Abschnitt werden die wichtigen sensomotori-schen Nervenäste des Plexus brachialis besprochen, die die obereExtremität versorgen. Des Weiteren wird auf die relevanten sub-kutanen sensiblen Nerven eingegangen.Die einzelnen Nervenkompressionssyndrome werden in den

entsprechenden Kapiteln abgehandelt (s. Kap. 8.3).

Nervus medianusDer N. medianus wird von den Segmenten C5–Th1 gespeist. Erentspringt aus den Fasciculi medialis und lateralis der pars infra-clavicularis des Plexus brachialis, die sich ventral der A. axillariszur Medianusgabel zusammenschließen (▶Abb. 1.22). Aus derMedianusgabel zieht der Nerv von der Achselhöhle in den media-len Oberarm im Sulcus bicipitalis medialis ventral des Septum in-termusculare mediale.Eine Faszie, die aus der Brachialis- und Bizepsfaszie hervorgeht,

umschließt den Nerv bis etwa 3 cm proximal des Lacertus fibro-sus. Der Nerv läuft ab der Höhe des Lacertus medial der Bizeps-sehne und der A. brachialis und gibt sensible Rami articulares andas Ellenbogengelenk ab.Distal des Lacertus durchbohrt der N. medianus den M. pro-

nator teres, nachdem er an diesen seinen ersten motorischen Astabgegeben hat, und verläuft dann zwischen dem M. flexor digito-rum superficialis und dem M. flexor digitorum profundus [41].

●ZPraxistipp

Da der N. medianus seine Seitenäste nach medial abgibt, ist esempfehlenswert, den Nerv beim Anlegen von offenen chirurgi-schen Zugängen nach medial wegzuhalten.

Im weiteren Verlauf gibt der N. medianus sensible Äste für diedorsale und palmare Hand ab.Auf Höhe des Gelenks liegt der N. medianus beim gestreckten

Ellenbogen etwa 4–7mm ventral der Trochlea. In Beugung nimmtdieser Wert auf etwa 12–18mm zu [63] (▶Abb. 1.23).

R. articularis

M. pronator teres,Caput ulnare

N. interosseusantebrachiianteriorM. flexorpollicis longus

M. pronator quadratus

R. palmaris n. mediani

R. muscularis thenaris

Nn. digitalespalmares communes

M. flexor digitorumprofundus

M. flexor digitorumsuperficialis

M. palmaris longus

M. flexor carpi radialis

M. pronator teres,Caput humerale

Epicondylus humeri

N. medianus

Medianusgabel,Radix lateralis

A. axillaris

Fasciculus medialis

Fasciculus lateralisM. scalenus anterior

Medianusgabel,Radix medialis

Thenar-muskulatur

Nn. digitalespalmares proprii

Mm. lumbricales I und II

Retinaculummm. flexorum

Abb. 1.22 Verlauf des N. medianus nach Vereinigung seiner Radixmedialis aus dem Fasciculus medialis und seiner Radix lateralis ausdem Fasciculus lateralis. (Schünke M, Schulte E, Schumacher U.Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie undBewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)


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●GCave

Wird bei der Ellenbogenarthroskopie das Gelenk mit steriler Koch-salzlösung aufgefüllt, erhöht sich der Abstand der umgebendenNerven zu den knöchernen Landmarken. Jedoch nimmt der Ab-stand der Gelenkkapsel zu den Nerven ab (▶Abb. 1.23c) Bei derarthroskopischen Resektion der Gelenkkapsel muss man sich die-ses Umstandes bewusst sein, um nicht in fälschlicher Erwartungeines Sicherheitsabstandes iatrogene Nervenschäden zu ver-ursachen.

●HMerke

Beim Anlegen der Arthroskopieportale befinden sich die kriti-schen neurovaskulären Strukturen in unmittelbarer Umgebungder Instrumente. Nach dem Eindringen in das Gelenk durch dasanteromediale Portal befindet sich der N. medianus nur etwa4–7mm ventral des Trokars.

Der N. medianus versorgt sämtliche Pronatoren und die meistenFlexoren des Unterarms. Des Weiteren innerviert er den Großteildes Thenars und die Mm. lumbricales I und II. Der rein motori-sche N. interosseus anterior gliedert sich auf Höhe des M. pro-nator teres oder aber auch schon weiter proximal vom N. media-nus ab und verläuft in Begleitung der gleichnamigen Arterie ven-tral der Membrana interossea nach distal und innerviert denM. flexor pollicis longus, M. pronator quadratus und den lateralenAnteil des M. flexor digitorum profundus.

●HMerke

Wird der N. interosseus anterior komprimiert oder strukturell,z. B. durch ein Trauma oder iatrogen, geschädigt, kommt es zumgleichnamigen Ausfallssyndrom. Typisch ist die Schwäche desM. flexor pollicis longus, der Beugung im distalen Interphalan-gealgelenk des Zeigefingers (selten auch des Mittelfingers) unddes M. pronator quadratus. Der Spitzgriff ist den Patienten nichtmehr möglich, sensible Ausfälle bestehen jedoch nicht.

Die sensiblen Fasern des N. medianus versorgen die radialen ⅔

der Handfläche und D I–III sowie die radiale Hälfte des D IV. DesWeiteren versorgt er die dorsalen Endglieder D II und III sowiedie radiale Hälfte des Endgliedes D IV (▶Abb. 1.24).

●HMerke

Bei Läsionen des N. medianus auf Höhe des Ellenbogens kommtes zur Ausprägung eines komplexen Ausfallssyndroms.● Die Greiffunktion ist gestört, ebenso die Pronation des Unter-arms.

● Aufgrund es Ausfalls des M. abductor pollicis ist es nicht mehrmöglich, voluminöse Gegenstände wie z. B. eine Flasche zuumgreifen.

● Der Daumen kann ebenso nicht mehr adäquat opponiertwerden.

● Bei chronischem Zustand fällt die Thenaratrophie auf.● Die radiale Handfläche weist eine Hypästhesie auf.

Im Vollbild zeigt sich das klassische Bild einer „Schwurhand“(▶Abb. 1.25).

Abb. 1.23 Der N. medianus (markiert im Schnittbild mittels Draht) unterliegt Lageveränderungen im Rahmen der Extension und Flexion. Wie zuerkennen ist, nimmt der Abstand des Nervs zur Gelenkkapsel bzw. der Coronoidspitze in Extension im Vergleich zur Flexion ab.a Extension.b Flexion.c Der Füllungszustand der Gelenkkapsel beeinflusst ebenfalls die Lage der Nerven am Ellenbogengelenk. Eine Injektion von steriler Kochsalzlösung

in das Gelenk führt zu einer Distension der Gelenkkapsel und somit zu einer Zunahme des Abstandes des N. medianus zu den knöchernenStrukturen. Jedoch kommt es durch die Dehnung zu einer Kompression der Weichteile zwischen der Kapsel und den Nerven. Somit resultiereneine Zunahme des Abstandes der Nerven zu den knöchernen Strukturen und eine Abnahme des Abstandes der Nerven zur Gelenkkapsel.


28

Nervus radialisDer N. radialis wird ebenfalls aus den Segmenten C 5–Th1 ge-speist. Er geht aus dem Fasciculus posterior hervor und schwingtnach posterior um den Humerus, um dort etwa 18 cm proximaldes Ellenbogens in den Sulcus n. radialis an der posterioren Kor-tikalis des Humerus unterhalb des M. triceps brachii einzutau-chen (▶Abb. 1.26). Er folgt dem Sulkus liegend in seinem ge-schwungenen Verlauf und verlässt diesen etwa 13 cm proximal

des Ellenbogens, um das laterale intermuskuläre Septum zudurchbrechen und auf die ventrale Seite des Humerus zu treten.Dort zieht er zwischen dem M. brachialis und dem M. brachiora-dialis durch den Radialistunnel in die Fossa cubitalis.Auf Gelenkniveau befindet sich der Nerv etwa vor der medialen

Hälfte des Kapitulums. Auf dieser Höhe wird er noch durch denM. brachialis von der Gelenkkapsel separiert. Unterhalb der Ge-lenklinie kann der Nerv der Gelenkkapsel bereits unmittelbaraufliegen, ggf. nur noch durch eine schmale Schicht von Fett-gewebe getrennt [86].

●GCave

Bei der Anlage des anterolateralen Arthroskopieportals ist derN. radialis gefährdet. An dem Punkt, an dem der Trokar im Rah-men eines regulären Zugangs das Gelenk perforiert, ist der Nervnur etwa 5–7mm entfernt.

Etwa 3,6 cm proximal des Oberrandes des M. supinator bzw. aufHöhe des Epicondylus lateralis teilt sich der N. radialis in einenoberflächlichen und einen tiefen Ast (▶Abb. 1.27). Der oberfläch-liche Ast zieht unterhalb bzw. medial des M. brachioradialis nachdistal und schwingt dann etwa 9,0 cm proximal des Processusstyloideus radii nach dorsal, um dort den radialen Handrückenund die Finger D I und II sowie D III radial bis auf Höhe des DIPsensibel zu versorgen [1] (s. u.).Der tiefe Ast zieht zwischen dem oberflächlichen und tiefen

Anteil des M. supinator nach distal. Der oberflächliche Supinator-anteil bildet die sogenannte Frohse-Arkade, durch die der Nerv inden Supinator eintritt und nach etwa 4–5 cm wieder hervortritt(▶Abb. 1.28). Die A. recurrens radialis gibt an den Ramus profun-dus ein Netz von Kollateralgefäßen (Leash of Henry) ab, die denNerv am Eintritt in die Frohse-Arkade begleiten.

N. axillaris

Nn. supra-claviculares

N. cutaneusbrachiimedialis

N.ulnaris

a b

N. radialis

N. radialis

N. cutaneusantebrachiimedialis

R. palmarisn. mediani

N. musculo-cutaneus

Nn. digitalespalmares proprii

(N. medianus)

N. musculo-cutaneus

N. axillaris


N. radialis

N. ulnaris

N. cutaneusantebrachii

medialis

N. cutaneusbrachii

medialis

N. radialis

Nn. digitalespalmares com-munes u. proprii(N. medianus)

Abb. 1.24 Sensibles Innervationsgebietdes N. medianus.a Ansicht von ventral. (Schünke M, Schulte E,

Schumacher U. Prometheus LernAtlas derAnatomie. Band Allgemeine Anatomie undBewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart:Thieme; 2012)

b Ansicht von dorsal. (Schünke M, Schulte E,Schumacher U. Prometheus LernAtlas derAnatomie. Band Allgemeine Anatomie undBewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart:Thieme; 2012)

„Schwurhand“

Abb. 1.25 Schwurhand nach proximaler N.-medianus-Läsion. BeimVersuch, eine Faust zu machen, können lediglich die ulnaren Fingergebeugt werden. Dadurch entsteht das Bild einer Schwurhand.Gleichzeitig können Sensibilitätsstörungen, insbesondere in demAutonomgebiet (Fingerkuppen der radialen 3½ Finger) des Nervsauftreten. (Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus Lern-Atlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungs-system, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)


1

29

●GCave

Die Leash of Henry kann Ursache für kräftige Blutungen sein,wenn sie im Rahmen von operativen Eingriffen an der Frohse-Arkade verletzt wird.

●HMerke

Die Rotationsstellung des Unterarmes hat entscheidenden Ein-fluss auf die Lage des tiefen Astes des N. radialis. Da der Nerv inSupination in einem Winkel von etwa 45° von proximal nach distallateral läuft, kreuzt er den proximalen Radius bereits auf Höhedes Kollums. Er liegt mit 2,2 cm unterhalb des radiokapitellarenGelenks im Arbeitsbereich der anterioren und anterolateralen

Zugänge und ist somit gefährdet. Wird der Unterarm komplettproniert, rotiert der Nerv mit dem M. supinator nach medial undliegt somit in einem Winkel von nur noch 25° über dem proxima-len Radius. Hierdurch erhöht sich der Abstand des Nervs auf demRadius zum Gelenk auf etwa 3,6 cm [29].

Der N. radialis ist der einzige motorische Nerv, der sowohl amOber- wie auch am Unterarm die Streckmuskulatur versorgt.Sensibel werden von ihm der laterale Oberarm, die Rückseite desOberarms und die Rückseite des Unterarms versorgt(▶Abb. 1.29).

Radialisgruppe

M. extensorpollicis brevis

M. abductorpollicis longus

N. interosseusposterior

M. supinator

N. cutaneusbrachii posterior

N. cutaneusbrachii lateralis inferior


posterior

Nn. digitalesdorsales

R. superficialis

R. profundus imSupinatorkanal

N. radialis

A. axillaris

N. phrenicus

M. scalenus anterior

Fasciculusposterior

N. radialisim Sulcus n. radialis

Radialistunnel

M. brachialis

Epicondylus medialis

M. extensorpollicis longus

M. extensordigitorum

M. tricepsbrachii

M. brachio-radialis

Abb. 1.26 Verlauf des N. radialis nach Verlassendes Fascikulus posterior des Plexus brachialis.Rechter Arm, Ansicht von ventral; Unterarm inPronationsstellung. Der N. radialis stellt dieunmittelbare Fortsetzung des Fasciculus poste-rior dar und verläuft in Begleitung der A.profunda brachii im Sulcus n. radialis schraubigum die Rückseite des Humerus. Nach seinemDurchtritt durch das Septum intermuscularelaterale (hier nicht dargestellt) etwa 10 cmproximal des Epicondylus humeri radialis ziehtder N. radialis zwischen dem M. brachioradialisund dem M. brachialis (Radialistunnel) nachdistal in die Ellenbeuge, wo er sich in den Ramusprofundus und den Ramus superficialis aufteilt.Der Ramus profundus durchdringt den M. supi-nator zwischen seinem oberflächlichen undseinem tiefen Teil (Supinatorkanal) und zieht alsdünner N. interosseus (antebrachii) posteriorweiter zum Handgelenk. Der Ramus superficialisverläuft weiter am Unterarm zusammen mit derA. radialis entlang des M. brachioradialis, ge-langt im unteren Drittel zwischen Radius undM. brachioradialis auf die Streckseite und endetals sensibler Hautast auf dem radialen Hand-rücken sowie den dorsalen Rändern der radialen2½ Finger (=Daumen, Zeigefinger und radialeHälfte des Mittelfingers). (Schünke M, Schulte E,Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Ana-tomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewe-gungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)


30

Abb. 1.28 Der Ramus profundus (Stern) zieht in die Tiefe derEllenbeuge und durch die Frohse-Arkade in den M. supinator (Pfeil).

Abb. 1.27 Aufspaltung des N. radialis in die beiden Äste Ramussuperficialis (rechts) und profundus (links).

N. axillaris

N. cutaneusbrachii lateralis

inferior(N. radialis)

N. musculo-cutaneus

R. super-ficialis

n. radialisN. medianus

N.ulnaris





medialis

N. medianus

R. super-ficialisn. radialis

N. musculo-cutaneus


posterior(N. radialis)

N. cutaneusbrachii lateralisinferior(N. radialis)

N. cutaneusbrachii posterior(N. radialis)

N. axillaris

N. ulnaris

a b


N. cutaneusbrachii

medialis

Abb. 1.29 Sensibles Innervationsgebiet desN. radialis.a Ansicht von ventral. (Schünke M, Schulte E,

Schumacher U. Prometheus LernAtlas derAnatomie. Band Allgemeine Anatomie undBewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart:Thieme; 2012)

b Ansicht von dorsal. (Schünke M, Schulte E,Schumacher U. Prometheus LernAtlas derAnatomie. Band Allgemeine Anatomie undBewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart:Thieme; 2012)


1

31

●ZPraxistipp

Die Klinik der N.-radialis-Schädigung variiert je nach Lokalisations-höhe. Bei einer Läsion des N. radialis oberhalb des Ellenbogenszeigt sich das typische Bild einer Fallhand. Die Hand kann nichtgegen die Schwerkraft gehoben werden, begleitend zeigen sichentsprechende sensible Ausfallserscheinungen.

Nervus cutaneus antebrachii posteriorDer Nerv geht etwa 17 cm proximal des lateralen Epikondylusaus dem N. radialis hervor und zieht posterior des lateralen inter-muskulären Septums nach distal (▶Abb. 1.30). Der Nerv durch-bricht das Septum nicht, sondern tritt etwa 7 cm proximal des la-teralen Epikondylus nach subkutan, um dann etwa 2 cm ventraldes lateralen Epikondylus in den lateralen Unterarm einzustrah-len.Der N. cutaneus antebrachii posterior gibt im Verlauf mehrere

Äste nach ventral und posterior ab und versorgt somit ein rele-vantes Hautgebiet am lateralen und posterolateralen Unterarmsensibel (▶Abb. 1.31).

●GCave

Bei der subkutanen Präparation am lateralen Gelenkabschnittkann der N. cutaneus antebrachii posterior verletzt werden.

Schmerzhafte Neurome resultierend aus der mechanischen Ver-letzung des Nervs wurden beschrieben [23], [30].

Nervus musculocutaneusDer N. musculocutaneus entspringt dem Fasciculus lateralis undträgt Fasern aus den Segmenten C5–7 (▶Abb. 1.30) Sein Leit-muskel ist der M. coracobrachialis, den er versorgt und etwa 5–7 cm distal des Processus coracoideus durchbricht [37]. Von dortläuft der N. musculocutaneus dorsal des M. biceps brachii aufdem M. brachialis nach distal. Der motorische Teil des N. muscu-locutaneus versorgt die Beuger des Oberarms. Lateral der Bizeps-sehne grenzt sich der sensible Ast ab und zieht als N. cutaneusantebrachii lateralis in den Unterarm (▶Abb. 1.30 und▶Abb. 1.31).

●HMerke

Der N. cutaneus antebrachii lateralis liegt unmittelbar epifaszialam antero-lateralen Ellenbogen und Unterarm und sollte beimAnbringen lateraler Zugänge geschont werden (▶Abb. 1.32).

Radius

M. coraco-brachialis

N. musculo-cutaneus

Proc.coracoideus

Sulcus inter-tubercularis

M. biceps brachii,Caput breve

M. biceps brachii,Caput longum

M. brachialis

Schnittrand desM. biceps brachii

M. brachialis

N. cutaneusantebrachiilateralis

N. musculo-cutaneus

A. axillaris

M. scalenusanteriorFasciculus

lateralis

Ulna

Abb. 1.30 Verlauf des N. musculocutaneus nach Verlassen desFasciculus lateralis des Plexus brachialis. Rechte obere Extremität,Ansicht von ventral. Der N. musculocutaneus verlässt als gemischterNerv (=mit motorischen und sensiblen Ästen) den Fasciculus lateralisin Höhe des lateralen Randes des M. pectoralis minor (hier nichtdargestellt) und tritt nach kurzem Verlauf durch den M. coracobra-chialis hindurch. Danach verläuft der Nerv zwischen dem M. bicepsbrachii und dem M. brachialis bis zur Ellenbeuge und versorgt mitseinem sensiblen Endast die Haut an der Radialseite des Unterarms.(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas derAnatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl.Stuttgart: Thieme; 2012)


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Nervus ulnarisDer N. ulnaris entspringt den Segmenten C 8–TH1 über den Fasci-culus medialis (▶Abb. 1.33). Der Nerv zieht im Sulcus bicipitalismedialis oberhalb des Septum intermusculare mediale. Am Über-gang des mittleren zum distalen Drittel des Oberarms – etwa10 cm proximal des medialen Epkondylus – tritt der Nerv durchdas Septum hindurch und läuft dort ventral des M. triceps brachiiunmittelbar unterhalb des Septums [25] und zieht in den Sulcusulnaris, inferior des Epicondylus medialis (▶Abb. 1.34). Im Sulkusist der Nerv mechanisch exponiert. Oberhalb der Gelenklinie gibtder Nerv keine motorischen Äste ab.

●HMerke

Bei einem Großteil der Individuen findet sich eine Verstärkungdes Septum intermusculare mediale, das sich zum medialen Tri-zepskopf ausspannt. Die so gebildete Arkade wurde nach demschottischen Wal-Anatomen Sir John Struthers benannt, der diesejedoch nicht konkret beschrieben hatte. Struthers beschrieb le-diglich einen suprakondylären Prozessus, von dem das „Struthersligament“ entspringt.Die nach Struthers benannte Arkade kann die Ursache eines

Kompressionssyndroms des N. ulnaris sein.

Nach dem Austritt aus dem Sulkus verläuft der N. ulnaris zwi-schen dem humeralen und ulnaren Kopf des M. flexor carpi ulna-ris. An diese gibt er seine ersten motorischen Äste ab. Auf derRückseite des M. flexor carpi ulnaris verläuft der N. ulnaris zumHandgelenk.

●ZPraxistipp

Bei der Neurolyse und Transposition des N. ulnaris sollte stetsversucht werden diese motorischen Äste zur Versorgung desM. flexor carpi ulnaris zu erhalten.

1.1.5 Arterielle GefäßversorgungDie obere Extremität wird über die A. brachialis versorgt, die zu-nächst im Sulcus bicipitalis medialis verläuft und dann nach an-terior in die Fossa cubitalis kreuzt. Die Arterie wird über den ge-samten Verlauf von Venenplexus begleitet. Von dort läuft sie me-dial der Bizepssehne und teilt sich dann auf Höhe der radiokapi-tellaren Gelenklinie mit den A. radialis und ulnaris in ihre funk-tionellen Endäste.Der Humerus wird vornehmlich durch einen Seitenast der

A. brachialis versorgt, der durch das Foramen nutricium im obe-ren Drittel der Humerusdiaphyse in den Schaft eindringt undnach distal zieht. Die laterale und mediale Säule des distalen Hu-merus werden durch ein komplexes Netz von Kollateralgefäßenversorgt, die über die Epikondylen in den Knochen eindringen.Somit entsteht 3–4 cm proximal der Fossa olecrani und zentralzwischen den Epikondylen eine Wasserscheide [53]. Es kommtsomit zu einer relativen Unterversorgung mit arteriellen Gefäßen[116].

Abb. 1.32 Der N. cutaneus antebrachii lateralis (markiert durchPinzettenspitze) stellt den funktionellen Endast des N. musculocuta-neus dar. Er verläuft auf dem M. brachialis (Pfeil), lateral des Bicepsbrachii (Stern), nachdem er diesen von medial kommend unterkreuzthat.

N. axillaris

N. radialis


lateralis(N. musculo-

cutaneus)

N. radialis

N. medianusN. ulnaris




Abb. 1.31 Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus antebrachiilateralis (Ansicht von ventral). (Schünke M, Schulte E, Schumacher U.Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie undBewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)


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Am lateralen Epikondylus dringen Gefäße vornehmlich vonposterior ein, die im Rahmen der chirurgischen Präparation undbeim Anbringen von Osteosynthesematerial möglichst geschontwerden sollten (▶Abb. 1.35).

●ZPraxistipp

Nach Möglichkeit sollte die subperiostale Präparation des latera-len Epikondylus vermieden werden, um die prekäre Durchblu-tungssituation am distalen Humerus in der Fraktursituation nichtzu verkomplizieren.

R. dorsalis n. ulnaris

Fasciculusmedialis

R. palmaris n. ulnaris

R. profundus

Nn. digitalespalmaresproprii

N. digitalis palmariscommunis IV

R. superficialis

M. flexorcarpi ulnaris

Epicondylusmedialis

N. ulnaris

A. axillaris

Sulcus n. ulnaris

Mm. interossei

Retinaculummusculorumflexorum

M. flexordigitorumprofundus

Abb. 1.33 Verlauf des N. ulnaris als direkte Fortsetzung des Fasciculusmedialis. Rechter Arm, Ansicht von ventral. Nach Verlassen derAchselhöhle folgt der N. ulnaris zunächst dem Sulcus bicipitalismedialis, um in der Mitte des Oberarms durch das Septumintermusculare mediale auf die Streckseite zu ziehen. ZwischenSeptum und medialem Trizepskopf erreicht er das Ellenbogengelenk,das er auf der medialen Seite, eingebettet in einer Knochenrinne, demSulcus n. ulnaris, unterhalb des Epicondylus medialis überquert. DerNerv tritt dann zwischen den beiden Köpfen des M. flexor carpi ulnarisauf die Beugeseite des Unterarms und verläuft unter diesem Muskelbis zum Handgelenk. Im weiteren Verlauf zieht der N. ulnaris auf demRetinaculum musculorum flexorum radial vom Os pisiforme durch dieGuyon-Loge zur Palmarfläche der Hand, wo er sich in einen Ramussuperficialis und einen rein motorischen Ramus profundus aufteilt.(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas derAnatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl.Stuttgart: Thieme; 2012)

Abb. 1.34 Verlauf des N. ulnaris.a Der N. ulnaris in seinem Verlauf aus der nach Struthers benannten

Arkade (Stern).b Der N. ulnaris tritt in die Osbourne Arkade zwischen die Köpfe des

M. flexor carpi ulnaris (Stern) ein.

Abb. 1.35 Das Kapitulum artikuliert mit dem Radiuskopf (Pfeil). AmKapitulum (Stern) treten die arteriellen Blutgefäße vornehmlich vondorsal in den Knochen ein.


34

Die A. radialis überkreuzt die Bizepssehne nach lateral und ver-läuft dann unter dem M. brachioradialis nach distal. Die A. ulnariszieht unterhalb des M. flexor digtorum superficialis in RichtungHandgelenk. Beide Gefäße geben proximal Kollateralen an dasGelenk ab.

1.1.6 MuskulaturStreckapparat des Ellenbogengelenks

Musculus triceps brachiiDas posteriore Relief des Oberarms wird gänzlich durch denM. triceps brachii gebildet, der vom N. radialis innerviert wird.Der Muskel ist in 3 Köpfe untergliedert, die unterschiedliche Ur-

sprünge haben, jedoch gemeinsam an der proximalen Ulna an-setzen (▶Abb. 1.36). Die Insertion ist nicht auf die knöcherneSpitze des Olekranons beschränkt, sondern setzt vielmehr flächigam Olekranon an und strahlt in die Unterarmfaszie ein. Die knö-cherne Spitze des Olekranons ist durch eine Bursa von der Sehnegetrennt. Medial geht die Trizepssehne unmittelbar am Olekra-non in die bindegewebige Verankerung über. Lateral steht dieSehne in Verbindung mit der oberflächlichen Faszie des M. bra-chioradialis und geht nach distal in die Faszie des M. anconeusund in die Unterarmfaszie über [52].

Olecranon


M. extensorcarpi ulnarisM. extensor

digitorum

M. extensor carpiradialis longus

M. brachioradialis

M. trapezius

M. latissimus dorsi,Pars scapularis

M. rhombo-ideus major

M. rhombo-ideus minor

M. levatorscapulae

M. supra-spinatus

M. teres major

M. triceps brachii,Caput longum

M. deltoideus

M. tricepsbrachii,Caput laterale

M. anconeus

M. extensor carpiradialis brevis

M. teresminor

M. infra-spinatus

a

M. levatorscapulaeM. rhombo-

ideus minor

M. supra-spinatus M. trapezius

M. deltoideus,Pars clavicularis

M. deltoideus,Pars acromialis

M. teres major

M. latissimus dorsi,Pars scapularis

M. rhombo-ideus major

M. deltoideus,Pars spinalisM. teres minor

M. infra-spinatus

M. triceps brachii,Caput longum

M. tricepsbrachii,Caput laterale

M. tricepsbrachii,Caput mediale

Caput communeder FlexorenM. anconeus

M. extensor carpiradialis brevis

Caput communeder Extensoren

b


M. flexor digi-torum profundus

M. supi-nator

Abb. 1.36 Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von dorsal. Ursprungs- und Ansatzflächen sind farblichhervorgehoben: Ursprung rot, Ansatz blau.a Ansicht nach Entfernung des M. trapezius. (Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine

Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)b Ansicht nach Entfernung des M. deltoideus sowie der Unterarmmuskeln. (Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der

Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)


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●ZPraxistipp

Die Trizepssehne stellt den Chirurgen insbesondere beim posteri-oren Zugang zum Gelenk vor multiple Herausforderungen. Durchden flächigen Ansatz der Sehne ist es möglich, den Trizeps in sei-ner longitudinalen Integrität zu erhalten und den Ansatz an derproximalen Ulna knochennah abzulösen und so den Muskel nachmedial bzw. radial umzuschlagen, um Zugang zum Ellenbogenge-lenk zu erhalten [74]. Dies ist als rein „subperiostale Präparation“möglich oder kann durch das Abheben von Knochen-Chips er-reicht werden.Es ist darüber hinaus auch möglich, durch die Osteotomie des

Olekranons den Trizeps distal zu mobilisieren und nach proximalumzuschlagen.

●GCave

Der mediale Trizepskopf kann Ursache von Schnappphänomenenan der Innenseite des Ellenbogens sein, die entsprechend denSymptomen als N.-ulnaris-Syndrom fehlinterpretiert werdenkönnen.

Musculus anconeusDer M. anconeus ist ein dreieckförmiger Muskel, der untypischer-weise mit einem sehnigen Anteil dorsal des Epicondylus lateralisansetzt. Somit entspringt er distal und inseriert an der postero-lateralen Fläche der proximalen Ulna, auf einer Strecke von etwaeinem Drittel der Gesamtlänge der Ulna [47] (▶Abb. 1.37).Der anteriore Rand des Muskels verläuft in Faserrichtung des

lateralen Kollateralbandes. In Streckung verlaufen die Muskelfa-sern darüber hinaus parallel zu den Fasern des lateralen Trizeps-kopfs. Der inferiore Seitenast des N. radialis, der den medialenBauch des Trizeps versorgt, innerviert über einen Endast denM. anconeus.

Strecknah streckt der M. anconeus, bei zunehmender Beugungfungiert er als Beuger.

Musculus anconeus epitrochlearisDer M. anconeus epitrochlearis stellt einen akzessorischen Mus-kel dar, der vom distalen Humerus zur proximalen medialen Ole-kranonkante oberhalb des Retinaculum n. ulnaris zieht. Er ver-läuft in paralleler Faserrichtung zum Retinakulum und kann Ur-sache eines N.-ulnaris-Kompressionssyndroms sein. Der Muskelkommt in bis zu 11% der Individuen vor [28].

Beuger

Musculus biceps brachiiDas ventrale Relief des distalen Oberarms wird vornehmlich vomM. biceps brachii gebildet. Der kräftige Muskelbauch verjüngtsich nach distal, wo die Sehne in die Fossa cubitalis taucht und ander Tuberositas radii inseriert (▶Abb. 1.38 u. ▶Abb. 1.39).Über den Lacertus fibrosus inseriert der Muskel in der Unter-

armfaszie (▶Abb. 1.39a). Die Innervation erfolgt über denN.musculocutaneus.

●ZPraxistipp

Bei Verdacht auf Ruptur der distalen Bizepssehne sollte derenIntegrität durch direkten Zug mit dem untersuchenden Fingerüberprüft werden. Der Zug sollte von lateral angebracht werden,damit man nicht durch den intakten Lacertus fibrosus zu einemfalsch-negativen Untersuchungsergebnis verleitet wird.

Medial und lateral des M. biceps brachii bildet sich ein Sulkus, indem die neurovaskulären Bündel geschützt liegen. Der postero-laterale Anteil der Tuberositas radii wird durch die Sehne besetzt,während weiter anterior eine Bursa die Sehne vom Knochen se-pariert. Hierdurch wird ein knöcherner Kontakt mit möglichermechanischer Reizung des Sehnenansatzes reduziert, wenn sichdie Sehne in voller Pronation um den Radiushals schlingt.

●HMerke

Die distale Sehne des M. biceps brachii dient insbesondere beimventralen Zugehen auf das Ellenbogengelenk als anatomischeOrientierungshilfe. Lateral der Sehne und medial des M. brachio-radialis findet sich der N. radialis.Unmittelbar lateral der Sehne, ventral des M. brachialis tritt der

N. cutaneus antebrachii lateralis hervor, der aus dem M. musculo-cutaneus hervorgeht. Medial der Sehne verläuft die A. brachialisnach distal, die sich auf Höhe des Gelenks in die A. ulnaris und dieA. radialis aufteilt.Die A. radialis wiederum überkreuzt dann die Bizepssehne und

zieht nach radial in den Unterarm (▶Abb. 1.40).

Abb. 1.37 Der M. anconeus (Stern) verläuft dorsal zum M. extensorcarpi ulnaris (Kreis). Zwischen den beiden Muskeln liegt eine fett-gewebige Trennschicht (Viereck). Diese Trennschicht markiert dasIntervall, das beim Zugehen auf das Ellenbogengelenk verwendetwerden kann.


36

Musculus brachioradialisDer M. brachioradialis liegt als oberflächlichster Muskel am ra-dialen distalen Oberarm sowie am radialen Unterarm. Er bildetdas Relief der lateralen Begrenzung der Fossa cubitalis. Er dientdem N. radialis als Leitmuskel und wird von diesem auch inner-viert. Der Muskel entspringt etwa 9 cm proximal des Ellenbogen-gelenks von der Crista supracondylaris lateralis und zu Teilenvom Septum intermusculare laterale [96]. Von dort zieht er zumdistalen Radius, um über eine breitflächige Sehne am Processusstyloideus radii zu inserieren.Er fungiert als eingelenkiger Muskel vornehmlich als Beuger im

Ellenbogengelenk. Zudem kann er aber bei supiniertem Unterarm

pronierend wirken. Er dient dem N. radialis als Leitmuskel, derzwischen M. brachioradialis und brachialis nach distal zieht(▶Abb. 1.41).

●ZPraxistipp

Aufgrund seiner Blutversorgung durch mehrere Äste der A. recur-rens radialis, die etagenweise in den Muskel abgegeben werden,ist es möglich, den M. brachioradialis zu mobilisieren und ihnzur Deckung von Weichteildefekten nach posterolateral zuschwenken.

M. bicepsbrachii,

Caput breve

Aponeurosis musculibicipitis brachii,Lacertus fibrosus

M. supra-spinatus

M. trapeziusM. deltoideus

M. pectoralismajor

M. bicepsbrachii,Ansatz-

sehne

Caput communeder Flexoren

M. pronator teres

M. brachialis


M. sub-scapularis

M. serratusanterior

M. pectoralisminor

M. subclavius

M. teresmajor

M. latissimusdorsi

M. bicepsbrachii,

Caputlongum

a

M. bicepsbrachii,

Caput breve

Aponeurosis musculibicipitis brachii,Lacertus fibrosus

M. supra-spinatus

M. trapeziusM. deltoideus

M. pectoralismajor

M. bicepsbrachii,Ansatz-

sehne

Caput communeder Flexoren

M. pronator teres

M. brachialis


M. subscapularis

M. serratusanterior

M. pectoralisminor

M. subclavius

M. teresmajor

M. latissimusdorsi

M. bicepsbrachii,

Caputlongum

b

Abb. 1.38 Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral. Ursprungs- und Ansatzflächen sind farblichhervorgehoben: Ursprung rot, Ansatz blau.a Ansicht nach Entfernung des knöchernen Brustkorbs. Die Mm. latissimus dorsi und serratus anterior sind bis auf ihre Ansätze entfernt. (Schünke

M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme;2012)

b Ansicht nach vollständiger Entfernung der Mm. latissimus dorsi und serratus anterior. (Schünke M, Schulte E, Schumacher U. PrometheusLernAtlas der Anatomie. Band Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)


1

37

Musculus brachialisDer M. brachialis entspringt breitflächig an den anterioren unte-ren zwei Dritteln des Humerus und Teilen des medialen und late-ralen Septum intermusculare. Der M. brachialis wirkt als Beugerim Ellenbogengelenk. Die Innervation erfolgt über den N. muscu-locutaneus. Auf der Vorderfläche des Muskels verläuft der funk-tionelle Endast des N. musculocuatenus nach distal in die Fossacubitalis, der N. cutaneus lateralis, der den lateralen Unterarmsensibel versorgt. Lateral des M. brachialis und medial des M. bra-chioradialis verläuft der N. radialis in Richtung Unterarm. Unmit-telbar medial des M. brachialis finden sich die A. brachialis undder N. medianus im Sulcus bicipitalis medialis (▶Abb. 1.39).

●GCave

Der M. brachialis ist nach dem M. quadriceps femoris der zweit-häufigste Muskel, der im Verlauf nach stumpfen Traumata droht,eine Myositis ossificans zu entwickeln [27].

Weitere Muskeln mit Funktionam Ellenbogen

Musculi extensor carpi radialis longus et brevisDie beiden zweigelenkigen Muskeln entspringen am distalen ra-dialen Humerus.

▶ M. extensor carpi radialis longus. Der M. extensor carpi radia-lis longus hat seinen Ursprung etwas distal und anterior desM. brachioradialis an der Crista supracondylaris lateralis. Er inse-riert streckseitig an der Basis des Os metacarpale II, nachdem dieSehne durch das 2. Strecksehnenfach gelaufen ist. Im Handgelenkfungiert er als Extensor, im Ellenbogen hingegen wirkt er als Beu-ger, da der von ihm ausgeübte Kraftvektor ventral der Exten-sions-Flexions-Achse liegt.Der Muskel wird durch einen motorischen Ast des N. radialis

innerviert, dessen superfizieller Ast zwischen den M. extensorcarpi radialis longus und dem M. brachioradialis nach distal ver-läuft.

▶ M. extensor carpi radialis brevis. Der M. extensor carpi radia-lis brevis entspringt ebenfalls am lateralen Humerus, jedoch wei-ter distal als der M. extensor carpi radialis longus, am Epicondy-lus humeri lateralis, als der ventralste Muskel des common Ex-

Abb. 1.39 M. biceps brachii.a Der Bizeps brachii (Stern) zieht zentral durch den ventralen Aspekt des Ellenbogengelenks. Bei Verdacht auf Ruptur der distalen Bizepssehne sollte

deren Integrität durch direkten Zug mit dem untersuchenden Finger überprüft werden. Der Zug sollte von lateral angebracht werden, damit mannicht durch den intakten Lacertus fibrosus (Pfeil) zu einem falsch-negativen Untersuchungsergebnis verleitet wird.

b Die Bizepssehne (Stern) liegt dem M. brachialis (Kreis) unmittelbar auf.


38

tensor Origin. Der Ursprung wird durch den Muskelbauch derMm. brachioradialis und extensor carpi radialis longus überdeckt.Unmittelbar dorsal entspringt der M. extensor digitorum. Unter-halb des M. extensor carpi radialis brevis findet sich der M. supi-nator bzw. auf Gelenkniveau die Gelenkkapsel. Der anteriore An-teil des Ursprunges des M. extensor carpi radialis brevis unterhältsehnige Faserverbindungen zur darunter liegenden Gelenkkapsel[78].

Musculus supinatorDer Supinator ist verglichen mit dem M. biceps brachii ein unter-geordneter Rotator des Unterarms. Der Muskel weist eine Zwei-teilung auf. Es finden sich ein superfizieller und ein profunderAnteil. Der Muskel entspringt an der lateralen Ulnakante, dem la-teralen Epikondylus des Humerus und dem lateralen Kollateral-band. Die Insertion erfolgt am Radiushals.

●HMerke

Der proximale Rand des superfiziellen Anteils des M. supinatorkann Ursache eines Nervenkompressionssyndroms sein. In diesersogenannten Frohse-Arkade kommt es gelegentlich zur Kompres-sion des Ramus profundus des N. radialis. Es kann jedoch aucham distalen Rand des Muskels beim Austritt des Nervs aus derLoge zur Irritation kommen.

Musculus extensor carpi ulnarisDer zweiköpfige Muskel entspringt mit einem Anteil vom latera-len Epikondylus des Humerus und mit dem zweiten von der dor-salen Ulnakante. Dorsal des M. extensor ulnaris grenzt unmittel-bar der M. anconeus an. Der M. extensor carpi ulnaris führt dieHand nach ulnar. Die Innervation erfolgt durch den N. radialis.

●ZPraxistipp

Das Intervall zwischen dem M. extensor carpis ulnaris und demM. anconeus kann im Rahmen des posterolateralen Zugangs zumEllenbogengelenk verwendet werden, das sogenannte Kocher-Intervall.

●XAuf den Punkt gebracht

Anatomie des Ellenbogens

Knöcherne Anatomie● 3 Teilgelenke:

○ radiokapitellar,○ radiohumeral,○ ulnohumeral.

● Die knöcherne Kongruenz ist wichtig für Gelenkstabilität.

Abb. 1.41 Der N. radialis (Kreis) befindet sich zwischen demM. brachioradialis (Stern) und dem M. brachialis (Viereck) in der Tiefe.

Abb. 1.40 Überblick über den ventralen Gelenkaspekt nach Präpara-tion des subkutanen Fettgewebes (Pfeil: N. cutaneus antebrachiilateralis, Stern: distale Bizepssehne, Kreis: A. brachialis und Begleit-venen, Blitz: N. medianus).


1

39

● Der Radiuskopf ist ellipsoid geformt, die lateralen 120° könnenals Safe-Zone bezeichnet werden.

● Der Processus coronoideus agiert als wichtiger Stabilisatorgegen axiale und posteriore Subluxation der Ulna, aber auchgegen Varusbelastung.

● Der Ulnaschaft weist eine hohe individuelle anatomische Vari-anz auf.

● Die Crista supinatoris dient als knöcherner Ansatz für das LUCL(→ wichtig bei der Frakturbeurteilung).

● Das Tuberculum subliminus fungiert als knöcherner Ansatz-punkt für AML (→ ebenfalls wichtig bei Frakturbeurteilung).

Kapsel-Band-Apparat● AML: primärer Valgusstabilisator.● LUCL: nichtisometrisches Band.● Lig. anulare: nach Möglichkeit immer refixieren/rekonstruieren.

Neuroanatomie● Die präzise Kenntnis ist bei der chirurgischen Therapie von Ellen-bogenpathologien essenziell.

● Der N. medianus läuft medial der Bizepssehne und medial sowietief zur A. brachialis.

● Auf Gelenkniveau befindet sich der Nerv vor der medialen Hälf-te der Trochlea.

● Durch Instillation von Kochsalz in das Ellenbogengelenk bei derArthroskopie steigt der Abstand der Nerven zum Knochen, derAbstand der Nerven zur Gelenkkapsel nimmt aber ab.

● Der M. brachialis trennt die Nn. medianus et radialis auf Gelenk-niveau von der Gelenkkapsel.

● Der Ramus profundus n. radialis verläuft zwischen dem tiefenund oberflächlichen Anteil des M. supinator um den proximalenRadius.

● Die Rotationsstellung des Unterarms hat Einfluss auf die Lager-verhältnisse des R. profundus.

● Der 1. motorische Ast des N. ulnaris sollte nach Möglickeit beiNeurolyse bzw. Transposition erhalten bleiben.

Muskulatur● Medial geht die Trizepssehne unmittelbar am Olekranon in diebindegewebige Verankerung über. Lateral steht die Sehne inVerbindung mit der oberflächlichen Faszie des M. brachioradia-lis und geht nach distal in die Faszie des M. anconeus und in dieUnterarmfaszie über.

● Der mediale Trizepskopf kann Ursache von Schnappphänome-nen an der Innenseite des Ellenbogens sein, die entsprechendden Symptomen als N.-ulnaris-Syndrom fehlinterpretiert wer-den können.

● Der M. anconeus verläuft dorsal zum M. extensor carpi ulnaris.Zwischen den beiden Muskeln liegt eine fettgewebige Trenn-schicht. Diese Trennschicht markiert das Intervall, das beim Zu-gehen auf das Ellenbogengelenk verwendet werden kann.

1.2 BiomechanikG.-P. Brüggemann

1.2.1 EinleitungDie obere Extremität besteht aus einer kinematischen Kette vongelenkig verbundenen Segmenten und stellt sich als ein verbun-denes System zwischen Schulter, Ellenbogen, Handgelenk undHand dar.

●HMerke

Innerhalb der gesamten kinematischen Kette der oberen Extre-mität bildet der Ellenbogen die gelenkige Verbindung zwischenOberarm und Unterarm und ist biomechanisch das kritischeElement für die Funktionalität der oberen Extremität.

Anatomisch ist das Ellenbogengelenk ein Gelenk mit nur einerGelenkhöhle. Funktionell dagegen sind 2 Bewegungsmechanis-men zu unterscheiden: Pronation und Supination im proximalenGelenk von Radius und Ulna sowie Flexion und Extension in denGelenken von Humerus und Ulna sowie Humerus und Radius.Als gelenkiges Verbindungsglied koppelt der Ellenbogen 3 Kno-

chen und besteht folglich aus 3 Einzelgelenken:● dem Humeroulnargelenk (HUG),● dem Humeroradialgelenk (HRG) und● dem proximalen Radioulnargelenk (RUG).

Die primären Funktionen dieser 3 Gelenke bestehen in● der Positionierung der Hand im Raum,● der Bildung eines Drehpols für den Unterarm,● dem Gestatten eines kraftvollen Griffs und● der Eröffnung feindosierter Bewegungen für Hand und Hand-gelenk.

Damit ist das Ellenbogengelenk in seiner Gesamtheit das Gelenkfür das Heran- und Wegführen der Hand und hat eine zentraleBedeutung für die biomechanische Funktionalität der oberen Ex-tremität.Eine intakte Mobilität bei gleichzeitiger Stabilität des Ellenbo-

gengelenks stellt eine unbedingte Notwendigkeit für Bewegungs-abläufe nicht nur des Alltags, sondern insbesondere bei Arbeit,körperlicher Aktivität und Sport dar. Der Verlust des Ellenbogenskann eine signifikante Behinderung verursachen, beeinflusst Ak-tivitäten des täglichen Lebens, beeinträchtigt Arbeitstätigkeitenund Freizeitaktivitäten und führt zu einer erheblichen Einschrän-kung der individuellen Unabhängigkeit [109]. Ein verbessertesVerständnis der Biomechanik des Ellenbogengelenks wird helfen,das operative und konservative Management von Defiziten, funk-tionellen Einschränkungen und Verletzungen zu verbessern.In dem 1. Teil dieses Kapitels wird knapp auf die Morphologie

und grundlegende Biomechanik des Ellenbogengelenks mit sei-nen passiven und aktiven Stabilisatoren eingegangen, um im 2.Teil die Biomechanik des Ellenbogens mit seiner Kinematik, derEllenbogenstabilität und der Kraftübertragung durch das Ellen-bogengelenk mit seinen 3 Teilgelenken zu diskutieren. Dabeiwerden auch Überlegungen und Abschätzungen zu den Gelenk-


40

reaktionskräften, die am Ellenbogengelenk in statischen, aberauch dynamischen Situationen wirken, angestellt. Letztlich sollenbiomechanische Überbeanspruchungen und mögliche Versagens-mechanismen aufbereitet werden.

1.2.2 Morphologie und Biomechanikdes EllenbogensZum Ellenbogen (Cubitus) gehören das distale Ende des Ober-arms und das proximale Drittel des Unterarms. Der Komplex desEllenbogengelenks umfasst 3 separate Synovialgelenke.

▶ Humeroulnargelenk. Das humeroulnare Gelenk (HUG) kop-pelt die Trochlea humeri und die reziprok geformte Incisuratrochlearis der proximalen Ulna. Das HUG stellt ein modifiziertesScharniergelenk mit 1 Freiheitsgrad dar.

▶ Humeroradialgelenk. Im Humeroradialgelenk (HRG) artiku-lieren das Capitulum humeri des distalen Humerus und die Foveaarticularis radii als proximale Fläche des Radiuskopfs. Das HRG istbiomechanisch ein Kugelgelenk zwischen Humerus und Radiusmit 3 Freiheitsgraden.

▶ Proximales Radioulnargelenk. Das proximale Radioulnarge-lenk (PRUG) stellt sich als Radgelenk oder besser als Zapfengelenkmit zylindrischen Gelenkflächen und 1 Freiheitsgrad dar [50]und wird durch den Radiuskopf mit einer zylindrischen, knorpel-bedeckten Zirkumferenz, der konkaven Fovea articularis radii, diemit dem Capitulum humeri artikuliert, der Incisura ulnae unddem Lig. anulare radii gebildet. Biomechanisch ist dem PRUG 1Freiheitsgrad zuzuordnen.

Passive Strukturen

Distaler HumerusDer distale Humerus zeigt 2 Kondylen (▶Abb. 1.42b):● das lateral angeordneten Capitulum humeri als kugelige Flächelateral von der Trochlea und

● die medial anstehende Trochlea humeri.

Das Capitulum humeri und die Trochlea humeri formen mit ihrerspulenartigen Gestalt die Gelenkoberflächen für den Radius unddie Ulna. Die eher zentral gelegene Trochlea hat eine hyperboli-sche, sanduhrförmige Oberfläche, die mit der halbmondförmigenIncisura trochlearis der Ulna das HUG bildet.

Trochleahumeri

Fossacoronoideus

Epicondylusmedialis

Capitulumhumeri

HRG

HRG

RUG

HUG

HUG

Olekranon

Olekranon

Olekranon

Humerus

Humerus

Radius

Radius

15°

6°

RadiusUlna

Ulna

TuberositasulnaeTuberositasradii

Collumradii

Incisuraradialis

Incisuratrochlearis

Processuscoronoideus

Processuscoronoideus

ProcessuscoronoideusCrista

supracondylaris

Trochlea humeriCaput radii

a

Capitulumhumeri


b

c d

Abb. 1.42 Die knöchernen Strukturen des Ellenbogens.a Das Ellenbogengelenk von ventral.b Der distale Aspekt des Humerus mit knöchernen Landmarken und Gleitflächen.c Das Ellenbogengelenk von lateral.d Der proximale Aspekt von Radius und Ulna mit knöchernen Landmarken und Gleitflächen.

1.2 Biomechanik

1

41

Die Inciscura trochlearis ist über einen Kreisabschnitt von ca.300° mit hyalinem Knorpel bedeckt. Das Capitulum humeri istkugelartig ausgeformt und nur anterior mit einer dünnen Knor-pelschicht abgedeckt [65].Das Kapitulum ist in der Sagittalebene um 30° nach ventral ge-

kippt (distaler lateraler Humeruswinkel), in der Transversalebeneum ca. 5° einwärts rotiert und in der Frontalebene etwa 6° val-gisch geneigt (humeroulnare Gelenkachse) [98].Der etwas prominentere Epicondylus medialis ist ein Anker-

punkt für die ulnaren Kollateralbänder sowie die Flexions- undPronationsmuskeln. Der weniger prominente laterale Epicondy-lus ist Befestigungspunkt für die lateralen Kollateralbänder unddie Extensoren-Muskelgruppe.Die prominente Crista supracondylaris lateralis ist dorsalseitig

Ansatz des M. brachioradialis sowie des M. extensor carpi radialisund dorsal des M. triceps brachii. Ventralseitig nimmt die Fossacoronoidea den Processus coronoideus und lateral die Fossa ra-dialis den Radiuskopf bei Ellenbogenbeugung auf. In Streckungführt die Fossa olecrani die Spitze des Olekranons der Ulna.

●HMerke

Damit stellen Einlagerungen oder Rückstände in den anteriorenund posterioren Fossae eine nachhaltige Einschränkung der freienBeweglichkeit des Gelenks dar.

Proximaler RadiusDer proximale Radius besteht aus demwalzenartigen Caput radii,welches mit seiner mittleren Vertiefung mit dem Capitulum hu-meri artikuliert und mit der Circumferentia articularis in der Inci-sura radialis der Ulna rotiert. Distal schließt das Collum radii an,das mit dem Radiusschaft einen Winkel von ca. 15° bildet [35].Die Tuberositas radii am distalen Ende der Collum radii ist Ansatzder Sehne des M. biceps brachii.

Proximale UlnaDie proximale Ulna stellt die Hauptgelenkfläche des Ellenbogensdar; dies ist für seine Primärstabilität maßgeblich [70]. Die Ulnaartikuliert mit dem distalen Humerus. Dabei umfasst die Incisuratrochlearis die Trochlea zangenartig mit einem elliptischen Bogen

von etwa 190° [103]. In der Transversalebene ist die Incisuratrochlearis zur Ulnalängenachse um 30° nach posterior geöffnet.Ventral ist die Ulnazange durch den Processus coronoideus unddorsal durch das Olekranon limitiert. Dieses bietet zudem denAnsatz für den M. triceps brachii.Währendbei EllenbogenstreckungdasOlekranonundbeide Epi-

kondylen auf einer Geraden liegen, bilden die 3 Knochen in Ellen-bogenbeugestellung ein gleichschenkliges Dreieck (▶Abb. 1.43).Lateral an den Processus coronoideus schließt sich die Incisura ra-dialis als Gelenkfläche fürdieDrehungdes Radius an. Die inVerlän-gerung der Incisura radialis befindliche Crista supinatoris ist An-satz des lateralen ulnaren Kollateralbandes, welches schon auf-grund seiner anatomischen Positionierung gegen Varusstress imHumeroulnargelenkwirksam ist.

Gelenkkapsel und BänderAlle 3 Einzelgelenke (HUG, HRG, RUG) des Ellenbogens sind voneiner gemeinsamen Gelenkkapsel umschlossen und besitzen da-mit eine gemeinsame Gelenkhöhle. Die Synovialhaut entspringtam Humerus entlang der Knorpel-Knochen-Grenze an der Troch-lea und dem Kapitulum. Sie liegt in der Fossa olecrani eng amKnochen an und ist in der Fossa coronoidea von Bindegewebe un-terfüttert. Ab dem Ursprung der Capsula fibrosa bildet sie derenInnenauskleidung. Am Humerus entspringt die dünne fibröseKapsel proximal der beiden Fossae. Die beiden Epikondylen lie-gen außerhalb der Kapsel.Das Ellenbogengelenk wird durch 3 straffe Bänder gesichert:

● Lig. collaterale ulnare,● Lig. collaterale radiale,● Lig. anulare.

Dabei haben die Kollateralbänder insbesondere die Aufgabe, denGelenkflächenkontakt aufrecht zu erhalten.

●HMerke

Die Kollateralbänder stellen biomechanisch ein Gurtsystem anden Seiten des Ellenbogengelenks dar. Die Bänder sind fächer-artig ausgebildet und proximal an den Epikondylen etwa in Höheder Gelenkdrehachse verankert. Distal inserieren sie an denKanten der Incisura trochlearis (▶Abb. 1.44).

a

b

c

Abb. 1.43 Geometrie des Ellenbogengelenks inder Ansicht von hinten (hier: linker Ellenbogen).a In Streckstellung liegen Olekranon, Epicon-

dylus medialis und Epicondylus lateralis aufeiner Geraden.

b In Beugestellung bilden die 3 Knochen eingleichschenkliges Dreieck, dessen Basis aufder Verbindungslinie der beiden Epikondylenliegt.

c In der Übersicht von medial liegen bei 90°Beugung der Epicondylus medialis und dasOlekranon auf einer Geraden.


42

Das ulnare Kollateralband (Lig. collaterale mediale) zeigt ein ven-trales Hauptband sowie eine dorsale und eine zusätzliche querlaufende Komponente. Das Band entspringt am Unterrand desEpicondylus medialis des Oberarmknochens, verbreitet sich fä-cherartig nach distal und strahlt am Processus coronoideus in dieUlna ein. Das transversale Band hat seinen Ansatz und seinen Ur-sprung am medialen Rand der Ulna, ist damit nicht gelenküber-greifend und kann keine stabilisierende Funktion haben.

●HMerke

Die Stabilisierung des Ellenbogengelenks erfolgt in maximalerBeugung oder bei Valgusstress durch das ventrale und posterioreBand, in Streckung ausschließlich durch die ventralen Anteile desLigamentes.

Nach Thomson et al. [109] können unterschiedliche Faseranord-nungen zu Zugspannungen des Bandes und damit zu erhöhtenKompressionskräften im Gelenk führen.Das laterale Kollateralband (Lig. collaterale laterale) beinhaltet

● das radiale Seitenband,● das Lig. anulare und● das laterale ulnare Seitenband.

Das radiale Seitenband verbindet den Epicondylus lateralis unddas Lig. anulare radii. Es gestattet die Drehung des Radius und hatkaum einen mechanischen Stabilisierungseffekt. Das Lig. anulareradii zieht nach ventral ringförmig um den Radiuskopf und setztdorsal der Incisura trochlearis wieder an. Damit wird der Radius-kopf in der Incisura radialis der Ulna stabilisiert.Das laterale ulnare Seitenband zieht vom Epicondylus radialis

zur Ulna und inseriert dort mit breiter Basis gemeinsam mit Fa-sern des Lig. anulare radii.Das radiale Kollateralband stabilisiert den Ellenbogen gegen

Varusstress und Rotation.Die passiven Stabilisatoren des Ellenbogens sind in ▶Abb. 1.44

dargestellt.

Muskeln des EllenbogengelenksDas Ellenbogengelenk wird von 2 Muskelgruppen (Oberarm- undUnterarmmuskeln) überspannt. Die Oberarmmuskeln entsprin-gen weit proximal am Humerus oder am Schultergürtel und set-zen nahe dem Ellenbogengelenk am Unterarmskelett an. Die ge-lenküberspannenden Unterarmmuskeln haben ihren Ursprung inGelenknähe am Humerus und ziehen bis zum distalen Unterarmoder zur Hand.Zu den das Ellenbogengelenk bewegenden Oberarmmuskeln

gehören der M. biceps brachii und der M. brachialis als Beuger so-wie der M. triceps brachii als Strecker. Letzterer wird vom M. an-coneus in seiner Ellenbogenstreckfunktion unterstützt. Von denBeugern ist der M. brachialis ausschließlicher Ellenbogenbeuger,während der M. biceps brachii zusätzlich zur Beugung die Supi-nation des Unterarmskeletts unterstützt.Eingelenkige Unterarmmuskeln, die eine Bewegung im Ellen-

bogengelenk generieren, sind der M. brachioradialis und derM. pronator teres. Letzterer verursacht neben der Ellenbogen-beugung eine Umwendbewegung des Unterarmskeletts.An der Dorsalseite des Epicondylus lateralis humeri entspringt

auch ein Teil des M. supinator. Er setzt proximal am Radius an,hat aber nahezu keine mechanische Wirkung auf das Ellenbogen-gelenk.Zusätzlich zu den eingelenkigen Unterarmmuskeln sind die

zweigelenkigen Muskeln aufzuführen, die im Ellenbogengelenkbeugen und dazu Bewegungen der Hand bewirken. Ihre bio-mechanischeWirksamkeit für das Ellenbogengelenk ist allerdingsbegrenzt.

Lig. collateraleulnare posterior

Lig. collateraleulnare anterior

Lig. collateraleulnare transversus

Lig. collaterale radii

Lig. anulare radiiLig. anulare radii

OlekranonOlekranon

HumerusHumerus

RadiusRadius

mediallateral

baUlnaUlna

Abb. 1.44 Passive Stabilisatoren des Ellenbogens (hier: rechter Ellenbogen).a Ansicht von lateral.b Ansicht von medial.

1.2 Biomechanik

1

43

1.2.3 Kinematik undBewegungsumfang

●HMerke

Das Ellenbogengelenk erlaubt grundsätzliche Bewegungenmit 2 Freiheitsgraden:● die Flexion-Extension und● die Pronation-Supination.

Die humeroulnaren (HUG) und humeroradialen (HRG) Gelenkegestatten gemeinsam die Flexion und Extension und machen denEllenbogen zu einem uniaxialen Scharniergelenk. Dieses Schar-niergelenk folgt jedoch keiner festen Drehachse, wobei die hu-meroulnare Gelenkachse mit zunehmender Beugestellung nachventral wandert. Die Rotationsachse verläuft durch das Zentrumeines Bogens, der von Capitulum humeri und Incisura humeri ge-bildet wird [70].Das proximale radioulnare Gelenk erlaubt ausschließlich die

Unterarmrotation (Pronation und Supination) und ist als ein tro-choidales Gelenk zu klassifizieren.

●HMerke

Damit stellt der Ellenbogen biomechanisch ein zusammengesetz-tes trochoidales Scharniergelenk dar.

Das humeroradiale Gelenk (HRG) ist anatomisch ein Kugelgelenkwie etwa das Glenohumeralgelenk der Schulter. Es erlaubt abernicht die von dieser Konfiguration erwartete globale Bewegung;durch die enge Verbindung mit den humeroulnaren und radio-ulnaren Gelenken ist die Bewegung auf Drehungen um 2 Achsenund damit 2 Freiheitsgrade beschränkt.

Flexion und ExtensionFlexion und Extension des Ellenbogens werden durch das hume-roulnare (HUG) und das humeroradiale (HRG) Gelenk erreicht.Der maximal mögliche Bewegungsumfang von Flexion und Ex-tension kann über die geometrischen Charakteristika der betei-ligten knöchernen Strukturen und den Anteil der Überdeckungder Gelenkfläche abgeschätzt werden. Der Winkelbereich der Ge-lenkfläche der Trochlea des Humerus beträgt 330°, während derder Incisura trochlearis der Ulna ca. 190° ausmacht. Die Differenzvon 140° bestimmt das Bewegungsausmaß des Ellenbogens fürdie Flexion-Extension.Gleichzeitig finden sich 140° Differenz zwischen dem Kreis-

abschnitt der Gelenkfläche des Capitulum humeri (180°) unddem des proximalen Radiuskopfes (40°).Biomechanische Untersuchungen bestätigen diese Abschätzung

des Bewegungsumfangs und berichten ein normales -Bewe-gungsausmaß für Flexion-Extension des Ellenbogens von 140°–146° [55].

●HMerke

Das normale Bewegungsausmaß des Ellenbogens reicht danachvon 0° bei Extension bzw. leichter Überstreckung bis zu nahezu150° Flexion, wobei für den alltäglichen Gebrauch ein Bewe-gungsausmaß zwischen 30° und 130° Flexion ausreichend ist.Morrey [59] leitete daraus die sog. 100°-Regel des funktionellen

Bewegungsumfangs des Ellenbogengelenks ab.

Die Limitation des passiven Bewegungsausmaßes ist primärdurch den knöchernen Kontakt des Radiuskopfs in der Fossa ra-dialis, den Processus coronoideus in der Fossa coronoidea, dasOlecranon in der Fossa olecrani sowie die Gelenkkapsel und denM. triceps bachii gegeben.Die aktive Flexion des Ellenbogens kann im Mittel mit einem

Bewegungsumfang von 0°–142° beschrieben werden. West [108]demonstrierte an 517 Ellenbogen, dass 25% der untersuchten Ge-lenke eine Hyperextension von 5° und mehr zeigen und mehr als90% eine maximale aktive Beugung zwischen 140 und 150° auf-weisen. Die passive Ellenbogenbeugung vergrößert den Bewe-gungsumfang auf bis zu 146° [22]. Die aktive Bewegung wirddurch die Weichteile zwischen Humerus und Unterarm einge-schränkt, wodurch der Bewegungsumfang bei relaxierter Musku-latur größer zu erwarten ist.

●ZPraxistipp

In verschieden Studien konnte kein systematischer und signifikan-ter Unterschied im Bewegungsumfang im Seitenvergleich fest-gestellt werden, sodass Einschränkungen des Bewegungsumfangsdes verletzen Ellenbogens im Vergleich zum nicht verletzten Armbestimmt werden können.Der Körperbau dagegen scheint einen Einfluss auf den Bewe-

gungsumfang zu haben, wobei schlanke Personen einen um etwa10° größeren Beugewinkel aufweisen als muskuläre oder aucheher adipöse Individuen.

Übereinstimmend wird berichtet, dass der Bewegungsumfangdes Ellenbogengelenks mit zunehmendem Alter abnimmt, wobeiKinder im Mittel eine Hyperextension von 5° zeigen. Nach der 4.Lebensdekade findet sich eine Reduktion der Ellenbogenbeugungum mehrere Grade; deutlich größere Einschränkungen der Ex-tension werden nach der 6. Lebensdekade beschrieben. Schließ-lich hat das Geschlecht einen Einfluss auf die Beweglichkeit desEllenbogens. Frauen weisen eine um 5°–8° vergrößerte Hyper-extension in Relation zu einem männlichen Vergleichskollektivauf [7].Die Lage der Rotationsachse für die Flexion-Extension des El-

lenbogens wurde von verschiedenen Gruppen mit unterschiedli-chen methodischen Zugängen untersucht. Morrey und Chao [76]berichten, dass die Drehachse durch die Mitte der Trochlea ver-läuft und den Winkel, der durch die Längenachsen von Humerusund Ulna gebildet wird, halbiert.Weiterhin wird eine Variation der momentanen Drehachse bei

Flexion und Extension von 2–3mm beschrieben. London [56] be-schreibt, dass die Flexions-Extensions-Achse des Ellenbogens dasZentrum von konzentrischen Kreisen passiert, die durch den Bo-den bzw. die Basis des Sulcus trochlearis und die Peripherie des


44

Capitulum humeri beschrieben werden. London bemerkt weiter-hin, dass die Bewegung der Gelenkoberfläche bei Flexion-Exten-sion prinzipiell eine Gleitbewegung darstellt; erst in den finalen5°–10° wird sowohl bei Extension als auch bei Flexion das Gleitenzum Rollen. Das Rollen am Ende der Flexion tritt auf, wenn derProcessus coronoideus der Ulna mit dem Boden der Fossa coro-noidalis des Humerus in Kontakt kommt. Im finalen Stadium derExtension findet das Olekranon der Ulna unmittelbaren Kontaktmit dem Boden der Fossa olecrani des Humerus.

Flexion–Extension und Tragewinkel

●HMerke

Mit voll gestrecktem Ellenbogengelenk und vollständig supinier-tem Unterarm schneiden sich die Längsachsen von Humerus undUlna im Normalfall mit einem Valguswinkel, der auch als Trage-winkel bezeichnet wird.

●HMerke

Bei Erwachsenen beträgt der Tragewinkel 10°–15° bei Extensionund ist im Mittel bei Frauen um 4°–5° größer als bei Männern.

Die valgische Gelenkausrichtung ergibt sich durch die distale Ex-tension der Trochlea. Diese geometrische Besonderheit wirdbeim Capitulum humeri nicht beobachtet. Zudem ist die Trochleaasymmetrisch mit einer nach distal ausgedehnten Außenlippeund einer unauffälligen inneren Lippe. Morrey u. Chao [73] de-monstrierten, dass sich als Resultat dieser Asymmetrie der Trage-winkel von 11° Valgus zu 6° Varus bei der Beugung des Ellenbo-gens von 0° auf 120° verändert.Der Tragewinkel ist maximal bei Ellenbogenextension und

zeigt durch die in Bezug zum Humerus schräg angeordnete Dreh-achse des Humeroulnargelenks (HUG) etwa eine Halbierung vonExtension zur maximalen Beugung.Van Roy et al. [113] finden eine strenge Abhängigkeit des Tra-

gewinkels vom Flexionsausmaß mit bis zu einer 8-fachen Erhö-hung des Tragewinkels von 120° Beugung bis maximaler Exten-sion. Auch wird von signifikant größeren Tragewinkeln bei Exten-sion bei Frauen berichtet (▶Abb. 1.45).

●HMerke

Bemerkenswerterweise konnte gezeigt werden, dass der Trage-winkel am dominanten Arm um 10°–15° größer sein kann als amnicht dominanten Arm und dass sich der Tragewinkel beim Tra-gen schwerer Lasten vergrößert. Weiterhin scheint der Tragewin-kel vom allgemeinen Körperbau abzuhängen, wobei schwereMenschen einen vergrößerten Tragewinkel aufweisen.

Eine Zu- oder Abnahme des Tragewinkels über das genannte phy-siologische Maß hinaus kann mit einer zunehmenden Instabilitätin Verbindung gebracht werden [88].Unter Verwendung der sogenannten momentanen Schrauben-

achse (instanteneous Screw Axis) zeigten Ericson et al. [34], dassdie momentanen Achsen von Humerus und Ulna nahezu parallel

sind und sich in einer kleinen Zone im Zentrum der Trochleaschneiden.Aus diesem Grunde kann aus pragmatischen Gründen (etwa

bei der Prothesenversorgung) angenommen werden, dass das El-lenbogengelenk als Scharniergelenk unter definierten Lastenagiert. Die Orientierung der Gelenkachse ist jedoch nicht senk-recht zur Sagittalebene des Humerus; sie ist im Mittel um etwadie Hälfte des Tragewinkels abduziert [6].

Pronation und SupinationBei Pronation und Supination rotiert der Unterarm um seine Län-genachse, die durch das Zentrum des Radiuskopfs und dem Mit-telpunkt der distalen ulnaren Gelenkfläche verläuft. Damit liegtdiese Achse schräg zu der Längenachse von Radius und Ulna.Pronation und Supination beziehen das humeroradiale Gelenk

(HRG) und das proximale radioulnare Gelenk (PRUG) mit ein.● Bei Pronation zeigt die Handfläche nach posterior, wenn der El-lenbogen ausgestreckt ist, und abwärts, wenn der Ellenbogenauf 90° gebeugt wird.

● In Supination zeigt die Handfläche nach anterior, wenn der El-lenbogen gestreckt ist, und aufwärts, wenn der Ellenbogen eineBeugung von 90° aufweist.

Carret et al. [22] untersuchten das Rotationszentrum an den pro-ximalen und distalen Radioulnargelenken bei unterschiedlichenPronations- und Supinationsstellungen des Unterarms. Die Er-gebnisse zeigen eine hohe Individualität des momentanen pro-ximalen Drehzentrums bei großen Differenzen in der geometri-schen Form des Radiuskopfs.Arbeiten zum Bewegungsumfang für Pronation und Supination

bei normalen Kontrollen finden extrem unterschiedliche Ergeb-nisse:● Steindler [105] berichtet von einem Bewegungsumfang von120°–140°.

● Wagner [114] spricht für die Supination von einer mittlerenAusprägung von 88° und für die Pronation von 71°.

● Morrey et al. [76] konnten bei gesunden Normalpersonen diePronation im Mittel mit 68° und die Supination mit 74° messen.

Ellenbogen Flexion

FrauenMänner

15°

10°

5°

– 5°

0° 30° 60° 90° 120°

Trag

ewin

kel

Abb. 1.45 Tragewinkel als Funktion der Beugung.

1.2 Biomechanik

1

45

Funktionelle Bewegungsumfängedes Ellenbogengelenks

●ZPraxistipp

Die meisten Aktivitäten des täglichen Lebens können mit einemdeutlich begrenzteren Umfang der Ellenbogenbewegung als140°–146° für die Flexion–Extension und 142° Bewegungsumfangfür die Pronation–Supination absolviert werden.

Verschiedene Autoren berichten Gelenkwinkelbewegungen undBewegungsumfänge des Ellenbogengelenks bei Tätigkeiten destäglichen Lebens. Die meisten Aktivitäten des täglichen Lebens,wie etwa „das Ausgießen aus einer Kanne“, „das Schneiden miteinem Messer“, „das Zum-Mund-Führen einer Gabel“, „die Benut-zung des Telefons“ oder „das Öffnen einer Tür“ [72], zeigen Un-terarmrotationen von<100° (bei einem Bewegungsumfang von50° Pronation bis 50° Supination) und etwa 100° Ellenbogenbeu-gung (mit einem Bewegungsausmaß von 30°–130°).

●ZPraxistipp

Patienten mit eingeschränkter Ellenbogenbewegung nutzenkompensatorisch die Schulterabduktion und Rotation sowie dieRumpfflexion und -drehung oder auch die Bewegungsmöglich-keiten des Kopfes [24], [48].

Im Sport, wie etwa bei Wurfbewegungen, können z. T. erheblichvergrößerte Bewegungsausmaße beobachtet werden. Bei speziel-len Formen des Werfens und des Schlagens mit einem Racket(z. B. bei der Vorhand im Tennis) findet sich ein extremer Valgusdes Ellenbogens verbunden mit externen varisierenden Drehmo-menten von bis zu 50 Nm [38]. Bei manchen Aktivitäten ist einextremes Bewegungsausmaß für die Rotation von bis zu 180°(z. B. bei Riesenfelgen im Ellgriff beim Reckturnen) zur Bewe-gungsdurchführung zwingend notwendig.

Stabilisierung des Ellenbogens

Knöcherne StrukturenIm Unterschied zur Schulter zeigt der Ellenbogenkomplex schonan sich eine deutliche Stabilität aufgrund des Ineinandergreifensder artikulierenden Gelenkpartner. Den größten Anteil der knö-chernen Gelenkführung gestattet das Gelenk von Humerus undder Incisura trochlearis der Ulna [101]. Der Processus corono-ideus stellt dabei den wichtigsten Block gegen die posteriore Ver-schiebung bei Ellenbogenflexion dar. Das Humeroradialgelenk(HRG) generiert deutlichen Widerstand gegen den Valgusstressdes Ellenbogens und verhindert die posteriore Dislokation beiBeugewinkeln von mehr als 90°. Das proximale Radioulnargelenk(RUG) vergrößert kaum die Ellenbogenstabilität, eröffnet jedochdie Unterarmpronation und -supination.

WeichteileLigamentäre Strukturen

Die Weichteilstabilität ist durch die ligamentären Strukturen umdas Ellenbogengelenk gegeben.

●HMerke

Die wichtigsten Stabilisatoren sind dabei das mediale und lateraleKollateralband (MCL, LCL). Das MCL stellt den stärksten Stabilisa-tor gegen einen Valgusstress dar.

Das Band besteht aus 2 Teilen:● dem anterioren schrägen Band, das bei Extension straff ist, und● dem posterioren Schrägband, das in Beugung gespannt ist; da-bei stellt das anteriore Schrägband die wichtigere stabilisieren-de Komponente dar [101].

Das laterale Kollateralband setzt sich aus 3 Anteilen zusammen,von denen keines am Radius ansetzt. Das Lig. anulare setzt an derdorsalen und ventralen Incisura radialis ulnae an und umschließtden Radiuskopf im PRUG. Das radiale Kollateralband /RCL) hatseinen Ursprung an der lateralen Epikondyle des distalen Hume-rus, haftet am anularen Band und ist nicht unmittelbar mit demKnochen verbunden. Das laterale ulnare Kollateralband (LUCL) istinkonstant in seiner Ausprägung. Es entspringt ebenfalls dem la-teralen Epikondylus und inseriert an der Crista supinatoria ulnae.Dieses Band ist der wesentliche Stabilisator gegen eine postero-laterale Rotationsinstabilität.Pauly et al. [89] konnten zeigen, dass der M. anconeus (am late-

ralen Aspekt des Ellenbogens) zusätzliche Stabilität gegen Varus-stress gestattet.

▶ Grenzlasten. Das anteriore Band des MCL zeigt sich als dasstabilste Ligament mit einer Grenzlast von 261±71 N, währenddas posteriore Band bis 159±40 N belastbar ist. Das laterale Kolla-teralband erreicht Grenzlasten von insgesamt ca. 233 ±116 N beieiner relativ niedrigen Steifigkeit [93].

Membrana interossea

Einen zusätzlichen Weichteilstabilisator stellt die Membrana in-terossea zwischen den Schäften von Radius und Ulna dar. Die Fa-sern verlaufen schräg abwärts nach medial (vom Radius zur Ul-na). Das interossäre Ligament schützt vor Separation oder Migra-tion von Radius und Ulna und trägt damit auch zum Transfer vonAxialkräften vom Radius zur Ulna bei.Auf die Stabilisierung des Ellenbogens wird in den Kapiteln 5.5

und 5.6 detailliert eingegangen.

1.2.4 KinetikMuskelkräfteDie Ellenbogenbewegungen in Form von Flexion und Extensionsowie Pronation und Supination sind das Resultat der Gewichts-und Trägheitskräfte des Unterarms und der Hand sowie ins-besondere der Kräfte der das Gelenk umgebenden Muskeln. JedeBewegung des Ellenbogengelenks ist dabei das Resultat der Kraft-wirkung von mehr als einem Muskel. Zudem sind einige Muskelnan mehr als einer spezifischen Bewegung beteiligt.Die Mehrzahl der Muskeln, die in die Funktion und Stabilität

des Ellenbogengelenks involviert sind, hat ihren Ursprung amHumerus und inseriert entweder an der Ulna oder am Radius.


46

Zu den humeroradialen Muskeln gehören● M. biceps brachii,● M. brachoradialis und● M. pronator teres.

Die humeroulnaren Muskeln beinhalten● M. brachialis,● M. triceps brachii und● M. anconeus.

Zu einer radioulnaren Gruppe gehören● M. supinator und● M. pronator quadratus.

Zwei weitere, für die Ellenbogenbewegung wichtige Muskeln, in-serieren an Hand und Handgelenk:● Der M. extensor carpi radialis mit Ursprung am distalen Hume-rus inseriert dorsal an der Hand.

● Der M. flexor carpi radialis mit Ursprung an der proximalen Ul-na inseriert volar am Handgelenk.

Muskelaktion bei Flexion▶ Musculus brachialis. Der primäre Flexor des Ellenbogens istder M. brachialis, der am anterioren Aspekt des Humerus ent-springt und zum anterioren Aspekt der proximalen Ulna zieht.Bereits 1957 beschreiben Basmajan u. Lafif [15] seine Funktionals Ellenbogenflexor unabhängig von der Position des Unterarmsund nennen ihn das „Arbeitstier“ des Ellenbogengelenks.

▶ Musculus biceps brachii. Der M. biceps brachii, welcher mitseiner lange Sehne vom Tuberculum supraglenoidale und seinerkurzen Kopfsehne vom Processus coracoideus der Skapula zur Tu-berositas bicipitalis des Radius zieht, ist bei Flexion des Ellenbo-gengelenks nur bei supinierter oder neutraler Lage des Unter-arms aktiv.

▶ Musculus brachioradialis. Der M. brachioradialis mit Ur-sprung am lateralen Humerus und Ansatz am distalen lateralenAspekt des Radius nahe des radialen Styloids konnte als aktiv beischnellen Beugebewegungen des Unterarms oder beim Hebeneiner Last bei langsamer Flexion beobachtet werden.An et al. [10] bestimmten die Muskelvolumen mittels serieller

Querschnittsbestimmungen der Muskelbäuche und leiten darausdie Arbeitskapazität der einzelnen Muskeln ab.

●HMerke

Die Mm. brachialis, biceps brachii, brachoradialis und extensorcarpi radialis zeigen sich als die Hauptflexoren des Ellenbogens,wobei dem M. brachialis das größte Arbeits- bzw. Kraftpotenzialfür die Ellenbogenbeugung zugewiesen werden kann.

Aufgrund der optimalen Muskellänge erzeugen gesunde Proban-den die maximale isometrische Beugekraft bei einem Flexions-winkel von etwa 65°, wobei die maximale Beugekraft in Supina-tion oder Neutralstellung des Unterarms generiert wird. Die ge-ringste Beugekraft findet sich in Pronation.

Kraft bei Flexion

Maximale Beugekräfte finden sich bei einem Beugewinkel des El-lenbogens von etwa 60°. Bei kleineren oder größeren Flexions-winkeln nimmt die Kraft ab.Hunsicker [46] beschreibt isometrische Beugemomente am El-

lenbogen von 55 Nm bei 0° Beugung, 80 Nm bei 60° und 65 Nmbei 120° Flexion. Frauen erreichen etwa 55% der Beugekräfte vonMännern. Bei Pronation des Unterarms reduziert sich die maxi-male Flexionskraft um ca. 22% [90].

Muskelaktion bei Extension▶ Musculus triceps brachii. Der primäre Ellenbogenstrecker istder M. triceps brachii mit seinen 3 Köpfen. Der lange Kopf desM. triceps brachii hat seinen Ursprung am inferioren Aspekt desGlenoids der Skapula, der mediale und laterale Kopf sind am pos-terioren Humerus fixiert. Die 3 Köpfe formen eine gemeinsameSehne mit Insertion am Processus olecrani der Ulna. Der medialeKopf des M. triceps brachii erscheint als primärer Strecker des El-lenbogengelenks, während die beiden anderen Teile eine Art Re-serve für die Extension darstellen [13]. Diese Hilfsfunktion kannzumindest für den langen Kopf des Trizeps biomechanisch überdie Lage seines Ursprungs am Glenoid der Skapula begründetwerden.

▶ Musculus anconeus. Ebenfalls bei Extension des Ellenbogen-gelenks aktiv ist der M. anconeus, der vom posterolateralenAspekt des distalen Humerus zum posterolateralen Aspekt derproximalen Ulna zieht. Der M. anconeus ist aktiv bei der Initiie-rung und Weiterführung der Ellenbogenextension und bei derStabilisierung des Ellenbogens bei Gesamtbewegungen der obe-ren Extremität, insbesondere zum Balancieren von externen Va-ruskräften (Drehmomenten).Andere Muskeln am Ellenbogen wie etwa Mm. biceps brachii,

brachioradialis und triceps brachii nehmen an solchen Stabilisie-rungsaufgaben teil, auch wenn sie nicht für die primäre Aufgabenbenötigt werden. Aus diesen Beobachtungen ist abzuleiten, dassder Ellenbogen zusätzliche Stabilisierung durch die Antagonistenbenötigt, wodurch aufgrund der zusätzlichen Muskelkräfte dieintraartikuläre Gelenkkraft deutlich zunimmt.

●HMerke

Der M. triceps hat das größte Arbeitspotential und damit Kraft-potenzial für die Ellenbogenextension. Die höchste Streckkraftbzw. das höchste Muskelkraftmoment wird bei ca. 90° Ellen-bogenbeugung generiert.

Kraft bei Extension

Die maximale Extensionskraft (Muskelkraftmoment) von etwa75 Nm tritt bei 60° Ellenbogenbeugung auf. Die Pronations-Supi-nation-Positionierung des Unterarms hat nur einen marginalenEinfluss auf die Extensionskraft und das Extensionsmoment.

1.2 Biomechanik

1

47

Muskelaktion bei Pronation▶ Musculi pronator quadratus und pronator teres. Die Mm.pronator quadratus und pronator teres sind für die Pronation desUnterarms verantwortlich. Der M. pronator quadratus hat seinenUrsprung am volaren Aspekt der distalen Ulna und inseriert amdistalen und lateralen Aspekt des supinierten Radius. Der M. pro-nator teres ist eher proximal lokalisiert und zieht vom medialenEpikondylus des Humerus zum lateralen Aspekt des supiniertenRadius und inseriert etwa in der Mitte des Radiusschaftes.Elektromyografische Untersuchungen weisen den M. pronator

quadratus als den primären Pronator des Unterarms unabhängigvon der Lage des Unterarms oder der Ellenbogenflexion aus. DerM. pronator teres wird als sekundärer Pronator verstanden undzeigt insbesondere bei schneller und kraftvoller Pronation erhöh-te Aktivität. Bemerkenswerterweise zeigt sich die Aktivität desPronator teres unabhängig von der Ellenbogenbeugung, obwohlseine Muskellänge sehr wohl von der Flexion im Ellenbogenge-lenk abhängt.

Muskelaktion bei Supination▶ Musculi supinator und biceps brachii. Für die Supination desUnterarms sind der M. supinator und der M. biceps brachii ver-antwortlich. Der Supinator zieht vom lateralen Epikondylus desHumerus und dem proximalem lateralen Aspekt der Ulna zumanterioren Aspekt des supinierten proximalen Radius. Ursprungund Ansatz des M. biceps brachii wurden bereits oben beschrie-ben.Der M. supinator ist der primäre Supinator des Unterarms. Die

langsame Supination erscheint als eine unabhängige Aktion desM. supinator und ist unabhängig von der Position des Ellenbo-gengelenks. Bei schneller und vor allem kräftiger Supination ge-gen Last wird unabhängig von der Ellenbogenflexion der M. bi-ceps brachii zugeschaltet. Um seine Wirkung als Ellenbogenflexorauszuschalten bzw. zu kompensieren, müssen die Ellenbogenex-tensoren (Mm. triceps und anconeus) aktiviert werden [13].

Kraft bei Unterarmrotation

Die größte Kraft bzw. das größte Muskelkraftmoment findet sichsowohl für die Pronation als auch für die Supination bei einemEllenbogenbeugewinkel von 90°. Das Pronationsmoment ist auf-grund der Dehnung der Pronatoren bei Supination des Unterarmsam größten. Bei 60° Pronation ist das Muskelkraftmoment für diePronation nur etwa 2 Nm, bei 60° Supination dagegen beträgtdas Pronationsmoment nahezu 10 Nm.

●ZPraxistipp

Als Anhaltspunkt für ein normales Supinations- und Pronations-moment bei einem Ellenbogenwinkel von 90° sind Werte vonca. 6 Nm festzuhalten.

GelenkkräfteObwohl die obere Extremität im Allgemeinen als nicht lasttra-gend eingestuft wird, bedeutet dies nicht, dass das Ellenbogenge-lenk nicht stark und intensiv belastet wird. Wenn die am Ellenbo-gen wirkenden Kräfte berechnet und ihre Effekte auf die kleinen

Knochen und kraftübertragenden Gelenkflächen (▶ Tab. 1.1) be-stimmt werden, zeigt sich, dass die Strukturen des Ellenbogenge-lenks in ähnlicher Höhe beansprucht werden wie die der unterenExtremität.

Tab. 1.1 Die kraftübertragenden Gelenkflächen am Ellenbogen [92].

Gelenk Kraftübertragende Gelenkfläche

Humeroradialgelenk (HRG) < 100mm2

Humeroulnargelenk (HUG) 100–200mm2

Radioulnargelenk (PRUG) < 50mm2

Daraus leitet sich ab, dass die lastübernehmenden Strukturenwie Sehnen und Bänder der oberen Extremität ähnliche Material-eigenschaften haben wie die der unteren Extremität. Wie bei derunteren Extremität haben die am Ellenbogen angreifenden äuße-ren Kräfte große Hebelarme bei sehr kleinem Kraftarm der Mus-kulatur. Zwangsläufig müssen die Muskelkräfte um ein Vielfachesgrößer sein als die wirkenden äußeren Kräfte.Ein weiterer wichtiger Faktor ergibt sich aus der notwendigen

muskulären Stabilisation des Ellenbogengelenks durch Kokon-traktion von Agonisten und Antagonisten. Beide Aspekte sind dieUrsache für die hohen resultierenden Gelenkkräfte im Ellen-bogen.

Resultierende Gelenkkräfte bei FlexionDa eine große Anzahl von Muskeln an der Generierung von Fle-xion und Extension des Ellenbogengelenks beteiligt sind, sind zu-mindest im ersten Schritt zur Bestimmung der intraartikulärenKräfte oder der resultierenden Gelenkreaktionskräfte einige ver-einfachende Annahmen zu machen.Im statischen Lastfall erlaubt die zweidimensionale Analyse

der freigeschnittenen Segmente von Unterarm und Hand die ver-einfachte Bestimmung der Gelenkreaktionskraft bei Ellenbogen-beugung mit und ohne Zusatzlast in der Hand. Die 3 wichtigstenam Ellenbogengelenk wirkenden Kräfte können unter Verwen-dung der Kräfte- und Drehmomentengleichgewichte bestimmtwerden. Dazu sei der Ellenbogen 90° gebeugt. Es wird angenom-men, dass die dominanten Ellenbogenflexoren die Mm. brachialis

30 cm

13 cm

5 cm

FJ

FM

FGG

FG

Abb. 1.46 Reaktionskraft am Ellenbogengelenk bei Flexion mitund ohne Last in der Hand (s. a. Text) (FG=Gewichtskraft,FGG=Gewichtskraft eines in der Hand gehaltenen Gewichtes,FJ =Gelenkreaktionskraft auf der Fossa trochlea, FM=Muskelkraft).


48

und biceps brachii sind, und dass die von den Muskeln generierteKraft über deren Sehnen senkrecht zur Längenachse des Unter-arms wirken.Die Muskelkraft (FM) wirkt am Drehpol des Ellenbogengelenks

mit einem Hebelarm von etwa 5 cm. Die Masse des Unterarms(inklusive Hand) beträgt etwa 2kg, was einer Gewichtskraft (FG)von ca. 20 N entspricht. Der Schwerpunkt des Unterarms hat ei-nen angenommenen Abstand vom Rotationszentrum des Ellen-bogengelenks von 13 cm. Die Gewichtskraft (FGG) eines in derHand gehaltenen Gewichtes wirkt am Ellenbogengelenk miteinem Hebel von 30 cm ([79]; ▶Abb. 1.46).Die Muskelkraft, die notwendig ist, um das Ellenbogengelenk

in der Beugestellung zu belassen, berechnet sich über das Gleich-gewicht der um das Ellenbogengelenk wirkenden Drehmomente.Die Gleichgewichtsgleichung für die Kräfte wird dann verwendet,um die Gelenkreaktionskraft auf der Incisura trochlearis (FJ) zuberechnen. Befindet sich kein Gegenstand in der Hand und mussnur die Gewichtskraft des Unterarms überwunden werden, be-trägt die berechnete Muskelkraft 52 N, und die Gelenkkraft wirdmit 32 N (Kompression) bestimmt. Soll nun ein Körper mit einerMasse von 2,5 kg (Gewichtskraft ca. 25 N) in der Hand (Abstandzum Gelenkzentrum des Ellenbogengelenks 30 cm) gehalten wer-den, steigt die notwendige Muskelkraft auf 202 N, und die resul-tierende Gelenkreaktionskraft verfünffacht sich auf 157 N.

●HMerke

Kleine Zusatzgewichte oder Zusatzlasten erhöhen somit drama-tisch die Gelenkreaktionskräfte im Ellenbogengelenk.

Die Muskelkräfte bei Flexion führen zu einer resultierenden Kraftim Ellenbogen, die sich mit ihrem Kraftangriffspunkt um dasEnde des Humerus bewegt. Die resultierende Kraft wirkt bei Ex-tension am distalen Aspekt des Humerus und bis ca. um 60° vonder Längenachse des Humerus versetzt bei 90° Flexion. Bei Be-rücksichtigung der antagonistischen Stabilisation des Ellenbo-gens bei Flexion können die resultierenden Gelenkkräfte beimAnheben einer Last von 250 N Amplituden von bis zu 3.000 Nausmachen und damit Werte des bis zu Vierfachen des Körper-gewichts annehmen. Die am Humerus wirkenden Kräfte findenihre Reaktionskräfte an Radius und Ulna, und zwar in distalerund posteriorer Richtung. Daraus ergibt sich ein Krafteintrag ander Basis des Koronoids und an der posterioren Lippe des Radius-kopfs (▶Abb. 1.47).

Dieses Kräftespiel, streng abhängig von der Ellenbogenfle-xionsstellung, ist für das Verständnis von Versagensmechanis-men, aber auch für die Balancierung der Kräfte von Radius undUlna bei Radiuskopfersatz von zentraler Bedeutung.

Resultierende Gelenkkräfte bei ExtensionAuch für die Ellenbogenextension können entsprechende Ab-schätzungen der resultierenden Gelenkreaktionskraft durch-geführt werden. Im Beispiel in ▶Abb. 1.48 wird der Ellenbogenauf 90° gebeugt und mit horizontalem Unterarm über dem Kopfgehalten. In dieser Position ist eine Aktion der Ellenbogenexten-soren notwendig, um die Gewichtskraft des Unterarms zu kom-pensieren, welche den Ellenbogen in die Flexion zwingt.Es wird angenommen, dass der M. triceps der dominante Ex-

tensor ist und dass seine Kraft über die Sehne senkrecht zur Län-genachse des Unterarms wirkt. Unter Nutzung der Gleichge-wichtsbedingungen wird zunächst die notwendige Muskelkraftdes M. triceps brachii mit 67 N und die resultierende Gelenk-reaktionskraft in der Incisura trochlearis mit 107 N bestimmt.Die Muskelkraft des Extensormuskels ist deutlich höher als diedes Flexormuskels, was auf den kleineren Hebel der Extensorenals den der Flexoren zurückgeführt werden kann. Die Gelenkkraftzeigt sich bei Extension um das 3-Fache gegenüber der Flexionerhöht. Auch dieses Resultat ist durch die verschiedenen Hebeloder Kraftarme zu begründen.

145°120°

90°90°

120°

145°

Humerus Ulna

5000 N

Radius

60°

30°

0°

60°30°0°

Abb. 1.47 Lastverteilung im Ellenbogengelenk.Angriffspunkt, Richtung und Größe der Gelenk-kontaktkraft an Humerus, Ulna und Radius sindabhängig vom Flexionswinkel des Ellenbogen-gelenks [3].

13 cm5 cm

FM

FG

FJ

Abb. 1.48 Reaktionskraft am Ellenbogengelenk bei Extension mit undohne Last in der Hand (FG=Gewichtskraft, FJ = Gelenkreaktionskraftauf der Fossa trochlea, FM=Muskelkraft) [79].

1.2 Biomechanik

1

49

Die vereinfachenden Berechnungen haben die Abschätzung derGelenkreaktionskräfte bei dem Positionieren des Ellenbogensund beim Heben kleiner Gewichte erlaubt. Nicol [77] legte syste-matische Belastungsabschätzungen bei Alltagsbewegungen vor:● Beim Anziehen der Kleidung oder bei der Nahrungsaufnahmewird von Kompressionskräften im Ellenbogengelenk von ca.300 N berichtet.

● Beim Abstützen mit den Armen während des Aufstehens auseinem Stuhl beträgt die Gelenkreaktionskraft im Ellenbogenge-lenk bereits 1.700 N auf dem medialen und 800 N auf dem late-ralen Kompartiment.

●HMerke

Damit kann auch bei Alltagsbewegungen die Gelenkreaktions-kraft im Ellenbogengelenk ein Mehrfaches der Gewichtskraft desMenschen ausmachen.

Aufgrund der kleinen Kraftarme der Extensionsmuskeln kann dieresultierende Gelenkkraft mit Hauptwirkung am distalen Aspektder Trochlea die bis zu 20-fache Größe der an der Hand wirken-den externen Lasten erfahren [8].

Kräfte bei Adduktion und AbduktionDie den Ellenbogen bei Adduktion und Abduktion belastendenKräfte können am besten bei 90° Flexion des Ellenbogengelenksund intern oder extern rotierter Schulter demonstriert werden.Die größte Belastung kann bei interner Rotation der Schulter undDruck der Handfläche gegen ein Widerlager zentral vor demOberkörper erzeugt werden (▶Abb. 1.49). Hunsicker [46] be-schreibt bei dieser durch Muskelkraft induzierten Krafteinleitungam Widerlager eine maximale Kraft von 218±100 N, während dieKraft bei externer Rotation mit nur 156±81 N festgemacht wer-den konnte.Junge Erwachsene erreichen bei Innenrotation des Humerus

ein Drehmoment von bis zu 65 Nm [5], was am Ellenbogen eingleichgroßes Drehmoment mit entgegengesetztem Vorzeichengeneriert. Balanciert wird dieses Drehmoment durch Zug amMCL (mediales Kollateralband) und Kompression am Kapitulum

des Radiuskopfs. Diese internen Kräfte sind aufgrund der langenHebel des Unterarms um ein Vielfaches größer als die angegebe-nen äußeren Kräfte und resultieren im etwa 6-Fachen der äuße-ren Kraft am MCL und dem etwa 8-Fachen der äußeren Kraft amRadiuskopf.

●HMerke

Bei defektem oder verändertem Radiuskopf muss das Drehmo-ment durch Zug am MCL und Druck auf der lateralen Facette desProcessus coronoideus aufgenommen werden. Die nun wirken-den Kräfte werden deutlich größer als bei intaktem Ellenbogensein und können zu einem erhöhten Valgus des Ellenbogens nachentsprechenden Trauma führen [107].

Kraftübertragung bei axialer Belastungdes UnterarmsBeim Sturz auf den ausgestreckten Arm mit primärem Kontaktder Hand mit dem Widerlager muss die Stützreaktionskraft ent-lang des Unterarms zum Ellenbogengelenk transferiert werden.Die klassischen Studien dieser Krafttransmission zeigen, dass60% der an der Hand wirkenden Kräfte zum Capitulum humeriüber den Radiuskopf übertragen werden. 40% der an der Handeingeleiteten Kräfte werden von der Ulna übernommen und überden Processus coronoideus zur Trochlea übermittelt [43].Neuere Arbeiten ([33], [59], [60]) berichten, dass von den beim

Abstützen am Handgelenk wirkenden Kräften 80% vom Radiusund nur 20% unmittelbar von der Ulna übernommen werden.Beim Krafttransfer zum Ellenbogen kommt es zu einer Umvertei-lung von bis zu 50% vom Radius zur Ulna. Diese Ergebnisse kön-nen mit den anatomischen Beobachtungen einer Festigkeits-zunahme der Ulna von distal nach proximal in einen logischenZusammenhang gebracht werden.Der Radius wird im Gegensatz zur Ulna von distal nach pro-

ximal weniger robust. Somit muss die Membrana interossea dieKraftübertragung bzw. Umverteilung vom Radius zur Ulna er-möglichen, was biomechanisch bei Berücksichtigung der Faser-anordnung schlüssig erscheint (▶Abb. 1.50). Belastbare quantita-tive Daten zu dieser Lastumverteilung durch die Radius und Ulnamechanisch koppelnde Membran liegen nicht vor. Bemerkens-werterweise zeigen die Arbeiten von Markolf et al. [59], dass diebeschriebene proximale Kraftverteilung durch dicke und steifeRadiuskopfprothesen, die das Koronoid entlasten, maßgeblich ge-stört wird.Experimentelle Arbeiten zu Stürzen auf die ausgestreckten

Hände (e. g. [21]) finden, dass der Bodenkontakt in der Regel mitleicht proniertem Unterarm und moderater Ellenbogenbeugung(ca. 15°) erfolgt. Gleichzeitig ist die Schulter gebeugt, abduziertund innenrotiert. Die Ellenbogenbeugung und die Innenrotationder Schulter erlauben es, Teile der Stoßenergie durch die exzen-trische Beanspruchung des Trizeps und der Brustmuskeln zu ab-sorbieren.Wenn der Sturz jedoch auf den vollständig ausgestreckten Arm

erfolgt, verhält sich das System wie eine rigide Säule und kanndie Fallenergie nicht hinreichend absorbieren. Es muss zu eineraxialen Krafteinleitung und einem Valgusmoment am Unterarmkommen, was zur Kompressionsfraktur des Radiuskopfs und zu

Druckkraft

Zugkraft

externe Kraft an der Hand

Abb. 1.49 Belastung des Ellenbogengelenks bei Adduktion undAbduktion.


50

einer erheblichen Zugspannung am MCL führen kann. Die Kraftam Radiuskopf wird in einer solchen Situation aufgrund der Zug-kraft am MCL größerer sein als die extern applizierte Kraft, dieBelastung des Processus coronoideus strebt gegen Null.Belastung des Ellenbogengelenks beim Sturz auf die Hand zeigt

▶Abb. 1.51.

●XAuf den Punkt gebracht

Biomechanik des EllenbogengelenksDas Ellenbogengelenk ist nicht nur das am meisten kongruieren-de Gelenk, sondern aufgrund der knöchernen Führung auch einesder stabilsten Gelenke des menschlichen Körpers.Es ist als Gelenk zwischen zwei langen knöchernen Segmenten

positioniert und damit Kräften mit großen Kraftarmen mit Kraft-einleitung an den Händen ausgesetzt. Die um das Ellenbogenge-lenk wirkenden Muskeln dagegen haben extrem kurze Hebel undzeigen folglich erhebliche mechanische Nachteile gegenüber denexternen Kräften. Folglich müssen die Muskelkräfte um das Ellen-bogengelenk und auch die Gelenkkräfte im Gelenk und seinen3 Teilgelenken relativ groß ausfallen. Die Gelenkkräfte können einVielfaches der extern wirkenden Kräfte ausmachen. Damit ist dasEllenbogengelenk nachhaltig als lasttragendes Gelenk einzustufenund entsprechend zu versorgen.Bei distalem Eintrag radialer Kräfte werden diese zumindest

partiell vom Radius zur Ulna über die straffen Bindegewebe derMembrana interossea umverteilt. Dieser Krafttransfer und dieKraftumverteilung setzen die biomechanische Integrität dieserStrukturen voraus. Daraus ist die Notwendigkeit einer sorgfältigenfunktionellen Rekonstruktion auch der Weichteilstrukturen nachVerletzungen für die Biomechanik des Unterarms und des Ellen-bogen abzuleiten.

resultierendeGelenkkraftDruckkraft

Zugkraft

externe Kraft

Abb. 1.51 Belastung des Ellenbogengelenks beim Sturz auf die Hand.

Lig. collateralemediale

Lig. collateralelaterale

Humerus

Radius

äußere Kräfte und Momente

Ulna

Bewegungsbegrenzungund Kraftkopplung

Extensionsmuskeln Flexionsmuskeln

Membranainterossea

Abb. 1.50 Modell der Stabilisierung Ellenbo-gengelenks und Lastumverteilung über denUnterarm (in Anlehnung an [4]).

1.2 Biomechanik

1

51

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