Tìm c s chm sóc sc khe tt giúp quý v luôn khe mnhTài Liu Ghi Danh 2021 | California
Tìm c s chm sóc sc khe tt giúp quý v luôn khe mnh
account.kp.org (bng ting Anh)
Chm sóc chuyên khoa
sóc k thut s
Chng trình bo him sc khe
Dch v chm sóc kt ni giúp cuc sng ca quý v tr nên d dàng hn
Chúng tôi kt hp dch v chm sóc và bo him — iu ó ã to ra s khác
bit gia chúng tôi và các la chn chm sóc sc khe khác. Bác s, bnh vin
và chng trình bo him sc khe ca quý v phi hp vi nhau giúp quý v
nhn c dch v chm sóc phù hp theo cách thun tin hn. Quý v có th
nhn c dch v chm sóc dù bt k âu vì dch v chm sóc ca chúng tôi
ly quý v làm trung tâm.
Hãy n ni quý v cm thy c là phiên bn tuyt vi nht ca chính mình Chúng tôi có th giúp quý v n c a im chm sóc sc khe ca mình — dù
nó bt k âu. Dch v chm sóc dng nh d dàng và nhanh hn ti
Kaiser Permanente, nh s h tr ca nhng ngi chm sóc c kt ni, có thêm
nhiu cách hn nhn dch v chm sóc ti nhà hoc khi quý v ang di chuyn,
và h tr sc khe tng th ca quý v. Chào mng quý v n vi dch v chm
sóc phù hp vi cuc sng.
Mt tri nghim tt hn ngay t khi bt u........................................................................................4
Dch v chm sóc cht lng ly quý v làm trung tâm.............................................................5
Chm sóc tt, kt qu tt ............................................................................................................................................6
Nhiu cách nhn dch v chm sóc thun tin ...................................................................................7
Các ngun lc chm sóc sc khe....................................................................................................................8
Hiu v các chng trình bo him sc khe.......................................................................................9
Ví d v các chi phí khi quý v nhn dch v chm sóc ...............................................................10
c chm sóc úng ni úng lúc quý v cn.....................................................................................11
ng ký, vui lòng liên h vi hãng s ca quý v hoc gi cho chúng tôi theo s 1-800-464-4000 (TTY 711). Chúng tôi làm vic 24 gi mt ngày, 7 ngày trong tun (óng ca các ngày l). Hãy truy cp kp.org/thrive (bng ting Anh) xem chúng tôi có th giúp quý v có tri nghim chm sóc tt hn nh th nào.
Mt tri nghim tt hn ngay t khi bt u Chúng tôi hng dn quý v tin hành tng bc tham gia Kaiser Permanente, do ó quý v có th bt u nhn c dch v chm sóc mà quý v cn ngay.
Quý v ã sn sàng bt u cha? Hãy truy cp kp.org/newmember (bng ting Anh).
Chn bác s phù hp vi quý v H s bác s trc tuyn ca chúng tôi cho phép quý v tìm kim nhiu bác s gii và các a im thun tin trong khu vc ca quý v, ngay c trc khi quý v ghi danh. Do ó, quý v có th tham gia khi bit rng quý v ã tìm c mt bác s phù hp vi nhu cu ca mình. Quý v cng có th thay i bác s bt k lúc nào vi bt k lý do gì.
Chuyn tip dch v chm sóc lin mch D dàng chuyn các toa thuc và tìm mt a im gn nhà, ni làm vic hoc trng hc ca quý v. Nhiu dch v thng c cung cp ti mt a im, giúp quý v d dàng thm khám bác s, tin hành xét nghim và ly toa thuc — tt c các dch v ch trong mt chuyn i.
Nhn dch v chm sóc sc khe theo lch Quý v cn t lch hn? Quý v có câu hi không khn cp mun gi email n vn phòng bác s ca mình? Quý v mun mua thêm thuc theo toa c gi qua bu in n nhà? Sau khi quý v ghi danh, hãy ng ký mt tài khon trc tuyn ti a ch kp.org hoc ti ng dng trên thit b di ng ca chúng tôi. Sau ó, tham gia cùng hàng triu hi viên có th d dàng qun lý dch v chm sóc sc khe ca mình trc tuyn — bt k khi nào, bt k ni âu.
Quý v mun trao i? Chúng tôi sn sàng h tr. Chúng tôi luôn sn lòng giúp quý v bt k quý v không rõ v vic i bác s, có thc mc v k hoch iu tr hay ch ang cân nhc n vic tham gia Kaiser Permanente. Vui lòng gi in cho chúng tôi theo s 1-800-464-4000 (TTY 711), 24 gi mt ngày, 7 ngày mt tun (óng ca các ngày l).
Dch v chm sóc tt t các bác s tuyt vi
Các bác s ca chúng tôi xut thân t các trng y hàng u và nhiu ngi trong s h ging dy ti các trng i hc ni ting th gii. Cho dù chn bác s riêng nào, quý v s u c chm sóc bi bác s có chuyên môn và kinh nghim — và sc khe ca quý v là mi quan tâm chính ca h. Là ngi chm lo chính cho sc khe ca quý v, bác s ca quý v s iu phi hành trình chm sóc sc khe ca quý v, và quý v s cùng phi hp cht ch vi bác s ca mình a ra các quyt nh v sc khe ca quý v.
Chm sóc tt hn vi mt i ng kt ni
Bác s, các y tá và bác s chuyên khoa khác ca quý v c kt ni vi nhau và kt ni vi quý v, thông qua h s y t in t ca quý v. Do ó, h bit nhng thông tin quan trng v quý v và sc khe ca quý v —nh khi nào quý v cn khám sàng lc và quý v ang s dng nhng loi thuc nào. Theo cách ó, quý v s nhn c các dch v chm sóc riêng phù hp vi quý v.
Chm sóc phù hp vi tng cá nhân cho mi hi viên
Dch v chm sóc ti Kaiser Permanente không phi là mt dch v chung cho mi i tng. Chúng tôi tin rng câu chuyn, nn tng và các giá tr ca quý v cng có tm quan trng nh bnh s ca quý v. h tr cho vic cung cp dch v chm sóc phù hp vi vn hóa, dân tc và li sng ca quý v, chúng tôi:
• C gng tuyn dng các bác s và nhân viên nói c nhiu ngôn ng
• Cung cp các dch v thông dch qua in thoi bng hn 150 ngôn ng
• ào to i ng chm sóc ca chúng tôi v cách kt ni và chm sóc cho nhng ngi có nn tng khác nhau
• Ci thin tình hình sc khe cho nhng nhóm ngi mc các bnh trng nh cao huyt áp, tiu ng và ung th i tràng1
Bit rõ nhng khon quý v s thanh toán trc khi nhn dch v chm sóc vi bn d toán chi phí riêng da trên thông tin chi tit v chng trình ca quý v.
5
Chm sóc tt, kt qu tt T khám sàng lc phòng nga giúp quý v gi gìn sc khe n dch v chm sóc ng cp th gii nu quý v b bnh, chúng tôi u ài th cho quý v.
Chm sóc phòng nga giúp quý v gi gìn sc khe
Chm sóc phòng nga là bí quyt hành ngh y khoa ca chúng tôi. Phng pháp này có th giúp quý v tránh mt s vn v sc khe và x lý nhng vn khác trc khi tr nên nghiêm trng. H s y t in t ca quý v óng vai trò quan trng. Tài liu này theo dõi các dch v chm sóc phòng nga ca quý v và gi thông báo nhc nh khi n lch hn khám sàng lc tip theo ca quý v. Chúng tôi s thông báo cho quý v khi n lch hn, do ó quý v có th thoi mái tn hng cuc sng ca mình.
Dch v chm sóc chuyên khoa khi quý v cn
Chúng tôi cng luôn sn sàng phc v nu quý v b bnh hoc cn chm sóc chuyên khoa. Vi mt trong nhng nhóm y a khoa ln nht trong nc, chúng tôi có th kt ni thun tin quý v vi bác s chuyên khoa phù hp. Và quý v không cn giy gii thiu c khám bác s chuyên khoa c th nh các dch v sn khoa-ph khoa, tâm thn và cai nghin ma túy.
T dch v chm sóc thai sn cht lng cao n iu tr ung th, các vn v tim và nhng vn khác, quý v u c khám bi bác s gii vi công ngh mi nht và c chm sóc cn c theo thc chng — tt c u c kt hp giúp quý v phc hi nhanh chóng.
H tr cho các bnh trng ang mc phi
Nu có bnh trng nh tiu ng hoc bnh tim, quý v s c t ng ghi danh vào chng trình kim soát bnh c hun luyn và h tr riêng. Vi phng pháp bao quát da trên các thc hành tt nht ã c chng minh và công ngh tiên tin, chúng tôi s giúp quý v nhn dch v chm sóc theo nhu cu tip tc tn hng trn vn cuc sng.
Chng trình hàng u v cht lng lâm sàng
Nm 2019, Kaiser Permanente là chng trình c xp hng hàng u trên toàn quc trong vic áp ng 26 tiêu chun ánh giá hiu qu chm sóc — áp ng c nhiu tiêu chun nht trong s mi chng trình bo him sc khe.2
Các tiêu chun này bao gm:
• Khám phòng nga và sàng lc
• Chm sóc tim mch
• Sc khe tâm thn
• Chm sóc sn khoa
Hãy lng nghe các câu chuyn thc t v dch v chm sóc t các hi viên ca
Kaiser Permanente ti kp.org/carestories (bng ting Anh).
Nhiu cách nhn dch v chm sóc thun tin Nhn dch v chm sóc ti úng ni, thi im và theo cách quý v mong mun. Vi nhiu tùy chn hn la chn giúp vic kim soátì sc khe tr nên d dàng hn.
Chn cách nhn dch v chm sóc
Video Quý v mun có mt cách thun tin và an toàn thm khám bác s dù quý v ang âu? Thm khám riêng t trc tuyn.3,4 Hãy hi bác s ca quý v xem hình thc thm khám qua video có phù hp vi quý v không.
in thoi Quý v mc bnh trng không cn thm khám trc tip? Tit kim thi gian phi i n vn phòng bng cách gi in t lch hn thm khám vi bác s lâm sàng ca Kaiser Permanente.3,4
Trc tip Thm khám bác s ca quý v nhn dch v chm sóc nh k, dch v chm sóc phòng nga, chm sóc khi quý v cm thy không khe, và nhiu dch v khác. Quý v cng có th t lch thm khám trong cùng ngày.
Các cách khác nhn dch v chm sóc ti thi im này
Thm khám trc tuyn in bng câu hi ngn gn trc tuyn v các triu chng ca quý v và c t vn v dch v t chm sóc cá nhân t nhà cung cp ca Kaiser Permanente.
Dch v t vn và chm sóc qua in thoi 24/7 Hãy gi cho chúng tôi c t vn khi quý v cn nht. Chúng tôi s giúp quý v tìm hiu dch v chm sóc nào phù hp vi mình, t lch hn và nhiu loi h tr khác.
Gi e-mail Gi thông báo cho vn phòng bác s ca quý v bt k lúc nào khi có các câu hi không khn cp v sc khe.4 Quý v s thng nhn c th tr li trong vòng 2 ngày làm vic, hoc có th sm hn.
ng dng Hãy ti v ng dng Kaiser Permanente qun lý các lch hn thm khám nh k, mua thêm hu ht các loi thuc theo toa bng cách t mua qua ng bu in, xem kt qu ca hu ht các loi xét nghim, và nhiu thông tin khác.4,5 Quý v cng có th theo dõi dch v chm sóc ca mình ti kp.org (bng ting Anh).
Các ngun lc chm sóc sc khe có sc khe tt thì ch i khám bác s là không . Hãy khám phá mt s ngun lc thun tin dành cho hi viên và chn nhng ngun lc phù hp vi cuc sng ca quý v.6
Hãy tn dng các c quyn hi viên ca quý v
Mc giá c bit dành cho hi viên c hng mc gim giá cho các dch v có th giúp quý v luôn khe mnh — nh dch v hi viên phòng tp th dc, châm cu, xoa bóp tr liu và chnh nn xng.
ng dng t chm sóc Gii quyt nhng thách thc v tinh thn và cm xúc và giúp ci thin gic ng, tâm trng, các mi quan h ca quý v, và nhng vn khác nh s h tr ca các ng dng chm sóc sc khe, c cung cp min phí cho các hi viên là ngi ln. Hãy truy cp kp.org/selfcareapps (bng ting Anh).
Chng trình li sng lành mnh Khe mnh hn vi các chng trình trc tuyn giúp quý v gim cân, cai thuc lá, gim cng thng và nhiu li ích na — tt c u min phí. Hãy tìm hiu thêm ti kp.org/healthylifestyles (bng ting Anh).
Hun luyn riêng v sc khe c giúp t c các mc tiêu sc khe ca quý v. Làm vic riêng vi hun luyn viên sc khe, min phí qua in thoi. Hãy tìm hiu thêm ti a ch kp.org/wellnesscoach (bng ting Anh).
Công c giúp gi gìn sc khe trc tuyn Hãy truy cp kp.org/healthyliving (bng ting Anh) bit thông tin sc khe, các tính toán v sc khe, video hng dn tp th dc, podcast và công thc nu n t các u bp hàng u th gii.
Lp hc v sc khe ng ký các lp hc v sc khe và nhóm h tr ti nhiu c s ca chúng tôi. Xem các lp hc/nhóm h tr gn ni quý v sinh sng ti kp.org/classes (bng ting Anh) — mt s lp hc/nhóm h tr có th yêu cu np l phí.
Ch nông sn theo mùa Mua sn phm, hoa ti ca a phng và nhiu sn phm khác ti th trng nông sn nhiu c s ca chúng tôi. Tìm hiu thêm và tìm nhng công thc nu n tt cho sc khe ti a ch kp.org/foodforhealth (bng ting Anh).
Xem xét n c gia ình ca quý v
Quý v có nhiu phng án bo v cho gia ình mình. Phng án n gin nht là ghi danh c gia ình vào mt chng trình. Nhng tùy theo nhu cu ca các thành viên trong gia ình mà quý v có th ghi danh tng thành viên vào chng trình riêng. Mi ngi s c n nh mc chi phí t tr ti a (và tin khu tr, nu quý v chn chng trình có tin khu tr) riêng.
Các chng trình HMO có tin ng tr
Tin ng tr là s tin c nh mà quý v chi tr cho mt s thuc theo toa hoc dch v c ài th. Các chng trình có tin ng tr phn ln n nh sn các khon phí và không có tin khu tr, nên quý v bit trc s tin s phi chi tr cho các dch v nh thm khám ti vn phòng vi bác s và mua thuc theo toa.
Các chng trình HMO có tin khu tr
Tin khu tr là s tin n nh mà quý v phi chi tr cho hu ht các dch v c ài th trong nm chng trình trc khi chng trình bo him sc khe ca quý v bt u chi tr. Sau khi t ti tin khu tr, quý v s bt u thanh toán tin ng tr hoc tin ng bo him (tính theo t l phn trm tng các khon phí) cho hu ht các dch v c ài th cho các tháng còn li ca nm chng trình cho n khi quý v t ti mc chi phí t tr ti a. Tùy thuc vào chng trình ca mình, quý v có th phi tr s tin ng tr hoc tin ng bo him cho mt s dch v mà không cn phi t n mc khu tr ca quý v.
Tìm hiu cách hot ng ca các chng trình có tin khu tr ti a ch kp.org/deductibleplans (bng ting Anh).
Chng Trình Bo Him Sc Khe Khu Tr Cao (High Deductible Health Plans, HDHP) tiêu chun có Tài Khon Tit Kim Y T (Health Savings Account, HSA)
Có th kt hp nhng chng trình HMO có tin khu tr này vi mt tài khon tit kim y t (Health Savings Account, HSA) c qun lý qua Kaiser Permanente, tc là quý v có th m mt HSA. Quý v có th óng tin trc thu hoc tin khu tr thu7 vào HSA và s dng khon tin ó chi tr chi phí y t tiêu chun. xem danh sách toàn b các chi phí y t tiêu chun, vui lòng xem, Chi Phí Nha Khoa và Y Khoa, n Bn 502 ca S Thu V (Internal Revenue Service, IRS) ti a ch irs.gov/publications (bng ting Anh).8
Tìm hiu cách hot ng ca các chng trình có tin khu tr ti a ch kp.org/deductibleplans (bng ting Anh).
Chng trình HMO có tin khu tr kt hp vi tài khon bi hoàn y t (Health Reimbursement Arrangement, HRA)
Chng trình có tin khu tr này c kt hp vi tài khon bi hoàn y t (Health Reimbursement Arrangement, HRA) mà hãng s mua cho quý v. Hãng s s óng tin vào HRA ca quý v, và quý v s dng s tin ó chi tr các dch v chm sóc sc khe mà quý v nhn c. Vì s tin này không c coi là phn tin lng ca quý v, nên quý v không phi óng thu thu nhp liên bang i vi khon tin ó.7,8
Tìm hiu cách hot ng ca các chng trình có tin khu tr ti a ch kp.org/deductibleplans (bng ting Anh).
Xem phn tóm tt chng trình bit thêm thông tin chi tit v (các) chng trình do hãng s ca quý v cung cp.
Ví d v các chi phí khi quý v nhn dch v chm sóc Gi s quý v b au mt cá chân. Quý v n khám bác s và bác s yêu cu chp X-quang. Quý v ch b bong gân, do ó bác s kê toa thuc gim au là thuc gc.
Di ây là cách hot ng ca các chng trình Các ví d bên di minh ha cách hot ng ca các loi chng trình trên thc t da trên 3 dch v quý v nhn c. Xin lu ý ây ch là ví d. Thông tin chi tit và tên chng trình có th thay i vào bt c thi im nào.
Platinum 90 HMO 0/20 + Child Dental Chng Trình HMO có Tin ng Tr
Bronze 60 HMO 6300/65 + Child Dental Chng Trình HMO có Tin Khu Tr
Thm khám vi bác s: $20 Thuc theo toa: $5 Chp X-quang: $30
Thm khám vi bác s: $65 (sau khi tr tin khu tr ca chng trình) Thuc theo toa: $18 (sau khi tr $500 tin khu tr cho thuc) Chp X-quang: 40% (sau khi tr tin khu tr ca chng trình)
Tin khu tr: Không
Tin khu tr: Cá nhân — $6,300 Gia ình — $12,600 Quý v s thanh toán tin ng tr cho mt s dch v trc khi t n tin khu tr. Hu
ht các dch v khác s là nguyên phí nhng s chuyn sang tin ng tr hoc tin ng
bo him sau khi quý v t n tin khu tr.
Silver 70 HDHP HMO 2500/20% + Child Dental Chng Trình Bo Him Sc Khe Khu Tr Cao tiêu chun có HSA
(có th qun lý HSA qua Kaiser Permanente)
Gold 80 HRA HMO 2250/35 + Child Dental Chng Trình HMO có Tin Khu Tr kt hp vi HRA
(có th qun lý HRA qua Kaiser Permanente)
Thm khám vi bác s: 20% (sau khi tr tin khu tr ca chng trình) Thuc theo toa: 20%/thuc theo toa, lên n ti a $250 (sau khi tr tin khu tr ca chng trình) Chp X-quang: 20% (sau khi tr tin khu tr ca chng trình)
Thm khám vi bác s: $35 Thuc theo toa: $15
Chp X-quang: 25% (sau khi tr tin khu tr ca chng trình)
Tin khu tr: Bn thân — $2,500 Cá nhân — $2,800 Gia ình — $5,000
Tin khu tr: Cá nhân — $2,250 Gia ình — $4,500
HSA: S dng khon tin trong HSA tr các chi phí y t tiêu chun.
HRA: S dng khon tin trong HRA tr các chi phí y t tiêu chun.
10
c chm sóc úng ni úng lúc quý v cn Quý v và gia ình quý v có th d dàng nhn c dch v chm sóc cn thit khi cn. Có nhiu c s Kaiser Permanente trong khu vc ca quý v, vi gi làm vic thun tin và loi chm sóc và dch v a dng.
Dch v chm sóc thuân tin gn ni quý v sinh sng
Vi nhiu a im la chn, vic tìm mt c s gn nhà hoc c quan tr nên tht d dàng. Quý v có th thm khám bác s, n nhà thuc và c xét nghim ti cùng mt a im hu ht các c s ca chúng tôi. Chúng tôi cung cp các dch v trong cùng ngày, vào ngày hôm sau, sau gi làm vic và vào cui tun ti nhiu a im ca chúng tôi, cùng vi các chuyên khoa nh sn ph khoa, nhi khoa và các chuyên khoa khác.9 Quý v cng có th thm khám vi các bác s khác nhau ti các a im khác nhau — min là phù hp nht vi quý v.
Tìm a im phù hp
Vic chn mt a im thun tin nhn dch v chm sóc rt n gin — ch cn truy cp trc tuyn hoc cm in thoi thông minh ca quý v lên.
• Hãy truy cp kp.org/facilities (bng ting Anh) tìm kim theo mã ZIP, t khóa hoc loi dch v quý v cn.
• Tìm kim trên in thoi thông minh ca quý v bng chc nng tìm kim a im trên ng dng di ng Kaiser Permanente.10
Nhn dch v chm sóc mi lúc, mi ni
Chm sóc khn cp9
Nhiu c s cung cp các dch v áp ng các nhu cu y t không cp cu, khn cp cn chm sóc ngay — m ca 7 ngày trong tun.11
Chm sóc cp cu Nu quý v cn dch v chm sóc cp cu, quý v s c ài th. Quý v luôn có th nhn c dch v chm sóc ti bt k khoa cp cu nào ca bnh vin dù thuc Kaiser Permanente hay không thuc Kaiser Permanente.12
Chm sóc xa nhà Nu quý v b thng hoc b bnh trong khi i du lch, chúng tôi s giúp quý v nhn dch v chm sóc. Chúng tôi cng có th giúp quý v trc khi quý v ri th trn bng cách kim tra xem liu quý v có cn chng nga, mua thêm thuc theo toa hay không và nhiu vn khác. Ch cn gi n ng Dây H Tr Chuyn i Xa Nhà 24/7 ca chúng tôi13
theo s 951-268-3900 hoc truy cp kp.org/travel (bng ting Anh)
Hãy xem các trang tip theo bit bn nh v và danh sách các c s y t mi m ca ti khu vc ca quý v.
N
Có gì mi ti Bc California
Phòng Khám Chm Sóc Tin li ti trung tâm thành ph San Francisco Các dch v mi sáng to tp trung vào tính thun tin ca chúng tôi s c cung cp ti Salesforce Transit Center vi s gi làm vic dài hn dành cho nhng ngi i làm hàng ngày ti trung tâm thành ph ông úc ca chúng tôi. Các dch v bao gm lch hn thm khám trong ngày, nhà thuc, xét nghim, vc-xin, tiêm và iu tr các bnh và chn thng nh. D kin m ca vào cui nm 2020.
a im chm sóc sc khe tâm thn và an sinh Chúng tôi cam kt chm sóc sc khe tng th cho quý v và tp trung vào vic m rng các dch v chm sóc sc khe tâm thn trong nm 2020. • Oakland Clay Street Mental Health & Wellness
(hin ã m ca) • San Francisco Ellis Street Mental Health & Wellness (d kin m ca vào mùa hè nm 2020)
• Watsonville Mental Health & Wellness (d kin m ca vào mùa hè nm 2020) • Modesto Stoddard Road Mental Health & Wellness (d kin m ca vào mùa thu nm 2020) • Scotts Valley Mental Health & Wellness (d kin m ca vào mùa thu nm 2020)
Các vn phòng y khoa mi Vi nhiu a im thun tin và nhiu bác s hn la chn, quý v s d dàng nhn c các dch v chm sóc áp ng nhu cu ca mình hn. • Fresno Cedar Avenue Medical Ofces — ni khoa cho
ngi ln (hin ã m ca) • Fresno Spruce Medical Ofces — khoa iu tr cho ngi ln
và gia ình, dch v sc khe tâm thn, nhà thuc, phòng xét nghim và dch v chp X-quang (hin ang m ca)
• Alameda Medical Ofces expansion — chp quan tuyn và quang tuyn vú (d kin m ca vào mùa hè nm 2020)
12
Porter Ranch
Playa Vista
Thông tin mi v khu vc Nam California
Clairemont Mesa Medical Ofces Chuyn a im ca c s cung cp các dch v chm sóc chính và chm sóc chuyên khoa, d ng, da liu, chng trình y hc gia ình ni trú, y hc gia ình, ni khoa, phòng xét nghim, phòng khám y tá, phòng khám ni tit/tiu ng nhi khoa, Trung tâm hc liu John Richards nhi khoa, khoa nhi, nhà thuc, khoa quang tuyn/chn oán hình nh và Vision Essentials (trung tâm o th lc/mt kính) này. D kin m ca vào mùa hè nm 2020.
Playa Vista Medical Ofces Chuyn a im ca c s cung cp dch v chm sóc chính cho ngi ln, Center for Healthy Living, phòng khám y tá chm sóc toàn din, phòng xét nghim, chp quang tuyn vú, khoa sc khe hành vi, sn ph khoa, sc khe ngh nghip, nhi khoa, nhà thuc và khoa quang tuyn này. D kin m ca vào tháng By, 2020.
Aliso Creek Medical Ofces Chuyn a im ca c s cung cp dch v chm sóc chính và chm sóc chuyên khoa này. D kin m ca vào u nm 2021.
Hesperia Medical Ofces Vn phòng y khoa mi cung cp các dch v chm sóc chính và chm sóc chuyên khoa. D kin m ca vào u nm 2021.
Downey Medical Center M rng tòa nhà bnh vin hin ti và các dch v ca bnh vin. D kin m ca vào mùa xuân nm 2021.
Covina Medical Ofces C s mi có dch v chm sóc chính cho ngi ln, sc khe tâm thn, tr liu âm ng, phòng khám y tá, sn ph khoa, nhi khoa, nhà thuc và khoa quang tuyn. D kin m ca vào cui nm 2021.
13
Kaiser Permanente does not discriminate on the basis of age, race, ethnicity, color, national origin, cultural background, ancestry, religion, sex, gender identity, gender expression, sexual orientation, marital status, physical or mental disability, source of payment, genetic information, citizenship, primary language, or immigration status.
Language assistance services are available from our Member Service Contact Center 24 hours a day, 7 days a week (except closed holidays). Interpreter services, including sign language, are available at no cost to you during all hours of operation. Auxiliary aids and services for individuals with disabilities are available at no cost to you during all hours of operation. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. You may request materials translated in your language at no cost to you. You may also request these materials in large text or in other formats to accommodate your needs at no cost to you. For more information, call 1-800-464-4000 (TTY 711).
A grievance is any expression of dissatisfaction expressed by you or your authorized representative through the grievance process. For example, if you believe that we have discriminated against you, you can file a grievance. Please refer to your Evidence of Coverage or Certificate of Insurance or speak with a Member Services representative for the dispute-resolution options that apply to you. You may submit a grievance in the following ways:
• By phone: Call member services at 1-800-464-4000 (TTY 711) 24 hours a day, 7 days a week (except closed holidays).
• By mail: Call us at 1-800-464-4000 (TTY 711) and ask to have a form sent to you.
• In person: Fill out a Complaint or Benefit Claim/Request form at a member services office located at a Plan Facility (go to your provider directory at kp.org/facilities for addresses)
• Online: Use the online form on our website at kp.org
Please call our Member Service Contact Center if you need help submitting a grievance. The Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator will be notified of all grievances related to discrimination on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. You may also contact the Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator directly at: Northern California Civil Rights/ADA Coordinator 1800 Harrison St. 16th Floor Oakland, CA 94612
Southern California Civil Rights/ADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St., Pasadena, CA 91188
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Ave. SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TTY). Complaint forms are available at hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Aviso de no discriminación Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio. La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. Se ofrecen aparatos y servicios auxiliares para personas con discapacidades sin costo alguno durante el horario de atención. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Puede solicitar los materiales traducidos a su idioma sin costo para usted. También los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades sin costo para usted. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (TTY 711). Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Puede presentar una queja de las siguientes maneras:
• Por teléfono: Llame a servicio a los miembros al 1-800-788-0616 (TTY 711) las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto los días festivos).
• Por correo postal: Llámenos al 1-800-788-0616 (TTY 711) y pida que se le envíe un formulario.
• En persona: Llene un formulario de Queja Formal o Reclamo/Solicitud de Beneficios en una oficina de servicio a los miembros ubicada en un Centro de Atención del Plan (consulte su directorio de proveedores en kp.org/facilities [haga clic en “Español”] para obtener las direcciones).
• En línea: Use el formulario en línea en nuestro sitio web en kp.org/espanol. Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja. Se le informará al Coordinador de Derechos Civiles de Kaiser Permanente (Civil Rights Coordinator) de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en: Northern California Civil Rights/ADA Coordinator 1800 Harrison St. 16th Floor Oakland, CA 94612
Southern California Civil Rights/ADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St., Pasadena, CA 91188
También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) mediante el Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal), en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf (en inglés) o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Ave. SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TTY). Los formularios de queja formal están disponibles en hhs.gov/ocr/office/file/index.html (en inglés).
724 1-800-757-7585TTY 711 (Evidence of Coverage) (Certificate of Insurance)
• 1-800-757-7585TTY 711
724
•
kp.org/facilities
Southern California Civil Rights/ADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St., Pasadena, CA 91188
(Office for Civil Rights Complaint Portal) (U.S. Department of Health and Human Services) (Office for Civil Rights) ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Ave. SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TTY) hhs.gov/ocr/office/file/index.html
Thông Báo Không K Th
Kaiser Permanente không phân bit i x da trên tui tác, chng tc, sc tc, màu da, nguyên quán, hoàn cnh vn hóa, t tiên, tôn giáo, gii tính, nhn dng gii tính, cách th hin gii tính, khuynh hng tình dc, gia cnh, khuyt tt v th cht hoc tinh thn, ngun tin thanh toán, thông tin di truyn, quc tch, ngôn ng chính, hay tình trng di trú.
Các dch v tr giúp ngôn ng hin có t Trung Tâm Liên Lc ban Dch V Hi Viên ca chúng tôi 24 gi trong ngày, 7 ngày trong tun (ngoi tr ngày l). Dch v thông dch, k c ngôn ng ký hiu, c cung cp min phí cho quý v trong gi làm vic. Các phng tin tr giúp và dch v b sung cho nhng ngi khuyt tt c cung cp min phí cho quý v trong gi làm vic. Chúng tôi cng có th cung cp cho quý v, gia ình và bn bè quý v mi h tr c bit cn thit s dng c s và dch v ca chúng tôi. Quý v có th yêu cu min phí tài liu c dch ra ngôn ng ca quý v. Quý v cng có th yêu cu min phí các tài liu này di dng ch ln hoc di các dng khác áp ng nhu cu ca quý v. bit thêm thông tin, gi 1-800-464-4000 (TTY 711).
Mt phàn nàn là bt c th hin bt mãn nào c quý v hay v i din c y quyn ca quý v trình bày qua th tc phàn nàn. Ví d, nu quý v tin rng chúng tôi ã k phân bit i x vi v, quý v có th n phàn nàn. Vui lòng tham kho Chng T Bo Him (Evidence of Insurance) hay Chng Nhn Bo Him (Certificate of Insurance), hoc nói chuyn vi mt nhân viên ban Dch V Hi Viên bit các la chn gii quyt tranh chp có th áp dng cho quý v.
Quý v có th np n phàn nàn bng các hình thc sau ây:
• Qua in thoi: Gi cho ban dch v hi viên theo s 1-800-464-4000 (TTY 711) 24 gi trong ngày, 7 ngày trong tun (ngoi tr óng ca ngày l).
• Qua bu in: Gi cho chúng tôi theo s 1-800-464-4000 (TTY 711) và yêu cu c gi mt mu n.
• Trc tip: in mt mu n Than Phin hay Yêu Cu Quyn Li/Yêu Cu ti mt vn phòng ban dch v hi viên ti mt C S Thuc Chng Trình (xem danh mc nhà cung cp ca quý v ti kp.org/facilities bit a ch)
• Trc tuyn: S dng mu n trc tuyn trên trang mng ca chúng tôi ti kp.org
Xin gi Trung Tâm Liên Lc ban Dch V Hi Viên ca chúng tôi nu quý v cn tr giúp np n phàn nàn.
iu Phi Viên Dân Quyn (Civil Rights Coordinator) Kaiser Permanente s c thông báo v tt c phàn nàn liên quan ti vic k th trên c s chng tc, màu da, nguyên quán, gii tính, tui tác, hay tình trng khuyt tt. Quý v cng có th liên lc trc tip vi iu Phi Viên Dân Quyn Kaiser Permanente ti:
Northern California Civil Rights/ADA Coordinator 1800 Harrison St. 16th Floor Oakland, CA 94612
Southern California Civil Rights/ADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St., Pasadena, CA 91188
Quý v cng có th n than phin v dân quyn vi B Y T và Nhân Sinh Hoa K (U.S. Department of Health and Human Services), Phòng Dân Quyn (Office of Civil Rights) bng ng in t thông qua Cng Thông Tin Phòng Ph Trách Khiu Ni v Dân Quyn (Office for Civil Rights Complaint Portal), hin có ti ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hay bng ng bu in hoc in thoi ti: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Ave. SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TTY). Mu n than phin hin có ti hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Language Assistance Services
English: Language assistance is available at no cost to you, 24 hours a day, 7 days a week. You can request interpreter services, materials translated into your language, or in alternative formats. Just call us at 1-800-464-4000, 24 hours a day, 7 days a week (closed holidays). TTY users call 711.
:Arabic .
4000-464-800-1 . ) (.
(.711 )
Armenian: ` 24 , 7 : , : ` 1-800-464-4000 ` 24 ` 7 ( ): TTY- 711:
Chinese: 7 24 7 24 1-800-757-7585 (TTY) 711
:Farsi 7 24 .
7 24.
4000-464-800-1) ( . 711 TTY .
Hindi: , 24 , , , 1-800-464-4000 , 24 , ( ) TTY 711
Hmong: Muajkwc pab txhais lus pub dawb rau koj, 24 teev ib hnub twg, 7 hnub ib lim tiam twg. Koj thov tau cov kev pab txhais lus, muab cov ntaub ntawv txhais ua koj hom lus, los yog ua lwm hom.Tsuas hu rau 1-800-464-4000, 24 teev ib hnub twg, 7 hnub ib lim tiam twg (cov hnub caiv kaw). Cov neeg siv TTY hu 711.
Japanese: 1-800-464-4000 TTY 711
Khmer: 24
7 1-800-464-4000 24 7 ( ) TTY 711
Korean: . , . 1-800-464-4000 ( ). TTY 711.
Laotian: , 24 , 7 . , , . 1-800-464-4000, 24
, 7 ().
TTY 711.
19
Navajo: Saad bee áká’a’ayeed náhóló t’áá jiik’é, naadiin doo bib’ d í í’ ahéé’iikeed tsosts’id yiskj í damoo ná'ádleehj í. Atah halne’é áká’adoolwoígíí jókí, t’áadoo le’é t’áá hóhazaadj í hadily’go, éí doodaii’ nááná lá a’ ádaat’ehígíí bee hádadilyaa’go. Koj í hodiilnih 1-800-464-4000, naadiin doo bib’ d í í’ ahéé’iikeed tsosts’id yiskj í damoo ná’ádleehj í (Dahodiyin biniiyé e’e’aahgo éí da’deelkaal). TTY chodeeyoolínígíí koj í hodiilnih 711.
Punjabi: , 24 , 7 , , , 1-800-464-4000 , 24 , 7 ( ) TTY 711 ‘
Russian: 24 , 7 . , . 1-800-464-4000, 24 , 7 ( ). TTY 711.
Spanish: Contamos con asistencia de idiomas sin costo alguno para usted 24 horas al día, 7 días a la semana. Puede solicitar los servicios de un intérprete, que los materiales se traduzcan a su idioma o en formatos alternativos. Solo llame al 1-800-788-0616, 24 horas al día, 7 días a la semana (cerrado los días festivos). Los usuarios de TTY, deben llamar al 711.
Tagalog: May magagamit na tulong sa wika nang wala kang babayaran, 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Maaari kang humingi ng mga serbisyo ng tagasalin sa wika, mga babasahin na isinalin sa iyong wika o sa mga alternatibong format. Tawagan lamang kami sa 1-800-464-4000, 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo (sarado sa mga pista opisyal). Ang mga gumagamit ng TTY ay maaaring tumawag sa 711.
Thai: 24 1-800-464-4000 24 () TTY 711
Vietnamese: Dch v thông dch c cung cp min phí cho quý v 24 gi mi ngày, 7 ngày trong tun. Quý v có th yêu cu dch v thông dch, tài liu phiên dch ra ngôn ng ca quý v hoc tài liu bng nhiu hình thc khác. Quý v ch cn gi cho chúng tôi ti s 1-800-464-4000, 24 gi mi ngày, 7 ngày trong tun (tr các ngày l). Ngi dùng TTY xin gi 711.
Ghi chú
21
1. Kaiser Permanente ã ci thin kh nng kim soát huyt áp các hi viên ngi M gc Phi/ngi da en b cao huyt áp, tng t l khám tm soát ung th i tràng các hi viên gc Tây Ban Nha/La tinh và ci thin kh nng kim soát ng huyt các hi viên mc bnh tiu ng. D liu t khai báo v chng tc và dân tc c ghi li trong KP HealthConnect và báo cáo ánh giá HEDIS® c cp nht hàng quý trong Siêu th d liu CORE liên khu vc. 2. Kaiser Permanente 2019 HEDIS® scores. im chun c cung cp theo Quality Compass® ca y Ban Quc Gia v m Bo Cht Lng (National Committee for Quality Assurance, NCQA) và áp dng cho tt c các ngành ngh kinh doanh. im tng hp khu vc ca Kaiser Permanente c cung cp bi Phòng Cht Lng Chm Sóc và Dch V ca Kaiser Permanente. D liu có trong n phm này c ly t Quality Compass 2019 và c NCQA cho phép s dng. Quality Compass 2019 bao gm mt s d liu CAHPS® nht nh. Bt k công tác trình bày, phân tích, din gii d liu hoc kt lun da trên d liu này hoàn toàn do tác gi thc hin và NCQA c bit khc t trách nhim i vi bt k công tác trình bày, phân tích, din gii hoc kt lun ó. Quality Compass® và HEDIS® là các nhãn hiu ã ng ký ca NCQA. CAHPS® là nhãn hiu ã ng ký ca C Quan Ph Trách Phm Cht và Nghiên Cu v Chm Sóc Sc Khe (Agency for Healthcare Research and Quality). 3. Khi phù hp và có sn. 4. Nhng tính nng này u có sn khi quý v nhn dch v chm sóc ti các c s thuc Kaiser Permanente. 5. s dng ng dng Kaiser Permanente, quý v phi là hi viên Kaiser Permanente ã ng ký trên kp.org (bng ting Anh). 6. Các dch v này không c ài th theo quyn li ca chng trình bo him sc khe ca quý v và không phi tuân theo các iu khon c quy nh trong Chng T Bo Him ca quý v hoc các tài liu khác ca chng trình. Các dch v này có th b ngng cung cp bt k lúc nào mà không cn thông báo. 7. Các tham kho v thu trong tài liu này ch liên quan n thu thu nhp liên bang. Các lut và quy nh v thu ca tiu bang và liên bang có th thay i. Vui lòng tham kho ý kin chuyên gia có trình c t vn v thu, u t hoc pháp lý. 8. bit danh sách tt c các dch v mà quý v có th s dng HSA hoc HRA thanh toán, vui lòng xem Chi Phí Nha Khoa và Y Khoa, n Bn 502 ti a ch irs.gov (bng ting Anh). Tùy thuc vào loi HRA mà hãng s ca quý v cung cp, danh sách các chi phí iu kin có th thay i. 9. Trong trng hp có i dch, mt s c s có th phi óng ca hoc cung cp s gi làm vic và dch v gii hn. 10. Xem ghi chú 5. 11. Nhu cu chm sóc khn cp là khi bnh nhân cn phi c chm sóc y t ngay, thông thng trong vòng 24 hay 48 gi, nhng ây không phi là tình trng y t cp cu. Trng hp này có th bao gm các chn thng nh, au lng, au tai, au hng, ho, các triu chng ng hô hp trên và i tiu thng xuyên hay có cm giác nóng rát khi tiu tin. 12. Nu quý v cho rng quý v gp tình trng y t cp cu, hãy gi 911 hoc ti bnh vin gn nht. bit nh ngha y v tình trng y t cp cu, vui lòng xem Chng T Bo Him ca quý v hoc các tài liu khác v khon ài th. 13. Quý v có th gi s này khi trong và bên ngoài Hoa K. Trc khi gi s này, hãy bm “001” vi in thoi c nh và “+1” vi in thoi di ng nu quý v bên ngoài Hoa K. Quý v có th phi tr phí cuc gi ng dài và chúng tôi không chp nhn các cuc gi trong ó ngi nhn cuc gi tr phí. ng dây in thoi này không phc v vào nhng ngày l ln (Ngày u Nm Mi, Ngày L Phc Sinh, Ngày L Tng Nim, Ngày L c Lp, Ngày L Lao ng, Ngày L T n và Ngày L Giáng Sinh). ng dây này không phc v t ti hôm trc ca ngày ngh l lúc 10 gi ti, gi Thái Bình Dng (Pacific time, PT) và phc v tr li lúc 4 gi sáng ngày sau ngày ngh l , gi PT.
Nhn dch v chm sóc ch bng mt cú nhp chut Các công c trc tuyn c thit k giúp cuc sng ca quý v tr nên d dàng hn
Sau khi quý v tham gia ... Hãy truy cp kp.org/newmember (bng ting Anh) bt u. Rt d dàng ng ký ti kp.org (bng ting Anh), chn bác s ca quý v, chuyn toa thuc và t lch hn thm khám nh k u tiên. Và nu quý v cn h tr, ch cn gi cho chúng tôi.
Quý v ã là hi viên cha? Qun lý trc tuyn dch v chm sóc cho quý v bt k lúc nào ti kp.org (bng ting Anh). Nu quý v cha là hi viên, hãy truy cp kp.org/registernow (bng ting Anh), sau ó quý v có th bt u gi email cho vn phòng bác s ca mình khi có các câu hi không khn cp, t lch hn thm khám nh k, t mua thêm hu ht các loi thuc theo toa và nhiu dch v khác.
Quý v mun tìm hiu thêm?
Truy cp kp.org/thrive (bng ting Anh) hoc gi in n Trung Tâm Liên Lc Ban Dch V Hi Viên, 24 gi mt ngày, 7 ngày mt tun (óng ca các ngày l).
• 1-800-464-4000 (Ting Anh và hn 150 ngôn ng bng cách s dng dch v thông dch)
• 1-800-788-0616 (Ting Tây Ban Nha) • 1-800-757-7585 (Các phng ng Trung Hoa) • 711 (TTY)
Gi kt ni có sc khe tt
facebook.com/kpthrive
youtube.com/kaiserpermanenteorg
@kpthrive, @aboutkp, @kptotalhealth
Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 1950 Franklin St. Oakland, CA 94612
kp.org/thrive (bng ting Anh) 577079949 January 2021 ADA
Doanh Nghip Nh GHI DANH NHÂN VIÊN
THÔNG TIN QUAN TRNG
S dng biu mu này ghi danh tham gia Kaiser Permanente. Nu quý v ã là hi viên, vui lòng s dng biu mu Thay i Ngi Ph Thuc ca Nhân Viên. Vui lòng ghi tên in hoa rõ ràng.
m bo in y thông tin vào biu mu. in thiu thông tin hoc thông tin không chính xác s trì hoãn quy trình ghi danh.
Các nhóm hin có: Nu quý v có thc mc, vui lòng gi s 800-790-4661, nhn phím 1. Gi biu mu ã in y qua email n csc-sd-sba@kp.org di dng tp ính kèm PDF hoc fax ti s 855-355-5334.
Ch hãng s 1. Hoàn thành mc 1.
Nu lý do ghi danh là mt bo him hoc lý do khác, s kin phi là mt trong nhng s kin iu kin ghi danh c bit c lit kê di ây:
• Nhân viên mi
• Tng s gi làm vic ca nhân viên h áp ng yêu cu ca quý v iu kin tham gia chng trình bo him y t.
• Tr li làm vic sau khi ngh phép
• T nguyn chm dt hoc mt quyn tham gia chng trình bo him theo nhóm khác
• Ngi ph thuc mt bo him ni khác (nu nhân viên ã c ghi danh, vui lòng s dng Biu Mu Thay i Ngi Ph Thuc ca Nhân Viên thêm ngi ph thuc ca quý v)
• Kt hôn hoc có bn i sng chung
• Sinh con, nhn con nuôi hoc thu xp nhn con nuôi
• Lnh ca tòa
• V/chng, bn i sng chung hoc ngi ph thuc ã t vong
2. Cp cho mi nhân viên mt biu mu hoàn thành.
3. Xác nhn rng thông tin c cung cp trên biu mu ã y và chính xác.
4. Gi li biu mu ghi danh ã in y thông tin cho nhà môi gii ca quý v hoc Kaiser Permanente.
Nhân viên 1. Hoàn thành các mc t 2 n 4.
2. Ký tên và ghi rõ ngày tháng trên biu mu.
3. To mt bn sao biu mu này lu h s ca quý v.
Trang 1 / 3
Nu quý v là hi viên mi, biu mu này có chc nng nh mt ID hi viên Kaiser Permanente tm thi ca quý v. Vui lòng to mt bn sao và lu gi cho n khi quý v nhn c ID hi viên chính thc ca mình. Nu quý v là hi viên c chuyn t mt Chng Trình Bo Him Sc Khe Kaiser Permanente khác (trong cùng khu vc), hãy gi li th hi viên hin ti vì s h s y t ca quý v vn không thay i.
Small Business 577146456 January 2021 Trang 2 / 3
Xem hng dn trên trang 1 trc khi hoàn thành biu mu này. To mt bn sao lu h s ca quý v.
Doanh Nghip Nh GHI DANH NHÂN VIÊN
1 DO CH HÃNG S HOÀN THÀNH
Tên công ty* ID Nhóm (nu c ch nh) Ngày có hiu lc* (ch có th bt u vào ngày u tiên ca tháng) / 01 /
La chn chng trình/ID nhóm ph (nu c ch nh)* Phân loi nhân viên (nu có)
Lý do ghi danh (Vui lòng chn mt) Tài khon nhóm mi Ghi danh m Lý do khác:
Nu quý v có tài khon hin hu, vui lòng gi biu mu ã in y qua email n csc-sd-sba@kp.org di dng tp ính kèm PDF hoc fax ti s 855-355-5334.
2 DO CH HÃNG S HOÀN THÀNH (Tt c các trng có du * là trng bt buc.)
Quý v có tng là hi viên hoc tng nhn dch chm sóc sc khe ca Kaiser Permanente ti California không? Có Không
S An Sinh Xã Hi* Tên gi c/Tên thi con gái
H* Tên* Tên m Ngôn ng u tiên (không bt buc)
a ch nhà* S cn h
Thành ph* Tiu bang* MÃ BU IN* Qun
a ch gi th (nu khác vi a ch nhà) S cn h
Thành ph Tiu bang MÃ BU IN Qun
Ngày sinh (tt/nn/nnnn)* / /
S in thoi gi ban ngày
( ) –
( ) –
Nu quý v t chi chng trình bo him cho bn thân hoc ngi ph thuc iu kin, quý v ch có th ghi danh trong giai on ghi danh m hàng nm do ch hãng s ca quý v thit lp hoc trong giai on ghi danh c bit nu quý v gp phi s kin iu kin. Quý v phi yêu cu tham gia chng trình bo him trong vòng 60 ngày k t khi gp s kin iu kin. Các s kin iu kin ghi danh c bit bao gm: • M t chng trình bo him chm sóc sc khe (thit yu ti thiu), vì bt k lý do nào sau ây: mt chng trình bo him do ch hãng s tài tr vì quý v và/hoc ngi ph thuc ca quý v không còn
áp ng các yêu cu hi iu kin hoc ch hãng s ca quý v không còn cung cp chng trình bo him hoc dng thanh toán phí bo him; mt t cách hi iu kin tham gia chng trình bo him COBRA (không phi do chm dt vì bt k nguyên nhân nào hoc không thanh toán phí bo him); chng trình bo him cá nhân, Medi-Cal, Medicare hoc ca chính ph khác ca quý v và/hoc ngi ph thuc ca quý v ã chm dt hoc vì bt k lý do nào không phi do không thanh toán phí bo him úng hn hoc các tình hung cho phép hy b (gian ln hoc c tình trình bày sai thông tin quan trng) hoc mt chng trình bo him chm sóc sc khe bao gm nhng không gii hn mt chng trình bo him ó do các trng hp c quy nh trong Mc 54.9801-6(a)(3)(i) n (iii) ca Tiêu 26, B Lut Các Quy nh Liên Bang và các trng hp c quy nh trong Mc 1163 ca Tiêu 29, B Lut Hoa K;
• C ó c t cách hoc tr thành ngi ph thuc do kt hôn, có bn i sng chung, sinh con, nhn con nuôi, thu xp nhn con nuôi hoc tip nhn quan h cha m-con cái; • L nh ca tòa án tiu bang hoc liên bang có hiu lc mà quý v hoc ngi ph thuc ca quý v phi tuân th; • T ái nh c vnh vin, chng hn nh chuyn nhà n mt a im mi và có la chn các chng trình chm sóc sc khe khác hoc c th t do sau khi b giam gi; • H ãng cp bo him sc khe trc ó ã vi phm c bn mt iu khon quan trng ca hp ng bo him sc khe; • S tham gia ca nhà cung cp trong mng li trong chng trình bo him sc khe ca quý v và/hoc ngi ph thuc ca quý v ã kt thúc khi quý v và/hoc (nhng) ngi ph thuc ca quý v
ang c chm sóc cho mt trong nhng bnh trng sau: bnh trng cp tính (bnh trng cp tính là bnh trng liên quan n s khi phát t ngt ca các triu chng do bnh tt, chn thng hoc các vn y t khác cn c chm sóc y t kp thi và có thi gian gii hn); bnh trng mn tính nghiêm trng (bnh trng mn tính nghiêm trng là bnh trng do bnh tt, m au hoc vn y t khác hoc ri lon y t nghiêm trng v bn cht và kéo dài mà không th cha khi hoàn toàn hoc tr nên trm trng hn trong thi gian dài hoc cn iu tr liên tc duy trì thuyên gim hoc ngn nga suy gim); mang thai; bnh giai on cui (bnh giai on cui là bnh trng không th cu cha hoc không th hi phc có kh gây t vong cao trong vòng mt nm tr xung); chm sóc tr s sinh t khi sinh n 36 tháng tui hoc tin hành phu thut hoc th thut khác ã c nhà cung cp khuyn ngh và ghi li bng vn bn cn c thc hin trong vòng 180 ngày k t ngày chm dt hp ng hoc trong vòng 180 ngày k t ngày chng trình bo him có hiu lc i vi ngi c bo him mi;
• T hành viên lc lng d b ca quân i Hoa K tr v sau khi ti ng hoc thành viên ca Lc Lng V Binh Quc Gia California tr v sau khi ti ng theo Tiêu 32 ca B Lut Hoa K; • C á nhân chng minh c vi S Chm Sóc Sc Khe Có Qun Lý hoc S Bo Him, tùy tng trng hp, liên quan n các chng trình quyn li sc khe c cung cp bên ngoài Sàn Giao Dch, rng
cá nhân ó ã không ghi danh tham gia chng trình quyn li sc khe trong giai on ghi danh ngay trc ó vì cá nhân ó ã c thông báo sai rng h c bo him theo chng trình bo him thit yu ti thiu.
(Tt c các trng có du * là trng bt buc.)
Small Business 577146456 January 2021 Trang 3 / 3
3 THÔNG TIN GIA ÌNH (Vui lòng ch lit kê nhng thành viên gia ình cn c ghi danh.)
Chn mt V/chng Bn i sng chung Ngày sinh (tt/nn/nnnn)* Gii tính* Nam N Không tit l
S An sinh Xã hi
Tên (H, Tên, Tên m)*
Tên gi c (H, Tên, Tên m)
Ngi ph thuc* Ngày sinh (tt/nn/nnnn)* Gii tính* Nam N
Không tit l S An Sinh Xã Hi
Tên (H, Tên, Tên m)
Ngi ph thuc* Ngày sinh (tt/nn/nnnn)* Gii tính* Nam N
Không tit l S An Sinh Xã Hi
Tên (H, Tên, Tên m)
Ngi ph thuc* Ngày sinh (tt/nn/nnnn)* Gii tính* Nam N
Không tit l S An Sinh Xã Hi
Tên (H, Tên, Tên m)
Ngi ph thuc* Ngày sinh (tt/nn/nnnn)* Gii tính* Nam N
Không tit l S An Sinh Xã Hi
Tên (H, Tên, Tên m)
Ngi ph thuc* Ngày sinh (tt/nn/nnnn)* Gii tính* Nam N
Không tit l S An Sinh Xã Hi
Tên (H, Tên, Tên m)
Nu bt k ngi ph thuc nào nêu trên sng a ch khác, hãy hoàn thành các mc sau:
Tên (H, Tên, Tên m) a ch
Tên (H, Tên, Tên m) a ch
4 C VÀ KÝ TÊN
KAISER FOUNDATION HEALTH PLAN, INC., THA THUN TRNG TÀI†
Tôi hiu rng (ngoi tr các v vic c gii quyt Tòa Án Gii Quyt Khiu Kin Nh, các yêu cu bi thng tuân theo quy trình khiu ni ca Medicare hoc theo quy nh v quy trình yêu cu bi thng ca o Lut m Bo Thu Nhp Hu Trí Ngi Lao ng (Employee Retirement Income Security Act, ERISA) và bt k yêu cu bi thng nào khác không th x lý bng trng tài thm quyn ca lut iu chnh) bt k tranh chp nào gia mt bên là tôi, ngi tha k, ngi thân hoc các bên liên quan khác ca tôi và bên còn li là Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), bt k nhà cung cp dch v chm sóc sc khe ã ký hp ng nào, nhân viên iu hành hoc các bên liên quan khác, do cáo buc vi phm bt k ngha v nào phát sinh t hoc liên quan n t cách hi viên KFHP, bao gm bt k yêu cu bi thng nào do hành ng s xut v y t hoc ca bnh vin (yêu cu bi thng rng các dch v y t không cn thit hoc không c phép hoc c thc hin không úng cách, cu th hoc thiu chuyên môn), do trách nhim pháp lý ca c s hoc liên quan n vic bo him cho các dch v hay vt dng hoc vic cung cp các dch v hoc vt dng, cho dù có úng lut hay không, phi theo phán quyt ca trng tài có thm quyn theo lut California quyt nh ch không phi do kin tng hoc a ra tòa, tr khi lut áp dng quy nh duyt xét t pháp các th tc t tng trng tài. Tôi ng ý t b quyn ra tòa có bi thm oàn và chp nhn vic áp dng trng tài có thm quyn. Tôi hiu rng iu khon trng tài y có trong Chng T Bo Him.
Tên nhân viên (vui lòng ghi tên in hoa)*
Ch ký ca nhân viên*
X
Ngày
(Tt c các trng có du * là trng bt buc.) † Các tranh chp phát sinh t chng trình bo him ca Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) c bo him y s không áp dng phân x bng trng tài có thm quyn: 1) Các chng trình Preferred Provider Organization (PPO) và 2) Các chng trình KPIC Dental.
Gi biu mu ã in y qua email n csc-sd-sba@kp.org hoc fax ti s 855-355-5334.
Doanh Nghip Nh GHI DANH NHÂN VIÊN
Doanh Nghip Nh THAY I V NHÂN VIÊN/NGI PH THUC
THÔNG TIN QUAN TRNG
1. Ch hãng s phi hoàn thành Mc 1.
2. Ch hãng s có trách nhim xác nhn tt c các thông tin trc khi gi. Vui lòng m bo ngày có hiu lc là chính xác vì s nh hng n phí bo him ca chng trình bo him sc khe.
3. Nhân viên phi hoàn thành t Mc 2 n Mc 5, nu phù hp.
4. Nhân viên phi ký tên và ghi ngày tháng vào cui biu mu.
5. Nhân viên phi hoàn thành tt c các mc thích hp và gi li mt bn sao lu h s ca mình và cung cp biu mu ã in y thông tin cho ch hãng s.
6. Ch hãng s cn cung cp biu mu ã in y thông tin cho nhà môi gii ca h hoc Trung Tâm Dch V California (California Service Center, CSC) ca B Phn Doanh Nghip Nh (Small Business Services) qua email: csc-sd-sba@kp.org* di dng tp ính kèm PDF hoc qua fax: 855-355-5334.
7. Nu ch hãng s mun chm dt chng trình bo him ca nhân viên, vui lòng s dng biu mu Chuyn Nhng/Chm Dt Ghi Danh có sn trong mc “Terminating employee coverage” (Chm dt chng trình bo him ca nhân viên) ti kp.org/smallbusinessforms/ca (bng Ting Anh).
Tt c nhng thay i v tài khon, bao gm c ngày có hiu lc và tình trng ngi ph thuc, s c thc hin theo tha thun trong hp ng gia ch hãng s/khách hàng và Kaiser Permanente.
*a ch email này ch c s dng gi biu mu, không gi câu hi.
Trang 1 / 2
1 THÔNG TIN CÔNG TY (do ch hãng s hoàn thành)
Tên công ty ID Nhóm
in thoi
2 NHNG THAY I C YÊU CU
Lý do thêm ngi ph thuc (ch lit kê mt lý do): nhn con nuôi, mt bo him, v/chng mi (kt hôn/bn i sng chung), chuyn n khu vc phc v, sinh thêm con, ghi danh m hoc khôi phc bo him. Nhng thay i ca chng trình có hiu lc vào ngày u tiên ca tháng.
Nhân viên có c ghi danh tham gia Medicare (ngi ghi danh không c bo him) không? Có Không Ngi ghi danh không c bo him là nhân viên không c ghi danh trong chng trình bo him theo nhóm nhng c phép tham gia chng trình bo him cho ngi ph thuc.
Thêm ngi ph thuc (hoàn thành Mc 3, 4 và 5)
Lý do: Ngày có hiu lc: / / Thay i chng trình. Tên chng trình mi: Ngày có hiu lc: / 01 / Xóa ngi ph thuc (hoàn thành Mc 3, 4 và 5) Ngày có hiu lc: / / Thay i tên nhân viên (hoàn thành Mc 3 và 5)
T: n: Ngày có hiu lc: / /
(Hoàn thành Mc 3 và 5 nu chn bt k mc nào sau ây)
a ch ca nhân viên S in thoi ca nhân viên S An Sinh Xã Hi ca nhân viên Ngày sinh ca nhân viên hoc ngi ph thuc
3 THÔNG TIN NHÂN VIÊN (do nhân viên hoàn thành)
Tên (tên, tên m, h) S An Sinh Xã Hi
a ch a ch nhà a ch gi th Thành ph Tiu bang MÃ BU IN Qun
S in thoi gi ban ngày
( ) –
( ) –
Tên công ty (vui lòng ghi tên in hoa):
Tên nhân viên (vui lòng ghi tên in hoa):
4 NGI PH THUC B NH HNG
V/chng Bn i sng chung Ngày sinh (tt/nn/nnnn)
/ / Gii tính Nam N
Tên (tên, tên m, h)
Tên gi c
/ / Gii tính Nam N
Tên (tên, tên m, h)
Ngi ph thuc Ngày sinh (tt/nn/nnnn)
/ / Gii tính Nam N
Tên (tên, tên m, h)
Ngi ph thuc Ngày sinh (tt/nn/nnnn)
/ / Gii tính Nam N
Tên (tên, tên m, h)
Nu bt k ngi ph thuc nào nêu trên sng a ch khác, hãy hoàn thành các mc sau:
Tên (tên, tên m, h) a ch
Tên (tên, tên m, h) a ch
Trang 2 / 2
KAISER FOUNDATION HEALTH PLAN, INC., THA THUN TRNG TÀI
Tôi hiu rng (ngoi tr các v vic c gii quyt Tòa Án Gii Quyt Khiu Kin Nh, các yêu cu bi thng tuân theo quy trình khiu ni ca Medicare hoc theo quy nh v quy trình yêu cu bi thng ca o Lut m Bo Thu Nhp Hu Trí Ngi Lao ng (Employee Retirement Income Security Act, ERISA) và bt k yêu cu bi thng nào khác không th x lý theo phân x trng tài có giá tr ràng buc ca lut iu chnh) bt k tranh chp nào gia mt bên là tôi, ngi tha k, ngi thân hoc các bên liên quan khác ca tôi và bên còn li là Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), bt k nhà cung cp dch v chm sóc sc khe ã ký hp ng nào, nhân viên iu hành hoc các bên liên quan khác, do cáo buc vi phm bt k ngha v nào phát sinh t hoc liên quan n t cách hi viên KFHP, bao gm bt k yêu cu bi thng nào do hành ng s xut v y t hoc ca bnh vin (yêu cu bi thng rng các dch v y t không cn thit hoc không c phép hoc c thc hin không úng cách, cu th hoc thiu chuyên môn), do trách nhim pháp lý ca c s hoc liên quan n vic bo him cho các dch v hay vt dng hoc vic cung cp các dch v hoc vt dng, cho dù có úng lut hay không, phi theo phán quyt ca trng tài thm quyn theo lut California ch không phi do kin tng hoc a ra tòa, tr khi lut áp dng quy nh duyt xét t pháp các th tc t tng trng tài. Tôi ng ý t b quyn ra tòa có bi thm oàn và chp nhn vic áp dng trng tài thm quyn phân x. Tôi hiu rng iu khon trng tài y có trong Chng T Bo Him.
Tên nhân viên (vui lòng ghi tên in hoa)
Ch ký ca nhân viên (bt buc)
X
Ngày
Lu ý: Nhng tranh chp phát sinh t bt k sn phm KPIC nào sau ây s không áp dng phân x trng tài có giá tr ràng buc: 1) Các chng trình Preferred Provider Organization (PPO) và 2) Các chng trình KPIC Dental.
Doanh Nghip Nh THAY I V NHÂN VIÊN/NGI PH THUC
6 THÔNG TIN LIÊN LC
Gi biu mu ã in y qua email n csc-sd-sba@kp.org di dng tp ính kèm PDF hoc fax ti s 855-355-5334. bit thêm thông tin, vui lòng liên h vi Trung Tâm Dch V California ca B Phn Doanh Nghip Nh ca chúng tôi theo s 800-790-4661, nhn phím 1.
Doanh Nghip Nh
THÔNG TIN QUAN TRNG
Nhân viên và ch s hu: Vui lòng ch s dng biu mu này t chi chng trình bo him sc khe theo nhóm.
Ch hãng s: Vui lòng gi mt bn sao biu mu này lu h s ca quý v. m bo nhp y trng tên nhà cung cp dch v tránh chm tr trong x lý. Nu quý v mun chm dt ghi danh, vui lòng s dng Biu Mu Chuyn Nhng/Chm Dt Ghi Danh.
1 THÔNG TIN CÔNG TY Tên công ty ID Nhóm (nu c ch nh)
2 LÝ DO T CHI
Tôi ã c ch hãng s ca mình cung cp chng trình bo him sc khe theo nhóm ca Kaiser Permanente. Tôi t nguyn chn không ghi danh tham gia chng trình bo him ca Kaiser Permanente vào thi im này. Tôi hiu rng c hi ghi danh tip theo s là vào giai on ghi danh m hàng nm hoc sau khi có s kin iu kin.
Lý do t chi và tên nhà cung cp dch v s tác ng n yêu cu tham gia. Yêu cu tham gia ch tính chng trình bo him theo nhóm.
Lý do t chi (chn mt):
Tôi ã có bo him theo chng trình bo him sc khe ca mt ch hãng s khác theo v/chng/bn i sng chung/cha m ca tôi.
Tôi ã có bo him theo chng trình bo him sc khe khác do ch hãng s này cung cp.
Tôi ã có bo him theo mt ch hãng s khác ni tôi làm vic.
Tôi ã có bo him theo chng trình bo him theo nhóm thông qua COBRA hoc Cal-COBRA.
Tôi ã có bo him theo Medicare, Medi-Cal hoc Tricare (phúc li quân i hoc cu chin binh (veterans affairs, VA)).
Tôi ã có bo him theo chng trình bo him sc khe cá nhân.
Tôi không mun ghi danh vào thi im này.
3 C VÀ KÝ TÊN
Nu quý v t chi bo him cho bn thân, quý v cng s t chi bo him cho (nhng) ngi ph thuc iu kin ca mình. Quý v ch có th ghi danh hoc thay i chng trình bo him ca mình trong giai on ghi danh m hàng nm do ch hãng s ca quý v thit lp hoc trong giai on ghi danh c bit nu quý v gp phi s kin iu kin. Quý v phi yêu cu tham gia chng trình bo him trong vòng 60 ngày k t khi gp s kin iu kin. Các s kin iu kin ghi danh c bit bao gm: • Tng s gi làm vic ca quý v quý v áp ng yêu cu ca ch hãng s iu kin tham gia chng trình bo him y t • Tr li làm vic sau khi ngh phép • T nguyn chm dt hoc mt quyn tham gia chng trình bo him theo nhóm khác • Ngi ph thuc mt bo him ni khác • Kt hôn hoc có bn i sng chung • Sinh con, nhn con nuôi hoc thu xp nhn con nuôi • Lnh ca tòa • V/chng, bn i sng chung hoc ngi ph thuc ã t vong
Tên nhân viên (vui lòng ghi tên in hoa)
Ch ký
X
Ngày
Tìm c s chm sóc sc khe tt giúp quý v luôn khe mnh
Dch v chm sóc kt ni giúp cuc sng ca quý v tr nên d dàng hn
Hãy n ni quý v cm thy c là phiên bn tuyt vi nht ca chính mình
Mt tri nghim tt hn ngay t khi bt u
Dch v chm sóc cht lng ly quý v làm trung tâm
Chm sóc tt, kt qu tt
Nhiu cách nhn dch v chm sóc thun tin
Các ngun lc chm sóc sc khe
Hiu v các chng trình bo him sc khe
Ví d v các chi phí khi quý v nhn dch v chm sóc
c chm sóc úng ni úng lúc quý v cn
Nondiscrimination Notice
Language Assistance Services
Nhn dch v chm sóc ch bng mt cú nhp chut
La chn úng giúp quý v khe mnh hn
Doanh Nghip Nh GHI DANH NHÂN VIÊN
Doanh Nghip Nh THAY I V NHÂN VIÊN/NGI PH THUC
Doanh Nghip Nh T CHI BO HIM (Nhân viên)
Text Field 1_01:
Text Field 2_01:
Text Field 3_01:
Text Field 4_01:
Text Field 5_01:
Text Field 6_01:
Text Field 7_01:
Text Field 8_01:
Text Field 9_01:
Text Field 10_01:
Text Field 11_01:
Text Field 12_01:
Text Field 13_01:
Text Field 14_01:
Text Field 15_01:
Text Field 16_01:
Text Field 17_01:
Text Field 18_01:
Text Field 19_01:
Text Field 20_01:
Text Field 21_01:
Text Field 22_01:
Text Field 23_01:
Text Field 24_01:
Text Field 25_01:
Text Field 26_01:
Text Field 28_01:
Text Field 29_01:
Text Field 30_01:
Text Field 32_01: