Pulmonary Rehabilitation 肺部

復原高雄長庚醫院胸腔內科 王逸熙

Pulmonary rehabilitation

最早起源於 1960s, 針對 COPD patient 結論 :

1. 運動訓練可以增加慢性阻塞性肺疾病患者的運動 量 (exercise capacity)

2. 運動訓練可以改善精神狀態

3. 運動訓練不會改善肺功能

肺部復健定義 ACCP(1974)/ATS(1981):

是一種醫療處置藝術 , 針對個人量身設計出多種治療計劃 , 首先必須經過準確診斷 , 治療 , 情緒支持和教育 , 讓肺生理病理或精神狀態兩者達到平穩或恢復 , 期望肺部殘障病患能恢復到最佳功能量和生活狀態

Goals of Pulmonary Rehabilitation Reduce symptoms Improve activity and daily function Restore the highest level of independent function Physical:

-improve patients’ utilization of oxygen-improve patients’ exercise tolerance

Psychosocial-improve patients’ well-being feeling-improve patients’ social activity

Overall: improve patients’ quality of life

Non-COPD indication for PR

氣喘 胸廓疾病 Cystic fibrosis 間質性肺疾病 , 包括成人呼吸窘迫症引起肺纖維化 肺癌 手術前後 (thoracic,abdominal) 肺移植手術前後 lung volume reduction 手術前後

Effectiveness of exercise performance

Meta-analysis: In incremental tests, peak work rate improves

on average by 18% Peak oxygen uptake improved by 11%

5 randomized, controlled study: endurance exercise time improved by an average of 87%

Very severe COPD, FEV1<33%

Effectiveness in use of health care resources

Effectiveness in survival

119 patients, 57 in rehabilitation group, 62 in education group

Components of pulmonary rehabilitation

Exercise training Evaluation before and after rehabilitation Education and self management Psychosocial support Improving activities of daily living Nutritional interventions

肺部復健成員 胸腔科醫師 呼吸治療師 物理治療師 心理治療師 營養師 職能治療師 社工 牧師 胸腔科護士

肺部復健病患評估

病患肺部問題正確診斷 運動評估 精神狀態評估 認知功能 營養狀態評估 衛教評估

6 minutes walk test

Report of 6 minutes walk test

68 years old, male. Clinical diagnosis: bronchiectasis

Pre-treatment Post-treatment

Cardiopulmonary exercise test

•Work capacity:VO2 max/ VO2 predicted

•Work rate: power output, watt

•Anaerobic threshold

•Breathing reserve

•Heart rate reserve

•O2 pulse: VO2/HR

影響肺部復健因素

病人選擇 Patient selection 病患評估 Patient assessment 計劃執行 Program

implementation

肺部復健內容

病患教育 呼吸控制訓練 痰液清除訓練 藥物教導及衛教 氣切說話訓練 長期氧氣治療 運動訓練

病患教育 肺部解剖及生理 肺部疾病和病理 呼吸道處置 呼吸訓練機轉 藥物衛教 自我照顧要點 運動的優點和安全處置原則 氧氣治療 居家環境衛教 胸腔物理治療

症狀處置 壓力處理 戒煙 旅行計劃 營養

呼吸控制訓練•圓唇式呼吸•橫膈式呼吸•放鬆技巧與姿勢教導•吸氣肌肉訓練器 Inspiratory Muscle

Trainer;IMT

放鬆的技巧與姿勢

新病人教導

噘嘴呼吸 (Pursed-lip Breathing)

噘起嘴由嘴吐氣由鼻子吸氣

橫膈式呼吸 (Diaphragmatic Breathing)

吸氣肌肉訓練器 (Inspiratory Muscle Trainer)

用於訓練吸氣肌肉之肌力

方法 : 病患吸氣時重複給與阻力訓練

Incentive spirometry

痰液清除技術

•姿位引流•扣擊•藥物或噴霧吸入•Active Cycle of Breathing

•正壓吐氣壓力 Positive Expiratory Pressure;PEP

•拍痰達 Flutter

•肺部擴張治療 Lung Expansion Therapy

Bronchial hygiene therapy (Posture drainage + Percussion)

Flutter valve (拍痰達 )

肺部擴張治療 Lung Expansion Therapy

IPPB

藥物衛教內容

藥物作用 : 支氣管擴張劑 , 類固醇 使用方式 :MDI ;DPI 藥物合併症 : 心悸口乾 , 聲音沙

啞 ----- 輔助器選擇 注意事項

吸入劑型氣喘藥物之吸入設備

Dry Powder Inhalers (DPI)

Metered-Dose Inhalers (MDI)

Nebulizer

氣切說話訓練

目的：提供意識清楚，有氣切造口病患說話 訓練，促進溝通 , 增加信心 好處： 1. 改善說話功能 2. 改善吞嚥及降低吸入性 3. 改善嗅覺 4. 促進分泌物清除 , 提供較好的氣管衛生 5. 促進呼吸器及氣切管脫離 條件： 1. 足夠肺容積 2. 氣流經過聲門

氣切患者說話訓練方法

提供足夠容積通過聲門 病人肺容積改善 :Corking, Button

Ambu bagging

呼吸器設定 發聲器 (Speech valve) 電子發聲器 ?

各類發聲器

長期氧氣治療的作用

改善運動量 ( 增加耐力 ) 減輕呼吸困難 減輕肺動脈高壓 , 降低低血氧引起的血管收縮 降低 hematocrit 改善生活品質 ; 和神經精神功能 減輕睡眠時引起嚴重低血氧

運動訓練

•下肢運動或上肢運動 1.先做暖身及放鬆約 10分鐘

2.執行運動訓練 30-40分鐘

運動評估

運動時有低血氧症 : 氧氣治療 運動時支氣管收縮 : 支氣管擴張劑 運動時心率不整

肺部復健運動的形式

伸展和柔軟操 肌力訓練 Strength training 耐力訓練 Endurance

伸展和柔軟操

伸展和柔軟操運動屬於一般性暖身操 , 改善身體轉動弧度

伸展和柔軟操

伸展和柔軟操

強度訓練 Strength

肌力訓練屬於高強度 , 低次數訓練

可藉由啞鈴 ,彈力繃帶 訓練

耐力訓練 Endurance

耐力運動訓練 :刺激心肺系統產生心跳加快和提高換氣量

例如 :走路 ,划船 , 游泳 ,腳踏車( 手或腳 )

耐力運動訓練 : 低強度和高次數

訓練指引 訓練處置指引 : 以達到運動心跳 ,表示達到預期最大心跳 (Target heart rate)

最大心跳 =220-年齡 預期最大心跳 (Target heart rate)= ( 最大心跳 -休息心跳 )40-85%+休息心跳 Initial bicycle workload: 50% maximal work load

(Wmax) Initial arm workload:30% maximal work load-----(Duke University pulmonary Rehabilitation Program

好處 走路訓練可明顯改善走路能力 ,但對改善游泳或騎腳踏車能力無幫助

下肢運動訓練 :走路為必要訓練項目 (日常生活 )

慢性呼吸道阻塞病人合併上下肢運動訓練不會增加上下肢運動 performance 但是會有意義改善生活狀況 .

上 , 下肢運動訓練比單獨訓練上或下肢效果好

結論慢性呼吸道阻塞病患應上 , 下肢運動訓練

summary Currently available literature clearly shows

benefit of pulmonary rehabilitation in COPD improve health related quality of life and exercise

tolerance reduces health care use in patients with excessive

use of health care resources major challenge

Tailoring programs to make these benefits as large and as long lasting as possible