Πρακτική Βασισμένη Στην ΤεκμηρίωσηEvidence Based Practice (ΕΒP)

Η εφαρμογή της καλύτερης διαθέσιμης (τρέχουσας)

επιστημονικής γνώσης στην κλινική πράξη

Τη συστηματική ανεύρεση, αξιολόγηση και εφαρμογή των ευρημάτων της τρέχουσας έρευνας που αντιστοιχούν στο πρόβλημα του ασθενούς

¡ Βοήθεια στη λήψη αποφάσεων¡ Συνέπεια στη φροντίδα¡ Δεξιότητες κριτικής αξιολόγησης¡ Βοηθά τους κλινικούς να παραμένουν

ενημερωμένοι¡ Βοηθά στην ανάπτυξη κλινικών κατευθυντήριων

οδηγιών και πρωτοκόλλων¡ «Κατοχύρωση», αιτιολόγηση

¡ Δε λαμβάνει υπόψη την επιλογή ασθενούς¡ Χρειάζεται δεξιότητες και χρόνο¡ Περιορίζει τη βαρύτητα της κλινικής

εμπειρίας¡ Περιορισμός ελευθερίας λήψης αποφάσεων

Έλεγχος λοιμωδών νοσημάτων

8

¡ Η ασθένεια που προκαλείται από τη μετάδοση μικροβιακού παράγοντα (ή τοξίνης) σε ένα ευπαθή ξενιστή.

9

¡ Εστίες λοίμωξης¡ Μέθοδος μετάδοσης¡ Ευπάθεια πληθυσμού¡ Χαρακτηριστικά μικροοργανισμού

10

1. Ανθρώπινες¡ Ανθρώπινοι φορείς ¡ Υγιείς (αποικισμός από μικρόβια,πχ

σταφυλόκοκκος, κολοβακτηρίδιο)¡ Σε φάση ανάρρωσης (συνεχίζουν να

αποβάλλουν τα μικρόβια, πχ σαλμονέλλα)¡ Χρόνιοι φορείς (πχ ΗΙV)2. Άλλες (ζώα, τροφές, νερό, έδαφος)

11

¡ Άμεση επαφή, φιλί, συνουσία (ΗΙV, σταφυλόκοκκος)

¡ Κάθετη μετάδοση (μητέρα στο έμβρυο. Πχ ηπατίτιδα Β, HIV, CMV)

¡ Εισπνοή σταγονιδίων (πχ φυματίωση, ιλαρά, γρίπη)

¡ Λήψη τροφίμων-νερού (πχ ηπατίτιδα Α, σαλομονέλλα)

¡ Ιατρογενής ή από έντομα (ηπατίτιδα C, ελονοσία)

12

Εξαρτάται από:1. Ηλικία2. Φύλο3. Διατροφή4. Γενετική5. Ανοσία (φυσική, επίκτητη, πληθυσμιακή)

13

¡ Φυσική (συγγενής, γενετικά καθορισμένη, μητρικός θηλασμός).

¡ Επίκτητη (εμβολιασμός).¡ Πληθυσμιακή (η αντίσταση του

πληθυσμού στην εξάπλωση της νόσου). Εξαρτάται από την αναλογία των άνοσων προς τους επίνοσους.

Ανάλυση επιβίωσης

• Εφαρµόζεται σε δεδοµένα που αφορούν το χρόνο

–από µία καλά καθορισµένη αρχή µέτρησης του χρόνου–µέχρι την εµφάνιση του υπό µελέτη συµβάντος, που ονοµάζεται συχνά «αποτυχία»

–π.χ. από ηµεροµηνία ένταξης ενός ασθενούς στη µελέτη µέχρι το θάνατο του ή το πέρας της µελέτης, από την ηµεροµηνία έναρξης της νόσου µέχρι το θάνατο, την εµφάνιση νόσου, την υποτροπή κλπ ή το πέρας της µελέτης

Ιδιαιτερότητες δεδοµένων επιβίωσης

Τα δεδοµένα των χρόνων επιβίωσης σχεδόν πάντα περιλαµβάνουν αποκοµµένες (censored)παρατηρήσεις. Αυτό σηµαίνει ότι η πληροφορία του χρόνου µέχρι την εµφάνιση του υπό µελέτη συµβάντος δεν υπάρχει για κάποια άτοµα γιατί:

– το συµβάν δεν πραγµατοποιήθηκε στα εν λόγω άτοµα κατά την διάρκεια της παρακολούθησής τους, ή

– γιατί κάποιοι ασθενείς εγκατέλειψαν πρόωρα τη µελέτη (lost to follow-up)

Στην ανάλυση επιβίωσης:

• Οι ασθενείς παρακολουθούνται και καταγράφεται αν παρουσιάστηκε το υπό µελέτη συµβάν και πότε

Ασθενής

τέλος µελέτης

1

2

3

4

5

6

εν ζωή

εγκατέλειψε

εν ζωή

θάνατος

εγκατέλειψε

θάνατος

Απαραίτητα δεδοµένα για την ανάλυση επιβίωσης

Για κάθε άτοµο

1. Μία µεταβλητή µε τιµές 0 και 1 που να εκφράζει αν στο άτοµο παρατηρήθηκε το υπό µελέτη συµβάν ή όχι

2. Χρόνος µέχρι την εµφάνιση του υπό µελέτη συµβάντος. Για τα άτοµα στα οποία δεν παρατηρήθηκε το συµβάν, ο χρόνος µέχρι το τελευταίο follow-up

Συνήθη ερωτήµατα σε µία ανάλυση επιβίωσης• Πως µεταβάλλεται στο χρόνο η πιθανότητα επιβίωσης;

– Τι ποσοστό των ασθενών επιβιώνει π.χ. τα δύο πρώτα έτη από τη διάγνωση ενός καρκίνου;

– Ποιος είναι ο χρόνος που επιβιώνει π.χ. το 50% των ασθενών (διάµεσος χρόνος επιβίωσης)

• Σύγκριση χρόνου επιβίωσης µεταξύ οµάδων ασθενών– Διαφέρει η επιβίωση των ασθενών ανάλογα µε το είδος θεραπείας που λαµβάνουν;

• Αξιολόγηση της επίδρασης πολλών παραγόντων στο χρόνο µέχρι την εµφάνιση του υπό µελέτη συµβάντος– Τι ρόλο παίζει η θεραπεία, η ηλικία των ασθενών κατά τη διάγνωση, το µέγεθος του όγκου κλπ;

Μήνες από είσοδο στη μελέτη

0 10 20 30 400.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Πιθα

νότη

τα επ

ιβίωσ

ηςΥπό εκτίµηση µεγέθη: Συνάρτηση επιβίωσης (survivor function) S(t)

Η πιθανότητα ο χρόνος επιβίωσης T να είναι µεγαλύτερος ή ίσος του t, δηλαδή )()( tTPtS ³=

Kaplan-Meier εκτίµηση

Μήνες

0 10 20 30 40

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Kaplan-Meier survival estimate

Πιθαν

ότητα επ

ιβίω

σης

Κάθε «σκαλί» αντιπροσωπεύει 1 συµβάν τη συγκεκριµένη χρονική στιγµή

This is a Kaplan-Meier curve generated from the data on the previous slide. Censoring is indicated by the black dot tic mark. From: Rich et al, as before

Διάμεσος χρόνος επιβίωσης (median survival time)

Ο χρόνος πέραν του οποίου αναμένεται να επιβιώσει το 50% των υπό μελέτη ατόμων

Μήνες

0 10 20 30 400.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Διάµεσος χρόνος επιβίωσηςΠ

ιθαν

ότητα επ

ιβίω

σης

Ποσοστημόρια χρόνου επιβίωσης (25th, 75th percentiles)

25th , 75th percentile: Ο χρόνος πέραν του οποίου αναμένεται να επιβιώσει το 75% και to 25% των υπό μελέτη ατόμων, αντίστοιχα

Μήνες

0 10 20 30 400.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Πιθαν

ότητα επ

ιβίω

σης

17 µήνες(8 µήνες,33 µήνες)

Τι ποσοστό επιβιώνει τους πρώτους 10 μήνες;

Περίπου το 70% των ασθενών

Kaplan-Meier survival estimate

0 10 20 30 40

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Μήνες

Πιθαν

ότητα επ

ιβίω

σης