胎儿窘迫 Fetal distress 复旦大学附属妇产科医院 李桂英副主任
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胎儿窘迫
Fetal distress
复旦大学附属妇产科医院 李桂英副主任
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定义 : 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者 , 称胎儿窘迫 , 主要表现为低氧血症、酸中毒、高碳酸血症、高乳酸血症等一系列征候群。
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危害性:
围生儿死亡的首要原因。儿童智力低下的主要原因。 先天性疾病遗传咨询中 60% 为智力低下; 智力低下中 90% 为产前、产时或产后缺氧, 10% 为遗传因素; 重度窒息中, 4.1% 有智力低下; 新生儿窒息 20 分钟后好转者, 36.4% 智力低下。
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胎盘的结构和血循环模式图胎盘的结构和血循环模式图
胎儿获得充分气体交换的五个重要环节:母体血液中氧含量充足,子宫胎盘血循环通畅,绒毛间隙气血交换正常,脐带血循环通畅,胎儿心肺功能和血红蛋白正常。
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分类:急性胎儿窘迫:常发生在分娩期 . 原因 : 脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长、宫缩过强或不协调。
慢性胎儿窘迫:常发生在妊娠晚期。原因:妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、严重贫血、 ICP 、过期妊娠。
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病理生理和临床表现:胎动异常、
胎心率异常、
羊水粪染、羊水过少。
胎 儿生长受限。
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诊断:目前国内尚无统一的诊断标准。监测手段的利用很不平衡, 各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性, 医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。
∴ 诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全面分析。
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监测方法 :
1.胎动计数
2.胎儿电子监护 :
NST(non-stress test):
无应激试验 :
OCT(oxytocin challenge test): 催产素激惹试验 :
CST(contraction stress test) 宫缩应激试验
3. 胎儿生物物理评分 (Biophysical profile scores BPPs)
4. 胎儿血气分析:诊断胎儿窘迫的黄金标准
5. 羊水胎粪污染
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诊断依据1. 胎动减少或消失:
2. 胎儿电子监护异常:下列情况应考虑胎儿有缺氧可能
1)胎心率 >160bpm 甚至 180bpm 持续≥ 10 分钟,注意除外感染、药物及心脏缺陷。
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2) 胎心率 <120bpm 持续≥ 10 分钟,也应注意药物及心脏缺陷。
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3) NST 无反应型,发生率高达15~20% ,故需在 24小时重复,如两次无反应型,应进一步做OCT 或生物物理评分(BPP), OCT ( + )或 BPP ≤3 分示胎儿窘迫
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OCT ( + )阳性:阳性:晚期减速连续出现(一般为 3 次以上)或多发重度变异减速 .
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4 )反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。
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G1P040W 门诊胎监心动过缓,立即入院。马上入手术室,再听胎心,消失, B超死胎,产后发现脐带绕颈 3圈。
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3.胎儿生物物理评分低下:≤ 3 分示胎儿窘迫, 4~7 分胎儿可能缺氧。
4.羊水胎粪污染:Ⅰ度浅绿色,常见胎儿慢性缺氧Ⅱ度深绿色或黄绿色,提示胎儿急性缺氧Ⅲ 度呈棕黄色,稠厚,提示胎儿缺氧严重
5. 宫高腹围小于正常:
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6. 胎儿血气分析:诊断胎儿窘迫的黄金标准。 头皮血血气分析: 分娩时脐动脉血气分析: pH‹7.2 PO2‹10mmHg PCO2›60mmHg
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处理:一、急性胎儿窘迫:原则:采取果断措施,紧急处理。
1.寻找病因,予以治疗,
2.吸氧,
3.尽快终止妊娠,
4.作好新生儿窒息抢救准备。
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二、慢性胎儿窘迫: 原则:根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度以及胎儿窘迫的严重程度,综合判断,酌情处理。
1.一般处理:2.期待疗法:孕周小,尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟
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3 终止妊娠:妊娠近足月妊娠近足月胎动减少胎动减少OCTOCT出现频繁的晚期减速、重度变异出现频繁的晚期减速、重度变异
减速减速胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分 <3<3 分者分者
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复习思考题:
1. 胎儿窘迫的原因,
2. 如何诊断胎儿窘迫?
3.一旦出现胎儿窘迫如何处理?
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有关英语单词:Fetal distress 胎儿窘迫
neonatal asphyxia 新生儿窒息Fetal heart rate FHR 胎心率
Fetal movement FM 胎动
cardiotocography 胎心监护
Non-stress test NST 无应激试验
Oxytosin challenge test OCT 催产素激惹试验
Contraction stress test CST 宫缩应激试验
Biophysical profile scores BPPs 生物物理评分
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HELLP综合征历史
1893年, Schmorl G (1861-1932)
首次病例报道,并认为该症
是重度先兆子痫的特殊形式。
1950-1980 ,多篇病例报道,包括实验室发现及妊娠结局
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1982年, Louis Weinstein (1913~ )
报道了 29例病例,认为该症是 重度先兆子痫 / 子痫的特殊亚型
微血管病溶血性贫血 中到重度血小板减少症外周血涂片畸形红细胞 肝功能异常
上腹痛 恶心、呕吐
严重高血压 严重蛋白尿
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HELLP综合征定义Hemolysis
Elevated serum level of liver enzymes
low platelets
妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高、血小板减少的一组临床症候群
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流行病学: 总的发病率约为 1~6‰
约占子痫前期和子痫的 4 ~ 16%,易漏诊
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发病机制:血管内皮细胞损伤,纤维蛋白沉积,血小板粘附、聚集,消耗,血小板减少。红细胞破坏,溶血。
末梢血管痉挛,门脉周围、肝实质内局灶性坏死、出血,甚至肝包膜下血肿破裂。肝酶上升和肝区痛。
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临床表现上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein报道 29 例 HELLP 综合征, 100%具有上腹痛
50% I级 33% II级 16% III级
重度子痫前期伴上腹痛,无 HELLP 综合征仅占 13%
上腹痛常伴恶心或呕吐
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临床表现:全身不适、体重骤增、脉压增宽、头痛、 视物模糊、牙龈出血、血尿、黄疸、视力模糊等。
(正常脉压 30~40mmHg)
可在孕 27~37 周 (70%) ,产后短时间 (15~
25%) ( 产后数小时到 6日,多数 48h 内 )突然发生
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诊断:初步诊断:临床表现。确诊:实验室检查。
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1.血管内溶血:进行性贫血加重 LDH> 600 U/L
间接胆红素升高 外周血涂片见碎裂红细胞 红细胞压积降低
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2.肝酶升高:ALT 、 AST升高。
但转氨酶并不是十分敏感的指标
3. 血小板减少:
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HELLP 综合征分类
密西西比分类法
—病程中血小板最低记录分类I级 PLT ≤ 50×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L
II级 PLT 50~100×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L
III 级 PLT100~150×109,AST/ALT≥ 40u/L,LDH≥ 600u/L
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田纳西分类法
完全性 HELLP syndrome :
部分性 HELLP syndrome :ELLP 、 EL 、 HEL 、 LP
incomplete complete
预后 :子痫前期 > incomplete >complete
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鉴别诊断:1.血栓性血小板减少性紫癜:神经精神
异常、血小板↓、溶血、发热、肾损害。
2.溶血性尿毒症性综合征:产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。
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3. 急性脂肪肝:
孕晚期持续呕吐,上腹痛,黄疸进行性加深, ALT 和 SB ↑ ,纤维蛋白原↓ , 低蛋白血症,血氨 ,低血糖,尿胆红素(–),超声“明亮肝”。
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处理:控制病情,防治并发症:
- 肾上腺皮质激素:
- 血小板:
- 血浆:
产科处理:
-终止妊娠时机:
-终止妊娠方式:
-麻醉:
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思考题
1.如何早期诊断 HELLP 综合征?