Κουκουρίκος Κωνσταντίνος

ΠΕ Νοσηλευτής

Καθηγητής Εφαρμογών

Τμήμα Νοσηλευτικής – ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης

Δυσάρεστα Νέα

“…… οποιαδήποτε πληροφορία μπορεί να διαφοροποιήσει ή αλλάξει σοβαρά τις απόψεις ενός ατόμου για το μέλλον του ”

R.Buckman, 1992

Η ανακοίνωση των δυσαρεστών νέων……

Βοηθά τον ασθενή και την οικογένεια του να κατανοήσουν την κατάσταση

Παρέχει υποστήριξη στον ασθενή και την οικογένεια

Μειώνεται σημαντικά η πιθανότητα εμφάνισης πιεστικής αγωνίας και άρνησης

..και είναι μια σημαντική διαδικασία..

Γιατί οι ασθενείς συχνά έχουν αναμνήσεις από τη λήψη κακών ειδήσεων

Έχουν αρνητικές εμπειρίες από έκθεση σε ψυχολογικές διαταραχές (στο άγχος και την κατάθλιψη)

Μπορεί να διευκολύνει την προσαρμογή στις ασθένειες και να εμβαθύνει τη σχέση ασθενούς-γιατρού

Γιατί υπάρχουν ηθικά και νομικά δικαιώματα παροχής στους ασθενείς όσων πληροφοριών επιθυμούν για την ασθένειά τους και τη θεραπεία της

Οι γιατροί δεν μπορούν να αποσιωπήσουν ιατρικές πληροφορίες, ακόμη και αν υποψιάζονται ότι θα έχουν αρνητικές συνέπειες για τον ασθενή

Τα δυσάρεστα νέα μπορούν να διαφοροποιήσουν το επίπεδο κατανόησης πληροφοριών που είναι σχετικές με τη νόσο

Επίσης να θέσουν σε αμφισβήτηση την παρεχόμενη ιατρική περίθαλψη και φροντίδα

Να διαφοροποιήσει την ελπίδα για το μέλλον και την ψυχολογική προσαρμογή

Εμπόδια στην ανακοίνωση δυσάρεστων νέων

Ηλικία ασθενούς και επαγγελματία υγείας

Προοπτική θεραπείας

Συναισθηματική φόρτιση – άγχος

Το βάρος της ευθύνης

Ο φόβος αρνητικής αξιολόγησης

Τα 6 στάδια της διαδικασίας

1. Οργάνωση συνέντευξης

2. Εκτίμηση γνώσεων ασθενή

3. Διαθεσιμότητα

ασθενή

4. Παροχή πληροφοριών

5. Επεξεργασία συναισθημάτων

6. Περίληψη και στρατηγική για το μέλλον

1. Οργάνωση συνέντευξης

Κατάλληλη διαμόρφωση χώρου Ιδιωτικότητα Συμμετοχή σημαντικών άλλων Ενεργητική ακρόαση Ηρεμία – προσοχή Διαθεσιμότητα

Προσκόμιση αποτελεσμάτων εξετάσεων Ανασκόπηση της κατάστασης και της πρόγνωσης

2.Εκτίμηση γνώσεων ασθενών

Πρώτα ρωτάμε μετά ανακοινώνουμε

Αξιολογούμε το χάσμα μεταξύ του τι γνωρίζει για τη νόσο και της επίσημης διάγνωσης

Ερωτήσεις όπως :

1. Τι πιστεύετε ότι θα συμβεί αν υπάρξει αυτό το πρόβλημα;

2. Για πιο λόγο έχουν δοθεί αυτές οι εξετάσεις ;

3. Διαθεσιμότητα ασθενή

Προτιμότερη η πρόσκληση από τον ίδιο τον ασθενή

Είναι δικαίωμα του ασθενή να μην γνωρίζει ή να μην έχει την ψυχική δύναμη να ακούσει το σύνολο των πληροφοριών

Ερωτήσεις όπως :

1. Θέλετε να γνωρίζετε όλες τις λεπτομέρειες της κατάστασης σας

2. Θέλετε να συζητήσετε τα αποτελέσματα των εξετάσεων μαζί μου ;

4.Παροχή πληροφοριών

Προειδοποιητική φράση : “Φοβάμαι ότι το πρόβλημα είναι σοβαρό”

Σταθερός τόνος φωνής, όχι στην υπερβολική ευθύτητα

Τμηματική χορήγηση – έλεγχος υποδοχής

Χρήση κατάλληλης γλώσσας

Χρήση σιωπής

Αναγνώριση όλων των μορφών απαντήσεων

Αφήνουμε χρόνο για έκφραση συναισθημάτων

Έλεγχος κατανόησης

Χρήση επανάληψης

Γνώσεις σχετικές με πρόγνωση και θεραπεία

Αλλά

Να κατανοούμε πότε πρέπει να σταματήσουμε !!

5. Επεξεργασία συναισθημάτων

Προσεκτική παρακολούθηση του ασθενή και αξιολόγηση για συναισθηματικές παρεμβάσεις

Προσοχή στη χρήση αφής - Ενσυναίσθηση

1. Ονοματίζω το συναίσθημα : γνωρίζω ότι είσαι λυπημένος

2. Κατανόηση : Κατανοώ ότι θα ήταν δύσκολο για τον καθένα

3. Στήριξη : θα κάνω ότι μπορώ για να σε βοηθήσω

4. Σεβασμός : βλέπω ότι οι ερωτήσεις σου είναι ιδιαίτερα εύστοχες

6. Περίληψη – Μέλλον

Σύνοψη της συζήτησης

Χρόνος για ερωτήσεις

Η κατανόηση μειώνει το φόβο

Στρατηγική για επόμενα βήματα και φροντίδα

Προγραμματισμός επόμενης συνάντησης

Μήνυμα ελπίδας και συνεργασίας- διαθεσιμότητα

Καταγραφή στοιχείων συζήτησης

Αυτοαξιολόγηση

Παρά την χρήση τεχνικής ανακοίνωσης δυσάρεστων νέων οι επιπτώσεις του Σακχαρώδη διαβήτη στην ψυχική υγεία είναι δεδομένες

Σημαντικές Επισημάνσεις (CDA, ICSI,WHO 2012/13 )

• Είναι μεγαλύτερη η συχνότητα εμφάνισης Ψυχικών

διαταραχών , ιδιαίτερα μείζονος καταθλιπτικής

διαταραχής (ΜΚΔ), γενικευμένης αγχώδους

διαταραχής και διατροφικών διαταραχών, σε άτομα με

διαβήτη σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.

• Άτομα που έχουν διαγνωστεί με σοβαρές ψυχικές

ασθένειες, όπως η MΚΔ, η διπολική διαταραχή και η

σχιζοφρένεια, έχουν υψηλότερο κίνδυνο να

αναπτύξουν διαβήτη από ό, τι ο γενικός πληθυσμός.

• Όλα τα άτομα με διαβήτη θα πρέπει να εξετάζονται

τακτικά για την παρουσία συμπτωμάτων κατάθλιψης

και άγχους.

• Σε συννοσηρότητα διαβήτη με διαταραχές της ψυχικής υγείας, παρατηρείτε :

Μη τήρηση της φαρμακοθεραπείας,

Μειωμένη συμμόρφωση στην αυτοφροντίδα

Αυξημένη λειτουργική ανεπάρκεια,

Αύξηση επιπλοκών που σχετίζονται με τον διαβήτη,

Αύξηση του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης

και αύξηση κινδύνου πρόωρης θνησιμότητας .

• Οι παρακάτω θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι βοηθητικές :: κινητοποίηση, στρατηγικές διαχείρισης άγχους, εκπαίδευση δεξιοτήτων, οικογενειακή ψυχοθεραπεία και συνεργατική διαχείριση των προβλημάτων αυτών.

• Συχνές προληπτικές εξετάσεις μεταβολικών παραμέτρων σε άτομα που λαμβάνουν ψυχιατρικά φάρμακα, ιδιαίτερα άτυπα αντιψυχωσικά

Ψυχικές διαταραχές, κυρίως ΜΚΔ, άγχος, διατροφικές διαταραχές είναι συχνές σε άτομα με Σακχ. Διαβήτη

Μηχανισμοί …..

Φαρμακευτική αγωγή π.χ άτυπα αντιψυχωσικά

Ολανζαπίνη

Βιοχημικές αλλαγές – ρόλος ντοπαμίνης και

σεροτονίνης

Αλλαγές στον τρόπο ζωής και στην καθημερινότητα

του ατόμου λόγω ύπαρξης συμπτωμάτων

Κατάθλιψη Ο επιπολασμός εμφάνισης καταθλιπτικών συμπτωμάτων μεταξύ των ασθενών με διαβήτη ανέρχεται στο 30%

K. Barnard T. Skinner R. Peveler 2006

Ο επιπολασμός εμφάνισης ΜΚΔ είναι περίπου 10% , το οποίο είναι διπλάσιο από το συνολικό επιπολασμό σε άτομα χωρίς χρόνιες ασθένειες. S. Moussavi S. Chatterji E. Verdes 2007

Τα άτομα με κατάθλιψη παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης Σακχ. Διαβήτη τύπου 2 σε ποσοστό 60% B. Mezuk W.W. Eaton S. Albrecht 2008 .

Η κατάθλιψη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη επιβαρύνει σημαντικά τα συμπτώματα του διαβήτη E.J. Ludman W. Katon J. Russo 2004

Παράταση υποτροπής ΜΚΔ σε ασθενείς με σακχ. Διαβήτη ενώ είναι μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής σε σύγκριση με άτομα χωρίς διαβήτη

M. Peyrot R.R. Rubin 1999

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης κατάθλιψης σε διαβητικούς ασθενείς

Γυναίκες

Έφηβοι - νεαροί ενήλικες – ηλικιωμένοι

Μειωμένη κοινωνική στήριξη – έλλειψη

υποστηρικτικού περιβάλλοντος

Άσχημη οικονομική κατάσταση

Στρεσσογόνα γεγονότα ζωής

Ελλιπής έλεγχος – συχνή εμφάνιση επεισοδίων

υπογλυκαιμίας

Παρατεταμένη χρονικά παρουσία επιπλοκών

W. Katon J. Russo E.H.B. Lin 2009

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης διαβήτη σε καταθλιπτικούς ασθενείς

Μειωμένη φυσική άσκηση και η παχυσαρκία

οδηγούν σε αντίσταση στην ινσουλίνη

Η ψυχολογική πίεση οδηγεί σε χρόνια

ενεργοποίηση του συστήματος υποθάλαμος-

υπόφυση-επινεφρίδια με απελευθέρωση

κορτιζόλης

P. Anagnostis 2009

Διατροφικές διαταραχές

Μεγαλύτερος ο επιπολασμός εμφάνισης διατροφικών διαταραχών σε διαβητικούς από ό, τι στο γενικό πληθυσμό

Ο διαβήτης τύπου 1 σε νεαρές έφηβες γυναίκες φαίνεται να είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη μιας διατροφικής διαταραχής, μέσω της σκόπιμης παράλειψης χορήγησης της ινσουλίνης ή η χορήγηση μικρότερης δόσης.

Night eating syndrome (NES) έχει παρατηρηθεί σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 που παρουσιάζουν καταθλιπτικά συμπτώματα. Αυτό χαρακτηρίζεται από την κατανάλωση > 25% της ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης μετά το βραδινό γεύμα και επίσης ο ασθενής ξυπνάει τη νύχτα για να φάει, κατά μέσο όρο, τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα. Το NES μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του σωματικού βάρους, κακή ρύθμιση της γλυκόζης αίματος και αύξηση του αριθμού των διαβητικών επιπλοκών

(D. Iafusco M. Vanelli M. Gugliotta 2004 , S. Morse P. Ciechanowski 2006 )

Σχιζοφρένεια

Αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση διαβήτη

Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις επί του θέματος

Έρευνα αποδεικνύει ότι σε ψυχωσικούς ασθενείς παρατηρείται αντίσταση στην ινσουλίνη και δυσανεξία στη γλυκόζη, πριν την χορήγηση Φ.Α

Ενώ σε άλλες η Φ.Α ευθύνεται για την αύξηση εμφάνισης διαβήτη σε πληθυσμούς Ψ.Α

S. Saddichha N. Manjunatha S. Ameen 2008

Παρακολούθηση μεταβολικών κινδύνων

Σε διαβητικό ασθενή με συνυπάρχουσα ψυχική διαταραχή είναι αυξημένος ο κίνδυνος εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (J.M. Meyer H.A. Nasrallah 2009 ) κυρίως λόγω :

1. Της ψυχικής νόσου

2. Παραγόντων που σχετίζονται με τον ασθενή (Κάπνισμα, διατροφή, παχυσαρκία, άσκηση κτλ)

3. Με την φαρμακευτική αγωγή

4. Και περιβαλλοντικούς παράγοντες(πρόσβαση σε περίθαλψη, κοινωνική στήριξη)

Συστάσεις

Τα άτομα με διαβήτη θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά για υποκλινική ψυχολογική δυσφορία και ψυχιατρικές διαταραχές (π.χ. καταθλιπτικές και αγχώδεις διαταραχές), με συνέντευξη , ή με ένα τυποποιημένο ερωτηματολόγιο ( M. Pignone B.N. Gaynes J.L. Rushton 2006)

2. Οι ψυχοκοινωνικές Παρεμβάσεις θα πρέπει να ενσωματωθούν σε

σχέδια φροντίδας ασθενών με διαβήτη. Αναλυτικότερα :

Παρεμβάσεις για ενίσχυση λειτουργικότητας

Στρατηγικές διαχείρισης άγχους (H. Soo S. Lam 2009)

Ενίσχυση αυτοφροντίδας –εκμάθηση δεξιοτήτων (K. Ismail K. Winkley S. Rabe-Hesketh 2004)

Οικογενειακή θεραπεία (K.M. Keogh S.M. Smith P. 2011)

Γνωστική Θεραπεία

Διαχείριση περιπτώσεων – Εξατομικευμένη παρέμβαση (W.J. Katon E.H.B. Lin M. Von Korff 2010)

3. Χορήγηση αντικαταθλιπτικής αγωγής

σε επείγουσες περιπτώσεις και για

συντήρηση

Συνδυασμός Φ.Α και γνωστικής

θεραπείας

Προσοχή στον αυτοκτονικό

ιδεασμό (P.J. Lustman R.E. Clouse B.D. Nix 2006 )

4. Συνίσταται συχνός εργαστηριακός

έλεγχος σε ασθενείς που λαμβάνουν

αντιψυχωσική αγωγή

Παρουσίαση 3 ερευνητικών

μελετών

1.Επιπτώσεις Κατάθλιψης στην ποιότητα ζωής διαβητικών Verma S, Luo N et al Ann Acad Med Singapore 2010;39:913-9

Σκοπός : Εξέταση παραγόντων που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής ασθενών με διαβήτη

Υλικό –Μέθοδος : 537 ενήλικες έλαβαν μέρος σε διάστημα 7 μηνών . Χορηγήθηκαν 2 ερωτηματολόγια για την κατάθλιψη και την ποιότητα ζωής (SF -36)

Αποτελέσματα

Η μέση (SD) ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 54,7 έτη και 315 (58,7%) ήταν άνδρες.

Ο επιπολασμός εμφάνισης καταθλιπτικών συμπτωμάτωνα ήταν 31,1% (n = 167).

Μετά από προσαρμογή με άλλες μεταβλητές, οι επιπτώσεις κατάθλιψης συσχετιζόταν και με τις 8 παραμέτρους της ποιότητας ζωής. Οι ιατρικοί παράμετροι που συνδέονται αρνητικά με την ποιότητα ζωής είναι η διάγνωση διαβήτη τύπου 1, διάρκεια ν΄σου πάνω από 10 έτη, επίπεδα γλυκοζιλιωμένης HbA1c ≥ 7%, και συννοσηρότητα με ΑΕΕ και αμφιβληστροειδοπάθεια.

Αντίθετα θετική συσχέτιση είχε το ανδρικό φύλο και η τακτική άσκηση .

Συμπεράσματα

Τα ευρήματα της μελέτης επιστούν την προσοχή μας και τονίζουν την πολυδιάστατη σημασία της ποιότητας ζωής των ασθενών με διαβήτη

Τονίζουν τη σημασία μείωσης της επιβάρυνσης της νόσου, την προαγωγή της αυτοφροντίδας , το σημαντικό ρόλο της διατροφής και της άσκησης

Τη σημασία αντιμετώπισης ψυχικών διαταραχών όπως η κατάθλιψη

2η Μελέτη

Child Behavior Problems and Family Functioning as Predictors of

Adherence and Glycemic Control in Economically Disadvantaged

Children with Type 1 Diabetes: A Prospective Study

Child Behavior Problems and Family Functioning as Predictors of Adherence and Glycemic Control in Economically Disadvantaged Children with Type 1 Diabetes: A Prospective Study

D. Cohen, M. Lumley, et al

Journal of Pediatric Psychology 29(3) pp. 171–184, 2004

Σκοπός : Προοπτική μελέτη που εξέτασε το πώς τα προβλήματα συμπεριφοράς του παιδιού και η λειτουργικότητα της οικογένειας αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες συμμόρφωσης στη ρύθμιση ελέγχου του διαβήτη σε ένα δείγμα οικονομικά μη προνομιούχων παιδιών.

Υλικό – Μέθοδος : παιδιά με διαβήτη τύπου 1 (N = 116 , 58,6% Μαύρης Φυλής), εκτίμηση εξωτερίκευσης και την εσωτερίκευσης καταστάσεων, προβλημάτων συμπεριφοράς καθώς και η προσαρμοστικότητα της οικογένειας και η συνοχή της . Παρακολούθηση για περίπου 4 έτη . Ο γλυκαιμικός έλεγχος (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HbA1c )αξιολογήθηκε κατά την έναρξη και καθόλη κατά την διάρκεια της μελέτης. Έγινε και συμπλήρωση ερωτηματολογίων

Αποτελέσματα

Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι καλύτερη συμμόρφωση στις οδηγίες παρουσιαζόταν από οικογένεια με μεγάλη συνοχή.

Καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο παρουσίαζαν οικογένειες με μεγάλη συνοχή, με δυνατότητα εξωτερίκευσης προβλημάτων.

Επιπλέον καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο παρουσιάζαν τα κορίτσια από οικογένειες με υψηλή συνοχή καθώς και τα μικρότερα παιδιά οικογένειων με χαμηλή προσαρμοστικότητα .

Συμπέρασμα Τα προβλήματα συμπεριφοράς ενός παιδιού και η λειτουργικότητα της οικογένειας μπορούν να επηρεάσουν τη συμμόρφωση στο θεραπευτικό σχήμα του διαβήτη και τον έλεγχο των τιμών γλυκόζης , πράγμα που επιβεβαιώνει τη σημασία των παρεμβάσεων προς αυτή την κατεύθυνση.

3η Μελέτη

Νεανικός Διαβήτης και

Ψυχοσυναισθηματικές Διαταραχές

Ε. Βλαχιώτη,Β. Μάτζιου

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ 2010, 49(1): 31–39

Σκοπός η διερεύνηση των ψυχοσυναισθηματικών

διαταραχών παιδιών και εφήβων με νεανικό διαβήτη, καθώς και οι παράγοντες που τις επηρεάζουν θετικά ή αρνητικά.

Αποτελέσματα η περίοδος διάγνωσης της νόσου, το φύλο του παιδιού, οι διαπροσωπικές του σχέσεις, κυρίως με τους συνομηλίκους, η συμμετοχή σε δραστηριότητες, ο αυτοέλεγχος της νόσου, η συμμετοχή και η υποστήριξη της οικογένειας είναι οι παράγοντες εκείνοι που μπορούν να επηρεάσουν όλες τις πτυχές της ζωής του, σε επίπεδο προσωπικό και κοινωνικό, καθώς και το θεραπευτικό πρόγραμμα.

Συμπεράσματα Στόχος της διεπιστημονικής ομάδας που παρέχει

φροντίδα στο παιδί και την οικογένεια, θα πρέπει να είναι η αυτοφροντίδα-αυτοδιαχείριση (self-care) της νόσου, η οποία θα συμβάλλει στη μείωση της εμφάνισης ψυχοσυναισθηματικών διαταραχών.