Для циклу Тема - umsa.edu.ua · дослідження органів...

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра педіатрії №2

„Затверджую”

Завідувач кафедри проф. __________

„____” _______________ 2020 р.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ЛЕКЦІЇ

Для циклу: спеціалізація за спеціальністю «ПЕДІАТРІЯ»

Тема: Семіотика захворювань органів травлення у дітей. Інтрагастральна рН-метрія. Імпеданс-рН-моніторинг.

Тривалість: 2 години

ПОЛТАВА 2020

1. Науково-методичне обґрунтування теми: Органи травлення в дітей мають певні анатомофізіологічні особливості,

що обумовлюють особливості вигодовування, а також специфіку патології цієї системи, яка посідає одне з провідних місць у захворюваності як немовлят, так і дітей старшого віку. Знання цих особливостей, а також розуміння семіотики захворювань органів травлення у дітей необхідне лікарю при складанні харчового раціону, при проведенні діагностики, лікування та профілактики захворювань органів травлення в дітей різного віку. 2. Навчальні цілі лекції:

• Знати симптоми та синдроми, які найчастіше спостерігають при захворюваннях органів травлення.

• Розуміти основні причини захворювань органів травлення. • Володіти інформацією щодо лабораторно-інструментальних методів

дослідження органів травлення в дітей. • Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами

медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій гастроентерології.

3. Цілі розвитку особистості майбутнього фахівця (виховні цілі): • Використання етико-деонтологічних прийомів у процесі клінічного

обстеження дітей та виконанні лікарських маніпуляцій. • Розвинути почуття відповідальності за правильність дій на етапах

обстеження та лікування пацієнтів. • Формування у лікарів психологічної та фахової готовності до реальних

умов професійної діяльності.

4. Міждисциплінарна інтеграція: Дисципліни Знати Вміти

Попередні:

Анатомія людини

Знати анатомічні особливості шлунково-кишкового тракту у дітей

Нормальна фізіологія

Знати особливості функціонування органів травного каналу у дітей

Наступні: Патологічна фізіологія

Знати особливості функціонування органів травного каналу при

функціональних та органічних захворюваннях

Внутрішньо-предметна інтеграція:

Дитяча гастро- ентерологія

Знати особливості діагностики та лікування органів травлення в дитячому віці

Провести фізикальне обстеження органів травлення у дітей

5. План та організаційна структура лекції

№ п/п

Основні елементи лекції та їхній зміст

Тип лекції. Засоби активізації слухачів. Матеріали

методичного забезпечення

Розподіл часу

Підготовчий етап

5 хв.

1. Визначення актуальності теми Пункт 1. Навчально-мето-дичне обґрунтування теми

Визначення навчальних цілей лекції

Пункт 2. Навчальні цілі лекції

Забезпечення позитивної мотивації Пункт 1. Навчально-мето-дичне обґрунтування теми

Основний етап 75 хв. 2. Викладення лекційного

матеріалу за планом: Тематична клінічна лекція з елементами проблемності:

Заключний етап 10 хв.

1. Резюме лекції, загальні висновки

Перелік навчальної літератури

2. Відповіді на можливі запитання ЗАПИТАННЯ

3. Завдання для самопідготовки слухачів

6. Зміст лекційного матеріалу (структурно – логічна схема)

1. Організаційна частина • Привітання. • Перевірка присутності лікарів-курсантів. • Підготовка лікарів-курсантів до заняття (рішення організаційних

питань). 1.2 Вступ

• Повідомлення теми лекції. • Зв’язок з виробничим (життєвим) досвідом лікарів-курсантів або з

попереднім матеріалом. • Постановка навчальної мети та задач лекції. • Повідомлення плану проведення заняття. • Мотивація навчальної діяльності лікарів-курсантів. 1.3 Основна частина • Актуалізація опорних знань. • Вивчення матеріалу (розкриття змісту проблеми, обгрунтування

ключових ідей та положень, показ зв’язків, стосунків, аналіз явищ, формулювання висновків).

• Узагальнення та систематизація знань лікарів-курсантів (перевірка засвоєння матеріалу).

1.4 Висновки • Повторення навчальної мети та задач. • Резюме (коротке повторення та узагальнення основних положень,

підведення підсумків). • Зв’язок з подальшим заняттям та виробничим досвідом. • Рекомендації до виконання самостійної роботи.

7. Тези змісту лекції:

Головні синдроми ураження травної системи в дітей

Синдром "гострого живота" Виникає при ураженнях та гострих захворюваннях органів черевної

порожнини й позаочеревинного простору, за яких потрібна невідкладна медична допомога. Прояви синдрому: сильний біль у животі, який інколи сприяє розвитку шокового стану, позитивний синдром Боткіна-Блюмберга, блювання, затримання випорожнень та відходження газів, пронос, можлива мелена, синдром інтоксикації. Найчастіше до нього призводять перфорація порожнистих органів, гострі запальні процеси, що супроводжуються перитонітом (гострий апендицит, гострий холецистит тощо), кровотечі в черевну порожнину, інвагінація.

Синдром шлункової та кишкової диспепсії Шлункова диспепсія виникає внаслідок грубих аліментарних порушень, а

також при загостренні хронічних запальних процесів, переважно в дітей старшого віку. Прояви: блювання, печія, відрижка, нудота, інколи пронос. У дітей молодшого віку особливу увагу слід приділяти симптому блювання, який може бути пов'язаний з подразненням блювотного центру внаслідок синдрому токсикозу. Кишкова диспепсія виникає внаслідок кишкової інфекції або грубого порушення процесу травлення. Прояви: блювання, рідкі випорожнення або закреп, біль у животі, метеоризм, бурчання. При ентериті та гастроентериті переважає багаторазове блювання, біль у надчеревній ділянці, багаторазові випорожнення без домішок, виникає синдром ексикозу. При коліті переважає синдром токсикозу, випорожнення рідкі, мають багато слизу, прожилок крові.

Синдром мальабсорбції Це клінічний симптомокомплекс, пов'язаний з порушенням всмоктування

кінцевих продуктів травлення в тонкій кишці. Він може бути обумовлений вродженими ферментопатіями (недостатність лактази, сахарози та ін.), непереносимістю глютену (целіакія), білка коров'ячого молока. Може виникати внаслідок резекції частини тонкої кишки, тривалого застосування антибіотиків, хронічних захворювань травної системи, інвазії лямбліями та іншими найпростішими. Прояви: хронічна діарея з поліфекалією та стеатореєю, гіпотрофія, атрофія, різке збільшення живота внаслідок метеоризму і накопичення хімусу, анемія, полігіповітаміноз, імунодефіцит, порушення водно-електролітного обміну.

Синдром жовтяниці При цьому синдромі слизові оболонки, шкіра і склери мають жовтий

колір. Він з'являється, коли в крові дитини виникає гіпербілірубінемія, тобто рівень білірубіну перевищує 20,5-34,2 мкмоль/л.

Паренхіматозна жовтяниця виникає внаслідок цитолізу гепатоцитів. У крові збільшується фракція прямого білірубіну, шкіра набуває лимонного кольору з червоним відтінком, випорожнення ахол ІЧНІ, сеча стає темного кольору, печінка збільшена. Цей синдром виникає при вірусних, агресивних хронічних, токсичних гепатитах, цирозі печінки.

Механічна жовтяниця виникає при порушенні відтоку жовчі внаслідок обтурації жовчовивідних шляхів при вродженій аномалії їх, калькульозному холециститі, значному збільшенні регіональних лімфатичних вузлів. Колір шкіри може бути зеленкуватим, з'являється свербіж шкіри, випорожнення ахолічні, сеча жовта, збільшується печінка і суттєво підвищується рівень прямого білірубіну.

Гемолітична жовтяниця характеризується гіперпродукцією білірубіну, яка виникає внаслідок посиленого гемолізу еритроцитів при гемолітичній анемії, гемолітичній хворобі новонароджених та інших еритропатіях. Колір шкіри блідий або лимонний, випорожнення темні, у сечі визначається уробілін. У крові підвищується фракція непрямого білірубіну, печінка може збільшуватися, але завжди збільшується селезінка.

Фізіологічна (кон'югаційна, транзиторна) жовтяниця виникає в переважної більшості новонароджених на 2-гу добу після народження, наростає до 4-5-ї доби і зникає самостійно до 7-10-го дня життя. Вона пов'язана з підвищеним руйнуванням еритроцитів та віковою незрілістю глюкуронілтрансферазної системи, внаслідок чого в крові накопичується непрямий білірубін, рівень якого сягає більше ніж 68,4-85,5 мкмоль/л.

Від ендогенних слід відрізняти екзогенні жовтяниці, що виникають при вживанні дитиною великої кількості продуктів, які мають у своєму складі забарвлюючу рідину (морква, мандарини, гарбуз). У цьому випадку склери та випорожнення мають звичайний колір. Рівень білірубіну в крові не збільшується (каротинові жовтяниці).

Синдром ураження підшлункової залози

Клінічні прояви: • порушення апетиту

• диспептичні розлади (багаторазова блювота, що не приносить полегшення, пронос, метеоризм)

• болі, що локалізуються у лівому підребер’ї, іррадіюють у спину, носять оперізуючий характер

• копрологічні дослідження (поліфекалія, креато- і стеаторея) • без больового синдрому, лише з нудотою, метеоризмом,

проносами−іноді захворювання підшлункової залози у дітей протікають латентно

Синдром печінкової недостатності Може виникати у ранньому дитинстві на фоні бактеріальної (сепсис) чи

вірусної інфекції (гепатит В, ЕСНО-віруси, Коксакі, герпес) , хвороб обміну (галактоземія, тирозинемія, непереносимість фруктози), вадах розвитку жовчовивідних шляхів, муковісцидозі, метаболічних порушеннях (хвороба Вільсона, дефіцит альфа трипсину, отруэння парацетамолом, еритроміцином, тетрацикліном, вірусному чи токсичному гепатиті.

Ступені важкості порушення функції печінки

Ступінь Порушення функції Клініка І легка Порушення синтезу

жовчевих кислот, глюкуронової кислоти, глікогену, білків, гліцину, виділення білірубіну

Помірно виражені симптоми астенізації, диспептичні явища відсутні, нормальні показники печінкових проб, може бути дещо підвищений рівень білірубіну, вміст альфа -глобулінів

ІІ середньої важкості Порушення холестеринового обміну, синтезу протромбіну, лужної фосфатази, порушення водного обміну, накопичення заліза та міді

Виражена астенія, диспептичні розлади, ознаки підвищеної кровоточивості, наростання функціональних проб печінки, зниження рівня альбуміну, холестерину

ІІІ важка

Наростаюче випадіння дезамінування амінокислот, утворення кетонових тіл

Прекома, кома

У клінічні картині печінкової коми розрізняють 3 стадії:

• прекома Іхарактеризується емоційною нестабільністю, безсонням вночі і сонливістю вдень, ослабленням пам'яті, болями голови, головокружінням,

можливий легкий тремор рук, підвищення сухожильних рефлексів, атаксія.

• прекома ІІ −відрізняється наявністю періодів психомоторного збудження, що змінюються загальмованістю, сонливістю. Наростає тремор рук, посмикування м'язів обличчя, кінцівок, гіперрефлексія, можлива періодична втрата свідомості. На шкірі геморагічні висипання (петехії, екхімози), “печінковий” запах з рота.

• кома ІІІ − наступає глибока втрата свідомості, рефлекси щезають, зіниці розширені, з'являються мимовільні дефекація і сечовипускання, посилюється печінковий запах з рота, можливі носові, шлунково-кишкові кровотечі, гіпотонія, тахікардія, у термінальному стані дихання Кусс-Мауля або Чейн-Стокса.

Інтрагастральна рН-метрія. Імпеданс-рН-моніторинг

У зв’язку з удосконаленням сучасних методів дослідження необхідним є отримання вірогідної інформації про функціонування органів та систем та можливості її правильної інтерпретації. Особливого значення набувають методи, здатні здійснювати графічну реєстрацію фізіологічних процесів. Прогресування технічних можливостей сприяло розвитку методик, суть яких полягає в тривалій реєстрації показників датчиків, розташованих на внутрішньопорожнинних катетерах. Так, метод внутрішньопорожнинної рН-метрії полегшує діагностику внутрішньошлункового рівня рН та, що є дуже важливим в останні роки, внутрішньостравохідного. До сьогодні метод внутрішньостравохідного рНмоніторингу вважався золотим стандартом для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Застосування рН-метрії дозволяє вивчити рівень рН у стравоході за довжиною, топографічну рН-метрію у шлунку. Встановлення зонду на рівні певних ділянок із тривалою реєстрацією показників дозволяє отримати корисну інформацію про функціональний стан шлунка, стравоходу. Основними компонентами системи рН-моніторингу є катетер з датчиком рівня рН на кінці та реєстратор даних. Як тільки зонд встановлено на необхідний рівень залежно від мети обстеження, починається реєстрація даних із фіксацією показника кожні 4 с. Програмне забезпечення надає можливість обчислювати середню арифметичну рН, розподіл за функціональними інтервалами (фІ). Рівень рН у межах 0,86–1,59 розцінюється як виражена або помірна гіперацидність (фІ 5 та фІ 4 відповідно), 1,60–2,29 — нормоацидність (фІ 3), 2,30–3,59 — помірна гіпоацидність (фІ 2) та > 3,60 — виражена гіпоацидність або анацидність (фІ 1 та фІ 0 відповідно). Для проведення діагностики ГЕРХ і реєстрації кислих закидів у дистальний відділ стравоходу зонд встановлюється на рівні 5 см вище від кардіального переходу. Протягом усього періоду моніторування пацієнти ведуть щоденник, у якому відмічають епізоди рефлюксу, прийом їжі, періоди горизонтального та вертикального положення тіла. Стандартом обстеження є 24-годинний рН-моніторинг, хоча є дані про можливість встановлення діагнозу ГЕРХ вже при багатогодинному моніторингу. Нормальним рівнем рН у стравоході вважається рівень, що дорівнює 7. Для рутинного клінічного дослідження рівень рН < 4 вважається достатнім для визначення кислого рефлюксу.

Методика проведення добового (багатогодинного) рН-моніторингу дозволяє визначити загальну кількість кислих закидів з рівнем рН < 4, кількість закидів тривалістю понад 5 хвилин, розрахувати відсоток часу з рівнем рН < 4 у дистальному відділі стравоходу за весь період моніторування.

Методика проведення добового (багатогодинного) рН-моніторингу у шлунку дозволяє визначити загальну кількість лужних закидів із рН > 5 за період моніторування, оцінити кількість масивних закидів, визначивши кількість хвиль тривалістю понад 5 хвилин, загальну кількість кислих періодів із рівнем рН < 2 та кількість періодів закислення тривалістю понад 5 хвилин. На підставі отриманих даних також розраховується загальний відсоток часу з рівнем рН > 5 та рН < 2. Але багатогодинний рН-моніторинг у стравоході виявляє лише кислі рефлюкси з рівнем рН < 4, лужні та слаболужні рефлюкси залишаються за межами цього методу дослідження, тому для остаточного виявлення причин виникнення симптомів ГЕРХ пропонується методика імпеданс-рН-моніторингу.

Метод імпеданс-рН-моніторингу запропонований у 1991 році J. Silny. Метод заснований на оцінці руху рідини, газу в просвіті стравоходу на підставі багатократних вимірювань імпедансу з одночасною реєстрацією рівня рН. Електричним імпедансом Z є співвідношення між прикладною напругою (U) і результуючим потоком (I) між двома електродами, вимірюється в омах електричного опору. Виявлення рефлюксату відбувається за рахунок різниці між провідністю рідкого, газового рефлюксату та провідності стінок стравоходу Порівняно зі стінкою стравоходу в газу (повітря) низька електрична провідність і високий імпеданс, у рідини висока провідність і низький імпеданс. Якщо простіше, два послідовно розташовані електроди знаходяться в контакті зі слизовою оболонкою стравоходу, що мае певний рівень імпедансу. Якщо просвіт стравоходу заповнюється якоюсь речовиною, змінюється рівень провідності між цими двома електродами, що реєструється як імпеданс. Якщо рідкий рефлюксат потрапляє на електроди, одночасно розширюючи просвіт стравоходу, тобто змінюючи його геометрію — збільшуючи його діаметр, імпеданс між електродами зменшується. Провідність газового болюсу нижче провідності стінок стравоходу, тому при надходженні газу в просвіт стравоходу також змінюється геометрія стінок стравоходу, проте імпеданс між електродами збільшується. Рідина зменшує рівень імпедансу більше ніж на 50 %, газ (повітря), навпаки, збільшує рівень імпедансу більше ніж на 50 % від основного рівня. Епізод рефлюксу виявляють, якщо рідина у стравоході виявляється спочатку у віддалених датчиках, а потім віддаляється принаймні за даними двох датчиків. Для проведення імпеданс-рНмоніторингу використовують зонд діаметром 2 мм, який проводиться у стравохід, на якому з інтервалом у 2 см розташовані електроди для вимірювання імпедансу та датчик рН, що дозволяє отримувати дані на висоті 3, 5, 7, 9, 15 і 17 см. Саме така відстань між електродами дозволяє чітко визначити рівень імпедансу з найменшими погрішностями. Аналіз даних імпедансу та рН дозволяє визначати структуру рефлюксів (газові, рідинні, змішані) і рівень їх рН (кислі, слабокислі, лужні і слаболужні). Нові можливості імпеданс-рН-моніторингу дозволили робочій групі у 2002 році в Oporto (Португалія) переглянути критерії класифікації рефлюксів.

Технічні можливості імпеданс-рН-моніторингу дозволили розширити уявлення про фізіологічні процеси у просвіті стравоходу та визначити роль змішаних, лужних рефлюксів у розвитку симптомів ГЕРХ. Роль кислоти дуже добре доведена в патогенезі розвитку ГЕРХ, і пригнічення кислотопродукції є основним із терапевтичних заходів при лікуванні цієї хвороби. Проте залишається істотно значима кількість пацієнтів, яким застосування інгібіторів протонної помпи не приносить бажаного полегшення і симптоматика зберігається. І тоді цілком логічним є замислитися над іншими факторами розвитку симптомів ГЕРХ, серед яких ДГР посідає одне з перших місць. Роль ДГР є доведеною для формування ерозивних уражень шлунка, структурної перебудови шлункового слизу. Інші дослідження свідчать про асоціацію ДГР зі структурною перебудовою слизової оболонки шлунка і розвитком кишкової метаплазії, більш високим ступенем колонізації тіла шлунка Н.pylori. Важливими є дані про мутагенний вплив жовчних кислот на слизову оболонку шлунка та стравоходу. Для діагностики ДГР застосовували різні методи, такі як сцинтиграфія, визначення жовчі у слині, рН-моніторинг, але всі вони не набули діагностичної значимості внаслідок низької чутливості, специфічності, відсутності можливості тривалого вимірювання. Тому перевага надається безумовно імпеданс-рН-моніторингу з його технічними можливостями виявляти слабокислі рефлюкси з рівнем рН > 4 і слаболужні з рівнем рН > 7, що можуть стати причиною неефективності лікування ГЕРХ.

8. Матеріали для активізації слухачів під час викладання лекції:

1. Вкажіть основні найбільш часті хірургічні патології ШКТ, для яких є характерним розвиток «гострого живота» в дитячому віці?

2. Назвіть основні клінічні прояви синдрому мальабсорбції у дітей? 3. В чому полягає суть проведення добової рН-метрії, яка техніка її

проведення у дітей? 4. Назвіть основні переваги та покази проведення імпеданс-рН-

моніторингу порівняно з добовою рН-метрією? 9. Матеріали для самопідготовки: А) за темою викладеної лекції:

1. Для якого стану характерна мелена?

A. Кишкової кровотечі Б. Шлункової кровотечі B. Кровотечі в черевну порожнину Г. Гемолітичної жовтяниці Д. Паренхіматозної жовтяниці

2. Який вигляд мають випорожнення в немовлят, що перебувають на Природному вигодовуванні?

A. Кашкоподібної консистенції, жовтого кольору Б. Оформлені

B. З білими грудочками Г. Зеленого кольору, рідкі Д. З домішками крові, слизу

3. Яка мікрофлора кишок домінує в дітей грудного віку, що перебувають на природному вигодовуванні?

A. Біфідофлора Б. Кишкова паличка B. Стафілококи Г. Ентерококи Д. Дріжджеподібні гриби 4. При якому захворювання найчастіше буває біль у лівій пахвинній ділянці? A. При хворобах шлунка Б. При апендициті B. При хворобах жовчного міхура Г. При шигельозі Д. При гепатиті 5. Про що свідчить біль у надчеревній ділянці, що має оперізуючий характер? A. Гастрит чи виразкову хворобу шлунка. Б. Дуоденіт чи виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. B. Панкреатит Г. Холецистит Д. Пієлонефрит

Література

1. Основи педіатрії за Нельсоном: переклад 8-го англ. видання : у 2 томах. Том 1 / Карен Дж. Маркданте, Роберт М. Клігман. – К.: ВСВ «Медицина», 2019. – XIV, 378 с.

2. Пропедевтична педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації / В. Г. Майданник [та ін.]. - 2-ге вид., випр. та допов. - Вінниця : Нова кн., 2018. - 871 с. : табл., іл.

3. Педіатрія : нац. підруч.: у 2 т. / Н.Г. Гойда, Р.О. Моісеєнко, Л.І. Чернишова, Ф.І. Лапій, В.В. Бережний та ін.; за ред. В.В. Бережного; Асоц. педіатрів України МОЗ України. - К. : [б. в.], 2013 -Т. 1. - 2013. - 1037 с. : табл., іл.

4. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В.Котова, Н.Ю. Горностаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є. Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 2 : Захворювання дітей раннього віку. Пульмонологія. Алергологія. Кардіологія. Гастроентерологія. Нефрологія. ВІЛ-інфекція. Первинна медико-санітарна допомога. - 2014. - 311 с. : ил., табл.

5. Педіатрія : нац. підруч.: у 2 т. / Д.Д. Іванов, С.В. Кушніренко, Д.А. Сеймівський, О.А. Каліщук, Л.І. Чернишова та ін.; за ред. В.В.

Бережного; Асоц. педіатрів України МОЗ Українм. - К. : [б. в.], 2013 - Т. 2. - 2013. - 1021 с. : табл., іл.

6. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В. Котова, Н.Ю. Горностаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є.Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 1 : Неонатологія. Гематологія. Ендокринологія. - 2014. - 154 с. : табл., іл.

7. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації / О. В. Тяжка [та ін.] ; за ред. О. В. Тяжкої ; Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця МОЗ України. - 5-те вид., випр. та допов., оновлее. - Вінниця : Нова кн., 2018. - 1150 с. : табл., іл.

8. Дитяча гастроентерологія : [підручник для лікарів-інтернів і лі-карів-слухачів закл. післядипломної освіти] ; зад ред. Ю. В. Білоусова. – Харків : Оберіг, 2013. – 348 с.

9. Нутрициология : учебное пособие 2-е издание, исправленное и дополненное. - Харків : ХНУ ім. В. Н. Каразіна , 2017. - 354 с.

10. Детские болезни : учебник / под. ред. А. А. Баранова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР -Медиа, 2012. – 1006 с.: табл., ил. + 1 экз. электронного оптического диска (CD-ROM).

11. Детские болезни [Текст] : учеб. для студентов мед. вузов / под. ред.: А.А. Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : Гэотар-Медиа, 2012. - 1006 с. : табл., ил

12. Детская гастроєнтерология / Под ред. проф. Шабалова Н.П. - М.:МЕДпресс –информ, 2010. – 736 с.

13. Діагностичні та лікувальні маніпуляції у практиці лікаря-інтерніста і педіатра: навчальний посібник / Т. Д. Никула, Ю. В. Марушко, І. А. Палієнко, Т. В. Гищак ; за ред.: Т. Д. Никули, Ю. В. Марушка; Національний медичний університет імені О. О. Богомольця. – К. : Задруга, 2012. – 150 с. : табл., іл.

14. Клінічне обстеження дитини : навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів / О. В. Катілов [та ін.]. - 2-ге вид. - Вінниця : Нова кн., 2019. - 518 с. : табл., іл.

15. Гастроентерологія дітей раннього віку : довідник лікаря : навчально-методичний посібник / автори-укладачі : Н. М. Бесараба, С. В. Дюкарева, Р. В. Марушко [та ін.] ; під ред. О. Г. Шадріна, О. М. Муквіч. – К. : Здоров’я України, 2010. – 213 с. : табл.

16. Доскин В. А. Дифференциальная диагностика детских болезней: справочник / В. А. Доскин, З. С. Макарова. – М.: МИА, 2011. – 599 с. : табл.

17. Чеботарьова В Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. – К.: Б. в., 1999. – С. 189-192,387-405.

18. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: "Издательство Фолиант", 2001. – С. 482-537.

19. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – К. – Вінниця, 2002. – С. 257-325.

20. Медицина дитинства / За ред. П.С. Мощича: У 4 т. – К.: Здоров'я, 1994.-Т. 1. – С. 232-235.

21. Доскин В.Л., Келлер X., Мураенко М.Н., Панкова-Ямпольская P.M. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. – М.: Медицина, 1997.

guidelines.moz.gov.ua http://www.uptodate.com http://clinicalevidence.bmj.com http://www.medscape.com https://www.guideline.gov/ https://www.cdc.gov/ http://www.cochrane.org/ http://prodigy.clarity.co.uk/ https://www.duodecim.fi/ The Finnish Medical Society Duodecim

Методичні розробки підготовили: доцент Пода О.А. Рецензував: професор Крючко Т.О. Методичні розробки обговорені та затверджені на кафедральному засіданні протокол № ___ від ____________ 20____ року. Доповнення та зміни внесені „ ____” ___________ 20____ року Доповнення та зміни внесені „ ____” ___________ 20____ року Доповнення та зміни внесені „ ____” ___________ 20____ року Доповнення та зміни внесені „ ____” ___________ 20____ року Доповнення та зміни внесені „ ____” ___________ 20____ року

https://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.uptodate.com%2F&h=ATMJl_oRmITUtm0RN_VHEF7DKR-VCm3wKLEXNmFV6D1meWot0QXv_ezpvmU4q750WIpAKO-MbcRYgo85DVn_J9xpjs6y8vopOzYMfWGcbKIwTTUOeJ0-CaYvQ83R1eNLg9dFVmFBCIUxdZiHDRtawn5kiCuLAKE&enc=AZPnxLJQtnCQBX4Lcz_kMLr8ZymYHX_fz_h6KhoZJDYXQCQXpDI2d4ynHA2H2mtMksi6l23Ug-GNR5hYlVqEAy0p2mS5-oCqFmQ6bhGbqhwQV_4bRN3zlXQG7QB9mVqZt8RejngoX4qA5AUdbl0bSNVNZxrOyzNwn8dCHCOV33YiQhAEnbFMGpYxLU5qE5R7xaua7eBZd9v271CqY2hsVaEL&s=1

https://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fclinicalevidence.bmj.com%2F&h=ATNVT39YPeu6wexrrZn38BVi5MxU2YeN-9V92M_H8F2T9Ylwkd2sM_Yu96TO9oUD5QgLaJ3B_VnyKbNRN83GPLQou1sjDXHzcSleVi0FAEbDIHxYiTtPisGXKGN-XEhNADCjDGYXpJiy_K7z3ea33htTypXgTNo&enc=AZN2fqMRe9SuRbeDv4rxTqOsGblS5QrkT7gvO3jPfHIRr-VVP2DEaZJ2-hL5L4Km4bb09r_VM05-1R248CbKg9X89AVeC49M4Xay2qFlGfm-X-m2OXbwB4k9GV1lUKelX4MfJ8gAmBDfgklhLle7xxPljX0JZpsORvscFHEekX4qGg0OIfYj87WDFGxzBRX9681rNCdvtpSgSPF2ZhSjbMmj&s=1

https://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.medscape.com%2F&h=ATNEIZTA2tDBdjYrTeLxO_hja5ZBoiOFlUH1MuzkASgt5FVHTRTnE4MAHfhGmgRvrNM9wAgO4iYV9Ja5u139I73rxCLM1lsmd_8HRVueeuYHaH_K09vluT5-RDTmUN0cfybfmS3PuGT_awB3swVI-4DMbtUkD-o&enc=AZNTVL8VlQ-OLXZauphhXCv9zNk9m36m-zLtogNW7d9Ur0q4NNmgHD4WtaLwiueentIWX0qqKu0PL9zzzgzEzPsntjISGgLULx-EC4FF9GlnpWxwoNu0qILujeo-W8gdYhYsPsOX9QfSvsdfgEEWy1OCKgL5Ixz7gX7IPanR8bB2dG4oOHxJHqFMePeuKOTNjR9JUP31d15Fb5xXmsskYCaZ&s=1

https://l.facebook.com/l.php?u=https%3A%2F%2Fwww.guideline.gov%2F&h=ATMkF51rZgIycsLT7H0jT18-Sk0P538iKdvM5mToA20MKmJk8yw1xbKWtPSTFa5UR8UpN4j63Q0FJ96xvTW_b-xohDAtxBp9jY-DQzkr4ZZN6_vplh8A2kSnN6T5ENhZhTdjqKDVrMDi8pYAvMIdi0jEKJX2AJA&enc=AZNg6DDmEfks4G_lqlTmLv6OggW2EBTQAjzNbisFpUJhhc3R8oFbbfONim50sdYTris0JmId_eM7EALftRBpynUiuB1kTyMy4M681DKts6czW3SCEVwRfv5sE0lKHK8JusSgc7m04JC7xltT4lyb6_ZP2IilxCNLfX0rbPXzjqF7IoN0jq9NlninemHHc8m3w3Ihp6JsW4BLiEYMu6hjBMWi&s=1

https://l.facebook.com/l.php?u=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2F&h=ATMpDE6UBnQbzc65Z7YtnkMSKAXL5chw5k7mtIZHrN4H1bXLQydFIE_TFJcZYxLTFzCQfBac_58HT1nXeKdkjWKeXBqOIksA9lwlkMaGqcnbuLysSW0YBQZs2NrkXcB6qlTO7IZ0IswGJ6p59nJAoios7doUHm8&enc=AZPc5S3TeNUupIEAOt5lG-bR7smy0c2bESwz044gZtTNimn03ybFXLaQiEqd3ajOaqqmkH0VVUI_f1ehGzJGvYCs9dDDboBV6PLUjFWEFWS2LBStNBKkMmyahlNohAM78wG3XUjRPY0hXLKsP8rb4RC6S7K6Y7JUD4nY3IgKslsoiJ6p1SR7qzBY8WboUkb0b7mcKqxXnOBIhp-9MGbFJwPQ&s=1

https://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.cochrane.org%2F&h=ATPMOxd6fqk8didj3Vte87nLx0qYlBRNVMMi_62qIJfru9LXq4AzJyRUJUVOKaO7-hurQL2H9plMC2klOGHEDCu-52sT5uZIAAVDrkGw04Mhr0xDHPF3IjLgMaA8PpJOljJ67sx_T2RbPPEFdWKOxCc_kGxMWm0&enc=AZNT666RuB5mKeyhZnZv1dsQ_Yg0lKeiiBJhIw1IcTXFQbu3uCI-yLXzGxArZtjmCUDYjD5eMex6MkfH83d3SZuhKu6EpbYD0qbQ2YWQsySm-BKoaYFY8caZsyISANL1opl0_d5TzVZMNBZsA1lmqtLpf4e9iCSaQq40j9yG4iL_5lzK_whnQqbX8mhYp09urTKhrzQ7YeX_4lST72lfD33J&s=1

https://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fprodigy.clarity.co.uk%2F&h=ATNNeQQO07MBvVghawhu0QIS6a64r_5bwfOrirEpLZPtQDXqPKabkaoEp3nYI89GH9WK_yUZA5XoGyQoORAjS64TFkC7XvF1oZk2_dLmNc9-aLtLDx3gCzaFFRcTphwtqtqwzRc4HoW41GKdopdWcdP2K0Ugq6c&enc=AZMhF7Pffv_YNPhIiGyyh2FdNM-Y0apbkIZytBrcakq5NyKOhMjue1D4uzDxkvZLoICbYmFXTWKDylZVouuayAnkoVbjlJetmyIeEU9dACwXTGdQ1Eq33KnYeGeWesEE8_unO-GDefH_1QQiDxzvOyKmItg2NSEs0mwO-z7gQ3VZsZSAg95qM-Cl2KAsliJeuZ0siNSB45J2DA6edoTGRF72&s=1

https://l.facebook.com/l.php?u=https%3A%2F%2Fwww.duodecim.fi%2F&h=ATMrrHzoYgkOJzuJ-6DNRto-vBhyvV3ATon-Sg_82jJ418XKnzMlTnp3a5czQ-KsYh4BE_Pt6wW6xAoVOz0KAzFDTtbzm7REUpT0CV32eqHZlG4KJ6JGSnmrqsjZrzy4CfRsnWHpMdiuCb5iOahhnkGvnIlhnvY&enc=AZNDO6S6S57pqqoimWRJ8ZnjyQqU5OvOjs6KoSxG9gmH8E0O3TN8JXivy66vQGZT_HrkURwdr9Y-WHN2b9mNPIYae0vnpbHsxEVbI9J9M6f8bYjPS2z_Cg6F0vvjdvpPttyO0-HWYQwAEPXcx1sisDFhRneRpUiHKXMueJ_Vji7NphnoqrtBbjgBfCgCzXaz3-EVejEO6tRTPSHnbLWwn3t8&s=1





„____” _______________ 2020 р.



Тема: Функціональні хвороби кишечнику у дітей раннього віку: функціональна

діарея. функціональні кольки, функціональний закреп. Тривалість: 2 години

ПОЛТАВА 2020

1. Науково-методичне обґрунтування теми: Органи травлення в дітей мають певні анатомофізіологічні особливості,

що обумовлюють особливості вигодовування, а також специфіку патології цієї системи, яка посідає одне з провідних місць у захворюваності як немовлят, так і дітей старшого віку. Знання цих особливостей, а також розуміння семіотики захворювань органів травлення у дітей необхідне лікарю при складанні харчового раціону, при проведенні діагностики, лікування та профілактики захворювань органів травлення в дітей різного віку.

Функціональні шлунково-кишкові розлади (ФГІР) дуже поширені у дітей раннього віку, до першого року життя. Вони охоплюють широкий спектр шлунково-кишкових дисфункцій, які не можуть бути пояснені структурними або біохімічними аномаліями. 2. Навчальні цілі лекції:

• Знати симптоми та синдроми, які найчастіше спостерігають при захворюваннях органів травлення.









Попередні:






Знати особливості функціонування органів травного каналу при функціональних та органічних захворюваннях






№ п/п






5 хв.













1. Організаційна частина • Привітання.

• Перевірка присутності лікарів-курсантів. • Підготовка лікарів-курсантів до заняття (рішення організаційних

питань). 1.2 Вступ • Повідомлення теми лекції. • Зв’язок з виробничим (життєвим) досвідом лікарів-курсантів або з







Функціональні гастроінтестинальні розлади

Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГІР, FGID) – це порушення функції органів травлення, що пов’язані зі зміною їхньої регуляції та супроводжуються різноманітною комбінацією (залежно від віку) персистуючих або рецидивуючих гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень. Функціональні шлунково-кишкові розлади можуть супроводжувати нормальний розвиток дитини і залежати від розладів регуляції органа на тлі вегетативних дисфункцій, психоемоційних та гуморальних факторів.

Діагноз даних розладів базується на симптомах так званих Римських критеріїв, започаткованих у 1994 році, коли група експертів з гастроентерології зібралася у Римі і створила систему класифікації з діагностичними критеріями для FGID у дорослих. В основу критеріїв був покладений аналіз літератури; опрацьований матеріал розглядали як Римські критерії I. За останнє десятиліття накопичено ще більше документованої інформації про FGID у новонароджених і малюків, що дало підставу для узагальнення та публікації Римських критеріїв IV (2016 р.). У 2016 році були переглянуті Римські критерії для дітей грудного та раннього віку, а також для дітей і підлітків.

Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей раннього віку (новонароджених та малюків):

G. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади: G1. Регургітація у немовлят (Infant Regurgitation або дитяча регургітація). G2. Синдром румінації у немовлят (Infant Rumination Syndrome). G3. Синдром циклічного блювання (Cyclic Vomiting Syndrome). G4. Кольки у немовлят (або малюкові кольки – Infant Colic). G5. Функціональна діарея (Functional Diarrhea). G6. Дишезія у немовлят (дитяча дишезія – Infant Dyschezia). G7. Функціональний закреп (Functional Constipation). Діагностика FGID у маленьких дітей, які не можуть точно повідомити про

симптоми, в основному заснована на батьківському спостереженні та їхній інтерпретації симптомів дитини.

G4. Кольки у немовлят (або малюкові кольки – Infant Colic) Малюкові кольки – раптові та виражені приступи плачу і неспокою

тривалістю 3 год та більше за добу протягом 3 днів і більше на тиждень. Малюкові колькі діагностують у немовлят до чотирьохмісячного віку.

Діагностичні критерії малюкових колік (згідно Римських критеріїв III) були:

• Під час приступів (пароксизмів) дратівливості, неспокою або крику, які починаються і припиняються раптово, без очевидної причини.

• Тривають 3 год та більше за добу. • З’являються не менше 3 днів на тиждень протягом хоча б 1 тиж. • Не супроводжуються порушеннями розвитку. Останні зміни в діагностичних критеріях згідно до Римських

критеріїв IV У Римських критеріях IV зроблено істотні зміни щодо критеріїв

дитячої кольки. Робочий комітет відмовився від «правила трійки» Васселя – плач більше 3 год на день більше 3 днів на тиждень більше 3 тиж поспіль, оскільки в якості діагностичних критеріїв є занадто довільними, неточними і непрактичними у застосуванні. Замість того, щоб використовувати ці довільні межі для кількості плачу, критерії тепер зосереджені на факторах, які, як було показано, викликають страждання у батьків, тобто тривалий і незрозумілий характер плачу та зміни поведінки. Крім того, для клінічних досліджень були додані більш конкретні діагностичні критерії. Більш того, термін «пароксизм» (або напад) не враховується, оскільки відсутні докази того, що дитяча колька відрізняється звуком і починається більш різко порівняно зі звичайними епізодами плачу. Нарешті, комітет Рим IV вирішив додати два критерії – дитина плакала або метушилася (criedorfussed) протягом 3 год або більше на день, протягом 3 днів або більше на попередньому тижні. Крім того, батьки повинні вести 24-годинний щоденник поведінки, щоб підтвердити, що загальна тривалість плачу і метушливості становить понад 3 год на добу.

Лікування кишкової колькі: 1. Нормалізація психоемоційного стану матері та оточуючих. 2. Нормалізація раціону харчування матері (при природному

вигодовуванні) та дитини (при штучному вигодовуванні). 3. Постуральна терапія – положення дитини після вигодовування під

кутом 45˚С протягом 10-15 хв. 4. Тепло, масаж живота по часовій стрілці, газовідвідна трубка або

клізма. 5. Медикаментозна терапія: спазмолітики (ріабал), препарати на

основі семітикона або рослинного походження.

G5. Функціональна діарея (Functional Diarrhea) До функціональних розладів дефекації у дітей належить функціональна

діарея. Діагностичними критеріями функціональної діареї (згідно Римських

критеріїв III) були: • Безболісна дефекація, не менше 3 разів на добу, значною кількістю

неоформлених випорожнень. • Ознаки тривають понад 4 тиж. • Початок симптомів відзначається у віці 6–36 міс життя. • Збільшення частоти випорожнень спостерігається під час неспання. • Відсутні відхилення у здоров’ї та розвитку при адекватному калоражі.

Останні зміни в діагностичних критеріях згідно до Римських критеріїв IV:

У Римських критеріях IV частота дефекації, необхідна для діагностики функціональної діареї, змінилася з 3 до 4-разового випорожнення на добу, ґрунтуючись на результатах дослідження Ван Тілбург та співавторів, в якому показано, що частота випорожнень 3 рази на добу поширена серед дітей молодшого віку. Більш того, виділення стільця під час сну було скасовано через його низьку специфічність; 25% матерів повідомили, що їхня дитина виділяє калові маси уві сні.

Основні принципи лікування. Основними напрямками терапії функціональних порушень органів

травлення є лікування причини, що призвела до розвитку функціональних порушень, ліквідація провокуючих факторів, а також лікування супутніх захворювань, що збільшують прояви функціональних порушень. Дуже важливо заспокоїти батьків і не допускати обмеження харчування, тому що може виникнути енергетична недостатність.

Фармакотерапія. Досить ефективним при функціональній діареї є застосування пробіотиків. Для лікування функціональної діареї рекомендується також застосувати смектит, який завдяки своїм адсорбуючим і мукоцитопротекторним властивостям є досить ефективним лікарським засобом та гідро гель метилкремнієвої кислоти.

G7. Функціональний закреп (Functional Constipation) Функціональний закреп (ФЗ) – патологія дітей будьякого віку, яка

пов’язана з порушенням функцій кишечнику, що проявляється збільшенням інтервалів між дефекаціями (порівняно з індивідуальною нормою) або систематичним недостатнім випорожненням кишечнику і в основі якої немає

органічних ушкоджень. У 40% випадків симптоми ФЗ з’являються на першому році життя.

Діагностичними критеріями функціонального закрепу (згідно Римських критеріїв III) були:

Згідно з Римськими критеріями ІІІ ФЗ діагностували за наявності у дітей до 4-літнього віку не менше двох із таких ознак (протягом 1 міс у дітей молодшого віку, протягом 2 міс – у дітей старшого віку) при наявності:

• не більше 2 дефекацій за тиждень; • нетримання калу після придбання дитиною гігієнічних навичок (1 раз на

тиждень і більше); • ознаки затримки дефекації в анамнезі; • ознаки болісних дефекацій або наявність твердих випорожнень; • наявність великої кількості фекальних мас у прямій кишці; • вказівки на випорожнення каловими масами великого діаметра в

анамнезі. Супутні симптоми можуть включати дратівливість, зниження апетиту

і/або раннє насичення. Супутні симптоми зникають одразу ж після відходження великої маси фекальних масс.

Останні зміни в діагностичних критеріях згідно до Римських критеріїв IV:

У Римських критеріях IV сьогодні проводиться диференціація між дітьми, які мають навички туалету (тобто привчені до горщику), і дітьми, які їх не мають. Зміна критеріїв базується на даних, що свідчать про те, що більшість дітей молодшого віку (менше 2,5 року) не є підготовленими до туалету. Крім того, визнання нетримання калу у немовлят та малюків, що носять підгузки, ненадійні. Це особливо актуально для критерію фекального нетримання і для характеристики великих об’ємів фекальних мас. Крім того, критерії для немовлят і дітей молодшого віку, дітей і підлітків були скориговані, щоб відповідати один одному в Римі IV.

Лікування Слід зазначити, що у лікування ФЗ у дітей не рекомендується тривале

використання проносних препаратів, що підсилюють моторику кишки та гальмують абсорбцію води і солей з кишечника (антрагликозиды, похідні фенолфталеїна, касторове масло, сольові проносні). Тривале застосування цих препаратів приводить до розвитку звикання, необхідності постійного підвищення дози.

Не медикаментозні засоби. При лікуванні ФЗ у дітей широко використовуються різні не медикаментозні методи: ЛФК, масаж, фізіотерапія, рефлексотерапія, електростимуляція товстої кишки. Єдиним дозволеним послаблюючим засобом в педіатричній практиці є препарати лактулози. 8. Матеріали для активізації слухачів під час викладання лекції:

Питання:

В якому віці найбільш часто виявляють функціональну діарею та функціональні закрепи у дітей?

З якими аномаліями розвитку шлунково-кишкового тракту слід проводити диференційну діагностику функціонального закрепу у немовлят?

Які методи обстеження слід призначити для виключення вроджених аномалій розвитку кишечнику?

З якими вродженими ензимопатіями слід проводити диференційну діагностику функціональної діареї у немовлят? 9. Матеріали для самопідготовки: А) за темою викладеної лекції:

1. До дитячих функціональних гастроінтестинальних розладів у новонароджених та дітей раннього віку (G.) відносяться наступні захворювання, окрім: Синдром циклічної блювоти Кольки в немовлят (або малюкові кольки) Синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці Регургітація в немовлят Дишезія в немовлят (дитяча дишезія) 2. Для кишкових кольок немовлят характерні наступні клінічні симптоми, за виключенням: Пароксизми кольок часто супроводжуються судомами Пароксизм супроводжується почервонінням обличчя або блідістю носогубного трикутника Живіт піддутий і напружений, ноги підтягнуті до живота Помітне полегшення наступає відразу після дефекації Напади виникають під час або відразу після годування 3. Для лікування кишкових кольок у немовлят рекомендується застосувати наступні групи препаратів, окрім: Антифлатулентні препарати Гіпоалергенна дієта Пробіотичні препарати Спазмолітична терапія Антибактеріальні препарати 4. Чим характеризується кишкова коліка у немовлят? Неспокій та плач переважно у вечірній час тривалістю до 3 годин Триває до 6 місяців Спричиняє втрату маси тіла Частіше та важче перебігає у дівчаток Потребує переводу на штучне вигодовування 5. Дитина 2 років поступила в стаціонар зі скаргами на зниження апетиту, метеоризм, бурчання і болі в животі, затримку стільця до 3-4-х днів. При огляді

http://eznb.umsa.edu.ua/


















шкірні покриви бліді, язик обкладений білим нальотом, живіт здутий, болючий при пальпації по ходу кишечника. Випорожнень не було 4 дні. Поставте попередній діагноз: виразкова хвороба функціональний закреп ДЖВП хронічний гепатит гостра кишкова інфекція

Література 1. Основи педіатрії за Нельсоном: переклад 8-го англ. видання : у 2 томах.

Том 1 / Карен Дж. Маркданте, Роберт М. Клігман. – К.: ВСВ «Медицина», 2019. – XIV, 378 с.




5. Педіатрія : нац. підруч.: у 2 т. / Д.Д. Іванов, С.В. Кушніренко, Д.А. Сеймівський, О.А. Каліщук, Л.І. Чернишова та ін.; за ред. В.В. Бережного; Асоц. педіатрів України МОЗ Українм. - К. : [б. в.], 2013 - Т. 2. - 2013. - 1021 с. : табл., іл.


















http://www.uptodate.com/










„Затверджую” Завідувач кафедри проф. __________

„____” _______________ 2020 р.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

для слухачів


Тема: Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення. Основні методи дослідження стравоходу, шлунку, кишечника і печінки у дітей.

Полтава 2020

2 І. МЕТА ЗАНЯТТЯ:

• знати основні анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей раннього віку

• володіти знаннями щодо основних методів обстеження системи ор-ганів травлення в дитячому віці

• сформувати сучасне уявлення про поліетіологічність захворювань органів травлення у дітей

ІІ. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ – 3 години. ІІІ. Об’єм повторної інформації –

• Знати анатомо-фізіологічні особливості ротової порожнини, страво-ходу, шлунка, сфінктерів шлунка, кишечнику, печінки, жовчного мі-хура, підшлункової залози.

• Розуміти особливості секреторної функції системи травлення. • Знати особливості всмоктування харчових інгредієнтів: білків, жирів,

вуглеводів, мінеральних солей, води – в різних відділах травного тракту та особливості евакуаторної функції травного тракту в дітей раннього віку.

Об’єм нової інформації –

• Знати симптоми та синдроми, які найчастіше спостерігають при за-хворюваннях органів травлення.




ІV. ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ

Код ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ Тривалість, хвилин

І. Вступне слово викладача про мету заняття. 5 хв ІІ. Визначення обсягу теоретичних знань з те-

ми. Контрольні запитання:

60 хв

ІІІ. Прийом пацієнтів (самостійна робота під керівництвом викладача – 50%).

90 хв

ІV. Проведення самоконтролю та заповнення 20 хв

3 документації.

V. Проведення підсумку заняття разом із ви-кладачем.

5 хв

V. ПЕРЕЛІК ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ, ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК ТА СТУПІНЬ ЇХ ЗАСВОЄННЯ ЛІКАРЯМИ-КУРСАНТАМИ

№ п/п Назва навичок

Рівень оволодіння

Ознайомився Оволодів Засвоїв Творчо вирішив*

1. Збирання скарг, анамнезу. +++

2. Проведення об'єктив-ного обстеження хво-рого

+++

3. Складання плану об-стеження

+++

4. Аналіз отриманих ре-зультатів -заг.аналізу крові - аг.аналізу сечі

+++

5. Складання плану лікування на етапі попереднього діаг-нозу

+++

6. Провести диференційну діаг-ностику.

+++

7. Сформулювати клінічний ді-агноз

+++

8. Призначити лікування на етапі клінічного діагнозу

+++

9. Скласти план профілактичних заходів

+++

*- визначається індивідуально для найбільш підготовлених осіб

VІ. МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ОПАНУВАННЯ

4 ПРАКТИЧНИМИ НАВИЧКАМИ

1. Контроль викладача за діями слухача при клінічному обстеженні хворого.

2. Перевірка правильності інтерпретації результатів обстеження. 3. Оцінка правильності призначеного обстеження та лікування. 4. Перевірка викладачем якості заповнення медичної документації

хворих. VIІІ. УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ 1. Тематичні хворі. 2. Інструментарій для обстеження пацієнтів. 3. Мікростенди. 4. Слайди.

ІХ. МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ 1. Календарний план. 2. Навчальна програма. 3. Методичні розробки заняття. 4. Журнал обліку відвідування занять та успішності. 5. Ситуаційні задачі та тести з теми заняття.

Х. КОРОТКИЙ ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей раннього віку

В ембріональний період головним є гістіотрофне живлення ембріона (секретом слизової оболонки матки, матеріалом жовткового міхура).

З 2-3-го місяця внутрішньоутробного розвитку починається гемот-рофне живлення за рахунок трансплацентарного транспорту поживних ре-човин. З 16-20-го тижня починають функціонувати власні органи травлен-ня, що є початком амніотрофного живлення.

Залежно від формування окремих ензимних систем живлення плід починає ентерально одержувати білок, глюкозу, воду, мінеральні солі та ін. Темп диференціації і дозрівання органів травлення швидко збільшуєть-ся, однак до часу народження ще зберігається відносна незрілість цієї си-стеми. Лактотрофне живлення є найважливішим етапом адаптації новона-родженої дитини; воно дозволяє вирішити протиріччя між дуже великими потребами швидко зростаючого організму та низьким ступенем функціо-нального розвитку апарату дистантного травлення.

Усі відділи травної системи в немовлят пристосовані до природного вигодовування молоком матері. Ротова порожнина в дитини на 1-му році життя відносно мала, язик відносно великий, піднебіння сплощене. Добре виражені жирові тіла щік, валикоподібні стовщення на яснах, поперечні складки на слизовій оболонці губ, які також мають велике значення для

5 акту ссання. Слизова оболонка ротової порожнини сухувата, багата на кровоносні судини, дуже уразлива. Секрецію слини забезпечують підниж-ньощелепні, під'язикова, привушна і численні дрібні залози. У перші 3 міс життя секреція слини незначна, однак під її впливом у ротовій порожнині вже починається перетравлення вуглеводів і згортання казеїну молока.

Стравохід має лійкоподібну форму, довжина його дорівнює половині довжини тулуба новонародженого (10 см); у підлітків досягає 25 см.

Шлунок у новонародженої дитини круглий, ємкість його 30-35 мл, у віці 7-11 років шлунок схожий за формою на шлунок дорослого, ємкість його зростає до 1020 мл. Рухова функція шлунка складається з перисталь-тичних рухів і періодичних змикань і розмикань воротаря. Кислотність і ферментативна активність залоз шлунка низька, але 1/3 жиру (емульгова-ного молочною ліпазою) гідролізується в шлунку під дією шлункової ліпа-зи. У шлунку частково гідролізується білок переважно за рахунок таких протеолітичних ферментів, як хімозин (ренін, лабфермент, сичуговий фер-мент), гастриксин; всмоктується незначна кількість солі, води, глюкози. Гістологічна диференціація шлунка триває до кінця 2-го року життя.

Підшлункова залоза є головною залозою травного тракту, її секреція особливо швидко зростає після введення підгодовування (прикорму) і до-сягає рівня дорослої людини у віці 5 років. Головні ферменти підшлунко-вого соку: трипсин, хімотрипсин, діастаза, амілаза, ліпаза, фосфоліпаза, інкреторний інсулін.

Печінка новонародженого має відносно більші розміри, становить 4-4,4 % маси тіла, добре васкуляризована, має не досить розвинену сполучну тканину і погано розмежовані часточки, функціонально незріла. Добре проявляється функція глікогенутворення і недостатньо – дезінтоксика-ційна. Печінка бере участь у процесах травлення, кровотворення, крово-обігу та обміну речовин. Жовч у перші місяці життя дитини утворюється в невеликій кількості, містить небагато жовчних кислот (що інколи призво-дить у новонароджених до стеатореї), багато води, муцину, пігментів; у новонароджених також багато сечовини. Вона також містить більше таурохолевої кислоти, ніж глікохолевої, що посилює її бактерицидні вла-стивості, стимулює секрецію підшлункової залози, посилює перистальтику товстої кишки.

Кишки дитини грудного віку відносно довші, ніж дорослого, вони в 6 разів більші за довжину її тіла. Слизова оболонка кишок ніжна, багата на ворсинки, кровоносні судини, клітинні елементи. Лімфатичні вузлики доб-ре розвинені. Сліпа кишка і червоподібний відросток рухомі, низхідний відділ товстої кишки довший, ніж висхідний. Пряма кишка відносно довга, має слабко фіксовані слизову і підслизову оболонки. Кишки дитини вико-нують травну, рухову і всмоктувальну функції. Кишковий сік менш актив-ний, порівняно з соком дорослої людини, він має слабкокислу або нейтральну реакцію, згодом – лужну. Містить ферменти ентерокіназу, лужну фосфатазу, амілазу, лактазу, мальтазу, інвертазу, згодом – ліпазу.

6 Продукти гідролізу, які утворюються внаслідок порожнинного (дистантно-го) та мембранного (пристінкового) травлення, всмоктуються всіма відділами тонкої кишки, на відміну від дорослих. Велике значення в дитя-чому віці має внутрішньоклітинне травлення з легким переходом лакто-глобулінів молока в незміненому стані в кров. У товстій кишці всмоктуєть-ся вода, формуються калові маси, відбувається секреція слизу. Особ-ливістю кишечнику у дітей є відносно слабка, але довга брижа, що ство-рює сприятливі умови для розвитку інвагінації.

Нормальна кишкова мікрофлора виконує такі головні функції: за-хисну, імунну, метаболічну, сприяє остаточному перетравленню рештків їжі, синтезу вітамінів і ферментів тощо. Склад її залежить від віку дитини та виду вигодовування. У новонародженого кишки стерильні, але вже на 1-шу добу життя вони заселяються кишковою паличкою, ентерококом, дріжджовою флорою, рідше стрептококом. При природному вигодовуванні в кишках переважають В. bifidus, В. laktis aerogenes, при штучному – В. colli.

Методика дослідження травної системи дитини При дослідженні системи травлення в дитини треба звернути особ-

ливу увагу на такі моменти: • Збираючи анамнез, необхідно з'ясувати спадковість щодо захво-

рювань травної системи, перинатальний анамнез (гестоз, загроза пе-реривання вагітності, захворювання вагітної та новонародженого та ін.), особливості вигодовування дитини (природне, штучне, змішане, підгодовування, режим), наявність диспепсичних явищ (зригування, блювання, біль у животі, стан апетиту, частота і характер випорож-нень).

• Оглядаючи дитину, потрібно звернути увагу на стан язика (сухий, із нальотом, малиновий, "географічний", великий), слизової оболонки рота (бліда, наявність енантеми, крововиливів, плям Філатова), зубів, мигдаликів; на колір шкіри, розмір живота, його форму, перисталь-тику, стан пупка (мокнучий, гнійні виділення), стан ануса (зяяння).

• Проводячи поверхневу пальпацію, треба визначити напруження, то-нус м'язів передньої черевної стінки (знижений або підвищений), бо-льові зони Захар'їна-Геда (холедоходуоденальну, епігастральну, зону Шоффара, панкреатичну, апендикулярну, сигмальну), симптом Боткіна-Блюмберга.

• Проводячи глибоку пальпацію за методикою Образцова-Стражеска, визначають особливості органів черевної порожнини (кишечнику, печінки, жовчного міхура, селезінки, підшлункової залози, мезен-теріальних лімфатичних вузлів). Для виявлення патології органів че-ревної порожнини потрібно визначати деякі больові точки та симп-томи. При ураженні печінки та жовчного міхура – точку та симптом

7 Кера, симптоми Лепіне, Ортнера, Георгіївського-Мюсі, Мерфі. При ураженні шлунка або дванадцятипалої кишки – симптоми Менделя, точки Боаса та Опенховського. При ураженні підшлункової залози – точки та симптом Мейо-Робсона, точки Дежардена. При ураженні нирок – симптом Пастернацького, при перитоніті – симптом Боткіна-Блюмберга.

• За допомогою перкусії визначають наявність рідини в черевній по-рожнині; розмір печінки за Курловим (11x9x7 см) у дітей з 5-7-річного віку; розмір селезінки (у віці 1 року – 4 х 4 см, 2-3 років – 5 х 5 см, 6-7 років – 6x6 см, згодом, яку дорослих – 6x7 см). У дітей мо-лодшого віку визначають розміщення верхньої межі печінки (V-VI ребро) і пальпаторно місце розташування нижнього краю (до 5-7-річного віку – на 1-2 см нижче від ребрової дуги).

• Ультразвукове дослідження в будь-якому віці дає змогу визначити розміри та структуру печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки. Його використовують для виявлення запальних процесів, наявності солей і каменів у жовчному міхурі, дискінезії жовчного міхура. Метод інформативний, не завдає дитині неприємних відчут-тів.

• Езофагогастродуоденоскопія дає можливість визначити характер і локалізацію патологічного процесу стравоходу, шлунка і два-надцятипалої кишки. Можна поєднувати з біопсією і мікроскопічним дослідженням слизової оболонки. Використовують спеціальну підго-товку, інколи наркоз.

ХІ. МЕТОДИ КОНТРОЛЮ БАЗОВИХ ЗНАНЬ

(Контрольні запитання або тести) Питання:

1. Назвіть анатомо-фізіологічні особливості ротової порожнини ди-тини першого року життя?

2. Які особливості моторної та секреторної функції шлунку у дітей раннього віку ви знаєте?

3. Вкажіть топографічні та функціональні особливості печінки у ді-тей до 3-х років життя?

4. Які хірургічні аномалії розвитку шлунково-кишкового тракту у ді-тей першого року життя ви знаєте?

5. Які основні методи дослідження ви запропонуєте для верифікації аномалій розвитку шлунково-кишкового тракту у дітей?

Тестові завдання:

1. Яким повинен бути язик здорового немовляти? A. Малим відносно ротової порожнини

8 Б. Великим відносно ротової порожнини B. "Географічним" Г. Малиновим Д. Обкладеним, білуватого кольору 2. Яка місткість шлунка в новонародженої дитини? A. 30-35 мл Б. 50-60 мл B. 100-150 мл Г. 200-250 мл 3. Що є головним діючим ферментом у складі шлункової рідини в немов-лят? A. Пепсин Б. Хімозин (лабфермент, сичужний фермент) B. Ліпаза Г. Амілаза Д. Ентерокіназа 4. Які межі печінки в дитини 1-річного віку? A. Верхня – V-VI ребро, нижній край – на 1-2 см нижче від ребрової ду-ги Б. Верхня – VI ребро, нижній край – на 3-4 см нижче від ребрової дуги B. Верхня – IV ребро, нижній край – на 5 см нижче від ребрової дуги 5. У скільки разів довжина кишок у немовлят більша, ніж довжина тіла? A. У 2 рази Б. У 6 разів B. У 4 рази Г. У 10 разів Д. У 3 рази

ХІІ. ХАРАКТЕР І ОБСЯГ ПОЗААУДИТОРНОЇ НАВЧАЛЬНОЇ РОБОТИ

1. Самостійна робота з монографіями та періодичною літературою за даною темою.

2. Підготовка до клінічного розбору по темі заняття. 3. Робота з хворими на базі профільного відділення та в спеціалізованих ка-

бінетах. 4. Складання ситуаційних задач за темою.

9

ХІІІ. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ ДО ТЕМИ 1. Основи педіатрії за Нельсоном: переклад 8-го англ. видання : у 2 то-

мах. Том 1 / Карен Дж. Маркданте, Роберт М. Клігман. – К.: ВСВ «Медицина», 2019. – XIV, 378 с.


3. Педіатрія : нац. підруч.: у 2 т. / Н.Г. Гойда, Р.О. Моісеєнко, Л.І. Чер-нишова, Ф.І. Лапій, В.В. Бережний та ін.; за ред. В.В. Бережного; Асоц. педіатрів України МОЗ України. - К. : [б. в.], 2013 -Т. 1. - 2013. - 1037 с. : табл., іл.

4. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В.Котова, Н.Ю. Горно-стаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є. Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 2 : За-хворювання дітей раннього віку. Пульмонологія. Алергологія. Кардіологія. Гастроентерологія. Нефрологія. ВІЛ-інфекція. Первинна медико-санітарна допомога. - 2014. - 311 с. : ил., табл.

5. Педіатрія : нац. підруч.: у 2 т. / Д.Д. Іванов, С.В. Кушніренко, Д.А. Сеймівський, О.А. Каліщук, Л.І. Чернишова та ін.; за ред. В.В. Бе-режного; Асоц. педіатрів України МОЗ Українм. - К. : [б. в.], 2013 - Т. 2. - 2013. - 1021 с. : табл., іл.

6. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В. Котова, Н.Ю. Горно-стаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є.Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 1 : Нео-натологія. Гематологія. Ендокринологія. - 2014. - 154 с. : табл., іл.

7. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних за-кладів IV рівня акредитації / О. В. Тяжка [та ін.] ; за ред. О. В. Тяж-кої ; Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця МОЗ України. - 5-те вид., випр. та допов., оновлее. - Вінниця : Нова кн., 2018. - 1150 с. : табл., іл.


9. Нутрициология : учебное пособие 2-е издание, исправленное и до-полненное. - Харків : ХНУ ім. В. Н. Каразіна , 2017. - 354 с.

10. Детские болезни : учебник / под. ред. А. А. Баранова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР -Медиа, 2012. – 1006 с.: табл., ил. + 1 экз. элект-ронного оптического диска (CD-ROM).

10 11. Детские болезни [Текст] : учеб. для студентов мед. вузов / под.

ред.: А.А. Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : Гэотар-Медиа, 2012. - 1006 с. : табл., ил


13. Діагностичні та лікувальні маніпуляції у практиці лікаря-інтерніста і педіатра: навчальний посібник / Т. Д. Никула, Ю. В. Марушко, І. А. Палієнко, Т. В. Гищак ; за ред.: Т. Д. Никули, Ю. В. Марушка; На-ціональний медичний університет імені О. О. Богомольця. – К. : Задру-га, 2012. – 150 с. : табл., іл.

14. Клінічне обстеження дитини : навчальний посібник для сту-дентів вищих навчальних закладів / О. В. Катілов [та ін.]. - 2-ге вид. - Вінниця : Нова кн., 2019. - 518 с. : табл., іл.

15. Гастроентерологія дітей раннього віку : довідник лікаря : нав-чально-методичний посібник / автори-укладачі : Н. М. Бесараба, С. В. Дюкарева, Р. В. Марушко [та ін.] ; під ред. О. Г. Шадріна, О. М. Муквіч. – К. : Здоров’я України, 2010. – 213 с. : табл.







Методичні розробки підготовили: доцент Пода О.А.

Рецензував: професор Крючко Т.О.









11 Методичні розробки обговорені та затверджені на кафедральному засідан-ні, протокол № _____ від _____________ 20____ року. Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року




„____” _______________ 2020 р.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА семінарського заняття


Тема: Методи дослідження органів травлення та їх інтерпретація. Оцінка зовнішньої і внутрішньосекреторної функції підшлункової залози. Фекальні

біомаркери. Еластографія. Біохімічні маркери фіброзу.

Полтава 2020



• володіти знаннями щодо основних методів обстеження системи органів травлення в дитячому віці


ІІ. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ: 2 години ІІІ. Об’єм повторної інформації –

• Знати анатомо-фізіологічні особливості ротової порожнини, стравоходу, шлунка, сфінктерів шлунка, кишечнику, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози.

• методи фізикального обстеження травної системи в педіатричній практиці

Об’єм нової інформації – • Володіти методами оцінки зовнішньої і внутрішньосекреторної функції

підшлункової залози. • Знати та уміти інтерпретувати методи інструментального дослідження

структури печінки (УЗД, еластографія) • Мати уявлення та уміти розшифровувати біохімічні маркери фіброзу

печінкової тканини


№ п/п ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ Тривалість, хвилин

1. Вступне слово викладача про мету семінару. 5 хв 2. Заслуховування доповідей згідно тем по учбовим

питанням. 40 хв

3. Розв’язування ситуаційних задач. 20 хв 5. Дискусія. 20 хв 6. Контрольне заповнення документації. 15 хв 7. Оцінка доповідей. 15 хв 8. Підсумок семінару. 5 хв

V. УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ 1. Учбова кімната. 2. Тематичні таблиці, слайди, відеофільми. 3. Апарати для демонстрації.

3 VІ. МЕТОДИЧНІ ТА ДЕМОНСТРАЦІЙНІ МАТЕРІАЛИ

1. Учбовий план та програма спеціалізації. 2. Календарний план. 3. Методична розробка. 4. Добірка ситуаційних задач. 5. Добірка таблиць, слайдів, схем. VII. ПЕРЕЛІК ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ, ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

ТА СТУПІНЬ ЇХ ЗАСВОЄННЯ

№ п/п

Назва практичних навичок Ступінь засвоєння

ознай опан. овол.

1. Проведення інформаційного пошуку. + 2. Складання та проведення доповіді. + 3. Складання та розв’язання ситуаційних задач. + 4. Пошук та аналізування функціональних ха-

рактеристик. + +

VIIІ. МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ОПАНУВАННЯ ПРАКТИЧНИМИ НАВИЧКАМИ

№ п/п

Назва практичних навичок Метод контролю

1. Проведення інформаційного пошуку. Опитування, тестовий контроль, практична перевірка.

2. Складання та проведення доповіді. Опитування, тестовий контроль, практична перевірка.

3. Складання та розв’язання ситуаційних задач. Опитування, тестовий контроль, практична перевірка.

4. Пошук та аналізування функціональних ха-рактеристик.

Опитування, тестовий контроль, практична перевірка.

ІХ. МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ЗАСВОЄННЯ ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ 1. Перевірка викладачем проведеного інформаційного пошуку по темі

заняття. 2. Заслуховування доповіді. 3. Самоконтроль лікаря-курсанта. 4. Перевірка результатів розв’язання ситуаційних завдань.

4 5. Комп’ютерний контроль.

Х. ОСНОВНІ ТЕМИ РЕФЕРАТІВ

№

п/п

Код,

тема

НАЗВА ТЕМИ

1 Оцінка діагностичної можливості різних інструментальних методів дослідження стану печінки.

2 Фекальні біомаркери запалення (фекальний кальпротектин та лактоферин) – покази для призначення, інтерпретація показників та діагностична цінність.

3 Методи виявлення фіброзу печінки. Поняття про біохімічні маркери фіброзу.

ХІ. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Основи педіатрії за Нельсоном: переклад 8-го англ. видання : у 2 томах.







5 7. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних

закладів IV рівня акредитації / О. В. Тяжка [та ін.] ; за ред. О. В. Тяжкої ; Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця МОЗ України. - 5-те вид., випр. та допов., оновлее. - Вінниця : Нова кн., 2018. - 1150 с. : табл., іл.










17. Запруднов А. М. Лечение и рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения у детей / А. М. Запруднов ; под ред. А. М. Запруднова. – М. : Миклош, 2010. – 320 с. : табл., ил.

18. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: руководство для врачей / Л. А. Решетник, В. В. Подкаменев, П. С. Юрков [и др.] ; под ред. В. В. Подкаменева. – М. : МИА, 2012. – 484 с. : табл., ил.

19. Наказ МОЗ України № 59 від 29.01.2013 року «Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворю-ваннями органів травлення». – Київ, 2013.

guidelines.moz.gov.ua http://www.uptodate.com http://clinicalevidence.bmj.com



6 http://www.medscape.com https://www.guideline.gov/ https://www.cdc.gov/ http://www.cochrane.org/ http://prodigy.clarity.co.uk/ https://www.duodecim.fi/ The Finnish Medical Society Duodecim

Методичні розробки підготовили: доцент Пода О.А. Рецензував: професор Крючко Т.О. Методичні розробки обговорені та затверджені на кафедральному засіданні протокол № _____ від ____________ 20___ року. Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року










„____” _______________ 2020 р.




Тема: Захворювання стравоходу. Малюкова регургітація, румінація. Си-

ндром циклічного блювання.

Полтава 2020


• Розуміти основні анатомо-фізіологічні особливості травної ситеми дітей раннього віку

• Особливості клінічних проявів захворювань травної системи у дітей раннього віку

• Принципи діагностики та ведення функціональних га-строінтестінальних розладів у дітей раннього віку



• володіти знаннями щодо основних методів обстеження системи ор-ганів травлення в дитячому віці


Об’єм нової інформації –

• Особливості клінічних проявів захворювань травної системи у дітей раннього віку, функціональними гастроінтестінальними розладами у дітей раннього віку.

• Методи лабораторних та інструментальних дослідження захворювань травної системи у дітей раннього віку.

• Критерії діагностики захворювань травної системи у дітей раннього віку, що супроводжуються функціональними гастроінтестінальними розладами у дітей раннього віку.

• Принципи лікування захворювань травної системи у дітей раннього віку, що супроводжуються функціональними гастроінтестінальними розладами у дітей раннього віку.


Код ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ Тривалість,

хвилин І. Вступне слово викладача про мету заняття. 5 хв ІІ. Визначення обсягу теоретичних знань з те-


60 хв


90 хв

ІV. Проведення самоконтролю та заповнення документації.

20 хв

3 V. Проведення підсумку заняття разом із ви-

кладачем. 5 хв







+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


VІ. МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ОПАНУВАННЯ ПРАКТИЧНИМИ НАВИЧКАМИ


4 2. Перевірка правильності інтерпретації результатів обстеження. 3. Оцінка правильності призначеного обстеження та лікування. 4. Перевірка викладачем якості заповнення медичної документації




Функціональні гастроінтестинальні розлади

Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГІР, FGID) – це порушення функції органів травлення, що пов’язані зі зміною їхньої регу-ляції та супроводжуються різноманітною комбінацією (залежно від віку) персистуючих або рецидивуючих гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень. Функціональні шлунково-кишкові розлади можуть супроводжувати нормальний розвиток дитини і залежати від розладів регуляції органа на тлі вегетативних дисфункцій, психое-моційних та гуморальних факторів.

Діагноз даних розладів базується на симптомах так званих Римських критеріїв, започаткованих у 1994 році, коли група експертів з гастроентеро-логії зібралася у Римі і створила систему класифікації з діагностичними кри-теріями для FGID у дорослих. В основу критеріїв був покладений аналіз літе-ратури; опрацьований матеріал розглядали як Римські критерії I. За останнє десятиліття накопичено ще більше документованої інформації про FGID у но-вонароджених і малюків, що дало підставу для узагальнення та публікації Римських критеріїв IV. У 2016 році були переглянуті Римські критерії для дітей грудного та раннього віку, а також для дітей і підлітків.

Діагностика FGID у маленьких дітей, які не можуть точно повідомити про симптоми, в основному заснована на батьківському спостереженні та їх-ній інтерпретації симптомів дитини.

5 Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у ді-

тей раннього віку (новонароджених та малюків): G. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади: G1. Регургітація у немовлят (Infant Regurgitation або дитяча регургіта-

ція). G2. Синдром румінації у немовлят (Infant Rumination Syndrome). G3. Синдром циклічного блювання (Cyclic Vomiting Syndrome). G4. Кольки у немовлят (або малюкові кольки – Infant Colic). G5. Функціональна діарея (Functional Diarrhea). G6. Дишезія у немовлят (дитяча дишезія – Infant Dyschezia). G7. Функціональний закреп (Functional Constipation). G1. Регургітація у немовлят (Infant Regurgitation або дитяча регур-

гітація). Регургітація у немовлят (малюкові зригування) – невимушене повер-

нення у ротову порожнину їжі, яку дитина проковтнула; може супроводжува-тись витіканням її з рота. На відміну від блювання цей процес не супровод-жується участю м’язів тонкого кишечнику, шлунка, стравоходу та діафрагми.


Наявність у здорової дитини у віці 3 тиж – 12 міс: • відрижки (витікання їжі з рота або з носа) два або більше разів на день

протягом 3 тиж і більше; • відсутність блювання, домішок крові у блювотних масах, аспірації,

апное, порушень загального стану, труднощів при годуванні і ковтанні або неправильного положення під час і/або після годування.

Останні зміни в діагностичних критеріях згідно до Римських кри-теріїв IV

У документі Північноамериканського товариства педіатричної гастрое-нтерологічної гепатології та харчування (NASPGHAN) і Європейського това-риства педіатричної гастроентерології «Гепатологія і харчування» в якості одного з критеріїв диференціації дитячої регургітації від гастроезофагеальної хвороби (GERD) додано так звані «настирливі симптоми» («troublesome» symptoms). Римський робочий комітет погодився не включати «неприємні» або «настирливі симптоми» до нових критеріїв Риму IV, оскільки кількісні методи визначення «проблемних» симптомів відсутні, а немовлята не можуть спілкуватися, якщо їх турбують певні симптоми. Тобто, не було внесено жод-них змін до діагнозу дитячої регургітації у Римі IV порівняно з Римом III.

Лікування • Ведення не потребує медичних втручань. Консервативні заходи:

6 • підвищене положення дитини після їжі (вертикальне положення на ру-

ках) • загущені годування (спеціальні лікувальні суміші) • рекомендуються часті годування меншим обʼємом

G2. Синдром румінації у немовлят (Infant Rumination Syndrome) Румінація – це постійна регургітація нещодавно з’їденої їжі, яку дитина

знову пережовує й повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки якого-небудь органічного ураження.


Синдром румінації у малюків згідно з Римськими критеріями III діагно-стували, якщо:

• протягом 3 міс і більше відзначаються повторні скорочення м’язів че-ревного пресу, діафрагми та язика;

• зригування шлункового вмісту в ротову порожнину, де він знову пе-режовується й ковтається або відкашлюється;

А також наявні три або більше ознак з наведених нижче: початок у віці 3–8 міс; відсутність ефекту від заходів, що застосовуються при гастроезо-

фагеальній рефлюксній хворобі або від антихолінергічних препаратів, зміни характеру харчування, при годуванні через зонд або гастростому;

не супроводжується нудотою або неспокоєм; румінація відсутня протягом сну та під час спілкування дитини з

оточуючими. Останні зміни в діагностичних критеріях згідно до Римських кри-

теріїв IV До римських критеріїв IV були внесені тільки дві невеликі зміни для

синдрому румінації порівняно з критеріями Риму III. Тривалість скарг була змінена на 2 міс замість 3 міс, щоб відповідати критеріям для румінації для більш старших вікових груп. Крім того, слово «нудота» було виключено з критеріїв через складність оцінювання цього симптому у немовлят.

Лікування Медикаментозне лікування, як правило, не ефективне. Позитивний

ефект відмічається при проведенні психотерапії. G3. Синдром циклічного блювання (Cyclic Vomiting Syndrome) Синдром циклічного блювання (СЦБ) зустрічається в усіх вікових гру-

пах. Це захворювання проявляється стереотипними повторними епізодами нудоти та блювання, що тривають від декількох годин до декількох днів, змінюються періодами повного благополуччя.

Синдром румінації у малюків згідно з Римськими критеріями III діа-гностували, якщо:

7 • два або більше епізодів інтенсивної нудоти й стійкого блювання

або тривалого блювання протягом декількох годин чи днів; • повернення до звичайного стану здоров’я, що триває декілька

тижнів або місяців. Останні зміни в діагностичних критеріях згідно до Римських кри-

теріїв IV Для CVS найбільш важливим рішенням, що стосуються критеріїв Риму

IV, є кількість повторюваних епізодів, необхідних для виконання діагностич-них критеріїв. Комітет розглянув заяву консенсусу NASPGHAN про синдром циклічного блювання та Міжнародного співтовариства з питань головного болю, в якій рекомендується мінімум п’ять нападів інтенсивної нудоти та блювання в будь-якому інтервалі для діагностики CVS у дітей. Проте жодні дослідження не підтвердили керівні принципи NASPGHAN та International Headache. Враховуючи ці дані і виходячи з впливу нападу CVS на якість жит-тя дитини та сім’ї, робоча група Риму IV вирішила, що рання діагностика ва-жлива і залишила мінімальну кількість (2 епізоди) для діагностики CVS без змін.

Лікування Мета лікування - зменшення частоти та тяжкості епізодів. Профілактика - мета у пацієнтів, епізоди яких часті, важкі та тривалі.

• Умови, що викликають епізоди, мають бути визначені та, по можливості, мають уникатися. • Профілактичне щоденне лікування ципрогептадином або пізотифеном (гру-па препаратів для лікування мігрені) у дітей молодше 5 років є препаратами першого ряду, але також застосовуються амітриптилін або пропранолол (згід-но міжнародних рекомендацій в дуже тяжких випадках). • Введення внутрішньовенних рідин (регідратаційна терапія), електролітів та при необхідності антагоністів Н2-гістамінових рецепторів або інгібіторів про-тонної помпи (ІПП) до закінчення епізоду.

ХІ. МЕТОДИ КОНТРОЛЮ БАЗОВИХ ЗНАНЬ (Контрольні запитання або тести)

Питання: В якому віці найбільш часто виявляють синдрому регургітації та

румінації у дітей? З якими аномаліями розвитку шлунково-кишкового тракту слід про-

водити диференційну діагностику синдрому регургітації у немовлят? Які методи обстеження слід призначити для виключення вроджених

аномалій розвитку стравоходу? Згідно до сучасних уявлень які саме захворювання в сімʼї можуть

сприяти розвитку синдрому циклічного блювання у дитини?


8

1. До функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей раннього віку НЕ відноситься: Функціональний запор Абдомінальна мігрень Синдром румінації в немовлят Дішезія в немовлят Синдром циклічного блювання 2. Дитині 1 місяць. Мама занепокоєна наявністю у дитини зригувань, що виникають щоразу як тільки після годування грудьми малюка вкладають у ліжечко. Огляд педіатра відхилень у стані дитини не виявив. Виникнення зригувань лікар пояснив особливостями травної системи у даному віці та дав поради по догляду за дитиною. В чому полягають ці поради ? У вертикальному положенні дитини зразу після годування У викладенні дитини на живіт після годування Масаж живота Дача соски зразу після годування грудьми Теплові процедури на живіт 3. Найбільш часті причини функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей раннього віку пов‟язані з: Перинатальними ураженнями ЦНС Супутніми захворюваннями Ендокринними розладами у дитини Дисбактеріозом кишок Неправильним режимом дня і харчування матері і/або дитини 4. Регургітація у немовлят або зригування це: Пасивний невимушений закид невеликої кількості шлункового вмісту (їжі) у ротову порожнину і назовні Активний закид невеликої кількості шлункового вмісту (їжі) у ротову по-рожнину і назовні із залученням мʼязевого апарату верхніх відділів травної системи Складний нервово-рефлекторний процес Еквівалент епілептичного приступу Прояви гастро-езофагального рефлюксу 5. Синдром румінації в немовлят це: Постійна регургітація нещодавно з‟їденою їжею, яку дитина знов пе-режовує і повторно ковтає. Пасивний невимушений закид невеликої кількості шлункового вмісту (їжі) у ротову порожнину і назовні. Прояви гастроезофагального рефлюксу.






























9 Супутні прояви пілороспазму або пілоростенозу. Клінічні прояви езофагіту. 6. Пасивний невимушений закид невеликої кількості шлункового вмісту (їжі) у ротову порожнину і назовні, це: Румінація Синдром циклічної блювоти Функціональна диспепсія Регургітація Дишезія малюкова 7. Що не характерно при малюкових кольках: Затримка розвитку Раптовий початок переважно у вечірній час З’являються в перші 6 тижнів життя Продовжуються до 3-х годин на день Напади виникають під час або відразу після годування





ХІІІ. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ ДО ТЕМИ

1. Основи педіатрії за Нельсоном: переклад 8-го англ. видання : у 2 то-мах. Том 1 / Карен Дж. Маркданте, Роберт М. Клігман. – К.: ВСВ «Медицина», 2019. – XIV, 378 с.



4. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В.Котова, Н.Ю. Горно-стаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є. Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В.











10 Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 2 : За-хворювання дітей раннього віку. Пульмонологія. Алергологія. Кардіологія. Гастроентерологія. Нефрологія. ВІЛ-інфекція. Первинна медико-санітарна допомога. - 2014. - 311 с. : ил., табл.












11 16. Чеботарьова В Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. – К.: Б. в.,

1999. – С. 189-192,387-405. 17. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.:

"Издательство Фолиант", 2001. – С. 482-537. 18. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – К. –

Вінниця, 2002. – С. 257-325. 19. Медицина дитинства / За ред. П.С. Мощича: У 4 т. – К.: Здоров'я, 1994.-

Т. 1. – С. 232-235. 20. Доскин В.Л., Келлер X., Мураенко М.Н., Панкова-Ямпольская P.M.

Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. – М.: Медицина, 1997.




Методичні розробки обговорені та затверджені на кафедральному засідан-ні, протокол № _____ від _____________ 20____ року. Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року












„____” _______________ 2020 р.



Тема: Природжені вади розвитку шлунково - кишкового тракту. Пілоростеноз. Хвороба Гіршпрунга. Дігностичні критерії.

Полтава 2020


• сформувати сучасне уявлення про хірургічну патологію шлунково-кишкового тракту в дитячому віці;

• вивчити сучасний стан проблеми діагностики та диференційної діагностики захворювань, які потребують хірургічного втручання в педіатричній практиці;


• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості шлунково-кишкового тракту в дитячому віці


Об’єм нової інформації – • визначення та уявлення про хірургічну патологію шлунково-кишкового

тракту у дітей • клінічна картина хірургічних захворювань шлунково-кишкового тракту • особливості огляду дитини з гострою хірургічною патологією • клінічна картина, методи діагностики, диференційної діагностики та

ведення аномалій розвитку стравоходу та кишківника у дітей







VІ. МЕТОДИЧНІ ТА ДЕМОНСТРАЦІЙНІ МАТЕРІАЛИ 1. Учбовий план та програма спеціалізації.

3 2. Календарний план. 3. Методична розробка. 4. Добірка ситуаційних задач. 5. Добірка таблиць, слайдів, схем. VII. ПЕРЕЛІК ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ, ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК


№ п/п






№ п/п








заняття. 2. Заслуховування доповіді. 3. Самоконтроль лікаря-курсанта. 4. Перевірка результатів розв’язання ситуаційних завдань. 5. Комп’ютерний контроль.

4 Х. ОСНОВНІ ТЕМИ РЕФЕРАТІВ

№

п/п

Код,

тема

НАЗВА ТЕМИ

1 Аномалії розвитку шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку – клінічна симптоматика, диференційна діагностика та тактика ведення.

2 Хвороба Гіршпрунга у дітей – семіотика даної патології, верифікація діагнозу та принципи терапії пацієнтів.

3 Вроджені аномалії розвитку стравоходу та шлунку у дітей раннього віку.









7. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації / О. В. Тяжка [та ін.] ; за ред. О. В. Тяжкої

5 ; Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця МОЗ України. - 5-те вид., випр. та допов., оновлее. - Вінниця : Нова кн., 2018. - 1150 с. : табл., іл.













guidelines.moz.gov.ua http://www.uptodate.com http://clinicalevidence.bmj.com http://www.medscape.com https://www.guideline.gov/





6 https://www.cdc.gov/ http://www.cochrane.org/ http://prodigy.clarity.co.uk/ https://www.duodecim.fi/ The Finnish Medical Society Duodecim










„____” _______________ 2020 р.



Тема: Захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки. Диференційна діагностика захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки. Хронічний

гастрит та гастродуоденіт у дітей. Тривалість: 2 години

ПОЛТАВА 2020

1. Науково-методичне обґрунтування теми: Розповсюдженість захворювань верхнього відділу травного каналу у

дітей складає більше 25% загальної гастроентерологічної патології. Серед них найпоширенішою патологією є гастродуоденіти. У практичній діяльності лікар-педіатр часто стикається з дітьми, що мають хронічні захворювання травної системи. Своєчасна постановка діагнозу, проведення дифдіагнозу і лікування даних захворювань суттєво покращує якість життя хворих. 2. Навчальні цілі лекції:

• Визначати етіологічні та патогенетичні фактори функціональних (функціональної диспепсії, абдомінального болю, гастроезофагального рефлюксу, дуоденогастрального рефлюксу) й органічних захворюваньстравоходу та шлунку у дітей старшого віку.

• Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину даних захворювань. • Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та

інструментальних обстежень при типовому перебігу функціональних та органічних захворювань стравоходу та шлунку у дітей.

• Ставити попередній діагноз при функціональних та органічних захворюваннях стравоходу та шлунку у дітей старшого віку.

• Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики функціональних та органічних захворювань стравоходу та шлунку у дітей старшого віку.

• Оцінювати прогноз життя при функціональних та органічних захворюваннях стравоходу та шлунку у дітей старшого віку.

• Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій гастроентерології.






Попередні:






Знати особливості функціонування органів травного каналу при функціональних та органічних захворюваннях шлунку та 12 палої кишки






№ п/п






5 хв.





















Хронічний гастрит

Хронічний гастрит (ХГ) – хронічне рецидивуюче захворювання СОШ запального характеру, яке охоплює також і підслизовий шар шлунку, супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, із схильністю до прогресування та поступового розвитку атрофії залозистого апарату, розладами секреторної, моторної та інкреторної функцій шлунка.

Критерії діагностики: Діагноз ХГ є морфологічним і базується на гістологічній оцінці біоптатів. Клінічні критерії: Клінічні критерії ХГ базуються на аналізі скарг та оцінці основних

проявів хвороби – больового абдомінального, диспептичного, неспеціфічної інтоксикації (астеновегетативного).

Лабораторно-інструментальні дослідження:

• ЕГДС (езофагогастродуоденоскопія) для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції Helicobacter pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) (одноразово). Критерії наведені в таблиці.

• Інтрагастральна рН-метрія а) нормоацидний стан: - рН тіла шлінку 1,6-2,3; - рН антрального відділу 2,1-3,0. б) гіперацидний стан: - рН тіла шлінку <1,6; - рН антрального відділу <2,1. Гіпоацидний стан: - рН тіла шлунка >2,3 рН антрального відділу >5,9-6,0

• Визначення інфекції Helicobacter pylori одним із методів – бактеріологічний, дихальний уреазний, серологічний (ІФА), ПЛР. Для достовірності бажано використовувати два метода діагностики, бо вони не рівноцінні за значенням.

• УЗД органів черевної порожнини для визначення біліарної та панкреатичної патології (одноразово).

• Загальний аналіз крові та сечі (одноразово) • Протеїнограма (одноразово). • Копрограма, аналіз кала на приховану кров (реакція Грегерсена). • Аналіз калу на яйця глистів (тричі). • Рентгенологічні й імунологічні дослідження – за необхідністю. • Додаткові дослідження та консультації фахівців проводяться в залежності

від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань. Терапія при загостренні

1. Вирішення питання про умови лікування (стаціонар чи амбулаторно). 2. Вибір рухового режиму, використання ЛФК. 3. Вибір режиму і характеру харчування, призначення дієтичного харчування (стіл №1,2,5). 4. Індивідуалізоване призначення комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, домінуючого синдрому). При ХГ, асоційованих з НР, призначення ерадікаційної терапії проводиться за однією з загальноприйнятих схем – потрійна чи квадротерапія. Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведен контроль за ерадікацією Helicobacter pylori за допомогою дихального тесту з 13/С-сечовиною або визначення фекального антигену H.p. При відсутності ерадикації Helicobacter pylori використовується друга лінія лікування. При інших формах гастриту медикаментозна терапія проводиться з урахуванням рівня кислотопродукції та типа порушень моторно-евакуаторної функції шлунку (С). У стадії клінічної ремісії - фітотерапія, бальнеотерапія, ЛФК. Диспансерний нагляд проводиться на протязі 3-х років від останнього загострення, кратність ендоскопічного дослідження – один раз на рік.

Сучасні схеми лікування НР-інфекції у дітей

I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років): 1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон) 2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/ кларитроміцин (азитроміцин) + фамотидин (ранітидин). ІІ) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н+/К+ – АТФази (переважно дітям після 12 років): 1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон) 2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту. III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років): колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател(фуразолідон). Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин – 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу. Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти НР-терапії у дітей: - колоїдний субцитрат вісмуту – 4 -8мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу); - амоксициллін – 25 мг/кг (максимум 1 г на добу); - кларитроміцин – 7,5 мг/кг (максимум 500 мг на добу); - рокситроміцин (суммамед) – 10 мг/кг (максимум 1 г на добу); - ніфурател – 15 мг/кг; - фуразолідон – 10 мг/кг; - омепразол – 0,5-0,8 мг/кг (максимум 40 мг на добу); - пантопразол – 20-40 мг на добу; - ранітидин – 2-8 мг/кг (максимум 300 мг на добу); - фамотидин – 1-2 мг/кг (максимум 40 мг на добу).

Хронічний гастродуоденіт Хронічний гастродуоденіт (ХГД) – хронічне рецидивуюче

захворювання запального характеру, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозового апарату шлунка і дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та регенераторні зміни) з різними секреторними і моторними порушеннями.

Критерії діагностики:

Наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (35-40%).

1. Клінічні критерії (залежать від фази та вираженості запального процесу, стану секреторної функції шлунка, моторно-евакуаторних порушень шлунка та ДПК).

При загостренні характерна тріада симптомів: - больовий; - диспептичний; - хронічної неспецифічної інтоксикації. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології

(гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза). Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня

строга періодичність больового синдрому, нічні болі бувають нечасто. Найбільш характерно: - болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через

1,5-2 години після їжі; - часто (до 40 %) має місце гострий, приступоподібний, але нетривалий

характер болі, яка локалізується в епігастрії (98-100 %), в правому підребер’ї (60 %), навколо пупка (45 %). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному гіперацидному ХГД (передвиразковий стан) – поєднуються голодні, нічні та пізні болі.

- диспептичні прояви: часта відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, більш рідко – нестійкий характер випорожнення;

- синдром неспецифічної інтоксикації і емоціональна лабільність, часті головні болі, дратівливість, слабкість.

Пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні, при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів.

Сезонність загострень – близько 35-40 %. 2. Лабораторні дослідження: - клінічний аналіз крові; - клінічний аналіз сечі; - загальний білок та білкові фракції крові; - тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний,

дихальний уреазний тест, серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену НР в калі, ПЛР).

- аналіз кала на скриту кров (реакція Грегерсена); - гістологічне (цитологічне) дослідження біоптатів (із застосуванням

гістологічного методу діагностики Helicobacter pylori – “золотий стандарт”); - імунограма (за показаннями). 3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики: Обов’язково: - фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією та

проведенням експрес-діагностики НР (одноразово, при ерозивному ХГД – дворазово);

- внутрішньошлункова рН-метрія (або фракційне дослідження шлункового вмісту) – одноразово;

- УЗД органів черевної порожнини – одноразово (для виявлення супутньої патології).

При необхідності: - рентгенологічне дослідження шлунка та ДПК (моторно-евакуаторні

порушення, аномалії розвитку); - електрогастрографія; - реографія; - інші. Гістологічні ознаки (дуоденіта): - Поверхневий дуоденіт: зміни висоти ворсинок (подовження) різної

форми, збільшення кількості крипт. В ентероцитах ворсинок і крипт виразні дистрофічні зміни з осередковою гіперплазією ентероцитів.

- Дифузний дуоденіт (без атрофії):зменшується висота ворсинок та товщина крипт, витончується слизова оболонка. Збільшується щільність лімфоцитарно-плазмоцитарної та лімфоцитарно-гістіоцитарної інфільтрації.

- Атрофічний (субатрофічний) дуоденіт: укорочення ворсинок, потончення крипт і слизової оболонки. Переважають лімфоїдні та плазматичні клітини.

При всіх формах можуть виявлятися ерозії, шлункова метаплазія, наявність НР.

Особливості лікування залежать від періоду захворювання, характеру клініко-ендоскопічних змін, стану секреторної функції шлунка та порушень моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки.

При загостренні 1. Вирішення питання про умови лікування (стаціонар чи амбулаторно). 2. Вибір рухового режиму, використання ЛФК. 3. Вибір режиму і характеру харчування. 4. Індивідуалізоване призначення комплексного лікування (з урахуванням

етіології, основних патогенетичних механізмів, домінуючого синдрому). У стадії клінічної ремісії: фітотерапія, бальнеотерапія, фізіолікування,

ЛФК. 8. Матеріали для активізації слухачів під час викладання лекції

Питання: 1. Принципи диференційної діагностики синдрому абдомінального

болю та диспепсичного синдрому? 2. Назвіть основні методи діагностики захворювань травної системи

у дітей? 3. Вкажіть найбільш інформативні та точні методи діагностики

H.pylori в педіатричній практиці? 4. Синдром болю (гострий, хронічний) в черевневій порожнині у

дітей: методи обстеження, диференційний діагноз, лікарська тактика?

5. Яка найбільш доцільна та дозволена симптоматична терапія больового абдомінального та диспепсичного синдромів у дітей?

Тестові завдання: 1. Основними додатковими обстеженнями для верифікації запальнодеструктивних змін шлунка та дванадцятипалої кишки є: А. УЗД й електрогастрографія. В. ФГС та УЗД. С. Інтрагастральна pH-метрія та рентгенологічне дослідження. D. ФГС та інтрагастральна pH-метрія 2. Що відноситься до факторів захисту слизової оболонки шлунка? A. підвищене кровопостачання слизової оболонки B. панкреатичні ферменти C. хлористоводнева кислота D. жовчні кислоти 5. Який препарат не є прокінетиком: A. церукал B. бускопан C. мотиліум D. цизапрід 6.Які зміни слизової шлунка не характерні при хелікобактерній інфекції у дітей? A. запалення немає B. виражений поверхневий гастрит C. тяжкий гастрит з частковою атрофією D. атрофічний гастрит з кишковою метаплазією 7. Якого симптома не буває при ускладненні виразкової хвороби 12 палої кишки. A. гострий абдомінальний біль B. мелена C. блювання D. свіжа кров у випорожненнях 8. Який метод дослідження найбільш інформативний для верифікації діагнозу хронічний гастрит A. рентген B. гастродуоденофіброскопія C. ФЕГДС з прицільною біопсією D. рН-метрія

9. Матеріали для самопідготовки: А) за темою викладеної лекції:














13. Діагностичні та лікувальні маніпуляції у практиці лікаря-інтерніста і педіатра: навчальний посібник / Т. Д. Никула, Ю. В. Марушко, І. А. Палієнко, Т. В. Гищак ; за ред.: Т. Д. Никули, Ю. В. Марушка;

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця. – К. : Задруга, 2012. – 150 с. : табл., іл.




















„____” _______________ 2020 р.




Тема: Виразка шлунку та дванадцятипалої кишки, класифікація, діагно-

стика, сучасні принципи антихелікобактерної терапії.

Полтава 2020


• сформувати сучасне уявлення про поліетіологічність захворювань органів травлення у дітей;

• вивчити сучасний стан проблеми діагностики виразкової хвороби шлунку та 12 палої кишки в педіатричній практиці;

• знати сучасні протокольні принципи ведення пацієнтів дитячого віку з виразковою хворобою шлунку та 12 палої кишки згідно до міжна-родних рекомендацій.

• ІІ. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ – 3 години. ІІІ. Об’єм повторної інформації –

• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості шлунку в дитячому віці

• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості 12 палої кишки у дітей


• основні клінічні симптоми та синдроми характерні для ускладнення виразкової хвороби у дітей

Об’єм нової інформації – • виразкова хвороба - поняття, класифікація, тактика лікування та веден-

ня хворої дитини. • тактика ведення дітей при органічних захворюваннях верхнього відділу

травного тракту у дітей. • Основні методи діагностики та принципи протокольного лікування хе-

лікобактерної терапії у дітей. • оцінка та розгляд міжнародних протоколів діагностики та лікування за-

хворювань верхніх відділів травного тракту в педіатричній практиці. • профілактика та прогноз виразкової хвороби та її ускладнень.





60 хв


90 хв

3 ІV. Проведення самоконтролю та заповнення

документації. 20 хв


5 хв







+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


4 VІ. МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ОПАНУВАННЯ

ПРАКТИЧНИМИ НАВИЧКАМИ 1. Контроль викладача за діями слухача при клінічному обстеженні

хворого. 2. Перевірка правильності інтерпретації результатів обстеження. 3. Оцінка правильності призначеного обстеження та лікування. 4. Перевірка викладачем якості заповнення медичної документації




Виразкова хвороба Шифр К25 – виразка шлунку ( ВШ) (гостра ерозія шлунка, виразка

пілоричної частини, виразка шлунка). Шифр К26 – виразка дванадцятипалої кишки (ВДПК) (гостра

ерозія дванадцятипалої кишки, виразка дванадцятипалої кишки, виразка постпілоричної частини).

Виразкова хвороба (ВХ) – поліетіологічне захворювання, яке харак-теризується формуванням виразкового дефекту у шлунку та дванадцяти-палій кишці (ДПК), схильне до прогресування, із залученням до патологіч-ного процесу інших органів травлення, з можливим розвитком ускладнень. Формування хвороби обумовлено порушенням рівноваги між факторами “агресії” та “захисту” слизової оболонки органів гастродуоденальної зони, завжди з переважанням “агресивних” компонентів.

Класифікація У педіатричній практиці використовують класифікацію виразкової

хвороби за А. В. Мазуріним. 1. Клініко-ендоскопічна стадія - гостра виразка, початок епітелізації вираз-кового дефекту, загоєння виразкового дефекту слизової оболонки за збе-реженого дуоденіту, клініко- ендоскопічна ремісія. 2. Фаза загострення, неповної клінічної ремісії, клінічної ремісії.

5 3. Локалізація - шлунок, дванадцятипала кишка (ампула, заампульний відділ), подвійна локалізація. 4. Форма - неускладнена; ускладнена: кровотеча, пенетрація, перфорація, стеноз воротаря, перивісцерит. 5. Функціональна характеристика - кислотність шлункового соку і мотори-ка: підвищена, знижена, нормальна. 6. Супутні захворювання - панкреатит, гепатит, ентероколіт (коліт), езо-фагіт, холецистохолангіт. Особливості клінічного перебігу та проявів больового абдомінального, диспепсичного та астеновегетативного синдромів залежать від ло-калізації виразки. Лабораторні дослідження: а) обов’язкові: - клінічний аналіз крові – в поодиноких випадках анемія, лейкоцитоз; - визначення групи крові і резус-фактору; - клінічний аналіз сечі; - загальний білок та білкові фракції крові; - гістологічне (цитологічне) дослідження ; - тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, ди-хальний тест, при можливості серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентра-ції антигену НР в калі, ПЦР; - аналіз кала на сховану кров (реакція Грегерсена); б) при резистентних до терапії виразках: - аналіз крові на рівень гормонів (гіпергастринемія, гіперсомато-тропінемія). Інструментальні дослідження та критерії діагностики: Дослідження шлункової секреції: - внутрішньошлункова рН-метрія – помірна гіперацидність (рН 1,3 – 1,5); – виражена гіперацидність (рН 0,9 – 1,2); - фракційне дослідження шлункового соку (гіперацидний стан). Фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією проводиться з метою діагностики та через 3-4 тижні після початку курсу лікування. При необхідності – до повної епітелізації виразки. При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) – гостре запалення з інфільтацією і повнокров’ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростан-ня сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+,++,+++). Допоміжні методи обстеження: Рентгенологічне :

6 Рентгенологічні критерії виразки - синдром “ніші”, конвергенція складок та інші ознаки у дітей зустрічаються рідко. Обстеження використовується для діагностики моторно-евакуаторних порушень, дуоденостаза. УЗД органів черевної порожнини (одноразово): Дослідження проводиться для скринінг-діагностики супутньої патології.

Основні принципи лікування Залежать від локалізації виразки (шлунок чи ДПК), фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв’язку з Helicobacter pylori. Мета лікування:

• Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового де-фекту.

• Усунути контамінацію Н.pylori, у відповідності до Маастрихського консенсусу

• Попередити розвиток загострень і ускладнень. При загостренні: Індивідуальне призначення комплексного лікування з урахуванням етіології, ведучих патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу, дієтичне харчування. У фазі заживлення виразки (нестійкі больовий та диспептичний синдроми) лікування може бути продовжено у поліклінічних умовах. Критерії ефективності лікування: відсутність клініко-ендоскопічних про-явів хвороби з негативним тестом на Н. Руlori. Ускладнення виразки шлунка та ДПК:

• Кровотеча – кровава блювота, дьогтеподібний стілець, бліді шкіряні покриви, запаморочення, холодний піт, прискорення пульсу, падіння АТ;

• Перфорація язви – гострий “кінжальний” біль, блювота, лице бліде, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, живіт втягнутий, брюшна стінка напружена;

• Стеноз – інтенсивні стійкі болі, відчуття переповненності після їжі, відрижка, блювота, яка приносить полегшення, зневоднення, зни-ження маси тіла;

• Пенетрація в інші органи травлення – посилення больового синдро-му, біль не пов’язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного уражен-ня виражена пальпаторно болючість, запальний інфільтрат, суб-фебрільна температура, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Ускладнені виразки підлягають хірургічному лікуванню в спеціалізованому стаціонарі. Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до гастроентерологічного сома-тичного стаціонару для визначення подальшої схеми лікування та диспан-серного нагляду.

7 Диспансерний нагляд - можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження. Консультація гастроентеролога – за показаннями не пізніше 6 міс., ФГС контроль – за показаннями. Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог та ін. за показаннями) – 1 раз на рік. При сприятливому перебігу виразок – проведення протирецидивного ліку-вання в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2 рази на рік (весня-но-осінній період). Об’єм та тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти №5 ви-користовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори. Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії ( через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях га-строентерологічного профілю.

Сучасні схеми лікування НР-інфекції у дітей I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років): 1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кла-ритроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон) 2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/ кларит-роміцин (азитроміцин) + фамотидин (ранітидин). ІІ) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н+/К+ – АТФази (пере-важно дітям після 12 років): 1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларит-роміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон) 2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (роксит-роміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту. III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років): колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфура-тел(фуразолідон). Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин – 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого кур-су. Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти НР-терапії у дітей:

8 - колоїдний субцитрат вісмуту – 4 -8мг/кг на добу (максимум 480 мг на до-бу); - амоксициллін – 25 мг/кг (максимум 1 г на добу); - кларитроміцин – 7,5 мг/кг (максимум 500 мг на добу); - рокситроміцин (суммамед) – 10 мг/кг (максимум 1 г на добу); - ніфурател – 15 мг/кг; - фуразолідон – 10 мг/кг; - омепразол – 0,5-0,8 мг/кг (максимум 40 мг на добу); - пантопразол – 20-40 мг на добу; - ранітидин – 2-8 мг/кг (максимум 300 мг на добу); - фамотидин – 1-2 мг/кг (максимум 40 мг на добу).


1. Ознакою перфорації виразки є: A лихоманка; B блювота; C печія; D ригідність передньої черевної стінки; E гіперперистальтика. 2. При дієтотерапії виразкової хвороби включення білкових харчових про-дуктів при дробовому харчуванні призведе: A до зниження агресивності шлункового вмісту; B до підвищення агресивності шлункового вмісту; C агресивність не зміниться; D до зниження слизисто-двокарбонатний бар'єру; E до діареї. 3. Шлункову секрецію знижує: A фамотидин; B солкосерил; C сайтотек; D вентер; E но-шпа. 4. Механізм болів при виразковій хворобі з локалізацією виразки в цибу-лині дванадцятипалої кишки не залежить від: A кислотно-пептичної фактора; B спазмів в пілородуоденальних зоні; C підвищення тиску в шлунку і дванадцятипалої

9 кишці; D глибини виразки; E наявності хелікобактерної інфекції. 5. Вірогідним клінічною ознакою стенозу воротаря є: A блювота жовчю; B бурчання в животі; C блювота з'їденої напередодні їжею; D здуття живота; E діарея. 6. Для клінічної картини хронічного дуоденіту не характерні: A білю в епігастральній ділянці, що виникає через 2-3 години після їжі; B диспепсичні розлади; C астено-вегетативні порушення; D іррадіація болю в праве і / або ліве підребер'я; E сезонні загострення. 7. До ендоскопічних ознаках хелікобактеріоза шлунка не відносять: A набряк, гіперемію, ексудацію; B внутрішньослизові крововиливи; C плоскі і / або підняті ерозії в зоні запалення; D виражену деструкцію поверхневого епітелію E поліпозний гастрит 8. Найбільш частою причиною анемії після резекції шлунка з приводу ви-разкової хвороби є: A зниження всмоктування вітаміну В12; B дефіцит заліза; C гемоліз; D порушення функції кісткового мозку; E дефіцит фолієвої кислоти





10





4. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В.Котова, Н.Ю. Горно-стаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є. Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 2 : За-хворювання дітей раннього віку. Пульмонологія. Алергологія. Кардіологія. Гастроентерологія. Нефрологія. ВІЛ-інфекція. Первинна медико-санітарна допомога. - 2014. - 311 с. : ил., табл.







11 11. Детские болезни [Текст] : учеб. для студентов мед. вузов / под.

ред.: А.А. Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : Гэотар-Медиа, 2012. - 1006 с. : табл., ил





16. Доскин В. А. Дифференциальная диагностика детских болезней: спра-вочник / В. А. Доскин, З. С. Макарова. – М.: МИА, 2011. – 599 с. : табл.

17. Запруднов А. М. Лечение и рациональная фармакотерапия за-болеваний органов пищеварения у детей / А. М. Запруднов ; под ред. А. М. Запруднова. – М. : Миклош, 2010. – 320 с. : табл., ил.

18. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: руковод-ство для врачей / Л. А. Решетник, В. В. Подкаменев, П. С. Юрков [и др.] ; под ред. В. В. Подкаменева. – М. : МИА, 2012. – 484 с. : табл., ил.

19. Наказ МОЗ України № 59 від 29.01.2013 року «Про затвер-дження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворю-ваннями органів травлення». – Київ, 2013.












12 Методичні розробки обговорені та затверджені на кафедральному засідан-ні, протокол № _____ від _____________ 20____ року. Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року




„____” _______________ 2020 р.



Тема: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей, диференційна діагностика, методи лікування. Гастрити, гастродуоденіти.

Полтава 2020



• вивчити сучасний стан проблеми діагностики хронічного гастриту, гастродуоденіту та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в педіатричній практиці;

• знати сучасні принципи лікування хронічного гастриту, гастродуоденіту та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей згідно до міжнародних рекомендацій


• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості стравоходу в дитячому віці

• анатомо-фізіологічні особливості шлунку та 12 палої кишки у дітей • методи фізикального обстеження травної системи в педіатричній

практиці Об’єм нової інформації –

• диференційна діагностика функціональних та органічних захворювань верхнього відділу травного тракту у дітей.

• ГЕРХ поняття, класифікація, тактика лікування та ведення хворої дитини.

• тактика ведення дітей при функціональних та органічних захворюваннях верхнього відділу травного тракту у дітей.

• оцінка та розгляд міжнародних протоколів діагностики та лікування захворювань верхніх відділів травного тракту в педіатричній практиці.

• профілактика ГЕРХ та її ускладнень. Прогноз та профілактика при хронічному гастриті та гастродуоденіті у дітей.


№ п/п ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ Тривалість,

хвилин 1. Вступне слово викладача про мету семінару. 5 хв 2. Заслуховування доповідей згідно тем по учбовим



3

V. УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ

1. Учбова кімната. 2. Тематичні таблиці, слайди, відеофільми. 3. Апарати для демонстрації.

VІ. МЕТОДИЧНІ ТА ДЕМОНСТРАЦІЙНІ МАТЕРІАЛИ 1. Учбовий план та програма спеціалізації. 2. Календарний план. 3. Методична розробка. 4. Добірка ситуаційних задач. 5. Добірка таблиць, слайдів, схем. VII. ПЕРЕЛІК ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ, ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК


№ п/п






№ п/п







4




№

п/п

Код,

тема

НАЗВА ТЕМИ

1 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба – оцінка діагностичних можливостей в педіатричній практиці.

2 Характеристика основних позастравохідних проявів ГЕРХ у дітей та підлітків.

3 Основні підходи до діагностики та терапії органічної патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з позиції сучасної доказової медицини.








5 Бережного; Асоц. педіатрів України МОЗ Українм. - К. : [б. в.], 2013 - Т. 2. - 2013. - 1021 с. : табл., іл.













6 18. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: руководство для

врачей / Л. А. Решетник, В. В. Подкаменев, П. С. Юрков [и др.] ; под ред. В. В. Подкаменева. – М. : МИА, 2012. – 484 с. : табл., ил.
















„____” _______________ 2020 р.



Тема: Синдром подразненого кишечника. Синдром порушеного росту бактерій в кишечнику.


ПОЛТАВА 2020

1. Науково-методичне обґрунтування теми: Захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей посідають 2-ге місце за частотою виникнення в педіатричній практиці. Захворювання кишечника займають одне з провідних місць саме в структурі патології травлення – ентероколонопатії зустрічаються у 15%-17% дітей. Як правило, ці захворювання призводять до порушення функціонування всього організму дитини, що впливає на її ріст та розвиток. Тому знати про патологію кишечника у дітей, вчасно її виявляти, адекватно лікувати є актуальною задачею як педіатрії в цілому, так і в дитячій гастроентерології. 2. Навчальні цілі лекції:

• Визначати етіологічні та патогенетичні фактори функціональних й органічних захворювань кишечнику у дітей.

• Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину даних захворювань. • Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та

інструментальних обстежень при типовому перебігу функціональних захворювань кишечнику у дітей.

• Ставити попередній діагноз при функціональних захворюваннях кишечнику у дітей старшого віку.

• Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики функціональних захворювань кишечнику та синдрому порушеного росту бактерій у дітей.

• Оцінювати прогноз та якість життя при функціональних захворюваннях кишечнику у дітей.







Попередні:






Знати особливості функціонування органів травного каналу при функціональних та органічних захворюваннях кишечнику у дітей






№ п/п






5 хв.












6. Зміст лекційного матеріалу (структурно – логічна схема) 1. Організаційна частина • Привітання. • Перевірка присутності лікарів-курсантів. • Підготовка лікарів-курсантів до заняття (рішення організаційних








Синдром подразненого кишечника (СПК) Шифр за МКХ-10 : К58. Синдром подразненого кишечника (СПК) – функціональний кишечний розлад, що проявляється абдомінальним больовим синдромом та/або порушеннями дефекації та/або метеоризмом. Римські Критерії розглядають три клінічних варіанти: • з переважанням закрепу; • з переважанням діареї; • із больовим синдромом і абдомінальним дискомфортом Хронічні та/або рецидивуючі функціональні розлади дистальних відділів кишечника тривалістю не менш 12 тижнів протягом останніх 12 місяців, що проявляється болем та/або дискомфортом у животі, що проходять після дефекації, і супроводжуються змінами частоти і консистенції стільця, що поєднуються протягом 25 % часу захворювання не менш ніж із двома симптомами порушення функції кишечника: -зміною частоти стільця, -консистенції калу,

-акту дефекації (імперативні позови, тенезми, потреба у додаткових зусиллях при дефекації, почуття неповного випорожнення кишечника після неї), -виділенням слизу з калом, -метеоризмом. Етіологія й патогенез. Одним із головних факторів, що беруть участь у патогенезі СПК, є порушення нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику. Провідні клінічні симптоми та синдроми при СПК: Больовий синдром: • біль локалізується в біля пупковій ділянці, правій та лівій здухвинних ділянках • посилюється після прийому їжі, при неспокої, емоційному збудженні, під час менструації • зменшується після дефекації • не виникає вночі Диспепсичний синдром: • нестійкий характер випорожнень • випорожнення з домішками слизу • часто метеоризм Гастроколітичний синдром: • імперативний позив на дефекацію відразу ж після їжі Астено-невротичний синдром: • характерні головні болі (по типу мігрені) • відчуття «клубка» при ковтанні • неможливість спати на лівому боці • порушення сну • стан стомленості • лабільність настрою • загальне внутрішнє занепокоєння • порушення стану, не пов'язане з якістю їжі • розлади сечовипускання Лабораторно-інструментальна діагностика. - Загальний та біохімічний аналіз крові – відсутність змін, копрограма, - кашицеподібний або рідкий стілець з першою щільною порцією, слиз +, ++, +++, кров – відсутня, - Ректороманоскопія (колоноскопія): болючість при інсуфляції повітрям, слизова оболонка звичайного вигляду, часто гіперемована з підсиленим судинним рисунком, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом. - Іригографія: нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища у нисходящому та сигмовидному відділах товстої кишки, ділянки сегментації, глибока, частіша гаустрація, швидкий викид контрасту та появлення симптому «шнура». - Додатковий метод дослідження - манометрія: при болонному розтяженні прямої кишки змінені показники тиску. Диференційний діагноз: закрепи та енкопрези органічного генезу, коліти хронічні, алергічні, медикоаментозні.

Синдром подразненого кишечника (СПК) – це діагноз виключення, який вимагає багато обстежень і диференційної діагностики з різноманітними захворюваннями. Вирішальне значення в обстеженні хворих мають дані колоноскопії і ректороманоскопії. Особливо насторожуючими є симптоми тривоги, які виключають діагноз СПК: – гарячка – домішки крові в калі – немотивоване схуднення – кишкові розлади, що переривають сон –зміни в загальному аналізі крові (анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорена ШОЕ) Основні принципи лікування СПК у дітей:

• купіювати больовий та диспептичний синдроми, • усунути порушення моторно-евакуаторної функції кишечника, • корекція психовегетативних розладів.

Корекція харчування: у дітей слід обмежити прийом жирної та газоутворюючої їжі, інколи – надлишкової кількості клітковини, при закрепах – навпаки, збільшити кількість баластних речовин (злаки, хліб, буряк, морква, гарбуз, фрукти, сухофрукти, чорнослив). При вираженому больовому синдромі та метеоризмі їжа повинна поступати тільки в вареному або тушкованому вигляді, в подальшому, сполучення сирих та варених овочів і фруктів підбирається індивідуально. При проносах, виключається молоко, сирі овочі та фрукти, при вираженій діареї їжу перетирають. З їжі виключають продукти, що індивідуально погано переносяться дітьми. Фармакотерапія при СПК у дітей: При СПК переважно з закрепом: - препарати, що збільшують об’єм калових мас і полегшують дефекацію (лактулоза, препарати із насіння подорожника) - прокінетики - ферментативні препарати, що вміщують жовч та геміцелюлозу - пре- та пробіотики - психотерапевтичні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра СПК переважно з діареєю: - засоби, що мають в’яжучі, обволікуючі та сорбентні властивості, а при їх неефективності - препарати, які знижують тонус і моторику кишечника - пре- та пробіотики - ферментативні засоби - психотерапевтичні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра. СПК переважно з болями в животі та метеоризмом: - селективні спазмолітики - засоби, що зменшують метеоризм - пре- та пробіотики - психотропні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра

Синдром надлишкового бактеріального росту (СНБР) в тонкій кишці

У проксимальних відділах тонкої кишки грампозитивні аеробні види бактерій є найбільш поширеними, в той час як грамнегативні анаеробні бактерії частіше локалізуються в дистальних відділах. Маса нормальної мікрофлори кишечника дорослої людини становить понад 2,5 кг, чисельність - 1014 КУО, а загальний геном бактерій - «мікробіом» - включає 400 тис. генів, що в 12 разів більше генома людини. У здорових людей нормальна мікрофлора кишечника підтримується такими основними фізіологічними механізмами, як рівень рН соляної кислоти в шлунку, активність секреторної функції підшлункової залози і холерез, моторика тонкої кишки і структурна цілісність шлунково-кишкового тракту. Порушення будь-якого з цих захисних механізмів може призвести до розвитку синдрому надлишкового бактеріального росту (СНБР) в тонкій кишці. До найбільш важливих етіологічних факторів СНБР відносяться:

- порушення функції ілеоцекального клапана (запальні, пухлинні процеси, первинна функціональна недостатність);

- наслідки хірургічних операцій (анатомічна або хірургічно сформована сліпа петля; ваготомія, холецистектомія, резекція тонкої кишки);

- захворювання шлунково-кишкового тракту, пов'язані з моторними розладами: гастростаз, дуоденостаз, стаз вмісту в тонкій і товстій кишках (хронічні запори, в т. ч. у хворих на діабет);

- порушення порожнинного травлення і всмоктування (мальдігестія і мальабсорбція), в т. ч. пов'язані з ахлоргідрією різного походження (оперований шлунок, хронічний атрофічний гастрит, тривалий прийом інгібіторів протонної помпи (ІПП)), зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози (хронічний панкреатит), патологією жовчовивідних шляхів (жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит);

- ентеропатії (дисахаридазная недостатність та інші харчові інтолерантності);

- тривалий харчової дисбаланс; - хронічні запальні захворювання кишечника, дівертікуліти, синдром

короткої кишки; - надходження бактерій з позакишкових резервуарів (наприклад, при

холангіті); - місцеві і системні імунні порушення - променеві, хімічний вплив

(цитостатики), СНІД; - антибіотикотерапія; - стреси різного походження; - пухлини кишечника і мезентеріальних лімфатичних вузлів.

Симптоми СНБР не мають специфічності: метеоризм, здуття живота, абдомінальний біль або дискомфорт, діарея, втома, слабкість, схуднення; вони відображають ступінь поширеності запалення СО кишки, нашаровуються на прояви основного захворювання, що є причиною розвитку СНБР. Більш важкі симптоми вказують на ускладнення СНБР, включаючи мальабсорбцію, дефіцит нутрієнтів і розладів метаболізму кісткової тканини. Неспецифічність цих симптомів часто буває причиною діагностичних помилок і вимагає диференціального діагнозу з синдромом подразненого кишечника, непереносимістю лактози або фруктози.

Верифікацію надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці проводять за допомогою прямого і непрямих методів діагностики даного синдрому. «Золотим стандартом» діагностики СНБР є посів мікрофлори, для цього необхідна аспірація вмісту тонкої кишки з негайним посівом аспірату на живильне середовище. Але надлишковий бактеріальний ріст може торкатися найбільш дистальні ділянки тонкого кишечника, які знаходяться поза межами досяжності інструментарію.

Існують і інші методи, засновані на вивченні концентрації індікана, що виділяється індолпозитивних мікроорганізмами, фенолу і паракрезолу, є метаболітами аеробних (в меншій мірі) і анаеробних (більшою мірою) мікроорганізмів, а також спосіб діагностики стану мікробіоценозу різних біотопів, в т. ч. кишечника, заснований на визначенні коротко (монокарбонових) жирних кислот, які є метаболітами в основному анаеробних мікроорганізмів, методом газорідинного хроматографічного аналізу. До непрямих методів належать тести, засновані на вивченні метаболітів мікрофлори: 14С- або 13С-глікохолатний, 14С-D- або 13C-D-ксілозний дихальні тести, для виконання яких необхідні ізотопи і спеціалізована лабораторія. Найбільш використовуваними в усьому світі є водневі дихальні тести з лактулозою (ЛВДТ), глюкозою, лактозою та іншими цукрами.

Водневі дихальні тести являють собою прості, інформативні та неінвазивні методи, які були розроблені для діагностики різних захворювань травного каналу, в першу чергу для визначення мальабсорбції вуглеводів і надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці. В даний час в усьому світі дані діагностичні методи швидко впроваджуються в клінічну практику.

Терапія СПБР При виявленні СНБР перед лікарем постає питання про тактику

лікування. Схема лікування повинна включати антибактеріальну терапію (АБТ), а потім, при необхідності, про- і пребіотики з метою відновлення мікробіотичного пейзажу. Також в схему лікування повинні включатися заходи або препарати для усунення основної причини захворювання або його симптомів. Суворе дотримання дієти може привести до поліпшення симптомів у пацієнтів з целіакією, яка часто поєднується з СНБР. Хірургічна корекція захворювань кишечника може бути необхідна пацієнтам з СНБР, який розвинувся на фоні дивертикульоза товстої кишки, кишкових свищів або стриктур. Пацієнтам з гастропарезом або порушеннями моторики кишечника - основною причиною СНБР необхідно призначати прокінетики (наприклад, ітопріда гідрохлорид). Нутріціологічна підтримка, особливо у пацієнтів з втратою ваги або вітамінною і мінеральною недостатністю, також є важливим компонентом лікування СНБР. Комплекси, що містять вітамін В12 і жиророзчинні вітаміни, кальцій і магній, є ключовими компонентами лікування.

8. Матеріали для активізації слухачів під час викладання лекції

Питання: 1. Принципи диференційної діагностики синдрому подразненого

кишечника та колітичного синдрому?

2. Назвіть основні методи діагностики СПК у дітей? 3. Назвіть протокольне лікування СПК з варіантом закрепу та

діареї? 4. Вкажіть найбільш інформативні та точні методи діагностики

СНБР в педіатричній практиці? 5. На чому базується водневий дихальний тест при діагностиці

СНБР? 6. Які антибактеріальні препарати доцільно використовувати в

терапії СНБР в педіатричній практиці? Тестові завдання:

Дівчинка 5 років хворіє 3 день. Температура тіла до 37,9C.Шкірні покриви бліді. Живіт запавший, сигмовидна кишка спазмована, пальпується у вигляді тяжа, болісна. Періодичні позиви на дефекацію. Випорожнення скудні зі слизом, зеленню, прожилками крові до 10-15 разів на добу. Найбільш вірогідний діагноз: A Гострий гастроентерит B Ротавірусна інфекція C Ієрсиніоз D Сальмонельоз E Ешеріхіоз У хлопчика 10 міс. на 7 добу прийому антибіотиків, які застосовувалися для лікування пневмонії, розпочалася дисфункція кишківника. Випорожнення 4-5 разів на добу, рідкі, зі значною кількістю рідини. Яке з додаткових досліджень найбільш важливе для обгрунтування діагнозу? A Бактеріологічне дослідження випорожнень B Клінічний аналіз крові C Загальний аналіз сечі D Біохімічний аналіз крові E Аналіз калу на наявність яєць глистів Хлопчик 12 років скаржиться на закрепи, періодичний біль в правій нижній частині живота, який супроводжується відчуттям тяжкості і здуттям в надчеревній ділянці, почуттям переповнення. З анамнезу відомо – стресові ситуації у школі та конфлікти вдома. Результати дуоденального зондування: в межах норми. Колоноскопія – без патологічних змін. Ультразвукове дослідження структурних змін не виявлено. Який імовірний діагноз? A Синдром подразненого кишківника з переважанням закрепів B Функціональний розлад жовчного міхура C Синдром надмірного біктеріального росту D Хронічний панкреатит E Хронічний гастродуоденіт

























Дівчинка 10 років після кишкової інфекції, скаржиться на розпираючі болі в животі, які зменшуються після акту дефекації, тривалу затримку випорожнень. В анамнезі спостерігаються прогресуючі закрепи, після яких стілець відходить у великій кількості. При огляді: неприємний запах з рота, прояви гіповітамінозу, задишка, тахікардія, приглушеність тонів серця, блідість, синці під очима, язик сухий, обкладений, незначне здуття живота. При пальпації – спазмовані ділянки товстої кишки. Ваш попередній діагноз? A Спастичний постінфекційний коліт B Синдром подразненого кишечнику некласифікована форма C Хронічний ентерит D Виразковий коліт E Хвороба Крона Дитина 5 років скаржиться на переймоподібні болі в гіпогастальній ділянці живота, відсутність випорожнень протягом 3-4-х днів. Болі зменшуються після дефекації. Випорожнення невеличкими порціями по типу “овечого”. В анамнезі – періодичні закрепи, які чергуються із проносами. При огляді – задишка, тахікардія, приглушеність тонів серця, обличчя бліде, язик сухий, обкладений. При пальпації живота – живіт піддутий, болі в нижніх відділах. Найбільш інформативне обстеження для встановлення діагнозу A Ірігографія B Фіброгастродуоденоскопія C Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини D Інтрагастральна рН-метрія E Ректороманоскопія




































„____” _______________ 2020 р.




Тема: Неінфекційний ентерит та коліт, клінічні форми та діагностика,

стандарти обстеження й терапії, ускладнення та прогноз.

Полтава 2020



• вивчити сучасний стан проблеми діагностики та диференційної діаг-ностики неінфекційного ентериту/коліту в педіатричній практиці;

• знати сучасні протокольні принципи ведення пацієнтів дитячого віку з неінфекційним ентеритом/колітом згідно до міжнародних рекомен-дацій.


• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості тонкого кишечнику в дитячому віці

• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості товстої кишки у ді-тей


• основні клінічні симптоми та синдроми характерні для ентериту та коліту у дітей

Об’єм нової інформації – • ентероколіт - поняття, класифікація, тактика лікування та ведення хво-

рої дитини. • Основні причини та супутні захворюванні, які можуть викликати розви-

ток ентериту/коліту в дитячому віці • тактика ведення дітей при органічних захворюваннях нижнього відділу

травного тракту у дітей. • оцінка та розгляд міжнародних протоколів діагностики та лікування ен-

териту/коліту в педіатричній практиці.





60 хв


90 хв


20 хв

V. Проведення підсумку заняття разом із ви- 5 хв

3 кладачем.







+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++




2. Перевірка правильності інтерпретації результатів обстеження. 3. Оцінка правильності призначеного обстеження та лікування.

4 4. Перевірка викладачем якості заповнення медичної документації




Хронічний неінфекційний (невиразковий) коліт – поліетіологічне захво-рювання, для якого характерні запально-дистрофічні зміни в слизистій оболонці товстої кишки з порушеннями функції товстої кишки. Етіологічні чинники розвитку хронічного неінфекційного (невиразко-вих) коліту:

• раніше перенесені кишкові інфекції • алергічний чиник • аліментарний чинник • гельмінтна інвазія • лямбліоз кишечника • дісбіоз (дисбактеріоз) товстої кишки • опромінювання проекції товстої кишки при радіаційній терапії онко-

хворих • інші причини розвитку хронічного неінфекційного коліту

Серед хронічного неінфекційного) ентериту/коліту розрізняють: - радіаційний коліт або гастроентерит - токсичний коліт або гастроентерит - алергічний і аліментарний коліт або гастроентерит - інший уточнений неінфекційний коліт або гастроентерит - неуточнений неінфекційний коліт або гастроентерит

У осіб з хронічним неінфекційним (невиразковим) колітом після обсте-ження виділяють:

тотальний коліт правосторонній коліт лівобічний коліт

5 сигмоїдіт

Діагностика хронічного неінфекційног ентериту/коліту: Скарги хворих з хронічним неінфекційним (невиразковими) колітом: - болі в животі (у бічних і нижніх відділах живота, зокрема вночі, вранці через 6-8 годин після їжі, і дефекації, що слабшають після акту, і/або відходження газів) - порушення стільця (чергування закрепів і проносів) - при переважанні проносів (відразу після їжі або вранці) - водянисто-

го із слизом стільця - при переважанні запорів стілець фрагментарний, рідше стрічкоподі-

бний - неповне спорожнення кишечника - тенезми (помилкові позиви до акту дефекації) - здуття живота - надмірне відходження газів - нудота - відрижка - неприємний присмак в порожнині рота Данні об'єктивного дослідження:

- блідість шкіри - обкладений нальотом язик (білим, сірим) - болючість в проекції тонкої/товстої кишки

Інструментальне дослідження кишечнику з біопсією слизистої оболонки товстої кишки з метою діагностики хронічного неінфекційного коліту: ректороманоскопія (до 20-25 см від анального отвору): гіперемія, набряк, кровоточивість і рідше виявляють: ерозії, слиз, атрофію або не знаходять зміни; колоноскопія: гіперемія, набряк, кровоточивість і рідше виявляють: ерозії, слиз, атрофію (при колоноскопії атрофія слизистої оболонки товстої киш-ки) або не знаходять зміни. Гістологічне вивчення матеріалу біопсії слизистої оболонки товстої кишки з метою: - підтвердження хронічного неінфекційного (невиразкового) коліту з вери-фікацією конкретної вираженості захворювання; - виключення онкозахворювань, неспецифічного виразкового коліту, хво-роби Крона; Рентгенологічне дослідження товстої кишки з метою виявлення хронічно-го неінфекційного коліту: іригоскопія (звуження просвіту товстої кишки, виявлення множинних гау-страций, зміни рельєфу слизистої оболонки, зміни моторики товстої киш-ки). КТ товстої кишки. Лабораторне дослідження калу:

– бактеріологічні: аналіз калу на дісбіоз (дисбактеріоз) товстої кишки

6 – аналіз калу на копрограмму, яйця глистів і простіших – аналіз калу на приховану кров – інші дослідження з метою виключення колітів або ентероколітів ін-

шої етіології Лабораторне дослідження на:

• токсокароз • аскаридоз • інші гельмінтози • лямбліоз кишечника • кандидоз кишечника

Диференційна діагностика: • синдром подразненої товстої кишки • неспецифічний виразковий коліт • хвороба Крона • ішемічний коліт • псевдомембранозний коліт • дивертикулярна хвороба товстої кишки з дивертикулітом • рак товстої кишки • ендометріоз • інші хвороби

Лікування осіб з виявленим хронічним неінфекційним (невиразковими) колітом:

• виключення токсичних чинників • раціональне харчування з виключенням алергічних чин-

ників • нормалізація моторних порушень товстої кишки • місцеві протизапальні засоби, що не всмоктуються • нівеляція дисбіоза товстої кишки • антибактеріальні препарати • ферментні препарати • вітрогонні засоби • лікування супутніх захворювань

Особам, страждаючим порушеннями стільця (чергування закрепів і/або проносів, неоформленого стільця), що знижує якість життя, доцільно звер-татися до гастроентеролога з метою уточнення діагнозу захворювання, лі-кування або корекції діагностики і терапії.


7 1. Дівчинка 2-х місяців, з народження знаходиться на грудному вигодо-вуванні. Зі слів матері у дитини спостерігається щоденне блювання, нестійкі, рідкі, пінисті випорожнення, метеоризм, що не піддаються анти-бактеріальній та пробіотичної терапії, відсутня прибавка в масі тіла. При переході на вирощування сумішшю "NAN-кисломолочний" стан дитини покращився. Про яку патологію слід думати? A Лактазна недостатість B Медикаментозний ентерит C Кишковий лямбліоз D Функціональна диспепсія E Інфекційний ентерит 2. Дитина 2-х років в'яла, апетит знижений, має схильність до проносів. Протягом 2 міс. отримувала препарат заліза перорально в дозі 6 мг / кг з приводу залізодефіцитної анемії. Об'єктивно: вага 13 кг, шкіра і слизові бліді, сухі, живіт збільшений, спорожнення тричі на день зі слизом. ОАК: Hb 76 г / л, ер 3,1 Т / л, ШОЕ 17 мм / год. Копрограма: крохмаль і м'язові волокна ++, мила і жирні кислоти +++. Неефективність лікування анемії у дитини найімовірніше пов'язана з: A Синдромом мальабсорбції B Недостатньою дозою заліза C Поганим апетитом D Нечутливість до препаратів заліза E Передозування препаратом заліза 3. У хлопчика 6 місяців, який перебуває на штучному вигодовуванні ціль-ним коров'ячим молоком після введення першого прикорму манної каші розвинувся пронос. У крові виявлено антитіла до гліадину і тканинної трансглутамінази. Які рекомендації слід дати для профілактики В12-фолієводефіцитної анемії? A Призначити агліадіновой дієту B Призначити вітамін В12 і фолієву кислоту C Призначити ентеросорбенти D Рекомендувати вигодовування козячим молоком E Провести на вигодовування адаптованими молочними сумішами 4. Дитина народилася з масою тіла 3450 г. З 3 місяців переведена на штуч-не вигодовування адаптованими сумішами. Дівчинка перенесла гостру пневмонію, дизентерію. Зараз їй 1 рік, маса тіла становить 8000 г. Об'єк-тивно: шкіра бліда, суха, волосся і нігті ламкі, підшкірна клітковина пото-ншена, тургор тканин знижений. Тони серця ослаблені. Живіт збільшений в об'ємі, дитина має вигляд "павука". Апетит знижений. Випорожнення ве-ликого обсягу, пінисті, жирні з різким неприємним запахом, без слизу і



































8 крові. Вперше такі випорожнення з'явилися після введення в раціон манної каші. Поліпшення стану дитини є тільки при виключенні з раціону каш. Який попередній діагноз? A Целіакія B Лактазная недостатність C Гіпотрофія ІІ ступеня D Дисбактеріоз кишечника E Кишкова інфекція 5. Дитина 3-х років раптово захворіла. Захворювання розпочалося з підви-щення температури тіла до субфебрильних цифр, з'явилась нудота, гур-чання та біль в животі, почастішали випорожнення кишечника до 6 разів, калові маси стали рідкими, водянистими, жовтого кольору. Дівчинка зане-покоєна, капризна. Слизова оболонка зіву гіперемійована, помітна зер-нистість задньої стінки глотки. Методом ІФА з випорожнень виявлено ро-тавірусний антиген. Діагностований ротавірусний ентерит. Яке лікування при легкій формі вірусної діареї є найбільш доцільним? A Оральна регідратація B Фуразолідон внутрішньо C Замінна імуноглобулінотерапія D Інтерферон назально E Поліміксин внутрішньом'язово 6. Дівчинці 11 місяців. З моменту введення прикорму протягом останніх мясяців відмічається втрата апетиту, проноси с виділенням великої кіль-кості калу, іноді блювання, температура тіла нормальна. Маса тіла 7,5 кг, бліда, набряки на ногах, живіт дуже збільшений в об'ємі. У копрограмі ба-гато жирних кислот і мил. Встановлено діагноз: целіакія, призначена аглю-тенова дієта. Що виключається із харчування при цій дієті? A Злакові - пшениця, овес B Білок тваринний C Молоко та молочні продукти D Легкозасвоювані вуглеводи E Бобові 7. Батьки 4-х місячної дитини звернулися в медичний заклад зі скаргами на приступоподібний кашель, задишку, відставання дитини у фізичному ро-звитку. З анамнезу: дитина від другої доношеної вагітності, яка перебігала із загрозою переривання (зі слів матері перша дитина померла у віці 3-х місяців від патології легень). Маса при народженні 2600 г. З перших днів життя спостерігався нападоподібний кашель, двічі лікувалася з приводу бронхіту. Враховуючи тяжкість стану дитини, лікар виписав направлення











































9 на госпіталізацію. Який найбільш вірогідний діагноз був написаний у направленні? A Муковісцидоз B Гостра пневмонія з обструктивним синдромом C Кашлюк D Гострий обструктивний бронхіт E Рецидивуючий обструктивний бронхіт 8. Дівчинці 18 місяців. Народилася з масою тіла 3150, довжиною 52 см, знаходилася на грудному вигодовуванні. Після введення прикорму (вівсяна каша) перестала прибавляти в масі, з'явилися випорожнення з неприємним запахом у великій кількості. Об'єктивно: явища гіпотрофії II ст., блідість шкіри, збільшені розміри живота. Який найбільш вірогідний діагноз? A Целіакія B Проста диспепсія C Муковісцидоз D Кишкова інфекція E Глистна інвазія








3. Педіатрія : нац. підруч.: у 2 т. / Н.Г. Гойда, Р.О. Моісеєнко, Л.І. Че-рнишова, Ф.І. Лапій, В.В. Бережний та ін.; за ред. В.В. Бережного; Асоц. педіатрів України МОЗ України. - К. : [б. в.], 2013 -Т. 1. - 2013. - 1037 с. : табл., іл.

4. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В.Котова, Н.Ю. Гор-ностаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є. Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва,





















10 Н.В. Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 2 : Захворювання дітей раннього віку. Пульмонологія. Алергологія. Кардіологія. Гастроентерологія. Нефрологія. ВІЛ-інфекція. Первин-на медико-санітарна допомога. - 2014. - 311 с. : ил., табл.












11 16. Доскин В. А. Дифференциальная диагностика детских болезней: спра-

вочник / В. А. Доскин, З. С. Макарова. – М.: МИА, 2011. – 599 с. : табл. 17. Запруднов А. М. Лечение и рациональная фармакотерапия за-

болеваний органов пищеварения у детей / А. М. Запруднов ; под ред. А. М. Запруднова. – М. : Миклош, 2010. – 320 с. : табл., ил.


19. Наказ МОЗ України № 59 від 29.01.2013 року «Про затвер-дження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворю-ваннями органів травлення». – Київ, 2013.

20. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С.Ладодо. - М.:Медицина, 2000. - 384с.

21. Руководство по детскому питанию/ Под ред. В.А.Тутеляна, И.Я.Коня.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2004.- 662с.




Методичні розробки обговорені та затверджені на кафедральному засідан-ні, протокол № _____ від _____________ 20____ року. Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року












„____” _______________ 2020 р.



Тема: Захворювання товстої і тонкої кишки. Сучасні аспекти діагностики та лікування дисбактеріозу кишківника у дітей. Дискінезія товстої кишки, синдром хронічного закрепу. Диференційна діагностика

гельмінтозів.

Полтава 2020



• вивчити сучасний стан проблеми діагностики органічної патології кишківника в педіатричній практиці;

• вміти проводити диференційну діагностику функціональної та органічної патології товстого кишківника у дітей;

• знати сучасні принципи лікування захворювань тонкого та товстого кишечника у дітей згідно до міжнародних рекомендацій

• володіти знаннями щодо клінічної картини, сучасних методів діагностики та лікування глистної інвазії у дітей.



• анатомо-фізіологічні особливості товстої кишки у дітей • методи фізикального обстеження травної системи в педіатричній

практиці Об’єм нової інформації –

• диференційна діагностика функціональних та органічних захворювань кишечнику у дітей.

• неінфекційні ентерити/коліти – поняття, класифікація, тактика лікування та ведення хворої дитини.

• тактика ведення дітей при функціональних та органічних захворюваннях нижнього відділу травного тракту.

• оцінка та розгляд міжнародних протоколів діагностики та лікування захворювань кишечнику в педіатричній практиці.

• профілактика та лікування глистяної інвазії та її ускладнень у дітей. ІV. ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ





3


1. Учбова кімната. 2. Тематичні таблиці, слайди, відеофільми. 3. Апарати для демонстрації.



№ п/п






№ п/п







4




№

п/п

Код,

тема

НАЗВА ТЕМИ

1 Диференційна діагностика неінфекційних ентеритів/колітів в педіатричній практиці.

2 Сучасний погляд на діагностику та терапію різних форм глистяної інвазії у дітей.

3 Основні підходи до діагностики та терапії органічної патології кишечнику у дітей з позиції сучасної доказової медицини.












„____” _______________ 2020 р.



Тема: Виразковий коліт. Провідні клінічні симптоми та синдроми. Клінічні варіанти перебігу неспецифічного виразкового коліту. Тактика ведення дітей при органічних захворюваннях кишківника у дітей. Профілактика органічних

захворювань кишківника у дітей.


ПОЛТАВА 2020

1. Науково-методичне обґрунтування теми: Захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей посідають 2-ге місце за частотою виникнення в педіатричній практиці. Захворювання кишечника займають одне з провідних місць саме в структурі патології травлення – ентероколонопатії зустрічаються у 15%-17% дітей. Виразковий коліт (ВК) є значною медикосоціальною проблемою сучасної педіатрії та дитячої гастроентерології. Тяжкість перебігу, переважне ураження осіб молодого віку, наявність небезпечних для життя ускладнень, стійка тенденція до зростання захворюваності у всьому світі зумовлюють особливу актуальність проблеми. 2. Навчальні цілі лекції:

• Визначати етіологічні та патогенетичні фактори органічних захворювань кишечнику у дітей.

• Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину виразкового коліту • Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та

інструментальних обстежень при типовому перебігу органічних захворювань кишечнику у дітей.

• Ставити попередній діагноз при органічних захворюваннях кишечнику у дітей.

• Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики органічних захворювань кишечнику у дітей.

• Оцінювати прогноз та якість життя при функціональних захворюваннях кишечнику у дітей.







Попередні:



Нормальна Знати особливості функціонування органів

фізіологія травного каналу у дітей Наступні: Патологічна фізіологія







№ п/п






5 хв.













1. Організаційна частина

• Привітання. • Перевірка присутності лікарів-курсантів. • Підготовка лікарів-курсантів до заняття (рішення організаційних








Виразковий коліт Шифр згідно згідно МКХ-10: К51. Неспецифічний виразковий коліт (НВК) - хронічне запальне

захворювання нез'ясованого походження, яке клінічно характеризується рецидивуючим перебігом, з періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом у товстій кишці. Запалення має проксимальну поширеність від rectum і обмежується ректальною і товстокишечною слизовою.

Клінічна картина. Захворювання розвивається поступово. Початковою ознакою у більшості хворих є поява яскраво-червоної крові в оформлених чи кашкоподібних випорожненнях, у деяких хворих - кишкові дисфункції протягом кількох місяців передують виділенню крові.

Провідні клінічні симптоми та синдроми при НВК: Больовий синдром: • біль переймоподібного характеру • біль виникає під час їжі або перед дефекацією, часто не має звʼязку

з їжею • локалізується внизу живота, в лівій гіпогастральній ділянці чи

навколо пупка • біль супроводжується тенезмами Диспепсичний синдром:

• діарея з домішками крові (частота якої залежить від ступеню тяжкості захворювання)

• метеоризм • нудота • зниження апетиту

Інтоксикаційний синдром: • наявність лихоманки • слабкість, швидка втомлюваність

Інколи поряд з типовим початком виразкового коліту у дітей відмічають незвичайні прояви, що маскують головне захворювання. До таких симптомів належать ушкодження суглобів, рідше - висипи на шкірі у вигляді анулярної чи вузликової еритеми.

Розрізняють блискавичну, гостру, хронічну рецидивну та торпідну форми перебігу захворювання.

Блискавична форма триває кілька днів і часто закінчується летально через ранній розвиток ускладнень.

Гостру, хронічну, рецидивну та торпідну форми диференціюють за тяжкістю проявів. Вони можуть супроводжуватися різними місцевими та системними ускладненнями, які бувають небезпечними для життя (перфорація, септикопіємія, анемія, дистрофія).

За ступенем тяжкості розрізняють легку, помірну та тяжку форму. При легкій формі загальний стан хворих не порушений, апетит

зберігається, дефіциту маси тіла немає, ШОЕ у межах норми чи незначно підвищена. Рівень загального білка не знижений, відмічають незначну гіпергаммаглобулінемію. Випорожнення нечасті – 3-5 разів на добу, кашкоподібні з невеликими домішками слизу та крові. При ректороманоскопії виявляють помірну активність процесу з дистальним ураженням.

У дітей з помірнотяжкою формою захворювання відмічають порушення загального стану, випорожнення 5-8 разів на добу, рідкі, з домішками крові, слизу, гною. Лабораторними методами можна визначити збільшення ШОЕ, тенденцію до зрушення лейкограми вліво, анемію.

При тяжкому ступені захворювання загальний стан хворих різко порушений: слабість, запаморочення, відсутність апетиту, виражений больовий синдром. Випорожнення більш ніж 10 разів на добу, смердючі, рідкі, з домішками крові, слизу, гною, переважно вночі. Маса тіла знижується на 20-25 %. У крові відмічають значне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз з паличкоядерним зрушенням, токсичною зернистістю нейтрофілів, тяжку анемію, гіпопротеїнемію, диспротеїнемію. Дані колоноскопії свідчать про тотальний коліт з максимальною активністю.

Ускладнення. Найнебезпечнішим ускладненням є перфорація кишки. Місцеві ускладнення: масивні кишкові кровотечі, гостра токсична дилатація товстої кишки, тріщини та абсцеси в аноректальній ділянці. При тривалому перебігу процесу (більше 10 років) з тотальним ураженням виникає загроза малігнізації, для своєчасного виявлення якої необхідне щорічне ендоскопічне обстеження з біопсією.

Діагностичний алгоритм:

Загальний аналіз крові (визначення ШОЕ, числа еритроцитів та гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів) – неодноразово при тяжкому перебігу

Загальний білок та білкові фракції – неодноразово при тяжкому перебігу Цукор крові –двічі Печінкові та ниркові проби - неодноразово при тяжкому перебігу С-реактивний протеїн (кількісне визначення) – неодноразово при

тяжкому перебігу Група крові та резус-фактор –одноразово Копрограма – двічі Повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глист (для

виключення інфекційної або паразитарної природи) Загальний аналіз сечі - одноразово Ендоскопічне обстеження з морфологічним дослідженням біоптатів –

“золотий стандарт” діагностики - проводиться у всіх випадках для верифікації діагнозу.

Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт- абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин

- ЕКГ- одноразово - Рентгеноскопія органів грудної клітини – одноразово - УЗД органів черевної порожнини – одноразово Лікування. Лікують хворих на неспецифічний виразковий коліт тільки у

стаціонарі. Лікування повинно бути комплексним, спрямованим на компенсацію порушених процесів обміну речовин, ліквідацію ускладнень і поліпшення регенеративних процесів у стінці товстої кишки. Рекомендується постільний режим. Призначають дієту № 4, безмолочну.

Медикаментозна терапія: призначення азосполук сульфаніламідів із саліциловою кислотою зменшеними дозами. До цих препаратів належать салазопіридазин, салазодиметоксин, сульфосалазин, салазопірин. Починають з дози 4-8 г на добу. Курс лікування триває 4-6 міс. А) Сульфасалазін (салазосульфапіридин, салазопіридин - добова доза у віці 3 - 5 років складає 1,5 г, 5 - 7 років - 1,5 - 3,0 г, 7 - 15 років - 3,0 - 6 г; Максимальну дозу призначають до появи клінічного ефекту, далі знижують на 1/3 від початкової на термін 2 - 3 тижні, далі - ще на 1/3 від початкової дози і у якості підтримуючої зберігають від 2 - 3 до 6 місяців; 5-АСК (месалазін): - 30 - 50 мг/кг на добу за 3 вживання; для профілактики рецидивів хвороби в залежності від віку призначається 15 - 30 мг салофальку на кг маси тіла; Б) Глюкокортикоїди: преднізолон (метілпреднізолон, метіпред) - максимальна доза - 1 - 1,5 мг на кг/маси на добу до одержання терапевтичного ефекту, далі - доза знижується щотижня на 2,5 мг; підтримуюча доза - 2,5 - 5 мг протягом 1 - 4 міс. Показання до призначення глюкокортикоїдів: - гострий перебіг ВК; - важкі небезпечні для життя форми; - відсутність ефективності двотижневого курсу терапії препаратами 5-АСК;

- непереносимість препаратів 5-АСК; - системні (позакишкові) прояви ВК; В) Системні імуносупресори - азатіоприн - 1,5 - 2 мг/кг/д за 2 - 4 прийоми, призначаються тільки в умовах спеціалізованих стаціонарів при відсутності ефективності протягом двотижневої гормональної терапії. Г) Біологічні препарати призначають як остаточну альтернативу, якщо під час терапії тіопуринами необхідна повторна глюкокортикоїдна терапія або якщо пацієнт має непереносимість тіопуринів. Така терапія повинна проводитися в закладах із специфічним досвідом лікування. ◦ Інгібітори фактору некрозу пухлини альфа (інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб). Інгібітор інтегрину (ведолізумаб). Пацієнтів з тяжкими колітами лікують в спеціалізованих центрах. Циклоспорин або інфліксимаб використовують у пацієнтів, які вже приймають тіопурини для індукування ремісії при тяжкому коліті, рефрактерному до внутрішньовенних глюкокортикоїдів. Симптоматична терапія: Урсодезоксихолева кислота із розрахунку 10 мг/кг маси (добу) - 3 - 6 місяців (при приєднанні реактивного гепатиту); Гемостатична терапія - витамін К (менадіон) 0,008 - 0,015 г/д, кислота амінокапронова (5 % розчин внутрішньовенно, капельно), діцинон (12 % розчин в/в або в/м по 1 - 2 мл, по 1/2 - 1 пігул. 3 - 4 раза/день протягом 7 - 14 днів).

За показаннями призначають ангіопротектори, анаболічні гормони. При виявленні метаболічних та електролітних порушень проводять

інфузійну терапію, що включає препарати заліза для боротьби з анемією, інколи - еритроцитарну масу.

Місцева терапія полягає у застосуванні мікроклізм з салазопіридазином, гідрокортизоном, обліпиховою олією, вініліном, опроміненні слизової оболонки кишечнику гелійнеоновим лазером.

Пацієнти з виразковим колітом також потребують симптоматичної терапії до якої відносяться застосування адсорбентів, седативних препаратів, спазмолітиків, ферментних препаратів, біопрепаратів при стиханні запального процесу. Антибактеріальна терапія застосовується при приєднанні вторинної інфекції чи загостренні вогнищ хронічної інфекції (метронідазол - 0,25 г 2 - 3 рази на добу, амікацин, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорінові похідні 5 - 7 днів у вікових дозах);

Хірургічне лікування показане при тяжких, небезпечних для життя ускладненнях та при неефективності комплексного консервативного лікування.

Прогноз залежить від тяжкості захворювання, характеру ускладнень та ефективності комплексної терапії.


Питання: 1. Принципи диференційної діагностики синдрому подразненого

кишечника та виразкового коліту? 2. Чи знаєте ви неінвазивні маркери запалення кишечнику, які

можуть використовуватися для раннього скринінгу?

3. Назвіть покази для визначення фекального кальпротектину у дітей?

4. Вкажіть які елементи лікувального харчування ми можемо використовувати у пацієнтів з ВК? Назвіть лікувальні суміші, зареєстровані в Україні.

5. Що таке біологічна або «таргетна» терапія в лікуванні ВК у дітей?Які препарати ми можемо використовувати на сучасному етапі?

6. Які антибактеріальні препарати доцільно використовувати в терапії ВК в педіатричній практиці у випадку виявлення інфекційного фактору?


1. У розвитку виразкового коліту провідна роль належить: A Аутоіммунним реакціям B Вірусній інфекції C Бактеріальній інфекції D Дисбактеріозу кишечника E Гельмінтозам 2. Основним методом діангостики виразкового коліту є: A Ректороманоскопія B УЗД C Іригографія D Рентгенографія шлунково-кишкового тракту E Дослідження калу на приховану кров 3. Перфорація виразки при виразковому коліті характеризується таким, крім: A Посиленням кишкової кровотечі B Різким падінням артеріального тиску C Тахікардією D Різким погіршенням загального стану E Ріжучим болем у животі 4. Препаратом выбору при виразковому коліті є: A Месалазин B Фуразолідон C Гентаміцин D Бісептол E Іммодіум 5. Показання до призначення антибіотиків при виразковому коліті: A Септичні ускладнення B Посилення кровотечі C Частішання стулу D Поява у випорожненнях слизу, гною







































E Посилення болю у животі 6. Клінічними проявами виразкового коліту є такі, окрім: A Гепатомегалії. B Значного зниження маси. C Анемії. D Болю у животі. E Гемоколіту. 7. Клінічними ознаками виразкового коліту можуть бути всі, окрім: A Наявності великої кількості нейтрального жиру в копрограмі. B Наявності крові, слизу та рідини у випорожненні. C Частоти дефекацій, що збільшується вночі. D Збільшення кількості випорожнень до 7-10 разів на добу.E E Немає правильної відповіді 8. Наявність крові в калі трапляється при таких захворюваннях: A Все перелічене правильно. B Портальній гіпертензії. C Системному васкуліті. D Хворобі Крона. E Виразковому коліті








































guidelines.moz.gov.ua

http://www.uptodate.com http://clinicalevidence.bmj.com http://www.medscape.com https://www.guideline.gov/ https://www.cdc.gov/ http://www.cochrane.org/ http://prodigy.clarity.co.uk/ https://www.duodecim.fi/ The Finnish Medical Society Duodecim













„____” _______________ 2020 р.




Тема: Хвороба Крона, клінічна картина, диференційна діагностика. Усклад-

нення хвороби Крона. Медикаментозна терапія.

Полтава 2020


• сформувати сучасне уявлення про поліетіологічність захворювань ор-ганів травлення у дітей;

• вивчити сучасний стан проблеми діагностики та диференційної діагно-стики органічної та функціональної патології кишечнику в педіатричній практиці;

• знати сучасні протокольні принципи ведення пацієнтів дитячого віку з хворобою Крона згідно до міжнародних рекомендацій.


• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості верхніх відділів ШКТ в дитячому віці

• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості нижніх відділів (киш-ківника) у дітей

• методи фізикального обстеження травної системи в педіатричній прак-тиці

• основні клінічні симптоми та синдроми характерні для ентериту та ко-літу у дітей

Об’єм нової інформації – • хвороба Крона - поняття, класифікація, тактика лікування та ведення

хворої дитини. • Основні причини та супутні захворюванні, які можуть викликати розвиток

ентериту/коліту в дитячому віці • тактика ведення дітей при органічних захворюваннях нижнього відділу

травного тракту у дітей. • оцінка та розгляд міжнародних протоколів діагностики та лікування хво-

роби Крона в педіатричній практиці • ускладнення хвороби Крона у дітей, оверлеп синдром в педіатричній

практиці





60 хв


90 хв

ІV. Проведення самоконтролю та заповнення 20 хв

3 документації.


5 хв







+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++



1. Контроль викладача за діями слухача при клінічному обстеженні хво-рого.

4 2. Перевірка правильності інтерпретації результатів обстеження. 3. Оцінка правильності призначеного обстеження та лікування. 4. Перевірка викладачем якості заповнення медичної документації хво-

рих. VIІІ. УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ 1. Тематичні хворі. 2. Інструментарій для обстеження пацієнтів. 3. Мікростенди. 4. Слайди.



Хвороба Крона Шифр згідно згідно МКХ-10: К-50. Хвороба Крона (ХК) – це хронічне рецидивне захворювання травного

тракту. Характеризується запальним і гранулематозним виразковим ураженням різних відділів усього травного тракту.

Етіологія та патогенез остаточно не з’ясовані. Припускають роль вірусів, псевдотуберкульозних та інших бактерій.

Запальна інфільтрація на початковому етапі локалізується у підслизовому прошарку та поступово розповсюджується на всі шари кишечнику. Характерна осередковість ураження з нечіткими межами між здоровими й ураженими ділянками.

Серед клітинних елементів у зоні інфільтрації переважають лімфоцити та, меншою мірою, нейтрофіли і плазматичні клітини.

Клінічна картина захворювання починається поступово або гостро. У початковому періоді характерний біль. Інтенсивність його різна – від незначно-го до нападоподібного. Біль пов’язаний з вживанням їжі або з дефекацією, діарея буває рідко, випорожнення кашкоподібні, з великими домішками слизу та гною.

Пальпаторно виявляють спаяні конгломерати з кількох кишкових петель. У крові спостерігаються зрушення формули вліво, анемія, гіпопротеїнемія, електролітні порушення.

Ступінь тяжкості хвороби Крона визначається локалізацією патологіч-ного процесу та наявністю ускладнень.

5 Тяжка форма хвороби: біль нападоподібний, сильний, може бути

постійним; посилюється під час ходи, після їжі та перед актом дефекації; прояви кишкової диспепсії, порушення випорожнень (напіврідкий кашкоподібний стілець до 10-12 разів на добу з домішкою слизу, гною, крові), тенезми, позиви до дефекації вночі; пальпаторно: біль у місці поразки, може бути пухлино подібне утворення (при наявності між кишкових зрощувань); анорексія.

Середньоважка форма: біль нападоподібний, сильний, після їжі, може бути ниючим, постійним; локалізація залежить від місця найбільшого ураження; відчуття переливання, буркотіння, здуття животу, діарея (напіврідкі кашкоподі-бні випорожнення до 10 разів на добу, з домішками слизу, гною, рові), пальпа-торно: гурчання, біль навколо пупка, шум плескання, болісний щільний відділ кишки, зниження апетиту.

Легка форма: абдомінальний біль, нестійкі випорожнення (закрепи змінюються кашкоподібними випорожненнями), зрідка метеоризм, зниження апетиту.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАММА • Збір анамнестичних даних. • Фізикальне обстеження. • Лабораторні дослідження. • Колоноскопію з біопсією та гістологічним дослідженням і /або езофагогастродуоденоскопію

6 • Рентгенологічне дослідження.

При оцінці анамнезу хвороби уточнюють симптоми хвороби, їх давність, можливі чинники клінічних проявів, сімейну схильність до хвороб кишківника.

Об’єктивне обстеження: визначають зріст (із процентілями) та масу тіла (з

процентілями). Відхилення процентілів нижче третього процентіля поряд із змінами показників росту допомагають при визначенні тяжкості перебігу хво-роби:

• огляд ротової порожнини (наявність афт, гінгівіту); • зміни шкіри та суглобів (вузлувата ерітема, гангренозна піодермія, арт-

рити, спондиліт, сакроілеіт); • пальпація органів черевної порожнини – наявність інфільтрату у правому нижньому квадранті живота; сегментарна ущільненість товстої кишки;

перианальні тріщини; збільшення розмірів печінки (при важких формах хвороби). Незалежно від локалізації патологічного процесу при ХК мають місце за-

гальні порушення: гарячка (від субфебрилітету до гектичної температури), зни-

ження маси тіла, ознаки анемії, полігіповітамінозу, електролітної недостатності та гіпопротеінемічних набряків.

Лабораторні дослідження. Клінічний аналіз крові – анемія, лейкоцитоз, прискорене ШОЕ. Біохімічне дослідження крові: під час загострення підвищення гострофа-

зових показників, диспротеінемія (гіпоальбумінемія, гіпер-альфа-2 гло-

булінемія). Копрограма: стеаторея, позитивна проба Трибуле (з хлор- та три хло-

роцтовою кислотами), позитивна проба Грегерсена, дисбіотичні зміни мікрофлори

кишечника. Рентгенологічні показники обстеження органів черевної порожнини за-

лежать від фази захворювання та розподіляються на нестенотичні (на початку) та стенотичні ознаки.

Нестенотичні ознаки мають переривчастий вигляд, характеризуються ригідністю уражених ділянок, мозаїчністю зображення за рахунок набряку, лінійних виразок, свищових ходів, проникнення контрасту за межі стінки кишки у вигляді кишені або бахроми. Надалі з’являються стенотичні ознаки: зни-жується або повністю зникає контрактильна здатність кишки, уповільнюється евакуація барію, має місце нерівномірне звуження просвіту кишки до стану «шнурка», одночасно понад зоною звуження спостерігається значне ії поширен-ня.

7 Ендоскопічне дослідження: картина поліморфна і залежить від фази за-

хворювання (інфільтрації, тріщини, рубцювання). За тривалістю процес може бути локальним і дифузним.

Фаза інфільтрації: ураження глибоких слоїв стінки (звуження просвіту, набряк слизової оболонки, судинний малюнок визначається тільки крупними судинами, можуть бути невеликі афтозні дефекти).

Фаза розколини (деструктивна): великі виразкові дефекти у вигляді поздо-вжних тріщин, які мають напрямок вздовж або поперек кишки, рельєф у вигляді «паперової бруківки».

Фаза рубцювання: рубцеві стенози, які обумовлюють кишкову непро-хідність.

Гістологічне дослідження біоптату: наявність подовжньо розташо-ваних виразок-тріщин, що проникають у м’язовий та субсерозний шари, гра-нульом туберкулоїдного та саркоїдного типів. Терапія хвороби Крона 1) Препарати 5-АСК (месалазін): - Салофальк (таблетки, гранули, ректальна суспензія, супозіторії): дітям 2-12 років у періоді загострення призначається із розрахунку 30-50 мг/кг маси тіла/ доба, підліткам - 3,0-4,5 г/доба; в періоді ремісії – дітям із розра- хунку 15-30 мг/кг маси тіла/доба, підліткам – 1,0-1,5 г/добу (рівень доказовості - А); - Пентаса: дітям 2-12 років у періоді загострення призначається із розрахунку 30-50 мг/кг маси тіла/доба, підліткам – 1,5-4 г/доба; в періоді ремісії - дітям із розрахунку 15-30 мг/кг маси тіла/доба, підліткам – 2 г/добу; 2) Глюкокотикостероїди показані хворим із відсутністю ефекту на викори-стання ліків 5-АСК; пацієнтам із ураженням шлунково-кишкового тракту (від стравоходу до порожньої кишки) та/або з позакишковими проявами (рівень доказовості – В). Топічний кортикостероїд будесонід показаний хво-рим із легкими та середньоважкими формами хвороби в фазі загострення, а також пацієнтам з ураженням дистальних відділів підвздошної кишки і вихідно-ободової кишки; оптимальна доза будесоніда складає 9 мг на добу (рівень доказовості – А); 3) Цитостатики (азотіоприн або його активний метаболіт 6-меркаптопурин) показаний гормонорезистентним хворим або при необхідності знизити дозу глюкокотикостероїдів внаслідок наявності побічних їх ефектів (ступінь дока-зовості А). Рекомендована доза азотіоприна складає 2,5 мг/кг маси тіла на добу, 6-МП-1-1,5 мг/кг маси тіла на добу. 4) Біологічна терапія – наприклад, моноклональні антитіла до ФНО-α – ін-фліксімаб рекомендується для внутрішньовенного використання у дітей з 6 років при важкій та середньо важкій формі у разовій дозі 5 мг/кг маси тіла. 5) При потребі – антибактеріальна терапія: метронідазол в дозі 20 мг/кг маси тіла на добу хворим із переважною локалізацією в ободовій кишці (сту-пінь доказовості А); антибіотики, фунгіцидні ліки.

8


Який з наведених медикаментозних засобів використовується для базисної (па-тогенетичної) терапії хвороби Крона? A Контрикал B Месалазин C Сульфален D Кризанол. E Кларитроміцин Для хвороби Крона характерно: А.Трансмуральне ураження кишкової стінки В.Ураження обмежене слизовою оболонкою кишківника С.Діарея з слизом, кровʼю, гноєм Д.Лейкопенія Е.Переважна локалізація процесу в прямій кишці Переважна локалізація процесу при хворобі Крона: А.Пряма кишка В.Термінальний відрізок здухвинної кишки С.Шлунок Д.Нисхідний відділ товстої кишки Е.Дванадцятипала кишка Клінічна картина гострої форми хвороби Крона найчастіше нагадує: А.Рак шлунка В.Токсикоінфекцію С.Гострий апендицит Д.Виразкову хворобу шлунка Е.Холеру Особливість болю в животі при хронічній формі термінального ілеїту( хворобі Крона): А.Біль у правій здухвинній ділянці, що супроводжується діареєю, знижен-ням маси тіла, лихоманкою В.Біль посилюється після дефекації С.Зменшення болю після вживання їжі. Д.Зменшення болю після блювання. Е.Біль в епігастрії

9 ХІІ. ХАРАКТЕР І ОБСЯГ ПОЗААУДИТОРНОЇ НАВЧАЛЬНОЇ

РОБОТИ 1. Самостійна робота з монографіями та періодичною літературою за даною

темою. 2. Підготовка до клінічного розбору по темі заняття. 3. Робота з хворими на базі профільного відділення та в спеціалізованих кабіне-

тах. 4. Складання ситуаційних задач за темою.





4. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В.Котова, Н.Ю. Горно-стаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є. Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 2 : Захво-рювання дітей раннього віку. Пульмонологія. Алергологія. Кардіологія. Гастроентерологія. Нефрологія. ВІЛ-інфекція. Первинна медико-санітарна допомога. - 2014. - 311 с. : ил., табл.

5. Педіатрія : нац. підруч.: у 2 т. / Д.Д. Іванов, С.В. Кушніренко, Д.А. Сеймівський, О.А. Каліщук, Л.І. Чернишова та ін.; за ред. В.В. Береж-ного; Асоц. педіатрів України МОЗ Українм. - К. : [б. в.], 2013 - Т. 2. - 2013. - 1021 с. : табл., іл.

6. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В. Котова, Н.Ю. Горно-стаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є.Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 1 : Неона-тологія. Гематологія. Ендокринологія. - 2014. - 154 с. : табл., іл.

7. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних за-кладів IV рівня акредитації / О. В. Тяжка [та ін.] ; за ред. О. В. Тяжкої ; Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця МОЗ України. - 5-те вид., випр. та допов., оновлее. - Вінниця : Нова кн., 2018. - 1150 с. : табл., іл.


10 9. Нутрициология : учебное пособие 2-е издание, исправленное и допол-

ненное. - Харків : ХНУ ім. В. Н. Каразіна , 2017. - 354 с. 10. Детские болезни : учебник / под. ред. А. А. Баранова. – 2-е изд., испр. и

доп. – М.: ГЭОТАР -Медиа, 2012. – 1006 с.: табл., ил. + 1 экз. электрон-ного оптического диска (CD-ROM).



13. Діагностичні та лікувальні маніпуляції у практиці лікаря-інтерніста і педі-атра: навчальний посібник / Т. Д. Никула, Ю. В. Марушко, І. А. Палієнко, Т. В. Гищак ; за ред.: Т. Д. Никули, Ю. В. Марушка; Національний меди-чний університет імені О. О. Богомольця. – К. : Задруга, 2012. – 150 с. : табл., іл.



16. Доскин В. А. Дифференциальная диагностика детских болезней: справо-чник / В. А. Доскин, З. С. Макарова. – М.: МИА, 2011. – 599 с. : табл.

17. Запруднов А. М. Лечение и рациональная фармакотерапия забо-леваний органов пищеварения у детей / А. М. Запруднов ; под ред. А. М. Запруднова. – М. : Миклош, 2010. – 320 с. : табл., ил.


19. Наказ МОЗ України № 59 від 29.01.2013 року «Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захво-рю-ваннями органів травлення». – Київ, 2013.

20. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С.Ладодо. - М.:Медицина, 2000. - 384с.

21. Руководство по детскому питанию/ Под ред. В.А.Тутеляна, И.Я.Коня.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2004.- 662с.

guidelines.moz.gov.ua http://www.uptodate.com http://clinicalevidence.bmj.com http://www.medscape.com




11 https://www.guideline.gov/ https://www.cdc.gov/ http://www.cochrane.org/ http://prodigy.clarity.co.uk/ https://www.duodecim.fi/ The Finnish Medical Society Duodecim



Методичні розробки обговорені та затверджені на кафедральному засіданні, протокол № _____ від _____________ 20____ року. Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року









„____” _______________ 2020 р.



Тема: Принципи лікування целіакії та ентеропатій. Спосіб життя та дієтотерапія при целіакії та ентеропатіях у залежності від ступенів

важкості та активності захворювання. Профілактика целіакії та ентеропатій.

Полтава 2020



• вивчити сучасний стан проблеми діагностики ентеропатій в педіатричній практиці;

• вміти проводити диференційну діагностику різних типів набутих та вроджених ентеропатій у дітей;

• знати сучасні принципи діагностики та лікування целіакії у дітей згідно до міжнародних рекомендацій

• володіти знаннями щодо лікувального харчування та рекомендацій щодо модифікації способу життя дітей з різними типами ентеропатій.




• оцінку та інтерпретацію лабораторних показників при різних типах ентеропатій у дітей

Об’єм нової інформації – • диференційна діагностика різних типів вроджених та набутих

ентеропатій у дітей. • Дисахаридазна недостатність – поняття, класифікація, тактика

лікування та ведення хворої дитини. • тактика ведення дітей при різних типах ентеропатій. • оцінка та розгляд міжнародних протоколів діагностики та лікування

целіакії в педіатричній практиці. ІV. ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ





3




№ п/п






№ п/п







4 ІХ. МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ЗАСВОЄННЯ ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ

1. Перевірка викладачем проведеного інформаційного пошуку по темі заняття.

2. Заслуховування доповіді. 3. Самоконтроль лікаря-курсанта. 4. Перевірка результатів розв’язання ситуаційних завдань. 5. Комп’ютерний контроль.


№

п/п

Код,

тема

НАЗВА ТЕМИ

1 Алергічна ентеропатія в педіатричній практиці – причини захворювання, клінічні прояви, тактика лікування та профілактика.

2 Целіакія у дітей – основні клінічні прояви, сучасні стандарти діагностики та ведення хворих.

3 Основні патогенетичні складові, клінічні прояви та тактика ведення дітей з ексудативною ентеропатією.












„____” _______________ 2020 р.



Тема: Захворювання, що перебігають із синдромом мальасиміляції (ексудативна ентеропатія, целіакія, муковісцидоз, харчова алергія),

діагностичні критерії.


ПОЛТАВА 2020

1. Науково-методичне обґрунтування теми: Захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей посідають 2-ге місце за частотою виникнення в педіатричній практиці. Захворювання кишечника займають одне з провідних місць саме в структурі патології травлення – ентероколонопатії зустрічаються у 15%-17% дітей. На сьогодні термін «синдром мальабсорбції» широко використовується в медичній практиці як загальний термін для опису симптомів порушення перетравлювання, всмоктування і транспорту слизовою оболонкою кишок адекватно перетравлених харчових продуктів, включаючи вітаміни і мікроелементи, що в результаті призводить до різноманітних метаболічних розладів. 2. Навчальні цілі лекції:

• Визначати етіологічні та патогенетичні фактори захворювань кишечнику, що перебігають з синдромом мальасиміляції у дітей.

• Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину ентеропатій у дітей • Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та

інструментальних обстежень при типовому перебігу ексудативної ентеропатії у дітей.

• Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики целіакії та муковісцидозу у дітей.

• Оцінювати прогноз та якість життя при вроджених та набутих ентеропатіях у дітей.

• Знати основні клінічні прояви, сучасні стандарти діагностики та лікування харчової алергії у дітей







Попередні:












№ п/п






5 хв.












6. Зміст лекційного матеріалу (структурно – логічна схема) 1. Організаційна частина • Привітання. • Перевірка присутності лікарів-курсантів. • Підготовка лікарів-курсантів до заняття (рішення організаційних








ЕКСУДАТИВНА ЕНТЕРОПАТІЯ – патологічний стан, який характеризується втратою плазмових білків через шлунково-кишковий тракт і супроводжується явищами порушеного кишкового всмоктування.

Основні симптоми та синдроми при ексудативній ентеропатії: Синдром трофічних порушень:

• дефіцит маси, зросту, пропорцій, трофічні зміни шкіри, послідовне зникнення підшкірно-жирового шару, зниження тургору, м’язової маси.

Синдром функціональних змін ЦНС: • зміни емоційного тонусу, нервово- рефлекторної збудливості,

м’язова гіпо- і дистонія, гіпорефлексія, відставання темпів психомоторного розвитку, порушення сну, терморегуляції.

Синдром зниженої харчової толерантності: • зниження апетиту до анорексії, сплощення вагової кривої,

диспептичні розлади( зригування, блювота, нестійкі випорожнення), зниження секреторної і ферментативної функції травного каналу.

Синдром зниження іммунобіологічної реактивності:

• часті інфекційно-запальні захворювання, стертий або нетиповий перебіг, токсико-септичні стани, вторинні імунодефіцити, порушення гемопоезу.

Лабораторно-інструментальні методи діагностики Діагноз встановлюється на підставі клінічних проявів захворювання:

набряки, діарея і стеаторея, а також лабораторних та інструментальних досліджень.

Результати лабораторних досліджень вказують на гіпопротеїнемію, переважно гіпоальбумінемію, гіпокальціємію, зниження імуноглобулінів, трансферину і церулоплазміну. Характерна лимфоцитопенія, анемія.

Відзначається підвищення альфа1-антитрипсину, що свідчить про порушення всмоктування білка в кишечнику. В копрограмі виявляється позитивна реакція на плазмений білок.

Для уточнення причини ескудативної ентеропатії проводять: · ендоскопічне дослідження верхніх і нижніх відділів шлунково-

кишкового тракту, · рентгенологічне дослідження тонкої кишки, · комп’ютерну томографію, · ангіо- та лімфангіографію та інше. Контрастна лімфангіографія виявляє розширені лімфатичні судини.

Рентгенологічне дослідження тонкої кишки дозволяє виявити набряк слизового прошарку, ознаки гіпотонії, рівні рідини у черевній порожнині.

Найбільш інформативним методом діагностики кишкової лімфангіектазії є ендоскопічне дослідження з подальшим гістологічним дослідженням біоптату. Для уточнення діагнозу рекомендується дослідження кількох біоптатів, отриманих з різних частин тонкої кишки. При гістологічному досліджені лімфоектази мають вигляд манної крупи на слизовій оболонці тонкої кишки, інколи виявляють великі деформуючі порожнини ворсинок тонкої кишки. При електронній мікроскопії лімфа крові доповнена великою кількістю хіломікронів та преципітованим білком.

Диференціальна діагностика Диференціальний діагноз ексудативної ентеропатії проводять із

захворюваннями, які супроводжуються синдромом порушеного кишкового всмоктування (синдром мальабсорбції), а також набряковим синдромом, зокрема нефротичним.

Слід також диференціювати із синдромом Турена-Соланта-Голе (пахідермопериостоз), який супроводжується ентеропатією з гіпопротеїнемією внаслідок змін лімфоциркуляції, аналогічних при кишковій лімфоангіектазії.

Лікування спрямоване на зменшення ексудації білку та інших харчових речовин у порожнину тонкої кишки.

Призначається дієта з підвищеним вмістом білка та обмеженням жирів. Харчування дітей доцільно проводити молочними сумішами із підвищеним вмістом середньоланцюгових триглицеридів, що суттєво зменшує втрати лімфи і білка. Це пояснюється тим, що середньоланцюгові тригліцериди засвоюються значно легше, аніж жири із довгими ланцюгами жирних кислот.

При розвитку набрякового синдрому показане застосування плазми і альбуміну. При значному набряковому синдромі призначають антагоністи альдостерону.

Ефективна імунозамісна терапія препаратами імуноглобулінів. У пацієнтів з первинною лімфангіектазією, у разі резистентності до

консервативної терапії, може бути застосована резекція найбільш уражених ділянок тонкої кишки. Оперативне лікування показане при сегментарному ураженні тонкої кишки або у випадках пухлинних процесів.

ЦЕЛІАКІЯ Шифр згідно згідно МКХ-10: К90.0 За сучасними даними, одним з найбільш поширених варіантів синдрому

мальабсорбції є целіакія – хронічне імунозалежне, генетично детерміноване захворювання, яке характеризується стійким (довічним) несприйманням глютену (проламіну та глютеніну) і структурно подібних білків злаків з розвитком неспецифічного ураження тонких кишок, хронічного запалення, атрофії слизової оболонки тонких кишок і пов’язаного з цим синдрому мальабсорбції та повним відновленням слизової оболонки після виключення з харчування гліадину пшениці, вівса й аналогічних йому фракцій (жито – секалін, ячмінь – хордеїн).

Основні клінічні симптоми та синдроми при целіакії: Провідним є шлунково-кишковий синдром:

• втрата апетиту; • нудота, блювання; • резистентний до терапії пронос (випорожнення водянисті, світло-

коричневі, сірі або жирні і пінисті з характерним неприємним запахом);

• можливі закрепи; • поліфекалія та стеаторея; • гепатомегалія; • збільшення живота

Синдром трофічних порушень: • зниження маси тіла або недостатнє збільшення • дистрофія, стоншення підшкірної жирової основи • різке зниження тургору тканин • гіпопротеїнемічні набряки • сухість шкіри • дистрофічні зміни і ламкість кісток • випадіння волосся • фолікулярний гіперкератоз • порушення вечірнього зору • хейліт, глоссит • парестезії з утратою чутливості;

Рахітоподібний синдром: • остеопенія, остеопороз, патологічні переломи

• зниження м’язового тонусу • біль у кістках, судомний синдром • дефекти зубної емалі, численний карієс

Геморагічний синдром: • збільшена кровоточивість, носові кровотечі • анемія залізо-, фолієво- і В12-дефіцитна

Лабораторно-інструментальна діагностика: • загальний аналіз крові з ретикулоцитами; • рівень сироваткового заліза, феритину, холестерину крові, загального

білку і білкових фракцій, сироваткових імуноглобулінів; • загальний аналіз сечі; • копрограма, бактеріологічне дослідження калу; • УЗД печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози; • езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією слизової оболонки з

дистального відділу дванадцятипалої або порожньої кишок і гістологічне дослідження біоптату. Визначення у сироватці крові підвищення титрів специфічних антитіл до

гліадину (AGA) класів IgG та IgA (слід зауважити, що IgA-AGA більш специфічні для целіакії, ніж IgG-AGA, але вони можуть визначатися у підвищених титрах і при постінфекційному ентериті, хворобі Крона, виразковому коліті, атопічному дерматиті, ревматоїдному артриті). В теперішній час можливо проводити визначення у крові антитіл до кодеїну ячменю, декаліну жита, авеніну вівса.

Визначення підвищення титрів антитіл до тканинної трансглутамінази (tTG) класів IgG та IgA (IgA – більш специфічні). Проте їх діагностична цінність обмежена у пацієнтів із дефіцитом IgA. IgА tTG часто бувають хибновід’ємними у дітей до двох років або хибнопозитивними при аутоімунних захворюваннях.

Визначення титрів антитіл до ендомізіуму (EMA, АEMA). Специфічність тесту у дітей складає від 90 до 100%.

Визначення титру аутоантитіл до актину (структурний компонент внутрішньоклітинного скелету) – IgA-ААА. Специфічність тесту – 84-95%.

Морфогістологічне дослідження біоптатів слизової дистального відділу 12-палої кишки або початкового відділу голодної кишки (взяті під час гастродуоденоєюноскопії).

HLA-типування методом полімеразної реакції (ПЛР). Доведено, що спадкову схильність до целіакії визначають, в основному, алелі молекули DQ2 (DQA1*0501, DQB1*0201), менші алелі молекули DQ8 (DQA1*0301, DQB1*0302). Генетичне обстеження має переваги в тому, що воно не залежить від проведення безглютенової дієти, але близько 30% населення земної кулі є носіями галотипів DQ2 та DQ8 без наявності целіакії.

Серологічне та ендоскопічне обстеження із взяттям біопсії необхідно проводити у гострому періоді (маніфестація) захворювання, до призначення безглютенової дієти або не пізніше ніж за 2 місяці після її призначення. У інших випадках інтерпретація отриманих результатів ускладнена.

Основним у лікуванні целіакії є строге дотримування безглютенової дієти. Вона передбачає виключення із раціону продуктів, що містять глютен, – явний (пшениця, жито, ячмінь, овес) або прихований, який може використовуватися навіть у слідових кількостях як харчовий додаток у технологічному процесі приготування продукту.

Нетоксичними при целіакії вважаються рис, гречка, кукурудза, пшоно, мука та крохмалі, виготовлені на основі цих круп, картоплі, маніоки, тапіоки, бобів, сої, гороху, різних горіхів. Хворим на целіакію можна включати до раціону харчування натуральне м’ясо, рибу, овочі, фрукти, яйця, молочні та кисломолочні (без наповнювачів) продукти, мармелад, зефір, деякі сорти морозива. Крім того, рекомендуються спеціальні безглютенові продукти – замінники хлібобулочних, кондитерських та макаронних виробів. Рекомендовані допустимі рівні глютену – < 20 ppm (20 мг на 1 кг сухого продукту).

При організації харчування таких хворих необхідно виключати з раціону харчування молочні продукти та суміші із заміною їх сумішами на основі ізоляту соєвого білку або сумішами на основі гідролізатів білку із додаванням середньоланцюгових тригліцеридів.

Медикаментозна терапія целіакії має допоміжний характер. Порушення нутритивного статусу в періоді маніфестації захворювання (гіпотрофія І-ІІ ст.) може потребувати часткового парентерального харчування, корекції онкотичного тиску крові (в/в введення 5-10% розчину альбуміну).

При вираженій діареї до комплексу терапії залучають ентеросорбенти (Ентеросгель, Смекта), в’яжучі засоби. Корекція процесів травлення провадиться шляхом призначення ферментних препаратів. Показано застосування пробіотиків, вітамінних та мінеральних комплексних препаратів.

МУКОВІСЦИДОЗ Муковісцидоз – спадкове мультисистемне захворювання, що розвивається

на фоні продукції екзокриними залозами життєвоважливих органів секрету підвищеної в'язкості з розвитком вторинних змін переважно в органах дихання і травлення.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Метеоризм, блювота з домішкою жовчі, меконіальний ілеус, затяжна холестатична жовтяниця в період новонародженості, порушення стулу, повільне збільшення маси тіла (частіше з народження), зниження апетиту, випадання прямої кишки, «солоний смак» при поцілунках, дегідратація і «тепловий удар» при жаркій погоді, біль у животі, інтестінальна обструкція, цироз печінки із синдромом портальної гіпертензії, прояви цукрового діабету, хронічні сінусити, відставання статевого розвитку, чоловіча стерильність, захворювання дихальної системи (повторні бронхіти і пневмонії, кашель з густим гнійним мокротинням, задишка, дихальна недостатність).

Діагностика - клінічний аналіз крові: зниження рівня гемоглобіну; - копрограма: стеаторея 1-го ступеня (підвищений вміст нейтрального жиру), позитивний рентген-плівковий тест; - потовий тест: підвищений вміст Cl і Na у поті (більш 70 ммоль/л);

- біохімічний аналіз калу: різке підвищення загальних жирних кислот і тригліцеридов, різке зниження трипсину; - дуоденальний вміст: різке зниження рівня панкреатичних ферментів (трипсину, ліпази, амілази); - УЗД органів черевної порожнини – збільшення розмірів, ущільнення, фіброз підшлункової залози; ущільнення, фіброз печінки, прояви холестаза, цирозу; - зменьшення рівня фекальної еластази-1; - RÖ-обстеження ШКТ: зміна розмірів, форми і положення дванадцятипалої кишки, дискінезії тонкої кишки, грубий рельєф слизуватої, велике кількість слизу в просвіті кишки, ілеостаз; RÖ-графія органів грудної клітки: бронхоектази, пневмосклероз, ділянки емфіземи, ателектази, явища бронхіту чи пневмонічні вогнища, можливо – деструктивні зміни; - гістологічне дослідження біоптата тонкої кишки: збільшення кількості бокалоподібних клітин у слизуватій оболонці тонкої кишки; гістологічне дослідження біоптата печінки: осередкова чи дифузійна жирова і білкова дистрофія гепатоцитів, явища холестаза, фіброзна трансформація, біліарний цироз; - дослідження ДНК із ідентифікацією двох мутацій трансмембранного регулятора білка муковісцидоза. Лікування

• Добовий калораж на 20-40% вище норми за рахунок білків, обмеження жирів, додаткове введення повареної солі.

• Панкреатичні ферменти (перевага віддається панкреатичним ферментам у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер) – доза визначається індивідуально, у залежності від виразності синдрому мальабсорбції, але не більш 10 тис. – 15 тис. од. ліпази на 1 кг маси на добу.

• Профілактика цирозу печінки: холеретики та гепатопротектори (урсодезоксихолева кислота).

• Збереження функції легень – при виражених змінах із боку дихальної системи - пересадка легень, органокомплексу «легені–серце-печінка».

ХАРЧОВА АЛЕРГІЯ Етіологія Будь-яка їжа, яка містить білки, може викликати алергію. Генетична

схильність до алергії підвищує ризик, але фактори навколишнього середовища, які підвищують ризик алергії або захищають від алергії, не відомі.

Симптоми харчової алергії Шкірні прояви

• Кропивниця і почервоніння шкіри (негайні реакції), загострення атопічної екземи (затримка реакції і рідко єдиний симптом харчової алергії) • Харчова речовина часто виявляється загострювальним фактором при тяжкій атопічній екземі у немовляти.

• Атопічний дерматит може посилюватися багатьма факторами, включаючи сухе зимове повітря, стрес, інфекції і пітливість. Картина рецидив-ремісія є поширеною і складною у малюків, коли вводять багато нових продуктів.

Кишкові симптоми • Болі в животі, блювота, зміни консистенції випорожнення, стійкий плач і неспокій дуже важко інтерпретувати у дитини. Частота перистальтика кишечнику сильно відрізняється між індивідуумами. Наприклад, нормальним для немовляти може бути дефекація 10 разів на день або раз на тиждень (за умови, що дитина добре і нормально розвивається). • Всі зміни в дієті можуть викликати тимчасові зміни в функції кишечнику, що є нормальним явищем. • Серед симптомів шлунково-кишкового тракту найбільш очевидною є контактна алергія навколо рота і губ, яка з'являється практично відразу після прийому їжі, і тому її легко пов'язати з подразнюючою їжею (помідор, цитрусові фрукти та яблуко при алергії на пилок берези).

Симптоми дихальних шляхів • Риніт, свербіння очей, чхання і задишка рідкісні. Вони, як правило, пов'язані з тяжкою системною реакцією з ознаками кропивниці і анафілаксії.

Симптоми, пов’язані з часом виникнення, та інші симптоми • Симптоми харчової алергії зазвичай з'являються протягом декількох тижнів не пізніше, ніж після введення нової їжі. • IgE-опосередковані симптоми зазвичай виникають протягом хвилин і не пізніше, ніж протягом 1-2 годин. Затримані симптоми виникають протягом декількох годин і не пізніше, ніж через кілька днів. • Надзвичайно важко асоціювати відстрочені кишкові реакції, надмірний плач, занепокоєння і загострення атопічної екземи з певною їжею. Подвійно сліпа харчова провокація може бути корисною в діагностиці.

Діагностика харчової алергії • Основою діагностики є усунення і провокаційні. Для важливих харчових продуктів (молоко та пшениця у дітей раннього віку), тести на усунення-провокаційні тести проводяться під наглядом лікарів спеціалізованої допомоги, наприклад, відповідно до наведених нижче інструкцій. Підозріла їжа повністю виключається з дієти (протягом 1-2 тижнів). Розвиток / полегшення симптомів записується в щоденнику симптомів. Зникнення симптомів підтверджує наявність харчової алергії, але воно не є діагностичним. Необхідно їжу вводити повторно. ◦ Невелика кількість їжі вводиться в раціон і до тих пір, поки дитина залишається безсимптомною, кількість збільшується поступово до нормальної (для віку) денної кількості. Достатньо витримати лише кілька годин, якщо на підставі історії хворого існує підозра, що можуть з'явитися негативні симптоми, такі як кропивниця і ангіонабряк. Якщо підозрюють затримку симптомів, проблема продовжується вдома, наприклад, 4 дні з початково визначеними порціями, а потім з порціями відповідно віку до появи симптомів. Негайні симптоми зазвичай з'являються протягом декількох хвилин або не пізніше, ніж через кілька годин. Затримані симптоми з'являються через 1-2 дні після повторного. Харчова алергія та гіперчутливість у дітей 7/13 введення їжі (щоденник симптомів) за умови, що спожита кількість є адекватною. Симптоми, які з'являються через 5 днів, не пов'язані з алергією. Тести менш важливих харчових продуктів, які викликають лише легкі симптоми, можуть проводитися вдома під наглядом батьків. Підозра на анафілактичні реакції, викликані їжею: підозріла їжа не вживається вдома, але ситуація оцінюється в закладі спеціалізованої допомоги.

Алергічні тести • IgE тести (шкірні прик-тести, специфічні IgE-тести) не повинні

використовуватися при дослідженні легких симптомів, які лікуються первинною медичною допомогою.

• Тестування на алергенні компоненти з антитілами до IgE є новим методом діагностики, який використовується для оцінки перехресної реактивності з пилковими білками і тяжкості реакції щодо певних харчових продуктів (особливо горіхів). Лікування Харчову алергію лікують шляхом уникнення протягом певного

періоду часу їжі, що викликає симптоми. Ступінь уникнення залежить від тяжкості симптомів; якщо симптоми легкі, немає необхідності повністю виключати провокуючу їжу, що може прискорити одужання. В іншому випадку забезпечується нормальна дієта відповідно до віку.

Якщо важливі харчові продукти (молоко, зернові культури) повинні бути виключені, необхідно забезпечити альтернативні поживні речовини, і дієтолог повинен бути залучений до надання допомоги.

Для нормального росту і розвитку дитини необхідно подбати про спеціальну дієту

Більшість дітей з алергією на їжу відчуватимуть випадковий вплив подразнюючої їжі. Батькам слід доручити вводити антигістамінні препарати як першу допомогу при алергічних реакціях. Якщо дитина перенесла анафілактичну або іншу серйозну системну реакцію, він/вона повинен мати автоінжектор з адреналіном, використання якого було продемонстровано батькам або дитині завчасно.


Питання: 1. Вкажіть який найбільш точний та інформативний метод

діагностики ексудативної ентеропатії? 2. Назвіть зміни характерні для муковісцидозу за результатами копро-

логічного дослідження? 3. Які прояви муковісцидозу найбільш характерні для дітей періоду

новонародженності? 4. Які методи діагностики целіакії використовують згідно сучасних

міжнародних рекомендацій? 5. Назвіть найбільш типові прояви алергії на білок коровʼячого молока

у дітей грудного віку?

Тестові завдання: 1. При копрологічному дослідженні у дитини 8-ми років виявлено підвищення кількості нейтрального жиру. Вкажіть найбільш вірогідний осередок ураження. A. Дванадцятипала кишка. B. Жовчний міхур.

C. Підшлункова залоза. D. Жовчні ходи печінки. E. Товста кишка. 2. Батьки вісімнадцятимісячної дівчинки відзначають появу у неї після прийому молока частого водянистого пінявого випорожнення, відрижок, метеоризму. Активність трипсину в калі - 1:256, хлориди поту - 34 мекв/л, глікемічна крива з навантаженням лактозою: 4,2 - 4,28 - 4,3 - 4,1 ммоль/л. на початок документа 153 Тест толерантності до глюкози не порушений. Вкажіть провідний метод лікування в даному випадку. A. Ферментотерапія. B. Пробіотіки. C. Безлактозна дієта. D. Кисломолочна дієта. E. Аглютенова дієта 3. У дитини 3 тижнів, яка знаходиться на природному вигодовуванні, з перших днів життя є зригування, розріджені пінисті випорожнення, постійна жовтяниця, відсутність наростання маси тіла, гепатоспленомегалія. У крові рівень глюкози становить 2,9 ммоль/л, загального білірубіну - 48мкмоль/л, АлАТ- 1,7ммоль/(лхгод.), АсАТ - 1,3 ммоль/(лхгод.), підвищений рівень галактози; у сечі - галактозурія, аміноацидурія, циліндрурія, рівень білка - 0,72 г/л. Які профілактичні заходи, спрямовані на запобігання гіпотрофії? А. Ферментотерапія В. Призначення адаптованих сумішей на основі коров'ячого молока С. Введення докорму D. Призначення безлактозних сумішей Е. Призначення анаболічних препаратів 4. Дитині - 1,5 роки. На основі даних: непродуктивний кашель з виділенням гнійного харкотиння, ядуха, відставання у фізичному розвитку, поліфекалія, підвищення хлоридів поту до 150 мекв/л. Розвиток захворювання з 2-х місячного віку. Встановлено діагноз: муковісцидоз. Виберіть найкращу терапію. А. Н2-блокатори + гепатопротектори В. Жовчогінні препарати + адаптогени С. Панкреатичні ферменти + антибіотіки D. Вітаміни + антибіотики Е. Вітамінотерапія + муколітики. 5. У дитини 6 місяців після введення в раціон манної каші розвинулась картина гіпотрофії, поліфекалії, стеатореї. Об'єктивно визначається збільшення в об'ємі живота, гепатомегалія. Який імовірний діагноз? А. Целіакія В. Проста диспепсія С. Непереносимість коров'ячого молока D. Пілоростеноз

Е. Галактоземія

















„____” _______________ 2020 р.




Тема: Гельмінтози. Клінічні прояви ентеробіозу та аскаридозу у дітей. Ди-

ференційна діагностика.Терапія гельмінтозів. Профілактика.

Полтава 2020


• сформувати сучасне уявлення про гельмінтози в дитячому віці; • вивчити сучасний стан проблеми діагностики та диференційної діагно-

стики гельмінтозів в педіатричній практиці; • знати сучасні протокольні принципи ведення пацієнтів дитячого віку з

різними типами гельмінтозів згідно до міжнародних рекомендацій.


• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості верхніх та нижніх відділів ШКТ в дитячому віці


• основні клінічні симптоми та синдроми характерні для ентериту та ко-літу у дітей

• поняття про мікробіологічну характеристику та знання циклу розвитку окремих гельмінтів

Об’єм нової інформації – • гельмінтна інвазія - поняття, класифікація, тактика лікування та ведення

хворої дитини • клінічна картина та диференційна діагностика окремих гельмінтозів у ді-

тей • ентеробіоз – клінічні прояви, діагностика та терапія • аскаридоз – особливості клінічної симптоматики у дітей, методи діагнос-

тики та лікування





60 хв


90 хв


20 хв


5 хв

3 V. ПЕРЕЛІК ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ, ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК ТА

СТУПІНЬ ЇХ ЗАСВОЄННЯ ЛІКАРЯМИ-КУРСАНТАМИ






+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++




2. Перевірка правильності інтерпретації результатів обстеження. 3. Оцінка правильності призначеного обстеження та лікування. 4. Перевірка викладачем якості заповнення медичної документації хво-

рих.

4 VIІІ. УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ 1. Тематичні хворі. 2. Інструментарій для обстеження пацієнтів. 3. Мікростенди. 4. Слайди.



Гельмінтози – найпоширеніші паразитарні захворювання людини, що виникають унаслідок цікавих і складних взаємовідносин між високоорганізо-ваними багатоклітинними паразитами (гельмінтами) та макроорганізмом. Нині відомо близько 300 видів гельмінтів, які можуть спричинювати захво-рювання у людини. В Україні існує приблизно 30 таких видів.

У патогенезі та клінічному перебігу гельмінтозів виділяють дві основні фази: гостру (тривалість від 1-2 тиж до 2-3 міс) і хронічну (яка триває міся-цями, іноді роками). Гостра фаза, що зазвичай відповідає міграційній стадії, супроводжується загальноалергійними та загальноінтоксикаційними реакці-ями у відповідь на антигени мігруючих личинок. Характерними для цієї фази є різноманітні шкірні висипи, артралгії, міалгії, гарячка, лімфаденопатія, ео-зинофілія. В гострій фазі можуть виникати органні порушення різного ступе-ня тяжкості: токсико-алергійний гепатит, панкреатит, міокардит, набряковий легеневий синдром, дифузно-вогнищева еозинофільна пневмонія, алергійний менінгоенцефаліт, енцефаломієліт, що в клінічній практиці призводить до труднощів під час діагностики гельмінтозів та встановлення невірних або су-то синдромальних діагнозів.

У хронічній стадії характер патологічних процесів та пов’язані з ними клінічні прояви зумовлені видом паразита, його локалізацією, чисельністю, характером харчування та життєдіяльності. Якщо репродуктивна активність гельмінтів особливо висока, то найбільшою мірою проявляються синдроми, специфічні для того чи іншого гельмінтозу.

Епідеміологія та цикли розвитку гельмінтів, етіологія, патогенез і клі-нічна картина гельмінтозів добре вивчені та детально описані в багатьох по-сібниках і підручниках, тому вважаємо за доцільне детальніше зупинитися на труднощах диференційної та нюансах лабораторної діагностики окремих ге-льмінтозів.

Клінічні прояви кишкових гельмінтозів у початкових стадіях захворю-вання мають неспецифічний характер: неврологічні порушення у вигляді ро-

5 зладів сну, дратівливості, підвищеної стомлюваності; різноманітні алергійні прояви; неспецифічні симптоми з боку дигестивної системи (зниження апе-титу, періодична нудота, послаблення випорожнень, біль у животі без чіткої локалізації). Неспецифічна клінічна симптоматика, тривалий хронічний пе-ребіг з відносно повільним порушенням функції різних органів, часто субклі-нічний перебіг захворювання значно утруднюють клінічну діагностику. Бі-льшість таких пацієнтів звертається до непрофільних спеціалістів. Зазвичай обстеження не включає дослідження, метою яких є виявлення гельмінтів. А навіть якщо їх і призначають, то через недостатній розвиток лабораторної ланки вони не дають змоги встановити діагноз гельмінтозу. Найчастішими діагнозами в таких випадках є гострі кишкові інфекції, хронічний гастрит, холецистит, коліт, гепатит нез’ясованої етіології, гарячка нез’ясованої етіології та ін.

Аскаридоз Аскаридоз – геогельмінтоз, збудником якого є Ascaris lumbricoides. Для

міграційної фази аскаридозу характерні токсико-алергійні симптоми, ознаки ураження органів дихання, а в пізній (кишковій) фазі переважають диспепти-чні прояви. Зазвичай міграційна стадія аскаридозу потребує проведення ди-ференційної діагностики з пневмонією, гострими респіраторними вірусними інфекціями, туберкульозом легенів, бронхіальною астмою, новоутворенням легенів. Підставою для підозри на аскаридозну інвазію є поєднання мігрую-чих інфільтратів у легенях з еозинофілією в крові (синдром Леффлера), наяв-ність виражених неспецифічних алергійних проявів, відсутність лейкоцитозу та відносно коротка тривалість зазначеної симптоматики. В міграційній фазі аскаридозу встановити діагноз дуже складно, але якщо врахувати синдром Леффлера, алергійні прояви, а також ретельно зібрати епідеміологічний анамнез – це можливо. За даними загальноклінічних лабо-раторних тестів, у таких хворих виявляють виражену еозинофілію, під час рентгенографії легенів у динаміці – мігруючі інфільтрати. У разі мікроскопії мокротиння зрідка можна встановити наявність личинок паразита. До-поміжним методом діагностики може бути проведення імунологічних реак-цій з виявленням специфічних антитіл. У кишковій фазі аскаридозу зазвичай потрібне проведення диференційної діагностики з низкою захворювань травного тракту: гастритом, холецисти-том, колітом, панкреатитом. Також варто пам’ятати про можливий розвиток ускладнень, зумовлених міграцією дорослих гельмінтів, а саме: • гострого апендициту (в разі потрапляння аскарид у червоподібний відрос-ток); • механічної жовтяниці; • гострого холециститу; • холангіогепатиту; • гострого панкреатиту; • обтураційної або спастичної непрохідності кишечнику та ін.

6 Дуже часто на підставі зазначених нозологій та синдромів пацієнтів спрямо-вують у непрофільні стаціонари.

Специфічна діагностика пізньої (кишкової) фази аскаридозу ґрунту-ється на виявленні яєць аскарид, а іноді і самих паразитів у калі. У разі, якщо особини гельмінта лише чоловічої статі, інформативним може виявитися до-поміжний метод діагностики – рентгеноскопія травного тракту з контраст-ною речовиною, що іноді дає змогу виявити аскариди в просвіті тонкої киш-ки.

Антипаразитарне лікування: 1) ЛЗ вибору — альбендазол 400 мг п/о в одноразовій дозі натще (незале-

жно від віку) або мебендазол 100 мг п/о 2 × на день протягом 3 днів або 500 мг п/о одноразово;

2) альтернативний ЛЗ — пірантел п/о 11 мг/кг (макс. 1 г/добу) одноразо-во;

3) легеневий аскаридоз → симптоматичне лікування (інгаляційний β2-міметик, у разі потреби п/о глюкокортикостероїди). Протягом цієї фази не приз-начайте антипаразитарних ЛЗ, оскільки немає переконливих даних щодо їх ак-тивності проти личинок в легенях, а клінічний перебіг інфікування на ранній фазі рідко буває тяжким. Порекомендуйте контроль калу через декілька місяців та відповідне лікування при підтвердженні кишкової форми.

Якщо лікування підтвердженого лабораторно аскаридозу не призведе до видалення дорослого паразита, терапію рекомендується повторити.

3. Хірургічне лікування (лапаротомія і видалення аскарид): рекомен-дується у разі ускладнень (таких, як механічна кишкова непрохідність, виклика-на клубком з кільканадцяти або кількох десятків аскарид; непрохідність жовчних шляхів; перфорація кишківника; апендицит).

Ентеробіоз Ентеробіоз – пероральний контактний гельмінтоз, збудником якого є

гострик (Enterobius vermicularis). Клінічні прояви ентеробіозу: Перианальний свербіж різної інтенсивності, що виникає переважно

вночі; Різної вираженості диспепсичні прояви, невротичні реакції (особливо у

дітей) З огляду на те, що свербіж у ділянці відхідника є найяскравішою скар-

гою, диференційний діагноз проводять із захворюваннями, які супроводжу-ються цим симптомом: цукровим діабетом, атопічним дерматитом, кандидо-мікозом, гемороєм, раком прямої кишки. Однак за відсутності відповідної настороженості діагностика ентеробіозу та його можливих ускладнень може викликати значні труднощі. Річ у тому, що самки після відкладання яєць не завжди повертаються до товстої кишки, а заповзають у піхву, що призводить до розвитку вульвовагініту, потрапляють у порожнину матки, маткові труби. Як наслідок розвивається запальний процес, формуються гранульоми, спай-ки, і жінки звертаються до гінекологів, які не завжди в змозі встановити точ-

https://compendium.com.ua/uk/akt/65/435/albendazolum

https://compendium.com.ua/uk/akt/77/3021/mebendazolum

https://compendium.com.ua/uk/akt/80/2879/pyrantelum

7 ний діагноз. Так само при ентеробіозі уражуються сечовивідні шляхи. Уна-слідок невротичних розладів при тривалому ентеробіозі інколи можуть вини-кати епілептиформні напади. За неускладненого перебігу ентеробіозу результати загальноклінічних аналізів зазвичай не є характерними. Можлива помірна еозинофілія.

Специфічна діагностика ентеробіозу – мікроскопічне дослідження зскрібків з перианальної ділянки. Таке дослідження доцільно проводити три-разово з інтервалом у 5-7 днів.

Лікування Рекомендується щоденне прибирання помешкання (протирання пилу),

щоденна зміна натільної і постільної білизни та рушників (слід їх прати у гарячій воді і прасувати гарячою праскою), коротко обрізати нігті, щоденно вранці приймати душ або ванну (змиває зі шкіри більшість яєць). Ефективним заходом для обмеження аутоінвазії є також підмивання ділянки ануса теплою водою з милом щоранку. Необхідно одночасно лікувати усіх співмешканців па-цієнта.

ЛЗ вибору: пірантел п/о 11 мг/кг одноразово (макс. 1 г). Альтернативні ЛЗ: мебендазол п/о 200 мг або альбендазол 400 мг п/о одноразово (дозується залежно від віку та маси тіла). Повторіть лікування через 2 тиж., оскільки часто розвивається реінвазія.

Профілактика Миття рук перед вживанням і приготуванням їжі, а також після виходу

з туалету, слід уникати обгризання нігтів і розчухування ділянки ануса, мити овочі та фрукти, уникати продуктів невідомого походження.


10 річна дитина має скарги на біль в животі, часті рідкі випорожнення з до-мішками слизу та крові. При дослідженні фекалій у мазку виявили вегетати-вні форми найпростіших розміром 30-40 мкм, що містять велику кількість фагоцитованих еритроцитів. Яке протозойне захворювання має місце у дити-ни? A Лейшманіоз B Трихомоноз C Лямбліоз D Токсоплазмоз E Амебіаз Дл лікаря звернулися батьки 4 річної дівчинки зі скаргами на наявність у ди-тини рідких випорожнень, здуття живота, втрату апетиту. При мікроскопії мазків з випорожнень знайдено лямблії. Який основний механізм передачі збудника? A Парентеральний

https://compendium.com.ua/uk/akt/80/2879/pyrantelum

https://compendium.com.ua/uk/akt/77/3021/mebendazolum

https://compendium.com.ua/uk/akt/65/435/albendazolum

8 B Фекально-оральний C Статевий D Трансмісивний E Контактний Дитина неспокійно спить, уві сні скрегоче зубами, постійно розчухує періа-нальну ділянку. Виявлено тонких білих червʼяків завдовжки 1 см із загостре-ними кінцями. Про який гельмінтоз можна подумати? A Трихоцефальоз B Аскаридоз C Трихінелез D Ентеробіоз E Стронгілоїдоз У лабораторії під час мікроскопії харкотиння дитини, хворої на пневмонію виявили личинки гельмінтів. Під час аналізу крові виявлено еозинофілію. Який гельмінтоз можна передбачити? A Вухереріоз B Аскаридоз C Парагонімоз D Трихоцефальоз E Опісторхоз Дитина скаржиться на головний біль, біль у мʼязах під час руху, при ковтан-ні, жуванні та обертанні очей, слабкість, температуру, набрякання повік та обличчя. Яйця в фекаліях та пері анальній зоні відсутні. Який найбільш ймо-вірний діагноз? A Цистицеркоз B Трихінельоз C Анкілостомоз D Ехінококоз E Трихоцефальоз



2. Підготовка до клінічного розбору по темі заняття. 3. Робота з хворими на базі профільного відділення та в спеціалізованих кабіне-


9










9. Зрячкин Н.И. Гельминтозы: Методическое пособие. – 2006. 10. Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлова С.С. Паразитарные болезни челове-

ка. – СПб.: Фолиант, 2008. 11. Сучасні методи лікування основних паразитарних хвороб людини: Мето-

дичні рекомендації. – Харків, 2004. 12. Майданник В. Г. Гельминтозы у детей / В. Г. Майданник,

Н. В. Хайтович, Г. Г. Юхименко. – К. : Дорадо-Друк, 2012. – 604 с. : табл., ил.

10 guidelines.moz.gov.ua http://www.uptodate.com http://clinicalevidence.bmj.com http://www.medscape.com https://www.guideline.gov/ https://www.cdc.gov/ http://www.cochrane.org/ http://prodigy.clarity.co.uk/ https://www.duodecim.fi/ The Finnish Medical Society Duodecim















„____” _______________ 2020 р.



Тема: Фактори ризику розвитку мальабсорбції. Клінічні ознаки. Принципи діагностики мальабсорбції. Визначення супеня важкості. Лабораторні та

інструментальні методи діагностики мальабсорбції. Диференціальна діагностика. Дієтотерапія при синдромі мальабсорбції. Медикаментозне

лікування.

Полтава 2020



• вивчити сучасний стан проблеми діагностики захворювань, що перебігають з синдромом мальабсорбції в педіатричній практиці;

• вміти проводити диференційну діагностику різних типів набутих та вроджених ентеропатій у дітей;

• знати сучасні принципи діагностики та лікування целіакії у дітей згідно до міжнародних рекомендацій

• володіти знаннями щодо лікувального харчування та рекомендацій щодо модифікації способу життя дітей з різними типами ентеропатій.




• оцінку та інтерпретацію лабораторних показників при різних типах ентеропатій у дітей

Об’єм нової інформації – • диференційна діагностика різних типів вроджених та набутих

ентеропатій у дітей. • дисахаридазна недостатність – поняття, класифікація, тактика

лікування та ведення хворої дитини. • тактика ведення дітей при різних типах ентеропатій. • оцінка та розгляд міжнародних протоколів діагностики та лікування

целіакії в педіатричній практиці. ІV. ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ





3




№ п/п






№ п/п







4 ІХ. МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ЗАСВОЄННЯ ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ

1. Перевірка викладачем проведеного інформаційного пошуку по темі заняття.



№

п/п

Код,

тема

НАЗВА ТЕМИ

1 Ексудативна ентеропатія в педіатричній практиці – причини захворювання, клінічні прояви, тактика лікування та профілактика.

2 Целіакія у дітей – основні клінічні прояви, сучасні стандарти діагностики та ведення хворих.

3 Основні патогенетичні складові, клінічні прояви та тактика ведення дітей з дисахаридазною недостатністю.












„____” _______________ 2020 р.



Тема: Гепатози (пігментний, жировий). Механізм дії, фармакокінетика та фармакодинаміка, показання та протипоказання до призначення, дозування гепатопротекторів, холеретиків, засоби з холелітолітичною активністю.


ПОЛТАВА 2020

1. Науково-методичне обґрунтування теми: На сьогоднішній день ожиріння є однією з найбільш актуальних медико-

соціальних проблем не лише серед дорослого населення, але й в дитячій популяції. Згідно з останніми даними, у 60% дітей з ожирінням наявні ознаки неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) – дисметаболічного захворювання, морфологічною основою якого є велико- або дрібнокраплинна жирова дистрофія гепатоцитів. У дітей хвороба проявляється неалкогольним жировим гепатозом (стеатозом) або неалкогольним стеатогепатитом (стеатоз, балонна дистрофія гепатоцитів, запалення і фіброз). За відсутності адекватного лікування НАЖХП прогресує у цироз печінки. Сьогодні уже описані випадки такого сценарію хвороби у дітей 6-8 років. 2. Навчальні цілі лекції:

• Визначати етіологічні та патогенетичні фактори захворювання печінки, що перебігають з жировою інфільтрацією гепацитів

• Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину жирового гепатозу у дітей

• Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу жирового гепатозу у дітей.

• Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики жирової хвороби печінки у дітей.

• Оцінювати прогноз та якість життя при наявності неалкогольної жирової хвороби печінки у дітей.

• Знати основні клінічні прояви, сучасні стандарти діагностики та ведення дітей з вродженими пігментними гепатозами


3. Цілі розвитку особистості майбутнього фахівця (виховні цілі):

• Використання етико-деонтологічних прийомів у процесі клінічного обстеження дітей та виконанні лікарських маніпуляцій.

• Розвинути почуття відповідальності за правильність дій на етапах обстеження та лікування пацієнтів.

• Формування у лікарів психологічної та фахової готовності до реальних умов професійної діяльності.

4. Міждисциплінарна інтеграція:

Дисципліни Знати Вміти

Попередні:

Анатомія Знати анатомічні

людини особливості шлунково-кишкового тракту у дітей




Знати особливості функціонування органів травного каналу при функціональних та органічних захворюваннях печінки у дітей






№ п/п






5 хв.





















Жировий гепатоз, як початкова стадія неалкогольної жирової хвороби

печінки

Останнім часом в англомовній літературі найбільш часто використовується термін «неалкогольна жирова хвороба печінки» НАЖХП («non alcoholic fatty liver disease»), що об’єднує широкий спектр печінкової патології: від відносно доброякісного гепатозу печінки до неалкогольного стеатогепатиту з переходом у цироз печінки (ЦП) чи гепатоцелюлярну карциному.

Згідно сучасних рекомендацій NASPGHAN та Американської асоціації по вивченню хвороб печінки (AASLD) першою лінією терапії НАЖХП у дітей є «модифікація способу життя», що включає в себе зміну характеру харчування та підвищений режим фізичної активності дитини. Рекомендовано поступове зниження маси тіла (близько 10% протягом 6 місяців), харчування збалансоване за кількістю макро- та мікронутрієнтів для забезпечення гармонійного розвитку

дитини, обмеження продуктів з високим глікемічним індексом (фруктози), насичених жирних кислот та трансізомерів жирних кислот. Медикаментозне лікування НАЖХП в педіатричній практиці є терапією «наступної лінії» та залишається питанням, яке потребує подальших досліджень на сучасному етапі. Необхідність супутньої фармакотерапії виникає у дітей, яким важко дотримуватися дієтичних рекомендацій та зміни способу життя, але її застосування необхідно у випадку розвитку більш серйозної стадії захворювання НАЖХП (стеатогепатит), а також у пацієнтів, що мають високий ризик розвитку фіброзу.

Загалом, вимоги до медикаментозних препаратів, що використовуються при лікуванні НАЖХП, є достатньо високими. Насамперед вони мають бути максимально безпечними з точки зору гепатотоксичності та позитивно впливати на клініко-лабораторні та морфологічні зміни в печінці. При високому ступені активності процесу показано призначення стероїдів, при помірному – призначаються препарати, що мають виражені мембранопротекторні, протизапальні, антиоксидантні властивості: есенціальні фосфоліпіди, урсодезоксихолева кислота, α-ліпоєва кислота, незамінні амінокислоти, рослинні гепатопротектори, токоферол та ін.

Виходячи з патогенезу НАЖХП, патогенетично обґрунтованим є призначення препаратів, що містять есенціальні фосфоліпіди, які:

• є основними елементами в структурі оболонки клітинних органел; • нормалізують вплив на метаболізм ліпідів і білків; • здійснюють детоксикацію печінки; • відновлюють та зберігають її клітинну структуру

і фосфоліпідзалежні ферментні системи. Основною діючою речовиною есенціальних фосфоліпідів є 1,2-

дилинолеїл-фосфатидилхолін, який бере участь у ліпідному обміні, має антифібринолітичні та антиоксидантні властивості. Особливу увагу привертає нещодавно винайдена здатність дилінолеїл-фосфатидилхоліну – пригнічення трансформації жиродепонуючих клітин печінки (клітин Іто) в фібробласти; зниження активності колагенази; значне зменшення утворення in vivo F2-ізопростанів (маркерів ПОЛ). Препарати есенціальних фосфоліпідів доцільно призначати курсами; оптимальна тривалість курсу терапії – не менше 12 місяців.

У лікуванні дітей із НАСГ широко використовуються препарати α-ліпоєвої кислоти. Як коензим в ферментному комплексі піруватдегідрогенази α-ліпоєва кислота бере участь у декарбоксилуванні піровиноградної кислоти та α-кетокислот і таким чином впливає на регуляцію утворення енергії в клітині, пов’язану з вуглеводним, ліпідним обміном і метаболізмом холестерину. Її антиоксидантна дія полягає в безпосередній інактивації вільних радикалів і відновленні ендогенних систем захисту. α-Ліпоєва кислота зменшує глюконеогенез та кетогенез; інгібує глікозилювання білків; активує процеси окислення глюкози; знижує ІР, здійснюючи позитивний коригуючий вплив на вуглеводний обмін. Доцільним є призначення α-ліпоєвої кислоти у вигляді внутрішньовенних крапельних інфузій у перші 5-10 діб лікування, з подальшим переходом на пероральний прийом курсом не менше 1,5-2 місяців.

Останнім часом широко досліджується лікувальна дія урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) у терапії пацієнтів із НАСГ. Препарати УДХК мають прямі цитопротекторний, антиапоптичний та мембраностабілізуючий ефекти. Отримані нові дані щодо позитивного впливу УДХК на співвідношення сироваткових маркерів фіброгенезу та фібролізу (матриксні металопротеїнази та їх тканинні інгібітори). У проведених дослідженнях прийом УДХК у дозі 10-15 мг/кг/добу супроводжувався вираженим поліпшенням показників печінкових тестів; зменшенням проявів стеатозу печінки; не викликав суттєвого зниження маси тіла (рівень доказовості В).

Застосування антиоксидантів (вітамін Е) у дітей із НАСГ зумовлено наявністю оксидативного стресу, що підтверджується підвищенням вмісту в плазмі у хворих характерного маркера – тиоредоксину – та зниженням концентрації антиоксидантних факторів. Зараз активно вивчається можливість та доцільність використання вітаміну Е, ефективність якого була продемонстрована низкою досліджень. Їх результати показують статистично значуще зниження активності аланінамінотрансферази у 81,8% пацієнтів із НАСГ через 6 місяців прийому вітаміну Е; при цьому в контрольному дослідженні біоптатів печінки в більшості хворих спостерігалося зниження інтенсивності запальної реакції (рівень доказовості А).

До базисних медикаментозних засобів лікування синдрому ІР у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки можна віднести інсулінові сентитайзери – бігуаніди – препарати, які підвищують чутливість клітинних рецепторів до інсуліну. Лікувальний ефект бігуанідів зумовлений пригніченням глюконеогенезу та синтезу ліпідів у печінці, що реалізується опосередковано через активацію цАМФ-залежної печінкової протеїнкінази. Цей процес супроводжується зниженням синтезу тригліцеридів із жирних кислот та пригніченням мітохондріального β-окислення, зниженням експресії туморнекротизуючого фактора-α та транскрипційних факторів, відповідальних за синтез холестерину із ацетил-коензиму А. Застосування бігуанідів у дозі 20 мг/кг/добу у хворих на НАСГ протягом 12 місяців на фоні поступового зниження маси тіла нормалізує активність трансаміназ, знижує рівень гіперхолестеринемії та гіпертригліцеридемії, сприяє зменшенню розмірів печінки.

Пігментні гепатози Пігментні гепатози (доброякісні гіпербілірубінемії) - захворювання,

пов'язані з спадковим порушенням обміну білірубіну, які проявляються хронічною або переміжною жовтяницею без вираженого зміни структури і функції печінки і явних ознак підвищеного гемолізу і холестазу.

Пігментні гепатози мають сімейний характер і обумовлені недостатністю ферментів, відповідальних за захоплення, кон'югацію або екскрецію білірубіну Гипербилирубинемия викликана переважно порушенням однієї з фаз внутрішньопечінкового обміну білірубіну.

Синдром Жильбера Захворювання, яке обумовлено мутацією гена, що кодує фермент

уридиндифосфат. Генетично зумовленого зниження захоплення і кон'югації білірубіну. Виявляється в дитячому та юнацькому віці до 25 років.

Характерні ознаки для Синдрому Жильбера: – Часткова недостатність глюкуронілтрансферази (активність близько

тридцяти відсотків від норми) – Помірне підвищення вмісту білірубіну в крові – Зменшення підвищеного білірубіну під впливом фенобарбіталу

Відсутність інших морфологічних або функціональних змін печінки – Аутосомно - домінантний тип спадкування

Синдром Криглера - Найяра Синдром Криглера - Найяра - вроджена спадкова злоякісна

неконʼюгована гіпербілірубінемія, що характизується жовтяницею і важким ураженням нервової системи. З рівною частотою зустрічається у хлопчиків і дівчаток. Тип успадкування аутосомно-рецесивний.

Відноситься до розряду печінкових паренхіматозних жовтяниць. Характер перебігу залежить від типу (різновиду) синдрому. В основі захворювання лежить генетичний дефект, успадкований за аутосомно-рецесивним типом і полягає в частковій або повній відсутності глюкуронілтрансферази.

Симптоми синдрому Криглера - Найяра I тип: характеризується злоякісний прогресуючим перебігом.

Маніфестація настає в перші години життя. Клінічні прояви: жовтушність склер і шкірних покривів, судоми, опістотонус, ністагм, атетоз, уповільнення розумового розвитку (білірубінова енцефалопатія), на ЕЕГ реєструється повільна активність в задніх частках і параксизмальна активність. Біохімічні показники: рівень білірубіну в крові вище 200 мкмоль / л. У жовчі повністю відсутній кон'югований білірубін. У відсутності лікувальних заходів хворі гинуть протягом першого року життя від ядерної жовтяниці.

II тип: займає проміжне положення по тяжкості клінічних проявів між синдромом Криглера-Найяра I типу і синдромом Жильбера. Маніфестація настає дещо пізніше, ніж при I типі, від декількох місяців до перших років. У ряду хворих жовтяниця може не проявлятися до підліткового віку, і неврологічні ускладнення спостерігаються рідко; в деяких випадках клінічна симптоматика відсутня. Клінічні прояви подібні з 1 типом, але менш важкі. Рідко, при інтеркурентних інфекціях або в умовах стресу у хворих з синдромом Криглера-Найяра II типу може виникати білірубінова енцефалопатія. Біохімічні показники: рівень білірубіну в крові менше 200 мкмоль / л. Жовч пигментирована і містить білірубін-глюгуронід. Проба з фенобарбіталом позитивна.

Синдром Дабіна-Джонсона Синдром Дабіна-Джонсона - хронічне спадкове захворювання, що

виявляється мінливою жовтяницею. Синдром Дабіна-Джонсона має аутосомно-рецесивний тип спадкування.

Основною ланкою патогенезу є порушення екскреції пігменту з гепатоцитів, що призводить до регургітації білірубіну.

Печінка хворих не може адекватно екскретувати білірубін, бромсульфалсін і контрастні препарати для холецистографії. Внаслідок цього виявляють відхилення від норми вмісту білірубіну, бромсульфаленової проби і активності лужної фосфатази, а також часта відсутність тіні жовчного міхура

при холецистографії. При роздільному дослідженні фракції білірубіну переважає прямий білірубін. Відповідно до цього при синдромі Дабіна-Джонсона спостерігається білірубінурія.

Синдром Ротора Синдром Ротора (Rotor syndrome) - спадковий пігментний гепатоз -

нагадує легку форму синдрому Дaбіна - Джонсона - дефект екскреції білірубіну менш виражений. Відмінності: відсутність 2-го піку на кривій виділення бромсульфалеина, виявляється жовчний міхур при холецистографії, не відбувається утворення темного пігменту в печінкових клітинах.

Для спадкового синдрому Ротора характерна пряма гіпербілірубінемія без порушення активності печінкових ферментів. Синдром Ротора, як правило, виникає в дитячому віці, успадковується по аутосомно-рецесивним типом. В гепатоцитах знаходять ознаки жирової дистрофії.

Лікування Терапія вроджених функціональних гіпербілірубінемій поки неефективна.

Хворих з спадковими гепатозами слід попередити про необхідність повністю виключити з ужитку алкогольні напої, дотримуватися розумної дієти, що щадить, уникати гострих страв і фізичної перевтоми; їм не слід призначати ліки, що володіють токсичною дією на печінку.


Питання: 1 Назвіть головні критерії метаболічного синдрому в педіатричній практиці? 2. Які порушення в ліпідному спектрі крові найбільш характерні при

жировому гепа тозі? 3. Які захворювання та стани можуть клінічно супроводжуватися

розвитком жирової дегенерації печінки? 4. З якими патологіями слід диференціювати Синдром Жильбера у дітей? 5. Назвіть захворювання, що супроводжуються прямою

гіпербілірубінемією?


1. Дослiдження бiоптату печiнкі при сіндромi Жiльбера (доброякiсній гiпербiлiрубiнемiї): Гiстоморфологiчно виявляє мостовиднi некрози Гiстоморфологiчно виявляє тiльця Маллорi Електронномiкроскопiчно віявляє змiни васкулярного полюса гепатоцітiв Гiстоморфологiчно віявляє жирову дістрофiю клiтін Немає правильної відповіді 2. Коньюгована гiпербiлiрубiнемiя має мiсце при: Сіндромi Кріглера-Наджара Гемолiтічнiй анемiї

Сіндромi Дабiна-Джонсона Сіндромi Жільбера Немає правильної відповіді

3. Причинами жирового гепатозу НЕ являються: Гiперкалорiйнiсть рацiону з надлишком вуглеводiв Недостатнiсть бiлку в рацiонi Цукровий дiабет Трівалій прийом глюкокортікоїдiв Помірні фізичні навантаження 4. Для хворих з жировою iнфiльтрацiєю печiнкі найбiльш характерно: Збільшення масі тiла Зменшення масі тiла Болi у правому пiдребер'ї Жовтяніця Шкірній свербіж 5. Розвиток диспепсичного синдрому при жировiй iнфiльтрацiї печінки пов'язаний: Iз зниженям холесекреторної функцiї печiнки Iз розвитку рефлюкс-езофагiту Iз спленомегалiєю Iз розвитку геморагiчного синдрому Iз зниженя шлункової секрецiї 6. У дiагностіцi жирової iнфiльтрацiї печiнкі найбiльш iнформативнi показники: Активнiсть трансамiназ сироватки кровi Тимолова проба Кiлькiсть альбумiну сироватки кровi Лiпiдній профіль кровi Кiлькiсть бiлiрубiну в сіроватцi кровi





3. Педіатрія : нац. підруч.: у 2 т. / Н.Г. Гойда, Р.О. Моісеєнко, Л.І. Чернишова, Ф.І. Лапій, В.В. Бережний та ін.; за ред. В.В. Бережного;

Асоц. педіатрів України МОЗ України. - К. : [б. в.], 2013 -Т. 1. - 2013. - 1037 с. : табл., іл.
















„____” _______________ 2020 р.




Тема: Хронічний гепатит, цироз печінки. Диференціальний діагноз токсич-ного гепатиту з іншими захворюваннями печінки. Класифікації хронічних

гепатитів. Роль інструментальних методів обстеження у виявленні пато-логії гепатобіліарної зони.

Полтава 2020


• сформувати сучасне уявлення про хронічні гепатити в дитячому віці; • вивчити сучасний стан проблеми діагностики та диференційної діагно-

стики хронічних гепатитів в педіатричній практиці; • знати сучасні протокольні принципи ведення пацієнтів дитячого віку з

різними типами хронічних гепатитів згідно до міжнародних рекомен-дацій.


• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості печінки в дитячому віці


• основні клінічні симптоми та синдроми характерні для захворювань печінки у дітей

Об’єм нової інформації – • хронічні гепатити – визначення, етіологія та класифікація • клінічна картина та диференційна діагностика хронічних гепатитів у дітей • токсичний гепатит – клінічні прояви, діагностика та терапія • цироз печінки – етіологія, патогенез, клінічні прояви, діагностика та ве-

дення пацієнтів





60 хв


90 хв


20 хв


5 хв


3






+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++





рих. VIІІ. УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ 1. Тематичні хворі. 2. Інструментарій для обстеження пацієнтів.

4 3. Мікростенди. 4. Слайди.



ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ Хронічний гепатит розглядаоть як клініко-морфологічний синдром,

спричинений різними факторами, з різною вираженістю гепатоцелюлярного некрозу і запалення. Через відсутність точного визначення поняття «хроніза-ція», хронічним гепатитом вважають запальне захворювання печінки, трива-лістю 6 міс і більше, здатне спричинити цироз. Основним фактором форму-вання хронічного гепатиту у дітей є гострий вірусний гепатит. Сьогодні ві-домі 9 вірусів (А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SEN-V), які мають різну структуру, біологічні й епідеміологічні характеристики. Шість з десяти зазначених віру-сів (В, С, D, G,TTV,SEN-V) теоретично можуть бути збудниками хронічного гепатиту, бо доведена їх можливість до персистенції в організмі, проте, най-більш питому вагу, безумовно, мають віруси В,С і D. З інших етіологічних чинників слід відзначити лікарські засоби і токсини, які мають гепатотоксич-ний ефект. Тривале застосування практично будь-якого лікарського засобу справляє несприятливий вплив на печінку. Особливо це стосується тубазиду, парацетамолу, сульфаніламідів, метотрексату, ацетилсаліцилової кислоти, фторотану, тетрациклінів, здатних спричинити хронічний активний гепатит, а за тривалого застосування, особливо у великих дозах - цирозу печінки. Су-часна класифікація хронічного гепатиту побудована на основі поєднання клі-нічних, гістологічних і серологічних критеріїв.

Класифікація хронічного гепатиту: • хронічний вірусний гепатит (В, С, D чи спричинений неідентифікова-

ним типом вірусу гепатиту) • аутоімунний гепатит • лікарський гепатит • криптогенний гепатит.

Фази розвитку вірусу: -реплікації -інтеграції Ступінь активності:

• мінімальна

5 • м'яка • помірна • виражена.

Стадія (на підставі оцінки вираженості фіброзу і розвитку цирозу печінки):

• 0 - немає фіброзу • І - слабо виражений фіброз • II - помірний • III - виражений фіброз • IV - цироз.

Клінічні прояви хронічного гепатиту надзвичайно варіабельні та різноманітні: від повної відсутності до яскраво виражених позапечінкових симптомів. У значної частини дітей клінічні симптоми нечіткі, перебіг латентний, патогномонічні симптоми від-сутні, що значною мірою утруднює діагностику захворювання, особливо у початкових його стадіях.

Незважаючи на варіабельність перебігу, виділяють три основних синдроми хро-нічного гепатиту: больовий, диспептичний і астеновегетативний. Провідним з них у більшості хворих є астеновегетативний, що характеризується загальною слабкістю, пі-двищеною втомлюваністю, емоційною лабільністю, апатією, головним болем, запамо-роченням. У деяких хворих зазначені скарги не тільки переважають, а й можуть бути єдиними, особливо за мінімальної чи м'якої активності і слабо вираженого фі-брозу.

На тлі ознак хронічної інтоксикації спостерігають біль у правому підребер'ї, як правило, неінтенсивний, тупий, постійний; у деяких хворих біль з'являється чи підси-люється після вживання грубої їжі або фізичного навантаження. Іноді діти скар-жаться на відчуття важкості, дискомфорту у правому підребер'ї («щось давить», «за-важає»).

Диспептичні явища характеризуються гіркотою в роті, нудотою, зниженням апетиту, іноді - нестійкими випорожненнями. Під час огляду діти, хворі на хроніч-ний гепатит, часто зниженого харчування, за тяжкого перебігу - можливе відставання у фізичному і статевому розвитку. Необхідно приділити особливу увагу огляду шкіри і слизових оболонок, який слід проводити ретельно і послідовно. Провідним симпто-мом паренхіматозного ураження печінки є жовтяниця, що і виникає внаслідок скуп-чення в шкірі і слизових оболонках жовчних пігментів. Навіть незначну жовтяницю вдається легко виявити під час огляду склер і м'якого піднебіння при денному світлі, її варто відрізняти від удаванної жовтяниці - стану, за якого шкіра має жовте забарвлення без накопичення в ній жовчних пігментів. Це спостерігають при за-стосуванні акрихіну, морквяного соку чи апельсинів (аурантіаз). При удаваній жовтяниці склери не забарвлені, і вміст білірубіну у сироватці крові нормальний.

Шкіра при хронічному гепатиті може бути також блідою чи набуває «бруд-нуватого» відтінку через надмірне відкладення меланіну; відзначають гіперпігменто-вані чи, навпаки, депігментовані ділянки, сліди розчосів, різного роду геморагічні

6 прояви. Нерідко утворюються тріщини в кутах рота («ангуліт», «ангулярний стоматит») як прояв гіповітамінозу. На шиї, обличчі, плечах, грудях, спині у деяких дітей заявляються «судинні зірочки» - телеангіектазії чи зірочки Еішінгера. Це зі-рчасті павукоподібні розширення капілярів, спричинені порушенням обміну ест-рогенних гормонів: печінка неспроможна інактивувати естрогени, внаслідок їх надмірного вмісту відбувається розширення артеріол. У середині зірочки міс-титься артеріола, від якої в усіх напрямках відходять тонкі капіляри, що нагадують ніжки павука. При натисканні пальцем артеріола спорожнюється, при знятті пальця - знову наповнюється кров'ю. З цим же механізмом пов'язана і поява так званих «печінкових долонь» (долонна еритема) - почервоніння на тлі блідої долоні ділянок тенара і гіпотенора, а також «малинового» язика. За тривалого пошкодження парен-хіми печінки стовщуються та розширюються нігтьові фаланги пальців («барабанні па-лички»).

Кардинальним клінічним симптомом хронічного гепатиту є збільшення, ущіль-нення та чутливість під час пальпації печінки. Ступінь гепатомегалії значно коливаєть-ся: від 2-3 до 8-10см і більше, причому збільшені як права, так і ліва частки, поверхня печінки за тяжкого перебігу захворювання стає горбистою. Майже у 50% спостережень одночасно збільшується селезінка. За високоактивного хронічного ге-патиту з ознаками вираженого фіброзу чи цирозу печінки характерні свербіж шкі-ри, «печінковий» запах з рота, формування синдрому портальної гіпертензії, енцефа-лопатія, кровотеча з варикозно змінених вен стравоходу. Безпосередньою причиною свербіжу шкіри, що є ознакою внутрішньопечінкового холестазу, є неспецифічна цитотоксична дія на мембрани клітин некон'югованих жовчних кислот. Про-теолітичні ферменти, які вивільняються внаслідок цього, зумовлюють свербіж шкіри і пов’язані з ним сліди розчосів.

Солодкуватий з фекальним відтінком запах з рота («печінковий» запах) по-в'язаний з порушенням метаболізму метіоніну при ураженні клітин печінки. В ор-ганізмі накопичується велика кількість метіоніну, з якого в кишечнику фор-муються білкові речовини, що виділяються легенями у вигляді метилмеркап-тану.

Синдром портальної гіпертензії характеризується трьома основними симп-томами: спленомегалією, асцитом і розвитком колатерального кровообігу.

Спленомегалія при портальній гіпертензії зумовлена застоєм крові у ворі-тній вені.У деяких хворих гіперспленізм супроводжується анемією, лейкопенією, тро-мбоцитопенією, що погіршує їх стан.

Асцит - накопичення рідини в черевній порожнині зумовлює збільшення і ви-пинання живота. Під час перкусії в місці скупчення асцитичної рідини відзначають притуплення звуку, зона якого у положенні хворого стоячи має горизонтальний рівень. У виникненні асциту відіграють роль багато чинників: підвищення тиску в системі ворітної вени, нездатність ураженої печінки видаляти антидіуретичний гормон, пору-шення синтезу альбумінів, затримка натрію і води внаслідок вторинного гіперальдос-теронізму, і деякі інші фактори. У деяких ситуаціях асцит супроводжується появою плеврального випоту,що зумовлене пропотіванням асцитичної рідини крізь діафра-

7 гму. Тяжким ускладненням асциту є бактеріальний перитоніт, який характеризується ознаками декомпенсації цирозу, підвищенням температури тіла до високих цифр, про-гресуючим болем у животі.

Лікування. Для досягнення максимального терапевтичного ефекту у хворих на хронічний

гепатит необхідно мати на увазі етіологію захворювання (хронічний вірусний гепатит В, С, D; гепатит, зумовдений неідентифікованим типом вірусу гепатиту; аутоімунний, лікарський чи кригггогенний гепатит, а за вірусної етіології - фазу розвитку вірусу - реплі-кації чи інтеграції), активність патологічного процесу, підтверджену результатами біо-хімічних досліджень (мінімальна, м'яка, помірна, виражена), за можливості - стадію за-хворювання, встановлену на підставі результатів морфологічних дослідженнь (немає фіброзу, слабо виражений фіброз, помірно виражений фіброз, тяжкий фіброз, цироз), наявність супутніх захворювань і попередньо проведену терапію.

При хронічному гепатиті з мінімальною активністю застосування лікарсь-ких засобів слід максимально обмежити. Показані тільки «природні» гепатопротектори (виготовлені з натуральної сировини) – гепабене і гепатофальк (планта, гепалів). Мож-на також призначити альтан (всередину до їжі по 0,01г 3 рази/добу), ліпофен (по 1 кап-сулі 3 рази/добу). Ліпофен – комбінований препарат, який утримує есенціальні фосфо-ліпіди і флакумін.

При хронічному гепатиті за м’якої чи помірної активності комплекс гепа-топротекторів розширюють. Широко використовують есенціале, карсил, легалон, ка-терген, ліпостабіл, айкорат, тіоктан. Призначають ессенціале по 1 капсулі 3 рази/добу протягом 3-4 тижнів чи внутрішньовенно на власній крові по 5 мл (10-15 ін’єкцій). З нових препаратів, яким притаманні гепатопротекторні властивості, слід відзначити ан-траль і тіотріазолін. Антраль – має виражений антиоксидантний. Мембрано стабілізу-ючий, анаболічний та імунокорегувальний ефект. Призначають антраль по 1 таблетці 3 рази/добу протягом 3-4 тижнів; тіатріазолін – внутрішньом’язево по 1мл 1% розчину 2 рази на добу протягом 5 діб, далі – по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 2-3 тиж. або тільки в таблетках протягом 3-4 тижнів.

За наявності синдрому цитолізу на тлі гепатопротекторів призначають препара-ти, що поліпшують обмін речовин , мікроциркуляцію і трофіку гепатоцитів: рибоксин, троксевазин (венорутон), лівамін, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, токоферол по 50-100 мг на добу в/м; рибоксин призначають по 1 таблетці 3 рази/добу до їжі протя-гом 4 тиж, при необхідності курс лікування можна продовжити до 1,5-2міс.Троксевазин призначають в/м у вигляді 10% розчину з розрахунку 10 мг/кг/м.т. 1 раз на добу чи всередину у капсулах по 20 мг/кг м.т. на добу в 2-3 прийоми протягом 3 тиж., (доцільно поєднати шляхи введення: в перший тиждень в/м, в наступні 2 тижні – всередину у капсулах).

При помірній і вираженій активності процесу, поряд з гепатопротекторами призначають дезинтоксикаційну і плазмозамісну терапію (з метою зменшення інток-сикації). Використовують 5-10% розчин глюкози (200-300 мл) з 5% розчином аскорбі-нової кислоти (5 мл) і 1 ОД інсуліну на 5 г сухої речовини в/в крапельно до 10 вли-вань; полііонні розчини («трисоль», «ацесоль», «лактосоль», «дисоль»). За тяжкого по-рушення білковосинтетичної функції печінки призначають замісну терапію з застосу-

8 ванням альбуміну (100 мл 5% розчину в/в крапельно до 5 вливань)ю Для корекції ме-таболічних розладів у тканині печінки призначають комплексну вітамінотерапію: 1 мл 2,5% розчину тіаміну хлориду п/ш чи в/м N 15 через день; 0,5-1 мл 0,02 розчину (100-200 мкг) ціанокобаламіну N 15 через день; ліпоєву кислоту по 1 мл 0,5% розчину 2 ра-зи/добу в/м протягом 2-3 тижнів. Також застосовують цитрагін для корекції метаболі-чних порушень. Цитрагін – це поєднання аргініну та бетаїну. Аргінін бере участь у си-нтезі білків, амінокислот, є безпосереднім попередником сечовини та бере участь у її створенні.

Плануючи проведення противірусної терапії у дітей, слід мати на увазі, що ви-користання інтерферону - це досить коштовне лікування, ефективність якого не завжди адекватна витраченим коштам, а побічні реакції дуже часті і небезпечні для незміцнілого дитячого організму. Тому питання про доцільність використання інтер-феронотерапії необхідно вирішувати індивідуально у кожній конкретній ситуації з ве-ликою відповідальністю і обережністю. При вірусних захворюваннях печінки викорис-тання кортикостероїдів та інших імунодепресантів протипоказане, оскільки вони під-силюють реплікацію вірусів. Призначення глюкокортикоїдів показане лише при цитолізі невірусного генезу (за відсутності реплікації вірусу), пов'язаного з алкоголь-ним, токсичним, а також аутоіммунним ураженням печінки; тому кортикостероїди в дитячому віці призначають рідко. Як правило, використовують преднізолон по 0,5—1,5 мг на і кг маси тіла на добу. Початкову дозу призначають до досягнення клініч-ного і біохімічного ефекту, потім щотижня знижують її на 1/4. Кортикостероїди засто-совують після їжі, разом з лугами (маалокс) та/чи обволікальними засобами (альмагель).

Все частіше в педіатричній практиці застосовують гептрал (адеметіонін) який відіграє важливу роль у метаболізмі печінки і регуляторних процесах організму в цілому. Призначення гептралу сприяє зменшенню вираженності внутрішньоклі-тинного холестазу, захисту печінки від гепатотоксичних впливів будь-якої природи (зокрема, медикаментозних) і інфекційних агентів. Призначають гептрал в/м протя-гом 2 тижнів у дозі 20-25 мг на 1кг маси тіла хворого на добу щодня (дітям до 3 років – 200 мг; 3-6 років – 400 мг; старше 7 років – 800 мг), з подальшим переходом на застосування геп тралу у таблетках у тих же самих дозах протягом 2-4 тижнів.

Відповідно до наказу Міністерства Охорони Здоров'я України, вакцинації проти гепатиту В підлягають: новонароджені, насамперед, діти матерів - носіїв вірусу гепатиту В; медичні працівники, які професійно мають контакт з кров'ю чи її препара-тами під час здійснення парентеральних маніпуляцій; особи, що мешкають у будин-ках-інтернатах; гомосексуалісти; повії; наркомани, які застосовують наркотичні засоби внутрішньовенно, і пацієнта з венеричними хворобами. Щеплення проводять три-чі: в перший день життя, у віці 3 та 5 міс або в перший день, у віці 1 та 6 міс.

Диференціальний діагноз цирозів печінки Симптоми Мікромодулярний Макронодулярний 1 Етіологіческі фак- Неповноцінне харчу- Вірусний гепатит, токсіко-

9 тори вання алергічні впливи

2 Стать і вік Найчастіше чоловіки 40-60 років

Найчастіше жінки 20-40 років

3 Перебіг Повільне прогресу-вання

Швидке прогресування

4 Печінка Спочатку збільшена, потім зменшена, край гострий, гладенька, безболісна

Збільшена, може бути бо-люча, край і поверхня нерівна

5 Збільшення се-лезінки

Різке Помірне

6 Лихоманка Відсутня Часто 7 Жовтяниця Відсутня або слабо

виражена Виражена

8 Зміни на шкірі Телеангіектазії, паль-марная еритема

Те саме, але рідко

9 Гіпогонадизм Часто Рідко 10 Портальна гіпер-

тензія Рання, виражена Пізня

11 Недостатність функцій печінки

У пізніх стадіях З'являється рано

12 Гіперспленизм Часто Рідко 13 Біопсія печінки Дрібні вузли регене-

рації, септальні тяжі Великі вузли регенерації.


1. Патогенез асциту при цирозi печiнкі НЕ пов'язаний: З порушеннях всмоктування кальцію та вітаміну Д З портальної гiпертензiєю З пригнiчення бiлковосінтетічної функцiї печiнкі та зниженим онкотичного тиску кровi i лiмфі З порушеннях водно-електролiтного балансу З гормональних порушеннях 2. Що не характерно для характеристики асцітічної Рідини при цірозі печінкі: Містіть мало білку (10-20 г / л) Містіть менше 300 клітін в 1мм3 Стерильна Має пітому вагу 1015 Проба Рівальта позитивна

10 3. До ускладнень цироз печінкі НЕ відносять: Гепаторенальний синдром Асцит-перітоніт Гепатоцелюлярну карциному Печінкову енцефалопатію Полікістоз печінки 4. Що з переліченіх крітеріїв НЕ свідчіть про розвиток печінкової енцефало-патії: Гіперхолестерінемія Гіперамоніємія Зменшення рівня протромбіну Поява асциту Позитивні психометричні тести 5. Хворому цирозі печiнкі при наявностi асциту показано призначення: Глюкокортікоїдiв Екстрактiв печiнки Розчин альбумiну Метіонiну Жовчогiнніх препаратiв 6. До причин виникнення цироз печiнкі НЕ вiдносять: Аутоiмунній гепатит Алкогольного гепатит Перенесеного вiрусній гепатит В, С, Д, G Алкогольного гепатит на фонi перенесеного вiрусного гепатиту Синдром Вернера-Моррісона





11










9. Белоусов Ю. В. Заболевания печени, желчного пузыря и желчевыво-дящих путей у детей. Расширенные протокольные характеристики: учебное пособие / Ю. В. Белоусов. – Харьков : Факт, 2012. – 125 с. : табл.

10. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко [и др.]. – М. : ГЭОТАР -Медиа, 2012. – 151 с. : табл.

11. Учайкин В. Ф. Инфекционная гепатология: руководство для вра-чей / В. Ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, А. В. Смирнов. – М. : ГЭОТАР -Медиа, 2012. – 627 с. : табл., ил.

12
















„____” _______________ 2020 р.



Тема: Роль соматичних та печінкових захворювань у поглибленні токсичних гепатитів. Невідкладна допомога при гострих отруєннях, що можуть

супроводжуватися ураженням печінки.

Полтава 2020



• вивчити сучасний стан проблеми діагностики хронічних гепатитів у дітей;

• вміти проводити диференційну діагностику різних типів хронічних гепатитів у дітей;

• розуміти патогенетичні механізми впливу різних соматичних патологій на погіршення прогнозу токсичного гепатиту у дітей

• володіти знаннями щодо невідкладної допомоги при гострих отруєннях, що можуть супроводжуватися ураженням печінки


• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості печінки в дитячому віці


• основні клінічні симптоми та синдроми характерні для захворювань печінки у дітей

Об’єм нової інформації – • хронічні гепатити – визначення, етіологія та класифікація • клінічна картина та диференційна діагностика хронічних гепатитів у

дітей • токсичний гепатит – клінічні прояви, діагностика та терапія







3 1. Учбова кімната. 2. Тематичні таблиці, слайди, відеофільми. 3. Апарати для демонстрації.



№ п/п






№ п/п








4 заняття.



№

п/п

Код,

тема

НАЗВА ТЕМИ

1 Метаболічні захворювання печінки у дітей – основи патогенезу, клінічні прояви, діагностика та лікування.

2 Вірусні гепатити в педіатричній практиці – особливості клінічного перебігу, сучасні стандарти діагностики та лікування у дітей.

3 Етіологічні фактори, особливості перебігу, ключові маркери діагностики та терапія токсичних гепатитів у дітей.








5 6. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV

рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В. Котова, Н.Ю. Горностаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є.Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової; Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 1 : Неонатологія. Гематологія. Ендокринологія. - 2014. - 154 с. : табл., іл.













6 19. Белоусов Ю. В. Заболевания печени, желчного пузыря и

желчевыводящих путей у детей. Расширенные протокольные характеристики: учебное пособие / Ю. В. Белоусов. – Харьков : Факт, 2012. – 125 с. : табл.

20. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко [и др.]. – М. : ГЭОТАР -Медиа, 2012. – 151 с. : табл.

21. Учайкин В. Ф. Инфекционная гепатология: руководство для врачей / В. Ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, А. В. Смирнов. – М. : ГЭОТАР -Медиа, 2012. – 627 с. : табл., ил.















„____” _______________ 2020 р.



Тема: Хвороби жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. Диференційований підхід до лікування діскенезій у дітей. Нові методи лабораторно-

інструментальної діагностики. Тривалість: 2 години

ПОЛТАВА 2020

1. Науково-методичне обґрунтування теми: Найбільш поширеною і ранньою патологією дитячого віку є

захворювання органів травлення, в тому числі, гепато-біліарної системи. Сучасні тенденції збереження високої поширеності захворювань жовчовивідних шляхів серед населення пов’язані із багатофакторністю формування патології, ранньою її реалізацією, схильністю до подальшого прогресування. Серед захворювань шлунково-кишкового тракту біліарна патологія має поширеність близько 10,0 0/00 та займає друге місце в структурі захворюваності після групи хвороб гастродуоденальної зони. 2. Навчальні цілі лекції:

• Визначати етіологічні та патогенетичні фактори функціональної та органічної патології жовчновидільної системи у дітей

• Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину біліарних дискінезій та хронічного холециститу у дітей

• Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при даних захворюваннях

• Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики біліарних дискінезій та холециститу

• Оцінювати прогноз та якість життя при наявності патології жовчновидільної системи у дітей

• Знати основні клінічні прояви, сучасні стандарти діагностики та ведення дітей з функціональною та органічною патологією жовчновидільної системи у дітей








Попередні:






Знати особливості функціонування органів травного каналу при функціональних та органічних захворюваннях гепато-біліарної системи у дітей






№ п/п






5 хв.





















Функціональні розлади біліарного тракту (ФРБТ) - функціональні порушення моторики жовчного міхура (ЖМ) та (чи) тонусу сфінктерного апарата внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура та (чи) сфінктерного апарата. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміновано. Класифікація функціональних розладів жовчного міхура та сфінктера Одді (Римський III Консенсус) Е. Функціональний розлад жовчного міхура та сфінктера Одді Е1. Функціональний розлад жовчного міхура Е2. Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді Е3. Функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді

1. За локалізацією: А. Дисфункція жовчного міхура. Б. Дисфункція сфінктера Одді. 2. За етіологією: А. Первинні.

Б. Вторинні. 3. За функціональним станом: А. Гіпофункція або гіперфункція жовчного міхура. Б. Спазм або недостатність сфінктера Одді. Клінічні форми ФРБТ:

• гіперкінетично-гіпертонічна • гіперкінетично-гіпотонічна • гіпокінетично-гіпотонічна • гіпокінетично-гіпертонічна

(м.б. варіанти поєднання з нормальним тонусом сфінктерів або кінетикою жовчного міхура) Первинні дослідження: Лабораторні: копрограма; біохімічне дослідження сироватки крові: рівень холестерина, лужної фосфатази, ГГТП, білірубіну загального і фракції, АсАТ, АлАТ, амілизи та ліпази. Мікроскопічне і біохімічне дослідження жовчі (при наявності біліарного сладжа). Інструментальні: динамічна УЗ холецистографія - ехосонографічне дослідження з визначенням функціонального стану жовчного міхура та сфінктера Одді (типу функціональних розладів біліарного тракту. ) За показаннями: ФЄГДС, в/в холецистографія, фракційне дуоденальне зондування, бактеріологічне, біохімічне та мікроскопічне дослідження жовчі. Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Анамнез – тривалість захворювання більше 3 - х місяців, спадкоємна схильність, аномалії розвитку жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. Скарги при гіперфункції: біль у правому підребер'ї, області пупка нападоподібний, через 20-30 хвилин після прийому їжі, фізичного чи емоційного навантаження, зниження апетиту, стомлюваність, емоційна лабільність. Скарги при гіпофункції: тупий, ниючий біль у правому підребер'ї після прийому їжі через 60 - 90 хв., фізичного навантаження; нудота, блювота, гіркота в роті, стомлюваність, емоційна лабільність, запаморочення та ін. Фізикальний статус: біль при пальпації у правому підребер'ї, області пупка, можливі позитивні міхурові симптоми, при гіпокінетичному типі – збільшення розмірів печінки (м'яка, рухлива, безболісна, швидко скорочується після застосування холекінетиків), можливо – дистальний гіпергідроз, патологічний дермографізм, схильність до артеріальної гіпертонії, функціональний систолічний шум. Клінічні синдроми : диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний. Діагностика: діагноз ФРБТ (дискінезії, або дисфункції біліарного тракту) визначається за сукупністю скарг, клініко-анамнестичних даних, лабораторих та інструментальних методів дослідження. Лабораторні дослідження: 1. Копрограма – підвищення нейтрального жиру, значне підвищення кількості жирних кислот, внутрішньоклітинного крахмалу, клітковини (недостатність жовчовідділення).

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення рівня холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції ( можливі зміни при гіпофункції жовчного міхура, дисфункції СФО). Показники амілази /ліпази у межах норми.

Інструментальні дослідження: 1. УЗ дослідження. Для оцінки моторної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів біліарного тракту використовується динамічна УЗ холецистографія з використанням холекінетичного сніданка (яєчні жовтки, розчин сорбіту, розчин хофітолу). Вимірювання об´єму жовчного міхура (ЖМ) виконується натощак та після стимуляції через 5, 15, 30, 40, 60 хвилин. При УЗ холецистографії реєструються фази скорочення жовчного міхура. Перша фаза триває 4-6 хв., зумовлена станом СФО, подовження цієї фази свідчить про спазм СФО. Друга фаза триває приблизно 15 хв., зумовлена станом СФО, обєм ЖМ зменшується на 29-31%. Третя фаза триває до 30 хв., зумовлена станом сфінктера Люткенса, обєм ЖМ подальше зменшуєтьсся на 30-35%. Четверта фаза – подальше скорочення ЖМ на 33% – 65% у порівнянні з начальним обємом. При гіперкінетичному типі дисфункції ЖМ об´єм жовчного міхура скорочується більше, ніж на 65% на 60-90 хв. після прийому холекінетика; при гіпокінетичному типі - менше, ніж на 33% . 2. Дуоденальне зондування з подальшим біохімічним дослідженням (концентрація сумарних жовчних кислот, холестерину, фосфоліпідів, білірубіну, визначення індексів літогенності) та мікроскопією жовчі (виявлення кристалів холестерину, білірубінату кальція) для оцінки літогенності жовчі. 3. Ендоскопічна ретроградна холецистопанкреатографія (ЕРХПГ) – розширення загальної жовчної протоки більше 10 мм та затримка контрасту у загальній жовчній протоці (ЗЖП) більше 45 хв. свідчить про підвищення тонусу СФО. Проводиться для уточнення дисфункціональних порушень СФО та діагностики механічних перешкоджень у ЗЖП. 4. ФЕГДС – оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки; дуоденального сосочка. Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура: біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками печінкових ферментів, кон´югованого білірубіну, амілази /ліпази (при гіпокінетичному типі дисфункції можливий помірно виражений біохімічний синдром холестазу - підвищення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції); дисфункція жовчного міхура за результатами УЗД. Діагностичні критерії функціонального біліарного розладу СФО: Біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками рівня амілази /ліпази; можливо підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, прямої фракції білірубіну, за часом пов´язаних з нападами болю; розширення ЗЖП після проведення стимульованого жирною їжею теста – ознака дисфункції СФО (гіпертонус). Діагностичні критерії функціонального панкреатичного розладу: Епігастральний біль у поєднанні клінічними ознаками ураження підшлункової залози ; можливо, ознаки біохімічних проявів синдрому холестазу.

Характеристика лікувальних заходів. 1. Дієтичне лікування: 2. Медикаментозна терапія. А. Гіперкінетичний (гіпертонічний) тип:

• седативні препарати • холеспазмолітичні препарати • холеретики • фізіотерапевтичні процедури: • бальнеотерапія • фітотерапія (жовчогонні сбори , переважно холеретичної дії).

Б. Гіпокінетичний (гіпотонічний) тип: • тонізуючі препарати • холеретики • холекінетики • прокінетики: • тюбажи 2 рази на тиждень № 5 – 7 при гіпотонічній формі з

мінеральною водою (середня мінералізація) по 100 – 200 мл на прийом, 25% розчином сульфата магнію по 20 – 50 мл, 10-20 % розчином сорбіту або ксиліту по 50-100 мл.

• фізіотерапевтичні процедури: електрофорез сульфату магнію на область правого підребер'я, синусоїдальні модульовані струми з розчином грязі, електростимуляція жовчного міхура;

• бальнеотерапія: мінеральні води середньої мінералізації і середньої газонасиченості (Лужанська, Моршинська, Поляна Квасова та інш.) по 3-5 мл на 1 кг маси на прийом, 3 рази на добу протягом 1 міс.;

• фітотерапія (жовчогонні збори з холеретичною, холекінетичною дією).

Тривалість стаціонарного лікування: 2 тижні (можливе лікування в умовах денного стаціонару чи амбулаторно). Ціль лікування: 1) Купіювати симптоми функціональних порушень біліарного тракту. 2) Нормалізувати кінетико-тонічну функцію біліарного тракту. Вимоги до результатів лікування: відсутність клінічних проявів та ехографічих ознак ФРБТ. Диспансерний нагляд. 3 роки поза приступного періоду. З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після лабораторно-інструментального обстеження. Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром – 2 рази на рік; отоляринголог, стоматолог – за необхідністю. ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Шифр К 81.1 Шифр К 81.1 – хронічний холецистит Шифр К 83.0 - холангит Шифр К 83.0 - хронічний холецистохолангит (форма запального захворювання біліарного тракту, за локалізацією, що зустрічається у дітей переважно)

Визначення: Хронічний холецистит – захворювання жовчного міхура , в основі якого лежать запальні зміни стінки жовчного міхура різної етіології. Хронічний холангит – хронічне рецидивуюче запальне захворювання жовчних проток. Хронічний холецистохолангит - хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів, що сполучається з функціональними порушеннями у жовчному міхурі та жовчних протоках, змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічної структури жовчі. Класифікація хронічного холециститу (за Ногаллер А.М.)

1. За ступенем важкості: а) легка, б) середньої важкості, в) важка форма.

2. За стадіями захворювання: а) загострення, б) неповної клінічної реміссії, в) реміссії (стійкої, нестійкої).

3. За наявністю ускладнень: а) не ускладнений, б) ускладнений. 4. За характером перебігу: а) рецидивуючий, б) монотонний, в) який

чергується. Первинні дослідження. Лабораторні: клінічний аналіз крові, визначення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, білірубіну (загального і фракцій), АсАТ, АлАТ, ГГТП , амілази /ліпази, «С» -реактивного білку (СРБ). Інструментальні: УЗД жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, печінки і підшлункової залози; дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі. ФЕГДС, ЕРХПГ (при наявності показань). Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Скарги: біль у правому підребер'ї, іноді в епігастрії, області пупка (частіше після фізичного чи емоційного напруження, погрішностей у дієті, інтеркурентних захворювань), можлива іррадіація в праве плече, праву лопатку; нудота, блювота жовчю, гіркота в роті, відрижка, порушення стулу (схильність до послаблення чи закреп), прояви хронічної неспецифічної інтоксикації. Фізикальний статус: обкладений язик, при пальпації біль у правому підребер'ї, епігастрії, області пупка, позитивні міхурові симптоми, збільшення розмірів печінки (не більш 3-х см з-під реберного краю, печінка щільна, не скорочується після прийому холекінетиків), помірно виражені симптоми хронічної неспецифічної інтоксикації. Клінічні синдроми : диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний, хронічної неспецифічної інтоксикації. Діагностика. Лабораторне дослідження: 1. Клінічний аналіз крові – можливі незначний нейтрофільний лейкоцитоз, тенденція до прискорення ШОЕ (при загостренні); 2. Біохімічне дослідження сироватки крові – помірно виражений синдром холестазу (підвищений рівень холестерину, ГГТП, лужної фосфатази, тенденція до підвищення загального білірубіна за рахунок прямої фракції), верхній рівень норми показників АсАТ, АлАТ (стадія загострення, стадія неповної клінічної

ремісії), позитивний "С" – реактивний білок (стадія загострення); рівень амілази /ліпази сироватки крові у межах норми. 3. Мікроскопічне дослідження жовчі – показники запалення (підвищений вміст клітин епітелія, лейкоцитів у порціях В та С, кристали компонентів жовчі –непрямі ознаки стадії загострення або неповної клінічної ремісії); виявлення вегетативних форм найпростіших. 4. Біохімічне дослідження жовчі – підвищення концентрації вільних жовчних кислот, холестерину, білірубіну, ліпідів в порціях жовчі В та С при запаленні. 5. Бактеріологічне дослідження жовчі – виявлення патогенної флори та визначення її чутливості до антибактеріальних препаратів ( при тривалому перебігу з частими загостреннями). 6. УЗД – ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 2 мм), “сладж” у жовчному міхурі, наявність перефокального запалення паренхими печінки. Характеристика лікувальних заходів: При загостренні: 1. Постільний режим на період загострення (3-5 днів), далі –щадний. 2. Дієта в межах столу № 5 за Певзнером. 3. Спазмолітична терапія (див. розділ ФРБТ) 4. Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій інтоксикації і запальній реакції периферичної крові): • препарати, що присутні у жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів.

Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами. • препарати, що накопичуються в жовчі в достатніх для лікувального ефекту

концентраціях: фуразолідон (вікові дози). Курс антибактеріальної терапії 7 - 10 днів. За умов проведення бактеріологічного дослідження жовчі антибактеріальні та протигрибкові засоби призначаються з урахуванням чутливості. 5. Симптоматична терапія - залежить від типу функціональних розладів біліарного тракту, які супроводжують хронічний холецистохолангит; при цьому антибактеріальна терапія може проводитися одночасно з призначенням седативних і спазмолітичних препаратів (при необхідності); ферментні препарати; антацидні препарати, холеретики і холекінетики призначаються після закінчення курсу антибактеріальної терапії. 6. Фізіотерапевтичні процедури – у залежності від типу функціональних розладів біліарного тракту поза періодом загострення; (розділ ФРБТ). 7. Бальнеотерапія – за тими ж показаннями. При неповній клінічній ремісії: лікування призначається за типом функціональних розладів біліарного тракту. Тривалість стаціонарного лікування: до 3-х тижнів, можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі – в умовах денного стаціонару чи амбулаторно. Диспансерний нагляд.

Диспансерний нагляд – 3 роки поза періоду загострення. З диспансерного нагляду можна зняти за умов відсутності патологічних змін після повного лабораторно - інструментального обстеження. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієта, режим харчування, фітотерапія, бальнеотерапія, фізіотерапія, ЛФК).

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів та інші).


Питання: 1 Назвіть головні критерії функціонального розладу сфінктера Оді за біліарним та панкреатичним типом? 2. Які профілактичні заходи ви запропонуєте дітям з функціональними

розладами жовчно видільної системи? 3. Які ультразвукові ознаки гострого холециститу в дитячому віці? 4. Назвіть препарати антибактеріальної дії, які доцільно призначати при

загостренні хронічного холециститу? 5. Визначте етапи відновного лікування при хронічному холециститі у

дітей?

Тестові завдання: 1. Хворий 14 років, протягом 2 років відмічає тупий, періодично гострий біль у правому підребер'ї, пов'язаний з прийомом жирної їжі, гіркоту в роті вранці, закрепи, метеоризм. Об'єктивно: дитина підвищеного харчування, температура тіла - 36,9 °С, корінь язика обкладений білим нальотом, живіт помірно здутий, болючий у точці проекції жовчного міхура. Яке дослідження найбільш доцільно першочергово провести для встановлення діагнозу? Фракційне дослідження шлункового вмісту Ірігографію УЗД органів черевної порожнини Фіброгастродуоденоскопію Біопсію печінки 2. Хлопчика 15 доставлено в клініку зі скаргами на нападоподібний біль у правому підребер'ї, який виник після стресової ситуації. Подібні напади повторювались і раніше протягом року. Об'єктивно: стан задовільний, збуджений. Живіт м'який, незначно болючий в ділянці жовчного міхура. З боку крові, легень, серця та при УЗД органів черевної порожнини змін не виявлено. Було припущено, що у хворого - гіпертонічно-гіперкінетична форма функціонального розладу біліарного тракту. Призначено дуоденальне зондування. Які зміни під час дуоденального зондування дозволять підтвердити попередній діагноз?











Подовження часу II фази Скорочення часу II фази Скорочення часу III фази Збільшення об'єму жовчі у порції В Неповне спорожнення жовчного міхура 3. Хворий 14 років, протягом 2-х років відмічає періодичний приступоподібний біль у правому підребер'ї, який знімався но-шпою. Біль не завжди пов'язаний з прийняттям їжі, іноді він з'являється при хвилюванні, супроводжується болем в серці, серцебиттям. Об'єктивно: дитина емоційно лабільна, при пальпації живота відмічається помірна болючість у ділянці жовчного міхура. Яка найбільш вірогідна патологія зумовлює таку клініку? Хронічний холецистит Хронічний холангіт Функціональний розлад жовчного міхура та сфінктера Одді Хронічний панкреатит Хронічний гастрит 4. Дівчинка 11 років, протягом 4 років хворіє на хронічний холецистит. Турбує майже постійний монотонний ниючий біль або відчуття тяжкості у правому підребер'ї, гіркота у роті зранку, закрепи. Під час пальпації живота відмічається невелика болючість у точці проекції жовчного міхура. Об'єм міхура після жовчогінного сніданку зменшився лише на 15 % (за даними УЗД). Призначення яких лікарських засобів найбільш доцільне? Холекінетиків Периферичних М-холінолітиків Міотропних спазмолітиків Ненаркотичних анальгетиків Холеретиків 5. Батьки хлопчика 12 років звернулись до лікаря за порадою про санаторно-курортне оздоровлення. Протягом 4 років хлопчик спостерігається з приводу хронічного некалькульозного холециститу. Останнє загострення - 5 місяців тому. Непокоїть іноді ниючий біль у правому підребер'ї, закрепи. Підвищення температури тіла не відмічає. Об'єктивно: стан задовільний. Живіт м'який, чутливий у правому підребер'ї. Печінка не пальпується. На який курорт доцільно направити хворого? Моршин Миргород Євпаторія Хмільник Немирів





















13. Діагностичні та лікувальні маніпуляції у практиці лікаря-інтерніста і педіатра: навчальний посібник / Т. Д. Никула, Ю. В. Марушко, І. А. Палієнко, Т. В. Гищак ; за ред.: Т. Д. Никули, Ю. В. Марушка;

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця. – К. : Задруга, 2012. – 150 с. : табл., іл.




















„____” _______________ 2020 р.




Тема: Хвороби підшлункової залози. Клініко-лабораторна діагностика захво-

рювань підшлункової залози у дітей. Особливості клінічного перебігу, про-токольне лікування.

Полтава 2020


• сформувати сучасне уявлення про хвороби підшлункової залози в ди-тячому віці;

• вивчити сучасний стан проблеми діагностики та диференційної діагно-стики хронічного панкреатиту в педіатричній практиці;

• знати сучасні протокольні принципи ведення пацієнтів дитячого віку з загостренням хронічного панкреатиту згідно до міжнародних рекомен-дацій.


• анатомо-фізіологічні та топографічні особливості підшлункової залози в дитячому віці


• основні клінічні симптоми та синдроми характерні для захворювань пі-дшлункової залози у дітей

Об’єм нової інформації – • хронічний панкреатит – визначення, етіологія та класифікація • клінічна картина, діагностика та диференційна діагностика хронічного

панкреатиту у дітей • надання невідкладної допомоги при загостренні хронічного панкреатиту у

дітей • принципи відновного лікування хронічного панкреатиту у дітей





60 хв


90 хв


20 хв


5 хв

3 V. ПЕРЕЛІК ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ, ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК ТА

СТУПІНЬ ЇХ ЗАСВОЄННЯ ЛІКАРЯМИ-КУРСАНТАМИ






+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++





рих.

4 VIІІ. УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ 1. Тематичні хворі. 2. Інструментарій для обстеження пацієнтів. 3. Мікростенди. 4. Слайди.



ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ Хронічний панкреатит, як правило, є результатом перенесеного гос-

трого панкреатиту, тому більшість етіологічних причин останнього повною мірою можна віднести і до причин розвитку хронічного панкреатиту. У дітей хронічний панкреатит розвивається на фоні захворювань органів травлення, пе-редусім жовчовивідних шляхів і дванадцятипалої кишки.

Загострення хронічного панкреатиту розвивається поступово і характери-зується латентним перебігом, під час якого мають місце симптоми зовнішньо-секреторної недостатності: метеоризм, поліфекалія, випорожнення жирні, блискучі, при копрологічному дослідженні виявляють стеаторею різного ступеня. На тлі збільшення кількості ферментів у крові, з'являється біль, що обумовлений внутрішьопротоковою гіпертензією, перипанкреатичним запаленням. Клінічні прояви загострення хронічного панкреатиту, а саме - больовий, диспепсич-ний синдроми, ознаки хронічної інтоксикації, дані зовнішнього огляду - іден-тичні клініці гострого панкреатиту. При пальпації живота відмічається розлита болючість, максимально виражена у при-пупковій зоні і в ділянках проекції го-ловки і тіла підшлункової залози. Позитивні симптоми: Мейо - Робсона, Кача, Дежардена, характерні для загострення хронічного панкреатиту.

Рецидивуючий варіант хронічного панкреатиту характеризується чергу-ванням періодів загострення і ремісії.

Діагностика 1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової за-лози: • визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трип-син) та сечі (амілаза, ліпаза). Нормальна активність ферментів у крові та сечі не виключають загострення хронічного панкреатиту. У цьому випадку для діагностики використовують провокаційні

5 тести. Тести проводяться із застосуванням лікарських препаратів, що стимулю-ють діяльність підшлункової залози: секретину, панкреозиміну, прозерину, глюкози.

Прозериновий тест - визначення вмісту амілази в сечі після стимуляції діяльності підшлункової залози прозерином.

Тест із глюкозою (подвійне навантаження із глюкозою) полягає в реєстрації рівня амілази при введенні глюкози, що стимулює синтез панкреатичного со-ку.

Рентгеноплівковий тест - орієнтовний метод визначення активності трипсину в калі.

Йодліполовий тест. Принцип методу полягає в тому, що прийнятий все-редину йодліпол, що складається з жирової речовини (ліполу) і йоду, під дією панкреатичної ліпази перетворюється у вільний йод, що виділяється із сечею; • визначення рівня трипсину в сиворотці крові. Зниження рівню трипсину в крові свідчить про хронічний перебіг захворювання; • визначення еластази-1 в калі. Оцінка рівня фекальної еластази-1 допомагає тільки у визначенні тяжкої форми недостатності екзокринної функції, що не ко-релює з тяжкістю морфологічних змін при хронічному панкреатиті; • ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинна перебільшувати 10 % жиру, який надхо-дить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефективності ферментотерапії; • копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду кало-вих мас: по-ліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікро-скопічному дослідженні виділяють наступні симптоми: Стеаторея - наявність у калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеаторея II ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея ІІІ ступеня); Креаторея - наявність у калових масах великої кількості м'язових волокон (++ або +++); Амілорея - наявність у калових масах великої кількості крохмальних зерен. • "Золотим стандартом" оцінки стану підшлункової залози є секретин-панкреозиміновий тест (SPT). При цьому визначається рівень бікарбонатів і ферментів після внутрішньовенного введення секретину й панкреозиміну (пря-ма стимуляція підшлункової залози). Крім того, для оцінки стану підшлункової залози, особливо для діагностики важких станів (муковісцидоз), використовується панкреолауриловий тест (PLT) – непряма стимуляція підшлункової залози. 2. Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози: • визначення рівня цукру натще; • глюкозотолерантний тест 3. Інструментальні методі дослідження:

6 • ультразвукове дослідження. При хронічному панкреатиті виявляють неодно-рідність роз поділу ехосигналів у тканині підшлункової залози, розширення панкреатичної протоки, збільшення розмірів, підвищення ехогенності паренхіми, нерівності зовнішніх контурів, наявність кальцифікатів або кіст; • томографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна) дозволяє виявити зміну роз-мірів і структури підшлункової залози, наявність кіст, вогнищ некрозу, ендо-скопічна ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє виявити стеноз панкреа-тичної протоки, визначити структурні зміни протоку, кальцинати та білкові пробки. Диференційний діагноз проводять із хронічними захворюваннями ор-ганів травлення: хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистит, захворювання кишечнику. Лікування загострення хронічного панкреатиту проводять аналогічно ліку-ванню гострого панкреатиту:

• ліквідація больового синдрому створення функціонального спокою підшлунковій залозі зменшення її секреторної активності;

• корекція екзокринної недостатності. Диспансерне спостереження. У фазі ремісії після виписки зі стаціонару ди-

тина передається під нагляд гастроентеролога. Особлива увага надається дієтич-ному режиму - дієта № 5 на протязі 6-12 місяців після загострення. На першому році після загострення дитину обстежують кожного місяця. Один раз на 3 місяці необхідно проводити біохімічний аналіз крові та визначення амілази в крові і сечі. Обов'язковим компонентом диспансеризації є протирецидивна терапія, яка проводиться 2 рази на рік, на протязі 4-6 тижнів і полягає у проведенні замісної ферментотерапії (під контролем копрограми), фізіотерапії (парафінові, озокери-тові аплікації, індуктотермія), фітотерапія. Успішний результат у запобіганні реци-дивів хронічного панкреатиту дає курортне лікування (Трускавець, Моршин, Мир-город), яке проводиться в періоді ремісії при нормальних показниках екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози.

ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ У дитячому віці гострий панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Ос-

новні причини його розвитку у дітей: травма; інфекції (віруси: паротиту, краснухи, Коксакі В, кору, інфекційного мононук-

леозу, герпесу, цитомегалії, грипу; бактеріальні інфекції: мікоплазми, псев-дотуберкульоз, дизентерія);

гельмінти; лікарські препарати (азатіоприн, фуросемід, сульфаніламіди, тетрациклін, естро-

гени, 6-меркаптопурин, сульфасалазин, кортикостероїди, метронідазол, нітро-фурани, препарати кальцію, індометацин, рифампіцин, ізоніазид, саліцила-ти, циклоспорин) запальні й обструктивні процеси жовчовивідних шляхів

7 (вади розвитку загальної жовчної протоки та фатерового сосочка);

системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузли-ковий пери артеріїт;

обмінні захворювання (цукровий діабет; вроджена гіпертригліцеридемія); ювенільний тропічний панкреатичний синдром; алергія

Класифікація гострого панкреатиту 1.Інтерстиціальний (набряково-геморагічний) 2. Некротичний (панкреонекроз) 2.1. Ускладнення панкреонекрозу ранні: шок, печінкова недостатність, ДВЗ-с-м, кровотечі, цукровий діабет. 2.2. Ускладнення панкреонекрозу пізні: псевдокисти підшлункової залози, абсцеси, флегмони, нориці, перитоніт.

Клініка Гострий панкреатит у дітей найчастіше має перебіг по типу інтер-

стиціального. Больовий абдомінальний синдром є основним клінічним проявом панкреатиту. Біль інтенсивний, нападоподібний, оперізуючий, локалізується в середній частині надчеревної області і ліворуч від серединної лінії. Напад болю провокується погрішностями у харчуванні або виникає після перенесених бак-теріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому триває 1-24 годи-ни. Біль зменшується в положенні лежачи на лівому боці чи на животі.

Диспепсичний синдром характеризується постійною нудотою, блювотою, що не приносить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній не-достатності розвиваються ознаки мальдигестії: рясні, пінисті, напіврідкі випо-рожнення і метеоризм. Синдром інтоксикації: блідість шкіри, тахікардія, голов-ний біль, дратівливість, підвищення температури до високих фебрильних цифр.

Під час огляду стан дитини значно порушений за рахунок інтоксикації, вираженого больового синдрому, підвищення температури до фебрильних цифр. Шкіра бліда, сірувато-ціанотична, периорбітальний ціаноз, порушення мікроциркуляції у вигляді петехіальної висипки. При пальпації живота: напру-ження м'язів епігастрія (симптом Керте), біль у лівому реброво-хребтовому куті (симптом Мейо - Робсона), біль у правому реброво-хребтовому куті (симптом Дежардена), напруження лівого косого м'яза живота у вигляді болючого тяжа, посилення болю фіксують у точці Кача. У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара (рис. 15.3). Для проведення диференційної діагностики із захворюванням шлунка і кишечнику проводиться пальпація підшлункової за-лози за Гротом (три позиції).

Діагностика 1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової

залози: • клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, зрушення формули вліво, лімфоцитоз, прискорена ШОЕ; • визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі (амілаза, ліпаза). При гострому панкреатиті амілаза в крові і сечі може

8 підвищуватися в 5-10 разів; • визначення рівня трипсину у сироватці крові. Підвищення рівню трипсину в крові свідчить про гострий перебіг захворювання; • визначення еластази-1 в калі. Еластаза-1 - це протеолітичний фермент підшлункової залози, який не змінює своєї структури по мірі проходження через шлунково-кишковий тракт. Ці обставини дозволяють вважати, що концентрація еластази-1 в калових масах відображає ступінь екзокринної недостатності підшлункової залози. В нормі активність еластази-1 у дітей від 1 місяця складає більше 200 мкг/г калу. Показник менше як 100 мкг/г калу свідчить про тяжкий ступінь панкреатичної недостатності; • ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинна перебільшувати 10 % жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеа-тореї, оцінки ефективності ферментотерапії; • копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду ка-лових мас: поліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікро-скопічному дослідженні виділяють наступні симптоми: • Стеаторея - наявність у калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеаторея II ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея III ступеня); • Креаторея - наявність у калових масах великої кількості м'язових волокон (++ або +++); • Амілорея - наявність у калових масах великої кількості крохмальних зерен. 2. Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози: • визначення рівня цукру натще; • глюкозотолерантний тест 3. Інструментальні методи дослідження: • ультразвукове дослідження, чутливість якого 70%. З його допомогою вияв-ляють збільшення розмірів залози, неоднорідність структури паренхіми, зни-ження ехогенності паренхіми за рахунок набряку і запалення, розширення про-токи підшлункової залози за рахунок гіпертензії; • золотим стандартом у діагностиці захворювань підшлункової залози є ендо-скопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія. Цей метод дозволяє ви-явити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоки, кальцинати та білкові пробки; • томографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кіст, вогнищ некрозу.

Диференційну діагностику гострого панкреатиту найчастіше про-водять із: - Гострими захворюваннями органів черевної порожнини (гострим холеци-ститом, панкреатитом, апендицитом, перфоративною виразкою шлунка,

9 кишковою непрохідністю тощо). - Захворюваннями серця і судин (інфарктом міокарда, тромбозом, мезен-теріальних судин). - Захворюваннями органів грудної клітки (пневмоніями, плевритами) (табл. 1).

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ Клінічні ознаки

Гострий панкре-атит

Гострий холеци-стит

Перфоративна виразка

Початок Гострий Поступовий Гострий Характер болю Тупий, інтенсив-

ний Переймоподібний Гострий

Локалізація бо-лю

Над пупком, в лі-вому підреберʼї

У правому підре-берʼї

В епігастрії, в пра-вій частині живота

Іррадіація болю В поперекову ді-лянку

У праве плече, лопатку

У середину спини

Анамнез Погрішності в ді-єті

Погрішності в ді-єті

Виразковий анам-нез

Нудота, блю-вання

Блювання без по-легшення

Нудота Нудота, разове блювання

Пальпація Симптом Керте, біль у точці Де-Жардена

Напруження в правому підре-бер”ї, точці Кера

Розлите напру-ження у всьому животі

Перкусія, ауску-льтація

Метеоризм, від-сутність кишко-вих шумів

Атонія кишечни-ка

Симптом Жобера, “гробова тиша”

Позитивні симп-томи

Мейо-Робсона, Воскресенського

Мерфі, Мюсі, Ге-оргієвського

Щоткіна-Блюмберга

Аналіз крові Еритроцитоз, лейкоцитоз, гіпе-рглікемія, підви-щення амілази, гіпокальціємія, гіперкоагуляція

Лейкоцитоз, білірубінемія

Лейкоцитоз

Аналіз сечі Діастазурія, гіалінові циліндри

Позитивна реак-ція на жовчні пігменти

Гіалінові циліндри

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ Клінічні ознаки

Гострий апен-дицит

Кишкова непро-хідність

Мезентеріальний інфаркт

Початок Поступовий Поступовий Гострий Характер болю Постійний, по- Переймоподібний, Постійний, перей-

10 силюється по-ступово

колікоподібний моподібний, поси-люються під час нападу

Локалізація бо-лю

Права здухвин-на ділянка

В нижній частині живота

Дифузно в нижній частині живота

Анамнез Біль в епігастрії з переходом у праву здухвин-ну ділянку

Вживання їжі з великою кількістю клітковини, важ-кої їжі

Хвороби серця, су-дин

Нудота, блю-вання

Можливо одно-кратне блюван-ня

Нудота, блювання, часто з неприємним запа-хом

Нудота

Пальпація Дефанс у ниж-ній частині жи-вота справа

Обмежений де-фанс

Обмежений дефанс

Перкусія, ауску-льтація

- Метало-тимпанічний звук

Метало-типанічний звук над зоною притуплення

Позитивні симп-томи

Симптом Щот-кіна-Блюмберга

Симптоми Валя, Ківуля, Склярова

Симптом Мондора

Рентгенографія - Чаші Клойбера - Аналіз крові Лейкоцитоз Лейкоцитоз Лейкоцитоз Аналіз сечі - Гіалінові циліндри Гіалінові циліндри

Харчова токсикоінфекція крім відповідного анамнезу, характеризуєть-ся менш інтенсивним болем у животі, порівняно з панкреатитом, біль не має оперізувального характеру, супроводжується посиленою перистальтикою кишечника і поносом. Діастаза сечі не підвищена. Немає характерних симп-томів панкреатиту.

Нижньочасткова пневмонія. Захворювання починається гостро з під-вищення температури тіла, ознобу, болю в лівій половині грудної клітки. Біль посилюється при кашлі, який спочатку буває сухим, а потім, через 2-3 дні, з'являється мокротиння. Хворий щадить уражений бік. При огляді – гіперемія обличчя, задишка. Грудна клітка відстає в акті дихання. Аускуль-тативно – послаблене жорстке дихання. У крові – гіперлейкоцитоз. Аналіз сечі не вказує на підвищення діастази. Відсутні симптоми панкреатиту, фази перебігу. Рентгенологічно можна виявити вогнище затемнення.

При інфаркті міокарда біль локалізується в епігастрії, часто має опері-зувальний характер, йому властиві колапс, шок, парез кишечника, задишка, холодний піт. Але при інфаркті міокарда виявляють різку загальну слабість на початку захворювання, відсутнє підвищення рівня діастази сечі та амілази в крові. Негативні симптоми Мейо-Робсона, Воскресенського, Керте, Мон-

11 дора, Грей-Турнера, Холстеда, Кулена. Дані ЕКГ – розщеплення зубця Т, зниження вольтажу завжди говорять на користь інфаркту міокарда.

Лікування Особливо велику роль на всіх етапах лікування хворого гострим панкре-

атитом відіграє дієтичне харчування. В перші 3 доби показаний голод та до-зоване пиття, що забезпечує підшлунковій залозі фізіологічний спокій. Постійним назогастральним зондом відсмоктують шлунковий вміст. При поліпшенні стану дієту розширюють дуже поступово: спочатку вводять протерті каші на воді, потім на молоці, слизовий суп, чай, сухарі, омлет, потім сир, мо-лочний кисіль, желе на молоці, білий хліб. При зменшенні виразності больового синдрому рекомендують дієту - стіл № 5 за Певзнером з обмеженням жирів до 55-60 г на добу, вуглеводів до 250-300 г на добу і збільшення білка до 80-120 г на добу за рахунок молочних продуктів, яєць, нежирних сортів м'яса і риби. Повністю виключають сокогінні та жовчогінні продукти: сирі фрукти і овочі, соки, рос-линні жири, м'ясні бульйони, гострі страви, гриби, каву, шоколад. Показані страви, що містять природні інгібітори ферментів - яєчний білок, вівсяна каша, соя, картопля. Дієту варто строго дотримувати протягом 6 місяців.

1) Симптоматичне лікування болю: - знеболювальна терапія починається з призначення ненаркотичних анал-

гетиків (парацетамол, метамізол натрію), при відсутності протипоказань - НПЗП (ібупрофен);

- при необхідності (сильний, стійкий біль) - наркотичні аналгетики корот-кими курсами (трамадол);

- спазмолітики (мебеверин, дротаверин, папаверин). 2) При дисфункції сфінктера Одді для корекції тонусу - призначення се-

лективних спазмолітинів (мебеверин). 3) За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ

призначаються поліферментні препарати (панкреатин) по 25000 - 40000 ОД ліпази на основний прийом їжі та 10000 - 20000 ОД ліпази на неосновний прийом їжі. Алгоритм призначення замісної ферментної терапії наведено в до-датку 2.

4) Для зниження зовнішньої секреції ПЗ (створення "функціонального спокою" ПЗ) призначаються:

- інгібітори протонної помпи в стандартній дозі 2 рази на добу; - октреотид (при ускладненому перебігу ХП). 5) Для корекції вітамінної недостатності призначаються вітаміни (моно-

препарати та комбіновані): менадіон/фітоменадіон, ретинол, ергокальциферол, токоферол, полівітамінні комплекси, які містять зазначені вітаміни.

6) При лікуванні загострень та ускладнень ХП в умовах стаціонару при-значається інфузійна терапія кровозамінниками та перфузійними розчинами з метою детоксикації:

- електроліти у комбінації з іншими препаратами: сорбітол + Натрію лак-тат + Натрію хлорид + Кальцію хлорид + Калію хлорид + Магнію хлорид в/в - 400 мл на добу;

12 - білкові фракції крові: розчин альбуміну людини 10 % розчин - 100 мл в/в

на добу; - вуглеводи: глюкоза 5 - 10 % розчин - 500 мл в/в на добу. 7) При необхідності зниження ризику або лікування бактеріальних

ускладнень ХП призначаються антибактеріальні лікарські засоби, які застосо-вуються для лікування інфекцій ШКТ, з урахуванням виду можливого збудника, що інфікує ПЗ: карбапенеми, фторхінолони, цефалоспорини III - IV поколінь, похідні нітроімідазолу.

8) При вторинному панкреатиті, що розвинувся внаслідок інших захво-рювань органів травлення, лікування основного захворювання призначається згідно чинних медико-технологічних документів.


1. Хлопчик 9 років доставлений в ЦРЛ машиною швидкої допомоги зі скар-гами на нападоподібний біль в животі оперізуючого характеру, блювання. При пальпації визначається болючість в т. Дежардена, Мейо-Робсона. Рівень діастази в сечі 398 од. Поставити діагноз Виразкова хвороба Панкреатит Гострий холецистит Печінкова колька Гострий апендицит 2. Дитині 1 рік 10 міс., при зборі скарг та об’єктивному обстеженні, виявлено такі дані: тривалі розлади випорожнень у виді діареї, блідість шкірних пок-ривів, недостатня маса тіла, часті бронхо-легеневі інфекції. В загальному аналізі крові: еритроцити - 3,1х1012 / л, лейкоцити - 3,6х109 / л, тромбоцити - 118 Г / л. У копрограмі - нейтральний жир ++++, мила ++. Який препарат слід призначити? Панкреатин Гепабене Смекта Лактіале Ентерол 3. Дитину 14 років протягом тривалого часу турбують періодичні болі в жи-воті, нудота, рідкі випорожнення. При обстеженні в стаціонарі діагностовано загострення хронічного панкреатиту. З метою пригнічення больового син-дрому найбільш доцільно призначити? Панкреатичні ферменти Сорбенти













13 Спазмолітики Соматостатін Анальгін 4. У дівчинки 4-х місяців спостерігається незначне відставання у фізичному розвитку. Від моменту народження наявні часті випорожнення. При копро-логічному дослідженні виявлено у великій кількості нейтральний жир. Визначення рівня хлоридів поту виявило його значне підвищення. Яка при-чина виникнення симптомів ураження шлунково-кишкового тракту? Низька ферментативна активність підшлункової залози Непереносимість глютену Алергічний процес у слизовій товстого кишечника Розвиток запального процесу в товстому кишечнику Розвиток дисбактеріозу кишечника 5. Назвіть основні предиктори які сприяють розвитку цукрового діабету у ді-тей шляхом виснаження функціональної активності бета-клітин підшлункової залози Гормональні порушення Дія алергенів Вживання багато білкової їжі Надмірне вживання вуглеводів та жирів Психічні травми і фізичне навантаження








3. Педіатрія : нац. підруч.: у 2 т. / Н.Г. Гойда, Р.О. Моісеєнко, Л.І. Чер-нишова, Ф.І. Лапій, В.В. Бережний та ін.; за ред. В.В. Бережного;













14 Асоц. педіатрів України МОЗ України. - К. : [б. в.], 2013 -Т. 1. - 2013. - 1037 с. : табл., іл.






9. Наказ МОЗ України № 59 від 29.01.2013 року «Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захво-рю-ваннями органів травлення». – Київ, 2013.




Методичні розробки обговорені та затверджені на кафедральному засіданні, протокол № _____ від _____________ 20____ року.









15 Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року




„____” _______________ 2020 р.



Тема: Міжнародні стандарти ерадикаційної терапії.

Полтава 2020



• вивчити сучасний стан проблеми діагностики хелікобактерної інфекції у дітей;

• вивчити протокольні схеми ерадикаційної терапії в педіатричній практиці;



• основні клінічні симптоми та синдроми характерні для захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей

Об’єм нової інформації – • ерадикаційна терапія – показання до призначення та вибір стартових

антибактеріальних препаратів • протоколи ерадикаційної терапії в педіатричній практиці • стан поширення антибіотикорезистентності при проведенні

ерадикаційної терапії у дітей







VІ. МЕТОДИЧНІ ТА ДЕМОНСТРАЦІЙНІ МАТЕРІАЛИ 1. Учбовий план та програма спеціалізації.

3 2. Календарний план. 3. Методична розробка. 4. Добірка ситуаційних задач. 5. Добірка таблиць, слайдів, схем. VII. ПЕРЕЛІК ПРОФЕСІЙНИХ ЗНАНЬ, ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК


№ п/п






№ п/п









4 Х. ОСНОВНІ ТЕМИ РЕФЕРАТІВ

№

п/п

Код,

тема

НАЗВА ТЕМИ

1 Показання до проведення та медикаментозні препарати для ерадикаційної терапії в педіатричній практиці.

2 Основні відмінності ерадикаційної терапії в терапевтичній та педіатричній практиці.

3 Світові тенденції розвитку антибіотикорезистентності при проведенні ерадикаційної терапії H.pylori.









7. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації / О. В. Тяжка [та ін.] ; за ред. О. В. Тяжкої

5 ; Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця МОЗ України. - 5-те вид., випр. та допов., оновлее. - Вінниця : Нова кн., 2018. - 1150 с. : табл., іл.










17. Запруднов А. М. Лечение и рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения у детей / А. М. Запруднов; под ред. А. М. Запруднова. – М. : Миклош, 2010. – 320 с. : табл., ил.


guidelines.moz.gov.ua http://www.uptodate.com http://clinicalevidence.bmj.com http://www.medscape.com https://www.guideline.gov/ https://www.cdc.gov/ http://www.cochrane.org/ http://prodigy.clarity.co.uk/








6 https://www.duodecim.fi/ The Finnish Medical Society Duodecim







„____” _______________ 2020 р.



Тема: Відновне лікування хворих з патологією органів шлунково-кишкового тракту. Показання для направлення хворих на консультацію до лікаря-

гастроентеролога. Тривалість: 2 години

ПОЛТАВА 2020

1. Науково-методичне обґрунтування теми: Захворювання шлунково-кишкового тракту залишаються однією з частих

форм патології дитячого віку. За даними наукових досліджень перебіг гастроентерологічних захворювань у дітей в сучасних умовах зазнає певних змін. Це проявляється поступовим і непомітним початком, «омолодженням» захворювання, порушенням сезонності з розвитком загострень протягом року, формуванням важких ускладнень, що сприяє ранній інвалідизації дітей.

Одним з перспективних методів комплексного впливу на формування здоров'я дітей, профілактику прогресування захворювань і переходу в інвалідність є реабілітація. Як динамічна система вона об'єднує заходи медичного, психологічного, педагогічного, соціального і професійного характеру, спрямована на якомога більш повне відновлення здоров'я та якості життя дитини, порушеної внаслідок хвороби.

2. Навчальні цілі лекції:

• Визначати етіологічні та патогенетичні фактори захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей

• Розуміти мету та основні напрямки відновлювального лікування при захворюваннях шлунково-кишкового тракту

• Володіти знаннями щодо основ профілактики гастроентерологічних захворювань в дитячому віці

• Знати основні покази та проти покази до відновлюванного лікування гастроентерологічних захворювань у дітей

• Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій гастроентерології







Попередні:



Нормальна Знати особливості

фізіологія функціонування органів травного каналу у дітей


Знати особливості функціонування органів травного каналу при функціональних та органічних захворюваннях у дітей






№ п/п






5 хв.





















Основні принципи відновного лікування при гастроентерологічній патології у дітей

Захворювання Основні принципи відновлювального

лікування Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Об’єм діагностики: Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів, найпростіші; копрограма (за необхідністю). Обов’язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням

вуглеводів та відносним збільшенням білків. • Питні мінеральні води призначають, виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка: − При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатні-натрієві, хлоридні- гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво- кальцієві, гідрокарбонатні натрієві. Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді тричі на день. − При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30-40 хв. перед вживанням їжі. − При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середномінералізовані гідрокарбонатно- хлоридні натрієві, хлоридні натрієві води. Воду призначають за 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини. Курс до 3-4 тижня. • Пелоїдотерапія. • Парафіноозокеритові аплікації. • Гальваногрязелікування. • Електрофорез пелоїдіну чи пелоїдодистиляту. Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування та сполучення фізіопроцедур. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - електросон; - електрофорез. • Водолікування. Процедури грязелікування чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.

Хронічний гастрит Об’єм діагностики: Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма. Додаткові лабораторні дослідження: печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АлАТ, АсАТ, ЩФ); аналіз калу на приховану кров, аналіз

калу на яйця глистів, найпростіші. Обов’язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Харчуівання щадне, за віком • Мінеральні води: при хронічних гастритах із підвищеною або зниженою секреторною функцією шлунку рекомендуються води малої або середньої мінералізації з переваженням гідрокарбонатного, сульфатного та кальцієвого іонів. При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38°С) за 1-1,5 години перед вживанням їжі тричі на день. При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду за температурою 20-30°С призначають за 20-30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза становить 5 мл/кг маси тіла дитини. Це питні мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натрієві, хлоридні магнієво-калієво-натриєві малої та середньої мінералізації. Хворим із нормальною секреторною функцією шлунку мінеральну воду призначають за 40 хв. перед уживанням їжі температурою 30-38°С. Курс питного бальнеолікування - 3-4 тижня. • Пелоїдотерапія. Грязьові аплікації або гальваногрязь та різні види електрофорезу (грязі сприяють зникненню больового синдрому, диспептичних явищ, а також поліпшують функцію гастродуоденальної системи). • Парафіноозокеритові аплікації. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - електрофорез; - електросонтерапія. • Бальнеотерапія. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

Хронічний гастродуоденіт

Об’єм діагностики: Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

Додаткові лабораторні дослідження: загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів, найпростіші; копрограма (за необхідністю). Обов’язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Харчування щадне, за віком, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків. • Питні мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка. При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатні- натрієві, хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві, гідрокарбонатні натрієві. Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді тричі на день. При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30- 40 хв. перед вживанням їжі. При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середномінералізовані гідрокарбонатно- хлоридні натрієві, хлоридні натрієві води. Воду призначають за 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини. Курс - до 3-4 тижнів. • Пелоїдотерапія. • Парафіноозокеритові аплікації на епігастральну ділянку. • Гальваногрязелікування. • Електрофорез пелоїдіну чи пелоїдодистиляту. Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування та сполучення фізіопроцедур. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - електросон; - електрофорез. • Водолікування. Процедури грязелікування

чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

Функціональні розлади біліарної системи

Об’єм діагностики: Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма. Додаткові лабораторні дослідження: біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові), цукор крові. Обов’язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). • Дієта з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження. • Мінеральні води призначаються з урахуванням типу дискінетичних порушень. За умов гіперкінетичних розладів рекомендовано води малої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини. Для посилення антіспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим при Т 40-45°С. Час прийому води - за 30-60 хв. до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка невеликими ковтками 3 рази на день (разова доза 5 мл/кг маси тіла). При гіпокінетичних розладах показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію. За умов вираженої гіпотонії мінеральні води призначати за Т 18-20 С за 30-90 хв. до їжі 3 рази на день (5 мл/кг маси тіла). Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано беззондові тюбажі з вживанням мінеральної води малої мінералізації (з грілкою на правому підребер’ї 45-60 хвилин). • Пелоїдотерапія. • Апаратна фізіотерапія: - електрофорез грязі;

- електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту; - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - електрофорез; - електросон. • Водолікування. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

Хронічний холецистит

Об’єм діагностики: Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові). Додаткові лабораторні дослідження: бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (за необхідністю), кал на яйця глистів, цисти лямблій. Обов’язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). Додаткові інструментальні дослідження: фракційне дуоденальне зондування (за необхідністю). • Дієта з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження. • Мінеральні води. Показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини. При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно-гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини. При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію. Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40-45°С. Час прийому води – за 30-90 хв. до їжі

залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка 3 рази на день від 6 до 8 років — 100 мл, від 9 до 12 років — 150 мл, 13 років та старше — 200 мл на день.. Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі). • Пелоїдотерапія. • Аплікації озокериту на праве підребер’я. • Апаратна фізіотерапія: - гальваногрязь; - електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята;. - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - магнітотерапія; - електрофорез. • Фітотерапія: трава звіробою, квіти безсмертника, ромашки, календули, листя м’яти. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

Жовчно-камʼяна хвороба

Об’єм діагностики: Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові). Додаткові лабораторні дослідження: бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (за необхідністю), кал на яйця глистів, цисти лямблій. Обов’язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). Додаткові інструментальні дослідження: фракційне дуоденальне зондування (за необхідністю). • Дієта з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження. • Мінеральні води. Показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини.

При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно-гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини. При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію. Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому вигляді (температура 40-45°С). Час прийому води – за 30-90 хв. до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка 3 рази на день від 6 до 8 років — 100 мл, від 9 до 12 років — 150 мл, 13 років та старше - 200 мл на день. Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі). • Пелоїдотерапія. • Аплікації озокериту. • Апаратна фізіотерапія: - гальваногрязь; - електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята;. - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - магнітотерапі; - електрофорез. • Фітотерапія: трава звіробою, квіти безсмертника, ромашки, календули, листя м’яти. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

Хронічний панкреатит

Об’єм діагностики Обов’язкові клінічні обстеження: клінічний огляд, наявність симптомів Мейо-Робсона, Гротта. Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: протеїнограма, фекальна еластаза-1, глюкоза крові та сечі, тест толерантності до глюкози. Обов’язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). • Харчування щадне, за віком

• Мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу. Вони володіють спазмолітичною, десенсибілізуючою, протизапальною, імунокорегуючою дією, стимулюють виділення панкреатичного соку, збільшують вміст бікарбонатів, сприяють відновленню вмісту ферментів у секреті підшлункової залози. Призначають 1-2 рази на день, збільшуючи разову дозу за умов доброї переносності до 3 разів на день за 60-40 хв. до їжі (разова доза 5 мл/кг маси тіла). • Пелоїдотерапія: грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер’я та сегментарно позаду впродовж 10-15 хв. при температурі грязі 38-40°С, через день, чергуючи його з ваннами (морськими, мінеральними, хвойними, радоновими, вуглекислими). На курс - 8-10 процедур. • Аплікації озокериту. • Апаратна фізіотерапія: - гальваногрязь; - електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята; - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - електрофорез. • Бальнеотерапія. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

Хронічний невиразковий коліт

Об’єм діагностики Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма. Додаткові лабораторні дослідження: аналіз калу на дисбіоз. Додаткові інструментальні дослідження: ректороманоскопія (за показаннями) • Харчування щадне, за віком • Мінеральні води. Хворим із діареєю призначають маломінералізовані води гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-хлоридні, хлоридно-гідрокарбонатні. Мінеральна вода призначається двічі на добу, окрім ранкового прийому, Т - 45°C. Час приймання мінеральної води залежить від стану кислотоутворюючої функції шлунку (разова доза 5 мл/кг маси тіла). У лікуванні хворих із закрепами застосовують мало-,

середньо- і високомінералізовані мінеральні води, які містять сульфатні й хлоридні іони, а також води з вмістом натрію і магнію, дія яких спрямована на стимулювання рухової функції кишечника. • Бальнеотерапія. • Апаратна фізіотерапія: Порушення моторики за гіпокінетичним типом: - Електрофорез; - Гальванізація; - ДДТ; - СМТ; - Дарсонвалізація або ультратонотерапія____________. Порушення моторики за гіперкінетичним типом: - Електрофорез; - СМТ. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.


Питання: 1) Які рекомендовані терміни санітарно-курортного лікування для дітей з

функціональними розладами біліарної системи? 2) Скажіть, які рекомендації в дієтичному харчування (за умови

відсутності лікувальних столів) ви надасте дитині з хронічним колітом? 3) Чим принципово відрізняються рекомендації по лікувальному харчуванні у

дітей з функціональними розладами біліарного тракту залежно від типу дискінезії (гіпермоторний, гіпомоторний тип)?

4) Які є чіткі покази для направлення дитини на вторинний діагностично-лікувальний рівень до лікаря-гастроентеролога?


1. Виберіть правильне призначення питних мінеральних вод з лікувальною метою для дитини з хронічним гастритом при зниженій кислотоутворюючій та секреторній функціях шлунку: середньо- та високо мінералізовані води за 1 год до їжі мало- та середномінералізовані води за 30 хв до їжі середньо- та високо мінералізовані води через 1 год після їжі мало- та середномінералізовані води за 30 хв після їжі мало- та середномінералізовані води за 1.5 год після їжі 2. При функціональних розладах біліарного тракту призначається відновлювальне дієтичне харчування перш за все з обмеженням вмісту:

рослинних жирів тваринних білків легкозасвоюванних вуглеводів тваринних жирів рослинних білків 3. Мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу, які призначаються при хронічному панкреатиті мають всі перелічені властивості, крім: спазмолітичною дією десенсибілізуючою дією знижують виділення панкреатичного соку протизапальною дією імунокорегуючою дією 4. Для посилення антиспастичного ефекту при розладах жовчно-видільної системи мінеральну воду призначають хворим у вигляді: при температурі 18-20°С за 30-90 хв. до їжі при температурі 20-30°С за 20-30 хв. до їжі при температурі 30-38 °С за 1-1.5 год до їжі при температурі 40-45°С за 30-90 хв. до їжі при температурі 40-45°С за 1-1.5 год після їжі 5. При якій патології шлунково-кишкового тракту дітям не показано та забороняється санітарно-курортне лікування: Хронічний не виразковий коліт Синдром подразненого кишечника Виразковий коліт Хронічний гастрит Хронічний панкреатит






4. Педіатрія : навч. посіб. [для студ. мед. ф-тів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації]: у 2 т. / М.Л. Аряєв, Н.В.Котова, Н.Ю. Горностаєва, Ю.В. Десятська, Л.Є. Капліна та ін.; за ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової;

Одес. нац. мед. ун-т. - Одесса : ОНМедУ, 2014 - Т. 2 : Захворювання дітей раннього віку. Пульмонологія. Алергологія. Кардіологія. Гастроентерологія. Нефрологія. ВІЛ-інфекція. Первинна медико-санітарна допомога. - 2014. - 311 с. : ил., табл.
















„____” _______________ 2020 р.




Тема: Хірургічні захворювання травної системи (атрезія стравоходу, вро-

джена діафрагмальна грижа, пілоростеноз, інвагінація кишок, атрезія жо-вчних ходів, гострий аппендицит, перитоніт, хвороба Гіршпрунга, вади роз-

витку прямої кишки і відхідника)

Полтава 2020


• сформувати сучасне уявлення про хірургічну патологію шлунково-кишкового тракту в дитячому віці;

• вивчити сучасний стан проблеми діагностики та диференційної діагно-стики захворювань, які потребують хірургічного втручання в педіатри-чній практиці;




Об’єм нової інформації – • визначення та уявлення про хірургічну патологію шлунково-кишкового

тракту у дітей • клінічна картина хірургічних захворювань шлунково-кишкового тракту • особливості огляду дитини з гострою хірургічною патологією • визначення локальних симптомів гострого апендициту та перитоніту у ді-

тей





60 хв


90 хв


20 хв


5 хв


3






+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++


+++





рих. VIІІ. УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ 1. Тематичні хворі. 2. Інструментарій для обстеження пацієнтів.

4 3. Мікростенди. 4. Слайди.



АТРЕЗІЯ СТРАВОХОДУ Атрезія стравоходу - порок розвитку, при якому оральний (верхній)

його сегмент закінчується внизу "сліпо", а нижній, в переважній більшості випадків, впадає в трахею. Відомі й інші форми атрезії, але зустрічаються вони в 8-9%. При атрезії орального кінця стравоходу з нижньою трахео-стравохідної фістули з першим вдихом повітря через трахею потрапляє в шлунок і кишечник. Виникає перистальтика кишок, самостійний стілець, від-ходять гази.

Клінічна картина. Основним фактором, який обумовлює клініку, буде непрохідність стравоходу для слини, навколоплідної води. Накопичена в слі-пому сегменті стравоходу слина потрапляє в трахею і бронхи шляхом її аспі-рації. Тому провідним симптомом при атрезії стравоходу є синдром дихаль-ної недостатності. У перші години після народження у дитини відзначають виділення пінистої слини з рота. Слина спочатку прозора, а потім набуває рожевого відтінку. Слини може бути трохи, але після її відсмоктування вона накопичується знову. Виникають напади кашлю, ціанозу. Виникає і наростає задишка за рахунок прогресуючої пневмонії. Стан легень погіршується дода-тково шлунково-стравохідним рефлюксом через нижню трахео-стравохідну фістулу. Під час першого годування в новонародженого виникає аспірація грудного молока і ще більша дихальна недостатність. Тому діагноз атрезії стравоходу треба поставити на початок годування новонароджених. Це мож-ливо, якщо застосувати діагностичну катетеризацію стравоходу. Проходжен-ня катетера (зонда) в шлунок виключає атрезію стравоходу. Якщо зонд не проходить, то його встановлюють до перешкоді, а потім шприцом в зонд вводять 10-15 мм повітря. Воно не проходить в шлунок, а виходить з шумом через рот і ніс дитини. Це дослідження має назву "проба Елефанта". Для встановлення топічного діагнозу застосовують рентгенологічні методи: езо-фагографію з введенням в просвіт стравоходу рентген контрастним катете-ром або з 0,5 мл водорозчинного контрасту. Визначають рівень "сліпого мі-шка". Про наявність нижнього трахеального свища свідчить пневматизація петель кишок. При атрезії нижнього сегмента стравоходу пневматизації ки-шок не виникає.

5 Лікування всіх форм атрезії стравоходу оперативне. Вибір способу опе-

рації залежить від діастазу між оральним і нижнім сегментами стравоходу пі-сля їх мобілізації.

АТРЕЗІЯ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

Атрезія жовчних шляхів (АЖШ) (біліарна атрезія БА). Вада зустрічається з частотою від 1: 8 000 до 1: 30 000 новонароджених , а серед усіх вад внутрішніх органів складає до 8%.

Розрізняють три види атрезії жовчних шляхів: 1) атрезія позапечінкових ( зовнішніх) жовчних протоків при збереженні їх в воротах печінки і розви-неному жовчному міхурі; 2) атрезію внутрішньопечінкових жовчних шляхів; 3) тотальну атрезію жовчних шляхів . Атрезія позапечінкових жовчних про-токів («корегований тип») на рівні холедоха , або печінкової протоки має ті ж діагностичні і лікувальні проблеми, що й кісти холедоха і його звуження і є сприятливою формою вади щодо успішності хірургічної корекції. Як правило вдається досягати хорошого жовчовідтоку. Атрезія внутрішньопечінкових протоків і тотальна форма являють собою великі утруднення для корекції, що дало підстави віднести їх до «некорегованого типу».

Симптомами атрезії жовчних шляхів є механічна жовтяниця та ахолічний стул. Ці симптоми в перші дні та тижні життя можуть бути мало-помітними тому, що жовч починає вироблятись печінкою тільки після народження і для появи клінічних ознак гіпербілірубінемії потрібен час для накопичення в сироватці крові високого рівня білірубіну. Крім того у ново-народжених часто спостерігається фізіологічна короткочасна жовтяниця, про яку всі лікарі знають, і, насамперед, думають. Жовтяниця при атрезії жовчних протоків, що почалася на 3-4 день після народження як фізіологіч-на, не зникає на протязі 2-3 тижнів, а посилюється, пряма фракція білірубіну в сироватці сягає 100-300 мк/моль/л. Стул стійко залишається знебарвленим, хоча в перші дні він може мати жовте забарвлення внаслідок збереження часткової прохідності жовчних протоків і виділення жовчних пігментів зало-зами кишківника. Сеча інтенсивно забарвлена (кольору темного пива). На кінець першого місяця починає збільшуватись печінка внаслідок розвитку холестатичного гепатиту, візуально стає зеленкуватою кольору (визначається під час операції), щільною на дотик. Згодом формується портальна гіпер-тензія. Підвищення тиску у ворітній вені веде до її дилятації, розвитку кола-терального кровотоку через вени стравоходу, з’являється варикозне розши-рення цих вен. Внаслідок утруднення кровообігу по ворітній вені збільшуєть-ся селезінка, з’являється венозна підшкірна сітка на передній черевній стінці. Живіт збільшується в зв’язку з метеоризмом внаслідок порушення травлення їжі через відсутність жовчі, а потім в зв’язку з портальною гіпер-тензією ( асцит). Пересічна тривалість життя 18 місяців. Діти помирають від наростаючої печінкової недостатності і кровотеч в шлунково-кишковий тракт з варикознорозширених вен стравоходу.

6 Основними орієнтирами діагнозу атрезії жовчних шляхів слід вважати

:1-наростання жовтяниці на протязі місяця, а не регресія її як при фізіологічній жовтяниці новонароджених , 2-стійкий ахолічний “глинистий” стул. Кожна дитина з жовтяницею повинна бути терміново оглянута за до-помогою УЗО. При ультразвуковому обстеженні печінки акцентують увагу на жовчному міхурі, так як частіше зустрічається внутрішньопечінкова і то-тальна атрезія жовчних шляхів, то жовчний міхур відсутній, або ж гіпоплазо-ваний, у вигляді рудименту. На УЗО визначається трикутний конус (“triangular cord”) розташований в воротах печінки, який представляє собою фіброзно змінені загальні жовчні протоки.

Диференційний діагноз проводять в першу чергу з конфліктною гемолі-тичною жовтяницею новонароджених, гепатитом новонароджених, цитоме-галією, токсоплазмозом, сепсісом., сифілісом, метаболічними захворювання-ми печінки- галактоземією (позитивна проба на цукор в сечі), вродженою спадковою непереносимістю фруктози, тирозінемією, альфа 1-антитрипсиновою недостатністю, порушенням метаболізму жовчних кислот, хворбою Zellweger.

В особливо тяжких випадках діагноз вирішується за допомогою пункційної біопсії печінки.

Хірургічне лікування атрезії жовчних шляхів ефективне в віці дитини до 2 місяців. В більш пізніх термінах воно безуспішне.

ДІАФРАГМАЛЬНА ГРИЖА Діафрагмальний грижі бувають вроджені і набуті. Вроджені діафраг-

мальні грижі виникають в результаті вад розвитку окремого сомита, з якого формується діафрагма, або їх неповного з'єднання.

Загальна класифікація діафрагмальних гриж. А. Вроджені діафрагмальні грижі: 1. Грижі власне діафрагми (діафрагма-плевральні). 2. Грижі отвори стравоходу діафрагми. 3. Грижі переднього відділу діафрагми (парастернальних, френопери-

кардиальной). Б. Придбані грижі: 1. Травматичні 2. нетравматичний Клінічні симптоми всіх діафрагмальних гриж можна об'єднати в три

синдрому: порушень функції дихання; порушень функції шлунково-кишкового тракту; порушень діяльності серцево-судинної системи.

При справжніх грижах власне діафрагми клінічний симптомокомплекс в основному залежить від ступеня компресії органів грудної порожнини. Від-разу після народження у дитини виникає задишка, ціаноз шкіри, іноді ка-шель. Потім дитина пристосовується до певних умов, дихальна недостатність зменшується, але зовсім не зникає. При справжніх грижах розлади діяльності шлунково-кишкового тракту майже не зустрічаються, пасаж кишкового вміс-

7 ту не порушується. Клінічна картина складається із симптомів дихальних ро-зладів і серцево-судинних порушень.

Симптоматологія помилкових діафрагмальних гриж обумовлена здавленням органів грудної порожнини, яка проявляється симптомами асфік-сії і серцево-судинної недостатності. Здавлення легенів і зміщення органів середостіння за рахунок метеоризму розташованих в плевральній порожнині шлунка і кишечника називають "асфіктичним утиском" (С. Я. Долецькій).

Клінічна картина обумовлена дисфагічними симптомами, в т.ч. завдя-ки шлунково-стравохідному рефлюксу. Тому основними симптомами (скар-гами) є стурбованість дітей і періодична блювота. Блювота може бути пов'я-зана з прийомом їжі і, як правило, не піддається консервативному лікуванню. Навіть вертикальне положення дитини після годування не завжди дає ефект. У 50% хворих має місце геморагічний синдром - блювота з кров'ю, мелена, вторинна анемія. На наявність болю скаржаться діти старшого віку. Але у них не буває болю такої сили, як у дорослих. Ускладненням параезофагаль-них гриж може бути заворот шлунка і значно рідше - обмеження шлунка.

Діагностика гриж стравохідного отвору діафрагми досить складна і потребує додаткових методів дослідження. Діагностиці допомагає езофагога-строскопія. Вірогідним ознакою рефлюксу є: а) постійне зяяння кардіального отвору стравоходу; б) езофагіт дистального сегмента. З рентгенологічних ме-тодів дослідження використовують спосіб езофагоскопії (графії) з контрас-том і пасажем барію по кишечнику. При цьому виявляють наявність грижі, шлунково-стравохідного рефлюксу, вторинного рубцевого стенозу стравохо-ду.

Лікування гриж стравохідного отвору діафрагми можливо як консерва-тивними, так і оперативними методами. Лікування вторинного стенозу стра-воходу консервативно і показано бужування стравоходу.

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ Серед всіх операцій, що виконуються в дитячій хірургії, операції з при-

воду апендициту складають близько 40%. В перші 3 роки життя апендицит зустрічається рідко – 3-7%, а до 1 року – 0,9-1%.

Етіологія та патогенез. Існує багато теорій патогенезу гострого апен-дициту, але жодна з них не отримала всебічного визнання. Правильніше було б говорити про поліетіологічність даного захворювання. І.В. Давидовський дає визначення гострого апендициту, як аутоінфекції сенсибілізованого ор-ганізму в результаті прориву імунітету. Специфічного мікробного збудника гострого апендициту не існує. Бактеріальна флора, що приймає участь в роз-витку запального процесу в паростку, в нормі є в товстій кишці людини. Найбільше значення в патогенезі апендициту мають Bacteroides fragilis – грамнегативні облігатні анаероби. На другому місці стоїть Escherichia coli – грамнегативний факультативний анаероб. Мають значення також інші мікро-організми – Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium. В певних умо-вах ці мікроорганізми проникають у стінку відростка і викликають запальні

8 зміни. Можливий гематогенний та лімфогенний шляхи розповсюдження ін-фекції. Підтвердженням цього є виникнення апендициту після різних інфек-ційних захворювань (кір, скарлатина, ангіна). Велике значення в розвитку апендициту мають механічні фактори: обструкція просвіту відростка калови-ми каменями, гельмінтами, вроджені аномалії відростка (перекрути, згини, мембрани) а також карциноїд відростка. При цьому секрет слизової накопи-чується в просвіті апендикса, розтягує його, виникає ішемія. Кишкові бак-терії проникають в змінену слизову і викликають запалення всіх шарів апен-дикса.

Клінічна картина гострого апендициту в старших дітей. Провідним симптомом гострого апендициту є біль в животі. Незалежно від локалізації відростка в черевній порожнині, біль спочатку виникає біля пупка. Біль пос-тійний, ниючий, з часом інтенсивність його зростає, стає пульсуючим. Через кілька годин біль переміщується в праву здухвинну ділянку – симптом Кохе-ра. Через деякий час болі можуть зникати, це пояснюється некрозом нерво-вих закінчень у відростку при гангренозному апендициті. Пізніше, коли ви-никає перитоніт, болі відновлюються і стають більш інтенсивними.

Хворі відмовляються від їжі, у них виникає нудота, блювання (одно-дворазове). Підвищується температура до субфебрильних цифр. У деяких хворих виникає затримка стільця або пронос. Дитина з гострим апендицитом виглядає хворою: ходить повільно, сутулиться, щадить праву ногу при ходін-ні, лягає в ліжко дуже обережно, в ліжку займає вимушене положення (на правому боці з підібганими до живота ногами), вираз обличчя страждальни-цький.

При огляді дитини визначають сухість язика і губ, тахікардію. Характер-ним є симптом “ножиць” – розбіжність температури і пульсу (в нормі при пі-двищенні температури на 1 градус частота пульсу зростає на 10 ударів, при апендициті – частота пульсу значно випереджує підвищення температури).

Огляд живота: при неускладненому апендициті живіт має звичайну фор-му, але щадить в акті дихання. При пальпації визначають класичні симптоми: локальна болючість в правій здухвинній ділянці – симптом Філатова, пасивне напруження м’язів, симптом Щоткіна-Блюмберга (різке посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому відриві зануреної в черевну стінку руки). Інколи позитивними є і інші симптоми подразнення очеревини: Ровзі-нга (симптом виклику вісцеральної болючості шляхом переміщення газів в зворотньому напрямі від сигмоподібної кишки до сліпої), Воскресенського (симптом «сорочки» – під місцем зупинки ковзних рухів виникає коливання черевної стінки і локальна болючість), Сітковського (посилення болючості при переміщенні хворого з положення на спині в положення на лівому боці), Роздольського (різка болючість при перкусії у правій здухвинній ділянці), Бартом’є-Міхельсона (посилення болючості при пальпації правої здухвинної ділянки в положенні на лівому боці), Образцова (при зануренні руки в правій здухвинній ділянці хворий не зможе підняти випрямлену ногу із-за різкої бо-

9 лючості) та ін. При аускультації живота виявляють ослаблення перисталь-тичних шумів.

Хворим з підозрою на гострий апендицит вимірюють ректальну темпера-туру, при апендициті вона підвищена більше 0,6-1°С в порівнянні з аксиляр-ною.

При пальцевому ректальному дослідженні у хворих з гострим апендици-том виявляють болючість правої стінки прямої кишки, неможливість звести пальці при бімануальному дослідженні, інколи виявляють інфільтрат, нави-сання прямої кишки. Крім того, хірург може виявити в дівчат патологію вну-трішніх статевих органів.

Додаткові методи дослідження. В загальному аналізі крові характерні помірний лейкоцитоз (11-15 тис.), зсув лейкоцитарної формули вліво. Крім того, хворим призначають загальний аналіз сечі (для диференційної діагнос-тики з патологією нирок і сечовивідних шляхів), інколи – рентгенологічне дослідження. Досить інформативним є ультразвукове дослідження, термог-рафія, електроміографія передньої черевної стінки. В сумнівних випадках ос-таточно вирішити питання діагностики гострого апендициту дозволяє лапа-роскопія.

Клінічна картина гострого апендициту в дітей молодшого віку характе-ризується переважанням загальних симптомів над місцевими, що зумовлено генералізованою реакцією дитячого організму на запальний процес будь-якої локалізації. Ці симптоми (неспокій, температура, блювання) характерні для багатьох захворювань, не тільки для апендициту. Цим зумовлена складність діагностики апендициту в дітей раннього віку.

Тяжкість діагностики пояснюється також утрудненим збором анамнезу та негативною реакцією дитини на її огляд. Якщо в дітей старшого віку важливе значення мають скарги на біль в правій здухвинній ділянці, то в дітей пер-ших трьох років життя прямих даних про болі нема і судити про них можна лише за непрямими ознаками. Найбільш важливою ознакою є зміна по-ведінки дитини. Дитина стає неспокійною, капризною, малоконтактною. У неї порушується сон, дитина перестає гратись, відмовляється від їжі. Якщо мати доторкається до животика, неспокій дитини посилюється.

У дитини підвищується температура тіла, яка, на відміну від старших ді-тей, сягає 38-39°С. Досить часто виникає блювання, при чому в дітей ран-нього віку воно є багаторазовим. Блювання на початку захворювання носить рефлекторний характер, не приносить полегшення. Вміст блювотних мас – шлунковий. Пізніше блювання зумовлене інтоксикацією.

Приблизно в 15-20% хворих дітей раннього віку відмічається рідкий сті-лець, зустрічається він тим частіше, чим більше виражені деструктивні зміни в червоподібному відростку.

При об’єктивному огляді дитини визначають тахікардію, сухість губ і язи-ка. Симптом розходження пульсу і температури для дітей перших років жит-тя не характерний. При огляді живота звертають увагу на те, що дитина ща-дить живіт в акті дихання.

10 Найбільш важливим в діагностиці гострого апендициту є визначення

трьох класичних симптомів при пальпації живота: локальна болючість в пра-вій здухвинній ділянці (симптом Філатова), пасивне напруження м’язів пе-редньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці (defanse musculaire), симптом Щоткіна-Блюмберга. Виявлення цих симптомів затруднене в дітей до трьох років із-за негативної реакції дитини на огляд. При пальпації живота дитина плаче, кричить, при цьому активно напружує м’язи передньої черев-ної стінки і визначити симптоми апендициту неможливо. Тому дуже важливо при огляді дитини вміти заспокоїти її, знайти контакт з нею, відволікти її увагу. Пальпацію слід проводити теплими руками, не поспішаючи, ніжно, починати її треба із завідомо неболючої ділянки (ліва здухвинна ділянка) і проводити за ходом товстої кишки проти годинникової стрілки. Для визна-чення пасивного напруження м’язів живота проводять порівняльну паль-пацію живота в правій і лівій здухвинних ділянках. Якщо неможливо виклю-чити негативізм дитини, проводять пальпацію живота уві сні (природному або медикаментозному). Уві сні активне напруження м’язів знімається, але залишається локальна болючість і пасивне напруження. Для медикаментоз-ного сну застосовують седативні препарати парентерально (седуксен, сіба-зон, дроперідол, реланіум, рогіпнол та інші).

Симптом Щоткіна-Блюмберга та інші симптоми подразнення очеревини у маленьких дітей визначити вдається рідко, але у них досить інформативним є симптом дозованої перкусії за (Шуринком). При аускультації живота перис-тальтичні шуми ослаблені і сповільнені, а при наявності перитоніту можуть взагалі не вислуховуватися.

Пальцеве ректальне дослідження має велике діагностичне значення в ді-тей старшого віку, в молодших дітей можна визначити лише апендикулярний інфільтрат, який у них зустрічається рідко. Але ректальне дослідження слід проводити всім дітям з підозрою на апендицит, тому що воно допомагає від-диференціювати інші захворювання (копростаз, кишкову інфекцію, інвагіна-цію та ін.).

Диференційна діагностика гострого апендициту в дітей викликає значні труднощі, оскільки апендицит має спільні симптоми з багатьма соматични-ми, інфекційними, урологічними та хірургічними захворюваннями.

Запальні та інфекційні захворювання: гострий неспецифічний мезаденіт; гостра респіраторна вірусна інфекція; пневмонія; гострий отит; кишкові ін-фекції; псевдотуберкульоз; гострий гепатит; дитячі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, вітрянка, паротит).

Хірургічні захворювання органів черевної порожнини: копростаз; функці-ональна спастична кишкова непрохідність (кишкова колька); обтураційна кишкова непрохідність; інвагінація кишечнику; гострий холецистит; вираз-кова хвороба; гострий панкреатит; пухлини черевної порожнини; хвороба Крона; мембрана Джексона; спайка Лейна; незавершений поворот “середньої кишки”.

11 Урологічні захворювання: сечокам’яна хвороба; нефроптоз; гідронефроз;

гострий пієлонефрит; гострий цистит. Гінекологічні захворювання: первинний пельвіоперитоніт; передменстру-

альні болі; гематокольпос, гематосальпінкс; апоплексія яєчника; заворот до-датка або кісти додатка; пухлини внутрішніх статевих органів.

Системні захворювання: ревматизм; геморагічний васкуліт; цукровий діа-бет.

Лікування гострого апендициту оперативне. Показання до операції хірург ставить на основі клініки та проведеної диференційної діагностики. В сумнівних випадках вирішити питання про операцію допомагає динамічне спостереження хворого.

ХВОРОБА ГІРШПРУНГА Класифікація. Практичне застосування має класифікація

А.І.Льонюшкіна (1986), яка враховує анатомічні форми розташування аганг-ліозу: ректальна, ректосигмоподібна, тотальна та сегментарна. Автор виділяє варіанти клінічного перебігу ХГ: компенсована, субкомпенсована та деком-пенсована стадії захворювання.

Частота розташування зони агангліозу варіабельна. У 7 – 25% пацієнтів агангліоз обмежується екстраперитонеальною частиною прямої кишки, в 58%-81% він захоплює сигмоподібну кишку, у 3%-26% - агангліоз поши-рюється вище сигмоподібної кишки, у 0,5%-12% уражена вся товста кишка і до 3% можливе ураження частини тонкої кишки.

Патофізіологія. За сучасними даними ембріогенезу, якщо парасимпа-тичні нейробласти не можуть мігрувати до кишкової стінки на 7- ому тижні внутрішньоутробного життя, може сформуватися агангліоз всієї товстої і сегментів здухвинної кишки. Розлади міграції на 8- ому тижні зумовлюють агангліоз тільки товстої кишки, а здухвинна залишається не ураженою. По-рушений ембріогенез на 9-ому тижні проявляється агангліозом нисхідної, сигмовидної та прямої кишок. Ембріональні порушення в періоді між 10-м і 12-м тижнем викликають розвиток агангліозу сигмовидної і ректосигмо-подібного відділу в різних варіаціях.

Спричинений агангліозом стаз вмісту тонкої і товстої кишок створює умови до надмірного росту бактерій в просвіті кишечника та розвитку важко-го ускладнення ентероколіту, викликає пошкодження бар’єрів слизової обо-лонки: зміни у складі муцину та кількісні дефекти імуноглобуліну А слизової оболонки, що спричинюють значну небезпеку для життя новонароджених ді-тей. У таких дітей домінують симптоми тяжкого ентероколіту, за яким ховається дійсна причина захворювання, яка потребує невідкладного хірургічного втручання.

Клінічні прояви. Основними і ранніми симптомами ХГ у новонародже-них дітей являються затримка відходження меконію та відсутність само-стійного виділення стільця, збільшення об’єму живота та приєднання блю-воти. Прояви ХГ у новонароджених найчастіше залежить від довжини

12 агангліонарного сегменту. При низьких зонах агангліозу (ураження до двох відділів товстої кишки) клінічний перебіг ХГ у новонароджених супроводжу-ється затримкою відходження меконію або стільця на протязі 1-2 діб, у яких після очисної клізми та грудного харчування відновлюється тимчасове випо-рожнення кишечника. Такі новонароджені часто виписуються із стаціонару без встановленого діагнозу. При гострій формі перебігу агангліозу відміча-ється затримка відходження меконію в першу добу і більше, або постійна ві-дсутність самостійної дефекації в перші дні життя призводять до збільшення в об’ємі живота за рахунок метеоризму. Зригування в першу добу після народження дитини змінюється рясною блювотою, на другу добу в шлунко-вому вмісту при блювоті з’являються домішки кишкового вмісту. Загальний стан дитини прогресивно погіршується, наростають прояви ексикозу і токси-козу. Розвивається картина низької кишкової непрохідності.

Гостра форма ХГ у новонароджених часто ускладнюється ентеро-колітом. На зміну тимчасовій затримці стільця розвивається діарейний син-дром, який супроводжується наростанням інтоксикації та зневодненням ор-ганізму дитини. Відновлення пасажу по кишечнику у дітей з ентероколітом може призвести до необґрунтованого виключення хірургічної патології. Діагностика

А) Пренатальна діагностика. Пренатальне застосування УЗД в деяких спостереженнях може вказувати на ознаки вродженої кишкової непро-хідності.

Б) Постнатальна діагностка. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, загальному огляді, пальпації живота та рентгенологічному до-слідженні. В пологовому будинку виконується оглядова рентгенографія у вертикальному положенні новонародженого. Під кінець першої доби після народження на рентгенограмах виявляють роздуті кишечні петлі дистальних відділів тонкої та товстої кишок, в наступні дні життя можливі характерні го-ризонтальні рівні рідини, які відповідають локалізації обструкції кишечника. Заключний діагноз встановлюється за допомогою іригографії, яку доцільно проводити в спеціалізованому хірургічному стаціонарі.

Подальша лікувальна тактика. Хворобу Гіршпрунга лікують тільки хірургічним методом.


1. Які особливості клініки гострого апендициту у дітей перших 3-х років життя? A. гіпертермія B. гіпотермія C. переважання місцевих симптомів D. відсутність випорожнень

13 E. переважання загальних симптомів 2. Який симптом відсутній в термінальній стадії перитоніту? A. напруження м’язів живота B. здуття живота C. блідість шкірних покривів D. діарея E. блювання 3. Назвіть характерне ускладнення, пов’язане з атрезією стравоходу: A. гіпотрофія B. гостро серцево-судинна недостатність C. розвиток ДВЗ – синдрому D. аспіраційна пневмонія E. медіастеніт 4. Які з перерахованих обстежень дозволяє встановити діагноз атрезії стра-воходу? A. аускультація та перкусія легенів, серця B. зондування стравоходу C. визначення характеру та кількості мезонію D. огляд дитини з оцінкою форми грудної клітини, характеру дихання E. пальпація живота 5. Дитина 2-х років страждає закрепами з перших днів життя. Стілець після клізми. Уточнити діагноз дозволить: A. оглядова рентгенографія черевної порожнини B. ЕФГДС C. іригографія з барієвою сумішшю D. колоноскопія E. дача барієвої суміши через рот





14






5. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1999. – Т. 3. – 394 с.

6. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руковод-ство) - М.: Медицина, 2009.-1641с.

7. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку – К. Здоров’я, 2002. – 468 с. 8. Библюк Й.І., Библюк Ю.Й. Хірургія дитячого віку – Івано-Франківськ:

ІФДМУ, 2006. – 380 с. guidelines.moz.gov.ua http://www.uptodate.com http://clinicalevidence.bmj.com http://www.medscape.com https://www.guideline.gov/ https://www.cdc.gov/ http://www.cochrane.org/ http://prodigy.clarity.co.uk/ https://www.duodecim.fi/ The Finnish Medical Society Duodecim



Методичні розробки обговорені та затверджені на кафедральному засіданні, протокол № _____ від _____________ 20____ року.









15 Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року Доповнення та зміни внесені „ ” року




„____” _______________ 2020 р.



Тема: Синдром болю (гострий, хронічний) в черевній порожнині у дітей: методи обстеження, диференційний діагноз, лікарська тактика.

Полтава 2020


• мати уявлення та володіти інформацією щодо основних захворювань шлунково-кишкового тракту, які протікають з синдромом гострого та хронічного абдомінального болю у дітей;

• вивчити сучасний стан проблеми діагностики та диференційної діагностики захворювань, які потребують хірургічного втручання в педіатричній практиці;




Об’єм нової інформації – • визначення та уявлення про захворювання шлунково-кишкового тракту,

які протікають з синдромом гострого та хронічного абдомінального болю

• клінічна картина хірургічних захворювань шлунково-кишкового тракту, які потребують планового та ургентного хірургічного втручання

• особливості огляду дитини з гострою хірургічною патологією • визначення локальних симптомів гострого апендициту та перитоніту у

дітей







3



№ п/п






№ п/п








заняття. 2. Заслуховування доповіді. 3. Самоконтроль лікаря-курсанта.

4 4. Перевірка результатів розв’язання ситуаційних завдань. 5. Комп’ютерний контроль.


№

п/п

Код,

тема

НАЗВА ТЕМИ

1 Диференційний діагноз синдрому гострого абдомінального болю в педіатричній практиці.

2 Особливості перебігу гострого апендициту у дітей раннього та старшого віку.

3 Основні причини виникнення та тактика ведення дітей з синдромом хронічного абдомінального болю.









5 7. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних

закладів IV рівня акредитації / О. В. Тяжка [та ін.] ; за ред. О. В. Тяжкої ; Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця МОЗ України. - 5-те вид., випр. та допов., оновлее. - Вінниця : Нова кн., 2018. - 1150 с. : табл., іл.












19. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1999. – Т. 3. – 394 с.

20. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руководство) - М.: Медицина, 2009.-1641с.

21. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку – К. Здоров’я, 2002. – 468 с.

6 22. Библюк Й.І., Библюк Ю.Й. Хірургія дитячого віку – Івано-Франківськ:

ІФДМУ, 2006. – 380 с.











Для циклу Тема - umsa.edu.ua · дослідження органів...

Documents

Transcript of Для циклу Тема - umsa.edu.ua · дослідження органів...