В и р у с н ы е г е п а т и т ы

Сыктывкар

ГБУЗ РК «Республиканская инфекционная больница Козаковцев С.Л., Микушева Н.С.

Вирусные гепатиты – группа этиологически неоднородных инфекционных заболеваний

человека с различными механизмами и путями передачи, характеризующиеся

преимущественным поражением печени

Энтеральные ВГ

● ВГА

● ВГЕ

● ВГF (?)

Парэнтеральные ВГ

● ВГВ

● ВГС

● ВГD

● ВГG

● TTV

● SEN

Особенности эпидемического процесса на современном этапе

заболеваемости

● острые гепатиты

заболеваемости

● хронические гепатиты

заболеваемость

2000г 2011г 2012г

ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52

ОГВ 43 1.7 1.42

ОГА 79,5 4.29 5.47

ХГС 22,2 40.1 39.1

ХГВ 14,3 13.4 12.6

ХВГ(впервые) 37 54 52

Классификация вирусных гепатитов

По выраженности клинических проявлений :

● Типичные формы

- желтушная

● Атипичные формы

- безжелтушная (отсутствует желтуха)

- стёртая (слабо выраженные основные

симптомы)

- субклиническая (отсутствуют клинические

проявления)

- фульминантная (ОПЭ)

Классификация вирусных гепатитов

Исходы ОВГ :

● Полное выздоровление (до 1 мес.)

● Затяжная реконвалесценция (↑АЛТ в 2-3 раза, или ↑

размеров печени, или диспротеинемия 1-3 мес. от начала

заболевания)

● Затяжное течение (↑ АЛТ в 2-3 раза, или ↑размеров

печени, или диспротеинемия 3-6 мес. от начала заболевания)

● Остаточные явления (диспепсический синдром

астеновегетативный синдром, дискинезия ЖВП,

гипербилирубинемия, фиброз печени)

● Хронический гепатит

● Летальный исход

Клинико-лабораторные синдромы

Гепатомегалия (ОВГ)

Гепатолиенальный синдром (ХВГ)

Геморрагический синдром (кровотечения, временя свёртывания и кровотечения,

фибриноген, протромбиновый индекс, время

рекальцификации)

Синдром портальной гипертензии (ХВГ)

Синдром асцита (ХВГ)

Внепечёночные проявления (ХВГ)

Печёночная энцефалопатия

Клинико-лабораторные синдромы

Синдром цитолиза :

● ↑ АЛТ (0,1 – 0,48 мкм/(л*ч) или до 40 МЕ/л)

● ↑ АСТ (0,1 – 0,65 мкм/(л*ч) или до 40 МЕ/л)

● АСТ/АЛТ = 1,33 - коэффициент де Ритиса

Синдром холестаза :

● кожный зуд

● ↑ щелочная фосфатаза (140 – 360 нм/(л*с)

● ↑ γ-глутамилтранспептидаза (до 1000 нм/(л*с)

Клинико-лабораторные синдромы

Синдром желтухи-гипербилирубинемии :

● N билирубина 8,5 – 20,5 мкм/л (прямой –

до 25%)

● непрямой = свободный

● прямой = связанный

● 28 мкм/л – слизистая полости рта (уздечка)

● 30 – 32 мкм/л – склеры

● 32 – 35 мкм/л – кожные покровы

● ложная желтуха – окрашивание кожи, но не

склер и слизистых (нарушение каротинового

обмена)

Клинико-лабораторные синдромы

Печёночно-клеточная недостаточность :

● Гипоальбуминемия (N 35 – 50г/л)

● Диспротеинемия (альбуминов,глобулинов)

● ↓ Сулемовой пробы (N 2 – 4 мл)

Мезенхимально-воспалительный синдром :

● ↑ СОЭ

● ↑ γ-глобулинов

● ↑ Тимоловой пробы (N 0 – 4 мл)

Критерии степени тяжести

Клинические :

● симптомы печёночной интоксикации (слабость,

отсутствие аппетита, тошнота, рвота)

● неврологическая симптоматика (нарушение

сна, эмоциональная лабильность, нарушение

мелкокоординированных движений «провалы в

памяти»)

● геморрагический синдром

Критерии степени тяжести

Лабораторные :

● ПТИ лёгкая – норма или ↓ до 70%

средняя – 50-70%

тяжёлая – менее 50%

● Билирубин лёгкая – до 85 мкм/л

средняя – 85-170 мкм/л

тяжёлая – более 170 мкм/л

● Трансаминазы лёгкая – ↑ до 5 N

средняя – ↑ до 15 N

тяжёлая – ↑ более 15 N

Диагностика вирусных гепатитов

Эпидемиологические критерии

Клиническая картина

Лабораторные данные (лейкопения, лимфоцитоз, гиперферментемия, гипербилирубинемия,

белковые осадочные пробы)

Иммунодиагностика – определение

специфических маркёров вирусных

гепатитов (ИФА)

ПЦР – диагностика

Морфологическая диагностика (биопсия при ХВГ)

В и р у с н ы й г е п а т и т «А»

Вирусный гепатит А – это острое инфекционное вирусное заболевание с

фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся доброкачественным течением с

развитием интоксикации, гепатомегалии и, иногда, желтухи

HAV – вирус гепатита А

HAV Ag – антиген вируса гепатита А

анти-HAV Ig M,G – антитела к вирусу гепатита А

ВГА – сегодня – это новая схватка со старой

болезнью.

Рост неимунного населения к ВГА

Увеличение миграционных потоков(в 50% -

ввозимый ВГА

Это гепатит путешественников

Переход на более старшую возрастную

группу (уменьшение удельного веса детей, преобладание среди больных лиц 15-29лет);

Рост числа ВГА на фоне ХГВ, ХГС, ВИЧ, что

предопределяет более тяжелое течение заболевания (частота суперинфицирования

ВГА – 5% у больных ХВГ)

Гепатит А

Республика Коми:

2011г. – 1.63 ( на 100тыс.нас.)

2012г. – 1,69

2013г. – 4,09

По РФ – в 2012 году рост заболеваемости ВГА среди детей на 33%.

Этиология ВГА

Открыт 1973г., Feinstone

Возбудитель HAV – семейство Picornavirdae,

род Enterovirus

РНК-вирус

7 генотипов с одинаковым антигеном – HAV Ag

Устойчив к низким температурам (несколько лет

Устойчив к действию кислот

При кипячении инактивируется через 5 минут

В воде сохраняется несколько месяцев

Чувствителен к УФО

Эпидемиология ВГА

Антропоноз

Распространён повсеместно

Фекально-оральный механизм передачи

Водный,контактно-бытовой и алиментарный пути

Восприимчивость всеобщая

Осенне-зимняя сезонность, периодичность

Преимущественное поражение детей и подростков

Не болеют дети до года и пожилые

Иммунитет напряжённый (пожизненный)

HAV обладает высокой иммуногенностью, что определяет развитие адекватного иммунного ответа и выздоровление; отсутствие хр.форм ВГА.

Источниками ГА служат больные острой формой; наибольшее эпидемиологическое значение имеют безжелтушные формы заболевания.

Клинические особенности ВГА

ИП 10 – 50 суток, чаще 20 – 30 дней

Дети : 90% - атипичные формы

10% - типичные формы

Взрослые : 90% - типичные формы

10% - атипичные формы

Преджелтушный период :

● гриппоподобный вариант – острое начало, симптомы интоксикации, фебрильная лихорадка 1-3 дня, катаральные симптомы.

● диспепсический вариант – ухудшается аппетит, тупые боли, тяжесть в правом подреберье, дисфункция кишечника.

Клинические особенности ВГА

В конце ПЖП – холурия и ахолия

С появлением желтухи общее состояние больных улучшается

Желтушный период :

● Быстрая динамика желтухи, которая не

достигает большой интенсивности

● Гепатомегалия значительная и сохраняется

долго

● Признаки астенизации, тенденция к

брадиаримии и гипотензии

● Прдолжительность ЖП 7 – 10 дней

Клинические особенности ВГА

Период реконвалесценции : быстрое обратное

развитие всех патологических изменений и

восстановление функциональных показателей

печени (1 – 3 мес.)

Значение безжелтушных, субклинических и

стёртых форм ВГА заключается в поддержании

эпидемического процесса и формировании

коллективного иммунитета

Фульминантная форма не характерна для ВГА

Исходы : 90% - полное выздоровление

10% - остаточные явления

Лабораторные изменения

Повышение АЛТ И АСТ в 5 – 20 раз

Повышение общего билирубина,

преимущественно за счёт прямой фракции

Повышение тимоловой пробы

Иммунодиагностика :

● анти-HAV Ig M – маркёр острой инфекции

(сохраняются 2-6 мес.)

● анти-HAV Ig G – маркёр перенесённой

инфекции (сохраняются в течение всей жизни)

Диагностика гепатита А

Лабораторный критерий подтверждения случая ОГА - наличие антител JgM к вирусу гепатита А или РНК вируса гепатита А в сыворотке крови.

При наличии эпидочага с множественными случаями ОГА диагноз выставляется на основании клинико-эпидемиологических данных.

Диагностика гепатита А

Диагноз ОГА должен быть подтвержден лабораторно с определением а-HAV JgM

или РНК ВГА в течение 48 часов( при подозрении на эту инфекцию).

Более поздние сроки допускаются при сочетанной этиологии, наличии хр. форм ГВ, ГС и сочетании ОГА с др. заболеваниями.

Лечение ВГА

Все больные подлежат госпитализации Патогенетическая терапия :

● Лёгкая степень – показана базисная терапия :

▪ Лечебное питание (диета № 5) ▪ Постельный режим (3 - 5 желтушного

периода)

▪ Обильное питьё

● Средняя степень ▪ Базисная терапия ▪ Антиоксиданты

▪ В/в инфузионная терапия

Симптоматическая терапия

Этиотропная терапия – не показана

Диспансеризация

Выписка – по клиническому выздоровлению

Допускается :

● АЛТ 2-3 N при нормальных размерах печени и содержании билирубина

● Гепатомегалия 1-2 см при нормальных

функциональных показателях

● Субиктеричность при нормальных размерах

печени и функциональных показателях

Диспансеризация : через 10 дней, 1, 3 и 6

месяцев с биохимическим контролем

Профилактика

Неспецифическая

● Изоляция больного.

● Карантин на ДДУ или декретированных лиц - 35

дней. У всех контактных ежедневно -

термометрия, осмотр кожи и слизистых.

● Текущая и заключительная дезинфекции

Специфическая – инактивированные вакцины

Хаврикс 1440(Бельгия)

Хаврикс 720 (дет.)

- высокоиммуногенна; 1доза- защита на 5 лет

2дозу можно ввести в течение 60 мес.

- широкий опыт применения

профилактика

Геп-А-ин-ВАК (Россия)

Геп-А-ин-ВАК-пол(введен полиоксидоний)

Аваксим 80 (Франция)

Аваксим 160

Вакта (США)

Твинрикс ( А и В )

В и р у с н ы й г е п а т и т «Е»

Вирусный гепатит Е – это острое инфекционное вирусное заболевание с

фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся

водными вспышками и тяжёлым течением у беременных с развитием

фульминантных форм.

HЕV – вирус гепатита Е

HЕV Ag – антиген вируса гепатита Е

анти-HЕV Ig M,G – антитела к вирусу гепатита Е

Этиология ВГЕ

Открыт 1983г., Балаян М.С.

Возбудитель HЕV – семейство Calicivirdae

РНК-вирус

4 генотипа с одинаковым антигеном – HЕV Ag

Устойчив к низким температурам

Быстро разрушается при замораживании-

оттаивании,Т выше 0.

Чувствителен к хлорсодержащим веществам

Эпидемиология ВГЕ

Антропоноз

Распространён в странах с жарким климатом

Фекально-оральный механизм передачи

Водный, алиментарный, контактно-бытовой пути

Чётко очерченные водные вспышки с высоким

уровнем заболеваемости

Взрывоопасный характер заболеваемости

Летняя сезонность

Преимущественное поражение мужчин 15-40 лет

Иммунитет не напряжённый

Клинические особенности ВГЕ

ИП 20 – 65 дней (чаще 30 – 35)

ПЖП по диспепсическому, астеновегетативному

типу

С появлением желтухи состояние не изменяется

Тяжёлое течение у женщин во 2-ой половине

беременности с развитием фульминантных

форм, ОПЭ, ДВС и летальностью до 40%

Дифференциальный диагноз ВГЕ

● Другие вирусные гепатиты

● Лептоспироз

● Токсические поражения печени (алкоголь,

лекарственные препараты)

● Острый жировой гепатоз беременных

В и р у с н ы й г е п а т и т «В»

Вирусный гепатит В – это вирусное инфекционное заболевание с парэнтеральным механизмом

передачи, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений (от лёгких форм до

развития ОПЭ) и исходов (от полного выздоровления до ГЦК и летального).

HВV – вирус гепатита В

HBV-инфекция на современном этапе

Одна из самых распространённых инфекций человека.

ВОЗ : в мире инфицировано 1/4 - 1/3 населения

В Китае 200млн. инфицированных

В России – около 5млн.

Ежегодно умирает до 1 млн. человек.

Огромные экономические потери на один случай заболевания.

Уменьшение числа острых форм.

Увеличение числа хронических и микст-форм,

в т.ч. HBV+ВИЧ.

Этиология ВГВ

1963г., Blumberg B.S. – «австралийский» антиген.

1970г., Dane D.S. – HBV.

Возбудитель HВV – семейство Hepadnavirdae.

ДНК-вирус

Сложная антигенная структура.

Наличие нескольких субтипов; «диких» и «мутантных»

штаммов.

Высокоустойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям.

Комнатная tºС – 3 мес.; холодильник – 6 мес.;

В замороженном виде и высушенной плазме – годы

Кипячение – 30 мин.; автоклавирование t 120ºС – 45 минут;

сухожаровой шкаф t 160ºС – 2 часа.

Этиология ВГВ

HBs Ag анти - HBs

pre - S1; pre – S2

HBcor Ag анти – HBcor

Ig M, Ig G

HBe Ag анти - HBe

DNA

DNA pol анти-DNA pol

Эпидемиология ВГВ

Антропоноз

Распространён повсеместно

Восприимчивость всеобщая

Отсутствие сезонности

Поражение всех

возрастных групп

Иммунитет напряжённый

(пожизненный ?)

Эпидемиология ВГВ

Механизм передачи – парэнтеральный

Пути передачи :

Естественный Искусственный

● вертикальный (1-15%) ● в/в наркотики (14%)

● половой (35%) ●мед. манипуляции (2-6%)

● контактно-бытовой (10%) ● гемотрансфузии (0.3-0.9%)

Эпидемиология ВГВ

Основной фактор передачи – контаминированная

кровь (сперма, вагинальный секрет, слюна).

«Инфекционность» сыворотки крови сохраняется в 0,0000001мл

ВГВ – одна из самых частых и опасных

профессиональных инфекций для медицинских

работников.

Заболеваемость ВГВ среди медицинских работников в 3-5 раз превышает показатели

заболеваемости взрослого населения

Эпидемиология ВГВ : группы риска (потенциальные источники) HBV-инфекции

Медицинские работники : лаборанты, хирурги,

специалисты ургентных служб, стоматологи.

Больные и персонал отделений реанимации, гемодиализа, гематологических, онкологических.

Доноры и реципиенты крови, органов, спермы.

ПИНы

Лица, ведущие беспорядочную половую жизнь.

Дети, родившиеся от инфицированных матерей.

ВИЧ-инфицированные лица.

Лица, приехавшие из гиперэндемичных регионов.

Эпидемиология ВГВ

Основной резервуар и источник инфекции – больные хр.формами ВГВ( в 90-96%)

Больные острой формой ВГВ – в 4-6%

Желтушные и безжелтушные формы – 1:6

Патогенез ВГВ : иммуногенетические факторы в

прогнозировании течения и исходов ОВГВ

HBc Ag hepatocyte membrane

display

И

М М

У

Н Н

Ы Й

О

Т В

Е

Т

гиперпродукция

антител;высокая активность ммунного

цитолиза гепатоцитов

адекватный

антителогенез и иммунный

цитолиз гепатоцитов

адекватный

антителогенез; снижение иммунного

цитолиза гепатоцитов

низкий

антителогенез;низкая активность иммунного

цитолиза гепатоцитов

полная

толерантность к HBV

формиров-е

хронического гепатита

прогредиент-

ное течение с угрозой

хронизации

циклическое

течение с выздоровл-ем

угроза

фульм-ного течения с

лет.исходом

инфицирование

HBV

α-и γ-

IFN

HLA I

гены HLA

IR-ген, Ir-ген

хромосома С 6

В8; А1-В8

адекватный

замедленный

ослабленный

отсутствует

В18; В35

основные

фенотипы

В7; А3-В7

чрезмерный

А19; В15

тяжёлая

ср/т форма

форма

тяжёлая

форма

лёгкая

стёртая

б/ж форма

субклин-ая

форма

Патогенез ВГВ

ВГВ – иммунологически опосредованная инфекция.

Освобождение гепатоцитов от НВV происходит

ценой их гибели.

Основными механизмами, лежащими в основе

прогредиентного течения и хронизации ОВГВ

являются интеграция генома вируса в геном

генатоцита, мутации по НВе и НВs антигенам,

низкая иммуногенность возбудителя (вплоть до иммунотолерантности), возможность внепечёночной репликации вируса.

Иммунный ответ, течение и исходы HBV-инфекции

детерминированы генетически (HLA).

Клинические особенности ВГВ

ИП 40 - 120 суток, максимум до 180 дней

Преджелтушный период :

● Постепенное начало.

● артралгический вариант – появление суставных

болей ночью, невысокая интенсивность, упорный

характер.

● астеновегетативный вариант – недомогание,

слабость, быстрая утомляемость,ухудшение состояния к вечеру.

● Продолжительность 7 – 12 дней, иногда до 1

мес.

Клинические особенности ВГВ

В конце ПЖП – холурия и ахолия

С появлением желтухи общее состояние больных не изменяется или ухудшается.

Желтушный период :

● желтуха интенсивная, сохраняется длительно (до месяца и более).

● Гепатомегалия значительная и сохраняется

долго

● Признаки астенизации, тенденция к

брадиаримии и гипотензии

● Частое развитие геморрагического синдрома и холестаза.

Клинические особенности ВГВ

Возможность развития фульминантных форм и

острой печёночной энцефалопатии.

Возможность прогредиентного течения : малосимптомная клиническая картина, сочетающаяся с длительно сохраняющейся

высокой репликативной активностью вируса, что

определяет угрозу хронизации

● мужской пол

● сопутствующая патология ЖКТ

● лёгкие и атипичные формы

● стойкий выраженный синдром цитолиза

● микст-инфекция

● длительное сохранение маркёров репликации

Клинические особенности ВГВ

Исходы ОВГВ :

Полное выздоровление при выписке – 30%.

Затяжная реконвалесценция – 30%.

Затяжное течение – 10%.

Остаточные явления – 13-14%.

Хронизация – 15%.

Летальный – 1 -2%.

Лабораторные изменения при ОВГВ

Повышение АЛТ И АСТ в 5 – 20 раз

Повышение общего билирубина, преимущественно за счёт прямой фракции

Тимоловая проба не изменяется или повышается незначительно.

Снижение сулемовой пробы.

Изменения в показателях гемостаза (гипокоагуляция).

Изменения в иммунограмме.

Иммунодиагностика (серодиагностика) – решающее значение.

ПЦР.

Серологический профиль HBV-инфекции:

острый вирусный гепатит, завершившийся выздоровлением

HBV ДНК

HBeAg

HBsAg

12 0 2 1 4 3

месяцы Периоды времени

симптомы

Анти-HBc IgG

АЛАТ Анти-HBs

Анти-HBe

Анти-HBc IgM

5

HBV ДНК

HBeAg

HBsAg

Серологический профиль HBV-инфекции : формирование XBГВ

2 4 3 1 6 5

месяцы Периоды времени

ур

ов

ень

Анти-HBc IgG

АЛАТ

Анти-HBc IgM

2 3 1 4

годы

Диагностика ОВГВ

Ds : острый вирусный гепатит В (HBs Ag +;

HBе Ag +; анти-HBcor Ig M +), желтушная

форма, средней степени тяжести.

Дифференциальный диагноз :

● Другие вирусные гепатиты

● Псевдотуберкулёз, иерсиниоз

● Лептоспироз

● Инфекционный мононуклеоз

● Токсические поражения печени (алкоголь,

лекарственные препараты)

Дифференциальный диагноз ОВГА и ОВГВ

признак ОВГА ОВГВ

ИП 10-50 До 180

Эпид.анамнез Контакт с больным, сырая вода, правила л/г

Парэнтеральный анамнез

Начало Острое Постепенное

ПЖП 2 – 7 дней; гриппоподобный, диспепсический

1 – 4 недели; артралгический, астеновегетативный

ПЖП ЖП Состояние улучшается Состояние не изменяется или ухудшается

ЖП До 2-х недель 2 – 4 недели

Тимоловая проба

N или

Серологические

маркёры

a-HAV Ig M HBs Ag; HBe Ag; a- HBs ;

a- HBe ; a- HBcor Ig M,G

осложнения - +

хронизация - +

Лечение ВГВ

Патогенетическая терапия :

● Лёгкая степень – показана базисная терапия :

▪ Лечебное питание (диета № 5)

▪ Постельный режим

▪ Обильное питьё

● Средняя степень

▪ Базисная терапия

▪ В/в инфузионная терапия

● Тяжёлая степень – по правилам лечения ОПЭ

Симптоматическая терапия

Лечение ВГВ

Этиотропная терапия : используется в случае прогредиентного течения заболевания и угрозы

хронизации

● Интерфероны – рекомбинантные α-2

(короткоживущие)

, ● Противовирусные препараты –нуклеозидные

аналоги – ламивудин

- телбивудин

- энтекавир

Диспансеризация

Выписка – по клиническому выздоровлению

Допускается :

● АЛТ 2-3 N при нормальных размерах печени и содержании билирубина

● Гепатомегалия 1-2 см при нормальных

функциональных показателях

● Субиктеричность при нормальных размерах

печени и функциональных показателях

Диспансеризация : через 10 дней, 1, 3, 6,

месяцев с биохимическим контролем и

серологическими маркёрами.

Профилактика HBV-инфекции

Специфическая профилактика ВГВ введена в

календарь прививок в России с 1998г.

Энджерикс В (Smith Klein Beecham) – оптимальная генноинженерная вакцина

- эффективность 95-98%

Шанвак – эффективность 81,5%

Комбиотекс

Эувакс

Твинрикс

В настоящее время HBV инфекция - управляемая

● Обычная : 0 мес. 1 мес. 6 мес.

● Ускоренная : 0 мес. 1 мес. 2 мес. 12 мес.

● Ревакцинация – через 5 лет

Эффективность защиты – 95-98%.

В и р у с н ы й г е п а т и т «D»

Вирусный гепатит D – высокоактивный воспалительно-дистрофический процесс

в печени, вызываемый РНК-содержащим вирусом,

протекающий совместно с гепатитом «В» по типу ко- или суперинфекции,

нередко заканчивающийся развитием фульминантного и/или хронического

гепатита и цирроза печени.

HDV – вирус гепатита Д

Этиология ВГD

1973г. – M. Rizzetto

РНК-вирус; HDV Ag.

«Деффектный» вирус : нуждается в облигатной

хелперной функции HBV,

используя его HBs Ag.

Устойчив к высоким

температурам, кислотам и УФ-излучению.

Подвергается

инактивации щелочами.

Патогенез HDV-инфекции

Одновременное действие 2-х вирусов.

Прямое цитопатическое действие HDV на

гепатоциты.

Для проникновения в гепатоцит и репликации

использует компоненты HBV.

Ведущая роль HDV по сравнению с HВV

(репликация первого подавляет репликацию

второго).

Клинические особенности ВГД

Протекает в двух формах :

● HDV/HBV – коинфекция (острый микст-

гепатит HDV/HBV).

● HDV/HBV – суперинфекция (острый

гепатит D).

Клинические особенности

HDV/HBV – коинфекции

Инкубационный период : 20 – 50 дней.

Преджелтушный период :

● 5-7 дней.

● смешанный вариант ПЖП.

● острое начало и выраженные симптомы

интоксикации.

● у 50% - боли в правом подреберье.

Клинические особенности

HDV/HBV – коинфекции

Желтушный период :

● 1-2 мес.

● преобладают среднетяжёлые (45%) и тяжёлые

(25%) формы.

● У 35% больных сохраняются симптомы

интоксикации

● Синдром цитолиза, более выражен, чем при ОВГВ

● 2-х волновое течение заболевания с клинико-

ферментативным обострением (1-я волна – ВГВ;

2-я волна – ВГD).

Клинические особенности

HDV/HBV – коинфекции

Исходы :

● затяжная реконвалесценция с последующим

выздоровлением – 75%.

● выздоровление с остаточными явлениями – 10%.

● фульминантная форма с летальным

исходом – 15%.

Клинические особенности

HDV/HBV – суперинфекции

Инкубационный период : 20 – 30 дней.

Преджелтушный период :

● 3-4 дня.

● смешанный вариант ПЖП.

● острое начало и выраженные симптомы

интоксикации; тошнота, рвота, лихорадка.

● у большинства - боли в правом подреберье.

Клинические особенности

HDV/HBV – суперинфекции

Желтушный период :

● гепатоспленомегалия.

● преобладают тяжёлые и фульминантные формы.

● у 50% больных отёчно-асцитический синдром.

● полиморфная экзантема.

● характерны повторные обострения, иногда

превышающие по тяжести первую волну.

● выраженная циррозогенность.

Клинические особенности

HDV/HBV – суперинфекции

Исходы :

● выздоровление – не более 10%.

● фульминантная форма с летальным

исходом – 20-25%.

● хронический гепатит с высокой активностью и

трансформацией в цирроз печени – 60-75%.

5% из числа инфицированных ВГВ имеют Дельта – инфекцию

У 80% таких пациентов первичное заболевание выявляется на ст. цирроза

В 3 раза возрастает риск развития ГЦК

Диагностика ВГD

Иммунодиагностика – решающее значение

●а-HDV Ig M

● а-HDV Ig G

● маркёры HBV

ПЦР-диагностика

● HDV-RNA

Лечение и профилактика

Эффективных средств этиотропной терапии

не существует, результаты лечения

интерферонами очень низкие.

По показаниям выполняется трансплантация

печени ( наиболее эффективный метод

лечения в терминальную стадию )

Специфическая профилактика HBV = HDV.

В и р у с н ы й г е п а т и т «С»

Вирусный гепатит «С» - это антропонозное инфекционное

заболевание с парэнтеральным путём передачи и склонностью к

хроническому течению.

HCV – вирус гепатита C

Этиология ВГС

HCV – РНК-содержащий вирус, открыт в 1989г.

Семейство Flaviviridae.

Регистрация в России с 1994г.

Геном вируса состоит из 10 тыс. нуклеотидов,

генетически неоднородных.

Геном вируса кодирует структурные и

неструктурные белки.

В результате замещаемомсти нуклеотидов образуется большое число генотипов и субтипов.

Выделяют 6 генотипов (1, 2, 3…) и более 20

субтипов (a, b, c…).

Эпидемиология ВГС

Антропоноз.

Механизм передачи – парэнтеральный.

Восприимчивость всеобщая.

Из-за низкой устойчивости вируса в окружающей среде его инфекционность низкая. Для заражения требуется большая инфицирующая доза или прямое попадание возбудителя от источника в восприимчивый организм.

Группы повышенного риска по ВГС : в/в наркоманы,больные гемофилией и гемобластозами, длительно лечащиеся, медицинские работники.

Особенности патогенеза ВГС

Преимущественно прямое цитопатическое действие вируса на гепатоциты.

Основные механизмы ускользания из-под иммунного надзора – высокая изиенчивость и внепечёночная репликация.

Скорость мутаций превышает скорость репликаций, что определяет многолетнюю персистенцию вируса.

HCV вызывает Т-клеточную анергию, что способствует хронизации процесса.

ВГС – медленная инфекция с доминирующей ролью биологических свойств возбудителя над иммунной системой.

Клинические особенности ОВГС

ВГС – медленная инфекция :

острая фаза латентная фаза фаза реактивации

острый г-т хронический г-т цирроз, ГЦК

Острая фаза протекает латентно (стёртые,

субклинические формы) – 50-80%.

Основной клин.синдром - астенический

Исходы : хронизация – 80-90%

выздоровление с остаточными

явлениями – 10-20%

Диагностика ВГС

Клиническая и лабораторная картины

малоинформативны.

Иммунодиагностика (тест-системы 3-го поколения)

● суммарные антитела (ИФА)

● антитела к различным белкам (иммуноблотинг)

● а-HCV IgM к ядерному белку (ИФА)

В острую фазу с-м цитолиза опережает появление

антител

ПЦР-диагностика – определение РНК вируса

Биопсия печени.

Лечение и профилактика ВГС

Учитывая крайне высокую вероятность

хронизации, этиотропную терапию

целесообразно назначать во всех случаях ОВГС

На раннем этапе – УВО в 98% и отсутствие

отсроченных рецидивов

Отсроченное лечение – УВО в 90%

Обычный ИФН или ПЭГ- ИФН от 3 до 6мес.

Специфическая профилактика не разработана.

Х р о н и ч е с к и е в и р у с н ы е г е п а т и т ы

Хронический гепатит – полиэтиологичное заболевание с

диффузным воспалительным процессом в печени

длительностью не менее 6 месяцев

Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994г.

Современная классификация хронических гепатитов

В основе – этиологический и патоморфологический принципы

Класификация хронических гепатитов

По этиологии :

● Хронические вирусные гепатиты (B, C, D, микст)

● Хронический вирусный гепатит неопределённый

● Аутоиммунный гепатит ● Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный (криптогенный)

● Хронический лекарственный гепатит

● Первичный билиарный цирроз

● Первичный склерозирующий холангит ● Заболевание печени Вильсона – Коновалова

● Болезнь печени, вызванная недостаточностью

фермента α-1-антитрипсина.

Класификация хронических гепатитов

Фаза заболевания (для вирусных гепатитов)

● Верифицированный ХВГ : фаза интеграции

фаза репликации

● Неверифицированный ХВГ : фаза обострения

фаза ремиссии

Степень активности (гистологической) :

● Минимальная

● Слабовыраженная

● Умеренная

● Выраженная

Класификация хронических гепатитов

Стадия морфологических изменений :

● 0 – нет фиброза

● 1 – слабовыраженный фиброз

● 2 – умеренный фиброз

● 3 – выраженный фиброз

● 4 - цирроз

Клинико-лабораторная характеристика ХВГ

Гепатолиенальный синдром (значительное

увеличение печени и изменение её эластичности, увеличение селезёнки, признаки гиперспленизма)

Астеновегетативный синдром (слабость,

выраженная утомляемость, плохая работоспособность,

похудание)

Геморрагический синдром (транзиторные носовые

кровотечения, кровоточивость дёсен, петехии и кожные кровоизлияния, лёгкость возникновения синяков,

положительные эндотелиальные пробы)

Хроническая печёночная энцефалопатия (экзогенная).

Клинико-лабораторная характеристика ХВГ

Диспепсический синдром (незначительно

выраженный, но стойкий характер).

Боли в правом подреберье.

Синдром холестаза.

Желтуха (не частый признак, выражена незначительна,

носит перемежающий характер).

Внепечёночные знаки (телеангиоэктазии –

«сосудистые звёздочки», в пределах бассейна v. cava superior; пальмарная эритема; генез – нарушение обмена эстрогенов и простагландинов)

Клинико-лабораторная характеристика ХВГ

Внепечёночные проявления ● эндокринные нарушения (аменорея, кушингоид,

тиреотоксикоз

● экзокринные нарушения (панкреатит, Sd Шегрена)

● кожные изменения (акне, стрии, гиперемия лица,

акродерматит)

● кожные васкулиты, узелковый периартериит

● полиартралгии, миалгии

● миокардит

● гломерулонефрит

● фиброзирующий альвеолит

● сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями

Клинико-лабораторная характеристика ХВГ

Отёчно-асцитический синдром :

● Основная причина обращения за медицинской помощью больных с ХВГ и циррозом.

● В патогенезе ведущее значение имеет синусоидальная гипертензия и нарушение дренажной функции лимфатической системы.

● С момента появления перманентного асцита продолжительность жизни больного составляет 1-3 года.

● Ни один из предложенных методов лечения, кроме трансплантации печени, не способен положительно повлиять на продолжительность жизни больных.

Клинико-лабораторная характеристика ХВГ

Портальная гипертензия :

● Возникает при повышении давления в воротной

вене более 12 мм/Hg.

● Асцит, спленомегалия, «голова медузы».

● Развитие порто - системных коллатералей.

● Варикозное расширение вен пищевода –

характерный признак и одна из основных

причин летального исхода.

Клинико-лабораторная характеристика ХВГ

Sd цитолиза : умеренное повышение

трансаминаз (3-7 N), чередование

ферментативных обострений и ремиссий.

Sd гипербилирубинемии : 50-70 мкм/л.

Цитопенический Sd : анемия, лейкопения,

тромбоцитопения.

Печёночно-клеточная недостаточность :

гипоальбуминемия, диспротеинемия

Sd мезенхимального воспаления :

прогрессивное нарастание СОЭ, γ-глобулинов

Sd холестаза : ксантелазмы.

Хронический вирусный гепатит В

Фаза интеграции :

● HBs Ag

● a-HBe

● a-HBcor IgG

Фаза репликации :

● HBs Ag

● HBe Ag

● a-HBcor IgМ

● HBV-DNA

а-HBs при ХВГВ отсутствуют, подтверждая

незавершённость инфекционного процесса.

Хронический вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит D :

● Фаза интеграции : a-HDV IgG

● Фаза репликации : a-HDV IgM

HDV-RNA

Хронический вирусный гепатит С :

● Латентная фаза ХГС (низкой репликативной

активности) : a-HCV IgG

a-HCV core IgG

● Фаза реактивации ХГС ( высокой репликативной

активности) : a-HCV core IgМ

HСV-RNA

Диагностика ХВГ

Анамнестические данные, в т.ч. эпидем – кие.

Клинический статус

Лабораторные данные

Иммунодиагностика (специфические маркёры ВГ)

Инструментальные методы исследования :

● УЗИ

● Компьютерная томография

● Пункционная биопсия печени

Морфологическая диагностика ХВГ Компоненты ИГА Диапазон цифровой

оценки

Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами или без них

0 - 10

Внутридольковые очаговые некрозы и дистрофия гепатоцитов

0 - 4

Портальное воспаление 0 - 4

Фиброз 0 - 4

1 – 3 балла – минимальная активность

4 – 8 баллов – слабовыраженная активность

9 – 12 баллов – умеренная активность

13 – 18 баллов – выраженная активность

Методы оценки фиброза печени

Инвазивные: пункционная биопсия печени Неинвазивные: • Лабораторные: фибротест • Инструментальные - эластометрия печени

FibroScan®

Датчик вызывает эластические

волны в печени

Скорость волн оценивается в области

расположения датчика на глубине от 2,5 до 6,5 см от поверхности кожи

Биопсия печени: 1/50.000 часть

печени

FibroScan: 1/500 часть печени

Измеряемый объем

FibroScan®

•Нет необходимости голодать

• Продолжительность исследования 5 минут

•10 успешных замеров

•Срединное значение = истинное значение

•Результат выражается в кПа

•Противопоказание: асцит

Согласование с Биопсией печени

При согласовании результатов FibroScan

и FibroTest их оценка фиброза

подтвердилась результатами биопсии

печени у …

76% пациентов со средней степенью фиброза (F

≥2)

93% пациентов с тяжелой степенью фиброза (F ≥3)

98% пациентов с циррозом

FibroScan это хорошая новая неинвазивная методика определения фиброза при хронических заболеваниях

печени любой этиологии.

Диагностическая точность FibroScan превосходит другие неинвазивные методы

Комбинация FibroScan и FibroTest

Может заменить биопсию печени более чем в 3 случаях из 4 для диагностики фиброза

Может полностью заменить биопсию печени для диагностики цирроза

Эластометрия печени

• В 2013 году такое обследование прошли-39 человек:

• -F1 – 16 (41%)

• -F2 - 6 (15,3%)

• -F3 - 4 (10,2%)

• -F4 - 4 (10,2%)

• Всего с признаками фиброза – 28 чел.(71,7%)

Полиморфизм гена ИЛ-28

Основная цель обследования – прогнозирование эффективности терапии интерферонами у пациентов с ХГС 1генотипом при планировании повторной или тройной терапии.

Этиотропная терапия ХВГВ

● Интерфероны (рекомбинантные α2)

▪ Короткоживущие

▪ ПЭГ – интерфероны

● ● Противовирусные химиопрепараты прямого

действия : ламивудин, телбивудин,

энтекавир,тенофовир.

Вопросы : резистентность ; длительность терапии

1989

1999

2001

2002

INTERFERON-a

IFN + RIBAVIRIN

PEG-IFN

PEG-IFN + RBV

ХВГ : прогресс в терапии

13-20%

54-56%

SVR

Биологический эффект ИФН

Подавление размножения внутриклеточных инфекционных агентов

Антипролиферативный

Антитуморогенный

Антитоксический

Радиопротективный

Подавление или стимуляция продукции антител

Стимуляция макрофагов, усиление фагоцитоза

Усиление цитотоксического действия сенсибилизированных лимфоцитов на клетки-мишени

Иммуномедиаторные свойства

Усиление цитотоксического действия двухнитевых РНК

Стимуляция выработки факторов и молекул адгезии

Индукция процессов дифференцировки и пролиферации лимфоцитов и макрофагов

Терапия ХВГС

Короткоживущие интерфероны альфа 2а

( альтевир, роферон, интрон А )+рибавирин

Золотой стандарт терапии : пег ИФН - а2а или пег ИФН-а2в п/к 1раз в неделю + рибавирин;

–длительность ПВТ 24 – 48 недель

Тройная терапия –

пегИФН + рибавирин

+препараты прямого противовирусного действия

(телапревир или боцепревир )

Тройная терапия

Только для гепатита С 1генотипа

Длительность терапии не менее 24-48 недель

Сложное дозирование

Ограниченная эффективность в трудных случаях лечения

Нежелательные явления

Ингибиторы неструктурного белка

Ингибиторы NS5A в настоящее время изучаются в исследованиях 3 фазы и ожидаются в 2014-2016годах;

Являются весьма эффективными для лечения гепатита С, с большой противовирусной мощностью и достаточной безопасностью

В схемах без интерферонов

Ингибиторы полимеразы(софосбувир)

Против всех генотипов

В 3 фазе клинических испытаний

Хорошая переносимость, прием 1раз в сутки

Сочетание с рибавирином при 2 и 3 генотипах

Сочетание с интерферонами

Терапия ХВГ ИФН оценка эффективности лечения

Биохимический ответ – нормализация АЛТ

Вирусологический ответ – исчезновение маркёров репликации

Полный ответ – биохимический + вирусологический

Неполный ответ – или биохимический, или

вирусологический

Быстрый ответ – 1 месяц

Ранний ответ – 3 месяца

Поздний ответ – 6 месяцев

Ответ на момент окончания лечения

Стойкий ответ – сохранение N АЛТ и отсутствие маркёров

репликации через 6 месяцев после завершения лечения

Характеристики

заболевания Характеристики пациента

Генотип

– HCV-2/3: УВО ↑↑

Уровень вирусной нагрузки

– высокая ВН: УВО ↓

•Масса тела – высокая масса тела: УВО ↓

• Возраст > 40: УВО ↓ • Раса

– афроамериканцы: УВО ↓ – азиаты: УВО ↑

• Пол – женский: УВО ↑

• Приверженность – полная доза/завершение курса терапии: УВО ↑

• Давность заражения до терапии – короче: УВО ↑ • Гистология печени

– развернутый фиброз и цирроз: УВО ↓↓

– стеатоз: УВО ↓ • Длительность терапии – 24 vs 48 недель ~

Предикторы устойчивого вирусологического ответа

Молодая женщина до 35 лет

Гетеросексуальность

Не злоупотребляет алкоголем

Не употребляет наркотики

Короткий период инфицирования Активность АлАТ – 2-3 нормы

Отсутствие признаков холестаза

Отсутствие признаков цирроза

Нормальный уровень железа

сыворотки Отсутствие микст-инфекции

Не 1-й генотип (HCV)

HBe + (HBV)

Низкая вирусная нагрузка

Оптимальный кандидат для включения в

программу противовирусной терапии

Гиперчувствительность

Беременность и период лактации Хроническая сердечная недостаточность (IIб-III ст.),

инфаркт миокарда Почечная недостаточность (клиренс креатинина - менее

50 мл/мин) Тяжелая анемия

Печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени,

Аутоиммунные заболевания (в т.ч. аутоиммунный гепатит),

Не поддающиеся лечению заболевания щитовидной железы,

Тяжелая депрессия с суицидальными намерениями, .

Противопоказания к ИНФ

Противовирусные химиопрепараты

Ненуклеозидные аналоги :

● Рибавирин (ребетол)

Нуклеозидные аналоги :

● Ламивудин (зеффикс)

● Энтекавир (бараклюд)

● Телбивудин (себиво)

● Тенофавир

Основной недостаток нуклеозидов – развитие

резистентности

Патогенетическая терапия

Гепатопротекторы, желчегонные средства и фитопрепараты

Силимарины Гепабене, Карсил, Легалон, Гепатофальк-планта, Силибор

Цинарины Цинарин, Хофитол, Ангирол

Эссенциальные фосфолипиды

Эссенциале форте Н, Эссливер форте, Тыквеол, Тыквейнол,

Лимолецитин

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота

ЭСПА-липон, Тиоктацид

Желчные кислоты Сирепар, Гепатосан, Урсофальк, Урсосан

Глицирризины Фосфоглив, Виусид

Многокомпонентные фитопрепараты

Галстена, ЛИВ.52,

экстрахолм, расторопша

Открытие новых гепатотропных вирусов

Совершенствование диагностики

Разработка новых противовирусных препаратов

Создание вакцин

Спасибо за внимание

ГБУЗ РК «Республиканская инфекционная больница Козаковцев С.Л., Микушева Н.С.