Антитромботическая терапия у больных с ФП · 55–59 60–64...
Transcript of Антитромботическая терапия у больных с ФП · 55–59 60–64...
,
Антитромботическаятерапия у больных с ФП
Проф. Хасаев А.Ш
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ -
Наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Ее
частота в общей популяции составляет 1-2% . В Европе ФП
страдают более 6 млн. человек и на фоне постарения
населения ее распространенность в ближайшие 50 лет, по
меньшей мере удвоится.
*
Data from Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53
Женщины (n=4053)
Возраст (г)
Встр
ечаем
ость
(%
)
0
5
10
15
20
55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 >85
Мужчины (n=2590)
Prevalence at baseline assessed in 6808 participants in a European population-based study
Пароксизмальная
(длит. менее 7 суток)
Персистирующая
(длительность >7)
Длительная персистирующая
(продолжается в течении 1 года)
Постоянная
Типы фибрилляции предсердий
С клинической
точки зрения, с
учетом течения
и длительности
аритмии
выделяют 5
типов ФП:
Впервые диагностированная ФП
Вне зависимости от
длительности течения
5
Первоначальная тактика ведения больных с
ФП зависит от формы аритмии
(пароксизмальная, персистирующая или
постоянная), от тяжести клинической
симптоматики, обусловленной самой ФП и
характера заболевания лежащего в основе
аритмии.
•Виды ФП
6
Клапанная Неклапанная
Изолированная
I-неклапанная
II клапанная
• Риск тромбоэмболий
и инсульта при ФП
повышен
7
2.3-6.9
раз
I
17.0 раз
II
*ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ Риск инсульта и системных
тромбоэмболий у больных с ФП связан с
различными патофизиологическими
механизмами. Причиной
тромбоэмболических осложнений при
ФП без поражения клапанного аппарата
сердца в большинстве случаев является
тромбоз левого предсердия, а чаще его
ушка.
УЗ-предикторы
образования тромба в УЛП
УЛП
Оценка риска развития инсульта и кровотечения
для выбора тактики приема антикоагулянтов.
Для идентификации клинических факторов
риска инсульта были разработаны различные
схемы. Наиболее простой и испытанной
является схема CHA2DS2 VASc. Шкала риска
CHA2DS2 VASc основана на балловой системе.
Новые Европейские рекомендации по лечению больных с
ФП 2012 г.
* Оценка риска инсульта по шкале CHA2DS2VASc
Фактор риска Баллы
Инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или артериальная тромбоэмболия в анамнезе
2
Возраст 75 лет или старше 2
Артериальная гипертония 1
Сахарный диабет 1
Застойная сердечная недостаточность/ дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ ≤40%)
1
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)
1
Возраст 65-74 года 1
Женский пол 1
* Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED
Буква Клинические характеристики Баллы
H Артериальная гипертония 1
A Нарушение функции почек или печени (по 1 баллу)
1 или 2
S Инсульт 1
B Кровотечение 1
L Лабильное МНО 1
E Пожилой возраст (старше 65 лет) 1
D Прием других препаратов или злоупотребление алкоголем (по 1 баллу)
1 или 2
Максимальное число баллов 9
* — Высокий риск кровотечений при оценке 3 балла и более
« РЕШАЮЩИЕ»
ФАКТОРЫ РИСКА
«СОЧЕТАЕМЫЕ» ФАКОРЫ РИСКА
Инсульт , транзиторная
ишемическая атака или
системная эмболия в
анамнезе
СН или средняя/
тяжелая
дисфункция ЛЖ
( ФВ ЛЖ меньше
40% )
Женский пол
Возраст больше 75 лет Гипертензия Возраст 65-74 года
Митральный стеноз Сахарный диабет Болезни сосудов
Искусственные
клапаны сердца
ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА И ТРОМБОЭМБОЛИЙ ПРИ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Необходимо подчеркнуть, что показания к проведению антитромботической терапии определяются не формой ФП( пароксизмальная, персистирующая или постоянная), не частотой возникновения эпизодов аритмии и их длительностью, а зависят только от наличия, характера и числа факторов риска тромбоэмболических осложнений, который оценивается по шкале CHA2DS2 –VASC .
У больных ФП с одним или более фактором риска необходимо проведение антитромботической терапии, при этом предпочтительнее назначение оральных антикоагулянтов.
Гепарины (НМГ,
НФГ)
15
Антивитамины К
(варфарин)
Прямые
ингибиторы
тромбина
(Дабигатран)
Ингибиторы Xа
фактора
(Ривароксибан,
апиксабан)
Новые пероральные АК
Варфарин
Синтез функционально
не активных факторов
свертывания
Антагонист витамина К
Витамин К
VII
IX
X
II
Варфарин является препаратом выбора при наличии
целого ряда патологических состояний, сопряженных с
внутрикардиальным тромбообразованием, в первую
очередь ФП
17
Показатель Дабигатран Апиксабан Ривароксабан Механизм действия
Прямой ингибитор тромбина
Ингибитор активированного Ха фактора
Ингибитор активированного Ха фактора
Дозы 150 мг 2 раза в сутки
5 мг 2 раза в сутки
20 мг 1 раз в сутки
110 мг 2 раза в сутки
2,5 мг 2 раза в сутки
15 мг 1 раз в сутки
Исследования RE-LY ARISTOTLE ROCKET-AF AVERROES
НПОАК, одобренные к применению для профилактики эмболий в сосуды большого круга кровообращения или инсульта у больных с ФП неклапанной природы
Heidbuchel H., et al. Europace 2013;15:625—651.
Шкала CHA2DS2:
Выбор аспирина
0 1.9
1 2.8н
2 4.0
3 5.9
4 8.5
5 12.5
6 18.2
Риск инсульта
(%/г)Баллы
3%/г
Аспирин
Варфарин
Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASC больше 2 рекомендуется терапия пероральными
антикоагулянтами при отсутствии противопоказаний:
* антагонист витамина К (варфарин) в
подобранной дозе (МНО 2-3); или
* прямой ингибитор тромбина
(дабигатран); или
* пероральный ингибитор фактора Ха
( например, ривароксабан или апиксабан).
Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASC = 1 на основании оценки риска кровотечения и
предпочтений пациента следует рассмотреть
использование пероральных антикоагулянтов.
У больных с ФП и механическими протезами
клапанов сердца следует использовать
антагонисты витамина К (варфарин) ;
целевой уровень МНО зависит от типа протеза и
его локализации . При наличии протеза
митрального клапана целевое МНО должно быть
не менее 2,5 , аортального- не менее 2,0 .
Антитромботическая терапия у больных с
трепетанием предсердий проводится по тем же
принципам, что и у больных с ФП.
Антитромботическая терапия у больных с
пароксизмальной или персистирующей формами
ФП, выбирается по тем же критериям, что и у
больных с постоянной формой ФП.
Новые пероральные антикоагулянты более
удобны в применении, они не требуют подбора
дозы по результатам специфических
коагуляционных тестов ( в отличие от МНО при
назначении антагонистов витамина К ), меньше
чем антагонисты витамина К взаимодействуют с
лекарственными препаратами и пищевыми
продуктами.
Новые пероральные антикоагулянты (дабигатрана
этексилат, ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются
у больных с тяжелой почечной недостаточностью.
Механизм свертывания крови
Внутренний путь Наружный путь
Тканевой фактор
23
Laupacis et al. Chest 1998;114:579S-589S
• МА >48 часов
– Перед кардиоверсией: антикоагулянтная терапия
в течение 3 недель
– После кардиоверсии: антикоагулянтная терапия в
течение 4 недель
• Желаемое МНО 2.5 ( 2–3)
• Тактика при трепетании предсердий такая же, как
при МА
Руководство по антикоагулянтной
терапии до и после кардиоверсии(American College of Chest
Physicians)
*Если у больного с ФП нарушена гемодинамика и
требуется немедленная кардиоверсия,
рекомендуется использовать гепарин
(нефракционированный внутривенно болюсом +
инфузия или низкомолекулярный в дозах,
применяемых для лечения венозных тромбозов
(1мг\кг- 2 раза в сутки п\к живота)
*Альтернативой длительной антикоагуляции перед кардиоверсией служит исключение наличия тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной эхокардиографии.
*При отсутствии тромба в левом предсердии и его ушке по результатам чреспищеводнойэхокардиографии необходимо начать введение гепарина и немедленно провести кардиоверсию. Если при чреспищеводной эхокардиографии выявлен тромб, в течении по меньшей мере 3-х недель рекомендуется проводить лечение антагонистом витамина К (варфарином)
*У больных с факторами риска инсульта или возобновления ФП терапию пероральными антикоагулянтами следует продолжать пожизненно.
1. Для большинства больных с ФП и стабильной ИБС достаточномонотерапии пероральными антикоагулянтами без добавленияантитромбоцитарных средств.
2. Клинические преимущества НОАК перед антагонистамивитамина К (варфарин) по-видимому, сохраняются и у больныхс ФП, имеющих стабильную ИБС. Поэтому НОАК могутслужить эффективной и безопасной альтернативойантагонистами витамина К (варфарин) при сочетаниинеклапанной ФП и стабильной ИБС.
3. У больных с ФП и стабильной ИБС ни один из НОАК не имеетоднозначного преимущества перед другими препаратами этойгруппы, за исключением незначительного недостоверноговозрастания риска инфаркта миокарда на фоне приемадабигатрана (по сравнению с варфарином), не повлиявшего насовокупное клиническое преимщество дабигатрана передварфарином.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И
СТАБИЛЬНОЙ ИБС
У пациентов с ФП и очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, во время чрескожногокоронарного вмешательства предпочтительно не прерывать антитромботическое лечение антагонистами витамина К (варфарином) и использовать лучевой доступ на фоне терапевтических значений МНО(2,0-3,0).
*После хирургической реваскуляризации
миокарда у больных с ФП можно рассмотреть
целесообразность комбинации антагониста
витамина К (варфарина) с малыми дозами
ацетилсалициловой кислотой или
клопидогрелом в течении 12 месяцев.
Рекомендации по применению антитромбоцитарных
препаратов для профилактики тромбоэмболических
осложнений у больных с ФП
• Если пациенты отказываются принимать
любые пероральные антикоагулянты, следует
рассмотреть использование антиагрегантов:
сочетание ацетилсалициловой кислоты в дозе
75-100мг с клопидогрелом в дозе 75мг
ежедневно ( при низком риске кровотечения)
или – что менее эффективно – монотерапию
ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325мг
ежедневно.
• Перед назначением любого антитромботического
препарата (пероральных антикоагулянтов или
ацетилсалициловой кислоты) необходимо оценить
риск кровотечений. Риск кровотечений при
применении ацетилсалициловой кислоты и
антагонистов витамина К следует считать
одинаковым, особенно у пожилых пациентов.
32
Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП и ОКС в рамках медикаментозной
(консервативной) тактики леченияРекомендации Класс Уровень
● У больных с ФП и острымкоронарным синдромом, которым невыполнялось чрескожныхкоронарных вмешательств, напротяжении 12 месяцев следуетиспользовать сочетание антагониставитамина К (варфарина) с целевымМНО 2,0-2,5 с ацетилсалициловойкислотой в дозе 75-100 мг/сут илимонотерапию варфарином с целевымМНО 2,5-3,5.
II a C
33
● У больных с ФП и острым коронарным
синдромом, у которых не выполняются
чрескожные коронарные вмешательства,
можно рассмотреть возможность «тройной
антитромботической терапии» (антагонист
витамина К (варфарин),
ацетилсалициловая кислота и
клопидогрел) на срок от 3 до 6 месяцев, а
иногда и дольше при низком риске
кровотечений (сумма баллов по шкале
HAS-BLED <3). Однако следует учитывать,
что целесообразность подобного подхода
недостаточно изучена установлена и он
сопряжен с существенным увеличением
частоты кровотечений.
II b C
Спасибо за внимание34
*Больные с ФП и ишемической
болезнью сердца
Больным с ИБС, имеющим ФП, которым
выполняются плановые чрескожные коронарные
вмешательства, либо у которых развился острый
коронарный синдром, требуется определенный
период 3-компонентной антитромботической
терапии, включающей в себя пероральные
антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту и
клопидогрел, что существенно повышает риск
кровотечений.
Рекомендации по антитромботической
терапии при плановом стентировании
коронарных артерий у больных с ФП и
стабильными формами ИБС.
После планового чрескожного коронарного
вмешательства применение «тройной
антитромботической терапии» (антагонист витамина К
(варфарин), ацетилсалициловая кислота и
клопидогрел) следует рассматривать по крайней мере в
течении 1 месяца в случае имплантации
голометаллического стента.