Хроническая обструктивнаяболезнь легких

доцент кафедры общей врачебной практики

Лаптева И.М.

Белорусский государственныймедицинский университет

БГМУ

GLOBAL INITIATIVE FORCHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

(GOLD)

Основным практическим руководством для врачей всегомира, занимающихся ведением пациентов с ХОБЛ,является Глобальная стратегия диагностики, лечения ипрофилактики ХОБЛ, разработанная международнойгруппой экспертов GOLD. Впервые этот согласительныйдокумент увидел свет в 2001 г. Руководство ежегоднообновляется.

Основные положения GOLD адаптированы вРеспублике Беларусь и явились основой для клиническихпротоколов по диагностике и лечению болезней органовдыхания.

БГМУ

Определение ХОБЛ:GOLD 2016 (пересмотр) - 2019 (обновление)

«ХОБЛ – заболевание, которое можнопредотвратить и лечить, характеризуетсяперсистирующим ограничениемвоздушного потока в дыхательных путях,которое прогрессирует и ассоциируется снеобычным воспалительным ответом навредные частицы или газы. Обострения икоморбидность усугубляют общую тяжестьсостояния пациентов».

БГМУ

– Патофизиологическая основа бронхообструкции приХОБЛ - воспалительная реакция на ингаляционнуюэкспозицию повреждающих частиц и газов.

– Патологоанатомическая основа – сочетаниеструктурных изменений в бронхах (хроническийобструктивный бронхит - ХОБ) и деструктивныхизменений в легочной ткани (эмфизема легких –ЭЛ).

– Таким образом, ХОБЛ – термин,объединяющий ХОБ и ЭЛ.

БГМУ

КЛИНИКА

n кашель,nмокрота,n одышкаБГМУ

Диагноз выносится с учетом факторов риска

Курение табака - главная причина ХОБЛ– Приблизительно 15% курящих болеют ХОБЛ– Возрастание темпов курения приводит к драматическому

росту инвалидности и смертности от ХОБЛ

Факторы риска развития ХОБЛ

Другие факторы риска также важны– Промышленные поллютанты– Бытовая химия и техника– Наследственная предрасположенность– Респираторные инфекции– Пол и возраст– Нарушение развития легких в пренатальном периоде

БГМУ

Индекс курения

n Индекс пачка-лет(ИПЛ)

n ИПЛ=число сигарет в день хна стаж курения (г) : на 20.

n Если ИПЛ более 10 –достоверный фактор рискаХОБЛ

n Индекс курящегочеловека (ИКЧ)

n Количество сигарет в день х начисло месяцев курения в году.

n Оценка:n ИКЧ>120 – предпосылка ХОБЛn ИКЧ>160 – группа рискаn ИКЧ>240 – не избежать ХОБЛ

БГМУ

СИМПТОМЫü хронический кашельü хронический кашельü гиперпродукция

мокротыü гиперпродукция

мокротыü прогрессирующая

одышкаü прогрессирующая

одышка

Факторы рискав анамнезе

ü курение табакаü курение табакаü профессиональные

поллютанты –пыль и химикаты

ü профессиональныеполлютанты –

пыль и химикатыü поллютанты внутри

и вне жилищü поллютанты внутри

и вне жилищ

СПИРОМЕТРИЯСПИРОМЕТРИЯ

Диагноз ХОБЛДиагноз ХОБЛ

èè

БГМУ

Диагноз ХОБЛСогласно новой редакции GOLD спирометрия строго

рекомендована для установления окончательногодиагноза ХОБЛ.

Заподозрить ХОБЛ можно на основании клиническойкартины и анамнеза (одышка, кашель, мокрота, воздействиеизвестных факторов риска, семейный анамнез; лица старше 40лет), однако для подтверждения диагноза обязательнаспирометрия.

1. Диагностическим критерием ХОБЛ является снижениесоотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 (<70% ) послеприема бронхолитика.

2. На степень тяжести бронхообструктивных нарушенийуказывает степень уменьшения ОФВ1.

БГМУ

0

5

1

4

2

3

Объ

ем,л

1 65432

ФЖЕЛ

ФЖЕЛ

ОФВ1

ОФВ1

Норма

ХОБЛ

3.9005.200

2.3504.150 80 %

60 %НормаХОБЛ

ФЖЕЛОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ

Время, с

Спирограмма в норме и у пациентов с ХОБЛСпирограмма в норме и у пациентов с ХОБЛ

БГМУ

Причины ограничения скоростивоздушного потока при ХОБЛ

Причины ограничения скоростивоздушного потока при ХОБЛ

§ Фиброз и сужение бронхов§ Потеря эластической тяги из-заальвеолярной деструкции§ Разрушение альвеолярныхперегородок

§ Накопление воспалительных клеток,слизи и экссудата плазмы в бронхах§ Сокращение гладкой мускулатурыбронхов

Необратимые

Обратимые

БГМУ

Спирометрическая классификацияВ руководстве GOLD 2011 (обновление 2017)спирометрическая классификация подразумевает выделение4 степеней (а не стадий, как ранее) нарушенийфункции дыхания:

– GOLD 1 (легкая бронхообструкция): ОФВ1≥80% отдолжного;

– GOLD 2 (умеренная): 50% ≤ ОФВ1<80% от должного;

– GOLD 3 (тяжелая): 30% ≤ ОФВ1 <50% от должного;

– GOLD 4 (очень тяжелая): ОФВ1 <30% должного.

БГМУ

Спирометрия является наиболееобъективным доступным методом измеренияограничения скорости воздушного потока.

Но измерение пиковой скорости выдоха,несмотря на его хорошую чувствительность, неможет надежно использоваться в качествеединственного диагностического теста из-заего слабой специфичностиБГМУ

Эмфизема и буллезная дистрофиялегочной ткани при ХОБЛ (КТ ОГК)

БГМУ

БГМУ

Бронхитические проявления при ХОБЛ

БГМУ

БГМУ

Руководство GOLD-2011-2017 предлагает оцениватьтяжесть ХОБЛ комплексно, основываясь, в первуюочередь, на выраженности симптомов и рискахнеблагоприятных событий (обострений,госпитализаций, смерти) с учётом степени выраженностибронхообструкции, частоты обострений в анамнезе(особенно на протяжении последних 12 месяцев),наличия сопутствующих заболеваний (коморбидность).

Оценка ХОБЛ

БГМУ

1. COPD Test (CAT): (http://catestonline.org)).

2. Степень одышки по опроснику ModifiedBritish Medical Research Council (mMRC)

Оценка симптомов

БГМУ

COPD Assessment Test (CAT)n ОЦЕНКА в баллах (0-5)

n Я никогда не кашляюn Я постоянно кашляю

n У меня в легких совсем нет мокроты (слизи)n Мои легкие наполнены мокротой (слизью)

n У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клеткеn У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке

n Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышкиn Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня возникает сильная

одышка

n Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограниченаn Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена

n Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из домаn Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома

n Я сплю очень хорошоn Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо

БГМУ

Модифицированный MRC(mMRC) опросник

mMRC Степень 0.Одышка при значительном физическом усилии.

mMRC Степень1. Одышка при быстрой ходьбе по неровнойместности.mMRC Степень 2. В сравнении со сверстниками ходьба в болеемедленном темпе.mMRC Степень 3. Остановки во время ходьбы через 100 м.mMRC Степень 4. Трудности из-за одышки выйти из домаили одеться.

БГМУ

Комплексная оценка ХОБЛГруппа А – низкий риск (неблагоприятных событий в будущем),

мало симптомов; ФВД - GOLD 1 или GOLD 2 (ОФВ1 >50% отД) и/или ≤1 обострение за год и оценкой симптомов 01 баллапо шкале mMRC или < 10 баллов по опроснику CAT.

Группа B – низкий риск, много симптомов; ФВД- GOLD 1 -2и/или 1 обострение за год и оценка симптомов ≥2 балла пошкале mMRC или ≥10 баллов по опроснику CAT.

Группа С – высокий риск, мало симптомов; как правило,GOLD 3 - 4 (<50% от должного) и/или ≥2 обострения за год иоценка симптомов 1 балл по шкале mMRC или <10 баллов поопроснику CAT.

Группа D – высокий риск, много симптомов; как правило,GOLD 3 или 4 и/или ≥2 обострений в год и оценка симптомов ≥2балла по шкале mMRC или ≥10 баллов по опроснику CAT.

БГМУ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDОценка коморбидности

В обновленном руководстве GOLD впервыевыделен целый раздел, в котором освещены основныепринципы ведения пациентов с ХОБЛ исопутствующими заболеваниями.

Особого внимания требуют такие заболевания ипатологические состояния, как сердечнососудистаяпатология, остеопороз, тревога и депрессия, раклегких, инфекции, метаболический синдром и диабет.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ!

БГМУ

БГМУ

Терапевтические опцииГруппа Первый выбор Второй выбор Альтернативный

выбор*A

(легкоетечение)

БА КД (попотребности)или КД АХ

БА ДД или БА КД+ КД АХили

ДД АХ

Теофиллин

B(ср.тяж

течение)

БА ДДили

ДД АХ

БА ДД + ДД АХ(«двойная« терапия)

Теофиллин

C(тяжелоетечение)

ИГКС+БА ДДили

ДД АХ

БА ДД+ДД АХ Ингибитор ФДЭ-4(рофлумиласт)

ТеофиллинD

(крайнетяж.теч)

ИГКС+БА ДДи

ДД АХ(«тройная»

терапия)

БА ДД+ ДД АХ илиИГКС+БА ДД+ингибитор ФДЭ-

4 илиИГКС+БА ДД+ ДД АХ или

ИГКС+ ДД АХ илиДД АХ+ингибитор ФДЭ-4

Теофиллин

Примечания. * Могут назначаться как самостоятельно, так и в комбинации с препаратами 1 и 2выбора. БА –бета2-агонист; АХ – антихолинергик; КД – короткого действия, ДД – длительногодействия, ФДЭ-4 – фосфодиэстераза 4 типа

БГМУ

Показания для включения ИГКС в схемулечения ХОБЛ:

n пациенты с ХОБЛ с врачебно документированныманамнезом астмы, установленной в возрасте до 40 лет;

n пациенты с ≥1 обострением ХОБЛ в год и уровнемэозинофилов ≥300 клеток/мкл;

n пациенты с ≥2 среднетяжелыми или ≥1 тяжелымобострениями ХОБЛ в год, требующими госпитализации,и уровнем эозинофилов ≥100 клеток/мкл.

БГМУ

• В настоящее время из-за несвоевременной диагностикиХОБЛ большинство пациентов с этой патологией попадают вполе зрения врачей уже на поздних стадиях заболевания сболее выраженными нарушениями дыхания и частымиобострениями (группы C и D).

• Соответственно, значительная часть пациентов уже на стартенуждаются в комбинированной терапии бронхолитикамидлительного действия и ИКС для достижения контроля надсимптомами заболевания и будущими рисками.

• Начиная с ОФВ1<60% от должной можно рекомендоватьпациентам комбинированную терапию БАДД и ИГКС +холинолитик ДД

Терапевтические опции

БГМУ

-«Рациональная фармакотерапия можетзамедлить скорость падения функции легких»;

- Вносятся новые понятия:- эскалация и деэскалация терапии,- «двойная терапия» - БАДД+АХБДД,- «тройная» терапия – ИГКС + БАДД+АХБДД;- лечение с учетом коморбидных состояний

Вносятся изменения в стратегиюведения пациентов с ХОБЛ

БГМУ

n В случае определения в периферической кровиуровня эозинофилов ≥100 клеток/мкл следуетрассмотреть включение ингаляционныхглюкокортикостероидов (ИГКС); то естьнеобходимо провести эскалацию терапии доДДБА/ДДАХ/ИГКС (тройная терапия);

n В случаях осложнений, нежелательных реакций,возникающих на фоне приема ИГКС следуетобратиться к двойной терапии (ДДБА/ДДАХ), чтоявляется оптимальным решением и составляетоснову деэскалации.

БГМУ

Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС,остановка сердца, предсерднаяфибриллизация, гипертензия) являютсяосновными коморбидными состояниями COPD.

Лечение ССП β-блокаторами непротивопоказано при ХОБЛ.

Global Strategy for Diagnosis, Managementand Prevention of COPD

ManageComorbidities

БГМУ

•Остеопороз, тревожность/депрессия: частонедиагностируются и ассоциируются с плохимисостоянием и прогнозом.•Рак легких: часто встречаются при ХОБЛ; нередкаяпричина смерти у пациентов с ХОБЛ.•Инфекции: частое осложнение.•Метаболический синдром и диабет: часто при COPD;очевидно их влияние на прогноз.

Global Strategy for Diagnosis, Management andPrevention of COPDManageComorbidities

БГМУ

Терапевтические опцииn Помимо применения лекарственных средств, схема

ведения пациентов со стабильной ХОБЛ должнавключать также немедикаментозные методы:

n отказ от курения, легочная реабилитация.

n Вакцинация против гриппа проводится ежегодно.

n Вакцинация против пневмококка рекомендованабольным ХОБЛ старше 65 лет, а также пациентаммоложе 65 лет при ОФВ1 <40 % от должного илиналичии клинически значимой сопутствующейпатологии.

БГМУ

Неинвазивная респираторная поддержка

n Неотъемлемая часть искусственной вентиляции легкихn Отсутствие «синхронизации пациент-устройство» и

отсутствие триггера «вдох-выдох».

Неинвазивная вентиляция легких с положительнымдавлением в дыхательных путях

Вентиляция с использованиемтриггеров «вдох-выдох»-неинвазивная вспомогательнаявентиляция

Вентиляция безтриггеров «вдох-выдох»:неинвазивная респираторнаяподдержка

СРАР

BiРАР, PSV, PCV

БГМУ

n Комбинированный подход к оценке ХОБЛ лучшеотражает многофакторность и гетерогенностьзаболевания и позволяет индивидуализироватьлечение в большей мере, чем использовавшаясяранее однонаправленная оценка пациентапреимущественно по степени спирометрическихнарушений.БГМУ

Обострение ХОБЛ – острые, эпизодическивозникающие ухудшения, накладывающиеся

на стабильность течения заболевания исопровождающиеся усилением одышки,снижением дневной работоспособности,

изменениями объема и цветаэкспекторируемой мокроты (или без

таковых), усилением кашля, повышениемтемпературы тела

БГМУ

Показания к госпитализации• Значительное увеличение интенсивности симптомов,таких как внезапное развитие одышки в покое• Тяжелые формы ХОБЛ• Возникновение новых клинических проявлений(например, цианоза, периферических отеков)• Невозможность купировать обострение первоначальноиспользуемыми лекарственными средствами• Серьезные сопутствующие заболевания (например,сердечная недостаточность или недавно возникшиеаритмии)• Частые обострения• Пожилой возраст• Недостаточная помощь дома

БГМУ

Лечение тяжелых,но не жизнеугрожающих обострений ХОБЛ

• Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму груднойклетки• Назначить дополнительную кислородотерапию и периодическиизмерять газы артериальной крови• Бронхолитики:– увеличить дозы и/или частоту приема короткодействующих бронхолитикови при необходимости– добавить антихолинергические препараты– использовать спейсеры или компрессорные небулайзеры• Добавить пероральные или внутривенные ГКС• При признаках бактериальной инфекции рассмотреть возможностьперорального или внутривенного введения антибиотиков• Рассмотреть возможность неинвазивной вентиляции легких• В течение всего периода терапии:– мониторировать баланс жидкости и питательных веществ– рассматривать возможность подкожного введения гепарина илинизкомолекулярного гепарина– выявлять и лечить сочетанные состояния (например, сердечнуюнедостаточность, аритмии)– тщательно мониторировать состояние пациента

БГМУ

ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ:АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Простое/неосложненноеобострение ХОБЛ:

≤ 4 обострений в годуОтсутствиесопутствующихзаболеванийОФВ1 > 50%:

АмоксициллинМакролиды

(азитромицинкларитромицин)ЦефалоспориныДоксициклин

Осложненноеобострение ХОБЛ:::> 65 лет> 4 обострений в годСерьезные сопутствующиезаболеванияОФВ1 < 50%:

Амоксициллин /клавуланат илиЦефалоспорины 3 покили«Респираторные»

фторхинолоны

Осложненное обострениеХОБЛ (Ps.aeruginosa)::::Хронический «бронхиальныйсепсис» Длительная стероиднаятерапияЧастые (>4/год) курсыантибактериальной терапииОФВ1 < 35%:

Антибиотики сантисинегнойной активностью:фторхинолоны(ципрофлоксацин,левофлоксацин)

БГМУ

Физическая слабость

ОдышкаСоциальнаяизоляция

Депрессия

Многоуровневая реабилитация: медицинская (кислородотерапия), -физическая (тренировка дыхательной мускулатуры), -социальная(востребованность обществом), -психологическая (обучение больного).

Без этого частые обострения болезни и их лечение в стационарепредполагают большие финансовые затраты и требуют какмедикаментозных, так и вспомогательных аппаратных методов коррекциидыхания, вплоть до ИВЛ.

БГМУ

Спасибо за внимание!БГМУ