เรื่อง Extravasation : Events->Education->Excellence · Extravasation:...

บทเรยนจากการประชมวชาการ Quality Conference ครงท 5/2557

1/16

ถอดบทเรยนจากการประชมวชาการ (Quality Conference) ครงท 5/2557 เรอง “Extravasation : Events->Education->Excellence”

วนพฤหสบดท 30 ตลาคม 2557 เวลา 13.00 – 15.00 น. ณ หองประชมอทตยาทรกตคณ ตกสยามนทร ชน 7

วทยากรรวมแลกเปลยนเรยนร รศ. นพ.รวศ เรองตระกล สาขาวชากมารศลยศาสตร ภาควชาศลยศาสตร เภสชกรเศรษฐพงศ ขจรไชยกล เภสชกรประจ าหอผปวย ฝายเภสชกรรม คณสดใส เกตไนย หวหนาหนวยเคมบ าบดและใหเลอด ฝายการพยาบาล คณนองนช ภมสนธ หวหนางานบรหารความเสยงและความปลอดภยผปวย ผด าเนนการอภปราย เภสชกรหญงวมล อนนตสกลวฒน รองหวหนาฝายเภสชกรรมดานวชาการ

การประชมวชาการ Quality Conference ไดรบเกยรตจาก ผศ. นพ.วศษฎ วามวาณชย ผอ านวยการโรงพยาบาลศรราช เปนประธานในพธเปดการประชม พรอมทงกลาววา การประชมครงนมประโยชนตอบคลากรทปฏบตงานเปนอยางมาก เพราะเรองในวนนเปนเรองเกยวกบการฉดยาเขาเสนเลอดด าซงเปนความเสยงของผปฏบตงานหนางาน แลวมกจะมเหตการณทเปนปญหาขน ท าใหเกดอบตการณทไมพงประสงค ดงนน การประชมในวนนจะชวยใหบคลากรทปฏบตงานไดรบรและเขาใจเกยวกบความเสยงจากการบรหารยา รปแบบความคลาดเคลอนจากยา พรอมทงเรยนรแนวทางการปองกนไมใหเกดเหตการณเหลานขน เพอจดประสงคหลกของเรา คอ ผปวยไดรบความปลอดภย เภสชกรหญงวมล อนนตสกลวฒน รองหวหนาฝายเภสชกรรมดานวชาการ กลาววา ในวนนจะเปนประเดนทเกยวของกบความรนแรงของปญหา extravasation ทเกดขนกบผปวย ยาทมคณสมบตทท าใหเกด extravasation ไดงาย รวมถงปจจยเสยงทพงระวง วธปฏบตทถกตองเมอตองใหยาทางเสนเลอดด า การแกไขเหตการณเมอเกด extravasation ขน และการบรหารความเสยงเพอปองกนการถกฟองรอง รองศาสตราจารย นายแพทยรวศ เรองตระกล สาขาวชากมารศลยศาสตร ภาควชาศลยศาสตร เลาถง ประเดนของการเกด extravasation ทพบบอย ๆ มกจะไมคอยเกดจากยาเคมบ าบด แตมกจะเกดขนจากการใชยาพนฐานเปนสวนใหญ


2/16

ภาพท 1 Anatomy ของผวหนง

จากภาพท 1 แสดงใหเหน ชนผวหนงของมนษยทมปญหาจากการแทงน าเกลอ เวลาทเกดเหตการณ หรอ extravasation คอเวลาทเราแทงน าเกลอแลวเกดการท าลายชนผวหนงบรเวณ Subcutaneous tissue/fascia หรอเกดปฏกรยาบรเวณดงกลาว ท าใหเสนเลอดทจะวงขนมาบนผวหนงตาย หมายความวา ชนผวหนงสวนลางนนตายแลว แตภายนอกยงดเปนปกต ซงในความเปนจรงแลวการอกเสบของแตละชนนนมลกษณะทางคลนกทแตกตางกน ไดแก 1. Thrombophlebitis - superficial vein 2. Acute lymphangitis - superficial lymphatic system 3. Cellulitis - subcutaneous tissue 4. Necrotizing fasciitis - superficial fascia 5. Myositis - muscle จากประเดนทกลาวมา จะสงเกตไดวาอบตการณทเกดขนนนสวนใหญจะมาจากการสอสารทไมชดเจน ความเขาใจทไมตรงกน ดงนน ควรมการสอสารใหชดเจนมากยงขนเพอลดความผดพลาดในการท างาน ภญ. วมล อนนตสกลวฒน กลาวสรปวา การฉดยาถาไมช านาญหรอไมใช sterilize technique จรง ๆ อาจจะท าใหเกดการตดเชอ สงผลใหผปวยมอาการดงกลาวได และเมอมการสงตอผปวยควรมการบรหารจดการการสงตอผปวยใหมประสทธภาพเพมมากขน เภสชกรเศรษฐพงศ ขจรไชยกล กลาวถงยาทท าใหเกด extravasation วามปจจยเสยงทท าใหเกด extravasation ดงน


3/16

ปจจยเสยงทเกดจากการบรหารยา • Duration of infusion คอ ขนอยกบ Duration ในการ Infusion ยา ยงนานเทาไหรตวยาทสมผส กบเสนเลอดมมากขน จะท าใหเกดการระคายเคองเสนเลอดตามมา • Infiltration volume • Infusion rate • ขนาด catheter ทไมเหมาะสม • ชนดของ catheter • การบรหารยาทางหลอดเลอดด าใกลขอพบตางๆ ปจจยเสยงทเกดจากผปวย • อาย (เดกและผสงอาย) • สภาพผวและหลอดเลอด • การรบรและสตสมปชญญะของผปวย • สผว ผวสเขมท าใหประเมนไดยาก • Peripheral neuropathy จากอาการของโรค ท าใหผปวยไมรบรวาแสบเสน • Vascular disease • Hypotension โรคความดนโลหตต า ท าใหตวยาอยในเสนเลอดนาน ยาสมผสกบหลอดเลอดนาน ท าใหเกดการระคายเคองเสนเลอดไดมากขน • เคยมประวต extravasation มากอน ท าใหมโอกาสเกดซ าได ปจจยเสยงทเกดจากบคลากร • ความรและทกษะในการบรหารยาทางหลอดเลอดด า รวมทงการประเมนลกษณะของ extravasation • ความรเกยวกบ vesicants และการตดตามเฝาระวง กลไกทท าใหเกด Extravasation

ภาพท 2 Vasopressors และ ยาทใชบอยท าใหเกด Extravasation


4/16

1. เกดจากการใชยากลม Vasopressors ใชในการเพมความดนโลหตของผปวย ซงเปนยาทมใชในเกอบทกหอผปวย ยาในกลมนทใชและเกด extravasation บอย ๆ สวนใหญจะเปนยาทใชในผปวยทมอาการ shock ตาง ๆ ไดแก Adrenaline, Dopamine, Norepinephrine และ Dobutamine ซงยาเหลานจะท าใหเกด extravasation ไดเชนกน

ภาพท 3 กลไกการเกด Extravasation จากการใหยา Vasopressor

โดยกลไกในการเกด extravasation จากยากลมดงกลาว ซงโดยปกตจากเสนเลอดแดงถงเสนเลอดด า ความตางของความดนจะมเกดขนอยเปนปกต แตพอมการใหยาในกลม Vasopressors จะท าใหความดนในเสนเลอดด าเพมมากขน แตสารจ าพวกโปรตนตาง ๆ ยงมปรมาณเทาเดม เมอเราบบเสนเลอดเพอใหความดนขน ท าใหเกดความตางระหวางการดงและผลกเลอดนนไมเทากน สงผลใหเกด extravasation คอตวยาออกนอกเสนเลอด สงผลใหเสนเลอดโดยรอบทไมมยาอยนนหดตวตาม เกดการไหลยอนกลบของตวยา และเกดการหดตวของเสนเลอด ท าใหเกดภาวะ Gangrene ซงเปนภาวะเดนของการเกด extravasation ของยา Vasopressor ปจจยเสยงในการเกด Extravasation ในยากลม Vasopressors คอ • Vasculopathy • Hypotension • Diabetic neuropathy • Coagulopathy • Advanced age • Altered mental status การรกษาโดยทวไป ถาผปฏบตงานพบวาผปวยเกดอาการดงกลาวขน ควรหยดใหยาในทนท พยายามดงยาทเหลอออกมาจากเสนใหไดมากทสด และประเมนวาผปวยมอาการมากนอยเพยงใด แลวท า heat compression หรอประคบอนใหกบผปวยเพอชวยขยายหลอดเลอดในสวนนน โดยยาทใช ในการรกษาอาการ ไดแก


5/16

Phentolamine 5 – 10 mg in 10 – 20 ml (hypodermic), Terbutaline 1 mg in 10 ml (SC), 2% Topical nitroglycerin ยาทใชแลวสงผลใหเกด Extravasation ไดบอย ไดแก Norepinephrine, DoPAmine, Dobutamine, Adrenaline เปนตน ในรายงานของตางประเทศ พบวา ยาทเกด extravasation 2 อนดบแรก ไดแก Norepinephrine และ DoPAmine โดยมอบตการณ (incidence) การเกดมากกวา 60% ขนไปของผปวยตางประเทศ ขอแนะน าคอ ควรตดตามอาการทก 1 ชวโมงหลงการใหยา 2. เกดจาก Osmotically Active Agents ทมากเกนไป ซงโดยปกตในเลอดของคนเรานนม osmolarity อยประมาณ 275 - 295 mOsmol/kg แตเมอมการใหสารทม osmolarity สงกวา 300 ขนไป เมอโดนผนงเซลลจะท าใหเซลลเหยว จนกระทงเซลลตายไปในทสด

ภาพท 4 Osmotically Active Agent

จากภาพเปนผลการทดสอบจากตางประเทศ จะเหนไดวา เมอสารดงกลาวมการไหลออกนอกเสนเลอดแลวจะน าน าออกไปดวย และถาเราไมสามารถตรวจสอบไดอยางรวดเรว ดวยสารทม osmolarity สงๆนนจะท าใหเกด compartment syndrome ปจจยเสยงทท าใหเกด • Catheter size ทใหญเกนไป • Venous blood flow rate ทชา ท าใหตวยาอยในเสนเลอดนาน • Duration of infusion • Infusion rate ทชา ท าใหตวยาสมผสเสนเลอดมากขน การรกษาโดยทวไป


6/16

ถาผปฏบตงานพบวาผปวยเกดอาการดงกลาวขน ควรหยดใหยาในทนท ดงยาออกจากเสนใหมากทสด และประเมนวาผปวยมอาการมากนอยเพยงใด แลวท า cold compresses เพราะเราจะปองกนไมใหยาออกไปท าลายเสนเลอดมากกวาเดม โดยยาทใชในการรกษา ไดแก Hyaluronidase เปนเอนไซนหนงทชวยใหตวยากระจายเขาสผวหนงไดดขน ยาทใชแลวสงผลใหเกด extravasation ไดแก 10% Calcium gluconate, 10% Calcium chloride, Potassium chloride, Dipotassium phosphate (ภาพท 5 Calcium Salts และ ภาพท 6 Potassium Salts) และ Dextrose > 10% เปนตน และควรตดตามการใหยาทก 30 นาท

ภาพท 5 Calcium Salts ภาพท 6 Potassium Salts

3. การท าลายเสนเลอดแบบ Acidic and Alkaline Agents ซงในชวตประจ าวนเราจะตองสมผส กรด-ดาง ตงแตกรดจากแบตเตอรกระทงน ายาลางหองน า โดยเสนเลอดของเราสามารถทนคาความเปนกรดในปรมาณทรางกายรบได คอ คา PH 5 - PH 9 แตยาทท าใหเกด extravasation นนมคา PH มากกวา 9

ภาพท 7 Acidic and Alkaline Agents


7/16

ลกษณะการท าลายเสนเลอดม 2 แบบ คอ การท าลายแบบกรด โดยกรดจะดงน าออกจากเซลล สงผลใหเนอเยอตาย และการท าลายแบบดาง โดยจะท าปฏกรยากบผนงเซลล และไขมนในเซลล ท าใหเกดลกษณะเหลว ๆ การรกษาโดยทวไป ถาผปฏบตงานพบวาผปวยเกดอาการดงกลาวขน ควรหยดใหยาและท าการประคบอน เพอกระจายตวยาไมใหอยทเดม เพอใหเนอเยอตาง ๆ ชวยดดซมเขามา และหาม Avoid neutralization โดยเดดขาด เพราะอาจจะท าใหเกดผวหนงแยกชนมากขนกวาเดม ยาทใชแลวสงผลใหเกด extravasation ไดแก Dilantin, Acyclovir, Ampicillin, Vancomycin, Nicardipine, Amiodarone เปนตน ลกษณะเดนของการเกด extravasation ในยา Dilantin คอ Purple glove syndrome (ภาพท 8 Phenytoin)

(ภาพท 8 Phenytoin)

4. Chemotherapy

ภาพท 9 ยา Chemotherapy ทท าใหเกด Extravasation


8/16

จากภาพท 9 เราจะไมทราบไดเลยวามยาตวใดบางทจะท าใหเกด extravasation แตดวยกลไกของยาทกตวสามารถท าใหเกด extravasation ได เพราะตวยามฤทธทท าลายผนงหลอดเลอดอยแลว สวนวธการแกไขจะมเทคนคงาย ๆ ในการทเราจะจ าวาจะประคบรอนหรอประคบเยน เพราะการประคบรอนและการประคบเยนขนอยกบกลไกการท าลายเสนเลอด การประคบเยนจะท าใหเสนเลอดหดเพอไมใหยาออกนอกเสนเลอด จะประคบเยนกตอเมอยามกลไกท าลาย DNA โดยตรง สวนการประคบรอนจะประคบตอเมอมการท าลาย Tubulin เชน ยา Vinka alkaloids, Taxanes, Platinum โดยมเทคนคการจ าคอ นงพวน (Vinka) ตอแทกซ (Taxanes) ไปแพลตทนม (Platinum) อากาศรอน หมายถง ประคบรอน ภญ. วมล อนนตสกลวฒน กลาวสรปวา ปจจยเสยงในการเกด extravasation จะมหลายดาน ในเรองของตวยา ตวยาไหนทมความเปนกรดเปนดางมากกตองระวงมาก ตองมการ dilute เพอให osmolarity นอยลง และ rate ในการใหยาจะมสวนส าคญเปนอยางมาก ถาเราฉดยาเขาไปทเดยวมาก ๆ โอกาสทจะเกดการระคายเคองจะสงตามไปดวย ขนาดของ catheter ปจจยจากผปวย เชน อายมาก ดงนนบคลากรทปฏบตงานมสวนส าคญมากทตองมความรเรองยาทอาจจะท าใหเกด extravasation ได คณสดใส เกตไนย หวหนาหนวยเคมบ าบดและใหเลอด กลาววา สงททานวทยากรพดมานน เหตการณเหลานนจะไมเกดขน ถาพยาบาลผปฏบตงานมความตระหนกและมความร เพราะเมอแพทยสงยา เภสชกรผสมยา แตบคคลทบรหารยาถงตวผปวยคอพยาบาล ดงนน พยาบาลผปฏบตงานควรมความตระหนกถงความปลอดภยของผปวยเปนส าคญ ในการท างานทกครงจะคดเสมอวาสงทเราท านนเราท าใหตวเอง ดงนน เราตองท าสงทดทสดใหตวเอง Extravasation คอ ภาวะรวซมของยา หรอสารเคมออกนอกหลอดเลอดด าในระหวางใหยาทางหลอด เลอด โดยยาหรอสารเคมนนจะท าลายเนอเยอ เอน ระดบความรนแรงมาก/นอยขนกบชนดของยาหรอสารเคมอาจรนแรงถงขนาดท าใหเกดเนอตายอยางรนแรง (tissue necrosis) ซงอาจตองการการผาตด หรอปลกถายเซลลผวหนงใหม หรอสญเสยการท างานของอวยวะสวนทเกดเนอตาย ปจจยทท าใหเกด Extravasation 1. บคลากร - ขาดความร ความช านาญ และประสบการณในคลนก - ไมตระหนกถงความเสยงทอาจเกดขนได 2. ผปวย - ผปวยฉดยามาหลายครง หรอไมมเสน หาเสนยาก - เคยไดรบการฉายรงสหรอผาตด เชน ผปวยหลงผาตดมะเรงเตานม และตอมน าเหลอง - ผวหนงบวม ตง จากการอดตนของโรค เชน SVC, Lymphoedema ท าใหหาหลอดเลอดด า ไดยาก 3. ชวงอายของผปวย เชน เดก ผสงอาย หรอผทมระดบความรสกตวไมด มการไหลเวยนเลอดผดปกต


9/16

4. ชนดและความเขมขนของยาเคมบ าบด ตวอยางเชน Vesicant agents เปนกลมยาทมความเสยงในการเกด extravasation มากทสด ไดแก – Anthra cyclines : Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Adriamycin, Adriablastina – Mechlorethamine, Mitomycin - c – Vinca alkaioid : Vincristine, Vinorelbine, Actinomycin D (Dactinomycin) – Taxane : Taxol, Paclitaxel ส าหรบผปวยทมปญหาหรอมขอจ ากดในการใหยาเคมบ าบด เชน ผปวยท าผาตด MRM, mastectomy และ มโรคเบาหวานรวมดวย กรณนพยาบาลประเมนวาผปวยมความเสยงตอการเกด extravasation จงรายงานแพทยเจาของไข สดทายแพทยตดสนใหใส Port A Cath 5. เครองมอ อปกรณ และเทคนค การเลอกหลอดเลอดด าสวนปลาย/สวนกลาง (Port A Cath) ไมเหมาะสม เชน การใชเขมโลหะทมความแขง ไมยดหยน เลอกหลอดเลอด และต าแหนงแทงเขมไมเหมาะสม เชน ขอพบ ขอตอตางๆ และ/หรอบรเวณปมกระดก ใชหลอดเลอดเดมทแทงมานาน และการแทงหลอดเลอดซ า หลายๆ ครง หรอเปนบรเวณทเคยฉายรงส หรอไดรบการผาตด 6. อปกรณและเทคนคการบรหารยา ทางหลอดเลอดด า สวนกลาง (Port A Cath) ไมเหมาะสม โดยการเลอกใชเขมสนเกนไป แทงไมถงฐาน Port หรอมการอดตนของปลายสาย catheter ท าใหยาไมสามารถไหลไดสะดวก เกดการไหลยอนดนกลบ ท าใหเกดโอกาสรวซมของยาเพมสงขน หรออกประเดนหนงคอการลาง Port A Cath ดวย syringe ทม ขนาดเลก / ใหญ เกนไปจะเกดแรงดนในสายสงขน เกดโอกาสสายหก งอ ฉกขาดได แนะน าใหใช syringe ขนาด 10 cc. ขอบงช / ขอสงเกตภาวะ Extravasation ทาง Peripheral vein 1. ปวด เจบ บวม แดง หรอพองบรเวณใกลเคยง 2. มการบวม หรอรว ของยาออกนอกหลอดเลอดด าในระหวางการบรหารยา 3. ไมมการไหลยอนกลบของเลอด 4. เกดแรงตานตอ syringe ระหวางการบรหารยา 5. ไมม free flow ระหวางการบรหารยาทาง Infusion (ใช NSS 10 cc. push เพอทดสอบการ free flow ของหลอดเลอด) 6. Erythema 7. ควรแยกความแตกตางของ extravasation กบ Flare reaction 8. Flare reaction เปนปฏกรยาการแพเฉพาะทในการใหยาทางหลอดเลอดด า มกเกดตามแนวเสน ของหลอดเลอดด า จะคนมกไมปวด ไมมอาการบวมแดงหรอสญเสย Blood return อาจจะทเลาลง ใน 30 – 60 นาท


10/16

9. ควร Dilute เพมในกรณ Flare reaction ขอบงช / ขอสงเกตภาวะ Extravasation ของหลอดเลอดด าสวนกลาง (Port A Cath) 1. เกดขนไดนอย แตรนแรงมากกวา ทาง Peripheral vein 2. อาการทพบคอ มความไมสบายบรเวณไหลและคอ 3. ปวดหรอรอนบรเวณทรวงอก หรอมภาวะไมสขสบายในอก 4. มการรวของสาย Catheter หรอมการรวของยารอบๆ Port ตาม Subcutaneous 5. มอาการบวมของทรวงอก การปองกนการเกดภาวะ Extravasation จากการใชยาเคมบ าบด 1. ผปฏบตตองมความร ทกษะ ความสามารถ ประสบการณ ในการบรหารยาเคมบ าบดทางหลอดเลอดด าเปนอยางด เพราะระดบความรและความช านาญเปนสงส าคญมากของการลดภาวะการเกด extravasation 2. ผปฏบตตองมความตระหนกถงความส าคญของภาวะเสยงในการบรหารยากลม Vesicant และ ยากลม Vesicant ควรใหเปนอนดบแรกของชดยาเคมบ าบด เพอลดปจจยเสยงทจะเกดขนใหนอยทสด หรอไมเกดเลย 3. ใชเขม ทเหมาะสมไมสนหรอยาวเกนไป ควรใชเขม เบอร 22 – 24 ทมความยดหยน ในกรณใหทาง Peripheral vein และใชเพยงครงเดยวเทานน ไมใชเขมเหลก ในกรณใหทาง Port A Cath ควรใชเขมทยาวพอ และตองแทงใหถงฐาน Port 4. การเลอกหลอดเลอด - เลอกใชหลอดเลอดด าทมองเหนไดชด หรอสามารถคล าไดชดเจน มขนาดเหมาะสมกบเขม ควรเปนหลอดเลอดด าทหลงมอ เพราะมองเหนชดเจน ประเมนความผดปกตไดงาย มความยดหยนดและลดความเสยงของการหลดของเขมบรเวณขอตอได - ควรใชหลอดเลอดใหม ทยงไมผานการเจาะเลอด ฉดยา ใหสารน าหรอสารอาหารมาใหมๆ เพราะอาจไมสมบรณพอ ท าใหยาเคมบ าบดซมผานผนงหลอดเลอดไดงาย - เลอกหลอดเลอดทใหญ เรยบ ตรง มความหยน ไมการอกเสบ - ควรหลกเลยง หลอดเลอดทไดรบการเจาะเลอดออกใหม ๆ - ควรหลกเลยงหลอดเลอดบรเวณขอมอ ขอพบ และขอมอดานใน เนองจากมเนอเยอคลมนอยเกนไป - ควรหลกเลยงหลอดเลอดบรเวณทมการไหลเวยนของเลอดและน าเหลองไมด เชน แขน ขา ขางทชาหรอเปนอมพฤกษ อมพาต แขนขางทท าผาตด MRM หรอบรเวณทมะเรงแพรกระจายไป - ควรหลกเลยงหลอดเลอดทแขง ไมตรง บวม แดง มการอกเสบ หรอมความเจบปวด ทดสอบโดยการลบเสนเลอดแลวผปวยไมเจบ


11/16

- ควรหลกเลยงหลอดเลอดบรเวณขา เพราะมโอกาสเกด Thrombosis และ Embolism - ควรหลกเลยงการใหยาเคมบ าบดบรเวณขอพบแขน เพราะหลอดเลอดอยลกมาก ท าใหประเมนอาการจากการรวของยาไดลาชาเกนไป - หลกเลยงผวหนงทบวม ตงจากการอดตนของโรค เชน Lymphoedema, SVC syndrome - ถาประเมนวาหาหลอดเลอดไมได ใหรายงานแพทย เพอพจารณาใส Port A Cath - การท าความสะอาดผวหนง กอนเปดหลอดเลอดใหเชดท าความสะอาดผวหนงใหสะอาดจรง ๆ โดยใชส าลหรอผากอซเชดผวหนง จนกระทงส าลเปนสขาวไมมสงสกปรกตดมากบส าล และรอให alcohol แหงกอนแทงเขม 5. การสอนผปวย โดยใหผปวยรายงานความรสกทนท เมอรสก เจบ ปวด บวม แสบรอนบรเวณเขม และหลอดเลอดด าสวนปลาย หรอบรเวณหนาอก คอ ไหล จากหลอดเลอดด าสวนกลาง 6. ทดสอบต าแหนงของเขมใหอยในหลอดเลอด - หลอดเลอดด าสวนปลาย ดการไหลยอนกลบของเลอด และอตราการไหลของน าเกลอ ตอง free flow - หลอดเลอดด าสวนกลาง ตองดดเลอดจากสาย Catheter ไดดและตอสายดวยน าเกลอไหลไดสะดวก free flow - ประเมนต าแหนงของเขมทกขณะทใหยา - บรเวณทแทงเขมตองตดดวย transparent เพอสงเกตการรวซมของยา อาการบวมแดงไดชดเจน และแกไขไดทนท - ตรวจสอบการไหลยอนกลบของเลอดเปนระยะ ๆ บอยๆ - การใช Infusion pump ในการบรหารยาตองเฝาระวงอยางใกลชด - ขณะฉดยา ถามแรงตาน ท าใหไมสามารถฉดยาเขาหลอดเลอดได หรออตราการไหลของน าเกลอ ชากวาปกต ใหพจารณาถงต าแหนงของเขมทนทและเปลยนต าแหนงใหม - สงเกตอาการ เจบ ปวด แดง รอน 7. ตดตามเฝาระวงอยางใกลชดเปนพเศษในผปวยกลมตอไปน - ผทสอสารไมได หรอไมรสกตว - มปญหาชา ปลายมอปลายเทา การไหลเวยนเลอดไมด ผปวยเบาหวาน และผปวย SVC Obstruction - ผปวยผาตดเตานม แขนบวมหรอตอมน าเหลองอดตน - ผทหาหลอดเลอดยาก และตองแทงหลอดเลอดซ าหลายครง - ผปวยเดก หรอผสงอาย


12/16

8. แยกระหวางอาการ Flare reaction กบอาการ Extravasation ใหได - Flare reaction เปนปฏกรยาของยาเคมบ าบดเฉพาะท พบตม ผนแดง คน ระคายเคองผวหนง ไมปวด - extravasation เกดการรวซมของยาเคมบ าบด ถารสก เจบ ปวด ตองสงสยวาอาจเกดการรว ของยา 9. บนทกแผนการพยาบาล โดยทกครงทพยาบาลพบผปวยทมความเสยงตอการเกด extravasation ใหพยาบาลบนทกลกษณะเบองตนของผปวยไว ไดแก ต าแหนงของเขม ขนาดของเขม อตราการไหลของ สารน า ขอจ ากดในการแทงเสน ความเสยงทมโอกาสเกด extravasation และยนยนต าแหนงของเขม และความรสกของผปวย ขอควรจ า ในระหวางฉดยาควรสงเกตอาการ สอบถามผปวยเปนระยะ ๆ วามอาการเจบปวด หรอมอาการผดปกตหรอไม ถาแมเพยงสงสยวามอาการรวซมของยาออกนอกหลอดเลอดด า ใหหยดฉดยาทต าแหนงนนทนทและจดการดแลชวยเหลอผปวยทนทเชนกน การจดการเมอเกดปญหา Extravasation 1. หยดการบรหารยาในทนท - ประเมนต าแหนงทเกด พรอมพยาบาลอก 1 ทาน ถายรป/ขดบรเวณต าแหนงทเกด - ใหขอมลผปวยเพอลดความวตกกงวล - ยงไมตองดงเขมออก และดดยาออกมาใหมากทสด - ดงเขมออก ใชส าลปดไว หามกดคลง 2. รายงานแพทย - ใหการรกษาพยาบาลตาม extravasation guideline และค าสงการรกษาของแพทย - วดขนาดบรเวณทเกด extravasation บนทกในเวชระเบยนอยางละเอยด - รายงานอบตการณและรายงานหวหนาหนวย 3. ใหค าแนะน าผปวยเพอดแลตนเองตอทบานอก 48 ชวโมง และนดตดตามอาการ 4. การบนทกเมอเกด extravasation - วน เดอน ป และเวลาทเกดเหตการณ - ชนดของเขมฉดยา - บรเวณทเกด extravasation และความกวางของการรวซม - ขออนญาตผปวยเพอถายภาพ จดวนทและเวลาทถายภาพเปนระยะ เพอตดตามการเปลยนแปลง - บนทกชนดของยา ความเขมขน ปรมาณยาทรวซม วธบรหารยาแบบ IV push หรอ ทาง IV drip - อาการแสดงทผปวยบอกความรสก เชน ปวด แสบ รอน หรอ ชา


13/16

- จดรายละเอยดทสงเกต ตรวจพบ เชน บวม แดง รอน ไมสขสบายจากการเคลอนไหว - ล าดบขนตอนปฏบตการชวยเหลอ เมอเกดเหตการณทงหมด - ใหค าแนะน าสอนผปวยใหประเมนผล ผวหนง วดไข บนทกอาการปวด และนดมาตดตามอาการภายใน 48 ชวโมง เหตผลของการประคบอน/ประคบเยน - ประคบน าอน เพอใหหลอดเลอดขยายตว ยากระจายและดดซมด ท าใหความเขมขนและปรมาณของยาในต าแหนงทยารวซมลดลง ยาในกลมน ไดแก Vinca alkaloid และ Taxane - ประคบน าเยนเพอใหหลอดเลอดหดรดตว จ ากดยาใหอยเฉพาะในต าแหนงทรวของยา ไมกระจายไปสหลอดเลอดและตอมน าเหลอง ยาในกลมน ไดแก Anthracycline

ภาพท 10 ตวอยางยาเคมบ าบดกลม Vesicant ทประคบอนและประคบเยน

วธการประคบอน/ประคบเยน การประคบอน 1. ลางแผล/ผวหนงดวยน าสะอาดเพอชะลางเคมบ าบดออกใหหมด 2. ใชผาแหงหอหมกระเปาน าแขงหรอเจลอนวางทผวหนง หามกด 3. ประคบสลบไปมาอยางตอเนอง ครงละ 15 นาท วนละ 4 ครง เปน เวลานาน 1-2 วน 4. ใหยกแขนหรอบรเวณทมรอยรวของยาสงกวาระดบหวใจนาน 48 ชวโมง การประคบเยน 1. ลางแผล/ผวหนงดวยน าสะอาดเพอชะลางเคมบ าบดออกใหหมด 2. ใชผาแหงหอหมกระเปาน าแขงหรอ cold pack วางทผวหนง หามกด 3. ประคบสลบไปมาอยางตอเนอง ครงละ 15 นาท เปนเวลานาน 1-2 วน 4. ใหยกแขนหรอบรเวณทมรอยรวของยาสงกวาระดบหวใจนาน 48 ชวโมง คณสดใส เกตไนย ไดสรปสดทายวา การปองกน extravasation นนเปนสงส าคญ การชวยเหลอผปวยและบนทกเหตการณทเกดขนจ าเปนมาก ทส าคญทสดคอ พยาบาลตองมความตระหนกวาภาวะนตอง


14/16

ไมเกด เพราะเปนความทกข ทรมาน ซ าเตมใหผปวย ใหมสตในการท างาน ไมตองรบท างาน แตตองท างานดวยใจ เพอใหเกดความปลอดภยแกผปวยมากทสด ภญ. วมล อนนตสกลวฒน กลาวสรปวา ในการปองกนการเกด extravasation นน ประเดนส าคญคอความรทพงมในตวบคลากร และจะตองรวธประเมนตาง ๆ เพอการปฏบตงานทถกตอง และการสอสารกบผปวยระหวางการใหยา รวมถงการสอสารกบแพทยเจาของไขถงปญหาทเกดขน คณนองนช ภมสนธ หวหนางานบรหารความเสยงและความปลอดภยผปวย กลาววา ในการประเมนความเสยง/ผดพลาดในการดแลผปวยในกระบวนการดแลผปวย เราพบวา จดทมกจะมปญหาเกดขนซ า ๆ ในขนตอนของการดแลรกษาตงแตผเขามารบการรกษาและมการใหการรกษาทจ าเปนตองใหยาทเสยงตอการเกด extravasation ซงการเกดความเสยงมกจะเปนในขนตอนของการใหยาซงตองมการตดตามและประเมนซ า และวางแผนการใหยาใหม โดยตองมการสอสารระหวางผปวยและญาต รวมถงสอสารกบทมทท าการรกษาใหมความเขาใจตรงกน กรอบแนวคดทส าคญในการบรหารความเสยงทงเชงรกและเชงรบ

ภาพท 11 กรอบแนวคดทส าคญในการบรหารความเสยงทงเชงรกและเชงรบ

จากภาพท 11 สามารถอธบายไดวา ในการปฏบตงานนน “ความเสยง” สามารถเกดขนไดเสมอ ผปฏบตงานควรค านงถงกรอบแนวคดทส าคญทจะท าใหการปฏบตงานมประสทธภาพมากทสด ไดแก

1. มวธปฏบต ขนตอนการท างาน ทมประสทธภาพ และมการประเมนผล 2. ก าหนดเปาหมายในการท างาน ใหผปวยมความปลอดภย มผลการรกษาทด


15/16

3. Failure Mode Effective Analysis, Clinical Tracer, Trigger คอ การปองกน/หลกเลยง สรางเงอนไขในการตรวจพบ เชน การตดตามอาการทก 30 นาท รวมถงการก าหนดมาตรการปองกน/แกไข ซงเราเรยกวา “การบรหารความเสยงเชงรก (Risk Management)”

4. เมอเกดความผดพลาด ควรประเมน/วเคราะหผลการด าเนนการทมประสทธภาพ เพอหาความผดพลาด ทเบยงเบนไปจากเปาหมายทตงใจไว

5. ใชขอมลอบตการณ (Occurrence) (ผดไปจากปกตและไมพงประสงค) เพอการบรหารจดการ 6. ประเมนความรนแรง (Severity) 7. ลดความรนแรง และเยยวยา 8. ควบคมไมใหลกลาม 9. หาสาเหตทแทจรง (Root cause analysis : RCA) เพอปองกนการเกดซ า และสดทายรวบรวม

เปนบญชความเสยงของหนวยงาน สดทาย ภญ. วมล อนนตสกลวฒน กลาวสรปปดทาย วา ประเดนในการพดคยในวนนเปนประโยชนทงตอตวผปฏบตงานเองและตวผปวยดวย หวงเปนอยางยงวาสงทถายทอดในวนนผเขารวมประชมทกทานจะไดรบประโยชนอยางเตมท ศาสตราจารย แพทยหญงดวงมณ เลาหประสทธพร รองคณบดฝายพฒนาคณภาพ กลาวปด การประชม พรอมทงกลาววา ในเรองของความเสยงซงเปนสงทพวกเราไมอยากใหเกดขน เราดแลผปวยกหวงวาสงทผปวยไดรบคอ ผปวยหายและปลอดภยโดยไมมภาวะแทรกซอนกลบบาน ประเดนทไดรบในวนน คอ ความเสยงมาคกบสต สมาธ และปญญา โดยสตและสมาธอยทพวกเราทกคนในการปฏบตงาน ปญญานนชวยกนสราง ซงในวนนเราไดปญญา วธคด เทคนคกลบไปปรบปรงกระบวนการท างานของเรา เพราะวธการปฏบตงานแบบเดมนนท าใหเกดปญหาซ าซาก เราจะสามารถคดวธอนทจะสามารถชวยใหการปฏบตงานไดผลดยงขน ปลอดภยมากขน ประสทธภาพดขนไดอยางไร ในวนนเราไดรบความร ทกษะ ประสบการณจากผปฏบตงานทเปนความรในตวบคคล (Tacit Knowledge) ททรงคณคามากและไมมในต ารา ซงเราอยากใหมเวทถายทอดความร ประสบการณแบบนใหผปฏบตกลบไปปฏบตมากขน โดยพวกเราตองชวยกนสรางและพฒนาระบบรหารจดการททกสวนทเกยวของสามารถปฏบตงานรวมกนได ตงแตระดบนโยบาย หนวยงานและผดแลรบผดชอบ เรองของคน ทเราตองดแลทงอตราก าลงและขดความสามารถ (competency) ปรบปรงกระบวนงานใหมความชดเจนมากยงขน รวมทงมระบบสนบสนนเพอท าใหการปฏบตงานของเรามประสทธภาพและประสทธผลมากยงขน เพอใหศรราชมการเตบโตอยางยงยนตอไป ผบนทกและถอดบทเรยน นางสาวสดารตน พนธเถอน ผตรวจสอบบทเรยน นางสาวสมใจ เนยมหอม


16/16

วทยากรรวมแลกเปลยนเรยนร

รศ. นพ.รวศ เรองตระกล

สาขาวชากมารศลยศาสตร ภาควชาศลยศาสตร

เภสชกรเศรษฐพงศ ขจรไชยกล

เภสชกรประจ าหอผปวย ฝายเภสชกรรม

เภสชกรหญงวมล อนนตสกลวฒน

รองหวหนาฝายเภสชกรรมดานวชาการ (ผด าเนนการอภปราย)

คณสดใส เกตไนย

หวหนาหนวยเคมบ าบดและใหเลอด ฝายการพยาบาล

คณนองนช ภมสนธ

หวหนางานบรหารความเสยง และความปลอดภยผปวย

เรื่อง Extravasation : Events->Education->Excellence · Extravasation:...

Documents

Transcript of เรื่อง Extravasation : Events->Education->Excellence · Extravasation:...