NEFROPATIE ISCHEMICHE

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Insufficienza renale secondaria, conseguente a ridotta perfusione renale dovuta ad una riduzione/occlusione del lume vascolare delle arterie e/o delle arteriole renali

Definizione di Nefropatie Ischemiche

Nefroangiosclerosi ipertensiva 45%

Scompenso cardiaco cronico 15%

Ateroembolia colesterinica 10%

Ipertensione reno-vascolare 20%

NefroangiosclerosiNefroangiosclerosi ipertensivaipertensiva 45%45%

Scompenso cardiaco cronicoScompenso cardiaco cronico 15%15%

AteroemboliaAteroembolia colesterinicacolesterinica 10%10%

Ipertensione Ipertensione renoreno--vascolarevascolare 20%20%

Epidemiologia della Nefropatia Ischemica

Ipertensione Nefro - VascolareDefinizione

Sindrome caratterizzata da ipertensione arteriosa conseguente ad una ridotta perfusione del rene a causa di una lesione vascolare stenosante dell’arteria renale.

Caratteristiche della stenosi

• Occlusione sintomaticalesione vascolare occludente una quota del 70-80% della sezione trasversa dell’arteria renale

• Occlusione asintomaticastenosi semplice dell’arteria renale emodinamicamente non significativa

Modelli di Goldblatt

One clip two Kidney

One clip one Kidney

IpertensioneOne clip two Kidney

• Stenosi ateromasica unilaterale dell’a. renale• Stenosi da iperplasia fibrotica o fibromuscolare• Aneurisma dell’arteria renale renale• Subocclusione embolica dell’arteria renale• Fistola artero-venosa• Subocclusione segmentale traumatica arteria

renale• Compressione estrinseca dell’arteria renale

(feocromocitoma, etc …)

IpertensioneOne Clip one Kidney

• Stenosi a. renale in rene unico funzionale• Stenosi a. renale in paz con tx renale• Stenosi bilaterale a. renale• Coartazione aortica

Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale

Fasi della IVR nel modello di Goldblatt (1934)2 reni 1 clip

30 gg

6 mesi

Stadi di sviluppo nell’ipertensione reno-vacolare

Fase I: Ipertensione iperreninemica

Fase II: Ipertensione conseguente agli effetti “lenti” dell’angiotensina II

Fase III: Ipertensione da nefroangiosclerosi

Stenosi pura

Fibrodisplasia muscolare

Stenosi ateromasicanon ostiale

Stenosi ateromasicaostiale

Stenosi associataa malattia ateromasicadell’aorta addominale

Ipertensione RenovascolareAtrofia parenchimale

Nefropatia ischemicaIpertensione renovascolare

Rapporti Ipertensione - Insufficienza Renale

Cause di danno renale in corso di IRV

Fattori di Crescita: TGFß, PDGF, CTGFCitochine: IL-6, TNFαChemochine: MCP-1, OPNAltro: PA1, Metallopro teinasi

produzione e degradazione ECM*

accumulo ECMProteinuria Proliferazione Cellulare Infiammazione

Attivazione e reclutamento dicellule mediatrici dell ’infiammazione

Cellule Renali(mesangial i, tubuloepi telia li

fibroblasti interstiziali)

Ang Il

Chemiotassi

Cellule mediatricidell’infiammazione

Chemochine - MCP-1Molecole di Adesione - VCAM-1Citochine, fattori di crescita

Fibrosi Renale indotta da Angiotensina II

Fibrosi RenaleMezzano, S.A. Hypertension 2001;38(2):636.

*ECM: Matrice Extracellulare

Ipertensione(HTN)

Insufficienza renalecronica(CRF)

RAS +HTN

RAS,HTNCRFRAS

CRF

HTNCRF

Stenosidell’arteria renale

(RAS)

Rapporti intercorrenti tra clinica e patogenesi

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone

EtiopatogenesiEtiopatogenesi delldell’’IRVIRV

IschemiaIschemia

ReninaRenina

AngiotensinaAngiotensina IIII

VasocostrizioneVasocostrizione AldosteroneAldosterone

Alterazioni Alterazioni emodinamicheemodinamiche renalirenali

Ritenzione sodicaRitenzione sodica

Elementi di sospetto clinico per Ipertensione Renovascolare

• Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo di sigarette

• Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di grado 3-4

• Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a.• Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione• Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con

ACE o con ARBs• Peggioramento paradosso dell’ipertensione con diuretici• Ipokaliemia• Edema polmonare ricorrente• Vasculopatia polidistrettuale• Presenza di un soffio sistolo-diastolico addominale• Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm

Presentazioni

• Ipertensione• Edema polmonare acuto• IRA durante terapia antipertensiva• Insufficienza renale cronica• Malattia ateromasica• Malattia ateroembolica• Associazione con vasculopatia

periferica/coronarica

Stenosi dell’arteria renale

• Fibrodisplasia muscolare• Stenosi ateromasica

Ipertensione Reno-VascolareEpidemiologia da causa ateromasica

• 5 % di una popolazione non selezionata• Dal 15 al 40% in una popolazione selezionata di

ipertesi• Prevalenza in aumento in relazione alla variazione

delle caratteristiche generali della popolazione nei paesi industrializzati (obesità, eccessivo apporto calorico, longevità, malattie metaboliche, …)

Ipertensione Reno-VascolareEpidemiologia della displasia fibromuscolare

• Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di tutte le forme di ipertensione

• Nelle donne sotto i 30 anni è frequente (40-50%)

• Costituisce il 10-15 % di tutte le stenosi delle arterie renali

Caratteristiche Fibrodisplasiamuscolare

Aterosclerosi

Caratteristiche generali della IVR

Età d’insorgenza

Sesso

Distribuzione lesioni

Progressione lesioni

< 40 aa > 45 aa

80% femmine > 90% maschi

Distalmente arterie renali Ostio aortico, art renale prossimale

Non frequente FrequenteFino a ostruzione completa

Test diagnostici per documentare Ipertensione Renovascolare

• Dosaggio della renina plasmatica• Dosaggio renina nelle vene renali ↑ (sensibilità

80%)• Renografia con captopril• Ecocolordoppler a. renali• TAC spirale • Angiografia a risonanza magnetica (MRA )• Arteriografia con eventuale PTRA

Metodiche di diagnostica per immagini e significatività

• Arteriografia con contrasto +++• Scintigrafia con captopril +• Ecocolordoppler +• AngioRM ++• TAC spirale computerizzata +

Iter diagnosticoDati clinico-anamnestici

Eco-doppler

AngiografiaPTRA

AngiografiaPTRA

TC spirale Angio RMDiagnosi

Prognosi Scintigrafiacon ACE-Inibitori

Cateterismovene renali

Dati clinici:Età giovanePAS moderatadi durata breve

Fibrodisplasia muscolare (arteriografia)

Fibrodisplasia

Nefropatia Ateroembolica

Insufficienza Renale Acutaconseguente alla ostruzione

delle arteriole renaliprovocata da ateroemboli

Definizione

CauseRilascio ateroembolico dopo manipolazione aortica durante arteriografie, coronarografie, angioplastiche o chirurgia degli aneurismi aortici

Rilascio ateroembolico in corso di terapia anticoagulante

Trauma accidentale

Rilascio ateroembolico spontaneo

Aspetti istologici

• Ostruzione delle arteriole di medio e piccolo calibro

• Gli emboli sono costituiti da frammenti di materiale ialino e acellulare, contenenti cristalli di colesterolo

• Reazione da corpo estraneo (proliferazione intimale, infiltrazione macrofagica ed eosinofila, fibrosi, restringimento del lume vascolare)

Cristallo di colesterolo nel parenchima renale

Laboratorio

• Eosinofilia con eosinofiluria• Segni urinari assenti o sfumati (a volte lieve

proteinuria, micro- macroematuria)• Mancato innalzamento enzimatico (LDH)• Aumento dei markers infiammatori: (VES,

PCR, fibrinogeno)• Ipocomplementemia (raro)

Clinica

• Immediato peggioramento della funzione renale dopo manipolazione aortica

• Lesioni ischemiche periferiche (dita mani e piedi, cute) da disseminazione embolica

• Lieve rialzo pressorio con attivazione del sistema renina-angiotensina

• Deficit visivi (ateroembolia retinica)

Prognosi e Terapia

• Un tempo si riteneva cha la lesione fosse acuta, irreversibile ed autolimitantesi

• Oggi sono in atto protocolli con corticosteroidi

• Spesso dopo lungo tempo dalla lesione iniziale si ha una ripresa parziale della funzione renale

• Dialisi /Insufficienza Renale Cronica