自費項目價目表(健保不給付) -...

1

品項名稱收費金額備註

DPTa+Polio+Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines 1,200

DTPa+IPV+HB+HIB conjugate vaccine 1,700

Acetazolamide 500mg/vial 780

Alanyl glutamine 20g/100ml 2,015

10

10

Amino acid, 7.4%, 200ml/bot 178

Basiliximab 60,000

Bevacizumab 100mg/vial 19,500

Follitropin beta 300IU/0.36ml/pen 4,160

Follitropin alfa (rh-FSH) 75IU/amp 1,075

Ganirelix 0.25mg/0.5ml/syringe 1,800

Glycyrrhizin 40mg/20ml/amp 300

Choriogonadotropin alfa(hCG) 250mcg/amp 1,100

Hepatitis A vaccine 800

306

Hepatitis B immune globulin 0.5ml/vial 3,380

Human papillomavirus recombinant vaccine 0.5ml/vial 3,500

Human Papillomavirus Vaccine Types16/18 0.5ml/vial 2,990

Indocyanine Green 25mg/vial 1,235

350

2,130

22,000

Leuprolide acetate 5mg/ml, 2.8ml/vial 6,685

FSH 75IU + LH 75IU vial(Menotropin) 1,000

3,200

Pneumococcal 7-valent conjugate vaccine 2,560

Pneumococcal vaccine polyvalent 0.5ml/vial 1,010

Gammaglobulin 165mg/ml 3,250

Tuberculin PPD 2TU/0.1ml,1.5ml/vial 750

1,400

500

牙周瓣根向移術局部 3,000

5,000

10,000

12,000

15,000

種植假牙橋墩部分第二階段 10,000

自費項目價目表(健保不給付)

機構代號 1142120001 機構名稱義大醫療財團法人義大醫院

規格/數量

Allergenic 過敏劑 (D.f) 50,000AU/5ml/vial

Allergenic 過敏劑 (D.p) 50,000AU/5ml/vial

(自費)Hepatitis B vaccine 20mcg/ml/vial

(自費)Influenza virus vaccine 0.5ml

Iodixanol 100ml/vial (碘:320mg/ml)

Ixabepilone 15mg/vial (化)

(自費)Pneumococcal 7-valent conjugate vaccine

(自費)Varicella virus vaccine 0.5ml/vial

牙隨活性檢查(1/4顎)

牙周瓣根向移術1/4顎

牙齦移植術,局部

牙齦移植術,1/4顎

種植假牙骨內牙根第一階段(簡單)

2




規格/數量

30,000

15,000

取模每顎 250

1,000

2,000

8,000

9,000

白金牙根覆蓋 4,000

5,000

全瓷冠 20,000

9,000

10,000

10,000

8,000

30,000

複雜性雙側鈦合金局部義齒 30,000

2,000

1,000

3,000

義齒換床 6,000

40,000

25,000

35,000

500

附加功能性顎矯正器或面罩 10,000

固定式門齒間維持裝置 1,000

固定式犬齒間維持裝置 2,000

重裝局部矯正用附支物每顆 300

弧線置換 600

全帶環裝置調整 600

重做顏弓或丁鉤 2,000

35,000

矯正治療月繳費用（牙科） 3,000

矯正治療初期費用（牙科） 25,000

1,000

20,000

150

300

種植假牙骨內牙根第一階段(複雜)

種植假牙橋墩部分第二階段(複雜)

取模&咬合分析 (1)----(不上咬合器)

取模&咬合分析 (2)----(上一般咬合器)

白金金屬冠（60%鈀金）

低金金屬冠（2%金合金）

黃 K 金牙根覆蓋

半貴金屬瓷冠（60%鈀金）

低金瓷冠（2%金合金）

瓷鑲面 (每齒)

K金金屬嵌體

複雜性雙側黃 K 金鑄造活動義齒

義齒咬合調整　(上咬合器)( 簡單)

齒床組織處理　(每次)

單顎全義齒襯裡,臨床

植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)

傳統覆蓋義齒(牙弓槓條),單顎

複雜性全口義齒(單顎)

矯正參考模型(一組)

兒童及青少年(十六足歲以下)咬合及生長誘導治療(牙科)

I.T.I植牙系統-以仟元為基準

牙齒美白 (複雜)

門診營養師衛教(複診)

門診診察費(美沙冬)

3




規格/數量

2,000

300

3,200

20

100

1,000

甲種診斷證明書（訴訟用） 1,000

兵役用診斷證明書 500

200

英文版收據 250

甲種診斷證明書（訴訟用）影印費 500

75

135

421

350

150

Acyclovir susp 4%,125ml/bot 1,443

Artificial saliva 180ml/bot 160

Buprenorphine 8mg +Naloxone 2mg/Sub.tab 110

Ca 300mg+Vit D3 62.5IU chewable tab 6

Calcium carbonate 500mg/tab 3

Chloral hydrate syrup 10%,30ml/bot 25

70

Fleet Phospho-soda 45ml/bot 182

Syrup Dimethicone 20mg/ml (300ml/bot) 5

Isotretinoin 10mg/cap 50

Klean prep 68.6g/pk 150

Lactobacillus casei variety rhamnosus 250mg/cap 9

Lanthanum carbonate hydrate 750mg/tab 130

Lederscon 3

Lugol's soln 60ml/bot 30

Methoxsalen 10mg/tab 26

Modafinil 200mg/tab 217

Orlistat 120mg/cap 35

120

Potassium iodide 10%,120ml/bot 60

28's Estrogens 0.3+Medroxyprogesterone 1.5 1,200

Sibutramine 10mg/cap, 28 cap/box 104

初診評估費(美沙冬)

支持性心理會談(美沙冬)

家族治療、團體治療或其他心理治療費(美沙冬)

給藥費(美沙冬)

奶瓶滅菌/日

ESRD蛋白尿患者照護獎勵費(每人申報一次)

一般X光片轉光碟(每張)

打靜脈點滴(精密BAG)成人22IC

(住)關節注射

Injection of Sclerosing solution multiple veins 單腳

Autologus Transfusion, Pre-Deposit <含 Blood Bag 等材料費>

幼兒流感疫苗注射(公費)

Finasteride 1mg/tab ( 7 tab/片 )

(自費)Oseltamivir 75mg/cap

4




規格/數量

Sibutramine 15mg/cap, 28 cap/box 130

Sildenafil 100mg/tab 450

Sorafenib 200mg/tab 1,200

Tadalafil 20mg/tab 455

Tibolone 2.5mg/tab 950

tegafur+gimestat+otastat potassium(1:0.4:1) 20mg/cap 375

Vardenafil 20mg/tab 400

Ascorbic acid (Vitamin C) 200mg/tab 3

Alpha-Tocopherol 50mg/tab 3

Miyarisan 1g/sachets 15

Bio-Three-H 1.5g/sachet 20

Moriamin-S Capsule 1,500

Meal replacement powder 45g/pk, 15pk/box 900

1,000

Fe+Contain Hemoglobin+Vitamin B Complex 60 cap/box 700

Phyto Soya(Isoflavone)17.5mg/cap 1,360

Zinc gluconate 10mg/tab 3

25

Parasite ova-direct smear 25

OGTT(50g) 50

280

Cadmium (Cd) 400

Tuberculin Test 60

TB,PCR(Sputum) 1,000

other,TB PCR 1,000

Anti-rubella IgG 240

EB-VCA lgA 540

250

Influenza A Ag 275

Measles Ab (IgG) 240

164

T4 (Thyroxine) <RIA> 300

HBsAg 200

Anti-HBs 300

CEA 400

PSA 400

CA125 400

CA-153 400

Multi-Vitamin+Q10+稀有元素+必需胺基酸 60cap/box

Sediments <含紅.白血球,圓柱,上皮,黏液,淋巴球,寄生虫>

T3 uptake(核醫科)

Anti-HCV <核醫>

T3 Uptake <核醫>

5




規格/數量

CA-199 400

8,000

3,840

105

550

500

500

6,755

330

GBotox Injection Needle 27G*1.5" 1,185

1,880

1,350

3,420

人工受孕針 400

神經探測針 3,350

疼痛治療定位針 1,350

1,070

15

網狀繃帶腕 10

15

30

50

50

90

2,090

590

85

1,630

2,560

320

5

5

10

2,860

25

5

5

10

AMG基因特定序列定量檢驗-婦產部自費

23KHZ壽命延長內視鏡專用超音波金屬探頭 Excel 23KHZ Laparoscopic Tip ELT(C4604ELT)(1 Tip包含6個Tip護套 )

Non-Toxic Syringe 無毒安全空針 #G19871 K-ATS-1000

GOEMAR PHYSIOMER (strong jet)“科瑪”舒喜滿洗鼻器 210ml

GOEMAR PHYSIOMER (gental jet)“科瑪”舒喜滿洗鼻器 135ml

GOEMAR PHYSIOMER (baby spray)“科瑪”舒喜滿洗鼻器 115ml

“CYSTISTAT”喜仕玻尿酸膀胱灌注液

鼻沖洗器(Nikko NO.30)

食道靜脈瘤硬化治療穿刺針 (HOLD) INJECTION NEEDLE 20G

DISPOSABLE CANNULA 疼痛治療定位針

取卵針 17G 30cm

同軸式穿刺針(coaxial needle)17GX15cm(pp1715)

紗布繃帶3吋X10碼未消毒 GAUGE BANDAGE 3"*10Y

網狀繃帶腿 READY-TO-USE BANDAGE, LEG

膚色透氣膠布 1/2"X10Y SURGICAL TAPE (SKIN TONE) 1/2"X10Y (3M 15)

縫合膠帶 0.25"x4" KIN CLOSURE 1/4"X4"

縫合膠帶 0.5"x4"SKIN CLOSURE 1/2"X4"

縫合膠帶 1"x5" SKIN CLOSURE

MEPIFORM 美皮豐疤痕護理矽膠片 4CM*30CM

MEPIFORM 美皮豐疤痕護理矽膠片5CM*7.5CM

嬰幼兒專用膠帶 1" X 10Y

矽佳矽膠片12cm*6cm*3.5mm CICA CARE

矽佳矽膠片15cm*12cm CICA CARE

樹脂石膏4"*4Y

棉球直徑35MM 3PC/包

口腔棉枝6",10枝/包已消毒

沖洗棉枝 6",8枝/包 ,已消毒 WASHER SWAD 6" 8PC/BX STERILIZED

動脈術後止血棉 (4CM X 4CM) SKATER V-PAD NON-INVASIVE HEMOSTASIS PAD

三角巾 36"X36"X52" TRIANGLE TOWEL 36"X36"X52"

Y型紗布塊(2"*2")2塊/包

小紗布條 1"X27公分 5個/包 GAUGE STRIPS 1"WX27CML 5PC/BX 10BX/BAG

Y形紗布塊4"*4" 2塊/包

6




規格/數量

3,980

1,000

1,600

10

4,390

8,290

580

100

189

495

180

40

70

95

200

6,640

295

380

5,660

580

3,280

225

250

10,140

10,140

12,240

salivary tube(322140 boston) 11,540

SHUNT*Pressure 30mm-200mmH2O (82-3838) 62,340

2,120

53,940

1,660

38,340

羅塔導引線 7,340

思美得預接式可更換導管系統 52,740

26,340

3,700

10,140

21,300

Nasopore Nasal Dressing (Sterile) 那梭波鼻用敷料 (滅菌) #ND05-025/08B

“邑采達”傷口敷料 2.0*3.0cm (CP02030)

“邑采達”傷口敷料 2.0*6.0cm (CP02060)

看護墊 40*70公分七層吸水紙

人工皮TD-M006S(2.5cm*2.5cm)

人工皮TD-M013S(2.5cm*5cm)

Meplilex AG 美皮蕾銀抗菌軟性矽膠泡棉敷料 12.5cm*12.5cm (TN287121)

多愛膚超薄型敷料 10x10CM 10PC/BX

多愛膚超薄型敷料 15x15CM 10PC/BX

清得佳凝膠敷料Intrasite Gel(25g)

愛康膚-銀(親水性纖維敷料)5*5cm

防水透氣島吸敷料 6CM*10CM (3584)

防水透氣島吸敷料 9CM*15CM (3589)

康惠爾透明敷料 10cm*10cm

康惠爾透明敷料 15cm*15cm

雙丁型輸尿管導管(可放置一年)6.0fr*28cm DOUBLE-J

抽痰管(密閉式) 12FR

抽痰管(密閉式) 14FR

GDC CONECT CABLE (放射診斷用)

輸尿管導管 POLLACK OPEN-END FLEXI-TIP URETERAL CATHETERS 5.0FR 70CM (021305)

雙J型輸尿管 BANDER URETERAL DIVERSION STENT 7FR 75CM (025807)

矽質雙叉導尿管 FOLEY 2WAY SILICON 20FR

雙叉導尿管(矽質)12FR FOLEY 2WAY SILICON 12FR(銘成)

traheal T-tube(standard)(420011)11mm boston(安堤)

traheal T-tube(standard)(420013)13mm boston(安堤)

Series Thoracic Safe-T-Tube 15mm 520015R (安堤)

SYDNEY IVF EMBRYO TRANSFER SET 胚胎植入管套組 G18740

Evolution Esophageal Stent System 愛佛盧迅食道支架系統 EVO-20-25-(8~15)-E

HSG Catheters 7Fr.*40cm 輸卵管造影導管 (660007040)

冠狀動脈攝影導管 2.5FR 135CM

血管導引線 PTCA GUIDE WIRE

APPROACH SPINAL NEEDLE, 250MM 脊椎穿刺針含套管 (4792.802)

朝日冠狀動脈導引線 ASAHI PTCA GUIDEWIRE (CONQUEST PRO:#AGH143090)

FINECROSS MG CORONARY MICRO-GUIDE CATHETER 梵蔻思麥奇冠狀動脈微導引導管 1.8Fr~2.6Fr

7




規格/數量

Srata NSC Valve,Regular #42365 64,740

1,500

2,010

6,640

7,340

1,720

32,340

122,700

62,340

44,340

3,080

Liner Cutter 100mm (GIA 100-4.5mm) (J&J TC10K) 3,585

ATG45 (45mm ARTIC.ENDOCUTTER GREEN) 11,540

6TB45 (45mm ARTICNG LNR CUTR/6 ROW BL) 11,540

EC60 (ECHELON 60 ENDOPATH STAPLER) 18,530

P.D.S. Z496G 4-0 410

6-0 SURGILON 1929-13 190

2,440

Vitrification Kit 2x1 ml (1218 2001) 1,200

1,160

1,160

30

100

30

1,220

Skin Stapler Rotation (Wide) 35 Staple (J&J PRW35) 1,500

Skin Stapler Rotation (Regular) 35 Staple (J&J PRR35) 1,500

300

480

480

15

15

265

40

172,740

152,340

5,660

7,620

血液迴路管2011 NL

Filter and Vacuum Tubing 連接管 #G19124 K-MAR-CT-300-LL

Detachment System 西恩分離式閉塞捲解脫器

23KHZ手機專用沖洗抽吸導管 Excel 23KHZ Tubing SET (C3600)

拖石氣球擴張導管(5147-01)

cutting balloon(心內)

NEUROFORM MICRODELIVERY STENT SYSTEM 微細傳導支架系統

微軟型食道支架 ULTRAFLEX ESOPHAGEAL STENT SYSTEM

戴爾美德靜脈曲張血管內雷射治療組 EVLT Procedure Kit (EVLT/PK02)

DST GIA 80-4.8 Single Use Loading Unit 胃腸自動縫合釘匣 #GIA8048L

福馬林10% 20L/CA (批價專用)

ICSI Micro-Injection Pipette 顯微注射吸管 G32821

ICSC Holding Pipette 固定吸管 G32801

200CC 有柄塑膠量杯

塑膠便盆 PLASTIC STOOL BATH

塑膠尿壺 (男用) PLASTIC MALE URINARY

高級複發式皮膚縫合釘(寬釘) (TYCO 59038)

Clip 135止血夾(HX-600-135)

血管扣夾 6釘/匣 HEM-O-LOCK MIX POLYMER CLIP 6PC/CART

血管扣夾 6釘/匣 HEM-O-LOCK ML REF544230 POLYMER CLIP 6PC/CART

體溫計(口表)

體溫計(肛表)

冷熱敷墊(26.2*11cm)

軟冰袋(30CM*16CM)

Lap-band 胃束帶減肥手術耗材-10.0

“Obtech”Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) Quick Close “歐伯特”瑞典可調式胃束帶

Endo Catch Specimen Bag 內視鏡組織置入袋 10mm (173050G)

Endo Catch II Pouch 內視鏡組織置入袋 15mm (173049)

8




規格/數量

310

310

50

Mini Step 7/8mm Cannula & Dilator #MS111008 12,940

2,670

2,670

2,355

10

2,435

775

1,600

68

1,100

200

61

61

620

管灌安素 54

1,100

77

81

77

65

77

155

65

元氣強 30

益肺佳 81

45

175

700

1,000

拋棄式成人甦醒球 370

拋棄式小孩甦醒球 370

拋棄式嬰兒甦醒球 370

1,195

9,440

7,340

新多柔膚環 45MM

新多柔膚環 57MM

嬰兒手套 BABY GLOVES

RAD 90 Curved Blade 3.5mm 90度額竇上頜竇切削刀柄 #18-83519HR

RAD 120 Curved Blade 3.5mm 120度上頜竇切削刀柄 #18-83517

Versaport Plus V2 12mm w/Fixation 可變徑式V型安全穿刺套管 (179096PF)

紙褲(XL)

Bionect Gel 百膚可凝膠 (30g/支)

Bionect Cream 百膚可軟膏 (15g/支)

Cimeosil Scar Gel 喜美而疤痕凝膠 14g

糖尿病管灌配方(液狀)

單體配方(P93)

葡萄糖聚合物(粉飴)

亞培健力體(8oz)

愛美力(亞培)80z

LPF(三多)

單體配方(麥格拉)

雙卡 (237ML/CA)

腎補納 (237ML/CA)

普寧腎(亞培)

奧特康 8 OZ

葡勝納 8oz (亞培)

沛力體Perative (亞培) 8oz

諾沛 (Source for life) 8oz

Low Protein Formula 低蛋白配方LPF 50g

Prosure (亞培)倍力素

鐵劑 60PC/BOX

?合維他命 60PC/BOX

矽質甦醒球-可消成人(1200ml 接頭需有pop-oft 大人40cm H2o)

TC7 Interceed 防粘黏(4350)J&J

“曼陀”生理食鹽水義乳-光滑面1600型式 (350-1615 150+/-25 c.c)

9




規格/數量

79,240

101,125

脊椎支架植入物ㄧ節 93,060

脊椎支架植入物二節 113,220

500

STERLING MICRO JOINT CUDA 2.0MM (6PC/BOX) C9950 1,500

STERLING MICRO JOINT CUDA 2.9MM (6PC/BOX) C9951 1,500

STERLING FULL RADIUS RESC 2.0MM (6PC/BOX) C9940 1,500

250,740

Cervios,wedge-shaped 5mm (889.921) 42,660




Cervios,curved 5mm (889.931) 42,660

Cervios,curved 6mm (889.932) 42,660

56,340

kirschner wire,1.25mm with trocar tip,L150mm (492.120) 1,355

LCP L-Plate 2.4,2 holes,-90? (442.500) 21,620

LCP Distal Medial Tibia,right, 14 holes (424.774) 32,940

LCP Distal Medial Tibia,left, 8 holes (424.808) 32,940

LCP Distal Medial Tibia,left, 12 holes (424.812) 32,940

LCP Distal Tibia Plate,right, 8 holes (439.908) 53,140

LCP Distal Tibia Plate,left, 8 holes (439.909) 53,140

Locking Calcaneal Plate, short , right (441.622) 36,000

Locking Calcaneal Plate, short , left (441.623) 36,000

泰拉蒙腰椎融合器 38,340

蓋普斯椎體融合器 50,000

經皮脊柱固定系統兩節 77,220

45,540

Anterior cruicate ligament 6*300mm (LCA60NEF) 68,340

Posterior cruicate ligament 5.5*550mm (LCP88NE) 68,340

49,740

52,740

92,340

50,340

93,540

50,340

119,940

Zimmer Dynesy Spinal System (二節)

Zimmer Dynesy Spinal System (三節)

“GC”TOOTH MOUSSE “而至”牙齒乳膏

Charite Artificial Disc System 加瑞人工椎間盤

二節C-SPIN;F-B-SFC-4871N-S1,Small stature cervical spine locking plates 4.0/4.35 level 1;22mm (487.213)

盈力恩生物可吸收性骨釘骨板骨科固定組6洞 INION Biodegradable Fixation System,6 Holes Set (型號:PCK-6H)

“Aaxter”pillar Vertebral Spacer 可撐式椎體支柱塊

GeneX 吉萊骨粉 5cc

GeneX 吉萊骨粉 10cc

多孔鉭金屬椎體替代系統 TM-100 CERVICAL

多孔鉭金屬錐體替代系統 TM-400 ALIF

多孔鉭金屬錐體替代系統 TM-500 PLIF

TIMesh CRANIAL FIXATION SYSTEM 顱骨修復系統

10




規格/數量

20,340

17,940

76,740

76,740

76,740

33,540

44,340

34,740

56,340

61,860

94,740

94,740

94,740

94,740

37,140

77,940

8,040

TRICUT BLADE (4MM) 18-84004 6,080

7,620

RAD 60 X-TREME CURVED BLADE (4.0MM 60) 18-84016 7,900

4,000

4,395

4,450

4,430

545

4,530

TLS2 35CM/132-131D 5,385

7,340

6,750

PRASS FLUSH-TIP MONOPOLAR STIMULATOR PROBE 5PC/BX (82-25101) 1,200

PARIRED SUBDERMAL ELECTRODES 4-CHANNEL (82-27411) 1,200

LYONS DISSECTING FORCEPS 5MM/33CM (3700PK) 2,375

56,340

4,820

1,660

23,940

17,970

1,890

Antibiotic Simplex Bone Cement Radiopaque with Tobramycin 特黴素抗生素骨水泥 #6197-1-010

Antibiotic Simplex Bone Cement Radiopaque with Tobramycin 特黴素抗生素骨水泥 20.5g #6197-5-010

Coflex Interspinous Implants 可復適脊突間植入物 12mm (UAI00012)



應用於第一、二、三指節及掌骨專用骨板骨釘組 (普羅菲歐鈦質手部與小骨骨板系統)

橈骨專用骨板骨釘組 (普羅菲歐鈦質手部與小骨骨板系統)

自體轉換可吸收骨粉 5gm/3cc (普羅菲歐鈦質手部與小骨骨板系統)

“ArthroCare”Spine Wands-Perc.DLR Convenience Pack (K7920-01) 脊椎專用氣化棒

PFNAII 長股骨髓內釘內植入物組系統(內含:nail*1+ blade*1+ end cap*1+ locking bolt*1)

SPACER 9492208 DIAM IMP 8MM FLAT LIGMNT 活動式椎間輔助穩定植入物




吉萊可吸收人工骨粉GeneX putty Synthetic Resorbable Bone Graft 2.5C.C (REF920-002)

奧圖曼肩部人工韌帶Trapezoid Ligament(=Rotator’s Cuff ) 15mm*25mm*40mm (CDR)

新維立關節滑液彌補物Genzyme Synvisc Hylan G-F 20 Intra-articular Injector 2ml

RAD 40 CURVED BLADE (40度) 18-84006

AUTOSONIX ULTRA SHEARS 超音波剪刀

LIGA SURE 5mm(帶刀) (組織凝集儀腹腔鏡用凝集切割器械)

組織凝集儀腹腔鏡用器械(Ligasure 10mm帶刀)(LS1100 10MM)

組織凝集儀粗細型器械(LS1200 17CM)

組織凝集儀9"電極導線(LS3091 9")

A133601(直角汽化儀)3.6MM

“KD-630L”Single Use Electrosurgical Knife 早期癌切除電刀

PK氣化刀5MM (3005PK)

LORENZPECTUS SUPPORT BAR 7~17吋 (華特羅蘭氏漏斗胸矯正板)

VERSAPORT PLUS RPF 5~10MM LONG (179077P) 內視鏡加長型免轉換

鼻竇切削注水管Irrigation Tube for Blades and Burs (18-95522

WALTER LORENZ ELONGATED PECTUS SUPPORT BAR 17吋 (華特羅蘭氏漏斗胸矯正板固定器)

蓋那容艾克斯組織切除器 GYNECARE X-TRACT TISSUE, MORCELLATOR (DV0015)

Insufflation/Access Needle 14 Gauge 階梯式安全擴張器專用充氣針/型號:S100000

11




規格/數量

3,970

3,230

Ziler stent 45,540

43,740

43,740

巡航導管取物器 27,540

40,740

820

laminaria(small) 255

20,940

520

32,940

32,940

leep medium(900-151) 570

leep large (900-152) 570

leep small wide(900-157) 570

leep ball 5mm(300-159) 290

2,580

leep loop 15*15mm P-150-180-15 252

leep loop 20*15mm P-150-190-15 252

leep loop 20*20mm P-150-190-20 252

leep loop 15*07mm P-150-180-07 252

Ball Electrode P-150-165 1,260

leep loop 10*10mm 252

3,140

3,700

4,260

13,800

6,180

2,750

31,140

41,940

6,220

40

245

170

265

505

VersaStep 5mm Cannula & Dilator w/S1eeve 階梯式安全擴張器組5mm/型號:VS101005

VersaStep Radially Expandable Sleeve 階梯式安全擴張器袖套/型號:VS101000

TRANSPEDICLE BODY AUGMENTER (TPBA/SL09) 8X10X24MM 經椎弓根植入脊體整復植入物

TRANSPEDICLE BODY AUGMENTER (TPBA/SL10) 9X11X27MM 經椎弓根植入脊體整復植入物

抗沾黏膠 3cc

鐵頭氣切(#7)(福泰)

Tissucol Duo Quick"Baxter""百特"組織修復凝合劑(1ml)

超音波內視鏡用擴張球(MH-303)

勒鈖針狀電極(2CM X 15CM) (LS215)

勒鈖針狀電極(3CM X 15CM) (LS315)

艾力克斯安全環型傷口撐開器(9-14cm C8308 L)

艾力克斯安全環型傷口撐開器 2.5-6cm(S) #C8301

艾力克斯安全環型傷口撐開器 5-9cm(M) #C8302

艾力克斯安全環型傷口撐開器 9-14cm(L) #C8303

血管穿刺後止血器(Angio-seal closure Derice)6f.8f

omin port system(手助式腹腔鏡手術用手套)

Bivona(Extra-long)8 可調式氣囊氣切套管

Posterior Pelvic Floor repair Kit 後骨盆底修復系統(PFRP01)

Total Pelvic Floor repair Kit 全骨盆底修復系統(PFRT01)

栓塞分離器 DETACHMENT CONTROLLER (VG501)

臍敷料包(嬰兒臍護包) UMBILICAL CARE PACK

產後包 PT CARE PAD

日常用品包(內含臉盆、牙膏、牙刷、毛巾、拖鞋)

入院用品(一般ICU)內含臉盆、牙膏、牙刷(成人)、毛巾、衛生紙、濕紙巾、沐浴乳(100~200ml)、漱口水(100~200ml)、小方巾

入院用品(插管ICU)內含臉盆、牙膏、牙刷(小兒)、毛巾、衛生紙、濕紙巾、沐浴乳、漱口水、小方巾、紙尿褲、乳液、人工皮、減敏膠布、護唇膏

12




規格/數量

295

150

褥瘡敷料包 70

85

治療性髮膚雙潔乳 285

70

800

Aerochamber plus with Flow-Vu Anti-tatic VHC Small Mask 1,580

950

20

20

340

220

11,540

310

240

575

122,340

67,140

2,325

3,140

3,420

310

530

32,340

Disposable 12mm subdermal EEG Needles 25/pkg 490

Disposable 2*2 Electrode Set With Leads 24sets/pkg 660

Disposable 2*4 Ground Plates Electrode With Leads 24poches/pkg 545

620

620

62,340

Reservoir 30ml #MMT-332A (10pc/Bx) 1,740

Soft Plastic Connula Set 110cm 6mm #MMT-397 7,340

胃內水球系統 74,340

30,800

10,555

980

15,300

入院用品(病房)內含臉盆、牙膏、牙刷(成人)、毛巾、衛生紙、濕紙巾、沐浴乳(100~200ml)、洗髮精、洗面乳、塑膠杯三入裝、拖鞋、梳子

傷口護理包(內含生理食鹽水(20ml/PC)、口腔棉枝、紗布4X4、紗布2X2、彈紗、3M)

嬰兒溼紙巾 19CM*15CM

寶寶專用紙巾(19*19cm)60-80抽

PEAK FLOW METER 尖峰吐氣流速計

AEROCHAMBER PLUS WITH CHILD (YELLOW) 吸藥輔助器 (黃色)

成人紙尿褲 M 號(32"~44" 10PC/包)

成人紙尿褲 L 號 (40"~55" 10PC/包)

尿布 (小SS 早產兒專用) 40PC/包

尿褲S初生嬰兒型(5KG以下)

“ConcaTec”Flexi-Seal Fecal Management System (Non-Sterile)“康威”膚舒穩大便失禁套件(未滅菌) 411100

適透膜粉 STOMAHESIVE PROTECTIVE POWDER 30G

舒穩橫結腸支撐棒65MM

護膠膏2盎司 (適透膜膠)PROTECTIVE SKIN BARRIER PASTE

SideFib,laser fibre,optical core 600um,outer diameter 1.9mm(5.7F) 測發雷射光纖 #101 503 138

RigiFib,laser fibre,optical core 550um,outer diameter 760um(2.3F) 直發雷射光纖 #101 503 213

ENDO UNIVERSAL 65 4.8mm DSS 內視鏡復發式疝氣修補術縫合器

M.ENDO HERNIA 4.8mm/4.0mm DLU 內視鏡復發式疝氣修補術縫合釘匣

HF- Resection electrode 45度 needle (A22255A)

子宮內膜切片採樣刮器 Endometrial Sampling & biopsy Curette (FEM103600)

23KHZ手機專用電燒連接器Excel 23KHZ CEM Nosecone (C6623)

“Baxter”Tissucol Duo Quick“百特”組織修復凝膠

ProSleep Electrode For Soft Palate Treatment 1.3mm*100mm*140mm 彎曲式軟顎治療電極

ProSpeech Electrode For Nasal Polyp Treatment 1.3mm*100mm*140mm 鼻息肉治療電極

Expanding Vesica 1.5m Medium 可擴張型球囊中型1.5公分長 (T-V301)

DuraSeal Dura Sealant System 生化合成可吸收性組織黏膠組 5ml #20-2050

SonoSurg Long Curved Scissors“T3105”彎剪(長)

iNtrick 心臟動脈止血鉗墊片 #N-10122 (20組/盒)

亞諾貝爾生化可吸收膠 40mg/ml

13




規格/數量

15,300

5

15,000

420

LOOP (MAJ254) 1,660

10,000

4,510

愛惜康得美絆皮膚黏著劑 1,375

65,340

成人手圈 10

1,020

630

1,920

9,360

300

300

300

康惠爾傷口保護粉 190

70

520

1,855

280

“HX-610-135”Clip.(40pcs/set) 355

13,940

21,540

2,085

50,000

20

20

45

640

10,100

10,100

10,840

10,840

10,840

13,640

13,640

亞諾貝爾生化可吸收膠-內視鏡用 30mg/ml

BabyMAC Pediatric Disposable Resting ECG Electrodes 小兒心電圖檢查貼片 (P/N:402207-210)

百特伏血凝止血劑 Baxter FloSeal Hemostatic Matrix (5ml)

ENEMASYRINGE 洗鼻器

?氣小腸鏡外套管 TS13140T 長1450 外徑10.8mm 內徑9.8mm

胃造口組20F18"(半套)

成人用抗虹吸及可調式二合一控制閥(42866)

護頸(可調式)

護頸(#6)

內視鏡Trocar-Obturator 11mm (達聖 C0658)

通用型內視鏡胃腸自動吻合器 (TYCO 030449)/ENDO GIA UNIVERSAL DSS (TYCO 030449)

新適透膜軟環(45mm)



strip paste條狀保護土6gm

舒穩腰帶(125cm) 1PC/BX

內視鏡專用檢體袋 ENDO BAG 5"*8" (TYCO 25040)

長效彈性貼環底盤(60mm)

GYN Seprafilm (5"*6") 人工腹膜4301-02

NEUROMONITOR BOLT KIT 腦壓監測感應器 CODMAN 82-6632

內視鏡耗材(PCNL) Amplatz Type Granduated Dilator Set

安普拉茲血管塞 Amplatzer Vascular Plug 4,6,8,10,12,14,16mm (放診)

婦科鴨嘴(中)

婦科鴨嘴(小)

婦科沖洗器 (短)WASHER FOR OBS PATIENT

內視鏡人工網膜螺旋固定針(portack 5mm)174006

3D腹腔鏡疝氣修補片3D MAX MESH REPAIR M/L MEDIUM LEFT 3X5 / REF DV0115310

3D腹腔鏡疝氣修補片3D MAX MESH LARGE L / REF DV0115311

庫格疝氣修補網MODIFIED KURGEL PLTCH 7. 6CM-3”CM DIA 2CS

庫格疝氣修補網MODIFIED KURGEL PLTCH 10.2CM(4”) DIA 2CS

庫格疝氣修補網MODIFIED-KURGEL PLTCH 11.4CM-4.5”/DIA2CS

“Ethicon”Ultrapro Hernia System “愛惜康”優全補疝氣系統

“Ethicon”Ultrapro Hernia System LRG1“愛惜康”優全補疝氣系統 #UHSL1

14




規格/數量

13,640

10,505

13,220

525

405

405

KENNEDY SINUSPAK(400422) 715

105

NASAL SPLINTS(1528110) 295

65

31,510

4,190

4,190

2,700

2,700

2,700

CLAVICLE HOOK PLATE 4*15MM 26,010

26,010


26,010


26,010

HAND MODULE 1.5MM CORTEX SCREW/8MM 1,595





3.5mm Cortex Screw/Pure Titanium 12 mm, self-tapping 1,355



4.0MM CANCELLOUS SCREW/20MM 1,100

3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 12mm 2,910







“Ethicon”Ultrapro Hernia System OVAL 10X12“愛惜康”優全補疝氣系統 #UHSOV1

眼用矽油 SILICONE OIL 10 ML

重水 PERFLUOROCARBONES LIQUIDS

鼻用MEROCELE(470404)



耳用MEROCELE(400141)

洗澡盆(PVC) D:50CM H:18CM

科美逆福仕(1ml / tube)

栓塞粉(250~400um)

栓塞粉(400~600um)

關節鏡刮除器shaver藍色5.5mm(LH9112)

關節鏡刮除器shaver橘色4.2mm(L9761A)

關節鏡刮除器shaver黃色4.2mm(LC9241)

CLAVICLE HOOK PLATE 4*15MM (左)



15




規格/數量







5.0mm locking head screw st. length 16mm 413.316 3,220











5.0MM LOCKING HEAD SCREWS/42MM(SD) 3,220





4.5MM CORTEX SCREWS/38MM(SELF-TAPPING) 2,090

LISS PROXIMAL LATERAL TIBIAL PLATE 13H(R) 34,740

LISS DISTAL FEMUR PLATE,9HR 32,040

LISS DISTAL FEMUR PLATE,9H(L) 32,040

LISS DISTAL FEMUR PLATE,13HR 34,740

5.0MM LOCKING HEAD SCREW/18MM 3,490







LC-LCP 3.5; 6 holes 423.561 6,460

LC-LCP 3.5; 7 holes 423.571 6,460

LC-LCP 3.5; 8 holes 423.581 6,460

LC-LCP 3.5; 9 holes 423.591 6,460

16




規格/數量

LC-LCP4.5/5.0, narrow, 7 holes 424.571 8,800

LCP T-plate 3.5 right angled 3+3holes 441.131 7,630

58,980

58,980

58,980

LCP T-plate 3.5 oblique angled 3+3holes left 441.931 7,630

LCP reconstruction plate 3.5, 7 holes 445.071 10,685

LCP reconstruction plate 3.5, 8 holes 445.081 10,685

T-PLATE 1.5,SHAFT 8H*3H,LENGTH 44MM 9,470

T-PLATE 1.5,SHAFT 8H*4H,LENGTH 44MM 9,470

EXTENDED H-PLATE 1.5 RIGHT,LENGTH 22MM 12,645

TITANIUM ELASTIC NAIL 2.0MM*440MM 6,640




CerviFix lamina clamp left TAN(498.951) 27,540

CerviFix pedicle clamp TAN(498.955) 23,940

CerviFix occiput rod, 3.5mm dia.,pure TAN(498.956) 44,340

Rod, 3.5mm dia.,lenght 240mm,pure titanium TAN(498.957) 14,340

Travios,size 9mm,PEEK (889.835S) 81,540

Travios,size 11mm,PEEK (889.836S) 81,540

PLIVIOS implants sterile,PEEK(AO synthes 889.844S)7mm 43,140





華斯登腸骨血管支架系統 35,940

44,340

Prodisc-C #SSC205 245,610

2,785

2,985

3,135

2,170

7,290

7,290

77,940

56,940

6,690

PHILOS-Proximal humeral plate 肱骨上端鎖定骨板 3H (441.901)



Express Vascular SD Peripheral Stent System 極速血管用SD週邊支架系統(內含六種)

小型敷料/SMALL DRESSING,100x75x32MM(M6275001)

中型敷料/MEDIUM DRESSING,180x125x32MM(M6275002)

大型敷料/LARGE DRESSING,256x150x32MM

真空罐/CANISTER(M6275008)

精微頭顱重建骨板/Burr Hole Cover Plate, 14mm 54-06270

精微頭顱重建骨板/Burr Hole Cover Plate, 10mm 54-06272

OPAL 斜後側微創腰椎椎間盤支架 Oplique Posterior Atraumatic Lumbar Cage System 10×28 H7 (08.803.107S)

信迪思Vectra-T可移動式前置骨板系統 2節Synthes Vectra-T Translational Anterior Cervival Plate System 3L

4洞加長型骨板 2.5mm PLT-1024

17




規格/數量

11,710

10,980

890

600

730

雅漾奎寧洗髮精 390

雅漾桃金孃洗髮精 460

雅漾燕麥溫和洗髮精 390

雅漾蕁麻洗髮精 390

1,000

1,000

860

280

630

1,800

980

2,980

650

700

1,800

遮陽帽 350

2,500

1,950

2,980

1,850

780

600

600

1,200

600

500

950

600

1,150

680

650

900

950

骨釘8mm 2.5mm x 8mm SCR-1207

骨釘10mm(2支/包) 2.8mm x 18mm SCR-1297

雅漾修護滋養霜(200ml)

雅漾舒護活泉水(300ml)

雅漾修護潔面乳(200ml)

雅漾舒護清爽防曬乳SPF50/50ML

雅漾高效自然防曬霜SPF50/50ML

修護保濕霜 40ml

雷射or果酸術後護理盒

再生修護霜 40ml

葆療美K滋潤霜-2(2oz)

聖泉薇修護活膚水(300ml)

裴禮康全效玫瑰保濕乳(1.86oz)

舒特膚長效潤膚霜 CETAPHIL MOISTURIZING CREAM 100G

舒特膚溫和清潔乳 200ml

晶雅活氧面膜 50ml

晶雅保濕精華露/30ml

凱娜詩舒痕凝膠deumatix(15ml)

凱娜詩除皺高效精華液 30ml(1oz)

果蕾-水活多效保濕精華 50ml

凱娜詩果蕾整肌修護乳 50ml

凱娜詩果蕾水柔舒敏保溼面膜(五片裝)

凱娜詩果蕾水亮肌保濕面膜(五片裝)

凱娜詩果蕾菁白保濕凝霜 50g

理膚寶水臉部溫泉舒緩噴液(300ml)

理膚寶水硫酸鋅舒緩噴液(150ml)

理膚寶水全護臉部清爽防曬液SPF50(30ml)

潔膚凝膠(200ml)

理膚寶水身體保溼露(400ml)

(聖泉微/惠民 )卸妝清潔乳液200ML

理膚寶水多容安泡沫洗面乳(125ml)

理膚寶水全日長效玻尿酸清爽保濕乳(50ml)

理必修護滋養霜(200ml)

18




規格/數量

850

1,850

瘢痕速效保濕修護凝膠 600

2,100

2,100

1,550

2,080

2,380

800

800

2,100

2,100

2,950

1,980

950

115

115

800

1,180

2,380

1,200

800

1,800

1,800

900

2,800

3,000

5,000

1,800

3,000

1,200

700

560

310

660

265

635

580

美得高效美白泡沫洗面乳 125ML

美得高效美白精華液 30ML

DMS維他命B5(20ml)

DMS Liposome玻尿酸原液(20ml)

DMS角質修護基礎乳(50ml)

Q10眼部抗皺除黑凝膠(30ml)

ML12眼部抗皺緊實凝膠(30ml)

DMS活化胺基酸洗劑(100ml)

DMS胺基酸保濕洗面乳 125ml

DMS Liposome 左旋C原液(20ml)

DMS微脂囊靚顏精華20ml

維他命K精華液 20ML

微脂囊傳明酸精華液 20ml

Lotion-N 滋潤精露 30ml

綠色面膜粉 18g

白色面膜粉 18g

胺基酸潔顏蜜 100ML(由MIS系統轉入)

歐希施低敏酒糟防護乳 30ml

青春保濕活力露 1oz

冰晶舒緩面膜 250gm

胺基酸潔顏蜜 100ml

妮傲絲翠15%果酸深層保養凝膠(100ml)

妮傲絲翠15%果酸深層保養乳液(200ml)

妮傲翠絲甘草酸凝膠 50g

杜克保溼B5凝膠(30ml)

杜克強效精華液C+E(15ml)

杜克強效精華液C+E(30ml)

杜克色素修復加強劑(15ml)

杜克色素修復加強劑(30ml)

艾莉卡防曬凝膠 SPF50

歐婷美白乳膏(20ml)

葆儷痘控油洗面乳150ml

倆相依雙潔乳 200ML/CA

舒恬良柔舒霜 200ML/CA

衛蓓欣維他命護膚膏 50ML/CA

舒恬良潔膚乳 250ML/CA

舒恬良修護霜 50ML/CA

19




規格/數量

美嵐磊淡斑粹白霜 1,320

590

歆寧嫩締膚霜 730

445

435

14,000

20,000

24,000

32,580

“奇美德”特麗朗 15,000

1,600

800

1,350

500

360

2,000

2,000

2,400

550

750

1,800

2,200

2,800

2,200

700

300

500

500

1,200

End to end anastomosis 11,933

28,510

80,000

一般透析 4,100

張口器 500

800

Auditory Brainstem Response(TABR) 1,792

Visual Evoked Potential 675

Ventricular Ejection Fraction measurement wall motion study 2,372

葆儷痘控油舒慕霜 40ml

孅柔妲滋養保濕霜 50ml

舒恬良安膚霜 75ml

Restylane 奇美德瑞絲朗(170) /玻尿酸 0.5ml

Restylane 奇美德瑞絲朗(170) /玻尿酸 1.0ml

Restylane Perlane 奇美德玻麗朗(500) /玻尿酸 1.0ml

Restylane SubQ 史麗朗 2.0ml

蒙娜麗莎護疤霜 125ML BODY CREAM

優得芬 ODABAN 30ML/CA

優麗雅防曬霜IP90 (50ML)

昇髮密碼養髮凝膠 55ML

昇髮密碼洗髮精(脆弱落髮)

I.T.O 雪膚美白精華液 (AP5) 30ml/bot

I.T.O富勒烯緊緻抗皺精華液 (APPF) 15ml/bot

I.T.O Q嫩全效保濕凝乳 (AP5 JEL) 30ml/bot

敏感性頭皮溫和洗髮露 200ml

深層淨化抗屑洗髮露 125ml

Dr.PGA 超導保溼晶露60ml/BT

Dr.PGAEMRF 修復原液 10ml/BT

絲諾 cernor XO (0.9% VITAMIN K OXIDE) 10ml/tube

奧蕾雅 Auriderm XO (VITAMIN K OXIDE) 30ml/tube

QV 保溼潔膚乳 Wash 500ml

QV 護唇膏SPF20 Lip Balm 15g

QV 幼童專用潤膚霜 Kids Moisturising Cream 100g

QV 深度滋養潤膚膏 Intensive Moisturiser 100g

QV 深度滋養潤膚膏 Intensive Miosturiser 450g

自行要求剖腹生產(需補差額)

減重手術自費耗材套餐(部份重消)-J&J

經尿道(直腸)超音波檢查

20




規格/數量

36,500

26,500

Amorolfine 5%, 3ml/bot 2,579

Benzyl Benzoate lotion 205

Gamma-benzene hexachloride(BHC) lotion 1%, 10ml/pk 35

Balanced Salt Solution(B.S.S.)15ml/bot 180

Aluminum acetate soln (Burrow's) 500ml 60

Diazepam 10mg/2.5ml tube 208

Benzoyl Peroxide 50mg+Clindamycin gel 12.8mg/g,6g/tube 310

110

Hydroquinone cream 4%, 7g/tube 130

Lidocaine pump spray 10% 50ml/bot 696

Minoxidil soln 2%, 60ml/bot 900

Minoxidil foaming solution 5%,90ml/bot 1,200

Moxifloxacin 0.5%, 5ml/bot 840

Olopatadine 0.1% oph,5ml/bot 450

Povidone iodine alc. soln 10%, 200ml/bot 100

Povidone iodine aq. soln 10%, 30ml/bot 20

Progesterone vag. gel 8% 80mg/tube 260

480

Tears Naturale II 15ml/bot 180

Benzydamine hydrochloride 1.5mg/ml, 30ml/bot 200

Testosterone 50mg/5g/sachets 130

Imiquimod 5%, 250mg/sachets 360

Systane lubricant eye drops 280

Dermatix Gel 15g/tube (Polysiloxane) 1,950

1,600

Summer's Eve Feminine Wash 360

Summer's Eve Feminine Mist 250

Summer's Eve Lubricating Jelly 350

1,245

5,900

4,125

7,875

2,750

健檢麻醉費（自費健檢） 3,000

120

12,000

FDG-PET whole body cancer survey(自費) (核醫科)

FDG-PET Local (自費) (核醫科)

0.1% Ethoxyacridine (黃藥水）

Tears Naturale Free 32'VIAL/BOX （0.8ml/vial）

Polysiloxanes 85.7％ 14g/tube

mammograpy(耗材MCOK9305 DGC-30-15)

PCA(自費) 1次

Anesthesia<1 (自費) 1次

Anesthesia<2H(1~2H) (自費) 1次

epidural analgesia (自費) 1次

1次

麻醉恢復照護費(門診自費) 1次

減重中心VIP病房住院費/日 1日

21




規格/數量

8,000

隆乳手術 160,000

自體皮瓣移植之乳房重建手術 250,000

縮乳手術 150,000

30,000

乳房固定手術 100,000

男性女乳症 80,000

30,000

15,000

下眼袋手術 30,000

前額拉皮手術 120,000

150,000

全臉拉皮手術 240,000

160,000

140,000

200,000

150,000

120,000

全腹部抽脂手術 100,000

兩側大腿抽脂手術 100,000

兩側小腿抽脂手術 50,000

兩側上臂抽脂手術 50,000

其他小範圍部位抽脂手術 25,000

全腹部及兩側大腿抽脂手術 160,000

全腹部及兩側小腿抽脂手術 130,000

全腹部及兩側上臂抽脂手術 130,000

200,000

200,000

230,000

400

隆鼻 40,000

隆下巴 35,000

陰道整形 50,000

處女膜重建 30,000

10,000

80,000

二氧化碳雷射磨皮除下眼瞼皺紋 20,000

12,000

減重中心VIP病房住院費/日-小 1日

1次

1次

1次

乳頭整形手術(局部麻醉) 1次

1次

1次

雙眼皮手術(開放式) 1次

雙眼皮手術(縫合式) 1次

1次

1次

臉頰,頸部拉皮手術 1次

1次

腹部成形術(廣泛拉皮) 1次

腹部成形術(小範圍拉皮) 1次

正顎手術(暴牙,戽斗,咬合不正) 1次

顴骨截骨術(顴骨高聳) 1次

下顎骨角切除術(國字臉) 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

全腹部,兩側大腿及兩側小腿抽脂手術 1次

全腹部,兩側大腿及兩側上臂抽脂手術 1次

全腹部,兩側大腿,兩側小腿及兩側上臂抽脂手術 1次

植髮(株) 1株

1次

1次

1次

1次

疤痕重整手術/cm 1次

全臉深層磨皮手術(機械式) 1次

1次

肉毒桿菌除皺注射(抬頭紋) 1次

22




規格/數量

6,000

12,000

12,000

800

500

800

1,000

6,000

1,000

1,000

5,000

12,000

10,000

300

500

皮膚全層移植 40,000

20,000

自體隆鼻 80,000

美容一般處置費 300

玻尿酸注射 15,000

胸部按摩 1,000

100

22,000

14,000

小提眉 50,000

中臉小拉皮 50,000

2,000

20,000

9,000

5,000

1,000

1,000

500

5,000

3,000

500

2,000

20,000

肉毒桿菌除皺注射(皺眉紋) 1次

肉毒桿菌除皺注射(魚尾紋) 1次

肉毒桿菌除皺注射(法令紋) 1次

肉毒桿菌除皺注射(單點注射) 1次

痣雷射, < 5mm (顆) 1次

痣雷射, 5~10mm (顆) 1顆

痣雷射, >10mm (顆) 1次

除痣,切除法 (顆) 1次

雷射除紋(除紋眉)/10發 1次

雷射除紋(除眼線)/10發 1次

脈衝光療法(單次兩側腋窩) 1次

脈衝光回春機療法組合(腋窩) 1次

美容中心VIP病房住院費/日 1日

痣雷射<5mm(第二顆以上,每增加一顆) 1次

痣雷射5~10mm(第二顆以上,每增加一顆) 1顆

1次

下眼袋手術(二) 1次

1次

1次

1次

1次

ND除斑雷射(一發) 1發

人工真皮注射1.0cc 1次

人工真皮注射0.5cc 1次

1次

1次

補脂肪(1c.c.) 1次

脈衝光回春機療法組合(臉部)(包卡三次) 1式

果酸換膚(包卡五次) 1次

美白導入(包卡五次) 1次

美白針療程(glutathione) 1次

美白針療程(tranexmic) 1次

美容中心VIP病房短暫住院費用(時) 1小時

淨膚雷射(全臉) 1次

淨膚雷射(兩頰或T字部位) 1次

穿耳洞(雙耳) 1次

狐臭治療(電燒,雙側) 1次

狐臭治療(內視鏡手術,雙側) 1次

23




規格/數量

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

清除粉刺 200

16,000

20,000

25,000

5,000

4,000

3,000

3,000

5,000

200

1,000

60

40

6,000

4,000

450

200

800

1,200

30

400

300

200

100

2,000

3,500

5,000

250

450

80

雷射療程加美白導入 800

500

120

二氧化碳雷射磨皮(臉頰)/cm2 1次

二氧化碳雷射磨皮(眼周圍)/cm2 1次

二氧化碳雷射磨皮(額頭)/cm2 1次

二氧化碳雷射磨皮(鼻子)/cm2 1次

二氧化碳雷射磨皮(下巴)/cm2 1次

1次

雷射換膚/全臉(淺) 1次

雷射換膚/全臉(中) 1次

雷射換膚/全臉(深) 1次

雷射磨皮/額頭 1次

雷射磨皮/臉頰(單側) 1次

雷射磨皮/眼周圍(單側) 1次

雷射磨皮/鼻子 1次

雷射磨皮/嘴唇下巴 1次

雷射換膚/CM2 1次

雷射除疤/CM2 1次

雷射除斑/發 1發

雷射除刺青/發 1發

雷射除紋眉/每對 1次

雷射除眼線/每對 1次

雷射除痣<5MM(厚) 1次

雷射除痣<2MM(薄) 1次

雷射除痣5~10MM 1次

雷射除痣>1CM 1次

雷射縮毛孔/發 1發

雷射除老人斑<10CM2,每CM2 1次

雷射除老人斑>10CM2,每CM2加收 1次

冷凍治療老人斑<10CM2,每CM2 1次

冷凍治療老人斑>10CM2,每CM2加收 1次

疤痕整形<1CM 1次

疤痕整形1~2CM 1次

疤痕整形>2CM 1次

穿耳洞/一耳 1次

穿耳洞/兩耳 1次

電波刀除息肉/顆 1顆

1次

藥物燒灼<5個 1次

藥物燒灼>5個(單顆) 1次

24




規格/數量

50

2,000

400

20,000

300

12,000

35,000

30,000

22,000

8,000

10,000

6,000

8,000

8,000

12,000

6,000

8,000

1,000

2,000

2,500

3,500

二氧化碳雷射全臉磨皮手術 60,000

脈衝光美白導入療程組合 20,000

2,000

8,000

20,000

10,000

45,000

4,000

20,000

18,000

5,888

8,888

30,000

3,600

1,000

20,000

25,000

雷射治療汗管瘤,粟粒腫/發 1發

果酸換膚(單次) 1次

果酸換膚(局部) 1次

果酸換膚(10送3) 1次

美白導入(局部) 1次

美白導入(10送3) 1次

玻尿酸注射1.0ml(玻麗朗) 1次

玻尿酸注射1.0ml(瑞絲朗) 1次

玻尿酸注射0.4ml(微絲朗) 1次

肉毒桿菌注射(抬頭紋),輕度 1次

肉毒桿菌注射(抬頭紋),重度 1次

肉毒桿菌注射(皺眉紋),輕度 1次

肉毒桿菌注射(皺眉紋),重度 1次

肉毒桿菌注射(魚尾紋),輕度 1次

肉毒桿菌注射(魚尾紋),重度 1次

肉毒桿菌注射(法令紋),輕度 1次

肉毒桿菌注射(法令紋),重度 1次

肉毒桿菌注射(單點) 1次

美容除痣手術<1CM 1次

美容除痣手術1CM~2CM 1次

美容除痣手術>2CM 1次

1次

1次

脈衝光療法(單次1~20發) 1次

脈衝光療法(單次全臉) 1次

脈衝光療法(包卡3次) 1式

果酸換膚五贈一包卡贈美白導入2次 1次

脈衝光六次贈美白導入5次 1式

美白針療程(glutathione)-包套4+1 [皮膚科專用] 1次

淨膚雷射(全臉)-包套6次 1式

淨膚雷射(兩頰或T字部位)-包套6次 1式

肉毒桿菌A方案-魚尾拉提除皺 1次

肉毒桿菌B方案-Jaw line Mefatiti 1次

淨膚雷射(兩頰或T字部位)-包套12+1次 1次

淨膚雷射(全臉)加贈C導入1次 1次

美白針療程(glutathione)-單次[皮膚科專用] 1次

眼部整形手術<一> 1次

眼部整形手術<二> 1次

25




規格/數量

30,000

10,000

眼部美白抗細紋 500

3,000

1,200

手術用固定器 2,500

500

7,000

齒槽骨切除術 5,000

1,000

2,500

根尖切除術一顆 1,600

根尖切除術每加一顆 1,000

3,000

5,000

10,000

頦神經移開術 10,000

300

4,000

6,000

10,000

全口氟托 1,000

前牙根尖下截骨術 30,000

後牙根尖下截骨術 25,000

45,000

30,000

1,000

5,000

10,000

模型手術（簡單） 1,500

模型手術（複雜） 2,500

上顎夾板 1,000

舌側夾板 1,000

顎間夾板 1,000

脛骨移植（取出） 15,000

52,500

勒褔一式截骨術 60,000

勒褔一式分段截骨術（二段） 70,000

眼部整形手術<三> 1次

眼部整形手術(四) 1次

1次

口腔前庭成形術1/2顎(不含材料) 1次

樹脂鋼絲固定1/4顎 1次

1次

環繞鋼絲法(每條) 1次

齒槽增高術(不含材料)(Ⅱ) 1次

1次

骨內移骨-異體(不含材料) 1次

骨內移骨-自體(一顆牙) 1次

1次

1次

口底溝加深術1/2顎 1次

齒槽骨增高術(不含材料)(Ⅰ) 1次

鼻竇提高術(不含材料) 1次

1次

術後沖洗/更換敷料 1次

骨內描定(骨板簡單) 1次

骨內描定(骨板中等) 1次

骨內描定(骨板複雜) 1次

1次

1次

1次

下顎上升枝垂直截骨術(口內法)-單側 1次

下顎上升枝垂直截骨術(口外法)-單側 1次

困難技術費A 1次

困難技術費B 1次

困難技術費C 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

下顎上升枝矢狀劈開截骨術-單側 1次

1次

1次

26




規格/數量

勒褔一式分段截骨術（三段） 90,000

頦成形術 20,000

20,000

皮質骨切開術 6,000

皮質骨切開術（每增加一顆） 2,000

腸骨移植（取出） 20,000

頦骨移植（取出） 8,000

鑽洞取骨法 5,000

下顎上升枝骨塊移植（取出） 10,000

400

乳牙不鏽鋼牙冠 2,000

1,500

全口塗氟 800

單側空間維持裝置每副 3,000

單側空間維持裝置重做 2,000

雙側空間維持裝置每副 5,000

雙側空間維持裝置重做 3,000

兒童部分義齒每顎 5,000

兒童部分義齒重做 2,500

20,000

1,000

活動矯正裝置每顎 6,000

兒童重做活動矯正裝置每顎 3,000

兒牙活動式矯正維持裝置 3,000

1,500

1,000

2,000

固定式臼齒間維持裝置 3,500

400

600

500

1,000

4,500

3,000

5,000

局部矯正檢查 1,500

全口矯正檢查 3,000

頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 9,000

1次

1次

下頦角成形術-單側 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

回診檢查 , 一般檢查 1次

1次

兒童牙科乳牙樹脂牙冠DRC 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

兒童,功能性顎矯正器或面罩 1次

兒童,功能性顎矯正器或面罩-每單位 1單位

1次

1次

1次

兒牙,重做遺失或損壞矯正維持裝置 1次

兒牙,固定式門齒間維持裝置 1次

兒牙,固定式犬齒間維持裝置 1次

1次

兒童牙科特殊會診SC 1次

兒童牙科緊急處理EM 1次

兒童牙科笑氣鎮靜術持續(每小時) 1小時

兒牙,合併防蛀封劑 1次

兒牙,遠心引導式空間維持裝 1次

兒牙,重做遠心引導式空間維 1次

兒牙重作功能性顎矯正,面罩 1次

1次

1次

1次

27




規格/數量

頦部牽引裝置 10,000

1,000

功能性顎矯正器或面罩 20,000

1,000

顎弓擴大器 9,000

附加顎弓擴大器 4,500

重做活動矯正裝置每顎 3,000

斜面板 4,000

活動式矯正維持裝置每副 3,000

重做遺失或損壞矯正維持器 1,500

矯正用帶環每顆 800

矯正用附支物每顆 500

活動矯正裝置調整 500

回診檢查 300

重做功能性顎矯正器或面罩 5,000

3,000

矯正裝置修復 500

35,000

1,000

75,000

1,000

80,000

1,000

15,000

1,000

35,000

1,000

80,000

1,000

85,000

1,000

25,000

1,000

40,000

1,000

100,000

1,000

1,000

1次

頦部牽引裝置-每單位 1單位

1次

功能性顎矯正器或面罩-每單位 1單位

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

手術固定用焊鉤(每顎) 1次

1次

兒童及青少年(十六足歲以下)咬合及生長誘導治療 1次

兒童及青少年(十六足歲以下)咬合及生長誘導治療-每單位 1單位

兒童及青少年(十六足歲以下)不拔牙全口矯正治療 1次

兒童及青少年(十六足歲以下)不拔牙全口矯正治療-每單位 1單位

兒童及青少年(十六足歲以下)拔牙全口矯正治療 1次

兒童及青少年(十六足歲以下)拔牙全口矯正治療-每單位 1單位

兒童及青少年(十六足歲以下)單顎輔助性局部治療 1次

兒童及青少年(十六足歲以下)單顎輔助性局部治療-每單位 1單位

兒童及青少年(十六足歲以下)單顎全顎矯正治療 1次

兒童及青少年(十六足歲以下)單顎全顎矯正治療-每單位 1單位

成人(十七足歲以上)不拔牙全口矯正治療（牙科） 1次

成人(十七足歲以上)不拔牙全口矯正治療（牙科）-每單位 1單位

成人(十七足歲以上)拔牙全口矯正治療（牙科） 1次

成人(十七足歲以上)拔牙全口矯正治療（牙科）-每單位 1單位

成人(十七足歲以上)單顎輔助性局部治療（牙科） 1次

成人(十七足歲以上)單顎輔助性局部治療（牙科）-每單位 1單位

成人(十七足歲以上)單顎全顎矯正治療（牙科） 1次

成人(十七足歲以上)單顎全顎矯正治療（牙科）-每單位 1單位

成人(十七足歲以上)合併正顎手術之矯正治療（牙科） 1次

成人(十七足歲以上)合併正顎手術之矯正治療（牙科）-每單位 1單位

陶瓷矯正器(每顆)（牙科） 1次

28




規格/數量

5,000

12,000

1,000

2,000

活動式空間維持器（牙科） 5,000

1,500

一般矯正技術及材料費（牙科） 1,000

常用矯正技術及材料費（牙科） 5,000

複雜技術及材料費（牙科） 10,000

1,000

1,000

原有牙冠代粘 300

500

600

2,000

鑄釘 1,000

白合金鑄釘 2,000

黃金合金鑄釘 3,000

玻璃纖維鑄釘 3,000

鈦合金金屬冠 7,000

9,000

9,000

12,000

1,000

16,000

1,000

20,000

1,000

22,000

1,000

7,000

8,000

10,000

1,000

12,000

1,000

16,000

1,000

迷你骨釘(每顆)（牙科） 1次

迷你骨板(每片)（牙科） 1次

迷你骨板(每片)（牙科）-每單位 1單位

矯正治療後維持器(每個)（牙科） 1次

1次

維持器附加主動零件(本項目附加於前述維持器裝置)（牙科） 1次

1次

1次

1次

複雜技術及材料費（牙科）-每單位 1單位

瓷牙面修復每unit(齒) 1次

1次

鑄造牙冠去除 (每齒) 1次

鑄造鑄釘去除 (每齒) 1次

臨時樹脂牙冠 (每顆) 1次

1次

1次

1次

1次

1次

貴金屬冠（60%鈀金） 1次

微金金屬冠（2%金合金） 1次

低金金屬冠（40%金合金） 1次

低金金屬冠（40%金合金）-每單位 1單位

中金金屬冠（52%金合金） 1次

中金金屬冠（52%金合金）-每單位 1單位

貴重金屬冠（80%金合金） 1次

貴重金屬冠（80%金合金）-每單位 1單位

高金金屬冠（87%金合金） 1次

高金金屬冠（87%金合金）-每單位 1單位

基底金屬瓷冠（Ni-Cr） 1次

鈦合金瓷冠（Ti合金） 1次

貴金屬瓷冠（60%鈀金） 1次

貴金屬瓷冠（60%鈀金）-每單位 1單位

微金瓷冠（2%金合金） 1次

微金瓷冠（2%金合金）-每單位 1單位

中金瓷冠（52%金合金） 1次

中金瓷冠（52%金合金）-每單位 1單位

29




規格/數量

20,000

1,000

22,000

1,000

20,000

1,000

20,000

1,000

25,000

1,000

12,000

1,000

複雜瓷鑲面 15,000

1,000

8,000

10,000

1,000

6,000

8,000

12,000

1,000

15,000

1,000

4,000

5,000

馬里蘭牙橋牙橋部分 10,000

1,000

馬里蘭牙橋支台齒部分 5,000

5,000

白金套冠內冠 6,000

黃金套冠內冠 8,000

黃金雙重冠 25,000

1,000

黃金雙重冠內冠 15,000

1,000

30,000

1,000

複雜性雙側鈦合金局部活動義齒 30,000

貴金瓷冠（75%金合金） 1次

貴金瓷冠（75%金合金）-每單位 1單位

高金瓷冠（87%金合金） 1次

高金瓷冠（87%金合金）-每單位 1單位

電鑄24k金瓷冠 1次

電鑄24k金瓷冠-每單位 1單位

全瓷冠 (1) 1次

全瓷冠 (1)-每單位 1單位

全瓷冠 (2) 1次

全瓷冠 (2)-每單位 1單位

簡單瓷鑲面 (每齒) 1次

簡單瓷鑲面 (每齒)-每單位 1單位

1次

複雜瓷鑲面-每單位 1單位

陶瓷嵌體（Inlay） 1次

陶瓷蓋體（onlay） 1次

陶瓷蓋體（onlay）-每單位 1單位

白金金屬嵌體（Inlay鈀金） 1次

白金金屬蓋體（onlay鈀金） 1次

貴重金屬嵌體（Inlay，80%金合金） 1次

貴重金屬嵌體（Inlay，80%金合金）-每單位 1單位

貴重金屬蓋體（onlay，80%金合金） 1次

貴重金屬蓋體（onlay，80%金合金）-每單位 1單位

白金牙根覆蓋 coping 1次

黃 K 金牙根覆蓋 coping 1次

1次

馬里蘭牙橋牙橋部分-每單位 1單位

1次

固定式特殊精密裝置 ,每單位 1次

1次

1次

1次

黃金雙重冠-每單位 1單位

1次

黃金雙重冠內冠-每單位 1單位

複雜性雙側黃 K 金鑄造局部活動義齒 1次

複雜性雙側黃 K 金鑄造局部活動義齒-每單位 1單位

1次

30




規格/數量

1,000

3,000

8,500

12,000

1,000

暫時局部義齒添加義齒每齒 300

簡單治療性局部義齒單顎 10,000

1,000

複雜治療性局部義齒單顎 15,000

1,000

18,000

1,000

20,000

1,000

25,000

1,000

30,000

1,000

活動式局部義齒添加義齒每齒 1,000

活動式局部義齒添加勾子每齒 1,000

1,000

2,000

2,500

5,000

單顎鑄造金屬底全義齒 25,000

1,000

35,000

1,000

15,000

1,000

治療性全口義齒單顎 30,000

1,000

30,000

1,000

35,000

1,000

40,000

1,000

複雜性雙側鈦合金局部活動義齒-每單位 1單位

暫時局部義齒(1)單側 1次

暫時局部義齒(2)雙側 1次

暫時局部義齒(3)雙側 1次

暫時局部義齒(3)雙側-每單位 1單位

1次

1次

簡單治療性局部義齒單顎-每單位 1單位

1次

複雜治療性局部義齒單顎-每單位 1單位

活動式局部義齒(1)單側 1次

活動式局部義齒(1)單側-每單位 1單位

活動式局部義齒(2)雙側 1次

活動式局部義齒(2)雙側-每單位 1單位





1次

1次

局部義齒襯裡單側,臨床 1次

局部義齒襯裡單側加工 Lab 1次

局部義齒襯裡雙側,臨床 1次

局部義齒襯裡雙側加工 Lab 1次

1次

單顎鑄造金屬底全義齒-每單位 1單位

單顎鑄造黃K 金底全義齒 1次

單顎鑄造黃K 金底全義齒-每單位 1單位

暫時性全口義齒,單顎 1次

暫時性全口義齒,單顎-每單位 1單位

1次

治療性全口義齒單顎-每單位 1單位

全調性全口義齒,單顎 1次

全調性全口義齒,單顎-每單位 1單位

複雜性全口義齒,單顎 1次

複雜性全口義齒,單顎-每單位 1單位

極複雜全口義齒,單顎 1次

極複雜全口義齒,單顎-每單位 1單位

31




規格/數量

全口義齒添加義齒每齒 1,000

500

2,000

3,000

1,000

3,000

單顎全口義齒換床 6,000

義齒床修復 500

牙弓槓條連接裝置 25,000

1,000

12,000

1,000

4,000

5,000

10,000

1,000

15,000

1,000

20,000

1,000

單側閉塞裝置 12,000

1,000

雙側閉塞裝置 15,000

1,000

複雜閉塞裝置 25,000

1,000

25,000

1,000

30,000

1,000

20,000

1,000

40,000

1,000

100

600

植牙定位模板 2,000

25,000

1次

義齒咬合調整　(臨床) 1次

義齒咬合調整 (上咬合器)( 簡單) 1次

義齒咬合調整 (上咬合器)(複雜) 1次

義齒床組織處理　(每次) 1次

單顎全口義齒襯裡,臨床 1次

1次

1次

1次

牙弓槓條連接裝置-每單位 1單位

特殊義齒裝置 SWING-LOCK 1次

特殊義齒裝置 SWING-LOCK-每單位 1單位

特殊精密裝置 A ,每單位 1次

特殊精密裝置 B ,每單位 1次

特殊精密裝置 C ,每單位 1次

特殊精密裝置 C ,每單位-每單位 1單位

特殊精密裝置 D ,每單位 1次

特殊精密裝置 D ,每單位-每單位 1單位

特殊精密裝置 E ,每單位 1次

特殊精密裝置 E ,每單位-每單位 1單位

1次

單側閉塞裝置-每單位 1單位

1次

雙側閉塞裝置-每單位 1單位

1次

複雜閉塞裝置-每單位 1單位

傳統覆蓋式義齒(牙弓槓條),單顎 1次

傳統覆蓋式義齒(牙弓槓條),單顎-每單位 1單位

覆蓋式義齒(球型連接裝置),單顎 1次

覆蓋式義齒(球型連接裝置),單顎-每單位 1單位

雙重冠精密義齒,單顎,單側 1次

雙重冠精密義齒,單顎,單側-每單位 1單位

雙重冠精密義齒,單顎,雙側 1次

雙重冠精密義齒,單顎,雙側-每單位 1單位

植牙分析x-光片(小張) 1張

植牙分析x-光片(大張) 1張

1次

種植假牙骨內牙根第一階段(簡單) 1次

32




規格/數量

1,000

15,000

1,000

30,000

1,000

20,000

1,000

植牙前評估 3,000

20,000

1,000

25,000

1,000

30,000

1,000

25,000

1,000

30,000

1,000

35,000

1,000

40,000

1,000

45,000

1,000

45,000

1,000

植牙全瓷支臺裝置 10,000

1,000

10,000

1,000

15,000

1,000

20,000

1,000

25,000

1,000

30,000

1,000

種植假牙骨內牙根第一階段(簡單)-每單位 1單位

種植假牙橋墩部分第二階段(簡單) 1次

種植假牙橋墩部分第二階段(簡單)-每單位 1單位

種植假牙骨內牙根第一階段(複雜) 1次

種植假牙骨內牙根第一階段(複雜)-每單位 1單位

種植假牙橋墩部分第二階段(複雜) 1次

種植假牙橋墩部分第二階段(複雜)-每單位 1單位

1次

植牙固定式牙冠(60%鈀金貴金屬瓷冠)(1) 1次

植牙固定式牙冠(60%鈀金貴金屬瓷冠)(1)-每單位 1單位





植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(1) 1次

植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(1)-每單位 1單位







植牙固定式牙冠(87%黃金合金瓷冠) 1次

植牙固定式牙冠(87%黃金合金瓷冠)-每單位 1單位

植牙固定式牙冠(全瓷冠) 1次

植牙固定式牙冠(全瓷冠)-每單位 1單位

1次

植牙全瓷支臺裝置-每單位 1單位

植牙活動式義齒特殊裝置A(每單位) 1次

植牙活動式義齒特殊裝置A(每單位)-每單位 1單位

植牙活動式義齒特殊裝置B(每單位) 1次

植牙活動式義齒特殊裝置B(每單位)-每單位 1單位

植牙活動式義齒特殊裝置C(每單位) 1次

植牙活動式義齒特殊裝置C(每單位)-每單位 1單位

植牙活動式義齒特殊裝置D(每單位) 1次

植牙活動式義齒特殊裝置D(每單位)-每單位 1單位

植牙活動式義齒特殊裝置E(每單位) 1次

植牙活動式義齒特殊裝置E(每單位)-每單位 1單位

33




規格/數量

牙周病回診檢查 300

500

牙周瓣側移術 3,000

牙周瓣根向移術（簡單） 3,000

牙周瓣根向移術（複雜） 5,000

牙齦移植術（簡單） 10,000

1,000

牙齦移植術（複雜） 12,000

1,000

5,000

8,000

3,000

5,000

1,000

2,000

3,000

1,000

牙冠增長術 10,000

1,000

8,000

6,000

2,500

5,000

400

植體牙周炎治療費 1,000

牙周特別病例治療 1,000

牙周特別病例檢查 1,500

25,000

30,000

12,000

20,000

1,000

50

檸檬酸牙根處理 500

1,000

3,000

500

800

1次

牙齦修形術,每顆 1次

1次

1次

1次

1次

牙齦移植術（簡單）-每單位 1單位

1次

牙齦移植術（複雜）-每單位 1單位

牙周骨移植術(自體)(不含骨質材料) 1次

牙周骨移植術(不含骨質材料) 1次

可吸收再生膜手術處理費(簡單) 1次

可吸收再生膜手術處理費(複雜) 1次

導引組織再生術特別處理(簡) 1次

導引組織再生術特別處理(複) 1次

齒脊骨保留手術(單顆牙齒) 1次

齒脊骨保留手術(每增一齒) 1次

1次

牙冠增長術-每單位 1單位

牙冠增長術(1-3顆) 1次

牙冠增長術(複雜) 1次

牙周病牙齒玻璃纖維固定(< 3顆) 1次

牙周病牙齒玻璃纖維固定(4~6 顆) 1次

口腔衛生教導(全套) 1次

1次

1次

1次

冷光牙齒美白(簡單) 1次

冷光牙齒美白(複雜) 1次

居家牙齒美白(簡單) 1次

居家牙齒美白(複雜) 1次

美觀性活性漂白(每顆) 1次

牙齒去垢磨光處置(每顆) 1顆

1次

噴砂潔牙---局部 1次

噴砂潔牙---全口 1次

雷射手術(牙科) 1次

加裝環套 BAND 1次

34




規格/數量

髓壁加強 350

300

350

200

500

牙齒去敏感治療 200

口腔衛生教育 500

印模及診斷模型製作 1,000

簡易印模，每顎 250

印模，診斷模型制作及咬合分析 2,000

2,250

3,980

200

400

800

400

800

500

1,000

500

1,000

500

1,000

500

1,000

400

800

500

1,000

400

800

500

1,000

500

1,000

500

1,000

400

1次

術後回診檢查/齒,次 1次

氫氧化鈣治療/齒,次 1次

牙髓活性檢查(局部) 1次

牙髓活性檢查(1/4顎) 1次

1次

1次

1次

1次

1次

大腸纖維鏡檢查-國健局補助 1次

大腸纖維鏡檢查-國健局補助(有息肉) 1次

身心障礙鑑定費-複檢 1次

高雄縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

高雄縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

高雄市身心障礙鑑定(單項) 1次

高雄市身心障礙鑑定費(多項) 1次

台南縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

台南縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

台南市身心障礙鑑定費(單項) 1次

台南市身心障礙鑑定費(多項) 1次

屏東縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

屏東縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

台中市身心障礙鑑定費(單項) 1次

台中市身心障礙鑑定費(多項) 1次

台中縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

台中縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

台北市身心障礙鑑定費(單項) 1次

台北市身心障礙鑑定費(多項) 1次

台北縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

台北縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

基隆市身心障礙鑑定費(單項) 1次

基隆市身心障礙鑑定費(多項) 1次

新竹縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

新竹縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

新竹市身心障礙鑑定費(單項) 1次

新竹市身心障礙鑑定(多項) 1次

雲林縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

35




規格/數量

800

500

1,000

300

600

500

1,000

500

1,000

500

1,000

500

1,000

500

1,000

500

1,000

500

1,000

500

1,000

500

1,000

1,280

1,560

聽障運動員聽力鑑定 500

「聘僱外籍看護工」到宅鑑定出診費 2,000

鑑定報告書費 4,000

220

110

330

165

糖尿病團體衛教 55

糖尿病衛教指導費 110

減重衛教門診 3,750

減重中心體適能衛教諮詢費 1,800

減重中心體適能單次諮詢費 300

門診營養師衛教 200

雲林縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

桃園縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

桃園縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

花蓮縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

花蓮縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

南投縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

南投縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

台東縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

台東縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

苗栗縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

苗栗縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

嘉義縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

嘉義縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

彰化縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

彰化縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

宜蘭縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

宜蘭縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

澎湖縣身心障礙鑑定費(單項) 1次

澎湖縣身心障礙鑑定費(多項) 1次

金門縣身心障礙鑑定費(單項500元) 1次

金門縣身心障礙鑑定費(多項1000元) 1次

嘉義市身心障礙鑑定費(單項500元) 1次

嘉義市身心障礙鑑定費(多項1000元) 1次

到宅鑑定_衛生局另支付到宅鑑定費1000元及單項鑑定PF280元 1次

到宅鑑定_衛生局另支付到宅鑑定費1000元及多項鑑定PF560元 1次

1次

1次

1次

糖尿病門診衛教(初診) 1次

糖尿病門診衛教(複診) 1次

糖尿病住院衛教(初診) 1次

糖尿病住院衛教(複診) 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

36




規格/數量

1,600

2,100

減重中心單次營養諮詢費 350

200

保險箱鑰匙費 300

40

70

70

40

80

80

80

120

150

80

120

150

180

200

350

350

85

85

170

266

266

268

400

400

400

105

105

210

98

98

194

120

120

減重外科營養諮詢費(三個月) 1次

減重內科營養諮詢費(三個月) 1次

1次

自費居家照護交通費(一般戶) 1次

1次

普通餐(早餐) 1餐

普通餐(午餐) 1餐

普通餐(晚餐) 1餐

治療餐(早餐) 1餐

治療餐(午餐) 1餐

治療餐(晚餐) 1餐

產婦餐(早餐) 1餐

產婦餐(午餐) 1餐

產婦餐(晚餐) 1餐

特別餐(早餐) 1餐

特別餐(午餐) 1餐

特別餐(晚餐) 1餐

普通餐(全天) 1天

治療餐(全天) 1天

產婦餐(全天) 1天

特別餐(全天) 1天

一般灌食或連續灌食 I (≦2500卡) <早餐> 1餐

一般灌食或連續灌食 I (≦2500卡) <午餐> 1餐

一般灌食或連續灌食 I (≦2500卡) <晚餐> 1餐

免疫調節管灌食(1001卡 - 2000卡)(早餐) 1餐

免疫調節管灌食(1001卡 - 2000卡)(午餐) 1餐

免疫調節管灌食(1001卡 - 2000卡)(晚餐) 1餐

免疫調節管灌食(＞2000卡)(早餐) 1餐

免疫調節管灌食(＞2000卡)(午餐) 1餐

免疫調節管灌食(＞2000卡)(晚餐) 1餐

一般灌食或連續灌食 II (>2500卡) <早餐> 1餐

一般灌食或連續灌食 II (>2500卡) <午餐> 1餐

一般灌食或連續灌食 II (>2500卡) <晚餐> 1餐

一般灌食或連續灌食 III + 成份限制<早餐> 1餐

一般灌食或連續灌食 III + 成份限制<午餐> 1餐

一般灌食或連續灌食 III + 成份限制<晚餐> 1餐

一般灌食或連續灌食 IV + 成份限制<早餐> 1餐

一般灌食或連續灌食 IV + 成份限制<午餐> 1餐

37




規格/數量

240

187

186

187

337

336

337

480

480

480

183

183

184

620

620

744

744

640

1,020

620

620

744

744

640

1,020

200

驗屍費 2,000

填充氧氣費 100

衛教導尿技術 200

體檢英文總評報告費（自費體檢） 300

家庭醫師諮詢 50

30

40

25

1,300

日間托嬰套餐一 1,300

日間托嬰套餐二 1,300

500

一般灌食或連續灌食 IV + 成份限制<晚餐> 1餐

預解及元素食灌食Ⅰ<早餐> 1餐

預解及元素食灌食Ⅰ<午餐> 1餐

預解及元素食灌食Ⅰ<晚餐> 1餐

預解及元素食灌食Ⅱ<早餐> 1餐

預解及元素食灌食Ⅱ<午餐> 1餐

預解及元素食灌食Ⅱ<晚餐> 1餐

預解及元素食灌食III<早餐> 1餐

預解及元素食灌食III<午餐> 1餐

預解及元素食灌食III<晚餐> 1餐

免疫調節管灌食(1000卡以下≦1000卡)(早餐) 1餐

免疫調節管灌食(1000卡以下≦1000卡)(午餐) 1餐

免疫調節管灌食(1000卡以下≦1000卡)(晚餐) 1餐

急重症新生兒接送費(岡山鎮)-護理師 1次

急重症新生兒接送費(高雄市)-護理師 1次

急重症新生兒接送費(旗山鎮)-護理師 1次

急重症新生兒接送費(屏東市)-護理師 1次

急重症新生兒接送費(屏東東港)-護理師 1次

急重症新生兒接送費(屏東恆春)-護理師 1次

急重症新生兒接送費(岡山鎮)-醫師 1次

急重症新生兒接送費(高雄市)-醫師 1次

急重症新生兒接送費(旗山鎮)-醫師 1次

急重症新生兒接送費(屏東市)-醫師 1次

急重症新生兒接送費(屏東東港)-醫師 1次

急重症新生兒接送費(屏東恆春)-醫師 1次

TPN營養評估會診費 1次

1次

1次

1次

1次

1次

體檢科報告寄送郵資30元 1次



托嬰費用/24hr(含配方奶,耗材與調奶服務) 1次

1次

1次

基本心理諮詢費(30分鐘) 1次

38




規格/數量

2,000

2,500

3,000

800

1,000

2,500

2,500

2,500

2,500

小兒接種疫苗前全身物理檢查 50

2,200

2,100

2,100

100

2,005

60

100

減重減壓門診醫師診察費 257

基本心理諮詢費 500

精神鑑定 15,750

2,200

1,650

2,500

1,500

2,000

2,500

2,500

2,500

3,000

3,000

3,000

800

1,000

1,500

800

1,000

1,500

1,500

個別遊戲治療費(60分鐘) 1次

親子、父母配對心理諮商費(60分鐘) 1次

親子、父母配對心理治療費(75分鐘) 1次

團體心理諮商費(60分鐘,5~10名共同參與) 1次

團體心理治療費(60分鐘,5~10名共同參與) 1次

個別發展評估(180~240分鐘) 1次

個別智能評估(180~240分鐘) 1次

兒童行為問題分析評估(60分鐘) 1次

兒童情緒狀態分析評估(60分鐘) 1次

1次

嬰兒中重度病房每日托嬰費用(含奶粉與尿布) 1次

嬰兒中重度每日托嬰費用(不含奶粉與尿布) 1次

嬰兒中重度每日托嬰費用14日以上(含奶粉與尿布) 1次

哺乳費(奶粉或配方奶由本院提供) 1天

嬰兒中重度每日托嬰費用14日以上(不含奶粉與尿布) 1次

哺乳費(家屬自備奶粉) 1天

小兒接種疫苗前全身物理檢查(2種以上疫苗) 1次

1次

1次

1次

自費心理治療(限醫師) 1次

自費心理治療(心理師) 1次

精神上鑑定費(簡單) 1次

個別心理諮商費(45分鐘) 1次

個別心理治療費(50分鐘) 1次

家庭心理諮商費(60分鐘) 1次

婚姻心理諮商費(60分鐘) 1次

配對心理諮商費(60分鐘) 1次

家庭心理治療費(75分鐘) 1次

婚姻心理治療費(75分鐘) 1次

配對心理治療費(75分鐘) 1次

團體心理諮商費(60分鐘,6~12名共同參與) 1次

團體心理治療費(80分鐘,6~12名共同參與) 1次

家庭暴力相對人心理輔導費(45分鐘) 1次

公益性服務心理諮商與心理治療費(45分鐘) 1次

篩選型心理健康檢查費(30~60分鐘) 1次

心身健康檢查檢查費(30~45分鐘) 1次

自主神經功能檢查(30~45分鐘) 1次

39




規格/數量

2,000

5,000

2,000

2,000

3,000

5,000

1,000

2,000

5,000

1,000

2,000

10,000

1,000

2,000

住院輔具評估費 370

250

護理協談衛教費用 300

10,000

院外代檢處理費 230

600

1,000

健診英文總評報告費（自費健檢） 300

1,200

1,300

300

150

1,300

1,170

910

200

180

1,000

900

700

到宅鑑定交通費基本費 300

到宅鑑定交通費每公里收費 20

150

590

心智功能檢查費(60~120分鐘) 1次

資優鑑定(180~240分鐘) 1次

學習力檢查費(60~120分鐘) 1次

一般型個性/性格檢查費(60~120分鐘) 1次

特殊型個性/性格檢查費(120~180分鐘) 1次

整體型心理狀態檢查費(180~240分鐘) 1次

篩選型心理發展檢查費(30~60分鐘) 1次

特殊型心理發展檢查費(60~120分鐘) 1次

整體殊型心理發展檢查費(180~240分鐘) 1次

篩選型大腦功能檢查費(30~60分鐘) 1次

特殊型大腦功能檢查費(60~120分鐘) 1次

整體型大腦功能檢查費(約6~7小時) 1次

一般型職業興趣與性向檢查(30~60分鐘) 1次

特殊型職業興趣與性向檢查(60~120分鐘) 1次

1次

醫學記錄彩色拍立得照像(電子數位照) 1次

1次

PET自費檢查預收款(訂金) 1次

1次

健診總評醫師費(600) 1次


1次



健診總評費用(300) 1次

健診總評費用(150) 1次

衛生局補助十年計畫居家照護護理服務費(低收入戶) 1次

衛生局補助十年計畫居家照護護理服務費(中低收入戶) 1次

衛生局補助十年計畫居家照護護理服務費(一般戶) 1次

衛生局補助十年計畫居家照護交通費(低收入戶) 1次

衛生局補助十年計畫居家照護交通費(中低收入戶) 1次

衛生局補助十年計畫居家醫師訪視費(低收入戶) 1次

衛生局補助十年計畫居家醫師訪視費(中低收入戶) 1次

衛生局補助十年計畫居家醫師訪視費(一般戶) 1次

1次

1式

居家照護(含護理及交通費)-中低收入戶 1次

居家照護(含護理及交通費)-一般戶 1次

40




規格/數量

100

300

出生證明書（中文） 100

出生證明書（英文） 200

死亡證明書（中文） 100

死亡證明書（英文） 200

診斷證明書（中文） 100

診斷證明書（英文） 200

200

30

門急診及住院費用繳費證明 100

外籍勞工赴台工作申請證明 200

保險公司查詢費用 1,000

1,000

200

補開收據或申請健保費用明細 100

重大傷病證明申請書 100

公勞農保傷害診斷書 100

1,000

公勞農保流產、死產、早產證明書 100

家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書 1,000

100

5

200

200

核醫科光碟片 200

核醫科光碟片每加ㄧ片 100

5

家暴及性侵害診斷證明書 100

家暴及性侵害診斷證明書影印費 50

收據影印加蓋與正本相符費 20

收養聲請人健康檢查表 250

禁治產人鑑定費 3,000

英文病歷摘要 100

病歷摘要（門診） 100

800

50

80

居家照護(醫師訪視費)-中低收入戶 1次

居家照護(醫師訪視費)-一般戶 1次

1份

1份

1份

1份

1份

1份

病歷資料影印基本費(20張內) 1份

檢查(驗)報告複製費/張 1張

1份

1份

1次

勞保局病歷查詢費(不含職傷) 1次

Copy傳統X光片(一張X光片) 1片

1份

1份

1份

公勞農保殘廢(失能)診斷書 1份

1份

1份

PACS影像光碟片-每加一片費用 1次

病歷資料影印費(一張5元) 1張

心導管片(CD格式) 1片

核醫科-CT膠片(8"*10"、14"*17"兩種規格) 1次

1片

1片

核醫科-彩色影像(病歷複製費) 1次

1份

1次

1式

1次

1次

1次

1份

病歷資料影印費上限(160張以上) 1次

病歷資料郵寄費（50張以內） 1次

病歷資料郵寄費（51張以上） 1次

41




規格/數量

2,000

癲癇鑑定費 3,000

病患病危主動出院診斷證明書 100

500

診斷證明書（中文）影印費 50

診斷證明書（英文）影印費 100

職業傷病診斷証明書 500

200

公勞農保傷害診斷書影印費 50

500

勞保殘障診斷書影印費 250

家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書影印費 500

病患病危主動出院診斷證明書影印費 50

職業傷病診斷証明書影印費 250

100

50

500

中文病歷摘要 200

鑑定、出國診斷証明書 3,000

100

200

輔具評估證明書 500

輔具檢測合格證明書 300

小兒科門診掛號費 100

小兒急診掛號費 300

排檢掛號費 150

美容中心掛號費 300

1,500

成人急診掛號費 300

美容中心醫師諮詢費 150

成人門診掛號費 150

150

重大傷病掛號費 100

排檢掛號費─重大傷病 100

100

200

減重心理諮詢費 350

門診諮詢費 220

64 slice CT心臟疾病診斷說明費 1次

1次

1份

國民年金身心障礙(基本保障)年金給付工作能力綜合評量表 1次

1次

1份

1份

放射科PACS影像原始光碟片 1次

1次

公勞農保殘廢(失能)診斷書影印費 1次

1次

1次

1次

1次

日常生活活動功能量表（ADL） 1次

日常生活活動功能量表（ADL）影印費 1次

PACS影像光碟片(上限費用) 1次

1次

1張

眼科特殊檢查報告複製費(一) 1次

眼科特殊檢查報告複製費(二) 1次

1份

1份

1次

1次

1次

1次

VIP門診掛號費 1次

1次

1次

1次

美容中心醫師諮詢費(皮膚科醫師) 1次

1次

1次

老人門診掛號費(70~90歲) 1次

老人急診掛號費(70~90歲) 1次

1次

1次

42




規格/數量

流感疫苗施打掛號費 100

30

整合式門診轉介掛號費 50

門診部份負擔 50

急診部份負擔 150

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

240

300

140

140

50

50

50

50

50

50

50

居家照護部份負擔 10

骨骼刺激生長器押金 40,000

10,000

病人服裝費 500

50,000

800

可攜式靜脈輸液幫浦押金 2,000

50

300

50

40,000

10,000

1次

門診掛號費(偏遠地區醫療服務) 1次

1次

1次

1次

藥品部份負擔101~200 1次









藥品部份負擔1001以上 1次

門診部份負擔(區域教學醫院) 1次

急診部份負擔(區域教學醫院) 1次

門診部份負擔(持轉診單者) 1次

門診部份負擔(住院出院或門診手術7日內回診、藥品或復健) 1次

門診部分負擔(偏遠地區醫療服務) 1次

復健部份負擔(第一次療程) 1次

復健部份負擔(第二次療程) 1次

復健部份負擔(第三次療程) 1次

復健部份負擔(第四次療程) 1次

復健部份負擔(第五次療程) 1次

復健部份負擔(第六次療程) 1次

1式

1次

骨骼刺激生長器租金/月 1次

1次

單側斜式外固定延長器械組押金(5萬元現金,15萬元本票) 1次

單側斜式外固定延長器械組租金(以天計算) 1次

1次

可攜式靜脈輸液幫浦租金/天 1天

真空負壓傷口癒合機租金(一日) 1天

真空負壓傷口癒合機(4小時) 1次

股骨骼延長器(押金：現金4萬元、本票6萬元) 1次

股骨骼延長器(第一個月租用租金) 1次

43




規格/數量

8,000

5,000

650

8,000

600

雙人房延誤出院差額 1,520

單人房延誤出院差額 3,600

4,500

2

1

1,000

公費幼兒流感疫苗診察費 50

2,000

3,800

5,600

幼兒公費疫苗注射費 80

5,000

2,000

Bronchial Washing 265

Varix injection therapy-single side 345

Varix injection therapy-both side 690

50

70

300

300

CMV DNA qualitative amplification test 2,300

BK/JC DNA qualitative amplification test 2,300

HSV DNA qualitative amplification test 2,300

RNA qualitative amplification test 1,200

EV RNA qualitative amplification test 1,200

DNA quantitative amplification test 2,000

RNA quantitative amplification test 2,200

160

200

240

250

女性減重套餐 1,300

1,500

股骨骼延長器(第二個月租用租金) 1次

股骨骼延長器(第三個月(含)以後每月租金，不足月仍以1月計) 1次

氧氣(O2)鋼瓶租金/月 1月

萬用牽引架(外借押金) 1次

萬用牽引架(外借租金，以週計，不足7天仍以1週計) 1次

1次

1次

VIP房延誤出院差額 1次

病房電話費自付額(每一分鐘1.5元) 每1分鐘

國際電話費(每6秒加成各國費率為1單位) 1單位

VIP門診診察費 1次

1次

肉毒桿菌素注射處置(神經科) 1次

B型肝炎免疫球蛋白0.5ml 1次

B型肝炎免疫球蛋白1ml 1次

1次

玻尿酸注射技術費(皮膚科) 1次

肉毒桿菌素注射處置(復健科) 1次

1次

1次

1次

Glucose(AC)(健診專用) 1次

GGT(美沙冬) 1次

Amphetamine (urine)(急藥物)(美沙冬) 1次

TPHA(美沙冬) 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

HBsAg(美沙冬) 1次

Anti HBs(美沙冬) 1次

HIV Ab 1+2(美沙冬) 1次

Anti-HC(EIA)Ab(美沙冬) 1次

1次

減重中心檢驗套餐(一) 1次

44




規格/數量

1,500

女性減重檢驗套餐 1,300

75

Anti-HIV Quick test 330

HIV-1 Genotypic Resistance test (TruGene) 8,800

HIV-1 Subtype test 1,100

HCV Genotype test (TruGene) 2,200

HBV Genotype and Resistance test (TruGene) 4,400

DNA qualitative amplification test 1,000

Clostridium difficile toxin A+B (CDAB) 1,500

1,320

ThinPrep Pap Test 1,800

770

1,100

羊膜穿刺及羊水檢查 8,925

4,000

染色體檢查 7,000

6,500

婦科檢查（自費健檢） 300

1,000

300

300

500

400

1,500

2,000

100

子宮頸分泌物披衣菌採樣 1,050

血液染色體分析 2,000

350

1,600

6,500

晶片羊水染色體檢驗 18,000

4,000

臍帶血過敏指數 500

新生兒篩檢 700

小兒染色體檢查 1,000

400

減重中心檢驗套餐(二) 1次

1次

Urine Routine sedimant(腎臟保健計劃專案) 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

人類乳突狀病毒DNA檢驗(HPV DNA Typing) 1次

1次

子宮頸螢光抹片檢查(PAPSure) 1次

母血唐氏症篩檢(第二期) 1次

1次

地中海型貧血基因分析(羊水) 1次

1次

羊膜穿刺及羊水檢查(高齡產婦) 1次

1次

Semen Analysis & Storage-婦產部生殖醫學中心 1次

Semen fructose-婦產部生殖醫學中心 1次

Morphological classification of spermatogoa-生殖醫學中心 1次

Sperm Mar Test-婦產部生殖醫學中心 1次

Semen Analysis & Morphology-婦產部生殖醫學中心 1次

母血唐氏症篩檢(第一期) 1次

地中海型貧血基因分析(血液) 1次

尿液LH檢驗(5F生殖醫學中心) 1次

1次

1次

需氧菌培養(含細菌藥物敏感性試驗) 1次

AMH-婦產部生殖醫學中心 1次

羊膜穿刺及羊水檢查(高齡產婦&低收入戶、偏遠地區) 1次

1次

人骨移植檢驗費-受贈者 1次

1次

1次

1次

新生兒篩檢(原住民或低收入戶) 1次

45




規格/數量

900

龐貝氏症及法布瑞氏症篩檢 400

313

880

1,400

935

2,500

2,500

腫瘤標記套餐（自費健檢） 2,600

1,830

25-OH-D3 600

GAD (anti glutamic acid decarboxylase) 850

free-testosterone 850

Helicobacter Pylori Ab 550

Blood,TB PCR 1,200

Sputum,TB PCR 1,200

Ascites,TB PCR 1,200

Pleural Effusion,TB PCR 1,200

CSF,TB PCR 1,200

Blood,HSV PCR 1,200

Ascites,HSV PCR 1,200

Pleural Effusion,HSV PCR 1,200

CSF,HSV PCR 1,200

Blood,EBV PCR 1,200

Blood,CMV PCR 1,200

Amphetamine (Urine) 250

Other TB PCR 1,200

250

4,300

6,300

350

Fungus MIC 1,100

TP-Igm(Treponema-Igm) 400

Blood cord IgE 500

c-erbB-2(Her-2/neu) 700

Anti-CCP 1,200

Helicobacter pylori culture 300

200

新生兒篩檢(出生超過30天) 1次

1次

嚴重複合型免疫缺乏症(SCID) 1次

IGF-1(自費) 1次

AchR-Ab(自費) 1次

CYFRA21-1(自費) 1次

核醫科自費檢驗套餐(男) 1次

核醫科自費檢驗套餐(女) 1次

1次

1.25-（OH）2-D3 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

Morphine (Urine,自費) 1次

染色體檢查,Blood(自費) 1次

染色體檢查,Bone marrow(自費) 1次

Pyruvate (Blood)(自費) 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

Spinal muscular atrophy 檢驗處理費 1次

46




規格/數量

Spinal muscular atrophy 1,500

200

Spinocerebellar ataxias 1,500

血液採檢技術費 15

30

40

50

60

20

分離血清 20

DNA Extraction 300

2,000

4,000

Stone analysis 905

40

減重特診綜合檢查 800

urine iodine concentration 500

100

1,800

600

315

180

101

102

2,200

2,600

1,500

2,400

2,000

NSE (Neuro Specific enolase) 500

280

2,200

2,000

檢體離心分裝 15

Endotoxin 300

BK virus(RT-PCR) 2,500

Enterovirus 71(RT-PCR) 800

300

1次

Spinocerebellar ataxias 檢驗處理費 1次

1次

1式

血液採檢1支(含技術費) 1次




抽 Buffy coat 1次

1次

1次

Thalassemia gene analysis(補助) 1次

Thalassemia gene analysis(自費) 1次

1次

代採24小時尿液 1次

1次

1次

尿液LH檢驗 1次

SMA(婦產科篩檢) 1次

Sputum TB PCR (直接法)-代檢專用 1次

抗酸菌藥物敏感性試驗-代檢專用 1次

抗酸菌鑑定檢查-代檢專用 1次

TB Culture -代檢專用 1次

Acid fast stain-代檢專用 1次

HBV viral load(外檢) 1次

HBV genotyping(外檢) 1次

HBV YMDD抗藥性(外檢) 1次

HCV viral load(外檢) 1次

HCV genotyping(外檢) 1次

1次

外送代檢處理費用(郵遞費用) 1次

Down's(4指標) 1次

SMA(母血篩檢) 1次

1式

1次

1次

1次

幽門桿菌檢查(健診自費) 1次

47




規格/數量

Sex Hormone Binding Globulin(SHBG) 850

1,500

EBV DNA 2,500

TB Rapid Ag Detection 300

Sensitivity test of NTM 1,000

ABO Antibody titration 300

子宮頸抹片病理檢查（自費健檢） 200

500

300

500

全大腸鏡檢查（自費健檢） 2,300

4,000

單氣囊小腸鏡檢查 15,000

2,500

2,200

乙狀結腸鏡 916

大腸鏡 2,025

胃鏡 1,485

800

內視鏡減肥手術包裹式自費材料 140,000

12,255

Laparoscopic gastric bypass,proximal 42,000

150,000

92,000

Laparoscopic gastric bypass,Roux-en-y 90,000

Laparoscopic sleeve gastrectomy 70,000

92,000

3,000

15,000

腹部電波拉皮 80,000

全臉電波拉皮 60,000

大腿電波拉皮 40,000

30,000

20,000

胃束帶手術 50,000

180,000

140,000

80,000

1次

愷他命 Ketamine 1次

1次

1次

1次

1次

1次

K-ras mutations Test (病理切片) 1次

EGFR基因突變分析(新鮮體液) 1次

EGFR基因突變分析(組織蠟塊) 1次

1次

胃鏡+大腸鏡檢查(全自費) 1次

1次

子宮頸檢查<含陰道鏡檢查>(VIP門診用) 1次

Cystoscopy膀胱鏡檢查(VIP門診用) 1次

1次

1次

1次

Nasopharyngoscopy鼻咽鏡檢查(自費健檢) 1次

1次

超音波吸引器半耗材(含：震極頭M0000417~420，管路系統M2810028) 1次

1次

減重手術自費全拋棄式耗材-Tyco 1次

減重手術自費耗材套餐(部份重消)-Tyco 1次

1次

1次

Tyco減重胃縮小手術自費耗材套餐 1次

減重手術自費耗材套餐-足襪套 1次

胃內水球置入/取出術 1次

1次

1次

1次

局部電波拉皮-大範圍 1次

局部電波拉皮-小範圍 1次

1次

胃繞道手術費-單一傷口 1次

胃縮小手術費-單一傷口 1次

胃束帶手術費-單一傷口 1次

48




規格/數量

J&J-Single Incision Bariattic Surgical 85,000

Tyco-SITU-LRY.G.B 92,000

Tyco-SITU-LSG 92,000

12,255

91,980

91,980

13,535

糖尿病手術自費減重耗材套餐 84,000

120,000

100,000

80,000

胃摺疊手術費 100,000

胃摺疊束帶手術費 60,000

80,000

100,000

60,000

60,000

超高速氣鑽使用費 2,000

脈衝式射頻療法 5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

男性環狀包皮切除術 4,725

輸精管再接通術 15,750

37,977

16,565

尿道狹窄－光纖材料 63,435

5,541

6,882

3,441

5,500

10,500

11,130

3,930

5,000

1次

1次

1次

超音波吸引器半耗材(含震極頭M0000419等) 1次

BARIATRIC PROCEDURE FLEXTRAY LB3_LRY.G.B 胃繞道減重套餐 1次

BARIATRIC PROCEDURE FLEXTRAY LB2-LSG 胃縮小減重套餐 1次

超音波吸引器CUSA材料(內視鏡) 1次

1次

胃繞道手術費-(2) 1次



1次

1次

減重手術後拉皮手術-背部 1次

減重手術後拉皮手術-腹部 1次

減重手術後拉皮手術-手臂 1次

減重手術後拉皮手術-大腿 1次

1次

1次

靜脈曲張內視鏡手術材料(套餐1) 1次






1次

1次

前列腺切除術(以銩雷射方式) 1次

尿道狹窄(以銩雷射方式) 1次

1次

男性環狀包皮切除術(含檢體) 1次

輸精管切除術(結紮)(含兩次檢體) 1次

輸精管切除術(結紮)-單側(含檢體) 1次

輸卵管結紮-婦產部自費 1次

腹腔鏡結紮-婦產部自費 1次

自費剖腹產-婦產部自費 1次

圓錐子宮頸大切片-婦產部自費 1次

處女膜再造-婦產部自費 1次

49




規格/數量

4,980

19,350

14,370

11,560

16,540

5,000

10,000

2,000

7,740

4,000

3,000

10,000

15,000

20,000

6,000

12,000

12,000

5,000

28,000

38,000

5,360

5,360

6,000

鼻整形 30,000

4,000

前列腺切除術－光纖材料 122,340

1,000

500

45,000

5,000

12,000

2,000

5,000

減重中心單次電針減重治療 200

胃束帶調整費 200

2,000

遠紅外線照射治療 200

1,320

腹腔鏡技術費-婦產部自費 1次

腹腔鏡全子宮切除手術-婦產部自費 1次

腹部全子宮切除手術-婦產部自費 1次

輸卵管重接手術-婦產部自費 1次

腹腔鏡輸卵管重接手術-婦產部自費 1次

Condyloma/菜花-婦產部自費 1次

Appendectomy/自費闌尾切除-婦產部自費 1次

Argon Laser for cerix/子宮頸雷射手術-婦產部自費 1次

陰道整形-婦產部自費 1次

流產手術/大於12週-婦產部自費 1次

流產手術/小於12週-婦產部自費 1次

取卵手術:oocytes 0顆(麻醉、材料費另計) 1次

取卵手術:oocytes 小於5(麻醉、材料費另計) 1次

取卵手術:oocytes 大於5(麻醉、材料費另計) 1次

減胎手術/每個 1次

腹腔鏡輸卵管胚胎植入術(麻醉、材料費另計) 1次

副睪取精(材料費另計) 1次

睪丸/副睪取精 1次

音聲美容-簡單 1次

音聲美容-複雜 1次

無線電波-扁桃腺手術 1次

無線電波-鼻甲手術 1次

無線電波-打鼾手術 1次

1次

眼科自費處置費(A) 1次

1次

HDF迴路管過濾(一人使用) 1次

HDF迴路管過濾(兩人使用) 1次

高週波燒灼術RFA(Radial frequency ablation) 1次

減重中心淨膚雷射-單次 1次

減重中心淨膚雷射-包套3次 1式

減重中心果酸換膚-單次 1次

減重中心果酸換膚-包套3次 1式

1次

1次

減重中心埋線治療法(共6次) 1式

1次

有線子宮內避孕器裝置(Cu T) 1次

50




規格/數量

440

1,320

藥物終止妊娠 5,250

5,775

5,000

6,300

5,000

8,000

6,000

15,000

600

胚胎輔助孵化 8,000

15,000

18,000

18,000

20,000

8,000

10,000

6,000

12,000

6,000

50

1,000

1,000

1,000

5,000

精蟲冷凍處理費 5,000

胚胎冷凍處理費 8,000

卵子冷凍處理費 6,000

解凍胚胎植入術 12,000

2,000

骨科深層震波治療 1,500

IDSI(Intra-discal-steroid-injection) 4,000

500

穴道刺激治療 2,000

電針治療法 4,000

300

intraoperative nerve monitor 10,000

有線子宮內避孕器取出(Cu T) 1次

子宮內避孕器取出( Ring 及無線頭者) 1次

1次

人工流產D&C 1次

AIH(人工授精) 1次

精蟲篩洗-IUI 1次

精蟲篩洗-生殖中心 1次

精蟲冷凍儲存費-第一年 1次

精蟲冷凍儲存費-第二年起，每年 1年

精蟲顯微注射術：oocytes小於5 1次

精蟲顯微注射術：oocytes大於5時，每增加1顆 1次

1次

胚胎培養：embryos小於5 1次

胚胎培養：embryos大於5 1次

囊胚培養：embryos小於5 1次

囊胚培養：embryos大於5 1次

新鮮胚胎植入術(ET) 1次

胚胎冷凍保存術-第一年 1次

胚胎冷凍保存術-第二年以後 1年

卵子冷凍保存術-第一年 1次

卵子冷凍保存術-第二年以後 1年

生殖醫學中心注射費/次 1次

精蟲冷凍儲存費(每月) 1個月

胚胎冷凍儲存費(每月) 1個月

卵子冷凍儲存費(每月) 1個月

睪丸/副睪冷凍處理費 1次

1次

1次

1次

1次

睪丸/副睪組織處理 1次

1次

1次

Iontophonesis離子電泳導入治療(自費) 1次

1次

1次

照光治療/日 1天

1次

51




規格/數量

擴嘴器 400

內外八字矯正帶 500

300

500

800

300

500

800

下顎帶 650

手部外用帶 300

Brain Implant 84,000

55,650

1,400

銳速刀影像導引電腦斷層攝影，以次計算 2,800

2,000

21,500

22,000

1,500

急診術前處理費 200

150

彩色心臟超音波（自費健檢） 3,800

頸動脈內皮與中皮層厚度檢查 1,500

肺功能檢查（自費健檢） 450

200

200

600

產科四維超音波檢查 2,000

250

600

700

800

600

500

高層次超音波 1,500

3,420

心肺適能檢測 1,000

8,000

神經科自費腦血管疾病超音波檢查（健檢） 6,000

1次

1次

復健科疤痕治療(S) 1次

復健科疤痕治療(M) 1次

復健科疤痕治療(L) 1次

復健輔助耗材(S) 1次

復健輔助耗材(M) 1次

復健輔助耗材(L) 1次

1次

1次

1次

手術中放射治療(IORT) 1次

銳速刀影像導引X光攝影，以次計算 1次

1次

高精準碳纖維固定支架(A)-以療程計 1次

動態整合治療評估-頭頸部，以次計算 1次

動態整合治療評估-其他部位，以次計算 1次

高精準碳纖維固定支架(B)-以療程計 1次

1次

E.K.G.(Electrocardiography)(美沙冬) 1次

1次

1次

1次

超音波骨質密度檢查 (Bone Mineral Density Exam) 1次

身體組成分析初檢 (Body Composition Analysis) 1次

胃電圖(Electrogastrography) 1次

1次

無壓力試驗胎心音監測(產房) 1次

子宮鏡檢查-婦產科自費 1次

乳房超音波-婦產部自費 1次

陰道超音波(VIP門診用) 1次

濾泡超音波-生殖中心 1次

生殖醫學中心諮詢費/次 1次

1次

心臟超音波(健康99) 1次

1次

神經訊號監視(自費) 1次

1次

52




規格/數量

頸部超音波檢查（健檢） 3,500

5,000

高大腦皮質功能評估（健檢） 2,800

3,100

1,600

600

自動聽力腦幹反應檢查 1,200

小兒科自費腦部超音波 720

小兒科自費心臟超音波 3,200

小兒科自費腹部超音波 1,420

小兒科自費腎臟超音波 960

耳鼻喉科檢查（自費健檢） 235

聽力檢查（自費健檢） 300

1,000

2,000

眼科檢查（自費健檢） 235

電腦驗光 50

視力驗光矯正 100

配鏡處方 100

牙科檢查（自費健檢） 200

6,500

2,200

6,820

7,200

68,000

45,000

45,000

核醫藥品調劑費 70

90y-Zevalin 680,000

22,525

In-111 Octreotide Tumor Scan 20,000

基礎檢查（自費健檢） 222

體脂肪檢測（自費健檢） 200

222

200

1,580

4,000

7,000

1次

NCV（健檢） 1次

1次

EEG（健檢） 1次

EP（健檢） 1次

OTO acoustic emission test(自費新生兒聽力篩檢) 1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

1次

眼激發電位圖自費檢查-申請殘障手冊專用 1次

視覺健康管理檢查-申請殘障手冊專用 1次

1次

1次

1次

1次

1次

Dopamin transporter image for Parkinsonism (TRODAT)(自費) 1次

C-14 Urea breath test for H. pylori infection(自費) 1次

Lymphangiog raphyfor sentinel lymph node(自費) 1次

Mammography for breast cancer (Tc-99m MIBI)(自費) 1次

Sm153-EDTMP for bone pain therapy(自費) 1次

FDG-PET heart(自費) 1次

FDG-PET brain(自費) 1次

1次

1次

FDG-PET Local (自費) (優惠專案用) 1次

1次

1次

1次

基礎檢查（自費健檢-For特勞） 1次

Chest View (Including Each View of Chest Film)(美沙冬) 1次

Mammography for ductography (連帶衛材) (放射診斷科) 1次

人工植牙電腦斷層─單顎 (放射診斷科) 1次

人工植牙電腦斷層─雙顎 (放射診斷科) 1次

53




規格/數量

16,000

3,500

13,500

7,500

腦部核磁共振檢查 7,500

7,500

7,500

11,900

16,000

肝臟腫瘤一般造影劑篩檢 11,900

13,900

肝臟腫瘤奈米鐵造影劑篩檢 15,900

4,000

4,000

6,000

8,000

8,000

攝護腺磁振造影（使用特殊線圈） 9,860

1,200

16,900

13,700

附註：若實際品項及價格有異動時，以醫院最後異動之品項或價格為主。

冠狀動脈血管電腦斷層掃瞄(放射診斷科) 1次

冠狀動脈鈣化指數分析(放射診斷科) 1次

電腦斷層虛擬大腸鏡檢查 (放射診斷科) 1次

低輻射量肺部電腦斷層掃瞄 (放射診斷科) 1次

1次

單部位核磁共振檢查(頭部、頸部、上腹部、骨盆任選一) 1次

脊椎MRI健康檢查(頸椎、胸椎、腰椎任選一) 1次

頸部核磁共振檢查(鼻咽癌篩檢) 1次

雙線圈核磁共振乳房篩檢 (Dual coil MR Mammography) 1次

1次

腦頸部血管健康檢查(含腦部、腦部血管、頸部血管檢查) 1次

1次

頭部電腦斷層掃瞄(不含顯影劑) 1次

單部位電腦斷層掃瞄(胸部、頸部、腹部、骨盆任選一，不含顯影劑) 1次

頭部電腦斷層掃瞄(含顯影劑) 1次

肺部電腦斷層掃瞄(含顯影劑) 1次

腹部、骨盆電腦斷層掃瞄(含顯影劑) 1次

1次

骨骼密度測定-X光式（自費健檢） 1次

冠狀動脈血管電腦斷層掃瞄(心內醫師解釋) 1次

Retrograde Venography(骨科研究自費檢查)(兩側) 1次

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