심장 혈관cvupdate.co.kr/pdf/16_3.pdf · 2017. 7. 17. · 심장판막질환 치료의 최신...

심장과 혈관Cardiovascular Update심장과 혈관

Cardiovascular Update

심장판막질환 치료의 최신지견

Topic 1

Topic 2

Topic 3

Topic 4

승모판막질환의 내과적 치료

승모판의 외과적 치료

대동맥판의 내과적 치료

대동맥판막협착증의 외과적 치료

Topic 5삼첨판의 외과적 치료

The Most Advanced Continuing Medical Education Service

Vol. 16 No. 3 (통권 71호) 2014 ISSN 1229-5272

•편집위원장

정남식 연세대학교 의과대학

•편집위원 (가나다 순)

고재기 전북대학교 의과대학

노영무 세종병원 심장내과

박성하 연세대학교 의과대학

손대원 서울대학교 의과대학

유규형 한림대학교 의과대학

윤호중 가톨릭대학교 의과대학

이해영 서울대학교 의과대학

임세중 연세대학교 의과대학

한주용 성균관대학교 의과대학

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Cadiovascular Update

발행사 :엠엠케이커뮤니케이션즈(주)

대표 : 이영화

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디자인 : 주은주

발행일 : 2013년 월 일

서울시 강남구 논현로 523노바빌딩 3층

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심장판막질환 치료의 최신 지견에 대해 살펴보았습니다

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CARDIOVASCULAR UPDATE

과거 판막질환은 대부분 류마티스성 판막질환이 원인이었으

나 최근에는 인구 고령화에 따른 퇴행성 판막질환이 빠르게 증

가하고 있다. 여기에서는 승모판막질환의 최신 치료 지침을 살

펴보고자 한다.

승모판의 정상 개구 면적은 4-6 cm2이지만 판막 개구 면적

이 2.0 cm2 이하가 되면 휴식 시 좌심방과 좌심실 사이에 압

력차가 발생하게 된다. 개구 면적이 1.0 cm2 미만이 되면 좌심

방과 좌심실 사이의 압력차는 20 mmHg 이상이 되며, 좌심방

압이 25 mmHg 이상 되어야만 휴식 시에 정상적인 심박출량

을 유지할 수 있게 된다. 일반적으로 심초음파 검사상 판막 개

구 면적이 1.5-2.0 cm2 사이인 경우를 경도의 승모판협착증으

로, 1.0-1.5 cm2 사이를 중등도의 협착증, 1.0 cm2 미만을 심

한 협착증으로 정의한다. 판막 개구 면적이 1.5 cm2 이상일 때

는 임상적으로 거의 증상이 없는 경우가 많기 때문에 대부분

의 진료 지침은 판막 개구 면적이 1.5 cm2 이하의 경우에 초점

이 맞춰져 있다.

승모판협착증으로 좌심방 압력이 증가하면서 생기는 증상 중

에 가장 흔한 증상은 운동 시 호흡 곤란이다. 이는 폐의 울혈 증

상 때문으로 설명할 수 있으며, 폐활량과 호흡 기능이 떨어질

수 있다. 만성적인 기관지 주변 울혈 증세로 감기 및 기관지염

에 잘 걸리고, 기침, 가래 등의 증상이 나타나기도 한다. 폐 모

세혈관의 압력 증가에 의해 작은 혈관들이 터져서 각혈 증상을

보이기도 한다. 폐울혈이 심해지면 기좌 호흡(누워있으면 숨

이 차고, 앉아 있으면 편해지는 증세), 발작성 야간성 호흡곤란

(밤에 자다가 숨이 차서 일어나 앉게 되는 증상) 등의 증상이

발생할 수 있다. 늑막삼출이 발생할 수 있고, 우측 심부전 증상

들이 발생할 수 있으며, 경정맥 확장, 간종창, 사지부종이 나타

나기도 하며, 드물게는 복수가 찰 수도 있다. 심장에서 대동맥

으로 나가는 혈액량의 감소로 인해서 운동능력이 떨어지고, 체

중이 감소하며, 쉽게 피로를 느끼게 된다. 심방세동과 같은 부

정맥이 잘 발생하고, 이로 인해 좌심방에 혈전이 생기기 쉽다.

좌심방에 혈전이 생긴 적지 않은 수의 환자에서 색전증이 발생

한다. 과거에는 승모판협착증 환자의 30% 이상에서 이와 같은

증상을 경험했으나, 항응고제 치료를 적극적으로 시행한 후에

현저하게 줄어들었다.

증상 조절에는 저식염요법 및 이뇨제가 도움이 될 수 있고,

심방세동이 있는 경우에는 베타차단제나 digitalis가 심실박동

수를 조절하는 데 도움이 된다. 심실 박동수가 조절이 안될 때

에는 칼슘차단제를 병용하여 심실 박동수를 조절할 수 있는데,

digitalis와 verapamil을 동시에 투여할 때는 약물 상호작용에

의해서 verapamil이 digitalis의 혈중 농도를 높일 수 있으므

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로 digitalis 용량을 반으로 낮추어 쓰는 것이 좋다. 또한 심방

세동이 있는 경우에는 항응고제를 써야한다. 근본적인 치료를

위해서는 승모판 확장술 또는 승모판 치환술이 필요한데, 대부

분 경피적 승모판 확장술로 좋은 결과를 기대할 수 있으나 피해

야 할 경우도 있다(표 1). 최근 발표된 미국심장학회 진료 지침

은 승모판협착증의 중증도 분류에 있어 새로운 방법을 사용하

고 있으며(표 2), 이로 인해 치료 지침의 권고사항이 수정되었

다(그림 1). 미국심장학회의 진료 지침은 전체적으로 세부적인

경우까지 잘 분류되어 있다.

승모판을 통한 역류를 방지하기 위해서는 승모판뿐만이 아니

라 건삭, 유두근, 승모판륜 등의 승모판 장치(mitral appara-

tus) 및 좌심방벽, 좌심실벽 등이 서로 조화를 이루면서 정상적

으로 작동해야 한다. 이들 중 한 가지 이상에서 장애가 발생하

면 승모판 폐쇄부전증이 초래될 수 있는데 승모판 장치의 이상

으로 발생하는 일차성 승모판 폐쇄부전증과 승모판 장치는 이

상이 없으나 주변의 이상으로 인해 폐쇄부전이 발생하는 이차

성 승모판 폐쇄부전으로 나뉜다.

•

•

•

•

•

•

•

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급성 승모판 폐쇄부전증의 경우는 폐울혈에 의한 호흡곤란,

기좌호흡 등의 증상이 주로 나타난다. 만성 승모판 폐쇄부전증

의 경우는 심박출량 감소로 인해 피로감을 주로 느끼게 되며,

심방세동이 흔히 나타나므로 환자는 심계항진을 호소하기도 한

다. 증상이 더 오래 지속되면 호흡곤란이 시작된다. 대동맥판

폐쇄부전증과는 달리 협심증은 흔하지 않고, 승모판협착증에

서와는 달리 객혈은 드물다.

내과적으로는 원인 치료보다는 증상의 치료가 주된 치료 방

법이다. 피로 및 호흡곤란을 개선시키기 위해서 활동을 제한

하고 심부전 증상 개선을 위해서 염분 섭취를 줄이고, 이뇨제,

digitalis 및 혈관확장제를 투여한다. 혈관확장제에 의한 후부

하 감소는 급성 및 만성 승모판 폐쇄부전증 모두에서 유용한 치

료법으로 후부하를 감소시켜 대동맥의 저항을 줄인다. 또한 좌

심방으로의 역류량을 줄이고 좌심실 용적을 감소시켜 승모판

륜의 크기가 줄고 그에 따라 역류 구멍의 크기가 감소하여 승

모판 폐쇄부전의 정도를 완화시킬 수 있다. 따라서 평균 좌심

방압이 감소되고 좌심방의 V파 증가가 둔화된다. 급성 승모판

폐쇄부전증의 경우에는 수술 준비 과정 중 nitroprusside를 정

맥 주사하여 환자 상태를 안정시킴으로써 보다 성공적인 수술

을 시행할 수 있다. 만성 승모판 폐쇄부전증의 환자에서 ACE

억제제나 hydralazine의 경구투여로 수개월 내지 수년간 상태

를 안정시킬 수 있지만, 내과적으로 가장 중요한 것은 적절한

수술 시기의 결정이라 할 수 있다. 최근의 진료 지침은 원인에

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따라 일차성 승모판 폐쇄부전증과 이차성 승모판 폐쇄부전증

의 중증도 평가(표 3, 4)와 치료 방침(그림 2)을 달리하고 있다.

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과거 우리나라에는 류마티스열에 의한 류마티스성 심장질환

이 많았으나 최근 개인 위생 및 의료 환경의 개선으로 발생 빈

도가 현저히 줄었다. 하지만 평균 수명의 증가 및 고령화로 인

하여 퇴행성 심장판막질환의 유병률은 지속적으로 증가하고

있어 전체적인 심장판막질환의 유병률도 증가하고 있다. 승

모판막의 경우 류마티스성 질환과 연관이 높은 승모판협착증

은 매우 감소하였으나, 퇴행성에 의한 승모판 폐쇄부전이 지속

적으로 증가하여 모든 승모판질환의 90% 이상을 차지하고 있

다. 이런 원인 질환의 변화뿐 아니라 수술법의 발전에 따라 승

모판 치환술에 비해 승모판 성형술의 빈도가 늘고 있고, 그 방

법 또한 지속적으로 발전하고 있다. 다른 의료 분야와 마찬가

지로 승모판질환 영역에서도 역시 최소 침습적인 치료 방향으

로 패러다임의 전환이 일어나고 있고, 심지어는 승모판질환 치

료에 있어서도 수술을 대체할 내과적 치료도 발전하고 있다. 하

지만 대부분의 승모판질환에서 수술적 치료의 역할은 여전히

크다. 여기에서는 승모판질환의 수술적 치료에 대해 전반적으

로 소개하고, 아울러 승모판 수술의 최신 지견에 대해서도 다

루고자 한다.

승모판막은 좌심방과 좌심실 사이에 위치하는 두 개의 엽

(leaflet)으로 이루어져 혈류가 좌심방에서 좌심실로 한 방향

으로만 흐르도록 체크 밸브 역할을 하는 구조물이다. 승모판막

은 판막엽, 판막륜(annulus), 건삭(chordae), 그리고 유두근

(papillary muscle)으로 구성되어 있으며, 이 구성 요소들 중

어느 하나라도 문제가 생기면 판막의 기능 장애가 생길 수 있

다(그림 1). 승모판막엽은 전엽과 후엽으로 나뉘며, 전엽은 A1,

A2, A3, 후엽은 P1, P2, P3으로 나뉜다. 또한 전엽과 후엽의

경계 부위를 교련(commissure)이라 하는데, 이 부위에 있는

엽을 교련엽(commissural leaflet)이라 한다(그림 1).

승모판질환은 크게 승모판막의 면적이 좁아져 좌심방과 좌심

실 사이에 압력차를 증가시키는 승모판협착증과 심실 수축기

때 혈류가 심실에서 심방으로 역류하게 되는 승모판 폐쇄부전

으로 나눌 수 있다.

승모판막 면적은 보통 4-6 cm2 정도이지만 주로 류마티스

열이나 판막엽의 비후, 석회화 및 교련부 융합 등에 의해 판

막 면적이 좁아지게 된다. 면적이 1.5 cm2 이하일 때를 중증으

로 간주하는데, 이때 대개 좌심방과 좌심실의 압력차가 5-10

mmHg를 넘게 되면서 좌심방에 압력 부하를 일으켜 좌심방 비

대 및 폐동맥 고혈압을 일으키게 된다.

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승모판협착증의 수술 적응증은 그림 2와 같다. 중증도 이상의

협착이 있을 때 먼저 경피적 풍선 교련절개술(percutaneous

mitral balloon valvotomy, PMBV)을 먼저 시행하나 심장초

음파 검사에서 경피적 절개술이 적절해 보이지 않거나 시술이

실패한 경우, 또한 동반된 심방 내 혈전 또는 심방세동에 대한

치료가 필요한 경우에는 외과적 수술을 고려하게 된다. 승모판

협착증은 승모판 성형술이 어려운 경우가 많아 주로 승모판 치

환술을 시행하게 된다.

승모판 폐쇄부전은 심실 수축기 동안 좌심실에서 좌심방으로

혈액이 역류하는 현상을 말한다. 의미 있는 승모판 폐쇄부전은

좌심실의 일회 심박출량(stroke volume)과 좌심방으로 역류되

는 혈액의 양 모두를 감당해야 하기 때문에 좌심실에 용적 과

부하(volume overload)를 일으킨다. 이 상태를 보상하기 위해

좌심실의 점진적인 확장이 일어나며, 결국 좌심실 기능 부전과

이에 따른 폐동맥 고혈압, 급기야는 우심실 기능 부전 등을 일

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으킨다. 원인으로는 점액종성 퇴행(myxomatous degenera-

tion), 건삭 파열(chordal rupture), 류마티스성 심장질환, 감

염성 심내막염, 관상동맥질환, 심근병증 등이 있다.

급성 승모판 폐쇄부전은 주로 건삭 파열에 의한 경우가 가장

흔하며, 갑작스런 좌심실 및 좌심방의 용적 과부하로 인하여 심

부전과 폐부종을 일으킨다. 좌심방 및 좌심실이 점진적으로 적

응하여 버티다가 심부전에 빠지는 만성 승모판 폐쇄부전과 달

리 즉시 수술적 치료가 필요하다.

만성 승모판 폐쇄부전은 “중증 승모판 폐쇄부전을 가진 증

상이 있는 환자”와 “중증 폐쇄부전과 함께 좌심실 부전을 동반

한 증상이 없는 환자”가 수술의 적응이 된다. 무증상 환자의 경

우에는 좌심실 기능이 저하되었을 때, 즉 좌심실 수축기말 직

경(left ventricular end-systolic dimension, LVESD)이 40

mm 이상으로 늘어나 있거나 좌심실 박출률(left ventricular

ejection fraction, LVEF)이 60% 이하인 경우가 수술의 적응

증이 된다. 하지만 좌심실 기능이 저하되지 않은 환자에서도

승모판 성형술의 좋은 성적이 기대되는 경우, 다시 말해 승모

판 성형술에 대한 경험이 많고 성적이 좋은 센터에서는 무증상

의 중증 승모판 폐쇄부전도 수술적 치료를 고려한다(그림 3).

과거에는 심장 기능이 매우 저하된 경우(좌심실 박출률

≤30% 또는 좌심실 수축기말 직경 ＞55 mm) 수술 시 건삭 보

존(chordal sparing)이 불가능하다고 판단되면 수술보다는 내

과적 치료를 권고하였으나, 최근에 발표된 2014년 가이드라인

에 따르면 이런 경우에라도 수술을 고려하는 방향으로 바뀌었

다. 이는 아마도 지속적인 수술 방법 및 심근 보호 등 기술의 발

전으로 인해 성형술의 가능성이 100%에 근접하여 과거보다 수

술 성적이 좋아졌기 때문일 것이다.

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승모판 치환술은 판막엽 및 판막륜 등의 승모판막을 이루는

구조물들이 성형술로 교정이 불가능한 경우 판막엽을 제거하

고 인공판막으로 교체하는 수술이다. 주로 승모판협착증에서

시행하고, 승모판 폐쇄부전의 경우에도 판막 성형술로 교정이

불가능한 경우에 치환술을 시행한다.

인공판막은 판막엽을 금속으로 만든 기계판막(mechanical

valve)과 동물의 심낭 또는 판막엽을 가공하여 만든 조직판막

(bioprosthetic valve)이 있다(그림 4). 기계판막의 경우 이론

적으로 판막 기능에 이상이 없으면 영구적으로 사용할 수 있으

나, 혈전 생성의 위험 때문에 평생 warfarin을 복용해야 하는

단점이 있다. 이에 비해 조직판막은 warfarin을 복용하지 않

아도 되는 장점이 있으나, 10-15년이 지나면 판막엽에 퇴행 현

상이 일어나 재수술이 필요하다. 따라서 과거에는 65세를 기준

으로 65세 이전의 환자에서 기계판막이 우선적으로 고려되었

으나, 평균 수명이 늘어나고 재수술의 위험이 비교적 낮아졌으

며, 생활 스타일의 변화로 인하여 warfarin의 복용을 꺼리는

환자가 많아지면서 나이가 예전처럼 확고한 판막 선택 기준이

되지는 않는 추세이다.

승모판 치환술 시 가장 중요한 고려 사항은 주변 조직이나 심

근에 손상을 주지 않으면서 조직이 끼어들어 판막 기능에 장애

를 초래하지 않도록 적합한 봉합술기를 사용하여 인공판막을

판막륜에 튼튼하게 고정시키는 것이다. 또한 판막엽을 제거하

더라도 원래 가지고 있는 유두근이나 건삭을 자르면 심실의 모

양이 구형이 되며, 좌심실의 기능이 악화되고 또한 심실을 지

지해주는 구조물이 없어짐으로 인해 좌심실 파열의 위험이 있

기 때문에 최대한 건삭(특히 후엽을 지지하는 건삭)을 보존하

는 것(chordal sparing)이 중요하다.

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여러 연구들을 통해 단독 승모판질환에서는 승모판 성형술이

치환술에 비해 다음과 같은 점에서 유리하다. 항응고 치료가 필

요 없고, 판막을 이루는 구조물들을 그대로 유지하는 점, 장기

적으로 좌심실 기능이 치환술에 비해 더 좋아지고, 장기 뇌졸

중 발생 위험도 치환술에 비해 낮다. 또한 인공판막 감염성심

내막염 위험률과 재수술률도 낮으며, 무엇보다 장기 생존율이

치환술에 비해 우월하다는 점이다.

승모판 성형술은 최근의 판막 성형술 기술의 발전으로 수술

방법이 표준화되었고, 따라서 재현 가능성 또한 높아졌다. 인

공심폐기를 사용하여 심장 수술을 시작한 1950년대 초부터 다

양한 승모판 성형술이 소개되었지만 그 당시에는 성공률이 낮

았다. 이후 60, 70, 80년대를 지나면서 Carpentier와 Duran

등에 의한 획기적인 발전으로 승모판 성형술의 보편적인 방법

으로 자리매김하게 되었다.

특히 승모판 폐쇄부전의 수술적 치료에서 Carpentier가 제

시한 소위 “French correction”이라 불리는 승모판 성형술이

치료의 근간을 이루고 있다. 그가 제시한 후 승모판 성형술에

있어서 기본이 되고 있는 원칙은 다음과 같다. 첫째, 판막엽이

정상적으로 움직이게 해야 한다. 둘째, 두 판막엽이 닫혔을 때

합면(coaptation)이 충분해야 한다. 마지막으로 링을 사용하여

판막륜을 고정해야 한다(그림 5).

승모판 성형술에서는 먼저 역류를 일으키는 판막엽의 위치

및 정도, 그리고 원인을 평가하고(그림 6), 그에 따라 다양한

방법을 사용하여 판막의 기능을 복원시킨다. 가장 많이 사용

하는 기술로는 판막엽 탈출(leaflet prolapsed)을 일으키는 잉

여 조직(redundant tissue)을 절제하여 판막엽을 줄여주는 판

막엽 절제(leaflet resection)가 있으며, 그림처럼 삼각형 절제

(triangular resection, 그림 7-A) 또는 사각형 절제(quad-

rangular resection, 그림 7-B)를 주로 사용한다. 잉여 판막

엽 조직이 충분치 않은 경우 또는 판막엽 절제가 어려운 전엽

탈출의 경우에는 Gore-TexⓇ 봉합사를 이용하여 새로운 건삭

을 만들어 주는 인공건삭 치환술(artificial chordoplasty) 방

법을 사용한다(그림 7-C).

통상적인 심장수술은 정중흉골절개를 통해 시행하지만 1990

년대부터 내시경 및 로봇 등의 새로운 장비의 발전으로 작은 절

개를 이용한 심장판막 수술이 가능해졌다(그림 8-A,B). 이러

한 최소 침습 심장판막 수술은 빠른 회복, 짧은 입원 기간, 수

술 후 통증의 감소, 우수한 미용 효과 등의 측면에서 장점이 있

어 최소 침습 심장판막 수술에 대한 환자 및 심장내과 의사의

요구도 점차 확산되고 있는 실정이다. 특히 승모판막은 해부학

적으로 심장의 뒤쪽에, 그리고 우측 흉곽과 수직선상에 위치해

있어 우측 흉곽을 통한 최소 침습 방법이 정중흉골절개를 통

한 방법에 비해 유리하여 일부 흉부외과 의사들에게는 보다 편

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리한 승모판막 수술 접근법으로 이용되고 있다(그림 8-C,D).

과거에는 작은 수술 공간을 통한 시야 확보가 어렵고 비교적

긴 기구를 이용하기에 정교한 조작이 어려울 것이라는 우려와

로봇 수술의 경우 촉각 피드백(tactile feedback)이 없어 수술

의 위험성을 높이고 수술의 완벽성 또한 떨어질 것이라는 비판

과 의심이 있었다. 하지만 여러 센터에서 경험이 축적되었고,

좋은 성적들이 밝혀짐에 따라 이미 최소 침습 심장판막 수술은

경험이 쌓인 센터에서는 기존의 정중흉골절개 방법과 대등한

효과 및 안전성을 확보할 수 있다는 합의가 이루어진 상황이다.

서울아산병원 Lee 등은 10여 년의 최소 침습 승모판 성형술의

경험을 바탕으로 최소 침습 방법과 정중흉골절개 방법으로 승

모판성형술의 장기 성적을 비교 분석하였다. 두 수술 방법을 이

용하여 승모판 성형술을 받은 환자들을 심초음파 검사를 통해

장기 추적 관찰한 결과 두 방법 사이에 안전성뿐 아니라 수술의

완전성, 승모판 성형의 장기 효과 등에 차이가 없음을 밝혔다.

이미 2006년에 발표된 판막 수술 가이드라인에서 증상이 없

는 환자에서도 판막의 성형술이 가능하다고 판단되면 심장 기

능이 더 나빠지기 전에 승모판 성형술을 시행하는 것을 고려하

라고 제시하고 있으며, 심장 기능이 이미 많이 나빠지기 전에

조기에 승모판 기능을 복원시키는 것이 장기적으로 심장의 모

양 및 기능 개선에 도움이 된다는 연구도 이루어져 있다. 하지

만 수술의 침습성과 위험성에 대한 우려 때문에 증상이 없는 환

자가 조기에 수술적 치료를 받는다는 것은 환자 본인뿐 아니라

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심장내과 의사 입장에서도 선뜻 선택하기 쉽지 않다. 그렇기에

이런 경우 당연히 최소 침습적인 수술법이 필요할 것이다. 수

술 기술의 발전 및 새로운 기구의 발전으로 인하여 최소 침습

판막 수술 분야는 끊임없이 발전할 것이며, 따라서 이런 요구

를 충족시킬 수 있을 것이다.

평균 수명 증가, 인구의 고령화, 그리고 조기 진단의 증가에

따라 치료가 필요한 승모판질환은 지속적으로 늘어날 것이다.

보다 덜 침습적인 방법이 선호됨에 따라 내과적으로 Mitra-

ClipⓇ device (Abbott Vascular, Inc.)를 사용한 경피적 승모

판 클립 시술과 같은 방법이 소개되기도 하였다. 하지만 승모판

질환 치료에 있어서 여전히 수술의 역할이 중요하게 자리매김

하고 있으며, 최근 20여 년 동안 많은 발전을 이루어 표준화되

었다. 앞으로도 지속적인 수술 기법 및 수술 기구의 발전을 통

하여 최소 침습적인 방법으로 환자가 조기에 안전하고 완전한

수술을 받을 수 있는 방향으로 발전할 것이다.

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대동맥판은 좌심실과 대동맥 사이에 있는 판막으로서 여러 가

지 원인에 의하여 협착증 및 폐쇄부전증이 발생될 수 있다. 판

막질환이 심하지 않은 경우에는 증상을 일으키지도 않고 내과

적 또는 외과적인 치료가 필요 없지만, 판막질환이 중증인 경

우에는 환자의 증상 및 심초음파 검사를 비롯한 여러 검사 소견

을 참조하여 환자의 치료를 결정하게 된다. 판막질환은 대부분

외과적 수술로 치료해야 하는데, 환자의 판막을 수선(repair)하

거나 판막을 제거하고 인공판막으로 치환(replacement)하는

수술을 한다. 판막질환에서의 약물 치료는 아직 근본적인 치료

가 될 수 없고 증상의 완화 또는 혈전 방지 등의 목적으로 사용

할 수 있지만 결국은 수술적 치료로 근본적인 질환을 치료해야

한다. 하지만 최근 들어 대동맥판협착증 환자에서 개흉을 하지

않고 혈관을 통하여 인공판막을 삽입하는 시술(transcatheter

aortic valve replacement, TAVR)이 개발되어 그 임상적 적

용 범위를 넓이고 있다(그림 1). 본 원고에서는 대동맥판 질환

의 전체적인 개요 및 약물 치료를 언급하고, 현재 TAVR의 임

상적 위치에 대하여 살펴 보려고 한다.

판막질환을 일으키는 원인은 다양하다. 소아 때 연쇄상구균

(streptococcus)에 감염되어 신체에서 일어나는 면역 반응 때

문에 여러 장기에 염증을 일으키는 류마티스열(rheumatic fe-

ver)이라는 질환에 걸리게 되면, 심장 내 판막에도 염증이 발생

하고 판막을 변형시켜 주로 승모판이나 대동맥판 질환을 초래

한다. 이러한 류마티스성 판막질환은 과거에 우리나라에 많았

으나, 최근에는 의료 환경이 좋아지고 항생제를 조기에 사용함

으로써 그 빈도가 많이 감소하고 있다.

그 대신 퇴행성 변화에 의한 판막질환의 빈도가 증가하고 있

는데, 대표적인 질환이 대동맥판협착증이다. 이는 대동맥판이

혈관의 동맥경화와 유사하게 두꺼워지고 석회화되어 딱딱해지

면서 판막이 제대로 열리지 않게 되는 것이다.

그 외에 판막의 선천적인 구조적 이상에 의해 판막질환이 발

생하기도 하는데, 이엽성 대동맥판이 그 대표적인 예이다. 이

것은 보통 3개의 엽(cusp)으로 구성되어 있는 대동막판이 선천

적으로 2개의 엽으로 구성되어 있는 상태로서 대동맥판 협착증

이나 폐쇄부전증을 일으킬 수 있다.

또한 대동맥판은 대동맥 근위부와 연결이 되어 있기 때문에

대동맥 근위부가 확장되는 질환, 즉 대동맥류 또는 대동맥 박

리 등에서는 대동맥판이 대동맥에 의하여 당겨져서 이완기에

잘 닫히지 않는 현상이 발생할 수도 있다.

정리하면 대동맥판 협착증의 원인으로는 선천적으로 이엽성

또는 단엽성 판막인 경우와 후천적으로는 류마티스성, 퇴행성

등이 있다. 대동맥판 폐쇄부전증의 원인으로는 선천적으로 이

엽성 또는 사엽성 판막인 경우와 후천적으로는 류마티스성, 퇴

행성 등이 주요 원인이고, 감염성 심내막염에 의하여 판막이 손

23

상된 경우도 발생할 수 있으며, 앞서 기술한 대동맥 근위부를

확장시키는 질환에 의하여 이차적으로 발생할 수 있다.

판막질환의 정도를 경증(mild), 중등증(moderate), 중증

(severe)으로 분류할 수 있고, 이러한 정도는 주로 심초음파

검사로 결정된다. 최근 개정된 AHA/ACC (American Heart

Association/American College of Cardiology)의 판막질환

가이드라인에 의하면 대동맥판협착증은 대동맥판 혈류 최대

속도가 4 m/s 이상이거나 평균 압력차가 40 mmHg 이상인 경

우 중증으로 정의하고, 이 때 판막구 면적은 보통 1.0 cm2 (또

는 0.6 cm2/m2 체표면적) 이하이다. 매우 심한(very severe)

대동맥판 협착증은 대동맥판 혈류 최대 속도가 5 m/s 이상이

거나 평균 압력차가 60 mmHg 이상인 경우로 정의했다. 대동

맥판 폐쇄부전증의 경우 좌심실 유출로의 jet width 65% 이상,

24


vena contracta 0.6 cm 이상, holodiastolic flow reversal

in the proximal abdominal aorta, regurgitant volume 60

mL/beat 이상, regurgitant fraction 50% 이상, effective

regurgitant orifice area 0.3 cm2 이상 등으로 정의한다. 대

동맥판협착증이나 만성 폐쇄부전의 경우 보통은 적어도 중등

도 이상의 판막질환이 있을 경우로 증상을 일으킬 수 있고, 경

증 판막질환은 증상 발생과 관련이 없지만 중증 판막질환이 있

어도 증상이 없는 경우도 흔히 있다. 심장 판막질환에 의한 가

장 대표적인 증상은 활동 시 나타나는 호흡곤란이다. 계단이나

언덕길을 오르는 등의 활동 시에 숨이 차고 활동에 제한을 초래

하는 것이 전형적인 증상이다. 가만히 있을 때는 숨차고 답답

한데 활동할 때는 지장이 없다면 이것은 심장 등의 신체적인 질

환에 의한 것이라기보다는 심리적일 가능성이 높다.

활동 시 호흡곤란 이외에도 흉통을 느끼거나 실신을 일으키는

것도 대동맥판질환이 원인일 수 있다. 또한 심방세동 등의 부정

맥이 판막질환과 동반되는 경우에는 심장, 특히 좌심방 내에서

혈전(thrombus)이 생성될 수 있고, 이것이 혈류를 타고 다른

장기의 혈관을 막을 수도 있다. 이러한 경우 뇌로 가는 혈관을

막으면 뇌경색이 되고 뇌졸중을 발생시킬 수도 있다.

근본적으로 판막질환은 약으로 치료되지 않는다. 즉 약을 사

용하여서 판막의 모양이 정상화되어 판막의 협착이나 폐쇄부

전 상태가 없어지지는 않는 것이다. 따라서 근본적인 판막질환

의 치료 방법은 심장 수술이다. 환자 자신의 판막을 수선하여

정상적으로 움직이게 만들어 협착이나 폐쇄부전이 없게 만드는

수선술(repair)을 시행하거나, 환자의 판막을 제거하고 그 위

치에 인공판막을 삽입하는 치환술(replacement)을 하게 된다.

약물로 근본적인 치료를 할 수는 없지만 약물은 판막질환에

의한 합병증을 예방하고 증상을 완화시키는 목적으로 사용될

수 있다. 합병증을 예방하기 위한 대표적인 약이 warfarin이

다. 심방세동 등의 부정맥이 있을 경우에는 심장 내에서 혈전

이 발생되는 것을 예방하기 위하여 반드시 복용해야 하고, INR

(international normalized ratio)을 체크하여 용량을 적절히

조절해야 한다. 최근에 개발된 NOAC (new oral anticoagu-

lant)들은 판막질환 환자에서의 효과는 증명되지 않았기 때문

에 사용에 있어서는 주의를 요한다. 심장의 맥박수가 심방세동

에 의하여 너무 증가되어 있는 경우에는 증상이 악화될 수 있

으므로 digoxin이나 베타차단제 등의 약물을 사용하여 맥박수

를 감소시킬 수 있고, 필요한 경우 이뇨제를 사용하여 혈액량

을 조절함으로써 폐울혈 등에 의한 증상을 완화시킬 수 있다.

또한 혈압이 높은 경우에는 심장에 부담을 더욱 증가시킬 수

있으므로 혈압치료제를 사용하여 혈압을 적절하게 낮추어 주어

야 한다. SEAS (Simvastatin Ezetimibe in Aortic Stenosis)

연구 결과 대동맥판협착증 환자에서 고혈압이 있는 경우 허혈

성 심혈관계 사건 발생을 56% 증가시켰다.

대동맥판 폐쇄부전증 환자에서 혈관확장제 사용에 대해서는

논란의 여지가 있었다. 하지만 증상이 없고 좌심실 기능이 정

상인 환자에서 혈관확장제 사용이 환자의 예후를 향상시킨다는

증거는 없으며, 최근 개정된 AHA/ACC 가이드라인에서도 증

상이 없고 좌심실 기능이 정상인 환자에서 혈압이 높지 않다면

혈관확장제 사용은 권장하지 않는다. 단지 환자가 증상이 있거

나 좌심실 수축 기능이 저하되어 있어 수술적인 치료가 필요하

지만, 다른 이유에 의하여 수술이 여의치 않은 경우에는 칼슘

차단제나 ACE (angiotensin converting enzyme) 억제제 등

의 혈관확장제가 증상 호전 및 예후 향상에 도움이 될 수 있다.

퇴행성 대동맥판협착증은 판막이 비후화, 석회화되는 현상을

보이고, 그 위험인자가 대동맥의 동맥경화증의 위험인자이기

도 하기 때문에 콜레스테롤을 감소시키는 약물을 투여하여 그

진행을 방지하고자 하는 임상 연구가 진행되었다. 가능성을 보

여주는 몇몇 연구 결과가 있었지만, 대규모 무작위 배정 임상

시험에서는 statin을 사용한 경우 허혈성 심질환에 의한 임상

사건 발생은 감소시켰지만 대동맥판협착증의 악화 속도를 늦

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추지는 못했다. 따라서 퇴행성 대동맥협착증의 악화를 방지할

목적으로 statin을 사용하는 것에 대해서는 아직 근거가 없다.

최근 퇴행성 변화에 의한 대동맥판협착증 환자에서 인공 판막

을 카테터를 통하여 혈관 내로 삽입하여 대동맥판 부위에 삽입

하는 시술이 개발되어 시행되고 있다. 인공판막의 종류는 크게

두 가지로 나눌 수 있는데, 풍선에 감긴 판막을 대동맥판 부위

에 위치시킨 후 풍선을 부풀려 삽입하는 balloon-expandable

Edwards SAPIENTM valve (Edwards Lifesciences)와 판막

이 카테터 밖으로 나오면서 저절로 펴지게 만들어진 self-ex-

pandable CoreValveⓇ (Medtronic, Inc)가 있다(그림 2). 각

각의 장단점이 있고 CoreValveⓇ가 시술 중 위치 조절이 좀 더

쉽고 시술하기 편한 면이 있지만, 합병증으로 방실 차단을 일

으켜 심장박동기 삽입이 필요한 경우를 더 많이 발생시킨다.

이러한 기구들이 개발되면서 전세계적 대규모 임상 결과들이

발표되고 있다. 2010년에 발표된 PARTNER (Placement of

AoRtic TraNscathetER Valve) 연구는 미국 17개 기관을 포

함한 전세계 21개 기관에서 진행했고, 대동맥판의 수술적인 치

료가 필요하지만 위험성이 매우 높은 358명의 환자들을 대상

으로 보존적 약물 치료와 Edwards SAPIENTM valve를 이용

한 TAVR을 비교하였다. 그 결과 TAVR은 보존적 치료에 비

27

하여 1년 후 사망률을 45% 감소시키고, 사망 및 재입원을 포

함한 composite end-point를 54% 감소시켰다(그림 3). 또한

TAVR은 보존적 치료에 비하여 뇌경색 및 혈관 합병증을 유의

하게 증가시키는 결과도 보였다. 2011년에는 이러한 고위험 환

자 699명을 대상으로 수술적인 치료와 Edwards SAPIENTM

valve를 이용한 TAVR 사용 환자를 무작위 배정하여 비교한

연구 결과가 발표되었다. 그 결과 양군 사이에 1년 사망률은 차

이가 없었지만(그림 4), 합병증의 발생에서는 양군 간에 차이

가 있었다. 시술에 의한 혈관 합병증은 TAVR군에서 유의하게

높았으며 뇌졸중의 발생도 TAVR을 시행한 환자에서 더 많이

발생하는 경향을 보였다. 하지만 치료에 의한 출혈 및 심방세

동의 발생 등은 TAVR을 시행한 군에서 유의하게 발생이 적었

다. 증상에 있어서는 치료 후 30일에는 TAVR군의 증상이 더

호전이 된 것으로 나타났지만 1년 후 증상의 정도는 양군간에

차이가 없었다. 따라서 Edwards SAPIENTM valve를 이용한

TAVR은 개심술이 매우 위험한 환자에서 수술을 대치할 수 있

는 하나의 다른 치료 방법으로 고려될 수 있으나, 그 위험성 및

합병증에 대하여 충분히 검토하고 환자에게도 설명해야 한다.

최근 CoreValveⓇ를 이용한 TAVR과 수술적 치료를 비교한

대규모 임상 연구 결과가 발표되었다. 미국 45개의 센터에서

수술의 위험성이 높은 795명의 환자를 대상으로 한 무작위 배

정 연구 결과 CoreValveⓇ를 이용한 TAVR이 수술적 치료에 비

하여 1년 사망률을 유의하게 4.9% 낮추는 좋은 예후를 보였다

(그림 5). CoreValveⓇ를 이용한 TAVR은 뇌졸중 발생도 증가

시키지 않았고, 수술군에 비하여 시술에 의한 혈관 합병증, 심

방차단에 의한 심장박동기 삽입은 많았으나 출혈, 신장 손상,

심방세동의 발생 등은 유의하게 적은 것으로 나타났다. 따라서

이러한 결과로 향후 CoreValveⓇ를 사용한 TAVR의 임상적인

적응증은 점차 확대될 것으로 기대된다.

아직까지 대동맥판의 치료는 대부분 수술적 방법으로 이루어

지고, 약물 치료의 유용성은 제한적이다. 하지만 적절한 약물

Ⓡ

28


사용은 수술 전 환자의 상태를 호전시키고 합병증을 방지하는

효과를 거둘 수 있다는 장점이 있다. 향후 여러 가지 단점을 보

완한 기구들이 개발되면서 TAVR의 임상적 유용성은 더욱 증

가할 것으로 생각된다.

29

대동맥판막협착증(aortic stenosis, AS)은 급격한 고령화 사

회로 진행하고 있는 국내에서 최근 빠르게 증가하는 중요한 판

막질환이며, 약물 치료에 반응하지 않아 수술적 치료가 절대적

으로 필요한 질병이다. 특히 서구의 경우 80세 이상의 환자가

15-20%를 차지하고, 고령의 환자에서도 외과적 수술(surgical

aortic valve replacement, surgical AVR) 사망률이 5% 이내

로 보고되고 있어 적극적으로 수술을 받고 있으며, 90세 이상

의 일부 환자에서도 수술 사례가 보고되고 있다. 최근에는 80

세 이상 고령 환자를 대상으로 외국은 물론 국내에서도 증상

이 있지만 수술에 적합하지 못한 AS에 대해 비침습적 시술인

TAVR (transcatheter aortic valve replacement)이 이용되

고 있다.

국내의 대동맥판막협착의 특징은 대동맥판막엽이 두 개인

bicuspid AS가 많은 빈도를 차지하다 연령이 증가함에 따라 점

차 감소하게 되는데, 삼성서울병원의 경험을 보면 50대 79%,

60대 60%, 70대 43%, 80대 17%의 빈도를 보이고 있다. 이외

에도 서구에 비해 관상동맥질환의 동반이 현저히 적으며, 또한

이전에 CABG (coronary artery bypass surgery)를 받은 환

자의 빈도가 극히 낮다. 일부에서는 류마티스성 AS가 동반된

상태에 퇴행성 대동맥판협착이 진행된 경우도 있다.

AS의 외과적 수술 방법은 성형 수술이 불가능하고 석회화된

대동맥판막을 제거하고 새로운 인공판막을 삽입하는 것이며,

환자의 상태에 따라 금속판막이나 조직판막을 이식하게 된다.

수술 시 어떤 판막을 선정할 것인가의 기준은 환자의 나이, 동

반 질환, 항응고제 사용의 금기증 및 잔여 생존 기간 등을 고려

하여 결정하는데, 최근에는 일반적으로 65세 이상 환자에서는

조직판막이 이용된다. 이 조직판막은 65세 이상에서 15년 전후

의 제한적인 내구성을 가지지만, 노인 연령층에서 자주 동반되

는 암 및 관절 수술 등 타 질환에 대한 수술은 물론 간단한 치

과 처치, 백내장 수술, 위장 및 대장 내시경 시에 번거로운 항

응고제 사용에 따른 불편한 문제를 해결할 수 있고, 국내 노인

에서 잦은 건강식품 사용에 따른 항응고제의 농도 변화에 대

한 부담을 없앨 수 있는 장점이 있다. 반대로 금속판막은 대동

맥판막 위치에서 아주 좋은 내구성을 갖고 있어 재수술 발생위

험이 없으며, 혈역학적으로는 조직판막에 비해 더 우수하나 항

응고제를 평생 사용해야 한다는 등의 많은 제한점을 가지게 된

다. 장기 생존율이 15년 이상이 되고, 비교적 외래 추적 관찰

하에 항응고제 검사가 잘 유지될 수 있는 환자는 금속판막을 사

용하는 것이 재수술의 위험성을 줄일 수 있다. 국내 AS 환자

의 평균 연령은 급격히 증가하여 삼성서울병원의 경우 그림 1

30


에서와 같이 조직판막의 사용이 최근에는 80%를 차지할 정도

로 증가하고 있다.

65세 이하의 비교적 젊은 환자의 surgical AVR 시 주의할 점

은 PPM (patients-prosthesis mismatch)으로 수술 후 PPM

이 예상되는 환자에서는 적극적인 대동맥판막륜의 확장 후 좀

더 큰 판막을 삽입하여야 장기 생존율을 높이고 심부전의 발생

을 줄일 수 있다. 특히 수술 전 심장 기능이 떨어져 있는 경우

PPM의 발생은 장기 생존율을 현저히 저하시킨다. 최근에 새

로 나온 St. Jude Medical RegentTM, On-XⓇ, BICARBONTM

Overline 판막 등을 사용하면 PPM의 발생 빈도가 감소하는 것

으로 알려져 있다. 65세 이상 고령 환자에서 조직판막 이식수

술 후 PPM이 발생할 수 있으나, 일반적으로는 장기 생존율에

영향을 미치지 않는 것으로 보고되고 있다.

삼성서울병원에서는 1994년 개원 후부터 2011년 말까지 559

명의 환자가 severe AS로 수술이 의뢰되어 500명이 isolated

AVR을 받고 59명이 incidental finding의 관상동맥질환에 대

한 CABG를 동시에 받았다. 209명이 금속판막, 350명이 조직

판막 이식수술을 받았으며, 이 중 1명이 병원 내 사망하여 조기

사망률은 0.2%였다. 이 환자는 82세의 남성으로 조직판막 이

식수술과 CABG를 동시에 받고 뇌경색으로 사망한 사례이다.

중요한 조기 합병증으로 뇌경색 0.9%, 새로운 방실전도 장애

로 심박동기 삽입이 0.7%, 판막주위 누출(parvalvular leak-

age) 0.4%, 출혈로 인한 재수술 2%, 급성신부전 0.5% 및 종

격동염 0.4%였다.

이 중 1998년부터 조직판막으로 주로 사용된 Carpentier-

Edwards pericardial 판막을 이식받은 환자 309건을 분석하

면 평균 나이가 71세였으며, 남성이 60%이었고, 수술 전 Eu-

roSCORE는 평균 5.5 (1.5-68.2)였다. 동반 수술로 CABG

16%, ascending aorta wrapping 19%, ascending aorta re-

placement 6%, subaortic myectomy 10%, Maze 수술 7%,

mitral valve repair 5% 및 tricuspid valve repair 6%였다.

특히 상행대동맥 치환 환자 중 12명(4%)은 심한 대동맥석회화

로 대동맥차단이 불가능하였던 환자로 일부 보고에서는 전통적

인 외과적 판막치환수술 대신 TAVR의 적응을 주장하고 있다.

31

조기 사망은 앞에 기술한 1명으로 0.3%의 사망률을 보였다.

조직판막의 수술 후 장기 성적을 보면 70대에서 수술 후 5

년 생존율은 86%, 10년 생존율이 74%였으며, 80대에서 수술

받은 환자도 5년 장기 생존율이 71%로 나타났다. 즉, 단지 나

이가 들었다는 이유로 수술을 포기해서는 안 될 것으로 생각

된다(그림 2).

삼성서울병원에서의 수술 경험상 조기 사망률이 낮은 이유로

는 상당수 증상이 없는 severe AS 환자가 포함되어 있고, 80

세 이상 고령 환자가 적은 것(35명)을 들 수 있다. 이러한 환

자들의 특징으로는 평균 연령이 서구에 비해 아직 낮으며, 관

상동맥질환 등 위험한 동반 질환이 적고, 대부분의 수술이 판

막수술 전문의에 의해 시행되었다는 것이다. 아울러 대동맥판

막치환수술 중 대동맥확장, 다른 판막의 폐쇄부전 및 대동맥하

근육절제술을 적극적으로 하는 것이 장기 성적에 도움이 된 것

으로 추측된다.

2010년부터 국내에서도 비침습적 대동맥판 삽입술인 TAVR

이 시행되고 있고, 그 증례도 점차 증가하여 2013년에는 80여

사례가 보고되고 있다. 외국에서의 TAVR은 심각한 동반 질환

이 있어 외과적 수술이 불가능하거나 그 수술의 위험도가 높은

환자에서 처음 시행된 이후 점차 위험도가 낮은 중간 위험군 환

자에도 이용되고 있다.

2014년 N Eng J Med에 보고된 연구 결과에 따르면 self-

expandable 판막인 CoreValveⓇ를 이용한 TAVR과 surgical

32


AVR을 비교한 무작위 비교 연구에서 TAVR을 사용했을 때

유의하게 1년 생존율이 좋았으며, 수술 후 심혈관 합병증, 심

초음파 지표의 변화, 기능적인 회복 상태 및 삶의 질에서도

차이가 없었다. 이 연구의 대상 환자는 평균 나이가 83세이

고, STS score 7.4, EuroSCORE는 18이며, CABG 기왕력은

30%, PCI (percutaneous coronary intervention)의 기왕력

은 35%였다.

국내의 TAVR의 적응증에 대해서는 잘 확립되어 있지 않지

만, 일부에서는 중간 및 저위험군 환자에게도 시행되고 있는 것

으로 알려져 있다.

TAVR은 통증이 적고, 시술 시간이 짧으며, 절개부위가 작은

비침습적 치료 방법으로 많은 환자, 특히 고령의 환자에서 쉽

게 시술에 대한 호응을 얻을 수 있는 장점 이외에도 동반 질환

으로 인한 고위험 환자 및 대동맥석회화가 심한 환자와 이전

에 CABG나 조직판막 이식수술을 받은 환자에서 매우 유용하

다는 장점이 있다. 그러나 장기 생존율을 감소시키는 중등도

의 paravalvular leakage의 발생이 10-20%에서 보고되고 있

으며, 15-25%의 환자에서 완전방실차단으로 인한 심박동기

의 삽입(CoreValveⓇ), bicuspid AS 및 심한 판막석회화 시 시

술이 불가능하다는 단점이 있다. 또한 고가의 장비 사용으로

인한 높은 의료비용과 crimped 판막의 장기 성적이 잘 알려

져 있지 않다는 단점도 있다. 최근 Vancouver 병원의 Webb

박사의 보고에 따르면 5년 장기 추적 관찰한 TAVR 환자에서

paravalvular leakage 이외에도 조직판막의 압력 차가 증가하

여 조기에 중등도의 협착을 보이는 경우가 발생하므로 추후 지

속적 관찰이 필요한 상태가 나타났다고 한다.

삼성서울병원에서 Carpentier-Edwards pericardial 조직

판막 수술을 받은 환자 309명을 장기 추적 관찰한 결과 수술 7

년 후에는 만성 심부전으로 대동맥판막하 pannus 증상이 발

생했고, 13.5년 후 판막 변성이 나타났다. 재수술을 받은 후 10

년 장기 추적 freedom from structural valve deterioration

은 100%의 성적을 보여 조직판막 내구성의 우수성을 보여주

고 있다.

지속적으로 AS 환자가 고령화되고, 다른 중한 질환이 동반되

며, CABG 및 조직판막 이식수술을 받은 환자가 증가하는 수년

후에는 TAVR 시술 적응 대상이 지금보다 더욱 확대되어 서구

수준으로 일반화될 것으로 생각된다. 지금까지는 80세 이하의

중간 위험군과 저위험군 환자에서의 surgical AVR은 조기 및

장기 성적이 아주 우수하지만 아직 TAVR의 장기 연구 결과가

없는 실정이므로 중간 및 저위험군 환자에서의 TAVR 시술은

신중하게 검토한 후에 시행해야 한다.

33

삼첨판막(tricuspid valve)은 우심방과 우심실 사이에 위치하

며, 3개의 판엽으로 이루어져 있고, 혈류의 경로를 고려할 때

심장에서 혈액이 만나는 첫 번째 판막이다. 성인에서 주로 나

타나는 후천성 판막질환은 승모판막과 대동맥판막, 즉 좌심장

에 위치한 판막에 대부분 발생하며, 삼첨판막 단독으로 질환이

생기는 경우는 드물다. 심내막염이나 외상, 선천성 질환에서 삼

첨판에 단독으로 발생한 판막 이상이 생길 수 있다. 경도나 중

등도의 삼첨판막질환에서는 증상이 없는 경우가 많고, 판막질

환이 심해져 우심장에 이상이 발생할 때 증상이 나타나는 경우

가 일반적이다. 승모판막에 생긴 후천성 판막질환과 동반한 삼

첨판막질환은 대부분 승모판막에 대한 치료만으로 해결된다고

알려져 왔으나, 장기 추적 시 삼첨판막질환이 진행하는 경우가

적지 않아 주의를 요한다. 삼첨판막은 수술 전 평가가 어렵고,

또한 수술 후에도 여러 가지 다른 수술에 대한 평가에 가려져

적절한 평가를 하기 어려울 때가 많다.

판막질환은 협착과 폐쇄부전으로 크게 나눌 수 있으나, 삼

첨판막질환에서는 대부분 폐쇄부전(regurgitation, insuffi-

ciency)에 대한 진단과 치료가 주된 관심사로 생각되어 주로 폐

쇄부전에 대한 언급을 하려 한다. 최근 중등도 이상의 삼첨판막

폐쇄부전을 방치하였을 때 장기적으로 치명적인 문제를 유발할

수 있다는 사실이 알려지면서 삼첨판막은 질환은 치료가 어렵

고, 치료 시기를 정하는 것도 어려운 숨겨진 판막이 아니라 새

로운 고민과 관심의 대상이 되는 판막으로 재조명되고 있다. 또

한 위에 언급한 원인 이외에 영구 심박조율기를 중심정맥을 통

해 우심실에 위치시키는 경우 삼첨판막의 유두근 등에 부착되

어 심한 폐쇄부전을 유발할 수 있는 경우도 있다.

삼첨판막질환은 기질적(organic) 질환과 기능적(functional)

질환으로 나눈다. 기질적 질환(그림 1)은 여러 가지 원인 질환

으로 인하여 판막에 이상을 초래한 경우이고, 기능적 질환(그림

2)은 육안상 정상 판막구조를 보이나 판막륜의 확장으로 인하

여 폐쇄부전이 생기는 것을 말한다. 가장 흔한 기질적 삼첨판막

질환은 심내막염(endocarditis)이며, 전체 심내막염의 5-10%

정도로 비교적 적은 편이다. 다만 정맥 주사를 통한 약물 남용

자(drug abuse)의 경우 삼첨판 심내막염의 유병률이 매우 증

가한다. 개발도상국에서는 류마티스열(rheumatic fever)이 가

장 흔한 기질적 삼첨판막질환의 원인이 되며, 첨판 비후(leaflet

thickening)와 교련융합(commissural fusion)의 소견을 보이

게 된다. 류마티스성 삼첨판질환은 류마티스성 승모판질환 또

는 대동맥-승모판질환과 연관되어 생기는 것이 일반적이나 단

독으로 생기는 경우도 드물게 있다. 기능적 질환의 대부분은

기능적 삼첨판막 폐쇄부전 또는 역류로 승모판질환으로 인한

폐동맥 고혈압, 우심실 확장, 심방세동 등으로 인해 삼첨판륜

34


(tricuspid valve annulus)이 확장하여 생기는 경우가 대부분

이다. 기능적 삼첨판 역류는 판막륜의 확장과 부전을 보이며,

첨판(leaflet)과 건삭(chordae), 유두근(papillary muscle) 등

판막하구조(subvalvular apparatus)의 이상은 거의 없다. 우

심실 기능 부전으로 인해 우심방압과 중심 정맥압이 증가하며,

심방세동이 흔하게 동반되고, 전향성 박출량 역시 감소하며, 그

결과 피로 및 저심박출증후군 상태가 된다. 좌측 심장에 인공

판막 치환술 혹은 판막 성형술을 시행한 환자에서 장기 추적 중

에 나타나는 삼첨판막 폐쇄부전은 원인이 아직 확실히 규명되

어 있지는 않으나 폐동맥 고혈압의 잔존, 심방세동의 잔존, 좌

측 인공판막으로 인한 잔존 압력차 등이 원인으로 제시되고 있

으며, 이러한 근거를 바탕으로 최근에는 승모판막을 포함한 좌

측 판막 수술 시 심방세동의 외과적 치료(Maze 수술법)와 삼첨

판막 폐쇄부전에 대한 적극적인 치료(판륜 성형술)를 시행해야

한다는 의견이 우세한 실정이다.

삼첨판막질환의 증상은 대부분 미미하며, 대부분 동반된 좌

심 판막질환 증상에 의해 가려지지만, 심한 삼첨판막 폐쇄부전

의 경우 간비대, 폐삼출, 전신 부종 등의 증상이 나타나기도 한

다. 진단은 심장초음파를 표준으로 하여 기질적 또는 기능적 질

환의 감별, 판막 역류의 정량적 분석 및 역류 방향 분석, 수축

기 및 평균 폐동맥압, 판막간 압력차(transvalvular pressure

difference)의 유무와 정량적 분석, 삼첨판륜의 크기, 판막의

상태(첨판 비후, 움직임, 부풀어 오른 정도), 난원공개존(pat-

ent foramen ovale)의 유무 등에 대한 상세한 소견을 알 수 있

다. 최근에는 삼첨판막 폐쇄부전 환자에서 심장자기공명영상

(cardiac magnetic resonance imaging, cardiac MRI)을 시

행하여 우심실 부전의 정도를 이완기말 압력과 용적 등을 계산

하여 평가하는 경우가 늘고 있고, cardiac MRI를 심장초음파

와 함께 필수적으로 시행해야 할 검사로 점점 인식하고 있다.

증상이 없는 삼첨판막 폐쇄부전의 경우 수술 여부를 결정하기

어려운 경우 심초음파와 심장자기공명영상 소견에서 우심실 부

전과 심실 과부하의 정도가 판단에 중요한 근거가 될 수 있다.

실제 질환이 심각함에도 불구하고 수술 중에는 이를 정확하게

평가하고 판단할 수 없는데, 그 이유는 전신마취상태에서는 대

부분의 삼첨판막 역류의 정도가 감소하기 때문이다. 이 때문에

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수술 전 경흉부 심초음파를 이용한 정확한 평가가 절대적으로

필요하다. 또한 좌측 인공판막 치환술 후 장기 추적 관찰하는

환자의 경우는 10년 내지 15년이 경과한 시점에서 자칫 방심하

기 쉬운 심초음파 추적 검사를 적극적으로 시행해야 하며 유의

한 삼첨판막 폐쇄부전(역류)이 발견되는 경우 적극적인 치료를

고려해야 한다. 그리고 인공심박조율기 유도선이 우심실 내부

에 위치한 환자의 경우는 유도선의 위치를 간과하기 쉬운데 삼

첨판막 폐쇄부전의 발생 가능성을 염두에 두고 정기적인 심초

음파 검진을 시행하는 것을 추천한다.

대부분의 삼첨판막질환은 내과적 치료를 일차적으로 시도하

며 약물 치료에 잘 반응하는 편이다. 기질적 삼첨판 질환은 정

도에 따라 차이는 있으나, 수술을 추천하고 외상으로 인한 삼

첨판 질환은 판막 성형술 또는 재건술(valve repair or recon-

struction)로 치료 가능성이 높아 적극적으로 수술을 고려하는

편이다. 감염성 심내막염의 경우에는 전통적으로는 약물 치료

에 반응하지 않거나 혈역학적으로 불안정한 경우에만 수술했

지만 최근에는 적극적인 수술의 필요성이 점점 강조되고 있다.

승모판의 경우 완벽한 교정이 필요하지만 삼첨판막은 불완전하

게 복원되는 경우에도 낮은 압력계에 노출되어 있어 우심 기능

이 정상인 경우에는 비교적 잘 유지될 수 있기 때문이다. 또한

불완전한 본래의 삼첨판이 인공판막보다는 절대적으로 유리하

기 때문에 적극적인 판막 재건술이 추천된다.

삼첨판막협착(stenosis)의 경우 좌심실 판막질환과 동반된

심각한 삼첨판협착이거나 동반된 다른 판막질환이 없더라도 증

상이 동반된 심각한 삼첨판협착은 수술적 치료가 권장된다. 수

술이 고려되는 삼첨판 폐쇄부전의 경우는 다음과 같다. 첫째,

좌측 판막 수술이 필요한 심각한 삼첨판 역류, 둘째, 좌측 판막

수술이 필요하고 삼첨판륜확장이나 우심실 부전의 증거가 있

는 경우, 셋째, 약물 치료에 반응이 없는 증상이 있는 심한 1차

성 삼첨판 역류, 넷째, 좌측 판막 수술이 예정된 환자에서 중등

도의 기능적 삼첨판 역류와 폐동맥 고혈압이 동반되어 있는 경

우, 다섯째, 증상이 없거나 미비한 증상만 동반된 심각한 1차성

삼첨판 역류의 경우에 점점 진행하는 중등도 이상의 우심실 확

장 또는 우심실 부전이 함께 동반된 경우(IIb), 여섯째, 이전 좌

심실 판막 수술 후 심한 폐동맥 고혈압이나 우심실 수축 부전이

동반되지 않고 증상이 지속되는 심한 삼첨판 역류 등이다(IIa)

(2014 AHA/ACC [American Heart Association/American

College of Cardiology] Valvular Heart Disease guideline).

경증의 삼첨판막 폐쇄부전에서 수술을 시행할 것인가에 대한

문제에는 아직 논란의 여지가 있으나 가능하면 좌측 판막 수술

과 함께 삼첨판막에 대하여 적극적인 치료를 하는 것이 추천되

고 있다. 영구 심박조율기로 인한 삼첨판막 폐쇄부전은 조율기

유도선을 제거하고 판막 모양 분석 결과에 따라 판막 성형술 혹

은 판막 치환술을 시행할 수 있다. 전반적으로 삼첨판막 폐쇄

부전은 증상이 나타나기 전 조기에 수술하는 것이 더 좋은 치료

결과를 기대할 수 있기에 심초음파와 자기공명영상 검사를 통

한 우심실 기능의 객관적인 판단이 매우 중요하다고 할 수 있

다. 우심실 부전이 진행된 후에는 삼첨판막 폐쇄부전을 판막 성

형술이나 판막 치환술로 완전 교정을 해주어도 회복이 어려운

경우를 흔히 볼 수 있다.

삼첨판막질환에 동반되는 간울혈은 응고장애를 유발할 수 있

으므로 수술 전 및 수술 중 적극적인 교정이 필요하다. 이런 환

자들은 수술 전 프로트롬빈 시간 검사에서 이상을 보이는 경우

가 많다. 저염식, digoxin, 이뇨제 등이 간 기능을 개선시킬 수

있으나 수술 전 간 기능을 호전시키는 데에는 한계가 있다. 삼

첨판막질환 환자에서는 중심 정맥압을 높게 유지시키는 것이

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전향적 박출량을 유지하기 위해서 필수적이다. 또한 심방세동

이 자주 동반되기 때문에 혈역학적으로 불안정함을 고려해야

한다. 삼첨판 협착에서는 느린 심장 박동수가, 삼첨판 역류에

서는 빠른 심장 박동수가 선호되므로 어느 한 방향으로 고정하

여 치료하기보다는 환자 상태에 따라 선별적인 판단을 하는 것

이 좋다. 수술 전 우심실 부전이 있는 경우 적극적인 약물 치료

를 통해 교정 후 치료하는 것이 수술 후 회복에 도움이 될 수 있

다. 우심실 부전의 수술 후 회복 여부는 예측이 어려운 만큼 수

술 전 교정을 적극적으로 하는 것이 중요하다는 의미이며, 결

국 조기 수술이 중요함을 다시 한번 알 수 있다.

수술 방법은 크게 판막 성형술/재건술(repair, reconstruc-

tion)과 치환술(replacement)로 구분할 수 있으며 각 방법을

살펴 보면 다음과 같다.

1) 삼첨판막협착

류마티스성 삼첨판협착에서 삼첨판 교련부 절개술(commis-

surotomy)을 시행할 수 있다. 이는 승모판막협착에서 시행하

는 교련부 절개술과 유사하며, 판막하구조(subvalvular ap-

paratus)에 대하여 창문술(fenestration), 유두근 절개(papil-

lary muscle splitting) 등도 고려할 수 있다. 절개술 후 첨판

조직이 부족하거나 판륜확장이 동반되어 있는 경우 판륜 성형

술(annuloplasty)을 추가로 시행할 수 있다.

2) 삼첨판막 폐쇄부전

대부분의 삼첨판 역류가 기능적 질환이기 때문에 판륜 성형

술이 많이 시행된다. 심내막염의 경우는 우종(vegetation)을

제거하고 첨판에 적용하는 여러 방법의 판막 성형술을 시행할

수 있다. 승모판 성형술과 마찬가지로 건삭(chordae)에 이상이

있을 경우 인공건삭(artificial chordae)을 이용한 건삭 성형술

을 시행할 수 있다.

봉합사를 이용한 Kay 판륜 성형, De Vega 판륜 성형이 전

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통적으로 시행되어 왔고, 링을 이용한 판륜 성형술(ring an-

nuloplasty)도 널리 시행되고 있다. 삼첨판막 폐쇄부전이 중등

도에서 중증으로 진행할수록 판륜의 3차원 구조가 2차원 평면

구조로 변형된다는 사실이 알려지면서 링을 이용한 판륜 성형

술이 널리 시행되고 있으나, 봉합사를 이용한 판륜 성형술과의

장기 성적 차이는 유사하다는 보고와 링 성형이 우수하다는 서

로 다른 의견이 있다. 이는 장기 성적을 좀 더 관찰해봐야 할

사안이다. 링 성형술의 장점은 판륜 성형술이 전반적인 판륜을

줄이는 것에 대한 의미가 큰 반면 링 성형술은 판륜을 줄이되

후엽과 이에 연한 판륜 줄임이 상대적으로 더 강조된다는 점이

다. 이것은 이미 여러 논문에서 발표되었듯이 삼첨판막 폐쇄부

전이 심할 경우 후엽과 이에 연한 교련부 주위에서 판륜확장이

가장 뚜렷한 것으로 알려져 있기 때문이다. 실제로 링 성형술

을 시행한 후에도 잔존 폐쇄부전이 있는 경우를 적지 않게 관찰

할 수 있는데, 이러한 연유로 링 성형술 이외 우심실의 기하학

적 구조(geometric structure)를 교정할 수 있는 우심실 차원

의 성형술이 필요하다는 제안을 담은 보고들이 있으며, 일부에

서 유두근의 심실 내 재배치(papillary muscle relocation)를

통해 삼첨판막 폐쇄부전을 줄이려는 시도가 이루어지고 있다.

판륜 성형술로 삼첨판 역류를 막을 수 없는 경우와 삼첨판이

수축되어 있거나 교합이 심하게 나쁜 경우는 삼첨판막 치환이

필수적이다. 심내막염의 경우 판막 파괴가 심각한 수준이거나

환자 상태가 판막 성형 시도 후 판막 치환술을 하는 상황을 견

딜 수 없다고 판단되는 경우에 판막 치환술을 고려할 수 있다.

인공판막의 선택에서는 여러 가지 논란이 있으며, 조직판막과

기계판막이 혼재되어 사용되고 있다. 인공심박조율기 유도선

이 우심실 내에 있을 때는 이를 제거하고 심외막에 거치할 수

도 있으나, 판륜 쪽으로 유도선을 재배치하고 판막 치환을 하

는 방법도 고려할 수 있다.

판륜 성형술이나 판막 치환술 시행 후 판막의 역류가 없고 판

막 기능도 양호한 상태에서도 우심실 부전이 회복되지 않아 환

자 치료가 장기로 접어드는 경우를 드물지 않게 볼 수 있다. 이

러한 경우 우심실 보조장치(right ventricular assist device,

RVAD)의 거치를 고려할 수 있고, 어떠한 치료에도 반응하지

않은 우심실 부전에 대하여 상공정맥과 폐동맥을 연결하는 대

정맥폐연결(cavopulmonary anastomosis) 션트 수술을 고려

할 수도 있다.

다른 판막질환에 비해 그 중요성이 떨어진다고 인식되어 왔

으며, 소위 ‘숨겨진 판막(hidden valve)’ 이라고 불려져 온 삼첨

판막이지만 최근 진단 기술의 발전, 특히 심초음파의 발전 및

자기공명영상을 이용한 우심실 기능 부전의 판단 등이 이루어

지면서 삼첨판막질환에 대한 관심이 높아지고 있다. 특히 좌측

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심장 수술 후 장기 추적 시 발생하는 삼첨판막 폐쇄부전을 방

치할 경우 심각한 문제를 초래한다는 사실이 알려지면서 삼첨

판막질환의 진단과 치료 시기에 대한 표준화된 지침을 찾기 위

한 노력이 여러 방면에서 이루어지고 있다. 승모판막과 마찬가

지로 삼첨판막 폐쇄부전에서 판막 성형술과 판륜 성형술의 역

할은 크고 우수한 장기 성적을 보장할 수 있으며, 우심실 기능

을 호전시키고, 3차원 구조를 복원할 수 있는 근치적 치료가 가

능한 수술법이 확립될 것으로 기대된다. 중등도 이상의 삼첨판

막 폐쇄부전에 대하여 증상 발생 전 우심실 부전이 진행하기 전

에 조기에 적절한 치료가 필요하다는 인식을 가지는 것이 매우

중요하다. 삼첨판막은 숨겨진 판막이 아니라 질병이 발생하였

을 때 조기에 적극적으로 치료해야 하는 매우 중요한 판막이다.

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신체 리모델링은 왜 필요할까?

신체디자인이란 ‘모든 관절이 우리 몸의 중심선을 중심으로 균

형 있게 정렬되고, 좌우 근육의 배열·강도·기능과 신체 상하

가 조화를 이루며, 호흡기관을 비롯하여 우리 몸의 기능을 유지

하는 기관의 상태를 말한다. 생활의 여유와 함께 즐기게 되는 수

영·등산·골프·조깅·마라톤·테니스 등의 레포츠도 먼저 신

체디자인을 바로잡는 신체 리모델링 후에 해야 하고, 레포츠를

즐기는 중간에도 신체디자인을 가꾸는 일은 계속되어야 한다.

기술을 요하는 스포츠에서도 기본은 ‘몸의 디자인 유지’이나, 지

금까지 경시되어 왔다. 체력이 좋은 운동 선수들이 특별한 이유

없이 통증을 호소하는 이유도 디자인에 문제가 있기 때문이다.

신체디자인을 바로 잡는 신체 리모델링은 고령화 시대를 극복

하는 계기를 만든다. 디자인의 유지는 곧 건강을 뜻하며, 근골격

계 불균형으로 인한 통증으로부터 자유로워짐을 의미한다. 또한

질환·통증에서 오는 정신적 침체를 벗어나 육체적·정신적으

로 균형을 갖출 수 있다.

신체 리모델링의 효과

신체 리모델링은 신체의 좌우 균형을 맞춰 강화할 수 있고, 상

체와 하체가 균형 있게 발달하는 것읕 돕는다. 우리 몸을 통과하

는 중력선을 수정하고, 유연성과 민첩성을 함께 증진시키는 효

과가 있다. 이러한 신체 리모델링은 때와 장소에 구애받지 않고

할 수 있다는 장점이 있다. 또 남녀노소 누구나 쉽게 할 수 있으

며, 입원 또는 요양 중인 환자나 휠체어를 탄 장애인도 할 수 있

다. 다만 모든 운동이 그렇듯이 참을성 있는 꾸준한 노력이 필요

하다. 이러한 신체 리모델링에 들어가기 전에 자신의 자세는 어

떠한지, 그리고 잘못된 부분은 없는지 먼저 파악해 보는 과정이

필요하며, 이를 통해서 자신의 자세를 확인하여 자신의 신체디자

인을 알고 잘못된 자세에 대한 교정 의욕을 불러일으킬 수 있다.

신체 리모델링은 기본으로 돌아가서 신체의 좌우 균형, 우리가

받아내고 있는 중력을 정확히 흡수할 수 있는 신체축의 확립, 그

리고 신체의 상하 균형, 움직이는 근육의 올바른 작용 인식 등

을 향상시키는 운동을 의미한다. 이러한 신체 리모델링은 항중

력 운동, 균형 운동, 호흡 운동이 기초를 이룬다. 이 중에서 가장

손쉽게 할 수 있고, 모든 운동의 근간이 된다고 할 수 있는 호흡

운동에 대해서 알아보자.

호흡 운동

올바른 호흡 운동은 다음과 같은 신체 기능 증진 효과를 가져온

다. 첫째, 호흡에 도움을 주는 늑간 근육(늑간근)과 횡격막이 발

달한다. 둘째, 심장의 기능이 향상된다. 셋째, 맥박이 안정된다.

넷째, 골반하 근육이 안정된다. 다섯째, 인지력 등 소뇌의 기능이

향상된다. 여섯째, 나이가 들어서 생기는 과호흡을 예방할 수 있

다. 자신의 호흡 능력을 아래의 방법으로 검사하고, 4단계에 걸

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친 호흡 운동으로 올바른 호흡 방법을 익힐 수 있다.

호흡 능력 검사

① 자신의 심박수를 체크한다.

② 의자에 바른 자세로 앉는다.

③ 온몸의 힘을 빼고 입을 다문다.

④ 천천히 호흡을 한다.

⑤ 숨을 완전히 내뱉은 상태에서 코를 손으로 잡아서 막는다.

⑥ 시계를 보면서 시간(초)을 잰다.

⑦ 끝난 후 심박수를 체크한다.

* 숨을 멈춘 시간 및 검사 후 측정한 심박수에 따른 건강 상태

는 표 1, 2를 통해 확인할 수 있다.

표 1. 숨을 멈춘 시간에 따른 건강 상태 구분

표 2. 검사 후 맥박수에 따른 건강 상태 구분

4단계 호흡 운동

1) 1단계 호흡

① 의자에 바른 자세를 앉는다.

② 입은 다물고, 코로 숨을 모두 내쉰다.

③ 숨을 다시 들이마시는데, 손을 배에 대고 마치 고무풍선이

부푸는 것 같은 느낌을 받으며 들이마신다.

④ 배가 마치 등에 닿는 듯한 느낌을 가지며 숨을 내쉰다.

⑤ 5-6차례 위의 동작을 반복한다.

2) 2단계 호흡

① 의자에 바른 자세로 앉는다.

② 숨을 모두 내쉰다.

③ 1단계와 마찬가지로 배가 확장되도록 코로 숨을 들이쉰다.

④ 숨을 계속 들이마시면서 흉곽 부분도 확장되는 것을 느낀다.

⑤ 숨을 내쉬는데, 이때 흉곽이 수축되는 것을 느낀다.

⑥ 5-6차례 위의 동작을 반복한다.

3) 3단계 호흡


② 4-8을 세는 동안에 깊게 숨을 들이쉰다.

③ “하나”하는 정도로 숨을 멈춘다.

④ 4-8을 세는 동안에 숨을 내쉰다.

⑤ 3-5 차례 위의 동작을 반복한다.

4) 4단계 호흡


② 양발을 바닥에 편안히 놓는다.

③ 어깨와 상체의 힘을 뺀다.

④ 양손을 무릎 위에 놓는다.

⑤ 입은 다물고 코로 숨을 내쉰 다음, 숨을 참는다. 이때 한 손

으로 코를 잡는다.

⑥ 숨을 참을 수 없을 때까지 있다가, 입을 다문 채로 숨을 쉰다.

⑦ 1-2분 후 맥박을 재어 평상시의 맥박으로 돌아왔음을 확인

하고, 위의 순서대로 다시 시작한다.

구분 시간(초)

아주 건강함 ＞60

호흡의 장애 ＞25

과호흡 ＜10

구분 맥박수(분당)

건강 ＜80

나쁨 80-90

아주 나쁨 ＞100

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이러한 4단계 호흡법을 아침·저녁으로 한 번에 5세트씩 시행

한다. 4단계 호흡법에 익숙해지면 다음과 같은 신체 기능 증진

효과를 볼 수 있다.

① 숨을 참을 수 있는 시간이 점차 늘어난다(폐활량 증가).

② 맥박이 점차 감소한다.

③ 호흡 운동에 관여하는 근육들이 발달한다.

④ 규칙적인 호흡을 할 수 있는 습관을 만들 수 있다.

⑤ 복식호흡으로 장의 운동에 도움이 된다.

⑥ 요추 근육의 안정화에 도움이 된다.

⑦ 특히 여성에서는 골반하 근육이 안정된다.

※ 본 원고는 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링

센터장인 설준희 교수님의 ‘신체 리모델링’ (CNB 미디어)을

바탕으로 작성되었습니다.

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심장과 혈관Cardiovascular Update심장과 혈관

Cardiovascular Update

심장판막질환 치료의 최신지견

Topic 1

Topic 2

Topic 3

Topic 4

승모판막질환의 내과적 치료

승모판의 외과적 치료

대동맥판의 내과적 치료

대동맥판막협착증의 외과적 치료

Topic 5삼첨판의 외과적 치료

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Vol. 16 No. 3 (통권 71호) 2014 ISSN 1229-5272

심장 혈관cvupdate.co.kr/pdf/16_3.pdf · 2017. 7. 17. · 심장판막질환 치료의 최신...

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