심장 혈관cvupdate.co.kr/pdf/17_3.pdf · 2015. 10. 6. · ASCVD) 10년 발생 위험도에...

Cardiovascular Update

이상지질혈증 치료에 있어서의 쟁점들

Topic 1국내외 이상지질혈증 치료지침 변화

Topic 2Statin과 당뇨병

Topic 3이상지질혈증 치료제 Ezetimibe의 기전 및 효과

Topic 4PCSK9 항체 및 기타 약제들

The Most Advanced Continuing Medical Education Service

Vol. 17 No. 3 (통권 75 호) 2015 ISSN 1229-5272

심장과혈관심장과혈관


•편집위원장

정남식 연세대학교의과대학

•편집위원(가나다순)

노영무 세종병원심장내과

박성하 연세대학교의과대학

손대원 서울대학교의과대학

유규형 한림대학교의과대학

윤호중 가톨릭대학교의과대학

이해영 서울대학교의과대학

임세중 연세대학교의과대학

한주용 성균관대학교의과대학

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심장과 혈관은

새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는

분야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는

최신 의학정보지입니다.

심장과 혈관은

매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필

하고 9명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서

“심장과 혈관”은 심혈관질환에 대한 최신 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육

(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의

진료와 처치에 향상을 기하고자 합니다.

본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 엠엠케이

커뮤니케이션즈(주)로 연락하여 주시기 바랍니다.

심장과 혈관Cardiovascular Update

발행사 :엠엠케이커뮤니케이션즈(주)

대표 : 이영화

편집 :

디자인 : 주은주

발행일 : 2013년 월 일

서울시 강남구 논현로 523노바빌딩 3층

Tel : 02-2007-5400 Fax : 02-3452-5984

e-mail : [email protected]

http://www.medimedia.co.kr

발행사: 엠엠케이커뮤니케이션즈(주)

대표: 이영화

편집: 양관재, 유신애 / 디자인: 안우리, 주은주

발행일: 2015년 9월 30일

서울시 강남구 논현로 523 노바빌딩 3층

전화: 02-2007-5400 / 팩스: 02-3452-5984

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이상지질혈증에 대해 살펴보았습니다

권 두 언

문득 올려다 본 하늘은 가을이 성큼 다가왔음을 느끼게 해줄 만큼 높고 푸릅니다. 독자 여러분들은 안녕하신지요?

심혈관질환의 위험을 줄이기 위해서는 혈중 지질 농도를 조절하는 것이 필요하다고 알려져 있습니다. 이에 이번 호

에서는 이상지질혈증의 치료에 대해서 살펴보았습니다.

이상지질혈증 치료지침은 새롭게 발표되는 연구 결과를 반영하면서 발전하고 있습니다. 미국 및 유럽에서 발표된

치료지침이 이전의 지침과 어떻게 달라졌는지에 대해서 정리해 보았습니다. 또한 가장 최근에 발표된 우리나라 치료

지침의 특징과 의미도 소개하고 있습니다.

이상지질혈증 치료의 일차 치료제로 사용되는 statin과 당뇨병의 관계에 대해서 다양한 연구가 진행되고 있습니다.

최근 발표된 연구 결과를 소개하고, 임상적인 의미에 대한 내용을 준비하였습니다.

Statin이 당뇨병 발생을 증가시킨다는 이슈와 함께 최근 statin과의 병용요법으로 효과와 안전성을 새롭게 주목받고

있는 ezetimibe와 PCSK9 항체와 같은 새로운 치료제에 대한 내용도 다루고 있으니 참고하시기 바랍니다.

이번 호에서 살펴본 이상지질혈증에 대한 내용이 선생님의 실제 임상 진료에 많은 도움이 될 수 있기를 바랍니다.

편집위원장 정 남 식

Topic 1. 국내외 이상지질혈증 치료지침 변화

김상현 / 서울의대 심장내과

Topic 2. Statin과 당뇨병

이문규 / 성균관의대 내분비대사내과

Topic 3. 이상지질혈증 치료제 Ezetimibe의 기전 및 효과

한기훈 / 울산의대 심장내과

Topic 4. PCSK9 항체 및 기타 약제들

이상학 / 연세의대 심장내과

Body Remodeling. 통증을 없애는 신체리모델링: 등 통증

설준희 / 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링 센터

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2015년 6월 30일 한국지질동맥경화학회를 포함한 국내

17개 학회 및 2개 기관들의 논의를 통해 우리나라의 이상

지질혈증 치료지침 2015가 발표되었다. 이는 최근의 국내

외 이상지질혈증 관련 연구결과들을 반영하여 새로운 이

상지질혈증 치료지침을 발표한 것이다. 이번 치료지침에

서는 죽상경화의 위험인자 개수와 심혈관질환의 유무에

따라서 위험군을 나누어 위험군별로 LDL (low-density

lipoprotein)-콜레스테롤의 목표치를 설정하면서도 급성

심근경색증과 같은 초고위험군에서는 LDL-콜레스테롤

수치에 무관하게 statin 치료를 할 것을 권유하여, 2013

미국 치료지침의 전향적인 치료 권유와 방향을 같이 하였

다. 또한 우리나라 이상지질혈증의 특성을 고려하여 중성

지방 조절이나 비 statin 약물 치료에 대해서는 유럽 치료

지침과 맥락을 같이 하였다. 여기에서는 2011년 유럽 치료

지침, 2013년 미국심장학회 치료지침과 2015년 미국당뇨

병학회 치료지침의 의미를 분석하고 2015년에 발표된 우

리나라 치료지침에 대해서 소개하고자 한다.

유럽심장학회/동맥경화학회 치료지침

2011년 유럽심장학회(European Society of Cardiol-

ogy, ESC)와 유럽동맥경화학회(European Atheroscle-

rosis Society, EAS)는 공동으로 이상지질혈증 치료지침

을 발표하였다. 2007년 치료지침에 비해 죽상경화성 심혈

관질환이나 중등도 이상의 만성 신장질환, 또는 표적장기

손상을 동반한 당뇨병을 초고위험군으로 분류하는 등 위

험군 분류에 변화가 있었으며, 환자 별로 투여 가능한 최

대 용량의 statin 치료를 통해 LDL-콜레스테롤을 더 적

극적으로 목표치 아래로 관리할 것을 강조하였다. 또한 고

중성지방혈증과 관련해서는 생활요법과 함께 fibrate의 효

과를 강조하면서 nicotinic acid, omega-3 지방산의 역

할도 강조하였다. 위험군 별로 non-HDL (high-density

lipoprotein)-콜레스테롤 치료 목표치를 설정하였고, 당

뇨병에서는 추가적으로 apo B 목표치를 고려할 것을 권

유하였다.

1. 위험군 분류와 치료 목표치

1) 초고위험군

치료 목표: LDL-콜레스테롤을 70 mg/dL 미만으로

조절하거나 기저치로부터 50% 이상 감소

- 관상동맥질환, 허혈성 뇌졸중, 말초혈관질환

- 제2형 당뇨병 또는 제1형 당뇨병이면서 표적장기 손상

이 있는 경우(알부민뇨 등)

- 중등도 이상의 만성 신장질환(사구체 여과율 <60 mL/

min/1.73 m2)

- 10년 SCORE (Systematic COronary Risk Evalua-

tion) 위험도 ≥10%

TOPIC 1. 국내외 이상지질혈증 치료지침 변화김 상 현 서울의대 심장내과

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2) 고위험군

치료 목표: LDL-콜레스테롤을 100 mg/dL 미만으로 조절

- 매우 심한 1개의 위험인자를 지닌 경우(가족성 고지혈

증 혹은 심한 고혈압)

- 10년 SCORE 위험도 5% 이상 10% 미만

3) 중등도 위험군

치료 목표: LDL-콜레스테롤을 115 mg/dL 미만으로 조절

- 10년 SCORE 위험도 1% 이상 5% 미만

- 특히 조기 관상동맥질환의 가족력, 복부 비만, 운동

부족, HDL-콜레스테롤, 중성지방, hsCRP, Lp(a),

fibrinogen, homocysteine, apo B, 사회경제적 계

층도 고려할 것

4) 저위험군

- 10년 SCORE 위험도 1% 미만

2. 심혈관질환 위험도 조절을 위한 지표와 치료 목표 지표

심혈관질환 위험도 조절을 위한 지표로서 총콜레스테롤,

LDL-콜레스테롤, 중성지방, HDL-콜레스테롤 측정을

class I으로 권고하였다. 복합 고지혈증, 당뇨병이나 대사증

후군, 만성 신장질환의 경우 non-HDL-콜레스테롤이 도움

이 되며, 조기 심혈관질환의 가족력이 있는 경우에는 Lp(a)

를 권하며, apo B, apo B/A1 비율, non-HDL/HDL-콜레

스테롤 비율 등을 class IIa의 증거로 권유하였다.

LDL-콜레스테롤 조절이 1차 치료 목표이며, 이어서 총

콜레스테롤, 중성지방, non-HDL-콜레스테롤, apo B 조

절을 목표로 삼아 치료할 것을 권유하였다. 하지만 HDL-

콜레스테롤 수치와 non-HDL/HDL-콜레스테롤 비율을

치료 목표로 권유하지는 않았다.

3. 생활습관 개선 요법

지질의 지표 별로 관리 방법을 제시하여, 총 콜레스테롤

과 LDL-콜레스테롤 조절을 위한 사항들과 중성지방을 낮

추기 위한 생활습관 개선 내용, 그리고 HDL-콜레스테롤

을 증가시킬 수 있는 여러 비약물 치료 방식을 자세히 열

거하여 적극적인 실천을 강조하였다.

4. LDL-콜레스테롤 약물 치료

Statin을 1차 치료 약제로 명시하고, 환자 별로 감당할

수 있는 최대 용량을 투여하여 목표치에 도달하도록 권유

하였다. Statin에 반응이 없을 경우, 콜레스테롤 흡수 억

제제인 ezetimibe의 병용 투여, 담즙산 수지 혹은 niacin

의 병용 투여를 고려하거나, statin 부작용이 있어 투여하

지 못할 경우에는 ezetimibe, niacin, 담즙산 수지 등을 대

신 투여할 것을 고려할 수 있다고 하였다.

5. 중성지방 조절을 위한 약물 치료

고위험군에서 중성지방이 높을 경우, fibrate를 1차 선

택 약제로 권고하였고(class I), niacin, omega-3 지방산

을 투여하거나 각각을 statin과 병용 투여하는 것을 고려

할 수 있다고 하였다.

6. HDL-콜레스테롤 조절

생활습관 개선에 주로 집중하고, 고위험군에서 죽상경화

성 이상지질혈증에 대해 약물 치료가 필요할 경우 LDL-

콜레스테롤 관리에 이어 niacin, fibrate 투여를 고려할 수

있다고 하였다.

7. 당뇨병에서의 이상지질혈증 치료

당뇨병에서 LDL-콜레스테롤을 더 적극적으로 관리할

것을 권유하였다. 심혈관질환 혹은 만성 신장질환이 있거

나 40세 이상이면서 1개 이상의 표적 장기 손상을 동반한

제2형 당뇨병 환자를 초고위험군에 포함시켜, LDL-콜레

스테롤 70 mg/dL 미만으로 혹은 apo B 80 mg/dL 미만

으로 조절할 것을 권유하였다. 표적장기의 손상이 없는 당

뇨병 환자들은 고위험군으로 포함하여 LDL-콜레스테롤

을 100 mg/dL 미만으로 혹은 apo B를 100 mg/dL 미만

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으로 조절할 것을 권유하였다.

미국심장학회/미국심장협회 2013 치료지침

2013년 11월에 발표된 미국심장학회(American College

of Cardiology, ACC)와 미국심장협회(American Heart

Association/AHA)의 2013년 고콜레스테롤혈증 치료지

침은 과거의 ATP III (Adult Treatment Panel III)와 비

교할 때 기존 연구 결과들을 다른 관점에서 분석하여 새로

운 형식으로 작성되었다.

표준화된 무작위 배정 연구, 메타분석 연구의 결과들만

을 인용하였으며, 증거가 불명확한 각 부분이나 주제에 대

해서는 별다른 언급을 하지 않았기에 2014년부터 치료지

침 개정 작업을 계획하고 있음을 강조하였다. 가장 중요

한 것은 고지혈증 자체, 즉 혈중 콜레스테롤 수치에 대한

치료보다는 동맥경화성 심혈관질환 발생 위험도를 낮추

기 위한 치료에 초점을 맞추었다는 것을 강조하였다. 또

한 statin 치료를 해야 할 4개 환자군을 열거하였으며,

LDL-콜레스테롤 목표치를 설정하지 않고 고강도 statin

치료를 할 것을 주로 강조하였다. 일차 예방에서 동맥경화

성 심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease,

ASCVD) 10년 발생 위험도에 따라 약물 치료를 결정하도

록 하였다.

1. ASCVD 위험도 감소를 위한 치료에 초점

•Statin 치료가 필요한 4개 환자군

• ASCVD 환자(급성관동맥증후군, 심근경색 병력, 협심

증, 혈관재개통술, 뇌졸중, 일과성 뇌허혈, 말초혈관질

환 등); LDL-콜레스테롤 수치에 무관하게 치료(class

I, A; A)

• LDL-콜레스테롤 ≥190 mg/dL인 일차 예방의 경우

(class I, B; B)

• 당뇨병이 있으면서 LDL-콜레스테롤 70-189 mg/dL

(40-75세)(class I, A; A)

• ASCVD 발생 10년 위험도가 7.5% 이상이면서 LDL-

콜레스테롤 70-189 mg/dL (40-75세) (class I, A; A)

• Statin 치료의 강도에 따라 고강도(high-intensity)

statin 치료, 중강도(moderate-intensity) statin 치

료, 저강도(low-intensity) statin 치료 등을 구분하

였다(표 1).

• 동맥경화성 심혈관질환이 있는 환자: 고강도 statin 치

료를 권하며(class I, A; A), 75세 초과하거나 statin

안전성에 영향을 주는 약물 상호작용이 있거나 statin

부적응의 과거력이 있는 경우에는 중등도 statin 치료

로 시작할 것을 권하였다(class IIa, B; E)

• 당뇨병의 경우; 10년 심혈관질환 발생 위험도가 7.5%

고강도(high-intensity) statin 치료 중강도(moderate-intensity) statin 치료 저강도(low-intensity) statin 치료

LDL-콜레스테롤을

50% 이상 감소시키는 치료


30-50% 감소시키는 치료


30% 미만 감소시키는 치료

Atorvastatin 40 - 80 mg

Rosuvastatin 20 - 40 mg

Atorvastatin 10 - 20 mg

Rosuvastatin 5 - 10 mg

Simvastatin 20 - 40 mg

Pravastatin 40 - 80 mg

Lovastatin 40 mg

Fluvastatin XL 80 mg

Fluvastatin 40 mg bid

Pitavastatin 2 - 4 mg

Simvastatin 10 mg

Pravastatin 10 - 20 mg

Lovastatin 20 mg

Fluvastatin 20 - 40 mg

Pitavastatin 1 mg

표 1. Statin 치료의 강도 구분

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이상이면 고강도 statin 치료로 시작하고(class IIa,

B; E), 7.5% 미만이면 중강도 statin 치료를 권하였

다(class I, A; A).

• Statin 이외의 다른 지질 약제는 예후 개선 효과가 증

명되지 않았기에 권유하지 않으며, statin 치료 반응이

미약하거나 statin에 부작용이 발생한 경우로 사용을

제한하였다. 또한 고중성지방혈증이나 저 HDL-콜레

스테롤혈증을 치료하는 것에 대해서는 임상적인 예후

개선의 증거가 명확하지 않다고 하여 구체적인 지침을

제시하지 않았다.

• 고강도 statin 치료 대상이나 다음 7가지 경우에는 중

강도 치료를 고려할 수 있다고 하였다.

1) 간이나 신질환 등 다양한 동반질환이 있는 경우,

2) 근육병증 등 과거 statin 부작용이 있는 경우,

3) 원인을 알 수 없는 ALT의 상승이 정상 상한치의 3

배를 초과하는 경우,

4) 약물 상호작용이 발생할 수 있는 병용약제가 있는

경우,

5) 75세 이상,

6) 출혈성 뇌졸중의 병력,

7) 아시아 인종(class I, B; A)

2. LDL-콜레스테롤과 non-HDL-콜레스테롤 목표치

LDL-콜레스테롤이나 non-HDL-콜레스테롤을 치료

목표치로 설정하지 않았다. LDL-콜레스테롤을 목표치로

하여 치료하는 것은 statin 치료가 부족하게 되거나 혹은

다른 약물을 추가하여 과도하게 치료하게 되는 부작용을

보일 수 있다고 강조하였다. 따라서 LDL-콜레스테롤 측

정은 환자의 생활습관, 약물 치료에 대한 순응도를 측정하

는 수단으로만 이용할 것을 권유하였다.

3. 새로운 동맥경화성 심혈관질환 발생 위험도 평가 시스템

• 동맥경화성 심혈관질환 발생 위험도: 새로 개발된 위

험 모델을 근거로 10년 발생 위험도를 계산하여 이에

따라 statin 치료 여부 혹은 statin 치료 강도를 결정

할 것을 권유하였다.

• 생애 위험도: 젊은 환자에게 특히 중요한 개념이나 40

세 미만의 임상 연구 결과가 부족하고, 15년 이상의 장

기적인 statin 치료 결과가 부족하기에 향후 개발해야

할 과제로 설정하였다.

• 여러 역학 연구의 자료를 이용하여 새로운 형태의 위

험도 산정 모델 수식을 개발하였다(Pooled Cohort

Equations for predicting 10-year ASCVD risk).

주로 백인과 흑인 남녀의 위험도를 기준으로 개발되

었으며, 연령, 백인이나 흑인 구분에 따른 인종 구분,

성별, 총 콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 수축기 혈

압, 고혈압 치료 유무, 당뇨병 유무, 흡연 여부의 9

가지가 포함되었다. Framingham Risk Score 산정

모델은 관상동맥질환 발생 위험도를 산정하였으나,

ASCVD 위험도 계산 수식은 관상동맥질환 및 뇌졸

중의 발생 위험도를 예측하는 것이 특징이다(http://

my.americanheart.org/cvriskcalculator).

4. 안전성

약물 치료에 따른 안전성을 강조하였고, 특히 statin 치

료에 따른 간 효소 수치 상승, 근육병증, 장기 치료에 따른

당뇨병 발생의 증가 등에 대해서 언급하고 있다. Statin 치

료를 통해 심혈관질환 사망률을 개선할 수 있기에, statin

치료에 따른 부작용 특히 당뇨병 발생의 가능성으로 인해

statin 치료가 필요한 환자에서 치료를 주저하게 되면 안

된다는 것을 강조하였다. 이를 위해 의사와 환자가 statin

치료 효과와 부작용에 대해 충분하게 논의를 하도록 권유

하여 환자 중심(patient-centered)의 치료를 강조하였다.

5. 새로운 생물학적 표지자 또는 비관혈적 영상 검사의 이용

Statin 치료를 권장하는 4개 집단에 해당하지 않은 환

자에서 statin 치료 여부를 결정할 때 추가적인 고려 사

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UPDATE

항으로 생물학적 표지자나 비관혈적 영상 검사를 고려할

수 있다고 하였으나, 이를 통해 치료 여부를 판단하는 것

은 임상 주치의에게 일임하고 있다. 특히 일차 예방이면서

LDL-콜레스테롤이 190 mg/dL 미만, 160 mg/dL 이상인

경우, 유전적 고지혈증, 조기 관상동맥질환의 가족력(55

세 미만의 일도 근친 남성[first degree male relative],

65세 미만의 일도 근친 여성[first degree female rela-

tive]에서 발생한 경우), hsCRP ≥2 mg/L인 경우, 관상

동맥 석회화(coronary artery calcium or calcification,

CAC) 지수 ≥300 Agaston units 또는 ≥ 75 % (for age,

sex, ethinicity), 발목-상완지수(ankle-brachial index,

ABI) <0.9 등을 고려할 것을 권유하였다.

미국당뇨병학회 2015 치료지침

미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA)

에서는 2015년 치료지침을 통해 기존의 2014년 치료지침

과는 달리 LDL-콜레스테롤 목표치를 더 이상 권유하지

않고, 고강도 statin 치료를 위주로 강화된 치료지침을 권

유하여 미국심장학회 치료지침과 맥락을 같이 하였다. 기

존에 심혈관질환이 있는 당뇨병 환자의 이차 예방에서는

고강도 statin 치료를 생활습관 개선과 더불어 시행할 것

을 권유하였다. 또한 심혈관질환 발생 위험인자를 지닌 당

뇨병 환자에서는 statin 치료를 원칙으로 하되, 40-75세

에서는 고강도 statin 치료를 하고, 75세를 초과하는 경우

에는 중강도 statin 치료, 40세 미만에서는 중강도 혹은

고강도 statin 치료를 권유하였다. 심혈관질환 위험인자

가 없는 당뇨병 환자의 경우에도 40세 이상에서는 중강도

이상의 statin 치료를 권유하였다.

우리나라의 이상지질혈증 치료지침 2015

국내 17개 학회 및 2개 기관들의 논의를 통해 우리나라

의 이상지질혈증 치료지침 2015를 발표하였다. 이는 최근

의 국내외 이상지질혈증 관련 연구결과들을 반영하여 새

로운 이상지질혈증 치료지침을 발표한 것이다. 이번 치료

지침에서는 죽상경화의 위험인자 개수와 심혈관질환의 유

무에 따라서 위험군을 나누어, 위험군별로 LDL-콜레스테

롤의 목표치를 설정하면서도 급성심근경색증과 같은 초고

위험군에서는 LDL-콜레스테롤 수치에 무관하게 statin

치료를 할 것을 권유하였고(표 2), 우리나라 이상지질혈증

의 특성을 고려하여 중성지방 조절이나 비 statin 약물 치

료에 대해서는 위험군별로 non-HDL-콜레스테롤 목표

치를 설정하여 선별적으로 고려하도록 하였다(표 3). 따

라서 이상지질혈증 치료의 일차 목표는 LDL-콜레스테롤

이고, LDL-콜레스테롤 목표 수치로 조절 후 이차 목표로

non-HDL-콜레스테롤을 조절할 수 있다고 권유하였다.

급성심근경색증이 발생한 경우에는 기저 LDL-콜레스테

롤 농도와 관계없이 즉각적인 statin 투여를 권유하였고(I,

A), 초고위험군(very high risk group, 관상동맥질환 또

는 말초동맥질환 및 허혈성 뇌졸중의 병력자)는 LDL-콜

레스테롤 농도 70 mg/dL 미만 혹은 기저치보다 50% 이

상 감소시키는 것을 목표로 하며(I, A), 기저 LDL-콜레

스테롤 수치와 상관없이 statin 치료를 고려할 수 있도

록 하였다. 급성관상동맥증후군 환자의 경우 이보다 낮게

LDL-콜레스테롤 농도를 54 mg/dL까지 낮추었을 때 추

가적으로 임상적인 예후 개선을 보였다는 연구 결과도 있

어 참고할 만하다.

고위험군, 초고위험군에서는 치료 기준에 따라 LDL-콜

레스테롤의 목표 수치에 도달할 수 있도록 statin 용량을

적절하게 조절하여 투여하고, 저위험군 또는 중등도 위험

군에서는 수주 또는 수개월간 생활교정 요법 후에도 목표

치 이하로 LDL-콜레스테롤이 감소하지 않으면 statin 투

여를 권유하였다. 또한 중성지방이 200-499 mg/dL인 경

우 일차적인 치료 목표는 심혈관 위험도에 따라 LDL-콜

레스테롤을 목표치까지 낮추는 것이며, 이를 위해서 치료

적 생활습관 개선과 statin 약물 치료를 고려할 수 있다.

LDL-콜레스테롤 목표를 달성한 후에 생활습관 개선 노

력에도 불구하고 중성지방이 200 mg/dL 이상이면, 특

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침 변

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위험도LDL-콜레스테롤 농도(mg/dL)

70 - 99 100 - 129 130 - 159 160 - 189 ≥190

초고위험군*

관상동맥질환

허혈성 뇌졸중

일과성 뇌허혈발작

말초혈관질환

생활습관 개선 및

투약시작


투약시작


투약시작


투약시작


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고위험군

경동맥질환†

복부동맥류

당뇨병


투약고려


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투약시작


투약시작


투약시작

중등도 위험군§

주요 위험인자 2개 이상생활습관 개선


투약고려


투약시작


투약시작


투약시작

저위험군§

주요 위험인자 1개 이하 생활습관 개선 생활습관 개선


투약고려


투약시작


투약시작

* 급성심근경색증 발생 시 기저치의 LDL-콜레스테롤 농도와 상관 없이 바로 statin을 투약한다. 급성심근경색증 이외의 초고위험군의 경우 LDL-콜레스테롤

70 mg/dL 미만에서도 statin 투약을 고려할 수 있다. †50%가 넘는 경동맥 협착이 확인된 경우 §중등도 위험군과 저위험군의 경우는 수주 혹은 수개월간 생활습관 개선을 시행한 뒤에도 LDL-콜레스테롤 농도가 높을 시 statin 투약을 고려한다.

위험도 LDL - 콜레스테롤 목표(mg/dL) non - HDL - 콜레스테롤 목표(mg/dL)

초고위험군*

관상동맥질환

허혈성 뇌졸중

일과성 뇌허혈발작

말초혈관질환

<70 <100

고위험군

경동맥질환

복부동맥류

당뇨병

<100 <130

중등도 위험군

주요 위험인자 2개 이상<130 <160

저위험군

주요 위험인자 1개 이하 <160 <190

* 50%가 넘는 경동맥 협착이 확인된 경우

표 2. 위험군별 LDL-콜레스테롤 농도에 따른 치료 기준

표 3. 위험도 분류에 따른 LDL-콜레스테롤 및 non-HDL-콜레스테롤의 목표치

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히 고위험군 이상에서 중성지방을 저하시키기 위한 피브

린산 유도체 등의 약물 치료를 고려할 수 있다고 권유하

였다(IIa, B).

결론

이상지질혈증의 치료지침의 변화는 새로운 연구 결과들

을 통해 새로운 사실들을 인지하고 이에 맞추어 환자 진료

를 개선하기 위한 일련의 발전 과정이다. 따라서 이상지질

혈증의 치료지침에서 일부 세부사항은 의학의 발전에 따

라 끊임없이 변화될 필요가 있으며, 각 나라의 국민들의 신

체 특성에 따라 상이할 수 있다. 치료지침은 진료에 필요

한 최소한의 권고사항이며, 세부적인 결정은 환자를 담당

하는 임상의에게 달려있다. 향후 한국인에서의 이상지질

혈증 역학연구와 치료 예후 연구들의 결과에 따라, 일차 예

방을 위한 심혈관질환 위험도 측정 모델이 개발되고 임상

진료에 유용하게 쓰일 수 있기를 기대해본다.

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뇨병

TOPIC 2. Statin과 당뇨병이 문 규 성균관의대 내분비대사내과

2008년 JUPITER (Justification for the Use of

Statins in Prevention: an Intervention Trial Eval-

uating Rosuvastatin) 연구 결과가 발표되기 전까지는

statin이 콜레스테롤 저하 효과 외에 항염증 작용 등 다양

한 기전을 나타내기 때문에 당뇨병 발병 위험을 감소시킬

것이라는 다소 막연한 기대가 많았다. 이는 일부 연구에서

statin이 당뇨병의 위험을 증가시킨다고 보고된 바가 있지

만, pravastatin 40 mg 투여군에서 대조군에 비하여 당뇨

병의 발생 위험이 30% 감소한 결과를 보고한 WOSCOPS

(West of Scotland Coronary Prevention Study) 연구의

영향이 컸던 것으로 생각된다.

JUPITER 연구는 rosuvastatin 20 mg 투여군에서 약 2

년간의 심혈관 사건 발생은 44% 줄었지만 당뇨병 발생은

26% 증가한 결과를 보고하여, statin의 심혈관질환 예방

효과보다 당뇨병 발생이라는 부작용에 대한 관심을 더 불

러 일으켰다. 그 후 이러한 현상이 rosuvastatin에 국한된

것인지, class effect인지, 또한 그 기전은 무엇인지 등에

대한 추가 연구가 많이 진행되었다.

WOSCOPS 연구와 달리 PROSPER (Prospective

Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) 연구에서

는 평균 연령 75세의 노인 환자군에 pravastatin 40 mg/

일의 용량을 장기간 투여 시 당뇨병 발생률이 32% 증가

하는데, 특히 인슐린 저항성이 동반된 환자군에서 발생률

이 높았다고 보고하였다. 이에 대한 설명으로 인슐린 저항

성 및 고령 등 당뇨병의 위험인자가 동반된 환자의 경우

pravastatin이 당뇨병의 발생을 오히려 증가시키는 결과

로 다소 혼란을 가져오게 되었다.

Atorvastatin을 사용한 연구인 ASCOT-LLA (Lipid-

Lowering Arm of the Anglo-Scandinavian Car-

diac Outcomes Study Trial) 연구에서는 atorvastatin

10 mg/일의 용량을 사용한 결과 당뇨병 발생률을 증가

시키지 않았다. 그러나 당뇨병 환자만을 대상으로 했던

CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)

연구에서 atorvastatin은 위약군에 비하여 당화혈색소

(HbA1c)를 유의하게 증가시켰고, 뇌졸중 예방을 목적으

로 시행된 SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive

Reduction in Cholesterol Levels) 연구에서도 atorv-

astatin은 당뇨병 발생률을 34% 증가시키는 것으로 보고

된 바 있다. HPS (Heart Protection Study) 연구에서는

simvastatin 40 mg/일의 용량을 당뇨병 환자에게 투여한

결과 혈당 조절이 악화되지는 않았지만, 가장 최근에 소개

된 pitavastatin의 경우 HbA1c를 유의하게 감소시키는 것

으로 보고된 바 있어 또한 혼란을 주고 있다.

그리하여 몇 개의 메타분석 연구 결과가 보고되었는

데, 최초로 진행된 Sattar 등의 메타분석 연구에서는

WOSCOPS, ASCOT-LLA, JUPITER, HPS, LIPID

(Long-term Intervention with Pravastatin in Isch-

aemic Disease), CORONA (Controlled Rosuvastatin

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in Multinational Trial in Heart Failure) 등의 연구를

포함하여 분석한 결과 statin 사용군에서 당뇨병 발생률이

6% 증가하였지만, 통계적으로 유의하지 않다는 결과를 발

표하였다. 이 가운데 WOSCOPS 연구를 제외할 경우에는

당뇨병의 위험이 유의하게 증가(13%)하는 것으로 확인되

었다. 또 다른 메타분석 연구에서는 전체적으로 당뇨병의

위험이 약간 증가하지만 유의하지 않은 것으로 결론을 내

고 있다. 이러한 분석에서 statin의 종류에 따른 차이가 일

부 관찰되고 있다. 당뇨병 발생 위험을 rosuvastatin 20

mg/일의 경우 25%, atorvastatin 80 mg/일은 15%, 그리

고 pravastatin 40 mg/일은 7% 증가시킨다는 결과를 보

이지만, 대부분 당뇨병 발생을 일차 변수로 설정한 연구가

아니기 때문에 경향만을 보인다고 할 수 있다.

이와 같이 statin과 당뇨병 발병에 대해 엄격하게 디자인

된 전향적 연구 결과가 없는 상황이다. 그럼에도 불구하고

미국 FDA에서는 2012년 2월 statin 투여에 따른 당뇨병

발병 위험을 용량과 무관한 class effect로 보고, statin이

새로운 당뇨병 발병과 관련이 있거나 또는 당뇨병 환자의

혈당 조절을 악화시킬 수 있다는 내용이 추가된 레이블을

발표하였다. 본 원고에서는 statin과 당뇨병의 관계에 대

한 최근의 연구 결과를 소개하고, 진료실에서 주의해야 할

임상적인 의미에 대하여 정리해 보고자 한다.

Statin에 의한 당뇨병 발병의 특성

1. 지용성과 수용성

Statin의 물리화학적 특성이 당뇨병의 위험을 결정한다

는 결과가 있지만, 반대의 결과 또한 많아 아직은 불확

실한 상태라고 할 수 있다. 즉, 지용성(lipophilic) statin

인 atorvastatin이 특히 고용량에서는 당뇨병의 위험을

유의하게 증가시키는 결과가 여러 차례 보고된 바 있다.

일본 당뇨병 환자들을 대상으로 시행한 후향적 연구에서

atorvastatin 10 mg은 HbA1c를 유의하게 증가시켰으나

(0.4%), 친수성(hydrophilic) statin인 pravastatin 10

mg과 pitavastatin 2 mg은 증가시키지 않은 결과를 보

고하였다. CORALL (Cholesterol-lowering Effects of

Rosuvastatin Compared with Atorvastatin in Pa-

tients with Type 2 Diabetes) 연구에서 atorvastatin

80 mg/일의 용량으로 18주간 투여 시 HbA1c가 유의하

게 증가하였는데, 공복 혈당은 변화가 없고 주로 식후 혈

당의 상승이 관찰된 바 있다. 또 다른 친수성 statin인

rosuvastatin도 JUPITER 연구에서 당뇨병 발병 위험을

유의하게 증가시킨 결과가 있으므로 지용성 statin만 당뇨

병 발병 위험을 유의하게 증가시킨다고는 할 수 없을 것

으로 판단된다.

그러나 친수성 statin인 pravastatin과 pitavastatin은

상대적으로 당뇨병 발병 위험이 적은 것으로 보고되고 있

으며, 특히 pitavastatin의 경우 당뇨병 발병과 무관하거

나 HbA1c를 약간 감소시키는 결과도 보고된 바 있다. 하

지만 최근 우리나라에서 시행된 후향적 분석 결과에서는

pitavastatin도 당뇨병 발병 위험을 증가시킨다고 보고된

바 있어 향후 추가적인 연구가 필요한 상태이다.

2. 고용량과 저용량

고용량 statin 또는 고강도(high-intensity) statin이 당

뇨병의 위험을 더 증가시키는 경향이 있지만, 급성심근경

색증으로 입원한 환자들을 대상으로 진행했던 EFFECT

(Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treat-

ment) 연구에서는 고용량의 statin이 저용량군에 비하여

5년 후 당뇨병 발생률을 증가시키지 않은 결과를 보고한

바 있다. 반면 다른 연구들에서는 atorvastatin 80 mg을

투여할 경우 위약군에 비하여 유의하게 당뇨병 발생 위험

이 증가하는 것을 확인할 수 있었으나, atorvastatin 10

mg이나 simvastatin 20 mg에서는 당뇨병 발생 위험이

약간 증가하지만 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타

나 고용량 statin, 특히 고강도 statin의 경우 주의를 요한

다고 할 수 있다.

5가지 대규모 연구를 종합한 메타분석 연구 결과, 고용

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량 statin 군의 당뇨병 발생률은 8.8%, 저용량 statin 군

은 8.0%로 유의하게 고용량 statin 사용 시 당뇨병 발생

이 증가함을 보였지만, 동시에 심혈관 사건을 2.6% 감소

시켜 이러한 장점이 당뇨병 발병이라는 단점을 극복할 수

있을 만큼 더 중요한 결과로 보고된 바 있다. 그러므로 고

용량 statin이 당뇨병 발생률을 약간 증가시키지만 심혈

관질환의 예방 효과가 이를 상쇄한다고 할 수 있다. 고용

량의 statin이 급성 허혈성 심장질환 환자에게는 꼭 필요

하지만, 대부분의 일차 진료 현장에서는 소위 ‘6% 룰’, 즉

statin 용량을 두 배씩 증가할 때 LDL-콜레스테롤(low-

density lipoprotein)은 6% 정도씩만 더 감소한다는 점 또

한 염두에 두어야 할 것이다.

또한 최근 만성 신질환이 동반된 환자에서 고용량 statin

사용이 신부전증을 일으킬 수 있다고 보고된 바 있으며, 영

국의 general practice 연구 결과에서 statin 단일 요법으

로는 목표값 도달률이 27.4%밖에 되지 않는다는 보고 등

을 고려하여 병합 요법을 적극 고려할 필요가 있다. 고용

량 statin에 의해 당뇨병이 유발되는 대부분의 경우는 인

슐린 저항성이 동반되어 당뇨병 발병 위험이 높은 환자에

게 사용할 경우라고 할 수 있다.

같은 pravastatin을 사용한 WOSCOPS 연구 참여자는

당뇨병 위험인자가 거의 없었던 반면, PROSPER 연구 참

여자들은 대부분 고령의 인슐린 저항성이 동반된 환자였

던 점을 주목할 필요가 있다. JUPITER 연구의 재분석에

서도 대사증후군, 공복 혈당장애(impaired fasting glu-

cose, IFG), 비만, HbA1c >6% 등 당뇨병 위험인자를 한

가지 이상 동반한 환자들의 경우 당뇨병 발생 위험이 유

의하게 증가하였지만, 위험인자가 없던 군에서는 당뇨병

발병 위험이 증가하지 않은 사실이 재확인되었다. 그러므

로 고용량 statin 사용 시 이와 같은 위험인자에 대한 고

려가 필요하다.

당뇨병 환자에서 시행한 연구들도 많이 있는데, 일본에

서 시행한 LISTEN (Lipid-Lowering with Highly Po-

tent Statins in Hyperlipidemia with Type 2 Diabetes

Patients) 연구에서는 전향적으로 1년간 atorvastatin 10

mg/일과 rosuvastatin 5 mg/일의 혈당 조절에 대한 효

과를 비교하였다. 1년 후 non-HDL 콜레스테롤을 일차

변수로 본 지질 대사에는 두 군간에 유의한 차이가 없었

으나, atorvastatin 군에서 intensive glycemic therapy

로 변경한 환자가 유의하게 많았다는 흥미로운 결과를 보

고한 바 있다.

Statin에 의한 당뇨병 발병의 기전

1. Ubiquinone (CoQ10) 감소

대부분의 임상 연구에서 statin은 HbA1c를 증가시키

며, 공복 혈당에 대한 영향은 적거나 없다고 보고하였다.

HbA1c가 7.5% 미만일 경우에는 공복 혈당보다는 식후 혈

당이 HbA1c 값에 더 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있

다. 일반적으로 식후 혈당의 상승은 식후 인슐린 분비의 지

연 또는 감소, 또는 식후 알파세포로부터의 글루카곤 분비

억제 실패가 중요한 원인이다.

Statin은 HMG-CoA reductase를 억제하여 ubiqui-

none (CoQ10) 농도를 감소시키는데, ubiquinone 결핍은

췌장 베타세포에서 ATP (adenosine triphosphate) 농도

를 감소시켜 인슐린 분비를 지연시킬 수 있는 것으로 알

려져 있다. 그리고 ubiquinone 결핍 시 미토콘드리아의

G3PD (glycerol 3-phosphate-dehydrogenase) 효소의

감소로 미토콘드리아 기능이 억제될 수 있다고 보고된 바

있다. 따라서 ubiquinone 보충을 통하여 베타세포의 미토

콘드리아 기능 및 ATP 농도를 증가시켜 인슐린 분비능을

개선시킬 수 있는 가능성이 있다.

2. 인슐린 저항성

Statin은 또한 인슐린 저항성을 증가시킬 수 있다. 이는

statin이 항염증 및 항산화 작용이 있으며, 그 결과로 혈

관이완능을 개선시키고 근육 혈류를 증가시켜 인슐린 저

항성을 개선시킬 수 있다고 알려져 있는 것과는 반대되는

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가설이다. 하지만 실제로 대부분 statin 사용 시 인슐린

농도가 증가하며, 이는 인슐린 저항성이 증가한다는 사실

을 시사한다.

Moutzouri 등은 simvastatin 40 mg, rosuvastatin 10

mg, simvastatin 10 mg과 ezetimibe 10 mg 복합제 투

여 시 세 군 모두에서 공복 인슐린 농도 및 인슐린 저항

성 지표인 HOMA-IR (homeostasis model assessment

for insulin resistance)값이 증가하며, 공복 혈당, HbA1c,

HOMA-B는 변화가 없다고 보고하여 이와 같은 사실을

뒷받침한 바 있다. 일본에서 시행한 포도당 클램프 연구에

서 지용성 statin을 사용할 경우 인슐린 감수성이 20% 감

소하는 것으로 확인되었고, 또 다른 연구에서 atorvas-

tatin과 simvastatin도 공복 혈당 및 인슐린 저항성을 증

가시키는 것으로 보고된 바 있다. 이러한 연구에서 statin

치료 후 혈청 leptin 농도가 증가하고 adiponectin 농도가

감소하여 인슐린 저항성과 연관된 변화를 동시에 보여주

었다. 그러나 이와 반대의 결과도 보고된 바 있어 아직은

정확한 결론을 내기 어렵다고 할 수 있다. 인슐린 저항성이

동반된 다낭 난소 증후군(polycystic ovary syndrome) 환

자에서 atorvastatin 투여 후 인슐린 저항성이 오히려 감

소한 결과가 보고된 바 있다.

인슐린 분비능의 감소와 인슐린 저항성을 동시에 설명할

수 있는 기전으로는 adiponectin의 감소가 가장 가능성

이 높지만, pravastatin과 atorvastatin은 adiponectin

농도를 증가시키는 것으로 보고된 바 있어 아직은 확실한

결론을 내릴 수 없다. 친수성 statin의 경우 fluvastatin

은 adiponectin 농도나 인슐린 저항성에 유의한 변화를

일으키지 않지만, pravastatin은 adiponectin 농도를 증

가시키는 것으로 보고된 바 있다. Pitavastatin 또한 당뇨

병 환자에서 adiponectin 농도를 28.4%, 비당뇨인에서는

21.6% 증가시키는 것으로 보고된 바 있다. 그리고 불현성

갑상선 기능저하증이 statin 투여 후 발생하는 당뇨병의

위험인자로 보고된 바 있다.

3. HMGCR 유전자 다형성

최근 HMG-CoA reductase (HMGCR) 유전자 다형성

과 당뇨병 발병의 연관성에 대한 흥미로운 연구 결과가 발

표되어 주목을 받고 있는데, Mendelian randomization

분석으로 두 종류의 HMGCR 유전자 다형성을 조사하였

다. 대립유전자(allele)가 추가될 때마다 LDL-콜레스테롤

표 1. Statin에 의한 당뇨병 발병 기전

HMG CoA reductase 억제

•Loss-of-function genetic polymorphisms

•콜레스테롤 합성 감소

•Decreased downstream metabolites

- Decreased farnesyl pyrophosphate

- Geranylgeranyl pyrophosphate

- Dolichol

- Ubiquinone

Decreased insulin signaling

•GLUT4 translocation to cell membrane

•Decreased IRS1 phosphorylation

•Decreased small G proteins

지방세포 분화의 억제

•Decreased expression of PPARγ and CCAAT/EBP

•Increased leptin secretion

•Decreased adiponectin secretion

인슐린 분비능 감소

•Altered calcium channel function

Other effects

•Decreased UCP3

•Altered expression of microRNAs

•Modulation of inflammatory pathways

CCAAT/EBP, cytosine-cytosine-adenosine-adenosine-thymidine/enhancer binding protein; GLUT4, glucose transporter type 4;

ISR1, insulin receptor substrate 1; PPARƔ, peroxisome proliferator-activated receptor gamma; UCP3, uncoupling protein 3.

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이 2.3 mg/dL (0.06 mmol/L) 감소하고 체중이 0.3 kg

씩 증가하며, 허리 둘레와 혈당 농도 및 인슐린 농도가 약

간씩 증가하는데, 그 결과 이러한 HMGCR의 변화는 당뇨

병의 위험을 2-6% 증가시키는 것으로 확인하였다. 메타

분석에서 중등도 강도의 statin은 위약군에 비하여 당뇨

병의 위험을 평균 11% 증가시키고, 체중은 0.33 kg 많았

다. 고강도 statin은 중등도 강도의 statin에 비하여 당뇨

병의 위험이 12% 더 증가하지만 체중에는 차이를 보이지

않는 것으로 보고된 바 있어 이와 같은 HMGCR의 활성 감

소 또는 유전적 감수성의 차이에 기인할 가능성 또한 고려

해야 할 것이다.

그 밖에 알려진 기전으로는 statin에 의하여 UCP3 (un-

coupling protein 3)가 감소하는 점을 들 수 있다. UCP3

가 감소하면 그 결과 세포 내 미토콘드리아에 지방산이 산

화되지 못하고 축적되어 인슐린 저항성을 유발할 수 있는

가능성이 보고되었고, atorvastatin과 simvastatin에 의

하여 간에서 microRNA-33a의 발현이 유발되어 인슐린

분비능이 감소하는 것으로 보고된 바 있다(표 1).

임상적 의미

이와 같이 다소 혼란스러운 연구 결과를 진료 현장에 적

용할 때 어느 정도의 주의를 기울여야 하는가? 최근 미국

ACC/AHA (American College of Cardiology/American

Heart Association)에서는 LDL-콜레스테롤 농도보다는

관상동맥질환 (atherosclerosis cardiovascular disease,

ASCVD)의 위험률에 근거하여 고강도(high-intensity)

또는 중등도 강도(moderate-intensity) statin을 지속적

으로 투여하도록 권장하고 있다.

ADA (American Diabetes Association)에서도 이와 같

은 원칙을 2015년 당뇨병 치료지침에 수용하였으며, 향후

statin의 사용이 더욱 늘어날 것으로 예상되는 시점에서

statin에 의한 당뇨병 발병 및 악화 가능성은 분명 중요한

고려사항이라고 할 수 있다. 특히 고용량의 고강도 statin

치료는 당뇨병 발생을 증가시키고, 당뇨병 환자에서 혈당

조절을 악화시킬 가능성이 있다고 할 수 있다.

메타분석 연구 결과에서 ASCVD가 있는 환자에서 ator-

vastatin 80 mg 투여군은 중등도 강도의 statin 투여군

에 비하여 ASCVD는 116건이 예방되지만, 74건의 추가적

인 당뇨병 발병 사례가 발생하는 것으로 보고된 바 있다.

Statin 투여에 의하여 당뇨병성 망막병증, 신증 및 신경병

증 등 당뇨병의 합병증의 위험이 증가하는지에 대하여는

연구된 바 없으나, 덴마크에서 보고된 관찰 연구에 의하면

statin 투여군에서 오히려 당뇨병 합병증 빈도가 감소하는

경향을 보인 바 있다.

여러 가지 설명이 가능하겠지만, 대부분의 statin 투여

환자에서 당뇨병 발병은 비투여자에 비하여 약 2-4개월

정도 일찍 발병하는 것으로 확인되고 있으므로 합병증에

대한 위험은 무시할 수 있을 것으로 판단된다. 이러한 사

실들을 고려할 때 ASCVD의 위험이 높은 환자에서 고용량

또는 고강도 statin 투여에 따른 장점은 당뇨병 발병 증가

에 따른 위험보다 크다고 할 수 있다.

결론

Statin은 심혈관질환의 일차 및 이차 예방에 가장 효과

적인 약물이다. 여러 임상 연구와 메타분석 결과를 종합해

보면, statin 치료가 당뇨병 발생률을 약간, 그러나 통계적

으로 유의하게 증가시키는 것을 부정할 수 없을 것 같다.

Statin 투여 후 당뇨병 발생 위험은 비만, 고령, 고혈당

및 대사증후군 등 당뇨병의 위험인자가 동반되어 있는 환

자들에서 주로 증가하지만, statin 투여에 의한 심혈관질

환의 예방 효과가 더욱 크기 때문에 실제 임상에서 statin

사용을 주저할 필요는 없다.

당뇨병의 위험이 지용성 및 친수성 statin 간에 차이를

보이는지 여부는 아직 불확실한 상태이며, 발병기전으

로는 여러 가지가 제시되었지만, adiponectin의 감소와

ubiquinone의 감소가 대표적이라고 할 수 있다. 그러나

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연구 결과들이 서로 일치하지 않는 점이 있기 때문에 추

가적인 연구가 필요한 상태이다. 비록 당뇨병 발병 위험이

높은 환자라고 하더라도 ASCVD의 재발 또는 발병 위험

이 높은 경우 고용량의 고강도 statin 사용도 적극 검토해

야 한다. 또한 statin 처방을 받는 환자의 경우 심혈관질환

의 예방뿐만 아니라 당뇨병 예방을 위하여 규칙적인 운동

과 식사 조절을 통한 체중 관리를 더욱 철저히 하도록 진

료 시 교육해야 할 것이다.

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이상

지질

혈증

치

료제

E

ze

timib

e의

기

전 및

효

과

TOPIC 3. 이상지질혈증 치료제 Ezetimibe의 기전 및 효과

한 기 훈 울산의대 심장내과

한국인 고유의 전통 식단은 칼로리 및 영양 구성 면에

서 고지혈증과 대사증후군의 예방 및 건강 관리에 이상적

으로 보여진다. 하지만 서구화와 발맞추어 한국인의 식습

관 또한 패스트푸드 등의 서구 음식 섭취 증가가 뚜렷하

게 나타나고 있으며, 이로 인해 열량 및 지방의 과다 섭취

는 우려할 수준에 도달하고 있다. 따라서 최근에는 한국인

에서도 적극적인 고지혈증 관리의 중요성이 강조되고 있

다. 한편 고지혈증 치료에 사용되어 왔던 대표적인 약물인

statin이 당뇨병 발생 등을 높일 수 있다는 이슈가 불거지

면서 statin 제제뿐만 아니라 콜레스테롤 흡수를 저해하

는 기전의 약물(ezetimibe)에 대한 관심이 증가하고 있다.

Ezetimibe의 작용 기전

정상 인체에서는 일정량(24 g/일)의 담즙염이 분비되는

데 이중 95%가 회장 말단부에서 재흡수되어 다시 간으로

되돌아가고 대변으로는 극히 적은 양만 배출된다. 이렇게

배출되는 양만큼의 담즙염이 매일 합성되어 인체는 콜레

스테롤 균형을 이룬다. 콜레스테롤은 최대 하루 2 g 정도

담즙으로 분비되며, 평균 식사에서 하루 약 0.4 g의 콜레

스테롤을 섭취하고 있어 총 2.4 g이 순환하게 된다. 일반

적으로 매일 장을 통과한 이 콜레스테롤 중 50% (1.2 g)

를 재흡수하며 50% (1.2 g)가 분변으로 배출된다. 콜레

스테롤 흡수 저해 약물인 ezetimibe는 이러한 재흡수 과

정에서 장세포(enterocytes)에 위치한 콜레스테롤 운반체

인 NPC1L1 (Niemann-Pick C1 Like 1 Protein)을 차단

하는 기전으로 작용하여 콜레스테롤 재흡수를 차단한다(

그림 1).

한편 인체 내 콜레스테롤 균형 유지 기전에 의해 이러한

재흡수 차단은 상보적으로 간의 콜레스테롤 합성을 증가

시킨다. 따라서 콜레스테롤 흡수 저해 기전의 약물은 콜레

스테롤 합성을 억제하는 statin 제제와 병용해야 그 효과

를 확실히 얻게 된다. 과거부터 사용해 온 흡수 저해제인

resins은 콜레스테롤 흡수 저해 시 지용성 비타민의 흡수

또한 함께 저해하는 부작용이 있어 지용성 비타민을 보충

해주어야 하는데 ezetimibe의 경우는 이러한 불편함이 없

는 장점이 있다. Ezetimibe는 인체 내 콜레스테롤 흡수를

평균 50% 정도 차단하는데, 용량을 증가시키면서 연구한

IIb 임상 연구에서는 ezetimibe 10 mg 투여 시 12주째에

기저 상태에 비해 18.7%의 LDL (low-density lipropro-

tein)-콜레스테롤 감소 효과가 나타났다.

Ezetimibe의 약리적 장점

Ezetimibe는 투여 후 신속히 흡수되어 3-4시간 후에 최

고 혈중 농도에 도달하며 glucuronide 포합(conjugation)

22

CA

RD

IO

VA

SC

UL

AR

UPDATE

을 통해 광범위하게 대사되므로 cytochrome P450으로

대사되는 statin 제제에 비해 약물 상호작용이 거의 없는

장점을 가진다. 또한 반감기는 약 22시간으로 1일 1회 투

여 가능하며, 복용 시간에 제약이 없고, 주로 장을 통해 대

변으로 90% 이상 배설되어 신장애 우려가 적다.

Ezetimibe 병용요법의 효과

Ezetimibe와 simvastatin의 병용 투여군과 simvas-

tatin 단독 투여군 및 ezetimibe 단독 투여군, 위약군을

비교해 본 3상 임상 연구 결과, ezetimibe와 simvastatin

병용 투여군은 simvastatin 단독 투여군에 비해 LDL-콜

레스테롤, 중성지방을 각각 13.8%, 7.5% 더 감소시켰고

HDL-콜레스테롤은 2.4% 더 증가시키는 것으로 나타났

다. Ezetimibe와 simvastatin (10+20 mg) 병용 투여군

의 LDL-콜레스테롤 감소 효과는 약 51-52%로 simvas-

tatin, atorvastatin, rosuvastatin 각각을 최대 용량 투

여한 효과와 유사한 수준이었다.

또한 atorvastatin 역시 단독 투여 시보다 ezetimibe와

병용 투여 시 더 효과적인 지질 개선 효과를 나타냄이 밝혀

졌다. 이러한 statin 제제와 ezetimibe 병용은 고위험군,

최고 위험군에서의 LDL-콜레스테롤 목표 수치 달성률을

과거 20-40%에서 80-90% 이상으로 향상시켜 임상적으

로 매우 의의가 크다. 또한 ezetimibe와 fenofibrate 병용

투여군이 fenofibrate 단독 투여군에 비해 우수한 중성지

방 수치의 개선 효과를 나타낸다. 한편 statin 최대량 투

여 시 보고되는 간 효소 및 근육 관련 부작용은 ezetimibe

와 simvastatin 병용 투여군에서는 매우 낮은 것으로 보

고되었다.

153명의 한국인을 대상으로 ezetimibe와 simvastatin

병용 투여군과 simvastatin과 위약 병용 투여군의 효과

를 비교한 국내 연구에서 역시 ezetimibe 병용 투여군은

위약군에 비해 LDL-콜레스테롤을 14.6% 더 감소시켰고

(그림 2), 부작용 또한 매우 드물게 보고되어 서양인과 유

사하게 한국인에서도 ezetimibe가 역시 효과적이라는 사

실이 증명되었다.

그림 1. Ezetimibe의 작용 기전

ACAT, acylCoA:cholesterol acyl transferase; apo B, apolipoprotein; CE, cholesteryl esters; NPC1L1, Niemann-Pick C1-Like 1.

Dietarycholesterol

Luminalcholesterol

Bile acids

Micellarcholesterol

Cholesterol

Cholesterolesters

Chylomicron

Cholesterol transporter

ACAT

Resins

Plant stanols

Inhibitors

300 mg

Enterocyte Biliary

cholesterol

(ezetimibe)NPC1L1

apoB48CE

23

TO

PIC

3

이상

지질

혈증

치

료제

E

ze

timib

e의

기

전 및

효

과

그림 2. 한국인에서 simvastatin과 ezetimibe 병용 치료가 LDL-콜레스테롤 수치 감소에 미치는 영향

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

Baseline

Percent change from

baseline LDL-콜레스테롤

Week 4 Week 8 Week 12

Placebo+simvastatin

-37%

-51%Ezetimibe+simvastatin

Ezetimibe와 statin의 병용 효과

지질 목표 달성률을 높이기 위해 statin 효능 촉진제

(statin booster)라 불리는 ezetimibe 10 mg을 일반적인

용량의 stain 약제에 추가로 병용하여 투여할 수 있다.

이와 관련하여 한 연구에서는 ezetimibe와 simvastatin

병용요법이 statin 단독요법보다 LDL-콜레스테롤 감소

효과가 우수하다고 발표하였다. VYVA (Vytorin Versus

Atorvastatin) 연구에서도 ezetimibe와 simvastatin 병

용 투여군에서 atorvastatin 단독 투여군에 비해 역시 우

수한 LDL-콜레스테롤 감소 효과가 나타났으며(그림 3),

그림 3. Simvastatin, ezetimibe 병용 투여 및 atorvastatin 단독 투여가 LDL-콜레스테롤 수치 감소에 미치는 영향 비교

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

10/10mg

**

* **

10mg

10/20mg

20mg

10/40mg

40mg

10/80mg

80mg

Averagedacross doses

Percent change from

baseline LDL-콜레스테롤

Ezetimibe/simvastatin

Atorvastatin

*p<0.001 for all pairwise comparisons

-47-36

-51-44

-57-48

-59-53 -53

-45

24

CA

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SC

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AR

UPDATE

LDL-콜레스테롤 목표 수치 달성률 또한 더 높았고, 안전

성도 우수하였다. 또한 이 연구에서 ezetimibe와 simva-

statin 병용 투여군은 atorvastatin 단독 투여군과 유사한

수준의 CRP (C-reactive protein) 감소 결과를 나타냈으

며, 환자의 장기적인 예후를 나타내는 인자(LDL-콜레스

테롤 <70 mg/dL 및 CRP <2 mg/dL)에서는 통계적으로

유의하게 더 우수하였다. 또한 ezetimibe, simvastatin

병용 투여군을 rosuvastatin 단독 투여군과 비교하였을

때도 역시 우수한 LDL-콜레스테롤 감소 효과를 나타내었

으며 LDL-콜레스테롤 목표(LDL-콜레스테롤 <70 mg/

dL) 달성률도 더 높았다.

EXPLORER (EXamination of Potential Lipid-modifying ef-

fects Of Rosuvastatin in combination with Ezetimibe versus

Rosuvastatin alone) 연구에서는 고위험군을 대상으로 rosu-

vastatin 40 mg 단독 투여군과 ezetimibe 10 mg, sim-

vastatin 40 mg 병용 투여군을 비교하였다. 연구 결과

LDL-콜레스테롤은 각각 57%, 70% 감소하고, apo B는

45%, 56% 감소하였으며, hs-CRP는 29%, 46% 감소하였

고 이는 통계적으로 유의하였다. 즉 병용 투여군에서 그 효

과와 안전성이 더 우수한 것으로 나타났다(그림 4).

또한 한국인 급성심근경색증 환자를 대상으로 한 후향적

분석 연구로 statin 단독 투여군과 ezetimibe와 simvas-

tatin 병용 투여군의 지질 개선 효과와 안전성을 비교한 연

구가 진행되었다. 연구 결과 중성지방은 각각 17%, 28%

감소하였고, LDL-콜레스테롤은 각각 25%, 39% 감소하

였다. 6개월 시점의 LDL-콜레스테롤 농도는 94 mg/dL,

82 mg/dL로 나타나, 병용 투여군이 statin 단독 투여군

보다 통계적으로 유의하게 우수한 결과를 나타냈으며, 부

작용 면에서는 유의한 차이가 없었다.

혼합형 고지혈증의 치료 약제로서 ezetimibe 임상 적용

혼합형 고지혈증의 치료 목적은 LDL-콜레스테롤 입

자 수를 낮추는 것이다. 이를 위해서는 일차 선택 약물로

statin 제제가 권장될 수 있고 특히 중성지방이 200-400

mg/dL 정도인 경우에는 관상동맥질환의 위험을 중요하

게 고려해야 한다. 이 경우 대상자가 당뇨병 상태이거나

그림 4. Simvastatin, ezetimibe 병용 투여 및 rosuvastatin 단독 투여가 LDL-콜레스테롤 수치 감소에 미치는 영향 비교

70

60

50

40

30

20

10

0Rosuvastatin10 mg(n=475)

*

*

*

Ez/simva10/20 mg(n=476)

Rosuvastatin20 mg(n=478)


Rosuvastatin40 mg(n=475)


Proportion of patients (LDL-C <70 mg/dL)

*p≤0.05 vs. rosuvastatin

9

2430

4150

66

25

TO

PIC

3

이상

지질

혈증

치

료제

E

ze

timib

e의

기

전 및

효

과

statin 투여에 불편감을 호소하는 경우 ezetimibe의 병용

을 통하여 LDL-콜레스테롤 수치를 정상화 하면서 statin

의 부작용을 최소화 할 수 있다.

가족성 고중성지방혈증, 가족성 이상베타지단백혈증과

같은 유전 질환 및 대사증후군과 당뇨병, 고지방단백혈증

에서는 중성지방이 400 mg/dL를 초과할 수 있다. 이 때

에는 관상동맥질환 위험보다 췌장염으로 인한 사망 예방이

더 급선무이므로 statin 제제보다 중성지방 강하 효과가

우수하다고 알려진 fibrate 약제가 우선 투여될 수 있다.

그러나 fibrate 약물 요법 후 중성지방이 감소하고 이후 어

느 시점에 도달하게 되면 환자의 LDL-콜레스테롤 농도

가 증가되는 문제점이 자주 발견된다. Lipoprotein lipase

(LPL) 활성에 문제가 있는 유전질환 등에서 fibrate 투여

시 LPL 활성이 증가하고, 이에 의해 탈지질(delipidation)

과정 중 VLDL1이 감소하고 LDL-콜레스테롤이 증가할

수 있기 때문이다. 이러한 경우 statin을 병용해야 하고 이

와 함께 ezetimibe의 병용 또한 가능하다.

IMPROVE-IT 연구로 증명된 ezetimibe 그리고 LDL-콜레

스테롤 수치 강하의 의의

Statin을 계속적으로 배가하는 방법 이외에 LDL-콜

레스테롤을 강하시키는 방법을 찾지 못하던 상황에서

ezetimibe를 병용하는 방법이 등장하였다. 이러한 소위

add-on 치료가 부가적으로 LDL-콜레스테롤 수치를 강

하시킬 때에 심혈관질환의 발생이 더 예방되는지를 검증

하고자 한 연구가 IMPROVE-IT (Improved Reduction

of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) 연

구이다.

약 10일 이내에 급성관상동맥증후군을 경험한 18,000명

이상의 환자들이 포함된 대규모 연구로서 simvastatin 40

mg을 고정으로 투여하고 ezetimibe 10 mg 병용 투여군을

비교하였다. 이 연구를 통해서 ezetimibe에 의한 추가적

인 LDL-콜레스테롤 강하가 심혈관질환을 예방시킬 수 있

을지에 대한 검증이 우선적으로 이뤄졌다. LDL-콜레스테

롤 기저치가 97 mg/dL였는데, simvastatin 투여 후에는

68 mg/dL에 도달하였고, ezetimibe add-on 투여군에서

는 이보다 약 12-15 mg/dL 이상 더 낮은 수치를 보여 53

mg/dL까지 낮아졌다. 이어서 7년간 추적 관찰하였을 때

ezetimibe 병용 투여군에서 2%의 유의한 절대위험도 감소

(상대위험도 6.4% 감소) 결과를 보여주었다.

작년 말에 공표된 2013 AHA/ACC 지침에서는 특히 이

차 예방에서의 statin 용량 자체가 LDL-콜레스테롤의 강

하 정도보다 중시되었지만 과연 IMPROVE-IT 연구 결과

가 이를 변화시킬 수 있을 것인지 귀추가 주목된다.

참고문헌

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altering efficacy of the ezetimibe/simvastatin single tablet

versus rosuvastatin in hypercholesterolemic patients. Curr

Med Res Opin 2006;22:2041-2453.

26

CA

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IO

VA

SC

UL

AR

UPDATE

최근 PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin

type 9)을 필두로 하여 statin 치료를 하는 환자에서 LDL

(low-density lipoprotein)-콜레스테롤 수치를 추가로

떨어뜨리는 약물의 임상 연구 결과가 속속 나오고 있어 관

심을 끌고 있다. 여기서는 최근 임상 연구 결과를 정리하

고, 현재와 가까운 장래에 이 약물들이 환자 치료에 어떤

역할을 할 수 있을지 전망해 본다.

PCSK9 항체

1. PCSK9 항체는 필요한가?

임상에서 statin 외의 지질 치료제가 필요한 경우는 크게

두 가지로 나눌 수 있다. 첫째는 statin 사용 후에 부작용

이 있을 경우, 둘째는 statin 최고 용량을 통해서 치료 목

표에 도달치 못했을 때이다. 현재 지질 치료의 표준 약제

인 statin은 안전성 측면에서 상당히 우수하다. 근육병증,

인지장애, 간 독성, 당뇨병이 대표적인 부작용으로 꼽히

지만, 약제 사용으로 얻는 임상적인 효과가 커서 이런 부

작용의 단점을 뛰어넘는다. 국내 결과는 아니지만 비교적

흔하게 발생한다고 알려진 근육병증은 1-10%, 간독성은

0.2-3% 정도 생길 수 있다. 인지장애는 흔치 않으며, 당

뇨병 발생도 환자 개인이 얻는 이익보다 적다고 생각된다.

최신 지질 치료지침에서 치료 목표 수치 존치에 대한 논

란이 있지만, 이전 지침을 기준으로 평가할 때 국내외를 막

론하고 목표 수치에 도달하지 못하는 환자는 상당수에 이

른다. 특히 심혈관 위험도가 높은 환자일수록 LDL-콜레

스테롤 목표치가 낮은데, 이런 고위험군에서 목표 달성률

이 더 떨어진다. 위험도가 높을수록 치료에 따르는 이익이

많기 때문에, 이런 이익을 얻기 위해 추가 약제 사용에 대

한 필요성이 있을 수 있다.

2. PCSK9 발굴과 약제 개발

PCSK9 분자와 생물학적 기능 보고, 집단 유전학 연구,

이에 대한 항체 개발과 임상 연구는 대단히 빠른 속도로

진행되었다. PCSK9은 2003년 전후에 처음 보고되었고,

knock-out 마우스의 표현형이 알려졌으며, 2006년 사

람에서 해당 유전자 돌연변이의 표현형과 심혈관계 위험

도와의 관계가 보고되었다. 항체 기반 약제를 이용한 전

임상과 임상 연구가 2009년에 시작된 이후 지금까지 3

상 연구가 활발하게 진행 중이다. 임상 연구는 여러 회사

의 약물에 대해 동시 다발적으로 이루어지고 있으며, 단

일클론항체로는 alirocumab (Regeneron/Sanofi), evo-

locumab (Amgen), bococizumab (Pfizer), RG-7641

(Roche), LY3015014 (Eli Lilly)가 있다. 이외에 ALN-

PCS02 (Alnylam)는 PCSK9에 대한 siRNA를 기반으로

임상 연구가 시작되었다.

3. 임상 연구 결과

지금까지의 임상 연구 결과 LDL-콜레스테롤 강하 효과

TOPIC 4. PCSK9 항체 및 기타 약제들이 상 학 연세의대 심장내과

27

TO

PIC

4

PC

SK

9 항

체 및

기

타 약

제들

그림 1. Evolocumab의 임상 연구 결과. (A) Evolocumab의 LDL-콜레스테롤 감소 효과. (B) Evolocumab 치료 후 심혈관 사건 누적 발생률

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

-80

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

3

2

1

0

0

0 365330300270240210180150120906030

30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 365Overall Diet Alone Atorvastatin10 mg

Atorvastatin80 mg

Atorvastatin80 mg,+ Ezetimibe10 mg

*

Change from baseline (%)

Cumulative incidence (%)

Days since randomization

Hazard ratio, 0.47 (95% Cl, 0.28-0.78)

p=0.003 Standard therapy

Wk 12 Wk 52

Evolocumab

(A) (B)

에 대한 PCSK9 항체의 유효성은 뚜렷하고, 크며, 일관되

게 나타난다. 1년 정도 치료했을 경우 식사 치료, 저용량

statin이나 고용량 statin을 사용하거나, 여기에 추가로

ezetimibe까지 사용하던 대조군보다 LDL-콜레스테롤을

50-55% 정도 추가적으로 감소시킨다(그림 1A).

임상 연구 결과는 2018년 정도에 나오는 것을 예상하고

있는데, 2015년 들어서 두 연구에서 중간 결과를 발표하였

다. 전체 환자 중 약 70%가 관상동맥질환 환자인 연구에

서 78주 동안 alirocumab으로 치료하여 상대위험도 48%,

절대위험도 1.6%를 줄였다. 전체 환자 중 약 20%가 관상

동맥질환 환자인 연구에서 11개월 동안 evolocumab로 치

료한 결과 상대위험도 53%, 절대위험도를 1.2% 줄였다(

그림 1B). 지금까지의 결과로 보면 약제의 부작용은 심각

하지 않아 보이나, 장기적인 안전성에 대한 자료는 부족하

다. 신경 인지 문제 발생이 대조군보다 많지만 통계적 차

이는 없고, 절대 숫자가 드물다.

2015년 7월 말 PCSK9 억제제 최초로 alirocumab이 미

국에서 허가되었다. 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증

혹은 동맥경화성 심혈관질환 환자에서 가능한 statin 최

대 용량 사용 후에 추가로 지질 감소가 필요한 경우를 대

상으로 하며, 약가가 높을 것으로 예상되는 것이 한 가지

제한점일 수 있다.

다른 약제들

1. CETP 억제제

처음 임상 연구를 하고 2007년에 결과가 발표된 torce-

trapib에 의한 off-target 효과에 따른 부작용은 다른

CETP 억제제(cholesterylester transfer protein inhib-

itor)인 dalcetrapib, anacetrapib, evacetrapib에는 나타

나지 않았다. 그러나 지금까지 임상 연구를 시행한 CETP

억제제는 임상적 이득을 증명하지는 못했다. 한 가지 흥

미로운 점은 이 계통 약제 중 새로 나온 anacetrapib과

evacetrapib 등은 HDL (high-density lipoprotein)-콜

레스테롤 상승 효과와 동시에 LDL-콜레스테롤 강하 효과

가 있다는 것이다. 이런 효과가 임상 outcome의 이득까지

이어질지는 좀 더 지켜볼 필요가 있다(표 1).

2. MTP 억제제: lomitapide

Lomitapide는 주로 간에서 작용하는 MTP (microsomal

28

CA

RD

IO

VA

SC

UL

AR

UPDATE

TG transfer protein)를 억제하는 small molecule이다

(그림 2). 1세대 MTP 억제제가 개발되어 2006년경에 임

상 결과가 발표된 1세대 MTP 억제제는 간독성과 설사 등

소화기 부작용이 심한 편이었으나, lomitapide는 부작용

이 어느 정도 개선되었다. VLDL (very low density li-

poprotein) 생산을 줄이므로 혈중 apo B (apolipoprotein

B) 함유 지단백과 LDL-콜레스테롤 농도를 기저치 대비

최고 50% 내외 떨어뜨린다. 미국에서는 가족성 고콜레스

테롤혈증 동형접합체 환자에 한해 허가를 받은 상태이다.

3. apo B 합성 억제제: mipomersen

Mipomersen은 주로 간에서 작용하는 apo B 합성 억

제제이며, antisense oligonucleotide로서 apo B에 대한

translation을 억제하여 apo B와 이를 함유하는 지단백

생산을 줄이고, 결과적으로 LDL-콜레스테롤 농도도 낮

춘다(그림 2). 가족성 고콜레스테롤혈증 환자를 포함한 심

혈관 고위험군에서 주로 임상 연구를 하였으며, LDL-콜

레스테롤은 기저치 대비 28-37% 정도 떨어뜨린다. 주사

부위 부작용을 포함해 몇 가지 부작용이 무시하지 못할 정

도로 보고된다.

약제 임상 연구 단계 결과

Torcetrapib 3상 임상 중단 사망률 증가

Dalcetrapib 3상 임상 중단 효능 부족(lack of efficacy)

Anacetrapib 3상 임상 진행 중HDL-콜레스테롤 138% 증가, LDL-콜레스테롤 36% 감소, 2상 임상에서

심혈관 사건 증가하지 않음

Evacetrapib 2상 임상 완료 HDL-콜레스테롤 증가, LDL-콜레스테롤 감소

표 1. CETP 억제제 요약

그림 2. Lomitapide와 mipomersen의 작용 기전

apo B, apolipoprotein B; MTP, microsomal triglyceride transfer protein; TG, triglycerol; LDL, low-density lipoprotein; LDLR, LDL

receptor; VLDL, very low-density lipoprotein.

CETP, cholesterylester transfer protein.

29

TO

PIC

4

PC

SK

9 항

체 및

기

타 약

제들

요약

PCSK9 항체 기반 억제제는 지금까지의 임상 연구 결과

LDL-콜레스테롤 강하 효과에 대한 유효성이 강하고 일관

되며, 임상 outcome의 이득도 가능성이 보인다. 장기적

인 안전성이 확보된다면 statin 부작용을 겪는 환자나 목

표치에 도달하지 못하는 환자에게 우선적으로 이용할 수

있을 것으로 보인다.

지금까지 개발되고 시험된 CETP 억제제는 임상 out-

come의 이득이 없다. 임상 연구 중인 몇 가지 새 CETP

억제제가 효과가 있을지 아직 낙관적으로 보기는 어렵다.

MTP 억제제 lomitapide는 동형접합 가족성 고콜레스테

롤혈증에서 적용이 가능해 보이고, apo B 합성 억제제

mipomersen는 향후 부작용 감축이 임상 적용 범위에 중

요할 것으로 생각된다.

참고문헌

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4. Blo Blom DJ, Hala T, Bolognese M, et al. A 52-week placeo-

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Med 2014;370:1809-1819.

5. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, et al. Efficacy and

safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular

events. N Engl J Med 2015;372:1489-1499.

6. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, et al. Efficacy and

safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular

events. N Engl J Med 2015;372:1500-1509.

7. Cuchel M, Meagher EA, du Toit Theron H, et al. Efficacy and

safety of a microsomal triglyceride transfer protein inhibitor

in patients with homozygous familial hypercholesterolaemia:

a single-arm, open-label, phase 3 study. Lancet 2013;381:40-

46.

8. Raal FJ, Santos RD, Blom DJ, et al. Mipomersen, an

apolipoprotein B synthesis inhibitor, for lowering of LDL

cholesterol concentrations in patients with homozygous

familial hypercholesterolaemia: a randomized, double-blind,

placebo-controlled trial. Lancet 2010;375:998-1006.

9. George M, Selvarajan S, Muthukumar R, et al. Looking

into the crystal ball-upcoming drugs for dyslipidemia. J

Cardiovasc Pharmacol Ther 2015;20:11-20.

10. Ballantyne CM, Abate N, Yuan Z, King TR, Palmisano J.

Dose-comparison study of the combination of ezetimibe

and simvastatin (Vytorin) versus atorvastatin in patients

with hypercholesterolemia: the Vytorin Versus Atorvastatin

(VYVA) study. Am Heart J 2005;149:464-473.

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Body Remodeling

통증을 없애는 신체 리모델링: 등 통증설 준 희 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링 센터

소외당하고 천대받는 등 근육

우리 몸의 등에는 근육이 잘 발달되어 있는데, 이 근육군(筋肉

群)을 통틀어 배근(背筋)이라고 한다. 등에는 굵은 혈관이나 신

경은 볼 수 없고, 주로 늑간동맥, 정맥의 뒷가지와 척수신경의 뒷

가지가 분포해 있다.

누워 있거나 의자에 등을 기대고 앉아 있을 때 등에 통증이 오

고, 심하면 밤에 뒤척이며 잠을 못 이루는 증상을 호소하는 사람

들이 많다. 고통스런 통증을 없애려고 부항을 뜨거나 침을 맞고

마사지를 받아보지만, 통증이 완화되는 것은 그 때뿐이고, 얼마

후에 다시 통증이 와서 만성 통증으로 시달린다.

우리 몸의 등에 분포하고 있는 근육은 매우 얇다. 앞쪽 가슴 근

육이 대흉근과 같이 두터운 반면, 뒤쪽의 등에 있는 근육은 승모

근을 비롯하여 매우 얇은 편이다. 여기에 더하여, 우리가 살아가

면서 등의 근육을 강화시키는 운동을 할 경우가 거의 없는 것이

문제이다. 물론 머리가 어깨보다 현저하게 앞으로 나가 있는 등

의 자세의 이상이 있다면 등에 통증이 오는 경우도 많으나, 이보

다는 등 근육의 약화가 더 큰 문제가 된다.

팔굽혀펴기와 같은 운동을 통해서 튼튼한 대흉근과 멋있는 이

두박근을 만들려는 노력은 하지만, 등의 근육을 강화시켜 몸의

균형을 유지하고 통증을 막으려는 노력은 거의 하지 않는 실정

이다.

등에 통증이 있는 사람들에게 운동을 권하면, 권유받은 사람

의 90% 가량이 어떤 운동을 어떻게 해야 하느냐고 되묻는 것

이 현실이다. 따라서 등에 나타나는 통증의 원인을 이해하고, 이

를 예방, 치료하기 위한 운동을 매일 조금씩 해 나가는 노력이

중요하다.

등에 통증이 오는 원인은 ① 자세 이상, ② 승모근을 비롯한 등

근육의 약화, ③ 어깨로부터 시작되는 방사통, ④ 횡격막의 약화

등이 있다. 그리고 이 모든 문제는 운동으로 치유할 수 있을 뿐

만 아니라, 비뚤어진 자세(신체 디자인)까지 바르게 할 수가 있

다. 또한 어깨와 등은 서로 이웃하여 떼려야 뗄 수 없는 밀접한

관계에 있으므로 하나의 연결 체계로 생각하여 운동을 해야 큰

효과를 볼 수 있다.

다음에 소개하는 운동들은 어깨와 등의 통증 및 질환을 동시

에 예방, 치료할 수 있는 운동요법이다. 모두가 가볍게 할 수 있

는 체조 수준의 운동들이므로 매일 꾸준히 하다 보면 반드시 좋

은 효과가 오리라고 믿는다. 모든 운동은 먼저 한 번 10회 실시

하고 잠깐 쉰 다음, 두 번째로 다시 10회 실시하고 잠깐 쉰다. 그

리고 마지막 세 번째로 10회 실시하고 끝낸다. 이를 ’10회 3세트

운동’이라고 한다.

등 운동

① 엎드려서

침대에 엎드려서 가슴 부위 윗부분까지 밖으로 나가게 하고, 두

팔을 위로, 수평으로 하고 가슴을 위로 들어올리기

침대에 엎드린 자세에서 겨드랑이 위쪽 부분이 침대 밖으로 나

오게 한 다음, 머리 위쪽으로 양팔을 벌려 수평이 되게 하고 5-10

초 동안 유지한다. 각도를 위아래로 변경하여 반복한다.

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② 서서

바로 선 자세에서 양 팔을 펴서 양 엄지는 하늘을 향하게 하고

나머지 손가락은 가볍게 쥔 상태에서 등근육을 이용하여 엄지손

가락이 지면을 향하게 팔을 돌린다. 양 팔과 지면이 수평, 약 45

도 위쪽, 약 45도 아래쪽으로 이동하면서 한다.

1) 지면보다 45도 위쪽: 등 가운데 운동

2) 지면과 수평: 등의 양쪽 운동

3) 지면보다 45도 아래: 양 상박의 운동

③ 상체 밀기

책상이나 식탁에 양 팔을 나란히 대고 허리를 굽혀 등이 바닥

과 수평이 되게 한 다음, 상체를 엉덩이 쪽으로 밀면서 아래로

내린다.

그림 1. 등 운동(엎드려서)

그림 3. 상체 밀기 운동

그림 2. 등 운동(서서)

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최소 30회아침, 저녁

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심장과 혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명

하여 심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.

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제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압

제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증

제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증

제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥

제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증

제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증

제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리

제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환

제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환

제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환

제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제

제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물

제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단

제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군

제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압

제16호 VOL 5 NO 2003 대사증후군

제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동

제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중

제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증

제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화

제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사

제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전

제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환

제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자

제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과 치료에서 새로운 이해

제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환

제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환

제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환

제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환

제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환

제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환

제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환

제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증

제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료

제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency

제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압


제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압

제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines

제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과 말초혈관질환

제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의 평가

제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계 수술의 최신 지견

제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증


제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서 레닌-안지오텐신계의 차단

제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥

제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압 합병증 관리

제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증

제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성 심근경색증

제50호 VOL 11 NO 5 2009 대사증후군

심장과 혈관 과월호는 www.cvupdate.co.kr에서 보실 수 있습니다.

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제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증

제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환 진단의 최신 영상 기법

제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환 환자에서 비심장 수술 전 . 후의 평가와 관리

제54호 VOL 12 NO 3 2010 스타틴의 역할

제55호 VOL 12 NO 4 2010 심장질환의 비약물적 접근


제57호 VOL 12 NO 6 2010 고혈압 치료의 최신 지견

제58호 VOL 13 NO 1 2011 부정맥의 최신 지견

제59호 VOL 13 NO 2 2011 증상에 따른 심혈관질환의 접근 방법

제60호 VOL 13 NO 3 2011 심장판막증


제62호 VOL 14 NO 1 2012 새로운 심혈관계 약물

제63호 VOL 14 NO 2 2012 심혈관질환의 새로운 중재적 치료법

제64호 VOL 14 NO 3 2012 여성과 심장

제65호 VOL 15 NO 1 2013 최근 고혈압 치료의 변화

제66호 VOL 15 NO 2 2013 심혈관질환의 위험도 평가 지표

제67호 VOL 15 NO 3 2013 심부전 치료의 최신 지견

제68호 VOL 15 NO 4 2013 급성 심근경색증

제69호 VOL 16 NO 1 2014 폐동맥 고혈압

제70호 VOL 16 NO 2 2014 심혈관질환 관련 최신 진료 지침

제71호 VOL 16 NO 3 2014 심장판막질환 치료의 최신 지견

제72호 VOL 16 NO 4 2014 수면무호흡증



제75호 VOL 17 NO 3 2015 이상지질혈증 치료에 있어서의 쟁점들

제76호 VOL 17 NO 4 2015 심근병증

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심장과 혈관

Memo

고지혈증 급여기준 TC LDL-C로 변경 (2014년 시행)분류 Risk Factors 혈중 지질수치 기준 해당 약제

순수 고 저밀도지단백

콜레스테롤(LDL-C)혈증

0~1개 LDL-C 160 mg/dL 이상

HMG-CoA 환원효소억제제

담즙산제거제

Fibrate 계열 약제 중

1종

2개 이상 LDL-C 130 mg/dL 이상

관상동맥질환 또는 이에 준하는위험이 있는 경우

(당뇨병, 말초동맥질환, 복부대동맥류, 증상이 동반된 경동맥질환)

LDL-C 100 mg/dL 이상

급성관동맥증후군 LDL-C 70 mg/dL 이상

순수 고 트리글리

세라이드(TG)혈증

위험요인이 없는 경우 TG 500 mg/dL 이상 Fibrate 계열Niacin 계열 중

1종위험요인 또는 당뇨병이 있는 경우 TG 200 mg/dL 이상

고LDL-C 및 고TG혈증 복합형

“순수 고LDL-C혈증”과 “순수 고TG혈증”에 해당되는 경우LDL-C 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정

Risk Factors①흡연 ②고혈압(BP≥140/90 mmHg 또는 항고혈압제 복용) ③낮은 고밀도지단백콜레스테롤(HDL-C)(〈40mg/dL) ④관상동맥질환 조기 발병의 가족력(부모, 형제자매 중 남자〈55세, 여자〈65세에서 관상동맥질환이 발병한 경우) ⑤연령(남자≥45세, 여자≥55세)

※HDL-C≥60mg/dL은 보호인자로 간주하여 총 위험요인 수에서 하나를 감한다.

Ref. 보건복지부 고시 제2014-34호

P R O V E N !

PAT E N T ! P R I D E !

CKD Statin

Rosuvastatin 5, 10, 20mg

“CKD의 Statin이 세계를 품었습니다”


이상지질혈증 치료에 있어서의 쟁점들

Topic 1국내외 이상지질혈증 치료지침 변화

Topic 2Statin과 당뇨병

Topic 3이상지질혈증 치료제 Ezetimibe의 기전 및 효과

Topic 4PCSK9 항체 및 기타 약제들

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Vol. 17 No. 3 (통권 75 호) 2015 ISSN 1229-5272

심장과혈관심장과혈관


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