Entrevistas · De la mano del Dr. Pablo Spada, nos acerca una ... y lo mismo con los ... ¿Hay...
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Año 12. Nº 2 Mayo/Agosto 2015 (8) COMUNIDAD FAC Equipo completo de trabajo Como nos tiene acostumbrado a través de los años, el Dr. Pablo Spada, nuestro periodista médico, entrevista a figuras relevantes del campo de la cardiología internacional. De la mano del Dr. Pablo Spada, una muy interesante entrevista a John Cleland de Reino Unido y Dr. Freek Verheugt de Holanda. INVITADOS EXTRANJEROS Dr. John Cleland REINO UNIDO Dr. Freek Verheugt HOLANDA De la mano del Dr. Pablo Spada, nos acerca una muy interesante entrevista a John Cleland (Gran Bretaña), un reconocido experto que disertó en nuestro XXXIII Congreso Nacional en Rosario meses atrás. Pablo Spada (PS): ¿Cuál es la intervención más importante para incrementar la fracción de eyección? John Cleland (JC): Creo que la mayor diferencia tanto con beta bloqueantes como con cardiodesfibriladores y resincronizadores es que el monto en que podemos mejorar la fracción de eyección depende del sustrato miocárdico. En miocardiopatía dilatada podemos esperar en promedio un 10% de mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y lo mismo con los cardioresincronizadores o más, considerando que la duración del QRS sea mayor. En la miocardiopatía isquémica depende de cuánta cicatriz afecta al músculo y veremos mejorías más modestas en la fracción de eyección en el orden de 3 al 5% tanto con beta bloqueantes como con cardioresincronizadores. PS: ¿Cuál la supervivencia media de los pacientes con insuficiencia cardíaca en el Reino Unido? JC: Creo que debemos dividir a los pacientes en dos grupos. En el primero los pacientes estabilizados con la medicación correcta y entre ellos, la mortalidad anual es claramente debajo del 10% y probablemente tan baja como 5%, por lo tanto estos sujetos tienen en realidad un buen resultado, en un segundo grupo, aquellos pacientes descompensados que vienen al hospital en los que las drogas no están controlando la enfermedad, tienen un pronóstico peor, fuertemente ligado a la edad, por lo que si tienen menos de 75 años la mortalidad anual ronda el 15% pero si tienen más de 75 años, su mortalidad anual es del 30-40%. PS: ¿Hay alguna diferencia para usted entre los pacientes con fracción de eyección preservada y reducida cuando analiza mortalidad? Los pacientes con fracción de eyección preservada, aquellos con su condición crónica estable tienen mejor pronóstico que aquellos con fracción de eyección reducida, sin embargo, una vez que se descompensan y van al hospital padeciendo empeoramiento de su insuficiencia cardíaca, no cambia mucho si están con fracción preservada o reducida porque su comportamiento es malo. Por lo tanto depende de las circunstancias y no siempre es necesariamente útil para mí hacer esa disquisición entre fracción de eyección preservada o reducida. PS: ¿Cree que la edad es un factor pronóstico tan importante dado que hizo hincapié en un punto de corte de 75 años? JC: Sí, creo que la edad es un marcador pronóstico importante por varias razones, primero, los pacientes jóvenes con miocardiopatía dilatada tienden a tolerar mejor los tratamientos. Segundo, la edad por si misma se acompaña de varios problemas como deterioro de la función renal y otras co-morbilidades que se acumulan. Así es que aquellos alrededor de los cuarenta años tienen en general los mejores resultados que van empeorando más y más al llegar a los sesenta, los setenta y cuando llegan a los ochenta muchos de ellos estarán muertos en alrededor de 3 años. PS: ¿En pacientes que no andan bien con el tratamiento médico óptimo, cuáles son las cosas en las que tendría que focalizarse? JC: Bueno, empezaremos con los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. El tratamiento standard debe estar dirigido al uso de iECA, Beta bloqueantes e inhibidores de los receptores mineralocorticoides pero consideremos que cumplimos con las guías y no obstante el sujeto sigue empeorando, qué mas le podemos ofrecer? Lo primero en que pienso es en su estado del hierro, si hay déficit sabemos que reponiendo los depósitos mejorarán sus síntomas, reducirán la morbilidad y tal vez la mortalidad, pero es una de las cosas que muchas veces se olvidan y que pueden significar una gran diferencia para muchos pacientes. Después de ello, el uso correcto de los diuréticos, el agregado de digoxina y el uso de cardiodesfibriladores cuando el QRS es 0,13 o 0,14 mseg independientemente de su morfología. Por lo tanto esas son las cosas que tenemos que ver más allá de la terapia farmacológica. PS: ¿Existe alguna utilidad práctica al genotipificar pacientes con insuficiencia cardíaca? JC: No demasiado todavía, no tenemos suficiente evidencia de que diferentes genotipos respondan al tratamiento en forma diferente, supongo que si tienes una historia familiar fuerte deberíamos buscar algunas mutaciones de la lámina que predisponen a que algunos pacientes mueran de arritmias antes de desarrollar insuficiencia cardíaca significativa, hay poca evidencia que sugiera utilidad, la mayoría de los pacientes no se benefician de la genotipificación. PS: Ayer usted nombró la ivabradine varias veces en su conferencia, ¿qué espera de ella? JC: Ivabradine es un inhibidor del nódulo sinusal, disminuye la frecuencia cardíaca en ritmo sinusal, puede usarse en pacientes intolerantes a los beta bloqueantes o en aquellos en los cuales estos no han reducido lo suficiente la frecuencia cardíaca. Está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección menor del 35%, especialmente en jóvenes que no han respondido a los beta bloqueantes; en esos pacientes, el agregado de ivabradine confiere un éxito dramático. PS: ¿Incluso en los que responden a Beta bloqueantes? JC: No, si responden a los beta bloqueantes está bien, pero en aquellos no respondedores, el agregado de ivabradine los mejora marcadamente. Veamos los resultados del Estudio SHIFT en el cual los pacientes con miocardiopatía dilatada se beneficiaron más que aquellos con miocardiopatía isquémica. Por lo tanto ivabradine es una muy buena droga para el tratamiento de la miocardiopatía dilatada. PS: Le pregunto todo esto porque existe alguna evidencia de que ivabradine reduce el remodelamiento. Sí, claro, en el estudio SHIFT se demostró con ecocardiografía una mejoría en la función ventricular izquierda y el remodelamiento, observando marcados cambios en algunos pacientes jóvenes con miocardiopatía dilatada con fracciones de eyección de 20% llegando al 45-50% con la adición de ivabradine. PS: Bueno, cuénteme algo acerca de la estatinas en la prevención y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca JC: Las estatinas se utilizan para el tratamiento de la enfermedad isquémica cardíaca y en la prevención de los eventos coronarios, esperando ver reducciones en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Creo que hay demasiada evidencia en los estudios clínicos que soportan esta aseveración y una vez que el paciente desarrolla insuficiencia cardíaca es un poco más complicado, y si los síntomas son mas severos, entra en un punto de no retorno y no obtienen ningún beneficio de las estatinas, por otra parte no lo dañan tampoco, así que mientras el paciente tome las estatinas, las pueda pagar, no hay riesgo adicional. Hay un par de preguntas sin respuesta con respecto al uso de las estatinas en la insuficiencia cardiaca, hay algunas sugerencias de que alguna estatina sería mejor que la otra, yo no creo eso, hay una cuestión de dosis utilizando hasta 80 mg de atorvastatina en algunos estudios y hasta 40 mg. de rosuvastatina en otros que mostraron algunos beneficios. Tal vez la dosis de 10 mg. de rosuvastatina utilizada en los estudios Corona y GISSI-HF fue muy baja. PS: Muy bien, muchas gracias Dr. Cleland Entrevistas En la miocardiopatía isquémica depende de cuánta cicatriz afecta al músculo y veremos mejorías más modestas en la fracción de eyec- ción en el orden de 3 al 5% tanto con beta blo- queantes como con car- dioresincronizadores. ar_okFACNº5.indd 8 9/30/15 9:26 AM
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Año 12. Nº 2 Mayo/Agosto 2015 (8) COMUNIDAD FAC
Equipo completo de trabajo
Como nos tiene acostumbrado a través de los años, el Dr. Pablo Spada, nuestro periodista médico, entrevista a figuras relevantes del campo de la cardiología internacional. De la mano del Dr. Pablo Spada, una muy interesante entrevista a John Cleland de Reino Unido y Dr. Freek Verheugt de Holanda.
I N V I T A D O S E X T R A N J E R O S
Dr. John ClelandR E I N O U N I D O
Dr. Freek VerheugtH O L A N D A
De la mano del Dr. Pablo Spada, nos acerca una muy interesante entrevista a John Cleland (Gran Bretaña), un reconocido experto que disertó en nuestro XXXIII Congreso Nacional en Rosario meses atrás.
Pablo Spada (PS): ¿Cuál es la intervención más importante para incrementar la fracción de eyección? John Cleland (JC): Creo que la mayor diferencia tanto con beta bloqueantes como con cardiodesfibriladores y resincronizadores es que el monto en que podemos mejorar la fracción de eyección depende del sustrato miocárdico. En miocardiopatía dilatada podemos esperar en promedio un 10% de mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y lo mismo con los cardioresincronizadores o más, considerando que la duración del QRS sea mayor. En la miocardiopatía isquémica depende de cuánta cicatriz afecta al músculo y veremos mejorías más modestas en la fracción de eyección en el orden de 3 al 5% tanto con beta bloqueantes como con cardioresincronizadores.
PS: ¿Cuál la supervivencia media de los pacientes con insuficiencia cardíaca en el Reino Unido?JC: Creo que debemos dividir a los pacientes en dos grupos. En el primero los pacientes estabilizados con la medicación correcta y entre ellos, la mortalidad anual es claramente debajo del 10% y probablemente tan baja como 5%, por lo tanto estos sujetos tienen en realidad un buen resultado, en un segundo grupo, aquellos pacientes descompensados que vienen al hospital en los que las drogas no están controlando la enfermedad, tienen un pronóstico peor, fuertemente ligado a la edad, por lo que si tienen menos de 75 años la mortalidad anual ronda el 15% pero si tienen más de 75 años, su mortalidad anual es del 30-40%.
PS: ¿Hay alguna diferencia para usted entre los pacientes con fracción de eyección preservada y reducida cuando analiza mortalidad?Los pacientes con fracción de eyección preservada, aquellos con su condición crónica estable tienen mejor pronóstico que aquellos con fracción de eyección reducida, sin embargo, una vez que se descompensan y van al hospital padeciendo empeoramiento de su insuficiencia cardíaca, no cambia mucho si están con fracción preservada o reducida porque su comportamiento es malo.
Por lo tanto depende de las circunstancias y no siempre es necesariamente útil para mí hacer esa disquisición entre fracción de eyección preservada o reducida.
PS: ¿Cree que la edad es un factor pronóstico tan importante dado que hizo hincapié en un punto de corte de 75 años?JC: Sí, creo que la edad es un marcador pronóstico importante por varias razones, primero, los pacientes jóvenes con miocardiopatía dilatada tienden a tolerar mejor los tratamientos. Segundo, la edad por si misma se acompaña de varios problemas como deterioro de la función renal y otras co-morbilidades que se acumulan. Así es que aquellos alrededor de los cuarenta años tienen en general los mejores resultados que van empeorando más y más al llegar a los sesenta, los setenta y cuando llegan a los ochenta muchos de ellos estarán muertos en alrededor de 3 años.
PS: ¿En pacientes que no andan bien con el tratamiento médico óptimo, cuáles son las cosas en las que tendría que focalizarse?JC: Bueno, empezaremos con los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. El tratamiento standard debe estar dirigido al uso de iECA, Beta bloqueantes e inhibidores de los
receptores mineralocorticoides pero consideremos que cumplimos con las guías y no obstante el sujeto sigue empeorando, qué mas le podemos ofrecer? Lo primero en que pienso es en su estado del hierro, si hay déficit sabemos que reponiendo los depósitos mejorarán sus síntomas, reducirán la morbilidad y tal vez la mortalidad, pero es una de las cosas que muchas veces se olvidan y que pueden significar una gran diferencia para muchos pacientes. Después de ello, el uso correcto de los diuréticos, el agregado de digoxina y el uso de cardiodesfibriladores cuando el QRS es 0,13 o 0,14 mseg independientemente de su morfología. Por lo tanto esas son las cosas que tenemos que ver más allá de la terapia farmacológica.
PS: ¿Existe alguna utilidad práctica al genotipificar pacientes con insuficiencia cardíaca?
JC: No demasiado todavía, no tenemos suficiente evidencia de que diferentes genotipos respondan al tratamiento en forma diferente, supongo que si tienes una historia familiar fuerte deberíamos buscar algunas mutaciones de la lámina que predisponen a que algunos pacientes mueran de arritmias antes de desarrollar insuficiencia cardíaca significativa, hay poca evidencia que sugiera utilidad, la mayoría de los pacientes no se benefician de
la genotipificación.
PS: Ayer usted nombró la ivabradine varias veces en su conferencia, ¿qué espera de ella? JC: Ivabradine es un inhibidor del nódulo sinusal, disminuye la frecuencia cardíaca en ritmo sinusal, puede usarse en pacientes intolerantes a los beta bloqueantes o en aquellos en los cuales estos no han reducido lo suficiente la frecuencia cardíaca. Está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección menor del 35%, especialmente en jóvenes que no han respondido a los beta bloqueantes; en esos pacientes, el agregado de ivabradine confiere un éxito dramático.PS: ¿Incluso en los que responden a Beta bloqueantes?
JC: No, si responden a los beta bloqueantes está bien, pero en aquellos no respondedores, el agregado de ivabradine los mejora marcadamente. Veamos los resultados del Estudio SHIFT en el cual los pacientes con miocardiopatía dilatada se beneficiaron más que aquellos con miocardiopatía isquémica. Por lo tanto ivabradine es una muy buena droga para el tratamiento de la miocardiopatía dilatada.
PS: Le pregunto todo esto porque existe alguna evidencia de que ivabradine reduce el remodelamiento.Sí, claro, en el estudio SHIFT se demostró con ecocardiografía una mejoría en la función ventricular izquierda y el remodelamiento, observando marcados cambios en algunos pacientes jóvenes con miocardiopatía dilatada con fracciones de eyección de 20% llegando al 45-50% con la adición de ivabradine.PS: Bueno, cuénteme algo acerca de la estatinas en la prevención y el tratamiento de la insuficiencia cardíacaJC: Las estatinas se utilizan para el tratamiento de la enfermedad isquémica cardíaca y en la prevención de los eventos coronarios, esperando ver reducciones en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Creo que hay demasiada evidencia en los estudios clínicos que soportan esta aseveración y una vez que el paciente desarrolla insuficiencia cardíaca es un poco más complicado, y si los síntomas son mas severos, entra en un punto de no retorno y no obtienen ningún beneficio de las estatinas, por otra parte no lo dañan tampoco, así que mientras el paciente tome las estatinas, las pueda pagar, no hay riesgo adicional. Hay un par de preguntas sin respuesta con respecto al uso de las estatinas en la insuficiencia cardiaca, hay algunas sugerencias de que alguna estatina sería mejor que la otra, yo no creo eso, hay una cuestión de dosis utilizando hasta 80 mg de atorvastatina en algunos estudios y hasta 40 mg. de rosuvastatina en otros que mostraron algunos beneficios. Tal vez la dosis de 10 mg. de rosuvastatina utilizada en los estudios Corona y GISSI-HF fue muy baja.
PS: Muy bien, muchas gracias Dr. Cleland
Entrevistas
En la miocardiopatía isquémica depende de cuánta cicatriz afecta al músculo y veremos mejorías más modestas en la fracción de eyec-ción en el orden de 3 al 5% tanto con beta blo-queantes como con car-dioresincronizadores.
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