2 登録 申請書

様式第五号 (第十四条の三関係)

録登 申 請 書

(第一面)

1項の規定により、同法第 1

(A4)

8条第 1項の登録を申請 します。宅地建物取引業法第 19条第

子咸 2θ 年 4月 ′ 日大阪府知事 様

・無帽 無背景 正面

撮影 6ヶ 月以内のも

◎実務経験に関す 都道府県

郵便番号 (54θ ― θθθθ)

申請者 住 所 人餃市十夫区給越覧 2-2-′

一口1文字あける 左詰め、濁点、半濁点は 1文字とする

氏 名 黒 沢 工 部//記

入不要

登録番号受付番号 受付年月日

EIIヨー

難回

記入不要

岬□右

回

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定年月 日[I[IF「 貯 □日

合格証書番号 lθ 1712101θ lθ lθ lθ 合格年月日1日 1匡互卜E亜レ[亘コ日

◎ 国土交通大臣の認定に関する事項

認定コー ド

◎ 試験に関す る事項

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カラー写カ

◎申請者に関する事項 /つ

フ リ ガ ナ ク|口 |ッrヮ 〔 コ ロ ウ

氏 名 黒I沢0 ユ 1部

生 年 月 日 S 4 3 今 ′ ′ 月 θ:′ 日 性 別 ′ 1.男 2.女

郵 便 番 号 5 410 θlθ 01θ

_塾聾菫=D郡

区 村住所t竪理五L生」主

大阪 都都

所／住

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電 話 蕃` 月疑 θ 6 6 7 :4 4 θ 2 16 :7 左詰め

剛 村本籍市区町村コー ド

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に関す る め

実務経験先の免許番号 :7 (8) 150101⊂ 商詢覗名称 宅1趙1不 1動 1産 Iい

実務経験先での職務内容 夕1業 期 間 H ′:5∩ノ ′ ′:θ H ′17 θl乏 |′

実務経験先の免許証番号) 敵 琳

実務 経験 先 での職 務 内容 期 間

実務経験先の免許証番据 ||() 敵 輸

実務 経 験 先 での職 務 内容 期 間

合 計 12 年 ′ 月 間

◎業務に従事する、宅地建物取引業者に関する事項

商 号 又 は 名 称

免許証番号 13 1oloicic※裏面に証紙貼付

―-17-―

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都道麒 _大限 _0郡区 十夫 0町村住所市区町村コー ドヽ 豚

所住船一

越一

町 121-2 ｒ

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※「住所又は所在地」の欄の記入にあたつて―は、下記に留意して下さい。

① 政令指定都市 (大阪市など区を有する市)の場合

例「大阪府大阪市中央区船越①2丁 目2番」

記入不要

② 政令指定都市以外の市の場合

例「大阪府阪南市尾崎① 35番 1号」

記入不要 市まで記入

③ 郡 (町村)の場合

例 「大阪府三島郡島本①青葉 1丁 目3番 35号 J

記入不要

区まで記入

町まで記入

帥□

麟圏

醐□

醐□

※住民票上の住所 と居所が異なる人の記入例

記入不要

住所市区町村コー ド 都醐 険 重■ 0郡区_ 区町村

住 所尾:螂 町 3 5

〆住所市区町村コー ド 人

住 所部紫 ′1131-13 5

〆/→ 居所をn‐E入

二都i部)県 ム垂窪医 ム ① 郡区 区町村住所市区町村コー ド

住 所だ え171-:31θ

―-16-―