Петрова М.С.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2016 ГОД

66

Summary: gout treatment approach

*Just as cholesterol levels are regularly monitored, so should sUA levels be, to ensure

maintenance of sUA below 5 or 6 mg/dl (0.30 or 0.36 mmol/l).

Borstad GC, et al. J Rheumatol 2004; 31(12):2429-2432.

1-2 gout attacks

(2 weeks)

Check sUAlevel*

Initiate acute treatment(NSAIDs,

colchicine, or steroids)

Considerinitiating long-term

urate-lowering therapyand prophylaxis

(colchicine or NSAIDs), with a target sUA

of 5 or 6 mg/dl

(6 months)

Check sUAlevel*

Remove prophylactic therapy and keep patient on urate-lowering therapy

(6 months)

Check sUAlevel*

Asymptomatic

hyperuricaemia

Длительная терапия подагры

Активная

терапия:

НПВП,

колхицин,

ГКС

УСТ+проф-ка

обострений

(колхицин/НПВП)

МК<6мг/дл

Отмена

профилактич.

терапии,

продолжение

УСТ

контроль

МК

контроль

МК

контроль

МК

200мг в сутки

150-100мг в сутки

100мг 2 раза в сутки

5,6

4,72

3,4

часа

3,6

часа

Сmax (мкг /мл)

Быстрee расворяется

Лучше всасывается

Быстрее облегчает

боль, чем другие

время

Гранулят

Таблетка

Диспепсия

Метеоризм

Анорексия

Rabasseda X. Drugs of Today 33, 41-50 (1997)

Тошнота

Понос

Рвота

Запор

Боль

Ни

месу

ли

д

Ди

кло

фен

ак

Это

долак

ак

Ибу

пр

оф

ен

Ин

дом

атац

ин

Кет

оп

ро

фен

Нап

ро

кси

н

Пи

рак

сикам

Час

тота

(%

) 60

40

20

0

Результаты анализа 6.919 больных

подавляет инфламмасом

о-зависимую активацию каспазы-1

NALP3

повреждает распределение

молекул адгезии на поверхности нейтрофилов и эндотелиальных

клеток

блокирует экспрессию L-

селектина на нейтрофилах

Dalbeth et al Clinical Therapeutics / Volume 36, N. 10, 2014, 1465-79

Алекберова З.С. , Барскова В.Г. Колхицин в ревматологии — вчера и сегодня. Будет ли завтра / Современная ревматология. № 2,. 2010 ,25-29.

Препятствует дегрануляции тучных клеток

Повышает уровень тканевого фактора

роста -β1

(TGF-β1, противовоспалительный цитокин)

4-5 мг/сут 0,5-1мг/сут

Положительный эффект Побочные

эффекты

Побочные

эффекты

Обучение пациента

Диета, образ жизни

Коморбидность и

лекарственные

препараты

Преднизолон (30-35 мг в

сутки 5 дней)

Избегать назначения

колхицина и НПВС

НПВС Колхицин (1 мг + 0,5 мг через час)

В зависимости от тяжести, количества

вовлеченных суставов и длительности

приступа

Противопоказания

к колхицину, НПВС,

ГКС

Применение сильных

ингибиторов CYP3А4 и P-

гликопротеина (циклоспорин или кларитромицин)

Нарушение функции

почек тяжелой степени

Внутрисуставное,в/в введение

ГКС

Комбинированная терапия (колхицин

и/или НПВС, или ГКС)

Разрешение

острого приступа

Максимально ранее начало лечения

Избегать назначения колхицина

Блокаторы

ИЛ-1

•Начало уратснижающей терапии (одновременно с профилактикой приступов)

Richette P, et al. Ann Pheum Dis; 2016;0:1-14

Рекомендации EULAR 2016

Отсутствие эффекта

Отсутствие эффекта

«Хроническая подагра:

визуализация, диагностика,

лечение» под председательством доктора

Michael Pillinger (Медицинская школа при

Нью Йоркском университете).

«Коррекция только острых приступов

подагры и контроль над воспалением – это

ошибочная стратегия…»

Эффекты снижения уровня МК ниже 6 мг/дл:

Снижение частоты подагрических атак

Уменьшение тофусов

Растворение кристаллов мочевой кислоты в

синовиальной жидкости

Улучшение функции почек

EULAR evidence based recommendations for gout :

…целевой уровень мочевой кислоты

< 6 мг/дл

Лечение

воспаления

Колхицин, НПВС

Ингибиторы ИЛ-!

Профилактика

6 мес.

Контроль МК

Начало

УСТ

Лечение

коморбидности:

Ожирение

Диабет

Гипертензия

Дислипидемия

УСТ

Аллопуринол

Фебуксостат

ИКО+урикозуре

тики

Расбуриказа

Аденурик …целевой уровень

мочевой кислоты

< 6 мг/дл

(0,360ммоль/л)

Ингибиторы ксантиноксидазы

АЛЛОПУРИНОЛ, ФЕБУКСОСТАТ

гипоксантин

ксантин

КСАНТИНОКСИДАЗА

аллопуринол

оксипуринол

мочевая

кислота

Комплекс

ксантиноксидаза-оксипуринол

свободные

радикалы

кислорода

свободные

радикалы

кислорода

свободные

радикалы

кислорода

КСАНТИНОКСИДАЗА

Препятствуют

нарушению

продукции NO

Ограничивают

образование

свободных

радикалов

Улучшают прогноз

СН СД 2 тип АКШ ОИМ Дилатационная

кардиомиопатия

АЛЛОПУРИНОЛ, ФЕБУКСОСТАТ (АДЕНУРИК)

Снижение реабсорбции

мочевой кислоты в

проксимальных

почечных канальцах

Уменьшение связывания

уратов белками плазмы

Увеличение фильтрации

уратов в клубочках

Пробенецид

Антуран-

сульфин

пирозон

Этамид

Бензобромарон

(дезурик)

По 0,5 г до 4 табл в

сутки

По 0,1 г не более

0,6 г в сутки

По 0,7 г 3-4 раза

в сутки

По 0,08-0,1 г 1 раз

в сутки до 0,6 г

аллопуринол

блокаторы рецепторов A II, ингибиторы

АПФ

статины

Инфламмасома NLRP3, ответственная за

возникновение РС, играет большую роль в

развитии таких воспалительных заболеваний,

как болезнь Альцгеймера и Паркинсона,

атеросклероз и подагра.

Молекула-ингибитор, получившая название

MCC950, подавляя активность NLRP3, способна

бороться со всеми указанными заболеваниями.

Источник: "Агентство инноваций и развития

экономических и социальных проектов"

Таким образом, ЭГК положительно влияла на первично

измененную клубочковую фильтрацию у большинства больных

с подагрой. Отрицательного влияния на клубочковую

фильтрацию ни у одного из пациентов отмечено не было.

После курса ЭГК стандартизованный

клиренс МК увеличился у большинства

больных (35 (72,9%) человек), не изменился

— у 7 (14,6%) и уменьшился — у 6 (12,5%)

пациентов.

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ

ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ — БОЛЕЗНЕЙ НАКОПЛЕНИЯ А.А.Соколов Санкт-Петербургская

медицинская академия последипломного образования, Россия, 2012г.

В статье продемонстрированы возможности эфферентной терапии в лечении

болезней накопления на примере подагры и атерогенных гиперлипидемий.

Высокий уровень мочевой кислоты

Острая подагрическая атака

Наличие острофазовых показателей воспаления

Снижение клиренса мочевой кислоты

Для лечения подагры используется

плазмообмен криосорбированной аутоплазмой.

Экстракорпоральная гемокоррекция

Показания:

67%

8%

25%

Улучшение

Ухудшение

Без динамики

2013г 2014г 2015г

Пролечено 349чел 394чел 402чел

Эфферентная

терапия

71(20.3%) 68(17,3%) 57(14,2%)

Госпитализация

пациентов с подагрой

Pascal Richett

Pascal Richett

Нарушения диеты

Злоупотребление

алкоголем

Гиподинамия

Ожирение

Гипергликемия

Низкая активность

АМФК в тканях

ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Pascal Richett

Метформин

Фенформин

Салицилаты

(высокие дозы)

Метотрексат

Пеметрексед

AICA рибозид

A-769662

Высокая активность

АМФК в тканях

Robert Terkeltaub, MD.

Регуляторы активности инфламмасом:

PRIMING SIGNAL:

пальмитат (ненасыщенные ЖК),

ацетат алкоголя

ожирение

ANTIPRIMING SIGNAL:

Короткоцепочечные ЖК

Жир травоядных животных

Молочные продукты

Яйца

Клетчатка

Омега-3 жирные кислоты, рыбий жир

Кишечная флора (Faecalibacterium prausnitzi)

Фитнес!

Первый сигнал: вариабельный

– «диетические сигналы»

Второй сигнал: кристаллы МК,

холестерол, кремний и др.

УВЕЛИЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ОШИБОЧНАЯ ДИАГНОСТИКА

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ДИЕТА

РАННЯЯ АДЕКВАТНАЯ ТЕРАПИЯ

НАЗНАЧЕНИЕ АЛЛОПУРИНОЛА

ПРИ ОСТРОЙ ПОДАГРИЧЕСКОЙ АТАКЕ

ОТМЕНА АЛЛОПУРИНОЛА ПРИ ОСТРОЙ

ПОДАГРИЧЕСКОЙ АТАКЕ

ЛЕЧЕНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ

НЕПРЕРЫВНЫМ

ДОБИВАТЬСЯ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ

МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

ОЩЕЛАЧИВАНИЕ МОЧИ

ПРОВЕДЕНИЕ СЕЛЕКТИВНОГО

ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА БЕЗ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

КУПИРОВАТЬ ОБОСТРЕНИЕ

МАКСИМАЛЬНО БЫСТРО

ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ

ПРОФИЛАКТИКИ

НИЗКАЯ КОМПЛАЕНТНОСТЬ

ФЕБУКСОСТАТ

АДЕНУРИК

Непуриновый селективный ингибитор

ксантиноксидазы

(Jenny Nixon, Michael Doherty, 2007)

Аналог аллопуринола

Значительно меньше гепатотоксичность

Эффективность на фоне умеренных доз

40мг-80мг-120мг

ТЕРАПИЯ БУДУЩЕГО

Моноклональные антитела к ФНО-а –

инфликсимаб, адалимумаб

Моноклональные антитела к ИЛ-1

100мг подкожно ежедневно -

ТЕРАПИЯ БУДУЩЕГО

Rilonacept - антагонист ИЛ1 – аналог рецептора

ИЛ-1

• показана эффективность при применении

вместе с началом уратснижающей терапии в

профилактике подагрических атак (160mg в сутки

подкожно)

ТЕРАПИЯ БУДУЩЕГО

Инфузия разбуриказы 0,15 мг/кг в

течение 2 часов каждые 2 недели

20 мг преднизолона в течение 4 дней

Контроль уровня мочевой кислоты перед началом

лечения и через 7 дней

Разбуриказа

Если уровень мочевой кислоты > 12 мг/дл через 48 часов

после 3 инфузий

Если уровень мочевой кислоты > 12 мг/дл на 7 день –

разбуриказа назначается 1 раз в неделю

Устойчивость к разбуриказе

ТЕРАПИЯ БУДУЩЕГО

Lesinurad – действует на транспортеры URAT & OAT4

при сочетании с фебуксостатом 100% ответ

при применении больших доз 100% пациентов достигли уровня МК < 3 мг/дл в течение суток (200-400-600 mg в сутки per os)

ТЕРАПИЯ БУДУЩЕГО

BCX4208 – блокирует фосфорилазу пуриновых нуклеозидов, блокируя цепочку деградации пуриновых оснований на предыдущем этапе по сравнению с ингибиторами ксантиноксидазы (upstream)

Перспективно применение в сочетании с ингибиторами ксантиноксидазы (40-240 mg в сутки per os)

ТЕРАПИЯ БУДУЩЕГО

Наука не является и никогда не будет

являться законченной книгой..