¿COMO Y CUANDO DERIVAR AL COMO Y CUANDO DERIVAR AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA AL HOSPITALCARDIACA AL HOSPITAL?

Raquel Pelay Cacho

Beatriz Sierra Bergua

VI Jornadas de IC

Octubre 2010.

CONOCER ES NECESARIO…CONOCER ES NECESARIO…

La IC es un síndrome en el que los pacientes presentan las siguientes características:

Síntomas de IC (típicamente falta de aire o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio)

Signos (de retención de líquidos, como congestión pulmonar o hinchazón de tobillos…)

Evidencia objetiva de una alteración cardiaca estructural o funcional en reposo.

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR

¿COMO Y CUANDO DERIVAR AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA AL HOSPITAL?

Diferentes comportamientos en diferentes momentos…

CASO 1CASO 1

Mujer de 70 años, con antecedentes médicos de: HTA mal controlada (cifras medias en domicilio de 160/100 mmHg) Hipertrigliceridemia Obesidad (IMC 32) Diagnosticada de ACxFA crónica desde hace 8 años Insuficiencia cardiaca grado II NYHA/C AHA.

En tratamiento habitual con: Enalapril 5: 1cp/12h Digoxina: 1 cp/24h Gemfibrozilo 600 1 cp/12h Sintrom

Controlada en consultas externas de Cardiología anualmente.

Acude a su médico de atención primaria por:Acude a su médico de atención primaria por: Edemas en EEII desde hace 2 semanas Edemas en EEII desde hace 2 semanas Aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo en la Aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo en la

última semanaúltima semana

A pensar….A pensar….

¿Cuál es el síntoma guía de la paciente?

Si fueras su médico de primaria… ¿qué le harías?

Ante la clínica de la paciente el médico del centro de salud decide...

Hacer un ECG

Pesar a la paciente

Tomar constantes habituales (TA, FC, Saturación O2)

Exploración física básica (auscultación cardíaca y pulmonar, ver si tiene IY, palpación abdominal, exploración de extremidades…)

¿en que orden ejecutarian éstas acciones?

HALLAZGOS…HALLAZGOS…

Exploración física: Frecuencia cardíaca a 36 lpm Ingurgitación Yugular +++ Edemas en EEII hasta rodillas

ECG:

Decisión a tomar….Decisión a tomar….

Nuestra paciente tiene criterios de insuficiencia cardiaca descompensada…¿y ahora qué hacemos con ella?

¡¡¡¡Derivarla al hospital!!!¡¡¡¡Derivarla al hospital!!!

CASO 2

Varón de 61 años

Fumador de 20 cigarrillos al día

Bebedor moderado (2-3 cervezas al día, alguna copa el fín de semana…)

Roncador habitual y pendiente de consultas externas de neumología para estudio de posible SAOS

Con episodios puntuales de elevación de la TA

Sin tratamiento habitual

La dificultad del diagnóstico….La dificultad del diagnóstico….

¿Qué opinan del paciente?

¿Es posible que pueda tener insuficiencia cardíaca?

¿Por qué?

Acude a urgencias por presentar disnea de mínimos esfuerzos en los últimos días, también aqueja tos, pero no más de la habitual con expectoración blanquecina.

Lo atiende un residente en BNL que realiza exploración básica, ECG, Rx tórax y se plantea realizar BNP

Exploración física: normal

ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm

RX tórax: “Sin alteraciones

pleuroparenquimatosas de evolución aguda”

BNP: no se determina ante ausencia de kits

ECG:ECG:

Rx tórax:Rx tórax:

Suele ocurrir….Suele ocurrir….

Ante dichos resultados…le da de alta con el diagnóstico de Infección respiratoria y le pauta Amoxicilina-Clavulánico.

A las 72 horas de haber acudido a urgencias…

avisa al 061 desde su domicilio por presentar aumento de su disnea hasta hacerse de reposo a pesar del tratamiento pautado en urgencias.

¿Que le pasa a éste paciente?¿Que le pasa a éste paciente?

¿Cuál es el síntoma guía de nuestro paciente?

¿Qué haríamos en urgencias?

¿Es susceptible de ingreso?

¿Qué pruebas deberíamos solicitar en el ingreso?

Su radiografia actual:Su radiografia actual:

Ya ingresado….Ya ingresado…. Péptido natriurético de 10000 pg/ml Metabolismo de Fe:

Ferritina 2000 ng/ml Sat. Transferrina 52%

Ecocardiograma: Alteración del patrón de relajación miocárdica Signos de disfunción diastólica FEVI 70%

HEMOCROMATOSIS SECUNDARIA

INSUFICIENCIA CARDÍACA POR MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA!!!

Caso 3Caso 3

Mujer de 80 años con antecedentes de: HTA DB no insulinodependiente Dislipemia Sobrepeso Insuficiencia cardiaca grado II-III de la NYHA con patrón de

alteración de la relajación en el ecocardiograma

En tratamiento habitual con: Diamben 850, Enalapril 10, simvastatina 20, emconcor 2,5, seguril 40 y digoxina.

Reingresos frecuentes en medicina interna por descompensación de su insuficiencia cardiaca.

Acude a su MAP por presentar en la última semana:

tos no productiva rinorrea ortopnea aumento de edemas en EEII aumento del perímetro abdominal fiebre termometrada de 38ºC nicturia dos episodios de disnea paroxística nocturna

¿Cuál es el síntoma guía de esta paciente?

¿Qué creéis que debe hacer su MAP?

¿Se podría beneficiar de tratamiento en domicilio?

Caso 4Caso 4

Varón de 40 años con antecedentes:

Familiares: Cardiopatía isquémica antes de los 50 años (Abuelo paterno y

tío)

Personales: Fumador de 20 cigarrillos/día No otros hábitos tóxicos No tratamiento habitual

Acude al centro de salud por haber presentado episodio de dolor epigástrico no irradiado, sensación de disnea, náuseas y sudoración fría profusa que ha cedido espontáneamente.

Todo el cuadro ha durado menos de 5 minutos, quedando asintomático posteriormente.

¿Qué debería hacer el médico del centro de salud?

Ante la clínica de la paciente el médico del centro de salud decide...

Hacer un ECG

Tomar constantes habituales (TA, FC, Saturación O2)

Exploración física básica (auscultación cardíaca y pulmonar)

ECGECG

Ante la sospecha de un IAM…¿Qué debería hacer el médico del centro de salud?

Solicita UVI móvil

En urgencias…¿qué actitud se debería plantear?

Common Factors That Precipitate Hospitalization for Heart Failure:

•Noncompliance with medical regimen, sodium and/or fluid restriction Acute myocardial ischemia

•Uncorrected high blood pressure

•Atrial fibrillation and other arrhythmias

•Recent addition of negative inotropic drugs (e.g., verapamil, nifedipine, diltiazem, beta blockers)

•Pulmonary embolus

•Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

•Excessive alcohol or illicit drug use

•Endocrine abnormalities (e.g., diabetes mellitus, hyperthyroidism, hypothyroidism)

•Concurrent infections (e.g., pneumonia, viral illnesses)

ACCF/AHA Practice Guideline: Focused Update

Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults.

Circulation. 2009;119:1977-2016