مغز عروقی حوادثCerebral Vascular Accident (CVA)

Stroke) مغزی( سکته

جفت ش�ریان موس�وم ب�ه ش�ریان ه�ای 2 مغ�ز توس�ط •

کاروتید ومهره ای خونرسانی میگردد.

به انس�داد ش�ریان ه�ای تغذی�ه کنن�ده ی مغ�ز وب�ه عب�ارتی •

مح�رومیت س�لول ه�ای مغ�زی از اکس�يژن و م�واد مغ�ذی

سکته مغزی اطالق میگردد.

سلول های مغز نسبت به محرومیت از • 5-10اکسیژن بسیار حساس بوده وظرف

دقیقه پس از قطع جریان خون دچار مرگ می شوند.

قطع جریان خون مغزی برای چند ثانیه هم • غش کردن شخص می گرددFaintباعث

کاهش حاد جریان خون مغزی باعث گیجی و •Dizzinessسیاهی رفتن چشمها می شود.

انواع سکته

( ایسکمیکISCHEMIC با انسداد شریان ها : )توسط پالک چربی یا آمبولی ایجاد می گردد

( ( هموراژیکHEMORRHAGIC سکته ای است : که با خونریزی همراه است

Ischemic Stroke

سکته مغزی ایسکمیک ، حادثه مغزی •( یا حمله مغزی : از بین رفتن CVA)عروقی

ناگهانی عملکرد در اثر اختالل در خونرسانی به بخشی از مغز است

علل سکته های ایسکمی

ترومبوز شریان های بزرگ Large artery thrombosis(20%)

( 25ترومبوز شریان های کوچک نفوذ کننده)%Small penetrating artery thrombosis

آمبولی کاردیوژنیکCardiogenic emboli (20%) )آمبولی کریپتوژنیک )با علت نامشخص

Cryptogenic emboli (30%)( 5سایر علل)%

Large Artery Thrombotic Stroke

به علت پالک های آترواسکلروتیک در عروق

خونی بزرگ مغز ایجاد می شود

تشکیل ترومبوز وانسداد در محل آترواسکلروز

منجر به ایسکمی وانفارکتوس می شود

Small Penetrating Artery Strokes

معموال یک رگ ریز نفوذ کننده به داخل مغز ویا بیشتر درگیر می شود و این نوع سکته

شایعترین نوع سکته های ایسکمیک می باشد. سکته های ناشی از ترومبوز شریان های

lacunar به نام سکته های الکونارکوچکstrokes نیز معروفند. این نامگذاری به دلیل ) )

تشکیل حفره ای است که حین از بین رفتن بافت مغزی دچار سکته یا انفارکته ایجاد می

شود.

الکونار سکته

Cardiogenic Embolic Stroke

معموال با انواع آریتمی های قلبی به خصوص ( همراه می atrial fibrillationفیبریالسیون دهلیزی)

باشند سکته های مغزی آمبولیک می توانند به دنبال

بیماری های دریچه ای قلب و ترومبوز)لخته( در بطن چپ پدید آیند

(آمبولیEmboli از قلب نشات گرفته و در سیستم) به گردش در cerebral vasculatureعروقی مغز))

می آید و در نتیجه منجر به بروز سکته می گردد.

سایرعلل سکته ها می توانند:در اثر مصرف مواد مخدر اختالالت انعقادیcoagulopathies ))(( دیسکسیون خود به خودیspontaneous

dissection(( کاروتید carotid یا شریان های ( ایجاد شوند.vertebral arteriesمهره ای )

تظاهرات بالینی

(بی حسی(numbness یا ضعف عضالت در

دست و یا پا به ویژه در یک طرف ٬صورت

بدن

( گیجیconfusion یا تغییر در وضعیت )

mental (statusذهنی)

اشکال در تکلم یا درک تکلم

( اختالالت بیناییVisual disturbances)

تظاهرات بالینی )ادامه(

و یا از دست ٬ سرگیجه ٬اشکال در راه رفتن

دادن هماهنگی و تعادل

سردردهای شدید ناگهانی

(فعالیت ها و عملکردهای حرکتی(motor٬

اعصاب ٬ cognitive شناختی))٬ sensoryحسی))

و یا سایر عملکردهای cranial nerveجمجمه ای))

فرد ممکن است دچار اختالل شوند.

تظاهرات بالینی )ادامه(

نقایص حرکتی شامل:(همی پارزیHemiparesis ضعف :)

عضالنی)صورت ، دست وپا( یک طرف بدن( همی پلژیhemiplegia فلج یک طرف بدن : )

به علت ضایعه در نیمکره مقابل آتاکسی )عدم تعادل( :تلوتلو خوردن ، ناتوانی

در نگهداشتن پاها در کنارهم دیزآرتریDysarthriaاشکال در ساختن کلمات : دیسفاژیDysphasiaاشکال در بلع :

تظاهرات بالینی )ادامه(

نقایص حسی: پارستزی : بی حسی یا گزگز اندام ، اشکال در

درک وضعیت وموقعیت

تظاهرات بالینی )ادامه(

نقایص میدان بینایی نظیر:

همومونیموس همی آنوپسیHomonymous

hemianopsia ازدست دادن نیمی از میدان بینایی ،عدم :

آگاهی از افراد یا اشیا در سمت فاقد بینایی، غفلت از یک

سمت بدن

کاهش دید محیطی : اشکال در تخمین فاصله ها ،اشکال دید

در شب،عدم آگاهی از اشیا یا حاشیه اشیا دو بینی Diplopia

تظاهرات بالینی )ادامه(

نقایص کالمی شامل:

: فرد مبتال می داند که چه می خواهد بگوید آفازی بیانی

اما قادر نیست که کلمات را بیان کند

: می توانند صداها را بشنوند و لغات آفازی درکی

نوشتاری را ببینند اما نمی توانند آنها را درک کنند

: ترکیبی از هردو آفازی درکی وبیانی استآفازی گلوبال

تظاهرات بالینی )ادامه(نقایص شناختی نظیر:

ازبین رفتن حافظه کوتاهو بلند مدت

کاهش محدوده توجهاختالل در تمرکز تضعیف استدالل انتزاعیاختالل در قضاوتاز دست دادن کنترل فردبی ثباتی عاطفی

کاهش تحمل موقعیتهای تنش زا

افسردگیانزوا ، ترس ، خشونت

عصبانیت

مقایسه عوارض سکته مغزی نیمکره راست وچپ

سکته مغزی نیمکره راست

فلج یا ضعف سمت چپ •بدن

نقص میدان بینایی چپ•نقایص درکی-فضایی•افزایش حواس پرتی•رفتار واکنشی و تنشی•قضاوت ضعیف •

عدم آگاهی از نقایص•

سکته مغزی نیمکره چپ

فلج یا ضعف سمت •راست بدن

نقص میدان بینایی •راست

آفازی بیانی )درکی یا •گلوبال(

تغییر در توانایی ذهنی•رفتار کند محتاطانه•

سکته های مغزی بر اساس دوره

( معموال به صورت زیر time courseزمانی)

طبقه بندی می شوند :

transient ischemic attackحمله ایسکمیک زودگذر 1.

(TIA)

reversibleنقص عصبی ایسکمیک برگشت پذیر 2.

ischemic neurologic deficit

stroke in evolutionسکته مغزی در حال تکامل 3.

completed strokeسکته مغزی کامل 4.

Transient Ischemic Attack=TIA

عالئم در کمتر از یک ساعت از بین می رود• حرکتی و ٬فقدان ناگهانی عملکردهای حسی •

بینایی بصورت موقت : ایسکمی موقت)اختالل موقت جریان TIAعلت •

خون( ناحیه ی خاصی از مغز است. می تواند عالمت هشداردهنده ای مبنی بر قریب •

الوقوع بودن سکته مغزی باشد. را تجربه TIAعدم ارزیابی و درمان بیماری که قبال •

کرده ممکن است باعث سکته مغزی و نقائص غیر قابل برگشت شود.

ارزیابی وتشخیص

: معاینه فیزیکی وتست های آزمایشگاهیفشارخون باال ,سطح باالی

کلسترول ،دیابت ،معاینه شریان های بزرگ سطحی به وسیله گوشی پزشکی و...

( سی تی اسکنcomputed tomography یا CT) 12 لید )12الکتروکاردیوگرام با-lead

electrocardiogram EEG :نوار مغزیElectro Encephalography(( اولتراسوند کاروتیدcarotid ultrasonography :

برای شناسایی منبع ترومبوز یا آمبولیآنژیوگرافی عروق مغزی سی تی آنژیوگرافی

ارزیابی وتشخیص )ادامه(

MRI(و آنژیوگرافی عروق مغز cerebral angiography )و گردن

( سی تی گزنون xenon CT و سی تی با انتشار ) SPECT یا )single photon emission CTفوتون منفرد )

داپلر ترانس کرانیالtranscranial Doppler flow) )اکوکاردیوگرافی از راه قفسه سینه یا از راه مری

transthoracic or transesophageal echocardiography

CT

ECG

EEG

Carotid ultrasonography

Angiography

CT Angiography

MRI

Xenon CT of brain

Transcranial Doppler flow

transthoracic or transesophaegal echocardiography

عوامل خطرزای سکته مغزی

باال بودن فشار خونhypertension اصلی ))

٬ترین عامل است. کنترل فشار خون های باال

کلید پیشگیری از بروز سکته است

بیماری قلبی عروقیcardiovascular disease

نظیر:

فیبریالسیون دهلیزیarterial fibrillaation

نارسایی قلبیheart failure

عوامل خطرزای سکته مغزی )ادامه(

کلسترول باالhigh cholesterol levels

دیابت ملیتوس )که سبب تسریع در به وجود

آمدن ضایعات آترومی می شود(

استعمال دخانیات

تنگی بدون نشانه کاروتید

چاقی

عوامل خطرزای سکته مغزی )ادامه(

مصرف زیاد الکل

سال55سن باالی

سابقه خانوادگی

سابقه حمله ایسکمیک گذرا

افزایش تعداد گلبول های قرمز خون

)جنسیت )مرد بیش از زن

درمان سکته ایسکمیک درمان دارویی : تزریق داروهای حل کننده لخته خون

)ترومبولیتیک ها نظیر استرپتوکیناز( در بیماران دچار فیبریالسیون دهلیزی که خطر تشکیل

Warfarin مصرف وارفارین ٬شدن آمبولی باال است )کومادین( که از تشکیل لخته جلوگیری به عمل می آورد

( و thromboticمی تواند از سکته های ترومبوتیک)( پیشگیری نماید.embolicآمبولیک )

CAROTID ENDARTERECTOMY در این عمل جراحی گردن شکافته شده وانسداد شریان کاروتید)با برداشتن پالک( برطرف و مجددا شریان بخیه زده می شود این عمل در بیمارانی که به تنگی متوسط تا شدید کاروتید

دچار می باشند انجام می شود.آنژیوپالستی

آنژیوپالستی

سکته هموراژیک سکته ای که باخونریزی همراه است. سکته

های هموراژیک در نتیجه خونریزی به داخل بطن ها و یا فضای زیر عنکبوتیه ٬بافت مغزی

ایجاد می شوند

انواع سکته هموراژیک

خونریزی داخل مغزی intracranial hemorrhage

پارگی آنوریسم های داخل جمجمه ای یا مغزیintracranial aneurysm rupture

پارگی ناهنجاری های وریدی شریانیArterio Venous Malformation rupture

خونریزی زیر عنکبوتیهSub Arachnoid Hemorrhage

Intracranial Hemorrhage

بیشتر در بیماران دچارفشار خون باال و بیماران مبتالبه تصلب شرایین مغزی شایع است. چون تغییرات

دژنراتیو ناشی از این بیماری ها منجر به پارگی رگ ها می گردد.

برخی از انواع خاص پاتولوژی های ٬عالوه بر آن تومورهای مغزی و ٬ arterial pathologyسرخرگی

oralداروهای مصرفی )نظیر ضد انعقادهای خوراکی anticoagulantsآمفتامین ها و نیز استفاده از داروها ٬

و مواد مخدر غیر مجاز( نیز می توانند جزو علل به وجود آورنده ی این عارضه باشند.

٬ درصد موارد سکته های هموراژیک 80حدود خونریزی مغزی اولیه ناشی از پارگی خودبخودی

rupture spontaneous عروق خونی کوچک بوده که در اثر فشار خون باالی کنترل نشده ایجاد

می شوند.

یکی دیگر از علل شایع خونریزی های داخل آنژیوپاتی آمیلوئیدی مغزی ٬مغزی در سالمندان

است که در آن پروتئین بتا آمیلوئید در عروق خونی کوچک و متوسط مغز رسوب می کند.

Intracranial Aneurysm

آنوریسم داخل جمجمه ای)مغزی( در واقع اتساع(dilation دیواره ی شریان مغزی است که در نتیجه )

ی ضعف و نقص دیواره ی شریانی به وجود می آید. .علت آنوریسم ناشناخته است آنوریسم می تواند در اثر تصلب شرایین و متعاقبا

نقص و ضعف دیواره رگ ایجاد گردد یا ناشی از بیماری های ٬نقایص مادرزادی دیواره عروق

ضربه مغزی یا باالرفتن سن ٬هیپرتانسیون عروق باشد.

هر شریانی در درون مغز ممکن است محل آنوریسم های اما آنوریسم ها معموال در ناحیه ی دو شاخه ٬مغزی باشد

( circle of Willisشدن شریان های بزرگ حلقه ی ویلیس)به وجود می آیند.

آن دسته از شریان های مغزی که عموما دچار آنوریسم شریان ٬ ICAمی شوند عبارتند از: شریان کاروتید داخلی))

anterior شریان رابط قدامی ٬ ACAمغزی قدامی ))communicating artery (ACOA) شریان رابط خلفی ٬

((PCOA شریان مغزی خلفی ))٬ PCA و شریان مغزی ٬ ( (.MCAمیانی

Arterio Venous Malformation= AVM

•AVM ها در واقع ناهنجاری هایی هستند کههنگام تکامل جنینی وریدها و شریان ها به

وقوع می پیوندند و در آنها شریان ها و وریدهای مغزی بدون داشتن بستر مویرگی در

هم گره می خورند. فقدان بستر مویرگی منجر به اتساع وریدها و شریان ها و در نهایت پارگی

ها از جمله علل شایع AVMآنها می شود. سکته های مغزی هموراژیک در افراد جوان به

شمار می آیند.

Subarachnoid hemorrahagic

خونریزی زیر عنکبوتیه ای)خونریزی به داخل •فضای زیر عنکبوتیه( ممکن است به دنبال

AVM ٬ آنوریسم های داخل جمجمه ای ٬ ها اما ٬تروما یا فشار خون باال بروز نماید

سوراخ شدن آنوریسم در ٬شایعترین علت آن های مادرزادی AVMناحیه ی حلقه ویلیس یا % موارد( 50مغز می باشد )بیش از

تظاهرات بالینی

سردرد بسیار شدید شناختی و ٬ حسی ٬بسیاری از نقائص حرکتی

که به ٬اختالالت کارکردی اعصاب جمجمه ای دنبال بروز سکته های ایسکمیک ایجاد می

پس از بروز سکته های هموراژیک نیز ٬شوند مشاهده می گردند.

نشانه های دیگر که اغلب اوقات در بیماراندچار خونریزی حاد داخل مغزی مشاهده می

آغاز ناگهانی تغییر ٬شوند عبارتند از: استفراغ در سطح هوشیاری و نیز احتمال تشنج های

فوکال به دلیل درگیری ساقه مغزی.

تظاهرات بالینی پارگی آنوریسم

سردرد ناگهانی وبطورغیرعادی شدید

از دست دادن هوشیاری با دوره های زمانی متفاوت

در درد و سفتی قسمت پشت گردن و ستون فقرات

نتیجه تحریک مننژها

افتادگی ٬ دوبینی ٬از دست رفتن بینایی )اختالالت بینایی

( در صورت مجاورت آنوریسم با عصب حرکتی پلک یا پتوز

چشم

سرگیجه و نیز همی پارزی از جمله دیگر ٬وزوز گوش

نشانه ها هستند.

ارزیابی وتشخیص

هر بیماری که مشکوک به سکته هموراژیک می • باید جهت تعیین نوع سکته ی مغزی و ٬باشد

٬ hematomaتعیین اندازه و محل هماتوم همچنین تایید وجود یا عدم وجود هیدروسفالی

سی تی اسکن و ام آر آی ٬و خونریزی بطنی شود.

درمان

به صورت پروفیالکسیداروهای ضد تشنج

به منظور تسکین سردرد و گردن دردمسکن ها

در صورت تبتب بر

جهت جلوگیری از جوراب االستیک ضد آمبولی

بروز ترومبوز ورید عمقی

در بیماران دچار بیماری داروهای ضد فشار خون

پرفشاری خون

درمان سکته هموراژیک

برداشتن هماتوم(HEMATOMA) که همان : نشت وتجمع خون می باشد که عمدتا لخته

شده است

( ونتریکولوستومیVENTRICULOSTOMY ) :خارج ساختن مایع تجمع یافته ناشی از

خونریزی

درمان آنوریسم

گیره زدنCLIPPING توسط یک گیره بسیار :ریزقاعده آنوریسم مسدود شده واز جریان خون

شریان مجزا میگردد

فنر گذاری یا COLLING=EMBOLIZATIONآمبولیزاسیون

به کمک کاتتر یک فنرپالتینی بسیارریزدرون آنوریسم قرار داده می شود.این فنر درون کیسه آنوریسم باز

شده و باعث لخته خون در آن می شود

CLIPPING

EMBOLIZATION

AVMدرمان

استریوتاکتیک جراحی با STERIOTACTICبرداشتنMICROSURGURY : ضایعه دقیق وابزارهای رایانه کمک به

شود می برداشته عروقی : اشعه تابش کمک به STERIOTACTICبرداشتن

RADIOSURGERY عروقی ضایعه به گاما اشعه تاباندن بامیگردند آن شدن لخته باعث

آمبولیزاسیون : ، پالستیکی ذرات توسط لخته ایجاد. فوم ویا بالن ، چسب ، پالتینی فنر

استریوتاکتیک جراحی

STERIOTACTIC RADIOSURGERY