palembang.bpk.go.idpalembang.bpk.go.id/wp-content/uploads/2017/03/perda-no-18-tahun... · BUPATI...
Transcript of palembang.bpk.go.idpalembang.bpk.go.id/wp-content/uploads/2017/03/perda-no-18-tahun... · BUPATI...
BUPATI MUSI BANYUASIN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NOMOR rg TAHUN 2016
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MUSI BANYUASIN,
Menimbang
Mengingat
a. bahwa salah satu upaya untuk mewujudkan otonomi daerah
yang luas, nyata dan bertanggung jawab maka pembiayaan
pemerintah dan pembangunan yang berasal dari
pendapatan asli daerah khusus bersumber dari retribusi
pelayanan kesehatan;
b. bahwa dengan telah ditetapkan Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah,
maka perlu diberlakukan Peraturan Daerah Kabupaten Musi
Banyuasin tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan
Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kota Praja di Sumatera
Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1821);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara
4. Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009, tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3495);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 Tentang perubahan Kedua Atas
Undang-undang nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang
penyerahan sebagaimana Urusan Pemerintah dalam Bidang
Kesehatan kepada daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3347);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
dan
BUPATI MUSI BANYUASIN
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang di maksud dengan :
1. Kabupaten adalah Kabupaten Musi Banyuasin.
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Musi
Banyuasin.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi wewenang
dalam otonomi.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya
disingkat DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat yang
berkedudukan sebagai Unsur Penyelenggara Pemerintah
Daerah.
5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin.
6. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin.
7. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat
Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin dan Rumah Sakit
Umum Daerah Bayung Lencir adalah Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Musi Banyuasin.
8. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Musi Banyuasin.
9. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
yang bertanggung jawab Menyelenggarakan Pembangunan
Kesehatan disuatu Wilayah kerja yang terdiri dari Rawat
Jalan dan Rawat Inap.
10. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disebut Pustu
adalah Unit Pelaksana Teknis Pembantu Puskesmas yang
bertanggung jawab Menyelenggarakan Pembangunan
Kesehatan di Desa.
11. Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disebut Poskesdes
adalah Upaya Kesehatan bersumber Masyarakat yang
Menyelenggarakan Pelayanan Kebidanan bagi wanita hamil,
bersalin, dan masa nifas fisiologik, termasuk pelayanan
keluarga berencana, perawatan bayi baru lahir serta
pelayanan kesehatan dasar.
12. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada seseorang dan/atau
Institusi (Rumah Tangga, Tempat-tempat Umum termasuk
Tempat Kerja, Tempat Ibadah, Tempat Pendidikan dan
Kesehatan) dalam rangka Observasi, Diagnosis,
Pengobatan, atau Pelayanan Kesehatan lainya.
13. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan adalah pelayanan
kesehatan kepada Pasien tanpa tinggal di Rawat Inap.
14. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap adalah pelayanan
kesehatan kepada Pasien dengan tinggal Rawat Inap.
15. Instalasi Gawat Darurat yang selanjutnya disingkat IGD
adalah tempat Pelayanan Kedokteran yang dibutuhkan oleh
Pasien dalam waktu segera untuk menyelamatkan
kehidupannya atau jiwanya.
16. Tempat-tempat Umum adalah segala Usaha dan Kegiatan
baik Industri Rumah Tangga dimana tempat berkumpulnya
orang-orang untuk kegiatan tertentu sehingga
memungkinkan terjadinya penularan penyakit, keracunan,
kecelakaan, dan gangguan pencemaran.
17. Tempat Pembuatan Makanan adalah Seeala usaha dan
dimana tempat berkumpulnya orang-orang untuk
membuat, mengelola, dan menyajikan makanan dan
minuman.
18. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut
Retribusi adalah Pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di
RSUD Sungai Lilin, RSUD Bayung Lencir, Puskesmas,
Pustu dan Puskesdes.
19. Wajib Retribusi adalah orang Pribadi atau Institusi yang
menurut peraturan perundang - undangan Retribusi
diwajibkan untuk melakukan Pembayaran Retribusi.
20. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya
disingkat SPORD adalah surat yang dipergunakan oleh
Wajib Retribusi untuk melaporkan data objek Retribusi dan
Wajib Retribusi sebagai dasar penghitungan dan
pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan
dan perundang - undangan Retribusi Daerah.
21. Surat Ketetapan Retribusi daerah Kurang bayar Tambahan
yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah Surat
Keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah
Retribusi Daerah yang telah ditetapkan.
22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang
selanjutnya disingkat SKRDLB adalah Surat Keputusan
yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Retribusi
karena jumlah kredit Retribusi lebih besar dari pada
Retribusi Daerah yang terutang atau tidak seharusnya
terutang.
23. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat
STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan
atau Sanksi Administrasi berupa bunga atau denda.
24. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas
keberatan terhadap SKRD atau Dokumen lain yang
dipersamakan SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan olehWajib Retribusi.
25. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,
mengumpulkan dan mengolah data atau keterangan lainya
kewajiban Retribusi Daerah berdasarkan peraturan
perundang - undangan Retribusi Daerah.
BAB II
NAMA OBJEK SUBJEK RETRIBUSI
Pasal2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut
Retribusi sebagai Pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di
RSUD Sungai Lilin, RSUD Bayung Lencir, Puskesmas, Pustu,
Poskesdes dan Institusi.
Pasal3
Objek Retribusi Meliputi:
a. pelayanan kesehatan di RSUD Sungai Lilin;
b. pelayanan kesehatan di RSUD Bayung Lencir;
c. pelayanan kesehatan di Puskesmas;
d. pelayanan kesehatan di Pustu;
e. pelayanan kesehatan di Poskesdes;
f. pelayanan kesehatan di Institusi;
Pasal 4
(1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi
atau Badan yang mengunakan/menikmati pelayanan
kesehatan dari RSUD Sungai Lilin, RSUD Bayung Lencir,
Puskesmas, Pustu dan Poskesdes;
(2) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi
atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-
undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan
pembayaran Retribusi, termasuk pemungutan atau
pemotongan retribusi Pelayanan Kesehatan.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan di golongkan sebagai Retribusi
Jasa Umum
BABIV
CARA MENGUKUR
TINGKAT PENGGUNAAN PELAYANAN
Pasal 6
(1) Tingkat Penggunaan Pelayanan diukur berdasarkan
Frekuensi Pelayanan Kesehatan;
(2) Tingkat pengguna jasa terhitung berdasarkan jumlah, jenis
dan tingkat pelayanan kesehatan yang diberikan serta
penggunaan obat dan sarana kesehatan.
BABV
PRINSIP DAN DASAR DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 7
(1) Prinsip dan saran dalam penetapan struktur dan besarnya
tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya
penyelenggaraan pelayanan Kesehatan dengan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek
keadilan;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini termasuk
biaya Investasi prasarana, biaya operasional dan pembiayaan;
(3) Prinsip dan saran dalam penetapan stuktur dan besarnya tarif
retrebusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
adalah sebagai berikut;
a. pelayanan Kesehatan Dasar Rawat Jalan dan Pelayanan
Rawat Jalan Rujukan dari Pustu / Poskesdes ke
Puskesmas, dari Puskesmas Ke RSUD dan dari RSUD ke
Rujukan yang lebih tinggi adalah untuk membiayai
sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
b. pelayanan rawat jalan tindakan khusus;
1. perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian
dari penyelenggaraan pelayanan sesuai ketentuan yang
berlaku;
2. perawatan sedang adalah untuk membiayai separuh
3. perawatan besar didasarkan pada tujuan untuk
membiayai sepertiga dari biaya perawatan dengan
memperhatikan ketentuan yang berlaku;
c. rawat inap di RSUD;
BAB VI
TATA CARA PEMUNGGUTAN RETRIBUSI
Pasal 8
(1) Retribusi dipunggut dengan mengunakan SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan;
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat berupa karcis dan kartu langganan;
(3) Hasil retribusi pelayanan kesehatan seluruhnya disetor ke
Kas Daerah.
BAB VII
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Pasal 9
(1) Struktur dan besaran tarif layanan digolongkan ke dalam
jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan ditambahkan
biaya pelayanan penunjang lainnya;
(2) Komponen tarif pelayanan kesehatan rawat jalan terdiri dari :
a. adminitrasi;
b. jasa pelayanan.
(3) Komponen tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana
dimaksud ayat (2) tidak termasuk obat-obatan tindakan
penunjang diagnostic; dan
(4) Rincian besaran tarif rawat jalan dan rawat inapsebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkandalam lampiran yang merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VIII
STRUKTUR BESARANYA TARIF RETRIBUSI PADA RSUD KELAS D
Bagian Kesatu
Rawat Jalan
Pasal 10
(1) Komponen biaya rawat jalan meliputi :
a. jasa sarana;
b. jasa layanan.
(2) Besarnya tarif rawat jalan sebagaimana pada ayat (1) meliputi
a. poliklinik umum;
b. poliklinik gigi;
c. poliklinik spesialis.
Bagian Kedua
Rawat Inap
Pasal 11
(1) Komponen biaya rawat inap meliputi :
a. jasa sarana;
b. jasa layanan.
(2) Besarnya tarif rawat inap sebagaimana pada ayat (1) meliputi
a. rawat inap kelas III, II, I ;dan
b. rawat inap kelas VIP.
Bagian Ketiga
Pelayanan Penunjang Diagnostik
Pasal 12
Pelayanan pemeriksaan diagnostik meliputi :
a. pemeriksaan laboratorium klinik;
b. pemeriksaan radio diagnostik; dan
c. pemeriksaan diagnostik elektomedik.
Bagian Keempat
Pelayanan Lain-Lain
Pasal 13
(1) Pelayanan lai-lain meliputi :
10
b. pelayanan mobil ambulance;
c. pelayanan jenazah;
d. pelayanan visum;
e. pelayanan pembuatan sertifikat; dan
f. diklat.
(2) Rincian besarnya tarif rawat jalan dan rawat inap sebagaimana
dimaksud Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Dan Pasal 13 ditetapkan dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
BAB IX
WILAYAH PEMUNGUTAN RETREBUSI
Pasal 14
Retribusi yang terhitung dipungut dalam Daerah tempat pelayanan
kesehatan diberikan.
BABX
SAAT RETREBUSI TERHITUNG
Pasal 15
Saat Retribusi terhitung adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XI
PEMBAGIAN RETRIBUSI
Pasal 16
(1) Hasil Retribusi pelayanan kesehatan dan Puskesmas disetorkan ke
Kas Daerah;
(2) Tata cara dan rincian penggunaan hasil retribusi serta pertanggungjawaban ditetapkan oleh Bupati.
BAB XII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 17
(1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan;(2,) Retribusi Hinnnmit Hpnoan m^Tirmno'UoT-i oifDn ^i-^-,-. ,j„i< i_-
11
BAB XIII
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 18
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktu atau
kurang membayar, dikenakan sanksi berupa bunga sebesar 2% (dua
persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar
dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BABXTV
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 19
(1) Retribusi yang terhitung harus dilunasi sekaligus untuk masa 1
(satu) bulan;
(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas)
hari dari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan dan STRD;
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi
diatur dengan keputusan Bupati.
BAB XV
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 20
(1) Retribusi tentang berdasarkan SKRD atau Dokumen lain yang
dipersamakan SKRDKBT, STRD dan surat keputusan keberatan
yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah
yang tidak atau kurang dibayar oleh wajib Retribusi dapat ditagih
melalui Badan Urusan Piutang dan lelang Negara (BUPLN);
(2) Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XVI
KEBERATAN
Pasal 21
(1) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada
Buoati atau Peiabat vane dituniuk atas SKRD atau Hnknmpn lain
12
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan
disertai alasan-alasan yang jelas;
(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan
retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran
ketetapan retribusi tersebut;
(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi
tertentu dapat menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapat
dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya;
(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksudkan pada ayat (2) dan a3rat (3) tidak dianggap sebagai
surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan;
(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi
dan pelaksanaan penagihan retribusi.
Pasal 22
(1) Kepala Daerah dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal
surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan
yang diajukan;
(2) Keputusan Kepala Daerah atas keberatan dapat berupa menerima
seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya
retribusi yang terutang; dan
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
lewat dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu keputusan,
keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
BAB XVII
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 23
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapatmengajukan permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah;
(2) Kepala Daerah dalam jangka 6 (enam) bulan sejak diterimanya
permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan;
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana di maksud avat (2) telah
13
permohonan pengembalian retribusi dianggap dikabulkan dan
SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu)
bulan;
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai hutang retribusi lainya,
kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana di maksud pada ayat
(1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu uang
retribusi tersebut;
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana di
maksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2
(dua) bulan sejak diterbitkan SKRDLB; dan
(6) Apabila pengembalian pembayaran retribusi dilakukan lewat jangka
waktu 2 (dua) bulan, Kepala Daerah memberikan imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran
kelebihan retribusi.
Pasal 24
(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi
diajukan secara tertulis kepada Bupati sekurang-kurangnya
menyebutkan:
a. nama dan alamat wajib retribusi;
b. masa retribusi;
c. besarnya kelebihan pembayaran;
d. alasan yang singkat dan jelas.
(2) Permohonan pengembalian kelebihan membayar retribusi
disampaikan langsung atau melalui pos tercatat;
(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos
tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.
Pasal 25
(1) Pengembalian kelebihan dilakukan dengan menerbitkan Surat
Perintah Membayar Kelebihan Retribusi;
(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan
uang retribusi lainya, sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat
(4) Peraturan Daerah ini, pembayaran dilakukan dengan caranemindahbukuan dan bukti neminHahhnlnian incro H*»fiaim DoKnnn;
14
BAB XVIII
PENGURANGAN KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 26
(1) Daerah dapat memberikan pengurangan, keringanan dan
pembebasan pembayaran retribusi;
(2) Pengurangan, keringanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi;
(3) Pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan dengan melihat fungsi objek retribusi;
(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi
ditetapkan oleh Bupati
BAB XIX
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 27
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah
melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak saat terhitungnya
retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana
dibidang retribusi;
(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tertangguh apabila;
a. diterbitkan surat teguran, atau;
b. ada pengakuan utang retribusi dan Wajib Retribusi baik
langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal
diterimanya Surat Teguran tersebut;
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b adakah Wajib Retribusi dengan
kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan
belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah;
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana
dimaksud ayat (2) huruf b dapat diketahui pembayaran dan
permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan
15
(6) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak
untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat
dihapuskan;
(7) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi
yang sudah kedaluwarsa sebagaimana pada ayat (1);
(8) Tata cara penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 28
(1) Pelanggaran terhadap Peraturan Daerah ini diancam pidana
kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyakRp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah);
(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XXI
PENYIDIKAN
Pasal 29
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah
Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan
penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah sebagaimana
dimaksud dalam undang-undang nomor 8 Tahun 1981 tentanghukum acara pidana;
(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu :
a. menerima ,mencari, mengumpulkan dan meneliti keteranganatau melapor yang berkenaan dengan Tindak Pidana DibidangRetribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadilengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenaiorang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yangdilakukan sehubungan dengan Tindak Pidana Retribusi Daerahtersebut;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau
16
d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen
lain yang berkenaan dengan tindak pidana dibidang RetribusiDaerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain, sertamelakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugaspenyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti atau melarang seseorang meninggalkanruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsungdan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawasebagaimana dimaksud pada huruf e;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidanaRetribusi Daerah;
i. memanggil seseorang untuk di dengar keteranganya dandiperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan;
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaranpenyidikan tindakan pidana dibidang Retribusi Daerah menurutHukum yang dapat dipertanggungjawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukandimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan danmenyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum, sesuaidengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang nomor 8Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XXII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 30
Dengan beriakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan DaerahKabupaten Musi Banyuasin Nomor 24 tahun 2005 tentang RetribusiPelayanan Kesehatan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
17
Pasal 31
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Musi Banyuasin.
Diundangkan di : SekayuPada Tanggal : 3o Wcue^bef 2016
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
H. SOHAN MAJID
Ditetapkan di
Pada Tanggal
Pit. BUPATLMUSI BANY
Sekayu30 WouenAber
DAVID BJ SIREGAR
2016
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN 2016 NOMOR 16
LampiranPeraturan Daerah Kabupaten Musi BanyuasinNomor : Tahun 2016
Tentang : Retribusi Pelayanan Kesehatan
I. TARIF RETRIBUSI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS, PUSTU, PUSKESDES DAN JARINGANNTA SEBAGAIBERIKUT:
A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
NO Uraian TARIF
1. PemeriksaanKesehatanSederhana Rp. 10.000,-
B. TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH
NO Uraian TARIF
1. Badah/Hecting/Lukaa. 1-5 Jahitan
b. 6-10 Jahitan
c. > 10 Jahitan
Rp. 17.500,-Rp. 27.000,-Rp. 55.000,-
2. Combustio/Luka Bakara. Luas 10 %
b. Luas 11-20%
c. Luas 21-40%
d. Luas> 40 %
Rp. 35.000,-Rp. 50.000,-Rp. 65.000,-Rp. 85.000,-
3. Pasanglnpus Rp. 20.000,-4. InsisiAbses Rp. 30.000,-5. Sirkumsisi Rp. 150.000,-6. TindikDaunTelinga Rp. 20.000,-7. Extirpasi Tumor Kecil Rp. 50.000,-8. Ekstraksi Kuku Rp. 30.000,-9. Pengangkatan Benda Asing Rp. 30.000,-10. PasangKeteter Rp. 25.000,-11. PasangNasoGastric Tube (NGT) Rp. 25.000,-12. Perawatan Luka / AngkaUahitan Rp. 20.000,-13. Spalk/Pembidaian
a. SpalkBayi (Fiksasilnfus)b. SpalkPatahTulang (Fraktur)
Debridement Luka
Pemakaian Nebulizer
Rp. 25.000,-Rp. 50.000,-Rp. 20.000,-Rp. 20.000,-
C. TINDAKAN POLIKLINIK GIGI
NO URAIAN TARIF
1. Cabut Gigi:
a. Cabutgigisusu Rp. 17.500,-
b. Cabutgigitetap Rp. 22.000,-
c. Cabutgigidengankomplikasi Rp. 50.000,-
2. Tambalgigi :
a. Tambalgigisementara Rp. 20.000,-
r>
b. Tambalgigitetap Rp. 30.000,-
E. TINDAKAN POLIKLINIK KB
NO URAIAN TARIF
1. Pasang/Cabut IUD Rp. 100.000,-
2. Pasang/Cabut Implant Rp. 100.000,-
3. SuntikKB Rp. 15.000,-
4. Pap Smear Rp. 75.000,-
5. PilKB Rp. 6.000,-
F. KONSULTASI GIZI
NO URAIAN TARIF
1. Rawat Jalan Rp. 5.000,-
2. Rawat Inap Rp. 5.000,-
G. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
NO URAIAK TARIF
]. Biaya Makan Pasien pasien (3x) Rp. 60.000,-
2. Perawatan Pasien perhari Rp. 30.000,-
3. Konsultasi medik perhari Rp. 20.000,-
4. Adminitrasi eatatan mf.dik perhari Rp. 10.000.-I
.;•': :l^±ti*j?i Lnt-xJttA'Vt^iWm ll&V/A? JAL&8
1 1
,'RAWAT INAP
|NO URAIAN TARTF
i. I'ciucijksaan Dai ah kuiin .i
a. HemoglobinP>;? 10.000,- !
u iirr.
i Q J-T,+t-i>->^ T/-.»,;r.Rp. 10.000 i
i
d. Hematokrit Kj.J. IU.WU,
e. Thrombosit Rp. 10.000,-
f. Leukosit Rp. 10.000,-
g. Eritrosit Rp. 10.000,-
h. Golongan Darah Rp. 10.000,-
i. BT/CT
j. Widal
k. Malaria/DDR
1. Filaria
Rp. 10.000,-
Rp. 10.000,-
Rp. 10.000,
Rp. 10.000,-
Rp. 10.000,-m. Gula Darah Rp. 10.000,-n. Asam Urat Rp. 15.000,-
-3
2. Pemeriksaan Air Seni :
a. Albumin Rp. 10.000,-
b. Reduksi Rp. 10.000,-
c. Urobilin Rp. 10.000,-
d. Bilirubin Rp. 10.000,-
e. Sedimen Rp. 10.000,-
f. Natrium Rp. 10.000,-
g. Ureum Rp. 10.000,-
h. Kreatinin Rp. 10.000,-
i. Tes Kehamilan Rp. 10.000,-
3. Feses Rutin Rp. 15.000,-
4. Pemeriksaan Kuman TBC (dahak) Rp. 15.000,-
5. Pemeriksaan VDRL Rp. 75.000,-
6. Pemeriksaan Jamur Rp. 10.000,-
7. Pemeriksaan BTA Kusta Rp. 20.000,-
1. TINDAKAN PERSALINAN/PERTOLONGAN BAYI PATOLOGIS
NO URAIAH TARIF
1. Persalinan Normal dengan Bidan Rp. 600.000,
2. Persalinan dengan tindakan cmergensi Rp. 750.000,-
3. Tindakan Resusitasi Bnyi Normal Rp. 25.000,-
1 4. Tindakan Resusitasi Ba3'i Patologi Rp. 100.000,-
MAKAIAN OKSXGEN
NO URAIAK TARIF
]. Rawat Inap/Rawat Jalan Rp. 20.000,-/Jam
i--' s I i, Isum mmw3 mmmmiM, das asurahsi
lMO URAIAN TARIF |i j
1Sural Visum.
j q Hidup ! Rp 100 000,- j
__. ib. Meninggal jRp. 200.000,-
!.. PEIAYANAN AKBULAHCE / MOBIL J5SKAXAB
NO URAIAH TARIF
i. | Daiam Kecarnatan i Rn 1'AS CUV) -
4-
M. PENUNJANG DIAGNOSTIK
NO
1.
2.
3.
URAIAN
Roentgen
Ultra Sono Grafi (USG)
Elketro Kardio Grafi (EKG)
TARIF
Rp. 70.000,-
Rp. 75.000,-
Rp. 25.000,-
II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAPTINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
1. TARIF KAPITASI DI PUKESMAS
NO JENIS PELAYANAN TARIF fRp)
1.
Paket Rawat Inap Per Hari untuk FasilitasKesehatan berupa Puskesmas dan PerawatanRumah Sakit Kelas D Pratama dan Klinik
Pratama.
300.000
1. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DANNEONATAL
NO
1.
5.
6.
7.
8.
JENIS PELAYANAN
Pemeriksaan ANC
Persalinan Pervagir.am Nomar
Penanganan Pendarahan Pasca keguguran,Persalinan Pervaginam dengan tindakanEmergensi dasar
Pemeriksaan PNC/Neonates
Pelayanan Tindakan Paska Persalinan(mis.placenta manual)Pelayanan Pra Rujukan pada KonplikasiKebidanan dan Neonatal
Pelayanan KB Pemasangan:- IUD/Implant
- Suntik
Penanganan Komplikasi KB Paska Persalinan
TARIF (Rp)
25.000
600.000
750.000
25.000
175.000
125.000
100.000
15.000
125.000
No
T
i
6
8
Kode INA-
CBG
A-4-10-1
A-4-lO-li
A-4-10-III
A-4-11-1
A-4-i ill
A-4-1 i-UI
A-4-12-1
A--4-12-11
in I a..a.-i\.)
'i i | A-4- ;3H I INRKKSf NOM RAkTERT'SEDANO t 196K 083~1 9 361 700I; t /* •• t• i.'i-1it
r !
I Jo i A-4-14-'ii
14 A-4-14-/I
A-4-14-1)1
36 A -4-151
it: ij t / i A-'»
| 18 j A-4- 15-tM
19 B-i-01-t
u
i 20| ...
2i
oo
93
24
25
26
27
28
B- i -01 -II
BIO I-lit
B-l- 10 I
b i-tn-ii
B-i-io-m
Bill -1
B-I-l Ml
B-i-ii-in
B-1-12-1
29 ! B-i-i2-H
30 B-1124U
-5-
Tarif INA-CBG 2013
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Deskripsi Kode INA-CBG
SEPTTKEMIA RJNGAN
SEPT1KEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
TNFEKS1 SP:SUDAH OPERAS"! «r.
TRAUMA RINGAN
INF'EKSI SESUDAH OPERASI &
TRAUMA BEDA NO
WEEK'S! SESUDAH OPERASI &
TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEW AM HERATi . . L ,i !NPEKS! NON P.A'KTERi RJNOAN i 1 63.-. C)?f> I 1 9fi9 0^!
) t N iJ *<.kV%t r~Ji /.si i-va :C Vr"i< i r •U'.i-.r/Vr
Tarif Kelas
3
1.491.020
2.408.066
2.781.094
3.245.o77
4.7b 1.474
7.772.373
"K3K>~4581.693.237
! ;> OQ.'l 961
s. . ;->. j. .-.mm
Tarif Kelas
2
1.789.224
2.889.679
3.337.313
3.894.692
5.701.768
9.326.847
1 .572,550
~2.029.484"
2 512 753
Tarif Kelas
1
2.087.428
3.371.292
3.893.532
4.543.807
6.652.063 i
10.881.322
"f8:>4!642""
2.367.731
2 93«.545
9 289 036 i
9 755 316
i PENYAKT7 HvhEK'n? BARTER! main
! PARASIT LAIN-iAIN RINGAN 2..'.i44.943 I 3.053.932 3,502.921 S
PENYAKiTiNFEKSs BAKTERj DAN
PARAS1T LAfN-LAiN SEDANG
PENYAKIT INFERS! BAKTRrTi'SaNPARAS1T LAIN-LAIN BERAT
j 3.273.'+4 1
INFERS! HJV R[NGAN
i j JNFEKS1 H!V SEDANG """ ™iNFEKSl^ HIV BERATprosediTr'pencangkokan"rati ringan
PROSEDUR PENCANGKOKAN
HAT! SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN
HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS
RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS
SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS
BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU
KOMPLEK. (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMl
TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESJSTEKTOMI
TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTERTOMi
TANPA LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN
3.750 593
1.968.961
2.938.816
4.914.732
21.764.910
24.012.514
42.122.891
2-821.74?
7.193.170
14.976.537
2.306.675
5.787.706
7.252.686
4.005.334
8.584.411
10.447.552
.i.y28.129
4.5UO.V12
2.362.754
3.526.580
5.897.679
26 117.892
28.81 5.01?
50.547.470
3.386.096
8629 404
17.971.844
2.768.010
6.945.248
4..-J82.817
5.2!>0.830
2.756.546
4.1 34.343 I
6.880.625 j
30 470.874
I
33.6S7.520
58.972.048 j
3.950.445
10 067.638
20 967.151
3.229.345
8.102.789 j
8.703.223 10.153.760„J _
4.806.401 5.607.468
10.301.293 12.01.8.175
-I
12.537,062 :4.626.572
-6-
32 B-1-13-11
PROSEDUR PANKREAS DAN
HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
5.258.926 6.310.711 7.362.497
33 B-1-13-III
PROSEDUR PANKREAS DAN
HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
7.753.133 9.303.759 10.854.386
34 B-5-14-IPROSEDUR CHOLESISTEKTOMI
DENGAN IAPAROSKOPIK RINGAN4.381.896 5.258.275 6.134.655
35 B 1-14-11
PROSEDUR CHOLESlSTEKlX)MI
DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
4.873.553 5.848.263 6.822.974
36 B--1-14-111PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI
DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT7.624.094 9.148.913 10.673.732
37 B--4-101SIROSIS DAN HEPATITIS
ALKOHOLIK RJNGAN1.223.895 1.468.674 1.713.453
38
t
39
B -4-10-11SIROSIS DAN HEPATITIS
ALKOHOLIK SEDANG1.774.988 2.129.985 2.484.983
B-4-10-I1ISIROSIS DAN HEPATITIS
ALKOHOLIK BERAT2.992.708 3.591.250
2.859.710
4.189.792
3.336.32940 B-4-11-I
B-4-il (1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI
DAN PANCREAS RINGAN2.383.092
i 41.... ^
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI
DAN PANCREAS SEDANG3.572.088
4.624.360
4.286.506
5.549.232
5.000.924
6.474.10542
43
B-4 11-111
B-4-12-I
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI
DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN
TUMOR (RINGAN)2.451.056 2.941.267 3.431.478 |
44 B 4 12 !iGANGGUAN PANKREAS SELAIN
TUMOR (SEDANG)3.678.720
6.996.126
1.961.526
2.538.181
4.4] 4.465
8.395.351
5.150.209
i"
\4SB-4-12.-111
B-4-3 3-1
GANGGUAN PANKREAS SELAIN
TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN
TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
9.794.577 !i j
46
j
2.353.831
i
3.045.8! 8
i2.746.136
i
3.553.454
i
47
48
B-4 J3-11
|
B-4-13-M
GANGGUAN HATI SELAIN
TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SE1.A1N
TUMOR, SIROS3S ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK. BERAT
3.734.399
L.
2.250.628
4 481.279
2.700.753
5.228.159
j 49!
B-4-14-1
1
B-4 14-U
GANGGUAN SALURAN EMPEDU
LAIN-LAIN RINGAN3.150.879
1! 50
1
GANGGUAN SALURAN EMPEDU
LAIN-LAIN SEDANG2.534.20D
3.220.210
3.04i.04t)
3.864.252
2.753.722
• '
. . 13.54/' .888
)| 61f
B-4 -14-111GANGGUAN SALURAN EMPEDU
LAIN-LAIN BERAT4.508.293
3.212.676| 52 C-4 10-1
C-4~10-]i
i r 4.in-Ui1
C-4-I1-I
LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.294.768
| 53 j LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.452.823 5.343.387 6.233.952 !1 .',4 1 I.EUKKMSA AKfiTREkVNY
* " -----6 539 957 7 847.109 Q 1 S4 QAO i
i
1j 55
( L1MFOMA .%- LEUKEMIA NON
! AKUT RINGAN 2.302.578 2.763.0941
3.223.609 !|
ij .SO i C-4-j L-fl
1 LIMFOMA & LEUKEMIA NONj 2.629.114 3.i54.y37
r~7. :if 3.6&0./59
58
"59"
60
61
62
63
64
65L
66
ft7
C-4-12-I
C-4-12-11
C-4-12 III
C-4-13-1
C-4-13-11
C-4-13-III
C-4-14-I
C -4-14-11
C-4-14-I11
n.i. irv.r
I 5.3 i 0-1-10-!:
i ftQ D-1-10-III
70 DM II
'. i I O- l t i.- ii31 - !. ! 1 • !i!' 1 *-.
1
r
73 D-I 20 i
74
75
f77i 78
79
80
83
82
83
84
85
86
87
88
D -1 20-ii
D-1-20-II!
D 4-i0!
D-4-10-11
D-4-!0-m
D-4-11-I
D-4- 1 Ml
D-4-1.1 III
D-4-12-1
D-4-12-11
D-4-12-in
D-4 3 3-1
D-4-13-11
D-4-I3-MI
D-4-14-I
- 7-
RADIOTERAP1 RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMGTERAPI RINGAN
KEMOTERAPl SEDANG
KEMOTERAPl BERAT
Tl JMOR MYELOPROUFERATfF
LAIN IAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF
LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIFLAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCAN GKOKAN
SUMSUM TULANG RINGAN __PROSEDUR PENCANGKOKAN"SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKANSUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
i PROSEDUR LIMPA SEDANG"1 PROSEDUR LIMPA HERAT
j ORGAN PEMBENTUK DARAHIAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN
ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN
ORGAN PEMBENTUK DARAH
IAIN-LAIN (BERAT)
AG RAN U LGSITOSIS RINGAN
AG RANULOS3TOSIS SEDANG
AGRANULOSlTOSiS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH
SELAIN KRISIS ANEMIA SEL
SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH
SELAIN KRISIS ANEMIA SEL
SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH
SELAIN KRISIS ANEMLA SEL
SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH &
ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
1.312.765
4.317.328
8.744.761
1.310,281
2.619.542
3.433.837
2.037.726
2.969.940
4.515.260
13.927.042
21.211.953
28.747.992
3.423.437
8.842.890
! 2.290.729
3.006.636
8.662.105
13.866.872
1.349.145
2.269.132
3.284.341 3 941210 4.598.078~t - •• -
1.636.983 1.964.380 ! 2.291.776
3.307.720
4.078.576
1.678.207
2.327.838
3.574.396
1.312.368
1.967.364
2.413.096
1.641.905
1.575.318
5.180.794
10.493.713
] .572.337
3.Y43.45T4.120.604
2.445.271
3.563.927
5.418.312
16.712.450
25.4M- ^43
34.497.590
4.108,5 24
10.611.467
.748.875
3.607.964
10.394.526
16.640.247
.618.974
2.722.958
3.969.264
4.894.291
.013.848
2.793.405
4.289.275
1.574.602
2.360.837
2.895.715
1.970.286
1.837.871
6.044.260
12.242.666
1.&34.394
3.667.359
4.807.372
2.852.816
4.157.915
6.321.364
19.497.858
29.696.734
40.247.188
4.792.812
12.380.045
17.207 021 ji
4.209.29!
12.126.948 I
19.413.621
1.888.803
5.176.784
!4.630.808
5.710.006
2.349.489
3.258.973 j
5.004.154
1.837.035
2.754.309
3.378.334
2.298.668
90
91
92
93
94
95
96
y»
99
D-4-14-111
E-1-01-I
E-1-01-II
El-01-III
E-1-10-I
E-l -lO-ll
E-1-lO-IlI
p 1 on '
E 1 -20 II
E-l-20-III
100 E-4-10-1
301 E 4 10 II
102 E-4-10-III
103 E-4-11-1
IU4 E-4-li-ii
JUC3 fv-H- j 1 -111
m* ir..4.t9-i
! 30? I E 4-12-33I
i 308 E-4-12 -II')
109 E 4 13-1
3 J O E 4-13-41
J i i E 4-13-ttI
( 112 F-1-104j i 13 j F-4-i0-Il "j 114 ! F-4 iO-ii'f
rn^ If-4-1 IT "
( 116 p. 4-ii-n
! 17 F-4-i 1-IV!
-8
GANGGUAN PADA DARAH 85
ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)PROSEDUR KELENJAR PITUITARI
DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI
DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI
DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL
SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL
BERAT
PROSEDUR PADA TIROID.
KJt IUWIV Li.1
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID,
PARATIROID DAN SALURAN
Tiprvni r><-: a ? cipnAN^
PROSEDUR PADA TIROID,
PARATIROID DAN SALURAN
PENYAKIT KENCING MANIS JGANGGUAN NUTRISI/
; ivIETAJBOLi K RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS &
GANGGUAN NUTRISI/»il.vp*n.'\T * T' .ir,-.i-.A My-!
1 tv..l.,i.-
PENYAKIT KENCING MANIS fit
GANGGUAN NUTRISI/
META.BOLIK HERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN
ELEKROLIT RINGAN
m;(.»()\/f)j,H;»4f At «._ GANGGUAN
ELEKRO i .IT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN
ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN ME3ABOLIK
BAWAAN RINGAN
GANGGUAN MEi ABOLIK
BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIk"BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR
ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR
ENDOKRIN LAIN-IAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR
ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENfA RINGAN
SCHiZOFEENLA SEDANGt
] SC.HI7.GKREN*A HERAT~fDEPRESI MAYGRr RlNGA N'Tl)f^p»iRRi mayor/srda'ng
i DEPRESS MAYOR HERAT
4.269.288 5.123.146 5.977.004
3.753.771 4.504.526 5.255.280
4.917.083 5.900.500 6.883.917
9.746.478 11.695.773 13.645.069
3.196.740 5.836.089 4.475.437
3.880.093 4.656.1 11 5.432.130
8.178.093 9.813.712 11.449.330
4.888.093 5.702.775
I
"1
o.93i./»u 7.118.137 8.304.493
9.845.056 11.814.067 13.783.078
1.815.323 2.178.388 2.541.452 j
I
2.789.959 3.347.951 3.905.943
3.865.140 4.638.168 5.4 11.196
r
1.561.634 1.873.961 2.186.288
2.5/'t>.517 3.0'3ll.»20
4.237.632 5.085.159
3.007.124 jI
5 9 ^ 2 6*^ 5 *I
2 51 5.058 'I
- .^
4.132.859 j
1 70r^ ATCi o i ^t; yr^a.
2.952.012 3.542.451
4.314.817 5.177.780 6.040.744
2.067.756 2.4 81.3071
2.894.858
3.491: 4.194.159 4.893.186
, „.-i
7.120.306O.UtJb.932 j t). i03.JivJ
~2^?5.'5^T"''3Jyo6'fi73 3.605.785
.863.725 t 3.436.469 4.009.214
4 739 807 I 54187 769 5.935.730
2 369 673 f 9.842.888 3 3 3 6 702
7<H0 1Q5 •• 3 3 ! 7 ?34 3 Si-»4 9.73
539 57Q ; 4.047.494 4 OH 5 4 to- '
119 F-4-12-11GANGGUAN PERSONALITI &
KONTROL IMPULSE SEDANG1.535.816 1.842.979 2.150.142
120 F-4-12-IHGANGGUAN PERSONALITI 8s
KONTROL IMPULSE BERAT3.042.325 3.650.790 4.259.255
121 F-4-13-1 GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.910.278 2.292.333 2.674.389
122 F-4-13-11 GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.533.580 3.040.296 3.547.012
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.266.728 3.920.074 4.573.419
124 F-4-14-1 DEPRESI RINGAN 1.091.813 1.310.176 1.528.539
125 F-4-14-11 DEPRESI SEDANG 1.400.472 1.680.566 1.960.660
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1.884.397 2.261.277 2.638.156
127 F-4-15-1NEUROSA SELAIN DEPRESI
RINGAN1.595.553 1.914.663 2.233.774
128 F-4-15-11NEUROSA SELAIN DEPRESI
SEDANG2.251.488 2.701.785 3.152.083
129 F-4-15-IIINEUROSA SELAIN DEPRESI
BERAT2.814.074 3.376.888 3.939.703
130 F-4-16-1
GANGGUAN ORGANIK DAN
KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
3.447.373 4.136.848 4.826.322
131 F-4-16-11
GANGGUAN ORGANIK DAN
KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
3.993.397 4.792.077 5.590.756
132 F-4-16-III
GANGGUAN ORGANIK DAN
KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
5.330.519 6.396.622 7.462.726
133 F-4-17-1GANGGUAN MENTAL PADA
KANAK-KANAK RINGAN663.157 795.788 928.420
134 F-4-17-11GANGGUAN MENTAL PADA
KANAK-KANAK SEDANG1.943.650 2.332.379 2.721.109
135 F-4-17-IIIGANGGUAN MENTAL PADA
KANAK-KANAK BERAT2.073.731 2.488.477 2.903.224
136 F-4-18-1GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF
RINGAN2.978.711 3.574.453 4.170.196
137 F-4-18-11GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF
SEDANG3.277.424 3.932.908 4.588.393
138 F-4-18-111GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF
BERAT5.052.434 6.062.921 7.073.408
139 F-4-19-1GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN
RINGAN2.278.935 2.734.722 3.190.509
140 F-4-19-11GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN
SEDANG2.918.235 3.501.882 4.085.529
141 F-4-19-I1IGANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN
BERAT3.633.242 4.359.890 5.086.538
142 G-1-01-IPROSEDUR PADA PEMBULUH
DARAH INTRA KRANIAL RINGAN6.069.854 7.283.824 8.497.795
143 G-1-01-IIPROSEDUR PEMBULUH DARAH
INTRA KRANIAL SEDANG8.363.815 10.036.578 11.709.342
144 G-1-01-IIIPROSEDUR PEMBULUH DARAH
INTRA KRANIAL BERAT16.259.275 19.511.130 22.762.985
145 G-MO-IPROSEDUR KRANIOTOMI
RINGAN3.630.412 4.356.495 5.082.577
146 G-1-10-IIPROSEDUR KRANIOTOMI
SEDANG5.125.689 6.150.827 7.175.965
147 G-1-10-111 PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6.078.484 7.294.181 8.509.878
148 G-l-ll-IPROSEDUR VENTRICULAR
SHUNT RJNGAN4.194.340 5.033.208 5.872.076
10-
150 G-1-11 -inPROSEDUR VENTRICULAR
SHUNT BERAT17.682.805 21.219.366 24.755.927
151 G-1-12-1PROSEDUR PEMBULUH DARAH
EXTRA KRANIAL RINGAN2.412.197 2.894.637 3.377.076
152 G-1-12-I1PROSEDUR PEMBULUH DARAH
EXTRA KRANIAL SEDANG6.056.049 7.2.67.259 8.478.469
353 G-112-mPROSEDUR PEMBULUH DARAH
EXTRA KRANIAL BERAT8.901.285 10.681.542 12.461.800
154 G-1-13-1PROSEDUR CARPAL TUNNEL
RELEASE RINGAN716.685 860.022 1.003.359
155 0 1-13-11PROSEDUR CARPAL TUNNEL
RELEASE SEDANG1.924.936 2.309.923 2.694.910
j 156 G--1-13-111PROSEDUR CARPAL TUNNEL
RELEASE BERAT4.343.466 5.212.160 6.080.853
r
| 157 G-1-20-1PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN
PERIFER RINGAN3.347.754 4.017.305 4.686.855
l
158 G- 1-20-11PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN
PERIFER SEDANG5.529.370 6.635.244 7.741.119
3.59 G-1-20-UIPROSEDUR SARAF KRANIAL DAN
PERIFER BERAT1 1.086.547 13.303.856
!
15.521.165 j
i 160 G-1-30-1PROSEDUR TULANG BELAKANG
RINGAN5.232.576
t
6.279.09) | 7,325.607
16 i CM-30-IfPROSEDUR TULANG BELAKANG
SEDANG13.663.763 36.396.515 1 19.129.268
ir~' - J
162 G-1-30-HIPROSEDUR TULANG BELAKANG
BERAT17.552.626 21.063.151 | 24.573.676
163 G-4-10-1KECEDERAAN ft. GANGGUAN
TULANG BELAKANG RINGAN1.960.098 2.352.118 2.744.138
....., , .
364 G-4-10-KKECEDERAAN & GANGGUAN
TULANG BELAKANG SEDANG2.389.700 2.867.640 3.345.580
i
i 165 G -4-10 wKECEDERAAN & GANGGUAN
TULANG BELAKANG BERAT4.184.173 5.021.007
3.773.834
15.837.842 j
166 G-4-13-1
TUMOR SISTEM PERSARAFAN &
GANGGUAN DEGENERATiF
RINGAN
3.144.862 4.402.807
i
367F
G 4-1 1 11
TUMOR SISTEM PERSARAFAN &
GANGGUAN DEGENERATIF
SEDANG
4.510.343 5.412.411 6.314.480
168 G-4-J 1 -III
TUMOR SISTEM PERSARAFAN &
GANGGUAN DEGENERATIF
BERAT
5.995.988 7.195.185 8.394.383
169i
G-4-3 2-1SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA
CEREBELAR RJNGAN2.908.667 3.490.401 4.072.134
170 G-4-12-IISKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA
CEREBELAR SEDANG3.652.229 4.382.675 5 1 13.121
371 G 4-12-IIISKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA
CEREBELAR BERAT5.304.423 6.365.314 7.426.199
| 172{
G-4-33-IPERDARAHAN INTRA KRANIAL
BUKAN TRAUMATIK RINGAN1.609.990 1.931.989 2.253.987
173 G-4 13-11PERDARAHAN INTRA KRANIAL
BUKAN TRAUMATIK SEDANG2.288.597 2.746.316 3.204.035
L74 G-4-13-IIIPERDARAHAN INTRA KRANIAL
BUKAN TRAUMATIK BERAT2.707.339 3.248.806 3.790.274
j 375 G-4-14-1
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK DENGAN 1NFARK
RINGAN
2.568.691 3.082.429 3.596.167
11-
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT
4.962.181 5.954.617 6.947.053
178 G-4-15-1
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL
TANPA INFARK RINGAN
1.962.158 2.354.589 2.747.021
179 G-4-15-11
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK NON SPESIFIK 8s
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL
TANPA INFARK SEDANG
2.389.637 2.867.564 3.345.491
180 G-4-15 -III
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL
TANPA INFARK BERAT
3.078.682 3.694.418 4.3 30.155
183 G 4-16-1 1SKEM1K TRANSIENT RINGAN 1.634.141
3.883.1321.960.969
2.257.359
2.287.797
2.633 585
5.076.405
182 G-4-16 11 ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
183
184
G-4-16.FW
G-4-17-1
TSKEMTK TRANSIENT BERAT 3 626.004 4.351 204
GANGUAN PERSARAFAN
KRANIAL DAN PERIFER RINGAN2.198.435 2.638.122
13.077.810 ]
j 1«5i
U-4 17-0GANGUAN PERSARAFAN
KRANIAL DAN PERIFER SEDANG2.923.807 3.508.569 4.093.330 j
1j 186 G -4-1.7-W
G-4-18-1
GANGUAN PERSARAFAN
KRANIAL DAN PERIFER BERAT4.900.325 5.880.390 6.860.455 |
3
1
I 187if
INFERS! TUBERKULOSA DAN
BAKTERI SISTEM PERSARAFAN
RINGAN
3.959.252
3.359.437
2.353.102
4.031.325
2,742.952
4.703.212
i
188 G-4-18-II
INFEKSI TUBERKULOSA DAN
BAKTERI SISTEM PERSARAFAN
SEDANG
3 89
i
G-4-IS-HI
INFEKSI TUBERKULOSA DAN
BAKTERI SISTEM PERSARAFAN
BERAT
3.566.4 IS 4.279.701 4.992 985
.190 G-4-3 9-3
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) RINGAN
3.958.204 2,349.845 2.74 3.485
19!!
G-4-19-II
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) SEDANG3.053.461 3.664.153 4.274.846
192 G-4 .19 -III
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN (TIDAK TERMASUKMENINGITIS VIRUS) BERAT
3.83S.470 4.606.165 5.373.859
! 193 G-4-20 -I MENINGITIS VIRUS RINGAN i. 145.235
1.625.714
1.374.281
~~'T.95(X857~1.603.323
j 194 G-4-20-I1 MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.276.000 j! 195 G-4-20-ill MENINGITIS VIRUS BERAT 2.773,74b 1 3.328 495 3.883.244 |
196 G-4-2 3-JKOMA & STUPOR NON TRAUMA
(RINGAN)i .533.876 1.840.652
1
2.147.427 i
1 397 G-4-21-11KOMA & STUPOR NON TRAUMA
(SEDANG)1.986.994 2.384,392 2.781.791
j 198 G-4-21-IIIKOMA 8s STUPOR NON TRAUMA
(BERAT)3.153.283 3.783 939 4.4 3.4.596
j 199 G-4 -22-5
G-4-22-11
SERANGAN KEJANG RINGAN 1.310.476 J .572.572 1.834.667 |! 200 SERANGAN KEJANG SEDANG 1.633.712 3.960.454 2.287.196 i| 203 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT ! 1.882.723
j 1.434.5472.259.268
1.721 457
2.635.812 ji
! 202!
G-4-23-1MIGREN DAN SAKIT KEPALA
LAIN (RJNGAN] 2.008.366 i
- 12-
204 G-4-23-1IIMIGREN DAN SAKIT KEPALA
LAIN (BERAT)2.333.337 2.800.005 3.266.672
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.550.454 3.060.545 3.570.635
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.186.402 3.823.683 4.460.963
207 G-4-24 HI TRAUMA KEPALA BERAT 6.169.016 7.402.820 8.6.36.623
~ .832.798208
90'-*
G-4-25-I
G-4-25-T?
GEGAR OTAK RINGAN 1.309.141 1.570.969
GEGAR OTAK SEDANG !. 640.646 1.968.775 2.296.904
i 910 r O-4-95-{ITi i
GEGAR OTAk" HERATj
9 030 959 9 447 103 2 8.54 953
}2111 GANGUAN-PENYAKIT SISTEM
G-4 26 I \ PERNAFASAN LAIN LA™1 (j\tji».>.ru»|
7 -VQ T i 37 2.737.388 3.193.620
212 G-4-26-U
GANGUAN -PENYAKIT SISTEM
PEkNAFASAN LAiN-LAIN
(SEDANG)
2.668.347 3.202.03 6 3.735.686
213 G 4-26-IT!GANGUAN-PENYAKIT SISTEM
PERNAFASAN LAIN- IAIN (BERAT)3.381.356 4.057.627 4.733.898
214
215
H-1-20-1
HI 20 II
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN
MATA RINGAN1.824.068 2.188.882 2.663.69b
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN
MATA SEDANG4.098.293
5.573.423
4.917.952
6.688.108
5.737.611
7.802.792
0 4.RS aoo
216 H-3-20-111PROSEDUR EKTRAOKULER DANMATA BERAT
23?
218
H 1-30-1
H 1-30 II
PROSEDUR IJENSA DAN INTRA
OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA
OKULER SEDANG
3.777.494
2.510.622
2.132.993
3.012.747 3.5 14.871
5.864.436, J
219 HI -30-111PROSEDUR LENSA DAN INTRA
OKULER BERAT4.188.883 5.026.659
220
221
H-4 10 1
1-1-4-10-U
INFEKSI MATA AKUT MAYOR
(RINGAN)1.998.582 2.398.299 2 798.015
INFEKSI MATA AKUT MAYOR
(SEDANG)2.823.458 3.388.150
6.400.344
3.952.841
7.467.068
i222 H--4-10 111
INFEKSI MATA AKUT MAYOR
(BERAT)5.333.620
223
224
H 4 -11 1GANGGUAN PERSAR\FAN MATA
RINGAN1.594.215 1.913.058 2.231.901
H-4-11-IIGANGGUAN PERSARAFAN MATA
SEDANG1.759.707 2.113.649 2.463.590
i
225
226
H-4-11-HIGANGGUAN PERSARAFAN MATA
BERAT2.342.307 2.8 30.768 3.279.230
H-4-12-1GANGGUAN MATA LAIN-LAIN
(RINGAN)1.810.207 2.172.248 2.534.290
227 H-4-12-IIGANGGUAN MATA LAIN-LAIN
(SEDANG) 2.452.825 2.943.391 3.433.956
228
i
H-4-12-111GANGGUAN MATA LAIN-LAIN
(BERAT) 4.074.534 4.889.441 5.704.348
J-1-01-IPROSEDUR TRANPLANTASt PARU
ATAU/DAN JANTUNG RINGAN28.235.503 33.882.603
. ..— _j39.529.704
230
i
I-3-0 MIPROSEDUR TRANPLANTASI PARU
ATAU/DAN JANTUNG SEDANG28.856.831 34.628.397 40.399.563
63.769.936231 1-1-01 III
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU
ATAU/DAN JANTUNG BERAT45.549.954 54.659.945
232 1-1-02 1PROSEDUR K-ATUP JANTUNG
DENGAN KATETERISASi RINGAN15.664.894 18.797.873
1
21.930.852 !'
233 I-1-02-HPROSEDUR KATUP JANTUNG
DENGAN KATETERISAS5 SEDANG20.207714 24.249.256 28.290.799
.. .
~ 1
13
235 1-1-03-1
PROSEDUR OPERASI
KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI
RINGAN
9.681.108 11.617.330 13.553.551
236 I-1-03-11
PROSEDUR OPERASI
KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI
SEDANG
11.150.597 13.380.717 15.610.836
237 I-1-03-III
PROSEDUR OPERASI
KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
18.446.139 22.135.366 25.824.594
238 I-1-044
PROSEDUR KATUP JANTUNG
TANPA KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
14.081.646 16.897.976 19.714.305
239 I-1 04-11
PROSEDUR KATUP JANTUNG
TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
15.153.177 18.183.812 21.214.447
240 I-1-04-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG
TANPA KATETERISASI JANTUNG
BERAT
31.425.363 37.710.436 43.995.508
241
242
1-1-05-1
I-1-05-II
PROSEDUR PEMBEDAHAN
BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
20.732,948 24.879.538 29.026.128
PROSEDUR PEMBEDAHAN
BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
24.879.538 29.855.446 34.831.353
243 I-1-05-III
PROSEDUR PEMBEDAHAN
BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI
JANTUNG BERAT
34.234.087
9.537.736
41.080.905
11.445.284
16.77».686
47.927.722
244 I-1-06-1PROSEDUR Iv\RDIOTORASIK
IAIN RINGAN13.352.831
246
1 246
I-1-06-HPROSEDUR KARDIOTORA.SIK
LAIN SEDANG13.982.238
119.575.133
1-1-06-JlfPROSEDU R KA Ri .> tOTO RASiK
LAIN BERAT38.950.34 4
15.377.749
18.973.577
22.740.43 3
_
18.453.298
22.765.892
26.530.482
21.528.848
26.560.208
247 1-1-07-1
pi^osedur pp;mbedaijan
bypass pembuluh koroner
tanpa kateterisasi jantung
RINGAN
248
249
1-1-07-11
PROSEDUR PEMBEDAHAN
BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
I 3-07-311
PROSEDUR PEMBEDAHAN
BYPASS PEMBULUH KORON15R
TANPA KATETERISASI JANTUNG
BERAT
20.697.867 24 837.44 3 28.977.014
250 3-1-114
PROSEDUR DEFIBRILATOR
JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG
RJNGAN
2.379.842 2.855.811 3.331.779
251 1-3-1 MI
PROSEDUR DEFIBRILATOR
JANTUNG DAN PEMASANGANO f^A *". 1 A -7
- 14-
252 I-1-ll-III
PROSEDUR DEFIBRILATOR
JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG
BERAT
3.521.215 4.225.458 4.929.700
253 I-1-12-IPROSEDUR PEMBULUH DARAH
TORASIK KOMPLEKS RINGAN7.519.550 9.023.460 10.527.370
254 1-1-12-11PROSEDUR PEMBULUH DARAH
TORASIK KOMPLEKS SEDANG8.593.223 10.311.868 12.030.512
255 I-1-12-HIPROSEDUR PEMBULUH DARAH
TORASIK KOMPLEKS BERAT14.552.175 17.462.610 20.373.045
256 I-1-13-IPROSEDUR PEMBULUH DARAH
ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN3.730.299 4.476.358 5.222.418
257 1 1-13-IIPROSEDUR PEMBULUH DARAH
ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG5.136.231 6.163.478 7.190.724
258 1-1-13 IIIPROSEDUR PEMBULUH DARAH
ABDOMINAL KOMPLEK BERAT11.184.862 13.421.834 15.658.806
259
260
M-14-1
PROSEDUR PEMASANGAN
PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
16.125.626 19.350.752 22.575.877
1-1-14-11
PROSEDUR PEMASANGAN
PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
20.04 1.850 24.050.220 28.058.590
261 I-1-14-HI
PROSEDUR PEMASANGAN
PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
26.261.734 31.514.081 36.766.428
262 Ml 5-1PROSEDUR KATETERISASI
JANTUNG RINGAN3.774.581 4.529.497 5.284.414
263 1-1-15-IIPROSEDUR KATETERISASI
JANTUNG SEDANG7.525.982 9.031.178 10.536.375
264 1-3-15411PROSEDUR KATETERISASI
JANTUNG BERAT11.034.144 13.240.973 35.447.802
265
266
1-1-16-1
PROSEDUR REVISI
DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
6.910.983 8.293.179 9.675.376
1-1-16-11
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR
& PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT(SEDANG)
17.968.555 21.562.266 25.3 55.977
267 I-l-16-IIi
PROSEDUR REVISI
DEFIBRILATOR & PACEMAKERJANTUNG TIDAK TERMASUKPENGGANTIAN ALAT (BERAT)
20.726.287 24.871.545 29.016.802
268 1-1-17-1
PROSEDUR LIGAS1 DAN
STRIPPING PEMBULUH DARAHVENA RINGAN
2.649.278 3.179.134 3.708.990
269 I-1-17-II
PROSEDUR LIGAS! DAN
STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG4.468.963 5.362.756
.
6.256.549
270 1-1-17-111
PROSEDUR LIGASI DAN
STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
26.026.634 33.231.961 36.437.288
271 I-1 20 JPROSEDUR SISTIM PEREDARAN
DARAH LAIN-LAIN RINGAN 3.232.519 3.855.023 4.497.526
272 I-1-20-11PROSEDUR SISTIM PEREDARAN
5.316.931 6 380 .T17
_
7 a.A'i 7PV3
274 I-1-30-1
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277 1-1-40-1
I 278 I i-l-40 ii...
279 I-1-40-111
280 ~ 'm'To'Y
283 1-4-10-11
15
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT
DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT
DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT
DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR
PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR
PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR
7.840.546
16.309.919
25.274.451
7.809.377
10.236.928
12.804.528
9.408.655 10.976.764
19.571.903 22.833.887
30.329.341 35.384.232
9.371.252 10.933.128
i 2.284.3 i4 14.33 i.700
15.365.434 17.926.340
JNPARK MYOKARD AKUT R5NGAN ! 9984.121 ! 3.580 94 5! 1 /'/ '/<-.(! t
INFARK MYOKARD AKUT 4.71 1.399 I 5.653.678 j 6.595.958 1.— ; j , ,
jr4. t1.1 I'̂ (K)KAk0,ll« AKUT DAN 1 3.-150^ I 4H!04oi 4 P.31 91$
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
296
298
j 299i 300
14 11 11
1-4-11-111
1-4-12-1
1-4-12-13
I-4-12-III
1-4-13-1
1-4 13-11
1-4-13-IK
1-4-14-1
1-4-14-11
1-4-14-lli
1-4-15-1
296 I-4-15-U
1-4-1 S-.U I
1-4-16-1
1-4-3 6-11
I -4 - ! 0-1T5
v r! 30i ! i-4-17-!i . t
! 309 I l-4-17-ff
I 303 I >-4
304 I 1-4-18-1
j EI\DOKAi<Di't"iS AKUi D/\i\
SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDIT1S AKUT DAN
SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPH1 .ERlTTft PADA
PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM
PEMBULUH DARAH VENA
SFJDANG
THROMBOPHLEBITIS DA1AM
PEMBULUH DARAH VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK
DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK
DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST.. TIDAK
DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH
PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH
PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH
PERIFER LAJN--LAJN (BERAT)
ATHEROSKLEROS1S RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANC
ATHEHOSK3 .K.ROSIS HERAT
inPEI^ENSrRlNGAN
HIPEHTENSl SEDANO"
HIPERTENS1 HERAT
GA NG1) A N K ATI j P . 1.ANT11NG
KONGENiTAL RJNGAN
3.619.966
6.751.678
3.117.978
4.413.980
5.370.543
3.418.829
4.978.749
8.507.606
8.102.013
3.741.573
~5.296.776
6.444.651
4.102.595
5.974.499
10.209.127
L37y.Vb'J b.iUV.953 j
9.452.349
4.365.169
6.179.672
7^518.760
4.786.361
6.970.249
11.910.648
j .740.104 I 2.0)58.125 2.436.146
2.024.093
3.146.490
2.625.074
3.920.8 J 5
4.468.786
j .962.689
2.533.557
3 964 91 9
9 990 978
3 i)FiS 841
2.428.912
3.775.788
3.150.089
4.704.978
5.362.543
2.355.226
3.040.268
3 Q17 R04
3 504 3.34
4 7SO 6O0
2.833.731
4.406.086
3.67 5.! 04
5.489.141
6.256.300
2 747.764
3^546.9794 570 R77
4.088.389
5 549 377
4 8f)4.7fS2 '-i 7AS 7(4 i fi 79A6*Sr> I
2.665.382 3.198.458 I 3.731.535 |I J
- 16
306 I-4-18-IIIGANGUAN-PENYAKJT KATUP
JANTUNG KONGENITAL BERAT5.370.123 6.444.148 7.518.173
307 1-4-19-1GANGGUAN KONDUKSI &
ARITMIA JANTUNG RINGAN1.913.757 2.296.508 2.679.259
308 1-4-19-11GANGGUAN KONDUKSI 6s
ARITMIA JANTUNG SEDANG3.199.097 3.838.916 4.478.735
309 1-4-19 -IIIGANGGUAN KONDUKSI 8s
ARITMIA JANTUNG BERAT3.664.463 4.397.356 5.130.248
310 I-4-20-IANGINA PEKTORIS DAN NYERI
DADA RINGAN2.403.079 2.883.695 3.364.311
311 I-4-20-IIANGINA PEKTORIS DAN NYERI
DADA SEDANG2.764.560 3.317.473 3.870.385
312 I-4-20-1IIANGINA PEKTORIS DAN NYERI
DADA BERAT3.680.500 4.416.600 5.152.700
313 T-4-2M SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3 173.748 3.808.498 4.443.247
314 1-4-21-11 SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3.968.768
5.438.801
4.762.522 | 5.556.276i I
315 14 23 111l
SYNCOPE & COL1APSE BERAT 6.526.562 j 7.614.3221 I
i 317 i 1-4-9.2 -II
S KARDiOMiOPATtil RINGAN
1 r\7\i\un-'iviivjrniln oEuiiivvj
i K ARDh° iMiOPATWt RKkAT
2.132.385
.£.-TvJ<S. / .£/
5 -3R3 1 84
2.558.862
4 ;<iC, H9<"i
•+-2.985.339
O.TOO.Oi /
3 O if\ 437 I• 3 1K i 1-4-99-lT'i
h---4- -
319 1-4-23-1
rwjairL.ir*t\OL. i\_iL^-«.ivOi.
MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT
KARDIOVASKULAR RINGAN
1.611.154 1.933.385
i
2.255.616
320 I-4-23-I1
KOMPLIKASI, REAKSI,
MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT
KARDIOVASKULAR SEDANG
1.978.126 2.373.752 2.769.377
321 1-4-23-111
KOMPLIKASI, REAKSI,
MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT
KARDIOVASKULAR BERAT
3.865.079 4.638.094 5.431.110
322
323
1-4 24 IDIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH
DARAH IAIN-IAIN (RINGAN)1.9-42.859 2.331.431 2.720.003
1-4 24-11DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)4.665.659 5.598.791 6.531.923
324
325
i
326
327
I-4-24-1II
J i 01 1
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR VENT!LASl"'MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
5.921.652
18.524.269
. . . _. . ..._ .
19.789.409
7.105.9S2
22.229.123
23.747.291
8.290.313
25.933.976
27.705.173J-1-0 MI
PROSEDUR VENT!!,AS!
MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI
SEDANG
J-1-0MII
PROSEDUR VENTILASI
MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
27.531.581 33.037.898 38.544.214
10.441.823328 J-1-02-1
PROSEDUR VENTILASI
MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
7.458.445 8.950.134
329 J-3-02-H
PROSEDUR VENTILASI
MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
9.126.628 10.951.953 12.777.279
PROSEDUR VENTILASI1
[
17-
331 J-1-10-I
PROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN KOMPLEKS
RINGAN
3.688.205 4.425.846 5.163.488
332 J-1-10-11
PROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN KOMPLEKS
SEDANG
7.260.895 8.713.074 10.165.253
333 J-1-10-IIIPROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT12.320.627 14.784.752 17.248.878
334 J-1-20-1
PROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
3.195.211 3.834.253 4.473.295
335 J-1-20-11
PROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
3.941.907 4.730.289 5.518.670
336 J-1-20-III
PROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
5.584.058 6.700.870 7.817.681
337 J-1-30-1
PROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
2.154.536 2.585.443 3.016.350
338 J-1-30-11
PROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS SEDANG
8.076.209 9.691.451 11.306.693
339 J-1-30-III
PROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS BERAT
21.656.689 25.988.027 30.319.365
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.077.428 2.492.913 2.908.399
341 J-4-10-11 KISTA FIBROSIS SEDANG 2.970.472 3.564.567 4.158.661
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.493.881 5.392.657 6.291.434
343 J-4-11-IKEGAGALAN PERNAFASAN
RINGAN1.571.305 1.885.566 2.199.826
344 J-4-11-IIKEGAGALAN PERNAFASAN
SEDANG2.182.788 2.619.346 3.055.904
345 J-4-11-IIIKEGAGALAN PERNAFASAN
BERAT3.127.992 3.753.590 4.379.188
346 J-4-12-1 EMBOLI PARU RINGAN 2.007.159 2.408.591 2.810.023347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.595.418 3.114.501 3.633.585
348 J-4-12-111 EMBOLI PARU BERAT 3.465.918 4.159.102 4.852.286
349 J-4-13-1TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA
RINGAN3.008.144 3.609.773 4.211.402
350 J-4-13-HTRAUMA DADA MAYOR TRAUMA
SEDANG4.433.631 5.320.357 6.207.083
351 J-4-13-IIITRAUMA DADA MAYOR TRAUMA
BERAT8.828.491 10.594.189 12.359.888
352
353
J-4-14-I
J-4M4-II
TUMOR PARU RINGAN 2.510.548 3.012.657 3.514.767
TUMOR PARU SEDANG 42226.978 5.072.374 5.917.770
354 J-4-14-I1I TUMOR PARU BERAT 5.003.011
3.825.678
4.570.614
6.003.614
4.590.814
5.484.736
7.004.216
355 J-4-15-1PERADANGAN DAN INFEKSI
PERNAFASAN RINGAN5.355.949
6.398.859356
357
J-4- i 5-II
J-4-15-III
PERADANGAN DAN INFEKSI
PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI
PERNAFASAN BERAT6.073.470
3.187.584
7.288.164
3.825.101
8.502.858
4.462.618358 J-4-i6-l
SIMPLE PNEUMONIA &
WHOOPING COUGH RINGAN
18
360 J-4-16-HISIMPLE PNEUMONIA 8s
WHOOPING COUGH BERAT7.413.924 8.896.709 10.379.494
361 J-4-17-1PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
KRONIS RINGAN1.805.118 2.166.141 2.527.165
362 J-4-17-11PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
KRONIS SEDANG2.450.352 2.940.422 3.430.492
363 J-4-17-IIIPENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
KRONIS BERAT2.898.509 3.478.211 4.057.912
364 J-4-18-1ASTHMA 8s BRONKIOLITIS
RINGAN1.312.515 1.575.018 1.837.521
365 J-4-18-11ASTHMA & BRONKIOLITIS
SEDANG1.873.592 2.248.311 2.623.029
366 J-4-18-III ASTHMA 8s BRONKIOLITIS BERAT 1.956.042 2.347.251 2.738.459
367 J-4-19-1PENYAKIT PARU INTERSTITIAL
RINGAN2.295.502 2.754.602 3.213.703
368 J-4-19-11PENYAKIT PARU INTERSTITIAL
SEDANG3.096.829 3.716.194 4.335.560
369 J-4-19-HIPENYAKIT PARU INTERSTITIAL
BERAT4.003.174 4.803.809 5.604.444
370 J-4-20-IPLEURAL EFUSI DAN
PNEUMOTORAK RINGAN2.523.406 3.028.088 3.532.769
371 J-4-20-IIPLEURAL EFUSI DAN
PNEUMOTORAK SEDANG3.346.415 4.015.699 4.684.982
372 J-4-20-IIIPLEURAL EFUSI DAN
PNEUMOTORAK BERAT5.434.134 6.520.960 7.607.787
373 J-4-21-I
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS
SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)1.404.963 1.685.956 1.966.949
374 J-4-21-II
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS
SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)2.623.570 3.148.285 3.672.999
375 J-4-21-III
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS
SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)3.757.773 4.509.328 5.260.882
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS
USUS HALUS 8s USUS BESAR
(RINGAN)3.539.221 4.247.065 4.954.909
377 K-l-10-11
PROSEDUR NON KOMPLEKS
USUS HALUS 8s USUS BESAR
(SEDANG) .5.869.226 7.043.071 8.216.916
378 K-1-10-III
PROSEDUR NON KOMPLEKS
USUS HALUS 86 USUS BESAR
(BERAT)6.883.891 8.260.669 9.637.447
379 K-l-ll-IPROSEDUR ADHESIOLISIS
PERITONEAL RINGAN3.630.998 4.357.198 5.083.397
380 K-1-ll-IIPROSEDUR ADHESIOLISIS
PERITONEAL SEDANG4.767.062 5.720.474 6.673.887
381 K-1-ll-IIIPROSEDUR ADHESIOLISIS
PERITONEAL BERAT12.097.865 14.517.438 16.937.011
382 K-1-12-I
PROSEDUR HERNIA TIDAK
TERMASUK INGUINAL 8s
FEMORAL (RINGAN)1.954.743 2.345.692 2.736.640
383 K-l-12-11
PROSEDUR HERNIA TIDAK
TERMASUK INGUINAL 8s
FEMORAL (SEDANG)2.545.527 3.054.632 3.563.737
PROSEDUR HERNIA TIDAK
19
385 K-l-13-1 PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.214.847 2.657.816 3.100.786
386 K-l-13-11 PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3.879.470 4.655.364 5.431.258
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4.141.567 4.969.880 5.798.193
388 K-l-14-1PROSEDUR HERNIA INGUINAL
DAN FEMORAL RINGAN3.035.934 3.643.121 4.250.308
389 K-l-14-11PROSEDUR HERNIA INGUINAL
DAN FEMORAL SEDANG4.214.685 5.057.622 5.900.559
390 K-l-14-HIPROSEDUR HERNIA INGUINAL
DAN FEMORAL BERAT8.475.905 10.171.085 11.866.266
391 K-l-20-1PROSEDUR INTESTINAL
KOMPLEKS (RINGAN)6.954.543 8.345.451 9.736.360
392 K-l-20-11PROSEDUR INTESTINAL
KOMPLEKS (SEDANG)9.711.126 11.653.351 13.595.576
393 K-1-20-IIIPROSEDUR INTESTINAL
KOMPLEKS (BERAT)16.934.795 20.321.754 23.708.712
394 K-l-30-1
PROSEDUR DUODENUM,ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)4.590.833 5.508.999 6.427.166
395 K-l-30-11
PROSEDUR DUODENUM,
ESOFAGUS &s LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)7.071.593 8.485.911 9.900.230
396 K-1-30-III
PROSEDUR DUODENUM,
ESOFAGUS 8s LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)13.137.793 15.765.352 18.392.910
397 K-l-40-1
PROSEDUR SISTEM
PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)4.610.531 5.532.638 6.454.744
398 K-l-40-11
PROSEDUR SISTEM
PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)5.067.415 6.080.898 7.094.381
399 K-1-40-IIIPROSEDUR SISTEM
PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8.403.820 10.084.584 11.765.348
400 K-l-50-1 PROSEDUR ANAL RINGAN 3.517.766 4.221.319 4.924.872
401 K-l-50-11 PROSEDUR ANAL SEDANG 4.533.475 5.440.170 6.346.865
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.076.809 7.292.171 8.507.533
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.652.681 3.183.217 3.713.753
404 K-4-10-11 TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.180.388 3.816.465 4.452.543
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.199.435 9.839.322 11.479.209
406 K-4-11-IGASTRITIS 8s ULKUS PEPTIKUM
RINGAN1.311.627 1.573.953 1.836.278
407 K-4-11-IIGASTRITIS 8s ULKUS PEPTIKUM
SEDANG2.133.842 2.560.610 2.987.378
408 K-4-11-IIIGASTRITIS 8s ULKUS PEPTIKUMBERAT
2.915.318 3.498.382 4.081.445
409 K-4-12-1 GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.338.441 1.606.129 1.873.817410 K-4-12-11 GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.338.561 2.806.273 3.273.985411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.399.924 5.279.909 6.159.894
412 K-4-13-1
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR
(RINGAN)
1.960.965 2.353.158 2.745.351
413 K-4-13-11
DIVERTIKULITIS,
DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT9 .S4.« 1 « ^ rm.*7 79c O CC7 /I 1 T
20-
414 K-4-13-III
DIVERTIKULITIS,
DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR
(BERAT)
4.159.938 4.991.926 5.823.914
415 K-4-14-1
INSUFISIENSI PEMBULUH
DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
1.637.379 1.964.855 2.292.331
416 K-4-14-11
INSUFISIENSI PEMBULUH
DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
2.220.935 2.665.122 3.109.309
417 K-4-14-III
INSUFISIENSI PEMBULUH
DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
3.576.000 4.291.200 5.006.400
418 K-4-15-1OBSTRUKSI SALURAN
GASTROINTESTINAL RINGAN1.638.935 1.966.723 2.294.510
419 K-4-15-nOBSTRUKSI SALURAN
GASTROINTESTINAL SEDANG2.443375 2.932.050 3.420.725
420 K-4-15-IHOBSTRUKSI SALURAN
GASTROINTESTINAL BERAT3.429.159 4.114.991 4.800.823
421 K-4-16-1INFEKSI-INFEKSI
GASTROINTESTINAL RINGAN1.633.645 1.960.374 2.287.103
422 K-4-16-11INFEKSI-INFEKSI
GASTROINTESTINAL SEDANG2.141.019 2.569.223 2.997.426
423 K-4-16-mINFEKSI-INFEKSI
GASTROINTESTINAL BERAT2.877.266 3.452.719 4.028.173
424 K-4-17-1
NYERI ABDOMEN &
GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)2.310.906 2.773.087 3.235.268
425 K-4-17-11
NYERI ABDOMEN &,
GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)3.270.330 3.924.396 4.578.462
426 K-4-17-III
NYERI ABDOMEN 8&
GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)3.688.939 4.426.727 5.164.515
427 K-4-18-1
DIAGNOSIS SISTEM
PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)2.549.647 3.059.577 3.569.506
428 K-4-18-11
DIAGNOSIS SISTEM
PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)3.824.398 4.589.278 5.354.158
429 K-4-18-IIIDIAGNOSIS SISTEM
PENCERNAAN IAIN-IAIN (BERAT) 4.691.427 5.629.73 2 6.567.997
430 L-1-20-1PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT
PADA LUKA BAKAR RINGAN15.986.981 19.184.377 22.381.773
431 L-l 20-11PROSEDUR PEMINDAHAN KUUT
PADA LUKA BAKAR SEDANG16.619.620 19.943.544 23.267.467
432
433
L-1.-20-IHPROSEDUR PEMINDAHAN KULIT
PADA LUKA BAKAR BERAT28.099.669 33.719.602 39.339.536
L-l-30-1PROSEDUR PEMINDAHAN KUUT
TANPA LUKA BAKAR RINGAN 5.857.849 7.029.419 8.200.989
434 L-l-30-IIPROSEDUR PEMINDAHAN KULITTAMPA \MUA RAWD CJ^r>AWr\ 10.541.406 12.649.687 14.757.968
21
436 L-1-40-1
PROSEDUR PADA KULIT,
JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
2.784.445 3.341.334 3.898.223
437 L-1-40-H
PROSEDUR PADA KULIT,
JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
4.881.409 5.857.691 6.833.973
438 L-1-40-III
PROSEDUR PADA KULIT,
JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
8.262.227 9.914.673 11.567.118
439 L-1-50-1PROSEDUR PADA PAYUDARA
RINGAN3.591.615 4.309.938 5.028.261
440 L-l-50-11PROSEDUR PADA PAYUDARA
SEDANG6.446.591 7.735.909 9.025.227
441 L-l-50-111PROSEDUR PADA PAYUDARA
BERAT7.852.748 9.423.298 10.993.848
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1.968.800 2.362.559 2.756.319
443 L-4-10-HPENYAKIT KULIT MAYOR
SEDANG2.703.341 3.244.009 3.784.677
444 L4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5.563.771 6.676.526 7.789.280
445 L-4-3 1-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.107.693 2.529.231 2.950.770
446 L-4-11-11 TUMOR PAYUDARA SEDANG 2.91.6.786 3.500.143 4.083.500
447 L-4-11-111 TUMOR PAYUDARA BERAT 6.730.766 8.076.919 9.423.072
448 L4-12-IPERADANGAN
KULIT/CELLULITIS RINGAN2.196.413 2.635.696 3.074.979
449 L-4-12-11PERADANGAN
KULIT/ CELLULITIS SEDANG3.454.220 4.145.064 4.835.908
450 L-4-1.2-HT.PERADANGAN
KULIT/CELLULH1S BERAT5.593.986 6.712.783 7.831.580
451 L-4-3 3-1
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN
BAWAH KUUT DAN PAYUDARA
RINGAN
1.359.783 1.631.740 1.903.696
452 L-4 13-11
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN
BAWAH KULTTDAN PAYUDARA
SEDANG
1.699.656 2.039.587 2.379.518
453 L-4-13-111
TRAUMA PADA KULIT, JARINGANBAWAH KUUT DAN PAYUDARA
BERAT
2.399.551 2.879.461 3.359.371
454 L-4-14-IGANGGUAN PADA KULIT 8s
PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.348.512 1.618.215 1.887.917
455 L-4-14-11GANGGUAN PADA KULIT 8s
PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)1.999.403 2.399.284 2.799.164
456 L-4-14-IIIGANGGUAN PADA KULIT &
PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)3.684.463 4.421.356 5.158.249
457 M-1-01-I
PROSEDUR BILATERAL DAN
MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)6.380.845 7.657.013 8.933.182
458 M-1-0MI
PROSEDUR BILATERAL DAN
MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR
(SEDANG)
7.122.055 8.546.466 9.970.877
459 M-1-01-III
PROSEDUR BILATERAL DAN
MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)10.004.557 12.005.469 14.006.380
460 M-1-02-1 PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5.414.882 6.497.858 7.580.834
-22-
463 M-1-03-I
PROSEDUR FUSI TULANG
BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
11.450.628 13.740.754 16.030.879
464 M-1-03-II
PROSEDUR FUSI TULANGBELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
13.403.193 16.083.832 18.764.471
465 M-l-03-ffl
PROSEDUR FUSI TULANG
BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
15.525.179 18.630.215 21.735.251
466 M-1-04-1
PROSEDUR PADA SENDI
TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH JVLAYOR
(RINGAN)
3.562.633 4.275.160 4.987.686
467 M-1-04-II
PROSEDUR PADA SENDI
TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR
(SEDANG)
4.581.461 5.497.753 6.414.045
468 M-1-04-III
PROSEDUR PADA SENDI
TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
5.732.834 6.879.401 8.025.968
469 M-1-05-1
PROSEDUR PADA SENDI
LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR
(RINGAN)
4.527.373 5.432.848 6.338.322
470 M-l -05-11
PROSEDUR PADA SENDI
LENGAN/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR
(SEDANG)
5.224.764 6.269.717 7.314.670
471 M-1-05-III
PROSEDUR PADA SENDI
LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
8.899.196 10.679.035 12.458.875
472 M-l-07-1
PROSEDUR FUSI TULANG
BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
5.126.518 6.151.822 7.177.126
473 M-1-07-II
PROSEDUR FUSI TULANG
BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
6.867.933 8.241.519 9.615.106
474 M 1-07-HI
PROSEDUR FUSI TULANG
BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT
13.990.630 16.788.756 19.586.882
475 M-1-10-I
PROSEDUR KRANIAL DAN
REKONSTRUKSI TULANG WAJAH
RJNGAN
3.842.401 4.610.881 5.379.361
476 M-l-10-11
PROSEDUR KRANIAL DAN
REKONSTRUKSI TULANG WAJAH
SEDANG
10.787.988 12.945.585 15.103.183
477 M-1-10-III
PROSEDUR KRANIAL DAN
REKONSTRUKSI TULANG WAJAH
BERAT
15.895.755 19.074.906 22.254.057
478 M-l-20-1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI
PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
RINGAN
3.791.287 4.549.544 5.307.801
PROSEDUR PAHA DAN SENDI
-23-
480 M-1-20-III
PROSEDUR PAHA DAN SENDI
PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
BERAT
10.506.023 12.607.228 14.708.433
481 M-1-30-1 PROSEDUR KAKI RINGAN 2.276.176 2.731.411 3.186.646
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4.700.940 5.641.127 6.581.315
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7.012.811 8.415.373 9.817.935
484 M-1-40-1
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN
PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL RINGAN
2.245.578 2.694.694 3.143.809
485 M-l-40-11
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN
PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL SEDANG
3.688.642 4.426.370 5.164.098
486 M-1-40-III
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN
PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL BERAT
6.175.506 7.410.608 8.645.709
487 M-1-50-1PROSEDUR JARINGAN LUNAK
RINGAN4.468.318 5.361.981 6.255.645
488 M-1-50-IIPROSEDUR JARINGAN LUNAK
SEDANG8.964.144 10.756.973 12.549.801
489 M-1-50-IIIPROSEDUR JARINGAN LUNAK
BERAT13.732.600 16.479.120 19.225.640
490 M-1-60-1
PROSEDUR SISTEM
MUSKULOSKLETAL 8s JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(RINGAN)
2.297.642 2.757.171 3.216.699
491 M-l-60-11
PROSEDUR SISTEM
MUSKULOSKLETAL 8s JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(SEDANG)
4.598.020 5.517.624 6.437.228
492 M-1-60-III
PROSEDUR SISTEM
MUSKULOSKLETAL 8s JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(BERAT)
7.981.539 9.577.846 11.174.154
493 M-l-70-IPROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI
BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 3.072.965 3.687.558 4.302.151
494 M-l-70-11PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI
BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 6.265.443 7.518.531 8.771.620
495 M-1-70-IIIPROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI
BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 8.762.532 10.515.039 12.267.545
496 Ml-80-1PROSEDUR ANGGOTA TUBUH
ATAS RINGAN2.474.529 2.969.435 3.464.340
497 M-1-80-11PROSEDUR ANGGOTA TUBUH
ATAS SEDANG3.745.372 4.494.447 5.243.521
498
~499~
500
M-1-80-IIIPROSEDUR ANGGOTA TUBUH
ATAS BERAT8.359.219 10.031.063 11.702.907
M-4-10-I
M-4-ib-lT"
FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.330.164 1.596.197 1.862.230
FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.385.348 2.862.418 3.339.487501 M-4-10-111 FRAKTUR FEMUR BERAT 4.087.094 4.904.513 5.721.932
502 M-4 1 M
FRAKTUR PELVIS ATAU
DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
2.068.472 2.482.166 2.895.861
503 M-4-1MI
FRAKTUR PELVIS ATAU
DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
4.029.839 4.835.807 5.641.775
»-
FRAKTUR PELVIS ATAU
24
505 M-4-12-1FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN
FEMUR DAN PELVIS RINGAN1.310.507 1.572.608 1.834.710
506 M-4-12-11FRAKTUR/DISLOKASI SELAINFEMUR DAN PELVIS SEDANG
2.384.313 2.861.175 3.338.038
507 M-4-12-IIIFRAKTUR/DISLOKASI SELAINFEMUR DAN PELVIS BERAT
4.261.303 5.113.564 5.965.824
508 M-4-13-1
TUMOR
MUSKULOSKLETAL.JARINGAN
KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
2.899.491 3.479.389 4.059.287
509 M-4-13-11
TUMOR
MUSKULOSKLETAL,JARINGAN
KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS SEDANG
3.278.353 3.934.024 4.589.695
510 M-4-13-III
TUMOR
MUSKULOSKLETAL,JARINGAN
KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS BERAT
7.761.109 9.313.330 10.865.552
511 M-4-14-1 OSTEOMIELITIS RINGAN 2.625.225 3.150.270 3.675.315
512 M-4-14-11 OSTEOMIELITIS SEDANG 3.616.753 4.340.104 5.063.454
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5.736.022 6.883.226 8.030.431
514 M-4-15-1 ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1.956.921 2.348.305 2.739.689
515 M-4-15-11 ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2.606.215 3.127.458 3.648.701
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5.567.508 6.681.009 7.794.511
517 M-4-16-1GANGGUAN JARINGAN
KONEKTIF RINGAN1.955.661 2.346.793 2.737.925
518 M-4-16-11GANGGUAN JARINGAN
KONEKTIF SEDANG2.852.146 3.422.576 3.993.005
519 M-4-16-IIIGANGGUAN JARINGAN
KONEKTIF BERAT5.819.976 6.983.971 8.147.966
520 M-4-17-1
MASALAH BAGIAN
PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG RINGAN
1.668.843 2.002.611 2.336.380
521 M-4-17-11
MASALAH BAGIAN
PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG SEDANG
2.289.518 2.747.422 3.205.325
522 M-4-17-III
MASALAH BAGIAN
PUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG BERAT
3.210.912 3.853.094 4.495.276
523 M-4-18-1PENYAKIT TULANG DAN SENDI
LAIN-LAIN RINGAN1.764.879 2.117.855 2.470.831
524 M-4-18-HPENYAKIT TULANG DAN SENDI
LAIN-LAIN SEDANG2.659.761 3.191.714 3.723.666
525 M-4-18-IIIPENYAKIT TULANG DAN SENDI
LAIN-LAIN BERAT3.202.728 3.843.273 4.483.819
526 M-4-19-1
MALFUNGSI, REAKSI ATAU
KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT
ORTOPEDIK RINGAN
1.703.586 2.044.303 2.385.021
527 M-4-19-11
MALFUNGSI, REAKSI ATAU
KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT
ORTOPEDIK SEDANG
2.869.385 3.443.262 4.017.138
COO \K A 1 n Til
MALFUNGSI, REAKSI ATAU
KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
25
529 M-4-20-I
TANDA-TANDA, GEJALA,
MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR
(RINGAN)
1.311.478 1.573.774 1.836.069
530 M-4-20-II
TANDA-TANDA, GEJALA,
MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR
(SEDANG)
1.962.392 2.354.870 2.747.348
531 M-4-20-HI
TANDA-TANDA, GEJALA,
MUSKULOSKLETAL , KESELEODAN PERADANGAN MINOR
(BERAT)
2.181.478 2.617.774 3.054.070
532 M-4-21-I
DIAGNOSIS SISTEM
MUSKULOSKLETAL &s JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(RINGAN)
1.307.103 1.568.524 1.829.944
533 M-4-21-H
DIAGNOSIS SISTEM
MUSKULOSKLETAL 8s JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(SEDANG)
2.038.534 2.446.241 2.853.948
534 M-4-21-III
DIAGNOSIS SISTEM
MUSKULOSKLETAL 8s JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(BERAT)
4.046.933 4.856.320 5.665.706
535 N-1-01-IPROSEDUR PENCANGKOKAN
GINJAL RINGAN
250.000.00
0
250.000.00
0
250.000.00
0
536 N-1-01-IIPROSEDUR PENCANGKOKAN
GINJAL SEDANG
250.000.00
0
250.000.00
0
250.000.00
0
537 N-1-01-IIIPROSEDUR PENCANGKOKAN
GINJAL BERAT
250.000.00
0
250.000.00
0
250.000.00
0
538 N-l-ll-IPROSEDUR KANDUNG KEMIH
KOMPLEK RINGAN5.123.600 6.148.320 7.173.040
539 N-1-ll-IIPROSEDUR KANDUNG KEMIH
KOMPLEK SEDANG7.919.192 9.503.030 11.086.869
540 N-1-ll-IIIPROSEDUR KANDUNG KEMIH
KOMPLEK BERAT11.660.447 13.992.536 16.324.625
541 N-1-12-I
PROSEDUR MEMBUAT BARU,
MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
ALAT DIALISIS RINGAN
2.602.258 3.122.710 3.643.162
542 N-l-12-11
PROSEDUR MEMBUAT BARU,
MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
ALAT DIALISIS SEDANG
7.363.994 8.836.792 10.309.591
543 N-1-12-III
PROSEDUR MEMBUAT BARU,MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
ALAT DIALISIS BERAT
13.419.225 16.103.070 18.786.915
544 N-l-20-1PROSEDUR SALURAN URIN ATAS
RINGAN4.286.032 5.143.238 6.000.445
545 N-l-20-11PROSEDUR SALURAN URIN ATAS
SEDANG8.481.737 10.178.084 11.874.432
546 N-1-20-IIIPROSEDUR SALURAN URIN ATAS
BERAT9.733.537 11.680.244 13.626.951
547 N-l-30-1
PROSEDUR KANDUNG KEMIH
DAN SALURAN URIN BAWAH
RINGAN
5.100.765 6.120.918 7.141.071
PROSEDUR KANDUNG KEMIH
26-
549 N-1-30-III
PROSEDUR KANDUNG KEMIH
DAN SALURAN URIN BAWAH
BERAT
8.087.189 9.704.627 11.322.065
550 N-l-40-1PROSEDUR PADA URETRA DAN
TRANSURETRA RINGAN4.601.551 5.521.861 6.442.172
551 N-l-40-11PROSEDUR PADA URETRA DAN
TRANSURETRA SEDANG6.240.901 7.489.081 8.737.261
552 N-1-40-IIIPROSEDUR PADA URETRA DAN
TRANSURETRA BERAT7.235.253 8.682.303 10.129.354
553 N-4-10-ITUMOR GINJAL 8s SALURAN
URIN 8s GAGAL GINJAL RINGAN1.793.226 2.151.871 2.510.516
554 N-4-10-11TUMOR GINJAL 8s SALURAN
URIN 8s GAGAL GINJAL SEDANG2.622.596 3.147.115 3.671.635
555 N-4-10-IIITUMOR GINJAL 8s SALURAN
URIN 8s GAGAL GINJAL BERAT4.197.274 5.036.729 5.876.184
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1.503.664 1.804.397 2.105.129
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.536.217 3.043.460 3.550.704
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2.896.177 3.475.412 4.054.647
559 N-4-12-1INFEKSI GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN1.447.236 1.736.684 2.026.131
560 N-4-12-11INFEKSI GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG2.043.030 2.451.636 2.860.242
561 N-4-12-IIIINFEKSI GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT2.546.237 3.055.485 3.564.732
562 N-4-13-1 BATU URIN RINGAN 1.793.036 2.151.643 2.510.250
563 N-4-13-11 BATU URIN SEDANG 2.382.087 2.858.505 3.334.922
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5.018.978 6.022.774 7.026.569
565 N-4-14-1
MALFUNGSI, REAKSI ATAU
KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN
ALAT SALURAN URIN,
PEMINDAHAN KULIT ATAU
PENCAKOKAN (RINGAN)
1.134.694 1.361.632 1.588.571
566 N-4-14-11
MALFUNGSI, REAKSI ATAU
KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN
ALAT SALURAN URIN,
PEMINDAHAN KULIT ATAU
PENCAKOKAN (SEDANG)
1.745.681 2.094.817 2.443.954
567 N-4-14-III
MALFUNGSI, REAKSI ATAU
KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN
ALAT SALURAN URIN,
PEMINDAHAN KULIT ATAU
PENCAKOKAN (BERAT)
2.830.938 3.397.126 3.963.314
568 N-4-15-1
GEJALA, TANDA-TANDA PADA
GINJAL DAN SALURAN URIN
RINGAN
1.639.433 1.967.319 2.295.206
569 N-4-15-11
GEJALA, TANDA-TANDA PADA
GINJAL DAN SALURAN URIN
SEDANG
2.257.859 2.709.431 3.161.003
570 N-4-15-III
GEJALA, TANDA-TANDA PADA
GINJAL DAN SALURAN URIN
BERAT
2.576.625 3.091.950 3.607.275
571 N-4-16-1
DIAGNOSIS GINJAL DAN
SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)2.021.524 2.425.828 2.830.133
1-»T AriM/^QTO /""TAT TAT T"> A VT
- 27-
573 N-4-16-III
DIAGNOSIS GINJAL DAN
SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
4.504.321 5.405.186 6.306.050
574 O-6-10-IPROSEDUR OPERASI
PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN3.689.394 4.427.272 5.165.151
575 O-6-10-HPROSEDUR OPERASI
PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG4.071.227 4.885.473 5.699.718
576 O-6-10-IIIPROSEDUR OPERASI
PEMBEDAHAN CAESAR BERAT4.270.089 5.124.107 5.978.125
577 0-6-11-1
PROSEDUR PERSALINAN
VAGINAL DENGAN STERILISASI8s/ DILATASI 8s KURET RINGAN
1.741.974 2.090.369 2.438.763
578 0-6-11-II
PROSEDUR PERSALINAN
VAGINAL DENGAN STERILISASI8s/ DILATASI 8s KURET SEDANG
2.108.960 2.530.753 2.952.545
579 0-6-11-HI
PROSEDUR PERSALINAN
VAGINAL DENGAN STERILISASI
8s/ DILATASI 8s KURET BERAT3.570.862 4.285.034 4.999.206
580 0-6-12-1
PROSEDUR PERSALINAN
VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI 8s/DILATASI 8&KURET RINGAN
1.427.866 1.713.439 1.999.012
581 0-6-12-11
PROSEDUR PERSALINAN
VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI 8s/DILATASI 8s KURET SEDANG
1.714.863 2.057.836 2.400.808
582 0-6-12-III
PROSEDUR PERSALINAN
VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI 8s/DIIATASI 8s KURET BERAT
2.154.480 2.585.376 3.016.272
583 0-6-13-1 PERSALINAN VAGINAL RINGAN 1.847.050 2.216.459 2.585.869
584 0-6-13-11 PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.186.103 2.623.324 3.060.545
585 0-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.740.485 3.288.582 3.836.679
586 P-8-01-I
PROSEDUR NEONATAL DENGAN
PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
32.884.361 39.461.233 46.038.105
587 P-8-01-H
PROSEDUR NEONATAL DENGAN
PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL SEDANG
40.689.252 48.827.103 56.964.953
588 P-8-01-III
PROSEDUR NEONATAL DENGAN
PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL BERAT
47.757.776 57.309.331 66.860.886
589 P-8-02-I
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
47.670.817 57.204.980 66.739.143
590 P-8-02-II
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
54.683.333 65.620.000 76.556.667
591 P-8-02-III
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
62.479.618 74.975.542 87.471.466
592 P-8-03-I
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN
1.797.064 2.156.477 2.515.889
DDOQTTrHTD MIprUVTATAT tJTTDAT
-28-
594 P-8-03-III
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT
4.338.655 5.206.387 6.074.118
595 P-8-04-I
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
19.124.315 22.949.178 26.774.041
596 P-8-04-II
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
24.953.280 29.943.936 34.934.593
597 P-8-04-III
PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
35.776.723 42.932.068 50.087.412
598 P-8-05-I
PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
10.418.972 12.502.766 14.586.560
599 P-8-05-II
PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
14.805.973 17.767.168 20.728.362
600 P-8-05-III
PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
21.814.614 26.177.537 30.540.459
601 P-8-06-I
PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
1.799.659 2.159.590 2.519.522
602 P-8-06-II
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
4.317.352 5.180.822 6.044.293
603 P-8-06-III
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
7.921.811 9.506.173 11.090.535
604 P-8-07-I
PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
2.770.178 3.324.213 3.878.249
605 P-8-07-II
PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
7.047.810 8.457.373 9.866.935
606 P-8-07-III
PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
9.340.960 11.209.152 13.077.344
607 P-8-08-I
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
3.203.423 3.844.107 4.484.792
608 P-8-08-II
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN SEDANG
4.545.504 5.454.605 6.363.706
609 P-8-08-III
PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN BERAT
7.360.172 8.832.206 10.304.241
610 P-8-10-I
NEONATAL, MENINGGAL DAN
DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
RINGAN
1.357.215 1.628.658 1.900.101
C1 1
NEONATAL, MENINGGAL DAN
DITRANSFER KE FASILITAS
29
612 P-8-10-III
NEONATAL, MENINGGAL DAN
DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
BERAT
4.720.417 5.664.500 6.608.584
613 P-8-11-INEONATAL, BBL GROUP-2 TANPAPROSEDUR MAYOR RINGAN
1.837.021 2.204.425 2.571.829
614 P-8-11-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA
PROSEDUR MAYOR SEDANG8.097.667 9.717.200 11.336.734
615 P-8-11-III
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT8.267.314 9.920.777 11.574.240
616 P-8-12-INEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN2.204.721 2.645.665 3.086.610
617 P-8-12-11NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPAPROSEDUR MAYOR SEDANG
3.428.200 4.113.840 4.799.480
618 P-8-12-IIINEONATAL, BBL GROUP-3 TANPAPROSEDUR MAYOR BERAT
4.052.508 4.863.010 5.673.512
619 P-8-13-1NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPAPROSEDUR MAYOR RINGAN
1.797.490 2.156.988 2.516.486
620 P-8-13-IINEONATAL, BBL GROUP-4 TANPAPROSEDUR MAYOR SEDANG
3.108.051 3.729.661 4.351.271
621 P-8-13-IIINEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT4.626.716 5.552.059 6.477.402
622 P-8-14-1
NEONATAL, BBL GROUP-5DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER RINGAN
2.078.055 2.493.666 2.909.277
623 P-8-14-II
NEONATAL, BBL GROUP-5
DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER SEDANG
4.237.128 5.084.553 5.931.979
624 P-8-14-III
NEONATAL, BBL GROUP-5DENGAN ANOMALI MAYOR ATAUKONDISI HEREDITER BERAT
4.648.215 5.577.858 6.507.501
625 P-8-15-1
NEONATAL, BBL GROUP-5DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
1.567.839 1.881.407 2.194.975
626 P-8-15-11
NEONATAL, BBL GROUP-5
DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
3.123.343 3.748.011 4.372.680
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5
DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
3.666.821 4.400.186 5.133.550
628 P-8-16-1
NEONATAL, BBL GROUP-5
DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
1.419.256 1.703.107 1.986.958
629 P-8-16-11
NEONATAL, BBL GROUP-5DENGAN KONGENITAL/INFEKSIPERINATAL SEDANG
2.006.169 2.407.403 2.808.637
630 P-8-16-IH
NEONATAL, BBL GROUP-5
DENGAN KONGENITAL/INFEKSIPERINATAL BERAT
2.602.759 3.123.310 3.643.862
631 P-8-17-1NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN1.525.569 1.830.683 2.135.797
632 P-8-17-11NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA
PROSEDUR MAYOR SEDANG3.966.348 4.759.617 5.552.887
633 P-8-17-IIINEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT7.496.569 8.995.883 10.495.196
30-
635 S-4-10-II
ICECEDERAAN PADA TEMPAT
YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
1.640.402 1.968.482 2.296.563
636 S-4-10-HI
KECEDERAAN PADA TEMPAT
YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
2.123.881 2.548.657 2.973.434
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 820.388 984.466 1.148.543
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.308.723 1.570.468 1.832.213
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.014.465 2.417.358 2.820.250
640 S-4-12-IEFEK TOKSIK DAN KERACUNAN
OBAT RINGAN979.542 1.175.451 1.371.359
641 S-4-12-11EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN
OBAT SEDANG1.312.739 1.575.287 1.837.835
642 S-4-12-IIIEFEK TOKSIK DAN KERACUNAN
OBAT BERAT2.501.248 3.001.498 3.501.747
643 S-4-13-I
KOMPLIKASI DARI
PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
1.399.184 1.679.021 1.958.857
644 S-4-13-II
KOMPLIKASI DARI
PENATALAKSANAAN PASIEN
SEDANG
2.307.347 2.768.816 3.230.285
645 S-4-13-IH
KOMPLIKASI DARI
PENATALAKSANAAN PASIEN
BERAT
4.725.469 5.670.562 6.615.656
646 S-4-14-1
SINDROMA MALTREATMENT
PADA DEWASA ATAU KANAK-
KANAK RINGAN
797.420 956.904 1.116.387
647 S-4-14-11
SINDROMA MALTREATMENT
PADA DEWASA ATAU KANAK-
KANAK SEDANG
1.693.987 2.032.784 2.371.581
648 S-4-14-III
SINDROMA MALTREATMENT
PADA DEWASA ATAU KANAK-
KANAK BERAT
3.212.402 3.854.883 4.497.363
649 S-4-15-1
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE
FASIUTAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
603.096 723.715 844.334
650 S-4-15-11
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE
FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
1.138.247 1.365.897 1.593.546
651 S-4-15-III
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE
FASIUTAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
1.474.295 1.769.154 2.064.012
652 S-4-16-1 LUKA BAKAR RINGAN 2.295.654 2.754.785 3.213.916
653 S-4-16-11 LUKA BAKAR SEDANG 3.863.980 4.636.776 5.409.572
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5.355.100 6.426.120 7.497.140
655 S-4-17-I
DIAGNOSIS KECEDERAAN,
KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
1.383.695 1.660.434 1.937.173
656 S-4-17-11
DIAGNOSIS KECEDERAAN,
KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
1.702.854 2.043.425 2.383.996
657 S-4-17-III
DIAGNOSIS KECEDERAAN,
KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
2.677.275 3.212.730 3.748.185
TPD1DI DPUAQIITTAOI B. /
31-
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI 8s/
DETOKSIKASI ALKOHOL &s OBAT
SEDANG
1.648.025 1.977.631 2.307.236
660 T-1-10-III
TERAPI REHABIUTASI 8s/
DETOKSIKASI ALKOHOL 8s OBAT
BERAT
2.998.296 3.597.955 4.197.614
661 T-4-10-I
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT
DOKTER RINGAN
551.462 661.755 772.047
662 T-4-10-11
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT
DOKTER SEDANG
1.050.965 1.261.158 1.471.351
663 T-4-10-III
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT
DOKTER BERAT
1.527.818 1.833.382 2.138.945
664 T-4-11-I
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN
ALKOHOL.OPIUM DAN KOKAIN
RINGAN
652.991 783.589 914.187
665 T-4-11-II
PENYALAHGUNAAN &s
KETERGANTUNGAN
ALKOHOL.OPIUM DAN KOKAIN
SEDANG
1.027.622 1.233.146 1.438.671
666 T-4-11-III
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
BERAT
1.655.196 1.986.236 2.317.275
667 T-4-12-1
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (RINGAN)
1.142.087 1.370.505 1.598.922
668 T-4-12-11
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (SEDANG)1.726.583 2.071.899 2.417.216
669 T-4-12-III
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)2.694.741 3.233.690 3.772.638
670 U-1-10-IPROSEDUR KOMPLEKS LARING
RINGAN1.218.948 1.462.738 1.706.527
671 U-l-10-11PROSEDUR KOMPLEKS LARING
SEDANG2.487.338 2.984.806 3.482.274
672 U-1-10-IIIPROSEDUR KOMPLEKS LARING
BERAT10.740.829 12.888.995 15.037.161
673 U-l-ll-IPROSEDUR KOMPLEK LEHER
DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)4.358.927 5.230.712 6.102.497
674 U-1-ll-II
PROSEDUR KOMPLEK LEHER
DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)5.734.575 6.881.490 8.028.405
675 U-1-ll-IIIPROSEDUR KOMPLEK LEHER
DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)10.839.481 13.007.378 15.175.274
676 U-1-12-IPROSEDUR MASTOID DAN SINUS
RINGAN3.369.808 4.043.770 4.717.731
677 U-l-12-11PROSEDUR MASTOID DAN SINUS
SEDANG6.483.297 7.779.957 9.076.616
PPCVQETIT IT? UASTDin nAM CTMT TG
32
679 U-1-13-IPROSEDUR KELENJAR LUDAH
RINGAN3.522.649 4.227.179 4.931.709
680 U-1-13-IIPROSEDUR KELENJAR LUDAH
SEDANG4.411.961 5.294.353 6.176.745
681 U-1-13-IIIPROSEDUR KELENJAR LUDAH
BERAT6.540.765 7.848.918 9.157.071
682 U-l-14-1
PROSEDUR OPERASI BIBIR
SUMBING 8s LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
2.328.490 2.794.187 3.259.885
683 U-l-14-11
PROSEDUR OPERASI BIBIR
SUMBING 8s LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
2.857.525 3.429.030 4.000.535
684 U-1-14-III
PROSEDUR OPERASI BIBIR
SUMBING 8s LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)3.386.248 4.063.497 4.740.747
685 U-1-15-IPROSEDUR TONSIL 8s ADENOID
RINGAN1.369.556 1.643.467 1.917.379
686 U-l-15-11PROSEDUR TONSIL 8s ADENOID
SEDANG1.946.191 2.335.429 2.724.668
687 U-1-15-HIPROSEDUR TONSIL 8s ADENOID
BERAT2.961.955 3.554.346 4.146.737
688 U-l-20-1
PROSEDUR TENGGOROKAN,
MULUT, HIDUNG DAN TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
3.535.568 4.242.682 4.949.795
689 U-l-20-11
PROSEDUR TENGGOROKAN,
MULUT, HIDUNG DAN TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)6.073.495 7.288.194 8.502.893
690 U-1-20-III
PROSEDUR TENGGOROKAN,
MULUT, HIDUNG DAN TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)10.597.953 12.717.543 14.837.134
691 U-l-30-1 PROSEDUR MULUT RINGAN 3.035.990 3.643.188 4.250.386
692 U-l-30-11 PROSEDUR MULUT SEDANG 4.088.538 4.906.246 5.723.954
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7.057.053 8.468.464 9.879.875
694 U-4-10-I
TUMOR KERONGKONGAN,
MULUT, HIDUNG DAN TELINGA
RINGAN
2.831.819 3.398.182 3.964.546
695 U-4-10-11
TUMOR KERONGKONGAN,MULUT, HIDUNG DAN TELINGA
SEDANG
5.371.304 6.445.565 7.519.825
696 U-4-10-III
TUMOR KERONGKONGAN,MULUT, HIDUNG DAN TELINGA
BERAT
8.246.714 9.896.057 11.545.400
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.309.087 1.570.904 1.832.722
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1.967.296 2.360.755 2.754.214699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2.650.900 3.181.080 3.711.260
700 U-4-12-1EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG RINGAN
1.308.033 1.569.639 1.831.246
701 U-4-12-11EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG SEDANG
1.818.892 2.182.670 2.546.448
702 U-4-12-IIIEPISTAKSIS / PERDARAHANHIDUNG BERAT
2.361.388 2.833.665 3.305.943
703 U-4-13-1
PERADANGAN EPIGLOTIS,TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
1.310.716 1.572.860 1.835.003
33
705 U-4-13-III
PERADANGAN EPIGLOTIS,
TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
1.990.183 2.388.219 2.786.256
706 U-4-14-1PENYAKIT MULUT DAN GIGI
RINGAN1.636.314 1.963.577 2.290.840
707 U-4-14-11PENYAKIT MULUT DAN GIGI
SEDANG1.964.068 2.356.882 2.749.695
708 U-4-14-IIIPENYAKIT MULUT DAN GIGI
BERAT3.298.407 3.958.089 4.617.770
709 U-4-15-1
DIAGNOSIS TENGGOROKAN,
MULUT, HIDUNG 8s TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
1.305.112 1.566.134 1.827.157
710 U-4-15-11
DIAGNOSIS TENGGOROKAN,
MULUT, HIDUNG 8s TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
1.655.145 1.986.174 2.317.203
711 U-4-15-III
DIAGNOSIS TENGGOROKAN,
MULUT, HIDUNG 8s TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
2.296.272 2.755.526 3.214.780
712 V-1-10-IPROSEDUR PENGANGKATAN
PROSTAT KOMPLEK RINGAN3.872.137 4.646.564 5.420.992
713 V-l-10-11PROSEDUR PENGANGKATAN
PROSTAT KOMPLEK SEDANG4.413.296 5.295.955 6.178.614
714 V-1-10-IIIPROSEDUR PENGANGKATAN
PROSTAT KOMPLEK BERAT6.586.732 7.904.078 9.221.425
715 V-l-ll-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.410.276 5.292.331 6.174.386
716 V-l-ll-H PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4.928.227 5.913.873 6.899.518
717 V-l-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.307.930 8.769.516 10.231.102
718 V-1-12-I
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(RINGAN)
2.849.153 3.418.984 3.988.815
719 V-l-12-11
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(SEDANG)
7.991.404 9.589.685 11.187.966
720 V-1-12-III
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(BERAT)8.616.412 10.339.695 12.062.977
721 V-l-13-1
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
PROSTAT NON KOMPLEK
(RINGAN)4.317.537 5.181.044 6.044.551
722 V-l-13-11
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
PROSTAT NON KOMPLEK
(SEDANG)7.207.722 8.649.267 10.090.811
723 V-1-13-III
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
PROSTAT NON KOMPLEK
(BERAT)8.633.287 10.359.945 12.086.602
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN
PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
5.204.587 6.245.505 7.286.422
725 V-l-14-11
PROSEDUR PENGANGKATAN
PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
6.431.397 7.717.677 9.003.956
726 V-1-14-III
PROSEDUR PENGANGKATAN
PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
7.834.548 9.401.457 10.968.367
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.343.785 2.812.542 3.281.299728 V-l-15-11 PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.612.063 4.334.476 5.056.888
731 V-4-10-11
732 V-4-10-III
733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-HI
739 W-1-10-I
740 W-l-10-11
741 W-1-10-III
742 W-l-ll-I
743 W-l-11-11
744 W-1-ll-III
745 W-1-12-I
746 W-l-12-11
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-l-13-11
750 W-1-13-III
751 W-l-20-1
752 W-l-20-11
753 W-1-20-III
IRA W-1-^n.T
-34-
TUMOR PADA SISTEMREPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
TUMOR PADA SISTEMREPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEMREPRODUKSI LAKI-LAKI SELAINTUMOR (RINGAN)DIAGNOSIS SISTEM
REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)DIAGNOSIS SISTEMREPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)PROSEDUR OPERASI
PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL 8s EVISCERASI
RINGAN
PROSEDUR OPERASI
PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL 8s EVISCERASI
SEDANG
PROSEDUR OPERASI
PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL 8b EVISCERASI
BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET,
INTRAUTERIN 8s SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET,
INTRAUTERIN 8s SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET,
INTRAUTERIN 8s SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA
TUBA YANG
TERHALANG /TERGANGGU
RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA
TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGUSEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA
TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGUBERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA
DENGAN ENDOSKOP RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA
DENGAN ENDOSKOP SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA
DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM 8s
ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM 8s
ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM 8s
ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA,
4.174.633 5.009.560 5.844.487
7.830.265 9.396.319 10.962.372
1.882.352 2.258.822 2.635.293
2.642.774 3.171.329 3.699.884
3.952.726 4.743.271 5.533.816
5.900.211 7.080.254 8.260.296
7.120.090 8.544.107 9.968.125
11.827.606 14.193.127 16.558.648
1.650.832 1.980.999 2.311.165
2.510.877 3.013.052 3.515.228
4.108.454 4.930.145 5.751.835
2.506.522 3.007.826 3.509.131
4.406.750 5.288.100 6.169.450
9.279.375 11.135.250 12.991.125
1.557.518 1.869.021 2.180.525
1.761.667 2.114.001 2.466.334
2.706.143 3.247.372 3.788.600
1.544.677 1.853.612 2.162.547
1.677.074 2.012.488 2.347.903
2.252.619 2.703.143 3.153.667
4.039.698 4.847.638 5.655.577
5.728.087 6.873.704 8.019.321
6.224.559 7.469.471 8.714.383
9finoi7Q s 151 nit; •? fiw aw
35
756 W-1-30-IIIPROSEDUR PADA VAGINA,SERVIK 8s VULVA BERAT
11.682.028 14.018.434 16.354.839
757 W-4-10-ITUMOR SISTEM REPRODUKSI
WANITA RINGAN2.054.275 2.465.130 2.875.985
758 W-4-10-11TUMOR SISTEM REPRODUKSI
WANITA SEDANG2.768.671 3.322.405 3.876.139
759 W-4-10-IIITUMOR SISTEM REPRODUKSI
WANITA BERAT5.229.289 6.275.147 7.321.005
760 W-4-11-IINFEKSI SISTEM REPRODUKSI
WANITA RINGAN1.545.420 1.854.503 2.163.587
761 W-4-11-IIINFEKSI SISTEM REPRODUKSI
WANITA SEDANG2.131.045 2.557.254 2.983.464
762 W-4-11-IIIINFEKSI SISTEM REPRODUKSIWANITA BERAT
2.572.879 3.087.455 3.602.031
763 W-4-12-1
GANGGUAN MENSTRUASI 8s
SISTEM REPRODUKSI WANITA
LAIN-LAIN (RINGAN)1.312.795 1.575.354 1.837.913
764 W-4-12-11
GANGGUAN MENSTRUASI 8s
SISTEM REPRODUKSI WANITALAIN-LAIN (SEDANG)
1.989.081 2.386.897 2.784.713
765 W-4-12-III
GANGGUAN MENSTRUASI 8s
SISTEM REPRODUKSI WANITA
LAIN-LAIN (BERAT)2.400.224 2.880.269 3.360.314
766 W-4-13-1 ABORTUS RINGAN 717.197 860.637 1.004.076
767 W-4-13-11 ABORTUS SEDANG 982.937 1.179.525 1.376.112
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.310.337 1.572.405 1.834.472
769 W-4-14-1 ABORTUS MENGANCAM RINGAN 980.885 1.177.062 1.373.239
770 W-4-14-11 ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.313.464 1.576.157 1.838.850
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.592.698 1.911.238 2.229.777
772 W-4-15-1PERSALINAN FALSE LABOR
RINGAN930.711 1.116.853 1.302.995
773 W-4-15-11PERSALINAN FALSE LABOR
SEDANG1.046.741 1.256.089 1.465.437
774 W-4-15-IIIPERSALINAN FALSE LABOR
BERAT1.333.367 1.600.041 1.866.714
775 W-4-16-1GANGGUAN ANTEPARTUM
RINGAN1.912.822 2.295.386 2.677.950
776 W-4-16-11GANGGUAN ANTEPARTUM
SEDANG2.557.970 3.069.564 3.581.158
777 W-4-16-IIIGANGGUAN ANTEPARTUM
BERAT3.466.896 4.160.275 4.853.654
778 W-4-17-1GANGGUAN POSTPARTUM
RINGAN961.023 1.153.228 1.345.432
779 W-4-17-11GANGGUAN POSTPARTUM
SEDANG1.311.399 1.573.678 1.835.958
780 W-4-17-IIIGANGGUAN POSTPARTUM
BERAT2.471.068 2.965.282 3.459.495
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.245.723 2.694.867 3.144.012
782 Z-4-10-11 REHABIUTASI SEDANG 2.980.873 3.577.047 4.173.222
783 Z-4-10-III REHABIUTASI BERAT 4.234.614 5.081.537 5.928.460
36-
785 Z-4-11-IIGEJALA-GEJALA DAN TANDA-
TANDA SEDANG2.304.374 2.765.248 3.226.123
786 Z-4-11-IIIGEJALA-GEJALA DAN TANDA-
TANDA BERAT3.592.581 4.311.097 5.029.614
787 Z-4-12-1
FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
985.160 1.182.192 1.379.224
Tarif INA-CBG 2013
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
NOKODE
INA-CBGDESKRIPSI KODE INA-CBG
TARIF INA -
CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 764.295
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 991.410
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.843.658
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI &
PANKREAS
1.523.604
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.272.840
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN
EMPEDU
364.336
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 812.119
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI
DAN PANKREAS
204.462
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 740.750
10 C-3-11-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.219.702
11 C-3-12-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KOLON 1.384.722
12 C-3-13-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PAYUDARA ATAU
OVARIUM
2.081.828
13 C-3-14-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.839.589
14 C-3-15-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU
PROSTAT
2.602.597
15 C-3-16-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR OTAK 590.206
16 C-3-17-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.945.953
17 C-3-18-0 KEMOTERAPl PADA LEUKEMIA AKUT 494.127
18 C-3-19-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA
ATAU TESTIS
1.211.859
19 C-3-20-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KULIT 3.691.411
20 C-3-21-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.321.998
21 C-3-22-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR METASTASE 3.121.987
22 C-3-23-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR LAIN-LAIN 533.146
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 982.620
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.230.408
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.031.964
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 226.485
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI 8s TERAPI SUMSUM TULANG 1.317.532
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN
PEMBENTUK DARAH
427.742
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 252.651
-37
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR
TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
171.067
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 173.899
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241.672
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 297.333
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 195.663
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 251.434
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.202
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.000
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.516
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK
MASALAH KESEHATAN MENTAL
135.600
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.178.247
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.245.088
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH
EKSTRAKRANLAL
1.804.439
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 442.669
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 657.391
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 596.354
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.209.089
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 619.778
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP 8s INJEKSI PADA SPINAL 245.664
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 266.921
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 436.629
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 438.579
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 575.937
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 377.798
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 149.693
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.165.970
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 298.400
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 149.814
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 525.124
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 140.701
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.885.105
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI
PADA RETINA
810.284
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 344.507
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.391
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 154.605
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK 8s IMAGING PADA MATA 183.866
67 1-2-11-0PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG8b SISTEM BANTU JANTUNG
2.120.498
68 1-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.490.941
69 1-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH
ABDOMEN
1.894.897
70 1-2-14-0PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACUPERMANEN PADA JANTUNG
3.353.564
71 1-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.264.749
72 1-2-16-0PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.118.200
-38
74 1-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.634.949
75 1-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.262.136
76 1-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 315.296
77 1-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT
DEFIBRILATOR JANTUNG
2.450.426
78 1-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU
JANTUNG
3.204.292
79 1-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.148.517
80 1-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH
KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
2.045.932
81 1-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 318.684
82 1-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.365
83 1-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 972.660
84 1-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 319.875
85 1-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 204.763
86 1-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 181.927
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN
PERNAFASAN
1.123.053
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 181.579
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 747.991
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.183.345
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 717.409
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.163
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA
DADA
423.167
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 200.422
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 240.561
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.150
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.286
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 254.655
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN
PERNAFASAN
149.955
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 441.819
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.125.802
102 K-2-12-0PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA
INGUINALIS DAN FEMORALIS864.198
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.406.529
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
183.163
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS
BESAR
183.163
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.354.085
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 791.559
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.163
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 871.919
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI 8s GASTROINTESTINAL
LAINNYA
2.123.532
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 577.786
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS 8s REKTUM 315.073
-39-
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA
GASTROINTESTINAL
349.567
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS 8s REKTUM 210.465
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 212.505
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 183.613
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA
GASTROINTESTINAL ATAS
490.882
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA
GASTROINTESTINAL ATAS
237.586
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 256.376
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA
BAKAR
1.079.926
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA
BAKAR
692.225
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR
258.346
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR
254.925
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 769.982
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN
BAWAH KULIT
211.531
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.412.489
128 L-2-52-0PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA
PENGANGKATAN PAYUDARA1.080.601
129 L-2-53-0PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA
PENGANGKATAN PAYUDARA183.588
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 203.491
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 196.828
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 150.774
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN
WAJAH
1.185.243
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.294.168
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 256.497
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 786.077
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 202.822
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 249.772
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.825
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 385.431
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.145
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 897.780
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI 8s TULANG 183.151
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 739.697
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA 8& WAJAH 1.231.009
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA 8& WAJAH 146.245
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 908.808
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 718.637
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 1.070.927
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 779.383
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN 8s PERGELANGAN
TANGAN
385.869
40-
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 425.314
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTLK
MUSKULOSKELETAL
236.221
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 535.813
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 213.741
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 366.831
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 135.264
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL
MUSKULOSKLETAL
149.081
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 163.519
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.419.768
162 N-2-12-0PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS1.405.637
163 N-2-21-0EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)
PADA SALURAN KEMIH1.399.132
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.018.209
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 718.673
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 256.897
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN
URETHRA
699.219
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN
URETHRA
257.082
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN
TRANSURETHRA
436.108
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN
TRANSURETHRA
257.371
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 256.967
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN
KEMIH
298.232
173 N-3-12-0PROSEDUR CYSTOSCOPI 8s PROSEDUR KECIL
ENDOSKOPI SALURAN KEMIH283.200
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN
KEMIH
315.073
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 221.808
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 819.416
177 0-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.213.636
178 O-7-11-0PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE1.781.001
179 O-7-12-0
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN
856.719
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN
LAHIR
1.108.230
181 P-9-10-0NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN172.526
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 172.526
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 172.526
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 172.526
185 P-9-14-0NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER140.983
1»6 p_Q_i?;_n NF.ONATAT. RRT. GROT IP-?; rW/NTOAN STNnROlM 8Q41Q
41-
187 P-9-16-0NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL96.259
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 171.784
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.088
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 137.677
191 Q-5-12-0 GIGI 121.250
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.519
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.328
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.534
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.889
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.411
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.225
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 143.840
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.465
200 Q-5-21-0 ABORSI 64.952
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.080
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 123.982
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.725
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 131.816
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187.208
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133.439
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108.211
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG
LAIN-LAIN
305.712
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 354.401
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 126.850
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 146.525
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 152.852
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 218.451
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 247.972
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 288.462
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST 8s SHOCK 180.262
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 195.654
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 125.545
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 122.962
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 170.530
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 133.906
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 192.550
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 156.770
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI
DETOKSIKASI
99.789
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.329.392
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA 8b LEHER 1.580.131
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS 8b MASTOID 174.211
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 229.218
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING 8b LANGIT-
LANGIT MULUT
347.146
42-
231 U-2-21-0PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
DAN TENGGOROKAN442.374
232 U-2-22-0PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUTDAN TENGGOROKAN
228.866
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 709.407
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 488.891
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 186.197
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 169.271
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 149.171
238 U-3-10-0PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA,
HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN189.761
239 U-3-11-0PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,
MULUT DAN TENGGOROKAN177.649
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI 8b PACKING PADA RONGGA
HIDUNG
83.914
241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA,
HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
184.209
242 U-3-14-0PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG,
MULUT DAN TENGGOROKAN168.098
243 U-3-15-0PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,
MULUT DAN TENGGOROKAN147.757
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165.376
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.982.603
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 224.342
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 713.499
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 264.379
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 315.073
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.362
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 359.814
252 V-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA
ALAT GENITAL LAKI-LAKI623.575
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 441.409
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.439
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM 8b
LEHER RAHIM
411.008
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU
761.194
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU
122.082
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA
PANGGUL TERBUKA
1.530.203
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL
TERBUKA
160.917
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 536.988
43-
262 W-2-32-0PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN
VULVOVAGINAL INTERMEDIATE1.236.310
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 525.448
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 178.714
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 8b ENDOSKOPI 434.345
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 347.203
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 160.917
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.821.797
269 Z-3-11-0EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)
SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU1.392.433
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 232.503
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.418.795
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 280.540
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 183.163
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 587.899
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 246.813
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 237.799
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 247.503
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 168.333
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 160.917
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 181.420
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 188.964
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 371.277
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 165.366
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 186.897
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 178.436
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 183.163
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 527.910
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72.953
Tarif INA-CBG 2013
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-
CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 764.295
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 991.410
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.843.658
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI 8s PANKREAS 1.523.604
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.272.840
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI 8s SALURAN EMPEDU 364.336
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 812.119
44-
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 740.750
10 C-3-11-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PARU 8s KANDUNG KEMIH 1.219.702
11 C-3-12-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KOLON 1.384.722
12 C-3-13-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.081.828
13 C-3-14-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.839.589
14 C-3-15-0KEMOTERAPl PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU
PROSTAT2.602.597
15 C-3-16-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR OTAK 590.206
16 C-3-17-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.945.953
17 C-3-18-0 KEMOTERAPl PADA LEUKEMIA AKUT 494.127
18 C-3-19-0KEMOTERAPl PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU
TESTIS1.211.859
19 C-3-20-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KULIT 3.691.411
20 C-3-21-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.321.998
21 C-3-22-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR METASTASE 3.121.987
22 C-3-23-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR LAIN-LAIN 533.146
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 982.620
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.230.408
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.031.964
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 226.485
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI 8s TERAPI SUMSUM TULANG 1.317.532
28 D-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH427.742
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 252.651
30 E-2-21-0PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN
PARATIROID183.163
31 E-2-22-0PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID.PARATIROIDDAN SALURAN THYROGLOSSAL
171.067
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 173.899
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241.672
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 297.333
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 195.663
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 251.434
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.202
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.000
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.516
40 F-5-16-0PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH
KESEHATAN MENTAL135.600
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.178.247
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.245.088
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.804.439
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 442.669
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 657.391
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 596.354
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.209.089
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 619.778
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP 8s INJEKSI PADA SPINAL 245.664
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 266.921
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 436.629
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 438.579
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 575.937
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 377.798
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 149.693
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.165.970
57
CO
H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 298.400
-45-
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 140.701
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.885.105
62 H-2-37-0PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA
RETINA810.284
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 344.507
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.391
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 154.605
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK 8s IMAGING PADA MATA 183.866
67 1-2-11-0PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG 8sSISTEM BANTU JANTUNG
2.120.498
68 1-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.490.941
69 1-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.894.897
70 1-2-14-0PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACUPERMANEN PADA JANTUNG
3.353.564
71 1-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.264.749
72 1-2-16-0PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACUJANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
2.118.200
73 1-2-17-0PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA571,111
74 1-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.634.949
75 1-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.262.136
76 1-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 315.296
77 1-2-31-0PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATORJANTUNG
2.450.426
78 1-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.204.292
79 1-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.148.517
80 1-2-42-0PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONERDAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
2.045.932
81 1-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 318.684
82 1-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.365
83 1-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 972.660
84 1-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 319.875
85 1-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 204.763
86 1-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 181.927
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.123.053
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 181.579
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 747.991
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.183.345
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 717.409
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.163
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 423.167
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 200.422
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 240.561
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.150
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.286
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 254.655
99 J-3-17-0PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN
PERNAFASAN149.955
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 441.819
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.125.802
102 K-2-12-0PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA
INGUINALIS DAN FEMORALIS864.198
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.406.529
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 183.163
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 183.163
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.354.085
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 791.559
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.163
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 871.919
-46-
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADAANUS 8s REKTUM 315.073
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS 8s REKTUM 183.513
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECILLAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 349.567
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS 8s REKTUM 210.465
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 212.505
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 183.613
118 K-3-14-0PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL
ATAS490.882
119 K-3-15-0PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL
ATAS237.586
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 256.376
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.079.926
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KUUT PADA LUKA BAKAR 692.225
123 L-2-31-0PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KUUT TANPA LUKA
BAKAR258.346
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 254.925
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 769.982
126 L-2-42-0PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH
KULIT211.531
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.412.489
128 L-2-52-0PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPAPENGANGKATAN PAYUDARA
1.080.601
129 L-2-53-0PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
PAYUDARA183.588
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 203.491
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 196.828
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 150.774
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.185.243
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.294.168
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 256.497
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 786.077
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 202.822
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 249.772
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.825
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 385.431
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.145
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 897.780
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI 8s TULANG 183.151
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 739.697
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA 8s WAJAH 1.231.009
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA 8s WAJAH 146.245
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 908.808
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 718.637
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 1.070.927
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 779.383
151 M-2-83-0PROSEDUR BESAR PADA TANGAN 8s PERGELANGAN
TANGAN385.869
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN 8s PERGELANGAN TANGAN 183.787
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 425.314
154 M-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK
MUSKULOSKELETAL236.221
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 535.813
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 213.741
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 366.831
158 M-3-15-0 PROSEDUR APUKASI CASTS DAN SPUNTS 135.264
-47
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 163.519
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.419.768
162 N-2-12-0PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DANMEMINDAHKAN ALAT DIAUSIS
1.405.637
163 N-2-21-0EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)
PADA SALURAN KEMIH1.399.132
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.018.209
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 718.673
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 256.897
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 699.219
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 257.082
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 436.108
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 257.371
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 256.967
172 N-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN
KEMIH298.232
173 N-3-12-0PROSEDUR CYSTOSCOPI 8s PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI
SALURAN KEMIH283.200
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 315.073
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 221.808
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIAUSIS 819.416
177 0-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.213.636
178 0-7-11-0PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE1.781.001
179 O-7-12-0PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN856.719
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.108.230
181 P-9-10-0NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITASPERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
172.526
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 172.526
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 172.526
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 172.526
185 P-9-14-0NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMAU MAYOR ATAUKONDISI HEREDITER
140.983
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 89.419
187 P-9-16-0NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
96.259
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 171.784
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.088
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 137.677
191 Q-5-12-0 GIGI 121.250
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.519
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.328
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.534
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.889
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.411
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.225
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 143.840
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.465
200 Q-5-21-0 ABORSI 64.952
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.080
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 123.982
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.725
204 O-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 131.816
48-
206
207
Q-5-27-0
Q-5-28-0
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
208 Q-5-29-0GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG
LAIN-LAIN
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
210
211
Q-5-31-0 FRAKTUR
212
213
214
Q-5-32-0
Q-5-33-0
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOUK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST 8s SHOCKPARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADAJARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DANATAU TERAPI
DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA 8sLEHER
PROSEDUR PADA SINUS 8s MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING 8sLANGIT-LANGITMULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL 8s AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADATELINGA, HIDUNG, MULUT DANTENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DANTENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN UDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADATELINGA, HIDUNG,MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,
MULUT DAN TENGGOROKAN
U-3-12-0PROSEDUR KAUTERISASI 8s PACKING PADA RONGGA
HIDUNG
U-3-13-0PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA,
HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
242 U-3-14-0PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUTDAN TENGGOROKAN
133.439
108.211
305.712
354.401
126.850
146.525
152.852
218.451
247.972
288.462
180.262
195.654
125.545
122.962
170.530
133.906
192.550
156.770
99.789
1.329.392
1.580.131
174.211
229.218
347.146
195.673
442.374
228.866
709.407
488.891
186.197
169.271
149.171
189.761
177.649
83.914
184.209
168.098
49-
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165.376
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.982.603
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 224.342
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 713.499
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 264.379
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 315.073
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.362
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 359.814
252 V-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT
GENITAL LAKI-LAKI623.575
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 441.409
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.439
255 W-2-11-0PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM 8s
LEHER RAHIM
411.008
256 W-2-12-0PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU761.194
257 W-2-13-0PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU122.082
258 W-2-21-0PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL
TERBUKA
1.530.203
259 W-2-22-0PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL
TERBUKA
160.917
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 536.988
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.762.770
262 W-2-32-0PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL
INTERMEDIATE1.236.310
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 525.448
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 178.714
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 8s ENDOSKOPI 434.345
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 347.203
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 160.917
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.821.797
269 Z-3-11-0EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
1.392.433
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 232.503
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.418.795
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 280.540
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKUR JANTUNG 183.163
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 587.899
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKUR 246.813
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 237.799
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 247.503
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 168.333
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 160.917
50-
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 188.964
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 371.277
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 165.366
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 186.897
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 178.436
286
287
j 288
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI
183.163
527.910
72.953. 1
III. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANBAGI INSTITUSI DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :
a. TARIF PEMBUATAN SERTIFIKAT
NO
a.
b.
d.
URAIAN
Pembuatan Sertifikat Laik Hygine Jasa
Boga dan Rumah Makan
Pembuatan Sertifikat Laik Hygine IRTP
Pembuatan Sertifikat Laik Hygine
Depot Air Minum (Daniu)
Pembuatan Surat Keterangan Sehat
TARIF (Rp)
Rp. 300.000
Rp. 300.000
Rp. 300.000
Rp. 25.000
b. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON HAJI
a) Biaya Pemeriksaan Kesehatan Pertama sesuai dengan Pola TarifPeraturan Daerah yang ada (Hb, Leukosit, Trombosit, Golongan
Darah, LED, BSS/GDS, Kolestrol, Glukosa, Urine, Protein Urin, dan
Tes Kehamilan)
b) Biaya Vaksinasi Menengitis di subsidi oleh Pemerintah sedangkanVaksinasi Influenza sebesar Rp. 200.000; dan Vaksin Pneumoni
sebesar Rp. 350.000 dan untuk Pelaksanaanya di atur oleh Dinas
Kesehatan.
c) Biaya Pemeriksaan Kesehatan sebagaimana di maksud ayat (1)
dengan rincian sebagai berikut:
1. Pemerisaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
Haemoglobin
Leucosit
10.000
10.000
51-
Tombosit
- Gol. Darah
Laju Endap Darah
Hitung Jenis
- BSS/GDS
Kolestrol
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
20.000
20.000
b. Pemeriksaan Urine Rutin
Glukosa Urine
Protein Urine
Makroskopis
Teskehamilan untuk
PUS/WUS
10.000
10.000
10.000
10.000
2. Test Kebugaran dan Kesehatan Jiwa 10.000
3. Jasa Medis 27.000
4.Pembinaan Kebugaran Calon Jama'ah
Haji20.000
5.Biaya Administrasi dan Operasional
Puskesmas10.000
d) Biaya Pemeriksaan Tahap II (Rujukan) di RSUD Bayung Lencir danRSUD Sungai Lilin dengan rincian sebagai berikut:
NO URAIAN TARIF (Rp)
1. Administrasi dan Jasa Pelayanan 27.000
2.Hema Analizer 18 Parameter / DarahRutin
57.000
3. Hitung Jenis 13.000
4. LED 14.000
5. Golongan Darah dan Rhesus 19.000
6. Glukosa Darah Sewaktu 25.000
7. Kolestrol 35.000
8. LDL 63.000
9. HDL 42.000
10. Triglisterol 36.000
11. Urine Lengkap 25.000
12. Tes kehamilan 21.000
13. BTA Sputum 31.000
14. Rontgen Thorax 105.000
52
(1) VISUM HIDUP, MENINGGAL DAN ASURANSI
NO
2.
Surat Visum
a. Hidup
b. Meninggal
Asuransi
c. Hidup
d. Meninggal
URAIAN
a. PELAYANAN AMBULANCE
TARIF (Rp)
100.000
200.000
65.000
65.000
NO URAIAN TARIF (Rp)
1. Dalam Kota 100.000
2. Ke Palembang 5.000/Km
3. Luar Kota Sekayu selain Palembang 5.000/Km
4. Mobil Jenazah luar Kota 5.000/Km
5. Mobil Jenazah dalam Kota 100.000
Pit. BJJ^ATJ^MUSI BANYUASIN,
DAVID BJ SIREGAR