Μανώλης Γαλανάκης

Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης

Σταθμοί της Ιατρικής Ηθικής στον 20ο αιώνα

Σημειώσεις για τους φοιτητές του διατμηματικού προγράμματος μεταπτυχιακών σπουδών

«Βιοηθική»

Η Βιοηθική, ως ευδιάκριτο επιστημονικό πεδίο, είναι δημιούργημα του δεύτερου μισού

του 20ου αιώνα και, ως όρος (Bioethics), δεν υπήρχε πριν από 50 έτη. Ευλόγως η

ιστορία της δεν έχει ακόμη γραφεί και δεν έχει ακόμη γίνει μια ψύχραιμη αποτίμησή

της. Ίσως μάλιστα είναι νωρίς για κάτι τέτοιο, ιδίως όταν οι έως τώρα «ιστορικοί» της

υπήρξαν ταυτόχρονα και πρωταγωνιστές μιάς, συχνά, οξείας συζήτησης βιοηθικών

ζητημάτων.1 Πολλά από τα ανοιχτά ζητήματα του πεδίου που επεξεργάζεται η Βιοηθική

έχουν ιστορία αιώνων και χιλιετηρίδων, είναι όμως εμφανές ότι μετά το 2ο παγκόσμιο

πόλεμο πολλά από τα ζητήματα που καλύπτει ο μανδύας της Βιοηθικής, και ιδίως αυτά

της «παραδοσιακής» ιατρικής, παίρνουν ασυνήθιστες διαστάσεις. Πολλές είναι οι

συνιστώσες αυτής της έκρηξης, δυο-τρεις όμως φαίνεται να υπήρξαν καταλυτικές: η

πρόοδος των επιστημών της ζωής ήδη από το 1ο μισό του περασμένου αιώνα, ο

πόλεμος που έδωσε μιά ώθηση στην ιατρική έρευνα (και τις καταχρήσεις της), και η

αμφισβήτηση πολλών παραδοσιακών θεσμών και αξιών μετά τη δεκαετία του 1960.2

1 Όπως οι Al Jonsen και Η Tristram Engelhardt Jr, βλ. και Johnsen AL, Short History of Medical Ethics, καθώς και Levine C, Analyzing Pandora’s Box:3-4. 2 Η εντατική έρευνα οδήγησε σε μια άνευ προηγουμένου ανακάλυψη νέων φαρμάκων, με πρώτο και καλλίτερο τα αντιβιοτικά (σουλφοναμίδες από τη Γερμανική πλευρά και πενικιλλίνη από τη

2

Στις δεκαετίες 1940 έως και 1960 επινοήθηκαν νέα φάρμακα όπως εξαιρετικά

αντιβιοτικά, αντιυπερτασικά, αντιψυχωτικά και αντικαρκινικά. Μεγάλη δημοσιότητα

δόθηκε στην επέκταση της χειρουργικής στην καρδιά και τον εγκέφαλο, και από την

άλλη η ιατρική τεχνολογία με μηχανήματα ανάνηψης αιμοδιάλυσης, βηματοδότες και

αναπνευστήρες άλλαξε το παραδοσιακό πεδίο της Ιατρικής και την παραδοσιακή

ανθρώπινη σχέση του γιατρού με τον άρρωστο. Αυτό το ασύλληπτο για όλες τις

προηγούμενες γενιές της ανθρωπότητας οπλοστάσιο δεν ήταν αμέτοχο από

παρενέργειες, βιολογικές και κοινωνικές: η παράταση της ζωής συχνά συμβαδίζει με

παράταση επώδυνων και ανέλπιδων καταστάσεων, η ραγδαία αναζήτηση απαντήσεων

δείχνει να κάνει τους ασθενείς πειραματόζωα, η γενετική επανάσταση αναβίωσε τους

φόβους της ευγονικής, και τα μηχανήματα έκαναν πιο αποτελεσματική την ιατρική,

αλλά πιο μακρυνό τον ίδιο το γιατρό.

Αυτή η διπλή όψη της προόδου, που δεν αφορά βέβαια μόνο τις βιολογικές

επιστήμες, έγινε πολύ νωρίς αντιληπτή τόσο από διανοητές όσο και τους ίδιους τους

επιστήμονες που διατύπωσαν την ανησυχία και την αμφιβολία τους για την ωριμότητα

του ανθρώπου να χειριστεί νέα δεδομένα όπως, παραδείγματος χάριν, την πυρηνική

ενέργεια ή την ενεργή παρέμβαση στη ζωή και στη φύση. Ήδη από τη λήξη του 2ου

παγκόσμιου πολέμου οι δίκες γιατρών προανήγγειλαν το ενδιαφέρον της κοινωνίας και

την ευρύτερη συζήτηση για αυτήν την περίπλοκη κατάσταση. Ακολούθησαν μια σειρά

γεγονότων-σταθμοί που πήραν μεγάλη δημοσιότητα και έδωσαν την ώθηση της

εξέλιξης της «παραδοσιακής» ιατρικής ηθικής στην καινοφανή «Βιοηθική».

Ο όρος Βιοηθική πιστεύεται ότι επινοήθηκε από δυο διαφορετικούς επιστήμονες, και τις

δυο φορές στις ΗΠΑ. Το 1970 δημοσιεύθηκε το άρθρο του ειδικού στον καρκίνο Van

Rensselaer Potter από το Winscosin με τον τίτλο «Bioethics, the Science of Survival»1.

Ο συγγραφέας στο άρθρο αυτό, όπως και αργότερα στο βιβλίο του «Bioethics: A Bridge

to the Future» (1971)2, αντιλαμβανόταν τη «Βιοηθική» ως κίνημα που θα συγχώνευε

την ανησυχία για το περιβάλλον3 και την ηθική. Ο Potter, αντιλαμβανόμενος ότι η

μετέπειτα χρήση του όρου στράφηκε κυρίως στην τεχνολογία και τη γενετική,

χρησιμοποίησε για τις δικές του θέσεις τον όρο “global bioethics”.4 To ίδιο έτος 1970

Βρετανική), φάρμακα τόσο κρίσιμα για την έκβαση του πολέμου που για πολλά χρόνια παρέμεναν απόρρητα. 1 Potter, Bioethics: the science of survival, 1970. 2 Potter, Bioethics: A Bridge to the Future, 1971. 3 Πιστεύεται o Potter είχε επηρεασθεί από τη δουλειά του οικολόγου Aldo Leopold- για εκτενέστερη παρουσίαση βλ Levine C, Analyzing Pandora’s Box:4-5 4 Potter VR. Global Bioethics: Building on the Leopold Legacy. East Lansing: Michigan State University Press.

3

,στη Washington DC, ο Sargent Shriver επινόησε τον όρο «Βοηθική» στις συζητήσεις

που είχε με τον Ολλανδό Ιησουίτη ιερωμένο και γιατρό André Hellegers και άλλους για

τη δημιουργία ενός Ινστιτούτου στο Πανεπιστήμιο Georgetown αφιερωμένου στην

εφαρμογή της ηθικής φιλοσοφίας στα ιατρικά διλήμματα1. Όντως το 1971 ιδρύθηκε το

Joseph and Rose Kennedy Center for the Study of Human Reproduction and Bioethics,

που αργότερα μετεξελίχθηκε στο Kennedy Institute of Ethics. Άρα ήταν ο Potter που

πρώτος χρησιμοποίησε τον όρο και ο Shriver που πρώτος τον χρησιμοποίησε ως τίτλο

ιδρύματος. Αξίζει να σχολιασθεί ότι, ήδη από τα πρώτα του βήματα, ο όρος εμπλέκει

οικολογία, ηθική φιλοσοφία και ιατρική.

Παρατίθενται εδώ μια σειρά τέτοιων γεγονότων-σταθμών. Η παράθεση είναι

μερική και σχηματική, και αποσκοπεί μόνο στην υπενθύμιση μερικών ζητημάτων που

συζητήθηκαν πολύ, επηρέασαν πολύ την ιατρική πράξη και είναι πιο οικεία στο γενικό

αναγνώστη. Η παράθεση εξαντλείται σε θέματα που συζητήθηκαν ευρύτατα το 2ο μισό

του 20ου αιώνα, η θεματική τους ωστόσο μπορεί να ανιχνευθεί ήδη στην Ιπποκρατική

Συλλογή και δεν μπορούν να αγνοηθούν προγενέστερα έργα όπως το Medical Ethics

του Βρετανού γιατρού Thomas Percival (1803)2, ή σταθμοί, όπως η αποκρυστάλλωση

της έννοιας της ευθανασίας το 19ο αιώνα και τα κρατικά προγράμματα ευγονικής σε

πολλές Δυτικές χώρες στις αρχές του 20ου αιώνα.

1947: Καταδίκη γιατρών στη Νυρεμβέργη

Στις 19 Απριλίου 1947 ανακοινώθηκε η καταδικαστική ετυμηγορία για 20

εθνικοσοσιαλιστές γιατρούς και 3 διοικητικά στελέχη ιατρικών υπηρεσιών, που

δικάστηκαν με την κατηγορία «φόνων, βασανιστηρίων και άλλων θηριωδιών που

διαπράχθηκαν στο όνομα της ιατρικής επιστήμης». Επτά καταδικάστηκαν σε

απαγχονισμό και εννέα σε πολύχρονη φυλάκιση. Το κατηγορητήριο περιελάμβανε την

κατάχρηση των ορίων της ιατρικής έρευνας με την ακούσια υποβολή ανθρώπων σε

ιατρικές πράξεις, υπό τη χαλαρή ονομασία του επιστημονικού πειράματος, που

οδήγησαν κατ’ ευθείαν σε θάνατο ή παραμόρφωση και χρόνια αναπηρία.

Αυτή η “Δίκη της Νυρεμβέργης” σηματοδότησε όχι μόνο την καταδίκη γιατρών αλλά

και τη νομοθεσία της έρευνας, καθώς το δικαστήριο έθεσε δέκα βασικές αρχές για τα

1 Βλ Reich, The word “bioethics”, 1994 και Reich, The word “bioethics”, 1995. 2 Kevels D, historical contingency of bioethics, 2000.

4

ηθικά όρια των ιατρικών πειραμάτων, που έμειναν γνωστές ως ο Κώδικας της

Νυρεμβέργης (Nuremberg Code). Ο Κώδικας ήταν η βάση για την έκτοτε και έως τώρα

συνεχιζόμενη συζήτηση για τα επιτρεπτά όρια του πειραματισμού σε ανθρώπους1. Η

συμμετοχή ιατρικού προσωπικού στα προγράμματα ευθανασίας των

Εθνικοσοσιαλιστών2 έχει φορτίσει ιδιαίτερα αρνητικά την έννοια «ευθανασία».

Παραμένει συζητήσιμο αν οι γιατροί υπήρξαν απλοί ακόλουθοι ή και θύματα της

εθνικιστικής πολιτικής ή κατά πόσο είχαν οι ίδιοι χαράξει το δρόμο και συχνά υπερβεί

σε ζήλο τα επίσημα προγράμματα ευθανασίας3. Αξίζει επίσης να επισημανθεί ότι

μολονότι αυτοί που σήκωσαν το ανάθεμα και την καταδίκη ήταν Γερμανοί γιατροί, είναι

ευνόητο ότι παρόμοιες περιπτώσεις είναι αναμενόμενες σε παρόμοιες ιδεολογίες και σε

άλλες χώρες ή όταν η ιατρική εξυπηρετεί κοινωνικές επιταγές αμφισβητήσιμης

ηθικότητας.

1953: Δημοσίευση της δομής του DNA

Η σήμερα ευρύτατα γνωστή δομή του δεσοξυριβονεουκλεϊκου οξέος (deoxyribonucleic

acid, DNA) πρωτοδημοσιεύθηκε στην επιστημονική έκδοση Nature στις 25 Απριλίου

1953 σε μονοσέλιδη εργασία των James Watson και Francis Crick του Cavendish

Laboratory στο Cambridge της Αγγλίας.4 H αποκρυπτογράφηση της μοριακής δομής

του γενετικού υλικού επέτρεψε την κατανόηση της κληρονομικότητας και της

γενετικής, άνοιξε το δρόμο για την ανθρώπινη παρέμβαση σε ό,τι έως τότε ήταν

ανέφικτο, και κατά πολλούς θείο, και δημιούργησε μια μεγάλη σειρά ζητημάτων. Από

την βιοηθική πλευρά είναι ενδιαφέρον, ότι και για αυτή την κρίσιμη ερευνητική στιγμή,

που αξιώθηκε το βραβείο Νομπέλ Φυσιολογίας-Ιατρικής (1962) δεν έλειψαν υπαινιγμοί

ηθικών ατοπημάτων και κλοπής πνευματικής περιουσίας.5

1 Οι συζητήσεις για τα επιτρεπτά όρια της έρευνας σε ανθρώπους συνεχίστηκαν και μετά τη Δίκη της Νυρεμβέργης και οδήγησαν στη διαμόρφωση ενός κατά το δυνατό πλήρους πλαισίου με τη διακήρυξη του Ελσίνκι (1η έκδοση 1964, η πιο πρόσφατη το 2002). 2 Και όχι μόνο στη Γερμανία, βλ. Gabriel, NS-Euthanasie. 3 Ενδεικτική των απόψεων των ίδιων των καταδικασθέντων είναι η δήλωση του Karl Brandt, που απαγχονίσθηκε το 1946 ως εγκληματίας πολέμου και που φέρεται να είχε ως: It is no shame to stand on this scaffold. I served my fatherland as others before me, βλ. Green, Famous last words: 29. 4 Watson και Crick, Molecular structure of nucleic acids, Nature 1953. 5 Έχει υποστηριχθεί ότι η βράβευση της αμερικανο-βρετανο-νεοζηλανδικής ερευνητικής ομάδας των μοριακών βιολόγων James Watson, Francis Crick και Maurice Wilkins όφειλε να συμπεριλαμβάνει και την ήδη νεκρή (1958) ερευνήτρια Rosalind Franklin, που η συνεισφορά της συνέβαλλαν ουσιωδώς στην αποκρυπτογράφηση του DNA. Οι όροι όμως του Ιδρύματος Nobel

5

Η γνώση του γενετικού κώδικα έδωσε νέα πνοή στο παλιό φάντασμα της Ευγονικής.

Ήδη πολύ πριν από την ανακάλυψη της δομής του DNA και ιδίως της συσχέτισης του

μορίου νε την κληρονομικότητα, η κατανόηση της γενετικής είχε συσχετισθεί με

φιλόδοξα πολιτικά σχέδια βελτίωσης του ανθρώπινου πληθυσμού. Η συζήτηση και, όχι

σπάνια, η εφαρμογή ευγονικών προσπαθειών αμφισβητήσιμης ηθικής, έγινε σε αρκετές

προηγμένες χώρες όπως οι ΗΠΑ, η Σουηδία και η Γερμανία. Τον καιρό της δημοσίευσης

της δομής του DNA η γενετική επιστήμη είχε ήδη πάρει τις αποστάσεις της και

καταδίκαζε τις ευγονικές απόψεις, εν τούτοις οι καινοφανείς δυνατότητες της γενετικής

μηχανικής και του γενετικού ελέγχου ενέταξαν το ζήτημα της «νέας γενετικής» (the

new genetics) στα περίπλοκα ζητήματα της Βιοηθικής.

Μεταμοσχεύσεις: 1954 νεφρού, 1967 καρδιάς, 2005 προσώπου

Τα προηγούμενα γεγονότα-σταθμοί είχαν ως θέατρο την Ευρώπη. Είναι στο Peter Bent

Brigham Hospital της Βοστόνης και στις 23 Δεκεμβρίου του 1954 που έγινε η πρώτη

επιτυχής μεταμόσχευση οργάνου, ένα παλιό όνειρο της Ιατρικής, από τον χειρουργό

Joseph Murray (βραβείο Νομπέλ Ιατρικής 1990). Ο λήπτης του νεφρού έζησε άλλα

οκτώ έτη και κατέληξε από στεφανιαία νόσο και σπειραματονεφρίτιδα. Η μεταμόσχευση

έγινε με μόσχευμα από μονοζυγωτικό δίδυμο αδελφό, ωστόσο η πρόοδος στη

φαρμακολογία και την ανοσοκαταστολή γρήγορα επέτρεψε μετέπειτα και τις

μεταμοσχεύσεις με μοσχεύματα πολύ μικρότερης γενετικής ταυτότητας.

Η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση καρδιάς, στις 3 Δεκεμβρίου του 1967, από τον

χειρουργό Christiaan Barnard (1922-2001) του Νοσοκομείου Groote Schuur στο Cape

Town της Νότιας Αφρικής, είχε τεράστια και παγκόσμια απήχηση. Ωστόσο ο ασθενής

πέθανε 18 ημέρες μετά την επέμβαση και τα μακροχρόνια αποτελέσματα των άλλων

μεταμοσχεύσεων που ακολούθησαν δεν ήταν ιδιαίτερα ικανοποιητικά: από τους

πρώτους 160 ασθενείς που είχαν μεταμοσχευθεί, μόνο 10 ζούσαν το 1970. Ο αρχικός

ενθουσιασμός υπεχώρησε, αλλά παρέμειναν πολύ σημαντικά ηθικά διλήμματα: πως

καθορίζεται ο θάνατος στον δότη του μοσχεύματος, όταν απαραίτητη προϋπόθεση για

την αφαίρεση της καρδιάς-μοσχεύματος είναι να πάλλει ακόμη; H παραδοσιακή

νομοθεσία και ηθική όριζαν ως θάνατο τη στιγμή που η καρδιά σταματούσε. Τώρα το

κενό ήταν φανερό και έπρεπε να βρεθούν άλλα κριτήρια θανάτου.

δεν επιτρέπουν την βράβευση νεκρών επιστημόνων. Βλ Maddox, The double helix and the 'wronged heroine', 2003.

6

Οι επιτυχείς μεταμοσχεύσεις άλλων ιστών και οργάνων (όπως μυελός των οστών,

νεφροί, ήπαρ, πνεύμονες, κερατοειδείς χιτώνες) συνεχίστηκαν έκτοτε, με πιο

πρόσφατη τη μεταμόσχευση προσώπου, μια ηθικά ευαίσθητη περιοχή, καθώς ακριβώς

σχετίζεται με την έννοια του προσώπου. Η πρώτη μεταμόσχευση (2005, Γαλλία)1

προκάλεσε εκτεταμένη, ενδεχομένως υπερβολική, συζήτηση, ωστόσο γρήγορα

ακολούθησαν και άλλες σε Αγγλία και Κίνα κι όλα δείχνουν ότι και αυτή θα γίνει μια

συνηθισμένη ιατρική πράξη.

Εκτός από αντιρρήσεις που αναφέρονται στα κριτήρια του θανάτου στη

μεταμόσχευση της καρδιάς και στα κριτήρια του προσώπου (με την φιλοσοφική έννοια)

στη μεταμόσχευση προσώπου (με την ανατομική έννοια), γενικές αντιρρήσεις δεν

λείπουν και από αυτό τις μεταμοσχεύσεις. Κατ’ αρχή ο γιατρός “βλάπτει” τον δότη του

οργάνου, αδιάφορο αν έχει δώσει τη συγκατάθεσή του. Τα πτωματικά μοσχεύματα

συχνά χρησιμοποιούνται με προθανάτια εντολή του κατόχου τους, αλλά συχνότερα

είναι οι συγγενείς του νεκρού ή η πολιτεία που αποφασίζουν για την αφαίρεσή τους.

Ακόμη η πηγή, η επάρκεια και κατανομή, καθώς και η αγοραπωλησία των οργάνων

συνδέονται με σοβαρά ερωτήματα, που επιμένουν και στις περιπτώσεις πτωματικών ή

και τεχνητών μοσχευμάτων.

Επιλογή ασθενών: αιμοκάθαρση, 1960

Η νεφρική ανεπάρκεια είναι συχνή αιτία θανάτου, ωστόσο με την αιμοκάθαρση, οι

πάσχοντες μπορούν να ζήσουν επί πολλά έτη. Μηχανήματα αιμοκάθαρσης ήταν σε

λειτουργία ήδη στην Ολλανδία κατά τη διάρκεια του δευτέρου παγκοσμίου πολέμου (Dr

Willem Kolff), ωστόσο αυτά μπορούσαν να ωφελήσουν μόνο ασθενείς που τα είχαν

ανάγκη για μικρό χρονικό διάστημα, όπως σε περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

ή δηλητηριάσεων. Η επανάσταση στην τεχνική της αιμοκάθαρσης έγινε με την

επινόηση της αρτηριοφλεβώδους επικοινωνίας από τον γιατρό Belding Scribner και το

μηχανικό William Quentin στην Ιατρική Σχολή της πολιτείας Washington, στο Seattle

των ΗΠΑ. Έκτοτε, οι χρόνιοι νεφροπαθείς μπορούν να κάνουν αιμοκάθαρση πολύ

συχνά και να ζούν περίπου φυσιολογικά.

1 Έρευνα και προσπάθειες έχουν γίνει σε πολλές χώρες, ωστόσο η πρώτη μερική μεταμόσχευση προσώπου θεωρείται ότι έγινε στη Γαλλία το 2005 (ομάδα Καθηγητή Bernard Devauchelle, Amiens) σε μια νέα γυναίκα που της είχε καταστρέψει το πρόσωπο ο σκύλος της. Ακολούθησε το 2006 η Κίνα με ένα άνδρα κτηνοτρόφο, θύμα επίθεσης αρκούδας. Η πρώτη επιτυχής ολική μεταμόσχευση προσώπου (2008) πιστώνεται και πάλι στη Γαλλία.

7

Με την αιμοκάθαρση εμφανίζεται το δραματικό πρόβλημα της κατανομής των

πόρων στην υγεία. Η Κλινική του Seattle που θα μπορούσε να κάνει την αιμοκάθαρση

είχε εννέα κρεβάτια και οι νεφροπαθείς που χρειάζονταν αιμοκάθαρση στις ΗΠΑ

υπολογίζονταν σε 20.000 ετησίως. Επιπλέον η θεραπεία ήταν πολύ ακριβή. Η επιλογή

των ασθενών φαινόταν ως η μόνη προσωρινή λύση και στο Seattle συνέβη το

πρωτόγνωρο: ο σχηματισμός μιας επιτροπής επτά μελών (ιερέας, δικηγόρος,

εργολάβος -homemaker-, επιχειρηματίας, συνδικαλίστής -labor leader-, και δυο γιατροί

άλλων ειδικοτήτων). Η επιτροπή δούλεψε ανώνυμα για τέσσερα χρόνια, εξετάζοντας

κάθε περίπτωση χωριστά και καταλήγοντας σταδιακά σε κριτήρια («social worth

criteria») για να δευκολυνθούν στη δύσκολη αποστολή της επιλογής «who shall live

and who shall die». Το θέμα ευλόγως έγινε πολύ προσφιλές στα μέσα ενημέρωσης και

η επιτροπή δέχθηκε σφοδρότατες κριτικές διαφόρων προελεύσεων. Ανάμεσα στα

δυσεπίλυτα ηθικά ζητούμενα παρόμοιων καταστάσεων περιλαμβάνονται η απόρριψη

του πάσχοντα από το γιατρό, η μετάθεση της ευθύνης σε άλλους, η εν ψυχρώ επιλογή

ζωής και θανάτου και η αυτόβουλη απόσυρση κάποιου ασθενή από τη θεραπεία

προκειμένου να ωφεληθεί άλλος.

Τα μηχανήματα αιμοκάθαρσης έχουν πολλαπλασιασθεί έκτοτε, και στις πλουσιότερες

τουλάχιστον χώρες καλύπτουν λιγότερο ή περισσότερο καλά τους υποψήφιους για

αιμοκάθαρση. Ωστόσο το ηθικό ζήτημα της επιλογής και κατανομής κάθε σπανίζοντος

υγειονομικού αγαθού παρέμεινε και παραμένει. Τον καιρό μας ανάλογα κριτήρια

ισχύουν για τις μεταμοσχεύσεις1.

1960: Αντισυλληπτικά δισκία

Μετά από έρευνα δεκαετιών για τις ορμόνες που καθορίζουν τη φυσιολογία της

σύλληψης, και μετά από κλινικές δοκιμές στο Puerto Rico το 1956, το Μάιο του 1960

εγκρίθηκε από την αρμόδια υπηρεσία Food and Drug Administration των ΗΠΑ η

κυκλοφορία του Enovid, του πρώτου αντισυλληπτικού δισκίου. Στα δυο πρώτα χρόνια

της κυκλοφορίας του, χρήση του χαπιού έκαναν ήδη δύο εκατομμύρια γυναίκες στις

ΗΠΑ και η χρήση του επεκτάθηκε σε όλο τον κόσμο γρήγορα, αν και με σημαντικές

διαφορές προτίμησης και αποδοχής από χώρα σε χώρα. Το χάπι αναζωπύρωσε το

ερώτημα: είναι ανήθικη η αντισύλληψη, και ενάντια στη φύση και το νόμο του Θεού;

Μολονότι η Καθολική Εκκλησία είναι αυτή που έχει ασχοληθεί περισσότερο με το θέμα,

1 Τα ισχύοντα κατά καιρούς κριτήρια αποκλεισμού υποψηφίων για λήψη μοσχευμάτων είναι συχνά αμφισβητήσιμα- για μια κριτική της πρακτικής του αποκλεισμού αλκοολικών από μεταμόσχευση ήπατος βλ. Cohen και Benjamin, Alcoholics and liver transplantation, 1991.

8

τα ερωτήματα αφορούν πολύ ευρύτερες ανθρώπινες κοινωνίες1. Πρόσφατα μάλιστα,

έχει κυκλοφορήσει και το αντισυλληπτικό χάπι που οδηγεί στην αποφυγή εμφύτευσης

του εμβρύου μετά τη πιθανολογούμενη γονιμοποίησή του ωαρίου. Σε αντίθεση δηλαδή

με την «παραδοσιακή» αντισύλληψη, όπου το «χάπι» λαμβάνεται καθημερινά, στην

«επείγουσα» αντισύλληψη το «χάπι» δρα εναντίον ενός εμβρύου ζωής λίγων ωρών ή

ημερών, συνεπώς θέτει σε διαφορετικό επίπεδο τα ηθικά ζητήματα της αντισύλληψης:

αυτή συμβαίνει με την καταστροφή εν δυνάμει βιώσιμου εμβρύου.

1968: Ο ορισμός του εγκεφαλικού θανάτου

Στο ιατρικό περιοδικό New England Journal of Medicine της 5ης Αυγούστου του 1968, η

επί τούτου ορισθείσα επιτροπή της Ιατρικής Σχολής του Harvard (The Harvard Brain

Death Committee- δέκα γιατροί, ένας νομικός, ένας ιστορικός και ένας θεολόγος)2

παρουσίασε ως κριτήριο του εγκεφαλικού θανάτου τη μόνιμη απώλεια του συνόλου της

εγκεφαλικής λειτουργίας, δηλαδή του μη αναστρέψιμου κώματος (irreversible coma).

Ο θάνατος πλέον μετατοπίστηκε από την καρδιά στον εγκέφαλο, ανατρέποντας όλη την

έως τότε κοινή παραδοχή. Η Επιτροπή θεώρησε ότι με την πρόοδο στην εντατική

θεραπεία ο παλιός ορισμός του θανάτου επέφερε σύγχυση και ότι ο

επαναπροσδιορισμός θα ανακούφιζε από την μιά πλευρά τους ίδιους τους ασθενείς, τις

οικογένειές τους, το Νοσοκομείο και την κοινότητα και από την άλλη θα διευκόλυνε

την διενέργεια μεταμοσχεύσεων. Πολλές αμερικανικές πολιτείες έσπευσαν να

υιοθετήσουν νομικά το κριτήριο αυτό, με μερικές διαφορές η μία από την άλλη, με

αποτέλεσμα ο ίδιος ασθενής να θεωρείται νεκρός στη μια πολιτεία και ζωντανός σε

άλλη. Ο ορισμός του εγκεφαλικού θανάτου, πάντως, συνάντησε μερικές μόνον

αντιστάσεις και έγινε γρήγορα αποδεκτός παγκοσμίως, με κάποιες τεχνικές

τροποποιήσεις από πολλές χώρες (με τελευταίες τις Σκανδιναβικές και την Ιαπωνία)3.

Ωστόσο από τον ορισμό του εγκεφαλικού θανάτου έως και σήμερα δεν έπαψαν να

διατυπώνονται επιχειρήματα εναντίον του, τόσο φιλοσοφικά (που εστιάζονται στις

αντιφάσεις: «dead people are not in coma, they are dead», Peter Singer) όσο και βιο-

1 Η βιβλιογραφία είναι πληθωρική, ενδεικτικά βλ Edouard και Olatunbosun, Sexual and reproductive rights, 2000 και Cooley, Good enough for the Third world, 2000. 2 Ο ορισμός της Επιτροπής στο Harvard σχετίζετο με την είδηση της μεταμόσχευσης καρδιάς από την ομάδα του Christiaan Barnard στη Νότια Αφρική, βλ σχετικά Singer, Is the sanctity of life ethic terminally ill? 1995. 3 Βλ, Belkin, Brain death and the historical understanding of bioethics, 2003 και Singer P. Is the sanctity of life ethic terminally ill? 1995

9

ιατρικά (που αναδεικνύουν ασάφειες και ανεπάρκειες του ορισμού)1. Μάλιστα

πρόσφατα παρουσιάζονται μερικά νέα τεκμηριωμένα επιχειρήματα εναντίον του2. Είναι

συχνή η κριτική ότι η αναφορά της Επιτροπής για τον εγκεφαλικό θάνατο το 1968

εξυπηρετούσε την ανεύρεση μοσχευμάτων, και τα κίνητρά της παραμένουν, 40 χρόνια

μετά, θέμα συζήτησης.3

Η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου ανέτρεψε πολλά στην παραδοσιακή ηθική και στην

κοινή λογική για το θάνατο. Πολύ σχηματικά, με τον νέο ορισμό νεκρός μπορεί να

θεωρηθεί κάποιος που η καρδιά και οι πνεύμονές του λειτουργούν, έχει αναπνοή και

σφυγμό, και που το σώμα του μπορεί να είναι ζεστό και ροδαλό. Σε τρία κρίσιμα

ερωτήματα άλλαξε ο τρόπος προσέγγισης: (i) πότε πεθαίνει ένα ανθρώπινο πλάσμα,

άρα (ii) πότε είναι επιτρεπτό να μην διατηρούν οι γιατροί τον ασθενή στη ζωή και (iii)

πότε είναι επιτρεπτή η αφαίρεση οργάνων για μεταμόσχευση. Με τη σειρά του ο

ορισμός επέφερε άλλα διλήμματα, όπως σε περίπτωση εγκύου γυναίκας με εγκεφαλικό

θάνατο, που κρατείται εν ζωή έως ότου γεννηθεί το μωρό της4- και μετά τι;

1972: Tuskegee και η κατάχρηση της έρευνας σε ανθρώπους

Στις 26 Ιουλίου 1972, η εφημερίδα The New York Times απεκάλυψε μια επί 40 έτη

συνεχιζόμενη μελέτη σε ασθενείς με σύφιλη που δεν έπαιρναν καμιά θεραπεία, ούτως

ώστε να μελετηθεί η “κανονική” πορεία της νόσου. Οι ασθενείς ήταν μαύροι, συνήθως

φτωχοί και αγράμματοι, από το Tuskegee της Alabama και ως αμοιβή είχαν δωρεάν

μεταφορά στο νοσοκομείο, δωρεάν φαγητό, δωρεάν περίθαλψη (πλην της σύφιλης) και

δωρεάν κηδεία. Με το δημοσίευμα αποκαλύφθηκε σειρά από σημαντικές παραβάσεις

της ιατρικής ηθικής σε 400 ασθενείς με σύφιλη και σε 200 υγιείς που χρησίμευαν ως

1 Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου στηρίζεται σε ορισμένες (περιορισμένες) εξετάσεις, ωστόσο σήμερα είναι γνωστό ότι, ακόμη και επί πλήρους απώλειας της εγκεφαλικής δραστηριότητας, ο εγκέφαλος ενδέχεται να διατηρεί μερικές λειτουργίες, όπως την παραγωγή κάποιων ορμονών. Εξ άλλου, η μόνιμη καταστροφή του εγκεφάλου δεν συνοδεύεται αναγκαστικά από βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους, γνωστή και ως εμμένουσα φυτική κατάσταση (persistent vegetative state, PVS). Αυτό που έχει χαθεί μόνιμα είναι μόνο η συνείδηση. Τo ερώτημα που προκύπτει είναι αν η ζωή προϋποθέτει συνείδηση. 2 Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν στοιχεία, αποσπασματικά μεν, ισχυρά εν τούτοις για την ικανότητα αναγέννησης του εγκεφαλικού ιστού άρα και τη σπάνια δυνητική αποκατάσταση του κώματος, βλ. Voss και συν, Possible axonal regrowth in late recovery from the minimally conscious state 2006. 3 Βλ Belkin, Brain death and the historical understanding of bioethics, 2003. 4 Τέτοιες περιπτώσεις αναπόφευκτα κινούν ευρύτερο ενδιαφέρον, όπως το 1994 στις εφημερίδες των ΗΠΑ: Miami Herald: «Brain-Dead Woman Kept Alive in Hopes She’ll Bear Child» και San Francisco Chronicle: «Brain-Dead Woman Gives Birth, then Dies». Βλ Singer, Is the sanctity of life ethic terminally ill? 1995.

10

πληθυσμός ελέγχου. Το 1972 ζούσαν, απ’ αυτούς, ακόμη 74 ασθενείς με σύφιλη. Η

μελέτη είχε αρχίσει το 1932, όταν ακόμη η αγωγή με σύφιλη ήταν αναποτελεσματική

και πολύπλοκη και η σκόπιμη μη χορήγηση αγωγής θα μπορούσε ενδεχομένως να

συζητηθεί. Ο αρχικός σχεδιασμός της μελέτης ήταν για ένα 1 έτος, όμως τελικά έφτασε

τα 40 έτη, ακόμη και πολύ μετά την ανακάλυψη της εξαιρετικά απλής και

αποτελεσματικής θεραπείας με πενικιλλίνη. Η επί τούτου (ad hoc) εννεαμελής επιτροπή

μελέτησε την υπόθεση επί 8μηνο και κατέληξε στην ανεπιφύλακτη καταδίκη της

μελέτης ως ανήθικης, ήδη από την αρχή της1.

Παρόμοιες υποθέσεις είχαν ήδη γίνει γνωστές κατά τη δεκαετία του 1960 στις

ΗΠΑ, όπως η εμφύτευση καρκινικών κυττάρων σε γέρους ασθενείς εν αγνοία τους στο

Sloan-Kettering Cancer Center της Νέας Υόρκης και η μόλυνση καθυστερημένων

παιδιών με ιό ηπατίτιδας στο Willowbrook State Hospital, πάλι στη Νέα Υόρκη2. Ωστόσο

η αποκάλυψη για το Tuskegee πήρε ευρύτατες διαστάσεις και επανέφερε το θέμα των

ορίων της ιατρικής έρευνας, που είχε ήδη τεθεί δραματικά με τη δίκη της Νυρεμβέργης.

Στα επόμενα μόλις 30 έτη, ακολούθησε αυστηρότερη θεσμοθέτηση κανόνων έρευνας

σε ανθρώπους - στις ίδιες τις ΗΠΑ κάθε ερευνητής υποχρεούται να περάσει από

σεμινάριο ηθικής της έρευνας σε ανθρώπους3.

Ζητήματα ζωής και θανάτου: Karen Ann Quinlan 1975, Baby Doe 1982, Ναncy

Cruzan 1983, Tony Bland 1989, Terri Schiavo 2005

Στις 14 Απριλίου 1975, η Karen Ann Quinlan, 21 ετών εισήχθη κωματώδης, κατά τα

φαινόμενα μετά από λήψη βαρβιτουρικών, ηρεμιστικών και αλκοόλης, στο Newton

Memorial Hospital της Νέας Ιερσέης των ΗΠΑ. Παρέμεινε επί μακρόν σε μηχανική

υποστήριξη της αναπνοής, ωστόσο η νευρολογική της κατάσταση χειροτέρευε τους

επόμενους μήνες και οι νευρολόγοι διέγνωσαν μόνιμη φυτική κατάσταση (persistent

vegetative status), χωρίς πιθανότητες νευρολογικής αποκατάστασης και ανάκτησης της

δικής της αναπνοής. Μετά από αυτό, οι γονείς της ζήτησαν να αφαιρεθεί ο

αναπνευστήρας από την κόρη τους, η ιατρική και η νομική υπηρεσία του Νοσοκομείου

1 Η αποκάλυψη της μελέτη Tuskegee είχε μεγάλη κοινωνική απήχηση και φέρεται να είχε άμεσες ή έμμεσες λογοτεχνικές, θεατρικές και κινηματογραφικές («Miss Evers’ Boys») και μουσικές επιρροές (Frank Zappa, «Thing-Fish» και Don Byron, «Τuskegee Experiments»). 2 Αυτές οι υποθέσεις δεν πήραν τη δημοσιότητα της μελέτης Tuskegee, ωστόσο συνέβαλλαν στη ρύθμιση των κανόνων της ιατρικής έρευνας στις ΗΠΑ, βλ και Gordon και Prentice, Protection of human subjects in the United States, 2000. 3 Βλ. CITI Cource in The Protection of Human research Subjects, CITI.org

11

αρνήθηκε και οι γονείς προσέφυγαν στα δικαστήρια που τους δικαίωσαν. Όταν άρχισε η

σταδιακή αποδιασωλήνωση, και χωρίς να το περιμένει κανείς, η Karen δεν πέθανε

καθώς άρχισε ν’ αναπνέει μόνη της. Μεταφέρθηκε σε ένα άλλο ίδρυμα φροντίδας, όπου

παρέμεινε σε μόνιμη φυτική κατάσταση για περίπου 9 έτη, έως το 1985, όταν πέθανε

σε ηλικία 31 ετών. Τα ηθικά διλήμματα στην περίπτωση αυτή προβλήθηκαν ιδιαίτερα

από τα μέσα ενημέρωσης και συνέβαλλαν στην κατανόηση από τους μη ειδικούς των

αρνητικών επιπτώσεων της εντατικής θεραπείας και της ανάγκης χάραξης γραμμών για

τις αρχές και τις αξίες που θα καθόριζαν ανάλογες κλινικές αποφάσεις.

Ανάλογη ήταν και η περίπτωση της νέας γυναίκας Nancy Cruzan (1957-1990)

που παρέμεινε σε μόνιμη φυτική κατάσταση μετά από τροχαίο δυστύχημα που συνέβη

όταν ήταν σε ηλικία 26 ετών. Οι δικοί της ζήτησαν δικαστική έγκριση της διακοπής της

χορήγησης τροφής και υγρών, ώστε να μπορέσει να πεθάνει. Σημαντικές για την

εξέλιξη ανάλογων ηθικών ζητημάτων υπήρξαν οι θέσεις του δικαστή Stevens του

Ανωτάτου Δικαστηρίου (Supreme Court) των ΗΠΑ1: η έννοια της ζωής δεν πρέπει να

ξεχωρίζεται από αυτή ενός ζωντανού προσώπου2. Η εισήγησή του δεν έγινε δεκτή,

ωστόσο αργότερα το δικαστήριο του Missouri πείστηκε ότι η διακοπή της σίτισης θα

ήταν αυτό που θα επιθυμούσε και η ίδια. Ο καθετήρας σίτισης αφαιρέθηκε και ο

θάνατος επήλθε 11 ημέρες αργότερα, στις 26 Δεκεμβρίου 1990.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο αντίστοιχες διαστάσεις πήρε η διαμάχη για το θάνατο του

Anthony Bland (απόφαση του ανώτατου δικαστηρίου, δηλαδή του British House of

Lords, 4 Φεβρουαρίου 1993)3. O 17χρονος Anthony ήταν οπαδός της Liverpool και

τραυματίστηκε στον ημιτελικό αγώνα με τη Nottingham Forest στο Hillsborough

Football Stadium του Sheffield, το Απρίλιο του 1989, όταν έσπασε το προστατευτικό

κιγκλίδωμα του σταδίου, με αποτέλεσμα το θάνατο 95 ανθρώπων. Ο Anthony δεν

χτύπησε στο κεφάλι αλλά οι πνεύμονες του κακώθηκαν βαρύτατα από το ποδοπάτημα

με αποτέλεσμα την εγκεφαλική ανοξία και την καταστροφή όλου του εγκεφάλου πλην

του στελέχους, δηλαδή τη μόνιμη φυτική κατάσταση (persistent vegetative status). Τα

επόμενα 4 έτη παρέμεινε με ρινογαστρική σίτιση, καθετηριασμό της κύστης και καμιά

επαφή με το περιβάλλον. Ο εισαγγελέας αρνήθηκε το αίτημα του Νοσοκομείου και της

οικογένειας να διακοπεί η σίτιση, και η υπόθεση έφτασε τελικώς στο ανώτατο

1 Cruzan v. Director, Missouri Department of Health (1990) 110 S. Ct. pp. 2886-7, βλ. σχετικά Singer, Is the sanctity of life ethic terminally ill? 1995.. 2 «But for patients like Nancy Cruzan, who have no consciousness and no chance of recovery, there is a serious question as to whether the mere persistence of their bodies is "life", as that word is commonly understood .. In any event, absent some theological abstraction, the idea of life is not conceived separately from the idea of a living person». 3 Βλ και Singer, Is the sanctity of life ethic terminally ill? 1995.

12

δικαστήριο του Ηνωμένου Βασιλείου, τη Βουλή των Λόρδων, που αποφάσισε ότι,

ανεξάρτητα από το ποια θα ήταν η επιθυμία του ίδιου, η σίτιση έπρεπε να διακοπεί1. H

απόφαση αυτή δεν στηρίζετο στη διατήρηση της ανθρώπινης ζωής καθ’ εαυτής, αλλά

μόνο της ζωής που αξίζει να βιώνεται (a life that is worth living). Μάλιστα, δεν

θεμελιώνετο στην εικαζόμενη θέση του ίδιου του ασθενούς, αλλά στο τι κρίνεται

καλύτερο για τον ίδιο (what is in the best interest for the patient).

H Theresa Marie Schindler “Terri” Schiavo (1963-2005), μετά από εγκεφαλική

βλάβη παρέμεινε σε μόνιμη φυτική κατάσταση σε ηλικία 27 ετών. Οκτώ έτη αργότερα ο

σύζυγος της ζήτησε την αφαίρεση του σωλήνα σίτησης, ωστόσο οι γονείς της

εναντιώθηκαν, υποστηρίζοντας ότι η Terri είχε ακόμα εγκεφαλική λειτουργία.

Ακολούθησε πολυετής δικαστικός αγώνας (αναφέρονται 14 εφέσεις) με συμμετοχή

πολύ ευρύτερη του στενού οικογενειακού κύκλου, έως την τελική απόφαση της

αφαίρεσης του σωλήνα σίτισης και το θάνατό της στις 31 Μαρτίου του 2005. Η

περίπτωση αυτή πήρε πολύ μεγάλες διαστάσεις δημοσιότητας και λόγω της εμπλοκής

θρησκευτικών, κοινωνικών και πολιτειακών παραγόντων, αλλά και λόγω της αντίθεσης

του συζύγου και των γονιών της Terri για την τύχη της. Με άλλα λόγια, τέθηκε με

επίταση το ζήτημα της ευθύνης για αποφάσεις ζωής και θανάτου.

Τον Απρίλιο του 1982 ένα μωρό (Baby Doe ή The Bloomington Baby) με τρισωμία

21 (σύνδρομο Down) και απόφραξη πεπτικού γεννήθηκε στο Bloomington της Indiana

των ΗΠΑ. Η χειρουργική αποκατάσταση θα ήταν εύκολη, δεδομένης όμως της μόνιμης

πνευματικής μειονεξίας του παιδιού οι γονείς δεν ενέκριναν την επέμβαση. Το

Νοσοκομείο κατέφυγε στα δικαστήρια, που δικαίωσε τους γονείς. Το νεογέννητο

πέθανε από ασιτία στις 15 Απριλίου του 1975. Λέγεται ότι ο Πρόεδρος Ronald Reagan

είδε τη σχετική εκπομπή και ζήτησε αμέσως από το Υπουργείο Υγείας να φροντίσει ώστε

μην επαναληφθεί κάτι ανάλογο στο μέλλον. Το Υπουργείο προχώρησε στα σχετικά

μέτρα, ανοίγοντας μάλιστα σχετική ειδική τηλεφωνική γραμμή για την άμεση

καταγγελία ανάλογων περιπτώσεων. Η Αμερικανική Εταιρεία Παιδιατρικής αμφισβήτησε

τις αποφάσεις του Υπουργείου, και το όλο ζήτημα έφτασε έως το Ανώτατο Δικαστήριο,

όπου ο δικαστής John Paul Stevens γνωμοδότησε ότι η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δεν

έχει το δικαίωμα να απορρίπτει τις αποφάσεις των γονιών και τις γνωμοδοτήσεις των

πολιτειακών δικαστηρίων σε ανάλογα ζητήματα. Ωστόσο αρκετά μέλη του Κογκρέσου

επέμεναν, και στην τρίτη επέτειο του θανάτου του Βaby Doe, στις 15 Απριλίου 1985,

θεσμοθετήθηκε ένας νέος ομοσπονδιακός νόμος για την προστασία όλων των νεογνών.

1 "It is not a topic most adolescents address", Sir Thomas Bingham και "Looking at the matter as objectively as I can, and doing my best to look at the matter through Mr Bland’s eyes and not my own, I cannot conceive what benefit his continued existence could be thought to give him"

13

Τα ηθικά διλήμματα της εντατικής θεραπείας νεογνών είχαν μπει στο θεματολόγιο της

νέας ιατρικής ηθικής1.

1993: Νομιμοποίηση ευθανασίας στην Ολλανδία, 30 Νοεμβρίου 1993.

Όπως φάνηκε ήδη παραπάνω, στα περίπλοκα ζητήματα κλινικής ηθικής διατυπώθηκαν

διαφορετικές και συχνά αντιμαχόμενες απόψεις. Στην μια άκρη της συζήτησης στάθηκε

η απόφαση του Ολλανδικού Κοινοβουλίου (30 Νοεμβρίου 1993) υπέρ της ευθανασίας

και η νομοθετική ρύθμιση των οδηγιών και κανόνων που θα επέτρεπαν στους γιατρούς

στην Ολλανδία να χορηγούν θανατηφόρες ενέσεις σε ασθενείς με επώδυνα και ανίατα

νοσήματα και που έχουν ζητήσει να πεθάνουν. Η συζήτηση της ευθανασίας είχε αρχίσει

στην Ολλανδία από τη δεκαετία του 1960 και εξ αρχής στηρίχθηκε στο δικαίωμα του

ασθενούς για αυτοκαθορισμό. Το 1990 η ολλανδική κυβέρνηση όρισε επιτροπή

διερεύνησης της ιατρικής πρακτικής στην ευθανασία και το Νοέμβριο του 1997 τα

Υπουργεία Δικαιοσύνης και Υγείας δημοσιοποίησαν σχέδιο ίδρυσης 5 τοπικών

επιτροπών αποσκοπώντας στην καλλίτερη καταγραφή και τον καλλίτερο έλεγχο της

εφαρμογής της πρακτικής αυτής. Η ολλανδική ρύθμιση αποφεύγει την παράκαμψη των

ιατρικών σωμάτων μέσω νομικών επιτροπών, καθώς κάθε αίτηση πρώτα εξετάζεται από

τις ιατρικές και μετά από νομικές αρχές2.

Λίγους μήνες μετά τη νομιμοποίηση της ευθανασίας από το Ολλανδικό Κοινοβούλιο,

στις 2 Μαΐου του 1994 δώδεκα δικαστές στο Michigan των ΗΠΑ απάλλαξαν το γιατρό

Dr Jack Kevorkian (1928-) από την κατηγορία ότι είχε βοηθήσει τον ασθενή Thomas

Hyde να αυτοκτονήσει. Η αθώωση θεωρήθηκε νίκη των υπερμάχων της ιατρικώς

υποβοηθούμενης αυτοκτονίας, καθώς ο Kevorkian παραδεχόταν ανοικτά ότι χορήγησε

το αέριο μονοξείδιο του άνθρακα, τη μάσκα και το σωλήνα στον Hyde για να τελειώσει

μια ζωή ανυπόφορη από ταχέως επιδεινούμενη νευρολογική ασθένεια (αμυοτροφική

πλαγία σκλήρυνση, amyotrophic lateral sclerosis, ALS). Αντίθετα με την Ολλανδία,

όπου η νομιμοποίηση της ευθανασίας παρέμεινε σταθερή, ο Dr Kevorkian δεν

απαλλάχτηκε από άλλες ποινικές διώξεις στα επόμενα χρόνια.3

1 Η σχετική βιβλιογραφία είναι πλουσιότατη- πολύ ενδεικτικά βλ Romesberg, Futile care and the neonate, 2003 και Avery, Futility considerations in the neonatal intensive care unit, 1998, και Burns και Truog, Ethical controversies in pediatric critical care, 1997. 2 Bλ. Cohen-Almagor, Introduction, 11-12. Για μια εκ των υστέρων αποτίμηση της ολλανδικής πρακτικής βλ. Onwuteaka-Philipsen B και συν, Dutch experience of monitoring euthanasia, 2005. 3 Ο Jack Kevorkian έμεινε γνωστός και με το χαρακτηρισμό Dr Death και οι απόψεις του και οι δικαστικοί του αγώνες απασχόλησαν πολύ τα αμερικανικά μέσα ενημέρωσης, βλ Grace J.

14

Οι νέες επιδημίες: AIDS 1983, SARS 2002, Avian Flu 2004, XDR-ΤΒ 2005

Παραμένει ακόμη άγνωστο πότε εμφανίσθηκαν τα πρώτα κρούσματα της επίκτητης

ανοσολογικής ανοσοανεπάρκειας (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS). Η

επιδημία AIDS είχε αρχίσει τουλάχιστον από το 1981, όταν οι γιατροί στις ΗΠΑ είχαν

αρχίσει να παρατηρούν τα σχετικά συμπτώματα, συνήθως αλλά όχι αποκλειστικώς, σε

ομοφυλόφιλους άντρες1. Σύντομα έγινε σαφές ότι και άλλες ομάδες ανθρώπων

μπορούσαν να προσβληθούν, όπως οι πολυμεταγγιζόμενοι ασθενείς και η αιτιολογία

του συνδρόμου δεν άργησε να διευκρινισθεί. Το AIDS εξακολουθεί να παραμένει,

σχεδόν 30 έτη μετά, μάστιγα και μάλιστα σε χώρες της Αφρικής και της Ασίας. Ο όρος

AIDS, πάντως, δεν προκαλεί πια τον ίδιο μεταφυσικό τρόμο, καθώς η αιτιοπαθογένεια

της λοίμωξης έχει ξεκαθαρίσει και καθώς υπάρχει αρκετά αποτελεσματική θεραπεία,

στις πλουσιότερες τουλάχιστον χώρες. Η νόσος ωστόσο έφερε στην επιφάνεια πλήθος

ηθικών ερωτημάτων, όπως την προστασία του υγειονομικού προσωπικού, την

εκμετάλλευση της επιδημίας από συντηρητικούς ηθικολόγους, την πιθανότητα

ιατρογενούς προέλευσης του συνδρόμου, την εγκατάλειψη των λαών του Τρίτου

Κόσμου χωρίς θεραπεία, και άλλα.

Επιδημίες και επιδημικές εξάρσεις λοιμώξεων που ακολούθησαν (όπως το SARS –

severe acute respiratory syndrome, η γρίπη των πτηνών – avian flu και η ακραία

πολυανθεκτική φυματίωση- XDR-TB2) δεν είχαν την ίδια νοσηρότητα και θνησιμότητα

και δεν πήραν την ίδια δημοσιότητα, ωστόσο έδειξαν ότι η ιατρική δεν είναι

παντοδύναμη, τα αντιβιοτικά δεν είναι πανάκεια και, κυρίως από βιοηθικής πλευράς,

συνδέθηκαν με την αναβίωση πλήθους μέτρων καταναγκαστικής απομόνωσης ασθενών

και πληθυσμών με σκοπό την προστασία της δημόσιας υγείας. Η καραντίνα, όρος που

πρακτικά είχε ξεχαστεί στον 20ο αιώνα, φάνηκε να επιστρέφει στον 21ο.

Curtains for Dr. Death: after assisting 130 suicides since 1990, Jack Kevorkian is found guilty of a murder in Michigan. Time 1999 Apr 5;153(13):48. 1 εξ ού και η αρχική κακόφημη ονομασία του συνδρόμου ως GRID (gay-related immunodeficiency). 2 Μυκοβακτηρίδια της φυματίωσης με εκτεταμένη ανθεκτικότητα (extensively drug resistant tuberculosis, XDR-TB) είχαν εμφανισθεί ήδη στο τέλος του 20ου αιώνα. Ωστόσο αυτή η ανησυχητική κατάσταση πήρε δημοσιότητα κυρίως μετά την επιδημική έξαρση σε χώρες της Αφρικής το 2005. Βλ Goldman και συν, The evolution of extensively drug resistant tuberculosis (XDR-TB), 2007.

15

O λαβύρινθος της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής: Nachmani v. Nachmani

1996

Η υπόθεση των Ruti και Danny Rahmani που εκδικάστηκε στο Ανώτατο Δικαστήριο του

Ισραήλ, έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον καθώς δείχνει την πολυπλοκότητα των ηθικών

ζητημάτων σε ζητήματα αναπαραγωγής, πατρότητας και μητρότητας, ρόλου των

φύλων και της ζωής της ίδιας μετά τις νέες τεχνολογίες1. Η Ruti υποβλήθηκε σε

υστερεκτομή λόγω καρκίνου. Καθώς ήθελε να κάνει παιδιά, και με τη σύμφωνη

επιθυμία του συζύγου της Danny, υποβλήθηκε σε αφαίρεση ωαρίων με απώτερο σκοπό

την τεχνητή γονιμοποίηση και τη χρήση ανάδοχου μήτρας. Τον καιρό εκείνο η

νομοθεσία του Ισραήλ απαγόρευε τέτοιες πρακτικές, και χρειάστηκαν προσφυγές σε

δικαστήρια για να καταφέρει το ζευγάρι να πάρει, μετά από τρία χρόνια, την έγκριση

του Υπουργείου Υγείας. Έντεκα ωάρια γονιμοποιήθηκαν τεχνητά με το σπέρμα του

συζύγου και υπογράφηκε συμβόλαιο με εταιρεία στις ΗΠΑ για την εξασφάλιση

αναδόχου μήτρας, μετά την καταβολή σχετικής προκαταβολής. Δύο μήνες μετά το

συμβόλαιο ο Danny ζήτησε διαζύγιο και να σταματήσει η διαδικασία της διαδικασίας

εμφύτευσης επικαλούμενος το δικαίωμα να μην γίνει πατέρας χωρίς τη θέλησή του. Η

Ruti προσέφυγε στο Ανώτατο Δικαστήριο, του οποίου ο πρόεδρος Aharon Barak ζήτησε

διεύρυνση από 5 σε 11 μέλη, μια πρωτοφανή καινοτομία για το Ισραήλ. Με πλειοψηφία

7 προς 4, το Ανώτατο Δικαστήριο δικαίωσε τη Ruti με το σκεπτικό ότι είχε αρχίσει όλη

αυτήν την κοπιαστική διαδικασία με τη σύμφωνη γνώμη του συζύγου της, ότι ξόδεψε

χρόνο και χρήμα, ότι η γονιμοποίηση των ωαρίων της από το Danny δεν της επέτρεπαν

να γονιμοποιήσει άλλα από άλλο πιθανό πατέρα, και ότι κυρίως δεν είχε άλλη

εναλλακτική λύση να γίνει μητέρα.

1997: Κλωνοποίηση

H ανακοίνωση (1997) για την γέννηση της Dolly, ενός προβάτου με τεχνική

κλωνοποίησης από την ομάδα του Ian Wilmut στη Σκοτία, έφερε μια ακόμη φορά στην

επιφάνεια τα ηθικά ζητήματα που γεννώνται από την ραγδαία ανάπτυξη της βιο-

ιατρικής τεχνολογίας2. Το κλωνοποιημένο πρόβατο ακολούθησαν ταχύτατα και άλλα

κλωνοποιημένα θηλαστικά. Οι βιοηθικές συνέπειες της κλωνοποίησης έχουν συζητηθεί

1 Για τις θέσεις της δικαστού Dalia Dorner που μετείχε στην εκδίκαση βλ. Cohen-Almagor, Introduction, 13 καθώς και το άρθρο της ίδιας: Dorner, Human reproduction: reflections on the Nachmani case, 2000. 2 Για το ζήτημα της κλωνοποίησης υπάρχει εξαιρετική βιβλιογραφία, ενδεικτικά βλ. McLaren, Cloning: pathways to a pluripotent future, 2000.

16

ευρύτατα, όπως τα ζητήματα της τεχνολογικά υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και οι

συνέπειες της δυνατότητας επιλογής, χειραγώγησης και παρέμβασης στο γονιδίωμα

των απογόνων. Εκτός των τεχνολογικά και νομικά ζητήματα, η κλωνοποίηση άγγιξε

θεμελιώδη βιο-ιατρικά, φιλοσοφικά ακόμη και θεολογικά ερωτήματα, όπως τον ορισμό

του εμβρύου, το χρόνο της εμψύχωσης και την έννοια του προσώπου.

Η «αναπαραγωγική» κλωνοποίηση του ανθρώπου γενικά βρήκε αντίθετες τις βιοηθικές

Επιτροπές, την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο, εθνικές

κυβερνήσεις, και παραμένει απαγορευμένη. Η «θεραπευτική» κλωνοποίηση έχει γίνει

περισσότερο αποδεκτή. Από την άλλη πλευρά δεν έχουν λείψει οι γνώμες ότι η

βιοηθική κοινότητα υπήρξε υπερβολικά αυστηρή στην περίπτωση αυτή1. Η

κλωνοποίηση έδωσε και μια άλλη διάσταση της βιοηθικής ανατροπής, καθώς πολλές

χώρες θεώρησαν θέμα εθνικού γοήτρου την επίτευξη της. Αυτός ο αγώνας οδήγησε σε

αντιδεοντολογικές συμπεριφορές, με πιο γνωστή την περίπτωση του Νοτιοκορεάτη Woo

Suk Hwang2.

Όπως φάνηκε από όσα συνοπτικά και αποσπασματικά συζητήθηκαν παραπάνω, πολλά

άλλαξαν στην Ιατρική στο δεύτερο μισό του 20ου αιώνα, και αυτές οι χωρίς

προηγούμενο ανακατατάξεις εξακολουθούν με τον ίδιο ρυθμό στην αρχή του 21ου

αιώνα. Οι αλλαγές αυτές με τη σειρά τους έφεραν και φέρνουν πληθώρα ζητημάτων

στη σχέση του γιατρού με τον ασθενή, και της Ιατρικής με τις άλλες επιστήμες και την

πολιτική. Η προσωπική σχέση του θεράποντα με το θεραπευόμενο, ακρογωνιαίος λίθος

στην έως τώρα ιατρική πρακτική δείχενει να δοκιμάζεται. Η Ιατρική η ίδια δείχνει από

τη μια να κινείται πέρα από τους παραδοσιακούς περιοσρισμούς της τέχνης και από την

άλλή να μην μπορεί να επιλύσει τα ηθικά ζητήματα του χώρου της και να δέχεται

παρεμβάσεις, αδιανόητες ως πρόσφατα, από επιτροπές, και συμβούλια και ειδικούς3.

Αυτή η αρχαία τέχνη δείχνει να βρίσκεται σε σταυροδρόμι και οι αμέσως επόμενες

δεκαετίες αναμένονται κρίσιμες για την πορεία της.

1 John Harris σχολιάζοντας την αρνητική θέση του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου: to ban cloning on the grounds that it might be used for racist purposes is tantamount to saying that sexual intercourse should be prohibited because it permits the possibility of rape. Βλ, Cohen-Almagor, Introduction, 15. 2 Η ομάδα του κλωνοποίησε επιτυχώς μια ράτσα σκύλου, κάτι που θεωρήθηκε επίτευγμα της Κορεατικής επιστήμης και έκανε τον πρωτεργάτη επιστήμον εθνικό ήρωα. Σύντομα όμως ο Woo Suk Hwang κατηγορήθηκε για παραβάσεις της ερευνητικής ηθικής ακόμη και για ανακοίνωση ψευδών πειραμάτων σχετικά με την κλωνοποίηση ανθρωπίνων κυττάρων. Βλ. σχετικά Science 2005;310:1886-7. 3 Όπως προσφυώς το έθεσε ο Jefrey M Drazen, εκδότης του ιθύνοντος ιατρικού περιοδικού New England Journal of Medicine: “practicing medicine without a license”, βλ.Drazen JM, Government in Medicine. NEJM 2007;356, 2195.

17

Βιβλιογραφία

Avery GB. Futility considerations in the neonatal intensive care unit. Semin Perinatol 1998;22:216-22

Baker R. Getting agreement: How bioethics got started. Hastings Center Report 2005 May-June: 50-51

Belkin GS. Brain death and the historical understanding of bioethics. Journal of the History of Medicine 2003;58:325-61.

Burns JP, Truog RD. Ethical controversies in pediatric critical care. New Horiz 1997;5:72-84.

Edouard L, Olatunbosun O. Sexual and reproductive rights: statements, rhetoric and responsibilities. Br J Fam Plann 2000;26):44-7

Cohen C, Benjamin M. Alcoholics and liver transplantation. The Ethics and Social Impact Committee of the Transplant and Health Policy Center. JAMA 1991;265:1299-301.

Cooley D. Good enough for the Third world. J Med Philos 2000;25:427-50.

Dorner D. Human reproduction: reflections on the Nachmani case.Tex Int Law J. 2000;35:1-11

Drazen JM. Government in Medicine. New England Journal of Medicine 2007;356, 2195

Engelhardt HT Jr. The Foundation of Bioethics. 2nd ed (1η έκδοση το 1986). New York: Oxford University Press 1996.

Gabriel E, Neugebauer W, eds. NS-Euthanasie in Wien. Wien: Böhlau Verlag, 2000

Goldman RC, Plumley KV, Laughon BE. The evolution of extensively drug resistant tuberculosis (XDR-TB): history, status and issues for global control. Infect Disord Drug Targets 2007;7:73-91.

Green J. Famous last words. London, Kyle Cathie Limited: 2003, 19791

Gordon B, Prentice E. Protection of human subjects in the United States: a short history. J Public Health Manag Pract 2000;6:1-8.

Johnsen AR. The Birth of Bioethics. New York: Oxford University Press 1998

Johnsen AR. A Short History of Medical Ethics. New York: Oxford University Press 2000.

Kevels D. The historical contingency of bioethics. The Princeton Journal of Bioethics 2000;3:51-58.

Levine C. Analyzing Pandora’s Box. The History of Bioethics. In: Eckenwiler LA, Cohn FG, eds. The Ethics of Bioethics: Mapping the Moral language. The Johns Hopkins University Press, Baltimore; 2007: 3-23.

Maddox B. The double helix and the 'wronged heroine'. Nature 2003 Jan 23;421(6921):407-8.

Martensen R. The history of bioethics: An essay review. Journal of the History of Medicine 2001;56:168-75.

McLaren A, Cloning: pathways to a pluripotent future. Science 2000; 288:1175-80.

Moreno J. Bioethics imperialism. ASBH Exchange 2004 Fall:2.

Onwuteaka-Philipsen BD, van der Heide A, Muller MT, Rurup M, Rietjens JA, Georges JJ, Vrakking AM, Cuperus-Bosma JM, van der Wal G, van der Maas PJ. Dutch experience of monitoring euthanasia. BMJ 2005;331:691-3.

Potter VR. Bioethics: the science of survival. Perspectives in Biology and Medicine 1970;14:127-153.

Potter VR. Bioethics: A Bridge to the Future. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1971.

Romesberg TL. Futile care and the neonate. Adv Neonatal Care 2003;3:213-9

18

Singer P. Is the sanctity of life ethic terminally ill? Bioethics 1995; 9(3-4): 207-43.

Thomasma DC. Early bioethics. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2001;11:335-43.

Toulmin S. How medicine saved the life of ethics. Perspectives in Biology and Medicine 1982;25:736-50.

Voss HU, Uluc AM, Dyke JP, et al. Possible axonal regrowth in late recovery from the minimally conscious state. J Clin Invest 2006;116:2005-11.

Watson JD, Crick FH. Molecular structure of nucleic acids; a structure for deoxyribose nucleic acid. Nature 1953 Apr 25;171(4356):737-8.