癌症病人腹瀉的處理April 10, 2004

邱昌芳 醫師中華民國癌症醫學會

中國醫藥大學附設醫院血液腫瘤

學習目標

完成後讓學員能夠更1 、知道那些治療容易引起腹瀉2、瞭解腹瀉的非藥物性治療3、掌握那些藥物在治療化療放療

造成的腹瀉上：有效又安全

腹瀉大綱

總論處理 治療 預防

結論

腹瀉常見的原因

治療相關者 化學治療 高劑量化療 全身放療 放射治療

非治療相關者 癌症本身造成

其他 GVHD 、免疫抑制 : 感染

5-FU 引起腹瀉的發生率

快速靜注 連續輸注 快速靜注 連續輸注

病人百分比

％

全部程度嚴重級

化學治療 引起腹瀉的發生率

病人百分比

％

早 晚

全部程度

嚴重級

毒 性 腹 瀉 發 生 率

  單用 5-FU 5-FU+ 低劑量Leucovorin

5-FU+ 高劑量Leucovorin

各級腹瀉

43% 64% 61%

嚴重腹瀉

11% 14% 9%

5-FU 並用調節劑後的腹瀉

Poon MA, O’Connell MJ, Moertel CC, et al. J Clin Oncol 1989; 7:1407-1418

骨盆腔放射治療引起的腹瀉

腹瀉發生率

骨盆腔放射治療 骨盆腔放射治療 +5-FU

各級腹瀉嚴重腹瀉

癌症治療引起的腹瀉：治療

非藥物性方式-- 避免特殊藥物、食物-- 少量多餐-- 補充水分

藥物治療-- 鴉片類 Loperamide ， diphenoxylate

-- Octreotide

降低腹瀉危險的策略宜避免的食物

酒類咖啡因乳製品高脂肪類高纖類柳橙汁、梅子汁辛辣食品

宜避免的藥物緩瀉劑

Metoclopramide

軟便劑

Octreotide 和 Loperamide在 5-FU 所引起腹瀉療效的比較

治療天數

Octreotide反應者

Loperamide反應者

治療所引起腹瀉的頻率

Cisplatin+

Octreotide

Cisplatin+

安慰劑

5 % 75 %

Octreotide 用於 Cisplatin 引致腹瀉之療效

Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al. Oncology 1994;51:70-73

Octreotide 在高劑量化療引致腹瀉之療效Octrotide 劑量

(mg tid)治療病人數 有效病人

人數（％）治療時間（小時）

0.1 14 7(50%) 48

0.2 7 1(14%) 24

0.3 6 2(33%) 24

0.4 4 0(0%) 24

0.5 4 2(50%) 24

   

Olsalazine 對放射治療引起腹瀉的預防效果

病人百分比

％

安慰劑

腹瀉的最高嚴重度

Cholestyramine 在預防放射治療所引起腹瀉的效果

放射治療開始後週數

腹瀉平均指數

安慰劑 X 標準偏差

Sucralfate 預防放射治療所引起腹瀉之效果及安全性

安慰劑組

Sucralfate 組

週數

腹瀉平均指數

安慰劑

週 數

平均腸道功能指數

Martenson JA, Bollinger JW, Sloan JA, et al; J Clin Oncol 2000;18:1239-1245

Sucralfate 預防放射治療所引起腹瀉之效果及安全性

Sucralfate 預防放射治療所引起腹瀉之效果及安全性

毒性 骨盆腔放療 +Sucralfate

骨盆腔放療 +安慰劑

大便失禁(P=0.04)

34% 16%

使用尿墊（布）(P=0.04)

23% 8%

Martenson JA, Bollinger JW, Sloan JA, et al; J Clin Oncol 2000;18:1239-1245O’Brien PC, Franklin CI, Dear KB, et al; Radiother Oncol 1997; 45:117-125

Sucralfate 預防放射治療所引起腹瀉之效果及安全性 （結 論）

1、 Henriksson et al 研究結果和Martenson et al 及 O’Brien et al 的結果不一致，原因並不清楚。

2 、 Sucralfate 在預防骨盆腔放射治療所造成的腹瀉時，其角色仍不清楚。

3、不建議每 6小時口服 1.5 gm Sucralfate 。

  Octreotide(n=16)

Diphenoxylate/Atropine (n=16)

第一天 4 0

第二天 6 3

第三天 3 0

總計 13 (81%) 3 (19%)

Octreotide 和 Diphenoxylate 對預防放射治療所引起腹瀉效果之比較

Yavuz MN, Yavuz AA, Ilis E, et al; American Society of Clinical Oncology 36th Annual Meeting. New Orieons, May 20-23, 2000. Abstract 2370.

骨盆腔放射治療所造成腹瀉的預防

還沒有藥物被證明既有效又擁有

可以接受的安全性

病人有相當危險發生腹瀉

採用衛生學方法

無明顯腹瀉明 顯 腹 瀉

適當使用衛生學方法，鴉片製劑

適當調整可能造成腹瀉藥物的劑量合用法

適切使用 Octreotide

癌症治療造成之腹瀉 預防和處置的理論步驟

接獲腹瀉初報立即評估病人

開始飲食處理

開始投予口服 loperamide ， 起始 4mg然後每 4 小時 2mg ，或不成形便後

12 至 24 小時後再度評估病人

嚴重腹瀉； 3-4 級

立即住院補充體液、電解質Octreotide(150ugsc,tid)必要時：抗生素檢驗：糞便、電解質 、血液常規

輕度腹瀉； 1-2 級

高劑量 loperamide( 每小時 2mg)

接下頁

腹瀉緩解

繼續飲食治療逐步加入固體食品腹瀉停止 12 小時後 ：停止 loperamide

化學治療所引起腹瀉之處理流程

Wadler S, Benson AB III, Engelking C, et al;. J Clin Oncol 1998;16:3169-3178

持續輕度腹瀉患者經 12 至 24 小時高劑量 loperamidec 後

腹瀉未緩解 腹瀉緩解

繼續飲食治療逐步加入固體食品腹瀉停止 12 小時後 ：停止 loperamide

持續輕度腹瀉，但無發燒脫水，及 / 或糞便帶血

門診檢查：糞便、電解質、血液常規

進行腹部檢查

補充體液、電解質考慮給予 octreotide(100-150 ug SC, tid)

惡化成重度腹瀉（合併發燒、脫水及 / 或糞便帶血）

立即住院補充體液、電解質Octreotide(150ugsc,tid)必要時：抗生素檢驗：糞便、電解質 、血液常規

Wadler S, Benson AB III, Engelking C, et al;. J Clin Oncol 1998;16:3169-3178

化學治療所引起腹瀉之處理流程（續）

接上頁

骨髓移植後病人腹瀉之治療流程

發現病人 GVHD 相關胃腸症狀的初步證據（腹瀉、噁心、嘔吐）

照會胃腸專科上消化道 / 直腸切片小腸攝影內視鏡檢查

飲食處理檢討用藥必要時減量或停用

培養糞便中之病原體

陰性 陽性

診斷 GVHD腸道及腺體基底層壞死，小腸壁水腫、胃腸道局部基礎上皮組織喪失

開始給予適當抗生素

診斷後 24 小時內提高 prednisolone 2mg/ 公斤 / 天繼續投予預防性免疫抑制劑如類固醇無效： octreotide 500ug ，靜注每日三次

若四天內改善 50%以上停止 octreotide以免便秘

若 3-4 天後並無改善：開始第二線免疫亦製劑 : 如抗淋巴細胞免疫球蛋白

KornblauS,Benson ABIII,Catalano R, et al:J Pain Symptom Manage 2000;19:118-129

結 論非藥物性的處置很重要化學治療引起之腹瀉

Loperamide & Octreotide 最有效骨盆腔放射治療所造成腹瀉的預防

還 沒有 藥物被證明既有效 又擁有可以接受的安全性

使用尚未證實的藥物方法，特別是用於預防方面 -- 不鼓勵

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