1 © ЄВРОПЕЙСЬКА АКАДЕМІЯ БЕРЛІНА

Перехід охорони здоров’я нa ринкові рейки — забезпечення та контроль якості

Проф. д-р Таня Кленк

Останнім часом німецьку сферу охорони здоров’я пе-реорієнтовано на ринкові умови — відбулася так зва-на економізація. Однак економізація в цьому випадку не означає самоусунення держави. Натомість, пара-лельно з економізацією, було посилено державне ке-рування й запроваджено низку механізмів та інстру-ментів, таких як обов’язкове управління якістю, приз-начених для гарантування належного надання послуг у контексті доброго урядування (good governance). У цьому дописі розглядається реформування урядування у сфері охорони здо-ров’я, а також — на прикладі управління якістю — звертається увага на неочіку-вані побічні впливи інструментів доброго урядування й потребу в їх подальшому вдосконаленні.

Реформи й добре урядування — приклад сфери охорони здоров’я

Англійське поняття governance означає «керування», «управління», «урядування». У контексті дискусії про надання публічних послуг, таких як охорона здоров’я, поняття governance (уряду-вання) свідомо відокремлюють від поняття government (уряд). Поняття «уряд» має дуже вузьке значення та стосується лише діяльності влади, тоді як «урядування» розуміється значно ширше й охоплює також вплив громадян і бізнесу в забезпечення надання життєво важливих публічних послуг. Іншими словами: урядування — це взаємодія держави, ринку й громадянського суспіль-ства.

Поняття «урядування» не передбачає жодних переваг для тієї чи тієї форми керування. Щоб урядування стало добрим урядуванням, потрібно так побудувати структури керування, щоб вони відповідали низці критеріїв, таких як залучення громадян, прозорість, здатність реагувати, ре-зультативність і ефективність.

Останніми роками керування німецькою сферою охорони здоров’я ґрунтовно реформовано — здійснено перехід від професіонально-бюрократичної системи до системи на базі переважно ринкових і конкурентних механізмів. Саме в контексті доброго урядування створено й структури, які — незважаючи на економізацію надання послуг — мають уможливлювати належне керуван-ня.

У цьому дописі спочатку розглядаються проблеми сфери охорони здоров’я та проведені рефо-рми, а тоді окреслюються очікувані й неочікувані наслідки економізації.

2 © ЄВРОПЕЙСЬКА АКАДЕМІЯ БЕРЛІНА

Комплексні проблеми сфери охорони здоров’я

У сфері охорони здоров’я існують комплексні виклики (у контексті демократії, потреби в послугах і появи нових методів лікування), які збіглися в часі з підвищеною увагою політиків до можливос-тей фінансування системи медичного забезпечення. З цим пов’язано ще одну тенденцію — пра-гнення сповільнити зростання витрат, яке вже стало пріоритетною ціллю політики охорони здо-ров’я. Німецька система медичного страхування базується на трудовій діяльності — покриття витрат у разі настання страхового випадку здійснюється за рахунок внесків, що сплачуються з валової заробітної плати. Тому демографічні зміни — серйозний виклик для системи, адже пок-ривати витрати на все більшу кількість одержувачів послуг муситиме все менша кількість плат-ників внесків. Додатково загострює фінансову ситуацію у сфері соціального страхування струк-турна криза ринку праці, яка проявляється у високому природному безробітті та поширенні ати-пових (таких, що не передбачають сплату страхових внесків) трудових відносин (Gerlinger, 2010; Rosenbrock & Gerlinger, 2014).

Економізація сфери охорони здоров’я — простий вихід?

Щоб урегулювати суперечність між новими потребами та зростанням попиту з одного боку та фінансовою обґрунтованістю з другого, Німеччина та численні інші країни Європи значно приш-видшили реформування політики охорони здоров’я. Хоча реформи дуже відрізняються на рівні деталей (огляд див. у Ґерлінґера — Gerlinger), усі вони мають спільний знаменник: зростає сту-пінь економізації.

Економізація означає тут «прагнення зробити індивідуальну та колективну діяльність (цілеспря-мовано) раціональнішою та орієнтувати її на економічний принцип або міркування ефективнос-ті» (Mühlenkamp, 2003, стор. 70). Звісно, медичне забезпечення, яке фінансувалося через сис-тему страхування, уже було побудовано на основі економічних розрахунків. З погляду уряду-вання лікарні per se — гібридні організації, у яких економічна логіка переплітається з медичною. Що ж змінилося останніми роками?

Сфера дії політичних змін стає зрозумілою, якщо економізацію розглядати не як властивість, що наявна чи відсутня, а як багатоетапний тривалий процес (Schimank & Volkmann, 2008). На поча-тку цього процесу економічній ефективності увага абсолютно не приділяється. У нашому випад-ку це, зокрема, означає, що лікарі й медичний персонал не думають про мінімізацію збитків чи максимізацію прибутків, а займаються виключно лікуванням і доглядом. Коли від лікарів вима-гають вибирати з-поміж медично рівноцінних способів найбільш вигідні економічно, це вже пер-ша, хоча ще й «м’яка», форма економізації. Економічна ефективність стає необхідною вимогою, коли дійові особи сфери охорони здоров’я мають фіксовані бюджети й мусять вибирати пріори-тетних пацієнтів або пріоритетні методи лікування (іншими словами: розподіляти обмежені ре-сурси). Коли від лікарів вимагається розподіляти пріоритети між пацієнтами та способами ліку-вання так, щоб досягалося позитивне сальдо, отримання прибутку вже перетворюється на обов’язкове очікування. Найвищий ступінь економізації настає тоді, коли рішення приймаються насамперед за економічними критеріями, а інші міркування — медичні показання, побажання пацієнтів тощо — поступаються місцем прагненню отримати прибуток.

Більше конкуренції...

Якщо взяти за мірило диференційоване поняття економізації, можна побачити, що німецька по-літика охорони здоров’я останніми десятиліттями пережила зміну парадигми. Вона перетвори-лася з політики позаринкового захисту людей від ринкових соціальних ризиків на політику, що сама оперує ринковими засобами. Політика against the market (проти ринку) стала політикою with markets (з ринками) (Klenk & Nullmeier, 2010).

Економізація сфери охорони здоров’я здійснюється повільними кроками. Ще з років нафтової кризи 1974—1975 років тривають експерименти з різними варіантами бюджетів, мета яких —

3 © ЄВРОПЕЙСЬКА АКАДЕМІЯ БЕРЛІНА

переорієнтувати лікарів на економічну ефективність. Перехід до повної економізації, за якої отримання прибутку стає обов’язковим очікуванням, починається лише в 2000-х роках і зараз спостерігається насамперед у лікарняному секторі.

…і більше держави

Парадоксально, але економізація сфери охорони здоров’я не супроводжується самоусуненням держави від виконання публічних завдань. Натомість змінюються завдання: держава вже не на-дає послуги власними силами, а радше регулює конкурентну систему охорони здоров’я. Яскра-во ілюструє це такий приклад, як забезпечення якості. Аж до початку 1990-х років не було вста-новлених законом стандартів якості у сфері охорони здоров’я; за якість відповідали виключно конкретні лікарі. Коли все більшої ваги стала набувати економічна ефективність сфери охорони здоров’я, стало зрозуміло, що проблеми недостатнього, надмірного й неправильного лікування критичні не лише з медичного, але й з економічного погляду. Унаслідок цього тему контролю якості було поставлено на політичний порядок денний; приймається все більша кількість норма-тивних актів щодо звітів про якість, обов’язкового підвищення кваліфікації, мінімальних кількос-тей і зовнішнього контролю. Головна мета тепер уже великої кількості нормативних заходів із забезпечення якості — запобігати тому, щоб медичні заклади й лікарі знижували якість обслуго-вування, адаптуючись до ускладнених фінансових умов (Klenk & Reiter, 2015).

Економізація — ще засіб чи вже самоціль?

Описані вище зміни жваво обговорюються в Німеччині прихильниками та опонентами. Одні ба-чать в економізації засіб «доброго урядування», який дає змогу використати потенціал рентабе-льності, запустити процеси інновацій і гарантувати високий рівень орієнтації постачальників по-слуг на проблеми клієнтів. Інші ставляться до цих тенденцій дуже критично. І справді, потрібно звернути увагу на цілу низку негативних наслідків. Наприклад, очевидно, що економізація здійс-нюється за рахунок персоналу, тобто ефективність досягається насамперед ущільненням праці, економією на заробітній платі та зниженням кваліфікаційних вимог. Крім цього, є підстави вва-жати, що економізація супроводжується зростанням соціальної нерівності пацієнтів, оскільки деякі з них не можуть дозволити собі обслуговування, що надається за доплату, але мають за-лежність, спричинену потребами в лікуванні чи догляді. Урешті-решт є побоювання, що проник-нення ринкової логіки у сферу охорони здоров’я все частіше ставитиме лікарів і медичний пер-сонал перед моральними конфліктами — вибором між економічною вигодою й медичною доці-льністю.

Щоб уникнути непорозумінь, слід зазначити, що й раніше все було далеко не ідеально. До еко-номізації лікарні було обтяжено бюрократичними структурами, і в них домінувала думка голов-них лікарів («князьків», див. Wilkesmann, 2016). До того ж у міжнародному порівнянні видно, що Німеччина інвестувала у сферу охорони здоров’я значно більше коштів, ніж порівнювані країни ОЕСР, проте якість медичних послуг була середня (Vogd, 2016, стор. 281).

Безсумнівно, лікарняний сектор мав потенціал рентабельності, використати який було варто в інтересах суспільства. Однак відкритим лишається запитання: яка правильна міра економізації і хто від неї виграє — окремі особи або економіка в цілому? Є певні ознаки того, що економізація лікарень уже давно стала не просто засобом для забезпечення інновацій і орієнтації на потреби пацієнтів, а самоціллю. Межу здорової «шокової терапії» (Bode & Vogd, 2016) перейдено. Добре урядування в сфері охорони здоров’я мало б означати раціональний баланс трьох аспектів: економічної ефективності, якості медичного обслуговування й орієнтації на потреби пацієнтів.

4 © ЄВРОПЕЙСЬКА АКАДЕМІЯ БЕРЛІНА

Література

Bode, I., & Märker, M. (2014). Management in medicine or medics in management? The changing role of doctors in German hospitals. International Journal of Public Sector Management, 27(5), 395–405. http://doi.org/10.1108/IJPSM-06-2012-0068

Bode, I., & Vogd, W. (Hrsg.). (2016). Mutationen des Krankenhauses. Wiesbaden: Springer Fachmedien Wies-baden. Abgerufen von http://link.springer.com/10.1007/978-3-658-11853-2

Gerlinger, T. (2010). Health Care Reform in Germany. German Policy Studies, 6(1), 107–142

Klenk, T., & Nullmeier, F. (2010). Welfare industries: enterprises as providers of public goods. Zeitschrift Für Vergleichende Politikwissenschaft, 4(1), 29–52. http://doi.org/10.1007/s12286-010-0076-8

Klenk, T., & Reiter, R. (2015). The governance of hospital markets. Journal for European Policy Analysis, 1(1), 108–126.

Mühlenkamp, H. (2003). Zum grundlegenden Verständnis einer Ökonomisierung des öffentlichen Sektors. In J. Harms & C. Reichard (Hrsg.), Die Ökonomisierung des öffentlichen Sektors: Instrumente und Trends (1. Aufl, S. 47–73). Baden-Baden: Nomos Verl.-Ges.

Rosenbrock, R., & Gerlinger, T. (2014). Gesundheitspolitik: eine systematische Einführung (3., vollst. überarb. Aufl). Bern: Huber.

Schimank, U., & Volkmann, U. (2008). Ökonomisierung der Gesellschaft. In A. Maurer (Hrsg.), Handbuch der Wirtschaftssoziologie (1. Aufl, S. 382–393). Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.

Simon, M. (2016). Die ökonomischen und strukturellen Veränderungen des Krankenhausbereichs seit den 1970er Jahren. In I. Bode & W. Vogd (Hrsg.), Mutationen des Krankenhauses (S. 29–45). Wiesbaden: Springer Fachmedien Wiesbaden. Abgerufen von http://link.springer.com/10.1007/978-3-658-11853-2_2

Statistisches Bundesamt (Hrsg.). (2014). Fachserie 12, Reihe 6.1.1 Grunddaten der Krankenhäuser 2014. Wies-baden.

Vogd, W. (2016). Das Missverstehen des Ökonomischen. In I. Bode & W. Vogd (Hrsg.), Mutationen des Kran-kenhauses (S. 281–307). Wiesbaden: Springer Fachmedien Wiesbaden. Abgerufen von http://link.springer.com/10.1007/978-3-658-11853-2_14

Wilkesmann, M. (2016). Von Fürsten zu Knechten? In I. Bode & W. Vogd (Hrsg.), Mutationen des Krankenhau-ses (S. 207–228). Wiesbaden: Springer Fachmedien Wiesbaden. Abgerufen von http://link.springer.com/10.1007/978-3-658-11853-2_11

Посилання

http://www.sozialpolitik-aktuell.de/gesundheit-datensammlung.html

http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/

Проф. д-р Таня Кленк

Проф. д-р Таня Кленк з 2015 року викладає теорію та практику охорони здоров’я в Кассельському універ-ситеті.

5 © ЄВРОПЕЙСЬКА АКАДЕМІЯ БЕРЛІНА

© ЄВРОПЕЙСЬКА АКАДЕМІЯ БЕРЛІНА, СЕРПЕНЬ 2016 У СТАТТІ ВІДОБРАЖЕНО ТОЧКУ ЗОРУ АВТОРА.

Контакт

ЄВРОПЕЙСЬКА АКАДЕМІЯ БЕРЛІНА Bismarckallee 46/48 D-14193 Berlin-Grunewald (Берлін) Т.: +49 30 8959510 eab@eab-berlin.eu www.eab-berlin.eu