T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği

Klinik Şefi: Rad. Dr. A. Tan CİMİLLİ

PAROTİS BEZİ TÜMÖRLERİNİN AYIRICI TANISINDA APPARENT DIFFUSION COEFFICIENT

( ADC ) DEĞERLERİNİN YERİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Sibel AYDIN

İSTANBUL-2009

1  

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ………………………………………………………………….3 2. GENEL BİLGİLER…………………………………………..............4

A. EMBRİYOLOJİ…………………………………………………..4 B. ANATOMİ

o Parotis bezi gros anatomisi……………………………...………….5 o Parotis bezi kesitsel anatomisi ……………………………..……….8

C. HİSTOLOJİ……………………………………………………..14 D. FİZYOLOJİ……………………………………………………..25 E. PAROTİS BEZİ TÜMÖRLERİ

o Genel bilgiler……………………………………………………………….16 o Sınıflandırma ……………………………………………….…...17 o İyi huylu tümörleri …………………………………………….....19 o Kötü huylu tümörleri……………………………………………...20 o Evreleme ………………………………………………...............22 o Prognoz ………………………………………………….............23 o Tanı ……………………………………………………..............23 o Tedavi ……………………………………………………….......24

F. PAROTİS BEZİ LEZYONLARINDA DİFFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

o Temel prensipleri……………………………………………….....25 o Parotis bezi görüntülemesinde kullanım alanları………………..........27 o Sınırlamalar ……………………………………………………..28

3. GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………...29 4. BULGULAR………………………………………………….…..….30 5. TARTIŞMA…………………………………………………………..37 6. SONUÇ…………….………………………………………………....42 7. OLGU ÖRNEKLERİ……………………………………...................43 8. KAYNAKLAR……………………………………………..................47

2  

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Klinik Şefimiz Dr. A. Tan Cimilli’ye, sayısız katkılarından ötürü Şef Yardımcımız Dr. Sibel Bayramoğlu’na, sıcak ve samimi bir çalışma ortamını benimle paylaşan değerli uzman ve asistan doktor arkadaşlarıma, ayrıca hayat serüvenimde sevgi ve desteklerini sınırsızca veren değerli aileme içtenlikle teşekür ederim.

Dr. Sibel Aydın

 

3  

GİRİŞ

Parotis bezi tümörleri, tüm baş-boyun tümörlerinin %1-3’ünü, major tükrük bezi tümörlerinin %80-90’ını oluşturur. Primer tümörlerin çeşitliliği, kompleks yapısı ve histopatolojik tiplerinin hatta alt tiplerinin farklı biyolojik davranışlar sergilemesi gibi nedenlerle teşhis ve tedavileri bir hayli komplikedir. Hastaların preoperatif değerlendirilmesi ve medikal tedavi, klinik takip ya da cerrahi tadavi seçeneklerinden uygun olanına karar verilebilmesi için yüksek yararlılık oranına sahip bir diagnostik teste ihtiyaç vardır.

Parotis bez tümörü tanısında İİAB etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Ancak, invaziv bir metoddur. Alınan örnekler kesin tanı için yetersiz kalabilir. Özellikle pleomorfik adenom ve malign tümörlerde lokal rekürrens riskinde artışa ve tümör ekilmesine neden olabilir. Ayrıca bazı malign ve benign lezyonların ayrımı mümkün olmayabilir ( Örn. bazal hücreli adenom ile bazal hücreli adenokarsinom ayrımı, pleomorfik adenom ile mukoepidermoid karsinom veya adenoid kistik karsinom ayrımı ). Bu nedenle parotis tümörlerinde daha iyi bir preoperatif değerlendirme için, alternatif tanı yöntemlerine gerek duyulmuştur.

Konvansiyonal manyetik rezonans görüntüleme ( MRG ) sekansları, parotis bezi tümörlerinde lokalizasyonun, tümör yayılımının, tümör ile fasial sinir arasındaki ilişkinin ve tümörlerin iç yapısının saptanmasında değerlidir. Bununla birlikte tek başına konvansiyonel MRG ile tanı koymak her zaman mümkün değildir.

Diffüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme ( DA-MRG ), tükrük bezlerinin değişik histolojik alt tiplerinin noninvaziv tanısında en yüksek potansiyele sahip seçenek olarak görülmektedir. Görüntülenen dokulardaki gelişigüzel moleküler difüzyon düzeylerini yansıtır ve bu modalite ile bir parotis tümörünün ADC değeri hesaplanarak değişik tipleri ayırt edilebilir.

Çalışmamızda, parotis bezi tümörlerinde eko planar DA-MRG ile elde ettiğimiz ADC değerlerini sunarak ayırıcı tanıdaki yerini gözden geçirmeyi amaçladık.

4  

GENEL BİLGİLER

A. EMBRİYOLOJİ

Canlılarda tükrük bezleri amfibianlardan itibaren mevcut olup, türler arasında farklılıklar

gösterir. Parotis bezi ise sadece memelilerde mevcuttur. Bütün tükrük bezleri oral kavitenin

ektoderminden gelişir. Tükrük bezleri oral mukozada ilk olarak solid epitelyal tomurcuklar şeklinde

belirirler ( Şekil 1 ).

Gelişimi ilk başlayan ve en son kapsüle olan tükrük bezi Parotistir. Bu geç kapsülasyon

nedeniyle bez lenfatik sistemden sonra geliştiği için parankimi içinde lenf nodları bulunur.

Parotisi oluşturacak olan tomurcuklar altı ile sekizinci gestasyon haftalarında belirir.

Tükrük bezleri orijinal pozisyonlarına üçüncü ayın sonunda erişirler ve bu noktada parotis ilk

belirdiği yerden en fazla göç etmiş olan bezdir.

Şekil 1. Tükrük bezlerinin oral mukozadan gelişimi.

5  

Tükrük bezlerinin gelişimi üç evreye ayırılabilir. Birinci evre bezin belirmesi ve

dikotomik dallanmış duktus tomurcuklarıyla gelişimini içerir. İkinci evrede bez daha fazla

differansiye olur, bu evrede duktus kanalizasyonu ve erken lobül oluşumu görülür. Bu evre yedinci

aya kadar sürer ve bezin fonksiyonel birimlerinin oluştuğu dönemi de içerir. Üçüncü evre sekizinci

ayda başlar ve bezin daha ileri yapısal matürasyonu ve asiner hücreler ile interkale duktusların

differansiyasyonu ile karakterizedir. Bezin gelişimi başlangıçta aşırı miktarda olan interstisyel

konnektif dokunun gerilemesiyle birliktedir. Submandibuler glandın aksine parotisin belirgin bir

kapsülü yoktur (1).

B. ANATOMİ

PAROTİS BEZİ GROS ANATOMİSİ:

Şekil 2.

6  

Tükrük bezlerinin en büyüğü olan parotis, retromandibüler-preauriküler bölgede, cilt

altında yerleşmiştir. Basit bir yapı olmasına rağmen kompleks ve önemli anatomik yapılarla

komşudur. Bez kendisini çevreleyen kaslar, kemikler, damarlar ve sinirler tarafından şekillendirilir.

Zigomatik arktaki üst sınırı ile beraber düzgün olmayan bir “L” şeklindedir. Gergin bir bağ dokusu

ile çevrilidir ancak gerçek bir kapsülü yoktur. 20-25 gr ağırlığındadır. Ramus mandibula ve mastoid

proçes arasında bulunur. Mastoid tip ile mandibula kenarı arasında uzanan süperfisial lobun bir

parçası parotisin kuyruğu olarak nitelendirilebilir. Total bezin % 20’sini teşkil eden kuyruk parçası 2

cm çapında ve 1-2 cm kalınlığındadır ( Şekil 2 ).

Medial komşuluğunda stiloid proçes, stiloglossal, stilohyoidal ve stilofaren-geal kaslar,

internal karotid arter, internal juguler ven ile glossofarengeal, vagal ve hi-poglossal sinirler bulunur.

Lateralde cilt ile kaplıdır. Üst sınırını zigomatik ark, alt sı-nırını sternokleidomastoid kas oluşturur.

Parotis bezinin içinde gömülmüş bir şekilde Fasiyal sinir, Aurikulotemporal sinirin

dalları, Eksternal karotis arterin bir parçası ve iki terminal dalı (maksiller arter ve süperfisiyal

temporal arter), Posterior fasiyal ven ve lenf nodları bulunur ( 2 ).

Fasial sinir tarafından iki loba ayrılır. Yüzeyel ve derin lobları arasındaki bağlantı

glanduler istmus ile sağlanır. Bu iki lob arasındaki boşluğu ramus mandibula, masseter kası ve

medial pterigoid kas doldurur. Fasial sinir stilomastoid foramenden temporal kemiği terk eder ve 0.5-

1.5 cm’lik kısa bir seyirden sonra parotis bezi parankimi içine girerek hemen temporal, frontal,

zigomatik, bukkal ve servikal dallarına ayrılır. Bu periferik dallar arasında çeşitli anastomozlar

vardır. Ancak temporofasyal dallar ( temporal, zigomatik, bukkal ) arasındaki anastomozlar

servikofasyal dallara ( marjinal mandibuler , servikal ) göre daha fazladır ( Şekil 3 ).

Şekil 3.

 

( Stenon k

zigomatik p

ve bukkal y

Ağız içine a

parotisi be

internal m

Derin ve

kanalını ) o

proçesin alt

yağ dokusun

açıldığı yer

Fasiyal sin

esleyen ekste

Bezin ven

maksiller v

yüzeyel lo

luşturur. Y

tından mand

nu delerek m

deki kabartı

Şekil 5.

nirin daha m

ernal karoti

nöz drenajı

ven retrom

Şevepadaor

obların duk

Yaklaşık 6 c

dibula önün

maksiller ik

ıya papilla s

.

medialinde,

id arterin d

internal ju

mandibuler

ekil 4. Fase platizmayarotis ceallarını bulmrtaya koyma

ktusları birl

cm. boyund

nden geçere

kinci molar d

salivaria bu

 

transvers f

dalları vardır

ugüler vene

veni oluş

iyal sinir tüı innerve ed

errahisinde manın en emaktır. 

leşerek ana

daki bu duk

ek bu nokta

diş hizasınd

ukkalis denir

fasiyal, mak

r.

e olmaktadı

şturmak üz

üm mimik kder. Herhan

fasiyal min yolu tru

a kanal ola

ktus masset

da mediale

da ağız boşl

r ( Şekil 6 )

Şekil 6.

ksiller ve re

ır. Süperfis

zere bez

kasları ngi bir

sinir unkusu

an duktus

ter kasın üz

döner, buk

luğuna açılır

) (2,3).

etroauriküle

iyal tempo

içerisinde

7

parotideusu

zerinden ve

ksinator kas

r ( Şekil 5 )

er arter gibi

ral ven ile

birleşirler.

7 

u

e

ı

).

8  

Retromandibuler ven ve posterior fasyal ven genellikle fasyal sinirin derinine uzanırlar. Bu venlerin

dalları bazen parotidektomi ve radikal boyun disseksiyonu sırasında rahatsız edici kanamalara yol

açabilir.

Parotis bezi içinde ve bez çevresinde bol miktarda lenf nodu vardır. Parotis bezi kitlesi

içinde olanlar, sayıları 4 ile 10 arasında değişen retromandibuler, posterior fasyal ve juguler ven

boyunca uzanan küçük lenf nodülleridir. Bunlar bazen fasyal sinirin derininde bulunabilirler ve

lateral lobektomi ile çıkarılamayabilirler. İkinci grup lenf nodları ise süperfisyal fasya ile bez

arasındadır; 1 veya 2 lenf nodu kulak önünde, 1 veya 2 tane eksternal juguler venle ilişkili olarak

parotis kuyruğu ile sternokleidomastoid kasın ön kenarı arasında bulunur. Bu lenf nodları

submandibüler bölge lenf nodları yolu ile veya direkt olarak üst derin jugüler lenf nodları ile

bağlantılıdır. Bu nedenle parotisin enfeksiyon ve malign neoplazmlarında bu lenf nodlarında da

patoloji saptanır. Ayrıca, auriküla, dış kulak yolu, skalp, alt göz kapağı gibi bazı komşu anatomik

bölgelerin lenf drenajı da parotis içi ve çevresi lenf nodlarına olduğundan bu bölgelerin enfektif ve

malign neoplastik patolojilerinde, intra ve periparotid lenf nodları da etkilenir. Yani parotis

maligniteleri başka lenf nodlarına metastaz yapacağı gibi, başka bölge maligniteleri de parotise lenf

nodu metastazı yapabilir. Ayrıca bez içi ve çevresi bu lenf nodlarından kaynaklanan lenfoma da

görülebilir ( 4 ) .

Parotis bezi sekresyonunun otonomik kontrolünü sağlayan sempatomimetik lifler

karotid pleksusdan gelir ve vazokonstrüksiyona neden olur, tükrük oluşumundaki etkileri

parasempatomimetikler kadar fazla değildir. Pregangliyonik parasempatik lifler N. Petrosus

Superficialis Minor ile otik gangliyona gelir ve buradan kalkan postgangliyonik lifler N.

Auriculatemporalis ile beze ulaşır. Bunlar tükrük yapımını arttırırlar.

PAROTİS BEZİ KESİTSEL ANATOMİSİ:

Anatominin oldukça karışık olduğu boyunda, kitlelerin radyolojik değerlendirmesi,

lezyonları daha iyi kavrayabilmek için tanımlanmış olan servikal bölgeler kullanılarak yapılır.

Pratikte hyoid kemik kılavuz alınarak boyun supra ve infrahyoid bölgelere ayrılır. Hyoid kemik,

orofarinksten hipofarinkse geçişi işaret eder. Ayrıca hemen hemen karotid arterlerin bifurkasyon

yerine uyan bir işaret noktasıdır.

Boynun kesitsel incelemesinde, servikal fasyanın katları ile sınırlanan çok sayıda

anatomik boşluk tanımlanmıştır ( 5 ) .

9  

Servikal fasya, derin ve yüzeyel olmak üzere iki ana bileşenden oluşur ( Şekil 7 ).

 

 

Yüzeyel fasya; Platismayı içine alarak boynu çepeçevre kuşatır. Yağlı ve

nisbeten gevşek bir dokudur.

Derin fasya; Boynu boşluklara ayıran temel yapıdır. Yüzeyel, viseral ( orta ) ve

prevertebral ( derin ) olmak üzere başlıca üç yapraktan oluşur. Yüzeyel ve orta

( viseral ) yapraklar, hyoid önünde birbirleriyle kaynaşır.

o Derin servikal fasya yüzeyel yaprak, boynu fibröz bir kılıf gibi sarıp

SKM ve trapezius kaslarına devam ederek bunları da çevreler. SKM

kasının anterior kısmında parotis bezini kapsül gibi önden ve arkadan

sararak mandibulanın posterior kenarına tutunur. Anterior ve süperiora

doğru ilerleyerek tekrar ikiye ayrılıp mandibula, mastikatör kaslar ve

zigomatik arkı sarar. Posteriorda mastoid proçes ve protuberansia

oksipitalis eksternaya yapışır. Arkada nukal fasya ile devam eder.

o Derin servikal fasya derin yaprak, vertebral kolon, paraspinal ve

prevertebral kasları sararak spinöz ve transvers proseslere sıkıca yapışır.

İnfrahyoid bölgede de süreklilik gösteren bu fasya, endotorasik fasya ile

devam ederek toraks boşluğuna geçer.

Derin servikal fasya orta yaprak, derin servikal fasyanın yüzeyel ve derin

yaprakları konusunda genel bir uzlaşma olmakla birlikte, bu iki yaprak

arasındaki orta tabaka için durum biraz karışıktır. Ancak suprahyoid

bölgede boşluk anatomisini anlamak için derin servikal fasyanın yüzeyel

Şekil 7. Servikal fasya tabakalarının aksiyel kesitte görünümü

10  

ve derin yaprakları arasındaki fasyanın üç komponentinin olduğunu

bilmek gerekir:

Birinci yaprak ( Bukkofaringeal/viseral fasya ), derin servikal fasyanın

orta yaprağıdır ve en derin olndır. Süperiorda faringobaziler fasyanın dış

yüzüne, inferiorda faringeal konstriktör kasa yapışır. Faringeal mukozal

kompartmanı lateralde parafaringeal boşluktan, posteriorda retrofaringeal

boşluktan ayırır. Anteriorda pterigoid plate ve pterigomandibuler rafeye

yapışıp buksinatör kas üzerinde devam eder.

İkinci yaprak, nisbeten daha kalındır. Stiloid prosesi sarıp

anteromedialde tensor veli palatini kasına karışarak anteriora ilerler ve

pterigomandibuler rafe ve bukkofaringeal fasya ile devam eder. Bu fasya,

parafaringeal boşluğu prestiloid ( anterolateral ) ve retrostiloid

( posteromedial ) kompartmanlara ayırır.

Üçüncü yaprak, anteriorda bukkofaringeal fasyadan posteriorda

prevertebral fasyaya uzanan ince bir şerit şeklindedir. Bu sagittal

yerleşimli fasyaya Cloison sagittale denir ve medialde kalan retrofaringeal

boşluğu lateraldeki parafaringeal boşluğun retrostiloid kompartmanından

ayırır.

Suprahyoid bölge boşlukları;

Şekil 8. BS: Bukkal space, MS: Mastikatör space, PPS: Parafaringeal space, PS: Parotis space, PCS: Posterior carotis space, CS: Carotis space, PVS: Paravertebral space, RPS: Retrofaringeal

space, PMS: Faringeal mukozal space

11  

İnfrahyoid bölge boşlukları;

Parotis aralığı :

Derin servikal fasyanın yüzeyel yaprağı, ramus mandibula posteriorunda iki yaprağa

ayrılarak, parotis bezini, fasial siniri, retromandibuler veni, distal eksternal karotid arteri, intraparotid

ve periparotid lenf nodlarını sararak bu boşluğu oluşturur. Parafaringeal boşluğun lateralindedir.

Yukarıda dış kulak yolu ile, aşağıda mandibulanın inferior kenarı ile sınırlanır. Önünde mastikatör,

medialinde parafaringeal boşluk bulunur. Posteromedial kesimde ise digastrik kasın posterior karnı

ve fasyası ile karotid boşluktan ayrılır ( Şekil 11 ).

Şekil 9. BS: Bukkal space, MS: Mastiktör space, PPS: Parafaringeal space, CS: Karotid space, PMS: Paramukozal space, RPS: Retrofaringeal space, PVS: Prevertebral space, CS: Posterior servical space

Şekil 10. SCM: sternoclohyoid kas RPS: retrofaringeal space TM: Trapezoid kas, PCS: Posterior servikal space, PVS: Prevertebral space, CS: karotis space, E: özofagus, VS: Vertebral space, T: Trakea,

TG: Tiroid Gland

12  

Şekil 11. Parotis aralığı.

Aralıkta parotis bezi, fasyal sinir, retromandibular ven, eksternal karotid arter ve lenf nodları

bulunur.

Derin parotid bez stiloid ile mandibula arasında yer alan alana doğru uzanır. Bu alana

stilomandibular tünel adı verilir. Bu tünel aracılığıyla parotid boşluk, parafaringeal boşluğun

prestiloid kompartmanı ile ilişkidedir. Ayrıca fasyanın medial sınırı da sıklıkla incedir veya eksiktir.

Bu nedenlerle parotid boşluktaki bir inflamasyon veya neoplazi, parafaringeal retrostiloid

Şekil 12. Kırmızı hat ile çevrelenmiş olan Parotid aralık içinde, mavi ile işaretli retromandibular ven ile kırmızı ile işaretlenmiş eksternal karotid arter izleniyor. Yeşil çizgi ile gösterilen fasial sinir, parotis bezinin derin ve yüzeyel loblarının ayrımında bir referans plan olarak kullanılır.

13  

kompartmana geçebilir. Ayrıca, parotid boşluk maligniteleri fasial siniri takip ederek temporal

kemiğe uzanabilir.

Derin parotid bez kitleleri ile parafaringeal kitlelerin ayırımı bazen güç olabilir. Parotis

kitleleri parafaringeal yağ dokusunu lateralden mediale doğru iter ( Şekil 14 ).

Şekil 14.

Şekil 13. Her ikisi de kırmızı hat ile çevrili izlenen parotid aralık ve parafaringeal aralık prestiloid kompartmanı arasında, gerçek bir anatomik ayırım yoktur. Derin parotis lobunun en içteki kısmı prestiloid kompartmana taşar. Yeşille gösterilen ve karotid aralık olarak da adlandırılan parapharingeal aralığın posterior ( retrostiloid ) parçası, anterior parapharingeal aralıktan sarı ile gösterilen stiloid proçes ile ayrılmaktadır. Mastikatör aralık mavi ile gösterilmektedir.  

14  

C. HİSTOLOJİ

Tükrük bezleri çok sayıda sekretuar ünitenin kümelenmesi ile karakterize birleşik

ekzokrin tubuloasiner glandlardır. Bu üniteler sekresyonların üretildiği asinilerden ve sekresyonu

oral kaviteye taşıyan ve elektrolit ile su konsantrasyonunu regüle eden duktus sisteminden oluşur.

Seyrek müköz üniteler hariç parotis seröz tipte bir tükrük bezidir.

Şekil 15

Seröz asiniler belirgin bir bazal membran ile çevrili armut şekilli epitelyal hücre

gruplarından oluşur ( Şekil 15 ). Epitelyal hücrelerin bazal bir nukleusu ve bazofilik ( PAS-pozitif )

zimojen granülleri ile dolu bir sitoplazması vardır. Bu granüllerin sayıları hücrenin sekresyon

durumuna göre değişir ( 6 ). Bu granüllerin içindeki primer enzim nişastayı suda eriyebilir daha küçük

karbonhidratlara parçalayan amilaz ( pityalin )’dır. Lizozim ve laktoferrin gibi diğer enzimler de

asiner hücrelerin sitoplazmasında bulunur ( 7,8 ). Asinilerin ışık mikroskobunda nadiren görülebilen

santral bir lümeni vardır. Sekresyon bu lümenden interkale duktuslara drene olur. Ekskresyonda

asiniler ile bazal membran arasında yer alan myoepitelyal hücrelerin kasılması önemli rol oynar.

Özgün bir duktus sistemi tükrüğü glanddan oral kaviteye taşır ve elektrolit ve su

konsantrasyonunu modifiye eder. İlk iki segment olan interkale ve çizgili duktuslar intralobulerdir.

Metabolik aktivitelerinden dolayı sekretuar duktus da denir. Diğer segmentler interlobulerdir ve

ekskretuar duktus olarak adlandırılırlar ( 9 ). İnterkale duktuslar doğrudan asiniler ile kontakt

haldedirler. Tek katlı bir kuboidal epitel ve düzensiz bir myoepitel hücre tabakası ile döşelidirler.

Epitel hücreleri asiner hücreler ile duktal hücreler arasında progresif bir transformasyon gösterir ve

güçlü bir sitoplazmik laktoferrin ve lizozim aktivitesi gösterirler ( 10 ). İnterkale duktusların uzunluğu

15  

her üç majör tükrük glandında değişkendir ve histolojik kesitlerde en kolay parotis bezinde

gözlenirler.

Şekil 16

Çizgili duktuslar özellikle uzun oldukları submaksiller glandda olmak üzere

belirgindirler. Tek katlı kolumnar epitel ile döşelidirler. Bazal tarafta derin hücre membranı

invajinasyonları ve mitokondrilerden kaynaklanan karakteristik paralel çizgilenmeleri vardır. Bu

hücrelerin çok sayıda mitokondri içermeleri çizgili duktusların yoğun eozinofilik boyanmaları ile

koreledir.

Çizgili duktuslar septal konnektif dokuda interlobuler duktuslar ile birleşir. Bu duktuslar

psödostratifiye kolumnar epitel ile döşenmiş olup arada goblet hücreleri bulunur. Ana duktusa

katılmadan önce progresif olarak genişlerler. İnterlobuler duktusların esas fonksiyonu tükrüğü

taşımaktır.

Ana duktusun çevresinde kalın bir fibröz kollajen kılıf ve elastik lifler bulunur. Ana

duktusun psödostratifiye kolumnar epiteli oral mukozaya açılmadan önce skuamöz ve stratifiye hale

dönüşür ( Şekil 16 ).

D. FIZYOLOJI

Tükrük bezleri, büyüklüklerine göre çok fazla tükrük üretirler. Insanlarda bu miktar

bezin 1gr’ı için dakikada 1 ml'ye ulaşabilir. Tükrük salgısı, hem parasempatik hem de sempatik

sistemin uyarılması ile meydana gelir. Parasempatik uyarı esastır, sempatik uyarı daha çok tükrüğün

yapısını düzenler. Tükrük bezlerinin sinirsel kontrolü VII. ve IX. kafa çiftleri ile taşınan

parasempatik sistemin pregangliyonik lifleri ile sağlanır.

Tükrüğün fonksiyonları çok çeşitlidir;

16  

Yiyecekleri yağlayıcı etkiye sahiptir.

Yiyecek maddeleri için çözücü olarak etki eder ve tat almayı kolaylaştırır.

Yiyecek artıklarını ve bakterileri yıkayarak ve seyrelterek temizler.

Ağız mukozasını nemli tutmak suretiyle mukozayı inflamasyon, ülserasyon ve

hiperkeratinizasyondan korur.

İçindeki amilaz, lipaz enzimi ile sindirime yardım eder.

Tamponlayıcı etkisi ile diş minesini asitlerden korur. Kalsifikasyon için gerekli

olan kalsiyum, flor ve fosfat iyonlarını sağlar.

Bakterisid etkisi vardır. Immünglobülin A ( IgA ) insanlarda parotis ve

submandibüler bezde sentez edilmektedir. Ayrıca lizozim ve peroksidaz içerir.

Hormon veya hormona benzer maddeler salgılar. Tükrük bezlerinin tiroid dışı

iyot metabolizmasında önemli rolü vardır. Ayrıca, sinir büyüme faktörü,

epidermal büyüme faktörü, renin, glukagona benzer maddeler, eritropoetin,

gastrin, somatostatin vb faktör ve hormonlar bulunmaktadır.

Üre, iyot, florür ve birçok antibiyotiklerin atılım yeridir.

Tümör gelisimini önlediği de bildirilmektedir.

Tükrük salgısı miktarını etkileyen çeşitli faktörler vardır. Psişik etkiler (yiyecek

kokuları), hormonal etkiler (gebelik, testosteron ve tiroksin ) ve kuduz, ensefalit, epilepsi, Parkinson

gibi bazı hastalıklar salgıyı artırırlarken korku ile ve menopoz döneminde sekresyon azalır.

E. PAROTİS BEZİ TÜMÖRLERİ

Tükrük bezi tümörleri, baş-boyun tümörleri arasında en kompleks ve farklı tümörlerdir.

Nisbeten seyrek görülmelerine rağmen ( tüm baş-boyun tümörlerinin %1-3’ü ) teşhis ve tedavileri bir

hayli komplikedir. Farklı histopatolojik özelliklerine göre farklı biyolojik davranış gösterirler.

Tükrük bezi tümörlerinin %80’i parotis bezinde görülür. Bunların çoğu benign, benign tümörlerin

çoğuda pleomorfik adenomdur (11,12). Hastaların ortalama yaşları malign tümörler için 55 benign

tümörler için 40’tır. Parotis tümörlerinin yaklaşık %25’i maligndir ( 13 ) .

Parotisin en sık görülen malign tümörü erişkinlerde düşük grade’li mukoepidermoid

karsinomdur. Bunu sırasıyla indifferansiye ve asinik hücreli karsinom takip eder. Çocuklarda en sık

görülen parotis tümörü pleomorfik adenomdur fakat çocukluk çağında malignite oranı erişkinlere

17  

göre daha yüksektir (14). Çocuklarda en sık görülen malign tümör düşük grade’li mukoepidermoid

kanser iken ikinci sıklıkta asinik hücreli karsinom görülür.

Çoğu tükrük bezi tümörü unilateral ve tektir. Bilateralite ve multiplisite sadece Warthin

tümöründe sıktır ( 15 ).

Malign tümörler benign lezyonlardan daha küçük olma eğilimindedirler. Malign

neoplazmlar parotis bezine infiltre olabilirler. Fasial sinir ve aurikulotemporal sinire invazyon

gösterebilirler. Bazen deriye, kaslara ve kemiğe yayılabilirler. Adenoid kistik karsinom tüm komşu

dokulara anatomik bir plana uymaksızın geniş bir şekilde infiltre olabilir. Eksternal juguler ven

tromboze olabilir. Eksternal karotis arteri kompresyonla daraltabilir. Parotis kanal obstriksiyonu

nadir görülür. Derin lob tümörleri parafaringeal bölgeye, kafa tabanına, kranyal sinirlere invaze

olabilirler.

Lenf nodu metastazı tüm malign tümör çeşitlerinde görülebilir. Malign tümörlü

hastaların yaklaşık % 20 sinde klinik olarak pozitif veya gizli lenf nodu metastazı görülür. Düşük

grade’li tümörlerde lenf nodu metastazı daha az sıklıktadır. Lenf nodu metastazı riski rekürrenslerle

artar.

Tükrük bezi tümörlerinin etiyolojisi hakkında çok az şey bilinmektedir ve nadir görülen

lenfoepitelyoma benzeri karsinom hariç yüksek riskli gruplar tanımlanamamıştır (16). Çocukluk

çağında radyoterapiyi takiben pleomorfik adenomun ve diğer tümörlerin insidansının arttığını

gösteren çalışmalar vardır ( 17,18 ). Ayrıca meme kanseri olan kadınlarda majör tükrük bezi tümörü

riskinin arttığı da bildirilmektedir.

SINIFLANDIRMA ( WHO-1992 )

A. Benign tümörler 1. Adenomlar

a. Pleomorfik adenom ( Benign mikst tümör )

b. Whartin tümörü ( kistadenoma lenfomatozum papilliferum, adenolenfoma)

c. Monomorfik adenomlar

. Bazal hücreli adenom.

. Kanaliküler adenom

. Berrak hücreli adenom

. Sebase lenfadenom

2. Onkositoma

3. Onkositik papiller kistadenoma

18  

4. Myoepitelioma

5. Sialadenoma papilliferum

6. İnverted duktal papillom

7. Hemanjioma

8. Lenfanjioma B. Malign tümörler 1. Mukoepidermoid karsinom

a. Yüksek grade

b. Düşük grade

2. Adenoid kistik karsinom

3. Asinik hücreli karsinom

4. Adenokarsinom

a. Yüksek grade

. Adenokarsinom

. Duktal karsinom

. Onkositik malignite

b. Düşük grade

. Mukus salgılayan karsinom

. Berrak hücreli karsinom

. Terminal duktal karsinom

5. Karsinoma ex pleomorfik adenom

6. Squamöz hücreli karsinom

7. Undiferansiye karsinom

8. Metastatik karsinomlar

9. Diğer tümörler ( Sebase Ca, Melanom...) C. Tümör benzeri durumlar 1. Nekrotizan sialometaplazi

2. Benign lenfoepitelyal lezyonlar

a. Sjögren sendromu

b. Mikulicz sendromu

3. Kronik sialolithiyazis

4. Sialoadenozis

5. Kistler

19  

6. Vaskuler malformasyonlar

7. Granülomatöz hastalıklar

a. Sarkoidoz

b. Tüberküloz

c. Aktinomikoz

d. Kedi tırmığı hastalığı

8. Diğer hastalıklar

a. Lipom

b. Heterotopik tükrük bezleri

c. Masseter hipertrofisi

İYİ HUYLU TÜMÖRLER

1. Adenomlar

Pleomorfik adenom ( benign mikst tümör): Parotisin iyi huylu tümörlerinin %80'ini

oluşturur. Tükrük bezlerinin en sık görülen tümörüdür. Pleomorfik terimi; bu

tümörlerin embriyolojik olarak epitel ve bağ dokusu kaynaklı oluşlarını gösterir. Bir

kapsül ile çevrili sert, yuvarlak yapıda bir tümördür. Sıklıkla 40-50 yaslarında ve

kadınlarda görülür. Parotiste submandibuler glanda göre 10 kez daha sık rastlanır.

%75’i süperfisiyel lobtan gelişir ( 19,20 ).

Warthin tümörü ( kistadenoma lenfomatozum papilliferum, adenolenfoma):

Neredeyse sadece parotiste görülür ( 21 ). Erkeklerde daha sık görülür ve istatistiksel olarak sigara

içimi ile ilişkili bulunmuştur (22,23). Çoğunlukla multisentriktir ve vakaların %10-15’inde bilateraldir.

Bilateral tükrük bezi tümörlerinin %70’ini oluşturur.

Monomorfik adenom: Pleomorfik adenom dışındaki herhangi bir benign epitelyal

tükrük bezi tümörü için kullanılan bir terimdir. Bu yüzden farklı gruplarda incelenen oksifilik

adenom, Warthin tümörü, sebasöz lenfadenom ve bazal hücreli adenomu da içerir ( 24,25 ). Terimin

fazla kapsayıcılığı ve bazılarının bu grubun sadece bir üyesi için bu terimi sinonim olarak kullanması

karışıklığa yol açmıştır. Bu yüzden monomorfik adenom spesifik bir patolojik tanıdan çok bu

gruptaki tümörlerin genel bir adı olarak görülmelidir ( 26 ). Tükrük bezi tümörlerinin WHO

klasifikasyonunda monomorfik adenom terimi yer almamaktadır ( 27 ).

Bazal hücreli adenom: Çoğunlukla yetişkinlerde görülür ve kadınlarda daha sıktır ( 28 ). En sık parotiste görülür ( 29 ).

20  

2. Onkositom ( Oksifilik adenom ): Tamamına yakını oksifilik hücrelerden oluşan benign

bir tümör olarak tanımlanır ( 30 ). Çoğunlukla parotiste görülür (31). Etiyolojisinde radyoterapi

ve uzun dönem mesleki radyasyon maruziyeti suçlanmıştır ( 32 ). Sintigrafide Tc 99m ile

sıcak nodüller seklinde görülür.

3. Hemanjiom: Çocuklarda en sık görülen tükrük bezi tümörü olup sıklıkla parotiste, daha az

olarak da submandibüler bez ve çevresindeki dokularda bulunur. Kapiller, kavernöz ve

mikst olmak üzere üçe ayrılır. Doğumda mevcut olabilir, fakat genellikle günler veya

haftalar sonra ortaya çıkar. İlk 1-6 ay arasında hızlı büyür, 1-12 yaşlar arasında ise geriler.

Çoğu kez semptom vermez, tek taraflıdır ve üzerine basıldığında küçülür. Hemanjiomlar

genellikle tamamen geriler fakat bu yıllar alır ve çocukta fizyolojik ve psikolojik

problemlere yol açabilir.

4. Lenfanjiom: Konjenital bir anomalidir. Kitleye basıldığında önce hemanjiom gibi küçülür

sonra yavas yavas büyür. Sıklıkla parotiste, üst servikal zincirde ve submandibüler üçgende

bulunur. Lezyon 4-5 yaşlarında veya daha sonra büyüyebilir. Kitlenin tamamını çıkarmak

zordur. Operasyondan sonra yeniden büyüyebilir.

KÖTÜ HUYLU TÜMÖRLER

1. Mukoepidermoid karsinom: %60-70 olguda parotiste lokalizedir. Çocukluk çağında en

sık görülen tümördür. Tüm tükrük bezi tümörleri içinde ise ikinci sıradadır. Biyolojik

davranışları yönünden düşük ve yüksek grade’li histopatolojik tiplere ayrılır ( 14 ). Büyük

çoğunluğu düşük grade’li, yavaş büyüyen, solid veya kistik olan ve herhangi bir yaşta

görülen tümörlerdir. Kapsülsüz olmalarına rağmen iyi sınırlıdır ve geniş eksizyonla

rahatlıkla çıkarılabilirler. Çok az tümör agresif bir seyir izleyip beze infiltrasyon ve deriye

fiksasyon gösterir. Tümörün ürettiği müsin bazen kitlenin kenarında inflamatuar

değişikliklere yol açabilir. Mukoepidermoid karsinomların az bir kısmı çok agresif davranış

gösterir. Bu yüksek grade’li tümörler geniş bir şekilde beze infiltre olurlar, lenf nodu

tutulumu yaparlar ve uzak metastazlara yol açarlar. Perinöral invazyon çok az görülür. Geç

rekürrens yaygın değildir.

2. Adenoid kistik karsinom ( Silindroma ): Tüm parotis tümörlerinin %1,5-4’ünü

oluşturur. 40 yaş üzerinde daha sık görülür. Tümü agresif seyirlidir. Perinöral infiltrasyon

yapar ve kemiğin havers kanalları boyunca yayılır. Bu nedenle geniş eksizyona rağmen

tümüyle çıkarılması güçtür.

21  

3. Asinik hücreli karsinom: Tüm parotis tümörlerinin %2-5’ini oluşturur. Genellikle düşük

grade’li tümörlerdir (33). Tüm yaşlarda ve daha çok kadınlarda görülür. Bu tümörün en

büyük özelliği infiltratif olmasıdır. Benign olarak algılanması yanlıştır. Kayda değer

oranlarda metastaz görülebilir. 4. Adenokarsinom: Günümüzde saptanmış tüm tükürük bezi tümörlerinin % 14 ‘ü

adenokarsinomdur Bunların % 50 ‘sinden fazlası parotistedir. 50 yaş üzerindeki kadınlarda

sık görülür. Yanak mukozası, dil ve ağız tabanı da yerleşim alanlarındandır. Ülserasyon

yapmaz. Parotiste geliştiklerinde ağrılı, oldukça sert, kısmen hareket ettirilebilen, 2-8 cm

çaplı kitleler olarak karşımıza çıkar. Periferik fasyal paralizi saptama olasılığı % 40

kadardır. Adenokarsinomlar diğer yüksek grade’li tümörler gibi agressif özelliktedir.

5. Kötü huylu pleomorfik adenom ( Malign mikst tümör, Karsinoma ex pleomorfik

adenom ): İki kategoride incelenir. Birincisi ve daha sık olanı önceden mevcut pleomorfik

adenomun malign transformasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu sebeple karsinoma ex

pleomorfik adenoma olarak da adlandırılır. Bu durum benign mikst tümörlerin % 5-10’unda

görülür ( 34,35 ). Epitelyal komponenti maligndir. İkinci tipi benign mikst tümör gibi bifazik

karakterdedir fakat her iki komponenti de maligndir. Gerçek malign mikst tümör ve

karsinosarkom olarak da adlandırılır. Epitelyal komponenti çoğunlukla duktal karsinom

görüntüsünde iken mezenkimal komponenti kondrosarkom benzeri görünümdedir (14) . Çok

agresif bir seyir izlerler. Cinsiyetler arasında fark yoktur. 60 yaş üzerinde insidans artar.

6. Oksifilik karsinom: Oksifilik adenomun malign formudur.

Tablo 1. Yüksek ve düşük grade’li maligniteler

Düşük-grade Yüksek-grade

Düşük grade’li mukoepidermoid karsinom Yüksek grade’li mukoepidermoid karsinom

Asinik hücreli karsinom Adenoid kistik karsinom

Low-grade adenokarsinom Adenokarsinom

Bazal hücreli adenokarsinom Epitelyal-myoepitelyal karsinom.

Andiferansiye karsinom.

Karsinoma ex Pleomorfik adenom

22  

EVRELEME

PRİMER TÜMÖR ( T ):

Tx: Primer tümörü değerlendirecek bulgu yok.

T0: Primer tümör saptanmadı.

T1: Tümör 2 cm veya daha küçük, ekstraparankimal yayılım yok

T2: Tümör 2-4 cm arasında, ekstraparankimal yayılım yok

T3: Tümör 4-6 cm arasında, ekstraparankimal yayılım yok, 7. sinir tutulumu yok.

T4: Tümör 6 cm den büyük veya 7. sinir tutulumu veya kafa tabanı tutulumu mevcut.

BÖLGESEL LENF NODU ( N ):

Nx: Lenf nodunu değerlendirecek bulgu yok.

N0: Bölgesel lenf nodu metastazı bulgusu yok.

N1: Tek ipsilateral 3 cm den küçük lenf nodu metastazı

N2a: 3-6 cm arasında tek ipsilateral lenf nodu ;

N2b: Hiçbiri 6 cm den büyük olmayan multipl ipsilateral lenf nodları

N2c: Hiçbiri 6 cm den büyük olmayan bilateral veya kontralateral lenf nodları

N3: 6 cm den büyük lenf nodu metastazı

UZAK METASTAZ ( M ):

Mx: Metastazı değerlendirecek bulgu yok.

M0: Uzak metastaz yok.

M1: Uzak metastaz var.

PROGNOZ

Tükrük bezi tümörlerinde prognoz esas olarak klinik evre, lokalizasyon ve histopatolojik

tip tarafından belirlenir ( 36 ).

1) Histopatolojik tanı: Tümörlerin tiplerine göre yüksek ya da düşük grade’li olarak iki

grupta incelenmesi tedavi protokolünü belirlemede kolaylık sağlar. Yüksek grade’li

23  

tümörlerde rekürrens ve metastaz oranları daha yüksek olduğundan multimodal tedavi

gerektirirler ( 37,38,39,40 ) .

2) Lenf nodu metastazı: Boyunda klinik olarak pozitif bir lenf nodunun varlığı prognozu

belirgin olarak kötüleştirir ve boyun disseksiyonu endikasyonudur (45) .

3) Ağrı: Malign tümörlerde ağrı kötü prognoz göstergesidir ( 33 ).

4) Fasial paralizi: Varlığı malignite göstergesidir. En sık görüldüğü lezyonlar adenoid kistik

karsinom ve indifferansiye karsinomdur ( 33 ).

5) Deri tutulumu: İleri evre ile ilişkili olduğu için kötü prognostik faktördür ( 33 ).

6) Evre: En önemli prognostik parametredir ( 36,41,42,43 ).

7) Yerleşim yeri: Submandibuler bezin malign tümörleri aynı tip parotis tümörlerine göre

daha yüksek rekürrens insidansına sahiptir ( 44,45 ).

8) Rekürrens: Kötü prognoz göstergesidir ( 33 ).

9) Uzak metastaz: Kötü prognoz göstergesidir. En yüksek oranda adenoid kistik karsinomda

görülür ( 33 ).

TANI

1. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Ultrasonografi:

Ultrasonografi solid kitle, kistik kitle ayırımında yararlıdır. Aynı zamanda intrensek, ekstrensek kitle

ayırımında da yol göstericidir. Genellikle malign tümörler düşük reflektivite ile sınırları yetersiz

değerlendirilen kitleler şeklinde iken; benign lezyonlar yüksek reflektivite ile sınırları iyi görülebilen

kitleler şeklindedir.

Siyalografi: 

Siyalografi uzun süreden beri kitlesel lezyonları araştırmak için kullanılmaktadır. Kitlelerin

lokalizasyonu ve büyüklüğü hakkında bilgi verdiği gibi intrensek veya ekstrensek bir kitle olduğunu

da belirtir. Bazen benign veya malign lezyon ayrımını da yapabilir. Yalnız kitlenin büyüklüğüne ve

lokalizasyonuna göre bu teknik yanıltıcı olabilir. Özellikle periferde ise 1 cm. ve daha küçük

kitlelerin görüntülenmesi zordur. Oysa 1 cm’den büyük kitleler kanalın yerini değiştirmesine bağlı

olarak kolayca görüntülenebilir. Benign lezyonlar için kenarlar pürüzsüzdür. Kontrast maddenin

ekstravazasyonu izlenmez. Malign tümörlerde ise karakteristik birkaç siyalografik görüntü

24  

mevcuttur. Bunlar: kanalların tahribine bağlı ekstravazasyon, düzensiz sınırlar ve kontrast madde ile

dolu olan kistik kavitelerdir.

Sintigrafi:

En sık kullanılan radyonüklid madde Teknesyum99dur. Özellikle parenkimal fonksiyonu

değerlendirmede ve yer kaplayan lezyonları belirlemekte kullanılır. Benign lezyonlardan Whartin

tümörü ve onkositom radyopozitiftir. Malign lezyonlar ise radyonegatiftir.

Kesitsel görüntüleme yöntemleri ( Bilgisayarlı tomografi ve manyetik

rezonans görüntüleme ):

BT ve MR ekstrensek ve intrensek kitle ayırımında kullanılan iyi birer görüntüleme tekniğidir.

Kitlenin beze olan infiltrasyonu net bir şekilde değerlendirilebilir. Ancak benign ve malign lezyon

ayırımında diğer tekniklerde olduğu gibi yetersizdirler. BT’nin MR’a üstünlüğü kemik yapıları,

MR’ın BT’ye üstünlüğü ise komşu yumuşak dokuları daha iyi görüntülemesidir. Parafaringeal alana

yayılım ihtimali olan lezyonlarda, karotis arter tutulumu düşünülen vakalarda, kitlenin fasiyal sinir

ile ilişkisinde bu görüntüleme yöntemleri çok değerlidir.

2. İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ

İnce iğne aspirasyon biyopsisi ( İ.İ.A.B. ), tüm parotis tümörlü hastalarda preoperatif

değerlendirmede çok önemli bir yer tutmaktadır. Tükrük bezlerinde %90 ve üzeri duyarlılık ve

yaklaşık %95 oranında özgüllüğe sahiptir ( 46 ). Benign lezyonların %90 kadarında, malign

lezyonların ise yaklaşık %75 kadarında spesifik sitolojik tanı verilebilir ( 46,47,48,49 ). Açık biyopsi

nadiren gerekir. Ciddi bir şekilde malignite düşündüren, cerrahi müdahaleyi kaldıramayacak veya

ince iğne aspirasyon biyopsisi tanıda yardımcı olmayan hastalarda tercih edilir.

TEDAVİ

a. Cerrahi tedavi: Küçük ve düşük grade’li tümörlerin büyük bir kısmı, 7. sinir korunarak,

süperfisiyal lobektomi ile tedavi edilebilir. Az bir kısmı ise total parotidektomi gerektirir. Yüksek

gade’li ve ilerlemiş tümörlerde, total parotidektomi (yüzeyel+derin) ve postoperatif radyoterapi

uygulanır. Eğer lenf nodu metastazı varsa boyun diseksiyonu yapılır. Fasiyal sinir tutulmuşsa sinir

kesilir ve tamir edilir. Gerekli hallerde çevre dokular ( kas, kemik deri ) da çıkarılır.

25  

b. Radyoterapi. Günümüzde postoperatif radyoterapi endikasyonları şöyle özetlenebilir: Yüksek

dereceli tümörler, nükseden tümörler, derin lop tümörleri, makroskopik veya mikroskopik seviyede

kalan tümörler, bölgesel lenf nodu metastazı, parotis dışına yayılım (kas, kemik, deri, sinir

invazyonu) ile ilerlemiş tümörlerdir. Bunların hepsinde prognoz kötü olup, yerel ve bölgesel nüks

oranı yüksektir.

c. Kemoterapi. Sonuçlar tatmin edici değildir. Adenokarsinom benzeri tümörler için adriamycin,

cis-platinum, doxorubicin ve 5 flurouracil, yassı hücreye benzeyen kanserler için ise methotrexate ve

cisplatinumun kısmen etkili olmaktadır.

F. PAROTİS BEZİ LEZYONLARINDA DİFFÜZYON AĞIRLIKLI

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Manyetik rezonans görüntüleme ( MRG ) ile dokular T1 ve T2 sinyal özelliklerine

dayanarak birbirinden ayırt edilmektedir. Ancak bazı durumlarda T1 ve T2 özellikleri anormal

dokuları ayırmada yetersiz kalır. Difüzyon ağırlıklı MRG ( DA-MRG ), T1 ve T2 dışındaki

mekanizmalar kullanılarak dokuların mikroskopik düzeyde incelendiği bir yöntemdir. Bu yöntemde

görüntü kontrastı suyun moleküler hareketine bağlıdır ( 50,51-53 ).

DA-MRG, ilk kez ve en çok nöroradyolojide, inme görüntülemesinde kullanılmıştır (53).

Ancak görüntüleme teknolojilerinin gelişmesiyle bu sekansın kullanım alanları da genişlemiş ve yeni

kullanım alanları bulunmuştur. Baş-boyun görüntülenmesinde de difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile

pek çok yeni ve değerli bilgi edinilmiştir.

DA-MRG’nin temel prensipleri

Difüzyon, moleküllerin kinetik enerjilerine bağlı olarak yaptığı mikroskopik gelişigüzel

hareketini tanımlayan bir fizik özelliktir. Mikroyapıları rastgele dizilmiş yada moleküllerin

hareketine düzenli engeller göstermeyen dokularda difüzyon her yöne doğru eşit olur. Buna izotropik

difüzyon denir. Mikroyapıları belli bir düzenle yerleşmiş olan dokularda difüzyon bir yönde diğer

yönlere göre daha fazla olabilir ki buna da anizotropik difüzyon denir.

Difüzyon, dokunun hücre organizasyonu ve yoğunluğu, mikro yapısı ve perfüzyonu gibi

biofizik özelliklerinden, viskozite ve ısı gibi ortamın fizik-kimyasal özelliklerinden etkilenir.

Moleküler düzeydeki bu hareketliliğin ölçüsü difüzyon katsayısıdır. Difüzyon denkleminde elde

edilen sinyalin doğal logaritması ile çizilen b değeri grafiği eğrisinin eğimi olarak hesaplanır ( 54,55 ).

26  

Canlı dokularda moleküllerin serbest difüzyonu hücre membranları, intrasellüler organeller ve

makromoleküller nedeniyle mümkün olmaz ( 51 ). DA-MRG, dokulardaki su moleküllerinin hareketi

ile ilgili bilgi verir ( 51-53 ). Bu teknik ile moleküler difüzyon ve kapiller düzeydeki kan

mikrosirkülasyonu görüntülenir.

Bir magnetik gradyent uygulandığında moleküler difüzyon, spin eko ( SE ) sinyal

amplitüdünde azalmaya yol açar. Ancak difüzyonun bu etkisi standart SE görüntülerde fark

edilmeyecek kadar küçüktür. Difüzyon etkisini ölçebilmek için herhangi bir sekansı difüzyona

hassaslaştıran güçlü gradyentler kullanılır. DAG’ın temeli birbirine ters ( magnitüd olarak aynı ancak

ters yönlü ) bir gradiyent çiftini, T2 ağırlıklı bir spin eko pulsundan önce ve sonra göndermekten

oluşur ( 52,56 ). Uygulanan çiftli gradiyentlerden hareketsiz moleküller etkilenmez ve sinyal kaybına

uğramaz (53). Hareketli su molekülleri ise ikinci gradiyent ile refaze olmazlar ve böylece dokuda MR

sinyal kaybı oluşur, diğer bir deyişle su moleküllerinin hareketi DAG’de sinyal kaybı ile

karakterizedir. Ayrıca DAG’deki sinyal kaybı su moleküllerinin difüzyon miktarı ile doğru

orantılıdır.

Oluşan sinyal şu şekilde hesaplanır:

S ( G )= S exp ( -bD )

b= 2 2G2 ( - /3 )

S: sinyal intensitesi, exp: eksponensiyel, 2: giromanyetik oran, G: uygulanan gradyentin

amplitüdü, : uygulanan gradyentin süresi, : gradyentler arasındaki süre, b: gradyentin gücü ve

uygulama süresi ile ilgili parametreler, D: difüzyon katsayısı.

Bu denklemde elde edilen sinyalin difüzyon ağırlığının derecesi " b-değeri " ile

belirlenir. Bu değeri uygulanan gradyentlerin gücü ve uygulanma süresi belirler. Saniye/mm2 birimi

ile ifade edilir. Difüzyon ağırlıklı bir görüntü elde edebilmek için uygulanan gradyentler yüksek

amplitüdlü olmalı ve uygulama süresi kısa olmalıdır ( 57 )

DAG’de görüntüler genellikle farklı b-değerleri ile elde olunur ve bu farklı b-değerlerine

sahip görüntüler " apparent diffusion coefficient ( ADC ) " ( görünür difüzyon katsayısı ) olarak

isimlendirilen bir değerin hesaplanmasını sağlar. Biyolojik dokularda difüzyon katsayısı yerine

görünür difüzyon katsayısı deyimi kullanılır, çünkü in vivo ortamda ölçülen sinyal kaybı in vitro

ortamdan farklı olarak yalnızca su difüzyonuna değil, damar içi akım, BOS akımı, kardiak

27  

pulsasyonlar gibi faktörlere de bağlıdırlar. Bu katsayı mm²/s cinsinden hesaplanır ve çoğunlukla

kantitatif bir harita şeklinde sunulur.

Biyolojik dokularda meydana gelen yapısal değişiklikler, moleküllerin difüzyonunu

etkileyeceğinden DAG’de de değişikliğe yol açar (53). Bu nedenle dokuların DAG sinyal özellikleri

ve ADC değerleri de o dokunun mikroyapısına ve fizyolojik durumuna göre değişir ve patolojik

yapılar çevre dokulardan farklı olarak görüntülenebilir.

DA- MRG: parotis bezi tümörlerinde kullanım alanları

1. Lezyon karakterizasyonu

a. Benign-malign ayrımı

Biyolojik dokularda su difüzyonunun kısıtlanma miktarı doku sellülaritesi ve hücre

membran bütünlüğü ile ters orantılıdır. Tümör dokusu gibi yüksek hücre yoğunluğuna sahip

dokularda su moleküllerinin hareketi daha çok kısıtlanmıştır. Bu nedenle yüksek b-değerli difüzyon

görüntülerde tümörler normal dokulara göre hiperintens olup, ADC haritalarında düşük sinyal

intensitesinde görüntü verirler.

ADC değerleri ayrıca benign ve malign kitlelerdeki histopatolojik farklılıkları da yansıtır.

Genellikle büyük nükleuslu ve hipersellüler malign tümörlerde su moleküllerinin difüzyonu zorlaşır

ve bu lezyonlar daha düşük ADC değerleri gösterir. Baş-boyun bölgesinde de malign tümörlerin

ortalama ADC değerleri benign solid kitlelere göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur ( 58,59 ).

Wang ve arkadaşları parotis bölgesindeki bir kitlenin, 1,22x10-3 mm²/s’lik ADC değerinin malign-

benign ayrımında sınır değer olarak kullanılabileceğini bildirmiştir ( 58 ). Srinivasan ve arkadaşları ise

1,3x10-3 mm²/s’lik ADC değerinin sınır değer ( cut-off value ) olarak alınabileceğini saptamıştır ( 59 ).

b. Karsinom-lenfoma ayrımı

Çeşitli araştırmacılar ADC değerlerinin ayrıca lezyon-tümörün histolojik

karakterizasyonunda da kullanılabileceğini savunmaktadır. Yapılan çalışmalarda baş-boyun

bölgesindeki malign lenfomaların ortalama ADC değerlerinin karsinomlara göre anlamlı olarak

küçük olduğu gösterilmiştir ( 58,60 ).

c. Boyun lenfadenopatilerinin karakterizasyonu

28  

Boyun primer kitlelerinde olduğu gibi boyun lenfadenopatilerinde de ADC değerleri

tanıda yardımcı olabilir ( 61-63 ). Sumi ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada metastatik lenf

nodlarındaki ADC değerlerinin benign lenf nodlarına göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (61).

Ayrıca iyi diferansiye kanser metastazlarında ADC değerlerinin, az veya nondiferansiye kanser

metastazlarına göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bir başka araştırmada ise (62) tersine,

metastatik ve lenfoma lenfadenopatilerindeki ortalama ADC değerleri benign reaktif

lenfadenopatilere göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur.

2. Tümör rekürens-tedavi değişiklikleri ayrımı

Baş-boyun bölgesinde cerrahi-radyoterapi sonrası değişen anatomide olası rezidü ve

rekürens değerlendirmesi oldukça güçtür. Kantitatif ADC değerleri, bu gibi durumlarda da tedaviye

sekonder değişiklikleri rezidü-reküren tümörden ayırt etmekte kullanılabilir ( 64-66 ). Vandecaveye ve

arkadaşları, persistan veya reküren baş ve boyun yassı hücreli karsinomlarını radyoterapi sonrası

nontümöral değişikliklerden ayırmada DA-MRG’nin değerini incelemişlerdir ( 65 ). Bu çalışmada

yassı hücreli karsinomların b=1000 görüntülerde tümör içermeyen dokuya göre daha hiperintens ve

ADC değerlerinin de daha düşük olduğunu göstermişlerdir.

3. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

Son yıllarda DAG’nin tümörün tedaviye yanıtını değerlendirmede kullanımı ile ilgili araştırmalar

yapılmaktadır. Etkili bir tedavi; tümör lizisine, hücre membran bütünlüğünün bozulmasına ve

ekstrasellüler mesafenin artmasına neden olur. Bu değişiklikler artmış su difüzyonu ile sonuçlanır.

Yapılan hayvan ve insan çalışmaları kemoterapi veya radyoterapi tedavisi başlangıcından sonra,

tedaviye yanıt olan olgularda, ADC değerlerinde artış olduğunu göstermiştir ( 67-69 ). Ayrıca etkiler

tedavi başlangıcından sonraki ilk 24 saat içinde görülebilmektedir. Ancak intravasküler perfüzyon da

difüzyona katkıda bulunur ve tümör anjiogenezisine yönelik tedaviler de ADC’de azalmaya neden

olabilir ve bu azalmış ADC değerleri yanlış değerlendirmeye sebep olabilir.

Difüzyon MRG sınırlamaları

Parotis bezine yönelik difüzyon görüntülemede önemli sınırlamalarla karşılaşılabilir;

Hava-kemik arayüzünden ya da dental protez-dolgulardan kaynaklanan

hassasiyet artefaktları. Uygun kalitede difüzyon görüntüleri elde etmeyi ve

hassas ADC ölçümleri yapmayı engellerler. Bu gibi durumlarda line-scan

29  

difüzyon gibi hassasiyet artefaktlarından etkilenmeyen sekanslarla bu sınırlama

giderilmeye çalışılmaktadır.

Küçük lezyonların değerlendirilmesinde rezolüsyonun yetersiz kalması. Farklı difüzyon teknikleri kullanılsa dahi küçük lezyonlarda uygun ölçüm

yapılamayabilir. Yapılan çoğu araştırmada difüzyon görüntülemenin ve ADC

değerlerinin diğer kesitsel görüntülerle beraber kullanılması gerektiği

bildirilmiştir.

Tüm kısıtlamalara rağmen parotis bezinin ve diğer baş-boyun lezyonlarının

görüntülemesinde rutin protokollere difüzyon görüntülemenin eklenmesi, lezyonların

değerlendirilmesinde ve ayırıcı tanısında katkı sağlar.

GEREÇ VE YÖNTEM

Ağustos 2007- Aralık 2008 tarihleri arasında, Parotis bezinde kitle ön tanısıyla Sağlık

Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü MRG

Ünitesine yönlendirilen 22 olguda ( 9 kadın, 13 erkek, 18-71 yaşlar arasında, ortalama yaş

44,63±22,21 ) 25 parotis kitlesi prospektif çalışmaya alındı. Kontrol grubu olarak 10 denekte 20

sağlıklı parotis bezi ( 5 kadın, 5 erkek, 24-70 yaşlar arasında, ortalama yaş 50,4 ) çalışmaya dahil

edildi. Hastane etik kurul izni ve hastaların bilgilendirilme onamları alındı.

22 olgunun tümünde 1,5 Tesla MR cihazı ile, faz dizilimli baş ve boyun sargıları

kullanılarak ( Avanto, Siemens, Germany ). 4 mm. kesit kalınlığında, aksiyel planda spin-eko ( SE )

T1 turbo spin-eko ( TSE ) T2, koronal planda SE T1 ve yağ baskılı TSE T2, sagittal planda SE T1

ağırlıklı görüntüler elde edilerek rutin boyun MRG gerçekleştirildi.

DA-MRG, 1,5 T MR cihazı ile, aksiyel planda eko-planar SE sekansında, b=0 mm2/sn,

b=500 mm2/sn ve b=1000 mm2/sn değerlerinde, kontrastsız incelemeyi takiben gerçekleştirildi.

İnceleme parametreleri; Field of view 160x160 mm., 115x128 matriks, eksitasyon 5 , kesit kalınlığı 5

mm. idi. Faz kodlama yönündeki distorsiyon artefaktları nedeniyle bir olguda presatürasyon bantları

kullanıldı. DA-MRG için acquisition zamanı 1 dak.45 sn. idi. Ardından, i.v. 0.1 mmol/kg.

gadopentetat dimeglumin ( Magnevist; Schering, Berlin, Germany ) injeksiyonu sonrası aksiyel,

koronal ve sagittal yağ baskılı T1A görüntüler elde edildi.

Konvansiyonel T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerin de yardımıyla, kitleler ADC haritaları

üzerinde tanımlandı. Bir elektronik kürsör ile, kistik-nekrotik dejenerasyon alanları dışarıda kalacak

30  

şekilde manuel olarak irregüler ROİ’ler çizilerek, kitlelerin ortalama ADC değeri ölçüldü. Ortalama

ROİ alanı malign kitlelerde 429,1±255,2 mm2, benign kitlelerde ise 264,7±177,9 mm2 idi. Sağlıklı

parotis bezlerinin ortalama ADC değerlerinin ölçümü esnasında eksternal karotid arter ve

retromandibuler ven alan dışında bırakılarak ROİ olabildiğince büyük çizildi.

MRG sonrasında, 22 olgudan 20’si İ.İ.A.B. ile, 2’si ise eksizyonel biopsi ile

değerlendirildi. Olguların tümüne cerrahi tedavi uygulandı. Her bir kitlenin preoperatif tanısı,

rezeksiyon sonrası histopatolojik sonuçları ile karşılaştırıldı.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007

& PASS 2008 Statistical Software, Utah, USA, programı kullanıldı. Çalışma verilerinin analizinde;

tanımlayıcı istatistiksel metodların ( Ortalama, Standart sapma ) yanı sıra, normal dağılım gösteren

parametrelerin üç gruba göre değerlendirilmelerinde Oneway Anova testi ve post

karşılaştırmalarında Tukey HSD testi kullanılırken; normal dağılım göstermeyen niceliksel verilerin

karşılaştırılmasında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde ve iki gruba göre

değerlendirmelerde Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-

Kare testi kullanıldı. ADC değerlerine göre cut off noktası saptamak için ROC Analizi uygulandı.

Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmaya, 17’si benign kitle ( 10 pleomorfik adenom, 6 Warthin tümörü, 1 kanaliküler

adenom ) ve 8’i malign kitle ( 4 malign lenfoma, 2 karsinoma ex pleomorfik adenom, 1 Adenoid

kistik karsinom, 1 mukoepidermoid karsinom ) olmak üzere 25 parotis kitlesi dahil edildi ( Şekil 17).

31  

Şekil 17: Patolojik tanılara göre olguların dağılımı

22 olgunun 19’unda kitle tek taraflı olup 12’si sağ ( %63,15 ), 7’si sol ( %36,85 ) parotis

bezinde lokalize idi. 3 olguda ise iki taraflı kitle saptandı. Bilateralite gösteren olguların 2’sinde

Warthin tümörü, 1’inde Malign Lenfoma mevcuttu.

Olguların 13’ü (%59,4) erkek; 9’u (%40,6) kadın idi ( Şekil 18 ). Çalışmamızdaki 8

malign olgunun hepsinin erkek oluşu, istatistiksel olarak diğer gruplara göre anlamlı bulundu

( p>0,05 ). Olguların demografik özelliklerine göre dağılımı Tablo 2’de belirtilmiştir.

Şekil 18. Cinsiyete göre olguların dağılımı.

Tablo 2. Demografik özelliklerin dağılım tablosu n %

Cinsiyet Erkek 13 59,1

Patolojik Tanı

Pleomorfik Adenom40,0%

Warthin Tm 24,0%

Kanaliküler Adenom4,0%

Karsinoma ex pleomorfik adenom

8,0%

Mukoepidermoid  Karsinom 4,0% 

Lenfoma16,0% 

Adenoid Kistik  Karsinom 

4,0% 

Cinsiyet

Kadın 40,6%

Erkek 59,4%

32  

Kadın 9 40,9

Tutulan taraf Sağ 15 60,0

Sol 10 40,0

Patolojik tanı

Karsinoma ex pleomorfik adenom 2 8,0

Mukoepidermoid Karsinom 1 4,0

Adenoid Kistik Karsinom 1 4,0

Lenfoma 4 16,0

Pleomorfik Adenom 10 40,0

Warthin Tm 6 24,0

Kanaliküler Adenom 1 4,0

Olgularımız 18-71 yaşlar arasındaydı ( ortalama yaş 44,63±22,21 ). Grupların yaş

ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi ( p>0,05 ), ( Tablo 3 ).

Tablo 3. Gruplara göre demografik özelliklerin değerlendirmesi

Gruplar †p

Malign Normal Benign

Ort±SD Ort±SD Ort±SD

Yaş (yıl) 40,62±21,76 50,40±17,77 46,23±14,40 0,496

n (%) n (%) n (%) p

Cinsiyet Kadın 0 5 (%50,0) 8 (%53,3)

0,046* Erkek 7 (%100) 5 (%50,0) 6 (%46,7)

: Ki kare test

† : Oneway Anova test

*p<0,05

25 kitlenin boyutları kısa akslarında 10 ile 40 mm. arasında ( ortalama 20,8 mm. ), uzun

akslarında 11 ile 44 mm. arasında ( ortalama 25.92 mm. ) değişiyordu. Kitle uzun aks ölçümleri

malign olgularda benign olgulara göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu ( p<0,05 ). Kısa aks

ölçümlerinde ise malign ve benign olgular arasında anlamlı farklılık görülmedi ( p>0,05 ), ( Tablo 4

).

Tablo 4. Kitlelerin kısa aks ve uzun akslarında boyut değerlendirmesi. Gruplar †p

Malign Benign

Ort±SD (medyan) Ort±SD (medyan)

Kitle Boyutu uzun AKS 29,12±10,26 (26) 18,05±6,00 (18) 0,012*

33  

Kitle Boyutu kısa AKS 26,62±11,41 (25) 24,41±8,93 (22) 0,641

† : Mann Whitney U test

*p<0,05

Kitlelerin ortalama ADC değerlerini hesaplamak üzere çizilen ROI alanları, malign

kitlelerde ortalama 429,1±255,2 mm2, benign kitlelerde ise 264,7±177,9 mm2 bulundu. Malign ve

benign grupların ROI dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05),

( Tablo 5 ).

Tablo 5. Benign ve malign kitlelerde ROI dağılımları

Gruplar ROI

†p Ort±SD Medyan

Malign 429,1±255,2 399,5 0,109

Benign 264,7±177,9 181,0

†: Mann Whitney U test

Kitlelerin konvansiyonel sekanslardaki T1 ve T2 ağırlıklı MR sinyal karakteristikleri

aşağıdaki tabloda ( Tablo 6 ) görülmektedir.

Tablo 6. Parotis kitlelerinin konvansiyonel sekanslardaki sinyal karakteristikleri

3 olguda sinyal intensitesi BOS’dan yüksektir.

Benign-malign kitlelerin ve kontrol grubundaki sağlıklı Parotis bezinin ortalama ADC

değerleri hesaplandı. Bu değerler toplamda malign kitleler için 1,05±0,26 x10-3 mm2/sn., benign

kitleler için 1,51±0,52 x10-3 mm2/sn. ve sağlıklı parotis bezi için 0.27±0.13x10-3 mm2/sn bulundu

( Tablo 7 ).

T1 AĞIRLIKLI T2 AĞIRLIKLI

KİTLE

Hipo İzo Hiper Heterojen Hipo

İzo

Hiper

Heterojen

BENİGN

Warthin tümörü ( n= 6 ) 3 1 2 3 3

Pleomorfik adenom ( n= 10 )

9 1 9 1

Kanaliküler adenom ( n= 1 )

1 1

MALİGN

Karsinoma ex pleomorfik

adenom ( n= 2 )

1 1 2

Karsinom ( n= 2 ) 2 2

Lenfoma ( n= 4) 4 3 1

34  

Tablo 7. Grupların ortalama ADC değerleri

Gruplar ADC

†p Ort SD

Malign 1,05 0,26

0,001** Normal 0,27 0,13

Benign 1,51 0,52

††p

Malign – Normal 0,001**

Malign - Benign 0,030*

Normal - Benign 0,001**

† : Oneway Anova test

†† : Tukey HSD testi

*p<0,05 **p<0,01

Grupların ortalama ADC değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görüldü

(p<0,01); anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını tespit etmek için yapılan Post Hoc Tukey HSD

testine göre; malign olguların ortalama ADC değerleri normal olgulardan anlamlı düzeyde yüksek

(p=0,001); benign olgulardan ise anlamlı düzeyde düşük bulundu (p=0,030). Kontrol grubundaki

normal olguların ortalama ADC değerleri hem malign hem de benign olgulardan anlamlı düzeyde

düşük saptandı (p=0,001), ( Şekil 19 ).

Şekil 19. Olguların ortalama ADC düzeyleri

Benign ve malign gruplardaki kitlelerin değişik patolojik tanılara göre ortalama ADC

değerleri şöyle bulundu:

ADC

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Malign Normal Benign

ort+SD

35  

Malign grupta; Karsinoma ex pleomorfik adenomu olan 2 olguda 1,32±0,035x10-3

mm2/sn.; Mukoepidermoid karsinomlu tek olguda 1,17x10-3 mm2/sn.; Adenoid kistik karsinomu olan

tek olguda 1,29 x10-3 mm2/sn.; Malign lenfomalı 4 olguda 0,83±0,15 x10-3 mm2/sn.

Benign grupta; Pleomorfik adenomu olan 10 olguda 1,81±0,34 x10-3 mm2/sn.; Warthin

tümörü olan 6 olguda 0,91±0,08 x10-3 mm2/sn.; monomorfik adenomun alt grubu olan kanaliküler

adenomlu tek olguda 2,02 x10-3 mm2/sn. ( Tablo 8 ).

Tüm kitleler arasında en yüksek ortalama ADC değeri, monomorfik adenomun bir alt tipi

olan soliter kanaliküler adenomda (2,02 x10-3 mm2/sn. ) saptandı. Sonraki en yüksek değer ise

pleomorfik adenoma (1,81±0,34 x10-3 mm2/sn. ) aitti.

Benign grup içinde Pleomorfik adenom görülen olguların ortalama ADC değerleri,

Warthin tümörlü olguların ortalama ADC değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek

bulundu ( Mann Whitney test; p=0,001 ). Ayrıca, Pleomorfik adenom olgularının ortalama ADC

değerleri, malign tümörlere göre de belirgin yüksek saptandı ( p<0.05 ). Ortalama ADC değerlerini

temel alacak olursak, Parotis bezinin en sık görülen primer tümörü olan pleomorfik adenomların

kanaliküler adenom dışındaki tüm diğer alt tiplerden ayrımı mümkün gözükmektedir.

Tablo 8. ADC değerlerinin patolojik tanılara göre dağılımı

Patolojik tanı ADC

Ort SD

Malign

Karsinoma ex pleomorfik adenom (n=2) 1,32 0,035

Mukoepidermoid Karsinom (n=1) 1,17 -

Adenoid Kistik Karsinom (n=1) 1,29 -

Lenfoma (n=4) 0,83 0,15

Toplam (n=8) 1,05 0,26

Benign

Pleomorfik Adenom (n=10) 1,81 0,34

Warthin Tm (n=6) 0,91 0,08

Kanaliküler Adenom (n=1) 2,02 -

Toplam (n=17) 1,51 0,52

36  

Parotis bezinin ikici sıklıktaki primer tümörü olan Warthin tümörleri ile malign

tümörlerin ortalama ADC değerleri arasında önemli bir farklılık izlenmedi ( p<0.05 ).

Sağlıklı parotis bezlerin ortalama ADC değerleri Warthin tümörler, pleomorfik adenom

ve malign tümörlere göre önemli ölçüde düşüktü (hepsi için p<0.05 ). ( Şekil 20 )

Şekil 20. ADC değerlerinin gruplara göre dağılımı

Bizim çalışmamızın cut off noktası 1,30 olarak saptanmıştır; bu noktada duyarlılık %87,50; özgüllük

düzeyi %58,82 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri % 50 ve negatif kestirim değeri %90,91

dir ( Tablo 9 ).

Tablo 9.

Değer Duyarlılık Özgüllük Pozitif kes.değ. Negatif kes.değ.

1,58 100,00 52,94 50,00 100,00

1,32 87,50 52,94 46,67 90,00

1,30 87,50 58,82 50,00 90,91

1,29 75,00 58,82 46,15 83,33

1,25 62,50 58,82 41,67 76,92

1,17 62,50 64,71 45,45 78,57

1,02 50,00 64,71 40,00 73,33

ROC eğrisi altında kalan alan 0,539±0,093 (%9 cI 0,35-0,72) olarak saptanmıştır ( Şekil 21 ).

Patolojik Tanı

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Pleomorfik Adenom Warthin Tm

Benign

37  

Şekil 21. ROC eğrisi

TARTIŞMA

Parotis tümörlerinde MRG; tümörün anatomik lokalizasyonu ( yüzeyel veya derin lob ),

morfolojik özellikleri, yumuşak doku uzanımı ( kas, parafaringeal aralık ) ve cerrahi planlamada

mihenk taşı olarak kullanılan fasiyal sinir ve tümör arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde etkin bir

modalitedir ( 70,71 ). Bununla birlikte, tümörlerde benign-malign ayırımını sadece konvansiyonel

MRG’deki sinyal intensitesi, kontur, bilateralite veya multiplisite gibi özelliklere dayanarak yapmak

mümkün değildir. Bir primer tükrük bezi tümöründe uygun cerrahi yaklaşımın seçiminde, yalnız

preoperatif benign-malign ayırımını yapmak yeterli olmaz, aynı zamanda lezyonların tam

histopatolojik subtipinin de belirlenmesi gerekir ( 72,73 ). Pleomorfik adenom, bazal hücreli adenom

gibi parotisin benign tümörleri, genellikle lokal eksizyon veya yüzeyel parotidektomi ile tedavi

edilirken malignitelerin çoğuna total parotidektomi uygulanır. Ayrıca, her ikisi de benign parotis

tümörü olmasına rağmen Warthin tümörü ile Pleomorfik adenomun da cerrahi yaklaşımı aynı

değildir. Enükleasyon ile tedavi edilen bir Warthin tümöründe lokal rekürens riski yaklaşık %2 iken,

Pleomorfik adenomda %85’tir ( 74,75 ). Bu nedenlerle hastaların preoperatif değerlendirilmesi ve

medikal tedavi, klinik takip ya da cerrahi tedavi seçeneklerinden uygun olanına karar verilebilmesi

için yüksek yararlılık oranına sahip bir tanısal yaklaşıma ihtiyaç duyulmuştur.

1 - Specificity

1,00,80,60,40,20,0

Sensitivity

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

38  

Mikrovasküler permeabilite, doku oksijenasyonu, metabolizması, sellülaritesi ve

ekstrasellüler fraksiyon artışı gibi neoplazinin belirli mikroçevre özelliklerini kullanarak, baş-boyun

tümörlerinin preoperatif tanısında MR spektroskopi, MR difüzyon-perfüzyon çalışmaları ve PET-BT

gibi çeşitli modalitelerin kullanımı gündeme gelmiştir (76 ) .

Parotis tümörlerinin proton manyetik rezonans spektroskopi ( 1H-MRS ) ile

karakterizasyonu konusunda KING ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma, küçük kitlelerin

değerlendirilememesi nedeniyle sınırlı kalmıştır ( 77 ).

DA-MRG ile ilgili çalışmalar ise son zamanlarda belirgin ivme kazanmıştır. Difüzyon

ağırlıklı görüntüleme, biyolojik dokularda hem su moleküllerinin serbest difüzyonunu, hem de doku

perfüzyonunu yansıtan ADC ölçümleri ile değerlendirilir. THOENY ve arkadaşları, 10 farklı b değeri

( 0, 50, 100, 150, 200, 250, 300, 500, 750, 1000 s/mm2 ) kullanarak sağlıklı parotis bezinde

yaptıkları ADC ölçümlerinde, düşük b değerlerinde doku perfüzyonu ve tükrük akımının da etkileri

nedeniyle ADC değerlerinin daha yüksek bulunduğunu, oysa yüksek b değerlerinde yapılan ADC

ölçümlerinin gerçek moleküler difüzyonu yansıttığını ve dolayısıyla elde edilen ADC değerlerinin

daha düşük olduğunu saptamıştır. Ayrıca, incelemenin yapıldığı zaman, ortam ısısı, bireyin beslenme

durumu, sigara içmesi, kullandığı ilaçlar ve diabetes mellitus veya hipo-hipertiroidizm gibi

hastalıklarının olması gibi etkenlerin ADC değerlerindeki bireysel farklılıklara neden olabileceğini

bildirmiştir ( 78 ). HABERMANN ve arkadaşları b= 0, 500, 1000 mm2/sn değerlerini kullanarak 45

olgu üzerinde yaptıkları çalışmada EPI-DAG tekniğinin primer parotis bez tümörlerinin ayrımında

değerli bir araç olduğunu bildirmiştir ( 81 ). Biz çalışmamızda ADC ölçümlerini rutin uygulamada

kullandığımız b=0 mm2/sn, b=500 mm2/sn ve b=1000 mm2/sn değerlerinde oluşturulan ADC

haritalarından elde ettik.

Parotis bezinin difüzyon ağırlıklı görüntülemesinde bazı teknik zorluklar mevcuttur.

Literatürdeki çalışmaların birçoğu, eko-planar spin-eko ( EPI ) tekniğinin baş-boyun lezyonlarının

değerlendirilmesinde başarılı bir şekilde kullanılabileceğini göstermiştir. Bununla birlikte sinyal-

gürültü oranının ( SGO ) düşük olması, kimyasal şift, manyetik duyarlılık ve hareket artefaktlarının

görüntüde ciddi distorsiyona yol açabilmesi tekniğin kısıtlamalarıdır. Ayrıca çeşitli dental

restorasyonların ve anatomik hava boşluklarının varlığı ADC ölçümlerini zorlaştırır. WANG ve

arkadaşları, olgularının %16’sında manyetik duyarlılık artefaktları nedeniyle görüntü distorsiyonu

oluştuğunu ve bunun optimal ADC haritalarının elde edilmesini zorlaştırdığını bildirmişler, bunun

için bir anti-suseptibilite aygıtının kullanılabileceğini öne sürmüşlerdir ( 58 ). Son zamanlarda, bu

artefaktlara duyarsız olan SPLICE, line scan ve FASE gibi yeni teknikler önerilmektedir. Ancak bu

39  

tekniklerde de tarama süresinin uzaması, ince kesit alınamaması ve düşük uzaysal rezolüsyon gibi

bazı dezavantajlar söz konusudur. Bu nedenle sözü geçen tekniklerin baş-boyun kitle lezyonlarında

yararlıkları konusunda daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır ( 79,80 ). Hareket artefaktlarını azaltmak için,

görüntüleme öncesinde, her hasta, çekim sırasında yutkunma ve baş hareketlerinden kaçınması

konusunda uyarılmalıdır. Sinyal-gürültü oranını artırmak için, eksitasyon sayısı ( NEX )

artırılmalıdır. Ek olarak, belirgin distorsiyon artefaktları olan olgularda daha ince kesitler alınabilir

veya presatürasyon bantları kullanılabilir. Biz EPI-DAG tekniği ile elde ettiğimiz ADC haritalarında,

konvansiyonel sekansların da yardımıyla tanımladığımız kitlelerin tümünde ADC ölçümlerini

gerçekleştirdik. Belirgin hareket artefaktı olan bir hastada presatürasyon bantları kullanarak çekimi

tekrarladık.

Su difüzyonunun kısıtlanma miktarı doku sellülaritesi ve hücre membran bütünlüğü ile

ters orantılıdır. Genellikle malign tümörlerin büyük nükleus, hiperkromatizm, nükleus konturunda

açılanma ve hipersellülarite gibi histopatolojik karakteristikleri, ekstrasellüler matriksi azaltarak su

moleküllerinin difüzyonunu zorlaştırır ve sonuç olarak ADC değerleri düşer. Parotis bezinde malign

tümörlerin ortalama ADC değerleri benign solid kitlelere göre anlamlı olarak daha düşük bulunur ( 58,59,82,83 ). Son zamanlarda yayınlanan, EIDA ve arkadaşları tarafından 31 parotis ve submandibuler

bez tümöründe farklı b faktörleri kullanılarak ( 500 ve 1000s/mm2 ) yapılan çalışmada, her bir

tümörün farklı alanlarından hesaplanan ADC değerleri dört gruba ayrılarak ( çok düşük, düşük, orta,

yüksek ) değerlendirilmiştir. Yüksek ADC değerleri dikkate alındığında, benign ve malign lezyonlar

arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ( 82 ). MATSUSHIMA ve arkadaşları, tükrük

bezi tümörü olan 32 hasta üzerinde ( 17 benign, 15 malign ) yaptıkları çalışmada, benign ve malign

tümörlerin ortalama ADC değerlerini ve tümörlerin ekstrasellüler komponentleri arasındaki

farklılıkları karşılaştırmışlardır. EIDA ve arkadaşlarının aksine, benign ve malign tümörlerin

ortalama ADC değerleri arasında anlamlı fark olmadığını ancak ortalama ADC değerlerinin

ekstraselüler komponentin derecesi ile arttığını saptamışlardır ( 83 ). WANG ve arkadaşları, bir parotis

kitlesinde, 1,22x10-3 mm²/s’lik ADC değerinin malign-benign ayrımında eşik değer ( cut-off value )

olarak kullanılabileceğini bildirmiştir ( 58 ). SRINIVASAN ve arkadaşları ise eşik ADC değerini

1,3x10-3 mm²/s kabul etmiştir ( 59 ). Biz çalışmamızda ortalama ADC değerlerini malign kitleler için

1,05±0,26 x10-3 mm2/sn., benign kitleler için 1,51±0,52 x10-3 mm2/sn. bulduk. Benign-malign kitle

ayrımındaki eşik değeri ise 1,3x10-3 mm²/s olarak saptadık.

DA-MR görüntülerinde tümör kontrastı; tümör hücrelerinin proliferasyonu, tümörün

sellülaritesi, vaskülaritesi ve içerdiği miksomatöz doku, fibrozis, nekroz, kanama, inflamasyon, kistik

40  

oluşumlar gibi tümör dokusu bileşenlerindeki değişikliklerden önemli ölçüde etkilenir. Miksoid

materyalden zengin bölgelerin ADC değerleri yüksek iken, sellüler alanlarınki nisbeten düşüktür ( 84 ). Miksoid komponent, pleomorfik adenomdan başka adenoid kistik karsinom ve nörojenik

tümörler gibi diğer tümörlerde de mevcuttur.

Pleomorfik adenomlar sitomorfolojik ve yapısal değişkenlikleri ile tanınırlar.

Histopatolojik olarak epitel ve miksoid stromanın karışımı olan bifazik tümörlerdir. Epitelial

komponenti çoğunlukla glanduler yapıdadır. Bu iki komponentten biri dominanttır, birbirlerine

oranları çok çeşitlilik gösterir. Bu histopatolojik farklılıklar genel olarak ADC değerlerindeki

farklılıkları açıklayabilir. Pleomorfik adenomların glanduler veya miksoid alanlarında su protonları

daha serbestçe hareket edebildiğinden yüksek ADC değeri pleomorfik adenomun göstergesi olabilir ( 70 ). Bizim çalışmamızda Pleomorfik adenomu olan 10 olguda ortalama ADC değeri 1,81±0,34 x10-3

mm2/sn. idi. Literatür ile uyumlu olarak, bu değer Warthin tümörü ve malign tümörlerin ADC

değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu ( 84,85,86,87 ) ( p<0.05 ). Ancak,

miksoid stroması az olan hipersellüler pleomorfik adenomların ADC değerlerinin malign parotis

tümörleri ile örtüşebileceğini de göz önünde bulundurmak gerekir ( 84 ).

Pleomorfik adenom, konvansiyonel MR incelemelerde yüksek T2 sinyali ile tanınır.

TSUSHIMA ve arkadaşları, bir parotis kitlesinin T2A görüntülerdeki sinyal intensitesinin BOS’dan

yüksek olmasının sıklıkla pleomorfik adenomu gösterdiğini bildirmişlerdir ( 85 ). MOTOORİ ve

arkadaşları, 11 pleomorfik adenomun 3’ünde karakteristik parlak T2 sinyali saptamışlardır ( 84 ).

Bizim serimizde, 10 pleomorfik adenomdan 3’ünde BOS’tan daha yüksek T2 sinyali gözlemledik

( Tablo 6 ). Ancak, kitlenin konvansiyonel MRG özellikleri, pleomorfik adenomun kesin tanısında

kullanılamaz.

Kanaliküler adenom, monomorfik adenom grubunda yer alan ve nisbeten nadir görülen,

mezenkimal komponenti olmayan, benign epiteliyal neoplazmlardandır. Serimizdeki tek kanaliküler

adenomun ADC değerini 2,02 x10-3 mm2/sn. olarak saptadık ve tüm diğer kitlelerin ADC

değerlerinden daha yüksek bulduk. VOGL ve arkadaşlarının da bildirdiği gibi adenomatöz tümörler

sıvı koleksiyon alanları içerebildiklerinden ADC değerleri belirgin yüksek olabilir ( 70 ). Ayrıca bu

değer, SAKAMOTO ve arkadaşlarının kistik lezyonlar için belirlediği 2,1x10-3 mm2/sn’lik eşik değere

de yakındır ( 80 ). Bu bilgiler ışığında, kanaliküler adenomun belirgin adenomatöz yapısından ötürü

ADC değerlerinin yüksek olduğunu düşündük. Bununla birlikte, tek olguda elde ettiğimiz ADC

değeri, pleomorfik adenomların ADC değerleri ile çakışmaktadır. Her ikisinin de benign kitleler

olduğu ve kanaliküler adenomun pleomorfik adenoma göre çok daha nadir olduğu düşünülürse bu

41  

ayrımı yapmak önemli görünmeyebilir. Ancak, pleomorfik adenomların rekürrens ve malign

transformasyon risklerinin olması, ayırıcı tanının gereğini ortaya koymaktadır. Bu nedenle daha çok

sayıda olgu ile değerlendirme yapılmasına ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Parotis bezinin ikinci sıklıktaki tümörü olan Warthin tümörü, tüm diğer parotis tümörleri

arasında en yüksek mikrovasküleriteye sahip olanıdır. Serimizdeki 6 Warthin tümörlü olguda

ortalama ADC değerini 0,91±0,08 x10-3 mm2/sn. bulduk. Bu değer, YOSHINO ( n=2 ) ve

HABERMANN ( n=32 ) tarafından Warthin tümörü için 0,89±0,16 x10-3 mm2/sn. olarak ifade

edilmiştir ( 79,87 ). HABERMANN ve arkadaşları, Warthin tümöründe ortalama ADC değerinin,

mukoepidermoid karsinom ve pleomorfik adenoma göre daha düşük olma eğiliminde olduğuna

dikkat çekmiştir ( 81 ). YERLİ ve arkadaşları, serilerindeki malign tümörlerin ( n=7 ) ortalama ADC

değerini Warthin tümörüne ( n=11 ) göre anlamlı ölçüde farklı bulmamışlardır ( 86 ). Bizim serimizde

de Warthin tümörünün ortalama ADC değeri, diğer benign tümörlerden istatistiksel olarak anlamlı

düzeyde düşük iken, malign tümörler ile arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptamadık. Bunu,

tümörün hipersellüler olması, bol miktarda lenfoid doku bulundurması ve kistik kısımlarının yüksek

proteinöz içeriği nedeniyle difüzyonun kısıtlı olmasına bağladık ( 88,89 ). Ayrıca tümörün solid

komponenti içinde MRG’de izlenemeyen mikroskopik kistik-nekrotik alanların varlığı da değişik

ADC değerlerine neden olabilir.

Warthin tümörü, mikroskopik olarak foliküller ve germinal merkezler ile poliklonal

lenfositler içeren bol miktarda lenfoid dokudan ibarettir ( 90 ). Parotis glandın malign bir tümörü olan

lenfomada da, atipik lenfoid hücrelerin diffüz infiltrasyonu söz konusudur. Bu nedenle,

çalışmamızda Warthin tümörünün ( 0.91x10-3 mm2/sn ) ve lenfomanın ( 0.83x10-3 mm2/sn ) ortalama

ADC değerlerini, pleomorfik adenom ve kanaliküler adenom gibi benign tümörlere göre düşük

bulmak bizi şaşırtmadı. Warthin tümörü ile lenfoma olgularının ADC düzeyleri arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık saptamadık ( p>0.05 ).

Serimizdeki malign tümörler karsinom ( n=4 ) ve malign lenfomadan ( n=4 ) ibarettir.

Malign lenfomaların yüksek makromoleküler proteinöz içeriği ve homojen hipersellülaritesi

ekstrasellüler alanı daraltacağından, ADC değerlerinin karsinomlara göre daha düşük olması beklenir

( 91 ). Biz de malign lenfomanın ortalama ADC değerini karsinoma göre istatistiksel olarak anlamlı

derecede düşük bulduk. Benzer sonuçlar WANG, SUMİ ve SAKAMOTO gibi çeşitli araştırmacılar

tarafından da bildirilmiştir ( 58,61,80 ).

42  

Karsinoma ex pleomorfik adenom diğer bir deyişle malign mikst tümör, varolan benign

mikst tümörlerin ( pleomorfik adenom ) % 5-10’unda, epitelial komponentin malign

transformasyonu ile ortaya çıkar ( 34,35 ). Daha nadir olarak her iki komponenti de malign olan bifazik

tipi görülür. Uzun süreli olgularda veya tekrarlayan olgularda daha sıktır ( 92 ). Çok agresif seyir

gösteren, yüksek grade’li bir tümördür. Serimizde bulunan karsinoma ex pleomorfik adenom

olgularının ( n=2 ) ortalama ADC değerini 1,32±0,035x10-3 mm2/sn. bulduk. Benign-malign kitle

ayrımı için saptadığımız eşik değerin ( 1,3x10-3 mm²/s ) hafifçe üzerinde olmakla beraber benign

mikst tümör ile malign mikst tümörün ADC değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

olup olmadığını, olgu sayımızın yetersiz oluşu nedeniyle belirleyemedik.

Sağlıklı parotis bezinin ortalama ADC değerini 0.27±0.13x10-3 mm2/sn. bulduk. Bu

değer hem malign hem de benign olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük idi

(p=0,001). YERLİ ve arkadaşları sağlıklı parotis bezinin ortalama ADC değerini 0.34±0.20x10-3

mm2/sn. olarak bildirirken (86), RIES ve arkadaşları 1.14-1.20±0.10x10-3 mm2/sn. değerlerini

vermektedir ( 93 ). Saptanan değerler arasındaki bu geniş çaplı değişkenlik, çoğunlukla fizyolojik

nedenlere bağlıdır. Sağlıklı bir parotis bezinde salivasyon ile ADC değerleri yükselirken, yaşlanmaya

bağlı olarak bezdeki yağ birikimi de ADC değerlerinde düşüşe yol açar ( 93, 94 ). Nitekim RIES’in

serisindeki sağlıklı olguların ortalama yaşı 30 olup bizim serimizden hayli gençtir. Bununla birlikte

her iki araştırmacı da sağlıklı parotis bezinin ortalama ADC değerlerini patolojik glanda göre daha

düşük bulmuşlardır.

Preoperatif histopatolojik değerlendirme, 22 olgumuzun 20’sinde İ.İ.A.B. ile, 2’sinde ise

eksizyonel biopsi ile yapıldı. İ.İ.A.B. uygulanan olguların 5’inde materyal yetersiz bulunduğundan

sitolojik tanı konamadı. İ.İ.A.B. ile benign lezyonların %90 kadarında, malign lezyonların ise

yaklaşık %75 kadarında spesifik sitolojik tanı verilebilir ( 46,47,48,49 ). Olgularımızın tümünde

parotidektomi materyalinden histopatolojik tanıları alındı. ADC değerleri ile korele edildi.

SONUÇ

Ortalama ADC değerlerini temel alacak olursak, Parotis bezinin en sık primer tümörü

olan pleomorfik adenomu, yüksek ADC değerleri ile Warthin tümörü ve malign tümörlerden

ayırmak mümkün gözükmektedir. İkinci sıklıktaki parotis tümörü olan Warthin tümöründe ise

ortalama ADC değeri, diğer benign tümörlerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük iken,

43  

malign tümörler ile arasında anlamlı fark saptamadık. Diğer bir deyişle, ADC değerlerinin

hesaplanmasının Warthin tümörü ile malign parotis tümörlerinin ayrımına yardımcı olmayacağını

bulduk.

Malign gruptaki kitlelerden lenfomaların ADC değerleri karsinomlara göre anlamlı

derecede düşük olduğundan difüzyon ağırlıklı MRG ile karsinom-lenfoma ayrımı yapmak

mümkündür. Çalışmamızda benign-malign kitle ayrımındaki eşik değeri 1,3x10-3 mm²/s olarak

saptadık. Sağlıklı parotis bezinin ADC değerlerini ise hem benign hem de malign gruptan düşük

bulduk.

Çalışmamızın temel limitasyonu, serimizde farklı histopatolojik alt grupların yeterli

sayıda temsil edilememesi, özellikle de malign tümörlerin sayısının ve çeşitliliğinin az olmasıydı.

Sonuç olarak, hesaplanan ADC değerleri ile histopatolojik korelasyonu irdeleyen daha fazla sayıda

çalışmanın gerekli olduğunu düşünmekteyiz.

.

OLGU ÖRNEKLERİ

Olgu 1.

44  

Resim 1A Resim 1B

Resim 1C

Olgu 2.

Resim 2A Resim 2B

Resim 1. 51 yaşında erkek olguda sağ parotis bezinde pleomorfik adenom. A. Aksiyel SE T1A görüntüde ( TR:612 ms, TE:12 ms ) glanda göre yüksek sinyalli, kas ile izointens lobule konturlu kitle izleniyor. B. TSE T2A görüntüde ( TR:4320 ms, TE:101 ms ) belirgin hiperintens kitle retromandibuler veni komprese ve anteriora deplase ediyor. C. Aynı kesitin ADC haritasında lezyon düşük ADC değerli ( 2.18x10-3 mm²/s ) hiperintens solid kitle olarak izleniyor.

45  

Resim 2C

Olgu 3.

Resim 3A Resim 3B

Resim 2. 59 yaşındaki erkek olguda bilateral Warthin tümörü. A. Aksiyel SE T1A görüntüde ( TR:613 ms, TE:12 ms ) sağ parotis glandda yüzeyel lobdan derin loba uzanan, yüksek sinyalli lineer kanama alanları içeren, glanda göre düşük, kaslar ile eş sinyal intensitesinde heterojen hipointens kitle mevcut. Ayrıca sol glandda daha küçük boyutlu ikinci hipointens kitle izleniyor. B. TSE T2A görüntüde ( TR: 4460 ms, TE: 103 ms ) içinde hipodens kanama alanları ve hiperdens kistik bölgelerin izlendiği heterojen sinyal intensitesindeki kitleler görülüyor. C. Aynı kesitin ADC haritasında lezyonlar düşük ADC değerli ( her ikisi de 0,96x10-3 mm²/s ) hipointens kitleler şeklinde izleniyorlar.

46  

Resim 3C

Olgu 4.

Resim 3. Sağ parotis bezinde pleomorfik adenom nedeniyle 5 yıl önce opere olan 48 yaşındaki erkek olguda, operasyon lojunda karsinoma ex pleomorfik adenom tanısı alan nüks kitle. A. Aksiyel SE T1A görüntüde ( TR: 449 ms, TE: 12 ms ) sağ operasyon lojunda, kas ile eş sinyal intensitesinde, düzgün konturlu, yuvarlak hipointens kitle izleniyor. B. TSE T2A görüntüde ( TR: 5410 ms, TE: 101 ms )kitle homojen hafif hiperintens karakterli. C. Aynı kesitten geçen ADC haritasında, lezyonun ADC değerini 1,30x10-3 mm²/s bularak, çalışmamızda belirlediğimiz benign-malign eşik değeri sınırında saptadık.

47  

Resim 4A Resim 4B

Resim 4C

KAYNAKLAR 1) Seifert G, Miehlke A, Haubrich J, Chilla R: Development In Disease of the Salivary Glands. New York, Georg Thieme Verlag, 1986, pp:24-26. 2) Kuran O: Sistematik Anatomi. Kgk baskı, İstanbul: Filiz Kitabevi, 1983: 420-422 3) Granley DO, Jakobs JR, Kern R: Anatomy in Otolaryngology Head and Neck Surgery, Cummings, C.W., Mosby Year Book, Philadelphia, (2) 1992;56, 977-85, 4) Luna M, Monheit J:Salivary gland neoplasms arising in lymph nodes. A clinicopathologic analysis of 13 cases (abstract). Lab Invest 1988, 58:58A. 5) Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Computed body tomography with MRI correlation. Lippincot Williams&Wilkins 1998; Vol1:111-113 6) Martinez-Madrigal F, Micheau C: Major Salivary Glands. In Sternberg S. (ed): Histology For Pathologists. New York, Raven Press, 1992, pp:459-462. 7) Cazelitz J, Jaup T, Seifort G: Lactoferrin and lyzozyme in carcinomas of the parotid gland. A comperative immuncytochemical study with the occurence in normal and inflammated tissue. Virchows Arch(A) 1981; 394: 61-73. 8) Reatimo S, Kontinnen YT: Distribution of lactoferrin in human salivary glands. Histochemistry 1980; 66: 285-291. 9) Greep RO, Weiss L: Histology. New York: Mc Graw-Hill,1973. 10) Korsrud FR., Brandtzaeg P.: Characterization of epithelial elements in human major salivary by functional markers. J. Histochem Cyto Chem 1982; 30 : 657-666. 11) Eveson JW, Cawson RA: Salivary gland tumours. A review of 2410 cases with particular reference to histological types, site, age and sex distrubution. J Pathol 1985, 146: 51-58.

Resim 4. 49 yaşındaki erkek olguda sağ parotis bezinde sınırları net seçilemeyen yüksek grade’li mukoepidermoid karsinom. A. Aksiyel SE T1A görüntüde ( TR: 613 ms, TE: 12 ms ) sağ parotis bezinde yüzeyel lobun büyük bir kesimini tutan, kötü sınırlı, normal gland parankimine göre hafifçe düşük sinyal intensitesinde lezyon izleniyor. B. TSE T2A görüntüde ( TR: 4420 ms, TE: 102 ms ) lezyon alanı izo/hipointens karakterli. C. ADC haritasında, kontrastlı T1A görüntüleri referans alarak sınırlarını belirlediğimiz lezyonun ADC değerini 1,17x10-3 mm²/s bulduk.

48  

12) Spiro RH.: Salivary neoplasms. Overview of a 35-year experience with 2807 patients. Head Neck Surg 1986, 8: 177-184. 13) Mendenhall WM, Rigds, Jr. CE, Cassisi NJ: Treatment of Head and Neck Cancers. In De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA.(eds):Cancer. Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Willins, 2005, pp 722. 14) Rosai J: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Vol 2, 9th ed. Mosby. Edinburgh, London, New York, Oxford. 2004, pp 873-916. 15) Gnepp DR., Schroeder W., Heffner D.: Synchronous tumors arising in a single major salivary glands. Cancer 1989, 83: 1219-1224. 16) Albeck H., Nielsen NH., Hansen H.: Epidemiology of nasopharyngeal and salivary gland carcinoma in Greenland. Arctic Med Res 1992, 51: 189-195. 17) Shore-Freedman E., Abrahams C, Recant W, Schneider AB: Neurilemomas and salivary gland tumors of the head and neck following childhood irradiation. Cancer 1983;51: 2159-2163. 18) Spitz MR., Batsakis JG.: Major salivary gland carcinoma. Descriptive epidemiology and survival of 498 patients. Arch Otolaryngol 1984;110: 45-49. 19) Krolls SO., Trodahl JN., Boyers RJ.: Salivary gland lesions in children. A survey of 430 cases. Cancer 1972;30:459-469. 20) Chu W., Strawitz JG.: Parapharyngeal growth of parotid tumors. Report of two cases. Arch Surg 1977;112:709-711. 21) Eveson JW, Cawson RA. Warthin's tumor ( cystadenolymphoma ) of salivary glands. A clinicopathologic investigation of 278 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986, 61: 256-262. 22) Kotwall CA. Smoking as an etiologic factor in the development of Warthin's tumor of the parotid gland. Am J Surg 1992,164:646-647. 23) Monk JS Jr, Church JS. Warthin's tumor. A high incidence and no sex predominance in central Pennsylvania. Arch Otolarygnol Head Neck Surg 1992,118: 477-478. 24) ChoKJ, Kim YI.: Monomorphic adenomas of the salivary glands. A clinicopathologic study of 12 cases with immunohistochemical observation. Pathol Res Pract 1989;184: 614-620. 25) Mintz GA, Abrams AM, Melrose RJ. Monomorphic adenomas of the major and minor salivary glands. Report of twenty-one cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;53:375-386. 26) Gardner DG., Daley TD.: The use of the terms monomorphic adenoma,basal cell adenoma, and canalicular adenoma as applied to salivary gland tumors. Oral Surg Oral MedOral Pathol 1983;56: 608-615. 27) Simson RHW.: Classification of tumours of salivary glands. Histopathology 1994, 24:187-191. 28) Batsakis JG, Brannon RB, Sciubba JJ. Monomorphic adenomas of major salivary glands. A histologic study of 96 tumours. Clin Otolaryngol 1981;6: 129-143. 29) Luna MA., Tortoledo ME., Allen M.: Salivary dermal analogue tumors arising in lymph nodes. Cancer 1987;59: 1165-1169. 30) Hamperl H.: Benign and malignant oncocytoma. Cancer 1962;15: 1019-1027. 31) Thompson LD., Wenig BM., Ellis GL.: Oncocytomas of the submandibular gland: A series of 22 cases and a review of the literature. Cancer 1996;78: 2281-2287. 32) Brandwein MS., Huvos AG.:Oncocytic tumors of major salivary glands. A study of 68 cases with follow-up of 44 patients. Am J Surg Pathol 1991;15: 514-528. 33) Kaplan MJ, Johns ME.: Malignant Neoplasms, in Otolaryngology Head and Neck Surgery, Cummings, C. W., Mosby Year Book, Philadelphia, 1992(2);62:1043-78. 34) Moberger JG., Eneroth C-M.: Malignant mixed tumors of the major salivary glands. Special reference to the histologic structure in metastases. Cancer 1968, 21:1198-1211. 35) Nagao K., Matzuzaki O., Saiga H.: Histopathologic studies on carcinoma in pleomorphic adenoma of the parotid gland. Cancer 1981, 48: 113-121.

49  

36) Frankenthaler RA, Luna MA, Lee S: Prognostic variables in parotid gland cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:1251-1256. 37) Gluckman J, Gullane P, Johnson J.: Tükrük Bezleri, Baş-Boyun Tümörlerine Yaklaşım, Çev. Ed. Cevanşir, B., Kıyak, E., Nobel Tip Kitabevleri, Istanbul, 1995;2: 17-32. 38) Suen J.Y., Snyderman, N.L.: Benign Neoplasms of the Salivary Glands, in Otolaryngology Head and Neck Surgery, Cummings, C. W., Mosby Year Book. Philadelphia. 1992 (2); 61:1029-42. 39) Ellis, G.L., Auclair, P. L., Gnepp: Surgical Pathology of Salivary Glands, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 150-78, 1991. 40) Seifert G, Mehike A., Haubrich J, Chille R.: Diseases of the Salivary Glands, Georg. Thieme Inc. New York 1986, 184. 41) Fu KK, Leibel SA, Levine ML, Friedlander LM, Boles R, Phillip TL. Carcinoma of the major and minor salivary glands. Analyse of treatment results and sites and causes of failures. Cancer 1977;40:2882-2890. 42) Gallo 0, Franchi A, Bottai GV, Fini-Storchi I, Tesi G, Boddi V. Risk factors for distant metastases from carcinoma of the parotid gland. Cancer 1997; 80: 844-851. 43) Hickman RE, Cawson RA, Duffy SW. The prognosis of specific types of salivary gland tumors. Cancer 1984; 54:1620-1624. 44) Andersen LJ, Therkildsen MH, Ockelmann HH, Bentzen JD, Schiodt T, Hansen HS. Malignant epithelial tumors in the minor salivary glands, the submandibular gland, and the sublingual gland. Prognostic factors and treatment results. Cancer 1991;68:2431-2437. 45) Eneroth C-M, Hjertman L, Moberger G. Malignant tumours of submandibular gland. Acta Otolaryngol (Stockh) 1967; 64:514-536. 46) Cohen MB, Reznicek MJ, Miller TR: Fine-Needle Aspiration Biopsy of the Salivary Glands. Pathol Ann 27(2)1992;213-245. 47) Bottles K, Miller TR, Cohen MB, et al: Fine Needle Aspiration Biopsy: Has Its Time Come? Am J Med 1986;81: 525-531. 48) Rodriguez HP, Silver CE, Moisa II, et al: Fine-Needle Aspiration of Parotid Tumors. Am J Surg 1989;158: 342-344, 49) Zurida S, Alasio L, Tradati N et al.: Fine-Needle Aspiration of Parotid Masses. Cancer 1993;73: 2306-2311. 50) Gray L, MacFall J. Overview of diffusion imaging. MRI Clin North Am 1998; 6:125-138. 51) Chenevert TL, Sundgren PC, Ross BD. Diffusion imaging: insight to cell status and cytoarchitecture . Neuroimaging Clin North Am 2006; 16:619-632 52) Bammer R. Basic principles of diffusion-weighted imaging. Eur J Rad 2003; 45:169-184. 53) Schaefer PW, Grant PE, Gonzalez RG. Diffusion-weighted MR imaging of the brain. Radiology 2000; 217:331-345. 54) Stejskal EO, Tanner JE. Spin diffusion measurements: spin echoes in the presence of a time dependant field gradient. J Chem Phys 1965; 42:288-292. 55) Moseley M, De Crespingy A, Chew W. Diffusion/perfusion magnetic resonance imaging. Neuroimag clin North Am 1991; 2:693-718. 56) Hagmann P, Jonasson L, Maeder P, Thiran JP, Wedeen VJ, Meuli R. Understanding diffusion MR imaging Technics: from scalar diffusion weighted imaging to diffusion tensor imaging and beyond. Radiograohics 2006; 26:205-223 57) Le Bihan D. Molecular diffusion nuclear magnetic resonance imaging. Magn Res Q 1991; 7:1-28 58) Wang J, Takashima S, Takayama F, et al. Head and neck lesions: characterization with diffusion weighted echo-planar MR imaging. Radiology 2001; 220:621-630 59) Srinivasan A, Dvorak R, Perni K, Rohrer S, Mukherji SK. Differantiation of benign and malignant pathology in the head and neck using 3T ADC values: early experience. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29:40-44 60) Maeda M, Kato H, Sakuma H, Maier SE, Takeda K. Usefulness of the ADC in line scan diffusion weighted imaging for distinguishing between squamous cell carcinomas and malignant lymphomas of the head and neck. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26:1186-1192.

50  

61) Sumi M, Sakihama N, Sumi T, et al. Discrimination of metastatic cervical lymph nodes with diffusion weighted MR imaging in patients with head and neck cancer. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24:1627-1634. 62) Abdelrazek A, Soliman N, Elkhamary S, Alsharaway M, Tawfik A. Role of diffusion weighted MR imaging in cervical lymphadenopathy. Eur Radiol 2006; 16:1468-1477. 63) King AD, Ahuja AT, Yeung DKW, et al. Malignant cervical lymphadenopathy: diagnostic accuracy of diffusion weighted MR imaging. Radiology 2007; 245:806-813. 64) Razek AAKA, Kandeel AY, Soliman N, et al. Role of diffusion weighted echo-planar MR imaging in differantiation of residual or recurrent head and neck tumors and posttreatment changes. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1146-1152. 65) Vandecaveye V, De Keyzer F, Nuyts S, et al. Detection of head and neck squamous cell carcinoma with diffusion weighted MR imaging after ( chemo ) radiotherapy: correlation between radiologic and histopathologic findings. International J Rad Oncology Biology Physics 2007;67:960-971 66) Vandecaveye V, De Keyzer F, Vander Poorten V, et al. Evaluation of the larynx for tumor recurrence by diffusion weighted MRI after radiotherapy: initial experience in four cases. Br J Radiol 2006;79:681-687. 67) Harry VN, Semple SI, Gilbert FJ, Parkin DE. Diffusion weighted MR imaging in the early detection of response to chemoradiation in cervical cancer. Gyn Oncology; in pres, corrected proof. 68) Cui Y, Zhang X-P, Sun Y-S, Tang L, Shen L. Apparent diffusion coefficient: potential imaging biomarker for prediction and early detection of response to chemotherapy in hepatic masses. Radiology 2008;248:894-900. 69) Oliver Dudeck . Diffusion weighted MR imaging allows monitoring of anticancer treatment effects in patients with soft-tissue sarcomas. J Magn Res İmaging 2008; 27:1109-1113. 70) Vogl TJ, Dresel SH, Spath M, Grevers G, Wilimzig C, Schedel HK, et.al. Parotid gland: plain and Gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 1990; 177:667-74 71) Koyuncu M, Sesen T, Akan H, İsmailoğlu AA, tanyeri Y, Tekat A, et al. Comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of parotid tumors. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:726-32 72) Donovan DT, Conley JJ. Capsular significance in parotid tumor surgery: reality and myths of lateral lobectomy. Laryngoscope 1984;94:324–29 73) Dykun RJ, Deitel M, Borowy ZJ, et al. Treatment of parotid neoplasms. Can J Surg 1980;23:14–19 74) Heller KS, Attie JN. Treatment of Warthin’s tumor by enucleation. Am J Surg 1988;156:294–96 75) Witt RL. The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma. Laryngoscope 2002;112:2141–54 76) Shah VG, Wesolowski JR, Ansari SA, Mukherji SK. New Directions in Head and Neck Imaging. J Surg Oncology 2008;97:644–648 77) King AD, Yeung DKW, Ahuja AT, Tse GM, Yuen HY, Wong KT et al. Salivary gland tumors at in vivo proton MR spectroscopy. Radiology 2005;237:563-9. 78) Thoeny HC, Keyzer FD, Boesch C, Hermans R. Diffusion-Weighted Imaging of the Parotid Gland: Influence of the Choice of b-Values on the Apparent Diffusion Coefficient Value. J Magnetıc Resonance Imagıng 2004;20:786–790 79) Yoshino N, Yamada I, Ohbayashi N, et al. Salivary glands and lesions: evaluation of apparent diffusion coefficients with split-echo diffusion-weighted MR imaging- initial results. Radiology 2001;221:837-42 80) Sakamoto J, Yoshino N, Okochi K, Imaizumi A, Tetsumura A, Kurohara K, Kurabayashi T. Tissue characterization of head and neck lesions using diffusion weighted MR imaging with SPLICE. Eu J Radiol 2009; 69(2):260-8 81) Habermann CR, Gossrau P, Graessner J, et al. Diffusion-weighted echo-planar MRI: a valuable tool for differentiating primary parotid gland tumors? Rofo2005;177:940–45 82) Eida S, Sumi M, Sakihama N, et al. Apparent diffusion coefficient mapping of salivary gland tumors: prediction of the benignancy and malignancy. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:116–21 83) Matsushima N, Maeda M, Takamura M, et al. Apparent diffusion coefficients of benign and malignant salivary gland tumors: comparison to histopathological findings. J Neuroradiol 2007;34:183– 89 84) Motoori K, Yamamoto S, ueda T, Nakano K, Muto T, Nagai Y, et al. Inter- and Intratumoral Variability in Magnetic Resonance Imaging of Pleomorphic Adenoma: An Attempt To Interpret the Variable Magnetic Resonance Findings. J Comput Assist Tomogr 2004;28:233-46

51  

85) Tsushima Y, Matsumoto M, Endo K, Aihara T, Nakajima T. Characteristics bright signal of parotid pleomorfik adenomas on T2 weighted MR images with pathological correlation. Clin Radiol 1994;49:485-9 86) Yerli H, Ağıldere M, Aydın E, Geyik E, Haberal N.,Kaskatı T. et al. Value of apparent diffusion coefficient calculation in the differential diagnosis of parotid gland tumors. Acta Radiol 2007;48:980-987 87) Habermann C.R., Arndt C., Graessner J., Diestel L., Petersen K.U., Reitmeier F., et al. Diffusion-Weighted Echo-Planar MR Imaging of Primary Parotid Gland Tumors: Is a Prediction of Different Histologic Subtypes Possible? AJNR Am J Neuroradiol 2009 Jan ( ahead of print ) 88) Ikeda M, Motoori K, Hanazawa T, Nagai Y, Yamamoto S, Ueda T, et al. Warthin tumor of the parotid gland: diagnostic value of MR imaging with histopathologic correlation. Am J Neuroradiol 2004;25:1256-62. 89) Yabuuchi H, Fukuya T, Tajima T, Hachitanda Y, Tomita K, Koga M. salivary gland tumors: diagnostic value of gadolinium enhanced dynamic MR imaging with histopathologic correlation. Radiology 2003;227:909 90) Gnepp DR, Brandwein MS, Henley JD. Salivary and lacrimal glands. İn: Gnepp DR, editor. Diagnostic surgical pathology of the head and neck. Philadelphia:WB Saunders Company;2001. P.325-430 91) Ahmed Abdel Khalek Abdel Razek AAK, Soliman NY, Elkhamary S, Alsharaway MK, Tawfik A. Role of diffusion-weighted MR imaging in cervical lymphadenopathy. Eur Radiol (2006) 16: 1468–1477 92) Seifert G. Histopathology of malignant salivary gland tumours. Eur J Cancer B Oral Oncol 1992, 28B; 49. 93) Ries T, Arndt C, Regier M, Graessner J, Cramer MC, Reitmeier F et al. Value of apparent diffusion coefficient calculation before and after gustatory stimulation in the diagnosis of acute or chronic parotitis. Eur Radiol (2008) 18: 2251–2257 94) Scott J, Flower EA, Burns J. A quantitative study of histological changes in the human parotid gland occuring with adult age. J Oral Pathol 1987;16:505-10.