胸部外科手术的麻醉 A nesthesia of chest surgery

胸部外科手术的麻醉Anesthesia of chest

surgery

牡丹江医学院麻醉系牡丹江医学院麻醉系Anesthesia Department of Mud

anjiang Medical University

目录概述剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响麻醉前评估和准备胸科手术和麻醉的特点与处理常见胸科手术的麻醉处理

outline

胸科手术的发展得益于麻醉学的不断进步，手术领域不断扩大而安全性提高。胸科手术所引起的病理生理改变远较其他部位的手术为甚，而病人病情的复杂也增加了麻醉管理上的难度。胸部手术的部位涉及呼吸、循环和消化三大系统，包括心脏、胸内大血管、肺、食管、纵隔、胸壁等部位的手术，有时还需胸、腹联合进行手术。

Influence of Chest operation and lateral decubitus

剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响

胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位，在自主呼吸的情况下将出现一系列呼吸、循环方面的严重病理生理改变，这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善解决的问题。


一、剖胸所引起的病理生理改变　　　　一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸，则由于大气压力的作用空气进人该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的 50 ％左右。尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩 (hy-poxic pulmonary vasoconstriction, HPV ) ，但此种代偿毕竟有限，且 HPV常可受到吸人麻醉药、扩血管药等的抑制，故 VA /Q 比值降低，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。


正常情况下，左右两侧胸膜腔内负压相等。当一侧胸腔剖开后，该侧胸内压为大气压，故剖胸侧肺内一部分气体随经气管来的外界气体被吸人对侧肺内，该侧肺进一步缩小。呼气时则相反，如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸” (paradoxical respiration) 。往返于两侧肺之间的气体则称为“摆动气”。这部分摆动气是无效腔气体。摆动气量的大小与胸壁开口的大小成正比。


反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比。例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如气管内插管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸可减轻。一侧剖胸对呼吸的另一影响为引起纵隔移位和摆动。当一侧胸腔剖开后，该侧胸膜腔内负压变为大气压，两侧胸膜腔内的压力失去平衡。大气压力除使剖胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧（健侧），造成纵隔移位。


在此种情况下病人进行呼吸时，由于剖胸侧胸膜腔为无法改变的大气压，而健侧胸内压和肺内压均处于增高或降低的不断交替变化之中，此种双侧压力差的变化使纵隔随呼吸相的变动向健侧和剖胸侧来回摆动。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”。呼吸动作愈剧烈则纵隔摆动愈明显，对循环的影响也越大。但在由于炎症而发生胸膜腔粘连的病人，纵隔摆动可能不发生或程度较轻。剖胸对循环的影响主要表现为心排出量降低。


其原因包括： 1 腔静脉的回心血量；

2 流向左心房的肺静脉血量减少； 3 纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、

下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回心血量减少。


4 纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏。

5 剖胸后通气功能的紊乱、通气／血流比值失调，均可诱发心律失常。胸腔剖开后，体热的散失远较腹腔手术时为剧，伴随体热的散失必有相应量体液散失 .


二、侧卧位对呼吸生理的影响在清醒状态下，成人从直立位或坐位改为仰卧位时，

可使隔肌向胸腔方向推移约 4cm ，从而使肺功能余气量（ FRC）降低约 0.8L 。仰卧时血流分布到左肺和右肺的流量分别为 45 ％和 55% 。从仰卧位改为侧卧位后，但在侧卧位时卧侧 M肌之顶部较高，在吸气时可以形成较对侧胸隔肌更为有力的收缩，使卧侧肺的通气量大于对侧肺。而由于重力的影响肺血流也较多地分布于卧侧肺。


一般情况是，如取右侧卧位，则右肺血流量和左肺血流量分别占肺总血流量的 55 ％和 45% 。如系左侧卧位，则左肺血流量占 55% ，右肺血流量占 45% 。所以卧侧肺血流量平均为 60% ，对侧肺血流量平均为 40% 。与仰卧位时相比，侧卧位时的肺通气／血流比值（ VA/Q）基本上无明显变化。


全麻时，在仰卧位全麻诱导后 FRC 可进一步减少约 20% 改侧卧位后，即使在自主呼吸的情况下，非卧侧肺的通气量大于卧侧肺。而重力作用对肺血流的影响仍如前述，因而造成 VA/Q 比值失调，即非卧侧肺无效腔增大，卧侧肺肺内分流增多。


在控制呼吸下剖开胸腔，正压通气使气体更易于向阻力较小的剖胸侧肺分布，使该侧肺膨胀，使其 VA/Q 比值进一步增大，而卧侧肺 VA/Q 比值进一步减小。因此常需术者协助将剖胸侧肺适当压迫使其 VA/Q 比值减小，而使两肺总的 VA/Q 比值趋于正常。

Evaluation and preparation 麻醉前评估与准备

胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发症的发生率较一般手术为高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，在围手术期死亡原因中仅次于心血管并发症而居第二位。胸科手术病人多患有慢性肺部疾病，有不同程度的肺功能异常。据统计，术前肺功能异常者与肺功能正常者相比，其术后肺部并发症的发生率约高 23倍。

Evaluation and preparation

肺部疾病大体上可以分为两类。一类为气道阻塞性疾病，以呼气气流速率异常为特点，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。另一类为限制性肺疾病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少，如各种原因引起的肺水肿、肺间质疾病以及外源性原因所致者。它们均可发生低氧血症、高二氧化碳血症，可合并有感染。胸科手术在切除有病变的肺组织时不可避免地要切除一部分正常的肺组织，减少了肺泡的有效通气面积。

Evaluation and preparation

手术操作的直接创伤也可使保留下来的肺组织出现出血、水肿等情况而影响肺通气／血流比值 , 术后还可由于疼痛等妨碍病人深呼吸及排痰而导致分泌物坠积或肺不张。上述种种都是胸科手术病人术后肺部并发症发生率较高的原因。术前充分评估与准备，有助于减少麻醉过程的意外及术后并发症。

Evaluation

一、麻醉前评估（一）一般情况评估吸烟、年龄超过 60岁、肥胖、

手术较广泛而手术时间在 3h 以上，均可认为是诱发术后肺部并发症的风险因素。吸烟使碳氧血红蛋白（ CO-Hb）含量增加，使血红蛋白氧离解曲线左移；吸烟还增加气道的易激性和分泌物，且抑制支气管粘膜上皮细胞纤毛运动使分泌物不易排出。

Evaluation

据报道，吸烟者大手术后肺部并发症的发生率约为不吸烟者的 3-4倍。老年人术后肺部并发症发生率较高，此与老年性生理改变有关。例如老年人第一秒用力呼气量（ FEV1）随年龄增长而降低， FRC 及闭合气量增加，对低氧和高二氧化碳的通气反应减弱，上呼吸道的保护性咳嗽反射较迟钝等。肥胖病人的心肺功能改变已于前述。

Evaluation

（二）临床病史及体征应着重了解呼吸系统方面的情况：①有无呼吸困难，如有，应了解其发作与体力活动的关系，严重程度，能否自行缓解等；②有无哮喘，其发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳常示大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受压所致。如有呛咳，则应瞥惕肺内感染扩散或气道受阻而致肺不张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如经抗感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可能性；

Evaluation

有无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人营养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而储留食物和分泌物，在病人神志丧失时可致反流。胸部扣诊可发现病人有无胸膜腔积液或大范围的肺不张或有无气胸。胸部听诊也很重要，可根据有无喘鸣（ stridor) 、有无干湿哆音以及哆音的粗细等作出相应的判断。对这类病人均需作 X线胸片检查或必要时作 CZ ，等检查以判断肺及胸内病变和气管狭窄的程度与部位。

Evaluation

（三）用于心脏功能测定的“平板运动试验” (freadmill test)亦可用于反映肺功能的情况，临床常用的肺活量测定为时间肺活量（ TVC）或最大呼气率（ FEVT % ) ，即第一秒用力呼气量（ FEVI）及其与用力肺活量（ FVC）之比值（ FEVI /FVC ) 。如FEVT ％的 FEVI < 80 ％正常值，应考虑有限制性肺疾病。如 FEVI 降低或 FEVI /FVC< 70 ，则示有阻塞性肺疾患。正常人 TVC 与 FVC 相等，限制性肺疾病虽无气道梗阻，也可有 FVC 下降及 FEVI 下降，但 FEVI /FVC 仍为正常（ >70%)0

Evaluation

对病人肺的动力功能可通过测定最大自主通气量（MVV）来了解。测定MVV 时需在 10-15s 的时间内尽力作快速呼吸，一般病人常不能耐受，可用FEVI 来间接估测，因两者有良好的相关性。以 FEVI乘以 35即近似于 MVV 。健康成人的 MVV 可达100.120L/min ，最低限为 80L/min或＞ 80 。临床上另一常用的指标是通气储量百分比，其正常值＞93% ，若低于 86 ％示肺通气储备功能不足，在 70％以下则术后可能发生呼吸功能不全。

Evaluation

对肺功能较差特别是需行全肺切除术的病人，最好在术前作分侧肺功能测定，以作为预计术后余下的肺组织能否维持机体正常通气的参考。如能应用放射性同位素测定双侧肺血流的分配情况，也可作为重要的参考。对胸科手术病人术前进行静息状态下的动脉血气分析很有必要，其临床意义可能超过肺容量测定。了解肺的氧合情况，通过 PaCO2 可以判断肺的通气功能， A-aDO2 可提供对肺的换气功能的判断依据。

Evaluation

据此可以对病人对麻醉和手术的耐受程度作出估计，为术中、术后的呼吸管理提供重要的参考指标。例如外科病人如术前即有高二氧化碳血症，则常难以耐受即使是很小范围的肺组织切除。在病人行分侧肺功能测定时，也可结合进行单肺通气下的动脉血气分析。如有必要，可结合进行动脉血与中心混合静脉血的血气分析，以了解病人氧供与氧耗之间的平衡关系，以便作出进一步的判断和采取必要的措施。

Evaluation

一般认为，如 FVC< 50 %, FEVI /FVC< 50 % ，肺切除术的预后差；如 FEVI /FVC< 60 % ，则术后并发症的发生率高。对于全肺切除术人们给予了更多的关注，如术前 FEVI /FVC< 50 % ,FEVI < 2L, MVV < 50 ％预计值、 PaC02 > 45mmHg, RV /TLC（余气量肺总容量） > 50% ，则全肺切除术后风险增加。行分侧肺功能检查如预计成人术后 FEVI < 0. 8L ，或至病变部分的肺血流量超过 70 ％时，均说明术后余下的肺组织难以维持机体的正常通气。

Evaluation

现认为拟行全肺切除术的病人其术前肺功能测定结果最低限度应符合以下标准： QFEVI > 2L, FEVI /FVC > 50 % 0 NIVV > 80L/min② ，或＞ 50 ％预计值。③ RV/TLC< 50 % ，预计术后 FEVI > 0. 8L 。如不符合上述标准应行分侧肺功能测定，如 FEVI过低，应有创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压＜ 35mmHgo⑤运动后 Pa42 > 45mmHg ，肺叶切除术的要求可以稍低。

Evaluation

近年认为测定运动时的最大氧摄取量（ Vqma, ) ，较之 FEVI 和分侧肺功能测定更能较正确判断术后是否出现并发症。如病人 V02,,. > 20ml/(kg " min) 则术后多平顺，如 V02. < 15ml/(kg " min）则术后多出现严重并发症。如 FEVI 值不适合手术但运动时 V02rnax 较高，则仍可耐受手术。

Preanesthesia preparation

二、麻醉前准备对胸科手术的病人，除一般的麻醉前准备外，重点应放在改善肺功能或心肺功能方面。 1．停止吸烟停止吸烟 4周以上一般可获得较好的效果。气道分泌物减少，激惹性降低，支气管上皮纤毛运动改善。术前停止吸烟 24-48h 达不到上述目的，但可降低血中碳氧血红蛋白含量，通过血红蛋白氧离解曲线右移而有利于组织对氧的利用。术前至少应停止吸烟 24---48h.


2．控制气道感染，尽量减少痰量抗生素的应 ,采用术前预防性给药。术前尽量减少痰液是一项非常重要的措施，因为痰液可增加感染、刺激气道甚至造成气道阻塞或肺不张等。控制气道感染固然是有效的减少痰量的措施，但更重要的是鼓励病人自行咯痰。使粘稠的痰液易于咯出的办法是使痰液适当地湿化 .


应用稀释痰液的药物其效果不一定可靠，且可增加气道的激惹性和其他副作用。对咳嗽乏力的病人常需用叩打背部的方法使痰液松动，助其咯出。对支气管扩张及肺脓肿等分泌物量大的病人，则常需采用“体位引流”的方法排痰。在排痰方面应重视物理疗法的作用。


3．保持气道通畅，防治支气管痉挛对有哮喘征象或正处于哮喘发作期中的病人应控制其发作。对有气道反应性（激惹性）增高的病人，如有哮喘史、慢性支气管炎或气道仍有某种程度感染的病人，应警惕在围手术期各种对气道的刺激均可诱发严重的支气管痉挛。除对有感染者应予控制感染外，常用的解除痉挛或支气管扩张药有：①茶碱类药物，主要为氨茶碱（有缓释制剂）。②肾上腺糖皮质激素，常用气雾吸人剂，亦有经全身给药者。


③非激素类气雾吸人剂，如色甘酸钠，其作用机制尚不完全明了。常用于小儿的开始治疗，或用于撤除或减少肾上腺皮质激素的用量。 .P2 一肾上腺受体激动药，有口服及气雾制剂。如应用后出现心动过速，可采用四价抗胆碱能药异丙托澳按 (ipratrapium) 。


4．锻炼呼吸功能术前鼓励并指导病人进行呼吸功能的锻炼十分重要，有利于减少术后的肺部并发症。例如可进行“吹气”锻炼、健侧胸部呼吸训练（病人自己手压患肺相应部位的胸部，然后用力呼吸）、侧卧位呼吸训练等。对病人还应进行术后增强咳嗽、咯痰动作的训练，即让病人预习以手按预定手术部位用力咯痰的动作，使病人能适应手术后的情况，并有相应的思想准备。


5．低浓度氧吸人对某些低氧血症病人或未达诊断标准而 Pa02偏低者，可经鼻塞或鼻导管给予氧吸入，必要时可经面罩给氧。

6．应注意对并存的心血管方面情况的处理。

Characteristic and managemen 胸科手术麻醉的特点与处理

胸科手术对呼吸和循环带来一系列的不良影响，加上胸腔又是一个内感受器十分丰富的体腔，这些感受器主要分布在肺门、主动脉弓部、隔以及肋间神经分布的胸壁部位，手术的强烈刺激常可引起应激反应的加剧。一些肺部手术又易于引起肺内感染的扩散或气道梗阻以致窒息。胸科手术的麻醉对呼吸管理有较高的要求，必须维持呼吸道通畅，尽可能避免低氧血症和高二氧化碳血症，有适宜的麻醉深度。

characteristic and managemen

为此一般认为，胸腔内手术以气管内或支气管内全身麻醉为安全。至于选用气管内插管或支气管内插管，选用何种麻醉药物，除应考虑病情外，主要决定于麻醉者的经验、习惯、技能以及对有关药物的药代动力学和药效动力学的了解。有些单位将胸段硬膜外间隙阻滞与全麻联合应用列为首选。


如病人仍有自主呼吸，在切开胸膜前应在作辅助呼吸时适当加压，随着胸膜腔切口的加大而相应增加辅助呼吸的通气量及压力，避免术侧肺快速萎陷 ,从而避免或减轻纵隔摆动和反常呼吸。为减少手术操作不良刺激的传导，可以利用局麻药阻滞肺门等敏感部位。如系采用肌松药使病人呼吸停止，在较深麻醉控制呼吸下开胸，基本上均可克服纵隔摆动和反常呼吸的干扰。


(二 )避免肺内物质的扩散剖胸后的肺萎陷及肺部手术操作均可将肺内病灶处的分泌物、脓汁挤压到气管内甚至对侧的总支气管内；在手术操作过程中特别是切断支气管时，痰、血可经断端流人同侧健肺或对侧支气管内。这些均可引起感染的扩散以及气道的阻塞或肺不张。如果脓、血、分泌物的量大，情况就更为严重。例如肺脓肿、支气管扩张症、或原有大咯血史的病人，大量脓、血涌人气道可以造成窒息。


避免肺内物质扩散的原则是，凡能吸除的物质必须尽量吸除干净，不能吸除者则利用体位或分隔、堵塞等办法使其不致扩散。因此在麻醉过程中及时进行呼吸道内的吸引清除至关重要。进行呼吸道内吸引时应注意：①如麻醉偏浅，应适当加深麻醉。②每次吸引时间在一般成人不宜超过 10s ，如需再次吸引应在吸引间歇期内吸氧，以免发生急性缺氧造成严重后果。


③吸引负压不应超过 25cmH20 ，吸引管外径不超过气管导管内径的 1/2 ，吸引操作应基本符合无菌要求。④吸引要及时。对肺内分泌物多的病人，吸引更应配合麻醉及手术操作来进行，即在分泌物有可能自脓腔或支气管流出时均进行吸引。一般来说，即在气管内或支气管内插管后、体位由仰卧改侧卧位后、开胸肺萎陷后、挤压病灶后均进行吸引。应经常监听呼吸管内呼吸音，如有“痰鸣音”应及时进行吸引。


对肺内物质扩散可能性较大的病人，一般均行支气管内插管进行双侧肺分别通气或单肺通气，以防止健侧肺被污染并保持健侧肺呼吸道通畅。即使如此，残留于支气管断端内的物质仍可随支气管导管的拔出而逸人气管或对侧支气管内。因此，在患侧支气管切断后最好由术者经断端进行吸引清除。必要时应进行纤维支气管镜检查、吸引，以免发生急性窒息或肺不张。


( 三）保持 Pa02 和 PaC02 于基本正常水平剖胸手术均是在剖胸侧肺部分萎陷或萎陷的

情况下进行手术，肺内分流量增加，导致肺静脉血掺杂，可出现低氧血症。故无论作气管内全麻还是行单肺通气，呼吸管理的任务之一都是要尽力缩小 VA/Q 比值的失调。。


①一般在手术全程均吸人较高浓度的氧，通气量以 10ｍｌ /kg 为宜，过低则有可能出现卧侧肺部分萎陷。由于剖胸后卧侧肺及胸廓顺应性均降低，吸气正压应稍高于非剖胸手术病例。此稍高的吸气正压有助于改善 VA/Q 比值，防止术后肺不张可适当加快吸人气流或延长吸气时间，以使吸人气在终末气道的分布比较均匀，增强气体交换。在商得术者同意，不影响手术的前提下，可每小时定时使塌陷的肺膨胀数次，对于减少术中、术后的低氧血症和预防术后肺不张均有益处


　②注意保持生理范围内的 PaC0 ２水平。如出现 PETCQ或 Pace ２增高，不宜增大每次通气量，因通气量过大可增加卧侧肺的气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布。可适当增加每分钟的通气频率，即增加每分钟通气量来降低 PaC0 ２，但不宜过度通气致 PaC0 ２明显降低造成呼吸性碱中毒的危害在有关监测方面，血气分析是需要的，但 PErC0 ２和 Spa ２的反映更为及时。。


（四）减轻循环障碍　剖胸后该侧胸腔内负压消失，腔静脉的回心血量即

减少，心排出量也相应减少。如欲维持腔静脉术前的回心血量和心排出量，就需要适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压（接近于术前）。故对于剖胸手术的病人除应考虑禁食的影响外，还应注意剖胸这一因素，在胸腔剖开前适当较快输入一定量的液体。至于输人的量和速度应根据病人的心脏情况，宜在有中心静脉压监测的情况下进行。


　此外，胸科手术麻醉的病人均例行间歇正压通气或间歇正压呼吸，如正压过大将影响腔静脉血回流；如麻醉偏浅、呼吸管理不当，剖胸后出现纵隔摆动，也会使腔静脉回流受到间歇性的阻碍，致回心血量下降。故为消除剖胸所带来的循环障碍，还必须麻醉深度适宜，呼吸管理得当。


　胸部外科手术时，体液和血液的丧失常较一般手术为多。因胸腔蒸发面积大，手术创面往往较大，故失液较多。失血则因手术而异，多数情况下可能失血较多，对失血、失液应进行合理的估计。特别要注意胸腔的深在部位可能有血液蓄积而未察觉，或血液经敞开的对侧胸膜进人对侧胸腔导致估计失误。应重视对血流动力学的监测，作出合理的解释。对估计失血较多或病情较重的至少应作中心静脉压监测，有条件的可作飘浮导管监测。


　过去主张对胸科手术病人进行“逾量输血”，现认为并不尽然，血液适当稀释和一般的输血原则也同样适合于胸科手术病人。对全肺切除的病人，因术后心脏排出的血液全由一侧肺通过，肺血管床骤然大量减少，宜采取减量输血的原则，在病肺循环钳闭后，输液、输血即应减速、减量，以免发生急性肺水肿。


（五）保持体热胸腔剖开后，体热的丧失远较腹腔手术时为强烈。对术时较长的病例特别是小儿病人，应注意体温监测。如有条件，可用变温毯保温，用加热器加温输人液体和血液。

One-lung ventilation

二、单肺通气　单肺通气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导

管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法。由于支气管导管的改进，对单肺通气所引起的生理改变认识的深人，以及必要时利用纤维支气管镜进行协助，单肺通气的安全性及成功率已有明显提高。目前除用于肺内分泌物多、肺脓肿、大咯血（“湿肺”）、支气管胸膜痰等病人外，还经常用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术以方便手术操作，减轻剖胸侧肺损伤，防止两肺间的交叉感染。


　（一）单肺通气的生理变化进行单肺通气时，非通气侧肺完全萎陷，但仍接受部分来自右心室的心排出量，产生肺内分流。在通气侧肺则由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通气量。由于体位等影响，通气侧肺也可能仍有部分肺组织通气／灌流比值失调。尽管通气侧肺的通气量和肺血灌流量均增加，但不可能使 VA/Q 比值完全趋于正常。


　在单肺通气时全部肺内分流量可达 20%-40% 。肺内分流量增加导致肺静脉血掺杂可产生低氧血症。肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩（ HPV）的影响。萎陷肺产生缺氧性肺血管收缩可减少血流进人萎陷肺，使较多血流进人通气侧肺，这样可使 VA/Q 比值失调得到一定缓解。吸人性麻醉药、血管扩张药等均可抑制 HPV ，应引起注意。如萎陷肺是正常的健康肺组织则肺内分流量较大在进行单肺通气时，一般认为 Pa0 67.5 一 70mmHg 是可以接受的低限。


　（二）单肺通气时的呼吸管理为减少单肺通气时低氧血症的发生，麻醉时应注意以下事项： 1．尽可能采用双肺通气，在取得术者配合的情况下尽量缩短单肺通气时间；在不影响手术的前提下争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改用单侧肺通气法。 2．在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化并观察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和潮气量并观察到术侧肺已萎陷后，可再进行机械通气。


　 3．单肺通气的潮气量为 10m1/kg ，过低可致通气侧肺萎陷，过高则可致非通气侧肺血流量增加。吸人氧浓度为 100 % (Fiq 1.0) 。平台气道压或呼气末气道压应＜ 30 ---35cmH20 ，如过高应检查原因予以纠正。

　 4．应调整呼吸频率使 PaCO2维持于 37.40mmHg ，避免过度通气和低二氧化碳血症。一般通气频率约较双肺通气时增加 20%0

　 5．应监测 SP02 和 PETC02 ，进行血气分析。 6．如发现 PaO2 下降或低氧血症，其处理包括：


(1）如麻醉用了氧化亚氮，应即停止使用。(2)检查有无操作不当、导管位置是否正确、麻

醉机有无故障、血流动力学状态是否稳定等，作相应的纠正；并对支气管内进行吸引，清除分泌物。


(3）如经以上处理仍无改善，可酌用以下措施：①先改善上肺（非通气肺）的旅 /Q 比值。有多种办法，如经该侧总支气管置人细管进行高频喷射通气；或用另一 Maple- 。环路以 5 一 10cmH20 压力作 CPAP 以减少该侧肺血流和改善氧合，一般先在直视下使萎陷肺膨胀至不致干扰手术，而后予以维持；对无自主呼吸的病人，可用纯氧充气吹胀上肺，然后关闭呼气口，约 20min 重复一次。


②如果上述效果不佳，可再采用通气侧行呼气末正压通气（ PEEP) ，也可一开始就行通气侧 PEEP

(3）如经以上处理仍无改善，可酌用以下措施：


①先改善上肺（非通气肺）的旅 /Q 比值。有多种办法，如经该侧总支气管置人细管进行高频喷射通气；或用另一 Maple- 。环路以 5 一 10cmH20 压力作 CPAP 以减少该侧肺血流和改善氧合，一般先在直视下使萎陷肺膨胀至不致干扰手术，而后予以维持；对无自主呼吸的病人，可用纯氧充气吹胀上肺，然后关闭呼气口，约 20min 重复一次。


②如果上述效果不佳，可再采用通气侧行呼气末正压通气（ PEEP) ，也可一开始就行通气侧 PEEP

③若前述处理无效， SPOz明显降低，应通知术者进行双肺通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷。以后可能需间断定时双侧肺通气才能完成手术。


④如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善 VA/Q 比值。从以上可以看出，处理的原则不外减少非通气侧的肺血流（减少肺内分流）和避免通气肺的肺不张或肺泡顺应性降低。对个别氧合极度障碍的病人，结合进行心肺部分转流可能是改善氧合的唯一方法。

7．在由单肺通气恢复至双肺通气时，应先进行手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷的肺组织膨胀。

Anesthesia managemen 常见胸科手术的麻醉处理

一、肺部手术　肺部手术除可经胸腔镜进行者外，一般均需剖胸。

剖胸手术现均用全麻，多采用静脉快速诱导的方式进行气管内或支气管内插管，根据情况用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持。由于这类病人有可能出现大量的输液、输血情况，故必须保证有安全、通畅、能进行快速输注的静脉通路。

Pulmonary lobectomy（一）肺叶切除（包括肺段、楔形）需施行肺叶切除

术的病人多为肺肿瘤、支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡和肺结核等。因其肺组织切除范围较局限，切除后对呼吸和循环的影响可能较小。手术可能较容易，但也可能很困难，可因肿瘤侵犯和慢性炎症或胸膜粘连而导致大量失血。对于无肺内物质扩散或堵塞危险的病例，一般均可在气管内插管全麻下完成。当然也可采用支气管内插管。


　慢性肺脓肿、支气管扩张症、肺囊肿或囊内已有感染、肺结核大咯血等病人，可在术中特别是挤压病肺时涌出大量脓痰、囊液或血液。对这类病人应特别注意预防肺内物质的扩散和保持呼吸道的通畅，一般均需插双腔支气管导管将病肺与健肺隔离。


麻醉中要特别注意：①诱导必须平顺，避免呛咳致大量肺内物质涌

出堵塞呼吸道。②注意常规结合手术步骤及时吸引气道内分泌物或脓血。包括切断支气管前，整修支气管残端后、观察支气管残端有无漏气前，等等。


　对肺肿瘤有可能行支气管袖状切除的病人也宜插双腔支气管导管，对肺大泡的病人，麻醉处理应注意：①一般可选用气管内插管全麻，对大泡中已有积液或感染者宜作双腔支气管导管插管。②如麻醉前肺大泡已破裂，应先作闭式引

流后再开始麻醉诱导。


③进行麻醉诱导直至开胸前应警惕肺大泡可能破裂，作间歇正压必须用较低的压力， IPPV即是造成其破裂的危险因素。一旦大泡破裂即可造成张力性气（水）胸，如未能及时引流而继续加压通气，可加重呼吸循环障碍，甚至发生心脏停搏。

Pneumectomy

（二）肺切除术（一侧全肺切除）　肺切除术的对象主要为肺恶性肿瘤或肺严重感染病

人。其病理生理改变及手术创伤程度均较肺叶切除者为大。一侧肺组织被全部切除后，只余下健侧肺进行通气和气体交换，这类病人可能病情较重，对手术和休克的耐受能力较差，胸腔也可能粘连较多，手术出血多．

Pneumectomy

在麻醉处理上要注意：①选用双腔支气管导管插管。②在术者切除全肺组织前应将支气管导管退回

到气管内，避免被切断。③如已在术侧肺动脉内置测压管或飘浮导管，

也应在全肺切除前及时退出。

Pneumectomy

④缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体，以防纵隔移向术侧。关胸后最好能在 X线透视下检查纵隔是否位于中线，根据情况增减胸腔内液体量，同时观察健肺膨胀情况。⑤如安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负

压吸引引流装置。

Pneumectomy

⑥一侧肺切除后，周身血液均流经仅存的肺循环，输液、输血量均应适当，控制，否则易出现肺水肿。

Pneumectomy

（三）支气管胸膜篓支气管胸膜篓。此类病人几乎均有胸膜腔内感染液体聚积，病人情况可能很差，肺功能也可能严重受损，健肺处于被胸腔感染液体污染的危险之中。故对于这类病人采用何种诱导方法意见分歧。有人主张吸人麻醉诱导，一般采用先让病人充分吸氧，静脉快速诱导，用短效肌松药如唬拍胆碱，插人双腔支气管导管，健肺通气，吸引来自患侧支气管内污染物，然后用非去极化肌松药行单肺通气。

Thoracoscope operation二、胸腔镜手术　胸腔镜常用于胸膜和肺实质疾病的诊断。更多地用

于胸腔镜手术，远较剖胸手术对病人的创伤和生理干扰为少。如用于胸内组织的活检、肺的外周性楔形或亚肺叶切除、肺叶切除、囊肿摘除、脓肿引流、肺组织漏气处的关闭等。一般用全麻，作双腔支气管插管以便于呼吸管理（单肺通气）和手术操作。与腹腔镜手术不同，在术侧胸腔内不能压力注人气体，否则可致纵隔移位和严重的心血管虚脱。术后一般不置胸腔引流，应注意出现气胸的危险。

Operation on esophagus

三、食管手术　食管手术中最常见的为食管癌的切除，其他病种有

食管平滑肌瘤、食管裂孔病、食管良性狭窄、胸内食管破裂及穿孔、食管呼吸道痰等。这些病人都有因进食问题而引起的营养不良和一般情况差的特点。食管癌病人由于食管腔减小、吞咽困难，长期进食不良可致代谢异常甚至器官功能改变。如可有脱水、血容量不足和电解质紊乱，可有低钾血症、低镁血症、低钠血症等。


　个别病人可能已出现肾前性氮质血症。食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张。麻醉前用粗管吸除食管内残存物质可减少误吸的危险。有些病人可能术前已进行了化学治疗或放射治疗，对此应有所了解。化疗的常用药物有阿霉素（ adriamycin, doxorubicin) 和博莱霉素（ bleomycin ) ，这些药都有副作用，特别是对器官的毒性不容忽视。阿霉素除抑制骨髓外，其最严重的毒性反应为心脏毒性。


　可发生急性的心律失常或与剂量有关的心肌病变，年龄在 70岁以上者心脏毒性发生率也明显增高。博莱霉素常用于鳞癌治疗，可发生肺部毒性反应，主要表现为肺炎样症状及肺纤维化，术后有发生急性呼吸窘迫症（ ARDS）的危险。年龄超过 70岁者比 70岁以下者肺毒性发生率约增高 1倍，为 14.50；如与放射疗法并用，更增加其肺毒性。而放射治疗本身也易并发心包炎、肺炎、出血、脊髓炎及气管食管痰。麻醉前必须考虑这些治疗可能引起的并发症。


　食管裂孔痛病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流。如已有吸人性肺炎应先行治疗。为防止反流、误吸，可给予 H2 受体阻滞药抑制胃酸分泌，也可选用液体抗酸药如构椽酸钠口服与 H2受体阻滞药交替应用。但应注意勿用固体抗酸药，以免误吸造成更大危害。胃肠动力药甲氧氯普胺（胃复安） 10 - 20mg 静脉注射，可在 3min 左右起效增强食管下段括约肌张力，有利于防止反流。抗胆碱药则可降低食管下段括约肌张力。


　胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、冷汗、呼吸急促、紫给、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸等，食管造影可确定部位。对这类病人麻醉前即应进行抗生素治疗，静脉输液，给氧，维持循环功能。如穿孔在食管上半段，准备右侧开胸。如穿孔在下半段则准备左侧开胸，如病人体弱难以耐受剖胸手术，可在颈部分离行颈部食管造口，剩余食管经腹切口分离并行胃造口术以便喂食。


食管手术病人的麻醉处理：1．由于食管手术病人易发生反流、误吸，所以无论

作清醒气管内插管或静脉快速诱导插管均应由助手压迫环状软骨堵住食管出口。如有食管呼吸道痰，则在作气管内插管前应尽可能维持自主呼吸，避免用正压通气，以免气体经痰口进人消化道造成腹胀致影响呼吸、循环甚至造成心脏停搏。


　 2．经左侧胸腹切口进行食管下段手术者无需用双腔支气管导管使左肺萎陷，用气管内插管及用拉钩压住左肺即可获得满意的手术野。食管裂孔手术一般也只需作气管内插管。如经右胸切口进行食管切除手术宜用双腔支气管导管有利于同侧肺萎缩，便于手术。但应注意对健康肺的病人行单肺通气更易发生低氧血症，要注意监侧、处理。

3·因食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用笑气，以免胃胀气影响呼吸功能于扰手术操作。


　 4．病人可因血容量不足、失血或手术操作压迫上腔静脉或牵拉刺激心脏等引起低血压、心律失常等血流动力学变化，应及时告知术者并作处理。由手术操作所致者应暂停手术，情况可迅即改善。术中亦可破坏对侧胸膜，如裂口很小而引起张力性气胸，可将对侧胸膜裂口扩大，将对侧肺吹胀好。由于已形成双侧开胸，在管理呼吸时应注意有足够的呼气时间。关胸时应注意将对侧胸腔内液体及血液吸出。


　 5．如食管癌手术行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液。

　 6．如并有食管呼吸道痰，可用双腔管先作右侧单肺通气，如用气管内插管行双肺通气，应经鼻插人胃管引流。痰管缝合后应尽快恢复自主呼吸，术后如需呼吸支持可用气道内压较小的高频喷射通气。

　 7 一般术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理呼吸。

Operation on mediastinum

四、纵隔手术　纵隔手术主要为纵隔肿瘤的切除，纵隔肿瘤对麻醉

的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况。麻醉注意事项如下：　

1．对纵隔肿块压迫呼吸道的病例，麻醉前应行 X线、ＣＴ，或纤维支气管镜等检查，了解气道受压情况和部位，测定狭窄处的管径，估计其至切牙的长度。选用有足够长度和硬度的气管导管，必要时可采用管壁带有细金属丝、尼龙丝螺旋形支架的导管。


2．对于上腔静脉受压梗阻的病人，应注意其严重程度。此类病人可因气道内静脉怒张而出现呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸等，亦可因颅内静脉压增高影响神志。气管内插管时如损伤怒张的静脉可致气管内出血。对上腔静脉梗阻严重者可先行纵隔放射治疗以减轻症状，麻醉时应取半坐位以减轻气道水肿，气管内插管操作应尽可能轻柔。纵隔肿瘤如压迫肺动脉可致肺血流降低、心排出量减少，有时在麻醉诱导后可出现严重紫给。


3．在作气管内插管后应注意在用肌松药后、体位改变后及手术操作中肿块压迫气管、支气管或心脏大血管的情况，对术中加重者可请手术助手托起肿物以减轻压迫。对严重气道梗阻不能缓解或紫给不能减轻时，立即采用股动静脉部分转流方式的体外循环，以解决氧合问题可能是唯一的办法，对此需有所准备。


4．某些纵隔肿瘤如畸胎瘤、气管囊肿或其他恶性肿瘤可能侵及呼吸道，为避免麻醉中瘤体内容物侵人呼气道，以用双腔支气管导管分侧通气为宜。有些肿瘤较易发生继发感染，应警惕纵隔炎症的存在。

5．纵隔手术可撕破单侧或双侧胸膜，应注意呼吸管理，此外也应作好应付术中严重出血的准备。


6．胸腺瘤约 10%-50 ％合并“重症肌无力”症。其主要病变在横纹肌运动终板处存在有形态及生化的异常改变，术前一般已接受胆碱醋酶抑制药的治疗，麻醉前最好将口服改为肌肉注射并观察其效果以作麻醉中应用的参考。对这类病人最好避免应用肌松弛药，强力吸人麻醉药安氟醚、异术中宜保留自主呼吸以了解病人肌力情况，除气管内插管外，无再应用肌松药的必要。部分病人术后需人工通气支持或继续用抗胆碱醋酶药。如需使用肌松药，可选用短时效者并酌减剂量。


　有人提出以下记分方法，以估计病人术后可采用的呼吸方式。①重症肌无力病史 6年，记 12 分②有慢性呼吸系统病史者， 10 分；③毗吮斯的明剂量＞’ 750mg/d, 8 分；④肺活量＜ 2.9L者， 4 分；总分为 34 分。总分＜ 1

0 分者术毕可拔除气管导管，总分达 12-14 分或以上者需机械呼吸支持。

Reconstruction of trahea

五、气管重建术　气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤。这类病人均有程度不等的呼吸困难或气道梗阻的表现，应如其他胸科手术病人一样进行仔细的麻醉前评估，特别要注意其呼吸困难的程度、通气功能测定和血气分析的结果、病变的性质、气道梗阻的部位、狭窄的程度等。纤维支气管镜检查对这类病人具有特别重要的意义，比影像诊断更为直接，有利于准备合适的气管导管。


　手术时宜行挠动脉直接测压以便于及时监测动脉血气。气管重建术麻醉的关键是要保持气道有适当的通畅和保证气管病变切除及重建过程中的肺通气和气体交换。麻醉的诱导方法决定于气道梗阻的程度。对气道梗阻不明显的可进行常规的静脉快速诱导。对有明显气道梗阻者可先用面罩吸人高浓度氧及排氮（去氮），然后用强效吸人麻醉药进行吸人麻醉诱导，多可维持足够的气体交换。


　也可用经丁酸钠配合完善的气道表面麻醉进行气管内插管。应选用粗细合适的气管导管，必要时还可在小儿纤维支气管镜的协助下，使气管导管越过狭窄或肿瘤所在部位。但不宜勉强，以免肿块碎片脱落或出血。一旦发生应立即吸引，也可减浅麻醉让其自行咯出，必要时用纤支镜取出。气管导管虽未能通过狭窄部位而置于其上方，但如套囊已处于声门下，仍可借正压通气改善病人的通气情况。


　如气管导管套囊因导管受阻不能进人声门下，无法密闭气道，而气道狭窄部位管径又很小，可经气管导管插人直径 4 一 2mm 的硅塑管越过狭窄处进行高频喷射通气。如颈部气管病变发生窒息，可先行气管造口再行麻醉诱导较为安全。对某些气道梗阻严重、气管插管无法越过梗阻部位，虽经于梗阻上端作气管内插管行加压给氧仍不能改善其氧合状态者，可能需结合进行短时间的股动静脉部分转流，以改善氧合及 Cq排除。


　对于上段气管重建术，如气管导管越过病变部位，在病变部位切除后应将气管导管退至吻合口近端，套囊充气后加压测试吻合口有无漏气。如气管导管不能越过病变部位则在术者的配合下，在切断病变远端气管后，迅速将备好的无菌气管导管插人远端气管并将套囊充气，连接于另一台麻醉机进行通气。


在切除病变气管后先对端缝合气管后壁，然后原经口插人的气管导管插人吻合口远端气管内，将套囊充气用原麻醉机进行通气及麻醉。待气管前壁缝合毕将气管导管退至缝合口近端，并测试缝合口有无漏气

Reconstruction of trahea　行气管下段重建术时，如病变部位气管

能容纳，可用双套囊支气管导管越过病变部位插人左主支气管进行单肺通气。如预计支气管导管不能越过狭窄处，也可将导管置于病变上方，在切断气管远端后将另一无菌气管导管插人左主支气管进行单肺通气。


在切除病变、对端缝合气管后壁后，拔除经术野插人的气管导管，再将原支气管导管插人左主支气管，并分别将支气管及气管套囊充气，维持通气及麻醉。待气管前壁缝合好后再将支气管导管退至气管缝合口近端，测试有无漏气。


　如行气管隆突切除术，在切除隆突后需将气管与左、右主支气管分别进行端端吻合 I 及端侧吻合。可先插人支气管导管至气管内，待切断左主支气管并将无菌气管导管插．


入左主支气管远端，用另一麻醉机行左肺通气后，再行剥离及切除隆突病变，将右主支气管与气管行端端吻合，再将原经口支气管导管插人右主支气管进行通气再在气管壁造口与左主支气管进行端侧吻合。最后将导管退至吻合口近侧测试有无漏气。


　关于行单肺通气时可能出现低氧血症的处理办法已见前述。在气管重建术中，一些单位常采用于非通气侧肺作高频喷射通气的办法。术后病人应保持头屈位以减轻气管缝合处张力。为避免气管导管拔出后出现意外需重行插管，拔除气管导管的操作应在手术室内进行。术后需注意病人气道分泌物的吸引，必要时可利用纤维支气管镜进行吸引。

胸部外科手术的麻醉 A nesthesia of chest surgery

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