費協會 96年醫院總額協商會議結果分析

中山醫院行政副院長朱益宏 MD,MHA

費協會第 117次會議協定結果 總額設定公式：

96年度醫院醫療給付費用總額＝ 95年度醫院一般服務醫療給付費用 ×(1＋非協商因素成長率＋協商因素成長率 )＋ 96年度專款項目預算＋ 96年度醫院門診透析服務預算

96年度醫院門診透析服務預算＝ 95年度醫院門診透析服務預算 ×（ 1+成長率）

費協會第 117次會議協定結果(續 )

總額協定結果： 一般服務醫療給付費用成長率為 5.074%，其中非協商因素成長率 2.877%，協商因素成長率 2.197%。

專款項目全年預算額度為 4,115百萬元。 門診透析服務預算成長率 0.770%。 前述 3項預算額度經換算後， 96年度醫院醫療給付費用成長率估計值為 4.990%。

費協會第 117次會議協定結果(續 )

總額分配相關事項： 一般服務 (上限制 )：

品質保證保留款：未列成長率，惟仍請中央健康保險局會同醫院相關團體，於 96年 6月底前，完成醫療服務品質指標項目及監測值之檢討修正。

擴大推動醫療給付改善方案： 項目：包含 95年度已實施之糖尿病、氣喘、結核病、乳癌等方案，及新增高血壓乙項。增加管理照護費 60.9百萬元，請中央健康保險局會同醫院相關團體於 95年 11月底前將方案送本會備查。

本項疾病管理照護費，加上 95年度所協定之同項經費額度 (725.1百萬元 )，移列「其他預算」。

於 96年 6月前提出成效評估報告。

費協會第 117次會議協定結果(續 )

一般服務 (上限制 )： 新醫療科技 (包括藥品、特材、新增項目等 )：其中 350百萬元 (成長率為 0.138%)，用於新增支付標準項目，請中央健康保險局會同醫院相關團體於95年 11月底前將方案送本會備查。

支付標準調整：本項調整採預算中平原則。 加強感染控制方案：

93年度已協定成長率並列入基期，醫院部門已努力推動，落實醫院之感染控制水準，爰自 96年度起回歸常規作業。

b.於品質確保方案中，新增重要之醫療服務品質感控指標項目及監測值，本項請中央健康保險局會同醫院相關團體於 96年 6月底前完成。

費協會第 117次會議協定結果(續 )

專款項目： 慢性 B型及 C型肝炎治療試辦計畫：

全年預算 1,115百萬元， 請中央健康保險局洽請相關單位於 96年 6月中旬，向本會提報具體執行進度及成果。

罕見疾病、血友病藥費：預算額度為 3,000百萬元。

費協會第 117次會議協定結果(續 )

門診透析服務 (上限制獨立預算 )： 醫院本項預算 96年度之成長率為 0.77%。 醫院與西醫基層等 2總額部門，本項預算合併運作， 96年度之成長率估約 2.886%，其中：

0.6%成長率用以推行品質改善計畫，期能積極改善國人罹患末期腎臟疾病狀況及使資源之運用更具效率。

為推廣腹膜透析，該服務採每點 1.2元核算。

費協會第 117次會議協定結果(續 ) 門診透析服務 (上限制獨立預算 )：

品質改善計畫保留款 (按 0.6%成長率計算 )： 本項保留款應有具體實施方案，該方案

由中央健康保險局門診透析總額聯合執行委員會訂定，並報請行政院衛生署核定後公告實施。

內容應包含相關品質指標與目標值，指標監測結果須定期 (每季 )送本會備查，並嘗試製作院所品質報告卡及公開週知。

保留款動支原則：須依方案內容達成下列各項目標始得動用：

降低末期腎臟疾病發生率。 提升門診透析醫療品質。 推廣連續性可攜帶式腹膜透析。

門診透析服務之各相關事項，請中央健康保險局提送門診透析總額聯合執行委員會處理。

　 　項 目

成長率 (%)或

金額 (百萬元)

說　　　　　　明

一般服務非協商因素成長率 2.877%

　　投保人口數年增率 0.287%

　　人口結構改變率 1.830%

　　醫療服務成本指數改變率 0.760%

協商因素成長率 2.197%

醫療品質及保險對象健康狀態的改變

品質保證保留款 0.000% 檢討修正醫療服務品質指標項目及監測值。

　

擴大推動醫療給付改善方案 0.024%

1.項目：包含 95年度已實施之糖尿病、氣喘、結核病、乳癌等方案，及新增高血壓乙項。增加管理照護費 60.9百萬元，請中央健康保險局會同醫院相關團體於95年 11月底前將方案送本會備查。

2.本項疾病管理照護費，加上 95年度所協定之同項經費額度 (725.1百萬元 )，移列「其他預算」。

3.於 96年 6月前提出成效評估報告。

　 保險給付範圍或支付項目的改變

新醫療科技 (包括藥品、特材、新增項目等 )

0.374%其中 350百萬元 (成長率為 0.138%)，用於新增支付標準

項目，請中央健康保險局會同醫院相關團體於 95年11月底前將方案送本會備查。

　 支付標準調整 0.000% 採預算中平原則。

　其他醫療服務及密

集度的改變保險對象服務利用

率及密集度 1.799%

　一般服務成長率 5.074%

專款項目 (全年計畫總預算 ) 　

　 慢性 B型及 C型肝炎治療試辦計畫 1,115.0請中央健康保險局洽請相關單位於 96年 6月中旬，向本

會提報具體執行進度及成果。

　 罕見疾病、血友病藥費 3,000.0

　 專款項目金額合計 (百萬元 ) 4,115.0

門診透析預算成長率(含品質改善計畫保留款 )

0.770%

1.與西醫基層部門同項預算合併為獨立預算。2.0.6%成長率用以推行品質改善計畫(保留款 )，期能積極改善國人罹患末期腎臟疾病狀況及使資源之運用更具效率。本保留款須依方案內容達成下列目標始得動用： (1)降低末期腎臟疾病發生率； (2)提升門診透析醫療品質； (3)推廣連續性可攜帶式腹膜透析。3.為推廣腹膜透析，該服務採每點 1.2元核算。

總成長率預估值(含一般服務 +專款項目 +門診透析 )

4.990%

協定結果分析 人口老化，使得醫院總額人口結構改變率成長幅度大

醫院總額 基層總額 牙醫總額

中醫總額

非協商因素成長率 2.88% 1.30% 0.56% 1.52%

投保人口年增率 0.29% 0.29% 0.29% 0.29%

人口結構改變率 1.83% 0.51% 0.01% 0.71%

醫療服務成本指數改變率 0.76% 0.50% 0.26% 0.52%

協商因素成長率 2.20% 2.50% 2.09% 0.98%

一般服務成長率 5.07% 3.79% 2.64% 2.50%

專款項目金額合計 (百萬元 )

4,115.0 1,052.0 388.3 160.0

門診透析服務新增預算 0.77% 7.47%

總成長率估計值 4.99% 4.18% 2.61% 2.48%

協定結果分析 非協商因素僅供參考

92 年 93 年 94 年 95 年 96 年

大總額成長率上下限 1.55%~4.02%

0.51%~4.0%

1.03%~4.34%

1.17%~5.00%

2.34%~5.10%

醫院總額總體（非協商） 4.01%(1.79%)

4.1%(0.96%)

3.53%(1.57%)

4.9%(1.42%)

4.990%(2.877%)

基層總額總體（非協商） 2.898%(0.95%)

2.7%(-0.2%)

3.228%(0.5%)

4.684%(0.22%)

4.181%(1.297%)

牙醫總額總體（非協商） 2.48%(1.55%)

2.64%(0.06%)

2.9%(1.63%)

2.93%(1.16%)

2.610%(0.557%)

中醫總額總體（非協商） 2.07%(1.2%)

2.41%(0.28%)

2.51%(1.68%)

2.78%(1.88%)

2.478%(1.517%)

整體成長率 3.90% 3.81% 3.61% 4.54% 4.55%

下列事項費協會限期完成工作項目 權責單位 完成時限

檢討增修醫療服務品質指標項目及監測值(含感控指標之增列 )

中央健康保險局醫院相關團體

96年 6月底前

擬訂「新增高血壓醫療給付改善方案」 中央健康保險局醫院相關團體

95年 11月底前

提報「醫療給付改善方案」之成效評估 中央健康保險局醫院相關團體

96年 6月底前

擬訂「新增支付標準項目」執行方案 中央健康保險局醫院相關團體

95年 11月底前

修訂「慢性 B型及 C型肝炎治療試辦計畫」 中央健康保險局醫院相關團體

95年 11月底前

提報「慢性 B型及 C型肝炎治療試辦計畫」執行成果

中央健康保險局醫院相關團體

96年 6月底前

協定結果分析 「高血壓醫療給付改善方案」近期開始協商 新增支付標準共 3.5億：內視鏡手術、嬰兒保溫箱明年 1

月 1日納入給付 支付標準調整

採預算中平原則，換言之欲調增支付標準，必定要調降其他支付標準

95年 6月北區分局預估平均點超過 1，南區、高屏分局超過 0.95，有調整支付標準的壓力

一般服務成長率 5.074%，超越大總額成長率上限 洗腎部門預算回歸實際費用貢獻度計算：醫院成長率 0.77%；基層成長率 7.472%

洗腎部門整體成長率 2.886%， 94年第四季申報醫療點數成長率 7.05%，且腹膜透析保障 1點 1.2元，血液透析點值勢必大幅下滑，調降血液透析支付標準壓力增加

感控加成取消

92 93 94

值 值 成長率 值 成長率

案件數 (千件 ) 485.49 523.93 7.92% 563.13 7.48%

醫院 342.51 360.65 5.30% 376.95 4.52%

基層 142.98 163.28 14.20% 186.18 14.02%

費用點數 ( 百萬點 ) 23,371 24,984 6.90% 26,544 6.24%

醫院 16,332 16,989 4.02% 17,585 3.51%

基層 7,039 7,996 13.60% 8,959 12.05%

平均每人就醫費用點數 1,063 1,132 6.54% 1,198 5.83%

醫院 743 770 3.66% 794 3.02%

基層 320 363 13.21% 404 11.52%

就醫人數 45,766 48,978 7.02% 52,601 7.40%

醫院 35,524 36,894 3.86% 38,997 5.70%

基層 15,420 16,606 7.69% 19,330 16.40%

就醫率 0.21% 0.22% … 0.24% …

醫院 0.16% 0.17% … 0.18% …

基層 0.07% 0.08% … 0.09% …

就醫者平均每人費用點數 (千點 ) 511 510 -0.11% 505 -1.10%

醫院 460 460 0.16% 451 -2.07%

基層 456 481 5.48% 463 -3.74%

門診透析醫療利用概況

　95年6月醫院總額各就醫分局點值推估

月份 門住診別

非浮動點數(百萬)

浮動點數(百萬)

浮動*前季

平均點值

非浮動點數(百萬)

浮動點數(百萬)

預估浮動點值

預估門住診平均點值

6 門住診 台北 7,219 11 16 15 3,334 4,494 0.8588 0.9190

合計 北區 3,072 3 5 5 1,234 1,826 1.0023 1.0012

中區 4,123 93 97 86 1,694 2,565 0.8775 0.9268

南區 3,004 3 5 5 1,281 1,811 0.9467 0.9687

高屏 3,545 33 75 69 1,375 2,210 0.9356 0.9597

東區 653 23 31 26 267 411 0.8173 0.8902

合計 21,616 166 230 204 9,186 13,318 0.9055 0.9439

說明：

.二 總額： 1.總額醫療費用含部分負擔。 2. 94分區分配參數之費用占率為實際值，人口風險指數採 年同期結算報表值。 3. 94跨區就醫調整後總額係依據所預估之各分區總額，以 年上半年資料並調整跨區就醫情形得出。 4. 94 95預算攤月以 年同期之申報資料分別計算週日、週六、國定假日及工作日回攤 年得出每季各月之費用佔率。 5. (98. 29164791%) (94Q4)跨區就醫調整後總額為以送核補報佔率 校正，該佔率以最近一季 結算金額計算得之。

三.預估點數：以預估核減率調整之，預估核減率採各分局別最近2季(94年上半年)公佈平均爭審後核減率之最低者。(資料來源：醫審小組941024製)

一.製表日期：95年8月14日。

就醫分局

跨區就醫調整後總額(百萬)

偏遠地區 非偏遠地區 合計

尚待協訂事項

2

9595年醫院醫療給付費用總額分配架構年醫院醫療給付費用總額分配架構

門住診合併單一預算

住診 門診

45%55% 門診洗腎

門住診分配 東

區高屏

南區

中區

北區

台北

東區

高屏

南區

中區

北區

台北

94年一般服務總額醫療費用(成長率5.001%)

門診洗腎

(成長率3.87%)

B、C型肝炎試辦計畫(7億元)

罕見疾病、血友病藥費(26.6億元)

專款專用

醫院總額醫療費用(成長率4.90%)

醫院支付最適方案

保障措施：1經衛生署指定之偏遠地區醫院之浮動點值，以前一季各區門住診平均點值核付費用。2.每點1元：(1)衛生署公告之偏遠地區急救責任醫院提供之急診醫療服務點數。

(2)住院之手術費、麻醉費。(3)門診手術。(4)門住診藥費、藥事服務費(原公告)。

移列「其他預算」1.原五項方案之疾病管理照護費用預算(7.25億元)

2.提升健保IC卡登錄及上傳資料品質(1.01億元)

按健保法第50條辦理點值結算

門住診地區預算分配比例（草案）：扣除專款項目預算後，用於「計算」地區預算所採之門住診費用比為 45： 55，該門診費用（ 45%）包含門診透析服務。

尚待協訂事項 門住診校正「人口風險因子及轉診型態」對分區預算的影響

門診

年度 92年 93年 94年 95年人口風險因子及轉診型態校正

10% 15% 38%

91年費用佔率 100% 90% 85% 62%

人口風險因子

年齡性別指數 80% 80% 80%

標準化死亡比 20% 20% 20%

住診

人口風險因子及轉診型態校正

10% 10% 38%

91年費用佔率 100% 90% 90% 62%

人口風險因子

年齡性別指數 50% 50% 50%

標準化死亡比 50% 50% 50%

門住診校正「人口風險因子及轉診型態」對分區預算的影響

-12.00%-10.00%-8.00%-6.00%-4.00%-2.00%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%

10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%

台北成長率 8.64% 3.68% 3.17% 5.07%

北區成長率 -9.84% 4.14% 7.94% 5.07%

中區成長率 -3.56% 3.73% 4.51% 5.07%

南區成長率 17.90% 3.79% 4.54% 5.07%

高屏成長率 -3.28% 3.88% 4.98% 5.07%

東區成長率 7.79% 3.81% 1.57% 5.07%

全局成長率 2.80% 3.80% 4.46% 5.07%

93全年 94全年 95全年 96全年

4 96表 年度醫院總額分區預算數估計值比較表

( )值 百萬元 ( )值 百萬元 %成長率 ( )值 百萬元 %成長率 ( )值 百萬元 %成長率 ( )值 百萬元 %成長率 ( )值 百萬元 %成長率

台北分局 88,647 93,150 5.080% 93,061 4.979% 92,615 4.476% 92,169 3.974% 90,386 1.962%

北區分局 33,215 34,897 5.065% 34,983 5.323% 35,410 6.609% 35,837 7.896% 37,547 13.042%

中區分局 45,886 48,208 5.059% 48,205 5.054% 48,194 5.029% 48,182 5.004% 48,136 4.904%

南區分局 37,748 39,656 5.052% 39,659 5.061% 39,676 5.106% 39,693 5.150% 39,760 5.328%

高屏分局 40,089 42,116 5.056% 42,133 5.099% 42,220 5.315% 42,307 5.531% 42,653 6.396%

東區分局 7,624 8,007 5.019% 7,992 4.826% 7,919 3.863% 7,845 2.899% 7,551 -0.954%

總計 253,210 266,034 5.064% 266,034 5.064% 266,034 5.064% 266,034 5.064% 266,034 5.064%

: 1. 95 (95 +95 )註 年費用： 年門診費用 年住診費用 。 2. 96 (96 +96 )年費用： 年門診費用 年住診費用 。

4-1 96表 年度醫院總額分區預算數估計值比較表

( )值 百萬元 ( )值 百萬元 %成長率 ( )值 百萬元 %成長率 ( )值 百萬元 %成長率 ( )值 百萬元 %成長率 ( )值 百萬元 %成長率台北分局 88,647 93,150 5.080% 93,109 5.034% 92,904 4.803% 92,699 4.571% 91,879 3.646%

北區分局 33,215 34,897 5.065% 34,929 5.162% 35,089 5.644% 35,250 6.126% 35,890 8.055%

中區分局 45,886 48,208 5.059% 48,196 5.034% 48,140 4.912% 48,084 4.789% 47,858 4.298%

南區分局 37,748 39,656 5.052% 39,659 5.061% 39,676 5.106% 39,693 5.151% 39,761 5.331%

高屏分局 40,089 42,116 5.056% 42,126 5.081% 42,177 5.209% 42,228 5.336% 42,432 5.845%

東區分局 7,624 8,007 5.019% 8,014 5.106% 8,047 5.542% 8,080 5.978% 8,213 7.721%

總計 253,210 266,034 5.064% 266,034 5.064% 266,034 5.064% 266,034 5.064% 266,034 5.064%

: 1. 95 (95 +95 )註 年費用： 年門診費用 年住診費用 。 2. 96 (96 +96 )年費用： 年門診費用 年住診費用 。

38%住診 38%住診 38%住診 38%住診

地區別

95年預算校正「人口風險因子及轉診型態後保險對象人數」比率

38%( 95 )門診 同 年 40%門診 50%門診 60%門診 100%門診38%( 95 )住診 同 年

地區別

38%( 95 )門診 同 年

38%( 95 )住診 同 年 50%住診

校正「人口風險因子及轉診型態後保險對象人數」比率60%門診

60%住診

40%門診

40%住診95年預算 100%門診

100%住診

50%門診

　95年6月醫院總額各就醫分局點值推估

月份 門住診別

非浮動點數(百萬)

浮動點數(百萬)

浮動*前季

平均點值

非浮動點數(百萬)

浮動點數(百萬)

預估浮動點值

預估門住診平均點值

6 門住診 台北 7,219 11 16 15 3,334 4,494 0.8588 0.9190

合計 北區 3,072 3 5 5 1,234 1,826 1.0023 1.0012

中區 4,123 93 97 86 1,694 2,565 0.8775 0.9268

南區 3,004 3 5 5 1,281 1,811 0.9467 0.9687

高屏 3,545 33 75 69 1,375 2,210 0.9356 0.9597

東區 653 23 31 26 267 411 0.8173 0.8902

合計 21,616 166 230 204 9,186 13,318 0.9055 0.9439

說明：

.二 總額： 1.總額醫療費用含部分負擔。 2. 94分區分配參數之費用占率為實際值，人口風險指數採 年同期結算報表值。 3. 94跨區就醫調整後總額係依據所預估之各分區總額，以 年上半年資料並調整跨區就醫情形得出。 4. 94 95預算攤月以 年同期之申報資料分別計算週日、週六、國定假日及工作日回攤 年得出每季各月之費用佔率。 5. (98. 29164791%) (94Q4)跨區就醫調整後總額為以送核補報佔率 校正，該佔率以最近一季 結算金額計算得之。

三.預估點數：以預估核減率調整之，預估核減率採各分局別最近2季(94年上半年)公佈平均爭審後核減率之最低者。(資料來源：醫審小組941024製)

一.製表日期：95年8月14日。

就醫分局

跨區就醫調整後總額(百萬)

偏遠地區 非偏遠地區 合計

敬請指教